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PSICOLOGÍA
DE LA SALUD
ES PROPIEDAD DE:
©
CENTRO DOCUMENTACIÓN
DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES
PREGUNTAS REPRESENTATIVAS
ORIENTACIONES
48. Uno de los principales indicadores psicológicos de mal
Este tema es, sin duda, el que más preguntas ha pronóstico de la enfermedad arterial coronaria es:
1) Biofeedback.
ASPECTOS ESENCIALES 2) Hipnosis.
3) Entrenamiento en manejo del estrés.
1. La concepción de los trastornos psicosomá- 4) Técnicas de control de la ansiedad.
5) Manejo de contingencias.
ticos ha ido cambiando, desde una orienta-
ción que sostenía un origen y mantenimien- PIR 07, RC 1.
to psicógenos, hasta una perspectiva multi-
factorial y multidisciplinar en la actualidad.
2. Se han identificado diversos factores psico-
sociales que pueden estar relacionados dife-
rencialmente con los distintos trastornos. Tal
es el caso del estrés psicosocial, implicado
en muchos de ellos, de la personalidad tipo
C que ha sido asociada al cáncer o de la tipo
A, a los trastornos cardiovasculares.
3. Contamos con tratamientos psicológicos
dirigidos para los trastornos médicos. Sin
embargo, en algunos de ellos sólo se puede
hablar de intervenciones probablemente
eficaces por la necesidad de metodologías
más rigurosas y que descompongan los tra-
tamientos más complejos.
4. Una de las áreas en la que se ha trabajado
más, ha sido en el cáncer, creándose tra-
de Factores psicológicos que afectan al estado físico, hay Actualmente, se conciben los trastornos psicosomáticos
una patología orgánica demostrable. La evidencia empírica desde una perspectiva multifactorial sobre su origen y
acumulada desde hace años indica que cualquier trastorno mantenimiento, y multidisciplinar sobre su abordaje. Han
denominado físico puede tener implicados factores psi- surgido diversas teorías que adoptan también principios de
cológicos o psicosociales, de la misma manera que mu- especificidad, y otras generales que tratan de explicar
chos de los trastornos psicológicos implican o inducen todos los trastornos psicosomáticos. Así, se ha sugerido la
alteraciones físicas. posibilidad de que exista un tipo de persona predispuesta a
la enfermedad, caracterizado por los estados emocionales
Además de la teoría de Alexander y los enfoques genera- negativos, o un tipo de persona con predisposición al di-
les no psicodinámicos de Cannon y Selye, surgieron tres stress, con tendencia a las quejas de salud (más que a
tipos de teorías influyentes en la psicosomática actual: síntomas objetivos).
− Teorías de especificidad estímulo-respuesta o “de las Schwartz (1977) propuso la teoría de la disregulación, en
reacciones específicas”: proponen que determinadas cir- la que el organismo es entendido como un sistema de
cunstancias estimulares inducen determinadas respuestas autorregulación. Las amenazas a la homeostasis provo-
fisiológicas, independientemente de la persona. Enfatizan, carían un feedback negativo que dispararía de nuevo el
así, la especificidad estimular. Por ejemplo, ante situacio- feedback corrector. Su modelo, basado en la cibernética y
nes de estrés se manifiestan unas respuestas fisiológicas la Teoría General de Sistemas, supone que un sistema
determinadas. autorregulado puede alterarse ante la ruptura de la comu-
nicación entre sus partes del sistema.
− Teorías de especificidad individuo-respuesta, por las
que una misma persona responde fisiológicamente de Ante un ambiente inductor de estrés (1), el cerebro (2)
forma similar a diferentes estímulos estresantes. En este tendría que realizar regulaciones para conocer las deman-
grupo se incluyen las teorías de "estereotipia de respuesta das ambientales y para activar y/o inhibir determinados
vegetativa", "especificidad de respuesta individual", "espe- sistemas corporales (3). Ante el daño de determinados
cificidad de respuesta", "especificidad de síntoma" o "es- tejidos, el cerebro recibiría un feedback negativo (dolor…)
pecificidad de órgano". También se encontraría la “teoría (4) a fin de que modificara su estrategia de regulación. Las
de la debilidad de órgano” por la que una persona tiene un enfermedades sobrevendrían por una disregulación en
órgano predispuesto a enfermar ante el estrés. La especifi- cualquiera de las siguientes etapas o en varias de ellas
cidad a la que se alude en este grupo de teorías puede simultáneamente.
referirse no sólo a patrones fisiológicos.
CEREBRO CUERPO
Tal es el caso de los tipos de personalidad de Dunbar o del
3. Órganos
posteriormente formulado patrón de conducta Tipo A.
2. Proce- periférico
Sternbach (1966) planteaba que la activación mantenida
samiento
de un mismo subsistema fisiológico debido al estrés, podr- de infor-
ía llevar a una ruptura de la homeostasis de ese subsiste- 1. Demandas mación
ma. Según este autor, la evaluación cognitiva mediaría las ambientales SNC 4. Feedback
respuestas fisiológicas y conductuales de una persona
negativo
ante el estrés.
(peso, dieta y ejercicio físico) están en una fase experi- y con uno mismo (necesidad de logro). Además, mientras
mental. que la persona alta en inhibición de la motivación de poder
controla la expresión de hostilidad, aquel con un patrón
c) Factores psicológicos y comportamentales Tipo-A manifiesta una hostilidad instrumental.
Un tercer grupo de factores de riesgo incluye variables que La ira (estado) y especialmente la hostilidad (rasgo),
se influyen mutuamente y que además interactúan con los actúan negativamente sobre la salud cardiovascular, posi-
factores de riesgo tradicionales: por ejemplo, una persona blemente debido entre otros factores a la alta responsivi-
puede fumar para tratar de manejar el estrés. La mayoría dad fisiológica de las personas hostiles ante los estresores.
de las hipótesis que relacionan variables psicológicas y Se ha propuesto que la hostilidad afectaría a la salud a
trastornos cardiovasculares resaltan la importancia del eje través de una elevada reactividad cardiovascular, que
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. implica incrementos en la presión sanguínea y en la tasa
cardiaca, y una elevada reactividad neuroendocrina, con el
El estrés psicosocial, en la forma de eventos vitales (la- consiguiente aumento en la secreción de catecolaminas.
borales, familiares, económicos, etc.), influye negativamen- Sin embargo, hay algunos datos inconsistentes que requie-
te sobre la función cardiovascular, hasta el punto de haber ren más investigación. Además, las personas hostiles
sido el principal factor predictor de enfermedad coronaria poseen menos apoyo social y más conductas de riesgo.
en algunos estudios. Aunque algunos trabajos no han Por otro lado, algunos datos sugieren que la hostilidad y la
conseguido relacionar sucesos vitales y enfermedad coro- salud (la tendencia a padecer trastornos) pueden provenir
naria, sí han sido buenos predictores de la angina de pe- de algún factor constitucional común, pero se necesita más
cho (PIR 08, 50). Parecen ser más exactos los métodos de investigación.
evaluación subjetivos pues tienen en cuenta cómo afecta
un suceso concreto a una persona determinada. Además, Parece que la hostilidad está más relacionada con el
podrían tener una especial relevancia las vivencias estre- inicio de la cardiopatía coronaria, que con la evolución, si
santes relacionadas con el área laboral. bien su papel es menos claro que el de otras variables
psicológicas, probablemente debido a la necesidad de
El patrón de conducta Tipo A (PCTA), inicialmente de- diferenciar sus distintos componentes (cognitivo, afectivo y
nominado patrón de conducta pronocoronario, fue definido conductual). El grupo de Spielberger, Krasner y Solomon
por los cardiólogos Friedman y Rosenman a raíz de los (1988) implicó al síndrome ira-hostilidad-agresión (siglas
estudios que llevaron a cabo en 1959. Este patrón se ca- en ingles: AHA) en riesgo cardiovascular. Se precisa más
racteriza por las dimensiones de competitividad, sobrecar- investigación para aclarar los resultados, especialmente en
ga laboral, elevado sentido de la urgencia o impaciencia y lo concerniente a la expresión de la ira.
hostilidad, factor muy relevante en cuanto al riesgo corona-
rio. Estas personas tienen un alto nivel de aspiraciones, Volviendo a la conducta tipo A, un metaanálisis de los
tratando de rendir cada vez más en el menor tiempo posi- estudios sobre las intervenciones psicológicas bien contro-
ble, y reaccionan de forma agresiva cuando se les inte- ladas dirigidas a éste factor (Nunes, Frank y Kornfeld,
rrumpe mientras están trabajando. Se sitúan por tanto, en 1987), mostraba que éstas eran eficaces a la hora de re-
situaciones de claro estrés (PIR 01, 25). Aunque en gene- ducir episodios coronarios durante los tres años posterio-
ral se acepta la relación entre este patrón y la enfermedad res al tratamiento, siendo una intervención eficaz la multi-
coronaria (PIR 03, 34), hay varios estudios prospectivos factorial que incluye:
que señalan que las personas con una personalidad tipo A
no tienen más riesgo de padecer estas patologías. La − Educación sobre la patología coronaria y sus factores de
Entrevista Estructurada para el PCTA es el instrumento riesgo.
más válido para detectar el patrón, y el que ha mostrado − Estrategias de afrontamiento (relajación o reestructura-
asociaciones con los trastornos cardiovasculares, a dife- ción cognitiva).
rencia del inventario JAS (Jenkins Activities Survey). − Técnicas conductuales como el ensayo en imaginación y
el role-playing.
El patrón de conducta Tipo-A tiene algunas similitudes con
la motivación de poder. Además, las primeras investigacio- Puesto que la conducta tipo A puede ser un comportamien-
nes sobre esta variable y la salud se centraron precisa- to defensivo frente a emociones negativas, conviene pre-
mente en los problemas cardiovasculares. Aunque ambas star atención a los posibles síntomas depresivos que pue-
compartirían la competitividad y el afán por trabajar, la den generarse en el curso de las intervenciones, a fin de
competitividad presente en la necesidad de poder es hacia tenerlos en cuenta en los tratamientos. De hecho, según
los otros, mientras que en el patrón Tipo-A es con los otros diversos estudios, la depresión es un factor de riesgo en
las complicaciones de la enfermedad coronaria e infarto de La falta de actividad social es un riesgo para la mortali-
miocardio. Además, entre los pacientes cardiacos, los que dad cardiovascular, así como para todas las causas de
están deprimidos tienen más riesgo de volver a sufrir suce- muerte prematura. Por el contrario, el apoyo social parece
sos coronarios, y los que están deprimidos tras un infarto, proteger de la morbilidad y mortalidad de los trastornos
tienen una mortalidad significativamente mayor. La eviden- cardiovasculares. Se ha sugerido que dicho apoyo puede
cia señala que la depresión está implicada de forma actuar como un moderador del estrés y de la reactividad
mucho más consistente en la evolución que en el inicio cardiovascular.
de la enfermedad arterial coronaria (PIR 08, 48). El llama-
do agotamiento vital (fatiga, irritabilidad y desmoralización) La falta de adherencia a los tratamientos puede ser tam-
(Sandin, 2002) podría ser uno de los factores relevantes en bién un comportamiento de riesgo. Para mejorarla se han
la relación depresión-inicio del infarto de miocardio. diseñado intervenciones que proporcionan información o
usan técnicas cognitivas y de modificación de conducta.
Las investigaciones tratan de esclarecer los posibles me- Estas intervenciones mejoran la efectividad de los trata-
canismos patofisiológicos implicados, como la disminución mientos (consideradas probablemente eficaces), pero por
de la variabilidad de la tasa cardiaca, y el posible efecto la diversidad de formatos no se han realizado estudios
mediador de otros factores como la menor adherencia al comparativos.
tratamiento.
Una propuesta relativamente reciente y que precisa más
Desde hace años la ansiedad parece ser otro factor asocia- investigación es la de la personalidad Tipo-D o Distres-
do a un aumento de riesgo cardiaco y existe evidencia sed (Denollet y otros, 1996). Con este constructo se de-
consistente de que está relacionada con el inicio de las signaría a los pacientes coronarios con dificultades para
cardiopatías coronarias (PIR 09, 24). Sin embargo, algu- expresar sus emociones negativas. Además, informan de
nos autores consideran que las personas con ansiedad síntomas de depresión y bajo apoyo social. Según los
generalizada podrían estar más motivadas para cuidar su autores, la inte-racción de dos variables sería relevante en
salud y controlar los factores de riesgo (Herrmann, Brand- la evolución de los trastornos cardiovasculares:
Drihorst, Buss y Rüger, 2000). Aunque la ansiedad está
implicada en el inicio de la patología cardiaca, también pue- − Afectividad negativa: tendencia a experimentar emo-
de agravar la enfermedad, por ejemplo en el caso del tras- ciones negativas.
torno de pánico. − Inhibición social: tendencia a inhibir la expresión de
conductas y emociones en la interacción social.
La ansiedad y la hostilidad se relacionan con los trastornos
coronarios debido a la mayor frecuencia de episodios de 2.2. TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRAS-
alta activación fisiológica ante situaciones de estrés (Fer- TORNOS CARDIOVASCULARES
nández-Abascal y otros, 2003). Intervenciones como el
entrenamiento en manejo de ansiedad (tratamiento bien Algunas de las técnicas conductuales que se han utilizado
establecido para los factores conductuales y cognitivos) o en el tratamiento de problemas cardiovasculares, buscan
la inoculación de estrés, eficaces a la hora de alterar estas proporcionar al paciente un control directo o indirecto sobre
variables, han de ser estudiadas a fin de comprobar si alguna función cardiovascular:
ayudan a reducir el riesgo cardiovascular. La inoculación
de estrés se situaría en fase experimental en cuanto al − Las técnicas de biofeedback han sido utilizadas en diver-
cambio de factores fisiológicos. sas modalidades para tratar de controlar la hipertensión, si
bien los resultados obtenidos han sido dispares.
Otra variable implicada en el desarrollo de las enfermeda-
des coronarias es la reactividad cardiovascular, que parece − La relajación también se ha utilizado para controlar, a
ser una característica personal estable (Fernández- través de una menor reactividad al estrés, la presión arte-
Abascal y otros, 2003). rial. El entrenamiento autógeno está en fase experimental,
pues parece que puede ser útil en la rehabilitación post-
Eysenck y Grossarth-Maticek propusieron el tipo 2 de infarto y en la prevención de la angina de pecho. Se ha
reacción al estrés, con predisposición a la cardiopatía descartado como tratamiento de elección para la hiperten-
coronaria y a los infartos cerebrovasculares (PIR 07, 165). sión. La meditación trascendental ha demostrado en
En estas personas predominaría la hiperexcitación, con ira, diversos estudios que puede reducir los niveles de presión
agresividad… Es necesaria más investigación para verifi- sanguínea, estando en situación de tratamiento probable-
car la hipótesis del modelo. mente eficaz.
Otras técnicas usadas son las dirigidas al entrenamiento to en sí mismo, debe dar comienzo una vez terminado el
en habilidades de afrontamiento, entre las que se encuen- tratamiento médico de la fase aguda y debe realizarse en
tran intervenciones para el manejo del estrés. Estas coordinación con el equipo médico.
incluyen diversas técnicas como desensibilización, entre-
namiento en asertividad y solución de problemas, reestruc- Como se comentaba anteriormente, las reacciones emo-
turación cognitiva, relajación en situaciones estresantes, cionales negativas tras un infarto parecen relacionarse
etc. Este tipo de intervenciones han mostrado ser eficaces con la evaluación subjetiva que hace el paciente indepen-
para la prevención y rehabilitación de trastornos corona- dientemente de la gravedad real del trastorno. Y la fre-
rios, pero su diversidad y especificidad no han permitido cuencia de los síntomas somáticos informados por el pa-
establecer una eficacia diferencial y se sitúan como trata- ciente está relacionada con el grado de deterioro emocio-
mientos probablemente eficaces. nal que sufre, sugiriéndose que la causa es un incremento
de la atención hacia posibles síntomas relacionados con la
Intervención psicológica en rehabilitación cardiaca dolencia cardiaca.
Sin olvidar la indudable importancia de los programas de Respecto a las actividades realizadas tras haber sufrido
prevención primaria, hay que incidir en la necesidad de un infarto, los datos indican un comportamiento pasivo y
programas de intervención destinados al creciente número dependiente y un deterioro de la actividad social, de ocio y
de pacientes que, habiendo tenido un episodio de infarto sexual. La reducción de actividades no justificada médica-
de miocardio, deben iniciar un proceso de readaptación a mente, se asocia con estados emocionales negativos al
la vida normal. inicio de la convalecencia y con las expectativas tempra-
nas del impacto de la enfermedad en su vida diaria.
En el tratamiento de la enfermedad coronaria habría que
considerar tanto la secuencia temporal de la aparición del En el ámbito laboral las expectativas negativas acerca de
episodio coronario (correcta identificación de los síntomas, su salud futura y de sus posibilidades de reincorporación
mínima demora en acudir al hospital, etc. con el objetivo de laboral y la ansiedad/depresión antes o después del infar-
facilitar una toma de decisiones rápida y efectiva), como to, son variables que se han asociado con dificultades en
las condiciones psicológicas en las que se encuentra el la reincorporación. Las personas clasificadas como Tipo-A,
paciente una vez ingresado en la Unidad de Cuidados también vuelven al trabajo antes que las valoradas como
Coronarios. Tipo-B.
Las consecuencias más inmediatas aparecen en la propia Respecto a las repercusiones del infarto en el ambiente
Unidad: el impacto emocional (la ocurrencia de un infarto familiar, en ocasiones se han señalado reacciones de
de miocardio predispone a los pacientes a fuertes reaccio- preocupación y ansiedad que pueden ser prolongadas en
nes emocionales) y las cogniciones disfuncionales aso- las parejas de los pacientes, conflictos entre pacientes y
ciadas con respecto a la vida futura (pensamientos catas- familiares relacionadas a la adherencia a los tratamientos y
trofistas, negación del propio proceso de enfermedad, conductas de sobreprotección hacia el paciente.
etc.). La ansiedad y depresión son más frecuentes en post-
infartados que en la población general, encontrándose Por otra parte, conviene no perder de vista a los pacientes
alteraciones emocionales entre el 15-85% de los pacientes con un patrón de conducta en que niegan la importancia
en los dos primeros meses posteriores al infarto. Parece del episodio cardiaco y sus consecuencias mostrándose
que aunque la presencia de los trastornos emocionales demasiado optimistas (variable de buen pronóstico a
desciende cuanto más tiempo ha pasado desde el ataque corto plazo, pero de riesgo a medio y largo plazo), presen-
cardiaco, tiende a mantenerse considerablemente incluso tando un nivel de actividad excesivo, buscando rápidamen-
dos años después. En los primeros momentos de una te un nivel de actividad similar al previo al infarto y reincor-
intervención psicológica, resulta prioritaria la atención a las porándose precipitadamente al trabajo.
reacciones emocionales post-infarto (PIR 00, 251) (Bueno
y Buceta, 1997). Hay programas de tratamiento estandarizados que se han
aplicado fundamentalmente a personas que han sufrido un
Los factores que se han relacionado con la presencia de infarto de miocardio, y en menor medida a los que han
problemas emocionales post-infarto son el grado de preo- padecido una cirugía coronaria, sufren angina de pecho o
cupación subjetiva por su estado de salud, trastornos emo- estenosis coronaria. Un ejemplo lo constituye el Recurrent
cionales previos, patrón de conducta Tipo-A y la evalua- Coronary Prevention Project (RCPP) (Friedman y otros,
ción subjetiva del infarto sufrido. El programa de tratamien- 1982, 1984). Constaba de un asesoramiento de tipo edu-
cativo sobre factores de riesgo y un módulo de modifica- de las células NK; es decir, con una reducción de la inmu-
ción de conducta Tipo A, con relajación, detección de sín- nocompetencia (PIR 09, 28). Por otro lado, técnicas de
tomas de estrés y modificación de cogniciones asociadas. reducción del estrés, como la relajación y ejercicios aeróbi-
Resultó eficaz para reducir la recurrencia de episodios cos podrían incrementar la función inmune.
coronarios a los cuatro años y medio.
Así mismo, tanto la depresión como el estado de ánimo
En España, Bueno y Buceta (1997) han aplicado el llama- depresivo están asociados a decrementos significativos en
do Programa de Intervención Multidimensional Post-Infarto la capacidad de inmunocompetencia linfocitaria y de la
de miocardio en el que buscan en primer lugar, reducir el actividad de las células natural killers (NK), capaces de
impacto emocional inicial y ajustar el nivel de actividad a destruir antígenos sin la ayuda del resto del sistema inmu-
través de información, modificación de ideas irracionales y ne (Herbert y Cohen, 1993).
planificación de actividades. En un segundo momento,
buscan reducir la probabilidad de riesgo coronario intervi- 3.1. CÁNCER
niendo sobre las conductas de riesgo (ej. tabaco) y sobre
el estrés, mediante estrategias como la inoculación de La influencia de los factores psicológicos sobre el cáncer
estrés y reajustes en el modo de funcionamiento con pro- se ha hipotetizado a través de dos tipos de procesos:
gramaciones racionales del tiempo, etc. Se precisa más
investigación sobre este programa. − Conductas como fumar, tomar el sol en exceso, etc.,
exponen a las personas a carcinógenos potenciales y
3. TRASTORNOS ASOCIADOS AL otras, como no adherirse a un tratamiento, pueden dismi-
SISTEMA INMUNE nuir su supervivencia.
Autores como Ader han demostrado la relación entre los − Una segunda vía, con efectos directos en los mecanis-
fenómenos conductuales y los mecanismos nerviosos, mos fisiológicos, sería la del estrés psicosocial, el modo de
endocrinos e inmunológicos. Por ejemplo, hoy se sabe que afrontamiento y otras variables emocionales que influyen
los procesos inmunológicos humorales y celulares pueden en el inicio y progresión del cáncer.
modificarse a través del condicionamiento clásico.
Para atender a la relación entre el sistema inmune y el
Diversas investigaciones indican que el estrés puede dar cáncer, hay que nombrar la teoría de la vigilancia inmu-
lugar a efectos inmunosupresivos (PIR 06, 68), hallándose nológica (Keast, 1985), si bien posee problemas de consta-
ahí la posibilidad de encontrar una relación entre los tras- tación empírica. Establece que a través de determinados
tornos vinculados al sistema inmune y el estrés. Suele mecanismos inmunológicos que implican células como las
asumirse que la respuesta inmunológica está mediada por NK, las células neoplásicas que se forman en el organismo
el sistema hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. regularmente, son eliminadas. Alteraciones en el sistema
inmunitario como el descenso inmunológico de las células
Según los datos empíricos, eventos relacionados con pér- NK, podría incrementar el riesgo de desarrollar células
didas, desempleo, estrés académico, divorcio y separa- cancerosas.
ción, son capaces de inducir una reducción en la inmuno-
competencia. En líneas generales, los datos, que no son Los resultados de las investigaciones muestran cómo
concluyentes, apuntan a que las situaciones de estrés situaciones vitales estresantes preceden a la enfermedad
agudo dan lugar a efectos inmunosupresivos, a incremento del cáncer. Concretamente, suelen relacionarse las relati-
del cortisol y de respuestas depresivas, mientras que la vas a pérdidas emocionales (muertes, desempleo): situa-
exposición a estresores crónicos induce la proliferación de ciones independientes del comportamiento de la persona
respuesta linfocitaria ante la estimulación con mitógenos, que favorecen la indefensión y las formas pasivas de
la reducción de cortisol e incrementos en el ACTH (Ey- afrontamiento. El papel del estrés en la evolución de la
senck, 1987; Sklov y Chisman, 1979). Un estudio metaa- enfermedad no ha sido muy estudiado, aunque hay datos
nalítico llevado a cabo por Herbert y Cohen (1993) con- que apuntan hacia recidivas ante la presencia de determi-
cluyó que el estrés a corto o a largo plazo (estresores de nadas situaciones adversas. Los resultados disponibles
breve duración o de más de un mes, respectivamente), sobre depresión y aparición de cáncer son contradictorios.
interpersonal o no social, valorado tanto de forma objetiva Se ha propuesto que la clave sea tal vez, la desesperanza
como mediante autoinforme se relacionaba con un des- como respuesta a sucesos estresantes.
censo de la proliferación de linfocitos ante la estimulación
con mitógenos PHA y Con A y un descenso de la actividad
Tipo 1, de predisposición Apoyo social (factor +) Las terapias psicológicas en el cáncer han mostrado su
al cáncer eficacia y sería recomendable su aplicación sistemática en
Tipo 5, racional o Desesperanza, indefen-
estos enfermos. Se puede esquematizar los tipos de tra-
antiemocional sión y aceptación estoica
tamiento en función de la fase de la enfermedad en la que
resultan más indicados. (Ver tabla, realizada a partir de
Estrés psicosocial
Font, 2003).
Supresión de la ira
(A partir de Belloch, 2008)
FASE DE TIPO DE
CARACTERÍSTICAS Y EFECTOS
ENFERMEDAD TRATAMIENTO
Tratamiento Terapia conductual Busca el control de síntomas y efectos negativos del cáncer y su trata-
inicial, comple- miento, mejora del afrontamiento y funcionamiento global.
mentario y Uso de técnicas como la relajación muscular progresiva, visualización,
recidiva desensibilización sistemática (DS) (eficaces en tratamiento de sínto-
mas), hipnosis, imaginación guiada, meditación, solución de problemas,
etc.
Las intervenciones son eficaces en lograr sus objetivos, además de
mejorar el estado físico general y el estado afectivo ligado a situaciones
específicas.
Intervalo libre de Terapia de grupo Busca facilitar la comunicación, aprendizaje vicario y proporcionar apoyo
enfermedad tras (cognitivo- social.
el tratamiento conductuales) Son eficaces a la hora de mejorar el estado emocional de los pacientes
(un año y su calidad de vida. Si lo buscan, pueden mejorar el afrontamiento de la
después del enfermedad (probablemente eficaz).
alta), enferme- Probablemente eficaz proporcionando información.
dad avanzada Además de las terapias dirigidas por profesionales existen grupos de
ayuda mutua coordinados por personas afectadas (al menos dos años
después de acabar los tratamientos).
Uno de los efectos secundarios asociados al tratamiento rapia). Por ello es importante que los pacientes lleven
quimioterapéutico es el de las náuseas y vómitos. No es dietas variadas para evitar la formación de asociaciones
poco frecuente que los pacientes experimenten también (Die Trill, 2003).
esos síntomas de modo anticipatorio por un condiciona-
miento clásico (náuseas y vómitos anticipatorios o condi- Con referencia a las náuseas y vómitos condicionados,
cionados). Un gran número de pacientes experimentan cuyo desarrollo es gradual, se han investigado las circuns-
además reacciones emocionales negativas durante la tancias que hacen más probable dicho condicionamiento.
quimioterapia y especialmente en el periodo previo, pu- Destacan la severidad de las náuseas postratamiento, la
diendo sufrir el llamado síndrome de disforia anticipatorio ansiedad, sensaciones de sabor intenso y la duración y
asociado a la quimioterapia, que consiste en sentimientos número de inyecciones. Como ya se señaló anteriormente
de malestar, síntomas ansiosos y/o depresivos e irritabili- una de las técnicas que se utilizan para el control de estos
dad que aparecen los días previos al tratamiento y desapa- síntomas es la relajación muscular, que precisa ser entre-
recen tras la administración del fármaco (Pellicer y cols., nada previamente a las sesiones de quimioterapia para
1993) (PIR 07, 216). Otra respuesta común en los pacien- poderse aplicar correctamente. Lo mismo ocurre con la
tes sometidos a quimioterapia es la aversión a alimentos o hipnosis, por la que el paciente trata de relajarse y producir
sabores que han llegado a asociar con el tratamiento (ali- visualización de escenas placenteras durante las sesiones
mentos ingeridos hasta varias horas antes de la quimiote- de quimioterapia. De la desensibilización sistemática, otra
de las técnicas utilizadas, cabe destacar que puede ser como un desafío y busque conductas dirigidas a combatir
efectiva aunque no se realice en el mismo momento en el la enfermedad; proporcionar un sentido de control sobre
que se administra la quimioterapia. Morrow (1984), que sus propias vidas; enseñar al paciente a expresar sus
realizó múltiples estudios sobre la eficacia de esta técnica, sentimientos, especialmente la ira; y facilitar la comunica-
creó una adaptación de la DS tradicional para los enfermos ción del paciente con sus parejas. Para ello usa métodos
de cáncer. Por otra parte, las técnicas distractoras o de cognitivos (reestructuración cognitiva, reatribución, etc),
control atencional pueden ser de especial relevancia en el conductuales (relajación, programación de actividades),
caso de niños y adolescentes (López Ríos, López Martí- expresión emocional de emociones reprimidas, y trabajo
nez, Gil, 2004). con la pareja.
El cambio de conducta y la construcción de alternativas se los patrones inmunológicos y relaciones con las recidivas y
realiza en imaginación, a través de sugestión y en la vida la supervivencia.
cotidiana.
3.2. INFECCIÓN POR VIH Y SÍNDROME DE INMUNO-
La Terapia de Visualización de los Simonton (1981) fue DEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)
creada con el propósito de incrementar la cantidad y cali-
dad de vida de los pacientes con cáncer (Ibáñez y Durá, El término SIDA se aplica a las fases más avanzadas de la
1990) y fortalecer la inmunidad del paciente (Amigo, Fer- infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
nández y Pérez, 2003) (PIR 08, 128). Tiene una duración (VIH). En esos momentos la persona es atacada por infec-
de unas seis semanas, a lo largo de las cuales el enfermo ciones oportunistas (neumonía, tuberculosis…) o cánceres
tiene que practicar varias veces al día ejercicios, relajación relacionados con el VIH y el recuento de linfocitos T CD4+
y visualización de la acción positiva de las defensas de su está por debajo de 200 por mm3 de sangre. De ese modo,
organismo frente a la proliferación de células cancerosas desde el momento de la infección por VIH hasta la apari-
(Bayés, 1989). Se centra en la aceptación realista de la ción de los síntomas que conforman el SIDA pueden pasar
enfermedad, reducción del malestar psicológico y desarro- de media 8-10 años sin que el paciente perciba ninguna
llo de un espíritu de lucha; en el aprendizaje de diversas sintomatología, si bien puede transmitir el virus, que sigue
técnicas como la expresión de emociones negativas, las expandiéndose dentro de su organismo (Bayés, 1995).
autoinstrucciones o el biofeedback para el control del dolor;
y la implicación de la familia como un sistema de apoyo El VIH es un retrovirus que provoca un deterioro progresivo
para el paciente. Para los autores, lo primero es conocer del sistema inmunitario llegando a una inmunodeficiencia.
cómo las emociones y creencias han influido en la enfer- La seroconversión hace referencia al momento en que el
medad, para posteriormente influir sobre ellas, especial- cuerpo desarrolla anticuerpos contra el VIH, lo que se
mente a través de la relajación muscular progresiva y de la produce tiempo después de la infección con este virus.
visualización (Valiente, 2006). A pesar de las controversias Ésta puede tener lugar a través de la sangre, el semen y
en torno a la mejora o no en la supervivencia de los enfer- fluidos vaginales y la leche materna y, ocurre cuando el
mos y de la mejora de la función inmunitaria, la American VIH penetra en el organismo de la persona a través de la
Cancer Society (1981) señalaba algunos beneficios de sangre o mucosas. El contagio puede producirse a través
esta terapia indicando una actitud activa y positiva que de las relaciones sexuales de riesgo; mediante el inter-
puede ayudar a los pacientes a adaptarse a su situación, la cambio de jeringuillas, instrumentos no esterilizados para
disminución de la ansiedad y mejora del bienestar, y un perforar la piel (como en los tatuajes), las orejas, etc.; y en
incremento en la sensación de control que contrarresta la el embarazo, parto o lactancia cuando la madre es seropo-
indefensión. Sin embargo, no hay que perder de vista que sitiva (Ministerio de Sanidad).
se precisa evaluar la eficacia de esta terapia y con metodo-
logía rigurosa. La cuestión planteada actualmente en torno a este síndro-
me es la búsqueda de los factores que determinan que,
Spiegel y otros (1989) realizaron una terapia expresiva y una vez que el sujeto es portador del virus, aparezca o no
de apoyo con un formato grupal de doce sesiones de pe- la enfermedad o lo haga más tarde o más temprano. Hoy
riodicidad semanal basándose en la redefinición de víncu- se conoce que los factores estresantes, reduciendo las
los con los demás y de prioridades en la vida, la mejora en defensas inmunológicas de cuerpo, pueden acelerar la
las habilidades de afrontamiento, mejora de la relación con progresión viral y el desarrollo del SIDA. De hecho, una
el médico, la expresión de emociones, etc. Los resultados hipótesis barajada, sostiene que en la etiología del SIDA
del estudio que se llevó a cabo mostraron mejorías en el pueden estar estresores psicosociales y factores emocio-
estado emocional y en la supervivencia. nales negativos combinados con los estímulos patógenos.
Dos factores que podrían ayudar a explicar esta relación
El programa psicoeducativo desarrollado por Fawzy y serían la inmunosupresión provocada por el estrés y la
otros (1990, 1994) tiene un formato grupal y estructurado potenciación de la replicación del VIH provocada por la
a lo largo de seis semanas, en el que incluye educación presencia de cortisol.
para la salud, entrenamiento en habilidades de afronta-
miento de situaciones relacionadas con la enfermedad y su En relación a variables personales, se ha encontrado que
tratamiento, estrategias para manejar el estrés (relajación, las expectativas negativas en personas con VIH eran un
imaginación guiada, autohipnosis…) y apoyo emocional. predictor del desarrollo del SIDA, en especial, en las per-
Los resultados de sus estudios muestran mejorías en el sonas que habían perdido a un allegado por esta enferme-
estado emocional, el afrontamiento e incluso cambios en dad. Por otra parte, en estudios realizados con personas
con SIDA se ha encontrado que el optimismo no realista o incluso más, en casos extraordinarios (Bayés, 1995), si
las ilusiones positivas podrían relacionarse con una mayor bien la mayoría de las personas han generado anticuerpos
supervivencia y con la práctica de hábitos saludables (Tay- a los tres meses (Ministerio de Sanidad). Si la persona aún
lor y cols., 2000). no los ha generado cuando realiza la prueba, a pesar estar
infectada y de tener la capacidad de transmitir el VIH a
La prevención primaria está orientada a cambiar las otras personas, los resultados serán negativos (PIR 07,
conductas que pueden producir la transmisión del VIH. 217). Por ello, en función de cuándo se realizó la práctica
Este objetivo es un pilar básico en la intervención psicoló- de riesgo, es posible que el personal sanitario solicite la
gica en el VIH, sobre todo teniendo en cuenta que hoy por repetición de las pruebas. También en este nivel de pre-
hoy no existe ninguna vacuna ni cura para la infección. vención hay que fomentar que acudan a las revisiones
Bayés (2005) señalaba que puesto que el SIDA se transmi- médicas y ayudarles a incrementar la percepción de con-
te a través de conductas evitables, podría considerarse trol, ya que mantiene una relación negativa con el distrés
una enfermedad conductual. psicológico en personas con VIH+ o SIDA (Remor y otros,
2001). Un buen afrontamiento del estrés podría incremen-
Las intervenciones en prevención primaria con jóvenes y tar el periodo asintomático de la enfermedad. Así, la prácti-
adolescentes, se han realizado sobre todo en el medio ca de la relajación puede ser muy recomendable.
escolar. Aunque la información suele ser útil para propor-
cionar conocimientos y puede generar cambios actitudina- La prevención terciaria, centrada en una evolución positi-
les, la información unida al entrenamiento en habilidades va de la enfermedad, buscaría entre otros objetivos el
(habilidades sociales, uso del preservativo, etc) produce manejo adecuado de las emociones negativas (PIR 00, 28)
cambios a nivel informativo, actitudinal y conductual. Esta- y, en la última fase incluiría las intervenciones que apoyan
blecer pocos objetivos y ser concretos favorece el resulta- en el proceso de morir y en el duelo de los familiares.
do de las intervenciones.
Los trabajos que exploran el tratamiento dirigido a mejorar
La misma estrategia de combinar información y entre- los estados emocionales de las personas con VIH+, sue-
namiento en habilidades (limpieza de jeringuillas, uso del len examinar intervenciones grupales, como en el caso de
preservativo…) parece ser eficaz para reducir las prácticas la prevención primaria. Son paquetes de tratamiento que
de riesgo relacionadas con el consumo de tóxicos en per- en su mayoría aplican técnicas cognitivo-conductuales
sonas que usan drogas inyectadas, pero no para disminuir como relajación, reestructuración cognitiva, entrena-
las prácticas sexuales de riesgo. Con enfermos mentales miento en asertividad e información (tratamiento proba-
crónicos también parece ser una estrategia útil (informa- blemente eficaz). Destacan en este sentido los trabajos del
ción y habilidades), destacando el entrenamiento en aserti- grupo de Antoni, dirigidos a hombres homosexuales en los
vidad para situaciones relacionadas con conductas de que consiguieron mejoras en síntomas emocionales y
riesgo. Con algunas minorías étnicas también ha resultado cambios a nivel inmunológico. Otras intervenciones más
eficaz el paquete de información y habilidades, pero son centradas en el trabajo con las emociones, el apoyo social
necesarios más trabajos para poder establecer la eficacia y el rol de ayuda, podrían ser también beneficiosas, pero
en otros colectivos. se requieren más estudios que lo confirmen.
Aunque muchas intervenciones se han dirigido a personas Los nuevos fármacos antirretrovirales permitieron, a me-
que tienen una elevada vulnerabilidad a la enfermedad por diados de los 90, empezar a hablar de una enfermedad
transmisión sexual (varones homosexuales y mujeres crónica. Sin embargo, para que sean eficaces necesitan un
prostitutas) se precisan más estudios para establecer la nivel muy elevado de cumplimiento, lo que no siempre
eficacia de éstas. También existen pocos trabajos que resulta fácil, pues a menudo se necesitan varios fármacos
analizan la prevención primaria en población general. al día. Para tratar de mejorar la adherencia a los antirre-
trovirales, se han realizado mútiples intervenciones, ya que
La prevención secundaria incluye las medidas dirigidas a es un objetivo clave de intervención (PIR 09, 159), pero
que las personas que han podido estar expuestas a la existen escasos estudios sobre ellas. Parecen ser eficaces
infección, realicen las pruebas de seropositividad (prue- las que proporcionan información, counselling y habili-
bas de infección por VIH) cuanto antes; si bien, es posible dades de manejo del tratamiento como por ejemplo los
que necesiten repetirse la prueba más adelante. El periodo cambios en la rutina (tratamiento probablemente eficaz).
ventana, es el tiempo que el cuerpo tarda en producir anti-
cuerpos detectables después de haber sufrido la infección. También se necesitan más trabajos sobre la intervención
Suele oscilar entre las seis semanas y los seis meses o psicológica en familiares y cuidadores de enfermos.
Otro campo para la intervención psicológica es el de los Una hipótesis que relacione los factores psicológicos con
déficits neuropsicológicos secundarios a la enfermedad, estos trastornos es que el estrés, a través de las alteracio-
que probablemente se vaya abriendo en la medida que la nes neuroendocrinas que lleva asociadas, provoca cam-
enfermedad vaya convirtiéndose en crónica; o las conse- bios inmunológicos que aumenten la vulnerabilidad (San-
cuencias psicológicas de algunos efectos secundarios. dín, 1993). El estrés también podría reducir la inmunocom-
petencia a través de mecanismos nerviosos o a través de
Por otra parte, una actuación importante a nivel de preven- conductas poco saludables como una dieta inadecuada o
ción que no se ha comentado anteriormente, es precisa- el uso de drogas (Jemmot y Locke, 1984).
mente, que los medios preventivos lleguen a las personas
en riesgo. Según el modelo de Cohen y Williamson (1991) (ver las
figuras que se presentan a continuación) los factores res-
3.3. ALERGIA Y PROBLEMAS DE PIEL ponsables del cambio inmunológico afectan tanto al inicio
como al desarrollo de la enfermedad (PIR 07, 162). Facto-
Aunque los factores hereditarios, en forma de una vulnera- res como la exposición a patógenos, cuya probabilidad
bilidad inmunológica, son muy importantes en la adquisi- aumenta cuanto mayor es el número de interacciones
ción de las alergias y de problemas de piel (muchos de los sociales (afrontamiento social) (PIR 09, 21), influyen en el
cuales tienen componentes alérgicos), también se ha de- desarrollo o inicio de las enfermedades infecciosas, mien-
mostrado la influencia de factores psicológicos. Gran can- tras que en el curso de éstas, el estrés también puede
tidad de los estudios existentes sobre las alergias y pro- influir por una acción directa sobre el tejido implicado a
blemas de piel, proceden del marco psicoanalítico. Desde través del sistema neuroendocrino, de cambios en las
otra perspectiva, hoy se conoce que los cambios emocio- prácticas de salud o de problemas con la adherencia al
nales y en el afrontamiento producidos por factores estre- tratamiento. Otra variable específica del curso es la reacti-
santes pueden modificar la función inmunológica. Además, vación de patógenos latentes (Cohen y Williamson, 1991,
la activación del sistema nervioso autónomo puede produ- citados en Belloch, 2008).
cir directamente alteraciones en la piel. Las principales
alteraciones de este tipo (en piel y alergia) que se han Exposición a
asociado con variables psicológicas son el eccema, la patógenos
urticaria, la enfermedad de Raynaud, la psoriasis, el pruri- Inervación SNC
to, la alopecia areata y la rinitis alérgica.
Sist. Cambios
neuroendocrino inmunológicos
3.4. ARTRITIS REUMATOIDE Prácticas ENFERMEDAD
ESTRÉS
de salud INFECCIOSA
Afrontamiento Exposición a
Las primeras hipótesis, que hablaban de una personalidad patógenos
social
artrítica, no se han podido corroborar. Sin embargo, sí hay
un cierto acuerdo en que los acontecimientos estresantes Factores implicados en la relación
pueden influir en el comienzo y la agravación de esta en- entre estrés y el inicio de enfermedades infecciosas
(Cohen y Williamson, 1991)
fermedad, siendo los estresores menores, mejores predic-
tores de las fluctuaciones que los mayores. Por otra parte,
podría existir un subtipo de artritis más relacionada con el
estrés y otra con un mayor peso de carga genética.
PREGUNTAS PIR
(Año) (Año)
Apartado del tema Apartado del tema
Nº pregunta Nº pregunta
Conducta de enfermedad y rol de (97) 138 Síndrome del intestino irritable (07) 220
enfermo (07) 226 Intervención psicológica en (07) 222
Surgimiento de la Psicología de la (08) 52 diabetes tipo I (09) 23, 154
Salud Dolor crónico. Tratamiento (07) 245
Conducta de salud y (08) 159 psicológico
aproximaciones teóricas Dismenorrea primaria (07) 224
Medicina psicosomática y (08) 120 Fibromialgia (07) 246
Psicología de la Salud
Asma (07) 225
Motivos sociales (09) 9 (09) 110
Cefaleas (09) 165
TEMA 2
Enfermedad terminal (09) 157
(Año)
Apartado del tema
Nº pregunta
Enfermedades infecciosas (07) 162
(09) 21
Factores de riesgo de los (93) 225
trastornos cardiovasculares (99) 96, 202
(01) 25
(03) 34
(07) 165
(08) 48
(09) 24
Intervención psicológica en (00) 251
rehabilitación cardiaca
Trastornos asociados al (08) 50
sistema inmune (09) 28
Cáncer (06) 68
(07) 166, 216
(08) 49
Intervención psicológica (07) 248
en el cáncer
Programas de tratamiento (00) 184
para el cáncer (06) 243
(08) 128
(09) 158
Infección por VIH y SIDA (00) 28
(07) 217
(09) 159