(Ciudad y fecha)

Señores:
ARL ________________
Ciudad-

Ref: SOLICITUD RECALIFICACION PERDIAD CAPACIDAD LABORAL

____________________________ , varón, mayor y vecino de esta ciudad, identificado como

aparece al pie de mi firma, en mi condición de afiliado a ese Fondo de Pensiones, respetuosamente
acudo ante ustedes en ejercicio del derecho de petición consagrado en el artículo 23 de la Consti-
tución Nacional, a fin de formularle las siguiente:

SOLICITUDES:

PRIMERA: Se me practique una nueva calificación del porcentaje de pérdida laboral, en la que
se tenga en cuenta las nuevas patologías presentadas a raíz el accidente.

SEGUNDA: se me practique una nueva evaluación total, debido a que por las funciones que
realizo mi capacidad laboral se a empeorado.

Las anteriores peticiones se fundamentan en los siguientes

HECHOS:

1. Como trabajador de la empresa __________________________, estoy afiliado al FONDO DE

PENSIONES _____________________.

2. Por causa de venir padeciendo un cuadro grave de depresión, la EPS _________ me ha venido
incapacitando desde ____________ hasta la fecha.

3. En total, llevo acumulados hasta la fecha _____________ días de incapacidad.

4. Los primeros 180 días de incapacidad fueron pagados satisfactoriamente por la EPS.
5. A la fecha, a pesar de las diferentes solicitudes realizadas al FONDO DE PENSIONES
___________________, se me ha negado sistemáticamente el pago de las incapacidades.

6. Por otro lado, tanto la calificación efectuada por ___________________, como la realizada por
la Junta de Calificación de Invalidez, no tuvieron en cuenta las intervenciones quirúrgicas que
se me han practicado a causa de problemas cardiacos, razón por la cual el porcentaje de pérdida
laboral no representa el estado real de mis padecimientos.

ANEXOS

Anexo como prueba de mi petición, los siguientes documentos:

(INCLUIR LOS QUE CONSIDERE NECESARIOS)

NOTIFICACIONES:

Recibiré notificaciones en la siguiente dirección:

Atentamente,

______________________________
C.C.