ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KEPERAWATAN

KRITIKAL DI RUANG ICU/ICCU

Nama Klien : Tn. S No.Register : 4xxxxx

Usia : 58 Tahun Tanggal masuk : 11 – 4 – 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : SNH + Edema paru
akut
Riwayat Kesehatan
Keadaan Umum :
- kesadaran : Stupor
- GCS : Eye : 2 Motorik : 2 Verbal : ETT
- Pasien tampak lemah terbaring ditempat tidur
- Pasien terpasang ETT dan menggunakan alat bantu napas (ventilator) 4 Lpm
- Adanya penumpukam sekret di jalan nafas pasien
- Adanya suara nafas tambahan (ronchi)
- Pasien Tampak Gelisah
- Pasien kesulitan untuk bergerak
- TTV
TD : 67/40 mmHg
RR: 20 x/m
HR : 125 x/m
SPO2 : 84 %

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 11 April 2019 pasien di bawa ke IGD RSUD Dr. Moch Ansari Saleh
Banjarmasin dari Rantau dengan keluhan mengalami sesak nafas dan terjadi
penurunan kesadaran secara tiba-tiba di rumah dan dokter mengatakan pasien
mengalami SNH + Edema paru akut, dan disarankan untuk di rawat inap di ruang
ICCU.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan sebelumnya pernah dirawat dirumah
sakit.
 1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. S
No. RM : 4xxxxxx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 19-60-1960
Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
 Perempuan
 Laki-laki
Tgl : 12 Januari 2018 Jam : 16.00
Sumber data : Pasien  Keluarga Lainnya:
Rujukan : Tidak Ya,
 RS Rantau Puskesmas……. Dokter ………...
Diagnosis rujukan: Susp SH dd SNH
Pendidikan Pasien : SD SMP  SMA/SMK D3 S1 Lainnya
Pekerjaan Pasien : Swasta

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernafasan :
Jalan nafas : Bersih Sumbatan (berupa Sputum Darah)
Pernafasan :
 RR : 20 x/m
 SPO2 : 98 %
 Penggunaan otot bantu nafas :  Tidak Ya
 Terpasang ETT : Tidak  Ya
 Terpasang Ventilator : Tidak  Ya
Mode : VC SIMV TV : 490 RR : 20x/m PEEP: 5
I:E : 1:2 FiO2 : 40 %
 Irama :  Tidak Teratur Teratur
 Kedalaman :  Tidak Teratur Teratur
 Sputum : Putih  Kuning Hijau
 Konsistensi :  Tidak Kental Kental
 Suara Nafas :  Ronchi Wheezing Vesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 125 x/m
 Tekanan darah : 67/40 MmHg
 Pulsasi :  Kuat Lemah
 Akral : Hangat  Dingin
 Warna Kulit : Kemerahan  Pucat Cyanosis

Kardiomegali : Tidak
 Irama : Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada :  Tidak Ya, Lama :
 Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan :
Jumlah : cc/jam

c. Sistem Saraf Pusat

 Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor
 Soporcoma Coma
 GCS : Eye : 2 Motorik : 2 Verbal : ETT

 Kekuatan otot :
1111 1111

1111 1111

Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tekanan ringan
5 : dapat menahan tekanan berat

d. Sistem Gastrointestinal
 Distensi :  Tidak Ya, Lingkar perut : -
 Peristaltic :  Tidak Ya, Lama : 5 x/menit
 Defekasi : Tidak Normal Normal,

e. Sistem Perkemihan
 Warna : Bening  Kuning Merah Kecoklatan
 Distensi :  Tidak Ya
 Penggunaan catheter urine : Tidak  Ya
 Jumlah urine : 45 cc/jam

f. Obstetri dan Ginekologi

 Hamil :  Tidak Ya, HPHT :
Keluhan :-

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nasal Pethecia Echimosis
Lainnya : tidak ada

h. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

 Turgor kulit :  Tidak Elastis Elastis
 Terdapat Luka :  Tidak Ya, Lokasi Luka :
 Lokasi luka / Lesi lain
………………………………………

 Fraktur :  Tidak Ya, Lokasi Fraktur :

 Kesulitan bergerak : Tidak  Ya
 Skala Aktivitas :
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Mampu merawat didi sendiri secara
Tingkat 0
penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau pengawasan
Tingkat 2
orang lain
Memerlukan bantuan, pengawasan
Tingkat 3
orang lain, dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat
Tingkat 4 melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan.
Pasien berada klien berada pada skala 4 yaitu ketergantungan total
terhadap orang lain

i. Alat Invasif yang digunakan

 Drain / WSD :  Tidak Ya, Warna
Jumlah : cc/jam
 Drain Kepala :  Tidak Ya, Warna
Jumlah : cc/jam
 IV Line : Tidak  Ya
 NGT : Tidak  Ya, Warna Bening , Jumlah 200 cc/ 3 jam
 DLL : Trakeostomi

3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek :  Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosiona  Tidak Berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima Menolak
 Hubungan Keluarga harmonis : Tidak  Ya, orang terdekat : Istri
 b. Spiritual
Kebiasaan Keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Keluarga klien biasanya membaca doa, untuk meringankan beban dan
berserah kepada Allah SWT.

4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak  Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
2. Budaya Emosi Bahasa
3. Lainnya
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Sebutkan,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
1. Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
2. Diet dan nutrisi
3. Tindakan keperawatan Rehabilitasi
4. Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :

 Keluarga Kerabat Rohaniawan

5. RISIKO CIDERA / JATUH

Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

6. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, Sebutkan
Alat bantu jalan, sebutkan

7. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...
 BPS
 Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi
tidur Lain-lain
Sebutkan :

Numeric Wong CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Usia >7 th Baker Face Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 Pasien tidak
Usia >3 th th sadar
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A / I : ______ A / I : A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ ______ 8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur

 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi

 Lainnya………………………………………

8. SKRINNING GIZI
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih
2
longgar
 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu
makan?
a. Tidak 0

b. Ya 1
+
Total skor 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung  Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam : 11 April
2019, jam 17.00 WITA.

3. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K: 4.71 mmol/L Na: 131.6 mmol/L Cl: 97.5 mmol/L
 Analisa Gas Darah : PH: 7.339 PaCO2: 24.8 PaO2: 71
HCO3: 13.3 BE: -12 Sat O2:93
 Fungsi Ginjal : Ureum: 148.6 mg/dL
Kreatinin: 3.6 mg/dL
4. ANALISA DATA
NO Hari/Tanggal DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1 Jumat / 12 April DS : - Ketidakefektifan Mukus berlebihan
2019 DO : bersihan jalan
- Adanya penumpukam sekret di jalan nafas pasien nafas
- Adanya suara nafas tambahan (ronchi)
- Pasien Tampak Gelisah
- TTV
TD : 67/40 MmHg
HR : 125 x/m
RR : 20 x/m
SpO2 : 84 %
2 Jumat /12 April DS : - Hambatan Kekuatan otot tidak
2019 DO : Mobilitas Fisik memadai
- Pasien tampak lemah terbaring ditempat tidur (di tempat tidur)
- Pasien kesulitan untuk bergerak
- TTV
TD : 67/40 MmHg
HR : 125 x/m
RR : 20 x/m
SpO2 : 84 %
- Skala Kekuatan Otot :
1111 1111

1111 1111
Ket :
- : lumpuh total
1 : ada kontraksi
 2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tekanan ringan
5: dapat menahan tekanan berat

- Skala Aktivitas
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Mampu merawat didi sendiri
Tingkat 0
secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau
Tingkat 2
pengawasan orang lain
Memerlukan bantuan,
Tingkat 3 pengawasan orang lain, dan
peralatan
Sangat tergantung dan tidak
dapat melakukan atau
Tingkat 4
berpartisipasi dalam
perawatan.

Pasien berada klien berada pada skala 4 yaitu ketergantungan total

terhadap orang lain
3 Jumat / 12 April Faktor Risiko : Risiko Infeksi -
2019 1. Prosedur invasif :
- Pada bagian ekstremitas atas dan bawah bagian sebelah kanan
pasien terpasang infus sejak tanggal 11 April 2019
- Pasien terpasang ETT sejak tanggal 11 April 2019
- Pasien terpasang kateter sejak tanggal 11 April 2019
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas b.d Mukus Berlebihan
2. Hambatan mobilitas Fisik di tempat tidur b.d Kekuatan otot tidak memadai
3. Risiko Infeksi

6. PERENCANAAN
No.
No Diagnosa NOC NIC
Diagnosa
1 00031 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam - Manajemen Jalan Nafas Buatan
Bersihan Jalan diharapkan Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas
Nafas tidak ada deviasi dari kisaran normal dengan skala 5,
dengan kriteria hasil :
1. Prekuensi pernafasan normal
2. Irama pernafasan normal
3. Kedalaman Inspirasi normal
4. Kemampan untuk mengeluarkan sekret normal
5. Suara nafas tambahan tidak ada

3 00091 Hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam - Perawatan tirah baring
Mobilitas Fisik diharapkan Posisi tubuh ; berinisiatif sendiri tidak
(di tempat tidur) terganggu dengan skala 5, dengan kriteria hasil :
1. Bergerak dari posisi berbaring ke posisi berdiri tidak
terganggu
2. Bergerak dari posisi duduk ke posisi berbaring
3. Berpindah dari satu sisi ke sisi lain sambil berbaring
tidak terganggu
4. Bergerak miring kanan –miring kiri tidak terganggu
4 00004 Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam - Perlindungan infeksi
 diharapkan Keparahan infeksi tidak ada dengan skala 5,
dengan kriteria hasil :
1. Kemerahan tidak ada
2. Nyeri tidak ada
3. Peningkatan jumlah sel darah putih
4. Demam tidak ada
5. Ketidakstabilan suhu tidak ada

7. CATATAN KEPERAWATAN
NO. DX HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
00031 Sabtu / 13 April 10.00 Manajemen Jalan Nafas Buatan S: -
2019 - Memberikan OPA untuk mencegah O:
tergigitnya selang endotrakeal dan  selang endotrakeal pada pasien
menghindari lidah jatuh ke belakang tidak tergigit

- Memonitor suara ronki dan crackles di jalan S: -

nafas O:
 terdengar suara ronki pada jalan
nafas paien
00091 Sabtu / 13 April 10.40 Perawatan tirah baring
2019 - Membantu menjaga kebersihan pasien S: -
O:
Pasien diseka setiap pagi, pasien
terlihat bersih.

- Menjaga kain linen kasur tetap kering, S: -

bersih, dan bebas kerutan O:
 Kain linen kasur kering, bersih, rapi
dan tidak ada kerutan.
00004 Sabtu / 13 April 11.00 Perlindungan infeksi
2019 - Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi S: -
sistemik dan lokal. O:
Tidak terdapat tanda gejala infeksi
pada pasien
- Memonitor kerentanan terhadap infeksi S: -
O:
Pasien terpasang ventilator mekanik
dan terpasang Kateter sehingga
rentan terkena infeksi.
- Membatasi jumlah pengunjung S:
keluarga klien mengatakan akan
bergantian saat menjenguk klien
O:
terlihat keluarga klien bergantian
saat menjenguk.
8. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama
PERKEMBANGAN
NO. DX HARI/TANGGAL JAM PARAF
KONDISI PASIEN
00031 Sabtu, 13 April 2019 15.00 S:-
O:
- Adanya sekret yang
menumpuk
- Suara tambahan ronchi
- Bersihan jalan nafas
inefektif
- Frequensi nafas klien
cepat 34x/m
A: masalah belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan

00091 Sabtu, 13 April 2019 15.15 S:-

O:
- Pasien tampak lemah
terbaring ditempat tidur
- Pasien diseka setiap
pagi, pasien terlihat
bersih.
- Kain linen kasur kering,
bersih, rapi dan tidak ada
kerutan.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
00004 Sabtu, 13 Aprl 2019 15.25 S:
keluarga klien mengatakan
 akan bergantian saat
menjenguk klien
O:
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi yang terjadi
kepada pasien.
- Pasien terpasang
ventilator mekanik dan
terpasang Kateter
sehingga rentan terkena
infeksi.
- terlihat keluarga klien
bergantian saat
menjenguk.
A: masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Hari Kedua
PERKEMBANGAN
NO. DX HARI/TANGGAL JAM PARAF
KONDISI PASIEN
00031 Minggu, 14 April 2019 21.00 S:-
O:
- Suara tambahan ronchi
- Bersihan jalan nafas
inefektif
- Frequensi nafas spontan
pasien tidak ada
- Terlihat perkembangan
dada klien lemah
dengan dibanu alat
 ventilator
A: masalah belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan
00091 Minggu, 14 April 2019 16.30 S:-
O:
- Pasien terbaring
ditempat tidur dengan
kondisi kesadaran yang
semakin menurun.
- Pasien diseka setiap
pagi, pasien terlihat
bersih.
- Kain linen kasur kering,
bersih, rapi dan tidak ada
kerutan.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 Banjarmasin, April 2019
Preceptor Akademik, Preceptor Klinik,

(......................................) (...........................................)