PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PEMERINTAHAN DESA, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Jend. Basuki Rahmat Tais Seluma Telp.(0736) 91158 Kode Pos 38576

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN INVENTARIS DAERAH

Nomor : 331.1/ / BPMPD /IX/ 2016

Pada hari ini Tanggal Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam
Belas, bertempat di Tais, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MARYANI,
Nip : 19
Jabatan : Pengurus Barang Inventaris BPMPD PP & KB
Kabupaten Seluma
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ZAIMI TUHIB
Nip : 19
Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintah Desa,
Pemberdayaan Permpuan dan Keluarga Berencana Kabupaten Seluma.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan 1 (satu) Unit Kendaraan Roda Dua beserta
kelengkapannya dan STNK kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik sebagai berikut :

NAMA NOMOR NO. RK/

NO MERK/TIPE KET.
BARANG POLISI NOSIN
MHFJW8EM9G
1 Motor BD 2222 P Toyota / Inova
2304248

Selanjutnya PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan barang inventaris tersebut dari
PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik Dengan keadaan :
1. STNK Ada / Tidak ada
2. Ban Serap Ada / Tidak ada
3. Dongkrak Ada / Tidak ada
4. Kunci Dongkrak Ada / Tidak ada

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

ZAIMI TUHIB MARYANI

Nip. 196010111983011002 Nip. 198301012007012016

Saksi-saksi :

1. Asfika Sinta, SE ( ………………….. )

2. Yuri ( ………………….. )