Infecção do Trato Urinário

1. CONCEITO
Infecção – colonização por agentes infecciosos, com invasão tecidual – de qualquer parte do trato
urinário – da uretra ao parênquima renal.
 Uma das principais causas de consulta em clínica médica

2. EPIDEMIOLOGIA
▪ Acomete crianças, mulheres jovens e idosos
o Crianças possuem maior risco de lesões graves → 1 a 2% em RN, predominando em ♂
o Entre 5 e 18 anos: 1,2% → O percentual aumenta com sexualidade ativa e gestação
o Incidência maior em ♀ adultas
▪ Variam de bacteriúria assintomática até quadros graves

3. CLASSIFICAÇÃO
❖ Localização
▪ ITU baixa ou cistite → Trato urinário abaixo dos ureteres
Obs. Cistite costuma ser utilizada para definir um diagnóstico sindrômico que cursa com sintomas típicos de
disúria e polaciúria.

▪ ITU alta ou pielonefrite ou pielite ou infecção do rim → Infecção do parênquima renal

Obs. Pielonefrite cursa com febre alta + calafrios + queda do estado geral + dor lombar + leucocitose com
desvio à esquerda → Grave e possivelmente fatal

❖ Clínica
▪ Infecção aguda sintomática ▪ Infecção aguda recorrente
▪ Infecção aguda assintomática

❖ Evolução ❖ Prognóstico
▪ Aguda ▪ Complicada
▪ Crônica ▪ Não complicada

❖ Conceitos importantes
▪ Infecção de repetição → 3 ou mais episódios por ano ou 2 episódios em 6 meses
▪ Infecção recorrente → 3-5 vezes ao ano
▪ Reinfecção → Recorrência com uma bactéria diferente

4. VIAS DE INFECÇÃO
A base da patogênese é a interação entre a bactéria infectante e as características do epitélio
urinário. O agente infecioso pode atingir o trato urinário por:
➢ Via ascendente → Mais comum
➢ Via hematogênica → O parênquima renal pode ser invadido durante episódio de bacteremia, e
os principais agentes são Stapylococcus aureus, Candida sp., oriundos de foco infeccioso à
distância
➢ Via linfática → Existem conexões linfáticas entre ureteres e rins, de forma que o fluxo de linfa
se dirige à pelve renal, na vigência de aumento da pressão intravesical (Ex. HPB)
➢ Inoculação direta por fístula vesicoenteral → Bacteriúria por germes anaeróbios
o Esses germes também podem ser encontrados nos pacientes que tiveram o trato urinário
reconstruído com segmentos intestinais (Ex. neobexiga pós-cistectomia)

5. FATORES PREDISPONENTES
▪ Obstrução urinária → Estenose de uretra, tumor de próstata
▪ Instrumentação → Sonda vesical
MEDCURSO: Presença de corpos estranhos → Muitas bactérias são capazes de formar biofilmes através da
secreção de uma camada de polissacarídeos que reveste corpos estranhos (Ex. cateter vesical de demora,
cálculos), e isso se tornam um problema quando passam a viver “dentro” dos biofilmes, pois escapam das
defesas do hospedeiro e do alcance dos antibióticos

▪ Doenças neurológicas → Traumatismo de coluna, bexiga neurogênica

▪ Anormalidades estruturais do mecanismo de micção → Refluxo vesicoureteral, cálculos
urinários, estenose de ureter ou uretra
▪ Gestação → Alterações fisiológicas como:
o Redução do tônus e da peristalse = hidronefrose fisiológica
o Compressão da bexiga pelo útero aumentado = refluxo vesicoureteral
o Dextroversão uterina = mais hidronefrose à direita

▪ Outros → DM, anemia falciforme, doença renal policística, transplante renal

Obs. Na ♀, uretra curta, fatores hormonais. No ♂, condições patológicas, como obstrução (cálculo), HPB

6. ETIOLOGIA
❖ Bactérias gram negativas
▪ Escherichia coli → Sorotipos 01, 04, 06, 08 e 075 (Depende da virulência da cepa)
▪ Klebsiella pneumoniae ▪ Acinetobacter
▪ Enterobacter aerogenes ▪ Serratia marcescens
▪ Proteus mirabilis ▪ Enterococcus sp.
▪ Pseudomonas aeruginosa

Medcurso: Independente de ser ITU esporádica não complicada (sem história de cálculo, alteração anatomofuncional
ou manipulação neurológica) ou complicada (com algum dos fatores citados), a principal etiologia é E. coli, tanto para
cistite quanto para principalmente pielonefrite.

Obs. 1 Nefrolitíase aumenta chance de ITU por Proteus ou Klebsiella (elas predispõem formação de cálculo).
Obs. 2 Pode ser causada por fungos (Candida sp. em diabéticos e usuários de ATB de amplo espectro) e vírus.

7. PATOGÊNESE
➢ Via ascendente
 ▪ Pela continuidade do trato urinário da uretra até a pelve renal, enterobactérias G-
(causadoras da maioria das ITUs) provenientes do intestino podem encontrar espaço para
colonização em condições que predispõem a perda da microbiota normal composta por
comensais como Diphteroides, Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus
→ O trato urinário alto é estéril
▪ Para causar pielonefrite, as bactérias precisam ser capazes de aderir ao epitélio urinário
(fímbrias) e subir até os rins por conta própria ou atingi-los na ocorrência de refluxo
vesicureteral

Colonização do períneo > Introito vaginal ou prepúcio > Uretra distal > Ascensão para bexiga

➢ Mecanismo de agressão renal

▪ Bactéria > Leucócitos polimorfonucleares > Processo inflamatório com liberação de enzimas
proteolíticas > Morte celular com liberação de citocinas > Edema local > Anóxia tissular >
Aumento transitório de Ang II > Aumento da isquemia > Deposição de fibronectina e
colágeno I, III e IV > Área fibrótica > Cicatriz

8. DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL

❖ Formas clínicas
▪ Assintomáticas ▪ Oligossintomáticas ▪ Sintomáticas

❖ Manifestações clínicas
➢ Sintomas inespecíficos → Insônia, perda de peso, vômitos, diarreia, irritabilidade, febre, perda
de apetite

➢ Sintomas de ITU baixa

▪ Disúria (dor e dificuldade de urinar) + polaciúria + dor suprapúbica + urgência miccional
▪ Costuma evoluir com hematúria
▪ Odor fétido → A característica do odor pode supor o tipo de bactéria (Ex. Proteus é pútrido)
▪ ♂: sintomas obstrutivos podem predominar

➢ Sintomas de ITU alta

▪ Sintomas clássicos: Febre alta + calafrios + dor lombar uni ou bilateral → Em 60% dos casos
▪ Toxemia: Queda do estado geral + sintomas inespecíficos
▪ Dor: Pela distensão da cápsula renal
▪ Sintomas de ITU baixa: 30% dos pacientes também têm disúria + polaciúria + urgência

Pielonefrite oligossintomática/assintomática em grupos especiais → Idosos, diabéticos, urêmicos,

gestantes, imunodeprimidos

❖ Exames laboratoriais
▪ Sumário de urina
o Urina turva, cor amarela intensa, cheiro fétido
o pH básico
o Densidade normal ou elevada
 o Presença de sangue → Hematúria micro ou macroscópica, especialmente em cistite
o Nitrito positivo → G- entéricos, exceto Pseudomonas, possuem enzima que transforma
nitrato em nitrito
o Leucócitos, piócitos → ≥ 10 piócitos/campo | Tem baixa acurácia, mas também é possível
avaliar sua existência pela presença da enzima esterase leucocitária na urina
o Cristais
o Hemácias
o Bactérias
o Cilindros piocitários são quase patognômonicos, quando quadro clínico típico de
pielonefrite aguda

▪ Urocultura quantitativa e qualitativa com antibiograma → Quantifica o número de UFC/ml

de urina (≥ 105 UFC/ml)
▪ Outros exames → Hemograma, provas de função renal

❖ Métodos para detecção de envolvimento renal em ITU

▪ Cateterismo ureteral ▪ PCR → Cistite não altera PCR,
▪ Anticorpos contra antígenos O da enquanto pielonefrite altera
bactéria infectante ▪ Detecção de DHL (isoenzima 5)
▪ Lavagem da bexiga e colheita posterior ▪ Presença de beta-2-microglobulina
de amaostras repetidas ▪ Anticorpos IgG e IgA contra a proteína
▪ Determinação de anticorpos de Tamm Horsfall
recobrindo bactérias ▪ Anticorpos contra a lípide A

❖ Exames de imagem
▪ Urografia excretora → Detalha aspectos morfológicos da pelve e do ureter, mas não é mais
tão utilizado
▪ Uretrocistografia → Quantifica o grau de refluxo
▪ USG das vias urinárias → Avalia rim e bexiga e pode identificar hidronefrose, litíase, abscesso
renal
▪ TC do trato urinário
▪ Cintigrafia → Mapeamento renal com radioisótopo para o diagnóstico de cicatrizes renais
▪ Uretrocistoscopia → Infecção recorrente

9. COMPLICAÇÕES
❖ ITU baixa
▪ Refratariedade dos sintomas
▪ Recorrência dos sintomas
▪ Cistite enfisematosa → Complicação rara, típica dos diabéticos, levando à formação de gás
na parede da bexiga por G- entéricos, como E. coli

10. TRATAMENTO
A terapêutica bem-sucedida depende do diagnóstico clínico-bacteriológico, da escolha do agente
antimicrobiano adequado, usado por período adequado, além do acompanhamento do paciente.

❖ ITU baixa: Cistite aguda complicada e não complicada

➢ Cistite aguda não complicada
▪ Fluorquinolonas (250 mg 2x/dia) ▪ Aminoglicosídeos
▪ Cefalexina ou cefalosporinas de 3ª ▪ SMX-TMP
geração ▪ Nitrofurantoína
Obs. Na prática, não se usa SMT-TMT nem nitrofurantoína.

➢ Cistite aguda complicada → Obstrução, estase do fluxo urinário, diminuição do sistema

imunitário
▪ Tratar por 7 a 14 dias, de acordo com urocultura e antibiograma
▪ Identificar fator complicador

➢ Bacteriúria assintomática → Tratar, se:

✓ Rins policísticos
✓ DM
✓ Portadores de anormalidades neurológicas ou anatômicas
✓ Gravidez → Reduz risco de pielonefrite aguda no 3º trimestre

➢ Cistite intersticial (bexiga dolorosa) → Síndrome multifatorial (em que componentes neural, imune e
endócrino apresentam um papel na ativação de células MAST – células que desencadeiam resposta
inflamatória) que se manifesta por dor pélvica crônica e aumento da frequência urinária que ocorrem na
ausência de qualquer etiologia conhecida. As opções terapêuticas são:
▪ Hidrodistensão
▪ Restrições alimentares (cafeína, álcool, alimentos ácidos)
▪ Medicamentos → Antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, pentosanpolisulfato de sódio –
análogo da heparina, analgésicos)
▪ Tratamento com drogas por instilação no interior da bexiga → DMSO, ácido hialurônico, BCG,
oxibutinina, capsaicina, resinaferatoxina)
▪ Tratamento cirúrgico

❖ ITU em gestantes e idosos

➢ Gestantes
▪ Amoxicilina, cefalexina (500mg 6/6h por 7 dias), ampicilina ou fosfomicina
o Cefalosporina pode causar agressão hepática, inclusive podendo ser necessário
interromper a medicação, se sintomas gastrointestinais e icterícia
▪ Deve ser sempre tratada, independente do período e do sintoma
▪ Controle mensal durante toda a gestação com sumário de urina + urocultura

❖ ITU recorrente: Recidiva e reinfecção

➢ Cistite de repetição → Acomete ♀ jovens, sexualmente ativas e com anatomia do TU normal
 ▪ Profilaxia: Para iniciar, precisa confirmar a erradicação da infecção 1-2 semanas após o
tratamento com urocultura, e orientar medidas comportamentais (profilaxia contínua – 6
meses e 1 ano – ou pós-coital, vacinas, cranberry e probióticos)
o Nitrofurantoína, SMX/TMP, ciprofloxacino, norfloxacina, cefalexina
o URO-VAXOM: Imunoterápico cujo princípio ativo é o lisado bacteriano de E. coli
→ Indicado para prevenção de infecções recorrentes do trato urinário inferior, não
complicadas (1 cápsula/dia por 3 meses)
→ Também pode ser usado como co-medicação no tratamento de ITU inferior não
complicadas, devendo ser mantido por longo prazo após a fase aguda
o Cranberry: Como complemento ao antibiótico ou como imunoestimulante na profilaxia
de cistite de repetição → Inibe a expressão de fímbrias de E. coli, portanto a adesão
bacteriana ao epitélio do trato urinário (300-500mg 2x/dia)
→ Contraindicado em nefrolitíase; seguro em gravidez e lactação

o Outras medidas não medicamentosas: Redução da recorrência de ITU em ♀ pré-

menopausa
✓ Instilação vaginal de Lactobacillus casei (1x/semana)
✓ Acidificantes urinários associados ou não à vitamina C
✓ Probióticos → Lactobacilos para restaurar a microbiota vaginal e prevenir a cistite
Probiótico  prebiótico  simbiótico → Microorganismo vivo  componentes alimentares não
digeríveis que estimulam a proliferação seletiva de bactérias desejáveis  prebiótico + probiótico
✓ Aumentar defesas imunológicas com alimentação saudável composta por frutas
ricas em vitaminas (evitar frutas cítricas) ou probióticos (iogurtes, lactobacilos);
medicamentos imunoestimulantes

➢ Cistite recorrente
▪ Aumentar ingestão de líquidos
▪ Urinar em intervalos de 2 a 3 horas
▪ Urinar sempre antes de deitar ou após o coito
▪ Evitar uso de diafragma ou preservativos associados à espermicida, pois alteram o pH vaginal
▪ Evitar banhos de espumas ou aditivos químicos no banho, que modificam microbiota vaginal
▪ Aplicação vaginal de estrógeno em mulheres pós-menopausadas

Obs. É importante identificar os fatores predisponentes (cálculo, alterações anatômicas, estados de

imunidade) e corrigir dentro do possível.

❖ Dificuldades na erradicação da bacteriúria

▪ Idade avançada
▪ Doenças associadas (DM, nefroesclerose)
▪ Rins policísticos
▪ Obstrução urinária (urolitíase, aumenta da próstata, válvulas anônimas)
▪ Bexiga neurogênica
▪ Refluxo vesicoureteral
▪ Outras pielonefrites (PN xantogranulomatosa e papilite necrosante)
11. PROGNÓSTICO
▪ Cura ▪ Recidiva ▪ Crônica
▪ Reinfecção ▪ Medidas profiláticas

As cistites infecciosas apresentam bom prognóstico, enquanto a repetição requer conduta especial
principalmente em ♀, pois, na maioria das vezes, não se encontra causa evidente.

12. CASOS CLÍNICOS

Paciente de 15 anos, grávida, sem condições financeiras
▪ Cefalosporina (cefalexina 500 mg 6/6h por 7 dias)
▪ Controle mensal com sumário de urina e urocultura
▪ Pode apresentar alterações hepáticas (suspender em caso de icterícia)

Rapaz, 17 anos, lombalgia unilateral, hematúria, sensibilidade da região lombar até a uretra, a
primeira vez que aconteceu. Exame de urina: leucócitos, bactérias, hemácias, oxalatos
▪ TC solicitada: Rim parcialmente obstruído com litíase + infecção urinária
▪ Levofloxacino 500mg 12/12h por 7-14 dias e tratar com sintomáticos
▪ Controle de infecção: urocultura, análise da função renal (ureia, creatinina), presença de
cálculo (investigar as causas → citrato)

Idoso, 84 anos, diabetes (nefropatia diabética) , envelhecimento do aparelho urinário (risco de

necrose papilar aguda), assintomático (idoso já tem naturalmente maior frequência urinária)
▪ Ciprofloxacino 500mg 12/12h durante 14 a 21 dias
▪ Controlar o DM, hipertensão, hidratação

Mulher jovem, ITU com frequência urinária aumentada, tratou anteriormente com antibióticos,
mesma bactéria → ITU recorrente
▪ Tratar ITU atual e fazer profilaxia e prevenção
▪ Norfloxacino 400mg 12/12h por 14 dias, pede antes a urocultura e durante o controle
▪ Após os 14 dias, escolher antibiótico para usar durante 6 meses à noite
(macrodantina/nitrofurantoína)
▪ Controle mensal → Se houver reinfecção, devemos nos orientar pela nova urocultura e fazer
a profilaxia (Lactobacilos, cápsula de cranberry) e a prevenção (urinar com frequência,
tomar bastante água, não usar roupas apertadas, trocar com frequência o absorvente, evitar
alimentos que tenham muito sal, artificiais; não tomar refrigerantes; hidratar-se antes das
relações sexuais e fazer boa higiene; evitar ter ao mesmo tempo relação anal e vaginal, sem
assepsia