DOKUMEN STANDAR

PELAYANAN

UPTD PUSKESMA KADUDAMPIT

TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Pertama – tama marilah kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang
Maha Esa karena berkat rahmat dan hidayahNya, telah tersusun Dokumen Standar
Pelayanan UPTD Puskesmas Kadudampit yang di gunakan sebagai acuan standard
pelayanan minimal yang akan di capai oleh UPTD Puskesmas Kadudampit dalam
penyelenggaraan urusan yang sangat mendasar yang berkaitan dengan hak dan
pelayanan dasar masyarakat.

Standar pelayanan ini juga di perlukan sebagai kelengkapan dokumen

administrasi UPTD Puskesmas Kadadampit dalam mencapai pembentukan Badan
Layanan Umum Daerah.

Diharapkan dengan tersusunnya standard pelayanan ini , kiranya bermanfaat

sebagai acuan bagi peningkatan kinerja UPTD Puskesmas Kadudampit.

Akhir kata kami ucapkan banyak terimakasihkepada pihak – pihak yang

membantu tersusunnnya Standar Pelayanan Minimal ini. Terimakasih.

Kadudampit, Januari 2018

Yudi Mulyadi,SKM
NIP.198003212007011002
 JENIS PELAYANAN , KEGIATAN, TARGET SASARAN, PENCAPAIAN DAN CAKUPAN
UPTD PUSKESMAS KADUDAMPIT

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN
SASARAN VARIABEL SUB
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL

1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU

1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 1072 1072 100,00 100,00
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga persen (%) 1014 970 95,66 95,66
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang persen (%) 649 394 60,71 60,71
ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 1043 1043 100,00 100,00
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas persen (%) 1014 959 94,58 94,58
Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 1037 1037 100,00 100,00
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN persen (%) 965 863 89,43 89,43
Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang persen (%) 144 117 81,25 81,25
ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 908 891 98,13 98,13
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 3863 3016 78,07 78,07

C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 9268 9268 100,00 100,00
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Persen (%) 1077 1077 100,00 100,00
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
 2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Persen (%) 908 884 97,36 97,36
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Persen (%) 908 496 54,63 54,63
Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 4770 3905 81,87 81,87
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 4770 2716 56,94 56,94
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 4967 4967 100,00 100,00
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Persen (%) 4843 4169 86,08 86,08
Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 Persen (%) 3966 3966 100,00 100,00
tahun mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Persen (%) 156 156 100,00 100,00
(KEK) mendapat Makanan Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Persen (%) 133 133 100,00 100,00
Tambahan
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 434 419 96,54 96,54
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 275 275 X 100,00
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 45 30 X 66,67
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 18 18 X 100,00
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Frekuensi 96 96 X 100,00
Kesehatan Penyuluhan
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 550 550 100,00 100,00
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan Kali/frekuensi 96 96 100,00 100,00
di dalam gedung Puskesmas penyuluhan
kelompok
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Gedung/buah 7 7 100,00 100,00
Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya :
Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 275 275 100,00 100,00
Kunjungan rumah rumah
 6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah Tangga 15604 9385 60,14 60,14
ber PHBS
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Persentase 9 7 77,78 77,78
Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa/Kelurahan
Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Siaga Aktif
Strata Purnama
dan Mandiri
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Persentase 76 53 69,74 69,74
Persentase (%) Posyandu strata Purnama dan Posyandu strata
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di Purnama dan
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri
Mandiri)
9 Kali/Frekuensi 10 10 100,00 100,00
Advokasi Puskesmas kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan 3 3 100,00 100,00
11 Orang 365 365 100,00 100,00
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi
Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Jumlah jenis 4 4 100,00 100,00
informasi) media
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD Jumlah 9 9 100,00 100,00
tentang Kesehatan endapat pendampingan Desa/Kelurahan
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, yang dilakukan
MMD) ) pendampingan
SMD, MMD
selama satu
tahun.

4 KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi Persen (%) 52276 17905 34,25 34,25
yang layak (jamban sehat)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air Persen (%) 52276 31555 60,36 60,36
minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa 9 9 100,00 100,00
 4
Persentase Inspeksi Kesehatan lingkungan Persen (%) 12298 5346 43,47 43,47
terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU
dan TPM
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT PENYAKIT MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 177 177 100,00 100,00
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 51 51 100,00 100,00
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Persen (%) 51 51 100,00 100,00
Semua Kasus
4 Persentase cakupan penemuan penderita Persen (%) 8 8 100,00 100,00
pneumonia balita
5 Persentase cakupan pelayanan diare pada Persen (%) 553 553 100,00 100,00
kasus semua umur
6 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 2883 354 12,28 12,28
7 Persen (%) 1 1 100,00 100,00
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita
kusta
8 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) Persen (%) 1 1 100,00 100,00
pada penderta kusta
9 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Persen (%) 2 2 100,00 100,00
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka
Bebas Jentik
Penyakit Tidak Menular 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Persen (%) 27438 23611 86,05 86,05
Pada Usia Produktif

2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Persen (%) 4 4 100,00 100,00

Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM

3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 9177 2096 22,84 22,84

6 SURVEILANS DAN A PELAYANAN IMUNISASI DASAR

IMUNISASI
1 Cakupan BCG Persen (%) 917 917 100,00 100,00
2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 908 902 99,34 99,34
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 908 848 93,39 93,39
4 Cakupan Polio 4 Persen (%) 908 846 93,17 93,17
 5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 908 813 89,54 89,54
6 Cakupan BIAS DT Persen (%) 1072 996 92,91 92,91
7 Cakupan BIAS Td Persen (%) 2084 1919 92,08 92,08
8 Cakupan BIAS MR Persen (%) 1072 1017 94,87 94,87
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 1063 1046 98,40 98,40
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Persen (%) 100 100 100,00 100,00
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Persen (%) 100 75 75,00 75,00
Respon (SKDR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 100 75 75,00 75,00
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa Persen (%) 100 100 100,00 100,00
(KLB)
UKM PENGEMBANGAN

1 Kesehatan Tradisional 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Persen (%) 28 23 82,14 82,14
Tradisional
2 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat T; 70%, 9 9 100,00 100,00
dan Keluarga (TOGA) puskesmas
2 Kesehatan Olahraga 1 Persentase Jemaah haji yang diperiksa Persen (%) 21 17 80,95 80,95
kebugaran jasmani
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) pos UKK 1 1 100,00 100,00
yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining Persen (%) 5290 1121 21,19 21,19
kesehatan sesuai standar
2 orang 5290 4641 87,73 87,73
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina
/ yang mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina lansia 2034 1444 70,99 70,99
/ yang mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia lansia 9 9 100,00 100,00
yang aktif
6 Upaya Kesehatan Sekolah 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Persen (%) 30 30 100,00 100,00
melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
 2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang Persen (%) 15 15 100,00 100,00
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas
7)
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Persen (%) 76 37 48,68 48,68
Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Persen (%) 30 29 96,67 96,67
Mulut di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Persen (%) 6144 1679 27,33 27,33
Mulut Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Persen (%) 1679 140 8,34 8,34
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
UKP
1 Rawat Jalan ( Kunjungan rawat jalan :
Puskesmas Non DTP)

1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 37641 37569 99,81 99,81
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Persen (%) 37569 26298 70,00 70,00
Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di
Puskesmas
Persen (%) 1719 1579 91,86 91,86
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Persen (%) 27955 27955 100,00 100,00
Askep Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Persen (%) 287 174 60,63 60,63
Askep keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada Persen (%) 174 79 45,40 45,40
semua kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang Persen (%) 51 51 100,00 100,00
mencapai (KM III dan IV) setelah minimal
4 kali kunjungan rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen (%) 226 30 13,27 13,27
pada keluarga dengan Hipertensi yang
mendapat askep keluarga .
 5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen (%) 42 42 100,00 100,00
pada keluarga dengan ODGJ yang
mendapat askep keluarga .

6 Persen (%) 9 1 11,11 11,11

Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat
Askep
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 100 100 100,00 100,00
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di Persen (%) 100 70 70,00 70,00
puskesmas : 1.ISPA nin
pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
3 Persentase kesesuaian obat dengan Persen (%) 100 100 100,00 100,00
formularium nasional
 DEFINISI OPERASIONAL STANDAR PELAYANAN

UPTD PUSKESMAS KADUDAMPIT

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

UPAYA
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL
KESEHATAN
1 2 3
UKM
ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah Cakupan ibu hamil yang
Kunjungan ibu telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan standar
Hamil K4 minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya disuatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun

2 Cakupan Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan adalah

Pertolongan Persentase ibu bersalin yang mendapatkan pertolongan persalinan
Persalinan oleh oleh tenaga kesehatan yang memiliki kopetensi kebidanan di wilayah
Tenaga Kesehatan kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.

3 Cakupan Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah Ibu dengan

Komplikasi komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun waktu
Kebidanan yang tertentu yang mendapat penanganan definitif sesuai dengan standar
ditangani oleh tenaga kesehatan kompeten terlatih pada tingkat pelayanan
dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas).

4 Cakupan Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan kepada ibu dan neonatal
Pelayanan Nifas pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca persalinan sesuai
Lengkap standar.
5 Cakupan Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan adalah Pelayanan
Pertolongan pertolongan persalinan kepada ibu bersalinan di fasilitas kesehatan
Persalinan di dasar dan rujukan sesuai standar.
Fasilitas
Kesehatan
 B KESEHATAN
ANAK
1 Cakupan Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah cakupan neonatus
Kunjungan yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam setelah
Neonatus (KN1) lahir di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
2 Cakupan Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap adalah cakupan
Kunjungan neonatus yang telah memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan
Neonatus Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari sesuai standar (3 kali
Lengkap (KN pelayanan) di wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu tahun
Lengkap)
3 Cakupan Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani adalah
Neonatus dengan neonatus dengan komplikasi di wilayah kerja puskesmas pada kurun
Komplikasi yang waktu tertentu yang ditangani sesuai dengan standar oleh tenaga
ditangani kesehatan terlatih di sarana pelayanan kesehatan.
4 Cakupan Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang memperoleh
Kunjungan Bayi pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan
perawat yang memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4
kali di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
5 Cakupan Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita (12 – 59 bulan)
Pelayanan Anak yang memperoleh pelayanan pemantauan pertumbuhan minimal 8
Balita kali setahun, pemantauan perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali
setahun, serta pemberian Vitamin A 2 kali setahun
C KELUARGA
BERENCANA
Cakupan Peserta Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah peserta KB Aktif
KB Aktif dibandingkan dengan jumlah pasangan usia subur (PUS) di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
2 GIZI 1 Persentase Ibu TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi setara
Hamil mendapat dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan
Tablet Tambah oleh pemerintah maupun diperoleh sendiri.
Darah (TTD)
minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD adalah proporsi
Baru Lahir bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru
Mendapatkan lahir hidup x 100%.
Inisiasi Menyusu
Dini (IMD)
3 Persentase Bayi · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh bayi umur 0
0-6 bulan bulan 1 hari sampai 5 bulan 29 hari
mendapatkan ASI
Eksklusif
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6 bulan adalah bayi
kurang dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan
lain kecuali obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall 24 jam.

· Persentase bayi kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif

adalah jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan yang
direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
Ditimbang (D) hari)

S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) balita yang ada di suatu
wilayah.

D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang (D) di suatu wilayah.

Persentase D/S adalah jumlah balita yang ditimbang terhadap balita

yang ada dikali 100%.

5 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
Naik Timbangan hari)
(N)
Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
 Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan berat badan dengan
grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau kenaikan berat
badan sama dengan kenaikan berat badan minimum atau lebih.
Kenaikan berat badan ditentukan dengan membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan bulan lalu.

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah balita yang tidak
memiliki catatan hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru datang ke posyandu dan
tidak terdaftar sebelumnya.

D’ adalah jumlah seluruh balita yang ditimbang dikurangi (balita

tidak ditimbang bulan lalu dan balita yang baru bulan ini yang tidak
terdaftar sebelumnya)
6 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
mempunyai KMS/ hari)
buku KIA
Buku KIA adalah buku yang berisi catatan kesehatan ibu (hamil,
bersalin dan nifas) dan anak (bayi baru lahir, bayi dan anak balita)
serta berbagai informasi cara memelihara dan merawat kesehatan
ibu serta grafik pertumbuhan anak yang dapat dipantau setiap
bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang memuat kurva
pertumbuhan normal anak berdasarkan indeks antropometri berat
badan menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.
KMS digunakan untuk mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan sebagai media penyuluhan gizi
dan kesehatan.
7 Persentase Balita Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 bulan yang ada di
6-59 bulan suatu wilayah kabupaten/kota
mendapatkan
Kapsul Vitamin A
Dosis Tinggi

Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur 12-59 bulan yang ada
di suatu wilayah kabupaten/kota

Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota

Kapsul vitamin A adalah kapsul yang mengandung vitamin A dosis

tinggi, yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI) untuk bayi umur 6-11
bulan dan 200.000 SI untuk anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat kapsul vitamin A adalah jumlah bayi
6-11 bulan ditambah jumlah balita 12-59 bulan yang mendapat 1
(satu) kapsul vitamin A pada periode 6 (enam) bulan terhadap jumlah
seluruh balita 6-59 bulan dikali 100%.
8 Persentase · Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia 12 -18 tahun
Remaja putri di yang bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
sekolah usia 12-
18 tahun
mendapatkan
TTD
· TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh secara mandiri
· Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin setiap minggu terhadap
jumlah remaja putri yang ada dikali 100%.
 9 Persentase Ibu Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA)
Hamil Kurang < 23,5 cm
Energi Kronis
(KEK) mendapat
Makanan
Tambahan

Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi sebagai

tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat makanan tambahan adalah
jumlah ibu hamil KEK yang mendapatkan makanan tambahan
terhadap jumlah ibu hamil KEK yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari sampai dengan 59
Kurus mendapat bulan 29 hari dengan status gizi kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD
Makanan sampai dengan < - 2 SD).
Tambahan
Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase balita kurus mendapat makanan tambahan adalah
jumlah balita kurus yang mendapat makanan tambahan terhadap
jumlah balita kurus dikali 100%.
3 PROMKES 1 Penyuluhan
PHBS pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat
Umum
4. Fasilitas
Kesehatan

1. Penyuluhan Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan penyampaian

PHBS keluarga informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang mendapat intervensi PIS/PK
atau Keluarga yang tidak ber PHBS, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
2. Penyuluhan Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan penyampaian
PHBS di sekolah informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan masyarakat sekolah,
tujuannya adalah agar tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan menerapkan PHBS dan berperan
aktif dalam mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan setiap triwulan
terintegrasi dengan kegiatan penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum adalah kegiatan
PHBS Tempat- penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja
Tempat Umum Puskesmas kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran tempat-tempat
Umum/TTU yang terdiri dari mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat
wisata, dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
4. Frekuensi Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan adalah kegiatan
penyuluhan di penyampaian informasi secara berkelompok (5-30 orang) kepada
Fasilitas pengunjung Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di dalam
Kesehatan gedung Puskesmas dan jaringannya (Pustu, Poskesdes) dilaksanakan
2 kali dalam satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8
x 12 bln (96 kali), materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS),
didukung alat bantu/media penyuluhan.
2 Komunikasi Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di Puskesmas
Interpersonal dan adalah pengunjung/pasien yang harus mendapat tindak lanjut
Konseling dengant KIP/K di klinik khusus atau klinik terpadu KIP/K, terkait
tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan, materi konsultasi, buku visum
3 Penyuluhan Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam gedung Puskesmas
kelompok oleh adalah penyampaian informasi kesehatan kepada sasaran
petugas pengunjung Puskesmas secara berkelompok (5-30 orang) yang
kesehatan di dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu
dalam gedung selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
Puskesmas didukung alat bantu/media penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya
dengan : jadwal, materi, dokumentasi, pemberi materi, alat bantu
yang digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan adalah pengkajian
di tatanan dan pembinaan PHBS di tatanan institusi kesehatan (Puskesmas dan
Institusi jaringannya : puskesmas pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
Kesehatan melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan air bersih, mencuci
(Puskesmas dan tangan dengan air bersih yang mengalir memakai sabun,
jaringanya : menggunakan jamban, membuang sampah pada tempatnya, tidak
Puskesmas merokok, tidak meludah sembarangan dan memberantas jentik
Pembantu, nyamuk. Pembuktian dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Polindes, Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang mengkaji, analisis hasil
Poskesdes. dll). kajian

5 Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu bentuk kegiatan yang

Individu/Keluarga dilakukan oleh petugas kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
melalui tindak lanjut upaya promosi kesehatan di dalam gedung puskesmas
Kunjungan kepada pasien/keluarga yang karena masalah kesehatannya
rumah memerlukan pembinaan lebih lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media penyuluhan. Pembuktian dengan : buku
visum, nama pasien/Kepala Keluarga yang dikunjungi, tanggal
kunjungan, materi KIP/K.
6 Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga adalah pengkajian dan
di tatanan rumah pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
tangga indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI Eksklusif, menimbang
bayi dan balita setiap bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan buah, melakukan aktivitas
fisik, tidak merokok di dalam rumah pada setiap rumah tangga yang
ada dxi wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian dengan : adanya data
hasil kajian PHBS RT, adanya hasil analisis, rencana dan jadwal
tindak lanjut dari hasil kajian.
7 Cakupan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata
Pembinaan Purnama dan Mandiri minimal 50% dari jumlah Desa/Kelurahan
Pemberdayaan yang ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum
Masyarakat Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader Kesehatan, Kemudahan
dilihat melalui Akses Ke Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
presentase (%) untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran Serta Masyarakat dan
Strata Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Siaga Aktif Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.
8 Cakupan · Posyandu Purnama adalah Posyandu yang dapat
Pembinaan UKBM melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata
dilihat melalui jumlah kader sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
presentase (%) kegiatannya utamanya lebih dari 50%, mempunyai kegiatan
Posyandu strata tambahan lebih dari 2 kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
Purnama dan masyarakat yang pesertanya masih terbatas yakni kurang dari 50%
Mandiri kepala keluarga di wilayah kerja posyandu.
(Persentase
Posyandu yang
ada di wilayah
kerja Puskesmas
Strata Purnama
dan Mandiri)
 Posyandu mandiri adalah posyandu yang dapat melaksanakan
kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima kegiatan utamanya
lebih dari 50%, mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan
serta telah memperoleh sumber pembiayaan dari dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang pesertanya lebih dari 50% kepala
keluarga yang bertempat tinggal di wilayah kerja posyandu.
Pembuktian dengan : data strata posyandu, SK Pokjanal Kecamatan,
SK Pokja Desa/Kelurahan
9 Advokasi Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga kesehatan Puskesmas
Puskesmas dengan sasaran kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas
kepada Kepala Sektor, dilakukan minimal (satu) kali dalam satu bulan, guna
Desa/Kelurahan, mendapatkan komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan dalam
Camat dan Lintas bidang kesehatan. Pembuktian dengan buku visum, substansi
Sektor advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, hasil advokasi.
10 Penggalangan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh Puskesmas di luar
Kemitraan gedung dengan mitra kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi massa, organisasi profesi),
dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang melaksanakan, nama mitra
kerja, buku visum
11 Orientasi PromosiKegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan
Kesehatan keterampilan Kader dalam Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
(Promkes) bagiMasyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu tertentu dengan alokasi
Kader anggaran baik dari Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama kader yang diorientasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
12 Penggunaan Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan dengan menggunakan
Media KIE berbagai media Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada di
menyebarluasan Puskesmas, meliputi :
informasi)
 1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet, poster), alat
peraga, media elektronik (TV, infokus)

2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-umbul.

3. Media Elektronik : TV, radio, SMS

4. Medsos
Media tradisional
13 Pendampingan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di wilayah Kerja Puskesmas
Pelaksanaan SMD yang memerlukan pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-
dan MMD tentang langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas Diri,
Kesehatan Musyawarah Masyarakat Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar
endapat kegiatan tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena berdasarkan
pendampingan kebutuhan masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
kegiatan dokumentasi kegiatan, substansi pemberdayaan masyarakat, petugas
pemberdayaan pelaksana
masyarakat
(SMD, MMD) )
4 KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Persentase Persentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (Jamban

Penduduk Sehat) adalah Persentase penduduk dengan akses fasilitas sanitasi
terhadap akses yang layak adalah perbandingan antara penduduk yang akses
sanitasi yang terhadap fasilitas sanitasi yang layak (jamban sehat) dengan
layak (jamban penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam persentase
sehat)
2 Persentase Persentase penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap air
penduduk minum yang berkualitas adalah perbandingan antara penduduk
terhadap akses dengan akses terhadap sumber air minum berkualitas (memenuh
air minum yang syarat) dengan penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam persentase.
berkualitas
(memenuhi
syarat)
 3 Jumlah desa Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wilayah Puskesmas setiap
yang tahunnya adalah dimana Desa yang melaksanakan ditandai desa
melaksanakan tersebut sudah melakukan pemicuan minimal 1 dusun/RW, adanya
STBM rencana kerja masyarakat (RKM) dan adanya natural leader
4 Presentase Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana Air Bersih, Pasar
Inspeksi Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan pemeriksaan dan pengamatan
Kesehatan secara langsung terhadap media lingkungan dalam rangka
lingkungan pengawasan berdasarkan standar, norma dan baku mutu yang
terhadap sarana berlaku untuk meningkatkan kualitas lingkungsn sehat pada Sarana
air bersih, pasar Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
sehat , TFU dan
TPM
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT MENULAR
1 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
kesehatan orang memberikan pelayanan orang dengan terduga TB, yg dinilai dari
terduga TB persentase jumlah orang terduga TB yg mendapatkan pelayanan TB
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu 1 tahun.
2 Cakupan Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case Detection Rate/CDR)
Pengobatan yang Diobati adalah jumlah semua kasus TB yang diobati dan
semua kasus TB dilaporkan diantara perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden)
dalam wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

3 Angka Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus adalah

Keberhasilan jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap di
Pengobatan antara semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Pasien TB Semua Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
Kasus
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan semua kasus dan angka
pengobatan lengkap semua kasus. Angka ini menggambarkan
kualitas pengobatan TB.
4 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
kesehatan orang memberikan pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HIV
dengan risiko dinilai dari persentase orang berisiko terinfeksi HIV yang datang ke
terinfeksi HIV fasyankes dan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun. Target capaian
kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam upaya
pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko terinfeksi HIV adalah
100%.

5 Persentase Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Balita adalah Persentase

cakupan balita dengan Pneumonia yang ditemukan dan diberikan tatalaksana
penemuan sesuai standar di Sarana Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
penderita dalam kurun waktu satu tahun
pneumonia balita
6 Persentase Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada semua umur yang
cakupan mendapatkan pelayanan / pengobatan di Fansyaks
pelayanan diare
pada kasus
semua umur

7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Layanan yg berada di

Layanan fasyankes, yg melakukan kegiatan tatalaksana diare dan atau
Rehidrasi Oral kegiatan lainnya sebagaimana tersebut diatas, paling tidak pada 3
Aktif (LROA) bulan terakhir dalam periode pelaporan tahun berjalan, yang
dibuktikan dengan adanya DATA hasil pelaksanaan kegiatan.

8 Persentase Angka kesakitan adalah angka yang menunjukkan proporsi

cakupan deteksi kasus/kejadian (baru) penyakit dalam suatu populasi. Angka
dini Hepatitis B Kesakitan merupakan jumlah orang yang menderita penyakit dibagi
pada Ibu Hamil jumlah total populasi dalam kurun waktu tertentu dikalikan
konstanta.
9 Cakupan Semua penderita kusta dan semua anggota keluarga yang tinggal
pemeriksaan serumah dengan pasien dan tetangga dilakukan pemeriksaan kontak,
kontak pada minimal 20 kontak serumah yang dilakukan 1 tahun sekali selama
penderita kusta lima tahun.
 10 Cakupan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan deteksi adanya neuritis
pemeriksaan / reaksi. Yang dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi saraf, yaitu
fungsi syaraf diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan setiap bulan (minimal
(PFS) pada setiap 3 bulan) namun bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap
penderta kusta dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT / RFT
11 Pencegahan DBD Persentase rumah dan tau tempat-tempat umum yang diperiksa
dengan jentik
penghitungan
Angka Bebas
Jentik (ABJ)
Cakupan Angka
Bebas Jentik
12 Cakupan Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah persentase Kasus
tatalaksana kasus Filariasis yang dilakukan tatalaksana minimal 7 kali kunjungan
Filariasis rumah di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun.
Penyakit Tidak 1 Cakupan Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif adalah
Menular Pelayanan persentase penduduk usia 15-59 tahun yang mendapatkan
Skrining pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
Kesehatan Pada Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Usia Produktif
2 Cakupan Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan
Desa/Kelurahan Terpadu (Posbindu) PTM adalah persentase desa/kelurahan yang
yang melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas dalam
melaksanakan kurun waktu satu tahun
Pos Pembinaan
Terpadu
(Posbindu) PTM
3 Cakupan Cakupan pelayanan hipertensi adalah persentase penderita
Pelayanan hipertensi yang mendapatkan pelayanan standar di wilayah kerja
Hipertensi Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
4 Cakupan pelayanan kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Cakupan adalah setiap ODGJ Berat mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Pelayanan Orang standar
dengan
Gangguan Jiwa
Berat
 5 Cakupan Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat yang di pasung adalah setiap
penderita pasung ODGJ Berat yang dipasung dilepaskan dan diobati sesuai standar
yang dibebaskan/
dan mendapatkan
pelayanan
kesehatan
6 SURVEILANS A PELAYANAN
DAN IMUNISASI IMUNISASI
DASAR
1 Cakupan BCG Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11 bulan yang
mendapatkan imunisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
2 Cakupan DPT HB Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang
H1b1 mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
3 Cakupan DPT- Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
HB-Hib3 mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan
yang mendapatkan imunisasi Polio ke-empat di wilayah Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
5 Cakupan Campak Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia 9 - 11 bulan yang
-Rubella (MR) mendapatkan imunisasi Campak di wilayah Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
atau sederajat, laki-laki dan perempuan yang mendapatkan
imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
7 Cakupan BIAS Td Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-
laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi Td di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
 8 Cakupan BIAS Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
MR dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapat imunisasi campak di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
9 Cakupan Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah jumlah ibu hamil yang
pelayanan mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat atau
imunisasi ibu ke-lima di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
hamil TT2+
10 Cakupan Desa Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) adalah
/Kelurahan Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi yang ada di desa
Universal Child tersebut sudah mendapat imunisasi dasar lengkap dalam waktu satu
Immunization tahun
(UCI)
11 Cakupan Sistem Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit Menular adalah
Kewaspadaan Pengamatan/ mengidentifikasi Penyakit menular potensi KLB
Dini dan Respon Mingguan (dengan menggunakan Form W2)
(SKDR)
12 Cakupan Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit adalah cakupan pelaksanaan
surveilans Surveilans Epidemiologi penyakit menular yang bersumber data
terpadu penyakit Puskesmas.
13 Cakupan Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan jumlah penyakit yang
Pengendalian dinyatakan KLB yang dilakukan pengendalian/ ditanggulangi dalam
Kejadian Luar satu tahun
Biasa (KLB)
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan penyehat tradisional adalah upaya yang dilakukan oleh
Tradisional Pembinaan Upaya puskesmas berupa inventarisir, identifikasi, dengan aplikasi Gan
Kesehatan Hattra, pencatatan dan pelaporan kunjungan klien, serta fasilitasi
Tradisional rekomendasi registrasi kesehatan tradisional di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
2 Cakupan Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin adalah persentase
Penyehat penyehat tradisional yang terdaftar atau berizin (yang mempunyai
Tradisional STPT/ STRKT) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
Terdaftar/Berizin tahun
 3 Cakupan Cakupan pembinaan penyehat tradisional yang dibina oleh petugas
Pembinaan puskesmas yang berada di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
Kelompok Taman wakti satu tahun
Obat dan
Keluarga (TOGA)
2 Kesehatan 1 Persentase Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa Kebugaran jasmani adalah
Olahraga Jemaah haji yang Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani di wilayah
diperiksa kerja Puskesmas di banding dengan jumlah Jemaah haji yang ada
kebugaran diwilayah kerja Puskesmas pada periode tertentu, dinyatakan dalam
jasmani persentase
3 Kesehatan Kerja Jumlah Pos Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla 1 (satu) Puskesmas
Upaya Kesehatan terbentuk 1 (satu) Pos UKK di wiayah kerja pada kurun waktu satu
Kerja (UKK) yang tahun
1
terbentuk di
Wilayah Kerja
Puskesmas
4 Kesehatan 1 Cakupan lansia Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining kesehatan di
Lansia yang wilayah kerja Puskesmas minimal satu kali dalam kurun waktu 1
mendapatkan Tahun.
skrining
kesehatan sesuai
standar

Komponen skrining meliputi : 1. Pengukuran tekanan

darah dengan menggunakan tensi meter (manual atau digital)
2. pengukuran kadar gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/ pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviatet Mental test(AMT) 5.
Pemeriksaaan tingkat kemandirin tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan instrumen indeks Barthel Modifikasi
 2 Jumlah lansia lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / yang mendapat pelayanan
umur ≥ 60 tahun kesehatan/ diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas
yang dibina / minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
yang mendapat
pelayanan
3 Jumlah lansia lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang mendapat pelayanan
umur ≥ 70 tahun kesehatan/ diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas
yang dibina / minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
yang mendapat
pelayanan
4 Jumlah kelompok Jumlah posyandu lansia yang mendapat pelayanan kesehatan
lansia /posyandu
lansia yang aktif
6 Upaya 1 Cakupan Sekolah Cakupan Sekolah yang melaksanakan penjaringan adalah persentase
Kesehatan (SD/MI/ jumlah sekolah (SD/MI/Sederajat) yang melaksanakan penjaringan
Sekolah sederajat) yang kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
melaksanakan tahun
penjaringan
Kesehatan (kelas
1)
2 Cakupan Sekolah Cakupan Sekolah yang melaksanakan penjaringan adalah persentase
(SMP/MTS/ jumlah sekolah (SMP/MTS/Sederajat) yang melaksanakan
sederajat) yang penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
melaksanakan waktu satu tahun
penjaringan
Kesehatan ( kelas
7)
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang mendapat pembinaan
Pembinaan dari petugas puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
Kesehatan Gigi di waktu setahun
Masyaakat
 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah kegiatan untuk
Pembinaan mengubah perilaku mereka dari kurang menguntungkan menjadi
Kesehatan Gigi menguntungkan terhadap kesehatan gigi pada murid kelas 1
dan Mulut di SD/
MI
3 Cakupan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut siswa SD adalah
Pemeriksaan persentase siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan
Kesehatan Gigi mulut dari petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
dan Mulut Siswa
SD
4 Cakupan Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Membutuhkan Perawatan
Penanganan Kesehatan Gigi adalah persentase siswa SD/MI yang mendapatkan
Siswa SD yang penanganan berupa perawatan gigi oleh Petugas di Puskesmas
Membutuhkan
Perawatan
Kesehatan Gigi
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
( Puskesmas jalan : yang meliputi obsevasi medik tanpa tinggal diruang rawat inap di
Non DTP) sarana kesehatan strata pertama.
1. Cakupan rawat Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan kasus ( baru ) rawat
jalan peserta JKN jalan di sarana kesehatan strata pertama

2. Cakupan Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh pasien

kelengkapan Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibanding dengan jumlah
pengisian Rekam seluruh kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun waktu satu
Medis pada tahun
pasien kunjungan
rawat jalan di
Puskesmas
 3. Cakupan Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah kunjungan pasien baru
kunjungan rawat pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan pengamatan,
jalan gigi diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi
pada pasien
4. Cakupan Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah kunjungan pasien
kunjungan IGD baru pada salah satu bagian dirumah sakit/puskesmas yang
menyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan
cedera, yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya

2 Rawat inap Kunjungan rawat Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk
( Puskesmas jalan : tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan
DTP) pelayanan kesehatan lainnya, tanpa mengharuskan pasien tersebut
dirawat inap.
1. Cakupan Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh pasien
kelengkapan Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibanding dengan jumlah
pengisian Rekam seluruh kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun waktu satu
Medis pada tahun
pasien kunjungan
rawat jalan di
Puskesmas
2. Rawat jalan Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi dan mulut dalam bentuk
gigi mulut upa
ya promotif, preventif, dan kuratif sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se
mentara yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat darurat di Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dengan wewenang penuh yang dipimpin oleh
dokter.

PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang mendapat asuhan
Jalan Umum keperawatan individu langsung oleh perawat
mendapat Askep
Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keperawatan keluarga dan
keluarga resiko terdokumentasikan melalui askep keluarga sesuai dengan
tinggi mendapat permasalahan yang ditemukan termasuk tindak lanjut permasalahan
Askep keluarga pada indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
2 Cakupan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
Keluarga Mandiri pada keseluruhan keluarga dalam mengatasi masalah
III dan IV pada kesehatannya, setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
semua kasus kunjungan .

3 Cakupan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
Keluarga dengan pada keluarga dengan penderita TBC , setelah mendapatkan askep
TBC yang keluarga minimal 4 kali kunjungan .
mencapai (KM III
dan IV) setelah
minimal 4 kali
kunjungan rumah
.
4 Cakupan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
Keluarga Mandiri pada keluarga dengan penderita Hipertensi , setelah mendapatkan
(KM III dan IV) askep keluarga minimal 4 kali kunjungan .
pada keluarga
dengan Hipertensi
yang mendapat
askep keluarga .
5 Cakupan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
Keluarga Mandiri pada keluarga dengan penderita Orang dengan gangguan Jiwa
(KM III dan IV) (ODGJ) , setelah mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
pada keluarga kunjungan .
dengan ODGJ
yang mendapat
askep keluarga .
6 Cakupan Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis, kelompok bumil resti,
Kelompok Resiko kelompok balita resti dll) yang mendapat askep kelompok oleh
tinggi mendapat petugas puskesmas
Askep
 7 Cakupan Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat asuhan keperawatan
masyarakat/Desa komunitas oleh perawat termasuk
mendapat Askep
Komunitas
8 Persentase Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif adalah
kunjungan pasien Jumlah kunjungan pasien ke Sentra Keperawatan untuk
ke Sentra mendapatkan pelayanan baik preventif, promotif, caretif atau
keperawatan aktif rehabilitatf di puskesmas, dimana hari buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali perminggu , dan kontinyu sepanjang
tahun.
PELAYANAN KEFARMASIAN

1 Persentase Tersedianya obat dan vaksin indikator di Puskesmas untuk program

ketersediaan obat pelayanan kesehatan dasar. Pemantauan dilaksanakan terhadap
di Puskesmas ketersediaan 20 item obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai HCL)
7. Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet 40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin td
 2 Persentase Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA
penggunaan obat non-pneumonia, diare non spesifik, penggunaan injeksi pada
yang rasional di penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item obatperlembar resep
puskesmas : di puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA non-pneumonia, diare
1.ISPA nin non spesifik dan myalgia di sarana yang sama.
pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non
spesifik

3 Persentase Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional adalah

kesesuaian obat persentase kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas
dengan (Formularium Nasional) FKTP
formularium
nasional

PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium puskesmas
pemeriksaan adalah jumlah pemeriksaan laboratorium dibandingkan dengan
laboratorium jumlah kunjungan pasien ke puskesmas keseluruhan
puskesmas