Fisiología Humana II Dr.

Juan Capcha

UNIDAD III: FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO

T9, T10 y T11: Hígado, Flora y gas intestinal y sistema inmunitario intestinal
El día de hoy vamos a ver los 3 últimos puntos que se nos ha indicado en este capítulo: 1) Sistema inmune
gastrointestinal, 2) microbiota y gas intestinal, y a la 3) fisiología hepática.

Recordando, el sistema hematopoyético tiene una gran actividad inmunológica, pero eso no es todo el sistema de
defensa que posee nuestro organismo, sino que también tiene todo un sistema de defensa que está asociado al tubo
digestivo, denominado tejido linfoideo asociado al intestino, y noten ustedes que es el 25% de la superficie de la
mucosa intestinal. Si nosotros hacemos un extendido de todo el intestino vamos a tener una superficie
aproximadamente de 400 metros cuadrados, de estos 400 metros el 25% está diseñado exclusivamente para una
función inmunológica, y el intestino tiene dos tipos de defensa asociado al sistema digestivo: 1) tejido linfoideo
asociado al intestino difuso y 2) tejido linfoideo organizado. El difuso se debe de que a nivel de la mucosa existen por
ejemplo los linfocitos intrepiteliales y existen los linfocitos de la lámina propia; y los organizamos a través de esta
estructura que se llaman las placas de Peyer, recordemos que estructuralmente esta placa de Peyer está constituida
por una cúpula, las células M, las células epiteliales de revestimiento en su epitelio y los folículos, luego viene la
región interfolicular y la región folicular. Todo el sistema inmunológico se va a desarrollar en este aparato
inicialmente reconociendo un estímulo, y luego van a circular a través del sistema linfático a los ganglios linfáticos y
de ellos van a la circulación general.

Si vemos el tejido linfoideo difuso, vamos a encontrar primero a los linfocitos intraluminales, en el lumen hay
linfocitos, si tomamos una muestra de jugo gástrico, al igual que si tomamos una muestra de jugo intestinal, vamos
a encontrar linfocitos libres, esos son los linfocitos intraluminales. Estos linfocitos tiene una suerte de detectores
iniciales de agentes extraños en nuestro tubo digestivo, entonces ellos van a detectar y dar la alarma a los otros
linfocitos que están muy bien ubicados a nivel de la mucosa y entre las células epiteliales, razón por la cual se les
llama linfocitos intraepiteliales, estos están ubicados estratégicamente en todo lo largo de nuestro intestino. Si
queremos saber más o menos la cantidad de linfocitos entre los enterocitos ven que hay un linfocito cada 6 a 10
enterocitos, y un linfocito cada 20 colonocitos. EL tipo inmunológico de estos linfocitos intraepiteliales son de tipo
CD8 que es el 80 a 90%, ya por sus conocimientos de inmunología básica sabemos que los linfocitos de este tipo ya
están prácticamente sensibilizados, van a poder identificar a cuerpos extraños y van a acudir inmediatamente para
tratar de neutralizarlos o destruir o desencadenar otros tipos de respuesta para poder neutralizar o destruir a los
agentes extraños. Entonces esta es la población de linfocitos intraepiteliales.

Luego vienen los linfocitos de la lámina propia. Cuando nosotros nacemos nuestro tubo digestivo no posee ninguna
bacteria en su lumen, al momento en que nacemos estas bacterias entran en contacto con las células epiteliales de
este sistema inmunológico van a producir una reacción inflamatoria fisiológica. Producto de esta respuesta
inflamatoria fisiológica es que aparece la población de células linfoides de la lámina propia, por consiguiente, el feto
no tiene este tipo de poblaciones en la lámina propia, recién se activan luego del nacimiento y luego de que el
intestino ha sido poblado por la microbiota intestinal. De esta población los linfocitos B son el 25%, estos tienen
capacidad inmunológica de responder inmediatamente a aun estímulo, de tal manera que han desarrollado líneas
de respuesta inmunológica para transformarse a plasmocitos, y estos plasmocitos a su vez van a generar memoria
inmunológica y se van especializar para secretar y sintetizar estas inmunoglobulinas: IgA secretora, IgM secretora,
IgG secretora y IgE secretora. Entonces vemos que la capacidad inmunológica del intestino es realmente importante,
y fundamentalmente produciendo inmunoglobulina de tipo secretora, o de tipo A2 van a encontrar en la literatura,
porque la A1 no pertenece al sistema retículo endotelial. Si hacemos la cuantificación de producción a través de estos
plasmocitos de la IgA noten que la cantidad que se produce diariamente es exacta para el tipo de moléculas que
estamos conversando, de 3 a 5 g por litro, entonces la actividad inmunológica sintetizando proteínas de nuestro
sistema inmune es bastante elevada. Así como existen linfocitos B también existen los linfocitos T, y estos linfocitos
constituyen el 50%. Entonces son de tipo CD4, CD8 para modular otro tipo de respuesta inmunológica. También

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existen las células nulas que son el 25% y en el 1% están todas las otras células que van a actuar en una respuesta
inflamatoria (neutrófilos, macrófagos, eosinófilos, mastocitos y células dendríticas), todas ellas van a interactuar
cuando llega un antígeno determinado a nuestro organismo respondiendo a este antígeno para elaborar un
anticuerpo determinado y de esa manera proteger a nuestro organismo.

Placas de Peyer. Recordemos que las placas de Peyer aparecen a las 24 semanas de gestación y su máximo desarrollo
es alrededor de la adolescencia (11-14 años), luego de esta edad no vamos a formar placas de Peyer. Estas placas
están distribuidas en nuestro organismo en el intestino delgado donde hay 250 placas de Peyer; en el colon hay 15
placas de Peyer por centímetro cuadrado y en el recto 20. En su estructura tenemos una zona que ya hemos referido
que se llama cúpula, la zona de los folículos y la zona interfolicular. En la cúpula está la célula M y los linfocitos aún
no sensibilizados en u primer momento. Esta Placa de Peyer está dentro del epitelio y acá tenemos los enterocitos
en las partes laterales, esta cúpula va a interactuar con la región de los folículos linfoides y bien sabes que en los
folículos hay una población muy alta de linfocitos B que están a la alerta para poder desarrollar y transformarse en
linfocitos B. De acuerdo a la estimulación va a existir una población de linfocitos T que predominan o una población
de linfocitos B, porque ya han presentado el antígeno y esta zona folicular va a responder secretando linfocitos de
acuerdo a la necesidad inmunológica. Las células M se llamaron así porque parecían una simple membrana en esa
zona, y estas células M tiene una gran capacidad de producir la adherencia de una serie de sustancias para ir
identificándolas cuando llegan a nuestro organismo. En nuestro organismo tenemos una microbiota que está
constituida básicamente por bacterias, y dentro de todas estas bacterias, estas células M tienen que ir identificando
para determinar si hay o no adherencia, hay una cantidad de virus que también van a estar interactuando con el
epitelio, de igual manera los protozoos, también una serie de partículas inertes; además de todos estos
microorganismos están los priones que están interactuando con las células M. Entonces estas células M cuando llega
un antígeno determinado y necesita una respuesta inmunológica, inmediatamente hacen que se adhiera a la parte
superficial, para ello tiene una serie de receptores especializados para favorecer la adherencia de los
microorganismos o de antígenos. Entonces a través de un proceso de pinocitosis, a muchos antígenos y bacterias lo
engloban hacia su citoplasma. Esta célula M transporta la vesícula de su parte luminal hacia la parte vasolateral y se
libera hacia el espacio extracelular donde va a interactuar con los linfocitos. Acá tenemos un linfocito aún virgen
desde el punto de vista inmunológico, pero este va a captar e identificar este antígeno y va a procesar esa información
para luego este linfocito ya sensibilizado se comporte como una célula presentadora de antígeno, y este linfocito va
a tener la capacidad de liberar hacia los folículos linfoides hacia la circulación del conducto torácico y alcanzar la
circulación sanguínea. En ese proceso de las células presentadoras de antígeno, dentro de ellas tenemos a los
linfocitos o a las células estriadas también, van a desarrollar una población inicial de linfocitos T, y estos linfocitos
van a generar estas poblaciones de linfocitos: T efectores y T reguladores. Dentro de los T efectores son los que van
a determinar una respuesta de tipo fagocítica, de tipo alérgica o una respuesta frente a procesos infecciosos. Los
estímulos que van a favorecer el desarrollo de una u otra población están determinados básicamente por
interleukinas, leucotrienos y los factores de necrosis intestinales o tumorales también. Para la respuesta inflamatoria,
la tolerancia oral es decir que nuestro organismo tolere una serie de antígenos va a desarrollar estas poblaciones del
tipo 1 y tipo 3, entonces estos linfocitos T reguladores de tipo 1 y estos linfocitos ayudadores de tipo 3 a través de
estos componentes generan una tolerancia oral y de esta manera constituyen en linfocitos reguladores que van a
regular la respuesta en nuestro organismo a nivel intestinal. Como sabemos ingresa el antígeno, este antígeno ya
procesado hace que el linfocito comience a migrar, este linfocito estimulado y ayudado va a los ganglios mesentéricos
y estos van a pasar al conducto torácico y de acá alcanzan toda la circulación sanguínea. Entonces van a permanecer
estos linfocitos y se distribuyen en nuestro organismo, vemos como estos linfocitos van a retornar a la mucosa del
intestino, a la lámina propia, lo que inicialmente había en la lámina propia un linfocito recién estimulado por la
circulación sanguínea retorna hacia la lámina propia, entonces este eje inmunológico se denomina eje entero
endémico, hay otros ejes que van a seguir interactuando con el resto de nuestra anatomía tal es así que estos
linfocitos van a las glándulas lacrimales para constituir un sistema inmunológico de defensa en ese lugar, se van a las
glándulas salivales y aquí van a constituir otro sistema inmunológico y de igual manera se van a las glándulas
mamarias, esto es fundamentalmente durante la lactancia, cuando la madre comienza a lactar al recién nacido este
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sistema inmunológico se desarrolla grandemente y esto permite que la madre a través de la lactancia le ofrezca una
gran cantidad de anticuerpos al recién nacido. También existe el eje enterobronquial es por ello que un asmático
cuando ingiere un alimento que sensibiliza estos linfocitos y estos van a alcanzar a los bronquios y estos van a producir
una respuesta inadecuada como es el espasmo de la musculatura bronquial y llevando a un proceso de crisis
asmática, por ello los alimentos en los pacientes asmáticos hay que identificarlos cuáles de ellos van activar
negativamente al sistema enterobronquial. Lo mismo sucede en el tracto urinario, este tiene una serie de linfocitos
que ya están preparados para producir un anticuerpo cuando llega una bacteria extraña. A nivel genital, en el caso
de las mujeres, ocurre lo mismo hay una gran respuesta inmunológica en conjunción a un estímulo a nivel intestinal.
Además, en las articulaciones se ha visto que hay linfocitos que inicialmente se activaron a nivel del intestino, pero a
nivel de las articulaciones, como formando parte del líquido sinovial, estos linfocitos van a tener una acción
inmunológica. Así como existen asociaciones fisiológicas, lamentablemente hay asociaciones patológicas, hay una
serie de enfermedades articulares que están asociados con enfermedades inflamatorias intestinales y muchas de
estas enfermedades pueden traer una serie de trastornos en estos ejes de tipo inmunológicos.

Cuando el linfocito ya ha sido activado se va a transformar en una célula plasmática, entonces acá tenemos una célula
plasmática muy bien desarrollada con una memoria inmunológica muy importante que ha desarrollado una línea
para sintetizar la inmunoglobulina A secretor, entonces dentro del macrófago se va a sintetizar las inmunoglobulinas
de tipo A, estas inmunoglobulinas que son monómeros van a ser unidas a través de esta cadena J entonces la cadena
J ya permite formar un dímero y una vez que las células plasmáticas han producido las inmunoglobulinas A, a nivel
del intersticio se acoplan y se forman los dímeros de las inmunoglobulinas. Esta inmunoglobulina A secretora con
forma de dímero se orienta hacia la parte basolateral de los enterocitos, estos enterocitos ya tienen receptores
especializados para captar a estos complejos luego dentro del enterocito se va a ir sintetizando una nueva molécula
que es la molécula secretoria o la proteína secretora. Esta proteína secretora ayuda a este complejo a orientarse
hacia la parte apical y en la parte apical se va a secretar hacia la parte luminal del intestino. Y acá vemos como ya
está secretado la inmunoglobulina A que inicialmente fue sintetizada en la célula base. Y acá tenemos una respuesta
mucho más intensa, acá vemos una serie de antígenos y estos son procesados a nivel de las placas de Peyer, estas
placas de Peyer han desarrollado una línea de linfocitos y esta línea de linfocitos simultáneamente acá está
sintetizando la inmunoglobulina de tipo A y acá está secretando la inmunoglobulina de tipo M y acá está sintetizando
componentes de la inmunoglobulina M. La inmunoglobulina M ya no es un dímero es un pentámero y así va
desarrollando estructuras para cada tipo dependiendo del estímulo que se produce a nivel intestinal. Una vez que se
ha producido estos dímeros de inmunoglobulina están en la lámina propia, a nivel del enterocito, a nivel luminal,
llega un antígeno determinado y este puede ser bloqueado por estas inmunoglobulinas, estos dímeros están
colocados estratégicamente en el intestino y donde el antígeno interactúe con el epitelio para no producirle daño.
Pero si estos antígenos logran pasar esta barrera de inmunoglobulinas A, el enterocito va a captar el antígeno y como
también tiene a la inmunoglobulina A secretando todos sus complementos también puede neutralizar a este
antígeno que ha logrado atravesar a este cuerpo de igual manera si este antígeno tiene la capacidad de alcanzar la
lámina propia, aquí también pueden neutralizar a estos antígenos y de esta manera constituiría una defensa
importante de nuestro organismo. Acá tenemos estructuralmente, el dímero de una inmunoglobulina secretora y
acá tenemos una inmunoglobulina de tipo M entonces estas inmunoglobulinas como van a estar en el lumen y en el
lumen se secretan pues bilis, el jugo pancreático, secreción intestinal y parte del contenido gástrico tienen que ser
muy resistentes a la proteólisis, las bacterias que hay en el intestino pueden degradarla, pero son muy resistentes.
Entonces estas inmunoglobulinas A secretoras tienen una acción antiinflamatoria muy importante y dependiente del
sistema B complemento, van a inhibir la quimiotaxis y la fagocitosis, van a mediar a través de los receptores
funcionales receptores la respuesta inmunológica y pueden bloquear o neutralizar a los patógenos.

Cuando llega un antígeno bacteriano, nuestro organismo responde con una inmunidad innata y esta es no específica
y no genera memoria inmunológica pero la inmunidad adquirida a través del sistema inmunológico sí genera una
memoria, una cantidad de antígenos altamente especializados que nos van a dar una protección duradera y
específica, por lo tanto, nuestra protección duradera y específica estará en relación en cuanto hayamos entrado en

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contacto con una cantidad de antígenos y bacterias por eso debemos estimular nuestro sistema inmunológico
intestinal. Una forma práctica de ver cómo el sistema inmunológico se activa sería comparar los niveles en las zonas
con estricta forma de protección y zonas en las cuales no hay esto, en el primer caso al niño solo por comer algo del
suelo le da una diarrea en cambio al segundo no. Esto nos demuestra la capacidad de nuestro sistema inmunológico
y otro con el que podemos corroborar es con estos pacientes que lamentablemente están en el desamparo con
enfermedades psiquiátricas, vemos en Lima una gran cantidad de estos pacientes en estados calamitosos de cuidados
higiénicos no solamente en su aspecto personal sino también en su dieta, estos pobres pacientes comen alimentos
provenientes de la basura, es muy difícil que alguno de ellos muer por una fiebre tifoidea, en ello la naturaleza es
muy interesante y no conocemos, los pacientes psiquiátricos son los menos estudiados en todos los aspectos,
podemos ver como desarrolla un sistema inmunológico que los protege duraderamente de manera especial. Cuando
llega un antígeno a nuestro organismo, el sistema inmunológico o va a chequear, si es dañino o benéfico para la
salud, de esta manera identifica a través de los linfocitos T, este linfocito T cuando llega un antígeno va a identificar
si este antígeno es dañino o no, si no es dañino inmediatamente genera una respuesta supresora que va sobre los
linfocitos para que estos no se transformen en células plasmáticas que desarrollen como respuesta a este antígeno
IgE. Cuando se bloquea esta secuencia, esto se llama es sistema de tolerancia oral, esto explica por qué nuestro
organismo cuando ingerimos alimentos e ingresa gran cantidad de antígenos, nuestro sistema inmunológico no
produce una serie de molestias. Este sistema de tolerancia se presentará cuando tenemos predisposición o hemos
establecido una enfermedad determinada. Si notan que este antígeno va a ser dañino para nuestro organismo
inmediatamente activan a los linfocitos para que se transformen en células plasmáticas y se sintetice un antígeno
específico a ese antígeno. Cuando en la dieta algún microorganismo o algún antígeno extraño se absorbe y llega a
nivel de la lámina propia, se desencadena todo un sistema de sensibilidad de la célula de los mastocitos, comienzan
a liberar la inmunoglobulina, esto ocurriría en un caso patológico, todos estos mediadores que se están formando
van a alterar la producción de moco, va a producir contracción de la musculatura lisa, van a producir una serie de
estímulos nerviosos de dolor, van a alterar la permeabilidad vascular, van a estimular la quimio taxis, van a producir
daño en la mucosa con lo cual se altera el fluido y hay una gran pérdida de electrolitos. Cuando se incrementa toda
esta respuesta genera una serie de sintomatología para una gran cantidad de enfermedades, hay hoy en día un gran
capítulo en neonatología que se denomina la alergia alimentaria intestinal, se debe a que muy tempranamente el
recién nacido es puesto en contacto con antígenos extraños, el organismo de ese recién nacido va a reaccionar de
una forma anómala y cuando ya sea adulto va a tener una gran sensibilidad a estas sustancias a las que debería ser
tolerante y hacen una serie de sintomatología en alergia alimentaria dentro de ellos básicamente las diarreas
crónicas. Esta sería la representación de cómo el organismo funciona y regula un hecho de tolerancia, noten la
cantidad de células que van a interactuar, los linfocitos T, B, los mastocitos, los fagocitos, los neutrófilos, se van
produciendo una gran cantidad de sustancias, normalmente se produce radicales de oxígeno, prostaglandinas,
leucotrienos, histamina, eosina, interleuquinas, citoquinas, todas ellas van sincronizando su trabajo para regular la
motilidad y una respuesta a nivel del intestino cuando llega un antígeno determinado. En determinadas sustancias
las células dendríticas pueden actuar como células presentadoras porque el organismo debe tener varios
mecanismos, cuando tienen ese papel, producen una célula que en ocasiones a través de las uniones intercelulares
llegan a la parte luminal y van a entrar en contacto con los antígenos, a estos antígenos los engloban en el lumen y
luego vemos como esta célula dendrítica tiene al antígeno en este caso una bacteria determinada y está generando
una respuesta inmunológica. Hay 2 tipos de bacterias en este experimento, se van a producir una serie de sustancias
metabólicas que variará según el tipo de bacteria determinada, hay bastante especificidad cuando una misma célula
incluso capta simultáneamente 2 o más antígenos. Nuestro sistema inmunológico, una de las respuestas es producir
inmunoglobulinas y estas como sabemos provienen del sistema retículo endotelial de la médula ósea y estos
constituyen porcentualmente el 20-30% del total de inmunoglobulinas que sintetiza nuestro organismo, pero si
vemos la mucosa intestinal observen que es del 70 al 80% de inmunoglobulinas, inmunológicamente la mucosa
intestinal es mucho más eficiente que todo el sistema retículo endotelial. El intestino sintetiza una gran cantidad de
anticuerpos topográficamente localizados a lo largo del tubo digestivo (A, M y G), esto puede variar dependiendo de
cada uno de nosotros “individualización de la respuesta inmunológica”. Por tanto, el intestino es una buena vía para

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producir vacunas, porque en el concepto de vacuna sabemos que el antígeno entra en contacto con el sistema
inmunológico y este genera un anticuerpo que lo va a proteger de esta enfermedad, las vacunas se han diseñado por
distintas vías, una de las más eficientes es la vía oral, cuando se ha realizado la vacuna específica la cantidad de
inmunoglobulinas y sus anticuerpos van a estar sirviendo de guardianes de defensa para que estos antígenos no
puedan penetrar a nuestro organismo. Una de las vacunas que ha demostrado mayor eficiencia es contra el virus del
polio, declarado fuera de la humanidad, por ello uno de los esfuerzos de los inmunólogos es lograr que las vacunas
sean por vía oral, por la aplicación, la respuesta inmunológica es duradera y es mucho más barato. Nuestro sistema
inmunológico se ve reforzado por otro sistema natural que viene a estar localizado en la profundidad de las glándulas
intestinales, las células de Paneth, que van a secretar una gran cantidad de sustancias que globalmente las llamamos
las defensinas que van a secundar a el otro sistema inmunológico, el sistema inmunológico al detectar un antígeno
determinado, no hay una respuesta local solamente a nivel del intestino sino que a través de una serie de mediadores
como por ejemplo con la histamina va a interactuar con el sistema neuroentérico, entonces nuestro sistema
neuroentérico va a estar integrado desde el punto de vista sensorial, desde el punto de vista motor, para tener una
respuesta ante un antígeno produciendo contracción, secreciones o absorción y modificando el proceso de irrigación
y este sistema neuroentérico a su vez va a interactuar con el SNC para informarse lo que ocurre a nivel del intestino
desde el punto de vista de respuesta inmunológica, por tanto un antígeno cuando está a nivel del intestino
prácticamente es el propio cerebro, el propio SNC también que va a estar regulando funciones a través del sistema
neuroentérico y a través de un gran eje directamente sobre los mastocitos. Y acá tenemos como el sistema límbico
a través de una serie de estímulos, a través de la pituitaria se van a generar principalmente el cortisol, el cortisol va
a actuar a nivel de blancos, a nivel de la célula intestinal regulando la respuesta frente a una microbiota a nivel
intestinal, por tanto habrá una respuesta a nivel del intestino va a producir una respuesta también a nivel del SNC y
esto ha generado hoy en día un gran boom en el conocimiento de la microbiota y hoy en día todos los experimentos
que fluyan están explicando cómo lo vamos a ver acá referencialmente en muchas situaciones, ejemplo cuando
consumimos alcohol o antiimflamatorios no esteroideos, aparentemente estas sustancias no tendrían que modificar
nuestro sistema inmunológico pero si lo van a modificar, porque estos desde el punto de vista de los efectos de
nuestro organismo van a afectar estos filamentos que están en las uniones intercelulares y estas uniones
intercelulares que constituyen puertas de cierre para que los antígenos del lumen no alcancen nuestro organismo,
entonces cuando consumimos nosotros los antiinflamatorios o el alcohol se hace mucho más permeable estas
uniones celulares y a través de esas uniones celulares pueden ingresar una serie de antígenos y entonces pueden
facilitar una gran cantidad de situaciones patológicas, en muchos niños por ejemplo de que tienen trastornos en la
conducta se ha visto de que inadecuadamente por una serie de situaciones han producido daño de estas uniones
intercelulares, esas bacterias han llegado al intestino han producido una respuesta inmunológica pero también han
producido un trastorno a nivel del SNC y muchos pacientes por ejemplo que tienen depresión se nota que su flora
intestinal tiene una característica muy importante como lo vamos a ver más adelante.

Nuestro sistema inmunológico entonces al final el estrés el que va a actuar a través de las terminaciones nerviosas
modificando la actividad de estos mastocitos y estos mastocitos van a generar una acumulación de respuestas por
ejemplo de gránulos y los anticuerpos, acá vemos como estos antígenos o los productos bacterianos cuando hay
daño a nivel de las células epiteliales pueden fácilmente filtrarse hacia esta zona de la lámina propia y ya hemos visto
como el SNC llega y a través del estrés puede deteriorar estas uniones, en resumen cuando hay una situación de
estrés muy intenso a través de las fibras nerviosas se activa todo este sistema inmunológico de células y se
permeabiliza la unión de las células epiteliales, entonces ese es el daño real que se produce cuando estamos en una
situación de estrés muy intenso.

Tenemos desde el punto de vista ya en el mercado una gran cantidad de sustancias que van a actuar como un
antígeno y esto nos tiene que preocupar, como les digo está desarrollando una generación muy hipersensible a todos
estos productos artificiales, el mensaje es el siguiente evitemos exponernos innecesariamente a estas sustancias que
desde el punto de vista inmunológico son tóxicas, le vas a dar un gran trabajo al sistema inmunológico y muchas
veces simplemente por saturación, es decir porque el niño consume, consume ese producto, va a llegar un momento

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en que ya su nivel de tolerancia no da más y lo lleva a otro lado, lo sensibiliza para una gran cantidad de
enfermedades, esto es parte de lo que se llama alergia alimentaria, a un niño cuando se le expone muy
tempranamente a cualesquiera de estos productos lo va a sensibilizar de por vida y no se lo va a quitar nadie porque
ya ese niño esta sensibilizado, estigmatizado desde el punto de vista inmunológico. Hay publicaciones que dicen que
estos productos incluso hasta el tercer año según otros hasta sexto año muchos niños pueden hacer una respuesta
inmunológica de intolerancia ya sea de enfermedades el resto de su vida, muchos de estos casos se ha visto por
ejemplo en el intestino irritable, muchos de estos niños que muy tempranamente los han expuesto a estos productos
en la adolescencia siguen consumiendo y siguen enfermos, cuando ya son adultos dejan de exponerse y la
enfermedad se va, la explicación es clara ya no se está expuesto al antígeno y todas las molestias que tenía esta pobre
persona durante su adolescencia, su juventud y su niñez desaparece; lo mismo sucede con el asma, muchos de
ustedes, tenemos asmáticos que dicen fui asmático hasta la adolescencia después de la adolescencia nunca más me
volvió el asma, pero por qué, porque ese niño ha aprendido tempranamente a responder inadecuadamente a muchos
de estos productos que le ofrecieron, en la adolescencia todavía consumía un poco a escondidas ese producto hasta
que llega a convencerse que ese producto es el que realmente le desencadena la enfermedad, deja de consumir
cuando es adulto ya tiene más conciencia de lo que es conservar la salud y desapareció la enfermedad; es muy común
con la leche, ustedes han visto que hay niños que van al colegio y le vienen unos dolores abdominales que ni bien
llegan al colegio ya están regresando a su casa, la mama dice uy mi hijito no tolera vamos a darle más leche para que
este más fuerte, le dan más leche y el pobre niño más dolor, por tanto hay que identificar siempre este tipo de
situaciones.

[2da parte]

El nombre de microbiota se ha impuesto a lo que anteriormente era la flora intestinal, es cuestión un poco de
semántica y un poco de moda en la nomenclatura, pero al final el mismo sistema es el que siempre ha funcionado, y
hoy en día esta nuestra microbiota es tan importante en nuestro organismo porque va a desencadenar y va a
desarrollar una serie de potencialidades, está en pleno estudio esta microbiota. Si nosotros tenemos en cuenta la
cantidad de bacterias que constituye nuestra microbiota intestinal o lo llevamos a peso corporal, 2Kg de nuestro peso
son bacterias, si entramos al punto del número de bacterias, hay estudios que dicen que tenemos 100 billones de
bacterias y otros estudios más modernos que dicen encontrar hasta 10 trillones de bacterias, entonces lo que
tenemos que recatar acá es que tenemos una gran población de bacterias que están alrededor de los billones o los
trillones, en géneros 50 y observen ustedes más o menos alrededor de 4000 especies intestinales están asociadas al
intestino humano nada más, aparte de las otras floras que tenemos incluido, es típico es individual para cada uno de
nosotros de 150-400 especies, eso nos pertenece como una huella digital, incluso hoy en día podemos identificar
personas a través de nuestro sistema de microbiota, si pertenece a un determinado tipo de gente, la mayoría de
seres humanos vamos a compartir un promedio de 60 especies, entonces eso es familiar para cada uno de nosotros.
Si tenemos en cuenta una serie de técnicas, acá por ejemplo [diapo3] se ha utilizado una técnica de secuenciación
teniendo en cuenta el RNA, entonces vemos de que como los Firmicutes son los más abundantes, luego viene cada
una de estas otras variedades de microorganismos y esto es nada más teniendo en cuenta la microbiota desde el
punto de vista bacteriano, porque también tenemos una microbiota que está constituida por virus y tenemos otra
que está constituida también por hongos pero que desde el punto de vista científico está poco desarrollado y a
medida de que va pasando el tiempo se le va estudiando, por ejemplo hoy en día hay otro gran interés de estudiar
los hongos que están a nivel del tubo digestivo intestinal y los hongos cambian constantemente, tiene una dinámica
muy importante sobre todo en condiciones de tipo séptico, es decir cuando tenemos un paciente con sepsis no solo
es problema de bacterias sino también de hongos y estas bacterias que eran simbióticas cuando pasan a otros lugares
van a ser patógenas; estos dos principales grupos los firmicutes y los bacteroidetes constiyen masomenos el 80% de
la microbiota, incluso hay bacterias que se han adaptado a nuestra economía y nos dan beneficios pero esta misma
bacteria en otro medio hace algo diferente como hay bacterias en volcanes y se adapta, entonces si hacemos
comparación entre genes de las bacterias y nosotros quedamos muy pocos en nosotros, por ejemplo 1 gramo de
heces tiene mayor bacterias que la cantidad de seres humanos en el mundo.

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En el neonato comienza a aparecer después del nacimiento y esto va determinar nuestro sistema inmunológico,
quienes han nacido por cesárea va ser diferente su sistema inmunológico y su microbiota al que nace por vía vaginal
ya que este último es fisiológico, lo que nacen por cesárea va ser disminuido, los que nacen por vía vaginal adquieren
la flora de esta para desencadenar nuestra sistema inmunológico y estamos hablando de una madre que no tiene
ningún tipo de infección vaginal, además van a ver que las bacterias en la vagina y en la boca son las misma en su
mayoría y se diferencia más en las cantidades que tienen pues sus diferentes funciones, esa flora de la cavidad oral
va propagarse hasta el tubo digestivo y va pasar los días y van a aparecer bacterias que están bien identificadas; y
pues cuando estas bacterias van avanzando por el esófago, luego el estómago y así seguidamente van a desencadenar
una reacción inmunológica, quienes nacen por cesárea no entran en contacto con esa flora vaginal sino directamente
con el ambiente de adultos, entonces el recién nacido va tener que adaptarse y en algunos casos no va poder y va
tener problemas el resto de su vida, es por esto que ahora se está pidiendo que la mayoría de partos sean por vía
vaginal y solo cesárea cuando sea necesario pues así aseguramos una sensibilización del sistema inmune del neonato
adecuadamente, luego viene la lactancia materna que también va aumentar la variedad de bacterias como algunas
que son para la fermentación, otros que procesan son ácidos grasos de cadena corta, pero que sucede con los que
son alimentados con leche artificial entre estos también la leche de vaca porque tiene una gran cantidad de
componentes que van a sensibilizarnos, también vean como el biberón también afecta vean hay más putrefacción y
hay menos fermentación es menor y el pH no es el adecuado, nacemos, crecemos, y llegamos a adulto y con este
también las bacterias van a ir modificándose pero va a tener la misma función fisiológica que ha tenido a los largo de
nuestra vida a pesar que hay variedades en las poblaciones de bacterias, por tanto nuestra flora esta en equilibrio
entre las bacterias que fermentan, las que hacen putrefacción, las que hacen reducción de sulfatos, y las que
producen metanos, y todas están van a convivir y que sucede por ejemplo cuando va a haber un predominio de la
fermentación el organismo va regular a través de sustancias para que no siga aumentando y de esta manera
mantener el equilibrio, vemos las bacterias en la boca y es una gran cantidad, en el esófago disminuye hasta que
vamos a recto donde hay una gran cantidad de 10 a 12 unidades formadoras de colonias. Si vamos a estudiar en el
estómago, existen 1000 bacterias por grama; estas incrementan a nivel del intestino y más aún a nivel del colon
llegando alrededor de billones.

¿Qué factores van a modificar estas bacterias? Primero la dieta. Una dieta normal se va a acompañar de una flora
transeúnte. Se llama flora transeúnte porque las bacterias que están en el medio ambiente (decantando sobre
nuestro alimento) van a ingresar con el alimento, van a transitar sobre todo nuestro tubo digestivo hasta salir. A esto
se le llama flora transeúnte que no produce ningún tipo de daño. Los vegetarianos tienen una mejor flora intestinal
(llevan ventaja con respecto a quienes llevan dieta abundante en grasas). Flora más fisiológica es la que tiende a ser
más vegetariana. En el estómago hay diferentes bacterias que en el intestino por el pH, el ácido regula una gran
cantidad de bacterias (patógenas). Hay bacterias resistentes como el helicobacter pilori que resiste el ácido.
Fisiológicamente el pH es importante, cuando se dan innecesariamente los inhibidores de H2 y los inhibidores de
bomba de protones y elevan el pH gástrico, se pone en riesgo que la persona tenga eventos diarreicos. Uso
inadecuado de inhibidores del ácido produce un riesgo de diarrea por variación del pH. El equilibrio de las
interacciones bacterianas: colicinas. Las bacterias de un grupo cuando empiezan a predominar sobre otra secretan
colicinas, estas van a neutralizar el crecimientos de las otras hasta que se produzca una igualdad. Todas las bacterias
se ponen de acuerdo para estar en equilibrio por competición de alimento. Hoy en día hay sustratos llamados
prebióticos y probióticos. Si se tiene una dieta determinada se va a estimular el crecimiento y predominio de unas
bacterias sobre otras, ahora el equilibrio se debe mantener. Si una bacteria disminuyó y se necesita lactobacilos se
debe dar probióticos tipo lactobacilos para alcanzar el equilibrio, si se da mucho probióticos causará un exceso de
lactobacilos que se regularán posteriormente con las colicinas. El lugar donde estemos, la flora es diferente, ya sea
en el Perú o en otro país. El problema más común de una persona cuando viaja es “la diarrea del viajero”. Después
de cierto tiempo el organismo se adapta. Antes los libros describían cuando las personas viajaban de países
desarrollados a países subdesarrollados, pero a la inversa también se da. Esto es simplemente por la distinta flora.
Cuando estamos en los hospitales nos exponemos a una flora diferente. Posiblemente si se estudia nuestra flora con
la de nuestros hermanos que no están en los hospitales va a ser totalmente diferente. Hoy en día se enfatiza en las
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medidas de bioseguridad, que nosotros no jalemos bacterias ni dejemos bacterias; por ejemplo esto se ve en las
unidades intensivas en la cual son cuidadosos con la ropa. Muchas veces los familiares nos presionaran para que los
pacientes mayores se queden en los hospitales para que sean cuidados; sin embargo, esto solo es un alto riesgo para
el paciente, por ello el alta de un paciente es importante. El oxígeno que llega al intestino varía. En el estómago hay
bastante cantidad de oxígeno y en el intestino hay poca cantidad de oxígeno. Hay un potencial de óxido-reducción
que va a modificarse desde la cavidad bucal hasta terminar el tubo digestivo, esto va a permitir que haya un equilibrio
entre las bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Por ejemplo, a nivel del colon va a existir una aeróbica contra 1000
anaeróbicas, esta es la proporción en un medio donde la oxido-reducción es muy baja en oxígeno. En muchas
enfermedades en las cuales hay una isquemia intestinal, en el intestino comienza a modificarse esta flora, porque
van a comenzar a predominar los anaerobios contra los aerobios por la isquemia. Por eso es importante la irrigación
de cualquier segmento de nuestro organismo para que mantenga un adecuado potencial de óxido-reducción y la
microbiota este en equilibrio. El estímulo inmunológico inicia cuando llega la primera flora intestinal a nuestro
organismo e inicia la primera respuesta inflamatoria fisiológica (de por vida no cambiable).

Cuando hay equilibro en nuestro organismo todo va a estar normal, pero si se rompe el equilibrio viene la disbiosis.
Esta disbiosis puede estar presente en obesidad y en una serie de desórdenes (enfermedades o disfunciones). Hoy
en día cuando hay disbiosis hay una disfunción de la salud mental, por tanto, cuando estamos perdiendo la capacidad
de tolerancia frente a determinadas situaciones; estas personas no van a tener esta capacidad porque esta disfunción
mental se debe a un trastorno de la microbiota (o el estrés que es intenso va a llevar a una disbiosis). Los niños que
tienen hiperactividad se han estudiado su microbiota y se ve que no es normal (está dentro del grupo de una
disbiosis). Muchos casos de depresión son por disbiosis. En un individuo que está deprimido tratamos primero el
problema de la microbiota antes que el problema de la recaptación de serotonina. Hoy en día se tiene el problema
de la obesidad (una patología que trae muchos problemas a nivel mundial). La dieta va a modificar las diferentes
poblaciones de nuestra microbiota. La dieta chatarra trae problemas por al gran cantidad de grasas. En nuestra
microbiota cuando llegan los carbohidratos que no se han absorbido a nivel del intestino delgado, esta microbiota va
a formar los ácidos grasos de cadena corta en tanto esta cantidad es importantísima para la fisiología del colon
porque va a favorecer un mecanismo de reabsorción y secreción a nivel colónico y va a favorecer la nutrición a los
colonocitos.

¿Qué más realiza esta microbiota? La bilis, que tiene una circulación entero hepática cuando llega a nivel de intestino
las sales biliares primarias se van a transformar en sales biliares secundarias. Cuando llegan proteínas que no se han
absorbido a nivel del colon la flora va a formar urea, de 3 a 4 gramos por día, siempre que hayamos ingerido 1 gramos
de proteínas por kilo de peso. De los ácidos grasos de cadena corta que se forma por esta microbiota tenemos:
acetato, propionato y el butirato, el más importante el butirato. Si damos digoxina al paciente y no tenemos los
niveles adecuados de flora bacteriana no van a alcanzar los niveles adecuados. Cuando la mujer consume antibióticos
en condiciones normales puede tener alteración en la vía de menstruación porque se alteró la microbiota y se llegó
a un proceso de disbiosis no regreso la cantidad adecuada de estrógenos a la circulación sanguínea, se transformó el
mecanismo de ovulación y cambio la fecha de menstruación. Otro hecho muy asociado nuestra microbiota que es
tan bondadosa cuando le damos maltrato nos puede llevar a cáncer y está demostrado. La comida rápida cambio las
enfermedades en EEUU incremento grandemente el cáncer de colon, que está asociado a la baja ingesta de fibra
dietaría y alto consumo de ácidos grasos poliinsaturados, ahora están cambiado su dieta, cuando está disminuyendo
los niveles de cáncer están disminuyendo los niveles de obesidad, acá tenemos las bondades de los ácidos grasos de
cadena corta desde el punto de vista metabólico, irrigación, regulación de hormonas , de mantener microorganismos
patógenos y mantenerlos y la disminución de la capacidad de absorción de agua y sodio.

Nuestra microbiota tiene todas estas bondades, va sintetizar una serie de vitaminas endógenas, aminoácidos, valina,
treonina, acido aspártico, reduce los lípidos en sangre, así que cuando damos antibióticos vamos a inhibir este efecto
beneficio de nuestra microbiota. Las bifidobacterias, reducen los niveles sanguíneos de colesterol, inhiben el
crecimiento de patógeno, restablecen la flora, producción de vitaminas, actúan como células inmunomoduladoras
incluso previniendo el cáncer. Cuando usamos cualquier antibiótico va a tener un mayor o menor impacto en la
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modificación de la microbiota por lo que nos va a llevar a una disbiosis. Por eso hay que ser racionales en el uso de
antibióticos porque podemos causar un daño en el paciente. Sobre todo, en diarreas. NO DAR ANTIBIOTICOS EN
PROCESOS DIARREICOS. Debemos evitar las disbiosis. Hablemos de probióticos y prebióticos que sucede cuando
damos insulina a una persona vamos a medir la población de estas tres bacterias, en un momento antes de darle y
después de darle 5 gramos noten cuanto a graduado la población, no por darle mucho probiótico o prebiótico vamos
a llevar a la salud al paciente porque ese prebiótico va a modificar nuestra microbiota. Dirían que bonito seria el
cuerpo sin bacterias, noten cuando una bacteria no está en nuestro cuerpo trae muchos problemas, no hay
anticuerpos no hay linfocitos, no hay células plasmáticas, las placas de Peyer están atrofiadas caso contrario que
cuando hay bacterias por consiguiente habrá producción de anticuerpos, entonces hay desarrollo de sistema
inmunológico cuando en nuestro cuerpo tenemos una buena microbiota. La microbiota, a través de mediadores, va
a regular nuestro SNC y este va a depender de la microbiota. ¿Qué ocurre si crece mucho una bacteria? Ocasiona
daño en la mucosa instestinal, malabsorción o producción de gas luego distensión y flatulencia. Obesidad: Los
estudios de microbiota en pacientes obesos demuestran que esta se encuentra alterada, por lo que su tratamiento
incluiría también el uso de antibióticos para regular esta microbiota alterada. Una dieta determinada altera la
composición de la microbiota, lo que podría ocasionar una respuesta inflamatoria inadecuada, entonces hay una
serie de modificaciones en sustancias que pasan al torrente sanguíneo, por ejemplo, estos lipopolisacáridos de las
bacterias. Hay una activación inadecuada de los linfocitos T reguladores. Toda esta alteración va a llegar a la
circulación al SNC y por vía vagal ocasionarán una hiperfagia. Entonces, lo que antes simplemente se decía que era
hiperfagia por ansiedad, sin embargo, puede controlarse con regulación de la microbiota con tratamiento por
antibióticos, de la misma forma con el consumo de alcohol ya que también puede alterar la microbiota. Pero no solo
se puede regular con antibióticos, sino con transfusión de microbiota. Antes se hacía con heces y se le daba de tomar
al paciente las heces de una persona sana para buscar el equilibrio, por razones obvias esto ya no se hace. Ahora hay
cápsulas de diferentes especies de bacterias para poder regular la microbiota. Acá tenemos cómo va a regular el
organismo nuestro apetito, lo cual tiene mucho que ver con leptina y colecistoquinina. Entonces, nuestra microbiota
va a regular los niveles de estas sustancias para que el SNC regule la ingesta de alimentos, en condiciones normales,
pero cuando hay alguna alteración, se modifica la respuesta ante estos estímulos como podría ser una hiperfagia.
Entonces ya conocemos la vía metabólica por la cual se altera el apetito al alterarse la microbiota intestinal. Y este
es otro hecho importante, un descubrimiento que era el rol de la flora intestinal en el desarrollo de la alergia. Llegó
a la conclusión que todo llegaba al GALT, la mucosa del intestino delgado va a aumentar el riesgo de alergia y eso se
debe al impacto negativo del uso de antibióticos de manera precoz y origina una *** intestinal y un aumento de la
frecuencia de ***. Gran cantidad de alergias se debe al uso inadecuado de antibióticos y la edad en la que se usa es
de gran importancia porque se puede desarrollar una alergia por toda la vida. Acá vemos a un colonocito normal y
acá al colonocito cuando hay una microbiota alterada, es un colonocito neoplásico, se alteraron los niveles de
butirato, entonces esta célula va a desarrollar hipertrofia, por ejemplo, en personas que consumen gran cantidad de
ácidos grasos polinsaturados, exceso de proteínas o una dieta deficiente en fibra. La translocación bacteriana es la
alteración de la microbiota debido a la alteración de la estructura intestinal, entonces las uniones intercelulares, las
úlceras, van a traer este problema, las personas caquécticas y obesas experimentan este proceso de translocación lo
que explica que algunos pacientes obesos terminen cirróticos debido a esta translocación. De esta manera se
entiende por qué un problema metabólico puede ocasionar cirrosis. Hay varios motivos por los cuales se puede
alterar la permeabilidad del intestino y hoy sabemos la importancia de esta permeabilidad. La fibra dietaria es un
factor que va a proteger esta permeabilidad, modifica una serie de hechos que nos serán favorables, normaliza el
tránsito intestinal, va a incrementar la masa fecal, va a mantener una flora fisiológica, debido a efectos directos como
el agua que atrapa, porque produce ácidos grasos de cadena corta y se produce una cantidad determinada de gas en
condiciones fisiológicas. Cuando nosotros consumimos fibra dietaria, la presión del colon aumenta al comer poca
fibra y disminuye cuando comemos más fibra. Cuando el peso de las heces es bajo, la presión es muy alta y cuando
aumenta el peso, va mejorando la presión intracolónica y el tránsito intestinal es más rápido cuando comemos más
fibra porque aumenta el peso de las heces entre 200 y 300 gramos. Nuevamente, lo que la flora intestinal
interactuando con el epitelio, interactuando con el sistema neuroentérico y a través de vías va a llegar al sistema

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límbico, va a interactuar con la pituitaria y a través de la producción de cortisol va a regular una respuesta de nuestro
sistema entérico en relación con el sistema nervioso central. Cuando consumimos alcohol, va a hacer un cambio en
la micro biota que le va a hacer daño al epitelio, mayor permeabilización, las endotoxinas van a la circulación inhiben
la fagocitosis y se produce una gran acumulación de sustancia reactiva. No es el alcohol en sí, sino es toda esta
Endotoxemia que se ha generado por la alteración de la microbiota que va a hacer daño. Como se produce gas con
una microbiota adecuada, en el estómago las cantidades de n2, co2 y o2 varían de acuerdo con la microbiota.

Gas intestinal, ¿cuándo de gas eliminamos en un día? Según los estudios entre 200, ese es un promedio. Hay otros
valores en la literatura que dicen hasta 2 litros. ¿Que tiene el gas intestinal? Lo que está en el ambiente: nitrógeno,
oxigeno, hidrogeno, co2 y metano. ¿De dónde llega el aire a nuestro tubo digestivo? Por la deglución. Entonces el
aire tiene dos opciones cuando llega el estómago lo regresamos fisiológicamente con los eructos o puede
experimentar el tránsito por el intestino y los eliminamos a través de los flatos. Habitualmente cuando ingerimos 10
ml de agua ingerimos 17 ml de aire, pero el organismo lo regula en condiciones fisiológicas. El otro origen es intestinal
a partir de la micro biota y el tercera es la difusión del sistema porta hacia el lumen intestinal. En un día hasta 2400
ml de flatos vamos a eliminar. En condiciones fisiológicas no molesta porque los flatos son naturales, olor sui generis.
Cuando detecta que el gas es extraño ya no es sui generis, cuando alguien se dio cuenta es porque algo está fallando
en la producción del gas. En un día vamos a eliminar entre 10 a 20 flatos y nadie los va a percibir. ¿A qué se debe el
olor? Mas CH, vamos a tener mayor producción de gas. ¿Cuáles van a ser los elementos más incomodos, que
producen mayor cantidad de gas? Aquellos con son sulfatados y tienen cisteína: repollo, el brócoli. El brócoli contiene
una gran cantidad de antioxidantes, bastante vitamina E y va a presentar flatos por doquier xd. ¿Por qué se produce
gas también? Por el moco del intestino y las sales biliares que contienen taurina producen gas. Los azucares también
producen gas, los de las golosinas van a producir mayor cantidad de gas. ¿Los gases como se manejan
fisiológicamente? EL aire que deglutimos llega al estómago y él lo regresa, pero hay una pequeña cantidad que pasara
al intestino, el oxígeno del estómago difunde a la circulación portal. En el intestino delgado el ácido que llega del
estómago más los AG que se van produciendo y también el bicarbonato del páncreas van a reaccionar y producto se
produce grandes cantidades de co2 y difunde rápidamente a la circulación portal, llega al pulmón y lo eliminamos
por el aire. En el intestino delgado se produce exclusivamente co2. ¿En qué momento producimos más co2? Cuando
hay mala absorción de CH. Hay una prueba que se llama el Test de aliento del hidrógeno, entonces cuando tenemos
mala absorción de CH, van a producir mucho gas y se va a ver en el test. En el colon, nuestra micro biota lo va a
metabolizar y se va a producir hidrogeno y metano, Proporcional a la cantidad de carbohidratos y proteínas ingerida.
A nivel del colon, el co2 va a la circulación y el n2 de la circulación va al lumen del intestino, oxigeno de la circulación
portal va al lumen y del lumen a la circulación va el hidrogeno y el metano. Entonces en la respiración eliminaremos
el hidrogeno y el metano. El metano dará mal aliento. En condiciones normales el metano se produce en pequeñas
cantidades. Como saber si nuestras heces tienen o no metano empíricamente, las heces tienen dos posibilidades
flotar o irse al fondo en el inodoro, las que flotan tienen pobre metano. Cuando hay el periodo de ayudo y el
postprandial, desde el punto de vista estadístico, en cuanto a volumen, no hay un mayor incremento del gas.
Entonces cuando se presentan estos pacientes que se quejan de incremento de gases post ingesta de alimentos, hay
que tomar en cuenta que eso no ocurre en condiciones fisiológicas, sino en patológicas. En el colon se acumula la
mayor cantidad de gas postprandial pero va a ser eliminado fisiológicamente. En el colon derecho, entre el ayuno y
la fase postprandial no hay gran diferencia. En el colon pélvico, sin embargo, en la fase postprandial se acumula la
mayor cantidad de gases que van a ser eliminados por el flato. Si hacemos un resumen total, en el periodo de ayuno
y en la fase postprandial vemos que no hay un incremento considerable. En el estudio experimental, aquí medimos
la cantidad de gas que se elimina y aquí la cantidad de gas que se está insuflando en el colon con una sonda. Vemos
que la cantidad que infundimos es igual a la cantidad que expulsamos. Fisiológicamente el colon está capacitado
para detectar ese volumen de gas y expulsarlo. En el colon irritable, el umbral para expulsar esos gases está alterado.
Por eso el paciente con colon irritable, incluso con cantidades pequeñas de gas siente que está distendido, tiene
dolor y se le despierta el deseo de la defecación, todo por la alteración del umbral. Un detalle curioso con el tocosh.
Viene a ser un probiótico. Viene de los carbohidratos de la papa. El olor se debe a que la producción del probiótico
se da por hongos.
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FISIOLOGÍA HEPÁTICA

El hígado tiene aproximadamente de 3000 a 5000 funciones bioquímicas. En el ámbito académico lo agrupamos en
cinco ejes. Primero es formación y secreción de bilis, que ya lo han visto. Metabolismo de nutrientes y vitaminas.
Inactivación de toxinas. Síntesis de proteínas. Inmunidad facultativa.

La presión normal en el sistema porta es de 5 a 7 milímetros, en las arterias hepáticas, 90 milímetros. En el hígado,
el plexo simpático hepático sólo produce vasoconstricción. No hay un vasodilatador que compense esto. Cuando
hay estimulación simpática, se incrementa la resistencia vascular, disminuye el flujo en la arteria hepática,
incrementa la presión en el sistema porta y se produce una transitoria hiperemia. Un glóbulo rojo tarda 8.4 segundos
desde la vénula portal hasta la vena central, es muy lenta la circulación a nivel de los sinusoides hepáticas, ya que
aquí se mezcla la sangre venosa proveniente del sistema porta y la sangre arterial provenientes de la rama hepática.
Llegan al sinusoide, se dirigen a la vénula central e interactúan con la línea de hepatocitos que están formando parte
de ese sinusoide. El hígado no tiene circulación terminal. Si el cirujano por accidente liga la arteria hepática, el hígado
no se va a infartar, porque el oxígeno llega por la arteria hepática en un 75 a 80% y por el sistema porta de 20 a 25%.
El flujo y resistencia van a determinar la presión. Asimismo la resistencia va a depender de la longitud y diámetro del
vaso y de la viscosidad de la sustancia circulante. Observando el acino hepático, vemos el espacio porta y la vena
central. Podemos ver que los hepatocitos de la región periportal tiene un aspecto ramificado y los hepatocitos de la
región perivenular tienen aspecto trabecular. Está diferencia histológica también se manifiesta a nivel fisiológico.
Porque la zona 1 (la zona alrededor del espacio porta) y la zona 3 (cerca de la vena central) van a tener una serie de
funciones exclusivas. Todo el hígado no trabaja uniformemente, a esto se le llama heterogeneidad del hígado. Por
ejemplo, la zona 1 se va a encargar del catabolismo de aminoácidos y la zona 3 va a ser altamente lipolitica. Se
distribuyen las funciones. El metabolismo de medicamentos se da principalmente en la zona 3 y muy poco en la zona
1. El hígado produce la bilis en cantidades matemáticas. Las cantidades de sales biliares, colesterol y lecitina tienen
que ser proporcionales, de este modo en la bilis se va a evitar que el colesterol que forma parte no precipite. Cuando
varían las proporciones se llega al área extra micelar en esta fase los cristales de colesterol empiezan a aparecer y
está es la forma como los cálculos empiezan a aparecer en la vesícula biliar, debido a un aumento de colesterol,
deficiencia de sales biliares o exceso de lecitina.

La bilis es dependiente de sales biliares e independientes de las sales biliares. En el primer caso se produce una
cantidad constante. Porque de sales biliares tenemos un fondo común que es de 4 a 5 gramos. Entonces más de eso
ya no podemos formar sales biliares. Eso hace el flujo constante. Pero en ocasiones especiales el hígado puede
producir más bilis independiente de sales biliares.

El hepatocito va a manejar muchas sustancias. Una de ellas: el colesterol. El colesterol llega del intestino al absorber
una serie de sustancias del metabolismo de las lipoproteínas o por la síntesis propia del hepatocito. Estas fuentes
forman un pool de colesterol y el hepatocito los va a utilizar para las lipoproteínas, para excretarlo en la bilis o la
síntesis de ácidos biliares.

Las células estrelladas almacenan la vitamina A, remodelan la matriz extracelular produciendo colágenos y sustancias
no colágenos (en la matriz extracelular), metabolizan la metaloproteínas que llegan al hígado, sintetiza una serie de
inhibidores para las metaloproteínas (de esta manera se va regulando toda la cantidad de fibra que va a tener el
hígado en determinado momento), regulan el flujo sinusoidal (producen sustancias vasoconstrictoras y
vasodilatadoras) Por tanto, las células estriadas además de ser células estructurales también son células funcionales
para regular el flujo sinusoidal. Las células estriadas interactúan con el endotelio de los sinusoides, van a regular la
producción de las endotelinas. El rol de las endotelinas: actúan sobre los receptores A, van a modificar el flujo de
calcio, y de esta manera van a regular la contracción de las estructuras mioepiteliales en el hígado, y esto va a
contribuir a regular el diámetro del sinusoide, y por ende regular la presión sinusoidal. En este caso, cuando se
produce mucha endotelina, noten hasta cuánto se puede incrementar la presión sinusoidal. Si se incrementa la
presión en este %, la resistencia también se incrementa a nivel de los sinusoides por exceso de endotelinas.

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Las células estrelladas regulan el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) a nivel de la angiotensina 2.
Cuando se antagoniza la angiotensina 2 puede mejorar el problema de la hipertensión portal (entonces, en un
paciente cirrótico que tiene hipertensión portal, hoy en día se están buscando medicamentos que bajen esa presión
y al bajar la presión del flujo portal a nivel de las várices esofágicas estos pacientes tendrán menos riesgo de sangrado
digestivo)

Al hígado le llega la glucosa (recuerden que la fructuosa y la galactosa, en el hígado, se transforma en glucosa),
primero, el hepatocito utilizará la glucosa para sintetizar glucógeno (reserva energética, 90 a 120 gramos del hígado,
nos da energía cuando estamos en ayuna hasta 24 horas); luego, sintetiza ácidos grasos (por ello, las personas que
consumen muchos carbohidratos su hígado sintetiza más ácidos grasos, por ende puede llegar a ser hígado graso,
esteatosis hepática con riesgo de cirrosis hepática; sintetiza aminoácidos no esenciales; sintetiza azúcares completos
de tipo pentosa; glicoproteínas; glicolípidos; agua y ATP. Cuando ingerimos alimento se regulan los niveles de glicemia
por acción de glucagón e insulina (Noten, ingerimos el alimento→sube la glucosa→disminuye el
glucagon→incrementa insulina). Esa es la respuesta metabólica, pero el hígado tiene que ver con esta respuesta:
cuando el hígado interactúa con la insulina, en primer lugar, favorecerá la síntesis de glicógeno, va a favorecer la
absorción de aminoácidos y la síntesis de proteínas, y tiene un efecto lipogenético (ácidos grasos, triglicéridos, y
VLDL); cuando el hígado interactúa con el glucagon va a estimular la cetogenesis (se sintetizan los cuerpos cetónicos),
va a estimular la glucogenólisis, va a estimular la glicólisis y la gluconeogénesis, con la finalidad de elevar los niveles
de glicemia a nivel de la circulación sanguínea. Y al interactuar con los ácidos grasos, hace que éstos fluyan
rápidamente para formar acetilcolina, y de esta manera favorece el ingreso de ácidos grasos de la periferie dentro
del hepatocito.

Si ingerimos 100 gramos de glucosa, el hígado toma para sí 60 gramos (para la energía de su metabolismo: síntesis
de glucógeno, triglicéridos, aminoácidos no esenciales), 15 gramos va para los tejidos insulinosensibles y para los
insulinoinsensibles. Entonces, el hígado es glucostato, porque se encarga de distribuir a toda nuestra economía la
cantidad de glucosa que hemos ingerido.

El hígado para manejar la glucosa y transportarlo rápidamente va a tener transportadores muy específicos. Hay
transportadores de tipo glucosa 5 en el intestino delgado e hígado, y esos van a ser muy importantes para la absorción
de glucosa y fructuosa en estos dos lugares. En otros lugares de nuestra economía existen receptores diversos y el
hígado secundariamente tendrá los receptores de tipo glucosa 2 de baja afinidad.

Metabolismo de las hormonas. Cortisol. Maneja 5 tipos de metabolitos diferentes. Por lo tanto, si manejamos
inadecuadamente los medicamentos de tipo cortisol y tenemos cirrosis hepática, insuficiencia hepática podemos
alterar la producción de todos estos metabolitos.

La síntesis de proteínas. El hígado va a sintetizar el 80 - 85% de todas las proteínas del plasma sanguíneo,
principalmente albúmina (la más abundante). Cada 20 días se va renovando la albúmina en nuestro organismo. A
través de la síntesis de proteínas el hígado va a favorecer el transporte de cobre, de fierro, favorece una respuesta
frente a infecciones elevando la proteína C reactiva (PCR). Cuando el hígado detecta que hay un proceso inflamatorio
muy severo (por ejemplo, pancreatitis) se eleva el PCR. Cuando hay una infección, el sistema inmune detecta este
proceso infeccioso y se elevan los niveles de PCR. Hoy en día el PCR es un tipo de marcador en los procesos
inflamatorios e infecciosos. El hígado va a regular, indirectamente, la presión arterial porque secreta el
angiotensinógeno, y éste ingresa al SRAA (por eso los pacientes cirróticos, la gran mayoría, presenta hipotensión,
porque el SRAA no está funcionando para regular la presión arterial. Por ello, un paciente cirrótico fácilmente se
descompensa cuando comienza a sangrar).

El hígado y la homeostasis. La homeostasis tiene varias fases: fase vascular, fase hematógena, fase de la remodelación
del coágulo. El hígado es importante en la homeostasis, porque el hígado, a través de la vitamina K va a sintetizar
todos estos factores de la coagulación, y también tiene un efecto antitrombótico. El hígado tiene la función

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importante de no solo favorecer el proceso de la coagulación sino también de evitar, en algunos casos, que esta
coagulación ocurra dentro de los vasos sanguíneos.

El hígado va a manejar el nitrógeno. Se produce nitrógeno a nivel del colon, en el riñón, en el músculo y de los glóbulos
rojos. Cuando le llegan los cuerpos nitrogenados al hígado provenientes del intestino (cuando hemos ingerido granes
cantidades de proteínas), por la actividad bacteriana, se forman una serie de sustancias nitrogenadas (el amonio, el
amoniaco). Estas sustancias nitrogenadas se reabsorben a la circulación portal, y en un solo pasaje, el hepatocito
captura el 85% para sintetizar úrea y eliminarla por el riñón, y el 25% retorna a la circulación enterohepática. El 15%
que no ha sido reabsorbido va hacia el sistema circulatorio sistémico incluido al sistema nervioso central y tenemos
tolerancia a las sustancias nitrogenadas. ¿Qué ocurre en el cirrótico? En el cirrótico no puede captar este 85%, solo
puede captar el 15%, por tanto, el 85% pasa a la circulación sistémica y ese exceso de sustancias nitrogenadas
produce trastorno a nivel cerebral (encefalopatía hepática), por eso al paciente cirrótico le tiembla la mano
involuntariamente, se desconectan totalmente del medio ambiente, pueden llegar al coma y fallecer por el exceso
de sustancias nitrogenadas.

El colesterol. Tenemos una ingesta diaria de colesterol. Esto se va movilizando dentro del colesterol, las sales biliares,
y al final vamos a excretar la cantidad que hemos ingerido de colesterol, es decir, vamos a mantener una cantidad
constante de colesterol; cuando se alteran estos niveles formar colesterol en la vesícula y es un riesgo. Los ácidos
grasos provenientes de la dieta adicionales de carbohidratos de la lipólisis, estos ácidos grasos van a sintetizar las
lipoproteínas de baja densidad y así el hepatocito se va liberando de estos ácidos grasos; en esteatosis hay un
trastorno de la regulación de estos ácidos grasos a VLDL, el hígado va a sintetizar más ácidos grasos, los va a sintetizar
en mayor cantidad y esto lleva a dicha patología. ¿Qué ocurre cuando estamos en inanición? este experimento
fisiológico por convenios internacionales no se puede hacer más de ocho días, aquí se ve qué ocurre cuando nuestro
organismo desde el punto de vista metabólico cuando llegamos a un ayuno y cómo el hígado se va a adaptar en este
metabolismo, tenemos las descripciones hasta el octavo día, al final observaremos que al llegar a ocho días de ayuno
los ácidos grasos se han incrementado en 10, los cuerpos cetónicos de 20 a 40 y la mucosa ha disminuido hasta un
tercio. Todos estos efectos adaptativos metabólicos se deben a que el hígado ha ido manejando en diferentes niveles
de acuerdo al día y a la producción de hormonas para al final de 8 días tratar de mantener una homeostasis, después
del octavo día se altera la homeostasis metabólica y el hígado ya no nos va a proteger.

Medicamentos, al dar un medicamento a paciente o ingerirlo, al hígado, sin distinción de marca, laboratorio, va a
interesarle si esa droga ingresará al metabolismo de fase 1 con citocromo p450 o se va a la fase 2 donde se realizará
la conjugación, y para el hígado hay tres tipos de medicamentos, un medicamento A que va directamente a la fase 2,
se conjuga y se elimina a la bilis, sin riesgo de daño hepático; la droga B, se metaboliza parcialmente en el el citocromo
p450, este metabolito va a la fase 2, se conjuga, va a la bilis, va al plasma y el riesgo de daño hepático es mínimo, y
una droga C, que se metaboliza totalmente en el citocromo p450, va al plasma o a la bilis, pero esta droga que se
metaboliza solo en el citocromo p450 va a producir gran cantidad de problemas, producirá oxidación, hidrólisis y
reducción, y se formarán gran cantidad de sustancias reactivas de oxígeno, se formarán hidracinas, peróxidos que al
producirse en exceso puede llevar a una insuficiencia hepática por medicamentos y la respuesta de la fase 1 es
muchas veces impredecible, un paciente puede estar tomando su medicamento, pero la siguiente dosis puede hacer
insuficiencia severa y puede morir, pues el citp450 e seres humanos tiene 25 isoenzimas y tiene que ver con genes,
hay familias que pueden diferenciar en cuanto a citocromo p450, y esta variedad en los subtipos pueden sensibilizar
a las personas para que sea fatal su respuesta al ingerir un medicamento, es trágico cuando le dan un medicamento
así a este paciente y fallece, y también tiene que ver el paciente pues se ha autosensibilizado automedicándose, así
que lo mejor es preguntarle al paciente si se automedicó y advertirle que tiene un riesgo que puede hacer reacción
a cualquier medicamento, incluido vitaminas, e informar a la familia, estamos usando un concepto científico para
autoprotegernos, incluso hacerle firmar un consentimiento, muy común con anestésicos o derivados de anestésicos,
sedantes, antibióticos, etc.

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El hígado actúa como un sodiostato, si tenemos descenso de los niveles de sodio inmediatamente del alimento a
través de vías nerviosas va a favorecer la absorción de sodio del hígado, alcanzamos los niveles de sodio adecuados
y a través del nervio vago va a disminuir la absorción, pero cuando el sodio está muy elevado y a pesar de la inhibición
de la absorción no se mantiene la homeostasis, entonces busca un mecanismo para excretar el sodio en exceso, por
ello a través de vías humorales y nerviosas van a hacer que el riñón comience una mayor pérdida de sodio hasta
alcanzar un equilibrio, hay deficiencia en los niveles de sodio, inhibe la excreción e incrementa la absorción y así el
hígado regula la cantidad de sodio que el organismo requiere.

El epitelio biliar al margen de las células de Kuipffer tiene un rol inmunológico muy importante, pues regula la
producción y secreción de todas estas sustancias que sabemos tienen función inmunológica como las Ig A secretoras,
estas IgA secretoras, los linfocitos estimulados en la liberación del intestino irán al hígado donde favorecerán la
síntesis de Ig A secretoras, por ello en muestras de bilis hallaremos Ig E, G y todos los tipos mencionados

Fisiológicamente al hígado lo podemos evaluar por las sustancias que produce, las transaminasas, fosfatasa alcalina,
ganmaglutamil 5 nucleotidasa, bilirrubina tiempo de protrombina y albúmina, estos son marcadores fisiológicos, si
están elevados o disminuidos el hígado no funciona adecuadamente; las transaminasas indican un daño a nivel
hepatocelular (hepatocitos), estas transaminasas se producen a nivel mitocondrial y citoplasmático, y a parte del
hígado se producen en otras estructuras corporales, permite hacer un diagnóstico diferencial, pero es poco
específico; la ganmaglutamil transpeptidasa (TGP) es más específica para el hígado pues es 100%citoplásmática e
indica que el daño es a nivel del hígado, los niveles de TGO y TGP son relativos, en pacientes con cirrosis avanzada
pueden ser los resultados normales, pues no hay hepatocitos, o en pacientes con necrosis muy intensa pueden estar
sumamente elevados o sumamente bajos, se han establecido índices y relaciones entre niveles de TGO y TGP, por
ejemplo, si sospechamos que el daño es por alcohol la relación entre la TGO y TGP debe ser mayor de 2, entonces a
nivel epidemiológico y estos análisis sospechamos de daño hepático por alcohol. Recuerden: Las transaminasas no
son marcadores, la reserva funcional del hígado se mide mediante los niveles de bilirrubina, de albúmina y el tiempo
de actividad de la atropina.

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