♀ PROTOCOLO DE CONDUTA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

- conceito
Incontinência urinária é qualquer perda involuntária de urina através do meato
externo da uretra, clinicamente demonstrável e que cause problema social ou higiênico
para a mulher. Deve ser diferenciada da perda urinária involuntária que não ocorre
pelo meato uretral, por exemplo, no caso de fístula vesical.
Incide em 15-30% das mulheres acima de 65 anos, com maior frequência em
mulheres brancas. A incontinência urinária pode ser dita de esforço, por hiperatividade
vesical ou mista.
A forma de esforço é definida como qualquer perda urinária uretral que ocorra
ao esforço e na ausência de contração do músculo detrusor. Ela ocorre quando a
pressão vesical ultrapassa a pressão uretral.
A hiperatividade vesical é uma síndrome com urgência ou urgência-frequência
urinária, podendo ou não ter urge-incontinência. Ela pode ocorrer por hiperreflexia ou
instabilidade do detrusor. A hiperreflexia pode ser causada por doença neurológica ou
degenerativa, manifestando-se como urge-incontinência com desejo imperioso e
urgente de urinar. A instabilidade não tem causa clínica definida. A mista,
evidentemente envolve componentes de ambas as condições.

- mecanismo da continência urinária

O real mecanismo de continência urinária, ainda não é totalmente conhecido na
sua íntegra. Existem fatores que agem em conjunto, tentando explicar a continência,
que é desta forma, um mecanismo envolvendo vários fatores.
Habitualmente, a bexiga, tem pressão intrauretral superior à pressão vesical,
trazendo estabilidade e continência urinária. A integridade anatômica da pelve também
é fundamental para a manutenção da continência. Além disto, a uretra apresenta
mecanismos esfincterianos de contenção da urina, com influência intrínseca e
extrínseca. O suporte anatômico mantendo o colo vesical e uretra proximal em sua
posição habitual é outro fator de manutenção da continência fisiologicamente. Por fim,
a integridade da função das fibras nervosas controlando as vias urinárias também é
necessária ao perfeito funcionamento do esvaziamento vesical.

- anatomia da continência
A bexiga, o colo vesical e a uretra, estão sujeitos a um aparelho de suspensão
anatômica (que eleva estes órgãos mantendo-os em posição normal) e um aparelho
de sustentação (que segura estes órgãos por sua porção inferior).

a. aparelho de suspensão
1. fáscias viscerais:
 Anterior: ligamentos pubovesicouterinos
 Lateral: ligamentos de Mackenrodt
 Posterior: ligamentos uterossacros e fáscia retovaginal
2. assoalho pélvico
Diafragma pélvico: m. elevador do ânus (com seus 3 ramos: pubococcígeo,
puboretal e íliococcígeo)
 3. diafragma urogenital
 Profundo: m. transverso profundo do períneo
 Superficial: m. transverso superficial do períneo
m. bulbocavernoso
m. isquiocavernoso

b. aparelho de sustentação
1. fáscia endopélvica: folhetos derivados da fáscia transversal da parede
abdominal. Um folheto reveste a parede pélvica (parietal) e se une às
fáscias musculares, e o outro (visceral) recobre a vagina e o reto.
2. ligamentos uteropélvico e pubouretral
A integridade destes ligamentos é fundamental na continência, pois posicionam
adequadamente a uretra proximal e o colo vesical, além da uretra média em
relação à pube.

- fisiologia da continência urinária

a. mecanismo esfincteriano uretral extrínseco

É composto pela musculatura estriada da parede uretral e musculatura
periuretral. As fibras estriadas da parede uretral são menores, de contração lenta,
mantendo tônus basal responsável pela continência ao repouso. As fibras periuretrais
são maiores, de contração rápida, responsáveis pela continência aos esforços. As
alterações do mecanismo extrínseco estão relacionadas à integridade do assoalho
pélvico, sendo causada por lesão de algum componente do assoalho pélvico, fáscia
endopélvica e ligamento pubouretais. É ocasionada por traumas, parto vaginal, uso de
fórceps, macrossomia. A lesão do fator extrínseco leva à hipermobilidade do colo
vesical ocasionando perda urinária secundária ao aumento da pressão intra-
abdominal. No estudo urodinâmico tem pressão de perda > 90 cmH 20 e teste de
cotonete > 30-45º.

b. mecanismo esfincteriano intrínseco

Formado pela musculatura lisa do colo vesical e uretra proximal, mucosa e
submucosa, tecido conectivo (principalmente colágeno) e rede vascular periuretral,
responsáveis em seu conjunto pela oclusão da uretra com um efeito selante.
Alterações do mecanismo intrínseco levam à perda urinária aos mínimos esforços.
Relaciona-se a diminuição hormonal como alterações do envelhecimento da mulher
com alteração do trofismo da mucosa, alteração da integridade vascular, com perda do
trofismo colágeno. Tem pressão de perda em geral < 60 cmH20.

c. suporte da uretra e colo

Fornecido pelas estruturas do assoalho pélvico.

d. fator neurológico
A intacta inervação do assoalho pélvico, uretra e bexiga é necessária para o
perfeito funcionamento da continência.
A bexiga é considerada uma bolsa para armazenamento de urina revestida por
musculatura lisa (músculo detrusor) que, sob controle voluntário, contrai-se para expeli-la.
O sistema nervoso simpático faz o controle do armazenamento vesical (relaxamento do
músculo detrusor), e o sistema parassimpático controla o esvaziamento da bexiga
(contração do músculo detrusor). O controle voluntário da micção é exercido pelo sistema
nervoso somático por meio da inervação do assoalho pélvico e do esfíncter externo da
uretra.
O neurotransmissor pós-ganglionar do sistema simpático é a noradrenalina
atuando sobre os receptores alfa, presentes na uretra e no colo vesical promovendo o
fechamento da uretra, e sobre os receptores beta presentes no corpo da bexiga
provocando o relaxamento vesical. No sistema parassimpático o neurotransmissor é a
acetilcolina que atua nos receptores muscarínicos causando a contração da musculatura
vesical e o consequente esvaziamento da bexiga.

e. fator hormonal
O estrogênio mantém o trofismo da mucosa, musculatura e tecido conjuntivo.

- teoria integral
Várias teorias tenta explicar a continência urinária. A teoria integral de Petros e
Ulmstem explica que a vagina tem ligamentos que a mantêm suspensa comprimindo a
uretra.
Durante a micção, a vagina é tracionada para baixo e para trás ao mesmo
tempo em que abre a uretra e entram em ação os mecanismos para promover a
micção. Após isto, os músculos tracionam a parede vaginal anteriormente contra a
uretra, fechando-a. Desta forma, vagina, fáscias, ligamentos, musculatura, inervação
devem estar agindo em conjunto para propiciar a continência.

- classificação
A classificação mais prática foi proposta por Raz et al, que divide esta condição
em três formas. Primeiro, a incontinência anatômica, quando a uretra está com a
função preservada. Corresponde à maioria dos casos, aonde existe um mau
posicionamento e/ou hipermobilidade da uretra e do colo vesical. A segunda situação
seria a incontinência por insuficiência esfincteriana intrínseca, sendo que nesta
condição o mecanismo esfincteriano intrínseco está alterado. Finalmente, pode haver
uma associação das duas. Essa subdivisão é feita durante o estudo urodinâmico, com
base no esforço necessário para que haja a perda urinária, o VLPP (do inglês,
valsalva leak point pressure). Considera-se hipermobilidade quando o VLPP é maior
do que 90 cmH2O, e defeito esfincteriano intrínseco quando menor do que 60 cmH2O.
A incontinência ocorre assim, tanto devido a anomalias de posição, como de
fixação da uretra e colo vesical. Dentro desse contexto, a continência é assegurada
pelo mecanismo de sustentação suburetral, que, durante o esforço, funciona como um
suporte contra o qual se comprime o trígono, o colo vesical e a uretra: o hammock
suburetral. Essa sustentação requer músculos e ligamentos de boa qualidade. A
principal estrutura muscular envolvida nesse mecanismo é o elevador do ânus e o
principal ligamento é o pubo-uretral.

- avaliação
A investigação inicia-se com a anamnese diferenciando os casos de bexiga
hiperativa, sídrome caracterizada pela presença de urgência miccional, com ou sem
urge-incontinência, usualmente acompanhada de noctúria e aumento da frequência
urinária. Investigar e caracterizar a presença de esforços causando a perda urinária
ou, de perda contínua (por exemplo, nas fístulas).
Pesquisar história de partos, diabetes, investigar idade, macrossomia,
obesidade, fatores genéticos, uso de medicamentos que aumentam a diurese (por
exemplo, diuréticos nas hipertensas ou cardiopatas, medicamentos com ação no
sistema nervoso central ou trato urinário), obstipação intestinal, ingesta hídrica
exagerada, menopausa (hipoestrogenismo), hipotiroidismo, doenças neurológicas que
cursam com sintomas urinários, radioterapia prévia, traumas e cirurgias medulares,
tabagismo, etc. A história também deve incluir tratamentos já realizados para
incontinência urinária, especialmente cirurgias envolvendo o trato urogenital.
Também devem ser investigados: infecções do trato urinário, neoplasia vesical,
litíase vesical, obstrução infravesical (cistocele, uretrocele, divertículo uretral ou
vesical, tumores genitais, prolapso genital), fatores emocionais e sinais que podem
sugerir doenças neurológicas.
 Na inspeção dos órgãos genitais externos, a dermatite amoniacal indica a
severidade do quadro. Os sinais de hipoestrogenismo como a carúncula uretral e
mucosa fina também podem ser observados. A paciente orientada a tossir e/ou realizar
manobra de Valssalva durante o exame físico, e, caso haja perda de urina, observar
se é sincrônica ou não ao esforço, bem como se é uretral ou extra-uretral.
O exame físico do paciente com sintomas de incontinência urinária inclui o
exame do abdome, do dorso, da pelve e testes neurológicos (marcha, força muscular,
reflexos, sensibilidade). A integridade do períneo e a força muscular são pesquisadas.
O exame vaginal é realizado utilizando-se espéculo e a parede vaginal e colo uterino
são avaliados. Importante investigar a presença de sinais de atrofia vaginal, fístula e
cicatrizes.
O exame ginecológico investiga integridade e distopia das estruturas
ginecológicas. Deve ser inspecionada a parede vaginal anterior para identificar a
presença de cistocele e, na parede vaginal posterior, a retocele. Por meio do toque
retal testa-se a força da parede vaginal posterior e a presença de retocele ou
enterocele, bem como o tônus do esfíncter anal. Nesse momento, é pesquisado o
reflexo bulbocavernoso, reflexo da tosse e reflexo anocutâneo. Quando normais,
indicam que o arco reflexo sacral (S2, S3, S4) e o componente motor do nervo pudendo
estão preservados. Entretanto, vale ressaltar que a falta de resposta não indica
necessariamente anormalidade neurológica, uma vez que em 30% das pacientes
normais tais reflexos podem não ser detectáveis. Avaliar marcha e força muscular e
reflexos neurológicos.
O toque vaginal com bexiga vazia, analisando o fundo de saco vaginal, o colo
uterino e os anexos devem verificar presença de tumores ou outras alterações, o que
constitui na avaliação ginecológica completa.
Na presença de cistocele de alto grau e prolapso uterino, a redução para sua
posição anatômica pode revelar incontinência urinária de esforço.

- exames complementares
Exame de urina rotina e urocultura, dosagem de creatinina sérica e glicemia
devem fazer parte da avaliação de todo paciente com incontinência urinária.
A citologia urinária está indicada nos casos refratários aos tratamentos
habituais. Tem sensibilidade de 90% na detecção dos carcinomas in situ de bexiga.
A colocação de absorvente pesado em balança de precisão, antes e após a
queixa da incontinência urinária, ainda apresentam resultados contraditórios e de difícil
reprodutibilidade. Considera-se teste do absorvente positivo quando o volume medido
é superior a 8 gramas.
O diário miccional fornece informações a respeito do tipo e da severidade dos
sintomas tem-se mostrado útil para avaliar os efeitos do tratamento. Durante o
preenchimento do diário, a paciente é orientada a anotar a frequência miccional
(diurna e noturna), volume líquido ingerido, volume urinado, números de perda
urinária, episódios de enurese noturna, urgência miccional ou perda durante relação
sexual, bem como a quantidade de absorventes utilizados diariamente. A duração do
diário miccional pode ser de 3, 5 ou 7 dias.
Pacientes com bexiga hiperativa costumam apresentar várias micções com
pequeno volume, bem como diminuição do volume máximo urinado em relação às
pacientes que não têm hiperatividade vesical.
O resíduo pós-miccional é utilizado como medida de estimativa do
esvaziamento vesical. Pode ser medido durante exame de ultrassom ou por
cateterismo vesical. O resíduo pós-miccional é conhecido por ser pouco reprodutível e
variar no mesmo paciente em diferentes situações. Menos que 50 ml de resíduo é
considerado normal, enquanto que resíduo urinário superior a 200 ml é considerado
inadequado, devendo ser investigado, sugerindo obstrução infravesical (distopias),
lesões neurológicas ou hipocontratilidade do detrusor.
 A cistoscopia não é exame obrigatório na investigação, reservada para casos
duvidosos com suspeita outras doenças do trato urinário inferior.
O estudo urodinâmico deve ser solicitado em todas as pacientes com história
duvidosa, nas recividas após cirurgia, suspeita de obstrução, doenças neurológicas,
pacientes jovens, nuligestas, alteração de fluxo urinário ou retenção urinária, doenças
crônicas, falha do tratamento clínico, no planejamento cirúrgico, infecções urinárias
recidivantes, prolapso genital associado à incontinência urinária, pós-trauma ou
radioterapia.
Cistouretrografia miccional é solicitada nos casos com suspeita de lesão
neurológica, nas infecções urinárias de repetição, suspeita de divertículos.
O teste do cotonete (Q-tip test) é feito pela sua introdução na uretra (4 a 5 cm)
com xylocaína ou lidocaína gel após antissepsia, visualizando-se sua mobilidade com
um transferidor, permitindo avaliar grosseiramente a mobilidade do colo vesical
podendo ser útil para a classificação. O teste é considerado positivo com uma
alteração da uretra maior ou igual a 30º.

- tratamento clínico
O tratamento da IUE envolve procedimentos cirúrgicos e técnicas não-
cirúrgicas: fisioterapia de assoalho pélvico (FAP), tratamento medicamentoso e
tratamento obstrutivo com o uso de tampões ou pessários.
O tratamento clínico é utilizado quando é distopia genital não é tão importante,
com função muscular preservada, em pacientes jovens, com contra-indicação ou
recusa do tratamento cirúrgico, podendo ainda, ser coadjuvante ao tratamento
cirúrgico. Está indicado igualmente, nos casos de hiperatividade, hiperreflexia ou
instabilidade vesical.

a. fisioterapia do assoalho pélvico

A FAP é reconhecida como uma das principais modalidades de tratamento de
pacientes com IUE e contrair o assoalho pélvico (AP) corretamente é a chave para o
sucesso do tratamento, o que requer treinamento e seguimento com fisioterapeuta
especializado. Alguns autores identificaram que menopausadas tiveram maior sucesso
terapêutico fisioterápico, enquanto que idade, presença de cistocele e histerectomia
prévia não afetaram o resultado, e que cirurgia de assoalho pélvico prévia, obesidade,
paridade e obstipação foram relacionados à falha do tratamento.
Outros autores não acharam diferença no tratamento independente de
paridade e severidade da incontinência. Na prática de FAP são utilizados métodos
auxiliares como cones (de diferentes tamanhos, colocados na vagina para estimular a
paciente a fazer exercícios de contração vaginal para mantê-los dentro da vagina,
estimulando a contratura muscular), eletroestimulação (com corrente elétrica através
de eletrodos colocados nos músculos do períneo) e biofeedback (com técnicas de
reforço da contratura muscular perineal). Quanto ao uso de cones, os revisores da
Cochrane concluíram que são melhores do que placebo ou não-tratamento e quando
comparados à FAP ou à eletroestimulação, apresentam resultados semelhantes. A
associação de cones e FAP não foi superior ao uso de cada uma dessas terapêuticas
isoladamente. O uso de cone com maior peso não foi correlacionado a maior sucesso.

b. tratamento medicamentoso
As diversas medicações utilizadas, ainda apresentam baixa resposta clínica,
efeitos colaterais desagradáveis e baixa adesão ao tratamento pela necessidade do
uso prolongado.
A imipramina 75 mg/dia é um antidepressivo tricíclico capaz de diminuir a
contratilidade vesical e aumentar a resistência uretral, provavelmente devido ao efeito
anticolinérgico no detrusor e ao efeito α-adrenérgico na musculatura lisa da uretra
proximal e base da bexiga. O principal fator limitante para seu uso são os efeitos
colaterais associados (sonolência, boca seca, obstipação, fadiga, diminuição da libido,
tremores). Os estudos da utilização são bastante limitados e mostram alta taxa de
abandono do tratamento pelos efeitos colaterais.
A duloxetina é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina e norepinefrina
liberada em 2006 para o tratamento da IUE, sendo a única droga aprovada para tal
finalidade pelo Food and Drug Administration. Seu mecanismo de ação deve-se às
altas concentrações de norepinefrina e serotonina existentes no núcleo de Onuf
localizado na porção sacral da medula espinal e que é responsável pela inervação do
esfíncter uretral externo.
Porém, devido à extensa distribuição de receptores de serotononina e
noradrenalina ao longo do trato urinário, é provável que a duloxetina tenha efeito em
múltiplos níveis, aumentando a pressão de resistência uretral, a pressão máxima de
fechamento uretral e a espessura do esfíncter uretral estriado. Alguns estudos tem
mostrado a eficácia do medicamento, embora com alta taxa de abandono pelos efeitos
colaterais, especialmente náuseas no início do tratamento ou falta de eficácia. A dose
inicial pode ser de 20 mg 12/12 horas, o que diminui os efeitos colaterais,
aumentando-se para 40 mg de 12/12 horas.
A oxibutinina é apresentada em comprimidos de 5 mg, com dose usual de 10 a
20 mg/dia dividido em 2-4 tomadas. É contraindicada (pelo efeito de inibição da
acetilcolina) no glaucoma de ângulo fechado, obstrução intestinal, íleo paralitico,
atonia intestinal em idosas ou debilitadas, colite severa, miastenia, megacolon,
uropatia obstrutiva, gravidez e amamentação. Exerce seu efeito antiespasmódico
diretamente no músculo liso inibindo a ação muscarínica da acetilcolina. Não age
bloqueando efeitos na acetilcolina das junções neuromusculares, nem nos vasos
sanguíneos, com ação anticolinérgica de somente um quinto da atropina, porém com
ação sobre a bexiga 4-10 vezes superior. Existe em apresentação de comprimidos em
tomada única diária com ação prolongada.
Um outro antagonista do receptor muscarínico chamado tolderodina 2 mg de
12/12 h, tem tido boa resposta quando comparado à oxibutina, com diminuição da
instabilidade vesical com boa tolerância. Por agir mais especificamente sobre a
musculatura vesical a tolderodina tem menos efeitos colaterais do que a oxibutina,
porém, tem custo elevado. Também tem apresentação de ação prolongada.
A solifenacina é um agente anticolinérgico, utilizado na bexiga hiperativa, que
pode ser utilizado na dose de 5-10 mg ao dia. Como todo anticolinérgico, é
contraindicado na obstrução urinária, obstrução do tracto gastrointestinal; ou com risco
aumentado de atividade reduzida do tracto gastrointestinal; na presença de doença
renal ou hepática, na miastenia grave, no glaucoma.
Os efeitos colaterais mais comuns são boca seca, náuseas, dispepsia, dor
abdominal e visão turva.
Existem outras formas de tratamento clínico, ainda não presentes em nosso
país.
Os estrógenos não agem diretamente nos mecanismos de continência uretral,
porém, a presença de receptores estrogênicos α- e β ao longo do trato urinário
sugerem que eles auxiliam nos mecanismos de continência. Alguns estudos
observacionais demonstraram que o uso de estrógenos aumenta a pressão máxima
de fechamento uretral, o fluxo sanguíneo na uretra, a sensibilidade dos receptores α-
adrenérgicos e o trofismo na uretra e vagina. O uso vaginal ou transdérmico não
mostrou melhora com o uso após 6 meses de tratamento.

c. tratamento obliterante com pessários ou tampões

Diversos tipos de esponjas vaginais ou de pessários (são moldes de plástico ou
silicone com diversos formatos que podem ser introduzidos via vaginal pela própria
paciente, elevando o colo vesical e mantendo-o apoiado pela pube) tem sido
desenvolvidos e avaliados para o tratamento da IUE. Teoricamente, essa é uma opção
atraente, pois o risco e o custo associados a ele são baixos, e, dentre as terapêuticas
não-cirúrgicas é a única com efeito imediato. Os principais problemas associados ao
seu uso são risco de infecção, erosão/fístulas vaginais, incapacidade de manter o
pessário na vagina durante o esforço (10% dos casos) e a resistência das mulheres
em manipular o próprio trato genital. É um tratamento muito pouco utilizado em nosso
país.

- tratamento cirúrgico
As principais cirurgias para correção de incontinência urinária de esforço
podem ser classificadas de acordo com a via de acesso cirúrgico da seguinte forma:

a. cirurgia com acesso vaginal

A cirurgia de Kelly-Kennedy encontra-se em desuso para a correção da IUE.

b. cirurgias com acesso por via retropúbica

A cirurgia de Marshall-Marchetti-Krantz consiste na aplicação de 3 pontos
dados por vai abdominal, a cada lado da uretra, distando 1 cm entre si, fixando a
fáscia peri-uretral ao periósteo da face posterior da pube, com o objetivo de
reposicionar o colo vesical. Foi gradualmente substituída pela técnica de Burch que
promove a fixação da fáscia paravaginal ao ligamento ileopectíneo (Ligamento de
Cooper). Proporciona maior risco de prolapso do compartimento posterior da vagina.
Não é indicada para incontinência urinária de esforço causada por defeito esfincteriano
e deve ser evitada nas pacientes com sobrepeso devido ao risco potencial de
angulação do ureter. A cirurgia de Burch é utilizada hoje em dia apenas na
hipermobilidade do colo vesical em pacientes não obesas, estando substituída
progressivamente pelas técnicas de sling.

c. cirurgias com acesso por via combinada

As técnicas chamadas de “slings” ou de faixas sem tensão consistem na
colocação de uma faixa (sling) sob a uretra, que servirá de suporte para a mesma,
funcionando como um mecanismo esfincteriano. São as técnicas mais utilizadas hoje
em dia. Elas podem ser feitas com faixa de aponeurose ou de mucosa vaginal (ambas
abandonadas) ou com faixas de material sintético (TVT ou tension vaginal tape).
Consistem na colocação de uma fita autofixante no terço médio da uretra,
colocadas pela vagina em direção retropúbica ou pela fossa obturadora. A faixa é
colocada sem tensão sob o terço médio da uretra, ela não comprime a uretra ou a
reposiciona, porém, serve de anteparo à mobilização da uretra, funcionando então
com ação de esfincter. Estas técnicas podem ser utilizadas na hipermobilidade do colo
(em obesas ou não obesas) e na alteração do mecanismo intrínseco da uretra.