DM y FR

Otros Factores de Riesgo en la

Diabetes

Dr. Pedro Conthe

Jefe de Sección de Medicina Interna.

Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

25 Enero 2008
DM y FR

Tasa de muertes (ajustada por la edad) por enf. cardiovascular según el

número de factores de riesgo asociados
Tasa de muertes por 10.000 persona/año

140
120
100
80
no diabéticos
60 diabéticos
40
20
0
ninguno uno dos tres

Diabetes Care (MRFIT), Vol 16, nº 2, Feb 1993

DM y FR
Enfermedad macro y microvascular en la diabetes tipo 2

Mejor Mejor
Tratamiento Intensivo Intensivo Usual

z Supresión del tabaco Enfermedad RR= 0,47

P= 0,008
z HbA1C < 6,5% cardiovascular

z PA < 130/80 mmHg Nefropatía

RR= 0,39
P= 0,003
z Colesterol < 175 mg/dl
RR= 0,42
z Triglicéridos < 150 mg/dl Retinopatía P= 0,02
z ARA-IECA (a cualquier PA)
Neuropatía RR= 0,37
z Aspirina (sistemática) autonómica P= 0,002

Estudio
Estudio STENO
STENO-2-2 (n=
(n= 160);
160); Edad
Edad
55,1
55,1 aaños;
ños; seguimiento
seguimiento 7,8
7,8 aaños
ños 0 0,25 0,50 0,75 1
RR (IC 95%)

Gaede et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393

DM y FR
Descenso
Descenso dede Presi ón yy Reducci
Presión ón
Reducción
Global
Global del
del Riesgo
Riesgo Cardiovascular
Cardiovascular

Grado 2
Normal Normal alta Grado 1
PAS 160- Grado 3
PAS 120- PAS 130- PAS 140-
179 PAS ≥180
129 139 159
ó ó
ó ó ó
PAD 100- PAD ≥110
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99
109

Sin FRC PA 138/84

adicionales

1 ó 2 FRC
adicionales

3 ó más FRC, ó
Diabetes o LOD

Procesos Clínicos
Asociados (PCA)

Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años:

Framingham << 15%

15% 15-20%
15-20% 20-30%
20-30% >> 30%
30%
SCORE < 4% 44 –– 5%
5% 55-8%
-8% > 8%
Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13: 263-272
DM y FR
Historia natural de la diabetes tipo 2

Diabetes tipo 2 clínica

Cambios funcionales Microalbuminuria Cambios estructurales

Filtrado glomerular Filtrado glomerular

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

Hipertensión 30 – 40% 70 – 80 % 95 - 100%

Microangiopatía
Eventos cardiovasculares 80 %

Dg 2 5 10 20 30
Años
DM y FR RIESGO DE MUERTE CARDIOVASCULAR
NIVELES DE PAS Y DM TIPO 2 (MRFIT)

Mortalidad cardiovascular
Tasa/ 10.000 personas/año
250

225 No diabéticos
Diabéticos
200

175

150

125

100

75

50

25

0
>120 120-139 140-159 160-179 180-199 >200

Stamler J, et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444

DM y FR
Presión Arterial Sistólica / Eventos Macro y Microvasculares

IAM Fatal y NO Fatal Ictus Eventos Microvasculares

10 10 10

P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0001

Hazard ratio

Hazard ratio
Hazard ratio

1 1 1
12% decrease per 19% decrease per 13% decrease per
10 mmHg reduction in SBP 10 mmHg reduction in SBP 10 mmHg reduction in SBP
0.5 0.5 0.5
110 120 130 140 150 160 170 110 120 130 140 150 160 170 110 120 130 140 150 160 170
Updated mean SBP (mmHg) Updated mean SBP (mmHg) Updated mean SBP (mmHg)

Amputacion por V.Periférica Insuficiencia cardiaca

10 10

P < 0.0001 P = 0.0028 12% decrease per

10 mmHg reduction in SBP
Hazard ratio

1 Hazard ratio
1
16% decrease per
10 mmHg reduction in SBP
0.5 0.5
110 130 140 150 160 170 110 120 130 140 150 160 170
Updated mean SBP (mmHg) Updated mean SBP (mmHg)

UKPDS Study
Adler. BMJ 2000;321:412.
DM y FR
CONTROL ESTRICTO DE LA PA EN LA DM2

Control menos estricto (n=390) Objetivo: PA < 180/105

%

20 Control estricto (n=758) Objetivo: PA < 150/85

MORTALIDAD Reducción de
15
riesgo 32%
p = 0,019
10

PA (mmHg) medias al final del estudio

5
Control estricto 144/82
Control menos estricto 154/87
Diferencias: PAS: -10
PAD: -5
0
0 3 6 9
Años de seguimiento

ESTUDIO UKPDS
DM y FR
ESTUDIO HOT. DM TIPO 2.
Eventos cardiovasculares
25 Mortalidad
51% de eventos cardiovasculares
(PAD 90 frente a 80; p = 0,005)
20
66% mortalidad cardiovascular
(PAD 90 frente a 80; p= 0,016)
15

10

0
90 85 80

PAD (mm Hg)

Hanson L. et al. Lancet 1998; 351: 1755-62
DM y FR
ADA 2008 Standard of Medical Care in Diabetes – 2008 Diabetes Care, 31, S1

TA debe ser tomada en cada visita (TA >130 / 80 confirmar en otra visita)

objetivo: TA s < 130 C

TA d < 80 B

>140 /90 debe recibir Tto gral + fármacos A

130 - 140 / 80 - 90 debe recibir Tto gral 3 meses

e iniciar Fármacos si no objetivos E

Requeridos varios Fármacos B

F inicial los 5 de 1ª linea A

El tto F debe incluir IECA / ARA-II E

Si no se consigue control DIURETICO E

Monitorizar F renal y K si IECA /ARA/Diu E

En DM-2 con MAU, IECA/ARA-II < macroalbuminuria y < progresión a nefropatia A

DM y FR
DM y FR
Presión arterial y riesgo vascular diabetes

ADV UKPDS

P Arterial Sistólica
UK Prospective Diabetes Study
DM y FR
Advance: mayor reducción de presión arterial

Promedio PA
165 Placebo durante el
IECA + Diu seguimiento
155
145 Sistolica 140.3 mmHg
135 134.7 mmHg
PA media (mmHg)

(%)
125 ∆ 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001 5
%

Incidencia acumulada
p=0.027
115
105
Mortalidad Cv
95
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
85
Diastolica Seguimiento (meses)

75 77.0 mmHg
∆ 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001 74.8 mmHg
65
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Seguimiento (Meses)

Lancet sept 07
DM y FR Registro MULTIRISK
Farmacos antiHta en 1803 pacientes DM 2 muy alto riesgo

Especialidad del investigador 514 100,0

Cifra media obtenida
Cardiología 237 46,1
PAS (mmHg) 143,8
Medicina interna 156 30,4
PAD (mmHg) 80,8
Nefrología 62 12,1
Endocrinología 51 9,9
P.A: < 130 / 80 16%
Otra especialidad 8 1,6

Antihipertensivos* 1689 %
Diuréticos 964 53,5
IECAs 800 44,4
ARAII 795 44,1
Beta-bloqueantes 697 38,7
Calcio-antagonistas2 612 33,9
Dihidropiridínicos 382 21,2
No Dihidropiridínicos 231 12,8

Alfa-bloqueantes 173 9,6

*Monoterapia 23 % P Conthe, A Cases, JR Glez Juanatey A Matali. SEMI / SEC 2007

DM y FR

5 clases terapéuticas
de primera linea en HTA Dm2

– Diuréticos

– Antagonistas del calcio

– IECAS
– ARA-II
– Beta Bloqueantes ( nice? )

Mancia G, et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
DM y FR TTO ANTIHIPERTENSIVO: guías Europeas jun 2007

Mancia G, et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
DM y FR
Efecto antiproteinúrico de los IECAS y ARA II

Placebo Enalapril Placebo Irbesartan

140 140
Cambio en la EUA (%)

120 120

100 100
* †
80 80
*
60 60
40 40

20 20

0 0
0 14 28 0 14 28
Día Día
* p < 0,01 vs Día 0
† p < 0,05 vs Día 0

Perico N et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:2308-2317

DM y FR Asociación de diabetes de nueva aparición y el
tratamiento con fármacos antihipertensivos

Elliot & Meyer.

Lancet 2007; 369: 201-07
DM y FR MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA EN ENSAYOS CON
DIABETES TIPO 2

nº de antihipertensivos
0 1 2 3 4 5
Estudio Objetivo (mmHg)

UKPDS PAD <85

ABCD PAD <75

MDRD PAM <92

HOT PAD <80

IDNT PAM <96

DM y FR Inicio del tratamiento antihipertensivo
Mancia G, et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

Otros factores de Normal

Moderada elevación Normal alta HTA Grado 1 HTA Grade 2
Marcada elevación HTA Grade 3 PAS
riesgo, DO o PAS de
120-129 o
la PA PAD 80- PAS 130-139 o PAD PAS 140-159 o PAD 90- PAS 160-179 o PAD
de la PA ≥180 o PAD ≥110
enfermedad 84 Elegir99 entre
Bajo/moderado RCV85-89 100-109
Alto/muy alto RCV
Cambios en el estilo de Cambios en el estilo de
Objetivo de PA
vida durante muchos
Objetivo de PACambios
vida durante semanas
en el
estilo de vida
Sin otros factores Sin intervención sobre
convencional Sin intervención sobre
meses y tratamiento y tratamiento +tratamiento
de riesgo la PA la PA
farmacológico si la PA farmacológico si la PA farmacológico
no se controla no se controla inmediato

Monoterapia a Cambios en el2 fármacos

Cambios enen elcombinación
Cambios en el
estilo de vida estilo de vida
dosis baja a dosis baja estilo de vida
durante semanas y durante semanas y
1-2 factores de Cambios en el Cambios en el + tratamiento
tratamiento tratamiento
riesgo estilo de vida estilo de vida farmacológico
farmacológico si la farmacológico si la
inmediato
PA no se controla PA no se controla

Cambios en el
3 o más factores de estilo de vida y
Cambios en el
riesgo, SM, DO o considerar Cambios en el
diabetes estilo de vida
tratamiento Cambios en el Cambios en el estilo de vida
farmacológico estilo de vida + estilo de vida + + tratamiento
tratamiento tratamiento farmacológico
Cambios en Cambios en el farmacológico farmacológico inmediato
estilo de vida
Diabetes el estilo de + tratamiento
vida farmacológico
Cambios en el Cambios en el Cambios en el Cambios en el
Cambios en el estilo de vida + estilo de vida + estilo de vida + estilo de vida
Enfermedad CV estilo de vida + tratamiento tratamiento tratamiento + tratamiento
establecida o tratamiento farmacológico farmacológico farmacológico farmacológico
enfermedad renal farmacológico inmediato inmediato inmediato inmediato
inmediato
DM y FR
ESH/ESC Guidelines 2007

 Necesidad de terapia de combinación en la

mayoría de los pacientes, utilizando todos los
fármacos de eficacia probada que se precise
para aproximarse a los objetivos.
DM y FR Combinaciones de antihipertensivos

Diuréticos
tiazídicos

?
β-bloqueante ARAII

α- CAA
bloqueante

IECA

Mancia G, et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
DM y FR IDEAS principales respecto a HTA en DM

1.-El paciente Diabetico (en la práctica) es hipertenso

“per se”
(P.A: mayor capacidad inducir daño Vascular y Renal)

2.-Gran Potencial preventivo del Tto anti Hta combinado

Diversos antiHTA (5 grupos) deben ser utilizados en
prevención Cv del diabetico.
El bloqueo del SRAA debe incluirse en la estrategia
terapeútica (confiere nefroprotección)

3.-Lo más importante en DM2 obtener descenso

mantenido de cifras
(Fallamos en obtener control deseable, st de Estilos de vida)
DM y FR

Una vela? = Un fármaco?

DM y FR Alteraciones lipídicas en DM-2

> TG

50 <HDL LDL ox
sin DM *P < 0,05

40 con DM 38
Prevalencia (%)

31
30
24 25*
21
20 17* 16 15
10
10 8

0
Col T TG cVLDL cLDL cHDL
≥ 275 ≥ 200 ≥ 35 ≥ 190 ≤ 41
Garg A. Diabetes Care. 1990;13:153-169
DM y FR
Tratamiento hipolipemiante en diabéticos

Estudio Control* Intervención* Riesgo Relativo RR (IC)

AFCAPS/TexCAPS 6 (8,45%) 4 (4,76%) 0,56 (0,17-1,92)

ALLHAT -- -- 0,89 (0,71-1,10)
HHS 8 (10,53%) 2 (3,39%) 0,32 (0,07-1,46)
SENDCAP 16 (25,00%) 5 (7,81%) 0,31 (0,12-0,80)
ASCOT 28 (13,66%) 32 (16,75%) 0,84 (0,55-1,28)
CARDS 127 (9,08%) 83 (5,84%) 0,63 (0,48-0,83)
HPS 748 (25,06%) 601 (20,18%) 0,81 (0,73-0,89)
PROSPER 59 (18,44%) 70 (23,10%) 1,25 (0,92-1,71)
LIPS 44 (45,36%) 24 (22,86%) 0,57 (0,37-0,89)
4S 112(36,84%) 81 (28,72%) 0,50 (0,33-0,76)
CARE 88 (22,80%) 76 (19,19%) 0,78 (0,62-0,98)
LIPID 31 (37,80%) 26 (21,67%) 0,84 (0,64-1,11)
Post-CABG 14 (26,42%) 9 (14,29%) 0,54 (0,25-1,15)
VA-HIT 116 (36,48%) 88 (28,48%) 0,78 (0,62-0,99)
Total 1415 (19,05%) 1107 (14,88%)
0,78 (0,73-0,84)
0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
A favor Intervención A favor Control

* N (% riesgo)
 Tratamiento Control
DM y FR (45 002) (45054) Meta-análisis IR (IC)
Enfermed. Previa:
Post IM 1681 (11·7%) 2207 (15·4%) 0·78 (0·74–0·84)
0·77 (0·68–0·87)
Otra Enf. CV 568 (8·7%) 744 (11·4%) 0·72 (0·66–0·80)
Ninguna 1088 (4·5%) 1469 (6·1%)
0·74 (0·69–0·79)
Edad (años):
0·81 (0·76–0·88)
≤ 65 1671 (6·1%) 2344 (8·5%)
>65 1666 (9·5%) 2076 (11·9%) 0·76 (0·72–0·80)
0·82 (0·73–0·93)
Sexo:
Hombre 2686 (7·8%) 3630 (10·6%) 0·79 (0·74–0·84)
0·75 (0·70–0·81)
Mujer 651 (6·1%) 790(7,3%)
HTA tratada 0·78 (0·69–0·87)

Si 2038 (8·2%) 2596 (10·4%) 0·77 (0·73–0·81)

No 1299 (6·4%) 1824 (9·1%)

Historia Diabetes 0·77 (0·73–0·81)

Si 776 (8·3%) 979 (10·5%) 0·76 (0·68–0·85)

No 2561 (7·2%) 3441 (9·6%)

PAS
≤ 90 2711 (7·8%) 3590 (10·3%)
>90 618 (6·1%) 827 (8·2%)

0,5 1,0 1,5

Lancet 2006. A favor tratamiento A favor Control
Efecto p<0·0001
DM y FR

Lancet 2008; 371: 117–25

DM y FR

Lancet 2008; 371: 117–25

Discusión
“a statin regimen is considered for all people with
diabetes, irrespective of whether vascular disease
has developed and irrespective of lipid profile”
DM y FR

Lancet 2008;
371: 117–25
DM y FR

Treating New Target in patient

with Coronary Heart Disease
and Diabetes

Diabetes Care; 2006, 29: 1220-6

DM y FR IDEAS principales respecto a Lípidos en DM

1.-El paciente Diabetico se beneficia de tratamiento

hipolipemiante de forma similar al paciente no DM con
enf cv

2.-El efecto beneficioso parece ser independiente de

nivel de LDL-col
tiempo de evolución de la DM-2
presencia o no de enf. Cv

3.-Sólo en casos especiales (moderado riesgo) puede no

beneficiarse un paciente con DM de tto con estatinas

4.- En casos muy alto riesgo hay beneficio en el tto

intensivo con estatinas (TNT study)
DM y FR

Anti HTA
Estatina

Antiagregante
DM y FR Aspirina en la Prevención Cardiovascular
de Pacientes con Diabetes tipo 2

American Diabetes Association (ADA)

z Recomienda el uso de dosis bajas de aspirina en pacientes
adultos con diabetes y enfermedad macrovascular
(prevención secundaria = EVIDENCIA A)

z Sugiere el uso de dosis bajas de aspirina (75 – 162 mg) en prevención

primaria de pacientes diabéticos adultos de más de 40 años y
uno o más FRCV asociados, en ausencia de contraindicaciones
(prevención primaria = EVIDENCIA A)

z Desde el punto de vista clínico práctico, supondría el uso de

dosis bajas de aspirina en todos los pacientes con HTA y
diabetes tipo 2 (PA > 130/80 mmHg u otro F de R)

ADA. Diabetes Care 2007; 20: 1772-1773

DM y FR
Antiagregación en DM

Diabetología Enero 2008

META-ANALISIS DE 287 ESTUDIOS RANDOMIZADOS

9El beneficio demostrado con antiagregación en DM2 (7%) es

muy inferior al obtenido en no DM (22%)

9La hiperglucemia parece ser el principal factor involucrado en la

respuesta disminudia a la Aspirina.

9 La antiagregación dual /clopidogrel no han mostrado

superioridad

9No hay en curso estudios especificamente diseñados para

evaluar la eficacia de la aspirina en pacientes con DM
DM y FR

Farmacos utilizados en pacientes con DM

% N = 1302
53
42 41
36

P Conthe, JR Glez Juanatey. Med Clin 2003;120, 451

DM y FR ¿Prioridades en la Estrategia Terapéutica?

Terapéutica Multifactorial Sistemática

z Cambios del estilo de vida

z Tratamiento antihipertensivo
z Tratamiento hipolipemiante
z Control glicémico
z Tratamiento antiagregante
DM y FR
EUROASPIRE III
Wood
WoodD.D.European
EuropeanSociety
Societyof
ofCardiology
CardiologyCongress
Congress
2007; September 2, 2007; Vienna, Austria.
2007; September 2, 2007; Vienna, Austria.
Prevención
Secundaria
HTA a Col > Col LDL(%) diabetes obesidad tabaco
Pacientes (%) (%)

Registro 1 58.1 94.5 96.4 17.4 25,0 20,3

n=3180
Registro 2 58.3 76.7 78.1 20.1 32,6 21,2
n=2975
Registro 3 60.9 46.2 47.5 28.0 38.0 18.2
n=2392

a. >140/90 mm Hg or >130/80 mm Hg en diabetes

DM y FR
Valoración de riesgo cardiovascular DM 2
HISTORIA CLINICA Standard of Medical Care in Diabetes – 2008 Diabetes Care, 31, S1

• Presencia de F. de Riesgo conocidos: HTA / tabaco/ dislipemia..

• Tiempo de Evolución de la DM
• Enf Cardiovascular clínica / daño organos diana
EXAMEN GENERAL
Expl. Cardiovascular: TA , AC, pulsos, IMC, P. abdominal, F. ojo
P. COMPLEMENTARIAS USUALES
• HbA1c Glucemia basal y PP
• Perfil lipídico: LDL/HDL/Tg Microalbuminuria

• F. renal (Cr, iones..) y orina

• ECG basal
P. COMPLEMENTARIAS OPTATIVAS
Valoración especializada: ecocardiografía, ergometría…
Eco Doppler: Espesor Intima-Media Carótida / Indice tobillo - brazo
DM y FR
Periodicidad Controles en la DM tipo 2
Prioridades básicas a considerar
Visita Inicial:

HC + EF + Lab + ECG + Valoraciones consideradas (oftalmología) (cardiología)….

Estimación Riesgo Cardiovascular
PERIODICIDAD
Educación Diabetológica TODAS LAS VISITAS

• Control HTA < 130 / 80 mmHg TODAS LAS VISITAS

si TA elevada ( lo que se precise)

• Lípidos (LDL y perfil…) al menos 1 /año

• Autocontrol Glucémico

HbA1c cada 2 - 3 Meses

• Microalbuminuria al menos 1 / año

DM y FR
Otras ideas para DEBATE (Prevención Cv en DM)

9Situaciones pre DM y riesgo Cardiovascular prevenible ?

(El verdadero Factor de Riesgo es la glucemia pp)

9Optimizar mensaje sobre cambios de estilos de vida?

(El mejor clínico es el capaz de inducir cambios)

9Nuevos Marcadores de ALTO riesgo y Enf. Subclínica

Cardiovascular?

( PCR - E.I.M. - I.T.B –Ecocardio - Ergometría.…)

9Priorizar actuación en Prevención Cardiovascular ?

DM y FR
Incidencia de diabetes, HTA y dislipemia a 10 años

Diabetes HTA HiperTG cHDLbajo

60

50 -25%

40
-75% -39% Control
(% sujetos)

Tto
Incidencia

30

20 -46%

10

L. Sjöström et al. NEJM 2004, 351:2683-93

DM y FR

Existe un “fármaco”
antihipertensivo con capacidad
vagotónica, vasodilatador,
hipolipemiante, que disminuye
resistencia insulinica y que mejora la
calidad de vida

Roberts Amer J Cardiol 1994