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PARTE I - DETALLES
Lesión SI NO
Nombres y apellidos
Naturaleza de la lesión
Nombres y apellidos
El accidente provocó daños a la propiedad SI NO
Si la respuesta es SI, quien aplico los primeros auxilios (si fue asistencia externa,
proveer los detalles
Nombre
Nombres y apellidos
Fecha de la entrevista
DD/MM/AAAA
Ocupación
Estuvo presente en el suceso SI NO
Testimonio
Nombre
Nombres y apellidos
Fecha de la entrevista
DD/MM/AAAA
Ocupación
Estuvo presente en el suceso SI NO
Testimonio
Accidente
Causas inmediatas
Actos Inseguros
Condiciones Inseguras
Causas básicas
Factores personales
Factores de trabajo
Nombre
Firma
Nombre
Firma
Nombre
16 1
16 1
EL
Sum - TOTAL DÍAS INCAPACIDAD Count - TIPO DE EVENTO (IN, AT, EL, EG-AC)
15 1
15 1
IN
Sum - TOTAL DÍAS INCAPACIDAD Count - TIPO DE EVENTO (IN, AT, EL, EG-AC)
0 1
0 1
0 2
Total Sum - TOTAL DÍAS INCAPACIDAD Total Count - TIPO DE EVENTO (IN, AT, EL, EG-AC)
31 3
32 2
50 4
113 9
Documento de El día que sucede
identidad el suceso
0 0 0 0 0 N/A
2/20/2014 16 0 16 0 0 xx
5/18/2014 16 0 16 0 0 xx
6/20/2014 16 0 16 0 0 xx
10/15/2014 15 0 15 0 0 xx
11/18/2014 16 3 19 35 0 xx
11/17/2014 16 0 16 0 0 xx
0 0 0 0 0 N/A
DE DATOS AÑO 2014
La ARL asegura a
La ARL asegura a La EPS asegura partir del
partir del después del siguiente día de
Ingresar Dividir el siguiente día del tercer día de incapacidad por
salario base salario mensual AT. Colocar los incapacidad. EL. Colocar los
Colocar el significado del mensual del por los días del días de Colocar días de días de
código CIE-10 trabajador mes incapacidad - 1 incapacidad -3 incapacidad - 1
$ 291,290 $0 $0 1 0 0 $ 20,806 $0 $0
$0 $0 $0 0 0 0 $0 $0 $0
$ 345,536 $0 $0 1 0 0 $ 23,036 $0 $0
$ 312,097 $0 $0 1 0 0 $ 20,806 $0 $0
$0 $ 186,343 $0 0 3 0 $0 $64,500 $0
$0 $0 $ 291,290 0 0 1 $0 $0 $20,806
$ 322,500 $0 $0 1 0 0 $0 $0 $0
$ 322,500 $0 $0 1 0 0 $0 $0 $0
$0 $0 $0 0 0 0 $0 $0 $0
Promedio de los
trabajadores
directos que
laboraron en el
trimestre
1 Trimestre 1 0 2 2 0 0 0 20
2 Trimestre 0 0 1 1 1 0 0 20
3 Trimestre 1 0 0 0 0 0 0 19.33
4 Trimestre 1 0 2 2 0 1 0 18
REGISTROS ESTADÍSTICO 2014
número de días
expedido en una
incapacidad
posterior a la
inicial, por la Colocar los días
misma el mismo que se cargan a
Número de días Número de días Número de días suceso, o por otra una lesión
calendario durante calendario durante calendario durante que tenga relación siempre y cuando
los que el los que el los que el directa con éste.En produzca muerte,
trabajador esta trabajador esta trabajador esta el caso de EG, Sumar días de invalidez
inhabilitado para inhabilitado para inhabilitado para Colocar el total de siempre y cuando incapacidad más permanente o
laborar por AT laborar por EG-AC laborar por EL días incapacitado entre una y otra días de prorroga parcial
no haya una
interrupción
Días Total Días mayor a treinta
Días incapacidad Días incapacidad Días
(30) días Total días Días cargados
incapacidad AT incapacidad EL prorrogados
calendario. incapacidad #2
EG/AC #1
31 0 0 31 0 31 0
16 16 0 32 0 32 0
0 0 0 0 0 0 0
32 0 15 47 3 50 35
CO 2014
Índice
Total días Total HHT Ausentismo Ausentismo por Ausentismo por Ausentismo por IF por AT
trabajados AT EG-AC EL
global
0 0 2157.42 0
70 0 2202.64 0
0 0 0.00 0
0 70 6440.37 0
Nombre del Fórmula del Indicador Nombre Variable
indicador
(Total EL * 1
Índice de ´000.000) /Horas
frecuencia por EL hombre de exposición
al riesgo
(Cantidad de
Índice de muertes/Población
mortalidad total)*población total
0.38%
0.24%
0.00%
0.11%
151
70
6440.37
0
Acciones Personas Personas que deben
preventivas o correctivas responsables conocer el resultado