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única enfermedad con manifestaciones articula tritis psoriásica y artritis de la colitis ulcerosa o
En Uganda, Liberia y Nigeria, la artritis reu su gran mayoría, en el niño o en el joven pero
matoide es muy poco frecuente y más benigna en la actualidad esta enfermedad es excepcional.
que en los países europeos. Este hecho no se Entre las enfermedades relacionables con la co
puede explicar únicamente por diferencias racia lumna vertebral, las hay que tienen una mayor in
les, pues en Norteamérica, la enfermedad es tan cidencia en determinadas edades. La dorsalgia be
frecuente en los negros como en los blancos. nigna es propia de las adolescentes, la cifosis
frecuente. La incidencia racial en esta enferme quilosante se inician casi siempre en la segunda y
dad es evidente también en diferentes tribus de tercera décadas de la vida. También son mucho
indios americanos; es elevada en los indios Haida más frecuentes en adultos jóvenes , las artritis de
tivas, pero verosímilmente esto se debe más a Los procesos de g enerativos , como la ar t rosis
li factores ambientales (actividad física, tipo de ali de diferente localización y la hiperostosi s anqui
! mentación) que a una menor predisposición ra losante vertebral, son más frecuentes a medida
;: cial. En Nueva Zelanda, es más frecuente en los que avanza la edad , si se consideran las alteracio
�
ls maoríes que en los habitantes de origen europeo. nes radiológicas, pero sus manifestaciones cl í n i
jj
•
N
cas no siguen necesariamente un p aralelismo con
� Edad. Hasta hace pocos años, se aceptaba a q uélla s ; es muy frecuente que los dolores s ean
� como poliartritis crónica juvenil o enfermedad de agudos y esporádicos, mientras que la alteración
•� Still toda artritis que se iniciara antes de los 16 radiológica es progresiva.
g
" años, que afectara a 4 o más articulaciones y per- El dolor de origen discal puede darse en cual
� durase, al menos, 3 meses, o bien una articula q uier edad, pero es mucho más frecuente alrede
< ción por un período similar con confirmación dor de los 40 años.
0
biópsica, pudiendo excluir otras enfermedades. La polimialgia reumática es una afección que
t
� Se consideraba, pues, como una afección propia acontece casi exclus ivamen t e en person a s de
o habla de artritis crónica juvenil como de un gru- res i n fl ama t orias son excepcionales en los niñ os,
923
924 Semiología médica y técnica exploratoria
así, la gota y la condrocalcinosis; otras, poco fre Es clásica la epicondilitis di!] 'fenista o de los
cuentes, como las artritis reumatoidea y p s o r i á s i carniceros, aunque con frecuencia esta afección
ca; mientras que la artrosis, las capsulitis retrácti no puede explicarse por factores mecánicos. La
les de hombro y las tendinitis prácticamente sobrecarga mecánica también facilita la localiza
nunca se dan en ellos. Las necrosis óseas epifisa ción de enfermedades inflamatorias; en este senti
rias (enfermedad de Perthes, Osgood-Schlatter, do, cabe señalar que, estadísticamente, en la artri
etc.) aparecen antes de la fusión epifisaria. La os tis reumatoidea se afectan más las articulaciones
teoporosis primitiva y las metástasis óseas neo de la mano derecha que las de la izquierda en los
Vemos, pues, que la edad permite hacer una comprimido son más propensas a padecer necro
selección diagnóstica orientativa en los procesos sis aséptica, al parecer relacionada con la descom
Sexo. No hay ninguna enfermedad osteoar que están en contacto con ciertos productos como
ticular que sea exclusiva de un determinado el flúor, fósforo, plomo, cadmio, nácar, etc.
sexo, pero sí hay diferencias significativas en su La brucelosis, que tan a menudo afecta al apa
frecuencia en el hombre y en la mujer. Son más rato locomotor, es propia de matarifes, ganade
(10:1), el síndrome de Reiter, la poliarteritis nu Lugar de residencia. El clima tiene escasa
dosa y la gota. La artrosis de las articulaciones influencia sobre la frecuencia de las distintas en
Bouchard, rizartrosis) es mucho más frecuente en frío y los cambios de tiempo pueden determinar
Ocupación. En los antecedentes, es necesa res, aunque es posible que ambos caracteres estén
rio interesarse por la profesión y características relacionados con un determinado hábito corporal,
del trabajo del paciente. En ciertos casos, es de pero de hecho es frecuente que un ataque de gota
interés conocer la postura en el trabajo y el nú se desencadene por una transgresión dietética.
ocupación laboral sobre el aparato locomotor se trosis de la cadera y de la rodilla y de los trastor
debe a la sobrecarga mecánica que ciertos movi nos estáticos del pie.
sobre las articulaciones periféricas o sobre la co Hábitos de vida. Hay que señalar la frecuen
lumna vertebral. Esta sobrecarga (por microtrau cia de artritis infecciosas en los drogadictos.
trosis y también facilita que una artrosis se haga forma de esguinces, luxaciones y fracturas, que
ejemplo, puede sentir dolor si trabaja varias ho En España, la única afección osteoarticular
ras de pie, mientras otra con artrosis de la misma que tiene una predilección geográfica es la bruce
intensidad, pero que trabaje sentada, puede estar losis, endémica en el Centro, Aragón y Levante.
jadores que pasan muchas horas realizando es condicionar trastornos psicosomáticos en el apa
En el interrogatorio, no debe faltar una rela ser dirigido hacia procesos que puedan ayudamos
ción sobre el desarrollo físico, edad de comienzo tanto por su presencia como por su ausencia a
veces poco penetrante. Por ello conviene interro una afección pleuropulmonar de la misma natu
gar sobre las enfermedades reumáticas que pa raleza. También es frecuente la asociación simul
dezcan o hayan padecido los padres, hermanos, tánea o sucesiva con la tuberculosis renal y me
hijos o parientes próximos, para ver si entre ellos nos con otras localizaciones de la misma en
existiesen casos análogos. La gota es muy fre fermedad. En las artritis, osteomielitis o espondi
cuente en familiares de gotosos, mientras que la litis sépticas, casi siempre hay un antecedente
artritis reumatoidea sólo lo es ligeramente res próximo de infección dérmica, herida, infección
alteraciones en dos o más órganos o sistemas di Aparte de las artritis propiamente infecciosas,
ferentes, es posible que dos familiares tengan lo es decir, las que se producen por presencia del
calizaciones distintas de ella. El caso más corrien germen en el medio articular, las hay que están
te es la. artropatía psoriásica; un enfermo puede desencadenadas por una infección, pero el ger
tener una artropatía compatible con la psoriasis, men no se halla en la articulación ni en la sangre¡
pero sin ésta, mientras un familiar puede tener se denominan artritis reactivas o postinfecciosas.
psoriasis dérmica sin artropatía. De hecho, la La secuencia habitual es infección local � perío
artrítico es un dato de peso a favor de que esta mente , oligo o poliartritis). El e j emplo más cono
En algunos casos, interesa también conocer la antecedente es una infección estreptocócica arnig
como la tuberculosis pulmonar, gonococia, psi por yersinia, desencadenada por una enteritis o
g zar en el interrogatorio para intentar precisar qué H oy día se conoce la existencia de artritis en
ai
� tipo de enfermedad reumática padece el familiar. las enfermedades víricas , y pueden ocurrir duran
�
te una parotiditis, rubéola , varicela, vacuna , h e
e
-c patitis, etc ., o después de ellas .
-� ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
� O ENFERMEDADES ANTERIORES
e
e Fármacos
·
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§ en todos, hay que interrogar sobre las enfermeda El antecedente de ingestión de fármacos debe
� des anteriores osteoarticulares o de otro tipo. En interrogarse ante todo caso de lupus eritematoso
� tre los antecedentes que refiere espontáneamente (lupus-lilee), qu e puede a parecer , quizá sólo en
; el enfermo, los hay que carecen de importancia personas predispuestas, por la toma de procaina
i actual y quizá se olviden algunos que son impor S on muchos, prácticamente todos, los fá rma
o tantes para ello. Así pues, el interrogatorio debe cos que pueden dar lugar a la enfermedad del
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suero, que puede evolucionar con artritis o diver acontecen con mayor frecuencia en los enfermos
sas formas de vasculitis o eritema nudoso, que con antecedentes de infarto de miocardio.
malacia. Estos mismos fármacos, así como los qui Hay varias enfermedades osteoarticulares en
mioterápicos antituberculosos, han sido implica las que la enfermedad básica es de índole metabó
dos en la etiología de la capsulitis retráctil del lica o endocrina; osteoartropatía del hipertiroidis
quizá la verdadera causa sea la enfermedad básica, roidismo, hipogonadismo, gota, ocronosis, hemo
epilepsia o tuberculosis, por la que se administran. cromatosis, diabetes, etc. Por lo común, en estos
tratamientos anteriores que ha seguido el pacien sino que las manifestaciones generales y en otros
te, así como su respuesta y su tolerancia. Esto órganos o sistemas aparecen conjuntamente con
proporciona detalles de interés diagnóstico y los óseos o articulares; estos últimos, a veces, ocu
para la orientación futura del tratamiento. pan un lugar secundario dentro del cuadro clínico
Enfermedades digestivas
Enfermedades hematológicas
Ya se han citado las enteritis por yersinia,
salmonelósica o disentérica como causa de las En las artropatías agudas o crónicas con derra
correspondientes artritis reactivas. me hemático, hay que interrogar por otros signos
se asocian a menudo con artritis periférica y con tar la hemofilia u otras coagulopatías. La gota
sacroilitis o verdadera espondiloartritis. Más rara, puede ser secundaria a leucosis, policitemia vera,
plantea la conveniencia o necesidad de adminis tráctil son también más frecuentes en las enfer
Las aftas bucales pueden orientar hacia el sín - kinsonismo, etc.). El antecedente de corea aguda
drome de Behcet, ante ciertos síndromes articula ayuda a diagnosticar una fiebre reumática.
Algún caso de dolor dorsal bajo puede ser de Los trastornos psíquicos se expresan con gran
bido a úlcera p é p t i c a , hernia diafragmática, pan frecuencia con dolor o síntomas mal definidos en
El síndrome hombro-mano o distrofia refleja terminismo del dolor. Los cuadros de apariencia
o depresión son el síndrome cervicocefálico, las probarán después en la exploración, pero es útil
dorsalgias, las cervicalgias crónicas, las polialgias saber cuándo empezaron, cómo se desarrollaron
halla una justificación orgánica para estos síndro Una vez precisados los síntomas referibles a
mes, el hallazgo de antecedentes de claro origen los huesos o a las articulaciones, se debe pregun
psicógeno nos inclina a considerar el cuadro ac tar por manifestaciones en otros órganos y s i s t e
tual como del mismo origen. En los antecedentes mas. Finalmente, interesa saber si existe fiebre o
de estos enfermos son comunes el insomnio, la síntomas de afectación general, como astenia,
vértigos, dolores abdominales sistematizados y Otros datos que tienen un especial interés en
mialgia (dolor generalizado sin base orgánica) que se estén llevando a cabo. También es convenien
Entre ellas, destaca por su frecuencia la pso El dolor es el síntoma por el cual acuden al
riasis. En la artropatía psoriásica, las manifesta médico la casi totalidad de enfermos que pade
ciones clínicas pueden preceder a las articulares cen alguna afección osteoarticular.
en varios años y puede suceder que cuando apa Hay dos patrones básicos de dolor articular, el
rezca la artritis, la psoriasis no esté presente e in dolor artrósico o mecánico, que es más intenso al ini
cluso haya sido olvidada por el enfermo. ciar la función articular y tiene una clara relación
Son muchas las alteraciones dérmicas que con ella, y que cede con el reposo; y el dolor artríti
acompañan a las enfermedades reumáticas. Basta co, que si bien se exacerba con el ejercicio, persiste
recordar las enfermedades sistémicas del tejido en reposo y, en ocasiones, dificulta el sueño. No
conjuntivo y la artritis del eritema nudoso. No obstante, hay procesos inflamatorios de escasa in
obstante, en la mayoría de casos, no pueden con tensidad en los que el dolor tiene las característi
e ,
siderarse como antecedentes, sino como mani cas del dolor artrósico, e inversamente, artrosis
La iritis, generalmente unilateral, recurrente o lor psícógeno es más frecuente en la mitad supe
no, es frecuente entre los antecedentes de espon rior del cuerpo (cabeza, hombros, tórax, región
diloartritis y en cierto tipo de poliartritis infantil. cervical y región dorsal). Por lo común, es persis
g La faringitis o amigdalofaringitis es un antece tente a través de los años y está influido decisiva
.;
� dente casi inmediato de la fiebre reumática. mente por trastornos psíquicos.
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El dolor óseo es muy variable. A veces, es tan
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•
O ligero que el enfermo no le presta atención,
·
� COMIENZO Y EVOLUCIÓN
como sucede en muchos casos de enfermedad de
�
· DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paget. Otras, es intenso como en algunas neo
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e plasias. Un mismo proceso puede causar dolor
·
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:. El rasgo más característico en la enfermedad de muy distinta intensidad; hay trastornos que
� que casi siempre gira alrededor del síntoma dolor. esqueleto en localizaciones completamente asin
< Es necesario interrogar de forma sistemática tomáticas. No hay tampoco una calidad determi
; las diferentes particularidades del dolor. A conti nada en el dolor óseo ni en las distintas enferme
e limitaciones de movilidad. Estos signos se corn- lor originado en alguna estructura articular debe
928 Semiología médica y técnica exploratoria
evolución.
como ciática un dolor en la cara posterior del mus Fig. 1 1 - 1 . Dolor referido del hombro.
articulación que lo produce. Se puede afirmar que La patología de la columna cervical baja (vér
las articulaciones de situación superficial, como tebras C5-C6-C7) es capaz de determinar dolor
son los codos, las muñecas, las pequeñas articula en el brazo, región escapular y región pectoral
ciones de las manos, las rodillas, los tobillos y las (fig. 11-4). Las afecciones de la columna dorsal
pequeñas articulaciones de los pies, provocan do pueden referir el dolor al cinturón torácico o to
lor que sólo sobrepasa ligeramente su respectiva racoabdominal, según la situación de los derma
proyección cutánea. En cambio, las articulaciones tomas correspondientes, o bien proyectarlo di
de situación profunda, como son los hombros, las rectamente sobre la cara anterior del tórax (figu
sacroilíacas, las caderas y las de la columna verte ra 1 1 - 5 ) . Las afecciones a nivel de T12-L1 pueden
bral, proyectan el dolor hacia zonas más o menos traducirse por dolor en las fosas lumbares (figu
El dolor que se origina en las articulaciones del L5 pueden manifestarse por dolor en la ingle o la
hombro puede abarcar, además de la zona del res nalga, induciendo a concentrar la atención erró
pectivo muñón, la cara externa del brazo, y si es de neamente sobre la cadera; esto sucede a menudo
gran intensidad puede llegar hasta la mano (figu en los desplazamientos vertebrales anteriores o
croilíacas puede extenderse por la nalga, cara pos El hecho de percibir el dolor a nivel de una es
terior del muslo y pantorrilla (fig. 11-2). El dolor tructura distinta de aquella en la cual radica el es
que proviene de la articulación coxofemoral puede tímulo, se explica por la teoría del dolor referido. El
sentirse en una o más de las regiones de la nalga, dolor originado en estructuras profundas, como
ingle, cara posterior o externa del muslo y cara an las articulaciones, se proyecta a otras zonas per
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A B
Fig. 1 1 - 5 . Dolor referido de columna dorsal. Fig. 1 1 - 7 . Dolor referido de columna lumbar.
matomas).
de origen vertebral.
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El dolor de origen visceral también se percibe,
ricas o vertebrales.
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!
Fig. 11-8. Dolor referido de origen subdia&agmático. Fig. 1 1 - 9 . Dolor referido de origen gastroduodenal.
a) Dolor referido al hombro originado por un medad del estómago o del duodeno (úlcera, her
b) Dolor a nivel de región dorsal baja (alrede to. Hay que comprobar la fecha de comienzo re
dor de la vértebra TlO) originado por una enfer- lacionándola con datos concretos, si ello es posi-
.� Signos de radiculopatía
§
_
º
En la cervical En la ciática
u.
«
ui Aumento del dolor al mover la columna cervical Aumento del dolor al mover la columna lumbar
z Signo de Neri
o
gj Maniobra de Spurling Signo de Lasegue
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::; Elongación de las raíces braquiales Signo de Bragard
o
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ble, tales como la fecha de una radiografía, o pre sente que la limitación de la movilidad puede
cisando si coincidió, o fue antes o después de un obedecer también a causas extraarticulares que
acontecimiento determinado o una festividad. En hay que descartar, como nerviosas, musculares,
referir el comienzo del dolor a fechas más próxi En algunos enfermos, existe dolor compatible
mas que las reales. con una determinada articulación¡ algunos de sus
El comienzo del dolor puede ser súbito, en movimientos están limitados, pero la exploración
plena salud, como sucede en el lumbago, en cier radiológica es normal. En estos casos cabe que se
tas fracturas periféricas o costales espontáneas o trate de un proceso articular que no tenga traduc
en los aplastamientos vertebrales, y en los blo ción radiológica (la capsulitis retráctil del hom
queos articulares por cuerpo extraño. El dolor de bro) o q u e la afección esté en una fase prerradio
aparición aguda (en el curso de unas horas), pue lógica (una artritis en fase inicial), pero hay que
de ser mono o poliarticular y se da en la fiebre pensar también en la posibilidad de que exista al
la tendinitis calcificante (muy frecuente en el puede ser la siguiente: «Un enfermo está aqueja
Los dolores de comienzo gradual no suelen al efectivamente, está limitada, pero sólo en un
canzar la acuidad de los anteriores; son propios sentido y además es dolorosa; las radiografías no
de la artritis reumatoidea y otras artritis crónicas muestran ninguna alteración articular, pero, en
tancias que precedieron o coincidieron con el Así pues , la movilidad articular limitada d e be
fuerzo, agotamiento, infecciones, crisis emocio tación se apa rt a del que es habitual en cada en
nales, transgresión dietética, enfermedad vené fermedad , se pensará en un posible origen extra
difícil de valorar por depender, en parte, de la lógico. Permite un primer intento de separación ,
personalidad del enfermo. Puede ser estimada de valor importante pero no decisivo, entre el
por su interferencia con el sueño, función o tra dolor inflamatorio y el dolor mecánico. En los
dolor y una articulación. En primer lugar, para po tencia nocturna y predominio matinal prolonga
der establecer una relación entre el dolor y la en do. En la espondiloartritis anquilosante , es co
fermedad articular tiene que existir una correla mún una exacerbación dolorosa que despiert a al
ción topográfica. Es decir, la localización del enfermo hacia las 2-3 horas de la madru g ada y
dolor tiene que corresponder total o parcialmen que se alivia al abandonar la cama y andar un
te con el territorio al cual sabemos, por experien poco. A l levantarse por la mañana y empezar a
cia, que se refiere el dolor de una determinada moverse , el dolor vuelve a ser más intens o y se
Un segundo dato decisivo es la presencia de puede durar algunas horas (rigidez matutina).
otro signo de origen articular, ya sea tumefac É ste también es un síntoma propio de la art ritis
ción, derrame, deformación o actitud viciosa y li reumatoidea , aunque se da también en otras en
debemos decir que es raro que una articulación torios de gran intensidad , el dolor puede ser
afectada tenga una movilidad de amplitud nor continuo , sufriendo de día y de noche ¡ en las
mal o, por lo menos, que el movimiento no sea formas leves , por el contrario , el dolor adquiere
doloroso en todo su curso, en una parte de su re las características propias del reu mati smo dege
corrido o al final de él, pero hay que tener pre- nerati v o , no inflamatorio. En las enferme d a d es
Reumatología 933
nica, calma con el reposo y aumenta con la acti Hay que interrogar al enfermo sobre si el do
vidad y fatiga. Es un dolor sin verdadera reapa lor se acompaña o se ha acompañado de hincha
rición álgica nocturna, que, todo lo más, puede zón. Evidentemente, la tumefacción articular que
despertar al sujeto durante algunos minutos en se halla en la exploración tiene un valor definiti
el curso de un cambio de posición en la cama; vo para afirmar que existe una artropatía; la que
no lleva consigo más que un breve período de refiere el enfermo y no se comprueba en el mo
desentumecimiento matinal del orden de algu mento de la exploración debe aceptarse con re
nos minutos a media hora como máximo y, en servas en algunos casos. La hinchazón a nivel de
conjunto, es mucho más acentuado por la tarde una región articular, no siempre significa que se
Las algias funcionales o psicógenas no siguen tratarse de una bursitis (bursitis prerrotuliana),
ritmo alguno congestivo ni mecánico. Se perci una dermitis, una distrofia refleja, un eritema nu
ben como permanentes, con exacerbación matu doso, etc. Particularmente difícil de interpretar,
este tipo de enfermos. No hay verdadera reapari es la hinchazón de pies y tobillos, que a menudo
ción álgica nocturna; es cierto que estas personas es debida a edema por trastornos circulatorios o
dicen padecer durante la noche, pero las más ve de otro origen.
ces es debido al insomnio, y sus preocupaciones El rubor y el calor local, como manifestacio
ansiosas exageran la sensación dolorosa durante nes de origen inflamatorio, deben interrogarse,
las horas que no logran dormir. Otro hecho ca aunque a menudo es difícil llegar a conclusiones
Los dolores neoplásicos tienen la característi tación de la movilidad, el momento en que em
ni tan sólo aliviarse, con el reposo. Pueden desa una información más adecuada si preguntamos
parecer por algún tiempo con la terapéutica o por determinados movimientos y funciones pro
clínica cómo ha evolucionado el dolor, desde que sostén o el delantal, llevar la mano a la espalda o
se inició hasta el momento actual. Si el dolor sacar el billetero. Para la cadera, si puede cruzar
afecta a más de una articulación es necesario pre una pierna sobre la otra estando sentado, si se
cisar el orden de afección articular y su carácter calza con facilidad o si puede se p arar las piernas
� pués de un cierto tiempo sin dejar secuelas, La aparición de deformaciones , tales como un
.
¡ como sucede en la gota y en el reumatismo pa aumento de la cu rv atura dorsal, la separación de
} El dolor puede mejorar o empeorar coinci- (genu varum}, la incurvación de una pi e rna o del
(1_ diendo con alguna circunstancia o tratamiento . muslo (enfermedad de Paget), etc., tienen enor
ai ticulación por articulación, aunque a menudo formación estaba presente en la infancia (proba
� cabe una descripción general para todas, cuando ble anomalía congénita), o si apareció en el curso
i las características son similares y la evolución pa del desarrollo o se instauró coincidiendo con la
Se producen en el curso del movimiento. rio esforzarse para averiguar cuál o cuáles fueron
Son ruidos de tono alto y duración breve. No sin dejar secuelas o, por el contrario, quedaban al
son dolorosos, ni van acompañados de la altera gunos síntomas, aunque atenuados, o progresaban
l. Por separación brusca de dos superficies tan característica que constituye un criterio diag
articulares. nóstico.
capsulares, como suele ocurrir en la coxa vara, La valoración de un enfermo del aparato loco
cuando el trocánter mayor contacta con la ceja motor no es completa sin una noción clara de su
4. Por la presencia de cuerpos libres intraar puede obtenerse mediante preguntas concretas
ticulares. (tabla 1 1 - 2 ) .
ser audibles a distancia, pero habitualmente sólo imposible; en el segundo, puede ser reversible.
Son ruidos débiles, prolongados, perceptibles cer la existencia de otras enfermedades concomi
si se ausculta con atención o por el tacto. Se de tantes, para tenerlas en cuenta a la hora de
ticulares. Son muy conocidos los roces de los ¿Puede satisfacer con facilidad los requerimientos de
son las enfermedades gastroduodenales, hepáti mente, se coloca al enfermo en decúbito supino,
cas, diabetes, procesos vasculares e insuficiencia posición que nos permite explorar las rodillas, las
Al final del interrogatorio, debe haber una re croilíacas, el abdomen, los reflejos tendinosos de
ferencia sobre el estado general, pérdida de peso, las extremidades inferiores y la maniobra de
matutina, o de la que aparece después de la in la presión sobre las espinosas dorsales y lurnba
movilización prolongada es, hasta cierto punto, res, y se efectúan las maniobras del plano poste
aparecer fatiga después de levantarse por la ma En cada articulación se busca, fundamental
ésta se nota ya al levantarse y cede o se atenúa ción, derrame, dolor a la presión sobre la interlí
los regionales.
la tumefacción y la deformación.
por una todas las articulaciones y, además, ins Después del interrogatorio y de la exploración
peccionar todos los segmentos óseos accesibles. clínica, hemos de establecer un juicio clínico, en
Para que no pase por alto el examen de ningu el que hay que intentar precisar los siguientes
nemos una de ellas, la que se recomienda por su 1. Síndrome clínico. Monoarticular, poliarticu
sencillez y porque permite una exploración com lar, poliartrítico, poliartrálgico, óseo, etc.
ción con el enfermo en posición de pie. En esta A continuación, debe hacerse una lista de las
posición, se buscan anomalías de la estática ver enfermedades que encajan en el cuadro y de las
g peccionan los pies para determinar el estado del llegar a un diagnóstico concreto. Si los datos ob
;¡
� arco longitudinal interno y otras posibles anor- tenidos por el interrogatorio no concuerdan con
i malidades. En esta misma posición se explora la los hallazgos exploratorios, o si no hemos logra
� exploran sucesivamente la columna cervical, las dad articular, pero no basta para afirmarlo con
·a.
� articulaciones temporomaxilares, los hombros, la seguridad. Esta zona puede ser dolorosa por cau
.¡, columna dorsal, los codos, las muñecas, las ma sas ajenas a la articulación; es necesario cerciorar
« nos, los tobillos y los pies. En los casos en que se nos de que no hay también dolor al presionar so
� considere necesario, se aprovecha esta posición bre el hueso o las masas musculares o tendinosas
� para hacer una exploración neurológica de las ex vecinas, con lo cual este signo pierde todo su va
<ll
� tremidades superiores y para auscultar el cara- lor como indicativo de artropatía y, además, hay
Derrame articular
Dolor
Es un signo común a un gran nu
úmero de
provocado por la presión sobre las estructuras ar como degenerativas o mecánicas. La detección
A grandes rasgos, cabe distinguir un tipo de dad, tiene un gran interés, porque nos confirma
dolor de origen inflamatorio y otro de origen me la existencia de una alteración propiamente arti
mecánico o rfe función aparece sólo al provocar una cualquier articulación, pero es en la rodilla don
artritis infecciosa; un ejemplo de dolor mecánico Hay dos maniobras de fácil realización para
cabe citar el carácter inflamatorio del dolor en la determina el «signo del peloteo rotuliano». Con
co del dolor de la artritis reumatoidea en fase de loca una mano en posición proximal respecto a
s u b c u a d r i ci p i ta l y de la interlínea femorotibial
a expensas de sus partes blandas. La causa puede plaza hasta que contacta con el fémur; al dejar
novial o una distensión de ella por acumulación Sólo sirve para detectar los derrames abundan
dad en las articulaciones distales de los miem 2. Maniobra 11. Los derrames poco volumi
bros y en las de la cara anterior del tórax, con di nasos se descubren mejor con otra maniobra
ficultad en los hombros, y habitualmente no más sensible. Se coloca una mano de forma
puede apreciarse en la columna, en las sacroilía que el d e d o pulgar contacte con un borde de la
cas y en las caderas. rótula y los demás dedos con el otro borde,
Indica una inflamación articular con participa otra mano y son desplazados ligeramente (figu
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ARTICULACIONES
METACARPOFALÁNGICAS,
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En la c.av,dad •rticub.r. hay normmrl..- """ ron edem.o. "" puede producir un •umento del
ma., al cual oe añade iado hWurónico (glucosa· Loo liquidos potológi<oo =pda,< nponwl<•·
minogluc•no de alto peso molecula, >«rdado mente awxlo se roloc;ui en un tubo de <n,ayt>
por ta, céluL.u de la m<mbrana ,-.al o sano Lo r>p,de-z de coagulacrái tsú en rel,cl6n ron c
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M\>dlo, pr- p,uológocos •rcicwareo de Loo líquidos m<riníros y uml<i,os son muy
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El líqu,do se obtiene pot puncrón, 1,p,c:ndo el Cmbolo de 1, ¡c:nng,, que oonuene el liquic:lc;"
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CARACTERES MACROSCÓPICOS
a prueba >imple, pero m<nos npeciliu, e,
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mformac,ón oncn<anva del proceso p,,toló. ,.,.... g0<a1 de ac,do acénco al 2 '4 ,n ott rubo
grco, ,unq,... no pennrtc:. en n,ngím oso. w, que comt<n< liqu,do articul,r Se fomu w, 000-
Con escasa cantidad de líquido, es posible lle Debería practicarse de forma sistemática.
var a cabo un examen básico que comprenda el pues no es necesario que un líquido sea purulen
estudio citológico, bacteriológico, búsqueda e to para que exista una artritis infecciosa. De he
identificación de cristales y bioquímico. cho, cada vez son más frecuentes las artritis de
Para evitar la coagulación, el líquido que men bacteriológico completo debe consistir en
debe ser examinado se coloca en un tubo con una coloración con Gram, otra con el Ziehl,
ESTUDIO CITOLÓGICO
sangre. Para la dilución, se utiliza suero fisioló La d e t e c c i(ó)n de cristales de urato monosódíco
gico o suero salino 0,3 g/dl en los líquidos he en el líquido articular es patognómico de gota. y
morrágicos que lisan los hematíes. Las células ha la de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado
linfocitos y células mononucleares grandes, que Los cristales pueden verse con el microscopio
pueden ser monocitos, linfoblastos o células de de luz ordinaria, pero para su identificación es
por microlitro y el porcentaje de polinucleares zada equipado con filtros polarizados, una plati
son el exponente más preciso del grado de activi na rotatoria, un compensador rojo de primer or
Se distinguen cuatro grandes grupos de líqui Los cristales se identifican según su morfolo
dos según el número de leucocitos (tabla 11-3). gía, la presencia o ausencia de birrefringencia, la
3.000 células/µ] y del 50 % de polinucleares Los cristales de uratos son alargados, termi
como límite entre l o s líquidos no inflamatorios nando en punta, con birrefringencia fuertemente
riores a 50.000 pertenecen, en general, a artritis Los cristales de pirofosfato tienen forma de
Reiter, y menos frecuentemente en la artritis Los cristales de hidroxiapatita, que han sido
r e u m a t o i d e a . Los líquidos con menos de 2.000 implicados como posible causa de artrosis o de
c é l u l a s, pero con un predominio de polinuclea- sus agudizaciones, por su pequeñez, no son visi
g res, es muy posible que tengan un origen infla bles con el microscopio de luz; para detectarlos
,;
de refracción a rayos X.
'"
<I)
e
o La presencia de cristales de colesterol no tiene
'
e
importancia clínica.
"'
� Tabla 1 1 - 3 . Diferencias entre líquido inflamato-
g y cristales de pirofosfatos
o Transparente Opaco
u.
GLOBULAR
tiene algún interés práctico son las proteínas y la La VSG es una medida indirecta que traduce
Las proteínas totales del líquido articular nor como respuesta a una necrosis hística o a una
parte de las séricas, y predominan las de bajo mayoría de ocasiones, incrementos en las cifras
La cantidad de glucosa del líquido articular nor inflamatorio. Su determinación es sencilla y rápi
mal es igual que la sérica. En los procesos infla da, y el médico está familiarizado con ella, por lo
matorios, desciende. La extracción de líquido cual es de gran utilidad práctica, pero para su
para determinar la glucosa debe hacerse en ayu correcta valoración hay que tener en cuenta las
debe comparar. En las artritis sépticas, la glucosa 1. Una VSC menor de 10 m111 a la primera hora
del líquido articular suele descender hasta la mi es incuestionablemente normal. Entre 10-20 mm
normales.
La determinación del factor reumatoide en líquido nes. Así, en el 1 0 % de enfermos con artritis reu
látex tiene escaso interés. Generalmente, son posi 4. Los pacientes con coagulación intravascular
tivas cuando lo son en el suero. La positividad en diseminada descompensada (en los que se consume
el líquido y la negatividad en la sangre debe tomar fibrinógeno), con algún tipo de proteínas que
se con cautela, pues en el líquido la especificidad es aglutinen con el frío (crioglobulinas, crifibrinóge
menor, sobre todo con la prueba de látex. no) o en pacientes con alteración de la forma de
Mayor interés tiene la determinación de los los hematíes (poiquilocitosis, esferocitosis) pue
factores del complemento (C3 y C4) y del comple den tener una VSG normal a pesar de su enfer
nuido.
PROTEÍNA C REACTNA
Existen numerosos exámenes de laboratorio en muy bajas concentraciones, pero que sus ci-
Mucoproteínas
a,-globulinas
Son los llamados de actividad. Comprenden
i Fibrinógeno
aquellas pruebas útiles para descubrir y seguir la
t Gammaglobulinas
evolución de un proceso inflamatorio, pero sin
i Complemento
precisar su naturaleza (tabla 1 1 - 5 ) .
Reumatología 943
que la VSG; sin embargo, puede ser más útil para ses es de origen endógeno, mientras que tan sólo
el seguimiento de pacientes con enfermedad cró el 10 % restante proviene de la dieta, por lo que
nica sujeta a brotes, ya que se ha demostrado se comprende que las variaciones en ella tienen
que el paralelismo con la actividad de la enfer escaso valor en el control de la hiperuricemia (ta
esto, se continúa dando prioridad a la VSG por La dosificación de la uricemia puede determi
Carece prácticamente de interés determinar Con los primeros, se producen a veces falsas ele
las mucoproteínas, a 2 -globulinas, proteína sérica vaciones, debidas a la presencia de ciertos cro
amiloidea, fibrinógeno y complemento, ya que mógenos en pacientes que han recibido trata
no aportan ninguna ventaja sobre la VSG y son miento con cafeína, n-metildopa, teofilina, en la
más específico.
Comprenden aquellos datos de laboratorio que, y de 60 mg/1 para la mujer. En el varón, la cifra
utilizados con criterio, pueden orientar hacia una de uricemia aumenta progresivamente hasta al
enfermedad o al menos hacia un grupo determina canzar su p i c o máximo alrededor de los 20 años ,
El ácido úrico es el producto final del catabo bién a una disminución de su eliminación rena l.
lismo de las bases púricas, componentes esencia L a eliminación renal diaria de ácido úrico en con
Hiperuricemia
e:
e
944 Semiología médica y técnica exploratoria
prácticas en cuanto a la uricemia y la gota: 3. En nuestro medio y con las técnicas cuanti
1. Ante un cuadro clínico típico de gota, el ha vidades con el Waaler-Rose y un 70 % con el lá
normal obliga a descartar otras enfermedades casos. En individuos mayores de 60 años, la inci
que la simulan y, por otro lado, a interrogar so dencia de positividades aumenta, aunque siem
bre los fármacos recibidos para tratar el ataque pre a títulos bajos.
agudo, puesto que los salicilatos en grandes do 5. La positividad de las pruebas del IR no es es
sis, o la fenilbutazona, pueden hacer descender la pecífica de la artritis reumatoide, hallándose con
diagnóstico de gota, puesto que un alto porcenta enfermedades, tanto infecciosas (sífilis, endocardi
je de la población muestra cifras elevadas de uri tis bacterianas, lepra, tuberculosis, parasitosis)
cemia asintomática. El diagnóstico de seguridad como neoplásicas (mieloma tras irradiación o qui
en la gota exige el hallazgo de cristales en el lí mioterapia) y otras que cursan con hipergamma
FACTOR REUMATOIDE rio nunca debe ser utilizado como criterio único
aunque puede detectarse con mucha menos fre Las siglas HLA significan «antígenos de los
cuencia en otras enfermedades, e incluso en per leucocitos humanos», de modo que el sistema
sonas sanas. Estos autoanticuerpos están consti HLA es un conjunto de antígenos que se encuen
tuidos, generalmente, por una IgM, aunque tran en la superficie de los leucocitos. Esta con
también hay actividad de FR en otras inmunoglo cepción resultó cierta hasta hace pocos años, en
Se han utilizado diferentes técnicas para la de nían estos antígenos, sino que todas las células
tección del FR. La prueba del látex es sensible nucleadas de nuestro organismo tenían antígenos
prueba de Waaler-Rose, que utiliza hematíes de Estos antígenos se comportan como los cono
carnero recubiertos con IgG de conejo, es sensi cidos grupos ABO de la superficie de los hema
ble y más específica que la prueba del látex. Estas tíes, y de igual modo como procedemos a deter
pruebas clásicas han sido superadas por la nefe minar el grupo sanguíneo previamente a la
lometría o inmunoturbidimetría, que tiene gran práctica de una transfusión, en el caso del tras
sensibilidad y mayor especificidad, además de plante de un órgano hemos de «tipif i car » , antes
detectar los isótopos lgG, IgM e lgA. de realizarlo , los antígenos de la superficie de sus
Algunos hechos del factor reumatoide, que se bles. De ahí que a estos antígenos se les conozca
l. El factor reumatoide puede tardar más de que una larga molécula de un ácido nucleico qu e
un año en empezar a detectarse en la artritis reu alberga la información genética responsable del
matoide desde el inicio de la sintomatología ar fenotipo característico de cada indi v iduo. Una
minar los antígenos que la célula tendrá en su su descubrimiento de la asociación entre el HLA-B 27
perficie. Hasta la fecha, se conocen cuatro loci y espondilitis anquilosante, el diagnóstico de la en
distintos, designados con las letras A, B, C, D, si fermedad se hacía cuando las lesiones estaban ple
tuados muy juntos en esta región del cromoso namente establecidas. La investigación sistemática
ma. En el locus A se han descrito 20 antígenos di del HLA-B 27 en pacientes jóvenes con dolor lum
ferentes; en el locus B, 30; en el locus C, 61 y en el bar permite su sospecha diagnóstica más precoz,
locus D, 11. Estos números continuamente están aun con sintomatología incompleta.
Cada individuo posee solamente dos de estos an mos con espondilitis anquilosante y HLA-B 27
tígenos en cada locus (uno del padre y otro de la tienen la misma evolución clínica que los HLA
municaron el hallazgo del «antígeno B 27» en la 3. Profiláctico. Si bien estas entidades, por su
superficie de los linfocitos de pacientes con es relativa benignidad, no obligan a desaconsejar la
cia muy superior a la normal. Desde entonces, transmisión y posibilidad de padecerlos pone al
los estudios sobre el tema han sido abrumadores médico en estado de alerta, de manera que éste
y se ha llegado a la conclusión de que las entida puede conseguir un diagnóstico precoz y, por
des que cursan con sacroileítis, espondilitis o ende, un tratamiento adecuado que evitará pos
cativa en los sujetos que tienen el antígeno HLA Los estudios epidemiológicos de otros HLA
En la población general, la frecuencia de HLA sugieren una relación tan homogénea como la
artritis reactivas, bien sea a la Yersinia, Shigella o ha podido establecer un HLA más frecuente que
que si existe afección articular periférica, la pro Varias enfermedades del tejido conjuntivo
porción del antígeno B 27 es igual que en la po p u e d e n cursar con la presencia en suero de anti
blación normal. Algo similar ocurre con la artro cuerpos dirigidos contra antígenos del núcleo ce·
HLA·B 27 positivo.
Esto no significa que todos los individuos con Tabla 11-8. 1:nfcnncdadn a1ociada1 con el
-.;
� HLA-R 27 padecerán una espondiloartrttis a n q u i - IILA-B 27
� Artriti« reucrivus 80
·5.
B 17 24,8 5,5
Síndrome de Sjógren B 8 50 24
DW3 53 17
Behcet B5 35 11, 1
xirribonucleico (ADN), nucleoproteínas, proteí El ADN está constituido por dos cadenas de
nas nucleares básicas (protaminas e histonas) y ácidos nucleicos unidas por bases púricas o piri
indirecta. Mediante esta técnica, pueden descu l. Anti-ADN de doble cadena (bicatenario). Sin
ADN dan origen a un patrón de inmunofluores 2. Anti-ADN bicatenario con reacción cruzada
cencia en anillo, los que se dirigen contra las pro con el ADN monocatenario. Es el característico para
mogéneo, los que lo hacen contra las proteínas 3. Anti-ADN monocatenarios sin reacción cruza
ácidas dan un patrón moteado y los que se en da con el ADN bicatenario. Son de poco interés por
más tipos de anticuerpos dirigidos contra otros El anticuerpo anti-Sm es también propio del
tantos antígenos del núcleo. Títulos iguales o in lupus eritematoso sistémico, hallándose en alre
feriores a 1/20 de cualquier patrón pueden apare dedor del 25 % de casos de esta enfermedad.
enfermedades con hipergammaglobulinemia, con proteína, es decir, contra los determinantes anti
el uso de varios fármacos, etc. De ahí que, a títu génicos con complejos ADN-histona (anticuer
los bajos, los ANA son inespecíficos. pos antihistona), están presentes en el lupus
Los ANA son positivos en, prácticamente, to eritematoso sistémico y el lupus inducido por
co. Se hallan también con frecuencia significativa Los anticuerpos contra la ribonucleoproteína
en otras enfermedades sistémicas del tejido con se asocian con la enfermedad mixta del tejido
algunos casos de artritis reumatoide. Se hallan Los anticuerpos anti-Ro y anti-La se hallan en
to para los ANA en general, como para cada sistémica es el anticentrómero; se halla en el 29 %
uno de ellos en particular, hay que considerar de estos pacientes, en el síndrome de CREST se
esclerosis sistémica es el anti S l - 7 0 , que se halla can, al menos en parte, porque la determinación
hallan en el 90 % de la cirrosis biliar primaria. de cuadros insidiosos que pasan tiempo sin diag
Existen también anticuerpos contra compo nosticar. No se ha observado relación entre el va
nentes citoplasmáticos, como el anti-Jo-1 (histi lor cuantitativo de las ASTO y la gravedad de la
(ANCA) tienen especificidad para las enzimas de sa, antihialuronidasa, antiestreptocinasa, más del
las lisozimas mieloide específicas. Los ANCA, 95 % de pacientes con fiebre reumática tendrán
por sus patrones de inmunorreceptividad, pue títulos elevados de alguno de ellos. Sin embargo,
den ser C-ANCA (fuertemente ligados a la gra la mayoría de laboratorios no disponen de técni
nulomatosis de Wegener) y P-ANCA (presentes cas para dosificar estos anticuerpos, de manera
do «síndrome del anticuerpo antifosfolípido» que Casi la totalidad del calcio del organismo y la
se caracteriza clínicamente por trombosis, abor mayor parte del fósforo se encuentran en el es
tos y trombopenia. Se asocia al lupus eritemato queleto, siendo, además del colágeno y pequeñas
so sistémico y, con menor frecuencia, a otras en proporciones de otros minerales, las sustancias
hueso.
El estreptococo sintetiza varias exotoxinas tras que las de fosfaturia varían más con la d i e t a .
(estreptolisinas «o» y «s», estreptocinasa, deso Las cifras normales de la calcemia oscilan entre
xirribonucleasa, hialuronidasa, etc.). Muchas de 8,5 y 10,5 rng/dl (2,2-2,ó mmol/1); de éstos, apro
estas sustancias son antigénicas, de modo que ximadamente la mitad corresponden a calcio li
ficos que se pueden detectar en el plasma, sema resto se encuentra en forma ionizada. Las varia
nas después de la infección aguda, como sucede ciones de esta última fracción son las que deter
g
_ sina «o» del estreptococo, por su sencillez, es la ionizado.
aj
� prueba más utilizada. La infección estreptocócica Las fosfatasas alcalinas del plasma (si exclui
fil va seguida de títulos superiores a 250 U Todd en mos su fracción hepática) son índice de la activi
e: el adulto y de más de 333 U Todd en el niño. Es dad osteoblástica, o sea, de la reconstrucción
� ses, a pesar de que la enfermedad haya remitido. ción del colágeno que se detecta y valora en ori
·
¡;;
:;; Obviamente, unas ASTO elevadas sólo indican na, como medida de la intensidad de resorción
·¡;_
O
infección reciente por estreptococo, pero por sí ósea 0
1
dicho de otra manera, de la actividad os
� El 80 % de pacientes con fiebre reumática tie con otras exploraciones dinámicas del metabolis
g nen títulos de ASTO superiores a los normales mo fosfocálcico, nos 'permitirán orientar el diag
� (niño 333 U Todd, adulto 250 U Todd). Las cifras nóstico de algunas enfermedades óseas, como la
get, hiperparatiroidisrno, etc., si a los datos de la elementos vecinos, tales como ligamentos, vérte
en ocasiones se hará indispensable el examen El dolor de origen vertebral puede percibirse sólo
El dolor referible a la columna vertebral es braquial son los ejemplos más frecuentes y cono
uno de los motivos más frecuentes de consulta cidos de este tipo de dolor.
médica. El disco intervertebral carece de termina El conjunto de estructuras situadas entre dos
ciones nerviosas, o a lo sumo las tiene en sus ca vértebras constituye una unidad funcional que
pas más periféricas. Los procesos discales se se denomina «segmento móvil». Esta unidad com
hacen dolorosos por su repercusión sobre prende el disco, las pequeñas articulaciones in-
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primario
Hipervitaminosis D
Mieloma múltiple
Carcinomatosis
Síndrome de Cushing
Sarcoidosis
Hipocalcemia
Falsa Verdadera
Hipoproteinemia Hipoparatiroidismo
Alcalosis Osteomalacia
Pancreatitis aguda
Este a torrea
enfermedad de Paget
Calcernia N loN r N
Fosforemia N l ! o N No t
Calciuria N o i .J, t r N o i
Fosfatasas alcalinas N t t ¡¡
Hidroxiprolinuria N N o t N r
Reumatología 949
tervertebrales o posteriores, los agujeros de con importante, proporción de casos en que el dolor
junción y los ligamentos comunes intervertebra obedece a otros procesos, como espondiloartritis
entre estos distintos elementos, de forma que la nes óseas difusas (osteoporosis, osteomalacia,
dos, básicamente, por la topografía del dolor (ta mente, utilizando los exámenes complementa
1. Dolor cervical:
INTERROGATORIO
e) Dolor cervical asociado a dolor en las extremi táneamente y son de pareja intensidad; en otros
dades superiores de origen radicular o referido. casos, predomina la rigidez sobre el dolor, como
ción en el tiempo.
gión lumbar o a lo más, referido a las nalgas. sos mecánicos o traumáticos, así, cervicalgia agu
b) Dolor lumbar asociado a dolor en las extre da o tortícolis, lumbago, lumbociática por hernia
fuerzo.
En la gran mayoría de casos, el síndrome clíni El dolor de comienzo rápido, que llega a un má
co está relacionado con alteraciones degenerati ximo en el curso de pocos días, es propio de las
la columna vertebral está claramente influido por El dolor de comienzo insidioso, que llega a un
g factores psicógenos, los cuales pueden ser la úni máximo en el curso de varias semanas o meses .
.;
� ca causa o un factor potenciador del dolor origi- es propio de la artrosis, hiperostosis anquilosan
� nariamente orgánico. Oueda una pequeña, pero te, trastornos de la estática, procesos benignos
e
-o mecánicos o funcionales (cervicalgia, lumbalgia y
·�
dorsalgias crónicas) .
.§
del dolor referido o por compresión de los tron das, con ritmo posprandial, y se calma con la in
rido, sino una manifestación concomitante pro ción y la búsqueda de puntos dolorosos. Se com
Hay que tener presente la frecuencia del dolor busca de trastornos sensitivos, anomalías de los
los procesos cervicales, en las fosas lumbares, El examen radiográfico es obligado en casi to
bares y lumbosacros.
compresión radicular al realizar esfuerzos como El sujeto, desnudo o poco menos y descalzo,
levantar pesos, toser, estornudar, defecar (signos se presenta primero de espaldas, adoptando una
de radiculitis). Las alteraciones mecánicas, por lo actitud natural con la musculatura relajada. El ra
común, se alivian o ceden con el reposo; las radi quis se ofrece a la vista como una depresión li
culitis constituyen una excepción; la neuralgia neal de dirección vertical (normalmente se super
cama y la ciática, en ocasiones, también, aunque limitada por dos relieves longitudinales constitui
si se logra una posición adecuada, el dolor puede dos por los músculos de los canales vertebrales,
ceder. El dolor de las espondilitis y metástasis es, que se extienden desde la vecindad de la protu
una particularidad con valor diagnóstico, despier relación con el mayor desarrollo muscular, y en
Entre los dolores irradiados, hay una variedad dorsal (sobre todo si el sujeto es delgado y tiene
que tiene los caracteres de la claudicación inter la cabeza y el tronco flexionados hacia delante),
mitente. Se trata de un dolor en región lumbar y una especie de rosario formado por los vértices
que aparece al cabo de un rato de andar y cede al considerable de los músculos de los canales ver
detenerse. A diferencia de la claudicación inter tebrales, los vértices de las apófisis espinosas
mitente vascular, tarda unos minutos en ceder y, lumbares están señalados por pequeñas depresio
Del mismo modo que los procesos vertebrales a C7; la línea que une los ángulos inferiores de la
pueden manifestarse por dolor a distancia, cabe escápula está al mismo nivel que T7 y la que une
también que padecimientos torácicos o abdominales el punto más elevado de las crestas ilíacas se
na vertebral, por ejemplo, los tumores mediastí Con el n�mbre de rombo de Michaelis, se desig·
nicos y el aneurisma aórtico a la altura de Tl-T 4; na una región del dorso femenino limitada en sus
pulmón y pleura desde T3-T9; estómago y duo ángulos por cuatro fositas o depresiones. El án
deno en T9-T10, las afecciones urogenitales desde gulo inferior corresponde al comienzo del surco
T 1 1 a L4, y el recto y el sigmoide desde L2 a L4. interglúteo, el superior a una fosita que es el pun
Tales raquialgias reflejas se reconocen por la ne to donde la apófisis espinosa de la vértebra L5 se
seguir una evolución diferente y por tener las ca nos corresponden a las espinas ilíacas posterosu
racterísticas de la enfermedad causal. Así, el do periores, que forman también unas fositas bien
lor dorsal de origen ulceroso aparece a tempera- visibles (a la altura de la apófisis espinosa de la
11¡11 9S1
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de L., atrrmidod irhrior, SOWl"l<nte puede ""' pierna, colgando Los movimitntoo bnkm son
medid. L., dlltrn><io �te en ioogttud EJ I""' Hextón, exten,uón, rotlaonn e lnchn..ciorue, L.,.
ccd,mlmlO - .. exKtO ..... pcMI ..... ttr.olcs. Lo cap1c1dod de m<Mmrrn«> de L., co
puede ,ornar oorno ""íc,renc,.a ti ombligo. quill., es«rnal. Lo d,sunc,o en el movrm ..n,o nor·
/\ NY<"I de lis panes bLuldas rcnom•quídeu, mal n. por Jo 5enc ..� de m.is de 18 cm. •unque
podemoo encon1,., qu•>«• dermoodc,. 1bstesot, rdc de i. longitud de
áto tkpc l cuello y del gr
ado
uayectoo fiw,lov4, zona, de h,¡,ertricoor, {mál de Ltxitud (hg. 1 !·:21). Aproximadamente, L., mi·
fr«uenta en L., región lumboucn y en rell.:ÑSn 1-'d del rnovlmicnw de Be,úón-,xttNfdr, u rooli·
c
on un> dpina billd.o), lipoma,, <nterna, qu<
V<I
, que por lo menos inchca L., l<><1hunón del
•ncurobbromatosil•.
t,ficac,ón • inc
hnaaón llacia &l>nte en L., a.pon·
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IMdt Sp;,•¡;;tf �"""""' •i,,J,r
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Flg. 11-22. ..,. ......... _..,..i d. lo column., <•Nial. E¡;; 11·:U. lr,;lmotión lotero! ...,..... d< lo «.urnno
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u ontrc el o<Cipucio y ol 1dao, y o! «oto,. «pairu lateW<, aon m(nime>1 por el top<" que aobu elle>1
entre IOI ,_ NpOriol inlervc"ebnolet, aun· ejerce la ujl toríc,u y la disuncil de la, artitu•
'!"" eon un .ro pmlorninio entro 0-0. lariono, lntera¡,olisanu. En amblo, el movi·
Las '"''"� "' dK"tlQn ool1c1tmdo al enkr· ,..;,,neo de rotación e, muy amplio, alcanu mis
moque gire la cobez.a p,,mero a un lodo y dn rlo y ct el oinlCO ,;..:¡ en la explo
de 75' en cada \a
Normarme,,.., ,.. alcanun loo 90", e, dcur, el ..ntado, "' le p,de que coloque las mlnOil entre·
pl•no ..g,,.I dt la aboz.a coincide con el plano lauda.o de,r�s de la nuca y, rog,éndolo por am
nans•e,..I dtl tronco. Con el aumento de 1, ia braZ01,"' le hace girar el lf<ln<O hac,. uoo y
oncntanvo•
, la ddc«noa dt grado ontr• W rota· Movilidad de la columna lumbar
ctone, de� 11q\'M:rdl es un s,gno de .....
fra La mitad de la r«Kión "' ha« a oxpe"'"' mo de pi• y de ••P"Lda$ .11 mtdi«,. S,b,,,,.,.,. que
del "P"''° Cl-0. e,p«iolmen,e •d•pudo paira el a••do de movlmi<n<0 """"' las Y<rubra1 do·
ella, la 01r1 mi�"' n,paitte tnm, los°''°" oq· pendo de la altur• de le>1dil<ot, de la d•
.....,.i<i6n
d,ondo ,J enfermo q"' dóri¡., >U ou¡., hKi.o el ci,., de los ligamen'°" y del ....U0 hb,oso lumt, d
I
hombro, a uno y otr-o lado
, v,gtla.ndo 'I"' "" sea movunicnto. En L, columna lumha,, el movi
mC>\ltmiento alanza 30-tS', mcd,de>1 por el án· ""'1IOO el de inclinación latc,al;cl movúniento de
l
gulo 'I"" fonno el plloo ..g;i.l dc la cabeza y el rouclÓn ti, en cambio, poro ICUMdo f.l grado
I •
del nonc:o. Este movimiento"' «pite ,nu, t
odoo de mov,m,ento •• mayo, en el último d"'o y
L, columna dorsal '"'"" moe,hdad en todoo incline el ,ror,co i..c.. dtl•n'" oin flexiona, la,
1
los Hntidoo, pero loo de flcl<ÍÓfl·ntcMIÓn y los roddlas y oon las extttmid.offl 1upcriore1 col-
•
FI •. 1 L-24.
....
f.i<i,lota<IO<t.do II IO' :161• d<
• la,.,.,..,..,.. fl&
. ll·U, fko!a-""'dolo...i.nn. lOtllNI,
do 10 <m má, amba. Al ha<n La 8cl1Ón, ••"-• ml<nto. Nocmalrnenu:, La dep,u.6n conapon
tanela 1urncnoa en unos� an, ""aumento de 1• que siguen i.. p,,:,mincnc,u de Las ap,nou, des·
separaaón inknor • 3 an indic.a limitación de la cnbcn una curva armóruca al ltaccr las mdmac,o.
Lo º""'"'" .., nplo,a wnbin n,n el en!.,.. wna rigida <> hay d,krcr,:;iao de b, amplrnid cr,.
I mo dc p,< H1y que �arque no doble loe rod•· ,,. •1 movimiento de uno u Dlt'O b,do, dcdurimoo
U.U. lo .,,..i a rncnlldo U d,fir;J de -gun. f.<ta q,.. bi movilidad ud u:doc,da (fig. 11-18).
I prueba,. ,cahu más fkilmu,u: ,i noo ponernos Lo reducción de 1.1 """'ilidad <en cualquier
• "" lado d•I enfermo y apltcamot i. polrn, de 1<nt><lo, uf c:omo b, aponción del dolor-
, ,on oig
·
n11<1Ua mano >Obre la "gión lumbo,, y con la noo de p,occsc, orgtnico en b, col\ltnNI lumbo,,
otr> ayudamos el movirruento t..ciendo un., hge· ª""'lue b, nomwidad de "'" <>q>loraóón no lo
I
l • p,n,ón ,obre la
r
lor
aaon de "''º
e"• ilnl<11D1 del -... Lo va
rnovurucn,o a d,ftal,
nonn.,lmcnu: e, ucuo. Sólo podremos afimu.r
porque --
l que lo oxtcn1r,6n e,,. hmitad., � ni Jiqu,cr• Movilidad co,t.111
(
IIJ. 11-29).
Umitaciones de la movilidad
vertebral
, pero Lo .,...IIÑÓII y L, �
Lltetol • un lado
int<IIIO de � f
••
pic,u dolo,- ini<noo
poi
--
1 . . ... ...
S..C... en L, aponddoartnM �
!i111 1.5-Sl, lo lim11Ki6n de lo rncwdodad puede nonnal En L, f:aoc de Qtado. puede haber ""'!imi
rollr compensad.o m gnn pone por loo OUO< Kg• tadón duerna o lmportanle y pueda Hllr <irtun1-
U e,pond,loonriM 1vonudo o moderad, '!"" olmencc !oduo loo WjjlHUllOI 0Sttn &r<(UUoudoo.
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afecto 1 '"'""" ,epnrMOI puede p<Odurir""' 1,. " M •• a.,q •nk,nnte, p,,tde Nbu iam-
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. o "" h.oy concnctvra ""'""""'
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mi<ntOI vutcbr>le,o por oneopo, 1 , moelomo, La p,lp,ción y p,u 'lo., de L, columno vtrtt
•• .
metJstasis u os........toda, cn '!"" h.obicualmente brol """' mfo""" ,obro, L, p,n,ncio do punt00 y
p,rovtnebral.
"'
Localización de la, vértebrat L., columna «MCOI .. uplon m<jo< con ,1
enfermo ..n,•<io y ,n,.n.,., con loo dc<lot, de
Cu.ando hay dok>r wrteb<>I, •• importante lo UN mono" pru,oo.an las apinos.,,, ron La otr•
m•. UI loahZK16n topOgiáfíc., de coda vértebra buena JJOS!C16n es Mnt>r .i enfermo • horu¡•d••
•• fácil con la P""'" "&'JLC:nte (Sustos) en una 11ll•, r<clinondo l., ubeu en los brnoo
l. Dnhnndo el indice por L, e,cuna occipi ro,, el ángulo q,.. lonna ol puli>c,o del primor
,.¡ .. ,.. en un hUKO, H ol Olf'"IOO<Upado por dedo con L, oeguncla falansc del índ,<o, ,1 c111I
d •tlat. que no lime "'f'6luil •lf>!""""· El tubtma aba,co pano de la upi""""; wnbléti l., movihu
lo dcl arco qu,e la rttmpLou no .. alc,,nn por dón la,cral p,..dc de>péfflr doloo. Si la compr<·
"""""'• es la apófisis,...,..,... del axis La pttsi6n lObn: la, apófu11 puede fiK,,..
3. S, ol india prmi
guc ha,,. aba,o. p<rde wnb«'n con el enfermo en clcarbi,o lupino. El
contac,o nc,o con rthcvu dc,cmunadol, H ol rnid,co coloca ,u, dot manos en la t>palda y con
up•cio do las lo<dosis mái pronuncilidn quo lot dcdot m<d10, N<:o presión tu..c11 o,nba • rll·
conc,pondo • las apdhsis upino,n C3·C5.
4 Luego ,,¡..,,..., ue, rtlicveo, ,mpu,.bln •
_..,
vel de !,,1 <lpin<>sat hasta qu< M ncu el p<SO dcl
1imulado&)
fi .., �. q...
.. IX apó e, .. pnm<ra dc L
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7
•
UI apón>,. npo,-., de L.'! e, más con.
•
• 8. Conn,,uando ri r«omdo hacia abajo, ..
I
"' L., pr<olÓn de las •póñll• esptr>OSH .. .....
•
,
· m.1ruobro muy impo<W>«e par• locohu, lo VCnc·
b<a of,eto q,...,.. M<vir, paro ccnnu las 1adio
gr•ff•1 • c,te novd. O.be hK,,.. con ,l ,nlcrmo fic. 1141. p,..oi&, pür,or (con ol tal6n de la mono)
No es buena técnica presionar con el puño o ven ligeramente las vértebras, provocando dolor
vertebral o dorsal, pero hay que tener en cuenta como la «maniobra de Lasegue»: es positiva
que en las cervicalgias psicógenas, en las dorsal cuando provoca dolor lumbar, pero no en el terri
te, y sin ningún valor patológico, el hallazgo de A un enfermo que sufre dolor de posible ori
zonas dolorosas a la presión a nivel de la muscu gen vertebral, invariablemente se le solicitan ra
Pueden alcanzarse abscesos fluctuantes (pótti por lo menos en dos proyecciones. Este proceder
cos, brucelares, etc.), en el dorso e incluso a nivel es correcto, siempre que previamente se haya lle
del abdomen si sus paredes son muy flácidas y vado a cabo un interrogatorio y una exploración
aquél voluminoso. Las masas musculares para física cuidadosos, requisitos indispensables para
vertebrales pueden ser prominentes y tensas, uni localizar el área en la cual se sospecha que hay
los casos con miopatías, poliomielitis o espondi Para que un examen radiográfico de la colum
loartritis, su atrofia es poco evidente. na sea provechoso, se requieren una buena técni
Indicios de contractura de las masas lumbares ca y un buen criterio clínico y radiológico. Dada
(difíciles de enjuiciar por inspección y palpación), la dispersión cónica de los rayos a partir del foco
se desvelan con la maniobra de Forestier, en la cual, emisor, sólo se podrá valorar el espesor discal y
el sujeto inclina el tronco en sentido lateral. Nor la imagen del cuerpo vertebral si el rayo principal
malmente, los músculos paravertebrales del lado incide paralelamente a las plataformas vertebra
de la convexidad acentúan su relieve, mientras les. De esta forma, sólo la imagen de 2-3 seg
que los de la concavidad, relajados, se aplanan. Si mentos vertebrales será accesible a una valora
hay contractura, siguen mostrando relieve y ción fiable en una placa radiográfica. En los
constituyen, en este caso, la cuerda del arco que segmentos que se alejan del rayo principal, los
forma la línea de las apófisis espinosas. bordes anterior y posterior de las plataformas es
Con el enfermo en bipedestación, se le indica co, no serán valorables (fig. 1 1 - 3 2 ) . Para un buen
que se ponga de puntillas y bruscamente deje centraje, es necesario también tener en cuenta las
caer todo el peso del cuerpo sobre el talón. Por lo curvaturas normales o patológicas del raquis.
común, cuando existe un proceso vertebral im Como mínimo, se requieren radiografías en
provoca dolor vertebral localizado. con proyecciones oblicuas y con radiografías fun
ción orgánica (maniobra de Bayer). Su negatividad, Para una valoración correcta en esta proyección,
desde luego, no la descarta. hay que tener presentes los siguientes hechos:
coloca una mano debajo del occipucio y flexiona 1. La altura y amplitud de los cuerpos verte
la cabeza hacia el esternón. Con esto, los liga brales aumenta progresivamente a medida que se
·--------
----
--- -- -
----- --- ·----
� - - - - - - - - - - - - - + - - - - :_
1�---,_: ::_' ��
----- ----- -·-··
·---------·--- -----
P' p
Fig. 11-32. Imagen de las plataformas vertebrales a consecuencia cósmica de los rayos emitidos por el foco.
2. Las plataformas superior e inferior de los sola línea o en forma de elipse, si se apartan del
nea cada una, si la vértebra está situada a nivel Los elementos del arco posterior se disponen
del rayo central. A medida que los cuerpos verte de forma que la apófisis articular superior apunta
brales se alejan de él, la imagen de cada platafor hacia arriba y la apófisis articular inferior, ha
ma se disocia en dos líneas curvas, una corres cia abajo; entre ambas, se sitúa la sombra que
pondiente a un borde anterior y otra a un borde corresponde al istmo y una imagen oval que co
posterior que se unen por sus extremos. La sepa rresponde a la implantación de las apófisis trans
ración entre las dos líneas es cada vez mayor a versas; por detrás, hace prominencia la sombra
medida que están más alejadas del rayo central. de la apófisis espinosa. Todos estos elementos
Las caras laterales del cuerpo vertebral se proyec están unidos a la mitad superior del borde poste
tan como una línea cóncava hacia fuera. rior del cuerpo por los pedículos.
ma alargada por fuera del borde lateral del cuer- La proyección anteroposterior debe hacerse con el
g po. La apófisis articular superior está situada por rayo principal dirigido hacia atrás y ligeramente
-¡;
� encima de la imagen del pedículo, y la apófisis hacia arriba (inclinación cuadrocraneal de 15-
� articular inferior, por debajo y por dentro de él. 20º). Con esto, generalmente, se visualizan bien
_g Entre las apófisis articular inferior y superior de los cuerpos y espacios discales de C3-C7 (figu
o
las plataformas superiores. Se corresponden con
�
u.
PROYECCIÓN LATERAL una pequeña depresión en los ángulos inferiores
� La cara anterior del cuerpo vertebral se pro «espacio uncovertebral»), Las apófisis espinosas
g yecta como una línea curva, cóncava hacia delan son bífidas. A cada lado de los cuerpos y espacios
� te. Las plataformas, al igual que sucede en la pro discales, se observa una sombra vertical ancha, de
posocno,
Slciór. de: Las apófu,,< •rncuLua oup<nott< e inf<. proyttta uno sombo-• aKUu.r, <¡U< pu<O< sobtt
,,. la fra..,. l0<1g1<uduw don que .., ouperpone • En esu p,oy=,on >< vislumbr... bien el e,.¡,,,·
k>< cuer¡,os de: C5, C6 y O, y que co� • cio •rtin,lar <merap>fi>ano, pérn no el agujero de
l.,. trique• M.i, •rnbo ha.
y O<r> •
.m,� <Wa, conjunción.
•
onangula,, '!"" co,rn¡ponde • L, i.,ru.ge A n,w:1 Se efcctúon ,..d,ogi..hu en p,or,t
aó.t � •
tenece •1 h,ocso lu
oodc:1 y .,_ •boio, • nivd de c.audo<,o,...,J de 20"
. m algunos ,_,., liempn,
Sero uul «c.iliz.ar uno r..dwg� en """""'"" mnado poc ambo y poc •bojo poc k.o p<di<ub
En la """"'"'°" lalr,
,tl. ,e pu<de drmndu la
sornbu de! uro anc,no, del ..i.., poc deins ,e
--·
, oon largu y ..W..:UU, y las que couupornkn
.,. S< rcqu,cre W>O proye«ioln Upe<�, <on ind,n.,.
• IH YénebrH Tl·T9, oe proyttun oobrc la "<•· <IÓ<l eaudoc,an<al dd rayo central de 20,30' (fig
t>.n entre do< cut,i- vcncbraln conng""' l.> En la l"'f«'.,;,, """•"1. h.abotualmentc <entrad.o
num<roaón de la comU. a la""""" qu,, I• d. la oobr< 111, K ol:cxnc ul'IO vw6n acepublc de «>·
en la cara la<er>I dd """rpo wcrtebol (fig l l-35) oblrg.,d.. ru&nOO K -.,.d.. una ..p<>r•hl<>l,stt
La f"l')�,w,, ,,,,,._
.., olr
= una zona oscura ,,. o csp<><>:i,lolisas, y• que pemu,t vt, bitn ti
hac
e inv...bla en la pr<l)cCCIÓI> 11;,b,rual 1,,., •par«< h>.
jo ti npecto nqu,m,,<>ro do pem<oo
véncbrH o6lo se pueden visu,iliza, en un>. J>fO" roloudo. u.- rncuo.a d<I -,, "'""' tqu,l,�n<·
I y,cc'6n l,gcrame= oblicua Lo, sombr•• del hí "'' d, Ld.:iu,ptlltJ. B hoaco com,pondc • La apó·
•
I
gado y bo.m"' 1upc1pa,0c11 wnbi<n a la
, úlbma• r,.,, u•IUV't,.., ti ojo al - 6pnc:o del pedtcu·
ruolv<:r aumtn"°ndo la ponetrxi6n del rayo (fig cuello al 1iCJ1\0, La pata an«no, a L, •póf,•" uti·
;
En l
o �"".;., ....,.,.,,.,.
"""' Nlbitu.u, ccnu•· Con La/""!'"'.;.._..,,...,.._ y 11yo cenu,I
� do oobre 1.3 y ,:on el pa,c:....u en clecúbi"' supu,o, '"" 1r.d1nadón audocr.aneal d< 15·20" Qgual que
o coms¡,ond,cn,eo d,""°"' Fara ver et ruupo de L'i ,..),"" ve ol <Kro;-. dcmmtOO dtstaal>lts Las
1
F'II. 11 :V
. A)Cd.....,.. lumb.,r,n¡>ttl)'ttd6o......,,_..,. B)COM..... hlmbao,mp.o¡,,,ó,lwtal.
somb,., de los agu,eros saaos, <uatto • ,,d, lwnb.ar) ,n poPción de .,,&,.,, fl,xn r ,...,.-...
lElo y de La,,.,..,."""'ª• v,:1t1ul <n La línu m•• Normalmmtt, el dioco d,om,nuy<: la altun de"'
bo, ccn Lu apófis11 01t1culattt • c,.d., lado, una le,ión doKal. lgualll'lénlé anomulct ocn loo
U f")"'"'" ,..,,,/ da .... iml8tn d<I SKIO ran los bordu anteriora y poo,criora p<lde"'
e, q11< uistc """ interlinea entn: L, ultima vórte • VERTEBRALES MÁS FRECUENI'ES
, ucr... y b prim,ra toecigea,
br y oaa enue l.,
RAOJOGRAFIAS FUNCIONALES
o6lo c......io ton élw y con i... da<01 <liru«lf ne En 111 ,adiog,afW cc.nv,cndonlle,, L, depn,
Je deduce cl.atamonte II eiilicc o no 1lttrO(ió,, roción diKal.., tradoo: pot dos..,_ �IÍ<JOl, 11
di""I. i
d 1rrun<><>6n de la altura de
l a.-;., dita! y loo
l �it explor
con el Kgm<tllD de ado (c<rvt<al o pb.tafurmas. Otro sip - m.......ie .. la ...
En la columna lumb.,,, lo m.oyc,, •ltura de ""
Osteo6to
mayorí
a de Vecá K 1,h» <n ol bordo antenor dc
,..,1,, •••••• y otn> <x«pcion.,l ... d q... con,tatll· v,,n,bi-ol-pmionpri6n osttofitica• adopta u.u
y< ol f,r.ómmodd vacío lntrad.ocal d"po,.crón en .s. al.,.,s,ada (R<>l3 Es<ofer)
""""'I del d•
uco. qU<.., di�rorue en las diountal
r<Sion<J vonebraln;.
tura do C?-Tl .., .......,.. que L, de Cl>-0. O.ode Conoistc en l.,. prolfflrio de u.u claridad olor·
C7 h.... T� L, altura V
I dtOminuyénclo P•Ofl•Ui gad., de dclantt otrb a niv<l del di!l<O, pudiendo
••mcn,o, y • pamr de .,.. nivel ,.....¡...., • aumen· """?'' desdt ,oda su long11ud • u.u pcqucfta
I
• a �endi<ndo
'"' • m<dida que .. v porción. & un •iB"" � e mdiu det<noro di1-
964 Semiología médica y técnica exploratoria
cal. La claridad corresponde casi con seguridad a la proyección de perfil precisamente a nivel del
zonas llenas de gas formado por su expulsión a núcleo pulposo, hay una depresión ancha más in
partir del material discal sometido a una exten tensa que la habitual. Se considera que es la ex
sión forzada que tiende a separar los cuerpos presión radiológica de un defecto de desarrollo
vertebrales. No se trataría, por tanto, de un ver de la vértebra en la zona que está sometida a ma
Se trata de una alteración muy frecuente que, En la plataforma inferior de 15, esta imagen es
por sí, puede ocasionar síntomas, pero tiene ma tan corriente que debemos considerarla normal;
sus imágenes con otros procesos de mayor en En las radiografías en proyección anteroposte
trofia de crecimiento son la irregularidad de las la plataforma inferior. De la línea o las dos líneas
plataformas vertebrales, huella nuclear simple, que corresponden a esta plataforma, se separa a
hernia intrasponjosa de Schmorl, hernia retro ambos lados de su punto medio una nueva línea
marginal anterior, anomalías de los ángulos ver cóncava hacia abajo, que va a perderse en los ex
Irregularidad de las plataformas tra vía libre en este punto para introducirse en el
Es difícil establecer un límite entre lo normal ción mayor o menor del núcleo pulposo en la
y lo anormal en la imagen de las plataformas ver vértebra es el sustrato anatómico de la hernia in
frecuentes, sobre todo en la columna dorsal, y se de una hernia intrasponjosa, sin indicios de en
consideran francamente alteradas las plataformas distrofia de crecimiento. La mayor dificultad ra
con aspecto dentado, laminado, dislacerado, de dica en distinguir el verdadero nódulo de Sch
línea quebrada o con hendiduras. En conjunto, morl de otros procesos que cursan con imágenes
da la impresión de que la densidad está aumentada semejantes, en especial las espondilitis infeccio
Estas irregularidades aparecen con frecuencia mente trascendente para hacer hincapié sobre los
similar en las caras superiores y en las inferiores rasgos radiológicos más característicos de tales
es mucho más frecuente en las vértebras dorsales La proyección de perfil es la que permite visuali
que en las lumbares, con un gran predominio en zar más fácilmente este signo. Se localiza con
las plataformas correspondientes a los espacios preferencia en la unión del tercio medio con el
Huella nuclear simple lumna descubrirá casi siempre los rasgos que
En una o ambas plataformas vertebrales, in que hace desaparecer o perder la nitidez de la lí
mediatamente por detrás de su punto medio, en nea de la plataforma vertebral o, por lo menos,
Reumatología 965
aparece una imagen de densidad anómala junto a trás del listel marginal, el cual puede estar despla
esta línea. Otro carácter casi constante es que la zado hacia delante. La hernia retromarginal ante
zona afectada se halla delimitada total o parcial rior es más frecuente en la columna lumbar que
mente por una línea de esclerosis. Dentro del pa en la dorsal y en la cara superior que en la cara
trón marcado por estos caracteres, la imagen inferior del cuerpo vertebral.
p u e d e variar ampliamente.
pero es menos densa y menos definida. En algu bar, las caras superior e inferior de los cuerpos
nos casos, el reborde escleroso de la invaginación vertebrales son ligeramente cóncavas hacia arri
es incompleto y no llega a contactar con la plata ba, pero cerca del extremo anterior se incurvan
forma. Puede suceder que exista tan sólo una pe ligeramente en sentido contrario y pronto cam
poco precisos junto a la plataforma, y si la hernia sentido vertical para formar el borde anterior.
es de escaso volumen, puede aparecer únicamente Este aspecto normal se altera en ciertos casos de
como una pequeña imagen nodular densa. distrofia vertebral, debido a algún defecto de de
que se apartan del centraje del rayo principal y, El aspecto más frecuente consiste en un redon
por lo tanto, cuando la proyección no es óptima, deamiento más o menos acentuado del ángulo
los bordes derecho e izquierdo de la plataforma vertebral. Otras veces, el ángulo aparece como
aparecen separados dibujando una imagen elípti cortado a bisel o bien se rectifica la plataforma co
ca; la hernia que se halle situada en estas plata rrespondiente y forma con el borde anterior un
formas da lugar, en ocasiones, a una imagen par ángulo ligeramente obtuso y de líneas geométrica
ticular; además de la muesca típica, si ésta se mente rectas (vértebra trapezoidal). Menos veces, el
sitúa junto a la línea superior del elipse, aparece ángulo está sustituido por una imagen en escalón,
por debajo de ella una línea curva cóncava hacia tal como suele verse en las vértebras normales an
arriba, que representa una porción del borde del tes de aparecer el núcleo del listel marginal. Otra
Aunque la proyección ideal para ver las her del listel marginal, antigua «epífisis persistente»; la
nias intrasponjosas es la de perfil, pueden apre imagen del listel es triangular, con densidad nor
hendidura se sitúa a uno u otro lado junto a la lí frente al ángulo de la vértebra y separado de ella
nea media. Si hay hernias en las dos plataformas por una línea clara; su tamaño puede ser normal ,
de una misma vértebra, ésta puede adquirir una pequeño o a veces mayor q ue el que sería de e s pe
imagen particular que se denomina «vértebra en rar; es decir , se ha producido en este último caso
·� Mención especial merece una variedad de de soldadura del listel marginal es tam b ién mu
� hernia intrasponjosa que recibe el nombre de cho más frecuente en las vértebras lumbares.
; plataforma y el listel marginal, por lo cual ad La más frecuente es la vértebra cuneiforme ante
g quiere una dirección oblicua hacia delante. rior, por disminución de la altura de la pa rt e ante
� En la proyección de perfil, se aprecia en forma rior del cuerpo vertebral. Menos ecuente
fr es el
@ de una muesca situada inmediatamente por de- aplanamiento lateral, visible en la proyección ante-
966 Semiología médica y técnica exploratoria
roposterior y el aplanamiento global, que da una las vértebras correspondientes al vértice de la ci
imagen de platiespondilia (nunca muy acentuada). fosis son ligeramente más largas que las demás.
La vértebra cuneiforme anterior es algo más Todo ocurre como si la vértebra creciera en sen
frecuente en la columna dorsal y es la base ana tido posteroanterior para contrarrestar el dese
forma de cuña es muy aparatosa, es completa Descrita por Forestier y Rotés Ouerol, consiste
mente arbitrario establecer un límite entre el gra en una calcificación del ligamento vertebral co
do de cuneización normal y anormal. Sorensen mún anterior y más raramente del posterior. Es
ha definido el ángulo de cuneización como «el que distinta de la artrosis y de la espondiloartritis an
forman las líneas de prolongación de las dos pla quilosante, con las cuales se confunde a menudo.
taformas de una vértebra» y se considera normal Las radiografías muestran una calcificación
anteroposterior, debe considerarse anómala, ex observan en forma de bandeleta continua y ado
cepto en L 1, la cual a menudo es ligeramente sada al borde anterior de los cuerpos vertebrales,
más baja en su borde anterior que en su borde con un grosor variable, pero que puede alcanzar
signos de distrofia vertebral son muy frecuentes, En la proyección anteroposterior, se ven en forma
dos, tres y raramente mayor número de vérte nua y aparece en forma de proliferaciones óseas
dos vértebras cuneiformes están separadas por En la región cervical, las formaciones pueden
una o más vértebras normales. Las vértebras cu llegar a ser enormes. Inicialmente, se manifiestan
neiformes laterales son menos frecuentes. por una formación triangular a nivel del espacio
dicionan alguna anomalía de la estática. Las si No es obligado que las calcificaciones rodeen
tuadas en la zona media de la columna dorsal por completo los cuerpos vertebrales y, por este
dan lugar a un aumento de la cifosis, típica de la motivo, con frecuencia, sólo se observan en algu
la misma.
Las vértebras cuneiformes laterales son causa Las alteraciones radiológicas de la columna se
de las escoliosis ligeras que a menudo acompa pueden dividir en 5 tipos, según su naturaleza y
en casos de enfermedades de Scheuerman que lateral del cuerpo vertebral, se dirige hacia la vérte-
Reumatología 967
bra contigua, pudiendo llegar a formar un puente sante. Cuando la imagen no sea típica, no se pue
expensas de las capas más periféricas del anillo fi En fases avanzadas, se producen depósitos de
broso discal y sólo en fases avanzadas, participa calcio de manera dispersa en el espesor del disco,
también la zona más profunda del ligamento verte lo cual da una imagen radiológica con opacidades
bral anterior (Van Swaay, Forestier y cols., Roma aisladas. El disco puede llegar a osificarse en par
Iosante vertebral, afección completamente inde altura discal sólo podrá ponerse a cuenta de la es
pendiente de la espondilitis, que se debe a una cal pondilitis cuando no haya reacción osteofítica y
cificación del citado ligamento. El distinto origen cuando se localice por encima de C4.
determina que en los casos típicos la imagen radio En la columna dorsal, puede haber un pinza
lógica permita distinguir ambas afecciones, aunque miento anterior que contribuye a aumentar la ci
cara anterior junto al ángulo vertebral. Al princi la región lumbar, pero esto puede ser debido a
pio, tiene la forma de una línea de disposición una degeneración que quizá no tenga relación
avanza, aumenta de espesor y se alarga hasta po altura discal va unida a destrucciones importan
nerse en contacto con el de la vértebra contigua tes de las vértebras contiguas, configurando el
La localización más precoz de los sindesmofi Todos los autores están de acuerdo en que la
lumbar o los niveles adyacentes. Cuando se sos Es imposible precisar su incidencia, por la dificul
una radiografía de columna dorsolumbar en pro osteoporosis vertebral, excepto en los casos en
aparece, en primer lugar, en los ángulos laterales Hanson y cols. afirman que la presencia de
� grande, cuando las imágenes de las sacroilíacas con la duración de la enfermedad y no con la
� son normales o dudosas. Posteriormente, pueden edad del enfermo. La causa de la osteoporosis
� los sindesmofitos en varios niveles configuran Además del componente discal, el aumento
-� una línea contigua que une los bordes anteriores de la cifosis dorsal está determinado por una de
o
� y laterales de los cuerpos vertebrales; a menudo formación cuneiforme de los cuerpos vertebrales,
< esta línea es ligeramente ondulada. quizá condicionada por la osteoporosis. Esta de
; Los sindesmofitos no siempre tienen un as formación se ve en la región dorsal media e y:ire-.
i nes, es imposible diferenciarlos de los osteofitos La resorción inflamatoria de los ángulos ante
g y de los sindesmofitos de la hiperostosis anquilo- riores de los cuerpos vertebrales provoca en ellos
968 Semiología médica y técnica exploratoria
un aspecto difuminado e irregular con una pe ca no hay confusión posible, ni clínica ni radioló
los ángulos da una imagen muy característica y cuadro general de la espondilitis anquilosante.
y lumbares superiores. Se trata de una rectifica Es rara en la espondilitis, mucho más que en
ción del borde anterior, bien patente en las radio la artritis reumatoidea; su frecuencia es menor
grafías de perfil. Según Romanus e Yden, des del 1 % . Excepcionalmente, puede ser la primera
vértebra puede adquirir de nuevo su forma nor latente. Puede ocasionar compresión medular.
imagen borrosa de la misma que, desde su parte las articulaciones periféricas, pero existe una par
anterior, puede alcanzar hasta sus dos tercios. ticipación vertebral que no debe dejarse en el ol
Como al propio tiempo el disco disminuye de al vido. Las manifestaciones vertebrales son debi
tura, la imagen es de una verdadera espondilodis das a dos factores, el proceso reumatoideo que
citis, que en algunos casos excepcionales es fran afecta a las articulaciones de la columna y estruc
sionadas, el cuerpo adyacente sufre fenómenos La artritis reumatoidea tiene acusadísima pre
de cavitación y esclerosis más acentuados hacia ferencia por la columna cervical. La frecuencia
la parte anterior, el disco se aplana progresiva del dolor referible a la columna cervical ha sido
mente, llegando a contactar las plataformas con apreciada de distinta manera por diversos auto
tiguas y dar lugar a un bloque vertebral y cifosis res, aunque en todos los estudios es elevada.
angular (imagen seudopóttica). Esta imagen es in La alteración radiológica más característica y
ciosa avanzada, con la cual debe hacerse el diag cuerpos vertebrales. La más frecuente es la que
destructiva, casi siempre se afecta un solo disco. La subluxación o luxación atloidoaxoidea casi
En las tres cuartas partes de los casos está situada siempre es anterior. La subluxación posterior,
entre T l O - L l . Por lo general, se trata de un seg que presupone una destrucción o separación de
mento discal en el que faltan los sindesmofitos, la odontoides o una destrucción del arco anterior
contrastando con su presencia en los demás seg del atlas, es excepcional; también puede produ
Los signos más precoces de la artritis intera les, la subluxación es menos frecuente.
pofísaria difícilmente se detectan en las radiogra Otro signo importante, y al parecer frecuente,
fías. Estas articulaciones se proyectan con super es la artritis interapofisaria. Es imposible establecer
posición de otras estructuras óseas, lo cual de su frecuencia real, por la imposibilidad de descu
termina que la osteoporosis subcondral y las ero brir radiológicamente pequeñas alteraciones en
siones que indudablemente existen en las fases estas articulaciones; en los casos evidentes, las
precoces pasen inadvertidas en las proyecciones superficies articulares están erosionadas y han
habituales. Sólo en la fase final, cuando se ha es perdido su nitidez, hay osteoporosis local y dis
Únicamente en los bloques congénitos se ob Ion la halla en 69 de 333 casos y en todas las eda
serva una alteración semejante, pero en la prácti- des, o sea, que no es privativa de la vejez.
Reumatología 969
La disminución de la altura de los discos es un ha En fases más avanzadas, se ven grandes destruc
llazgo frecuente en la artritis reumatoidea, y a ciones del cuerpo vertebral y desaparición casi
menudo está presente en varios discos. Su valor total del espacio discal.
como indicativo de esta enfermedad está limita En resumen, pensaremos en la espondilitis in
do por la frecuencia con que también aparece en fecciosa ante una radiografía con disminución de
la población general como manifestación de una la altura discal, rarefacción de una o las dos vér
artrosis común. Sin embargo, en la artrosis es co tebras contiguas, erosiones, geodas o grandes
Se comprende que este signo sea sólo caracte osteofíticas o bandas óseas encapsulantes, seme
rístico de artritis reumatoidea, cuando los discos jantes a las que se ven en la hiperostosis.
afectados son el C2-C3 y el C3-C4, en los cuales En nuestro medio, las espondilitis infecciosas
Las erosiones en las plataformas de los cuerpos las piógenas. El patrón de expresión radiológica
vertebrales son una manifestación radiológica es el mismo para todas ellas, de manera que, ante
menos frecuente, pero de gran valor diagnóstico, una imagen de espondilitis infecciosa, jamás po
algún caso, se ha señalado la presencia de erosio logía. Existen, sin embargo, algunos datos orien
nes en las apófisis espinosas. También son carac tativos, como la velocidad de destrucción dis
Existe la posibilidad de formación de un blo Las espondilitis piógenas suelen ser rápida
que entre el occipital, el atlas y el axis, aunque es mente destructivas. La tuberculosa es lenta. La
tas formas anquilosantes son excepcionales. brucelar se sitúa en una posición intermedia. En
Es curiosa la gran frecuencia de impresión basi cambio, los fenómenos reactivos (síndesmofitos,
lar en la artritis reumatoidea. Aunque estadística osteofitos) son precoces en la brucelar y tardíos
ya cierto reblandecimiento óseo del occipital por En la espondilitis brucelar, es más frecuente la
nes occipitoatloideas y atloidoaxoideas en la artritis Los abscesos no son exclusivos de las espon
reumatoidea. Los signos elementales son el pin dilitis piógenas; pueden verse también en la tu
E de la plataforma. El disco se afecta secundaria En el raquis, las neoplasias primitivas ,011 raras;
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e mente. El foco destructivo óseo sólo se observa las metastásicas son frecuentes. En las fases iniciales,
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lii en la imagen radiológica cuando ha alcanzado un se manifiestan por una alteración de la densidad
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volumen suficiente para contrastar con la sombra ósea, tanto en el sentido de la condensación
J del cuerpo vertebral. Cuando esto sucede, la le como de la rarefacción. La rotura de la cortical es
.;_ sión inflamatoria ya ha alcanzado el disco y, por un signo característico y en fases más avanzadas
; ello, el primer signo radiológico suele ser la dis hay hundimiento de las plataformas, destruccio
� En el cuerpo vertebral, el primer signo es la ra y, a menudo, de los elementos del arco posterior.
o refacción y a continuación, erosiones o geodas. Así pues, los signos elementales de metástasis
970 Semiología médica y técnica exploratoria
vertebral son las alteraciones de la densidad ósea, con aplastamiento global de toda la vértebra. En
la pérdida de continuidad de la cortical y la alte la columna lumbar y dorsal baja, las vértebras se
ración de las trabéculas. Hay que destacar la con hunden preferentemente en su parte central, ad
servación de la altura del espacio discal que la di quiriendo forma bicóncava; la altura del disco
vértebra). Esto no ocurre en destrucciones o aplas radiografía de mala calidad). En fases avanzadas,
La gammagrafía ósea puede poner de manifies La vértebra pagética tiene trabéculas más grue
to estos conceptos de rarefacción por medio de la sas situadas junto a los bordes y paralelamente a
captación del isótopo a nivel de los focos óseos ellos. En la zona central, predominan las trabécu
alterados, dando claras imágenes de acúmulo iso las verticales, pero están muy separadas entre sí,
tópico en zonas concretas; la captación del isóto dejando espacios claros. En conjunto, se configu
po puede interesar áreas neoplásicas y no neo ra la típica «vértebra en cuadro». Los diámetros an
ca técnica válida para detectar la densidad ósea magnitud del desplazamiento se divide en cuatro
1.
(fig. 1 1 - 4 0 ) grados. La superficie superior del sacro se divide
En la osteoporosis, son frecuentes los aplas L5 no sobrepasa el cuarto posterior, se dice que
aplastamientos son anteriores, dando lugar a vér En la proyección anteroposterior, se pueden apre
avanzadas, pueden adquirir la forma de «galleta», sombra de las apófisis tranversas de L5 se super
población joven (T-Score); en comparación con un grupo de solución de continuidad del arco posterior de di
edad similar, se valora como anómala una desviación superior
rección hacia abajo y hacia fuera, quedando las
a -1 DE. lngesta de Ca++ (calculada según encuesta de frecuen
Fóg. 11-39. c.n.m.g,-,s;.,-. tt.,.mopuaó<I.....,... dt di,tnbuáón ....i""' a1ttta al aor,p;, .i. no. -
a,¡>«to dt ""'
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"'"'"' de UN O>t<Op<OIO en <o.ta r<go6n (-2,23 DE) y es, aouru,mo, onfu"" en W'l 27 % >I volo. n'l<
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Reumatología 973
ORGÁNICAS
B
trazan las prolongaciones de las plataformas su
escoliosis.
Estas articulaciones tienen enorme importan-
:� ciencia clínica, quizá por la escasa movilidad de de la nalga y cara posterior del muslo, pudiendo
� palmente, en la juventud y en la primera parte de La intensidad del dolor es variable, incluso para
·
g. la edad adulta. Quizás este hecho sea debido a la un mismo proceso en distintas personas. El dolor
8
15 transformación natural que experimenta con el sacroilíaco en la espondiloartritis, por ejemplo, pue
u.
< paso del tiempo. En la infancia y en la juventud, de ser desde muy intenso e incapacitante, hasta
� es una verdadera diartrosis, con cavidad articular nulo, a pesar de existir alteraciones radiográficas.
5l y sinovial; en la edad adulta, se forman adheren El dolor es, generalmente, bilateral en la es
i cias entre ambas superficies articulares y la cavi pondiloartritis, a veces coincidente en los dos la
@ dad articular puede desaparecer. dos, a veces alternante (een báscula»), en la bruce-
974 Semiología médica y técnica exploratoria
losis, es bilateral con bastante frecuencia, y en las 1. Maniobra de s/olkmann o de apertura. Con el
demás infecciones es, por lo común, unilateral. enfermo en decúbito dorsal, el médico pretende
Las crisis de dolor intenso se acompañan de «abrir la pelvis» apoyando las manos sobre ambas
ción; tan sólo la atrofia de la nalga en los casos 3. Maniobra de Lewin. Con el paciente en de
avanzados, y los abscesos en casos de infección cúbito lateral sobre el lado sano, se ejerce presión
muy evolucionadas y no tratadas dan imágenes con las manos o antebrazo sobre la cresta ilíaca,
Hay un punto en el cual la interlínea articular apoyamos sobre la rodilla flexionada y ejercemos
no está cubierta por la tuberosidad sacra. Este presión hacia el plano de la cama.
punto sacroiliaco, descrito por Forestier, Rotés y 5. Signo de «[abere». Con la rodilla del lado
rior de la carilla articular. Se proyecta a un través do sobre la rodi l la del lado sano , formando un 4.
de dedo por debajo de la espina ilíaca posterosu En inglés , ha recibido el nombre de «[abere», for
perior, eminencia fácilmente palpable. mado con las iniciales de flexión, abducción y ex
El dolor a la presión en este punto es sugesti terna! rotation. Con una mano, se fija la cresta ilía
vo de afectación sacroilíaca. Sin embargo, este ca y con la otra se presiona sobre la rodilla
punto está situado en una zona donde se aprecia fl exionada , llevándola contra el plano de la mesa ;
dolor a la presión con gran frecuencia, ya sea en se traccionan los ligamentos anteriores de la arti
LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA
EN CIZALLA
MOVILIDAD
examen no tiene, pues, ningún valor. En cambio, 1 . En decúbito dorsal. Se provoca una hiperfle
existen varias maniobras que se basan en la apa xión for z ada del muslo sobre la p elvis , mante
zas de presión, separación o cizallamiento. Las 2. En decúbito ventral. Se provoca una hipe
siguientes han sido sistematizadas por Rotés, rextensión forzada del muslo sobre la pelvis con
Lience y Roig, y, si se conoce bien su fundamen la rodilla fl exionada. El sacro se mantiene fijo con
1
apoyándose en el otro pie. En los pacientes con un
Son muy valiosas, pues no requieren la movi proceso lumbosacro, el dolor se experimentará in 1
)
•
Fl1.11-«. MaNot,,a,:lof..du<n
F'3. 11-Q. �• d< Voll,,...nn. l'iJ. 11-�5. Muiolna d< ,,-,... o pno<l,a d< r••n,k.
�n L,1 -roilrim, t6lo >p>reur.l al •PoY� oobK pre n visible, por lo gene,al, a «gulu y poco.,.
•1 lado afecto; • vtta, oo pueden rulizarlo por la ,,...,.. Su prolongaaón lupénOr r,o corr<S¡,<m<k
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unpos,b,l,dad de a¡,oyar>< en el pi< enf<rmo. • L, aruculac,ón
musk:. lig,:lffll<nt< llcxOONdo,., oe coloca L, pi,,· nc,p,, en 1• formac,ón drl p•• do la •rti<ul•<ión
I a en el dono y oe incide con la hM• que une J,s
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� dnrnpdón �guimol (Ro<é> Oue,ol, Litrn y wulment< hbre, sin Sup<rposK,ona l.., uruón
Roig). úti «>mpu<.... por "" olcmeruos. L, de b.s dos ramo, po, omb.a y por ob.ajo d1bu¡1 un
r>mo anterio,, lo rama p:,,;tcrior y el pie. ct,pK>O ,adlolós•co quo 1< drnornm., .,11.,,.
! La """" """"°' o ute""' ntó d<:t<!lllin.la E, muy f«<uenu: que las dos ,
.,,... no .. ,.,;..
• pot el bordo plM<O d< la arti<ulaclón. C.si titm· non por arrib.a, en ..,. aso Lo •mcuiKlón adqu1<•
976 Semiología médica y técnica exploratoria
que no haya disociación entre las dos ramas; esto En la cara posterior de la región de la cadera,
sucede cuando la interlínea está orientada en un existe la nalga (relieve de los músculos glúteos), li
plano sagital. Estas variaciones de la imagen de mitada por dentro por el pliegue interglúteo; por
penden de la variedad de situación en distintos in abajo, por el pliegue glúteo, y por arriba y afuera,
dividuos y de la incidencia del rayo principal. Lige por el relieve de la cresta ilíaca y sus extremos, es
pueden dar imágenes asimétricas; las desviaciones el cuadrante inferointemo (donde se unen los plie
las interlineas, disminuyendo su altura o desapare del isquion. En la zona más externa de la nalga, se
ciendo el pie. Para evitar este factor de error, es ne palpa otra tuberosidad, el trocánter mayor.
cesaria una técnica meticulosa; las radiografías de El nervio ciático se localiza en la depresión
columna o de caderas, aunque «se vea» la región existente entre el isquion y el trocánter mayor. En
de las sacroilíacas, no son válidas para afirmar si la el plano anterior de la región, existe el pliegue de
La proyección posteroanterior no ofrece ven espina del pubis) y el triángulo de Scarpa (triángulo
tajas; aunque la imagen se amplifica, como los abierto hacia arriba, y limitado entre el pliegue in
planos de la articulación no son divergentes de guinal por arriba y los músculos aductor mediano
atrás adelante, se aumenta la confusión. Tampo y sartorio; su lecho está constituido por el psoas
co es recomendable la proyección oblicua, por ilíaco y el pectíneo, y en el canal que ambos for
tomografía tiene valor ocasional. ra. En esta zona, se sitúa un grupo ganglionar que
interlínea articular se ensancha. El borde calcifi tuberosidad isquiática con la espina i líaca antero
cado es irregular e impreciso. Si el proceso tiene superior. N ormalmente , pasa a nivel de la pro
carácter progresivo, como en las infecciones tu y ección del borde superior del trocánter mayor y
berculosa o piógena, se ven imágenes de destruc por el centro de la cavidad cotiloidea; todo e sto
ción ósea. En una fase posterior, pueden aparecer estando el muslo flexionado en ángulo recto.
esclerosis yuxtaarticular o fusión ósea. 2. Línea de Schoemaker. Es una línea que une
clerosis � fusión.
• REGIÓN DE LA CADERA
domen. Normalmente, pasa por el ombligo o por flexión adoptando una hiperlordosis lumbar; de
encima de él y se encuentra con la del otro lado ahí que para valorar correctamente la actitud de
en la línea media. Si el trocánter está elevado, la cadera sea necesario practicar la exploración
3. Paralelas anteriores de Parlavecchio. Se tra normal. Para esto, el paciente se coloca en decú
zan dos líneas paralelas, la superior por las dos bito dorsal, con las espinas ilíacas anterosuperio
espinas ilíacas anterosuperiores, y la inferior por res en el mismo plano horizontal y la región lum
la punta de los trocánteres. Pierden su paralelis bar lo más cerca posible del plano de la mesa. La
mo cuando asciende por el trocánter. actitud que tenga el muslo en estas circunstan
y rotación externa.
articulación coxofemoral o estructuras vecinas son del tipo de luxación, así, en las posteriores, rota
similares a las de cualquier otra articulación según ción interna o aducción¡ en las ilíacas, además,
la enfermedad básica. Cabe hacer, sin embargo, extensión, y en las isquiáticas, flexión; en las an
alguna consideración propia de esta región. teriores, rotación externa y abducción. En la lu
El dolor se localiza en una o varias regiones, xación bilateral de la cadera, existe hiperlordosis
como la ingle, cara anterior del muslo, nalga y ro lumbar para compensar la basculación de la pel
dilla. El dolor a nivel de la cara anterior de la ro vis hacia delante. Aparte de la hiperlordosis lum
dilla puede ser la localización única de una afec bar como actitud compensadora de la flexión de
En la cadera, más que en otras articulaciones, sarse por una escoliosis lumbar y la rotación ex
el dolor artrítico y el artrósico no son, a veces, terna por una antepulsión de la pelvis del mismo
claramente definidos. La artrosis de cadera en lado. Es interesante ver cómo el paciente realiza
fase avanzada puede ser un dolor persistente, actos habituales como calzarse, coger un objeto
que se mantiene en reposo, y el dolor de una ar del suelo o la imposibilidad de cruzar una extre
tritis (especialmente en la artritis reumatoidea) midad por encima de la otra estando sentado.
puede tener los caracteres del dolor de función. Signo del zapato (Duvernay). Para calzarse, el
En las fases iniciales de artrosis, la única ma paciente se sienta, se inclina hacia delante, fle
nifestación puede ser una sensación de rigidez, xiona la rodilla, lleva el pie hacia atrás y se colo
Maniobras de Schoeber
� nalga, actitudes anormales y desviaciones com extensión. Se comprueba que no puede hacerlo y
e:
-o
pensadoras de la columna. que dobla la pierna sana mientras lleva la pierna
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e ral, comparándola con el lado sano. ponga el pie del lado afecto sobre el asiento de
¡;;
.; La actitud en flexión del muslo es común a to- una silla colocada delante de él. Veremos que, en
'1i
� das las afecciones de cadera¡ es precoz en las ar- vez de levantar la pierna efectuando un movi
(1. tritis agudas y tardía en la artrosis y artritis c r(ó1ni miento en sentido anteroposterior, lo hace lenta
<i cas. En la artrosis, se añade una actitud en mente y con un movimiento de rodeo hacia fuera.
g do en aducción. En la artritis, sucede lo mismo, que se siente a horcajadas en una silla. Lo que
i pero en fases avanzadas, el muslo puede estar en hace con dificultad, a causa de la limitación de la
Rara vez aparecen signos directos de la afecta con ésta un ángulo de 30º (fig. 1 1 - 4 7 B y C).
ción articular. En las artritis infecciosas, puede 4. Extensión. Cogiendo el muslo por su cara
aparecer un abultamiento en el triángulo de Scar anterior, lo separamos del plano de la mesa man
La cojera es una manifestación casi constante ángulo que forma el eje del muslo con la hori
imposible. Es típica la marcha "de pato» en la luxa 5. Rotaciones. Con la rodilla en ángulo rec
ción bilateral de cadera, en la displasia poliepífí to, hacemos describir al pie un arco hacia den
do, como referencia, un punto en la pelvis y otro mesa) hacia fuera, o sea, separando el pie del
en el pie, que pueden ser la espina ilíaca antero eje del cuerpo; de esta forma, la cabeza del fé
superior y el borde inferior del maléolo interno. mur rota hacia dentro. Se denomina rotación
bre el estado de la piel (caliente, empastada, hi movilidad y además, una fácil comparación en
perestésica), tonicidad de las masas musculares tre ambos lados (fig. 1 1 - 4 7 E).
si existen o no crujidos (al movilizar la cadera te Se puede afirmar que "cualquier alteración
niendo la mano plana sobre ella), etc. de la articulación coxofemoral se traduce en una
tro del punto donde se percibe el latido de la ar La limitación proporcionada de todos l os mo
teria femoral, propio de las afecciones articulares, vimientos es propia de las coxitis de cualquier
y el punto trocantéreo, positivo en las bursitis tro naturaleza y de las artrosis. E n estas últimas , la
cantéreas, fracturas y otras afecciones del trocán flexión está comparativamente más conse rv ad a .
Se explora con el enfermo en decúbito y bien nos ( metástasis del coxal o del fémur , bursitis,
relajado. En decúbito dorsal o supino, se explora trocanteritis , etc. ) , la movilidad está limitada sólo
la flexión, la flexión-aducción, la abducción y la en uno o dos sentidos y a veces es libre , pero do
eje del muslo con el plano de la cama no debe ser EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
xión, se lleva la rodilla hacia dentro; normalmen radiografía en proyección anteroposterior , abar
te alcanza una vertical por fuera del muslo del cando toda la pelvis y ambas articulaciones coxo
otro lado. ' femorales. Los pies deben estar en rotación inter
dida se dirige hacia fuera separándola de la línea través de dedo por encima del pubis.
media (llega a 45º) y luego hacia dentro, eleván En algunos casos, es necesaria una proyección
En la proyección habitual, se detectan bien las dor. En la luxación y subluxación, esta línea « s e
imágenes de artritis y artrosis, con disminución rompe», siendo más elevada la parte que forma
Para valorar las malformaciones, es conve 1 3 0 º . Si es más abierto, se habla de coxa valga; si
Formada por el borde interno e inferior del cuello da la línea ilioisquiática en 5 mm o más y la cabeza
femoral con el límite superior del agujero obtura- la sobrepasa, se habla de protrusión acetabular.
45º
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� Fig. 11-47. Movilidad normal de la cadera. A) Flexión. B) Abducción. C) Aducción. D) Extensión. E) Rotaciones
@ interna y externa.
980 Semiología médica y técnica exploratoria
Un tipo de afección frecuente en la cadera es anormal es, a veces, decisivo para orientar un
la necrosis aséptica de la cabeza femoral, cuyo diag diagnóstico. No obstante, no hay que olvidar la
nóstico es radiológico. Se caracteriza por un hun frecuencia con que un traumatismo pone en mar
dimiento de una zona de la superficie articular de cha una sinovitis tuberculosa o reumatoidea.
La patología de la rodilla está condicionada rezarse con precaución y apoyándose con manos
por algunas particularidades propias de esta arti y brazos; muchas veces, ya levantado, permane
culación. Entre éstas, destacamos la importancia ce unos instantes quieto antes de emprender la
de las alteraciones de los meniscos y ligamentos marcha. Los primeros pasos se realizan lenta
como causa de trastornos, en especial secunda mente, con precaución; son dolorosos y le hacen
rios a traumatismos, y la gran extensión de la cojear en grado variable; luego, las molestias se
membrana sinovial, cuya participación en los atenúan, de forma que a los pocos pasos pueden
procesos inflamatorios provoca síntomas apara desaparecer o ser mínimas, llegando a andar nor
tosos, favorecidos por la escasez de partes blan malmente; si la marcha se prolonga, o el enfermo
das periarticulares. Es un articulación, además, permanece mucho de pie, se reinician los dolo
muy predispuesta a padecer artrosis, y es llamati res, que alcanzan la intensidad suficiente para
ante cualquier tipo de patología intraarticular. ejercicio intenso, nota las piernas pesadas y una
Las quejas más frecuentes debidas a proble tensión molesta en la región posterior de la rodi
mas de la rodilla son el dolor, la hinchazón arti lla (a veces esta molestia es lo que desazona más
cular, la limitación de los movimientos y una al enfermo). le es muy penoso bajar escaleras, lo
El grado o tipo de dolor es importante, como bre todo en las actividades fuera del ámbito do
estado general e impotencia funcional completa La inspección local de las rodillas debe ir pre
o parcial. En la artritis reumatoidea y enfermeda cedida de la somática general (la obesidad es,
des similares, la intensidad del dolor y la repercu siempre, un factor negativo, sobre todo en los
sión funcional son variables. Pueden persistir en procesos degenerativos) y de las extremidades
la artrosis. También se observa en los traumatis adquiridas del pie (pie plano, valgo, etc.), pierna
mos y en caso de cuerpo libre articular, como en (genu valgum [piernas en «X»], genu varum [piernas
y con una detención súbita y dolorosa (síncope ar dera excesivamente ancha, raquítica). Las disme
ticular) al hacer la extensión; este bloqueo es dis trías de las extremidades inferiores también
tinto del que ocurre en las roturas del asa del me cuentan. Las desigualdades superior a 2,5 cm de
nisco, en las que se interfieren, por igual, la ben ser siempre corregidas.
extensión y la flexión. Las afecciones postraumá La hinchazón de la articulación puede ser debida
ticas de rodilla son frecuentes, en especial la ro a edema periarticular, engrosamiento sinovial o
co produce una tumefacción del tamaño de una enfermo tendido, relajado y con la pierna en ex
avellana, dura, resistente y localizada en la inter tensión, pero el dolor más constante es el desper
línea articular lateral. En los gotosos inveterados, tado a nivel de la «pata de ganso». Ya hemos ci
es frecuente ver tofos en la cara anterior de la ro tado el provocado sobre la tuberosidad tibia], en
ción globulosa, redondeada, blanduzca unas ve caso de traumatismo, el hallazgo de puntos dolo
ces y otras dura y renitente, que aparece por rosos tiene valor topográfico e incluso orientador
la rodilla, más o menos deformada, aparece con y con la musculatura lo más flácida posible, para
sus contornos desdibujados por una infiltración no interferir las maniobras exploratorias:
tez. Es frecuente la presencia de varices. En oca 1. Flexión. Con el paciente en decúbito dor
siones, hay edema duro y eritrocianosis en el ter sal, se coge con una mano la pierna del enfermo
cio inferior de la pierna. En el hueco poplíteo y aplicando la otra sobre la rodilla se le imprimen
tumefacciones localizadas que pueden corres llega a formar con el muslo un ángulo agudo in
ponder a un «quiste de Baker», aneurisma de la ferior a 3 0 º . También puede explorarse con el su
arteria poplítea, neurinoma, adenopatía o tumo jeto en decúbito ventral (fig. 1 1 - 4 8 A).
ración ó s e a . La atrofia del cuádriceps es habitual 2. Extensión. Es normal cuando el hueco po
en los procesos crónicos y en la rotura de menis plíteo contacta con el plano de la cama.
yC).
caliente, hipersensible, edematosa), tonicidad del En las artritis agudas, hay limitación dolorosa
ilíacos externos, retrocrurales). En cuanto al esta traduce por una actitud en flexión (genu flex11111J.
de saco subcuadricipital, que se extiende en for diendo ser dolorosos al final, pero se van limitan
unos 7 cm por encima. En las artritis, el engrosa - voca dolor y crujidos al movilizar lateralmente la
miento de las dos hojas , más el depósito de pro rótula, hay que sospechar una condromalacia de
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ductos patológicos , tales como coágulos , fungosi la rótula o una artrosis. En casos de artrosis pate
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.§ dades , fibrina en vías de organización, etc. , lofemoral muy marcada, la movilidad está aboli
-� bien d e sli z ando la parte interior de los dedos de Las lesiones del tendón rotuliano, ligamentos
� abajo arriba y viceversa , por el repliegue subcua (laterales, posterior, cruzados [anterior, poste
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:;; dticipital, en particular deba j o del vasto interno. rior]), meniscos (medial, lateral) y la presencia de
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Para comprobar la crepitación al movimiento, la cuerpos libres intraarticulares motivan una serie
8
� mano se coloca plana sobre la cara anterior de la de signos muy valiosos. La rotura del tendón ro
<t rodilla , mientras ésta se extiende y flexiona pasi- tuliano impide la extensión; ésta es deficitaria e
cti
:i v a mente . indolora en la atrofia del cuádriceps crural y défi
g Finalmente, se buscan los puntos dolorosos. En cit motor de la raíz L3, y débil y dolorosa en la
i las artritis, suele doler por igual toda la interlínea fractura de la rótula y osteocondritis del tubércu
cante) de la rodilla, puede aislarse un fragmento la rodilla a partir de los 90º hasta completarla. De
del hueso subcondral con posible detención súbi esta forma, por la rotación externa, el menisco
ta del movimiento al hacer la extensión (síncope medial es distendido entre sus inserciones e in
articular)¡ este bloqueo es distinto del que ocurre troducido en la interlínea (Steimann 1), donde su
en las roturas en asa del menisco, en que se inter estrechamiento por la aducción provoca su com
lor con algunos movimientos forzados y a veces máxima flexión, aproximando el talón a la nalga
movilidad anormal, si hay rotura. La abducción todo lo posible, se pasa rápidamente de la aduc
forzada provoca síntomas en caso de afectación ción y rotación externa a una abducción y rota
del ligamento lateral interno o medial y la aduc ción interna que permite comprobar el estado del
flexión de 90º (enfermo en decúbito dorsal; planta la pierna y la rotación interna del pie, se extiende
del pie descansando sobre la mesa). Con la mano lentamente la rodilla hasta terminar el movimien
debajo de la rodilla se desplaza la pierna hacia to. Durante este tiempo, la compresión se realiza
atrás y adelante como si se intentara una luxación sobre el menisco lateral y simultáneamente resulta
anterior o posterior de la rodilla (signo del cajón); la distendido el ligamento colateral medial.
1. Maniobra del crujido provocado. Se provoca lla en flexión máxima, la rotación externa de la
la rodilla; es característica de la rotura de menis el mismo efecto sobre el menisco lateral. Este
mente rotura.
rodilla y la otra empuña el pie por el talón y le forma que los ligamentos laterales, o sea, provo
imprime una rotación externa, al propio tiempo cando una aducción o abducción forzadas de la
que lleva la pierna a una aducción forzada. Man- pierna, aunque, mientras que en las lesiones liga-
Reumatología 983
mentosas el dolor se produce al distender el liga [acobeus , distendiendo la a rt iculación con ni tró
mento afecto, en las lesiones meniscales se deter geno. M ás recientemente han sido los ortopedas
mina al comprimir el menisco lesionado, o sea, el j aponeses ( W atanabe , Takeda e l k euc h i ) quienes
medial en la aducción y el lateral en la abduc han obtenido mayor experiencia. Con la in v en
ción. Tanto este signo como el del apartado ante ción de los fi broscopios de uso más sencillo , de
rior pueden explorarse con distintos grados de mayor eficacia y con menos riesgos , esta técnica
nes del menisco lateral son menos típicas semio persistencia de dificultades diagnósticas , d e s p u é s
lógicamente; los síntomas agudos funcionales de h aber valorado correctamente la h istoria clíni
son poco intensos; el bloqueo es raro y el derra ca, el examen físico , los datos de labora t orio y
me puede faltar; incluso la semiología puede re radiográficos. En esta circuns ta ncia , J a y son y
ferirse al lado medial. La prueba del crujido pro H enderson señalan las siguientes venta j as de la
bot). Es válida en casos de lesión del menisco la l . El médico , al igual que el ciru j ano , puede
teral de difícil, dudoso diagnóstico, o ambos. Con observar )' valorar la actividad de la enfermedad
se consigue haciéndola cabalgar sobre la rodilla 2 . La técnica es sencilla y puede ser realizada
sana, se coloca un dedo fuertemente aplicado en ba j o anestesia local. Una incisión pe q ueña en la
la interlínea, inmediatamente por delante del li piel permite la entrada del artroscopio, y el pa
gamento lateral que aparece tenso, como un cor ciente puede regresar a su domicilio el mismo día
la extensión de la rodilla, contra una ligera resis 3. P ermite visualizar las es t ructuras intra a rti
tencia que opone la otra mano que se aplica so culares en condiciones parecidas a las fisiológi
bre el tobillo; si hay rotura meniscal, la base del cas , gracias a la introducción de suero en la cavi
menisco engrosado por el proceso degenerativo dad articular y la toma biópsica del lugar más
hace prominencia en la interlínea, al tiempo que adecuado a j uicio del obse rv ador.
el enfermo nota dolor vivísimo y detiene el movi 4. E s de gran utilidad a los ci ruj ano s o rt ope
ni cas de la rodilla.
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- ca articular, facilitando información no obtenible 6 . Se ha comprobado q ue muchos pacientes
� pueden visualizarse la sinovial, la articulación pa E s p robable que la me j oría sea debida a la irriga
:§ telofemoral, el fondo de saco suprapatelar, las su ción articular y a la extracción de fibrina intraar
� perficies articulares femoral y tibial, los meniscos t icular. También pueden extraerse pequeño s
� En 1918, el profesor Takagi usó por primera 7 . L os estudios artroscópicos secuenciales serían
-
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� vez un uretroscopio modificado para ver el inte ú tiles para evaluar la terapéu ti ca , especia l mente
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,,: z ó
( 1 para inspeccionar una artritis tuberculosa de
cuidados estrictos de asepsia, semejantes a los tan sólo dos circunstancias contraindican de for
lar.
2. Lesión del cartílago articular, cápsula o liga a) La existencia de sepsis sistémica con bacte
mentoso. Se previenen con una adecuada disten riemia contraindica la artroscopia por la posibili
sión articular mediante la introducción de suero dad de siembra articular. Los procesos sépticos
salino y sustituyendo, una vez traspasada la cáp de la piel o tejido subcutáneo, obviamente, de
rragia causada por el trocar se detiene fácilmen necesaria para introducir y manipular el artrosco
rias veces antes de retirar la cánula y p u e d e in que deben ser identificados y controlados.
Generalmente, hay una cierta reacción articular el método es más complicado, ya que es prácti
después del examen artroscópico que desaparece camente imposible su distensión, falta espacio li
en unas 24 horas. Eventualmente, puede presen bre para maniobrar y se distorsiona la imagen.
un intervalo de 2-7 días, por lo que se recomien observadas, que no proporciona imágenes ma
da reposo absoluto durante 24 horas y reanudar croscópicas útiles para realizar el dignóstico dife
4. Inhibición del cuádriceps. No es aparente y tan frecuentes como la artritis reumatoidea, la ar
ncas.
el interior 'de la articulación. Puede ser necesaria instrumento iluminado por una lámpara de
o su rescate con otro artroscopio. lación, y que es causa de casi todos los acciden
2. Suelta de las pinzas con las que se intenta tes ya mencionados. El desarrollo de los artrofi
4. Rotura de la sinovial debida a la presión in una vaina de diámetros variables entre 1 , 7 - 6 mm.
traarticular ejercida por la solución salina. Telescopios con ángulo de visión variable entre
vídeo.
ración. Se realiza una incisión de 1 cm (fig. 11-49) Terminado el estudio articular, se retira el te
lateralmente al tendón rotuliano, justo por deba lescopio, se drena todo el líquido y se retira la
jo de la línea articular; la vaina, con un trocar afi vaina. La incisión se sutura con un punto. Se apli
la sinovial, no sin antes reemplazarla por un tro reposo; se retira el punto a los 1 0 días.
car romo que penetre lentamente en el interior La artroscopia también puede practicarse en
de la rodilla bajo la rótula, al fondo de saco su otras articulaciones, como el codo, muñeca, tobi
suprapatelar, los cartílagos condíleos y rotuliano. 1. Sinovial. El artroscopio actúa como una
La sinovial normal es de color rosa. El cartílago lente de aumento, y por esta razón, apreciaremos
articular es blanco azulado o de color crema páli lesiones o defectos que no detectaría el ojo del
do o amarillo en personas de edad avanzada, observador. El balance del color y los patrones
pero siempre liso y brillante. Para visualizar me vasculares pueden ser muy importantes, particu
niscos, ligamentos cruzados y superficies articu- larmente en entidades como la artritis reumatoi
c lares femorales y tibiales, es preciso penetrar en dea y la sinovitis vellonodular. En las artritis por
.§ de 90º y bajo anestesia general o raquídea. Al obtener cúmulos de ellos con el fórceps de biop
-� concluir el examen corriente, el operador puede sia que, al ser examinados por el microscopio de
� volver a áreas de particular interés para estudio luz polarizada, nos darán el diagnóstico. Las si
� más detallado y toma biópsica o de fotografías. novitis proliferativas, las sinovitis vellosas y las
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:ü La biopsia puede realizarse en 3 formas; biop- condromatosis sinoviales, pueden biopsiarse bajo
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o sia a ciegas; biopsia orientada, en la cual, una vez visión directa, siendo, en muchas ocasiones, el
j localizada la zona lesionada, se retira el artrosco estudio histológico de las muestras obtenidas la
< pio y por su vaina se introduce el fórceps de bio- clave para su filiación. Ya se ha comentado ante
1 psia, que irá a caer sobre la zona deseada; riormente el efecto beneficioso del lavado articu
@
ceps. la exploración artroscópica, fracturas osteocon-
986 Semiología médica y técnica exploratoria
drales, condromalacia y subluxaciones rotulia En esta región hay varias estructuras cuya afección
3. Meniscos y ligamentos. Las lesiones de estas teral interno o deltoideo y el ligamento lateral
estructuras, cuando existan, podrán valorarse en externo, cuya lesión es propia de las entesis. Los
su importancia y evitar la artrotomía explorado tendones de los músculos de la pierna, que ac
4. Cuerpos libres. Cuando se sitúan en el biertos a nivel del tarso por ligamentos que impi
compartimiento anterior de la rodilla, son fácil den su desplazamiento lateral, así, el anterior del
mente localizables y extraíbles si su tamaño lo tarso, el anteroexterno (cubre los tendones pero
Habitualmente, se practican dos radiografías, sitúan los tendones del tibia! posterior, del flexor
una en proyección anteroposterior y otra en pro largo común de los d e d o s y el propio del dedo
yección lateral. La radiografía axial de rótula se gordo con sus correderas y vainas sinoviales, así
realiza cuando se sospecha una displasia o ano como la arteria y nervio tibiales posteriores y, a
malía de posición de este h u e s o . Como en todas nivel del canal retromaleolar externo, los tendo
las radiografías de las extremidades, es necesario nes peroneos laterales. Detrás de la región se si
que sean bilaterales, al objeto de valorar peque túa el tendón de Aquiles, el cual se inserta en la
ñas disminuciones del espesor de la interlínea o cara posterior del calcáneo¡ por delante, existe te
de alteraciones de densidad ósea. Las alteracio jido celuloadiposo que rellena el espacio entre el
sis. Las geodas son excepcionales en la artrosis El tobillo es asiento frecuente de todos los
Las artritis, sea cual sea su naturaleza, con la las características del dolor. Es básico afirmar o
sola excepción de las piógenas, pueden ser radio descartar la existencia de un traumatismo previo,
lógicamente latentes durante meses y años. A lo siendo frecuentes las lesiones ligamentosas des
de densidad de partes blandas. La primera altera eversión del p i e . Para el diagnóstico de probables
ción clara suele ser una disminución del espacio lesiones ligamentosas o tendinosas, es imprescin
articular que, al contrario de la artrosis, es unifor dible precisar la localización del dolor y el movi
peroné por un lado y el astrágalo por otro, tiene una distancia de unos 2,5 cm del maléolo.
la forma de polea. Este hecho anatómico explica La hinchazón o edema del tobillo es un moti
que el movimiento sólo se realice en un sentido, vo frecuente de consulta. Dejando aparte los ede
el de flexión-extensión. Hay que destacar de esta mas de origen cardíaco, renal, hepático, etc., que
región articular, el hecho sorprendente de que, a son indoloros y cuya naturaleza se comprobará
pesar de tratarse de una articulación de apoyo, la con un buen estudio general del enfermo, pode
artrosis primitiva sea excepcional. mos distinguir la hinchazón que acompaña los
Reumatología 987
procesos articulares, que generalmente se asocia de gota, además, es característico que la tumefac
les. Existe otra variedad de hinchazón con dolor respetando el resto. La tumefacción de origen li
la articulación y que va acompañada de enrojeci gen tenosinovial sigue la topografía de las forma
miento, la cual observamos reiteradamente en la ciones tendinosas y, por esto, son alargadas y
ticulación del tobillo (talón en varo, en valgo, et La inspección revela también la presencia de
tura, osteomielitis, tumor, etc.), se aclarará fácil Es el complemento de la inspección para pre
mente por el antecedente o por el estudio radio cisar la localización y tamaño de una tumefac
gráfico, es localizada. La tumefacción de origen ción y su consistencia (tensa, fluctuante, etc.). Fi
articular se localiza en las zonas donde la sinovial nalmente, hay que destacar el valor de la
es más superficial, es decir, en los canales prema presencia de puntos dolorosos y del aumento de
edema inflamatorio que sobrepasa ampliamente de flexión dorsal y flexión plantar o extensión (75 y
el área de proyección articular. En la crisis aguda 145º, respectivamente). Si son posibles los movi
e
la flexión dorsal está limitada (no llega al ángulo
�
.. recto) cuando hay contractura de este tendón.
..
e
-
o La provocación pasiva de distintos movimien
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o
rior del ligamento deltoideo y la sindesmosis ti
� Fig. 11-50. Línea de Helbing. A) Talón valgo. B) Ta- tragalino anterior y el deltoideo. Por la supina
galino anterior.
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
diante la obtención de la radiografía en proyec El pie es una unidad funcional constituida por 26
ción anteroposterior en posición de abducción o huesos, unidos por 28 articulaciones; todo esto cons
aducción forzadas, con lo cual se abre el espacio tituye una unidad de estructura flexible. La flexi
articular interno o externo en las roturas del liga bilidad es fundamental en el pie para el cumpli
mento lateral interno o externo, respectivamente. miento de sus funciones. Está sometida a control
Puntos de apoyo. La cúpula del pie tiene tudinal interno está mantenida por el ligamento
tres puntos de apoyo (fig. 11-51): calcaneoscafoideo inferior y los ligamentos calca
2. Dos anteriores. A nivel de las cabezas del Esta compleja estructura del pie tiene que so
primer y quinto metatarsianos. portar el peso del cuerpo y adaptarse a las necesi
Arcos de sostén. Entre estos tres puntos prender que alrededor del 90 % de los pies
existen otros tantos arcos de sostén: dolorosos lo sean por alteraciones de la estática.
1. Arco longitudinal interno. Desde el calcáneo mos, artritis infecciosas o de otra naturaleza, y
a la cabeza del primer metatarsiano, pasando por deformidades congénitas. Los trastornos de la es
el astrágalo, el escafoides y la primera cuña; tiene tática se producen por debilidad muscular, relaja
su vértice en la primera cuña, que está a una altu ción de los ligamentos y deformidad.
3. Arco transverso anterior. Determinado por Es necesario que el paciente localice clara
las cabezas del primer y quinto metatarsianos y mente el punto o la zona dolorosa. Si se extiende
los cuellos de los segundo, tercero y cuarto; este por una zona amplia, hay que valorar el punto
arco se aplana con el peso del cuerpo. donde el dolor es más intenso.
Reumatología 989
Hay una serie de datos relacionados con el La distensión brusca del arco longitudinal pue
dolor que conviene precisar. ¿Es sordo o agudo?, de dar dolor intenso en el borde interno del pie,
¿intermitente o continuo?, ¿se asocia con dolor u localizado, a veces asociado con signos inflamato
otros síntomas en otra localización?, por ejem rios. Se agrava con la eversión forzada del pie.
plo, ¿en el otro pie o por la pierna subiendo a la La insuficiencia y el hundimiento del arco an
pantorrilla o muslo?, ¿está en relación con la bi terior (metatarso ensanchado), provocan dolor a
pedestación o la marcha o bien persiste en repo nivel de la cabeza de los metatarsianos (metatar
se llevan zapatos, calzado deportivo, sandalias Hay que distinguir la «metatarsalgia postural»
lleva los zapatos actuales?, ¿qué es (según el en Ésta se produce por una compresión lateral del
¿cuánto tiempo hace que tiene el dolor actual?, no se aproxima a la del IV, provocando la com
¿cuál fue la primera localización?, ¿cómo se pro presión de una rama superficial del nervio plan
pagó?, ¿comenzo a raíz de un accidente, opera tar externo, situado entre las cabezas de ambos
ción o enfermedad (por ligera que fuese)?, ¿hubo huesos. El dolor es de tipo neurálgico, localizado
traumatismo previo?, ¿cómo ha evolucionado? entre el cuarto y quinto dedos (a veces entre el
Entre los antecedentes, hay que preguntar es tercero y cuarto); la compresión continuada pro
medades reumáticas, historia de enfermedades lón del calcáneo, hay dolor persistente en el ta
graves, intervenciones quirúrgicas, accidentes, et lón, a nivel de la tuberosidad interna de este h u e
Asimismo, puede tener interés una historia fa insuficiente por tracción de la aponeurosis plan
miliar de reumatismo, gota, anomalías congéni tar; en este caso, el dolor se atribuye a una bursi
tas, etc. También los hábitos de trabajo, cambios tis secundaria. En otros casos, se trata de un es
etc. Deben investigarse los tratamientos realiza reumatoidea y otros reumatismos. Se trata de
dos anteriormente, así como su resultado. una entesopatia, es decir, inflamación de una ente
El dolor en el pie plano y en otros trastornos sis (zona en que un ligamento o tendón se unen
estáticos del pie va precedido a menudo por una al hueso), en este caso, el ligamento plantar en el
sensación de debilidad o molestia. Con el tiempo, calcáneo. La inflamación produce una rarefacción
trastorno se intensifica y llega a ser verdadero do sa esclerosis y excrecencia ósea que constituye el
lor. La localización típica del dolor en el pie plano espolón. La punta de cada espolón se transforma
es la planta del pie inmediatamente por delante en una entesis; ésta se inflama, desarrollándose
g do la pierna, el muslo y, a veces, la región lumbar. En el pie se da también el dolor por fracturas
,;
� mento de peso importante, período prolongado domina en varones y se localiza casi siempre en
.g de descanso en cama en relación con alguna en el cuello del segundo y tercer metatarsianos, y
:� fermedad grave, o el cambio de un trabajo seden más rara vez en el cuarto. El sujeto, después de
� tario a otro que obliga a permanecer de pie. una marcha prolongada, sufre dolor en el antepié
� No todo pie plano es doloroso y puede haber en las zonas citadas. El dolor es de intensidad va
;;;
� dolor en un solo pie solo, ligeramente descendí riable, aumenta con la marcha y cede algo con el
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¡;_
8 do. El dolor depende de la sensibilidad del indivi- reposo. Puede ir acompañado de edema en la
� duo y del grado de desequilibrio entre la carga cara dorsal del antepié. Transcurrido un plazo su
« que incide sobre el pie y su capacidad de resis ficiente, es posible palpar un abultamiento pro
� tencia. Este desequilibrio da lugar a lo que se de ducido por la acentuada reacción perióstica.
g nomina pie insuiiciente. Es posible «que no duela En la algodistrofia refleja o enfermedad de Su
i el pie plano ya establecido, sino el pie que va a deck, hay dolor difuso y continuo por todo el pie,
Por analogía con lo que sucede en el túnel car dos permite agrupar los pies en tres tipos funda
por compresión del nervio tibia! posterior a su 1. Pie p,riego. El primer dedo es más corto
lor y parestesias en la planta del pie en sus dos 2. Pie egipcio. El primer dedo es el más pro
parcelaria, abarcando una parte del territorio. 3. Pie cuadrado. Tienen igual longitud los
Deliberadamente, hemos señalado las caracte dos, tres o cuatro primeros dedos.
casi todo tipo de poliartropatías, así, artritis reu Posiciones anormales del pie
matoidea, gota, artropatía psoriásica, enferme
fermedades. También hay que tener presente la 1. Aducción. Antepié desplazado hacia den
El pie neuropático, frecuente en diabetes invete 2. Abducción. Antepié desplazado hacia fuera
doloroso. También hay que tener presentes las 3. Inversión o supinación. La planta del pie
para no confundirlo con procesos propios del 4. Eversión o pronación. La planta del pie mira
versión.
eversión.
Iniciamos la inspección del pie con el enfermo 7. Calcáneo. Antepié en flexión dorsal.
en bipedestación, con los pies descalzos y sobre 8. Equino. Antepié en flexión plantar.
situación del eje de la pierna y del talón. Normal La inspección debe completarse buscando
mente, se encuentran en una misma línea verti prominencias en el borde interno del pie, viendo
cal, aunque un ángulo de hasta 5º se considera si hay ensanchamiento del antepié, examinan
aún normal. Las desviaciones más acentuadas del do la forma y posición de los dedos, prominencias
talón hacia fuera o hacia dentro constituyen el de las cabezas de los metatarsianos en la planta,
talón varo o valgo respectivamente (fig. 1 1 - 5 0 ) . prominencias óseas en el dorso o a un lado, hin
con lo cual veremos si los pies mantienen su pa vel de algún tendón, varicosidades, ulceraciones,
El pie puede adoptar diferentes formas y una Fig. 11-52. A) Píe griego. B) Píe egipcio. C) Píe cua
cianosis, sudación y epidermofitosis entre los de 2. Ha/lux valgus. Consiste en1
la
1
posición del
No se debe olvidar el examen de las uñas, bus dedo o se coloca por debajo o por encima de él. Se
cando deformidades o alteraciones (psoriasis, mi produce una marcada prominencia interna en la ar
cosis). Todas estas anormalidades las veremos me ticulación metatarsofalángica, con engro samiento
jor con el enfermo sin apoyar el pie, es decir, óseo en el borde interno de la articulación y de la
estando sentado con el pie colgando o en decúbito. cabeza del primer metatarsiano. En esta zona pro
Hay que observar también al enfermo calzado minente suele desarrollarse una bolsa serosa que
y ver si el zapato es demasiado largo, corto, an puede inflamarse (higroma o juanete).
cho o estrecho y cuáles son los puntos de mayor 3. Dedo en martillo. Consiste en una hiperex
principales que detecta la inspección en las alte concavidad de la bóveda plantar, que va acompa
raciones más frecuentes del pie (fig. 1 1 - 5 3 ) . ñado habitualmente de un aplanamiento del arco
transverso anterior.
l. Pie plano. Se observa la inclinación en val 5. Callosidades. Siempre aparecen en las zo
go del talón, el aplanamiento del ángulo longitu nas de apoyo de la planta o en aquellas donde el
dinal interno, la aparición de prominencias en el pie está sometido a presión por el calzado.
borde interno del pie, producidas por el maléolo 6. Tumefacción. Puede ser difusa o localizada:
la desviación del pie en eversión y abducción. El a) Tumefacción difusa. Aparece en todo el pie
caminar es pesado, evocando la palmípeda o el con piel lisa y atrófica, es propia de la «enferme
plantígrado. El tacón del calzado usado muestra dad de Sudeck». En ocasiones, en algunos proce
un mayor desgaste por su borde interno. sos localizados, como la gota o una artritis infec : 1 1
En la metatarsalgia del pie plano transverso, ciosa, aunque al principio se manifiesten por una
' "
sal del arco metatarsiano, visible normalmente abarcar todo el dorso del pie.
con el pie en reposo, y la frecuencia de dedos re b) Tumefacciones localizadas. Pueden ser de
traídos dorsalmente en martillo. Puede ir acom origen óseo y aparecer en el talón (osteítis del
nivel de la cabeza de los metatarsianos. A menu la cabeza del segundo metatarsiano (venferrne
do, se acompaña de «ha/lux valgus y dedos en dad de Freiberg») o en la diáfisis del segundo me
, ...
ticular nos orientan sobre la existencia de una ar
;;
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-o participación extraarticular. En la artritis infeccio
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sa y en la osteoartropatía neuropática, la tume
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e artrosis astragaloescafoidea y escafoidocuneana
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� Fig. 11-53. Huellas plantares. A) Pie normal. B) Pie de Lederhose, se ven nudosidades de consistencia
@
cavo. C) Pie plano. fibrosa adheridas a la piel, en la planta del pie.
992 Semiología médica y técnica exploratoria
ser valoradas, así, pie zambo equinovaro (equi Se utilizan habitualmente las proyecciones
nismo, supinación y aducción), pie talus, pie val dorsoplantar o plantaplaca y lateral.
inspección. Nos ayudará a detectar pequeñas tu cuadas a cada región articular. La marcada dife
mefacciones y puntos o zonas dolorosas a la pre rencia del grosor del pie entre las partes anterior
temperatura local y sabremos si pulsan las arte Se ha aconsejado igualar el grosor adaptando un
rias pedia y tibia! posterior (dato imprescindible saquito de harina o sémola, que son sustancias
a explorar y valorar ante cualquier alteración lo radiotransparentes con un coeficiente de absor
calizada a nivel de los pies). ción parecido al de las estructuras del pie, de
La articulación subastragalina permite movi En la proyección lateral, se detectan bien las al
también en la articulación mediotarsiana o articula dea. Para apreciar el estado del arco longitudinal
ción de Chofart (astragaloescafoidea y calcaneocu interno, se efectúan las radiografías con el pie en
boidea), que también permite un cierto grado de carga. En el pie plano valgo, se ve que el escafoi
lángicas e intertalángicas permiten el movimiento que la cara inferior del calcáneo, normalmente
de flexión-extensión de los dedos. Las restantes oblicua hacia arriba y delante en unos 20-40º,
articulaciones son «artrodias» y por ello carecen está a menos de 20º del suelo.
de movilidad, aunque facilitan cierta elasticidad El examen radiográfico permite visualizar al
Para la valoración de la movilidad del pie, el en res. Como particularidad, citemos la osteoporo
fermo debe estar sentado con los pies colgantes. sis moteada propia de la osteodistrofia refleja o
xión dorsal, flexión plantar, aducción, abducción, En el pie, son frecuentes los huesos supernume
pronación y supinación. Mediante la supinación rarios, que no deben confundirse con arran
pronación pasiva del antepié, se exploran las arti camientos o fracturas. Citemos el escafoides su
culaciones del tarso y del metatarso¡ se lleva a pernumerario junto al extremo interno del esca
cabo tomando el antepié entre el pulgar y el índi foides, y el hueso trígono, por detrás del tubércu
Es importante comprobar, en todos los casos, ción que permite ver la zona de apoyo de la
la movilidad de los dedos uno por uno, puesto planta del pie.
que pueden pasar fácilmente inadvertidas rigide El podograma se realiza apoyando el pie sobre
ces y aun anquilosis. En el hallux rigidus, hay limi una placa de goma sujeta a un bastidor de made
tación del movimiento de dorsiflexión del dedo ra y en contacto directo con un papel. La cara de
plantar (fig. 1 1 - 5 4 ) .
za humeral, pero que puede ser asiento de acen El dolor localizado predominantemente en la
tuada reacción inflamatoria, especialmente en las región del hombro es uno de los síntomas más co
calcificaciones del tendón del supraspinoso. Su rrientes en personas de más de 40 años. Si bien
suelo está constituido por dicho tendón; su te proviene, en la mayoría de casos, de lesiones loca
cho, por la cara inferior del acromion; sus expan les del aparato locomotor (formaciones articulares,
siones laterales se deslizan hacia fuera, bajo el tendones, huesos), diversas enfermedades viscera
deltoides, y hacia dentro sobre el cuerpo muscu les pueden provocar dolor referido a dicha región.
lar del supraspinoso. En conjunto, forma una es El dolor procedente del diafragma irritado (absce
e 1
pecie de calota, cuya concavidad mira abajo y so subfréníco, quiste hidatídico hepático, etc.) se
hay otras tres articulaciones que participan en la gión infraclavicular y cara medial del brazo; el do
Todas las estructuras del hombro forman par distinguir este dolor referido del dolor intrínseco
te del territorio de inervación del V segmento del hombro. El primero se asocia a signos y sínto
.
li clavicular, que pertenece al IV segmento (figs. influido por los movimientos del hombro .
,;
� 1 1 - 1 y 1 1 - 5 4 ) . Esto explica que el dolor que parte Una causa extrínseca de dolor en el hombro
� de estas estructuras se localice, por el mecanismo es el tumor apical de Pancoast, por compresión del
1 del dolor referido, en el brazo, por lo general en plexo braquial. El dolor generalmente es intenso
� la inserción del músculo deltoides, en el lado ra- y va acompañado de afectación de la cadena sim
-
e
� dial del antebrazo, y puede llegar a la región de pática, con «síndrome de Bemard-Horner».
� la muñeca, es decir, toda la zona correspondiente La patología propia de la región del hombro
-
�
:;; al dermatoma CS. Por otra parte, las alteraciones es compleja, pero, por lo general, el interrogato
c.
� cervicales del segmento C4-C5 pueden dar dolor rio y la exploración clínica nos permitirán diag
[l_ irradiado o referido a la zona del trapecio, pecto nosticar con precisión la mayoría de procesos.
< rales y muñón del hombro, y las del segmento Para ello, es básico conocer bien las característi
ui C5-C6 en el área señalada anteriormente. cas del dolor y su repercusión funcional. Menos
z
g Por todo ello, el dolor de esta región puede te- importancia tiene la exploración radiológica o de
i ner múltiples orígenes y el diagnóstico diferencial laboratorio, aunque ambas sean necesarias para
fermedades óseas, lesiones articulares destructi de atrofia deltoidea y un cúmulo de líquido muy
El comienzo brusco es propio de los procesos En las artritis agudas, infecciosas o inespecífi
de origen traumático, rotura tendinosa o luxa cas y en las bursitis por calcificación tendinosa,
ción. El comienzo rápido, con dolor intenso e in así como en casos extremos de capsulitis retrác
capacitante, permite sospechar una tendinitis cal til, el enfermo coloca espontáneamente el brazo
lento se da en la capsulitis retráctil y en el dete Hay que prestar atención a la zona correspon
En la tendinitis del manguito de los rotadores, cando tumefacción (artritis) o deformación (ar
el dolor se acentúa al descansar sobre el hombro trosis). Lo mismo cabe decir de la articulación
y al hacer una abducción activa, y más si se esternoclavicular. Cuando hay una anquilosis de
acompaña de rotación externa, tal como ocurre las articulaciones esternoclaviculares, los hom
Es importante preguntar si el dolor se acentúa En las roturas del tendón largo del bíceps, el
con el movimiento del brazo (propio de las en vientre de este músculo se desplaza hacia abajo,
fermedades del hombro) o con el movimiento y a este nivel se observa una equimosis que pue
La toma de barbitúricos o de hidracidas, las La patología ósea local puede también dar
Aunque después, en la exploración, precisare tán a distinta altura y en las grandes cifosis están
con el interrogatorio podemos tener una idea de El relieve de la escápula es fácilmente visible;
ella. Hay que preguntar si se pueden realizar mo cualquier asimetría en la posición de la escápula
vimientos como abrocharse el delantal o el suje en relación al tórax indica una atrofia del múscu
tador, peinarse o alcanzar un objeto de una es lo serrato anterior. La deformidad de Spregel es
INSPECCIÓN PALPACIÓN
apreciarse deformaciones, como en la luxación presión, valorados conjuntamente con otros sig
fractura de la extremidad superior del húmero, tica. Hay que compararlos con la misma presión
etc. En cambio, en las enfermedades médicas, las ejercida sobre el punto simétrico del otro lado.
alteraciones de la forma son más raras. No obs Conviene no olvidar que la ausencia de puntos
tante, en algunos casos son evidentes y muy dolorosos no excluye la posibilidad de cualquier
orientativas. La porción más prominente del afección, dada la situación profunda de la mayo
hombro está constituida por la masa del deltoi ría de las estructuras en esta región. No obstante,
des, que le da una forma redondeada; en casos existen puntos muy concretos que son muy su
de atrofia, se nota una menor prominencia en re gerentes, así, las articulaciones esternoclavicular
lación con el lado sano y se pueden visualizar los y acromioclavicular, el surco acromiohumeral, el
las artritis y de los procesos neurológicos. En al se palpa fácilmente, da lugar a dolor en casos de
nencia a nivel del surco acromiohumeral. Tam La articulación acromioclavicular puede ser asien
raras en el anciano y en enfermos que toman an palpa con facilidad; la movilización del hombro
ticoagulantes. Este signo implica un cierto grado hace más fácil su identificación.
Reumatología 995
El dolor sobre el surco acromiohumeral puede ción de la movilidad es la que nos aportará más
provocarse en casos de bursitis o de lesiones del datos para diferenciar las estructuras afectadas en
La corredera bicipital, por la que discurre el ten los 180º. En él participan, no sólo la articulación 1
dón largo del bíceps, se localiza bien en los indi escapulohumeral, sino también la articulación es . l .
cara anterior del muñón del hombro y se provo contribuye a este movimiento el deslizamiento
del troquiter por fuera y del troquín por dentro. en este caso a expensas exclusivamente de la ar
Entre ambos está la corredera bicipital y en ella ticulación escapulohumeral, supera muy ligera·
zona, podemos sospechar una afección degene 2. Movimiento de flexión. Se produce cuando
El manguito de los rotadores está compuesto por lante y arriba. Puede llegar a los 180º, participan
cuatro músculos, tres de los cuales son palpables do en gran parte la articulación escapulohumeral
car la rotación externa del brazo, se palpan por 3. Movimiento de extensión. Es inverso al ante
debajo del acromion (cara posterior). Con el bra rior y alcanza los 90º.
jo del borde anterior del acromion. El dolor pro el húmero alrededor de su eje longitudinal. Para
vocado en esta zona puede indicar tendinitis, evitar los factores de error inherentes a los movi
desgarro o rotura tendinosa, procesos muy fre mientos del codo y de la muñeca, las rotaciones se
Como en otras regiones articulares, la palpa· partida es con el antebrazo horizontal y dirigido
ción nos detecta aumentos locales de temperatu hacia delante, y a partir de ella se imprime a su ex
ra y contribuye a cerciorarnos de si las deforma tremo anterior un movimiento hacia fuera. En los
ciones externas son blandas o duras y de si individuos jóvenes, se llega a los 90º; en los ancia
fluctúan o no. La deformidad del hueso con hi nos, el movimiento puede ser algo menor. La rota
pertermia local puede ser debida a enfermedad ción interna es más difícil de medir. Con la posi
,g La movilidad del hombro es la resultante de los 90º. Una forma práctica de medir este movi
'¡;
-c movimientos sincrónicos de la articulación esca- miento consiste en valorar el punto del dorso que
"
� pulohumeral, de la escápula sobre la caja torácica puede alcanzar la mano del paciente; normalmen
"'
e L5, sacro, nalga y trocánter (Rotés, Lience y Roig).
·� Capacidad de movimiento
·¡;_
� Las posibilidades de movimiento del hombro pueden experimentar ligeras variaciones de unas
<i. son múltiples. En clínica, exploramos básicarnen a otras personas, y que la movilidad disminuye
; te la abducción, la flexión o elevación anterior, la en mayor o menor medida con la edad, es nece ' ' 1
g extensión, la rotación interna y la rotación exter sario comparar el movimiento del lado enfermo
(/)
� na. Sin menospreciar el valor de la inspección y con el del lado sano. Sólo así podremos apreciar
médico debe estar situado por detrás del pacien sus fibras o entre ellas; sucede en un 2 % de la
te. Es conveniente que el paciente permanezca población de edad media. Esta calcificación, en
dad activa, la pasiva y la movilidad contra resis del paso de cristales a su interior, es generalmen
Si es normal, se puede excluir cualquier tipo Como quiera que la articulación esternoclavi
vial. Asimismo, cabe descartar cualquier patolo pero no en los restantes, en las anquilosis de esta
gía inflamatoria aguda de la bolsa subacromial. articulación (no raras en la espondiloartritis an
La aparición de un arco doloroso indica lesión de quilosante) se puede apreciar una limitación de
alguna estructura subacromial (manguito de los este movimiento de alrededor de 90º, permane
rotadores, tendón de la porción larga del bíceps, ciendo libres los restantes. Una maniobra para
abducción llega a los 80º, en el momento en que consiste en elevar los hombros, movimiento que
las tuberosidades del húmero pasan por debajo no se podrá realizar en toda su amplitud o pro
ción es propia de las lesiones de esta articula Se realizará si se ha detectado alguna limita
/
/
......
- -- con el movimiento, aunque no esté limitado, son
Indoloro //
cial de los tendones o de la bolsa subacromial.
/
No obstante, esta norma requiere algunas ma
/
Fig. 1 1 - 5 5 . Signo del arco doloroso. ción dolorosa de cualquier movimiento; en los
Reumatología 997
,_
_ / I\;
·... • -.
A B
casos de bursitis subaguda o crónica de la misma trayecto intraarticular, llega a un canal situado en
naturaleza, el dolor y la limitación son menos la cara anterolateral de la cabeza y cuello hume
conocido pero no raro en personas ancianas, se La maniobra de Yergason provoca dolor, con
C.
trata del hombro hemorrágico, caracterizado por frecuencia, en las lesiones de la porción larga del
una hemartrosis que puede extenderse a la bolsa bíceps. Consiste en flexionar el antebrazo a 90º y
subacromial y que limita globalmente la movili provocar una supinación del codo, al propio
dad. El diagnóstico se hace por punción. tiempo que con nuestra mano hacemos resisten
alteraciones de las estructuras subacromiales, se No rara vez las lesiones del hombro no se li
puede soslayar, en algunos casos, imprimiendo al mitan a una sola estructura, lo que puede causar
brazo un movimiento de rotación externa antes cierta perplejidad ante el resultado de la explora
de alcanzar los 80º. ción que escapa a los esquemas que venimos re
Sirven para detectar lesiones musculotendino ración, edema, infiltración y fibrosis pueden tam
sas, cuando la movilidad pasiva es normal o está bién invadir la cápsula y el tendón de la porción
trecha relación de vecindad entre los tendones que Síndromes dolorosos asociados
constituyen el manguito de los rotadores y la bolsa
.g
_
subacromial. Cualquier proceso de esta última Consideraremos, por su frecuencia:
1ii
"O
puede despertar dolor al forzar la tensión de las es-
tructuras tendinosas vecinas. Con esta salvedad, se 1. Síndrome hombro-mano. Se considera una
� puede decir que la abducción dolorosa es propia de manifestación de la denominada distrofia simpá
-� las lesiones del supraspinoso. El dolor a la rotación tica refleja. Se trata de una afección simultánea
� externa indica lesión del infraspinoso, a la rota del hombro y de la mano de la misma extremi
� ción interna indica lesión del subescapular. Las le dad. El patrón de afección del hombro es el de la
·
¡;;
:. siones de los demás músculos que intervienen en capsulitis retráctil. La mano y los dedos se tornan
"
i5.
O
la movilidad del hombro son raras. Estas manio- tumefactos, y disminuye su capacidad de movi
j bras se hacen inmovilizando el brazo del enfermo, miento. En una segunda fase se adelgazan y se
o: sujetándolo fuertemente mientras el enfermo in retraen, y pueden quedar limitaciones permanen
� tenta moverlo. Con ello el manguito se pone en tes de la movilidad y una actitud en flexión de
@ tensión sin mover la articulación escapulohumeral. los dedos. En las radiografías, se observa osteo
� El tendón largo del bíceps se inserta en la su porosis, a menudo con su característico aspecto
torno aún no bien definido desde el punto de se tiene que poner de manifiesto recurriendo a
racteres clínicos y evolutivos que le confieren Los músculos que constituyen el manguito
un carácter peculiar indiscutible. Evoluciona con mantienen la cabeza humeral en contacto con la
hombros, con un patrón similar al de la capsuli cápsula articular. La rotura del manguito deter
tis retráctil, afección de las mismas característi mina una elevación de la cabeza humeral cuando
cas en las caderas y eventualmente dolor cervi se intenta elevar el brazo. Se cree que esta eleva
cal, lumbar y artritis en algunas articulaciones ción es la causa de una neoanrosis acromiohumeral.
periféricas. Es propia de personas de edad supe De Seze describió unos signos radiográficos que
rior a los 50 años. Va acompañada de fiebre, serían característicos de esta neoartrosis, así, dis
muy acelerada. Puede durar varios meses e in quiter, osteoporosis difusa o microgeódica afec
cluso algunos años, y responde fácilmente a la tando a la extremidad superior del húmero o sólo
Las alteraciones más frecuentes del hombro, artrosis acromioclavicular, con disminución de la in
por afectar a partes blandas, no tienen traducción terlínea y osteofitosis. La artrosis escapulohume
una radiografía en proyección anteroposterior es Los signos radiográficos se inician, y siempre son
necesaria para descartar algunos procesos menos más manifiestos, en el extremo inferior de la su
La radiografía se realiza con el enfermo en de vidad glenoidea. El signo más característico es un
cúbito supino con la extremidad adosada al tron osteofito en el extremo inferior de la cabeza hu
co y la palma de la mano dirigida hacia delante. meral, que en la fase inicial de su desarrollo apa
La cara posterior del hombro se aplica sobre la rece, simplemente, como una ligera prominencia
placa. El rayo se dirige a la cabeza humeral, con que rompe la continuidad de la línea que une el
una inclinación caudocraneal de 25º. Con esta contorno de la cabeza con el del cuello. En fases
proyección, se delimita bien el contorno de la ca más avanzadas, el osteofito puede ser muy pro
nencia del troquiter. La cabeza está separada cla polo inferior de la cavidad glenoidea, estrecha
ramente del acromion, pero en su posición miento de la interlínea articular y esclerosis del
posterior de la cavidad glenoidea. En la parte su Las imágenes radiológicas de artritis siempre
peroexterna de la cabeza y en el tronquiter, hay van con retraso respecto a las manifestaciones
una zona de menor densidad ósea que es com clínicas. El signo más precoz y frecuente es una
cular S6 visualiza bien en esta proyección. La fer humeral. También son características las imáge
nosa se visualiza como una sombra de densidad, superficie articular y grandes destrucciones. En
tamaño y forma variables; puede alcanzar hasta general, la parte escapular de la articulación se
borde es regular, pero en otras está mal limitado. La radiografía permite detectar imágenes
Puede verse más de una calcificación. Se sitúan sospechosas de neoplasias en los huesos de esta
en el espacio acromiohumeral o por fuera de él región. Entre los tumores más frecuentes de
junto al troquiter, o proyectándose parcialmente esta región están las exostosis cartilaginosas en
sobre él. Cuando por su situación se proyecta so el extremo superior de la diáfisis humeral ; el
bre la cabeza humeral, se aprecia como una zona quiste óseo solitario, caracterizado por un área
más densa en el área de la misma, pero a menu- de rarefacción q ue abarca todo el espesor de la
l
Reumatología 999
de la corteza con adelgazamiento de ella; el tu del antebrazo. En la epitróclea, se inserta otro
mor de células gigantes, que se localiza en la grupo muscular que ocupa la cara anterior del an
ción más frecuente del sarcoma osteogénico, En los alrededores de la articulación, se hallan
después del extremo inferior del fémur y el su algunas bolsas serosas, de las cuales la más im
Las artropatías neuropáticas pueden aparecer lecraneana, que está situada en la cara posterior
es la siringomielia. La imagen radiográfica es ca En la región del codo, el nervio cubital pasa
racterística, con destrucción de la cabeza hume por un canal formado por el olécranon y la epi
ral y de la cavidad glenoidea, incongruencia de tróclea, y está en íntimo contacto con la articula
las superficies articulares con zonas de calcifica ción, por lo cual se afecta a menudo en las artro
Otra afección del hombro con traducción ra La patología más común y característica del
ral. Puede ofrecer distintos aspectos. A veces, se las bolsas s e r o s a s . El trastorno más frecuente se
trata de una condensación ósea subcondral, ho localiza en las inserciones tendinosas de los
mogénea, de tamaño variable, que abarca una músculos epicondíleos. Esta afección se deno
parte de la periferia de la cabeza. En otros casos, mina epicondilitis. Por su incidencia frecuente
se observa en la misma zona una solución de en tenistas, también se habla de «codo de te
continuidad de la cortical. Puede haber alteracio nis», aunque es igualmente frecuente en cual
nes de la trama ósea con yuxtaposición anárqui quier profesión que obligue a un sobreesfuerzo
Un dato negativo importante es la conservación similar, aunque mucho menos frecuente, se si
«codo de golf».
La articulación del codo está formada por la muy superficialmente, está predispuesta a irrita
extremidad inferior del húmero, las extremida ciones mecánicas o traumáticas (hursitis traumá
des superiores del cúbito y del radio. El extremo tica). Existe, asimismo, una bursitis gotosa muy
inferior del húmero ensanchado transversalmen frecuente y una bursitis en la artritis reumatoi
te se aplana en sentido anteroposterior y se aco dea, que es más rara. No hay que olvidar la po
da ligeramente hacia delante. Destacan dos emi s i b l e naturaleza infecciosa de esta bursitis,
nencias laterales, una externa o epicóndilo y otra La articulación del codo participa, a menudo,
g interna o epitróclea. Entre ambas existe la super de las enfermedades articulares inflamatorias ge
QÍ
"O
ficie articular constituida por un cóndilo en la neralizadas, tales como la artritis reumatoidea y
e:
�
parte externa y una tróclea en la interna. Por de la fiebre reumática, y menos de la espondiloartri
"'
"
e:
trás y encima de la tróclea, existe una cavidad o tis y enfermedades similares. La artrosis de codo
-o
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fosa olecraneana, y por delante y por encima, es frecuente, pero en la gran mayoría de casos es
"'
N
.9 otra denominada fosa coronoidea. El extremo su- indolora o muy poco dolorosa y por esto rara
�
� perior del cúbito está constituido por una cavi mente es motivo de consulta médica; provoca
·;;;
<ii dad, destinada a articularse con la tróclea hume una limitación casi siempre discreta de la movili
·¡;_
8 ral, y por detrás de ella una eminencia que se dad articular. También es relativamente frecuen
"' de olécranon. En el extremo superior del radio, cartilaginosa u ósea de la sinovial que repercute
; existe una depresión o cavidad glenoidea que se sobre la movilid ad articular, a veces por formar
g articula con el cóndilo humeral. cuerpos libres intraarticulares. Éstos pueden te
(J)
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En el epicóndilo, se insertan un grupo de múscu ner otro origen, como la osteocondritis disecante,
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@ los de la cara posterior del antebrazo cuya mi- rara en el codo.
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culo, n mdlu!IYo de Lo P'"''"''" d<: un currpo mhimo cloklr • lo proolÓrl varia de unoo a -
blm inll...nxular q<1< puede estar orig;r..do por <IÚ<rmoo; u...., V«<S •• <n el fflllfflO teloeve dtl
artrosll, «>n<lromato,11, 01.«0<0l'ldncis dlsec.onte �Jo. otras en el 11li<nt< d borde e.wmo
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«tibie. En las anritis agudo•. como la gotosa o la puede palpar 1\ c,t,I engroudo corno IU<<de ""
infu:cicw, b tumelaccl6n puodo abo.rea, todA la b lep,a. U polpoción de loo fondos de saco -
r•gidn. Loo n6duloo reunu<O!deoo K local,un en vialn puede detcc!lr !lmb,tn pequ,dlas .........,,..
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l c,lbl,o.
En el codo, tiene interés práctico la explora Las proyecciones más utilizadas son la antero
ción de los movimientos pasivos y de algunos posterior, con el codo en extensión, y el perfil,
1. Movilidad pasiva. En las artritis de cual articular húmero-cubitorradial está bien deslinda
quier naturaleza, se halla una limitación propor da adoptando la forma de una «M» aplanada. La
El signo más precoz y característico de la ar rior, la sombra del cúbito en su porción externa y
nota bruscamente un obstáculo que el enfermo sis humeral, destaca la eminencia del epicóndilo,
no puede vencer. Nunca produce una anquilosis y en el borde interno, otro relieve menos promi
La osteocondromatosis, que muy a menudo non dibuja una imagen cuadrangular que se su
se asocia a la artrosis, produce una limitación dis perpone a la sombra del húmero. Por encima de
creta de la movilidad; es poco dolorosa, de larga ella, hay una zona más clara que se corresponde
evolución, en el curso de la cual aparecen con con las fosas olecraneana y coronoides.
frecuencia variable episodios de bloqueo con au En la proyección de perfil, el espacio articular
mento del dolor y de la tumefacción. Ya se han se visualiza como una franja clara cóncava hacia
citado anteriormente las otras causas de bloqueo arriba. El extremo inferior del húmero está mal
2. Movimientos contra resistencia. En la epicon perposición de ellos. En cambio, son bien apa
dilitis, la movilidad activa y pasiva es normal; sin rentes el olécranon y las epífisis superiores del
embargo, hay algunas maniobras que provocan cúbito y del radio. Sólo hay una superposición de
dolor. Con el codo en extensión máxima, la fle ambos huesos en una pequeña área triangular de
voca dolor a nivel del epicóndilo. También lo En la artrosis, la interlínea está disminuida de
pueden producir la abducción de la mano contra espesor. Dado que en la artrosis la actitud del
En la epitrocleítis, el dolor se provoca o au rior la interlínea parece más estrecha de lo que es
menta al poner en tensión los músculos que se en realidad. En el perfil, las superficies articulares
insertan en la epitróclea; esto se logra al flexionar de la tróclea y de la cavidad sigmoidea son irre
la mano contra resistencia. gulares y más densas. La cúpula radial está apla
-� ceo síntomas neurológicos en el territorio del bien limitadas, generalmente en gran número, si
·e
� nervio cubital, que indican la posibilidad de com- tuadas especialmente a nivel de los fondos de
i presión o fricción de este nervio a nivel del codo, saco anterior y posterior y de densidad irregular.
:; en su trayecto por la corredera epitrocleoolecra Los casos en que la metaplasia es sólo cartilagi
·a.
O
neana. Se manifiesta por parestesias en el borde nosa no dan imagen radiográfica.
�
o
LL cubital de la mano, en el quinto dedo y en la mi- La osteocondritis disecan/e se revela por la típica
<i tad cubital del cuarto, y por atrofia y debilidad imagen de nicho en el cóndilo humeral y por la
� de los músculos inervados por el cubital. Las cau visualización de un cuerpo libre. Antes del des
g sas pueden ser múltiples, así, codo valgo muy prendimiento, puede observarse una rarefacción
� acentuado, osteocondromatosis, artrosis, artritis ósea a nivel del cóndilo o una línea de demarca
© y fracturas. ción.
1002 Semiología médica y técnica exploratoria
Los cuerpos libres son bien visibles si están si los tendones flexores de los dedos con sus vainas
Las imágenes de artritis son las que repetida ramente, con la mediocarpiana. Esta última pue
mente se han descrito en otras articulaciones. de ser única o estar subdividida. Puede también
Existen algunas variantes radiológicas sin signi comunicar con las de las articulaciones carpome
sesamoideo del codo es una formación ósea re diente. Asimismo, hay comunicaciones con las
dondeada u oval situada por encima del olécra vainas de los tendones. En conjunto, pues, la dis
non. Su tamaño es variable y puede ser bilateral. tribución de la sinovial es muy variable, desta
A veces, el olécranon está insuficientemente de cando la frecuencia de unión entre las distintas
sarrollado. Se interpreta como un núcleo que no cavidades, que explica la extensión fácil de los
El espolón olecraneano es una exostosis situada La disposición de las vainas de los tendones
a nivel de la inserción olecraneana del tríceps, se es también variable. La más común es la que se
me j ante al espolón del calcáneo en el pie. No muestra en la figura 1 1 - 5 9 . Hay que resaltar que,
produce molestias por sí mismo , pero quizá con mientras en la cara palmar hay vainas a nivel de
tribuya al d esarrollo de una bursitis traumática. la muñeca, mano y dedos, en la cara dorsal, no
En la muñeca, existe una disposición osteoar También pueden asentar en ella diversos reuma
ticular muy compleja, pero lo que le confiere ma tismos inflamatorios. La artrosis primitiva se da
nas tendinosas y nervios que pueden quedar mer dedo, rara vez en la trapezoscafoidea y, ex
'Kecordernos que en eíra existen varias Iorma "l'robablemente, él trastorno más frecuente
ciones ó s e a s . La extremidad inferior del radio tie originado en la muñeca es el síndrome del canal
ne una carilla articular para los huesos de la pri carpiano, ocasionado por una compresión del ner
mera fila del carpo, la apófisis estiloides en su vio mediano a este nivel. En la cara posterior del
extremo externo, y una carilla interna que se arti radio, existe también un ligamento anular poste
cula con el cúbito. La extremidad inferior del cú rior que contribuye a formar otro túnel osteofi
bito no se articula con los h u e s o s del carpo. Está broso para el abductor largo y el extensor corto
separada de ellos por el ligamento triangular; se del pulgar. El engrosamiento de su vaina o una
trata de un fibrocart í lago que va del borde infe compresión externa es causa de la tenosinovitis de
meñique
En con j unto , los huesos del carpo forman una
ganchoso, y por su extremo externo, en el esca Fig. 11-58. Diagrama de la sección transversal del
crónicas.
INSPECCIÓN
sa frecuente de dolor. A veces, el traumatismo ha ca. En cambio, en la cara palmar se sitúa por en
sido tan ligero que el enfermo no lo recuerda y se cima y por debajo de la muñeca, sufriendo una
plantea el diagnóstico con otros procesos. estrangulación a nivel de ella por obra del liga
Otra afección local dolorosa es la subluxación mento anular del carpo, adoptando en conjunto
Dado que se trata de una región en que las di 3. Tumefacción localizada en el borde radial de
� que la mayoría de procesos tiene traducción ra 4. Tumefacción de la gota y de algunas artritis
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diológica, el diagnóstico, por lo general, no es di infecciosas. Se caracteriza porque a menudo des
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5. Ganglión. Es un tumor circunscrito (figu
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o aunque también se puede ver en su cara palmar,
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El dolor es intenso, agudo (y limita la movi en el dorso de la mano y del pie y superficie an
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lidad) en los procesos inflamatorios agudos, por terior del tobillo. Es redondeado, renitente, lige
; ejemplo, las artritis y tenosinovitis sépticas y ramente móvil e indoloro. El tamaño es variable,
i te al presionar la interlínea o al mover la articu principio, suele ser visible sólo al flexionar la mu
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ón, en la artritis reumatoidea, artrosis, ne- ñeca.
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El dolor a la extensión del dedo pulgar contra la apófisis estiloides y la disminución de la am
La movilización pasiva del primer dedo en de esta enfermedad y de las artritis infecciosas,
cualquier sentido puede provocar dolor en la ar las erosiones y destrucciones óseas pueden ser
ósea.
El denominado síndrome del túnel carpiano con esteofitos externos y otros que se insinúan entre
siste en un conjunto de signos y síntomas por las cabezas del p r i m e r y segundo metacarpianos,
túnel carpiano. A menudo, la causa es un edema del primero. Se pueden ver geodas yuxtaarticula
ción de que los dedos están tumefactos, otras tivas. En ocasiones, su aspecto es tan característi
veces se trata de hormigueos u otras sensacio co que orienta el diagnóstico a simple vista, tal
nes parestésicas. Si el enfermo se fija en ello, como ocurre en la artritis reumatoidea. Hacemos
notará que el V dedo está preservado. El enfer hincapié en algunos detalles anatómicos que tie
mo encuentra alivio sacudiendo la mano o sa nen mayor interés para la comprensión de los
abductor corto del pulgar. La eminencia tenar se La sinovial de las articulaciones metacarpoiaiángi
Las pruebas de conducción del nervio media nifica que pueden afectarse alguna o algunas de
no generalmente muestran cierto retraso respec estas articulaciones respetando las demás. Estas
to al del otro lado, aunque es frecuente que la afec articulaciones se localizan, no en la raíz de los
proyección dorsopalmar o palmaplaca, abarcan tituida por los músculos que mueven el pulgar; la
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-ls do ambas manos y muñecas en la misma placa eminencia hipotenar, con los músculos destinados
-� y centrando el rayo en el punto medio de la lí- al meñique y el hueco de la mano, cuyos elemen
� nea que une ambos huesos grandes. No hay tos musculares son los interóseos y lumbricales.
¡ ninguna ventaja limitando la exploración a la Está atravesada por los tendones flexores de los
.; muñeca. En algunos casos concretos (como la dedos (flexor común superficial y flexor común
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posibilidad de luxación del semilunar) y en pro- profundo) cubiertos por la aponeurosis palmar,
j cesas traumáticos, se puede añadir la proyec formación íntimamente adherida a la piel gruesa
� La comparación con el lado sano permitirá nados procesos de las manos sólo se aprecien en
g distinguir ligeras rarefacciones óseas propias de la región dorsal; en cambio, tiene una patología
� las fases iniciales de las artritis y en la distrofia propia, su retracción constituye la enfermedad de
INSPECCIÓN
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principio, ,. ""'"n oólo po< palJJKIÓn; ésta no es muy tnt<ns.1, puede hoi>c:r dolor 11n tu
mio •partntu y se v
a ,Minando L, p,el qu,<, en ln Las amcuLoc..,,...,. los puntos dolorooo, se
un ,,tad10 má1 ¡,ostcrio•. « umbilic.a y lonna un bmc.an pinz.índolM u na a una entr< el índice y rl
pli<guc tran.sv,rul de concavidEI di,,.� du,. • L, pulgar, Las mttacarpofoUngL<:01 en oenndo ante·
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20-30". Ta,nbroln tiene la poo,bihdad de ,cahzar
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A B e
Fig. 1 1 - 6 7 . Movilidad de los dedos. A) Flexión. b) Extensión. C) Movilidad lateral del índice.
ésta se produce con movimientos activos, pasi las interfalángicas, se añade una proyección de
Una alteración muy característica de la movi Tanto en las artritis como en las artrosis, se
lidad de los dedos es el dedo en resorte. Se produce produce una disminución de la amplitud del es
por la existencia de un nódulo tendinoso locali pacio articular. Hay algunos factores que pueden
zado junto a la entrada o salida de las vainas ten inducir a una valoración incorrecta de estos espa
dinosas. Se trata de una dificultad súbita para rea cios; entre ellos, destaca la actitud en flexión de
segunda falange sobre la primera. Si se insiste en La tumefacción de las partes blandas perjarti
el esfuerzo o se ayuda con la otra mano, se vence culares es un signo prefoz de artritis. Cuando se
como un resorte. A la palpación se aprecia el nó del espacio articular y después, erosiones sub
dulo, generalmente a nivel de la articulación me condrales. En fases muy avanzadas, hay distintos
una proyección dorsoventral. En casos particula Hay que destacar también la rarefacción ósea
res en que se quiere precisar alguna alteración de generalizada de la distrofia simpática refleja.