FORM LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA New

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
Kesalahan pengambilan sediaan obat
Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :
- Petugas farmasi tidak melakukan cross cek dengan baik

- Tidak teliti dalam meng cross cek etiket dengan sediaan yang diambil
- Penempatan letak kedua obat berdekatan kemungkinan terjadi di meja racik atau di lemari obat
Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Ambar Sulistyawan 26-11-2018
- Perawat ruangan (Al Fath) menanyakan resep pasien atas
nama Sudarno dan menyampaikan etiket yang tertulis pada
sediaannya (etiket Paracetamol infus tp sediaan yang diambil
Ciprofloxacin infus)
- Petugas farmasi cross cek kembali resep apakah sesuai
dengan permintaannya untuk pasien Sudarno
- Tindak lanjut dari kesalahan (etiket sudah sesuai resep hanya
sediiaan yang diambil salah), petugas farmasi langsung
menginformasikan kepada perawat ruangan (Al Fath) dimana
telah terjadi kesalahan sehingga obat yang salah jangan
digunakan kemudian langsung mengganti obat sesuai
permintaan resep
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

- Etiket obat di cetak ulang, kemudian di label kan pada sediaan
yang sesuai yaitu paracetamol infus
- Obat yang salah langsung diganti (Ciprofloxacin infus diganti
Paracetamol infus)
- Penempataan sediaan paracetamol infus dengan ciprofloxacin
infus yang berdekatan, di dipindah letaknya dimana posisinya
atas bawah, digeser lebih jauh lagi sehingga tidak berdekatan
- Monitoring alur pekerjaan pelayanan resep di ruang racik
(farmasi)
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : Ambar Sulistyawan Tanggal mulai Investigasi : 26-11-2018
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 28-11-2018
Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
Duplikasi penyiapan obat
- Petugas farmasi kurang teliti dan tidak melakukan cross cek program obat di CPO (Catatan Pemberian Obat)
- Petugas farmasi melakukan dua kali pemrograman obat (PTU 100 mg) dengan komposisi obat dan waktu pemberian yang
sama dalam satu CPO
- Tidak dilakukan kros cek dalam pemberian obat di ruangan pasien
- Obat sudah terminum pasien (dobel) pada waktu yang sama

- Perawaat Al Fath melakukan konfirmasi kepada petugas
farmasi tentang obat pasien Maryati
- Ternyata telah terjadi double pemrograman dan obat telah
terminum 1 kali double, obat sudah di berada di ruang
perawat
- Obat diambil kembali oleh petugas farmasi dan di lakukan
kroscek

- Petugas farmasi segera mengkroscek kembali obat dan CPO
atas nama pasien tersebut
- Menarik atau mengambil kembali obat yang telah terprogram
- Farmasi mengirimkan kembali obat yang sesuai dengan
program yang di rencanakan
- Monitoring kondisi pasien oleh apoteker sampai pasien pulang
- Dilakukan kros cek pemberian obat di ruang perawatan

Risiko :
Keliru interprestasi resep/ salah label identias pasien pada resep
- Terjadi kesalahan dalam memberi label resep pasien

- Dilakukan telaah resep, telaah obat oleh petugas farmasi dan disiapakan sesuai permintaan resep
- Tidak dilakukan kros cek dalam pemberian obat di ruangan pasien
- Obat sudah terminum pasien dan setelahnya baru diketahui oleh petugas

- Perawat Al Fath segera memberikan konfirmasi kepada
petugas farmasi adanya kesalahan pelabelan identitas pasien
pada resep
- Segera diganti label resep yang salah dimana tertempel untuk
pasien Ferdhi Purwoko yang seharusnya untuk pasien
Poniyem
- Obat disiapkan kembali sesuai permintaan dan diberikan
sesuai pasiannya
- Diberikan edukasi terkait obat yang diberikan kepada pasien

- Petugas farmasi segera menarik obat yg sudah disiapkan dan
sudah dikirim ke ruangan
- Cek permintaan resep pasien Ferdhi Purwoko dan Poniyem
- Menyiapkan resep obat sesuai dengan identitas yang benar
dan mengirimkannya kembali ke ruangan
- Dilakukan kros cek pemberian obat di ruang perawatan
- Dilakukan monitoring kondisi pasien oleh apoteker sampai
pasien pulang

Risiko :
Keliru memberi identias pasien pada resep
- Ketidaktepatan identitas pasien dan tidak sesuai SPO

- Belum teraplikasinya prinsip 6 benar

Ka. Inst. Farmasi 10-01-2019
- Pemberian identifikasi pasien pada resep dilakukan sesuai
SPO
- Sosialisasi kembali 6 benar

- Koordinasi dengan Ka. Unit terkait Ka. Unit Terkait (Al-Fath)
- Monitoring dan evaluasi SPO

Risiko :
Keliru memberi label identias pasien pada resep


SPO

- Koordinasi dengan Ka. Unit terkait Ka. Unit Terkait (Arr-4)

Risiko :
Salah memberikan obat pada pasien
- Salah dalam mengidentifikasi pasien rawat jalan (depo farmasi)

- Salah memberikan obat karena tidak kros cek sesuai prosedur/ SPO
- Beberapa obat sudah diminum pasien

- Pemberian obat pasien dilakukan sesuai SPO dispensing obat

- Sosialisasi kembali SPO terkait identifikasi pasien dalam
memberikan obat kepada pasien
- Monitoring dan evaluasi SPO dispensing obat

Risiko :
Salah membuat etiket udd obat untuk pasien

- Tidak dilakukan kros cek antara petugas farmasi sesuai SPO dispensing obat

- Penyiapan obat dilakukan sesuai tahapan di SPO
- Dilakukan kros cek dalam proses dispensing obat

- Monitoring dan evaluasi SPO terkait dispensing obat kepada
pasien

Risiko :
Salah label identifikasi pasien pada resep
- Nama pasien mirip (LASA)


SPO

- Koordinasi dengan Ka. Unit terkait Ka. Unit Terkait (At-Thuur)

Risiko :
Tidak ada identitas pasien pada resep pasien
- Perawat lupa meberi label identifikasi pasein pada resep


SPO


Risiko :
Kesalahan pengantaran obat pasien
- Farmasi menyiapakan resep racikan puyer pasien, obat tersebut disiapkan sesuai udd, obat sisa disimpan difarmasi
- Obat sisa puyer tersebut terbawa ke ruangan bersama obat yang telah disiapkan (udd)
- Di khawatirkan obat terminum double oleh pasien

- Sosialisasi SPO dispensing obat

- Monitoring dan evaluasi SPO dispensing obat RI

Risiko :
Keliru memberi identias pasien pada resep
- Ketidaktepatan identitas pasien pada resep dan tidak sesuai SPO


SPO

- Koordinasi dengan Ka. Unit terkait Ka. Unit Terkait (Al-Kautsar)

Risiko :
Kesalahan pemberiaan bentuk sediaan obat
- Farmasi kurang teliti dalam membaca resep resep dokter (transcribing)

- Keliru bentuk sediaan obat yang seharusnya salep mata tetapi diberikan tetes mata (zat aktif sama)

- Telaah resep maupun telaah obat dilakukan sesuai SPO dan
diharapkan selalu fokus, lebih teliti dan penuh kehati-hatian
dalam penyiapan obat
- Ditegakan kembali prosedur/ SPO pada pelayanan dispensing
obat dengan selalu melakukan kros cek

- Koordinasi antar petugas farmasi dalam pelayanan resep Koordinator bidang pelayanan
- Monitoring dan evaluasi SPO dispensing obat farmasi

Risiko :
Kesalahan interprestasi resep
- Farmasi ragu dalam mengineprestasikan resep resep dokter (transcribing)

- Farmasi tidak konfirmasi dokter yang bersangkutan tapi konfirmasi ke perawat ruangan
- Perawat ruangan juga salah dalam menginterprestasikan resep dokter sehingga terjadi duplikasi obat
- Quatro tab terbaca ondan tablet (ada vometron (isi : ondanceteon)
- Obat diprogaram dan diberikan dalam waktu yang berdekatan

- Monitoring kondisi pasien

- Koordinasi antar petugas farmasi dalam pelayanan resep Ka. Unit terkait
- Koorinasi dengan Ka. Unit terkait
- Monitoring efek obat oleh apoteker

Risiko :
Resep obat pulang pasien rawat inap tertinggal
- Resep obat pulang lupa diberikan ke farmasi, tertinggal di ruang perawatan

- Resep tersebut baru diketahui setelah beberapa jam kemudian dan pasien sudah pulang

- Ditegakan kembali SPO pelayanan pasien pulang di ruang
rawat inap
- Meningkatkan komunikasi efektif

- Sosialisasi kembali SPO pelayanan pasien pulang (BLPL) Ka. Unit terkait
rawat inap

Risiko :
Tertukar label identitas pasien pada resep
- Resep dokter dpjp via lapor iphone di ruangan, resep lebih dari satu
- Penulisan resep oleh dokter jaga
- Penempelan label identitas pasien keliru atau tertukar
- Resep ke farmasi dan dilayani
- Obat sampai ruangan dan diketahui setelah dikros cek obat keliru karena label identitas pasien tertukar
- Obat belum diberikan ke pasien

- Ditegakan kembali prosedur/ SPO identifikasi pasien
- Meningkatkan komunikasi efektif

- Sosialisasi kembali prosedur /SPO identifikasi pasien Ka. Unit terkait

Risiko :
Kesalahan interprestasi resep obat
- Farmasi salah menginterprestasikan tulisan resep obat dokter yaitu FG Troches yang seharusnya Forneuro
- Obat terminum pasien 1 x pemberian (1 tablet)



Risiko :
Salah memberikan dosis obat
- Pemberian dosis ramipril 1x sehari 1 tablet seharusnya 1xsehari ½ tablet

- Farmasi kurang teliti dalam penyiapan obat
- TD pasien normal 110 mm/hg setah minum obat tensi (ramipril dan bisoprolol) menjadi 80 mm/hg pasien
- Setelah pasien minum obat tersebut diatas pasien merasa pusing



Risiko :
- Petugas farmasi tidak memberikan catatan obat yang sudah disiapkan di resep obat pasien
- Sehingga petugas farmasi yang lain menyiapkan kembali
- Obat yang sama disiapkan/di program dalam waktu yang hampir berdekatan yaitu jam 13.00 dan 14.00
- Obat dikonfirmasi ke ruangan oleh farmasi
- Obat belum terminum pasien semuanya
-

Ka. Instalasi Farmasi 19-03-2018


Risiko :
Tidak ada identitas pasien pada resep obat pasien
- Perawat lupa meberi label identifikasi pasein pada resep


SPO


Risiko :
- Petugas farmasi membuat program obat pada CPO yang berbeda untuk pasien yang sama
- Sehingga petugas farmasi menyiapkan obat tersebut 2 kali dengan resep berbeda tapi isi obatnya sama (resep via lapor yang
ditulis dokter jaga dan resep dokter dpjp setelahnya)
- Obat terminum double oleh pasien yaitu siang dan malam hari

obat pasien rawat inap dan selalu melakukan kros cek

- Koorinasi dengan Unit terkait
- Monitoring obat oleh apoteker

Risiko :
Duplikasi pemberian obat
- Terdapat penulisan obat yang sama dalam lembar CPO dimana obat sebelumnya adalah obat rekonsiliasi dan kemudian ada
obat resep dpjp dengan ada obat yang sama dan ditulis/ diprogaram lagi oleh farmasi
- Sehingga petugas farmasi menyiapkan obat tersebut 2 kali
- Obat terminum double oleh pasien di hari yang sama

- Penarikan obat yang sudah terprogram hari selanjutnya
obat pasien rawat inap dan selalu melakukan kros cek

- Koorinasi dengan Unit terkait
- Monitoring obat oleh apoteker
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :22-03-2018

Risiko :
Keliru memberi label identias pasien pada resep


SPO


Risiko :

FORM LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA New

Загружено:

Сведения о документе

Исходное описание:

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

FORM LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA New

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Kesalahan pengambilan sediaan obat

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

- Petugas farmasi tidak melakukan cross cek dengan baik

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Ambar Sulistyawan Tanggal mulai Investigasi : 26-11-2018

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 28-11-2018

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Penyebab langsung insiden :

Duplikasi penyiapan obat

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Ambar Sulistyawan Tanggal mulai Investigasi : 06-12-2018

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 07-12-2018

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Penyebab langsung insiden :

Keliru interprestasi resep/ salah label identias pasien pada resep

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

- Terjadi kesalahan dalam memberi label resep pasien

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Ambar Sulistyawan Tanggal mulai Investigasi : 12-12-2018

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 07-12-2018

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Penyebab langsung insiden :

Keliru memberi identias pasien pada resep

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

- Ketidaktepatan identitas pasien dan tidak sesuai SPO

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Ambar Sulistyawan Tanggal mulai Investigasi : 10-01-2019

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 11-01-2019

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Penyebab langsung insiden :

Keliru memberi label identias pasien pada resep

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

- Ketidaktepatan identitas pasien dan tidak sesuai SPO

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Ambar Sulistyawan Tanggal mulai Investigasi : 17-01-2019

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 18-01-2019

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Penyebab langsung insiden :

Salah memberikan obat pada pasien

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

- Salah dalam mengidentifikasi pasien rawat jalan (depo farmasi)

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Ambar Sulistyawan Tanggal mulai Investigasi : 19-01-2019

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : 20-01-2019

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Penyebab langsung insiden :

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________

Manajemen Investigasi Lengkap :_ YA/TIDAK Tanggal :________