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30/10/2016

Intervención Afasias

Intervención En Trastornos Del Lenguaje En Adultos


IP Chile

FONOAUDIÓLOGA NICOLE ORTEGA A.

Neuroanatomía del Lenguaje

Las estructuras neuroanatómicas específicas nunca


funcionan de un modo completamente aislado de
otras partes del cerebro.

Todas las habilidades cognitivas complejas, tales


como el lenguaje, se producen a partir de la
interacción de múltiples regiones anatómicas.

Redes neuronales superpuestas e interconectadas


ampliamente distribuidas por todo el cerebro, llevan a
cabo sus funciones neuronales específicas tanto
secuencialmente como en paralelo. (Helm-
Estabrooks)

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Algunas estructuras participantes


 Formación reticular ascendente
 Estructuras nucleares subcorticales
 Hemisferio derecho
 Sustancia blanca subcortical
 Zona del lenguaje HI o corteza hemisferio dominante.
 Lóbulos temporales
 Lóbulos frontales
 Lóbulos parietales
 Lóbulos occipitales
 Sistema límbico

“Zona del lenguaje”

Áreas de Broca y Wernicke


(desde región premotora del L.
Rodea la cisura de Silvio, frontal hasta porción posterior
Localizada dentro de la
incluyendo porciones de los de circunvolución temporal
distribución de la arteria
lóbulos frontal, parietal y superior) se unen por haces
cerebral media.
temporal. subcorticales que incluyen los
fascículos Arqueado y
Longitudinal superior.

Cada acto del lenguaje implica


Más que existir un centro de redes de neuronas
lenguaje, se distinguen “centros ampliamente distribuidas por
de relevo” del lenguaje. todo el cerebro, que funcionan
en serie y en paralelo.

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Existen diversidad de
manifestaciones clínicas

 Una lesión en una estructura cerebral determinada, puede


provocar síndromes distintos en pacientes diferentes.

 Una lesión en una amplia variedad de estructuras cerebrales puede


provocar un síndrome similar en pacientes diferentes.

Para recordar….Concepto de Afasia

Alteración en la capacidad para utilizar el lenguaje (Bein & Ovcharova,1970).

Déficit en la comunicación verbal resultante del daño cerebral (Hécaen, 1977).

Pérdida o trastorno en el lenguaje causada por un daño cerebral (Benson, 1979).

Pérdida adquirida en el lenguaje como resultado del algún daño cerebral y caracterizada por errores en
la producción, fallas en la comprensión, y dificultades para hallar palabras (Kertesz, 1985).

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Para Recordar…

 Fluidez
 Parafasias (verbal y literal)
 Prosodia, agilidad articulatoria
 Comprensión auditiva
 Repetición de palabras
 Denominación
 Lectura y escritura

Otras observaciones…

 Conducta
 Marcha y postura
 Nivel general de funcionamiento mental
 Memoria
 Funciones visuoespaciales
 Manipulación de conocimientos adquiridos
 Nervios craneales
 Reflejos
 Sensaciones
 Sistema Motor

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Recuperación
Recuperación en la fase aguda

 Recuperación en los primeros días y semanas (1 a 3 semanas).


 Neurobiología de la lesión: Reducción del edema y de las alteraciones
hemodinámicas.
 Se supone la recuperación funcional de aquello que no ha sido destruido
irreversiblemente (Kertesz 1979).
 Se puede esperar el máximo de recuperación en los 3 primeros meses.
 La recuperación cae entre los 6 y los 7 meses.
 Luego de un año, es muy poca la recuperación que se presenta.
 Aunque la recuperación puede mantenerse durante varios meses más, su
cantidad es limitada.

Recuperación
Recuperación en la fase crónica, a largo plazo

 Reducida después de 1 año de ocurrido el episodio.

 Presenta una gran variabilidad individual, y se puede observar aún muchos años
después de la condición inicial.

 La recuperación puede continuar durante varios años, y los procedimientos


rehabilitativos pueden también ser útiles en pacientes crónicos (Geschwind,
1985)

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Teoría de la reorganización funcional

 Se refiere al desarrollo de nuevas estrategias para compensar los


defectos producto del daño cerebral.

 Las funciones no alteradas pueden utilizarse como base para


compensar los defectos existentes (Luria, 1966; Tsvetkova, 1973)

Intervención en Afasia
Objetivos

 Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el


medio familiar, social y/o laboral en relación a las secuelas del daño
neurológico.

 Que el paciente y la familia logren una adaptación biopsicosocial en relación a


la deficiencia comunicativa para llevar adelante su enfermedad y las secuelas
que dejó el cuadro.

 Por la multitud de tipologías en Afasia, la Terapia y el material de intervención no


va dirigido sólo a un tipo de afasia. El trabajo de rehabilitación dependerá de la
exploración realizada al paciente

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Consideraciones en la Intervención en Afasia

Se aborda cada modelo clínico de Afasia como marco


orientativo y teórico de referencia (pero no como
determinante de la terapia).

Se aborda al afásico como sujeto único.

Adecuación entre las técnicas específicas a aplicar y


las características del sujeto.

El proceso rehabilitador deberá permitirle al paciente


aprender y retomar lo entendido, transcodificándolo a
códigos nuevamente aprendidos.

El Proceso de intervención debe…

Ser graduado en orden de complejidad. Complejidad creciente.

Siempre motivar e incentivar al paciente.

Ejercitar una misma tarea con sistematicidad y reiteración.

Tener una periodicidad de las sesiones de tratamiento (ideal 3 veces por semana, con una
duración de 45 min. o más).

Ser flexible, permeable, ajustable y con cambios de objetivos y actividades.

Extrapolarse a otros miembros de la familia.

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Metas de la rehabilitación en paciente


afásico

Mantener al
Dar apoyo paciente
emocional al verbalmente
paciente activo

Enseñar a la
familia a Re-aprender el
comunicarse lenguaje
con el paciente
Suministrar
estrategias para
mejorar el
lenguaje

Principio de la comodularidad y
aferentización de distintos sistemas
funcionales
En la rehabilitación de la Afasia participarán canales o sistemas
funcionales, tales como:

 Visual
 auditivo
 Gusto, olfativo y táctil
 Lectura, escritura y dibujo
 Atención, percepción y memoria a corto plazo

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Principio de la comodularidad y
aferentización de distintos sistemas
funcionales
Por lo que nos ayudaremos de diferentes facilitadores para apelar a estos
canales

Facilitadores
 Labiolectura
 Gestualidad
 Repetición
 Contexto
 Claves fonético-fonológicas y semánticas
 Cierre gramatical
 Campo semántico, etc.

Se intervendrá sobre las diferentes


modalidades del lenguaje oral y escrito

Comprensión
Producción Tareas de
auditiva y
oral denominación
visual

Tareas de
Lectura Escritura
repetición

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Producción Oral

Habla conversacional Habla en exposición

 Entrevista  Descripción de láminas


 Ejemplos de respuestas.  Narración de acontecimientos
 Definición de conceptos

Otros de la producción oral

 Longitud de la frase
 Proporción de palabras contenido/palabras funcionales
 Uso sintáctico
 Disminución de Parafasias
Literal/fonémicas
Verbal/Semántica
Neologísticas
Prosodia
 Agilidad articulatoria

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Comprensión auditiva

Comprensión de órdenes Comprensión de palabras aisladas


 Órdenes sencillas  Objetos (de alta a baja
frecuencia)
 Acciones usuales
 Acciones (de alta a baja
 Órdenes complejas
frecuencia)
 Acciones no usuales
 Grafemas – palabras
 Números
 Colores
 Partes del cuerpo

Habilidades de repetición

Repetición de palabras aisladas Repetición de oraciones


 Categorías semánticas  Oraciones cortas cotidianas
 De alta y baja frecuencia  Oraciones largas cotidianas
 De valor emocional y valor neutro  Oraciones cortas no familiares
 Simples y multisilábicas  Oraciones largas no familiares
 De variación fonética

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Habilidades de denominación

Denominación por confrontación Denominación dentro de una


categoría, fluidez verbal
 Objetos (de alta a baja
frecuencia)  Ejemplo: Recuerdo libre del
nombre de animales
 Acciones (de alta a baja
frecuencia)
 Letras
 Números
 Colores
 Partes del cuerpo

Lectoescritura

Lectura Escritura
 Letras, palabras, seudopalabras,  Letras, palabras, frases (caligrafía,
frases, textos uso del espacio, errores en la
escritura de letras, paragrafias,
 Comprensión
ortografía)
 Paralexias, omisiones
 Escritura espontánea
 Palabras concretas-abstractas,
 Copia, dictado
nombres-elementos gramaticales
 Escritura de números

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¿Cómo orientar la terapia?

Enfoque centrado en el proceso (ejm: IMAGEN DE LA ARMÓNICA)


 Podemos usar la exploración de la denominación por
confrontación visual, para determinar los lineamientos terapéuticos.
Respuestas a la confrontación de la imagen
 paciente 1. “una cosa musical que soplas a través de ella”
 paciente 2. “una marmónica”
 paciente 3.” una frelica”
 paciente 4. “lo sé, pero no puedo decirlo”
 paciente 5. “un autobús de dos pisos”

Ejemplos de probables programas u


orientaciones terapéuticas para estas
respuestas
 Paciente 1: posee buen circunloquio. Se le animará a que produzca
circunloquios descriptivos, gestos representacionales, dibujos, etc.

 Paciente 4: escasos indicios que tenga acceso a asociaciones


semánticas. Se le ofrece un nivel básico de recuperación de
palabras mediante una estimulación multimodal basada en uso de
objetos concretos, dibujables, cargados emocionalmente y que se
asocien con un gesto distintivo. (ejm: una pistola)

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El propósito…

 Descubrir el modo en que se producen los aprendizajes y el modo


en que son restablecidas ciertas funciones.

 Determinar el perfil lingüístico de cada sujeto.

Perfil Lingüístico

Perfil 1: Sujetos que comprenden y repiten


 Recuperación de la expresión y de la propia evocación y
denominación.
 Se requerirá acción lectoescrita y oral, información semántica,
contextual, morfosintáctica y visual.
 Se entrena la formulación y organización sintáctica de la frase y de
los enunciados.

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Perfil Lingüístico

Perfil 2: Sujetos que comprenden y no repiten


 El paciente requiere de mayor tiempo para procesar los sonidos del
lenguaje. El sujeto no puede analizar y descomponer en tiempo
breve lo percibido. El terapeuta elonga los sonidos (por ejm. A
través de la Terapia de Entonación Melódica).
 Apoyo de lectura labial.
 Existe especial dificultad en la ejecución del discurso
gramaticalmente organizado. Se buscará la reformulación de los
enunciados a través de tareas de repetición, actividades
lectoescritura silente y en voz alta.

Perfil Lingüístico

Perfil 3: Sujetos que no comprenden y repiten

 Restablecimiento de la comprensión, asignando contenido


comunicativo a lo repetido.
 Adquisición y automatización de los microprocesos lectores. Para
posteriormente trabajar en base a la lectura.

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Materiales e Instrucciones

Será la
planificación,
No es preciso
Los la delimitación
un material
materiales de objetivos
específico;
son diversos razonables y Ojo con
estará en
secuenciación material e
y pueden función de los
de los mismos, instrucciones
utilizarse objetivos que
lo que dará infantilizadas.
para fines proyecte
éxito a una
diversos. cada
terapia, más
terapeuta.
que el material
en sí.

Enfoques de rehabilitación según Cuetos


Vega
Facilitación: uso de claves

Reaprendizaje: allanar el camino para enseñar,


mediante ayudas, los procesos perdidos.

Reorganización: utilizar canales intactos para reorganizar


las funciones perdidas o alteradas

Adaptación: cuando no puede llevarse a cabo ninguno


de los procesos anteriores, se opta por presentarle al
paciente otras opciones que le permitan sustituir la
función perdida y comunicarse. Labiolectura, gestos, etc.

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Enfoques según la modalidad de trabajo

 Directo (clásico)
- Individual
- Terapia grupal

 Indirecto:
- Trabajo con la familia con el ambiente.

Estrategias de Intervención

Las estrategias de intervención se pueden agrupar en dos:

1. La reactivación: mejorar la función deficiente y se basa en la


teoría de la neuroplasticidad cerebral.

2. La compensación: que intenta mejorar la capacidad


comunicativa del paciente haciendo uso de habilidades
conservadas.

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Algunas estrategias terapéuticas (Helm-


Estabrooks)
I. Terapia de acción visual (tav)

 Utiliza como entrada de la información la vía visual y cuya


producción o ejecución es el signo.

 Objetivo: mejorar la capacidad de comunicarse mediante signos


comunicativos o gestos.

 Identificación perceptivo visual de la imagen y del gesto, y


establecimiento de la relación asociativa entre ambos.

Etapas y niveles de la terapia de acción visual


1. Emparejamiento de objetos con imágenes. a) colocar objeto sobre su silueta. B)
colocar imagen sobre el objeto. C) señalar los objetos. D) señalar imágenes.
2. Entrenamiento en el uso de objetos. Coger el objeto y llevar a cabo su acción.
3. Demostración de la imágenes de acción. Se le presenta objeto e imagen respectiva
y deberá realizar la acción con el objeto correspondiente.
4. Ejecución de las órdenes de la imágenes de acción. Que el paciente escoja el
objeto correcto (de entre varios) y lo manipule correctamente cuando se le presenta
una imagen determinada.
5. Demostración de pantomimas. Se le presentan varios objetos al paciente y se
presenta la pantomima de cada uno.
6. Reconocimiento de pantomimas. Se le presentan varios objetos y se realiza la
pantomima de uno de ellos. El paciente deberá indicar a qué objeto pertenece la
pantomima realizada.
7. Producción de pantomimas. Se le muestran los objetos y se le anima a realizar las
pantomimas.
8. Demostración de representación de objetos ocultos.
9. Producción de gestos para objetos ocultos.

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II. Terapia entonación melódica (TEM)

Producir cada sílaba de


forma aislada y elongada. Esto permite un análisis
Los elementos se entonan auditivo más preciso,
lentamente en un tono facilitando la superación
continuo y se aprovecha la de la agnosia auditiva.
prosodia e la frase.

Se entrena a los pacientes


Posteriormente el paciente
afásicos a llevar el ritmo de
intenta producir la frase en
las frases orales, a medida
tanto que mantiene el
que éstas son entonadas
ritmo y la entonación.
por el terapeuta.

II. Terapia entonación melódica (TEM)

Nivel 1: Nivel 3:
 Tarareo  Repetición diferida
 Entonación al unísono  Introducción del habla cantada
 Entonación al unísono con apagado  Habla cantada con apagado
 Repetición inmediata  Repetición hablada diferida
 Respuesta a pregunta de prueba  Respuesta a pregunta de prueba

Nivel 2:
 Introducción del estímulo (frases)
 Entonación al unísono con apagado
 Repetición en PAUSA
 Respuesta a pregunta de prueba

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Consideraciones para la TEM….

 Estímulos con sus respectivas imágenes o ambientación


 Mesa para golpear con la mano el ritmo a trabajar
 Palabras de alta frecuencia y complejidad creciente
 Frases y oraciones (ojo con dificultad fonológica y número de
sílabas)
 Más fáciles: oraciones imperativas
 Usar palabras con contenido emocional, como nombres de
familiares por ejemplo.
 Determinar previamente patrones de tono, ritmo y acento.

III. Terapia basada en el dibujo

Se basa en un modelo de entrada o


estímulo visual y de producción oral.

El objetivo es estimular la expresión oral y


escrita a través del dibujo. Así también
estimular y desbloquear la producción oral y
escrita.

Realización de dibujos para comunicarse y


uso éstos para la formulación de
enunciados.

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Etapas de la terapia basada en el


dibujo
 Se le presentan al paciente viñetas, imágenes, de tal forma que él
las observe, las estudie y luego las replique dibujándolas (se le
presentarán hasta 3 viñetas seguidas, es decir como una pequeña
“historieta”).

 Cuando el paciente ya ha ejercitado estimulando memoria visual


inmediata, mediante la copia de las viñetas mostradas, puede
pasar a comunicarse mediante el dibujo con otros.

 El objetivo es que el paciente transmita con éxito un mensaje


propio al interlocutor.

IV. Control voluntario de producciones


involuntarias
 Modelo de producción directa PASOS:
para pacientes no fluentes con
 Grabación de la producción
estereotipias y perseveraciones.
verbal.
 Lectura oral de las palabras
 Retomar palabras que el paciente reiterativas
produce de forma espontánea
 Denominación por confrontación
(familia colabora para hacer una
de aquellas palabras u otras
lista con las palabras más
frecuentes) para llegar a usarlas  Uso conversacional de esas
de forma voluntaria y controlada. palabras

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V. Tratamiento de la perseveración
afásica
 Modelos de toma de conciencia.

 Hacer consciente al paciente de sus perseveraciones.

 Para esto el terapeuta se vale de imágenes, gestos, recursos


escritos u otros, buscando que el individuo reduzca y controle la
propia perseveración.

VI. Importancia de la lectoescritura


como abordaje de la afasia

A través de
mecanismos y
La lectura se
automatismos Sistema de Sin lectura
convierte en el
asociativos procesamiento difícilmente se
pilar sobre el que
visuales, auditivos alternativo, frente llega a la
se sustenta la
y orales favorece a la vía auditiva. repetición.
expresión oral.
el procesamiento
verbal.

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Otros…

Utilizar adecuadamente
Proporcionar claves
Valerse de lenguaje prosodias o
fonológicas y
gestual e icónico entonaciones
semánticas
socialmente aceptadas

Utilizar contextos
Utilizar elementos con Estimular de manera
lingüísticos funcionales y
“carga afectiva o transversal otras
cotidianos para el
emocional” funciones cognitivas
paciente

Sistemas de
comunicación Inclusión en actividades
alternativos de la vida diaria con
aumentativos, tableros naturalidad
de comunicación

Nuevos Paradigmas

 Consiste en el entrenamiento verbal mediante un contexto de


conversación entre dos personas cercanas (el paciente afásico y
un par), para usar estrategias verbales y no verbales que mejoren la
comunicación.

 Su objetivo es proveer estrategias que permitan la entrega de


información y la disminución de la frustración.

 El terapeuta entrega a la pareja herramientas que le permitan


mejorar la comunicación del paciente a su compañero(a) y
viceversa.

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Conclusiones Terapia del lenguaje en Afasia

Darley (1975) señala nueve 3. Entre más joven el


1. La terapia intensiva 2. Entre más temprano se
conclusiones con respecto paciente, mejores
ejerce un efecto positivo instale la terapia, mejores
a la terapia del lenguaje en resultados se pueden
sobre la recuperación. serán sus resultados.
caso de afasia: esperar.

6. La motivación del
4. Los resultados dependen 5. Los déficits menores
paciente, su crítica y otros 7. Ningún factor produce
siempre de la etiología del tienen una evolución más
factores personales, influyen por sí solo una influencia.
daño. favorable.
sobre los resultados.

8. El valor de la terapia no
se limita a los progresos del 9. Se pueden esperar
paciente en el área mejores resultados si el
deficitaria; influye también paciente se encuentra libre
sobre sus actitudes, valores de complicaciones
y relaciones sociales en asociadas.
general.

Para no olvidar…

 Cuanto más automática, emocional o contextual es la naturaleza


de una tarea, mayor es la probabilidad de que un paciente afásico
produzca verbalizaciones adecuadas. (Helm-Estabrooks, N.)

 Estudios demuestran que pacientes afásicos severos, leen en voz


alta mejor las palabras emocionales que las no emocionales
(Landis, Graves y Goodglass, 1982)

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Gracias…

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