AP17-JULIO-G-597-ES2688040-01

San Isidro, 11 de Diciembre del 2017

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

C.MEJIA CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Mantienen con Rimac Compañía de Seguros, la póliza de Seguro de Accidentes personales

N° 9001- 525507 vigencia desde el 01/12/2017 al 31/12/2017. Asimismo hacemos constar
que a solicitud del Asegurado/Contratante se procede a incluir al personal que mencionamos
a continuación.

1. MUERTE ACCIDENTAL US$ 30,000.00

2. INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL Y/O TOTAL US$ 30,000.00
3. GASTOS DE CURACION US$ 6,000.00
4. GASTOS DE SEPELIO US$ 2,000.00

RELACION DE PERSONAL:

DNI/
APELLIDOS Y NOMBRES CE/
N°
PASAPORTE
1 USCUVILCA CAMPOS SEVERO 20690295
2 RODRIGUEZ QUILCA JOSE LUIS 77173165
3 RODRIGUEZ QUILCA ROYER ALEX 48261627
4 MEZA MACHUCA ORLANDO 80087843
5 MATEO SOLIS LINDOLFO CELINDO 20684862
6 FLORES ROMERO CRISTHIAN BYRON 72072059
7 CASO LAZARO LIZANDRO SANTOS 48084079
8 MOROCHO TOMAPASCA JHONY 10695025
9 NEYRA CUELA ALBERTO HERMOGENES 25634926

Se expide la presente a solicitud del Contratante para los fines que estime conveniente

NOTA : El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Cía. y queda sin
efecto en caso que el cliente mantenga obligaciones referentes al presente rubro (Accidentes
Personales).

RIMAC SEGUROS
RODRIGO GONZALEZ MUÑOZ
GERENTE DE DIVISION
UNIDAD DE NEGOCIOS VIDA