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AMENAZA DE PARTO PRETERMINO.

El Parto pretérmino representa no sólo un problema obstétrico, sino un problema de salud pública, contribuye hasta en 70%
con la mortalidad perinatal a nivel mundial y produce una elevada morbilidad neonatal, con alto riesgo de complicaciones
en el neurodesarrollo.
EPIDEMIOLOGÍA : 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial, (85%) de ellos se concentraron en África y Asia,
mientras que en Europa y América del Norte (0.5 % respectivamente )
Las tasas más elevadas de prematuridad se dieron en África y América del Norte (11,9% y 10,6% ), y las más bajas en
Europa (6,2%).
DEFINICIÓN:
Presencia de dinámica uterina regular , asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6
semanas de gestación.
Se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas (> 4 en 20 minutos o >8 en una hora) y cambios cervicales
(<20mm ó fibronectina fetal positiva asociado a longitud cervical entre 29 a 20 mm) documentados con membranas
amnióticas integras entre las 20.1 a las 36 semanas con 6 días.
De acuerdo a la edad gestacional de nacimiento, se clasifica en:
Parto pretérmino muy temprano: Nacimiento entre las 20 .0 a 23.6 sdg
Parto pretérmino temprano: Nacimiento entre las 24.0 – 33.6sdg
Parto pretérmino tardío: Nacimiento entre las 34.0- 36.6 sdg .
Factores de riesgo
 Antecedente de parto pretermino  Metrorragia del primer o segundo trimestre.
 Antecedente de muerte fetal  Toxicomanías
 Antecedente de RPM  Estrés físico, jornadas laborales prolongadas
 Antecedente de aborto en segundo trimestre (>17  Estrés psicológico, violencia familiar.
semanas).  Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el
 Vaginosis bacteriana embarazo.
 Factores uterinos: malformaciones, miomatosis,  Bajo nivel socioeconómico.
incompetencia ístmico-cervical, cono cervical.  Etnia afroamericana.
 ITS  Tratamiento quirúrgico NIC
 Edad materna <18 o >40 años.  Embarazo múltiple.
 IMC materno inicial bajo (< percentilo 10).  Polihidramnios.
 Infecciones urinarias
Etiología
 Iatrogénico: por indicación médica se finaliza el embarazo antes del término.
 Secundario a Rotura Prematura de Membranas
 Idiopático: sin causa aparente o conocida.
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PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN:
NIVEL 1°: se refiere a todas aquellas acciones que se realicen a fin de eliminar o disminuir los
factores de riesgo en la población general sin antecedentes.
 alimentación completa y balanceada en proteínas, vitaminas y minerales, incluyendo ácidos grasos
omega 3 reducen las concentraciones de citoquinas proinflamatorias.
 abdono de toxicomanías, mejorar y disminuir jornadas laborales
 cuidado odontológico
 detección oportuna de infecciones de tracto urinario y cervicovaginitis.(12-20sdg)
 Usg endovaginal para longitud cervical entre las 20-24 sdg.

NIVEL 2°: son acciones de diagnóstico y prevención tempranos de enfermedades recurrentes en

personas con riesgo demostrado
 aumentar horas de descanso nocturno.
 progesterona micronizada, vía vaginal en óvulos o gel, en dosis de 100 o 200 mg/día
 cerclaje cervical
NIVEL3°: son las acciones destinadas a reducir la morbilidad y la mortalidad
durante la patología.
Test de fibronectina: ausente en la semana 22 a 34 en embarazos normales. Los niveles superiores o iguales a
50 ng/ml a partir de las 22-24 semanas han sido asociados a un mayor riesgo de parto pretérmino. Con alto
valor predictivo negativo, un resultado negativo sería tranquilizador, especialmente dentro de los 15 días
posteriores a la toma de la muestra.
CUADRO CLÍNICO:
Los signos y síntomas son inespecíficos sin embargo son sugestivos , contracciones dolorosas o indoloras,
presión pélvica, dolor lumbar, sangrado vaginal, entre otras.
DIAGNÓSTICO:
El diagnostico se establece con:
Actividad uterina ( 4 contracciones en 20 minutos o >8 contracciones en 60 minutos), acompañado de:
Cambios cervicales: Dilatación cervical (≥3 cm dilatación) Borramiento ≥ 80%
Con o sin membranas amnióticas integras
El mayor valor predictivo positivo se obtiene con una longitud cervical inferior a 18 mm y el mejor valor
predictivo negativo con una longitud superior a 30 mm. Por lo tanto, una longitud cervical de 25 mm en
presencia de contracciones con las características mencionadas anteriormente es diagnóstico de APP.
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ACCIONES A REALIZAR
Calcular edad gestacional: Si es posible, mediante la ecografía del 1º trimestre.
Historia clínica , exploración física
- Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva.
- Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina).
- Espéculoscopia : visualización del cérvix (descartar RPM, sangrado transvaginal )
- Tacto vaginal : valoración cervical mediante las características del Índice de Bishop
Otras pruebas
Dinámica uterina y descartar signos de pérdida del bienestar fetal.
-Ecografía transvaginal: Medición de la longitud cervical
 Evaluación del riesgo
Criterios clínicos: Cérvix corto:
1. Bishop >5
1. Parto pretérmino anterior espontáneo antes de la
2. Criterios ecográficos en gestaciones únicas:
semana 34.0 o Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0
semanas.
2. Pérdida gestacional tardía (≥ 17.0 semanas).
o Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6
3. Gestación múltiple. semanas.
o Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o
4. Portadora de cerclaje cervical en gestación actual.
más4

TRATAMIENTO.
-Si existe dinámica uterina regular:
Reposo /vigilancia por lapso de 2-3h ; para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales considerar
DU de nifedipino.
- Si cede la actividad uterina y no existen modificaciones cervicales, podrá valorarse el alta domiciliaria con
reposo relativo 24 h.
- Si no cede , pero no hay modificaciones cervicales, valorar observación durante 12-24 h. NO se
administrará tratamiento tocolítico ni corticoides de Forma rutinaria . Sólo se utilizarán los tocolíticos como
tratamiento sintomático y con una pauta de 12-24 horas si precisa Alta cuando ceda el cuadro sintomático.
con dinámica uterina y modificaciones cervicales, las pacientes deben ser ingresadas.
Al momento del ingreso debe realizarse
Usg obstetrico.
BH, EGO,tiempos de coagulación y PCR.
exudado vaginal y urocultivo
Amniocentesis diagnóstica

 Uso de glucocorticoides para la maduración pulmonar fetal

Reducen la morbimortalidad neonatal por síndrome de distrés respiratorio , hemorragia intraventricular,
Enterocolitis necrotizante, ductus arterioso patente, displasia broncopulmonar y muerte neonatal.
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Se debe ofrecer un ciclo único de corticosteroides prenatales entre las 24 y 34.6 semanas de gestación para
las mujeres que están en riesgo de parto pretérmino, hay revisiones que recomiendan su uso hasta la semana
36.6 para disminuir morbimortalidad fetal-
Esquemas :betametasona: 12 mg i.m. c/24 h dos dosis o dexametasona, 6 mg (vía i.m.) cada 12 horas, por
4 dosis.
 Neuroprotección fetal: sulfato de magnesio antenatal hasta la semana 32 de gestación.
Se ha establecido que el SM administrado a mujeres embarazadas poco antes del parto reduce el riesgo de
paralisis cerebral y protege la función motora gruesa en los niños nacidos prematuramente.
Dosis de ataque: 5 g i.v. en bolo lento, para pasar en 30 minutos.
Dosis de mantenimiento: 1 g/h hasta el nacimiento. Debe realizarse control clínico estricto, teniendo en
cuenta una posible intoxicación, vigilar :
Reflejo rotuliano.
Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones/minuto.
uresis mayor a 100 ml/h.
3. TOCOLISIS: La principal indicación del tratamiento tocolítico para las mujeres que están en amenaza
de partompretermino es posponer el nacimiento, por lo menos, en 48 horas, para permitir administrar
esquema dd madurez pulmonar para disminuir la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos prematuros.
- Gestaciones ≥ 36.0 semanas: Se suspenderá todo tipo de tratamiento tocolítico.
- Gestaciones 35.0-35.6 semanas: evolución espontanea.
- Gestaciones < 34.6 semanas:tocolisis
PRIMERA LÍNEA DE TOCOLISIS
-< 24.0 semanas: INDOMETACINA -≥ 24.0 semanas: NIFEDIPINO
ATOSIBAN
SEGUNDA LÍNEA DE TOCOLISIS: En los casos en los que no haya respuesta al tratamiento o intolerancia
a los tocolíticos de primera línea
ATOSIBAN/ RITODRINE
TERAPIA TOCOLÍTICA COMBINADA
Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica uterina persistente,
Se valorará la posibilidad de terapia combinada considerando la edad gestacional, las modificaciones
Cervicales y si la pauta de maduración pulmonar ha sido completada.
Dado que no está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento, se suspenderá todo tratamiento
tocolítico después de 48h de tratamiento.
5. ANTIBIÓTICOS. No de rutina , solo en pacientes con :
Parto inminente y SGB positivo o desconocido
Profilaxis intraparto Penicilina 5x10 6 UI ev + Penicilina 2.5 x10 6 UI/4h ev o ampicilina 2g + 1g/4 h ev.
- Mujeres con diagnóstico confirmado de infección intraamniótica (Tinción de Gram con gérmenes
o cultivo positivo) o sospecha diagnóstica (glucosa < 5 mg/dl) hasta obtención resultados cultivo.
Inicialmente se utilizarán antibióticos con una cobertura amplia: Ampicilina 1g/6h ev + gentamicina
80 mg/8 h ev + azitromicina 1g vo DU
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. En caso de alergias a betalactámicos se administrará clindamicina 900 mg/8h ev

+gentamicina 80 mg/8h ev + azitromicina 1 g vo DU

NIFEDIPINO (Inhibidor del canal del calcio): menos efectos adversos. 1°linea .
Contraindicado en pacientes con alteración renal, hepática o cardiaca, alergia al fármaco o hipotensión
Dosis : 20mg vo inicial seguido de pauta de 20mg/6h. durante 48h.
Efectos secundarios: cefalea e hipotensión , casos graves edema agudo de pulmón.
ATOSIBAN (Antagonista de la oxitocina):
Fármaco de elección en gestaciones múltiples, cardiópatas y aquellas con tratamiento antihipertensivo
de base. Se administra en ciclos de 48h, siendo posible repetir hasta un total de 3 ciclos.
INDOMETACINA (Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas)
Útil sobretodo en APP precoces <26 semanas
Dosis inicial de 100 mg vía rectal + 50 mg vía oral; posteriormente 50 mg/6h vo.
- Si edad gestacional entre 27.0-31.6 semanas: ILA+Doppler/48h para control de una posible
restricción del ductus arterioso y proseguir según los resultados.
RITODRINE (betamiméticos)
Se considerará tocolítico de segunda línea.
Contraindicaciones: Patología cardiovascular , pulmonar o tiroidea materna, diabetes pregestacional o
gestacional, migrañas de repetición o gestación múltiple, amenazas aborto 1º y 2º trimestre.
Efectos secundarios: Hipopotasemia, hiperglicemia, hipotensión, taquicardia materna, taquicardia fetal,
temblores, cefalea, náuseas, vómitos, edema pulmonar, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca,
isquemia miocárdica, muerte materna.
dosis usual 150-350 mcg/min; Máxima 400 mcg/min, iniciar 50 mcg escalar cada 10 min 50 mcg.

Análisis

Más del 80% de los partos prematuros ocurren entre la semana 32 y 36.6 de gestación y representa la
primera causa de morbimortalidad neonatal, 75% de estos nacimientos prematuros pueden ser prevenidos; se
conoce que de cada 5 niños con retraso mental 1 fue prematuro, de cada 3 niños con daño en la visión 1 fue
prematuro y de cada 2 niños con parálisis cerebral uno fue prematuro.
Por lo que es importante conocer los factores de riesgo, las acciones preventivas, así como el tratamiento,
para disminuir el riesgo de complicaciones en los productos.
Disminuyendo así la incidencia y los costos a nivel de servicios públicos, es importante recordar que en
muchos hospitales no se cuenta con equipo para realizar pruebas como longitud cervical y fibronectina, sin
embargo una adecuada exploración física e historia clínica nos pueden orientar hacia el diagnóstico.

Conclusiones
El factor de riesgo más poderoso para predecir un nuevo parto pretérmino es el antecedente de un nacimiento
pretérmino,
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Por lo que es importante identificar este factor de riesgo en las primeras consultas de control prenatal, para
incluir medidas preventivas dentro del mismo.
Los fármacos tocolíticos prolongan el embarazo de 2 a 7 días, tiempo necesario para la
administración de esteroides para madurez fetal y para considerar el traslado de la paciente a un tercer nivel
de atención, el uso del ultrasonido para determinar la longitud cervical y la determinación de fibronectina fetal
o la combinación de ambas, puede ser de utilidad. Sin embargo, su utilidad clínica descansa en el valor
predictivo negativo (92%)
La combinación de progesterona vaginal más nifedipino prolonga el tiempo de latencia entre el episodio de
amenaza de parto pretermino hasta inicio de trabajo de parto, llegando a edades gestacionales iguales o
mayores a las 37 semanas, permitiendo asi maduración pulmonar, ganancia de peso, completar esquema de
antibióticos, obtener resultado de cultivos, entre otros, permitiendo de esa manera una morbimortalidad
perinatal menor.
La dosis de ataque del nifedipino es de 20 mg VO cada 20 minutos, máximo 3 dosis, previa verificación de
presión arterial, asociándose a progesterona 200mg vía vaginal al momento de ingreso.
La dosis de mantenimiento del nifedipino es de 20 mg VO c/8 horas por 2 días, asociándose a progesterona
200 mg VV cada noche hasta el momento del parto.

Bibliografía :

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