DX pulpar y periapical

 El dx pulpal complementa el periapical

 Siempre va a haber un dx pulpar y otro periapical (ambos se van a complementar)
 Historia: colocaban un alambre que supuestamente detenia al gusano ental, los chinos usaban
arsénico, luego dijeron que la extracción era el mejor tx.

Que es la endodoncia? La rama de la odontología que trata la morfología, fisiología y patología de la

pulpa y tejido periradicular. Engloba las ciencias básicas y clinicas incuyendo la biología de la pulpa
normal.

Contenido celular
 Odontoblastos también conocidos como células especializadas porque tienen una función
determinada, también se le conoce como células terminales porque no se regeneran asi como
las neuronas(cel. diferenciadas)
 Cel. Indiferenciadas
 Fibroblastos principalmente(dan origen a la fibras colágenas)
Otras células
 Cel. Mesenquimatosas diferenciadas
 Histocitos
 Macrofagos (3 funciones principales: presentar el antígeno, fagocitosis, producción de citocinas
y factores de crecimiento(producción de células inflamatoria))
 Linfocitos y eosinófilos

Zonas de la pulpa

1. Zona de odontoblastos

2. Zona basal de Weil (pocas o libres

de células)

3. Zona rica en células

4. Zona central

Funciones del complejo dentino pulpar

1. Inductora
2. Formativa
3. Sensitiva
4. Defensiva y reparadora

Respuesta pulpar a caries

Va a reaccionar en presencia de bacterias
La reacción va a depender de la fase en que se encuentre la carie.
La lesión cariosa
 Zona externa de destrucción
 Zona de tubulos infectados
 Zona de desmineralización
 Zona de esclerosis

Respuesta pulpares
1. Cambios en la capa odontoblastica( los odontoblastos pasan de ser cuboidales a mas o menos
aplanados)
2. Formación de la línea calciotraumatica (es una línea en donde los odontoblastos a intentado
formar mas dentina porque estiman que esa va a ser su ultima línea de defensa antes de que las
bacterias ingresen de una forma directa al tejido pulpar)
3. Esclerosis tubular
4. Formación de dentina irritacional

Dx pulpar
Es determinado de la naturaleza de una condición de enfermedad, por medio de la revisión cuidadosa
de la historia clínica(lo que vemos) y de los sintomas del px.(lo que el px dice sentir)
Proceso de escuchar, observar y tener curiosidad de la procedencia de la patología.

Terminología endodontica según AAE

Dx pulpar

1. Pulpa Normal
Categoría de diagnóstico clínico, donde la pulpa se encuentra libre de síntomas y responde
normalmente a las pruebas de sensibilidad pulpar.
2. Pulpitis reversible
Diagnóstico clínico basado en hallazgos objetivos y subjetivos indicando que la inflamación puede
resolverse y la pulpa regresará a la normalidad.
3. Pulpitis irreversible sintomática
Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos, que indican que el tejido pulpar vital
inflamado es incapaz de cicatrizar. Se describe adicionalmente: como un dolor persistente al estímulo
térmico, espontáneo y referido.
4. Pulpitis irreversible asintomática
Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital inflamada,
es incapaz de cicatrizar. Tiene características adicionales como la carencia de sintomatología clínica;
pero el proceso inflamatorio producido por caries o trauma puede avanzar hasta causar necrosis pulpar.
5. Necrosis pulpar
Categoría de diagnóstico clínico que indica la muerte del tejido pulpar, usualmente no responde a las
pruebas de sensibilidad pulpar.
6. Previamente tratado
Categoría de diagnóstico clínico que indica que el diente ha sido tratado endodónticamente, los
conductos radiculares fueron obturados con diferentes materiales u otros tipos de medicamentos
intracanal.
7. Terapia previamente iniciada
Categoría de diagnóstico clínico, que indica que el diente ha sido previamente tratado mediante una
terapia endodóntica parcial. (ej. pulpotomía o pulpectomía).
 Pulpitis reversible
 Dolor rapido y agudo a los cambios termicos, especialmente al frio que cesa cuando el estimulo
es removido.
 No es una enfermedad, es un síntoma porque puede ser tratado removiendo el estimulo.
 no va a ver dolor a la percusión, y rx no hay evidencia de calcificaciones ni de lesiones
periapicales y el LP va a estar normal.

Histopatología
 Varia desde una hiperemia hasta cambios inflamatorios suaves a moderados limitados al área de
tejidos involucrados es decir hay una reacción inflamatoria que se limita a la zona donde hay
caries.
 Se puede observar dentina reparativa en reducción de la capa odontoblastica por la
modificación que sufre espacialmente y morfológicamente hablando cuando estamos en
presencia de un irritante.

Etiología
 Cualquier agente capaz de dañar la pulpa
 Cambio circulatorios como aquellos que se da en las mujeres durante la menstruaccion

Síntomas
 Dolor agudo y rapido que permanece un momento( mas frecuentemente con alimentos o
bebidas frias) y desaparece cuando el estimulo se quita

Tx
 Mejor: prevención
 Remoción del estimulo nocivo
 Probar vitalidad para descartar necrosis
 Si el dolor persiste la inflamación pulpar debe ser considerada irreversible

Pulpitis irreversible
 Dolor espontaneo, interminente o continuo
 Cambios repentinos de tempreatura usualmente frios disparan episodios de dolor que se
mantienen después de retirado el estimulo.
 Ocasionalmente los cambios de postura inducen al dolor
 Los px con sinusitis pueden confundi el dolor de tipo sinusal con dolor de tipo dental por la
cercanía de los senos asi que lo convierte un dx diferencial. Por esto es importante tomar rx
panoramicas.
 El dolor es generalmente de moderado a severo, agudo o sordo, localizado o referido.
 El ligamento puede presentar ensanchamiento en la porción apical en aquellos casos de pulpitis
irreversible severa.
 Tenemos una microvascularizacion periférica, el flujo sanguíneo no esta estancado, pero si esta
inflamado esos mediadres químicos de la inflamación que también pueden irritar el LP.

Causas
 Mas común, invasión bacteriana de la pulpa por caries
 Quimicas, térmicas o mecanicas
 Pulpitis hiperplasica (pólipo pulpar)
 Dx diferencial: gingivitis hiperplásica
 Inflamación productiva de la pulpa debida a una exposición cariosa extensa en dientes jóvenes
caracterizada por tejido de granulación recubierto a veces de epitelio resultante d irritación
prolongada de baja intensidad.
 La superficie puede estar recubierta de epitelio escamoso estratificado
 El tejido de la cámara pulpar esta transformado en tejido de granulación, se proyecta de la pulpa
hacia la cavidad cariosa
 El tejido de granulación es un tejido joven conectivo vascular.
 Proliferación del tejido pulpar hacia el medio bucal

Degeneración pulpar
 La degeneración pulpar es rara vez reconocida clínicamente.
 Generalmente esta presente en px de edad avanzada, resultado de irritación ligera y
persistente.
 No esta relacionada necesariamente a una infección
 Puede ser de 3 tipos:
Degeneración cálcica: parte de la pulpa es remplazada por material cálcico como pulpocitos. Se estima
que el 60% de los dientes tiene alguna calcificación
Degeneración fibrosa: los elementos celulares resultan ser remplazadas por fibras de tejido conectivo
Degeneración atrófica: pulpas atróficas con un gran numero de células fibrosas y aumento de liquido
intracelular

Necrosis pulpar
 Muerte total o parcial de la pulpa
 Puede ser por secuela de una inflamación, traumatismo, etc
 Puede ser de dos tipos:
Por coagulación: precipita y se convierte en material solido, generalmente es debido a traumas.los
dientos con traumatismo por lo general cambian de color porque la pulpa se muere y la hemoglobina
que se descompone en el interior de la cámara pulpar causa la tinsion oscura del diente.
Por licuefacción: es provocada por caries es decir por la presencia de bacterias

Métodos dx
La respuesta pulpar a la estimulación depende de varias variables como la edad del diente, tipo de
diente, condiciones sistemicas, trauma y patologías previas y umbral del dolor ante agentes nocivos.

palpación
Puede evidenciar una condición patológica en el área antes de que la inflamación se haga perceptible a
la vista, nos da una idea de la extensión de la lesión

Percusión
No va a indicar el estado de vitalidad de la pulpa, sino únicamente la
A saber si el ligamento esta inflamado o ensachado
Puede ser de 2 tipos: horizontal y vertical (lo vamos a hacer con el mango del espejo)
Pruebas térmicas
Nos ayuda a saber si hay vitalidad o no en el diente
Pruebas mas utilizadas: aire frio (jeringa triple), hielo, dióxido de carboni (restauraciones metalicas y
dientes con apice abierto), cloruro de etilo, calor.
Se puede aislar los dientes vecinos para que no se confunda el dolor

Prueba eléctrica
Se hace con el pulpovitalometro
Quitarse los guantes cuando se realiza la prueba
Una de las menos confiables porque puede pasar al ligamento y darme un falso positivo.
Diseñada para estimular la respuesta de las fibras sensoriales en la pulpa

Prueba anestésica
Ayuda a identificar la fuente del dolor, cuando ni el px sabe cual es el diente problema
El uso de anestecia intraligamentaria y si desaparece el dolor sabemos que ese diente es el afectado

Prueba de la cavidad
Son el ultimo recurso cuando las demás armas utilizadas han fallado
Hacer la preparación de la cavidad sin que el px este anesteciado

Terminología endodontica según AAE

Diagnóstico Apical

Tejidos apicales normales

Diente con tejido perirradicular normal, sin sensibilidad a los test de palpación o percusión. La lámina
dura que rodea la raíz está intacta y el espacio del ligamento periodontal es uniforme.

Periodontitis apical sintomática

Inflamación, usualmente del periodonto apical, produciendo sintomatología clínica que incluye
respuesta dolorosa a la masticación, percusión o a la palpación, puede o no estar asociada con
radiolucidez apical.

Periodontitis apical asintomática

Inflamación y destrucción del tejido periodontal apical que es de origen pulpar, aparece como un área
radiolúcida apical, y no produce síntomas clínicos.

Absceso apical agudo

Reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar, caracterizada por su rápido inicio, dolor
espontáneo sensibilidad a la presión dental, formación de pus e inflamación de los tejidos asociados.

Absceso apical crónico

Reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar, caracterizada por su inicio gradual, cursando con
ausencia o malestar leve, y la descarga intermitente de pus a través de un tracto sinuoso asociado.

Osteítis condensante
Lesión radiopaca difusa que representa una reacción ósea localizada a un estímulo inflamatorio de baja
intensidad, usualmente vista en el ápice radicular.
 Periodontitis apical asintomática
Inflamación del periodonto relacionado con la pulpa, puede ser debido a un problema pulpar,
traumatismo, manipulación durante el tx de conductos, sobreinstrumentacion-paso del irrigador al
periapice, protesis mal ajustada que inducen a un trauma oclusa, etc.
Pieza dentaria esta adolorida y el dolor aumenta con la percusión

Absceso apical agudo

Colección localizada de pus en el hueso alveolar que rodea el apice de un diente que ha sufrido muerte
pulpar con extencion de la infección.
Tx
Establecer drenaje de inmediato, por conducto, transmucosa o tranoseo, y controlar la reacción
sistémica.
No sellar el conducto y desocluirlo

Periodontitis apical asintomática

Infección de baja virulencia y lapso largo en el hueso alveolar periapical y da origen pulpar.
Es una consecuencia natural de la muerte pulpar con extensión del proceso infeccioso periapicalmente o
puede resultar de un abceso agudo preexistente o terapia endodontica inadecuada.
Es generalmente asintomático, detectado durante rx rutinarias o por presencia de una fistula.

Absceso apical crónico

Presencia de una fistula, existe una via de drenaje
Puede haber fistulas extraorales
La podemos ubicar con una punta de gutapercha (fistulización)
Puede formar un granuloma o quiste
Granuloma
Crecimiento de tejido granulomatoso continuado con el LP resultante de muerte pulpar. Contiene T de
granulación y T inflamatorio crónico
Es una reacción
Quiste radicular
Pequeño saco, el centro lleno de liquido o material semisólido cubierto internamente con epitelio y
extremadamente con tejido conectivo fibroso.
Resultado de un daño físico, quimicoo o bacteriano que

Absceso fénix
Lesión crónica que se agudiza
Es una reacción inflamatoria aguda superimpuesta a una lesión crónica preexistente, como un quiste o
un granuloma.
Px presenta sensibilidad al tocar el diente, después del diente.

Osteítis condesante
Es la respuesta a una inflamación crónica leve del área perirradicular como resultado de una irritación
moderada via el conducto radicular.
Es causada por enfermedad pulpar

Resorción radicular externa

Proceso de lisis que ocurre en el cemento y dentina de la raíz del diente
Causa: desconocida, aunque se le atribuye a causas traumáticas, fuerzas ortodónticas excesivas, quistes,
reimplantes, tumores y enfermedades sistémicas.

Resorción radicular interna