BERITA ACARA KEJADIAN

Pada hari ………………. Tanggal …..... bulan …………………. Tahun ………….. sekitar pukul ……… WIB.
Saya yang bertanda tangan ini nama ………………………………… dari unit …………………. melaporkan
kejadian………………….........................................................................................................................
tempat………………………………………………………. dengan kronologi kejadian sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pelapor,

(………………………………….)