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HEMATOLOGÍA

INTRODUCCION A LA HEMATOLOGÍA

La Hematología es una especialidad que requiere para su adecuado ejercicio gran cantidad de métodos de laboratorio a los que el
Hematólogo recurre para confirmar una hipótesis diagnóstica con los medios clínicos clásicos (anamnesis y exploración física). La
Hematología nos permite estudiar directamente a la sangre y médula ósea en especial el estudio cualitativo y cuantitativo de los
componentes sanguíneos, factores de la coagulación, propiedades físicas de la sangre, que correlacionando con la clínica del
paciente y los valores de referencia nos van a ayudar tanto al profesional del laboratorio como el hematólogo clínico e inclusive con
el médico general en el proceso de diagnóstico de las enfermedades hematológicas. Cabe no olvidar que las técnicas de laboratorio
ayudarán a confirmar o rechazar una hipótesis diagnóstica que será comprobada con las pruebas complementarias o confirmatorias.
La Hematología es entonces una especialidad clínica que es parte de la Medicina Interna profundamente unida a los métodos de
laboratorio, la cual hace que el hematólogo clínico tenga que recurrir a ellos para efectuar la exploración directa de la sangre y los
órganos hematopoyéticos.
En consecuencia, este estudio tiene doble interés, uno directo dirigido a desentrañar la propia patología sanguínea, y otro más
universal e indirecto que intenta descubrir la posible afectación de cualquier otro órgano o sistema.
Clásicamente el estudio hematológico se ha dirigido al de los elementos formes que contiene la sangre y a los intervienen en el
proceso de la hemostasia y coagulación.

SANGRE

CARACTERÍSTICAS GENERALES:

La sangre es una suspensión de células en un líquido llamado plasma que circula por el sistema vascular , formado por los vasos
sanguíneos de diverso calibre .En los tejidos el sistema vascular se ramifica y disminuye progresivamente su calibre hasta constituir
la llamada microcirculación formada principalmente por capilares(sistema capilar) y vasos de muy pequeño calibre. Las paredes de
los capilares permiten el intercambio de agua y de sustancias diversas en el interior del sistema vascular y los tejidos del organismo
facilitando con ello la oxigenación y el metabolismo celular.

SISTEMA VASCULAR

ARTERIAS: son vasos sanguíneos que parten de los ventrículos cardíacos transportan la sangre hasta los distintos órganos o partes
del cuerpo. Todas las arterias a excepción de la arteria pulmonar transportan sangre oxigenada. Las partes de las arterias poseen
cierta resistencia que aunque están desprovistas de sangre conservan su forma tubular característica éstas capas o paredes se
denominan: Túnica interna o endotelio, Túnica media (gruesa) y Túnica externa (resistente). La capa interna de las arterias es lisa lo
que facilita el flujo sanguíneo y evita la formación de coágulos.

Hay dos arterias con comunicación directa con el corazón: (1) la aorta, que lleva la sangre oxigenada desde el ventrículo izquierdo a
todo el organismo, y (2) la arteria pulmonar, que conduce la sangre desde el ventrículo derecho a los pulmones, donde esta última se
oxigena y regresa a la aurícula izquierda del corazón. Las ramas arteriales más pequeñas se comunican con las venas a través de los
capilares. Las arterias suelen recibir el nombre de la zona del cuerpo donde se localizan, como la arteria humeral (húmero). Los
trastornos que afectan a las arterias pueden implicar inflamación, infección o degeneración de las paredes de los vasos sanguíneos
arteriales. La enfermedad arterial más común, y la que con más frecuencia es causa de muerte, en especial en los ancianos, es la
arterioesclerosis, conocida de forma más popular como endurecimiento de las arterias.

VENAS: son vasos sanguíneos que provienen de los diversos órganos del cuerpo conducen la sangre hasta el corazón llegando hasta
sus aurículas. Las venas no cuentan con la presión de bombeo del corazón para que la sangre fluya por ellas, por eso dependen de la
presión de los músculos circundantes y de una serie de válvulas unidireccionales que garantizan que la sangre se mueva en un solo
sentido esto es hacia el corazón. Las paredes de las venas no son tan resistentes como las arterias tienen menor cantidad de fibras
elásticas y musculares lo cual hace que al vaciarse de sangre pierda su forma cilíndrica. El número de venas que en conjunto forman
el sistema venoso es muy superior al número de arterias.

CAPILARES: son importantísimos en el intercambio entre las células y el sistema circulatorio, tienen lugar en los lechos capilares,
estos son tubos de diminuto calibre (diámetro menor a 0.01 mm) cuya longitud total es mucho mayor que los otros dos sistemas
recurridos todo esto debido a las numerosas ramificaciones a que dan lugar y determina que la sangre se mueve lenta y
trabajosamente a través de ellas. Los capilares están en comunicación con las ramificaciones provenientes de las arterias y de las
venas más pequeñas actuando por tanto a manera de puente entre ambos sistemas. Las paredes de los capilares son extremadamente
delgadas y muy permeables; a través de ellas se produce el intercambio constante entre sustancias que están en la sangre, dentro de
los capilares, y los productos de desecho presentes en el exterior, en los tejidos corporales y en la linfa. Esta característica facilita los
procesos de nutrición y excreción, y permite el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. Los capilares linfáticos colaboran con
los capilares sanguíneos en este proceso.
LA SANGRE:

La sangre es un líquido rojo único, claro (arterial) u oscuro (venoso) de

composición variable que circula a través de los vasos sanguíneos del
organismo es decir circula por las arterias y las venas del organismo. La
sangre es roja brillante o escarlata cuando ha sido oxigenada en los
pulmones y pasa a las arterias; adquiere una tonalidad más azulada cuando
ha cedido su oxígeno para nutrir los tejidos del organismo y regresa a los
pulmones a través de las venas y de los pequeños vasos denominados
capilares. En los pulmones, la sangre cede el dióxido de carbono que ha
captado procedente de los tejidos, recibe un nuevo aporte de oxígeno e
inicia un nuevo ciclo. Este movimiento circulatorio de sangre tiene lugar
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gracias a la actividad coordinada del corazón, los pulmones y las paredes de los vasos sanguíneos. Ciertas características de la
sangre se mantienen dentro de estrechos límites gracias a la existencia de procesos regulados con precisión. Por ejemplo, la
alcalinidad de la sangre se mantiene en un intervalo constante (pH entre 7,38 y 7,42) de manera que si el pH desciende a 7,0 (el del
agua pura), el individuo entra en un coma acidótico (acidosis) que puede ser mortal; por otro lado, si el pH se eleva por encima de
7,5 el individuo entra en una alcalosis y es probable que fallezca.

Participa en las actividades fisiológicas y patológicas de todos los órganos está formada de células suspendidas en un líquido
denominado plasma. Estas células son los eritrocitos (células hemáticas rojas, glóbulos rojos o hematíes), leucocitos (células
hemáticas blancas o glóbulos blancos) y trombocitos (plaquetas). Todas estas células en conjunto se denominan HEMATOCITOS o
células sanguíneas. Estas células de la sangre desempeñan diversas funciones:

ERITROCITOS: están relacionados con el flujo cardíaco con las actividades pulmonar o renal, y la respuesta de los vasos
sanguíneos con el fin de oxigenar los tejidos transporte de oxígeno y regreso de anhídrido carbónico. Los eritrocitos, los glóbulos
rojos de la sangre, son los transportadores primarios del oxígeno a las células y a los tejidos corporales. La forma del eritrocito hace
que el área superficial, a través de la cual se intercambia el oxígeno por dióxido de carbono, sea la máxima posible. Además de su
forma, la membrana plasmática del eritrocito, que es muy flexible, le permite penetrar en los capilares más pequeños. La
hemoglobina, presente en los glóbulos rojos, es esencial para el intercambio de gases, tanto en los tejidos corporales, como en los
alvéolos pulmonares.

LEUCOCITOS: participan en la defensa del organismo, en la fagocitosis para lo cual utilizan los granulocítos y monocitos junto
con factores plasmáticos coexistentes, Los linfocitos desempeñan un papel importante en la producción de anticuerpos y en la
inmunidad celular. Los monocitos digieren sustancias extrañas no bacterianas, por lo general durante el transcurso de infecciones
crónicas, los eosinófílos, que aumentan su número y se activan en presencia de ciertas infecciones y alergias, y los basófilos, que
segregan sustancias como la heparina, de propiedades anticoagulantes, y la histamina que estimula el proceso de la inflamación.

PLAQUETAS: son células hemáticas que son indicadores o corresponsales del proceso de hemostasia y coagulación.

EL PLASMA:

Es un líquido intracelular que constituye aproximadamente el 55% del volumen total

de la sangre, está formado por el 90% de Agua y 10% de solutos disueltos. Entre los
solutos disueltos tenemos el 70% de proteínas como la Albúmina, globulinas y
fibrinógeno. El 20% de los solutos disueltos corresponde a los metabolitos orgánicos y
productos de desecho como carbohidratos (glucosa), aminoácidos, lactatos, piruvatos,
cuerpos cetónicos, citratos, urea, ácido úrico. Los 10% restantes corresponden a las
sales inorgánicas como el cloruro de sodio, tampón bicarbonato, tampón fosfato,
cloruro de calcio, cloruro de magnesio, cloruro de potasio, sulfato de sodio, etc.
El plasma contiene 700 mg de lípidos por 100 ml que se hallan unidos a globulinas
(lipoproteínas) así como otros metabolitos, hormonas, vitaminas., trazas de elementos
y pigmentos biliares.
El plasma se utiliza como elemento terapéutico para lo que se han desarrollado
métodos de extracción y conservación muy sofisticados especialmente para el tratamiento sustitutivo en la hemofilia.
SUERO: líquido claro obtenido de la sangre tras eliminar por coagulación el fibrinógeno y los elementos formes de la sangre. El
suero contiene antitoxinas específicas empleado con propósitos terapéuticos o de diagnóstico en el laboratorio. Su composición es
compleja integrado por proteínas, agua, metabolitos, grasas, enzimas, sales y hormonas.
MÉTODOS GENERALES DE EXTRACCIÓN SANGUÍNEA
El estudio de la sangre requiere su previa extracción del organismo. Esta puede realizarse mediante diversos métodos siendo los más
empleados la punción venosa y capilar. Al igual que cualquier otra técnica o práctica clínica, tanto la extracción sanguínea como la
recogida del espécimen deben realizarse en condiciones muy precisas y de acuerdo con las recomendaciones de control de calidad.
Esto se debe a que los resultados de los análisis sanguíneos dependen en gran medida de la correcta obtención y manipulación
inicial del espécimen de forma que una extracción deficiente puede ser la causa de resultados erróneos a pesar de emplear una
correcta metodología.
PUNCIÓN VENOSA (venopuntura o flebotomía)

Es la forma de extracción sanguínea más empleada en la práctica clínica, El lugar de elección es la región venosa antecubital (vena
mediana cefálica y mediana basílica), ya que a este nivel existe una piel fina y móvil y las venas son de calibre grueso y
relativamente superficiales. La obtención de sangre por punción venosa ha sido también convenientemente estandarizada y puede
realizarse mediante aguja, jeringa o con un colector de tubo al vacío. Si se emplea la clásica jeringa, el diámetro interno de la aguja
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varía entre 0.500 mm (calibre 21) y 0.790 mm (calibre 19). La cantidad de sangre recogida con este sistema dependerá de la
capacidad de la jeringa, que según las necesidades, suele variar entre 5 y 60ml. El sistema colector de tubo al vacío permite recoger
la sangre directamente en él, evitando el contacto de la sangre con el exterior del tubo y, por tanto, previene contra posibles
contaminaciones del ambiente o del personal sanitario (de gran importancia en la manipulación de especímenes procedentes de
pacientes VIH positivos o afectos de hepatitis B). E1 volumen de sangre extraída mediante este sistema depende del tamaño del tubo
y de la intensidad de vacío, lo que permite, además, conseguir siempre una proporción correcta entre la cantidad de sangre extraída y
el anticoagulante.

Para facilitar la punción venosa, se aconseja limpiar previamente el área elegida mediante un algodón humedecido en alcohol etílico
al 70%, mantener el brazo caliente y aplicar en el antebrazo un torniquete o una cinta elástica a una presión próxima a la diastólica.
En el momento de la punción se aconseja cerrar el puño, ya que así las venas se hacen más visibles.

Con el fin de evitar una concentración excesiva de las células sanguíneas en el lugar de la punción (hemoconcentración) el
torniquete debe retirarse después de introducida la aguja en la vena, y, una vez extraída ésta, se presionará en la zona de punción con
el algodón con el fin de evitar la formación de un hematoma. Existen diversas circunstancias que imposibilitan o desaconsejan el
practicar la punción venosa en el lugar señalado por lo que en tales casos es necesario recurrir a otros.

ETAPAS IMPRESCINDIBLES PARA REALIZAR LA PUNCIÓN VENOSA

1.-Preparación del paciente

Correcta identificación del paciente (nombres y dos apellidos)
Hacer constar siempre la edad
Condiciones de la extracción (reposo y ayunas)
Posición (sentado o acostado)
2.-Técnica
Aplicar la cinta elástica o torniquete
Cerrar el puño del paciente
Seleccionar la vena o lugar de punción
Limpiar con alcohol el lugar elegido para realizar la punción
Revisar que la aguja y la jeringa se hallen en perfectas condiciones (estériles)
Sujetar el brazo del paciente
Practicar la punción
Liberar la cinta elástica o torniquete
Abrir el puño del paciente
Extraer la aguja
Presionar suavemente el lugar de la punción con un algodón humedecido en alcohol
Recoger del espécimen y realizar la correcta identificación del mismo
Agitar suavemente la sangre total con anticoagulante y comprobar que no existan
Micro coágulos.
3.-Causas que dificulten la práctica de la punción venosa
Edad
Recién nacidos y niños de corta edad (venas pequeñas y poco visibles)
Obesidad
Quemaduras extensas
Enfermos sometidos a tratamientos que utilizan predominantemente la vía intravenosa.
Enfermos con tendencia a desarrollar trombo embolismos.
4.-Otras zonas distintas de la región antecubital donde se puede practicar la punción venosa.
Recién nacidos
Vena yugular o femoral
Vena umbilical
Senos venosos del cráneo
Niños de corta edad Vena yugular o femoral
Adultos
Venas superficiales del dorso de la mano
Venas superficiales del dorso del pie
CAUSAS DE ERROR EN LA EXTRACCIÓN SANGUÍNEA MEDIANTE PUNCIÓN VENOSA
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La correcta interpretación de los valores hematimétricos obtenidos con la sangre mediante los procedimientos citados depende en
gran parte de la correcta metodología empleada en la realización de la extracción sanguínea. Así una extracción deficiente puede
falsear muchos resultados obtenidos mediante procedimientos analíticos correctos. Las causas de error son muy diversas como:
1. Empleo de tubos o jeringas de recogida húmedas o sucias
2. Empleo de anticoagulantes inadecuados o en proporción equivocada
3. Colocación del torniquete durante un tiempo excesivo antes de practicar la punción venosa
4. Perforación de la vena por la parte profunda con formación de hematoma y la subsiguiente lesión de tejidos que al producir la
entrada de factores místicos pueden acelerar el proceso de la coagulación sanguínea
5. Extracción sanguínea excesivamente lenta con coagulación parcial de la sangre en la jeringa o en el tubo de recogida
6. Introducción de la sangre en el tubo de recogida por vaciamiento de la jeringa bajo presión y con la aguja puesta lo que facilita
la formación de espuma y hemolisis.
7. Agitación defectuosa de la mezcla de sangre y anticoagulante: excesiva (hemolisis) o insuficiente (microcoágulos)
8. Errores de identificación del paciente al realizar la recogida del espécimen sanguíneo.
Nombre equivocado o incompleto Código de número erróneo Fecha de extracción incorrecta
9. Llenado del tubo insuficiente de tubos al vacío que tienen una cantidad fija de anticoagulante.

PUNCIÓN CAPILAR
La punción capilar fue durante muchos años el procedimiento de elección para extraer sangre destinada a la realización de los
recuentos sanguíneos. No obstante el progresivo empleo en hematología de autoanalizadores y la implantación de los sistemas
colectores de tubos al vacío han limitado su práctica a pacientes pediátricos o que por diversos motivos no pueden ser sometidos a
punción venosa, ha sido convenientemente estandarizada se requiere un microlanceta estéril desechable y la sangre puede recogerse
en micropipetas o tubos capilares. No debe olvidarse recoger también una pequeña gota de sangre para realizar una extensión.

En los sujetos adultos, el lugar de elección para realizar una punción capilar es el pulpejo del dedo (mediano o anular), cerca del
borde, en los niños de corta edad es el lóbulo de la oreja y el los recién nacidos el talón del pie. Antes de practicar la punción debe
aplicarse una ligera presión longitudinal a lo largo del dedo para conseguir mayor flujo de sangre. Una vez practicada la punción, es
recomendable desechar la primera gota, pero si la salida de sangre ha sido dificultosa y se ha exprimido excesivamente la zona de la
punción, es aconsejable repetirla, ya que la sangre obtenida puede haber sufrido hemodilución por el líquido hístico.
TALON Y DEDO

PUNCIÓN ARTERIAL
La sangre arterial se utiliza para medir la tensión del dióxido de carbono y del oxígeno y para medir el pH (gases en sangre arterial o
gasometría). Estas mediciones de gas en sangre son vitales en la valoración de los problemas de oxigenación que se ven en pacientes
con neumonía, neumonitis y embolia pulmonar.
Las punciones arteriales son técnicamente más difíciles de ejecutar que las punciones venosas. El aumento de la presión en las
arterias hace que sea más difícil para la salida de la sangre y que se desarrolle un hematoma no deseado. La selección arterial
incluye a las arterias radial, braquial y femoral en orden de preferencia. Los sitios que no se deben elegir son los que estén irritados,
edematosos, cerca de una herida o en una zona de una desviación arteriovenosa o fístula. Algunas veces o no es práctico o es
imposible obtener sangre arterial de un paciente para un análisis de gas en sangre. En estas circunstancias se puede obtener sangre
de otras fuentes, aunque hay que reconocer que la sangre arterial proporciona un resultado más preciso.

ANTICOAGULANTES

Una vez extraída la sangre sufre un proceso de coagulación que aparece espontáneamente hacia los 3-7 minutos. En una primera
etapa, la sangre se transforma en una masa semisólida de color rojo, llamada coágulo, y posteriormente aparecen dos fases bien
diferenciadas: el coágulo (constituido por una red de fibrina que engloba las células sanguíneas) y el suero (líquido de composición
similar al plasma, pero del que se diferencia por carecer de fibrina y de la mayoría de los factores de coagulación).
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El suero se emplea para casi todos los estudios bioquímicos habituales del análisis sanguíneo y el coágulo puede utilizarse para
investigar la presencia de las células de lupus eritematoso (células LE).
El estudio de las células sanguíneas propiamente dicho, característico de la hematología, requiere siempre evitar en lo posible el
fenómeno de la coagulación, lo cual se consigue mediante la desfibrinación o el empleo de anticoagulantes. Cuando se desea
obtener simultáneamente suero y células sin contaminación plaquetaria, la sangre debe someterse a una desfibrinación, pero si se
desea analizar la sangre total (hematimetría), el plasma o fraccionar sus componentes celulares (eritrocitos, leucocitos o plaquetas),
es imprescindible emplear un anticoagulante.
TIPOS DE ANTICOAGULANTES
En hematología debe saber elegirse siempre el anti coagulante idóneo y mantener siempre una adecuada proporción entre éste y el
volumen de sangre extraída.
Excepto la heparina, que actúa inhibiendo la acción de la trombina, los restantes anti coagulantes empleados de modo habitual
actúan fijando el calcio y evitando con ello el desarrollo de la coagulación sanguínea. En hematología, el anti coagulante idóneo
debe cumplir con los siguientes requisitos:
1.- No alterar el volumen de los eritrocitos
2.- No producir hemolisis
3.- Evitar la agregación plaquetaria
4.- No alterar la morfología leucocitaria
A diferencia de lo que sucede con el suero, cuyo análisis puede realizarse mucho tiempo después de la extracción debido a la
posibilidad de su congelación o liofilización, la sangre tratada con anticoagulante debe procesarse lo antes posible, ya que se
deteriora con gran facilidad incluso mantenida bajo refrigeración (4°C). El tiempo máximo que puede transcurrir entre la extracción
y la realización de las diversas pruebas hematológicas depende de la naturaleza de éstas, pero nunca debe ser excesivamente
prolongado.
Los anti coagulantes se suministran en forma sólida y líquida. Los primeros están especialmente indicados para la determinación de
las magnitudes generales de la sangre (hemograma) puesto que no producen como los anticoagulantes líquidos dilución de la sangre.
SALES SÓDICAS O POTÁSICAS DEL ÁCIDO ETILENDIAMINOTETRAACÉTICO (EDTA)
Estos compuestos realizan su acción mediante un efecto quelante sobre el calcio (Ca), fijándolo pero sin llegar a precipitar.
En la práctica se ha empleado sales de EDTA disódicas, dipotásicas y tripotásicas, siendo las de potasio más recomendables que las
de sodio por su mayor solubilidad en la sangre especialmente en forma seca. Al suministrarse en forma líquida puede ejercer algún
efecto de dilución sobre el espécimen de sangre total. Además esta sal de EDTA tiene el inconveniente de que ha determinada
concentración disminuye el tamaño de los eritrocitos (volumen corpuscular medio, especialmente a partir de las dos horas de
realizada la extracción y puede inducir a una agregación de plaquetas in Vitro, lo que puede ser causa de una plaquetopenia cuando
su recuento se realiza mediante métodos electrónicos. Por todo ello el Instituto de estandarización considera como anti coagulante
de elección en hematimetría a la sal dipotásica de EDTA, ya que posee 4 ventajas:
1. Respeta la morfología eritrocitaria y leucocitaria, de manera que permite una demora de dos horas en la realización de la
extensión sanguínea después de la extracción.
2. Asegura la conservación de las células sanguíneas durante 24 horas si la sangre se mantiene a 4° C.
3. Al suministrarse en forma seca no ejerce ningún efecto de dilución sobre la sangre total.
4. Al inhibir la aglutinación de las plaquetas, facilita su recuento o su apreciación semicuantitativa a partir de la extensión
sanguínea.
La proporción de la concentración de EDTA debe cumplirse siempre ya que un exceso de anti coagulante puede inducir
modificaciones leucocitarias y de la morfología eritrocitaria (retracción celular con disminución del valor del hematocrito y aumento
de la concentración corpuscular media de la hemoglobina). Por el contrario un exceso de sangre en relación con la cantidad de anti
coagulante conduce a una insuficiente coagulación sanguínea y formación de microcoágulos que pueden alterar los resultados de
diversas pruebas diagnósticas. En este sentido el empleo de tubos al vacío con una cantidad fija de EDTA para un volumen
determinado de sangre es la práctica más recomendable.

MEZCLA DE OXALATO AMÓNICO Y POTÁSICO (MEZCLA DE WINTROBE)

Este anti coagulante, empleado durante mucho tiempo para la realización del hemograma ha sido sustituido en la actualidad por el
EDTA. A diferencia de éste actúa por precipitación del calcio con lo que éste último deja de actuar en el proceso de coagulación
sanguínea. Es fácil de preparar, pero tiene el inconveniente de que al alterar sensiblemente la morfología eritrocitaria puede producir
variaciones impredecibles del VCM. Se emplea en forma de polvo, constituido por oxalato amónico y oxalato potásico en la
proporción 3 a 2 respectivamente.

HEPARINA

Es un anticoagulante fisiológico y por tanto ideal para evitar la coagulación sanguínea in vivo. Presenta el inconveniente de que si
no se agita rápido y de manera uniforme con la sangre inmediatamente después de extraída puede formarse microcoágulos. Aunque
tiene la ventaja de no alterar el volumen eritrocitario ni la morfología de los leucocitos, no es recomendable su empleo para la
realización de la extensión sanguínea, ya que mediante los colorantes habituales produce una coloración de fondo excesivamente
muy azulada. Este fenómeno se intensifica sensiblemente cuando en el plasma existen proteínas anormales debido al consiguiente
cambio de pH.

CITRATO SÓDICO

Es el anticoagulante de elección para determinar la eritrosedimentación o velocidad de sedimentación globular (VSG) y para las
pruebas de coagulación. Al igual que la mezcla de wintrobe actúa a través de la precipitación del calcio.

Se emplea en forma de solución de citrato trisódico 0,106 M. La proporción de anticoagulante sangre depende de la prueba que hay
que realizar.
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1. Para la determinación de la VSG, la proporción utilizada es de un cuarto (1 volumen de solución de citrato sódico y 4
volúmenes de sangre)
2. Para las pruebas de coagulación, la proporción utilizada es un noveno (1 vol. de solución de citrato sódico y 9 vols. de
sangre).

OXALATO SÓDICO

Recomendado al igual que el citrato sódico para las pruebas de hemostasia, se emplea en forma de solución de oxalato sódico 0.1 M
en la proporción de un cuarto (1 Vol. de solución y 4 Vols. de sangre).

SOLUCIÓN ACD (ÁCIDO CÍTRICO CITRATO DEXTROSA)

Tiene las mismas indicaciones que el citrato sódico pero debido a las características de su pH es el anticoagulante de elección par
asegurar una buena conservación de los eritrocitos (banco de sangre, transfusiones y estudios metabólicos eritrocitarios).

DESFIBRINACION

Otra forma de evitar la coagulación es la desfibrinación.

Principio: consiste en la obtención del suero y elementos formes a partir de sangre total coagulada mediante agitación.

Material:

1) Matraz ErlenMeyer
2) Cuentas de vidrio

Método: se coloca en el matraz el mismo número de cuentas de vidrio que milímetros de sangre se vayan a desfibrinar. Se imprime
un movimiento de rotación sobre una base, puede realizarse manualmente o mediante un agitador. Al cabo de 2 -3 minutos se puede
apreciar que el ruido que las cuentas hacían al rozar contra las paredes de lo matraz deja de oírse, ello se debe a que la fibrina que se
va formando en el proceso de la coagulación se deposita sobre ellas atrapándolas, se prosigue el movimiento rotatorio durante 10
minutos, transcurridos los cuales se puede obtener el suero por centrifugación de la muestra.
HEMATOGÉNESIS

DESCRIPCIÓN DE LOS ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS

Es importante el estudio de los órganos hematopoyéticos para facilitar la comprensión de las diferentes patologías hematológicas.
Las células blancas de la serie granulocítica se producen en la médula ósea y las células de la serie no granulocítica en el timo, bazo,
ganglios, formaciones linfoides y médula ósea

MÉDULA ÓSEA:

Sustancia interna del hueso que es donde se originan las células sanguíneas. Es el tejido productor de sangre que está localizado
entre las trabéculas del hueso esponjoso. La médula ósea supone de un 2 a un 5% del peso corporal de una persona y está formada
por dos tipos de tejidos. La médula ósea amarilla está constituida principalmente por tejido adiposo y la médula ósea roja es un
tejido generador de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
Cuando el organismo necesita una hiperproducción de estos sistemas es decir eritropoyético, leucopoyético, trombocitopoyético, la
médula ósea amarilla es invadida por la médula ósea roja, ejemplo de esto encontramos en las anemias hemolíticas, infecciones, etc.
En cambio cuando desaparece la médula ósea roja se ve invadida por la amarilla como por ejemplo en la aplasia medular

BAZO:
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Anatómicamente el bazo está situado en el hipocondrio izquierdo, en relación con el

diafragma, estómago, riñón, páncreas, colon y costillas 9a y 11a. Su borde anterior es
cortante y con incisivas, su dirección es de atrás adelante y de izquierda a derecha, no
es palpable
Al corte el bazo presenta una cápsula de tejido conjuntivo, la pulpa blanca donde se
hallan los folículos de Malpighi y la pulpa roja relacionada con las travéculas
esplénicas, armazón fibrosa y vascular. La pulpa blanca produce linfocitos, algunos
de los cuales liberan anticuerpos en el torrente sanguíneo para combatir las
infecciones. La pulpa roja es predominante, contiene macrófagos que eliminan
células rotas, parásitos, pigmentos biliares, y otras sustancias de desecho de la sangre. En el feto la función principal del órgano es la
producción de hematíes (glóbulos rojos) y leucocitos (glóbulos blancos), que suele cesar después del nacimiento, aunque se puede
reanudar con posterioridad si alguna enfermedad debilita esta función en la médula ósea. En el adulto sólo se forman células
plasmáticas, linfocitos y monocitos, dos tipos de leucocitos. En el niño es fundamental para las defensas orgánicas, pero no es
imprescindible para la vida.
FUNCIONES:
- Reservorio sanguíneo
- Función hematopoyética, forma células blancas y rojas
- Función destructiva de los eritrocitos cuando llegan al promedio de vida. Parece también tener acción destructiva leucocitaria
y plaquetaria.

- Función de regulación sobre la eritropoyesis se cree que este órgano segrega sustancias hormonales que regulan la salida de los
granulocitos, eritrocitos y plaquetas.
- Funciones defensivas en el bazo se elaboran anticuerpos interviniendo en el mecanismo activo de la inmunidad.
- Función macrofágica en caso de anemias hemolíticas el bazo capta el pigmento ferruginoso, partículas, parásitos. Todo debido
al retículo endotelio que posee.

TIMO:
Es un órgano situado detrás del esternón, en el niño es abundante, en el adulto sólo quedan vestigios, al sufrir un accidente grave
hay aumento del tejido tímico. Da origen a loa linfocitos T que intervienen en el mecanismo de la inmunidad inmediata.

Es un órgano indispensable en el momento del nacimiento al no existir se producen una serie de enfermedades que terminan con la
vida del niño. Los linfocitos B que se producen en la médula ósea pasan por el timo para transformarse en timo dependientes y
poblar bazo, ganglios, etc. Se transforman en plasmocitos o células plasmáticas que son células fabricantes de Inmunoglobulina
GANGLIOS LINFÁTICOS:

El sistema linfático se ha distribuido en todo el organismo vasos, nódulos, ganglios linfáticos y órganos como el bazo son necesarios
para la vida humana. La unidad anatómica y funcional es el folículo. El número de ganglios está calculado en más de 200 repartidos
en las diferentes regiones superficiales y profundas del organismo. Su tamaño es 0.3-1.5 cm. de diámetro. Los ganglios linfáticos
tienen una función linfopoyética activa y una función inmunológica son entonces formadores de las células de la serie linfoide
denominados linfocitos B que intervienen en la inmunidad humoral para formar las inmunoglobulinas.
Durante el transcurso de cualquier infección, los ganglios aumentan de tamaño debido a la gran cantidad de fagocitos que forman;
estos ganglios suelen estar inflamados y son dolorosos. Las adenopatías más frecuentes se localizan en el cuello, la axila y la ingle.
Algunos tumores malignos tienden a desplazarse a lo largo de los vasos linfáticos; la eliminación quirúrgica de todos los ganglios
sospechosos de estar implicados en la difusión de estos tumores es un procedimiento terapéutico aceptado.

ORIGEN Y DESARROLLO DE LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS

El origen y diferenciación celular es un problema complejo, habiéndose emitido una serie de teorías en discusión así:

TEORÍA UNICISTA: que dice el hemohistioblasto es la célula pluripotencial de la cual derivan las demás células que serán las
progenituras de las diferentes series.

TEORÍA DUALISTA: son dos las células que darían origen a los elementos mieloides y linfoides.

TEORÍA POLIFILÉTICA: concepto muy extremista que manifiesta que existe una progenitora para cada célula.
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TEORÍA MIXTA: esta teoría parece ser la mejor siendo bastante moderada. Esta teoría mixta expone que a partir de la célula
madre o hemocitoblasto se originarán el Mieloblasto, Linfoblasto, Monoblasto, Proeritroblasto, Plasmoblasto, Megacarioblasto que
al dividirse originarían células intermedias y células maduras circulantes.

ORIGEN Y FORMACIÓN: El Mesénquima o tejido conectivo del embrión es la primera fuente de desarrollo sanguíneo, con tres
fases dinámicas íntimamente ligadas entre sí y son:

1) Fase Mesoblástica
2) Fase Hepatoesplénica
3) Fase mieloide

1) Fase Mesoblástica: Esto sucede en el período embrionario a veces durante los dos primeros meses en el saco vitelino.

La parte Mesodérmica del saco vitelino está formado por 2 capas una capa externa que constituye las estructuras vasculares
primitivas y otra interna que constituye las células hemáticas primitivas (hemocitoblastos) a partir de este hemocitoblasto se va a
formar el megaloblasto que se introduce en la luz de los vasos sanguíneos y se hemoglobiniza posteriormente se transforma en una
célula hemática roja nucleada primitiva. Estas células sufren una serie de mitosis y se transforman en células nucleadas como son el
proeritroblasto, eritroblasto basófilo y otros. El eritrocito maduro se produce finalmente mediante un proceso de eritropoyesis
normoblástica se desaparece el núcleo. Esto dura hasta las 9 semanas de vida embrionaria, mientras tanto se inicia la fase hepática.

2) Fase hepatoesplénica: Comienza extravascularmente en el hígado desde la sexta o novena semana embrionaria; hasta el quinto
mes el bazo y el timo también participan de estos procesos extravasculares. Las células leucocíticas comienzan a surgir
extravascularmente a partir del mesodermo comenzando al cuarto mes. Hasta el quinto mes embrionario se producen las células
sanguíneas de la serie blanca. Las células de la serie linfocítica se producen durante la vida principalmente en ganglios linfáticos,
bazo y timo. El bazo es un órgano de reserva de la médula ósea su microcirculación parece estar bien adaptados para la formación
de células sanguíneas. Las células de las series eritrocítica y granulocítica se continúan formando intrahepáticamente aunque cada
vez en menores cantidades hasta el nacimiento.

3) Fase Mieloide: Se inicia en el quinto mes de vida intrauterina simultáneamente con el desarrollo de las cavidades óseas, primero
se forman los leucocitos granulocitos seguidos de células de tipo eritrocítico. No hay hematopoyesis a partir de células hepáticas
mesenquimatosas. Las células hepáticas junto con otras células somáticas se convierten en células del sistema retículo endotelial.

En el nacimiento la médula ósea ya ha desarrollado completamente la producción de células eritrocíticas y leucocíticas granulares.
En el nacimiento todas las estructuras esqueléticas fetales contienen médula ósea y continúan en este estado hasta los dos o tres años
de edad.

Debido a la falta de médula ósea grasa de reserva relativamente poco o nada funcionante, cualquier necesidad (crisis repentinas tales
como una hemorragia u otras enfermedades) de formación sanguínea que surge hasta dos o tres años de edad origina una
hematopoyesis extramedular por parte de las células retículo endotelial del hígado, bazo y en ocasiones del tejido renal y adiposo.

Todas las células de la sangre derivan de una misma célula o precursor común (célula Madre) que con el sujeto adulto normal se
halla en la médula roja de los huesos (tejido hematopoyético de la médula ósea).

El proceso de formación de las células sanguíneas se conoce con el nombre de hematopoyesis y su localización en el organismo
humano normal varía con el desarrollo. La célula madre hematopoyética pluripotente es el progenitor hematopoyético más
indiferenciado y puede dar lugar a cualquiera de las líneas celulares de la sangre. Una de las características de la célula madre
pluripotencial es su elevada capacidad proliferativa y de autorrenovación.

ORIGEN Y FORMACIÓN:

Periodo Embrionario Hematopoyesis Mesoblástica

Saco vitelino

Período Fetal Hematopoyesis Hepatoesplénica

Hígado y Bazo

Estado Adulto Hematopoyesis Mieloide

Costillas
Esternón
Cresta Ilíaca
Vértebras ,epífisis de los huesos largos

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS

Todas las células de la sangre derivan de una misma célula o precursor común (célula madre) que en el sujeto normal se halla en la
médula roja de los huesos (Tejido hematopoyético de la médula ósea).

El proceso de formación de las células sanguíneas se conoce con el nombre de hematopoyesis y su localización en el organismo
humano normal varía con el desarrollo.
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La célula madre hematopoyética pluripotente (CMHP) es el progenitor hematopoyético más indiferenciado y puede dar lugar a
cualquiera de las líneas celulares de la sangre. Una de las características de la CMHP es su elevada capacidad proliferativa y de
autorrenovación, lo que explica que constituya un compartimiento propio de la organización funcional de la médula ósea. Por el
efecto de estímulos diversos como: microambiente medular, citocinas, factores estimulantes de la diferenciación celular
principalmente inicia el proceso de diferenciación por el que puede transformarse en un progenitor comprometido hacia la línea
mieloide (CFU-GEM-Meg colonia formadora de unidades granulocíticas, eritrocíticas, monocíticas y megacariocíticas) o linfoide
(CFU-L, colonia formadora de unidades linfoides) cada una de las cuales por autorrenovación constituyen compartimentos celulares
funcionales de la médula ósea.

Los mecanismos que sigue la diferenciación mieloide (M) son mejor conocidos que la linfoide (L).Se inicia a nivel del progenitor
CFU-GEM-Meg, que bajo el estímulo de la interleucina-3 (IL-3) y el factor GM-CSF (Factor estimulante granulocítico monocítico)
puede dar lugar a tres nuevos tipos de progenitores: BFU (Unidad formadora desencadenante de eritrocitos), CFU-Meg (colonia
formadora de unidades megacariocíticas)y CFU-GM (colonia formadora de unidades granulocíticas-monocíticas) que a su vez darán
lugar a los precursores de la líneas eritroide, megacariocítica y granulomonocítica, respectivamente.

Las líneas madurativas de los granulocitos eosinófílos y basófilos, aunque derivan del mismo progenitor CFU-GEM-Meg siguen
procesos independientes ya que requieren factores de diferenciación celular específicos
.
Cuando los progenitores hematopoyéticos llegan a una fase de maduración tal, que ya es posible distinguirlos mediante el examen
morfológico convencional, reciben el nombre de precursores hematopoyéticos.

La maduración de la serie eritropoyética se inicia con el progenitor BFU-E que a su vez se transforma en CFU-E. Este proceso
requiere la presencia de GM-SF e IL-3. La diferenciación del CFU-E a proeritroblasto y el proceso madurativo de éste hasta su
transformación final en eritrocito precisan e la acción de una hormona denominada eritropoyetina EPO). El primer precursor de la
línea granulocítica es el mieloblasto, célula citoplasma escaso y basófilo a veces con apéndices citoplasmáticos el núcleo ocupa casi
toda la célula, de forma redonda, su cromatina forma un ovillo fino y con nucléolos de 2 a 5 .Su porción normal en la médula sea es
de 1 a 2 %. Aparece en sangre periférica sólo en Leucemias. De la línea megacariocítica es el megacarioblasto la diferenciación del
progenitor CFU-GM hacia cada uno de éstos precursores requiere la presencia de GM-CSF e IL-3.

Finalmente en la diferenciación y maduración serie linfoide intervienen además de la médula ósea otros tejidos denominados
linfoides (timo, ganglios linfáticos, placas de Peyer, bazo) donde se acumulan los linfocitos para recircular por la sangre periférica.
En el proceso de diferenciación de los linfocitos intervienen también las interleucinas (IL) en especial la 1L-1, ÍL-6 e IL-7 para los
linfocitos B e IL-1, IL-2, IL-6 e IL-7 para los linfocitos T. Las IL pueden ser producidas por diferentes células: estroma,
fibroblastos, macrófagos y los propios linfocitos T.

CITOCINAS:

Los factores de crecimiento celular, también conocidos con el nombre de citocinas, son glicoproteínas de peso molecular entre 20 y
70 kDa, que actúan como hormonas con doble actividad endocrinas y paracrina. En situación basal, la concentración sanguínea de
citocinas es muy pequeña, pero ante estímulos banales como, por ejemplo, una infección esta puede aumentar de forma rápida y
significativa. La mayoría de estas citocinas son multifuncionales es decir actúan sobre más de una línea celular o en varios niveles
ontogénicos de la hematopoyesis (regeneración, diferenciación y maduración celulares). Otras tienen una acción doble difícilmente
explicable como por ejemplo, la IL-4 que actúa sobre las células T y basófilos, o la IL-5 que lo hace sobre las células B y
eosinófilos. Otras son específicas de la línea celular, y actúan en etapas de la hematopoyesis, cómo por ejemplo la CSF-G que
estimula la formación de los neutrófilos, el factor estimulador de colonias mono-macrofágicas (CSF-M), que estimula la formación
de monocitos, la eritropoyetina que estimula la formación de eritrocitos, o la trombopoyetina que estimula la formación de las
plaquetas.

Célula madre hematopoyética pluripotencial: (CFU-LM) Il-1, IL-3, IL-6, C-Kit-Ligando.

Colonia formadora de unidades granulocíticas: (CFU-G) CSF-G, IL-3, IL-6
Colonia formadora de unidades Monocíticas: (CFU-M) CSF-M, Il-3
Colonia formadora de unidades eosinófilas: (CFU-Eo) IL-3, IL-5
Colonia formadora de unidades basófilas: (CFU-Ba) IL-3, IL-4, IL-6, IL-11
Linfocitos T: IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-7, IL-9
Linfocitos B: IL-1, IL_5, IL-6, IL-7, IL-11
Células NK: IL-12
Colonia formadora de eritrocitos:(CFU-E) EPO, BFU-E, IL-3, Il-9,
Colonia formadora de unidades megacariocíticas:(CFU-Meg) TPO, IL_3, IL-6, IL-9, IL-11.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA MADURACIÓN
Micro ambiente medular
Citocinas
Factores estimulantes de diferenciación y estimulación GM-CSF
Interleucinas dan origen a los nuevos tipos de precursores BFU-E, CFU-Meg
Hormonas como la Eritropoyetina (EPO) y trombopoyetina (TPO).
MADURACIÓN DE LOS PRECURSORES HEMATOPOYETICOS
Sigue la línea celular propia de cada familia celular, y presenta algunos aspectos que cabe mencionar y son los siguientes:
1. Entre el Precursor de cada una de las series y la célula madura de la sangre periférica existen etapas celulares intermedias de
diferenciación (maduración y mitosis).
2. Cada estadio consta de 2 mitosis aunque las células crecen por progresión genética conforme avanza la maduración.
3. El proceso de diferenciación de un precursor comprometido a célula madura comprende en general las siguientes
transformaciones:

a) Disminución del tamaño celular.

 10

b) Condensación de la cromatina nuclear.

c) Disminución o desaparición de la basofília citoplasmática
d) Aparición de granulación específica (en determinadas líneas celulares).
ESQUEMA DE ORIGEN DE LAS CÉLULAS SANGUÍNEAS

HEMATOPOYESIS
LINEA ERITROPOYETICA

La línea eritropoyética conduce a la formación del eritrocito y se caracteriza fundamentalmente por la síntesis de la Hemoglobina,
principal pigmento respiratorio del organismo. Este proceso que depende fundamentalmente de la eritropoyetina, se acompaña de las
transformaciones siguientes:
a) Un aumento progresivo de las acidofilia celular (aumento de la cantidad de hemoglobina y disminución del contenido en
ARN)
b) La pérdida de núcleo y
c) La desaparición de todas las organelas citoplasmáticas.

PROERITROBLASTO.- (Pronormoblasto) Es la primera célula eritroide puede ser identificada morfológicamente por su gran
tamaño (20 - 25um), intensa basofilia y presencia de núcleo grande con 2 o más nucléolos.

Se producen procesos de división mitótica donde pueden formarse hasta 16 eritrocitos, pero esto no sucede nunca en la realidad,
debido a la existencia de un cierto grado de ERITROPOYESIS INEFICAZ FISIOLÓGICA (l/8 de la eritropoyesis total). Esta
división mitótica da lugar a 2 eritroblastos basófilos que se caracterizan por tener menor tamaño (16-18 um) y presentan una
madurez citoplasmática aunque conservan una intensa basofilia.

Este eritroblasto basófilo da lugar a su vez por división mitótica a dos eritroblastos basófilos del tipo I y tipo II) que después por
división mitótica da un eritroblasto policromático que mide (8-12 um) caracterizado por un citoplasma gris rosado debido a la
hemoglobina que inicia su síntesis en esta etapa de maduración.

Esta célula ya no sufre ninguna división y se transforma finalmente en eritroblasto

Ortocromático (9-10 um) que se caracteriza por un mayor contenido citoplasmático en hemoglobina (color rosa - azulado) y un
núcleo picnótico.

Luego esta pierde el núcleo por un mecanismo de extrusión o por desintegración y se transforma en retículo cito, célula que se
caracteriza por poseer aún capacidad de síntesis de hemoglobina. Tiene un tamaño algo superior al eritrocito (8-10 um) y al poseer
cierta cantidad de ARN en su citoplasma, suele presentar una tonalidad azulada (eritrocito policromático). Antes de madurar
completamente a eritrocito adulto, el reticulocito permanece de 2 a 4 días en la médula ósea y 1 día en sangre periférica.

Esto dura 5 días hasta formarse el eritrocito maduro, pero este tiempo cuando ocurre alguna patología puede disminuir lo que
provoca la aparición de eritrocitos con tamaño superior al normal y policromasia.

En resumen a cada una de las etapas madurativas de la línea eritroblástica le corresponde una mitosis con las siguientes excepciones:

1. Parecen existir dos mitosis sucesivas en el estadio de eritroblasto basófilo (eritroblasto basófilo I y eritroblasto basófilo II)

2. El eritroblasto ortocromático no sufre mitosis alguna y al expulsar el núcleo se transforma directamente en reticulocito

3. No todas las mitosis son eficaces, ya que algunas no dan lugar a una maduración celular, sino que terminan con la destrucción
del eritroblasto (eritropoyesis ineficaz fisiológica).
 11

ESQUEMA DE LA LINEA MADURATIVA ERITROBLASTICA

LÍNEA MEGACARIOCITICA

El Megacarioblasto es la primera célula identificable morfológicamente. Tiene un tamaño mediano

(25-30 um), el citoplasma intensamente azul. La maduración de megacarioblasto a megacariocito,
así como la formación de plaquetas, requiere la presencia de un factor que se conoce con el
nombre de trombopoyetina, la eritropoyetina también realiza un efecto madurativo sobre la línea
megacariocítica.

El Promegacariocito es una célula de mayor tamaño que el megacarioblasto (30-55) y es fácil de

identificar por el aspecto del núcleo irregular, presenta unas prolongaciones a manera de
seudópodos que facilitan su identificación morfológica.

La maduración del promegacariocito fundamentalmente por endomitosis (división del núcleo pero
no del citoplasma, da lugar al megacariocito caracterizado por si gran tamaño (80-100 um) y por el
aspecto intensamente poliploide del núcleo. Posee un gran citoplasma de color grisáceo repleto de
gránulos azurófilos, gran número de los cuales (especialmente en la periferia de la célula) se
agrupan y rodean lo que se denomina "membrana de demarcación" la cual constituye los límites
de las futuras plaquetas. La fragmentación definitiva del citoplasma de megacariocito da lugar a
las plaquetas, que entrarán finalmente en la sangre mediante un proceso aún no bien conocido
ERITROCITOS

Constituyen el componente celular más abundante de la sangre. Carecen de núcleo y organelas citoplasmática estructura que han
sido sustituidas por hemoglobina.
Tiene la forma de un disco circular elástico, bicóncavo, eosinófilo que tiene un color rojizo a rosado.

Mediante la unión química al eritrocito lleva el oxígeno y dióxido de carbono de los pulmones y los distribuye a .través de los
capilares.

El eritrocito tiene un diámetro medio de 7,2 um y un grosor de 2,1 um y de 80- 100 fL de volumen. El tiempo de vida del eritrocito
es de 80-120 días.

La parte periférica del eritrocito es más intensa en color mientras que la parte central es más clara.

La membrana del eritrocito contiene constituyentes del grupo sanguíneo y otros factores relacionados con la hemolisis y la
aglutinación.

MEMBRANA ERITROCITARIA:

Una membrana intacta normal es absolutamente esencial para la función normal del eritrocito y su supervivencia. Hay
anormalidades heredadas o adquiridas en la membrana, en la estructura de la membrana o en su composición, las cuales pueden
producir anemia grave.

Los estudios de circulación sanguínea han determinado que el eritrocito que mide 7 um debe ser un corpúsculo flexible deformable
para poder escurrirse a través de las pequeñísimas fenestraciones de 3 um de los capilares del bazo.

La deformabilidad de la célula no es solo una propiedad de la membrana del eritrocito sino también del contenido líquido de la
célula, principalmente hemoglobina. Dicha deformabilidad reversible de la membrana sucede cuando la célula cambia de forma
geométrica, pero el área de superficie se mantiene constante. Cualquier disminución de la deformabilidad de la membrana o en la
fluidez del contenido resulta en una disminución de la deformabilidad eritrocitaria. En consecuencia la célula se ve atrapada en los
cordones esplénicos y es destruida por los macrófagos. La deformabilidad disminuida también lleva a la fragmentación de la célula
bajo la presión normal de la circulación.

COMPOSICIÓN DE LA MEMBRANA:

La membrana eritrocitaria es un complejo proteínico bifosfolípido compuesto por 52% de proteína, 40 % de lípidos y 8% de
carbohidratos. Esta estructura química y su composición controlan las funciones de transporte y flexibilidad de la membrana y
determina las propiedades antigénicas de ella. Cualquier defecto en la estructura o alteración en la composición química logra alterar
alguna o todas las funciones y provocar la muerte prematura celular. Los eritrocitos maduros carecen de organelos celulares (núcleo
y mitocondria) y de las enzimas necesarias para sintetizar nuevos lípidos y proteínas por tanto el daño extenso de la membrana es
imposible repararlo y la célula lesionada será seleccionada (extraída) y removida de la circulación por el bazo.

COMPOSICIÓN LÍPIDA:

1.- Lípidos

a) Colesterol no esterificado
b) Fosfolípidos
Cefalina
Lecitina
Esfingomielina
Fosfatidilserina
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c) Glucolípidos

2.- Proteínas

a) Proteínas integrales
Glucoforinas A,B,C
Banda 3
b) Proteínas periféricas
Espectrina
Actina
Anquirina (banda 2.1)
Banda 4.2
Banda 4.1
Aducina
Banda 4.9 (dematina)
Tropomiosina

METABOLISMO DEL ERITROCITO:

1.-Vía metabólica:
Vía Embden- Meyerhof
2.- Función:
Proporciona ATP Par la regulación de la concentración intracelular de cationes (Na, K, Ca, Mg) a través de bombas de cationes.

1.- Vía metabólica:

Ciclo de la hexosa- monofosfato
2.- Función:
Proporciona NADPH y glutatión para reducir oxidantes celulares.

1.- Vía Metabólica:

Rapaport-Leubering
2.- Función:
Forma 2,3 BPG el cual facilita la liberación de oxígeno a los tejidos

1.- Vía Metabólica:

Metahemoglobina reductasa
2.- Función
Protege a la hemoglobina de la oxidación vía NADH y metahemoglobina reductasa.

SUSTANCIAS QUE SE PRECISAN PARA LA FORMACIÓN DE LOS ERITROCITOS

La descripción anterior constituye- un resumen morfológico bien definido de la secuencia de maduración típica normal.
Bioquímicamente se precisa de Hierro, Cobre, Proteínas, Cobalto y Vitaminas para que se formen los eritrocitos normales.

HIERRO: Ayuda a la formación de la hemoglobina normalmente en una concentración de 3 a 5g. .

La administración de hierro produce una elevación de la hemoglobina y un aumento del número de reticulocitos y eritrocitos.

COBRE: Se encuentra en cantidades mínimas como ceruloplasmina sérica circulante y cobre unido al eritrocito denominado
eritrocupreína.

Su papel en la eritropoyesis normal del hombre está en relación con la deficiente biosíntesis de la hemoglobina, por imperfecta
absorción de Hierro, de una transferencia defectuosa del hierro, o un fallo de los normoblastos en la utilización del hierro para la
síntesis de hemoglobina. La eritrocupreína se eleva cuando hay una deficiencia férrica.

PROTEÍNAS: Es importante en las eritropoyesis especialmente en la producción de Hemoglobina.

COBALTO: Se halla incorporado a la Vitamina B12 y de esta forma está asociado a la eritropoyesis. Sin embargo la disminución o
deficiencia de Cobalto no produce por si solo una discrasia sanguínea.

VITAMINAS: Los componentes del complejo vitamínico B y probablemente la Vitamina C están relacionados con la formación
adecuada de eritrocitos.
Las deficiencias de Ácido Fólico y B originan una eritropoyesis anómala. (Anemias macrocíticas).

Vitamina B6 esta asociada a ciertas anemias hipocromas microcíticas. Vitamina C interviene en la formación de los hematíes.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS CAUSAS DE AUMENTO:

ESPÚREAS: Se pueden producir falsos aumentos del número de Hematíes en las situaciones en las que existe una disminución del
volumen plasmático (hemo- concentración) tal como ocurre en los casos de deshidratación, grandes quemados, vómito o diarreas
persistentes y acidosis.
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PRIMITIVAS: La Poliglobulia primitiva o Policitemia Vera es una forma de síndrome mieloproliferativo no va acompañada de
cifras de eritropoyetina altas en sangre. No tiene un efecto compensatorio, sino que se trata de una patología de origen tumoral que
afecta especialmente a la serie roja de la sangre.

HIPÓXICAS: Otro gran cuerpo de poliglobulias son las secundarias a hipoxia exógena o endógena. El primer caso se da en
personas que viven a grandes alturas sobre el nivel del mar.

El segundo, tiene que ver con la existencia de hemoglobinopatías o enfermedades cardiopulmonares con disminución de la
ventilación, la perfusión o la difusión del Oxígeno.

SINTOMÁTICAS NO COMPENSADORAS: Las poliglobulias no compensadoras son debidas a patologías renales o tienen un
origen paraneoplásico relacionado con hemoglobinoblastomas del cerebelo, adenomas suprarrenales, hepatocarcinomas o tumores
de cualquier otra localización. Suelen deberse a un aumento de secreción de eritropoyetina.

CAUSAS DE DISMINUCIÓN:

ESPÚREAS: Son falsos descensos del número de hematíes como consecuencia de aumentos en el volumen plasmático es una
situación habitual en la mujer gestante.

Cuando exista criaglutinación es posible que el auto-analizador informe erróneamente de bajos recuentos de eritrocitos como
consecuencia del agrupamiento, en forma de dobletes o tripletes, que se producen a temperatura ambiente.

También es posible que se produzcan cifras erróneamente baja de hematíes cuando existe fragmentación de los hematíes, ya que
entonces no son contabilizados como tales por ciertos analizadores.

POR DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN: Es un problema que puede darse como consecuencia de una falta de precursores
en la médula ósea, cuando existe un defecto de la eritropoyesis (en las hemoglobinopatías y en los casos de ferropenia, falta de
vitamina B12 o de ácido fólico) o en situaciones responsable de mecanismos fisiopatológicos mixtos (enfermedades crónicas o
insuficiencia renal).

En estos casos existe una disminución del número de reticulocitos en sangre lo que traduce la incapacidad de elevar la producción
roja a pesar de la anemia.

POR AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN: Es una circunstancia que surge cuando se produce una pérdida de sangre importante
(hemorragias agudas o crónicas) o en casos de hemólisis.

Esta puede deberse a anomalías del propio glóbulo rojo (tal y como ocurre en las hemoglobinopatías, cuando existe un déficit
enzimático eritrocitario o padece alguna anomalía de la membrana; pero también es posible que la hemolisis obedezca a un
problema de tipo inmune, o que responda a una causa de tipo mecánico tóxico o parasitario).

El aumento del número de reticulocitos debe hacernos sospechar que la causa de un bajo recuento de hematíes está provocada por
un aumento de su destrucción y no a una disminución de su producci
RECUENTO CELULAR SANGUÍNEO (RCS)
Se conoce como recuento celular sanguíneo (RCS) a la determinación de la concentración de células presentes en la sangre
circulante (eritrocitos, leucocitos, plaquetas y eventualmente reticulocitos).De acuerdo con el Si de unidades, los valores de ésta
determinación se expresan como concentración de número por mm cúbico de sangre. El recuento celular sanguíneo en cámara
cuenta glóbulos constituye el método de referencia internacional de recuento de leucocitos y plaquetas siempre que se sigan las
recomendaciones del ICSH (Internacional Committee for Standarization in Haematology).
Este método se basa en la dilución de la sangre total capilar o venosa (tratada con EDTA) con una pipeta graduada (pipeta dilutora)
y el recuento de las células mediante el hemocitómetro y un microscopio óptico convencional. Para calcular el valor final del
recuento no se requiere memorizar fórmula alguna, sino solo recordar 3 datos:
1.- Enrase efectuado (con lo que sabremos la dilución.)
2.- El área de la superficie contada.
3.- La altura de la cámara utilizada.
RECUENTO DE ERITROCITOS
Los procedimientos generales de recuento de eritrocitos incluyen la aspiración de una cantidad muy exacta de sangre en una pipeta
escrupulosamente limpia. A continuación se diluye hasta una determinada señale la misma pipeta con un líquido que es
anticoagulante e isotónico respecto a los eritrocitos. Después de efectuar la adecuada mezcla, la solución resultante se coloca en
una cámara de recuento muy limpia (hemocitómetro) y se cubre con un cubreobjetos standarizado ópticamente plano y
limpio. La cantidad de eritrocitos se cuenta sobre la platina de un microscopio de luz.
HEMOCITÓMETRO O CÁMARA CUENTA GLÓBULOS
Es un instrumento de vidrio compuesto por dos cámaras de recuento separadas por un surco horizontal y limitadas a cada lado por
un canal vertical. El mejor modo de mantenerlos limpios es con agua, secarlos con un paño blando y guardarlos en alcohol absoluto,
cuando se va a utilizar se secan cuidadosamente con un paño blando.
PIPETAS DILUTORAS
Son de vidrio tubulares y su calibración es muy cuidadosa. Si se precisa pueden calibrarse por métodos gravimétricos o
colorimétricos.
La sangre aspirada hasta la señal 0.5 y diluida hasta la señal 101 hace una dilución de 0.5 partes en 100(o sea 1:200) en la zona de la
ampolla de la pipeta, porque el contenido libre de las células de la parte capilar no participa en el proceso de dilución.
LIQUIDO DE DILUCIÓN
Existen diversos tipos de líquidos de dilución utilizados en el laboratorio. Los más comunes son los líquidos de Gower y de Hayem.
TÉCNICA DE RECUENTO DE ERITROCITOS
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1. Se mantiene horizontalmente la pipeta y se introduce una muestra de sangre en la misma exactamente hasta la señal 0,5. Un
exceso de sangre se puede reducir hasta que descienda a la señal 0.5 tocando ligeramente el extremo de la pipeta con el dedo.
Es preciso eliminar cualquier resto de sangre que esté por fuera de la pipeta.
2. La pipeta se coloca inclinada (45°) y se gira ligeramente a medida que se llena hasta cerca de la señal 101. A continuación se
coloca verticalmente y se termina de llenar con el líquido de dilución hasta la señal 101.
3. Se quita con cuidado el tubo de aspiración de goma y la pipeta se sujete entre el dedo pulgar y medio colocado en ambos
extremos, sometiéndola a una agitación horizontal e inclinada durante 2 a 3 minutos. Más cómodo resulta obturar los extremos
con unos tapones de goma y colocarla en un agitador; a tal fin sirve la perla de vidrio situada en la ampolla de la pipeta, que
facilita una mezcla fácil, y rápida de la solución con la muestra de sangre.
4. Después de la agitación, se desprecian las 4 a 8 primeras gotas de cada pipeta para eliminar el líquido del capilar que no
contiene hematíes. A continuación se carga el hemocitómetro.
5. Se coloca el cubreobjetos exactamente encima de las cámaras de recuento. La pipeta, parcialmente vacía, se sujeta como si
fuese un lápiz. Mediante el dedo índice se controla el flujo de líquido colocándolo en el extremo próximo a la ampolla; el
extremo de la pipeta se coloca en el borde que une el cubreobjetos y la cámara. Se disminuye la presión del dedo índice y el
líquido pasa entre el cubreobjetos y el hemocitómetro por atracción capilar hasta que se llena la cámara. No debe haber
burbujas y los surcos adyacentes no deben contener líquido.
6. Se coloca el hemocitómetro en la platina del microscopio y se deja 3 minutos para que las células se distribuyan. Utilizando un
objetivo de 10 x se localiza el cuadrado grande central y se comprueba que las células estén uniformemente distribuidas.
Después se pasa al objetivo de 40 x y con la luz reducida se cuentan las células en 5 de los 25 cuadrados pequeños situados en
el gran cuadrado central; es decir, los 4 cuadrados pequeños externos y uno central. Como cada cuadrado pequeño está
limitado por dobles líneas (en el rayado modificado de Neubauer) y cada uno contiene 16 cuadrados más pequeños, se cuenta
un total de 80 cuadrados más pequeños. Las células que están situadas tocando las líneas que limitan los bordes superior e
izquierdo de cada cuadrado más pequeño se incluyen en el recuento y se excluyen las de los límites inferior y derecho. Se
comienza a contar por el cuadrado pequeño superior izquierdo externo y a continuación el superior derecho externo, el inferior
derecho externo, el inferior izquierdo externo y finalmente el central. En los 16 cuadrados más pequeños que contienen los
cuadrados menores, se inicia el recuento de izquierda a derecha contando los cuatro primeros cuadrados pequeños, y luego de
derecha a izquierda los cuatro cuadrados de la línea inferior, y así sucesivamente. Se anota por separado el número de los
hematíes de cada grupo de 16 cuadrados y se suman los resultados.

Cálculo y trascripción de los resultados. El recuento eritrocitario total sólo se calcula exactamente cuando se tienen en cuenta las
dimensiones del espacio hemnocitómetro-cubreobjetos y las diluciones de la pipeta. Es decir, que se calcula mejor el número de
hematíes por milímetro cúbico de sangre cuando se tienen en cuenta el área contada, la profundidad de la cámara y la dilución,
según la fórmula siguiente:
ERITROCITOS: Número de eritrocitos contados x 400 x 200 x 10
80
Área total de la cámara: 400 Dilución: 200
Profundidad o altura de la cámara: 10 Área contada: 80

ERITROCITOS x mm cúbico: Número de eritrocitos contados x 10.000

REPORTE: Eritrocitos en millones x mm cúbico de sangre total

Si el paciente está muy anémico o si se han contado menos de 400 células debe disminuirse la dilución hasta 1:100 llenando la
pipeta con sangre hasta la señal 1,0 en lugar de hasta la señal 0,5.

Si el paciente está intensamente policitémico o se han contado más de 600 células, debe aumentarse la dilución de la sangre hasta
1:500 o 1:333 llenando la pipeta con sangre hasta la señal 0,2 o 0,3 respectivamente.

VALORES DE REFERENCIA

El número normal de hematíes es de 4,5 a 6 millones x mm en el hombre y 4,2 a 5,5millones x mm3 en la mujer, y de 4 a 5,8
millones x mm3 en los niños hasta los 3 años de edad y 4 a 5millones x mm3 en los niños mayores.
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Fuentes de error. Las fuentes de error al efectuar el recuento de eritrocitos provienen del material, del método y del campo
microscópico.
Errores debidos al material.
1) Es preciso desechar las pipetas rotas cuyos extremos estén astillados.
2) Las señales de las pipetas no deben ser obscuras.
3) Son motivo de error las pipetas mal calibradas o los cubreobjetos que no sean óptimamente planos.
4) También pueden originar errores el hemocitómetro o cubreobjetos mal calibrado, roto o sudo de polvo o aceite. Después de
cada recuento, deben lavarse con agua, ser seca dos con un paño blando y colocado en alcohol absoluto, para secarlos de
nuevo antes de usarlos.
5) Una pipeta sucia o húmeda puede dar lugar a hemolisis de los hematíes y mezclarse con restos de partículas o de otros
hematíes. La pipeta debe lavarse tres o cuatro veces mediante una bomba de succión con agua, alcohol y éter, por este orden, y
pasarle aire después del éter hasta que su interior esté limpio y seco. Cualquier coágulo de sangre que quede en la pipeta debe
humedecerse durante doce horas en agua o HCl y después eliminarlo mediante un hilo fino flexible.
Errores del método.
1) Una presión excesiva sobre el dedo o pabellón auricular del paciente da lugar a un error de dilución.
2) También es motivo de error una cianosis intensa o edema de la zona de punción venosa o capilar.
3) La aplicación del torniquete durante mucho tiempo puede producir una estasis de la sangre venosa.
4) La aglutinación o conglutinación de los eritrocitos puede ser debida a un retraso en efectuar la dilución o a la mezcla con el
anticoagulante.
5) El llenado incorrecto o irregular de la pipeta o de la cámara de recuento puede dar lugar a un error de dilución y del cálculo
final. Muchos técnicos de laboratorio han observado que esta causa de error puede obviarse despreciando las cuatro primeras
gotas de la pipeta antes de llenar la cámara de recuento.
6) Falta de limpieza del extremo de la pipeta.
7) Mezcla inadecuada de la pipeta.
8) Contar dos veces la misma célula o no contar el número suficiente de células (es decir, error por duplicación o por omisión).
9) Evaporación de líquido en la cámara de recuento. Puede haber también un error en el cálculo, en otras palabras, una
equivocación al considerar la dilución o la extensión del área con cada.

Errores del campo

1) Son debidos a la distribución de las células en la cámara de recuento a causa de que su distribución se realiza al azar en las
diferentes partes de la cámara. Es una parte del método que no puede eliminarse. Este error se reduce si se cuenta un gran
número de células. Como la equivocación se debe a la distribución de celular, varia con la raíz cuadrada del número de células
contadas. Debido que el error aumenta en proporción menor que el número de células contadas, el porcentaje de error de los
recuentos de hematíes disminuye con el aumento del número de células contadas. La combinación del error del campo y del
error del método asciende al 7-11 %; por lo tanto, un margen normal sería más o menos del 7 al 11% de 5 millones de
hematíes por mm
ALTERACIONES ERITROCITARIAS

Las anormalidades en el cuadro eritrocitario que describiremos a continuación dependen de 4 causas:

1) Eritropoyesis anormal
2) Formación inadecuada de hemoglobina
3) Daños o cambios que afectan los eritrocitos después de dejar la médula ósea
4) Aumento de la eritropoyesis para compensar la anemia

Estos procesos conducen a anormalidades del eritrocito como:

a) Variación del tamaño (ANISOCITOSIS)

b) Variación de la forma (POIQUILOCITOSIS)
c) Disminución o contenido inadecuado de hemoglobina (HIPOCROMIA O ANISOCROMÍA)
d) Contracción, células esféricas de tamaño pequeño, coloreadas más intensamente que los eritrocitos normales, fragmentación
(ESFEROCITOS, ESQUISTOCITOS)
e) Signos de inmadurez (POLICROMASIA, ERITROBLASTOS, PUNTEADO BASÓFILO).

ALTERACIONES DEL TAMAÑO:

Anisocitosis: variación en el tamaño de los eritrocitos: Son hallazgos inespecíficos que se aprecian casi en todos los caso de
anemias severas.
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Microcitosis: el examen de la morfología eritrocitaria suele mostrar una población uniforme de eritrocitos de pequeño tamaño y con
escaso contenido hemoglobínico.
Esto se observa en las anemias ferropénicas y hemolíticas.

Microesferocitosis: eritrocitos muy pequeños y esféricos no exhiben un área de palidez central. Se encuentran en las Anemias
hemolíticas, anemia hemolítica congénita familiar y post transfusional.
Macrocitosis: eritrocito de tamaño superior al normal .Se encuentran en Anemias megaloblásticas, hemorrágicas y hepatopatías.

Megalocitosis: eritrocitos grandes, ovalados y con escaso o nulo centro claro. Se hallan en las Anemias Megaloblásticas.

ALTERACIONES DE LA FORMA

Poiquilocitosis: presencia en el frotis sanguíneo de eritrocitos de diferentes formas, puede ser leve, moderada o marcada. Son
frecuentes en Anemias hipocromas, síndromes mieloproliferativos y metástasis óseas.
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Acantocitos: son eritrocitos con un perfil dentellado esferoidales que presentan prominencias superficiales alargadas que casi
siempre están distribuidas de manera irregular, esta alteración eritrocitaria aparece en un tipo de enfermedad congénita denominada
acanto cito sis, caracterizada por la ausencia de lipoproteínas plasmáticas. Puede observarse en el curso de una insuficiencia
hepatocelular grave, en la abetalipoproteinemia, en la uremia, púrpura trombótica trombocitopénica y cirrosis hepática alcohólica.

Anulocitos: son eritrocitos con una depresión central grande y pálida. Son frecuentes en Anemias hipocrómicas importantes.

Dacriocitos: reciben esta denominación los eritrocitos con forma de lágrima o de raqueta y suelen observarse en trastornos de la
eritropoyesis en Anemia megaloblásíica, anemia ferropénica, talasemia y fundamentalmente en fibrosis medular o mielofibrosis.

Dianocitos: presentan un aspecto de diana debido a la delimitación de una zona central y otra periférica muy coloreadas. Se debe a
una acumulación local de hemoglobina. Son típicas de las hemoglobinopatías en algún caso de ictericia obstructiva y en los
individuos esplenectomizados.

Depranocitos: se denominan también por su forma característica eritrocitos falciformes ya que debido a un proceso de
polimerización hemoglobínica, los eritrocitos se alargan y toman la forma de hoz o de media luna. Su aparición es propia en casos
de situaciones hipóxicas. Es típica de los síndromes depranocíticos.
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Equinocitos: son eritrocitos cuya superficie se halla repleta de prominencias cortas base de implantación ancha y distribuida
regularmente (eritrocitos espiculados o crenados). La equinocitossis es un fenómeno que aparece espontáneamente en sangre
conservada debido a un descenso del ATP intraeritro citarlo aunque puede observarse en el curso de eritroenzimopatías o en algunas
enfermedades no hematológicas como por ejemplo la insuficiencia renal, la uremia y cirrosis alcohólica.

Esferocitos: son eritrocitos que tiene forma esférica es decir un diámetro inferior al normal, es un hallazgo típico de la Esferocitosis
hereditaria en la que existe un pequeño porcentaje de eritrocitos esféricos debido aun defecto congénito de 1 a membrana
eritrocitaria , también puede encontrarse en la anemia auto inmune.

Esquistocitos: corresponden a eritrocitos rotos o fragmentados. Presentan formas muy diversas aunque predominan las triangulares
las que adquieren un aspecto de casco de guerrero. Los esquistocitos pueden observarse en el transcurso de las anemias hemolíticas
de origen mecánico, las anemias hemolíticas microangiopáticas

Estomatocitos: son eritrocitos que en su región central clara poseen una hendidura en forma de boca o alargada. Aparecen de forma
característica en una enfermedad denominada Estomatocitosis congénita que cursa con un aumento de la permeabilidad de la
membrana eritrocitaria al sodio. Se observa también el Esferocitosis hereditaria, en el alcoholismo y en alguna eritroenzimopatía.
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Ovalocitos: estos eritrocitos son alargados y presentan un diámetro longitudinal superior al transversal. Lo que le da la forma de un
puro o habano (eliptocitos) u ovalado (ovalocitos). Se encuentran en la Eliptocitosis hereditaria.

Agregados eritrocitarios en pilas: el fenómeno de la congregación de los eritrocitos que forman conjuntos semejantes a pilas de
monedas conocidos como Rouleaux. Son típicos de las Disproteinemias

ALTERACIONES DEL COLOR

Su aparición refleja alteraciones en el contenido hemoglobínico.
Anisocromía: indica la coexistencia de eritrocitos con distintas intensidades cromáticas, son eritrocitos hipocromos y
normocromos fenómeno que se observa en la Anemia ferropénica tratada, después de la práctica de una transfusión sanguínea o en
el curso evolutivo de algunas anemias denominadas refractarias.
Hipocromía: es siempre consecuencia de una disminución del contenido hemoglobínico eritrocitario, los eritrocitos se tiñen
débilmente, son pálidos con gran centro acromático corresponden a anemias ferropénicas. La ferropenia se debe a defecto de la
síntesis del hemo o la talasemia defecto de la síntesis de la globina.

Hipercromía: se ven como hipercromos aunque no lo sean de verdad los esferocitos de la esferocitosis hereditaria.

Policromasia: es la presencia de eritrocitos con tonalidad gris azulada. Su aparición es signo de inmadurez celular por lo que suele
observarse en casos de anemia regenerativa (reticulocitosis) o en ciertas anemias arre generativas acompañadas de salida prematura
de reitculocitos a la sangre periférica. Los eritrocitos policromáticos se caracterizan por su relativo gran tamaño (macrocitos) y su
coloración azulada en comparación con los restantes eritrocitos debido a su elevado contenido en RNA.
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PRESENCIA DE INCLUSIONES INTRAERITROCITARIAS

En ocasiones los eritrocitos presentan inclusiones de naturaleza diversa de acuerdo con su origen.
Anillos de Cabot: corresponden probablemente a restos de túmulos que quedan después de una mitosis anormal. Su presencia pone
de manifiesto una alteración importante de la Eritropoyesis. Tiene la forma de un anillo u 8. Sólo se hallan en anemias graves.

Punteado Basófilo: tiene el mismo significado que la policromasia y corresponde a gránulos riobosómicos que al formar agregados
de color azul intenso pueden apreciarse fácilmente mediante el microscopio óptico convencional. Un erotrocito con punteado
basófilo es uh eritrocito con elevado contenido de RNA y puede tratarse de un reticulocito. Se observa en saturnismo o intoxicación
por plomo que es frecuente y abundante.

Cuerpos de Howell-Jolly: Son restos de cromatina que persisten en el interior de los eritrociros maduros. Suelen observarse
después de una eplenectomía o en el curso de una anemia megaloblástica.

Eritroblastos: son eritrocitos nucleados circulantes y su presencia constituye un signo de regeneración eritroblástica (anemia
hemolítica, esplenectomía o infiltración medular por células malignas del propio tejido hematopoyético (leucemia) o procedentes de
otros tejidos neoplásicos (metástasis medular).A veces la presencia de eritroblastos circulantes se acompaña de la salida simultánea
a sangre periférica de células inmaduras de la serie granulopoyética.
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Parásitos: la forma más característica de parasitosis intraeritrocitaría es el Paludismo o malaria donde durante los accesos febriles
pueden observarse los parásitos de ésta enfermedad con su característica forma anillada que contiene un pequeño núcleo central.
Cuando el número de formas eritrocitarias es reducido se facilita su localización practicando la técnica de gota gruesa.

RETICULOCITOS

Los reticulocitos son eritrocitos que contienen restos de ARN (ribosomas) que es un compuesto que precipita en presencia de ciertos
colorantes vitales, como son el azul de cresil brillante (ACB) o el azul de metileno nuevo(AMN), los cuales dan lugar a imágenes
filamentosas fácilmente visibles mediante el microscopio óptico. Esto sucede siempre que la preparación no haya sido sometida
previamente a un proceso de fijación. No todos los reticulocitos presentan el mismo grado de madurez. Así, los más inmaduros
poseen abundantes precipitados citoplasmáticos, mientras que los más maduros, por el contrario poseen un fino y escaso
precipitado, que muchas veces puede pasar inadvertido.

El recuento de Reticulocitos es la prueba más simple actualmente disponible para valorar la actividad eritropoyética de la médula
ósea. Así cuando una anemia se acompaña de un elevado número de reticulocitos circulantes (reticulocitosis) se considera
Regenerativa, mientras que cuando el número es normal o disminuido se denomina Arregenerativa. Por ello, y desde siempre, el
recuento de reticulocitos se ha considerado una técnica Complementaria en el estudio de las Anemias, en especial de las que cursan
con reticulocitosis (Anemias Hemolíticas).

Recientemente, el empleo cada vez más extendido de agentes citotóxicos(quimioterapia, radioterapia) o el Trasplante de Médula
ósea (TMO)en el tratamiento de numerosas Neoplasias ha hecho aún más necesarias poder disponer de un método simple como es el
recuento de reticulocitos para evaluar la capacidad de respuesta medular frente a éstas agresiones.

En condiciones normales los reticulocitos permanecen en la médula durante 2-3 días y terminan su maduración en 24 horas,
aproximadamente una vez ya en la sangre periférica.

RECUENTO DE RETICULOCITOS

El recuento de reticulocitos debe realizarse a partir de sangre total con anticoagulante (EDTA) y a ser posible, dentro de las 24
primeras horas de extracción cuando la sangre se conserva a temperatura ambiente. Si se mantiene a 4°C el recuento puede
realizarse hasta 48 horas después de la extracción. El recuento de reticulocitos puede efectuarse mediante dos procedimientos:

1.- Tinción Vital y microscopio óptico (ACB)

2.- Citometría de Flujo

Lamentablemente el método manual (visual) habitualmente empleado en la práctica clínica para el diagnóstico de las anemias,
adolece de escasa fiabilidad, lo que limita su empleo para valorar la capacidad de respuesta medular frente a terapéuticas agresivas.
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Esta escasa fiabilidad obedece a los factores propios de toda técnica morfológica manual (calidad de tinción, tamaño de la muestra,
y distribución de las células sobre el portaobjetos) pero sobre todo también a los de índole subjetiva debido al diferente criterio que
cada observador tiene de lo que es un reticulocito. Con el fin de mejorar la fiabilidad el ICSH (Comité Internacional de
Standardización Hematológica) ha desarrollado un método de referencia basado en el empleo del Retículo de Miller y que ha sido
recientemente adoptado por la OMS.

TÉCNICA

MATERIAL:

1. Sangre total anticoagulante EDTA

2. Solución de azul cresil brillante
3. Microscopio óptico con objetivo de inmersión
4. Portaobjetos limpios
5. Tubos de ensayo
6. Baño María
7. Cronómetro o reloj
8. Pipetas volumétrica

MÉTODO:

1. Mediante una pipeta se añade a un tubo 0,5 mi de sangre anticoagulada y 0,5 mi de solución colorante de azul cresil brillante
se mezcla bien. En caso de valores muy bajos de hematocrito debe colocarse doble cantidad de sangre total que de solución
colorante.
2. La suspensión sangre colorante se deja en baño María durante 20 minutos. Transcurrido este tiempo se toma una pequeña gota
de la suspensión y se extiende sobre un portaobjetos no hace falta contrateñir por lo que una vez seca la extensión puede ser
observada al microscopio.

Para el recuento de los reticulocitos se emplea el objetivo de inmersión de lOOx. Mediante el objetivo de inmersión se busca en
primer lugar el área más adecuada para realizar el recuento y que corresponde a la zona de la extensión donde los eritrocitos se
hallan bien distribuidos e individualizados. Se realiza el recuento en 1000 eritrocitos y se reporta en porcentaje.

CÁLCULO:

Reticulocitos (%) = # de reticulocitos contados x 100

# Eritrocitos
Reticulocitos (%) = # de reticulocitos contados x 100
1000
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:
Cuando disminuye el número de eritrocitos tal como sucede en la anemia el valor porcentual debe corregirse según el hematocrito
empleando la fórmula siguiente:
Reticulocitos corregidos (%) = reticulocitos observados (%) x
Hematocrito del paciente Hematocrito normal (45%)
En caso de anemia intensa, el número de reticulocitos circulantes suele ser superior al que corresponde al grado de regeneración
eritroblástica. Ello obedece a que la anemia se acompaña siempre de un estímulo eritropoyético compensador, que facilita una salida
precoz de reticulocitos desde la médula a la sangre periférica y un acortamiento de su período de maduración intramedular lo que
supone un aumento del periodo de maduración periférica.
VALORES DE REFERENCIA Y VARIACIONES PATOLÓGICAS DEL NÚMERO DE RETICULOCITOS
Valor relativo (%) Valor absoluto (x 107L)

Valores de referencia

Recién nacido

(sangre del cordón) 3,2-6,0 110-330

Niños y adultos jóvenes

(4-19 años) 0,2-2,2 25-89

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Adultos (20 - 50 años)

Hombres 0,5-2,8 32-97

Mujeres 0,2-2,5 25-86

VARIACIONES PATOLÓGICAS

Disminución de la cifra de reticulocitos (reticulocitopenia)

Aplasia medular
Anemias carenciales intensas (megaloblástica y ferropénica)
Anemias diseritropoyéticas (adquiridas y congénitas)
Anemias inflamatorias
Aumento de la cifra de reticulocitos (reticulocitosis)
Periodo neonatal
Embarazo
Anemias hemolíticas
Anemias posthemorrágicas
Anemias carenciales en fase inicial de tratamiento
Mieloptisis (infiltración neoplásica de la médula ósea)
Mieíofibrosis idiopática.

HEMATOCRITO O VOLUMEN GLOBULAR

El hematocrito se refiere a la relación porcentual entre el Volumen Globular y el Volumen Sanguíneo. Quiere decir: cuanto
corresponde el volumen de glóbulos rojos con respecto al total de sagre. Si estás atento te vas a preguntar porque no incluyo a los
leucocitos y plaquetas dentro del volumen globular. Es cierto, el volumen globular incluye las tres cosas, lo que pasa que los
glóbulos blancos y las plaquetas ocupan un volumen casi despreciable en relación a los glóbulos rojos (cuatro mil por mililitro
contra 5 millones por mililitro).

El valor de hematocrito se obtiene por centrifugación de muestra heparinizada (anticoagulante):

Si la relación está aumentada HEMOCONCENTRACIÓN (poliglobulia, deshidratación).

Si la relación está disminuida HEMODILUCIÓN (embarazo, retención de líquido, anemia).

DETERMINACIÓN DEL HEMATOCRITO MEDIANTE EL MICROMÉTODO (MICROHEMATOCRITO)

Principio: Este valor hematocrito se determina aplicando a la sangre total una fuerza centrífuga de 12.000 a 15.000 rpm en tubo
capilar. Por su mayor rapidez, simplicidad y fiabilidad es el método recomendado.

MATERIALES.

1) Sangre total (50 ul) mantenida incoagulable con EDTA.

2) Tubos capilares de vidrio desechables y no graduados cuyas dimensiones son: Imm de diámetro interior 7,5 cm de longitud.
Estos capilares son con anticoagulante o sin él. Los capilares con anticoagulante contienen heparina y una franja roja en uno de
sus extremos. Los capilares sin anticoagulante carecen de la franja roja son capilares con filo azul.
3) Cera o plastilina para cerrar uno de los extremos del tubo capilar una vez lleno de sangre.
4) Centrífuga de microhematocrito.
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5) Lector de Microhematocrito capaz de indicar directamente la relación entre la longitud total de la columna sanguínea y la
correspondiente columna de eritrocitos.

MÉTODO

1) Llenar hasta un máximo de tres cuartas partes de la capacidad del tubo capilar con sangre total y sellar un extremo de este
con plastilina.
2) Centrifugar el capilar durante 5 minutos.
3) Finalizada la centrifugación, comprobar que no se haya producido salida de sangre del capilar y extraerlo de la centrífuga.
Para leer el resultado se utiliza el lector de microhematocrito. La determinación del hematocrito debe realizarse por
suplicado y la diferencia entre los dos valores obtenidos no debe ser nunca superior a 0,01.

DETERMINACIÓN DEL HEMATOCRITO MEDIANTE EL MACROMÉTODO (MACROHEMATOCRITO).

MATERIAL

1) Sangre total (0,6ml) mantenida incoagulable con EDTA.

2) Tubo Wintrobe con diámetro interno de 3mm.
3) Centrífuga cuyos brazos tengan una longitud de 15 cm con una velocidad de 2000 a 2300 rpm.
4) Cánula para llenar tubos de Wintrobe.

MÉTODO

a. Llenar con la cánula el tubo de wintrobe con sangre total bien homogenizada. Debe procurarse evitar la formación de
burbujas de aire en la columna de la sangre se halle exactamente a nivel de la marca 10 grabada en el tubo.
b. Centrifugar los tubos durante 30 minutos.
c. La lectura del resultado se realiza extrayendo los tubos de la centrífuga y valorando la altura en milímetros de la columna
eritrocitaria, que corresponde a una fracción de la longitud original de la columna sanguínea debe excluirse de la lectura de la
columna los leucocitos y plaquetas.
d. Una vez usados los tubos Wintrobe se lavarán con abundante agua, inyectada a presión en su interior con el mismo fin de
eliminar cualquier residuo de sangre.
VALORES DE REFERENCIA
1) El valor del hematocrito, al igual que la concentración de eritrocitos en sangre y la concentración de hemoglobina en la
sangre, varía con la edad y sexo.
2) Hombres 47 - 54%
3) Mujeres 37 - 47%
4) Embarazada 30-40%

ALTERACIONES DEL HEMATOCRITO

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Un índice bajo de Hematocrito puede deberse a: Anemia, alteraciones en la médula ósea (radiaciones, toxinas, fibrosis, tumores,
etc), embarazo, hemorragias, hipertirodismo, hemólisis (destrucción de glóbulos rojos), leucemia, problemas de alimentación,
Anemias carenciales, etc.

Un índice alto de Hematocrito puede deberse a: Cardiopatías, deshidratación, eclampsia (en el embarazo), enfermedades pulmonares
crónicas, exceso de formación de hematíes (Eritrocitosis), Policitemia vera.

HEMOGLOBINA Y SUS DERIVADOS CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HEMOGLOBINA

Hemoglobina, pigmento especial que predomina en la sangre cuya función es el transporte de oxígeno. Está presente en todos los
animales, excepto en algunos grupos de animales inferiores. Participa en el proceso por el que la sangre lleva los nutrientes
necesarios hasta las células del organismo y conduce sus productos de desecho hasta los órganos excretores. También transporta el
oxígeno desde los pulmones donde la sangre lo capta, hasta los tejidos del cuerpo. La deficiencia de hemoglobina originada por la
carencia de hierro conduce a la anemia. La hemoglobina transporta más de veinte veces su volumen de oxígeno. Su unión con el
monóxido de carbono es irreversible, es decir, no puede volver a unirse al oxígeno ante lo que se origina la asfixia.

ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA

La Hemoglobina (Hb) es una molécula proteica que constituye el 95% del peso seco eritrocito. Debido a ello es el componente
funcional más importante del eritrocito. La molécula de hemoglobina pesa 64.500 Daltons.

Mediante la Hb, el eritrocito realiza su función transportadora de oxígeno (O2) desde los pulmones a los tejidos, en los pulmones, el
O se fija a la Hb y da lugar a la formación de oxihemoglobina (HbO2) y de esta forma es transportada hacia los tejidos, donde el O2
es liberado y la Hb se reduce a desoxihemoglobina (Hb-red).
Cada molécula de Hb puede fijar un máximo de 4 moléculas de Oxígeno (u 8 átomos) y en este caso se diría que esta saturada. La
unión entre el O2 y la Hb es de tipo coordinado y por tanto fácilmente disociable. En condiciones patológicas, la Hb puede fijar otros
gases, como por ejemplo el acido sulfhídrico (SH2) o el monóxido de carbono (CO) dando lugar a la Sulfahemoglobina y
caboxihemoglobina, respectivamente, que son tóxicos para el organismo ya que impiden el transporte normal de oxígeno. Una de las
causas más frecuentes de carboxihemoglobinemia es la inhalación del humo procedente de los cigarrillos o cigarros puros.
La molécula de Hemoglobina está formada por 4 moléculas de globina iguales 2 a 2 y cuatro grupos hemo, cada uno de los cuales se
halla unido a una cadena de globina. La globina es una proteína globular cuyas características varían con el desarrollo del
organismo, de forma que difieren según se trate de la vida embrionaria, la fetal o la adulta. En el individuo adulto existen cuatro
formas moleculares diferentes de cadenas globínicas:
1) Cadena Alfa
2) Cadena Beta
3) Cadena Delta
4) Cadena Gamma
En el curso del desarrollo del organismo humano estas cadenas se combinan entre si de diferente manera, lo cual produce diversas
formas moleculares de hemoglobina. Durante la vida adulta la forma de hemoglobina predominante (aproximadamente el 97%) es la
HbA, existiendo una pequeña proporción (3%) de una fracción denominada HbA2. Durante la etapa fetal del desarrollo predomina
la llamada Hemoglobina fetal (HbF), que en la edad adulta existe en muy pequeña proporción (<0,5%). En el embrión coexisten
otras hemoglobinas formadas por cadenas hemoglobínicas inexistentes durante el período fetal o adulto del desarrollo: Hb Gower I,
Hb Gower II, y Hb Pórdand.
El grupo Hemo es el componente no proteico de la Hb y a él se debe el color rojo de la sangre. Estructuradámente se compone de
una Porfirina (Protoporfirina IX) formada por 4 pirróles en disposición espacial bidimensional o plana y 1 átomo de Fe en estado
reducido Fe++ situado en el centro. La protoporfiria IX es sintetizada en el eritroblasto a partir de glicocola y ácido succínico para la
cual se requiere de fosfato de piridoxal (Vitamina Bg). El átomo de Fe++ se halla fijado a los 4 grupos pirróles mediante valencias
de coordinación. La estructura espacial que adopta el átomo de Fe++ en su unión con la protoporfírina IX hace que posea un total de
6 valencias de coordinación, por lo que quedan dos de ellas libres, una (5ta valencia) para unirse a la cadena de globina y otra (6ta
valencia) para fijar reversiblemente el oxígeno. Este sólo se fija al hierro en forma reducida (Fe++). Cuando el hierro se halla en
forma oxidada (Fe+++), la hemoglobina, se denomina, metahemogiobina y carece de función respiratoria. En condiciones
 26

fisiológicas la metahemogiobina siempre se halla en proporción inferior al 1% del total de Hb gracias a la actividad diaforasa
presente en el interior del eritrocito.

La DIAFORASA mantiene permanentemente el hierro de la Hb en estado reducido evitando la pérdida de su función. Cuando en
situaciones patológicas la metahemogiobina aumenta por encima del 10% la piel adquiero un color azulado característico
(CIANOSIS).

La estructura terciaria de cada cadena de globina habilita una cavidad en su superficie donde se inserta el grupo hemo (cavidad del
hemo). Así cada molécula de Hb contiene 4 grupos hemo. La unión entre el hemo y la correspondiente globina se realiza,
principalmente a través de la 5° valencia de coordinación del hierro Fe++ y además a través de otros puntos de anclaje situadas en
las uniones covalentes, que se establecen entre algunas cadenas laterales de los grupos pirrol y los aminoácidos de la cadena de
globina.

Las uniones globina-globina mantienen la estabilidad de la molécula y son muy importantes para que ésta realice su función
respiratoria- En la. HbA normal existen 2 tipos de uniones fundamental es.

1) Uniones Débiles alfa 1 beta 2 (contacto entre 19 aminoácidos)

2) Uniones Fuertes alfa 1 beta 1 (contacto entre 34 aminoácidos)

Las uniones entre cadenas idénticas (alfal-alfa2 y betal-beta2) están formadas por un escaso número de enlaces.

FUNCIONES DE LA HEMOGLOBINA.- Consiste fundamentalmente en el transporte de oxígeno desde los pulmones a los
tejidos y en parte también del dióxido de carbono (CO2), en sentido inverso. A diferencia del transporte de oxígeno, el CO 2 por la
hemoglobina, se realiza mediante unión covalente con los grupos amino de las cadenas globínicas, dando lugar a la
carbaminohemoglobina, que tiene un color algo más oscuro que la oxihemoglobina. El resto de CO2 que constituye la mayor parte,
es transportado por el plasma en forma de bicarbonato.

Cuando la concentración de O2 es elevada., como sucede en los pulmones, todas las moléculas de hemoglobina se saturan de
oxígeno y cuando disminuye como sucede por ejemplo, en los tejidos, la hemoglobina libera, progresivamente su oxígeno de
acuerdo con una cinética sigmoide característica.

En la función hemogíobínica intervienen también factores reguladores diversos, entre los que destacan el pH (concentración de
hidrógenos), la propia concentración de CO2 y el 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) un metabolito de la glucólisis, esta actúa
disminuyendo la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, lo que favorece con ello la liberación del oxígeno en los tejidos
(oxigenación).

CATABOLISMO DE LA HEMOGLOBINA

El catabolismo de la hemoglobina, es un proceso inherente a la destrucción fisiológica de los eritrocitos envejecidos por los
macrófagos del organismo (médula ósea y bazo principalmente). Desde que sale de la médula ósea, un eritrocito normal circula por
la sangre unos 120 días y al igual que cualquier otra célula, va perdiendo su capacidad metabólica y antioxidante. Este
envejecimiento fisiológico produce lesiones irreversibles en la de su membrana, que facilitan su eliminación por el sistema
mononuclear fagocítico (SMF). De hecho los eritrocitos envejecidos dejan de ser reconocidos por el organismo y se comportan
como partículas extrañas que al igual que éstas, son finalmente destruidos. Como consecuencia de ello y en la propia célula
macrofágica, la hemoglobina se degrada en sus constituyentes elementales; globina y hemo. Los aminoácidos de la globina son
reutilizados y el hemo pierde su átomo de hierro, que también se reutíliza para las síntesis de Hb. El componente estructural del
grupo, la protoporfirina IX, se transforma en un producto de excreción conocido como bilirrubina que se elimina por las heces
(pigmento biliar). El hierro que se acumula en forma de hemosiderina es progresivamente transferido al plasma (transferrina y
ferritina) y a través de éste llega a la médula ósea y se reuíiliza para la síntesis de nuevas moléculas de hemoglobina. Debido a la
poca absorción de hierro por vía digestiva, este proceso de reutilización es fundamental para mantener normal la concentración de
hemoglobina del organismo.

La bilirrubina plasmática se une a la Albúmina y llega al hígado donde se une al ácido glucorónico, transformándose en bilirrubina
conjugada (o directa) que como tal, se elimina por vía digestiva. Cuando en condiciones patológicas aumenta la destrucción
eritrocitaria (hemolisis), aumenta paralelamente la concentración de bilirrubina plasmática, lo que provoca ictericia cuando se
deposita en los tejidos cutáneos y las mucosas. La bilirrubina procedente de la hemolisis debido a que no ha sido aún metabolizada
 27

por el hígado, se halla en mayor medida en su forma libre o no conjugada (bilirrubina indirecta). Una hiperbilirrubinemia de
predominio indirecto es por tanto muy probablemente de origen hemolítico. Por el contrario, cuando predomina la bilirrubina directa
o conjugada, es que ésta ha pasado por el hígado y por tanto, obedece a una enfermedad hepática. Existe un trastorno congénito
relativamente frecuente (enfermedad de Gilbert) en el que el hígado tiene disminuida su capacidad para conjugar bilirrubina. Debido
a ello en esta enfermedad suelen observarse elevaciones variables o intermitentes de bilirrubina indirecta del plasma, lo que hace
que se confunda a menudo con el síndrome hemoíítico. Desde los canículos biliares la mayor parte de la bilirrubina conjugada, pasa,
al conducto biliar común y de ahí al tracto intestinal, en donde la flora intestinal separa el ácido glucorónico, dejando libre la
bilirrubina, la cual se reducirá según el tipo de flora presente. Uno de los productos de reducción es el Urobilinógeno, un compuesto
incoloro que consta en su mayor parte de estercobilinógeno. Por lo tanto la bilirrubina es el pigmento fundamental hallado en las
heces. Una pequeña cantidad de urobilinógeno se absorbe en el tracto intestinal y se excreta de nuevo por el hígado o pasa a la orina.
Cuando las heces y la orina se exponen al aire se oxidan hasta el grupo de compuestos de Urobilina.

HEMOGLOBINOMETRÍA

La capacidad de combinación del oxígeno de la sangre es directamente proporcional a la concentración de hemoglobina más que al
número de hematíes. Por lo tanto la hemoglobinometría, una de las determinaciones de laboratorio más frecuentes, es importante
como prueba para descartar las enfermedades asociadas con anemia y para seguir la respuesta de estas enfermedades al tratamiento.

La concentración normal de hemoglobina expresada en gramos/100 ml de sangre varia ampliamente según el estándar de
Hemoglobina utilizado, la edad, sexo del paciente y la altitud del lugar.

Muchos son los métodos para determinar la concentración de la Hemoglobina, los más comúnmente utilizados se basan en uno de
los cuatro procedimientos siguientes: medida de la capacidad de combinación de la sangre con el oxígeno (método gasométrico);
medida del contenido en hierro en la sangre (método químico), medida colorimétrica de la densidad de la sangre total en soluciones
de sulfato de cobre de densidad conocida y la determinación posterior de la hemoglobina y medida colorimétrica de un derivado
coloreado de la hemoglobina por ejemplo la oxihemoglobina, la hematina acida, la hematina alcalina y la cianmetahemoglobina y
comparación de la muestra desconocida con una estándar, mediante un método espectrofotométrico.

DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA EN SANGRE

La determinación de la concentración de la hemoglobina en la sangre es fundamental para el diagnóstico de una anemia. Esta
trascendencia clínica requiere el empleo de una metodología muy fiable y basada en las propiedades físico químicas de la
hemoglobina.

Por ello, desde 1967, el ICSH recomienda emplear el método colorimétrico de la cianmetahemoglobina basado en el cálculo de la
absorbancia lumínica de una solución de Hemoglobina previa transformación de alguno de sus derivados coloreados. Este método
recientemente adoptado también de manera oficial por el Comité Nacional de patrones de laboratorio clínico (NCCLS) se
caracteriza por una elevada fiabilidad y es reconocido por la OMS.

MÉTODO DE LA CIANMETAHEMOGLOBINA (ICSH-OMS)

Principio: 1.- La Hemoglobina de la sangre se une al ferricianuro de potasio y se forma la metahemoglobina. 2.-La
metahemoglobina se une al cianuro de potasio y se forma la cianmetahemoglobina, Se utilizan los siguientes reactivos:

1) Solución de Drabkin

Bicarbonato de sodio
Cianuro de potasio
Ferricianuro de potasio
Agua destilada

Esta solución debe ser límpida y colocada en frasco de vidrio oscuro resguardada de la luz. No debe conservarse más de un mes.

2) patrón o Estándar de cianmetahemoglobina.

 28

Materiales

1) Fotocolorímetro o Espectrofotómetro
2) Tubos de 12 x lOOmm
3) Sangre venosa total, mantenida incoagulable con EDLA- K3 o con heparina. Puede emplearse también sangre capilar.
4) Pipetas volumétricas calibradas de cristal de 5mi.
5) Pipetas automáticas de 0,02 mi (20 ul) o pipeta de sahli.

MÉTODO O TÉCNICA

1) Conectar el espectrofotómetro según las especificaciones de la casa comercial.

2) Homogenizar bien la sangre mediante agitación suave durante un tiempo mínimo de 5 minutos o por inversión del tubo 20 veces.
3) Pipetear 5ml de solución de Drabkin en un tubo.
4) Mediante micropipeta añadir 0,02 mi de sangre o 20 ul de sangre tiomogenizada en el tubo con solución de Drabkin. Al
realizar esta operación, es fundamental eliminar el exceso de sangre que puede quedar en las paredes externas del capilar antes
de introducirlo en el reactivo y procurar así mismo que no quede sangre adherida a las paredes internas de la pipeta.
5) Agitar el tubo mediante inversión (4o5 veces) con el fin de homogenizar bien la mezcla sangre-reactivo y esperar mínimo 5
minutos para que se produzca la hemolisis total y se completa la transformación de toda la hemoglobina en
cianmetahemoglobina.
6) Leer la absorbancia de la solución a 540mm o 546mm con blanco de reactivo.
7) Para calcular la concentración de hemoglobina es recomendable disponer de una gráfica o curva de calibración o aplicando la
siguiente formula:

Hemoglobina g/dl = A (muestra) x Concentración de Standard

A (Standard)

A: absorbancia o densidad óptica

8) Cuando utilizamos factor:

Hemoglobina g/dl = A (muestra) x Factor (36.7)

CAUSAS DE ERROR EN LA DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA

Errores en la obtención de la muestra de sangre

Errores de extracción
Empleo de anticoagulantes no recomendados
Coagulación parcial de la sangre

Errores de la dilución
Empleo de pipetas volumétricas mal calibradas, sucias o húmedas
No eliminación del exceso de sangre adherida a las paredes externas del capilar antes de introducirlo al reactivo
Dilución incompleta de la sangre en el reactivo

Errores de la transformación de la hemoglobina en cianmetahemoglobina

Empleo de reactivo de Drabkin mal preparado o caducado
Lectura antes del tiempo necesario para la completa transformación de hemoglobina en cianmetahemoglobina

Errores de la determinación
Empleo de instrumentos no calibrados
Cubetas sucias, deterioradas o no ajustadas
Soluciones turbias de cianmetahemoglobina

Errores de la conservación del reactivo

Congelación del reactivo
Conservación del reactivo en botellas de polietileno.
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VALORES DE REFERENCIA

Los valores de la concentración de hemoglobina en sangre varían ampliamente con la edad y el sexo.

Así son especialmente elevados en recién nacidos a término 17-19 g/dl y bajos durante el embarazo 10-11 g/dl Adulto hombre son
de 14,5 +- 2 g/dl y en las mujeres 13,5 +- 2 g/dl. Cuando se consideran los valores de referencia de la concentración de hemoglobina
en sangre hay que tener presente el grupo étnico o la población a la que vienen referidos (población de referencia), pues los valores
pueden estar muy influidos por los hábitos alimentarios y el estado de nutrición.

ÍNDICES HEMATIMETRICOS

En un examen hematológico además de valorar los parámetros ya mencionados, es posible estudiar otras propiedades de los
hematíes por medio de la interrelación de cifras entre hematíes/mm3 cantidad de Hb en gramos/100 ml y hematocrito.

Es importante conocer estos índices no sólo como un elemento más de diagnóstico sino por que muchos autores los consideraron
para la clasificación de las anemias.

Volumen corpuscular medio (VCM)

Permite conocer el volumen medio de cada eritrocito.

Relaciona el valor del hematocrito con la cantidad en millones de glóbulos rojos/mm3.

VCM: hematocrito x 10
N° de eritrocitos

El dato obtenido se expresa en femtolitros (fL) o u3

Ejemplo:

Hematocrito: 46%.
Glóbulos rojos: 5.000.000 x mm cúbico

Un hematocrito de 46% significa que 46 ml de glóbulos rojos están en 100 ml de sangre, por tanto, en 1 mm3 habrá 0,46 mm3 de
eritrocitos.

En este volumen están los 5.000.000 de glóbulos rojos/mm3. Un glóbulo rojo ocupara:

0.46 0.46𝑥109 𝜇 3
=
5.000.000 5𝑥106

0.46x103 μ3 46x10
= = = 92μ3
5 5

En la práctica, se deduce dividiendo el hematocrito por las dos primeras cifras del recuento de hematíes multiplicando por 100.

Considerando el ejemplo mencionado será: 46

46
𝑥 100 = 92𝜇3 o fL.
50

Los valores normales oscilan entre 89 y 95 𝜇 3 , o fL.

En las anemias microcíticas simples pueden tener valores de 75 𝜇 3 en anemias microcíticas hipocrómicas se obtendrán de 50 a 70
𝜇 3 y en las anemias macrocíticas varia de 95 a 160 𝜇 3 o fL.

Hemoglobina corpuscular media (HCM)

Como su nombre indica, da idea del peso promedio de Hb contenida por eritrocito.

En la práctica se determina:

𝐻𝑏 𝑒𝑛 𝑔𝑟𝑎𝑚𝑜𝑠/100 𝑚𝑙 𝑥 10
𝐻𝐶𝑀 =
𝑁º 𝑑𝑒 𝑒𝑟𝑖𝑡𝑟𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠

Se expresa en micromicrogramos o picogramos (pg)

Ejemplo:
Hemoglobina: 16g/100ml
 30

Glóbulos rojos: 5.500.000/mm3

16𝑋10
𝐻𝐶𝑀 = = 29 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑔. 𝑜 𝑝𝑔
5.500.000

Los valores normales en la persona adulta oscilan entre 27 y 33 micromicrogramos. En los niños estos valores disminuyen hasta,
cerca de 7 micromicrogramos.

En anemias microcíticas simples varían de 22 a 26; en anemias microcíticas hipocrómicas entre 14 y 21; en anemias normocíticas de
27 a 32 y en las anemias macrocíticas de 30 a 52.

Concentración hemoglobínica corpuscular media (CHCM)

Indica ía concentración hemoglobínica en por ciento por la unidad de volumen. Su cálculo se obtiene al dividir la cantidad de Hb
contenida en una unidad de volumen de sangre por el volumen de los eritrocitos contenidos en esa cantidad.

𝐻𝑏/100𝑚𝑙 𝑥 100
𝐶𝐻𝐶𝑀 =
ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑖𝑡𝑜

Ejemplo:
Hemoglobina: 15 g/100 ml
Hematocrito: 44%

Si se considera a 100 mi una unidad de volumen, 44 ml será 0,44 unidad de volumen. Luego dividiendo 15/0,44 = 34%, o en forma
simple, dividiendo:

𝐻𝑏 𝑥 100
𝐶𝐻𝐶𝑀 =
𝐻𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑖𝑡𝑜

Se reporta en % o en g/L.

Los valores normales oscilan entre 32 y 34 por ciento.

Este índice carece de valor, salvo en las anemias hipocrómicas graves donde se reduce a valores que llegan a un 24 por ciento.

NUEVOS ÍNDICES ERITROCITARIOS

ÍNDICE DE DISTRIBUCIÓN DE ERITROCITOS (IDE o IDH)

También se denomia anchura de distribución eritrocitaria o ADE y como CV-GR.

Es el coeficiente de variación (CV) de los volúmenes de glóbulos rojos (GR).
El CV es u parámetro estadístico que expresa el grado de dispersión existente entre los valores obtenidos (en este caso, entre los
volúmenes de los hemtíes evaluados).
Se calcula a partir de la desviación estándar (SD) y la media de los valores obtenidos (en este caso, los volúmenes de los glóbulos
rojos).
Para el cáculo en porcentaje se emplea la siguiente fórmula:

IDE: SD-GR x 100

VCM

Su valor normal debe ser igual o inferior al 15%

Indica la variación existente entre el tamaño de los eritrocitos. Cuando está muy grande, la IDE es superior al 15% y se dice que hay
uina Anisocitosis.
Hay Anisocitosis en los períodos iniciales del tratamiento de ferropenias y también puede haberla en las fases inmediatas a la
administración de transfusiones.

ANCHURA DE DISTRIBUCIÓN DE HEMOGLOBINA (ADH)

Es la desviación estándar de las concentraciones de hemoglobina de los eritrocitos.

La desviación estándar es otro parámetro estadístico que también estima el grado de dispersión de los valores obtenidos (en este
caso las concentraciones de Hemoglobina de los eritrocitos evaluados).
Para su cálculo se emplea la siguiente fórmula:

SD: sumatoria(x-xm)2
n-1

ANEMIA

CONCEPTO
 31

La anemia es una disminución de la concentración de la hemoglobina (Hb) en la sangre. Toda anemia se acompaña invariablemente
de un descenso del hematocrito y casi siempre del número de eritrocitos. Según la OMS existe anemia cuando la concentración de
hemoglobina en la sangre es inferior a 13 gr/dl en el hombre y a 12 gr/dl en la mujer.

Al valorar una anemia debe tenerse siempre en cuenta todas las situaciones en las que pueda existir una alteración de la distribución
entre el volumen plasmático y el globular, ya que esta puede dar lugar a falsas disminuciones de la concentración de hemoglobina
(falsa anemia por hemodilución). Tal sucede en algunas situaciones fisiológicas como el embarazo (anemia fisiológica).

La anemia constituye una de las causas más frecuentes de consulta hematológica, por lo que tanto su diagnóstico clínico como el
etiopatológico revisten un gran interés. Debido a su frecuente asociación a numerosos procesos patológicos, las causas de la anemia
son muy diversas aunque su mecanismo común es el desequilibrio entre la formación de eritrocitos por la médula ósea
(eritropoyesis) y su eliminación por el sistema mononuclear fagocítico (SMF). El descenso de la eritropoyesis se caracteriza
fundamentalmente por una alteración cualitativa o cuantitativa de los eritroblastos y jna disminución del número de los reticulocitos
en sangre periférica (anemia arregenerativa) por el contrario, el aumento de los eritroblastos y reticulocitos es un Índice de elevada
capacidad de regeneración medular (anemia regenerativa).

La causa más frecuente de anemia es la ferropenia (anemia ferropénica) que afecta de forma especial a las mujeres y a los niños en
edad de crecimiento.

TIPOS

Desde el punto de vista físiopatológico la anemia puede clasificarse en dos grandes grupos:

a) Anemia regenerativa
b) Anemia arregenerativa

ANEMIA REGENERATIVA

Se caracteriza por un aumento de los precursores eritroides a nivel de la médula ósea o regeneración eritroblástica en un intento por
compensar el déficit hemoglobínico de la periferia. Una anemia regenerativa puede ser causada por hemorragia (pérdida de
eritrocitos hacia el exterior) o hemolisis (destrucción acelerada de eritrocitos en el propio organismo).

La hemorragia puede ser originada por la rotura de un vaso sanguíneo de calibre mediano o grande con importante pérdida de sangre
(hemorragia externa y fácilmente detectabíe o interna muchas veces difícil de localizar), o por la rotura de pequeños vasos, de
carácter crónico que en su inicio casi siempre pasa desapercibida desde el punto de vista clínico. En la hemorragia aguda e intensa
existen dos fases separadas por un período de pocas horas. Inmediatamente después de la hemorragia se produce una brusca
disminución de la volemia lo que significa una disminución simultánea de los eritrocitos y el plasma. Debido a ello durante este
período inicial, el descenso de la hemoglobina es poco apreciable. Pasar a 2 o 3 horas la hemodilución con la que el organismo
intenta compensar al descenso de la volemia produce una rápida disminución de la concentración de hemoglobina (anemia aguda)
cuya intensidad dependerá del volumen de sangre perdida. Las pequeñas hemorragias pueden ser también causa de anemia pero esto
sucede solo cuando tienen un carácter crónico, ya que entonces la disminución de la concentración de la hemoglobina es progresiva
(anemia crónica) y no obedece a una hemodilución, sino a una pérdida o expoliación del hierro del organismo (anemia ferropénica).

Los eritrocitos, después de formarse en la médula ósea, pasan a la sangre, donde circulan durante unos 120 días. Durante este tiempo
envejecen progresivamente hasta que son eliminados por las células del SMF. Cuando, por diversas causas, este período de 120 días
disminuye, existe hemolisis, la cual, si es intensa, puede ser causa de anemia (anemia hemolítica). La anemia hemolítica obedece a
mecanismos muy diversos, pero en todos los casos el denominador común es una destrucción acelerada de los eritrocitos en el SMF.
En ocasiones, es consecuencia de la rotura masiva de eritrocitos en el interior de los sistemas vascular o hemolisis intravascular. La
magnitud biológica más precisa para poner de manifiesto una destrucción acelerada de eritrocitos es la vida media eritrocitaría,
determinada mediante la administración de eritrocitos propios marcados con cromo radiactivo (Cr, T½).

ANEMIA ARREGENERATIVA

Se caracteriza por la incapacidad medular para compensar el descenso de la concentración de la hemoglobina mediante un aumento
de la actividad eritropoyética. Obedece a dos mecanismos principales: a) lesión de la célula madre pluripotente y b) trastorno de la
maduración eritroblástica.

La anemia por lesión de la célula madre pluripotente aparece como consecuencia de un descenso de su capacidad para la auto
duplicación o diferenciación y se acompaña casi siempre de una alteración simultánea de las restantes líneas celulares sanguíneas
(leucocitos y plaquetas). Su forma mejor conocida es la aplasia medular (AM) o disminución de todos los precursores
hematopoyéticos, que son sustituidos por células grasas. La causa de una AM se suele desconocer, aunque en algunos casos su
aparición se asocia a infecciones víricas, contacto con sustancias químico orgánicas (tóxicos industriales, medicamentos o
radiaciones ionizantes) o a enfermedades auto inmunes.

Las anemias por alteración de la maduración eritroblástica se clasifican de acuerdo con su mecanismo fisiopatológico, en dos
grupos: a) anemias por alteraciones de la maduración nuclear y b) anemias por alteraciones de la maduración citoplasmática.

En la alteración de la maduración nuclear, el núcleo del eritroblasto presenta un retraso de la maduración con respecto a la del
citoplasma, que es normal. Esta disociación madurativa núcleo-citoplasma da lugar a que los eritroblastos presenten un aspecto
morfológico característico (megaloblastos) que permite realizar el diagnóstico sólo con observar su presencia en el aspirado medular
(anemia megaloblástica). La anemia rnegaloblástica se acompaña de un aumento del tamaño eritrocitario (VCM > 100 fL) o
macrocitosis, por lo que constituye una forma de anemia macrocítica.
 32

Las alteraciones de la maduración nuclear obedecen casi siempre a la carencia de factores vitamínicos indispensables para la síntesis
del ácido desoxirribonucleico (DNA): el ácido fólico y la vitamina B12. Debido a que el déficit de ácido fólico o vitamina B12 afecta
también las restantes series celulares sanguíneas, la anemia megaloblástica puede acompañarse igualmente de leucopenia y/o
plaquetopenia.
Las alteraciones de la maduración citoplasmática tienen su origen en un trastorno de la síntesis de la hemoglobina, por lo que los
eritrocitos cuantitativamente normales presentan poco contenido en hemoglobina (hipocromía) y un VCM inferior al normal
(microcitosis).
La anemia ferropénica es ía causa más frecuente de consulta hematológica y obedece casi siempre a la pérdida persistente de
pequeñas cantidades de sangre (microhemorragia crónica).
Las anemias por defecto de la utilización del hierro traducen un déficit de la incorporación hemoglobínica de hierro por bloqueo del
mismo en las células de depósito (SMF). Aparecen a menudo en el curso de procesos inflamatorios crónicos o neoplasias y, aunque
no suelen cursar con hipocromía, se caracterizan por una disminución del hierro sérico (sideremia) y un gran aumento del hierro
macrofágico (hemosíderina), que se ponen fácilmente de manifiesto mediante la tinción de Perls del aspirado medular. Este aumento
del hierro macrofágico se acompaña de un descenso del número de los eritroblastos con hemosiderina visible mediante la tinción de
Perls (sideroblastos). Esta disociación entre el hierro macrofágico (aumentado) y el número de sideroblastos (disminuido) es
característica de la llamada anemia de los procesos inflamatorios crónicos o anemia inflamatoria.
La etiología de la anemia inflamatoria se atribuye a un mecanismo de activación inmune secundario a antígenos externos al
organismo o neoplasias que condicionaría la liberación de citocinas como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-1 (IL-
1), el gammainterferón (γ-IF) y el betainterferón (β-IF), capaces de inhibir el crecimiento de los precursores eritropoyéticos
formadores de colonias (CFU-E). Esta acción se atribuye a una disminución de la sensibilidad de los CFU-E al efecto de la
eritropoyetina (EPO), lo que explica la excelente respuesta de este tipo de anemia a la administración de esta hormona (rhEPO) a
dosis elevadas. El bloqueo del hierro a nivel del SMF, fenómeno también presente en la anemia inflamatoria podría estar
determinado por el secuestro del hierro circulante secundario al aumento de la lactoferrina granulocítica.
El predominio de la normocitosis sobre la microcitosis en la anemia inflamatoria se atribuye al mayor número de moléculas
saturadas de transferrina y a su mayor afinidad por los receptores de transferrina, lo que presupone un mejor aprovechamiento del
escaso hierro disponible en comparación con la anemia ferropénica en la que predominan las moléculas de transferrina totalmente
desprovistas de hierro (apotransferrina).
La talasemia es una enfermedad congénita muy frecuente en nuestro medio, caracterizada por una disminución de la síntesis de
cadenas a (α-talasemia) o β (β3-talasemia). Aunque puede presentar varias formas de expresividad clínica, la más frecuente entre
nosotros es la llamada seudopoliglobulia microcítica familiar o β- talasemia menor, caracterizada por ligera anemia y escaso
descenso de la HCM y una marcada disminución del VCM con una cifra de eritrocitos superior a la normal (seudopoliglobulia
microcítica). La seudopoliglobulia microcítica se denomina también microcitosis familiar y obedece prácticamente siempre a una
talasemia heterocigota (rasgo talasémico). La microcitosis familiar no debe confundirse con la microcitosis ferropénica,
caracterizada por una cifra de eritrocitos normal o disminuida, pero muy rara vez aumentada. El diagnóstico diferencial entre ambas
entidades debe establecerse en base al hierro y la ferritina séricos (siempre disminuidos en la microcitosis ferropénica) y la
electroforesis de hemoglobinas (presencia de un aumento de la fracción HbA2 y/o HbF en la microcitosis familiar).
Con todo, cuando la talasemia se asocia a ferropenia (hecho no infrecuente), el diagnóstico diferencial resulta más difícil, porque la
ferropenia produce una disminución de la fracción HbA2. En este caso, el diagnóstico sólo podrá establecerse una vez normalizado
el estado ferropénico mediante tratamiento con hierro.

Los trastornos congénitos o adquiridos de la síntesis del grupo hemo constituyen causas mucho más raras de anemia microcítica
hipocroma. Su diagnosticó está facilitado por la gran elevación de la sideremia y de la cantidad de hierro medular tanto a nivel de las
células del SMF como de los eritroblastos (sideroblastos). Como consecuencia de ello se produce un estado de sobrecarga de hierro
con acumulación de éste en el. interior de las mitocondrias que ven alterada su morfología y propiedades funcionales (sideroacresia).
El diagnóstico de una anemia sideroblástica requiere la realización de un examen morfológico y tinción de Perls del aspirado
medular que muestra junto a un aumento de la serie eritropoyética (con ciertos rasgos diseritropoyéticos) y del hierro macrófagico,
la presencia de un número de sideroblastos superior al normal (> 70%) en muchos de los cuales los precipitados de hemosiderina se
disponen alrededor del núcleo (sideroblastos «en anillo»).

CAUSAS DE ANEMIA HEMOLITICA CONGÉNITAS

Defectos genéticos de la membrana eritrocitaria (o esferocitosis hereditaria y eliptocitosis congénita)

Hemoglobinopatías (talasemias y hemoglobinopatías estructurales)
Eritroenzimopatías (déficit de glucosa-ó-fosfato-deshidrogenasa y piruvatocinasa)
ADQUIRIDAS

Presencia en el plasma de anticuerpos contra la membrana eritrocitaria (anemia hemolítica postransfüsional y autoinmune)
Lesión mecánica de la membrana eritrocitaria con rotura de los eritrocitos al atravesar capilares trombosados o con depósitos de
fibrina (anemias hemolíticas microangiopáticas)

Alteraciones adquiridas de la membrana de mecanismo desconocido: hemoglobinuria paroxística nocturna.

CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Déficit de vitamina B12

Ingesta inadecuada (vegetarianismo estricto)
Trastornos de la absorción intestinal o malabsorción (anemia perniciosa por defecto de factor intrínseco)

Déficit de ácido fólico

Ingesta inadecuada
Hiperconsumo (crecimiento, gestación y anemias hemolíticas)
Bloqueo medicamentoso de su absorción o metabolismo (terapéutica con citostáticos antagonistas del ácido fólico)
 33

CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LA SÍNTESIS DE HEMOGLOBINA

Causa más frecuente

Carencia de hierro (anemia ferropénica)

Otras causas
Bloqueo del hierro en el SMF (procesos inflamatorios crónicos)
Déficit congénito de la síntesis de Gíobina (talasemias)
Déficit congénito/adquirido de la síntesis del grupo hemo (anemia sideroblástica)

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

La clasificación ideal sería la etiológica que se complementa con la clasificación morfológica cuyo fundamento se basa en el cambio
de volumen y contenido de hemoglobina del eritrocito, que se puede observar directamente en una simple extensión en sangre
periférica también nos ayudan ciertos índices globulares para lo cual necesitamos de valores sanguíneos con hemoglobina,
hematocrito y el número de eritrocitos.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS ANEMIAS

1. POR PÉRDIDA DE SANGRE:

 Agudas y crónicas
 Defectos intraeritrocitarios o congénitos: deficiencias enzimáticos .talasemias. Hemoglobinopatías.
 Anomalías congénitas de la membrana eritrocitaria: Esferocitosis hereditaria. Ovaíocitosis. Estomatocitosis.
 Anomalías adquiridas de la membrana eritrocitaria: Hemogíobinuria nocturna paroxística. Hígado graso alcohólico.

2. HEMÓLISIS EXCESIVA DE LOS ERITROCITOS:

 Alteraciones intraeritrocitarias adquiridas: Bartonella baciliforme. Malaria.

 Defectos extracorpusculares o plasmáticos adquiridos: Anemia hemolítica autoinmune. Ictericia hemolítica del recién nacido.
Anemias hemolíticas por infecciones. Agentes físicos: quemaduras. Venenos anímales: abejas y serpientes.
 Alteraciones vasculares: Anemia microangiopática.
 Defectos extracorpusculares congénitos: Abetalipoproteinemia.

3. DEFICIENCIA DE SUSTANCIAS QUE INTERVIENEN EN LA ERITROPOYESIS:

 Deficiencia de Fe, vitamina B12, Acido fólico: Anemias ferroprivas. Anemias megaloblásticas.

4. DISMINUCIÓN DE LA ERITROPOYESIS:

 Adquiridas: Aplasia de Médula ósea idiopática y secundaria. Eritroblastopenias.

 Congénitas: Hipoplasia de Faconi.

5. SUPLANTACIÓN DEL TEJIDO ERITROPOYÉTICO:

 Adquirida: Mieloptisis

6. CAUSAS MÚLTIPLES:

 Adquiridas: Anemias del cáncer. Hepatopatías crónicas. Insuficiencia renal crónica. Lupus eritematoso diseminado.
Hipotiroidismo. Leucosis. Linfomas. Mieloma múltiple. Mielofibrosis. Infecciones crónicas, etc.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS ANEMIAS

1. MACROCÍTICAS O MEGALOBLÁSTICAS:

 Anemia nutricional.Sprue-Celíaca.Anemia del embarazo. Anemia perniciosa.

2. MICROCÍTICAS HIPOCRÓMICAS:

 Deficiencia de hierro. Anemias sideroblásticas que responden a vitamina B6. Talasemias.

3. NORMOCÍTICAS NORMOCRÓMICAS:

 Anemias posthemorrágicas agudas. Anemias mieloptísicas.Anemias por causas múltiples .Disminución de la eritropoyesis.
Hemolisis excesiva de los eritrocitos.

POLICITEMIAS

Aumento de los glóbulos rojos por consiguiente aumento de la hemoglobina y del hematocrito sea absoluto o relativo.Policitemia
aumento de lastres series celulares que circulan en la sangre, término verdadero para la Policitemia Vera. El calificativo de
eritrocitemia indica incremento de los eritrocitos.
 34

CLASIFICACIÓN DE LA POLICITEMIAS

1. RELATIVAS:

 Deshidrataciones, Quemaduras, Estrés.

2. ABSOLUTAS SECUNDARIAS:

 Baja de tensión de O2
 Neuropatías
 Cardiopatías
 Tumores de cerebelo, Renales, hígado, etc.

3. ABSOLUTA PRIMARIA:

 Idiopática de Vásquez-Osler. Policitemia vera.

LEUCOCITOS

Los leucocitos (glóbulos blancos) constituyen un conjunto ae cernías con luncion mnque relacionada con la defensa del organismo
frente a diversas sustancias o agentes jatógenos fagocitosis e inmunidad. Estas células tienen en común la característica de íoseer
núcleo y organelas citoplasmáticas, lo que permite su fácil diferenciación norfológica con los eritroblastos y las plaquetas.

Desde el punto de vista morfológico, ios leucocitos se han clasificado en dos grandes grupos:

a) Polimorfonucleares, cuyo núcleo es lobulado de apariencia múltiple (neutrófílos, eosinófilos y basófilos) y b) Mononucleares,
con un núcleo único y redondeado o irregular, situado generalmente en el centro de la célula (linfocitos y monocitos), ^a
observación de los leucocitos mediante el microscopio electrónico de transmisión ha iemostrado que el término granuíocitos
utilizado para denominar los polimorfonucieares :s impreciso, por cuanto cualquier leucocito incluido los monocitos y
linfocitos presenta granulaciones citoplasmáticas.

RECUENTO TOTAL DE LEUCOCITOS (EN CÁMARA)

El objetivo es medir el número total de leucocitos por mm cúbico de sangre. Para esto la nuestra de sangre es diluida con un reactivo
que es capaz de Usar ios eritrocitos, pero no ios leucocitos o eritrocitos nucleados. El reactivo contiene además un colorante que es
capaz de teñir los núcleos. Si en el hemograma se detecta la presencia de eritroblastos, la cuenta total debe ser corregida.

MUESTRA: Sangre venosa con EDTA o con heparina.

MATERIALES:

1. Cámara de Neubauer
2. Cubre-cámara
3. Pipeta de dilución de leucocitos
4. Microscopio
5. Mezclador mecánico
6. Goma de aspiración

REACTIVOS:

Líquido de dilución de Turk

Acido Acético Glacial 2 ml
Violeta de genciana o azul de metileno 1 gota
Agua destilada c.p.s 100 ml
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PROCEDIMIENTO:

 Agitar suavemente la muestra durante 3 minutos

 Conectar manguera de aspiración a extremo de pipeta cuenta glóbulos
 Aspirar suavemente sangre hasta la marca 0,5
 Limpiar el exterior de la pipeta con un algodón o papel absorbente
 Introducir la pipeta en forma inclinada (45°) en la solución diluyente, a medida que se aspira suavemente se va girando y se
llena hasta cerca de la marca 11, Se coloca verticalmente y se termina de llenar hasta la señal 11,
 Quitar con cuidado la goma de aspiración., tapando la punta de la pipeta con el dedo (usar guantes) luego sujetarla entre el
dedo pulgar y medio en ambos extremos y agitarla un poco.
 Someterla a una agitación horizontal durante 3 minutos, sujetándola con el pulgar y el dedo medio.
 Se prepara la cámara de recuento, cuidando que el cubre-cámara quede bien pegado en los bordes y cubre en igual forma
ambas zonas cuadriculadas.
 Tapando el extremo superior de la pipeta con el dedo índice, eliminar las tres a cuatro primeras gotas. Apoyar la punta de la
pipeta en el ángulo formado por el cubre-cámara y la cámara. Disminuir poco a poco la presión ejercida con el dedo índice,
de manera que el líquido vaya llenando lentamente el retículo. El llenado debe hacerse de una sola vez, sin que el líquido
sobrepase los bordes.No deben quedar burbujas.
 Esperar 2 a 3 minutos» para que se sedimenten los leucocitos y contar antes que empiece a secarse.
 Se observa al microscopio con aumento menor (10x), Se cierra el diafragma del condensador para ver los leucocitos y
comprobar que las células estén uniformemente distribuidas.
 Efectuar el recuento en los cuadrados grandes de las esquinas (Imm cuadrado cada uno).En cada uno de éstos se incluirán las
células que están dentro de éste y los que están en contacto con las líneas divisorias izquierda e inferior.

CÁLCULO DE LOS RESULTADOS:

Fórmula:

Leucocitos por mm cúbico= N° total de leucocitosxdilución x profundidad

4

Leucocitos por mm cúbico= N° total de leucocitos x 20 x l0

4

Recuento leucocitos corregidos: Recuento leucocitos no corregido x 100

Reticulocitos + 100

VALORES DE REFERENCIA: 4.000 a 11.000 por mm cúbico de sangre total.

FUENTES DE ERROR:

 Uso de anticoagulantes no adecuado

 Muestra con microcoágulos
 Error de pipeteo o presencia de burbujas en pipeta o cámara
 Desintegración de los leucocitos. El recuento debe hacerse antes de transcurridas 6 horas de obtenida la muestra,
 Agitación insuficiente de la muestra y/o la pipeta
 Para un recuento de 5.000 por mm cúbico, el porcentaje de error puede llegar a más o menos 20%, es decir, podría tenerse un
valor entre 4.000 y 6.000 leucocitos por mm cúbico.

RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS O FÓRMULA LEUCOCITARIA

La fórmula leucocitaria es la denominación usual que se da al recuento porcentual de los diferentes leucocitos que circulan por la
sangre o recuento diferencial leucocitario.
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En condiciones de normalidad está constituido por 5 poblaciones de leucocitos: Neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y
monolitos. Los neutrófilos son en su gran mayoría segmentados o polirnorfonucleares y en una pequeña proporción no segmentados
o en bandas.

La fórmula leucocitaria se ha venido realizando mediante la observación microscópica y análisis de 100 células por cada recuento
diferencial leucocitario

POLIMORFONUCLEARES

Los leucocitos polimorfonucleares se denominan así debido a la diferente configuración que suele adoptar sus núcleos según la
afinidad de la granulación citoplasmática de éstas células por los colorantes empleados (mezclas de azul de metileno y eosina) se
clasifican en tres grandes grupos:

a) Neutrófilos
b) Eosinófílos
e) Basófilos

NEUTRÓFILOS:

Constituyen el 60-65% del total de leucocitos y son el tipo de leucocitos predominante en sangre periférica. Su diámetro varía entre
10-14um. El citoplasma es ligeramente acidófilo (rosa-pálido) y contiene abundante granulación de carácter neutro frente a los
colorantes mencionados por lo que adquiere una tonalidad parda característica.El núcleo es de color violeta oscuro y está compuesto
por cromatina muy densa siendo su característica morfológica más destacada la de tener lóbulos o fragmentos separados entre sí por
puentes cromatínicos muy delgados, lo que hace que éstas células tengan el núcleo de aspecto poümorfo.En las formas menos
maduras de polimorfonucleares neutrófilos el puente cromatínico que separa los lóbulos es mucho más ancho,en ocasiones tanto
como el propio núcleo por lo que presenta forma de cayado. El aumento patológico de estas formas juveniles de neutrófílos se
conoce como desviación a la izquierda y aparece en procesos infecciosos o inflamatorios generalmente agudos.
EOSINÓFILOS:
Constituyen entre el I y el 3% del total de leucocitos y su diámetro es de 12 um. El citoplasma es azulado y se halla repleto de
granulos bien individualizados redondos y de gran tamaño que casi nunca cubre el núcleo. Estos granulos contienen sustancias de
intenso carácter básico por lo que dejan sólo colorantes ácidos como la eosina (granulación acidófila o eosinófila) y se tifien de
color pardo anaranjado característico. El núcleo muestra una coloración violeta algo más tenue que la del neutrófílo y en general es
bilobulado con dos masas nucleares simétricas unidas por un puente de cromatina.

BASÓFILOS:
Constituyen el tipo de leucocitos menos abundante de sangre periférica donde se hallan en proporción 0-1.5%, su diámetro varía
entre 12 y 14 um.
El citoplasma es acidófilo y se halla repleto de granulos esferoidales o irregulares que debido a su elevado contenido en compuestos
con carácter ácido fijan intensamente los colorantes básicos como el azul de metileno el cual los confiere un color azul intenso.
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A diferencia del eosinófilo, la granulación del basófílo cubre completamente el núcleo, aunque es relativamente frecuente observar
una desgranulación parcial por defecto del lavado en el proceso de tinción. El núcleo presenta una forma irregular con lobulaciones,
pero es de difícil visualización debido que casi siempre se halla cubierto por las granulaciones.

LINFOCITOS:

Constituyen el 20-40% del total de leucocitos y su diámetro variable (7-18 um) al igual que su aspecto morfológico. El citoplasma
es variable, pudiendo ser muy escaso (pequeño linfocito) o relativamente abundante (gran linfocito). Su coloración azul pálida
debido a la basofilia que la confiere su contenido relativamente elevado de ARN. Esta basofília aumenta considerablemente cuando
los linfocítos son estimulados y se transforman en linfocitos reactivos. La granulación que es siempre azurófíía, suele ser muy
escasa y a menudo se halla en área del citoplasma. Ei núcleo es redondeado y la cromatina relativamente homogénea.

MONOCITOS:

Los monocitos constituyen del 2-10% del total de leucocitos y su diámetro varía entre 14-20 um. El citoplasma es muy abundante y
de color gris azulado. En ocasiones se halla vacuolizado y casi siempre posee una fina granulación azurófila dispersa por todo el
mismo, si bien es más abundante cerca del núcleo.

El núcleo suele presentar una localización central y su forma aunque casi siempre es redondeada con una o más escotaduras, puede
presentar importantes variaciones. Debido a su gran tamaño, ocupa gran parte del citoplasma y su cromatina es laxa, filamentosa e
irregular de aspecto ondulado.

RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS O FÓRMULA LEUCOCITARIA:

MÉTODO MANUAL O VISUAL.-

Se basa en la observación microscópica de 100 leucocitos dispuestos en una extensión

de sangre convenientemente teñida.

Uno de los aspectos claves de una extensión de sangre es su grosor. Así una extensión de calidad no debe ser excesivamente gruesa
ni fina, ya que en el primer caso, además de dificultar la observación de la morfología ertirocitaria dificultará la distinción entre
linfocitos y monocitos. Por el contrario si es excesivamente delgada, la mayoría de los neutrófilos y monocitos se hallarán en las
áreas periféricas, lo que además de dificultar el recuento, alterará la relación normal existente entre las células (falsas linfocitosis o
monocitosis).

La distribución irregular de los leucocitos obedece al diferente tamaño de las células, de forma que las más pequeñas (linfocitos)
tienen tendencia a situarse hacia el centro de la extensión y las de tamaño mayor (monocitos) en las regiones más periféricas.
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Las variaciones de la calidad de la tinción dependen del tipo y las características del colorante y el método de tinción empleados.

VALORES DE REFERENCIA DE LA FÓRMULA LEUCOCITARIA E INTERPRETACIÓN DE SUS ALTERACIONES

PATOLÓGICAS:

Los valores de referencia de la fórmula leucocitaria y de la concentración de los diferentes tipos de leucocitos dependen de la edad y
sexo-La fórmula leucocitaria tiene dos objetivos:

a) Medir la concentración en la sangre de neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófílos y basófilos, y

b) Indicar posibles alteraciones como la presencia de células que no suelen hallarse normalmente en sangre periférica (blastos,
mielocitos, eritroblastos y otras) o el aumento de alguna población leucocitaria normal (bandas, células linfoides, monocitos,
etc.) que indican patología.

Por ello las alteraciones de la fórmula leucocitaria pueden clasificarse en dos grandes grupos: cuantitativamente y cualitativamente.

Las primeras se refieren a variaciones del número de las células presentes en cada subpoblación y las segundas se refieren a
alteraciones morfológicas que pueden o no asociarse a variaciones de las células normalmente presentes en la sangre.

ALTERACIONES CUANTITATIVAS

Pueden ser de 3 tipos:

1. Aumento de una subpoblación de leucocitos

2. Disminución de una subpoblación de leucocitos
3. Presencia de células inmaduras o blastos

l.- AUMENTO DE UNA SUBPOBLACIÓN DE LEUCOCITOS:

NEUTROFILIA: Debe considerarse neutrofilia cuando la cifra de neutrófilos es superior a 75% y puede obedecer a una de las
causas siguientes:

1. Infecciones bacterianas: Endocarditis bacteriana subaguda, abscesos intraabdominales, tuberculosis. En estos casos el
aumento de neutrófilos es tan acusado, que debido a que puede confundirse con una leucemia (reacción leucemoide).
2. Síndromes mieloproliferativos y leucemia aguda de neutrófilos como leucemia mieloide crónica, leucemia aguda de
neutrófilos.
3. Síndromes inflamatorios agudos y crónicos: artritis reumatoide, enfermedades neoplásicas.
4. Infartos y necrosis hísticas: infarto de miocardio, embolismo pulmonar, pancreatitis aguda, grandes quemaduras.
5. Enfermedades metabólicas: cetoacidosis diabética, hipertiroidismo y enfermedad gotosa aguda.
6. Medicameníos o sustancias químicas: algunos medicamentos producen una marcada neutrofilia.
7. Otras causas: son las de tipos fisiológicos (período neonatal, embarazo, parto, puerperio y ejercicio extenuante) producidos
por el tabaco (fumadores crónicos) y la anoxia.

Neutrofília absoluta de origen congénito y formas transitorias de neutrofilia asociada a esplenectomía o a hemorragia.

EOSINOFILIA: Cuando el número de eosinófilos es superior a 5% sólo se haría mención de los de mayor interés clínico.

1. Enfermedades alérgicas y autoinmunes: alergias medicamentosas, eccema, urticaria, hipersensibilidad a ciertos alimentos.
2. Parasitosis: descartada la enfermedad alérgica, la parasitosis es otra causa de eosinoñlia, en hidatidosis, filariasis, triquinosis,
cisticercosis, etc.
3. Ingesta de medicamentos: la lista es larga d$ los medicamentos que producen eosinofilia.
4. Enfermedades de la piel: como eccema, dermatitis soriasis y dermatitis herpetiforme.
5. Infecciones: por reacción alérgica a algunos de los medicamentos administrados.
6. Eosinofilia pulmonar.
7. Síndrome hipereosinófílo
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8. Neoplasia
9. Endocrinopatías: Enfermedad de Adisson y enfermedades de hipófisis.

BASOFILIA: los basófilos son los leucocitos que se encuentran en proporción más baja en la sangre circulante. La basofília puede
obedecer a las siguientes causas:

1. Fenómeno reaccional: debido a ciertos estados de hipersensibilidad, mixedema, urticaria, colitis ulcerosa e hiperlipemia.
2. Síndromes mieloproíiferativos crónicos
3. Otras situaciones: se observa basofilia en la anemia crónica por falta de hierro, hemolisis, cirrosis hepática o síndrome
inflamatorio crónico, infecciones víricas y la diabetes descompensada.

LINFOCITOSIS: cuando el número de linfocitos es superior a 45%.

1. Linfocitosis fisiológica de la infancia: desde el nacimiento hasta los 2 años existe un aumento de la cifra de los linfocitos.
2. Infecciones: tas infecciones bacterianas pueden ocurrir en los niños y adultos jóvenes. En la tosferina, la rubéola, la varicela, la
influenza y las enfermedades exantemáticas de la infancia, linfocitosis infecciosa propia de los niños y adultos jóvenes
generalmente secundaria a infecciones por virus de Epstein-Barr, Mononucleosis infecciosa e infecciones víricas.
3. Leucemia linfática crónica
4. Otras situaciones: ocasionalmente se observan linfocitosis en situaciones diversas como: alergias medicamentosas,
esplenectomía, enfermedad de Adisson, síndromes hemolíticos crónicos.

MONOCITOSIS: debe considerarse la existencia de una monocitosis cuando la cifra de monocitos sea superior al 8%. Entre las
causas de monocitosis destacan los siguientes:

1. Monocitosis fisiológica del recién nacido

2. Infecciones bacterianas: fundamentalmente de tipo crónico como tuberculosis miliar, la endocarditis bacteriana y la brucelosis.
3. Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias.
4. Enfermedades reumáticas y autoinmunes: artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico.
5. Hemopatías
6. Destrucción de tejidos: cuando existe amplia destrucción de tejidos por ejemplo: accidentes, aplastamientos y cirugía muy
intensa.
7. Fase de recuperación medular.

DISMINUCIÓN DE UNA SUBPOBLACIÓN DE LEUCOCITOS

Las disminuciones del número de leucocitos más significativos son las que afectan individual o simultáneamente los
polimorfonueleares neutrófilos (neutropenia) o los linfocitos (linfopenia).

NEUTROPENIA: se considera neutropenia cuando el valor de los neutrófilos es inferior al 25% puede cursar con una disminución
de la cifra total de leucocitos. Puede deberse a diversas causas que por orden de frecuencia son las siguientes:

1. Ingesta de algunos medicamentos

2. Enfermedades reumáticas y autoinmunes
3. Infecciones: neutropenia ocurre especialmente en infecciones de tipo vírico
4. Neutropenia crónica idiomática: es un trastorno de origen desconocido
5. Neutropenia con linfocitos T
6. Enfermedades hematológicas: Aplasia medular
7. Tratamiento con citoestáticos.

LINFOPENIA: Linfopenia se define como el descenso de la cifra de linfocitos por debajo de 15% linfopenia grave con
insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad de Hodgkin, síndrome de inmunodeficiencia adquirida por VIH, donde constituye un
signo de indudable valor diagnóstico.

EOSINOFILOPENIA Y BASOFILOPENIA: son mucho más difíciles de apreciar que la Neutropenia o la linfopenia debido al
escaso número de eosinófilos y especialmente de basófilos circulantes.

En ambos casos suelen asociarse a trastornos metabólicos y endocrinos como la enfermedad de Cushing y el hipertiroidismo
(basofilopenia) o la administración de hormonas esteroides (eosinofilopenia).

PRESENCIA DE CÉLULAS INMADURAS O BLASTOS:

El paso a la sangre de células inmaduras (normalmente presente sólo en médula ósea) es siempre patológico y puede hacerse de 3
formas diferentes: mielemia, eritroblastosis y presencia de blastos.

MIELEMIA: esta situación suele asociarse a una leucocitosis y en un aumento absoluto del número de leucocitos (neutrofilia). Se
caracteriza por la aparición en sangre periférica de mielocitos y metamielocitos (mielemia) así como de algún promielocito y casi
siempre también un elevado número de bandas (desviación a la izquierda).

Puede observarse en dos situaciones diferentes:

a) Como respuesta medular a un estímulo periférico (reacción leucemoide y síndrome leucoeritroblástico) en el curso de una
infección, inflamación u otros trastornos. Aumento de un tipo de leucocitos, y
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b) Como manifestación periférica de un síndrome mieloproliferativo crónico (leucemia mieloide crónica, policitemia vera,
mielofibrosis o trombocitemia esencial).

ERITROBLASTOSIS: al igual que en el caso de la mielemia, la eritroblastosis puede ser una respuesta a un estímulo extramedular
(síndromes hemolíticos intensos y crónicos, eritroblastosis fetal, anemias carenciales en tratamiento) o tener un origen medular de
diferente tipo (síndromes mieloproliferativos o crónicos).

PRESENCIA DE BLASTOS: constituye la salida de células muy inmaduras o progenitores hematopoyéticos pertenecientes a una
o más series celulares (leucemia aguda) o de células linfoides en diferentes estadios madurativos (linfoma leucemizado).

ALTERACIONES CUALITATIVAS:

Al realizar una fórmula leucocitaria, debe tomarse en cuenta la posible presencia de alteraciones morfológicas de las células
normalmente presentes en la sangre periférica y que pueden se de valor en el diagnóstico clínico. Estas alteraciones se suelen
observar fundamentalmente en los polimorfonucleares neutrófilos y los linfocitos y menos en los restantes leucocitos.

POLIMORFONUCLEARES NEUTRÓFILOS:

Alteraciones de la granulación: con relativa frecuencia se observan alteraciones de la granulación de los polimorfonucleares
neutrófilos que pueden ser fundamentalmente de dos tipos: granulación tóxica o exceso de granulación primaria y desgranulación o
disminución de la granulación secundaria.
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Alteraciones del núcleo: el núcleo del polimorfonuclear neutrófilo presenta normalmente 3 o 4 lóbulos que en el curso de ciertas
anemias (megaloblástica principalmente) pueden aumentar considerablemente (neutrófilos hipersegmentados o pleocariocitos
cuando además son de mayor tamaño.

LINFOCITOS:

Normalmente los linfocitos presentan un tamaño variable al igual que el color de su citoplasma o las características del núcleo.

No obstante el citoplasma suele se escaso, azul claro y ocasionalmente con muy poca granulación azurófila. Pueden observarse
linfocitos que poseen un citoplasma más abundante e intensamente basófilo. Estas células reciben el nombre de linfocitos
estimulados o virocitos y se pueden encontrar normalmente en la sangre de los recién nacidos y niños de corta edad (hasta en un
5%) en los adultos el porcentaje normal puede ser hasta el 2%.

MONOCITOS:

Normalmente los monocitos se distinguen fácilmente de un neutrófilo o de un linfocito tanto por su mayor tamaño como por su
peculiar morfología. Sin embargo en algunas condiciones patológicas esta distinción no es tan fácil. Así en las mononucleosis
infecciosa y a veces difícil distinguir un linfocito estimulado de un monolito y en el curso de una septicemia o de una leucemia
mieloide crónica es difícil poder distinguir un neutrófilo no segmentado de un metamielocito desgranulado o de un monocito, sobre
todo cuando la des granulación es muy intensa. No debe olvidarse que el empleo de sangre envejecida o extraída con
anticoagulantes inadecuados para hacer las extensiones o la mala realización de éstos, pueden alterar la morfología de los monocitos
hasta el punto de hacerlos irreconocibles.

PLAQUETAS:

La realización de la fórmula leucocitaria, además de hacernos apreciar las características morfológicas de los leucocitos permite
observar simultáneamente la morfología de las plaquetas y los eritrocitos. Cuando la extensión sanguínea se realiza directamente de
sangre sin anticoagulante, las plaquetas tienden a formar agregados de mayor o menor tamaño. Esto no sucede cuando la sangre es
mantenida con EDTA, en este caso las plaquetas se reparten uniformemente por toda la extensión, pudiéndose realizar la estimación
cuantitativa aproximada de ellas.

LEUCEMIAS

La leucemia es una proliferación neoplásica aguda o crónica de los tejidos leucoeritropoyéticos, con mitosis alteradas de iniciación
por focos o generalizada, asociándose a menudo con cifras anormales de eritrocitos, plaquetas y leucocitos de etiología desconocida
y de curso fatal.

La leucemia repercute en la sangre siempre se acompaña de anemia, a veces trombocitopenia, en cambio, los leucocitos pueden estar
aumentados normales o disminuidos. No se sabe si la alteración es debida a una gran proliferación celular, a la acumulación, a la
falta de maduración celular, falta de exfoliación o a una supervivencia aumentada. Si comparamos la hiperproducción leucocitaria
por infección debida a un mecanismo humoral es beneficiosa para el organismo, luego la cifra leucocitaria se normaliza en cambio
en la leucemia es totalmente inútil llevando a la muerte del paciente.

CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS

Existen leucemias agudas y crónicas, lo que no está tan solo condicionado al tiempo sino a la presencia de células blásticas en
médula ósea y sangre, porque el tratamiento ha modificado la evolución, así una leucemia linfoblástica que duraba clínicamente
hasta 6 meses, en la actualidad con el tratamiento dura hasta 5 años o más, como se ve cambió la evolución en el tiempo, pero no su
citología pues termina con las mismas características celulares de iniciación.

CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS:

La variabilidad de los rasgos morfológicos de las leucemias agudas ha hecho que se

desarrollasen varios sistemas de clasificación.

Dos grupos de leucemia aguda-linfoblástica y mieloide se subdividen en tres y seis

grupos:
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Leucemia linfoblástica: la leucemia linfoblástica se divide en tres tipos: Ll, L2 y L3, de acuerdo con la ocurrencia de rasgos
citológicos individuales y según el grado de heterogeneidad en la población de células leucémicas.

Ll: Microlinfoblatos. Microlinfoblastos pequeños, muchas veces no hay nucléolos o son pequeños e inconspicuos.

L2: Grandes linfoblastos. Célula grande más indíferenciada. Casi siempre contiene indiferenciados nucléolos que varían en tamaño
y cantidad.

L3: Tipo Burkit. Célula grande núcleo regular oval o redondo, con uno o más nucléolos vesiculares prominentes. Vacuolación
citoplasmática prominente en la mayoría de las células, idéntica a la descrita en las células del linfoma de Burkit.

Leucemia mieloide: la leucemia mieloide se divide en seis tipos principales de acuerdo con la dirección de la diferenciación a lo
largo de una o más líneas celulares y el grado de maduración. MI, M2 y M3 pueden exhibir una diferenciación a predominio
granulocítico. M4 presenta diferenciación granulocítlca y monolítica, M5 diferenciación a predominio monocítico y M6
diferenciación a predominio eritroblástico.

M1: Mieloblastos. Mieloblastos no granulares que suelen contener uno o más nucléolos nítidos.

M2: Mieloblastos, promielocitos.mielocitos.Maduración más allá de la etapa de promielocito. Son comunes las células que
contienen bastones de Aurer.

M3: Promielocitos hipergranulares. La mayoría de las células son promielocitos con un patrón característico de intensa granulación.

M4: Promielocitos, mielocitos, promonocitos, monocitos. Existe diferenciación granulocítica y monolítica en proporciones
variables.

M5(a): Monoblastos. Monoblásticas poco diferenciadas.

M5 (b): Monoblastos y promonocitos, monocitos.Monoblastos, promonocitos y monocitos diferenciados.

M6: Eritroblastos. Eritropoyesis grotesca. Eritroblastos con lobulación múltiple del núcleo, núcleos múltiples, fragmentos nucleares,
formas gigantes y rasgos megaloblásticos.

Leucemia megacarioblástica:

M7: Megacariocitos. Leucemia megacarioblástica aguda en la cual se destacan megacariocitos inmaduros con plaquetas anormales.

REACCIONES LEUCEMOIDES

Una reacción leucemoide es una respuesta leucocitaria excesiva. Incluye leucocitosis de 50.000 leucocitos por mm cúbico o
superiores con desviación ala izquierda, recuentos inferiores incluso por debajo de lo normal con un número considerable de
granulocitos inmaduros, y cambios similares cuantitativos o cualitativos en linfocitos y monocitos.En función de la célula
predominante las reacciones leucemoides pueden ser neutrofílicas, eosinofílicas, linfocíticas o monocíticas. No existe una
explicación clara disponible para esta aberración aparentemente temporal en la regulación normal de íos mecanismos de control. Las
reacciones leucemoides son irregulares, incluso cuando se asocian al mismo agente desencadenante.

REACCIONES LEUCEMOIDES NEUTROFÍLICAS

Puede aparecer neutrofília excesiva en varias situaciones, incluyendo hemolisis, hemorragia, patologías malignas con complicación
ósea, enfermedad de Hodgkin, mielofibrosis, infecciones (especialmente tuberculosis), quemaduras graves, eclampsia y ciertas
intoxicaciones.

REACCIONES LEUCEMOIDES EOSINOFÍLICAS

Células tan inmaduras como los mielocitos eosinófilos rara vez aparecen en la sangre en la eosinofilia reactiva, en la que el recuento
de leucocitos puede exceder 50.000 por mm cúbico. Las reacciones leucemoides eosinofílicas ocurren normalmente en niños y
suelen ser causadas por infecciones parasitarias. El síndrome hipereosinofílico idiomático en adultos es leucemoide.

REACCIONES LEUCEMOIDES LINFOCÍTICAS

En linfocitosis infecciosas y tos ferina pueden aparecer recuentos extremadamente elevados de linfocitos de aspecto normal. Cuando
los linfocitos atípicos están marcadamente aumentados o inmaduros lo que puede ocurrir en afecciones como la mononucleosis
infecciosa), la diferenciación con la leucemia puede ser difícil. La tuberculosis puede estar asociada con cualquier tipo de
linfocitosis. El examen de médula suele ser útil ya que los linfocitos están mínimamente incrementados, sino en todas, en la mayoría
de las reacciones leucemoides, en contraste con la leucemia.

MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LAS PROPIEDADES FÍSICAS DE LA SANGRE

PROPIEDADES FÍSICAS DE LA SANGRE:

Las propiedades físicas de la sangre cuyo estudio tiene interés clínico son tres:
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1. Velocidad de sedimentación globular (V.S.G)

2. Viscosidad plasmática y de sangre total
3. Volumen total de sangre (Volemia) y volúmenes plasmáticos (plasmemia) y eritrocitario (citemia).

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR (Eritrosedimentación)

Principio: Si se deja reposar verticalmente un tubo de sangre con anticoagulante se observa que, después de algún tiempo los
eritrocitos sedimentan en su fondo, formándose dos fases que corresponden al plasma (parte superior) y a las células sanguíneas
constituidas fiíndamentalmente por eritrocitos (parte inferior). Este proceso se denomina Eritro sedimentación y la velocidad con
que se realiza (VSG) puede variar en diferentes situaciones patológicas.

La simplicidad técnica de la medida de la V.S.G ha hecho ésta una de las pruebas de Laboratorio más empleadas en la práctica
clínica.

El mecanismo por el cual se produce ía Eritrosedimentación parece obedecer a interacciones electroestáticas entre la superficie de
los eritrocitos y diversas proteínas del plasma que favorecen (fibrinógeno y globulinas) o disminuyen (albúmina) la agregabilidad de
éstas células. Desde el punto de vista físico, este fenómeno depende de los factores siguientes:

1. Tamaño de los Eritrocitos (VCM)

2. Diferencia de densidad entre los eritrocitos y el plasma
3. Viscosidad del plasma
4. Temperatura.

En la práctica clínica los aumentos importantes de la Entro sedimentación se producen cundo existen disminuciones marcadas del
VCM (intensa microcitosis), de la concentración de Hemoglobina (anemia intensa) o cuando aumenta la concentración plasmática
de ciertas proteínas.

La Eritrosedimentación se realiza en tres etapas:

1. Aglutinación de los eritrocitos con formación de agregados en forma de pilas de monedas.

2. Sedimentación de los agregados a velocidad constante.
3. Acumulación de los eritrocitos en el fondo del recipiente.

De estas etapas, la más importante es la primera o de aglutinación ya que de ella dependerá la velocidad de todo el proceso. Así
cuánto más pequeños sean los agregados, más lentamente se producirá la sedimentación y viceversa.

El mecanismo por el cual el fibrinógeno y las globulinas facilitan la aglutinación no es aún bien conocido, aunque se cree que actúan
disminuyendo la fuerza de repulsión que normalmente existe entre los eritrocitos debido a su energía superficial o potencial zeta. El
potencial zeta es producido por una intensa carga negativa a nivel de la superficie de tos eritrocitos, lo que explica que éstas células
se mantengan separadas. La intensidad del potencial zeta depende en gran medida de la composición proteica del plasma y
sspecialmente de la relación entre las concentraciones de albúmina, globulinas y fibrinógeno. Así mientras la albúmina tiende a
aumentar el potencial zeta, las globulinas y sobre todo el fibrinógeno, tienden a disminuirlo.

MÉTODO DE WINTROBE

1. Extraer sangre venosa y mezclarla bien con el anticoagulante en

proporción exacta de 4 volúmenes de sangre por volumen de solución
anticoagulaníe.
2. A partir de la muestra bien homogenizada, se llena al tubo de Wintrobe
mediante jeringa y cánula, hasta que la sangre alcance el envase o marca
de 0 mm.
3. Colocar los tubos en forma vertical. El tubo debe mantenerse en esa
posición durante 1 hora.
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4. Una vez transcurrido este tiempo, se lee la distancia entre la superficie del menisco de la columna de eritrocitario y la parte
superior de la columna de sangre situada a nivel de la marca cero de la escala graduada. El valor de esta distancia, expresado
en mm, corresponde al de la VSG durante la primera hora (mm/hora).

INTERPRETACIÓN DEL RESULTADO

Los valores de referencia de la VSG, se expresan exclusivamente en mm/hora y varían fundamentalmente con el sexo y en cierto
grado también con la edad.

La VSG constituye una reactante de la fase aguda y existen numerosas situaciones patológicas con alteraciones proteicas del plasma
que causan con modificaciones de su valor.

Entre ellas destacan los aumentos de USG que acompañan a infecciones agudas, enfermedades reumáticas o paraproteinemias
secundarias.

VALOR DE REFERENCIA: Hombre de 0 - 9 mm/ h

Mujer de 0 — 20 mm/ h

HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

ASPECTOS GENERALES

Introducción:

Se entiende por hemostasia normal todos aquellos mecanismos que tienden a evitar la pérdida de sangre por extravasación. No
solamente implica la hemorragia por pérdida de continuidad de las paredes vasculares, especialmente de pequeño calibre, sino
también evitar la extravasación en las condiciones normales de reposo fisiológico del organismo humano sin trauma de ninguna
clase.

Los mecanismos involucrados implican también una parte que concentra su acción en la disolución del trombo formado una vez
haya cumplido su misión.
Es importante resaltar que los elementos necesarios para el desarrollo de esta hemostasia deben estar cuahtitativa y cualitativamente
normales. Este último concepto es importante tenerlo en cuenta, puesto que en ocasiones los problemas de falla en los mecanismos
hemostáticos son debidos no solamente a disminución en la cantidad de algunos de los factores o compuestos mediadores sino
también por anormalidad en su función por defectos de tipo molecular y también en ocasiones por sustancias que inhiben el proceso
de la coagulación, especialmente del tipo auto-anticuerpos.

Se requiere por lo tanto elementos que se inician desde las paredes vasculares y sus alrededores, las plaquetas, el proceso de la
coagulación del plasma propiamente dicho cuyo producto final es el coágulo de fibrina, y finalmente el sistema fibrinolítico
encargado de la remoción de la fibrina.

El proceso hemostático tiene dos formas para iniciar su serie de reacciones: La exposición a la luz vascular del sub-endotelio por
daño directo de éste ya sea por un proceso intravascular, patológico o un trauma exterior por medio del cual también se daña el
endotelio, se expone el sub-endotelio donde hay compuestos al igual que tejidos donde se inician reacciones y cambios lo cual
permite que las plaquetas se adhieran al subendotelio firmemente, seguido por agregación plaquetaria, fenómeno entre plaquetas
solamente, lo cual va formando un trombo progresivamente, y entre estas plaquetas y sobre el trombo por activación del sistema de
coagulación del plasma la generación de trombina y la conversión de fibrinógeno a monómeros de fibrina estable; ésta se une a
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receptores específicos de fibrina sobre plaquetas y une con mayor fuerza las plaquetas por esta cualidad y debido además a la
enzima plaquetaria que produce retracción de la fibrina, con lo cual el trombo se hace más pequeño, impermeable y también retira lo
más posible éste de la luz vascular para impedir una oclusión vascular.

Se inicia la reconstrucción de la lesión vascular por cicatrización al tiempo que la activación de píasminógeno a plasmina, sustancia
fíbrinolítica activa, inicie el proceso de la lisis del trombo de fibrina. Los productos derivados de esta fibrinólisis, productos de
degradación de la fibrina (PDF), también tienen unas funciones que cumplir. Se describirán oportunamente.
En las últimas décadas, la investigación ha aportado gran cantidad de excelente información. Estos avances han girado alrededor de
la teoría que Morawitz expuso en 1904, Prácticamente se han hecho adiciones al mismo esquema aunque en los últimos años se ha
efectuado una modificación de principio en cuanto al sistema de coagulación.

Es muy conocido el término "cascada de la coagulación" dado por Mack Farlane en 1965 con base a todos los conocimientos hasta
esa fecha, teoría y esquema que nos han servido desde entonces. En principio el sistema de reacciones es básicamente el mismo
fondo, los mismos factores con adiciones, pero dado que se han encontrado puntos de activación reciproca de varios sitios, del
sistema de coagulación, ha perdido el carácter de .cascada. Este esquema se describirá más adelante en detalle.

Los mecanismos involucrados en el sistema hemostático bien sea hacía el lado procoagulante, hacia el lado de la fibrinóíisis, de los
mecanismos inhibidores, etc. son mecanismos dinámicos permanentes. No son única y exclusivamente de alarma, pues se
encuentran funcionando a cierto nivel protector bajo condiciones fisiológicas normales de reposo con incrementos hacia un lado o
hacia otro según las necesidades que dependen de muchos factores presentes en la actividad diaria como son stress, actividad física,
etc. y que en una forma u otra pueden causar algunas modificaciones en el equilibrio de estos mecanismos. Esto quiere decir que
bajo condiciones normales el mecanismo procoagulante siempre va hacia la producción de microtrombos a un nivel muy bajo
mientras que el sistema inhibidor y el sistema fibrinolítico están cooperando contra esta actividad procoagulante para evitar que se
produzcan cambios mayores. Cualquier desviación de una de las dos corrientes en un sentido mayor que la otra, puede representar
cambios que son anormales y es el momento en que se presenta la patología en cualquiera de los dos lados de este sistema.

Las bases para pensar que este sistema es activo y no pasivo es la presencia de cantidades bajas de productos de degradación de la
fibrina en el plasma en forma continuada ai igual que la presencia de cantidades muy bajas de monómeros de fibrina. La presencia
de monómeros de fibrina circulantes son indicativos del paso activo del fibrinógeno a fibrina pues los monómeros son una parte
intermedia de esta reacción. Todos los mecanismos se mantienen en un equilibrio permanente.
El progreso científico en esta materia ha hecho que un gran cambio se presente en la forma como todos los parámetros
comprometidos en hemostasia actúen entre si. En los años anteriores se han presentado modificaciones sucesivas a estos esquemas
hasta el punto que en la actualidad no se puede pensar que los parámetros involucrados operen independientemente: me refiero al
lecho vascular, las plaquetas y los factores de la coagulación del plasma tanto en las fracciones procoagulantes como en sus
inhibidores naturales y el sistema fibrinolítico. Es muy conocido el hecho que estas reacciones no son independientes sino
interrelacionadas y muchas de ellas se presentan casi simultáneamente o simultáneamente entrelazadas. Sin embargo, desde el punto
de vista didáctico, es recomendable en la presentación hasta cierto punto independiente de las distintas fases dentro de los
mecanismos hemostáticos, a la vez que se verán sus puntos de interrelación con los otros, y poco a poco la integración de todos
ellos.

En la hemostasia intervienen 3 tipos de componentes:

COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA
 COMPONENTES TISULARES
 COMPONE3NTES PLAQUETARIOS
 COMPONENTES PLASMÁTICOS

Los Componentes tisulares de ia hemostasia son los vasos sanguíneos y los factores tisulares de la coagulación (por ejemplo la
tromboplastina tisular).
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Los componentes plaquetarios de la hemostasia son los trombocitos y los factores plaquetarios de la coagulación (por ejemplo el
factor 3 píaquetario).
Los componentes plasmáticos de la hemostasia son los factores plasmáticos que activan e inhiben la coagulación y los que activan o
inhiben la fibrinólisis.

FASES DE LA HEMOSTASIA

La hemostasia con fines didácticos se puede dividir en tres fases principales:

1) fase vascular
2) fase plaquetaria
3) fase de la coagulación del plasma, inhibidores naturales y fibrinólisis.

a. Fase vascular.

Los vasos sanguíneos deben ser estructuralmente adecuados con todos los elementos normales a lo largo de todo el tracto vascular
siendo lo mas importante la normalidad en el contenido de los elementos propios de la pared vascular desde el endotelio y el
subendotelio con sus elementos varios. El tono vascular es importante para conservar el torrente circulatorio libre de asperezas, libre
de formaciones que puedan en un momento dado permitir el estancamiento de sangre y la conducción de fíbrinógeno a fibrina, o la
adherencia de plaquetas sobre superficies deterioradas del endotelio donde poco a poco irán formando trombos progresivamente.

Cuando se presenta trauma o solución de continuidad, el flujo de la sangre en los vasos que han sufrido cambios recibe influencia de
los efectos de la vasoconstricción que puede ocurrir como reflejo a una respuesta muscular por la lesión producida. Generalmente el
proceso de vasoconstricción compromete también a los vasos que se encuentran en la vecindad cercana, posiblemente por la
liberación de serotonina que procede de las plaquetas.

El proceso pro-conversión de fibrinógeno a fibrina como se verá más adelante en la coagulación propia del plasma, libera dos
fíbrinopéptídos, el A y el B. El fibrinopéptido B, se cree es el causante de una contracción muscular directa por sinergismos de la
acción de la bradiqumina, la cual produce constricción y contribuir a la hemostasia firmemente poi este mecanismo.

El aumento de la viscosidad de la sangre que ocurre en el interior de los vasos como consecuencia del aumento de permeabilidad
capilar secundaria a la activación del factor XII de la coagulación del plasma; se producen cambios que son capaces de aumentar la
permeabilidad capilar y también suavizar la contracción de los músculos. Este efecto también se puede obtener por la liberación de
sustancias por parte de las plaquetas. La permeabilidad vascular aumentada se ha observado microscópicamente encontrándose
contracción de las células endoteíiales con ampliación de los espacios entre ellas; esto es importante puesto que exponen los
compuestos del subendotelio a los elementos que circulan por la luz del vaso, los cuales son necesarios para iniciar cambios desde el
punto de vista hemostático, como son adhesividad plaquetaria o el contacto del factor XII con el colágeno que induce la activación
del sistema intrínseco de la coagulación. La adherencia de las plaquetas se hace a elementos del subendotelio: colágeno,
fíbronectina, al igual que la fracción Von Willebrand del factor VIII (VIII: vW) fracción que se origina en las células del endotelio
vascular y que es cedida al espacio subendotelial.

Parte es entregada al plasma, la cual va a unirse a la fracción proteica del plasma del factor VIII de la coagulación (VIII: C); ambas
fracciones conforman unidas (VIII: C-VIH: vW); el complejo factor VIII de la coagulación del plasma e intervienen en las
reacciones de h vía intrínseca de la coagulación propiamente dicha. El endotelio vascular también es rice en actividad
trornboplástica que parece ser trabaja como factor hístico (factor III) el cuai reacciona con el factor VII, iones de calcio (Ca++) los
cuales forman un complejo que actúa sobre los factores de la coagulación de la vía extrínseca y de ahí en adelante haste terminar
con la conversión de fibrinógeno a fibrina. Como en esta vía se produce trombina, este compuesto es agregante plaquetario también.

Se observa aquí un efecto propio del endotelio sobre los mecanismos de la coagulación del plasma propiamente dicho. Por otra parte
el colágeno que está en el subendotelio es capas de activar el factor XII y de ahí la vía intrínseca.

También existe en los vasos sanguíneos en la íntima un activador del plasminógeno sustancia fibrinolítica inactiva del plasma que
será liberado en el sitio de lesión y que actuará como protector para evitar el exceso de formación local de fibrina.

Otros elementos esenciales para la integridad vascular son las plaquetas mismas observaciones múltiples tanto clínicas como
experimentales demuestran que las plaqueta; son esenciales para la integridad vascular aparte del efecto que pueden tener por su
descenso independientemente. Hay otros elementos esenciales, como la cortisona, que aumenta la resistencia capilar. La deficiencia
de la vitamina C pura, extrema, produce cuadro hemorrágico caracterizado por petequias y ésta se puede corregir con la
administración de vitamina C. Se ha observado que en tales deficiencias se produce una degeneración del tejido conectivo de la
pared vascular y zonas vecinas.

Contiene la célula endotelial además» todo el sistema capaz de producir prostaglandinas cuyo producto final es la prostaciclina,
papel importante en la hemostasia (*).

b. Fase plaquetaria.

Las plaquetas son fragmentos citoplásmicos sin núcleo, discoides, planas, ligeramente convexas, que circulan en la sangre
libremente y se originan en la médula ósea a partir de los megacariocitos.

PLAQUETAS
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Tienen un diámetro de 1-3 mieras, y su vida es entre 8-10 días. La cantidad normal en la sangre periférica oscila entre 150.000-
400.000/mm3. En la médula ósea se encuentran los megacariocitos, los cuales introducen su citoplasma en los sinusoides y
fragmenta progresivamente hasta la liberación de plaquetas que entran a la circulación a través de estos mismos sinusoides. La
plaqueta no conserva la capacidad de síntesis de DNA o proteínas en general.

La plaqueta pasa por un envejecimiento progresivo en el cual pierde lentamente muchos de sus elementos esenciales para su propia
vida y función y finalmente es retirada por el sistema retículoendotelial en el bazo y el hígado.

MEGACARIOCITO

Infraestructura de la Plaqueta:

Al microscopio electrónico la plaqueta exhibe:

a. Zona periférica: Se encuentra subdividida en capa extema, la membrana trilaminar y la zona sub-membranosa.
b. Cytosol: El cytosol denominado también zona de solgel, que contiene algunos sistemas de fibras en varios estados de
polimerización el cual ofrece soporte a la forma discoide de la plaqueta no alterada y también provee un sistema contráctil
que está comprometido en el cambio de la forma plaquetaria, la producción de pseudópodos y secreción de la plaqueta. Los
micrototúbulos que se encuentran dispuestos en posición circular, son responsables de la forma discoide de la plaqueta. La
activación de ésta produce cambio de esta forma a una de tipo esférico. Los microtúbulos no se destruyen en este cambio,
pues reaparecen si la plaqueta recupera su forma original. Los filamentos submembranosos posiblemente también mantienen
la forma discoide en conjunto con los microtúbulos. Recientemente se han logrado aislar los microtúbulos con lo cual se
puede investigar más sobre su función completa.
c. Organolas: Varios tipos de organelas han sido detectados en las plaquetas: los granulos densos, y los granulos no densos;
estos últimos los más numerosos, y se subdividen en gránulo-α, lisosomas y peroxisomas. Se observan mitocondrias y
granulos de glicógeno.

Gránulos densos: Estos contienen concentraciones altas de nucleótidos de adenosina fosfato, Adenosina Trifosfato (ATP) y
Adenosina Difosfato (ADP); contiene además calcio y fósforo, Serotonina y trazas de catecolaminas. Aunque la Serotonina no tiene
actividad agregante o poca de plaquetas, aumenta la capacidad de otros agregantes plaquetarios y su efecto vasoconstrictor propio.

Otros elementos encontrados a la ultra estructura plaqueíaria y sustancias identificadas son las mitocondrias, granulos de glicógeno,
lisosomas, enzimas del ciclo glicolitíco y dexosamonofosfato, miosina y actina.

Las lisosonas contienen enzimas hidrolitícas.

Granulos α; Contienen factor plaquetario 4 (FP4) el término que se ha dado a la capacidad neutralizante de la heparina que poseen
las plaquetas. Se duda que este papel sea de mucha importancia biológica puesto que la cantidad de heparina circulante no es
significativa en la sangre. Las células del endotelio poseen heparán sulfato el cual cataliza la neutralización de la trombina por la
antitrombina III. El FP4 se une al heparán sulfato de las células endoteliales por lo cual retarda la neutralización de la trombina en
un trombo que está en producción.

Otro compuesto de los granulos a, la tromboglobulina. Esta sustancia bloquea la producción de prostacíclina (PGI 2) por las células
endoteliales y favorecería el crecimiento del trombo. El factor de crecimiento de las plaquetas que también proviene de los granulos
a, factor que promueve la proliferación de células del músculo liso vascular.

La trombospondina proviene de los granulos o, no tienen aún definida su importancia biológica. La fracción antígena del factor VIII
plaquetario (VIII: vW) está relacionado con la adherencia de las plaquetas al sub-endotelio. Estos granulos contienen también
fibrinógeno que actúa sobre los receptores específicos en la membrana plaquetaria. El factor V llamado antes factor plaquetario 1
(FPl) es un acelerador de la coagulación. La fíbronectina plaquetaria es una promotora de la cicatrización de la herida. Estos últimos
factores mencionados se encuentran en pequeña cantidad en las plaquetas en relación al plasma, pero su producción local en las
plaquetas es de gran importancia para el efecto que pueda tener en la producción del trombo.

d) Sistemas de membrana: Uno de los elementos importantes en la estructura plaquetaria es el denominado sistema canalicuíar
abierto que consiste en una serie de orificios múltiples sobre la superficie plaquetaria que comunica el interior de su parte
central a través de un sistema canalicular como su nombre lo dice es abierto hacia el exterior y hacia la profundidad dividido
en secciones que representan prácticamente una invaginación de la membrana para multiplicar en gran forma las superficies
exterior e interior de la plaqueta y poder tener los elementos plasmáticos indispensables para su trabajo en contacto con la
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membrana de la plaqueta en su mayor extensión por una parte y también para tener una superficie mayor de adentro hacia
afuera, es decir, para la entrega de los elementos plaquetarios en el momento de su utilización tales como compuestos
almacenados en el sistema de organelas. (Fig. 23-1). Esto pone a disposición entonces una gran superficie de membrana en su
contacto plasmático y con el interior de la célula para dar mayor alcance a la utilización de sus elementos, Al parecer también
la exteriorizarión de la membrana intracanicuíar a la superficie de la plaqueta que se manifiesta por elongaciones
citopíasmáticas y cambio de forma global, resultaría en la exposición de sitios funcionales de la membrana.

Intercalado a este sistema existe también el denominado sistema tubular denso; derivado del retículo endoplasmático liso del
megacariocito y la capacidad contráctil de las plaquetas ha originado la hipótesis por evidencia experimental, que puede ser análogo
al retículo sarcoplasmático del sistema tubular transverso de la célula muscular.

El sistema tubular denso es el sitio de mayor depósito de calcio, por lo fácilmente disponible y movilizado para regular su función
contráctil. El metabolismo de las prostaglandinas parece estar localizado en este sistema.

Funciones de las Plaquetas

Los trombocitos intervienen, esencialmente, en la detención de las hemorragias (hemostasia). Para ello, actúan a nivel de la
hemostasia primaria, mediante la formación del trombo blanco plaquetario, y a nivel de la coagulación, mediante la producción de
factores que participan en alguna de sus etapas.

Formación del trombo blanco plaquetario

Este proceso se desarrolla en 3 feses, en las que se verifica una interacción de las plaquetas con la pared de los vasos sanguíneos
(adhesión plaquetaria), una activación de los trombocitos y una interacción de las plaquetas entre sí, (agregación plaquetaria),

Adhesión de las plaquetas

Tras la sección de un vaso sanguíneo, las primeras plaquetas que escapan a través de la lesión se adhieren a las fibras de colágeno, a
las microfibrillas y a la membrana basal del interior de la pared vascular (subendotelio).

La adhesión de los trombocitos al colágeno es rápida, irreversible y no precisa, para producirse, de la presencia de ningún ion,
proteína plasmática o factor. Sin embargo, su adhesión a las microfibrillas y a la membrana basal requiere la presencia de calcio
(Ca) y de factor de Von Willebrand.

Este fenómeno es rápido, ya que, solamente, transcurren de 1 a 2 segundos entre la ruptura del vaso y el comienzo de la adhesión de
las plaquetas a los bordes del corte.

El contacto entre los trombocitos y los componentes internos de la pared vascular inicia una liberación, por parte de aquellos, de
adenosindifosfato (ADP) y esto desencadena su activación,

Activación de los trombocitos Cambios morfológicos

Al activarse, los trombocitos sufren una serie de cambios morfológicos, conocidos como metamorfosis viscosa, que favorecen el
contacto entre las plaquetas.

Estos cambios consisten, esencialmente, en una transformación de su forma discoidea a esférica y en un aumento de sus
seudópodos.

Alteraciones de la membrana

Durante el proceso de activación de las plaquetas, se producen unas alteraciones en las glucoproteínas de su membrana, que
acarrean la formación de receptores para las glucoproteínas plasmáticas (incluido el fibrinógeno).

Una vez acogidas por la superficie de los trombocitos, las glucoproteínas plasmáticas, en presencia de calcio, constituyen unos
puentes de unión que aumentan la tendencia de las plaquetas a pegarse entre sí.

Estimulación de la síntesis

En esta etapa, también se estimula el sistema enzimático de síntesis de los trombocitos. Debido a ello, se produce la separación del
ácido araquidónico de los fosfolípidos presentes en su membrana, mediante la acción de una enzima llamada fosfolipasa; lo cual es
desencadenado por el contacto de las plaquetas con el colágeno o con otras plaquetas, o por su exposición a la acción del ADP, de la
adrenalina o de la trombina.

El ácido araquidónico liberado se transforma, mediante la ayuda de la enzima ciclooxigenasa, en endoperóxidos cíclicos. Alguno de
estos, como el endo-peróxido PGG2, es un potente agente agregador de las plaquetas.

Una parte de estos endoperóxidos cíclicos evoluciona hacia la formación de prostaglandinas. Alguna de ellas, como la
prostaglandina E2, potencia la agregación
trombocitaria.

Sin embargo, la mayor parte de los endoperóxidos cíclicos dan lugar, mediante la intervención de la tromboxano-sintetasa, a
tromboxano A2 (TXA2).
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El TXA2 tiene un efecto vasoconstrictor, moviliza el calcio intracitoplasmático necesario para la contracción de los trombocitos y
estimula la agregación plaquetaria.

Otra pequeña parte de los endoperóxidos ciclicos, al entrar en contacto con el endotelio vasculsr, se transforma en una sustancia,
llamada prostaciclina, que tiene una acción vasodilatadora e inhibe la adhesión de las plaquetas a los vasos y la agregación
píaquetaria.

La tendencia a la agregación de las plaquetas depende del balance entre el tromboxano A2 y la prostaciclina.

Desgranulación

Además, la activación de los trombocitos desencadena una contracción de sus microtúbulos, que origina un acumulo de sus granulos
en el centro de sus citoplasmas y, posteriormente, una liberación a través del sistema canalicular abierto, de las sustancias que
contienen esos gránulos.

Si el estímulo dque determina la activación de las plaquetas no es muy intenso, sólo se vacían los gránulos α; pero, si es más fuerte,
también se vierte al exterior el contenido de los gránulos densos e, incluso, el de los lisomas.

Algunas de las sustancias liberadas favorecen la agregación plaquetaria. Entre éstas cabe destacar el f4p, la adrenalina o epinefrina,
la serotonina, y, sobre todo, el ADP y los iones calcio y magnesio.

Agregación de las plaquetas

El cambio en la morfología de las plaquetas, las alteraciones de su membrana y su síntesis y liberación de sustancias agregantes,
favorecen la formación de un entramado constituido por la unión de las plaquetas entre si.

A este agregado plaquetario es a lo que se denomina trombo blanco.

El trombo blanco es inestable y reversible, es decir, las plaquetas que lo forman conservan su individualidad morfológica y, además,
puede descomponerse si cesa el estímulo que lo ha originado.

Para que el trombo blanco placraetano se tonie irreversible, se requiere la contracción de los agregados trombocitarios, mediante la
acción de la trombostenina plaquetaria.

Almacenamiento y producción de factores

Las plaquetas también sintetizan o contienen sustancias que intervienen en la coagulación del plasma sanguíneo. Algunas de
estas sustancias son conocidas como factores plaquetarios de la coagulación.

Factor 1 plaquetario (f1p)

Se llama así al factor plasmático V de la coagulación que se encuentra en las plaquetas.

Factor 2 plaquetario (f2p)

El f2p es una proteína que desempeña las siguientes funciones:

 Potencia el efecto agregante de ías plaquetas que tiene ei ADP.

 Agrega las plaquetas por sí mismo.
 Convierte al fibrinógeno en más sensible a la acción de la trombina, por lo que acelera la transformación de aquel en fibrina.
 Contraresta los efectos inhibitorios de la antitrombina III.

Factor 3 plaquetario (f3p)

Los trombocitos también intervienen en la activación de la vía intrínseca de la coagulación. Esto lo realizan mediante la exposición
en su superficie del f3p o tromboplastina plaquetaria.

El f3p atrae a otros factores de la coagulación y facilita su reunión.

Como consecuencia del encuentro de estos factores dela coagulación, se produce la activación de la protrombina y su paso a
trombina.

Por tanto, el f3p no es suficiente, pero sí necesario, para iniciar la coagulación por la vía intrínseca.

Factor 4 plaquetario (f4p)

El f4p es una glucoproteína plaquetana que se desprende de los trombocitos cuando éstos se agregan, y que realiza las siguientes
acciones:
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 Potencia la agregación de las plaquetas inducida por el ADP.

 Coagula los monómeros de fibrina soluble
 Neutraliza algunos productos de la degradación del fibrinógeno.
 Neutraliza el efecto anticoagulante de la heparina.

Fibrínógeno

Es el factor plasmático I de la coagulación.

Aunque, fundamentalmente, se encuentra en el plasma; una pequeña parte de él está

Contenida en los gránulos a de las plaquetas y en la superficie de las mismas.

Factor de Von Willebrand

Es una proteína plasmática que, en parte, también se encuentra en los gránulos α de los trombocitos.

Contribuye a la adhesión de las plaquetas y ayuda al mantenimiento de los niveles plasmáticos del factor VIII-C de la coagulación.

Factor plasmático V (FV)

Aunque es de síntesis hepapática, un 25% de la cantidad total de él que se localiza en la sangre, está almacenado en los granulos
plaquetarios.

Factor plasmático XIII (F XIII)

Tampoco es propio de las plaquetas, pero se encuentra en ellas en un porcentaje que oscila entre el 30 y el 50% de la cantidad total
de él que hay en la sangre.

Trombostenina

Los tromboicitos también contienen esta proteína contráctil que intervfiene en la retracción de los agregados plaquetarios y del
coágulo de fibrina.

c. Fase de la coagulación.

Coagulación

Es un proceso que conduce a un cambio en el estado físico del plasma. Este cambio del plasma consiste en un gelificación del
mismo, es decir, en un paso de su estado líquido a estado de gel.

La gelificación del plasma se produce debido a la transformación de una de las proteínas solubles que contiene, ñamada fibrinógeno,
en otra insoiubie, conocida como fibrina.

Las sustancias que intervienen en esta fase de la hemostasia reciben el nombre de factores de la coagulación.

La coagulación del plasma finaliza al término de un período de tiempo comprendido entre los 5 y 10 minutos, contados desde el
comienzo de la hemorragia.

COAGULACIÓN
Factores de la Coagulación

Los factores de la coagulación se clasifican en factores activadores de la coagulación y factores inhibidores de la coagulación.

En la actualidad se han reconocido 12 proteínas plasmáticas como factores de la coagulación (tabla 23-1). Es importante aclarar, el
calcio en ocasiones se describe como el factor IV y el factor tisular o tromboplastina tisular (una lipoproteína) como factor III
respectivamente.

C NOMBRE DESCRIPTIVO SINÓNIMOS

I Fibrinógeno

II Protrombina

III Tromboplastina tisular

IV Calcio (Ca**)

V Proacelerina factor lábil, globulina aceleradora

(G.Ac.-Ac.G*)

VII Proconvertina Factor estable

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VIII Factor antihemofílico (FAH, AHF*) Globulina antihemofílica (GAH-AHG*)

Factor antihemofilico A

Factor de Christmas, Factor

IX Componente tromboplástico del plasma (CTP-PTC*) antihemofilico B

Factor de Stuart Factor Prower, auto protrombina C

X Factor antihemofilico C

Antecedente tromboplástico del plasma (ATP-PTA*)

XI
Factor de Hageman Factor de contacto – Factor del vidrio

XII Factor de Laki-Lorand-Fibrinasa

Factor estabilizador de la fibrina
Factor Fletcher
XIII
Prekalikreína Factor Fitzgerald

PK Kininógeno de alto peso molecular

K-APM

FACTORES ACTIVADORES DE LA COAGULACIÓN

Los factores activadores de la coagulación son aquellos que estimulan el proceso de la coagulación o constituyen el soporte
estructural de ésta

NOMENCLATURA

Los factores activadores de la coagulación se nombran, generalmente, con números romanos. Cuando un factor está activado, al
número romano que le designa, le sigue una lñetra minúscula.

Además, alguno de estos factores tiene su nombre propio (per ejemplo, el factor I o fibrinógeno (como en el caso del factor XII o de
Hageman).

CLASIFICACIÓN

Según su naturaleza

Atendiendo a ia naturaleza química de los factores, éstos se pueden clasificar en proteicos, lipídicos y metálicos.

La mayor parte de ¡os tactores son de naturaleza proteica, y. en concreto suelen ser glucoproteínas. Sin embargo, algunos incorporan
íbstblípidos en su estructura (como la tromboplastina tisular y el factor 3 plaquetario). Y además uno de ellos es un ión metálico (el
ión calcio o Ca++)

Según su procedencia

Atendiendo al lugar donde son sintetizados o donde se ubican normalmente los factores, éstos se pueden clasificar en tisulares,
plaquetarios, plasmáticos hepáticos.

La mayor parte de los factores son plasmáticos, debido a que se localizan, preferentemente, en el plasma. Varios de estos
factores se consume durante la coagulación “in vitro” de la sangre, por lo que sólo una parte de ellos se encuentra en el suero (el
factor VII, el X, el X, el XI, el XII, el XIII en muy pequeña concentración, la precalicreína y el quininógeno de alto peso molecular).

Muchos de los factores plasmáticos se sintetizan en el hígado (el factor I, el II, el V, el VII, el VIII-C, el IX, el X, el XI, el XIII, la
PK y el HMWK). Sin embargo algunos son producidos en otros lugares (por ejemplo, una parte del factor VIII es fabricada por las
células endoteliales) o no se conoce, con total seguridad, su lugar de sítnesis (el factor XII).

Un grupo menor de factores procede de las plaquetas (por ejemplo, el factor 3 plaquetario) y uno de ellos tiene origen en los tejidos
(la tromboplastina tisular).

Según las influencias a las que son sensibles

Atendiendo a los influjos que actúan sobre los factores, éstos se pueden clasificar en vitamina K dependientes y en sensibles a la
trombina.

Los factores vitamina K dependientes son un grupo de ellos (el factor II, el VII, el IX y el X) que se sintetizan en el hígado y que
poseen en su estructura el aminoácido γ- carboxiglutámico. Este aminoácido sirve para fijar el Ca++, durante el proceso de la
coagulación.
 52

Cuando falta la vitamina K o cuando no funciona correctamente (por ejemplo, debido a la acción antagónica de los anticoagulantes
orales), el aminoácido γ-carboxiglutamico es sustituido por el glutamato y estos factores pierden su actividad, al no poder unirse al
Ca++.

La vitamina K es obtenida de los vegetales y, sobre todo, de las bacterias intestinales.

Los factores sensibles a la trombina son otro grupo de factores (el factor I, el II, el V, el VII, el VIII y el XIII) que pueden ser
activados directamente por la trombína.

Según su función

Atendiendo a la función que desempeñan los factores, éstos se pueden clasificar en desencadenantes, de contacto, enzimáticos y
estructurales.

Los factores desencadenantes (la tromboplastina tisular y el factor 3 plaquetario) son aquellos que ponen en marcha a alguna de las
vías de la coagulación. Esto lo llevan a cabo, fijando sobre su superficie a otros factores activadores de la coagulación, para que
éstos no se diseminen por el torrente circulatorio y, además, alcancen, a nivel de la lesión vascular, una concentración suficiente que
sobrepase en acción a la de los factores inhibidores.

Los factores de contacto (el factor XI, el XII, la precalicreína y el quininógeno de alto peso molecular) son otro grupo de factores
que sólo actúan en el inicio de la vía intrínseca de la coagulación y en el proceso de la fibrinólisis. No necesitan Ca ++ para ejercer su
acción.

Muchos factores son proenzimas que, tras sufrir una proteólisis parcial, se activan transformándose en enzimas capaces de romper
enlaces en los uqe interviene el aminoácido serina, y que, por tanto, son capaces de actibvar, a su vez, a otros factores. Debido a su
forma de actuar, estos factores también reciben el nombre de serinproteasas (por ejemplo, el factor XIII).

Algunos factores enzimáticos, para desarrollar su acción, necesitan un cofactor metálico u orgánico. En la coagulación, desempeña
una labor muy importante de cofactor el Ca++ y son considerados como cofactores de naturaleza orgánica el factor V, la fracción
procoagulante del factor VIII y el quininógeno de alto peso molecular.

El único factor estructural es el fibrinógeno, ya que sólo él es capaz de, al fraccionarse, dar lugar al coágulo de fibrina.

DESCRIPCIÓN

FACTOR I FIBRINÓGENO

El fíbrinógeno es una glucoproteína, es decir, consiste en una molécula en la que los hidratos de carbono representan de un 3 a un
5% del total y en la que la porción proteica está constituida por 3 pares de cadenas polipeptidicas.

Estas cadenas se designan como Aα, Bβ y γ.

Mientras que las cadenas y del fibrinógeno son resistentes a la acción de la trombina, las cadenas Aα y Bβ son atacadas por esta
enzima.

Se encuentra, fundamentalmente, en el plasma; pero, en menor medida, también se ubica en la superficie y en el interior de las
plaquetas. El suero carece de fibrinógeno.

El fibrinógeno plasmático (FPm) es de síntesis hepática, el que se localiza en la superficie de los trombocitos procede del plasma y
el intraplaquetario (FlPq) parece ser que es formado por los megacariocitos.

La trombina degrada las cadenas Aα y Bβ del fibrinógeno. Debido a ello, de cada cadena Aα se desprende un fibrinopéptido A y de
cada cadena Bβ se desprende un fibrinopéptido B. El fibrinógeno, del que se han retirado los fibrinopéptidos A y B, se transforma
en monómerod de fibrina. Estos últimos sólo contienen cadenas peptídicas α, β y γ, y al polimerizarse posteriormente, forman la
estructura del coágulo.

Algunos venenos de serpientes (como, por ejemplo, la reptilasa) también son capaces de hidrolizar* el fibrinógeno y, por tanto, de
inducir la coagulación.

La concentración plasmática de fibrinógeno oscila entre los 200 y los 400mg/dl. Estaconcentración disminuye en las hepatopatías
graves y en la coagulación intravascular diseminada, y aumenta en procesos inespecíficos como el embarazo, las enfermedades
autoinmunes y las inflamaciones. Debido a esto último, se dice que el fibrinógeno es un reactante de fase aguda.

FACTOR II O PROTOMBINA

La protombina (PT) es una glucoproteína, que contiene hasta un máximo de un 10% de hidratos de carbono y se compone de una
sola cadena polipeptídica.

Se encuentra en el plasma y está ausente en el suero. Su vida media en el plasma es de 4 a 6 días.

Se sintetiza en el hígado y es vitamina K dependiente.

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Es activada por un complejo, llamado protrombinasa, que se fija sobre una superficie fosfolipídica (factor III), y que está compuesto
por el factor Xa, el factor Va e iones calcio. Al activarse, la protrombina se transforma en trombina (T),

La trombina es una serinproteasa que hidroliza la molécula de fibrinógeno. Pero, también, la trombina puede hidrolizar la
protrombina y, además, activar los factores V, VII, VIII y XIII.

Además, la trombina interviene en la producción de prostaglandinas y estimula la liberación de ADP por parte de las plaquetas, por
lo que facilita la agregación trombocitaria.

La trombina es inhibida por el fibrinopéptido A, liberado en la hidrólisis del fibrinógeno, y por las antitrombinas.

Se produce una malñmción de la protrombina, cuando hay déficit de vitamina K (generalmente, por mala absorción o por
obstrucción biliar) o cuando hay un empleo terapéutico de antagonistas de esta vitamina (por ejemplo, el acenocumarol).

FACTOR III

Es la tromboplastina tisular o hística (TH) y el factor 3 plaquetario (f3p).

El factor III es una lipoproteína, en la que la porción lipidica está constituida por fosfolípidos.

Mientras que ei factor 3 piaquetario se ubica en la membrana de las plaquetas, la tromboplastina tisular se encuentra en numerosos
tejidos, entre los que cabe destacar: el vascular, el renal, el hepático, el pulmonar, el cerebral placentario, y se libera al plasma
cuando se produce una rotura de los vasos sanguíneos.

El f3p interviene, a nivel de la vía intrínseca de la coagulación, en la acción del factor IX (junto con el factor Xla y el Ca++) y en la
activación del factor X (junto con el factor IXa; el VIIIa y el Ca++)

La TH interviene, a nivel de la vía extrínseca de la coagulación, en la activación del factor X (junto con el factor VIIa y el Ca++).
Aunque, iunto con los mismos factores, también puede intervenir en la activación del factor IX.

El factor III también interviene, junto con la protrombinasa, en la activación de la protrombina.

FACTOR IV

Es el calcio iónico (Ca++)

El calcio iónico consttuye, aproximadamente, ia mitad dei calcio normalmente, en la sangre.

Varias sustancias empleadas como anticoagulantes (por ejemplo, el sódico, el cítrato sódico y el EDTA) realizan esta función debido
a su quelante del calcio.

El factor IV interviene, como cofactor, en muchas de las etapas de la coagulación. Sólo no es necesario en algunos pasos del inicio y
del final de la coagulación.

Como se necesita para la coagulación muy poca cantidad de Ca++, no suelen aparecer hemorragias en situaciones de hipocalcemia.

FACTOR V

También se conoce como factor lábil o proacelerina.

Es una glucoproteína.

Su actividad desaparece rápidamente en el plasma obtenido a partir de la sangre anticoagulada (especialmente, con oxalato sódico).
No se encuentra en suero. Aproximadamente, un 25% del factor V que se localiza en el plasma está almacenado en los granulos
plaquetarios.

Es de síntesis hepática.

Es activado por la trombina.

Al activarse, funciona como cofactor y forma parte de la protrombinasa que activa a la protrombina.

El factor Va es innibido por la proteína C.

Puede estar disiminuido en los pacientes, que tienen una hepatopatía grave.

FACTOR VI

Es el factor V activado.

FACTOR VII
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También se conoce como factor estable o proconvertina.

Es una glucoproteína de cadena única.

Se encuentra en el plasma y en el suero.

Se sintetiza, fundamentalmente, en el hígado; aunque también puede ser producido por las células renales. Es vitamina K
dependiente.

Es activado por la trombina y por el factor Xa; pero también puede serlo por los factores IXa y XIIa.

Cuando se activa, actúa como una serinproteasa e interviene, principalmente, en la vía extrínseca de la coagulación, activando el
factor X, junto con la tromboplastina tisular y el Ca++: pero también puede activar, en colaboración con los mismos factores, al
factor IX.

El factor VIIa es inhibido por la proteína C.

Su concentración en la sangre aumenta en las mujeres que toman anovulatorios que contienen estrógenos y en las embarazadas.

FACTOR VIII O ANTIHEMOFÍLICO A

Es una glucoproteína que, cuando circula por el plasma, lo hace formando un complejo constituido por dos fracciones: una, más
grande, con capacidad inductora de la adhesión de las plaquetas (f.VIII-vW o de Von Willebrand) y otra, más pequeña, con
capacidad coagulante (f. VIII-C). Ambas tienen su propia expresión antigénica.
Se encuentra en el plasma a una concentración de 1 a 8 mg/ml; pero, su actividad se pierde rápidamente, si el plasma se conserva en
estado líquido. El suero carece de factor
La fracción VIII-C se sintetiza en el hígado, y la VIII-vW es fabricada por las células endoteliaíes de los vasos sanguíneos y por los
megacariocitos.
Es activado por la trombina.
Tras ser activado, la fracción VIII-C interviene, como cofactor, en la vía intrínseca la coagulación, y, en concreto, en la activación
del factor X por el factor IXa, el Ca++ y el f3p.
La fracción VIII-vW realiza cuatro funciones:
* Actúa como cofactor de la risocetina, es decir, facilita la agragación de los
trombocitos inducida “invitro” por la risonectina.
Contribuye a la adhesión de las plaquetas a las paredes de los vasos lesionados,
Mediante su unión, durante la primera fase de la formación del trombo balco plaquetario,por un lado al receptor de la membrana
trombocitaria conocido como GP-1b y por otro lado,el colágeno vascular..
Ayuda al mantenimienlo cié los niveles plasmáticos de la fracción VIII-C, al
circular por la sangre fijada a ella.
Protege a la fracción VIII-C, al evitar que ésta sea rápidamente inactivada por diversas enzimas proteolíticas.
El déficit de la fracción VIII-C es la responsable de la hemofilia A o clásica, y, el de la
fracción VIII-vW, origina la enfermedad de Von Willebrand.
El factor VIII aumenta en las mujeres que toman anovulatorios y en las embarazadas.
FACTOR IX O CHRISTMAS

También se conoce como antihemofílico B.

Es una glucoproteína.
Se encuentra en el plasama y en el suero.
Se sintetiza en el hígado y es vitamina K dependiente.
Suele ser activado por la vía intrínseca de la coagulación, debido a la acción del factor XIa,del calcio y de F3p. Pero también puede
activarse por la vía extrínseca al actuar sobre el factor VIIa,el Calcio y la TH.

Cuando se activa, es una serinproteasa, e interviene, a nivel de la vía intrínseca de la coagulación, en la activación del factor X, junto
con el factor VHI-Ca, el Ca y el f3p.
El factor IXa es inhibido por la AT III.

La concentración plasmática de factor IX aumenta en las embarazadas.

FACTOR X O DE STUART PROWER

Es una glucoproteína.
Se encuentra tanto en el plasma como en el suero.
Se sisntetiza en el hígado y es viatmina K dependiente.
Puede ser activado, por la vía intrínseca, debido a la acción de los factores IXa, VIII-Ca, Calcio y f3p, o, por la vía extrínseca, a
consecuencia de la actividad de los factores VIIa, activa la protrombina.
El factor Xa es inhibido por la AT III y por la alfa2-antiplasmina.
Su concentración plasmática está aumentada en las mujeres que toman anovulatorios y en las embarazadas.
FACTOR XI

También se conoce como antecedente plasmático de la tromboplastina.

Es una glucoproteína.
Se encuentra en el plasma y en el suero .
Su síntesis es hepática.
Es un factor de contacto.
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Se activa debido a la acción del factor XIIa, y con la colaboración del quininógeno de alto peso molecular.
Cuando se activa, actúa como una serinproteasa e interviene, en ia vía intrínseca de la coagulación, activando, junto con el Ca^ y el
f3p, al factor IX.
El factor Xla es inhibido por la AT III, la alfa 1-antitripsina y el C1 inhibidor.
Su concentración desciende durante el embarazo v se conoce una enfermedad hemorrágica que se debe al déficit congénito de
este factor.

FACTOR XII O HAGEMAN

Es una glucoproteína.
Se encuentra en el plasma y en el suero.
Su lugar de síntesis es descionocido aunque se piensa que puede ser el hígado.
Puede ser activado de dos maneras:
- Por el contacto con superficies que tengan cargas eléctricas negativas (por
ejemplo, el cristal, el colágeno colágeno, los ácidos grasos, etc.).
Por la acción proteolítica de enzimas (por ejemplo, la tripsina, la plasmina, la caliccreína,etc)
Tras ser activado, actúa como una serinproteasa y es capaz de realizar dos funciones:
Activar, junto al quininógeno de alto peso molecular, al factor.
Activar, junto con ei quínínógeno de alto peso molecular, a la prccaiicreína.

FACTOR XIII

También se conoce como factor estabilizante de fibrina.

Es una glucoproteína.

Se encuentra en el plasma y, en una pequeñísima cantidad en el suero.

De un 30 a 50% de la cantidad total de él, que hay en la sangre, se localiza en las plaquetas.
Se sintetiza en el hígado aunque el factor XIII plaquetario puede que sea fabricadom por los megacariocitos.
Es activado por la trombina, en presencia de Calcio. Una vez activado, actúa sobre lospolímeros de fibrina, como una transamidasa,
es decir, cataliza la formación de enlaces peptídicos entre los grupos amino de las lisinas de unas moléculas de fibrina adyacentes
.Esto estabiliza el coágulo de fibrina o sea lo hace más insoluble y resistente a la ación destructora de la plasmina.

Además, el factor Xlla cataliza la unión entre una proteína plasmática, llamada fibronectina, y las cadenas a de la fibrina. Esto
favorece la adhesión del coágulo de fibrina a la superficie de las células vasculares.

PRECALICREÍNA

También se conoce como factor Fletcher.

Es una glucoproteína.
Se encuentra en el plasma y el suero.
Su lugar de sínteiss es el hígado.
Es un factor de contacto.
Se activa debido a la acción del factor XIIa, y el quininógeno de alto peso molecular transformándose en calicreína.
La calicreína se comporta como una serinproteasa, y su acción es considerada como una de las formas de activación del factor XII.
La calicreína es inhibida por la alfa2-macroglobulina, la alfa2-antiplasmina y el inhibidor C1.

QUININÓGENO DE ALTOPESO MOLECULAR

También se conoce como factor Fitzgerald.

Es una glucoproteína.
Se encuentra en el plasma y en el suero.
Su lugar de síntesis es el hígado.
Es un factor de contacto.
Actúa, como cofactor, en los procesos de activación del factor XI y de la precalicreína.

INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN

Lo descrito hata ahora es la parte procoagulanhte de la coagulación plasmática a través de la formación del coágulo de fibrina.
A la vez que el estímulo inicial se haya efectuado, la coagulación se activa y mecanismos de retro-activación pueden estimular la
formación de fibrina en una forma masiva. Por lo tanto son de una gran importancia los mecanismos que puede limitar y localizar el
exceso de coagulación con el fin de evitar contra la tendencia de la formación de trombosis localizada o generalizada. Es evidente
que este mecanismo inhibidor no opera únicamente como mecanismo de alarma, es decir , cuando se presente una crisis de aumento
en la coagulación, si no que se encuentra presente y actuando en forma equilibrada de todo momento con el fin de mantener las
sangre en su fase líquida. Uno de los más importantes mecanismos inhibidores con que cuenta el plasma son los inhibidores de
proteasas. Otro mecanismo va dirigido contra los co-factores activados, factores Va y VIIIa y comprenden la proteína C, la proteína
S y el cofactor trombomodulina de la célula endotelial. Deficiencia de estos factores han producido enefermedad trombótica
asociada.
INHIBIDORES DE PROTEASAS PLASMÁTICAS.

Varios inhibidores de proteasas plasmáticas han sido descritos que inhiben la actividad de las enzimas activadas de la coagulación.
Estos inhibidores son los siguientes:
ANTITROMBINA III.
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La antitrombina (AT III) es una glicoproíeína de cadena sencilla con un peso aproximado de 58.000. Este compuesto es el inhibidor
fisiológico más importante de la trombina y el factor Xa, pero también actúa sobre los factores Día, Xla y Xlla,
Calicreçían plasmática y plasmina en sistemas purificados.

La heparina aumenta en forma marcada la reacción de la enzima AT III. Este efecto se lleva a cabo por unión de la heparina a la
molécula de la AT III induciendo un cambio del inhibidor lográndose una aceleración 2.000 veces mayor en la interacción de
inhibidor-trombina. La inhibición de otras proteasas por la ATIII, como por ejemplo el factor Xa es reforzado por la heparina.

La deficiencia hereditaria de AT III produce enfermedad tromboembólica venosa recurrente y se estima prevalece en 1 de 5.000 de
la población general.

ALFA1 - ANTITRIPSINA.

La alfa1 antitripsina es una glucoproteína de cadena sencilla de peso molecular 55.000. Esta sustancia inhibe la trombina lentamente
in-vitro pero parace ser que a pesar de encontrarse ene le plasma en las concentraciones no contribuye en forma importante en la
ctividad antitrombíninica del plasma. A pesar de corresponderle cerca del 70% del papel inhibitorio sobre el factor Xla, su función
como un modulador importante del sitema de coagulación es impreciso.No se ve tendencia trombótica en pacientes que
tienen una deficiencia congénita de este compuesto en quienes la destrucción de hígado y pulmón por enzimas leucocitarias fuera de
control dominan el cuadro clínico.

INHIBIDOR C1

El inhibidor C1 es una glucoprotína dwel plasma de cadena sencilla y peso molecular de 105.000. Este compuesto además de inhibir
la fracción C1 del complemento, también actúa sobre los componentes C1s y C1r y la plasmina. También neutraliza la calicreína del
plasma, el alfa factor XIIIa, Beta-faftor XII y factor XIa. A pesar de la importancia del inhinidor C1 como regulador de la fase de
actiicaviçón de contacto, su deficiencia congénita la cual produce edema angi-neurótico no parece estar asociada con ninguna
alteración trombótica.

Alfa-2 - ANTIPLASMINA.

La alfa2 -antiplasmina es una glicoproteína de cadena sencilla con peso molecular de 70.000. Efectúa una reacción sumamente
rápida de proteína a proteína y la alfa 2 Antiplasmina es el inhibidor más importante de la plasmina. También el Beta factor XIIa,
calicreína plasmática factor XIa y trombina.

Alfa2 - MACROGLOBULINA.

El alfa 2 macroglobulina es una glucoproteína grande tetramérica de 725.000 de peso molecular.

Se trata de un dímero de dímeros y está compuesto por 4 cadenas polipepti-ídicasd idénticas de aproximadamente 180.000 de peso
molecular cada una dos cadenas unidas covalentemente un por un puente de disulfuro y os 2 dímeros covalentes mantenidos juntos
en forma no covalente.

Se ha demostrado que la alfa2-M contribuye en alrededor del 35 al 50% de toda la actividad antikalikreína del plasma. La a-2-M
contribuye en cerca del 25% de toda
la trombosis en la deficiencia hereditaria de AT III lo cual explicaría por qué no ocurren episodios trombóticos en la vida temprana
hasta la edad de 10 a 30 años.

CO-FACTOR-II HEPARINA (C-II-H).

Este es un compuesto de tipo lipoproteína dependiente de heparina, el cual inhibe la trombina y ha sido aislado del plasma humano.
Es diferente a la AT-III y probablemente idéntico al cofactor-A heparina.
Su peso molecular es 60.000 e inhibe la trombia in vitro. Es aún desconocido si una defieciencia hereditaria de C-II-Hestaría
asociada a una enfermedad trombótica.
PROTEÍNA C.

La Proteína C (PC) ha sido purificada dew plasma bovino y recientemente de plasma humano. Su peso molecular es
aproximadamente 62.000. Es una molécula de dos cadenas livianas la menor se une a través de un puente disulfuro a la cadena más
pesada, la primera con un peso molecular de 22.000 y la segunda con un peso molecular de 40.000.
La PC debe ser activada para convertirse en un compuesto anticoagulante. Esta PC debe ser activada por la trombina para
convertirse en el principio activo proteína C activa.