PROCESO F13.MO7.

PP 05/04/2018
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ÚNICO DE REMISIÓN A SALUD Versión 4 Página 1 de 3

FORMATO ÚNICO DE REMISIÓN A SALUD

FECHA DE REMISIÓN: SERVICIO DEL ICBF QUE REMITE:

DÍA______ MES _________ AÑO _______
EAS del ICBF solicitante:

NOMBRE DE LA IPS DONDE SE REMITE: MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: TIPO DE IDENTIFICACIÓN:

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:
DISCAPACIDAD:
Sí ____ No______ ¿Cuál?
SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD (años, meses):

NOMBRE DE LA MADRE/PADRE O CUIDADOR: TIPO ID: NÚMERO DE ID:

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: NÚMERO DE TELÉFONO O MÓVIL DE

CONTACTO:
BARRIO/CORREGIMIENTO/VEREDA:

EAPB ASEGURADORA:

MODALIDAD/SERVICIO DE ICBF: NOMBRE DE LA UDS A LA QUE ASISTE:

Datos que permita ubicar el lugar de domicilio (vías, medio de transporte, lugares cercanos, puntos de
referencia.

2. MOTIVO DE REMISIÓN (Descripción de la situación que amerita remisión. Incluya los datos de
seguimiento nutricional, datos relevantes de la anamnesis alimentaria y otras situaciones que incidan
en la situación nutricional actual).

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012.
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3. RELACIÓN DE SOPORTES QUE SUSTENTAN LA REMISIÓN (incluya datos de valoraciones

nutricionales en el último mes que sustente la solicitud de atención a la IPS)

Fecha de Edad Peso Talla PB (cm) Puntaje Clasificación Dato

antropométrica confirmado1
valoración: (kg) (cm) Z P/T

dd/mm/aaaa Sí__ No__

Fecha de Edad Peso Talla PB (cm) Puntaje Clasificación Dato

antropométrica confirmado
valoración: (kg) (cm) Z P/T

dd/mm/aaaa Sí__ No__

Datos relevantes de la anamnesis alimentaria:

Antecedentes relevantes del estado de salud (última semana):

Vómito Diarrea Gripa o tos Apetito pobre
Sí__ No__ Sí__ No__ Sí__ No__ Sí__ No__

¿Ha recibito tratamiento para la desnutrición aguda o deficiencias de micronutrientes en los últimos 6
meses? Sí__ No__

Otros problemas de salud referidos por la madre, padre o cuidador:

4. GESTIONES REALIZADAS ENTORNO A LA SITUACIÓN DE REMISIÓN

Se cuenta con el
Entidad con la que se
Fecha Gestión realizada soporte de la
realiza la gestión
gestión
dd/mm/aaaa

1Cuando la clasificación antropométrica indica desnutrición aguda debe ser confirmada por el profesional de salud y
nutrición.
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dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

5. SEGUIMIENTO A LA REMISIÓN
Atenciones que la niña o Nombre del profesional Cargo del Tiene
Fecha
niño que atendió profesional soporte
dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa
Observaciones adicionales:

Nombre del profesional en nutrición y dietética que Firma

remite:

Número de MND:
Nombre de la persona que atiende la remisión en la Firma
IPS

Cargo:

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