BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
Tahap pertama yang dilakukan dalam penyusunan karya tulis ini adalah
melakukan pengkajian dengan menggali dan mengumpulkan data-data baik
secara subjektif maupun objektif untuk membantu menentukan dan merumuskan
masalah keperawatan yang ada pada klien.
I. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Data Biografi
a) Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Status Marital : Menikah
Tanggal Masuk RS : 22 Juli 2004
Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2004
Diagnosa medis : DM Tipe II komplikasi Gastropathy diabetikum
+ Neuropati, susp. Nefropati diabetik, ulcus
a/r plantar pedis dextra
 Alamat : Babakan cihapati RT 07/ 01, Pasar Layung-
Bandung
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. D
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
Alamat : Babakan cihapati RT 07/ 01, Pasar Layung-
Bandung
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama
Klien mengatakan ada luka di kaki kanan yang sukar sembuh.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
± 2 Minggu sebelum masuk rumah sakit klien muntah-muntah
berupa cairan dan sisa makanan, muntah terutama jika klien
minum dingin ataupun makan makanan dingin. Dan keluhan disertai
dengan adanya luka di kaki kanna klien akibat terpleset karena
tidak memakai sandal. Luka makin lama bertambah luas dan
bernanah. Karena keluhan tersebut klien berobat kedokter umum
dan diberi obat anti biotik dan obat kompres luka. Karena tidak ada
perubahan, klien berobat ke RSHS.
Pada waktu dilakukan pengkajian tanggal 26 Juli 2004
klien tidak mengeluh mual dan muntah lagi. Klien mengeluh ada
luka di kaki kanan yang sukar sembuh. Luka tamapak diperberat
dengan keadaan luka yang bernanah dan terdapatnya jaringan
 nekrotik yang berwarna putih kekuningan agak berbau. Bau
berkurang setelah luka dibersihkan dan diganti balutannya. Lokasi luka
di daerah telapak kaki kanan (plantar pedis dextra) ± seluas 5x2 cm.
Klien mengeluh kaki terasa baal-baal dan kesemutan.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut pengakuan klien, ia mempunyai riwayat hipertensi
dan tekanan darah mencapai 190/ 100 mmHg. Klien pernah
berobat ke dokter tetapi klien tidak kontrol secara teratur.
Menurut pengakuan klien sebelum sakit ia mempunyai kebiasaan
sering makan dalam porsi banyak tanpa ada makanan yang
dihindari, sehingga klien pernah mencapai berat badan 60 kg. Klien
juga mengatakan sering merasa haus walaupun tidak banyak
melakukan aktifitas.
Riwayat diabetes melitus sudah klien derita sejak ± 8 tahun
yang lalu, klien hanya berobat jalan ke Poli Endokrin RSHS. Obat
yang diminum tidak diketahui namanya (putih besar 3 x1 tablet,
putih kecil 2 x 1 tablet) dan klien konsumsi tidak teratur. Menurut
klien sudah kedua kalinya klien dirawat di RSHS karena keluhan
yang sama (adanya luka pada kakinya). Keluhan luka pada kakinya
itu sulit sembuh. Menurut klien luka yang ada pada kakinya
sekarang ini dikarenakan klien terjatuh (karena klien tidak memakai
alas kaki) dan timbulnya rasa gatal-gatal serta kesemutan
pada kedua kakinya. Riwayat konsumsi kopi klien minum kopi
sejak muda dan menurut klien setelah mengetahui penyakitnya klien
tidak minum kopi lagi.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
(1) Riwayat Penyakit Menular
 Menurut klien dan keluarganya, dalam keluarga tidak
mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis
dan HIV.
(2) Riwayat Penyakit Keturunan
Klien dan keluarga mengatakan bahwa riwayat hipertensi
didapat dari ayahnya yang telah meninggal. Riwayat
penyakit keturunan lainnya seperti diabetes melitus, asma dan
penyakit jantung disangkal oleh klien.

(3) Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Riwayat hipertensi
: Meninggal
: Klien
: Ikatan perkawinan
: Tinggal serumah
3) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
(1) Kesadaran : Compos mentis
E : 4, M : 6 dan V : 5
Nilai GCS 15
(2) Penampilan : baik
(3) Gaya Bicara : Pelan dan jelas
(4) Tanda-Tanda Vital :
(a) Tekanan Darah : 140/90 mmHg
(b) Nadi : 80 x/ menit
(c ) Respirasi : 24 x/ menit
(d) Suhu : 36C
(e) Berat Badan
di RSHS : 54 kg
di rumah : 57 kg
(d) Tinggi Badan : 157 cm

b) Sistem Tubuh
(1) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, rongga hidung tampak bersih,
septum nasal terdapat ditengah, mukosa hidung berwarna
merah muda, tidak terdapat polip, tidak ada sekret, tidak
terpasang nasal canule, tidak ada pernafasan cuping hidung,
frekuensi nafas 24 x/ menit, irama nafas reguler, bentuk dada
 kanan kiri simetris, tidak ada retraksi intercoste, tidak ada
penggunanaan otot bantuan pernafasan, tidak ada nyeri tekan
pada dada, taktil fremitus dan vokal fremitus sama kanan dan
kiri, suara perkusi paru resonan, bunyi nafas pada perifer paru
vesikuler.
(2) Sistem Pencernaan
Bibir tampak simetris, keadaan bibir kering, tidak ada
stomatitis, tidak ada lesi pada bibir, tidak ada caries pada gigi,
jumlah gigi tinggal 11 buah, tidak terdapat perdarahan pada
gusi, tidak terdapat muntah, lidah warna merah muda, lidah
tampak kotor dan dapat digerakan secara bebas, bentuk perut
datar, terdengar bising usus 9 x/ menit dikuadran kiri bawah,
suara perkusi lambung timfani, pada palpasi tidak ada
pembesaran hepar dan tidak ada nyeri tekan. Berat badan
sebelum sakit 57 Kg dan sekarang turun menjadi 54 kg.
(3) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva pucat, tidak ada peningkatan jugularis vena
preasure, kelenjar getah bening tidak teraba, pada nadi karotis
teraba kuat dan teratur, pada auskultasi arteri tiroidea tidak
terdengar suara bruit, ictus cordis tidak terlihat, bunyi jantung
murni dan reguler, tekanan darah saat berbaring 140/ 90
mmHg, denyut nadi brakhialis teraba dengan frekuensi 80x/
menit, tidak terdapat clubbing finger, Cavillary Refile Time
dapat kembali dalam 3 detik, akral teraba dingin.
(4) Sistem Genitouria
Klien tampak terpasang kateter, pada saat palpasi ginjal
tidak teraba, tidak terdapat nyeri ketuk pada daerah costa
 vertebra ke 10, vesika urinaria kosong, tidak terdapat nyeri
tekan, urine berwarna kuning jernih (± 1700 cc/ hari), daerah
vulva dan perineum tampak kotor dan terdapat luka.
(5) Sistem Muskuloskeletal
Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, terpasang infus NaCl
0,9 %, pergerakan ekstrimitas bebas kesegala arah, tidak
terdapat oedema, refleks bisep dan trisep +1, sensitivitas
terhadap tajam dan tumpul menurun.
Ekstrimitas kanan dan kiri bawah simetris, terdapat luka
gangren 5x2 cm pada kaki kanan, pergerakan kaki kanan
terbatas, tidak terdapat oedema, refleks patela dan babinski +1,
terdapat baal-baal dan kesemutan.
4 4
3 4
(6) Sistem Integumen, Rambut dan Kuku
Distribusi penyebaran rambut merata, warna rambut putih,
rambut mudah dicabut, terdapat ketombe, tidak terdapat nyeri
tekan pada kulit kepala, warna kulit sawo matang, tekstrur
lembut, turgor kulit lambat ( kembali dalam 3 detik ), kulit
lengket dan kotor, terdapat luka gangren di plantar predis
dekstra seluas ± 5x 2 cm dengan pus, luka berbau. Kuku
pendek dan bersih.

(7) Sistem Persyarafan

(1) Tes Fungsi Cerebral
(a) Orientasi
- Waktu: klien dapat menjawab dengan benar jam, hari
dan tahun saat dikaji
 - Tempat: klien dapat mengenali sekarang ia ada
dimana
- Orang: klien dapat mengenali anaknya
(b) Daya Ingat
- Post Memory : klien dapat mengingat
bagaimana ia ada di rumah sakit
- Recent Memory: klien dapat ingat nama perawat yang
baru saja berbicara dengannya
(c) Bicara
Klien berbicara dengan pelan dan jelas
(2) Test Fungsi Kranial
- Nervus I (Olfaktorius) : Penciuman baik,
terbukti klien dapat membedakan bau kopi dan kayu
putih dengan menutup mata dan dipersepsikan lewat
pembicaraan.
- Nervus II (Optikus) : Klien dapat melihat warna dan
membaca dengan buram papan nama perawat pada
jarak ± 30 cm.
- Nervus III (Okulamotor) : Pada saat dirangsang
cahaya pupil berkontraksi, bentuk bulat dan isokor.
- Nervus IV (Toklearis) : Klien dapat
menggerakan matanya ke segala arah.
- Nervus V (Trigeminus) : Klien dapat merasakan
pilitan kapas pada kelopak mata, klien dapat
membuka dan menutup mulut.
 - Nervus VI (Abdusen) : Klien dapat
menggerakan mata ke kiri dan ke kanan tanpa
menoleh.
- Nervus VII (Fasial) : Klien dapat tersenyum,
mengerutkan dahi, 2 / 3 anterior lidah dapat
merasakan manis (gula), 1/ 2 lateral dapat merasakan
asin (garam).
- Nervus VIII (Auditorius) : Klien dapat mendengar
pertanyaan dari perawat dan menjawabnya.
- Nervus IX (Glosofaring) : Keadaan saliva
klien baik.
- Nervus X (Vagus) : Uvula bergetar bebas
saat klien mengucapkan “ah” dan dapat menelan
dengan baik.
- Nervus XI (Asesorius) : Klien dapat menahan
tahanan perawat (tidak penuh).
- Nervus XII (Hipoglosus) : Gerakan lidah bebas ke
segala arah
(8) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
penonjolan bola mata, tidak ada oedema periorbital, pada saat
dikaji klien mengeluh rasa lapar, tetapi klien malas untuk
makan karena tidak ada yang menemaninya. Nilai gula darah
naik turun 211 mg/ dl- 305 mg/dl. Obat yang dipakai saat ini
adalah Actrapid 16 U -16 u -16 u sub cutan.
4) Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)
NO Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- jenis nasi, lauk pauk, sayur, buah nasi, lauk pauk, sayur,
buah
- frekuensi 2 – 3 X / hari 2 - 3 X / hari
- pantangan tidak ada tidak ada
- makanan favorit tidak ada tidak ada
- masalah tidak ada makan cemilan
b. Minum
- jenis air putih (hangat) air putih (hangat)
- volume 5 – 6 gelas (1200 cc) 3 – 4 gelas (1000 cc)
- masalah muntah tidak ada muntah
2 Eliminasi
a. BAB
- frekuensi 2 hari 1 kali tidak tentu
- konsistensi lembek lembek
- masalah tidak ada tidak ada
b. BAK
- frekuensi 4 – 5 kali perhari 1700 cc / hari
(terpasang kateter)
- warna kuning jernih kuning jernih
- masalah beser tidak ada
3 Personal Hygene
a. man 2 X / hari 1 X / hari (seka)
di 2 X / hari -
b. gos 1 X / minggu -
ok gigi 1 X / minggu -
 c. kera setiap habis BAK -
mas tidak ada daerah vulva kadang-
d. gun kadang luka dan kotor
4 ting kuku
e. vul 1 – 2 jam 1 – 2 jam
va 6 – 7 jam 5 – 6 jam
f. mas
5 alah Klien mengatakan jarang Selama dirumah sakit
melakukan olahraga dan dalam memenuhi
Isirahat Tidur melakukan ADL sendiri kebutuhannya klien
a. tidur siang dibantu sepenuhnya oleh
b. tidur keluarga dan perawat
6 malam Klien tidak terbiasa minum Klien lebih banyak
kopi semenjak mengetahui berbaring dan beristirahat
Aktivitas penyakit diabetes melitus.
Klien kadang-kadang
mengkonsumsi makanan
manis

Gaya Hidup

5) Data Psikologis
a) Status Emosi
Emosi klien kadang tidak stabil, klien kadang menjerit dan
menangis.
b) Kecemasan
Klien selalu menjerit dan menangis setiap kali dilakukan tindakan
(seperti menyuntik dan ganti balutan)
c) Pola Koping
Bila ada masalah klien selalu menangis, terbukti ketika keluarga
klien belum ada yang datang untuk menjenguk klien tampak menangis.
d) Gaya Komunikasi
Bicara klien jelas, volume suara lemah dan sehari-hari
menggunakan bahasa sunda.
e) Konsep Diri
(1) Gambaran Diri
Klien menganggap semua bagian tubuhnya berguna dan saling
melengkapi sehingga tidak ada bagian tubuh yang klien tidak sukai.
Klien mengatakan gambaran dirinya tidak terlalu terganggu
walaupun memakai kateter karena itu merupakan salah satu
pengobatan.
(2) Harga Diri
Klien mengatakan malu dengan keadaanya karena penyakit dan
luka pada kakinya.
(3) Peran Diri
Klien adalah seorang nenek dan klien merasa perannya tidak
begitu berfungsi.
(4) Identitas Diri
 Klien merasa bahwa dirinya adalah seorang nenek dan ia
merasa bangga dengan mempunyai 6 orang anak dan 7 cucu.
Keadaannya di rumah sakit membuat anak dan cucunya merasa
sedih.
(5) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan kembali pulang
kepada keluarganya
6) Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik, terbukti dengan klien sering
ditunggui oleh anak dan cucunya secara bergantian. Hubungan klien dengan
petugas kesehatan juga baik terbukti klien sangat kooperatif saat melakukan
tindakan keperawatan.
7) Data Spiritual
Klien menganut agama Islam, karena kondisai sekarang ini maka
kegiatan keagamaan, seperti shalat tidak klien lakukan dan selama di rumas
sakit klien hanya dapat berdoa kepada Allah SWT agar segera sembuh.

8) Data Penunjang
Nilai Satuan
N
o
Jenis Pemeriksaan Hasil r
m
a
l
- Tanggal 25 Juli 2004
 Kimia Klinik
Glukosa
211 < 140 mg/ dl

- Tanggal 26 Juli 2004

Kimia Klinik
Ureum
Kreatinin
36,4 15-36 mg/ dl
Glukosa darah
1,4 0,7-1,2 mg/ dl
Glukosa puasa 2 jam pp
326 65-120 mg/ dl
305 < 140 mg/ dl

9) Therapi
- Actapid 16 u -16 u -16 u
- Ampisilin 4x 1 gr IV
- Ceprofloxacin 2x 500 mg PO
- Aggravan 2x500 mgr PO
- Amlodipine 3x 600 mgr PO
- Genfibrosol 1x 300 mgr PO
- Ganti balutan 2x sehari kompres bethadin 10 %
- Infus NaCl 0,9 % 20 gtt/ menit
 b. Analisa Data
Setelah data terkumpul, kemudian penulis mengelompokan data senjang yang

ditemukan pada Ny. A dan menganalisanya sehingga ditemukan masalah atau diagnosa

keperawatan , sebagai berikut

N
Kemungkinan Penyebab
o Data Senjang Masalah
dan Dampak

1 2 3 4

1 DS : DM tipe II Gangguan
- Klien mengatakan keseimbangan
sering gerah Defisiensi insulin cairan dan
- Klien mengatakan elektrolit
minum 4 gelas/ hari Tidak dapat mempertahankan
(± 1000 cc) kadar glukosa yang normal
DO : dalam darah
- Klien berkeringat
- Intake cairan Kadar glukosa melebihi
per oral ± 1000 cc ambang batas ginjal
per parenteral ± 500
cc Glukosauria
- Output urine ± 1700
cc/ hari Diuresis osmotik
- IWL 500 cc perhari
- Balance = - 200 cc Peningkatan kemih
- Bibir tampak kering
- Turgor dapat kembali Poliuria
dalam 3 detik
- Ureum 36,4 mg/ dl
- Kreatinin 1,4 mg/ dl Dehidrasi Kehilangan
- Terpasang kateter elektrolit

2 DS : Defisiensi insulin Gangguan

- Klien mengatakan metabolisme
merasa lapar terus Meningkatkan biosentesa hidrat arang
1 2 3 4
- Klien mengatakan glukosa
senang makan
cemilan Peningkatan glukoneogenesis
DO :
Porsi makan habis Penurunan ambilan glukosa
- Glukosa sewaktu
211mg/ dl Glukosa tidak dapat ditransfer
- Berat badan turun
dari hiperglikemi
57 kg menjadi 54 kg
- Klien mendapat Peningkatan glukosa darah
therapi actrapid 16 U
- Klien makan 1800 Tidak terjadi metabolisme
kalori
Gangguan metabolisme
karbohidrat

3 DS : gangguan
Kadar gula darah tinggi
- Klien mengatakan integritas kulit
luka dikakinya sukar
Viskositas meningkat
sembuh
DO :
Menurunnya perfusi nutrisi dan
- Terdapat luka pada
O2 ke jaringan
kaki kanan klien
(plantar pedis dextra)
Penyembuhan luka yang lambat
± 5x2 cm
dibanding dengan pertumbuhan
- Adanya jaringan
kuman patogen
nekrotik pada luka
- Luka agak bau
Gangguan integritas kulit
- Terdapat pus
- Kulit kering
- Akral dingin
1 2 3 4

4 DS : Gangguan
Penurunan insulin tubuh
- Klien mengeluh aktivitas
tubuhnya terasa lemah (ADL) :
Glukosa darah tidak dapat
DO : personal
ditransfer ke jaringan
Klien tampak bedrest hygene
Aktivitas klien tampak
Glikogen menurun
dibantu oleh perawat
Badan klien tampak
Metabolisme karbohidrat
kotor dan berkeringat
Daerah vulva dan
ATP tidak terbentuk
perineum kotor
- Kekuatan otot
Energi berkurang
4 4
3 4
Kelemahan

Aktivitas terganggu dan

keterbatasan dalam
melakukan aktivitas

Personal hygene dibantu

ADL : personal hygene klien

terganggu

5 DS : DM tipe II gangguan rasa

- Klien mengeluh gula aman cemas
darahnya tidak turun –
turun informasi tidak jelas
- Klien mengatakan
sampai kapan ia harus kurangnya pengetahuan klien
di rawat tentang pengaturan makanan
DO : yang tepat
- Klien tampak cemas
- Klien bertanya tentang stressor bagi klien
1 2 3 4
pengaturan makanan
koping tidak efektif

kecemasan
c.. Diagnosa Berdasarkan Prioritas
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
diuresis osmosis
2. Gangguan metabolisme hidrat arang berhubungan dengan defisiensi
insulin
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren
4. Gangguan aktivitas (ADL) : personal hygene berhubungan dengan
kelemahan
5. Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
klien tentang pengaturan makanan
II. Perencanaan
III. Implementasi terlampir
IV. Evaluasi