♀ PROTOCOLO DE CONDUTA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA

- anatomia
A mama é formada internamente por tecido epitelial, sendo basicamente
constituído de alguns lóbulos onde o leite é produzido, e um sistema de drenagem
ductal, por onde o leite é drenado até a região da papila mamária, ou também
chamado de mamilo. O mamilo é composto de 6-8 terminações ductais, onde o leite é
ejetado. A mama sustentando toda essa estrutura epitelio-ductal da glândula tem um
tecido ao redor formado por gordura e fibras colágenas, além de estruturas fibrosas e
ligamentares. A mama repousa sobre o tórax, geralmente localizada entre 2º e 7º arco
costal, atrás dela músculo peitoral maior e menor, e mais profundamente o gradil
costal.
Os limites da mama são: superiormente, a clavícula, na parte inferior, inferior o
sulco infra mamário, na borda medial a borda esternal e na parte lateral a linha axilar
média. Ela é muito irrigada e inervada, tendo uma irrigação arterial e drenagem
venosa e linfática importante, a drenagem linfática é feita para região da axila.

- exame clínico
O exame clinico é extremamente importante na avaliação mamária. A inspeção
é feita observando a mama, analisando a simetria, abaulamentos, tamanho. A
palpação é feita com as pontas dos dedos (digital), dedilhando a mama contra o gradil
costal, usando sempre uma análise metódica, seja por horas do relógio, ou por setores
para não se esquecer de palpar nenhuma região. Palpar também as cadeias
linfonodais axilares e supra-claviculares.

- classificação geral das doenças mamárias benignas

As doenças mamárias benignas podem ser subdivididas em anormalidade de
desenvolvimento, anormalidades do sistema ductal (descarga mamilar, mastalgia,
alteração funcional benigna da mama, cistos mamários, mastite periductal, outras
infecções), ginecomatias e neoplasias benignas.

- anormalidade de desenvolvimento
O tecido mamário é de origem ectodérmica, ocorrendo o seu início do
desenvolvimento na 4ª ou 5ª semana da gravidez. A mama desenvolve-se na linha
mamária, ou linha láctea, que vai da axila até a região inguinal, bilateralmente,
semelhante aos demais mamíferos. No humano, a maior parte destas mamas da linha
láctea involuem, permanecendo somente uma mama a cada lado na região torácica.
Outros pontos podem ainda persistir na linha láctea, não sofrendo involução,
aparecendo ou como resquício de mamilos ou, com a presença inclusive do tecido
mamário. Da mesma forma, na axila, pode haver desenvolvimento importante de
tecido mamário acessório, uni ou bilateralmente, inclusive com aumento de volume
durante a lactação.
a. alterações de desenvolvimento congênitas
As alterações de desenvolvimento podem ser congênitas ou adquiridas. As
congênitas dizem respeito à politelia (mamilos extranumerários, é a forma mais
comum), polimastia (apresentam tecido mamário extranumerário, geralmente de
localização axilar, podendo até produzir leite, tendo risco de desenvolver câncer de
mama igual ao da mama normal), amastia (ausência do desenvolvimento mamário, uni
ou bilaterelmante), amazia (ausência de tecido mamário glandular, ou seja, somente
da glândula e não do mamilo, podendo ser uni ou bilateral). Em geral, o tratamento é
cirúrgico, visando apenas o aspecto estético.
A síndrome de Poland é uma malformação genética com falta de
desenvolvimento mamário e de estruturas torácicas, ocorrendo mais à direita, com
falta de tecido celular subcutâneo, músculo peitoral maior, costelas, estando associada
à malformações cardíacas e renais.

b. alterações de desenvolvimento adquiridas

Já as formas adquiridas se referem à amazia iatrogênica pela retirada cirúrgica
do tecido mamário (no passado, era comum retirada de tecido mamário no
desenvolvimento mamário precoce em crianças), ou por distúrbios pós-trauma (trauma
mecânico, elétrico, queimaduras, infecções locais severas após trauma ou infecções
por próteses ou injeção de substâncias cosméticas).

- anormalidades do sistema ductal

a. descarga mamilar
1. Sintomas: podem ser espontâneas, aparecerem positivamente à expressão
do mamilo ou surgirem após traumas.
O sintoma comum às descargas mamilares é a secreção pelo mamilo fora do
período de amamentação. Apesar de assustarem a paciente, trazendo grande
ansiedade, 95% das vezes ocorrem por doenças benignas.
A saída de secreção frequentemente é normal, pois a mucosa ductal é úmida.
Geralmente, parte dessa secreção é reabsorvida e outra parte evapora quando está
próxima a saída das papilas e desta forma, a presença de secreção é ocasional.
Porém algumas mulheres tem ectasia ductal, que é a dilatação principalmente da
região distal do ducto, acumulando mais secreção que acaba se exteriorizando.
Algumas condições à pesquisa da descarga mamilar são mais preocupantes:
quando ela é espontânea, uniductal (portanto, unilateral), persistente, hialina ou com a
presença de sangue. Estes aspectos, não traduzem malignidade, contudo, tem maior
risco, exigindo maior investigação.
2. Causas: quanto às causas da descarga, 2/3 delas são fisiológicas, muitas
vezes, pela presença de ectasia ductal. Podem ocorrer por uso de medicações
(galactorreia causada pelo uso de antidepressivos que inibem a dopamina, alfa
metildopa, cimetidina, anti-histamínicos). O papiloma intraductal pode ser a causa
mais comum nos casos uniductais com secreção serosa, sero-sanguinolenta ou
sanguinolenta. Em algumas situações, o papiloma pode ser múltiplo, na papilomatose
intraductal múltipla. O carcinoma ductal in situ, aparece em 10% dos casos de
descarga mamilar. Finalmente, podem surgir na mastite periductal.
3. Investigação: a idade da paciente é importante, porque quanto maior, temos
mais risco de malignidade. Assim, pacientes com menos de 40 anos tem 30% de risco
de câncer de mama na presença de descarga mamilar suspeita, entre 40-60 anos são
10%, e maiores do que 60 anos, são 3% de risco. No exame clínico, devemos avaliar
as duas mamas, iniciando pela mama assintomática, com expressão mecânica
cuidadosas dos mamilos para caracterizar a expressão “em gatilho”, ou seja, a saída
de secreção de determinado ducto (uniductal) quando da expressão daquele ducto
pela compressão do dedo do examinador.
O uso de exames complementares como mamografia ou ultrassom, vai
depender do caso em questão. A avaliação da coleta do material por citologia
oncológica pressionando-se uma lâmina sobre o ducto, tem sido evitada pela baixa
resolutividade do material examinado. A ingestão de contraste no ducto acometido
seguido de mamografia, procedimento chamado ductografia, também tem sido
abandonado, pela dificuldade técnica, ser um exame incomodativo e trazer pouco
auxilio no diagnóstico e conduta. Testes químicos para avaliar presença de sangue em
material colhido pela expressão do ducto também tem pouca importância clínica.
4. Conduta: na investigação da descarga mamilar, caso o exame clínico e
exames de imagem tragam suspeita de anormalidade, exige-se investigação
cuidadosa com biópsia de material com punção por agulha fina (PAAF) ou biópsia
propriamente dita (inclusive a céu aberto).
Nos casos em que a descarga não traga suspeita de malignidade pelo exame
clínico e exames de imagem, caso ela seja uniductal ou multiductal sem incomodar a
paciente podemos fazer apenas acompanhamento. No caso de trazer incômodo,
procedemos a retirada cirúrgica.

b. mastalgia
1. Definição: a mastalgia representa por si só, dor mamária. Em geral, é um
sintoma com alguma dificuldade para ser investigado e tratado, porque, porque não
representa uma doença propriamente. Várias vezes, está relacionado ao medo da
paciente ter câncer de mama, e a investigação cuidadosa e o aconselhamento
criterioso da paciente, pode trazer “melhora” da queixa, resolvendo o problema.
Ela é subdivida cíclica ou acíclica.
2. Mastalgia cíclica: 75% dos casos de mastalgia, ocorrem ciclicamente
relacionadas ao ciclo menstrual. Portanto, decorrem de alterações ou variações
hormonais. O estrogênio age sobre os elementos ductais mamários, a progesterona,
tem influência sobre o estroma, e a prolactina, sobre as secreções ductais.
Ocorre em média, ao redor dos 34 anos. Em geral, é bilateral, acomete
generalizadamente as mamas, é mais frequente no pré-menstruo, desaparecendo
após o término do ciclo menstrual, após menopausa e durante a gravidez. Está
relacionada com as alterações funcionais benignas da mama.
3. Mastalgia acíclica: é mais localizada, unilateral, podendo acometer apenas
parte de uma mama. Mais comum após 40-50 anos, e raramente está associada ao
câncer de mama.
Pode ocorrer em diversas situações por causas mamárias: mamas de grande
volume (com suspensão e ruptura dos ligamentos de Cooper, suspensores da mama,
trazendo estiramento do tecido e dor, inclusive referida para o ombro e costas), dieta e
estilo de vida (talvez relacionada à maior ingesta de cafeína e nicotina), reposição
hormonal ou uso de contraceptivos (pela influência tanto do estrogênio como da
progesterona sobre a mama), ectasia ductal, mastites, pós trauma (inclusive cirurgias)
e na presença do carcinoma inflamatório da mama (um processo inflamatório e não-
infeccioso, semelhante ao aspecto da mastite, contudo, ocorrendo fora do período da
lactação, em mulheres mais velhas, e às vezes, chamando atenção pelo aspecto de
intenso rubor, semelhante à uma mastite, mas com intensidade de dor não
correspondente).
A mastalgia cíclica, pode estar associada a causas extramamárias, como dor
na musculatura esquelética (músculo peitoral), síndrome de Tietze (inflamação das
cartilagens costais), alterações pulmonares, tromboflebites venosas na região tóraco-
abdominal.
A avaliação é feita através de história, exame físico e mamografia (às vezes,
acompanhada por ultrassonografia).
4. Tratamento: a maioria das mastalgias não tem tratamento medicamentoso
específico, tendo melhora com o afastamento do diagnóstico de malignidade. Algumas
vezes, é necessária a realização da mamografia ou ultrassonografia mamária no
sentido de demonstrar à paciente que não se observou nenhuma anormalidade
mamária, e trazer orientação e tranquilidade de que não se trata de um caso de câncer
de mama.
Também pode ser necessária a mudança de estilo de vida e dietéticos (sutiã
adequado, apoiando a mama, sem aro metálico e com alça larga e justa), reduzir
ingestão de cafeína e gordura, manter peso ideal. Ainda podem ser utilizados
medicamentos placebos que são: vitamina B1 e B6, vitamina E, óleo de prímola,
contudo, todas estas substância não tem ação científica comprovada. O uso de
analgésicos no período da dor, também pode ser utilizado para estas pacientes.

c. alteração funcional benigna da mama

A alteração fibrocística da mama é uma alteração clinica que cursa com dor
mamária, um processo inflamatório e a presença de cisto mamário. Não está
relacionada com nenhum tipo de patologia maligna.
São algumas pacientes que desenvolvem no interior da glândula cistos, tanto
cistos maiores, como microcistos e um processo inflamatório regional. Causa dor e
incomodo, não tem causa definida. Antigamente era chamado de displasia mamária,
contudo, o exame anatomopatológico não demonstra alterações displásicas
verdadeiras. Posteriormente, recebeu a denominação de alteração funcional benigna
da mama.
Geralmente pode estar associado a descarga papilar bilateral e o tratamento
visa resolução dos sintomas. Recomenda-se antiinflamatórios e analgésicos para a
dor, e a descarga papilar. Mais raramente, o desconforto localizado sem melhora ao
tratamento clínico, pode exigir a retirada cirúrgica de determinado cisto ou ducto. Ainda
na presença de cistos grandes, sintomáticos ou com aspecto suspeito, é necessária a
aspiração do conteúdo cístico.
Para dor mamária existem alguns tratamentos farmacológicos que devem ser
restringidos a pacientes com dor mamária severa, limitante e que não melhoraram
com medidas terapêuticas mais simples, utilizadas habitualmente na mastalgia.
O mais utilizado é o tamoxifeno, é um modulador seletivo do receptor de
estrogênio, ele ocupa o receptor mamário, impedindo a ação estrogênica local. É
usado para mastalgia em dose de 10 mg diárias. Tem alguns efeitos colaterais como
aumentar o risco de trombose, agir no receptor estrogênico do endométrio, portanto,
causando estimulação endometrial.
Outra forma de tratamento da dor mamária refratária, relacionada às alterações
fibrocísticas, é o uso de danazol, um esteróide sintético com ação antiestrogênica na
mama. Tem efeitos colaterais como ganho de peso, hirsutismo, infertilidade e alguns
outros efeitos androgênicos. Pode causar sintomas semelhantes à menopausa, como
fogachos, tornado em geral, o uso de danazol bastante desagradável para a paciente,
especialmente em doses maiores.

d. cistos mamários
Compreende uma lesão muito mais funcional, benigna, decorrente do
envelhecimento normal da mama. É um produto da involução lobular cística e naquele
local ocorre oclusão dos ductos, com retenção do líquido internamente secretado, e
que acaba preenchendo sua cavidade. Na maioria das vezes são menores que 5 mm
– microcistos (grande parte das vezes, 58% dos casos). Se forem grandes podem
causar incômodos, como a dor, pela compressão local, chamados de macrocistos.
A incidência de cistos nas mulheres, durante avaliação ultrassonográfica das
mamas, é muita grande, contudo, frequentemente, elas não tem sintomas.
1. Cistos simples: ao ultrassom ele é anecóico (preto), redondo ou oval, tem
uma borda bem delimitada, com presença de reforço acústico posterior. A conduta,
quando assintomáticos, é o seguimento de rotina com USG, ou seja, seguimento igual
para mulher que não tem nada. Quando ele é sintomático, gera um incomodo, causa
abaulamento da mama, o tratamento é aspiração com agulha fina - PAAF (o líquido
geralmente é amarelo citrino, seroso, não sanguinolento, não pardo).
2. Cistos complexos: de maneira geral é um cisto associado a componentes sólidos.
Apresentam lesões intracísticas, e podem deixar lesões palpáveis após aspiração. São
cistos septados, de paredes espessas e com fluído sanguinolento, os livros mais
atuais chamam esses últimos de complicados. Os complexos não podem ser
ignorados, porque essa área sólida pode ser um processo neoplásico que está
secretando essas substâncias ao redor. Na mamografia os cistos parecem com
nódulos sólidos, dificultando a diferenciação se é realmente cístico, portanto, com
conteúdo líquido ou, se é um nódulo sólido. Nestes casos, o ultrassom mamário pode
auxiliar nesta diferenciação.
O tratamento é pela exérese total com exame anatomopatológico.

e. mastites
É um processo inflamatório e/ou infeccioso da mama. As mais frequentes são
aquelas relacionadas à amamentação.
1. Lactacional (ou mastite puerperal): No ato de amamentar podem acontecer
rachaduras no mamilo, por pega inadequada ou pelo mamilo não estar preparado,
com isso entram bactérias que encontram um ambiente bem favorável para
proliferação.
A boca do recém-nascido encontra-se colonizada principalmente de S. aureus,
que nas rachaduras encontram ambiente favorável para multiplicação. As rachaduras
geralmente são difusas, iniciam na região central e pegam a mama toda.
Fatores de risco para mastite puerperal são gestantes primíparas, inversão
mamilar, baixo nível sócio econômico.
O tratamento de primeira escolha é a amoxacilina com clavulanato; para
alérgicos à penicilina, podemos usar a eritromicina.
Não devemos interromper a amamentação, a não ser que haja secreção
purulenta no próprio mamilo. A utilização de compressas frias auxilia no tratamento do
edema e diminui a lactopoiese.
2. Não lactacionais: ocorre fora do período de amamentação, geralmente são
mais localizadas (acometendo região periaureolar), periféricas. Como a mama é
parenquimatosa geralmente ela é infectada por bactérias anaeróbias.
Fatores de risco são diabetes, artrite reumatóide, uso de esteróides, trauma,
doenças do colágeno.
Tratamento de primeira escolha é a clindamicina; ou cefalosporina com
metronidazol. Se necessário drenagem do abcesso.
Diagnósticos diferenciais: dermatites, doença de Paget do mamilo (neoplasia
do mamilo), carcinoma inflamatório (associado ao edema mamário, história não tão
rápida como a mastite, não melhora com antibioticoterapia). O carcinoma inflamatório
geralmente é difuso, associado a edema de pele (em casca de laranja), a axila tem
gânglios palpáveis, na suspeita devemos fazer biópsia da pele com os vasos linfáticos
cheios de doença neoplásica.
3. Mastite periareolar recidivante: é uma inflamação crônica, devido a
obstrução do ducto terminal por uma metaplasia escamosa, que obstrui o ducto,
acumula secreção, faz um pequeno abscesso, drena para região periareolar e forma
uma fístula, que é porta de entrada para novos abcessos. Bastante comum em
tabagista; e entre 20 – 40 anos. É uma inflamação crônica com secreção contaminada.
O tratamento exige parar de fumar; antibioticoterapia; e fistulectomia. A fístula
geralmente é do lado da aréola. O tabagismo causa irritação contínua no epitélio dos
ductos que ficam mais espessos, levando a obstrução dos mesmos.
4. Infecções raras: tuberculose mamária, mastite granulomatosa globular
(idiopática, provavelmente autoimune) e infecções fictícias (o paciente causa em si
mesma, por autoflagelação).

- ginecomastia
Proliferação glandular benigna da mama masculina. A mama masculina
também tem receptores para estrógeno, o homem também tem estrogênio que vem da
aromatização da diidrotestosterona em estrona, ai dependendo da sensibilidade do
receptor leva a ginecomastia.
Fisiológica: Mais comum na infância, puberal e senilidade.
Patológica: a maioria é idiopática (25%). Muito comum em idosos que usam
cardiotônicos, anti-hipertensivos (nifedipina), antidepressivos (tricíclicos),
espironolactona. Esses medicamentos acabam aumentando a produção de prolactina.
Uso de maconha, heroína, presença de tumores testiculares, hipogonadismo,
hipertireoidismo, doença renal, também podem trazer ginecomastia. Igualmente, pode
estar associada com síndrome de Kleinefelter (47 XXY), outros medicamentos
(esteróides, isoniazida, metronidazol, cimetitina, prednisona, metotrexato, amiodarona,
digoxina, enalapril, nifedipina, diazepam, álcool).
A investigação laboratorial envolve: dosagem de LH, HCG, testosterona e
estradiol para descartar as doenças endócrinas. Se os exames vierem normais,
considerar o caso idiopático e o tratamento é cirúrgico, com resultado estético
razoável; ou pode utilizar tamoxifeno para inibição do tecido mamário.
Se, HCG e estrogênio aumentado, verificar tumores testiculares.
Se, LH aumentado e testosterona diminuída, verificar hipogonadismo.
Se, testosterona e LH aumentado, verificar hipertireoidismo.

- neoplasias
Os tumores mamários sólidos, exigem uma tríplice abordagem diagnóstica,
com exame físico, exame radiológico: mamografia e ultrassom (e eventualmente
ressonância magnética em pacientes jovens, com parênquima mamário espesso e
casos suspeitos) e citologia (nem todos os casos poderão exigir biópsia, contudo,
quando necessária, pode ser feita punção com agulha fina (PAAF), com agulha
grossa, ou, pela core biopsy.

a. fibroadenoma
É a neoplasia benigna mais comum (não se maligniza), acaba sendo
responsável por grandes partes das biopsias. Geralmente ocorre em mulheres com 17
a 18 anos (adolescentes).
Ao exame físico encontra-se nódulo, de consistência fibroelástica, móvel,
crescimento autolimitado, redondo, oval ou lobulado, geralmente único.
O ultrassom tem valor importante, porque toda vez que acha um nódulo tem
que associar com benignidade ou malignidade. Se benigno, pode ser acompanhado,
enquanto que se maligno, deve ser biopsiado.
O fibroadenoma tem características clássicas de benignidade quando
apresentar: forma redonda/ovalada, orientação de crescimento no eixo horizontal
(latero-lateral) maior que vertical (antero-posterior), contornos regulares, textura
homogênea, ecogenicidade intermediária, sem reforço posterior. Na mamografia é
difícil diferenciar de cisto.
A conduta após caracterizar benignidade, não precisa operar, vamos
acompanhar essa lesão semestralmente, por 2 anos com exame de imagem,
provavelmente ultrassom. Se passar 2 anos sem alteração desse nódulo a paciente
está de alta. Se mudar as características tem que fazer biopsia. A única situação que
tira fibroadenoma é quando está deformando a mama. O tratamento cirúrgico está
indicado quando o tumor atingir bastante volume e/ou levar a incômodo estético.
Lembrar que se a paciente tem mais de 40 anos tem que fazer a mamografia
de rastreio normalmente.

b. tumor Phyllodes
É um tumor benigno, mas com comportamento agressivo e altas taxas de
recidiva (20%). Parecido com o fibroadenoma, mas tem crescimento rápido e contínuo,
podendo sofrer degeneração maligna (5%), atingindo grandes volumes.
Mais comum na quarta década de vida, apresentando taxa de recorrência local
alta. É um tumor de baixa incidência, caracterizado por uma lesão amolecida,
arredondada e multinodular, que pode causar isquemia e ulceração da pele.
O tratamento é exérese com margem de segurança (2 – 3cm), mas quando
atinge grandes volumes a paciente acaba evoluindo para mastectomia.