LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

Nama : Ny. Suswita Kombu

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Wonasa Ling. IV

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

TTL : Kotamobagu, 1 Agustus 1982

Nama suami : Tn. Agung Randi Djakaria / 27 tahun

Pendidikan suami : S1

Pekerjaan suami : PNS PemKot

Masuk RS : 18 September 2012 (33 61 20)

2. ANAMNESIS

Anamnesis Utama : diberikan oleh penderita

Keluhan Utama :

Pasien dikirim dari poliklinik dengan diagnosis G1P0A0, 25 tahun, hamil 38-39 minggu

belum inpartu +Janin intra uterin tunggal hidup letak lintang.

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Nyeri perut bagian bawah belum di rasakan

- Pelepasan lendir campur darah (-)

- Pelepasan air (-)

- Pergerakan janin masih dirasakan sampai MRS

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat penyakit darah tinggi, jantung, paru, hati, ginjal dan kencing manis disangkal

- Riwayat anak kembar (-)

- BAB/BAK biasa

Anamnesis Kebidanan

Riwayat Kehamilan Sekarang

Penderita memiliki riwayat mual muntah saat kehamilan muda. Kaki tidak bengkak,

pusing dan sakit kepala tidak ada, pengelihatan tak terganggu, kencing dan defekasi biasa,

keputihan serta perdarahan tidak ada. Penderita tidak mengkonsumsi alkohol dan merokok..

Pemeriksaan Ante Natal

PAN sebanyak 6 kali di dokter spesialis (Prof. dr. H.L.T. SpOG-K) dan telah di suntik

Tetanus toksoid sebanyak 2 kali.

Riwayat Haid

Penderita mengalami haid pertama pada usia 15 tahun, siklus haid teratur dalam waktu 28

hari, lama setiap kali haid 7 hari. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 20 desember 2011

dan taksiran tanggal partus pada tanggal 27 september 2012.

Riwayat Keluarga

Penderita menikah 1 kali, dengan suami yang sekarang 2 tahun. Sekarang hamil yang

pertama. Belum pernah melahirkan. Tidak memiliki riwayat kembar dalam keluarga.

Keluarga Berencana.
 Pasien berencana memiliki 2 orang anak, Pasien belum pernah menggunakan KB dan akan

mengikuti KB.

Penyakit atau operasi yang pernah atau sedang dialami

Riwayat anemia, penyakit menular seksual, kencing manis, alergi, penyakit ginjal,

tuberkulosis paru, tekanan darah tinggi disangkal penderita

3. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Umum

Status praesens

- Keadaan umum : Cukup

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 84 x/menit

- Pernapasan : 22 x/menit

- Suhu badan : 36,9ºC

- BB/TB : 69 kg/160cm

- Gizi : Cukup

- Kepala : Kepala bentuk simetris, kedua konjungtiva tidak anemis, kedua

sklera tidak ikterik, telinga normal, tidak ada sekret yang keluar

dari liang telinga, hidung betuk normal, dan tidak ada sekret,

tenggorokan tidak hiperemis, karies dentis (-)

- Leher : Tidak ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening

- Dada : Bentuk simetris normal

- Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising jantung

- Paru-paru : Tidak ditemukan rhonki dan wheezing di kedua lapangan paru

- Abdomen : Hepar dan lien sukar dievaluasi

- Alat kelamin : Alat kelamin wanita normal

- Anggota gerak : Tidak ditemukan edema, varises tidak ada

- Refleks : Refleks fisiologis normal, refleks patologis negatif

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar

- TFU : 28 cm

- letak janin : letak lintang II dorso inferior

- BJA : (+) 130-140 x/menit

- His : (-)

- Pergerakan janin : (+)

- TBBA : 2325 gr

Pemeriksaan Laboratorium

- Hb : 11,6 gr/dl

- Leukosit : 13.600/mm3

- Trombosit : 285.000/mm3
Resume Masuk

G1P0A0, 25 tahun, hamil 38-39 minggu masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut

bagian bawah ingin melahirkan belum dirasakan, pelepasan lendir campur darah (-),

pelepasan air dari jalan lahir (-), pergerakan janin (+) SMRS, HPHT : 20 Desember

2011,TTP : 27 September 2012, TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/menit, R : 22 x/menit, S :

36,90C, BB : 69 kg, TB : 160 cm, Status Obstetri : TFU : 28 cm, BJJ : 130-140 x/menit, His

(-), pada inspeksi uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah, tidak sesuai

dengan umur kehamilannya pada palpasi dirasakan fundus uteri teraba kosong dan teraba

tonjolan-tonjolan kecil, bagian keras berada di atas fosa iliaka dekstra, bagian lunak di atas

fosa illiaka sinistra, punggung janin teraba di bawah umbilicus.

Diagnosa Sementara

G1P0A0, 27 tahun, hamil 38-39 minggu, belum inpartu

Janin intra uterine tunggal hidup, letak lintang II dorso inferior.

Sikap

- Seksio Sesarea

- Konseling, Informed Consent

- Laboratorium, USG, EKG, NST

- Observasi T, N, R, S, His, BJJ

- Sedia donor, setuju operasi

- Lapor konsulen : advis SC

- Lapor PO : SC (20 September 2012)

4. OBSERVASI PERSALINAN

18September2012

15.00 S : keluhan (-)

O : KU : cukup Kes : Compos Mentis

T: 120/80 mmHg N : 84 x/menit R : 22 x/ menit

BJJ: 135-138 x/menit, His (-)

A : G1P0A0, 27 tahun, hamil 38-39 minggu, belum inpartu

Janin intra uterin tunggal hidup letak lintang.

P : - MRS

- Seksio Sesarea

- Konseling, Informed Consent

- Lab, USG, EKG, NST

- Observasi T,N,R,S, His, BJJ

- Lapor Konsulen (Prof. dr. H.L.T. SpOG-K)

- advis : seksio sesarea

- Lapor PO : SC (20 September 2012)

15.00-16.00 : His (-), BJJ: 135-138 x/menit

16.00-17.00 : His (-), BJJ : 138-140 x/ menit

19 September 2012

07.00 S : Keluhan (-)

O : Status Presens : KU cukup, Kesadaran Compos Mentis

T : 120/80 mmHG N: 84 x/menit

R : 20x/menit S : 36,40C
 Status Obstetrik : TFU : 28 cm Letak anak : Letak lintang

BJJ : (+) 130-140 x/menit His : (-)

A : G1P0A0, 27 tahun, hamil 38-39 minggu, belum inpartu

Janin intra uterin tunggal hidup letak lintang.

P : Seksio Sesarea elektif tanggal 20 September 2012

19.30 S : Keluhan (-)

O : Status Presens : KU cukup, Kesadaran Compos Mentis

T : 120/80 mmHG N: 84 x/menit

R : 20x/menit S : 36,40C

Status Obstetrik : TFU : 28 cm Letak anak : Letak lintang

BJJ : (+) 135-142 x/menit His : (-)

A : G1P0A0, 27 tahun, hamil 38-39 minggu, belum inpartu

Janin intra uterin tunggal hidup letak lintang.

P : Seksio Sesarea elektif tanggal 20 September 2012

20 September 2012

07.00 S : Keluhan (-)

O : Status Presens : KU cukup, Kesadaran Compos Mentis

T : 110/70 mmHG N: 80 x/menit

R : 20x/menit S : 36,40C

Status Obstetrik : TFU : 28 cm Letak anak : Letak lintang

BJJ : (+) 135-145 x/menit His : (-)

A : G1P0A0, 27 tahun, hamil 38-39 minggu, belum inpartu

Janin intra uterin tunggal hidup letak lintang.

 P : Seksio Sesarea hari ini

10.45 Dilakukan operasi SCTP

Laporan Operasi

Penderita dibaringkan terlentang dimeja operasi. Dilakukan tindakan antiseptik pada

dinding abdomen, ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Dalam GA dilakukan

insisi linea mediana inferior, diperdalam lapis demi lapis secara tajam dan tumpul sampai

peritoneum. Kemudian peritoneum dijepit dengan pinset, yakin usus tidak terjepit, digunting

dan dilebarkan. Tampak uterus gravidarum aterm. Identifikasi plika cavum uteri. Selaput

ketuban dipecahkan, cairan putih keruh ±200 cc. Eksplorasi janin letak lintang kepala di

kanan, bayi dilahirkan dengan tarikan kaki. Jam 10.50 lahir bayi perempuan, dengan BBL :

2700 gram, PBL : 45 cm, AS : 6-8. Sementara jalan napas dibersihkan, tali pusat dijepit

dengan 2 kocher dan digunting diantaranya. Bayi diserahkan pada neonati untuk perawatan

lanjut. Plasenta dilahirkan secara manual, implantasi pada fundus. Luka SBR di jepit dengan

beberapa ringtang, cavum uteri dibersihkan dari sisa selaput dan cairan ketuban. Luka SBR

dijahit dua lapis secara simpul dan jelujur. Kontrol perdarahan  tidak ada. Eksplorasi

uterus bentuk arkuatus, kedua tuba dan ovarium baik, kontraksi uterus baik. Cavum

abdomen dibersihkan dari sisa darah. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, peritoneum

di jahit jelujur dengan catgut, fat di jahit simpul dengan catgut, fascia di jahit jelujur dengan

poliglicolic acid (Dexon), subkutan fat di jahit simpu dengan catgut, kulit di jahit simpul

dengan zide. Luka operasi tutup dengan kasa betadine.

11.45 Operasi selesai.

KU post operasi

T: 120/80 N: 82 x/menit R: 24 x/menit S: 36,5oC

Kontraksi uterus : Baik

Perdarahan : ±700cc

Diuresis : ±200cc

Instruksi pasca bedah

- Kontrol nadi, tensi, pernapasan, suhu, diuresis, perdarahan, kesadaran

- Puasa sampai flatus (+), peristaltik (+)

- Infus: RL:Dextrosa 5% = 2:2 20 gtt/mnt

- Antibiotik :-inj. Cefftriaxone 3 x1gr IV

-inj. Metronidazole 2x0.5 gr IV

-Vit. C 1 x 1 amp IV

-Transamin 3 x 1 amp IV

-Ketorolac 3 x 1 amp IV

-Cek Hb 2 jam dan 6 jam post op

-Bila Hb < 10 g/dL lakukan trasfusi darah.

Pemeriksaan Darah Lengkap 2 Jam Post Operasi

HB : 11,0 g/dL

Leukosit : 24.600 /mm3

Eritrosit : 3.60 x 106/mm3

Hematocrit : 31.9 %
 Trombosit : 281 x 103/mm3

Follow Up

21 September 2012

08.00 S : Nyeri perut di daerah operasi

O : Status Presens : KU cukup, Kesadaran Compos Mentis

T : 110/80 mmHG N: 88 x/menit

R : 20x/menit S : 36,40C

Status Puerpuralis : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik

Payudara: Laktasi -/- ; Tanda-tanda infeksi: -/-, bengkak -/-

Abdomen: Peristaltik (+), luka operasi baik, tertutup kain

gaas.Fluksus (+), BAB (-), BAK (+) diuresis 50 cc/jam

berwarna kuning kecoklatan.

A : P1A0, 25 tahun, post SCTP hari pertama a/i letak lintang

Lahir bayi perempuan dengan BBL : 2700 gr, PBL : 45 cm, AS : 6-8

P : - IVFD : RL : Dextrosa 5% = 2:2 20 gtt/mnt

- inj. Cefftriaxone 3 x 1gr IV

- inj. Metronidazole 2 x 0.5 gr IV

- Vit. C 1 x 1 amp IV

- Transamin 3 x 1 amp IV

- Makan bubur dan minum sedikit-sedikit

22 September 2012
09.00 S : (-)

O : Status Presens : KU cukup, Kesadaran Compos Mentis

T : 110/70 mmHG N: 84 x/menit

R : 20x/menit S : 36,40C

Status Puerpuralis : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik

Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/-, bengkak -/-

Abdomen: Peristaltik (+), luka operasi baik, tertutup kain gaas.

Fluksus (+), BAB (-), BAK (+)

A : P1A0, 25 tahun, post SCTP hari kedua a/i letak lintang

Lahir bayi perempuan dengan BBL : 2700 gr, PBL : 45 cm, AS : 6-8

P : - ASI on demmand

- Cefadroxil 3 x 1 tab

- Metronidazole 3 x 0.5 gr IV

- SulfatFerosus 1 x 1 tab

- Diet bubur kemudian nasi.

23 September 2012

09.00 S : (-)

O : Status Presens : KU cukup, Kesadaran Compos Mentis

T : 110/80 mmHg N: 88 x/menit

R : 20 x/menit S : 36,40C

Status Puerpuralis : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik

Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/-, bengkak -/-

Abdomen: Peristaltik (+), luka operasi baik, tertutup kain gaas.

 Fluksus (+), BAB (+), BAK (+)

A : P1A0, 25 tahun, post SCTP hari ketiga a/i letak lintang

Lahir bayi perempuan dengan BBL : 2700 gr, PBL : 45 cm, AS : 6-8

P : - ASI on demmand

- Diet nasi biasa

- Metronidazole 3 x 0.5 gr IV

- SulfatFerosus 1 x 1 tab

24 September 2012

09.00 S : (-)

O : Status Presens : KU cukup, Kesadaran Compos Mentis

T : 110/70 mmHG N: 84 x/menit

R : 20x/menit S : 36,40C

Status Puerpuralis : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik

Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/-, bengkak -/-

Abdomen: Peristaltik (+), luka operasi baik, tertutup kain gaas.

Fluksus (+), BAB (+), BAK (+)

A : P1A0, 25 tahun, post SCTP hari keempat a/i letak lintang

Lahir bayi perempuan dengan BBL : 2700 gr, PBL : 45 cm, AS : 6-8

P : - ASI on demmand

- Cefadroxil 3 x 1 tab

- Metronidazole 3 x 0.5 gr IV
- SulfatFerosus 1 x 1 tab

- Konseling KB

- pulang hari ini.