12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
Diagnosis and Treatment of
MULTIPLE
PERSONALITY
DISORDER

FRANK W. PUTNAM, MD

THE GUILFORD PRESS

New York London
 Фрэнк В. Патнем

Диагностика
и лечение
расстройства
множественной
личности
Перевод с английского

Москва
«КогитоЦентр»
2004
УДК 616.89
ББК 88
П 20

Перевод с английского — В. А. Агарков

Научный редактор — Г. В. Старшенбаум

Все права защищены. Любое использование материалов данной книги

полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается

Патнем Фрэнк В. Диагностика и лечение расстройства множественной

П 20 личности / Пер. с англ. – М.: «КогитоЦентр», 2004. – 440 с. (Клиниче
ская психология)
УДК 616.89
ББК 88

Перевод на русский язык книги известного американского психиатра Ф. В. Патнема

восполняет существенный пробел в отечественной литературе по проблеме диссо
циативных расстройств. Многолетний опыт работы с пациентами, страдающими
расстройством множественной личности, позволяет автору книги рассеять атмосферу
таинственности, созданную вокруг этого расстройства. В книге дается детальное
описание клинической картины, диагностики и терапии расстройства множественной
личности и примеры успешного применения разработанной автором стратегии лечения.
Рекомендуется в качестве руководства и учебного пособия для психологов, психо
терапевтов, психиатров, студентов медицинских вузов.

© Frank W. Putnam, 1989

© Перевод на русский язык «КогитоЦентр», 2004
Published by arrangement with Guilford Publications, Inc.

ISBN 0898621771 (англ.)

ISBN 589353106X (рус.)
 Содержание

Предисловие научного редактора ....................................................................... 9

Предисловие к русскому изданию ..................................................................... 15
Предисловие .............................................................................................................16

Глава 1. Диссоциация .......................................................................................... 19

История изучения диссоциации ......................................................................... 20
Определение диссоциации и описание диссоциативных феноменов ...... 25
Функции диссоциации .......................................................................................... 29
Диссоциативные расстройства в классификациях
DSMIII и DSMIIIR ........................................................................................ 33
Диссоциативные расстройства, не включенные в DSMIII .......................... 39
Факторы, оказывающие влияние на тип диссоциативной реакции ........ 49
Резюме ....................................................................................................................... 51

Глава 2. История и диагностические критерии ............................. 52

История расстройства множественной личности .......................................... 53
Диагностические критерии расстройства множественной личности ....... 66
Резюме ...................................................................................................................... 75

Глава 3. Этиология, эпидемиология и феноменология ........... 77

Этиология ................................................................................................................. 77
Эпидемиология и демографические характеристики ..................................89
Симптоматический профиль ............................................................................... 93
Резюме .................................................................................................................... 108

Глава 4. Диагностика РМЛ .......................................................................... 109

Обсуждение с пациентом истории его жизни ............................................... 110
Интеракции с пациентами во время интервью .............................................123
Диагностическая процедура .............................................................................. 125
Встреча с альтерличностями ........................................................................... 131
Подтверждение диагноза .................................................................................. 138
Нетипичные проявления .................................................................................... 144
Резюме .....................................................................................................................147
6

Глава 5. Альтер"личности .............................................................................. 149

Что такое альтерличность? .............................................................................. 149
Типы альтерличностей ...................................................................................... 153
Другие аспекты альтерличностей ................................................................... 163
Феноменология и процесс переключения ...................................................... 167
Личностная система ..............................................................................................174
Типы пациентов .................................................................................................... 178
Гендерные различия при РМЛ .......................................................................... 180
Резюме ..................................................................................................................... 181

Глава 6. Начало лечения ................................................................................. 183

Тревоги терапевта, приступающего к терапии РМЛ ................................... 183
Обзор этапов терапии ......................................................................................... 189
Первые интервенции ........................................................................................... 196
Первая стабилизация .......................................................................................... 199
Осознание множественности ........................................................................... 208
Коммуникация и сотрудничество .................................................................... 2 1 1
Часто встречающиеся ошибки в начале терапии ........................................ 221
Резюме .................................................................................................................... 227

Глава 7. Проблемы психотерапии ......................................................... 229

Параметры психотерапии .................................................................................. 229
Темы и проблемы, часто появляющиеся в терапии РМЛ .......................... 232
Проблемы переноса ............................................................................................ 250
Проблемы контрпереноса .................................................................................. 255
Резюме .................................................................................................................... 265

Глава 8. Техники психотерапии ................................................................ 267

Проговаривание ................................................................................................... 267
Реконструкция целостной картины по фрагментам воспоминаний ......... 269
Перекрестный опрос ............................................................................................ 2 7 1
Работа со сновидениями в психотерапии РМЛ ........................................... 272
Внутренний помощник ........................................................................................ 274
Использование дневников и записных книжек ...........................................277
Работа с внутренними преследователями ..................................................... 278
Составление схемы личностной системы ..................................................... 284
Сопротивление ..................................................................................................... 286
Резюме ................................................................................................................... 291

Глава 9. Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ ................... 293

Опасения ятрогенного происхождения РМЛ в результате
применения гипноза .................................................................................... 293
 7

Индукция транса в психотерапии РМЛ .......................................................... 295

Применение гипноза при диагностике ......................................................... 298
Гипнотические техники ....................................................................................... 299
Отреагирование .................................................................................................... 313
Резюме ................................................................................................................... 334

Глава 10. Вспомогательные методы терапии ................................. 336

Психофармакотерапия ........................................................................................ 336
Групповая терапия .............................................................................................. 344
Использование в терапии видеозаписи ....................................................... 348
Семейная терапия ................................................................................................ 351
Лечение в условиях стационара ..................................................................... 358
Резюме ................................................................................................................... 370

Глава 11. Преодоление кризиса

и терапевтическое разрешение ...................................................... 373
Преодоление кризиса ......................................................................................... 373
Терапевтическое разрешение ........................................................................... 393
Резюме .................................................................................................................... 421

Литература ............................................................................................................ 424

 9

ПРЕДИСЛОВИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Когда говорят о множественной личности, вспоминается латиноамери

канский сериал, героиня которого живет как во сне и не может вспомнить
себя прежнюю, подлинную. Но так бывает не только в Латинской Америке.
Английскую королеву детектива Агату Кристи целый год искала вся
страна. Нашли ее совершенно случайно в психиатрической больнице. Она на
зывала себя разными именами, не узнавала ни мужа, ни сестру, ни дочь и то
ли не могла, то ли не желала вспоминать о своем прошлом. Только сеансы
гипноза заставили ее признать себя Агатой Кристи и вспомнить, что же
произошло.
Она ухаживала за тяжело больной матерью, к которой была очень привя
зана, и тут на фоне крайнего перенапряжения физических и душевных сил
случилась беда: полковник Кристи, горячо любимый муж, которому Агата
полностью доверяла, неожиданно объявил, что полюбил другую. Обезумев
от переживаний, несчастная женщина покинула свой дом… Гипноз воскресил
ее прежнюю. Так быстро и много, как после выздоровления, она не писала
никогда.
Сходные состояния известны с незапамятных времен. В египетском
«Папирусе Эверса», датируемом 1550 г. до н. э., описано эмоциональное
расстройство у женщин, которое объясняется неправильным положением
матки; для его лечения применялось окуривание влагалища дымом лечебных
трав. В Древней Греции во времена Сократа и Платона (V–IV вв. до н. э.)
психогенные нарушения нарекали истерией (греч. hystera — матка), связывая
их с «бешенством матки», и поскольку чаще всего они наблюдались у неза
мужних женщин, им рекомендовалось вступить в брак.
Истерический синдром представляет полиморфное и вариабельное
сочетание диссоциативных и конверсионных расстройств. Понятием конвер
сия (лат. превращение) Фрейд назвал превращение вытесненных пережи
ваний в символически связанные с ними телесные симптомы: двигательные,
сенсорные и вегетативные. Путем этих превращений достигается «первичная
выгода» — ослабление тревоги с помощью защитных механизмов психики.
Для истероидного поведения характерна «вторичная выгода» от нарушен
ных функций, позволяющая избегать неприятных обязанностей и обращать
на себя внимание, получать какието поблажки. Большинству истеричных
больных свойственны эгоцентризм, самовнушаемость и внушаемость, аффек
тивнонепоследовательное мышление, истерические фантазии, патологиче
ская лживость, склонность к беспорядочным полупроизвольным ситуа
ционным реакциям, демонстративношантажное поведение. В настоящее
10

время термин «истерия» исключен из научного употребления как компро

метирующий и заменен термином «гистрионный» (лат. театральный) для
описания личностного расстройства и термином «конверсионный» для
расстройств, упомянутых выше.
Диссоциация (лат. разделение) — бессознательный процесс, разделяющий
психические функции или личность в целом на отдельные изолированные друг
от друга составляющие. Этим же термином называют психологическую защиту
от внутреннего конфликта за счет утраты интегративной функции Я. При дис
социации автоматические функции выпадают изпод контроля сознания,
эмансипируются и начинают управлять поведением человека.
Диссоциацию следует отличать от качественно иной формы расщепления
психики — схизиса (греч. раздробление), при котором происходит фрагмента
ция всех психических функций. Схизис приводит не только к дезинтеграции
Я, но и к одновременному сосуществованию разнонаправленных тенденций
во всех сферах психики. Эта специфическая психологическая защита дала
название шизофрении, при которой возможна бредовая идентификация
личности, но не личностная система, состоящая из двух и более автономных
«личностей», как при расстройстве множественной личности.
Термином «расщепление» пользуются также для обозначения такой
психологической защиты, как сплиттинг (англ. расщепление), имея в виду
неспособность личности интегрировать положительные и отрицательные
качества объекта, изза чего индивид воспринимает себя и других либо как
абсолютно хороших, либо как абсолютно плохих. Сплиттинг характерен для
пограничного расстройства личности.
Диссоциативные расстройства включают амнезию, фугу (реакцию бег
ства), транс, ступор, расстройство личностной идентификации (в виде
множественной личности), деперсонализацию, дереализацию, одержимость
и синдром Ганзера.
Диссоциативная амнезия возникает чаще всего после угрозы смерти или
эмоциональной травмы. Амнезируется обычно только травматический эпизод;
возможно безразличие к нарушению памяти, хотя оно и осознается. Это со
стояние длится до нескольких дней, начинается и заканчивается внезапно. При
наличии вторичной выгоды или повторном воздействии стрессора бывает
затягивание эпизода или его рецидивирование. На высоте расстройства оно
может перейти в диссоциативное сумеречное состояние, когда пациент дез
ориентирован, не узнает знакомых, бесцельно блуждает, галлюцинирует.
Диссоциативная фуга (лат. бегство) отличается от описанного выше рас
стройства тем, что больной не осознает расстройства памяти и не выглядит де
зориентированным. Он производит впечатление организованного и мало
заметного человека, характер которого нередко отличается от его прежнего.
Больной может неожиданно покинуть свой дом, семью и работу и забыть о них,
 11

при этом заниматься достаточно сложной деятельностью, что отражено в дру

гом названии расстройства — амбулаторный автоматизм (лат. ambulare —
ходить). Больные могут быстро утратить воспоминания о своей прошлой
жизни и понимание того, кто они (но не называют себя разными именами,
как в приведенном случае с Агатой Кристи).
При дереализации окружающее воспринимается без эмоционального
резонанса, как безжизненное, не имеющее отношения к настоящей реально
сти, которая кудато исчезла. Возможно чувство нахождения себя одновре
менно в двух местах (двойная ориентировка). Часто нарушается восприятие
времени, отмечаются явления уже виденного (франц. déjà vu) в новых ситуа
циях и никогда не виденного (франц. jamais vu) в привычной обстановке.
Наблюдаются также такие проявления расстройства, как никогда не слышан
ное (франц. jamais entendu) — знакомые слова и выражения воспринимаются
как впервые услышанные; никогда не пережитое (франц. jamais vecu) —
повторяющееся событие воспринимается как происходящее впервые; вовсе
неизвестное (франц. jamais su) — хорошо усвоенные прежде знания не могут
быть воспроизведены.
При переживании деперсонализации индивид ощущает, что сознание себя,
ощущения и чувства отчуждены, он как будто наблюдает за собой со стороны
с чувством раздвоенности (часто это связано с состоянием клинической
смерти). Выделяют болезненную психическую анестезию с тягостным отсут
ствием чувств и соматопсихическую деперсонализацию с расстройством
схемы тела, его отчуждением или изменением в размерах. В последнем случае
может утрачиваться чувственная окраска физиологических процессов:
отсутствует чувство сна и насыщения пищей, облегчение от опорожнения
мочевого пузыря и кишечника.
Одержимость — состояние, связанное с убежденностью в нежеланном
нахождении под властью другого лица, обычно наделенного в представлении
человека магической силой. Когда женщина с помощью колдуньи делает
приворот неверному мужу, то, по ее мнению, он становится влюбленным
поневоле, то есть одержимым. Теперь она уверенно пользуется своими чарами
и переигрывает соперницу.
Расстройство множественной личности (РМЛ) — аналог одержимости
в современной западной культуре. Характеризуется внезапными переклю
чениями между разными конфигурациями личностных черт — субличностями,
которые воспринимаются как цельная личностьдвойник. Таких двойников
может быть от двух до ста и более, они могут знать о наличии друг друга,
и между ними могут быть определенные отношения, но на каждый данный
момент проявляется обычно лишь одна личность. Каждая личность обладает
собственной памятью и характеристиками поведения (пол, возраст, профессия,
манеры и т. п.), осуществляя при своем появлении полный контроль над
12

поведением индивида. После прекращения эпизода амнезируется как дейст

вовавшая в нем личность, так и сам эпизод. Поэтому человек может не подозре
вать о своей второй жизни, пока не столкнется случайно с ее доказательствами:
незнакомые люди обращаются к нему как к знакомому, называют другим
именем; обнаруживаются документальные подтверждения его поведения,
неожиданные для него самого. Когда больные сталкиваются с наличием у себя
амнезии на какойто период или проявлениями второй личности, они склонны
скрывать свое расстройство, опасаясь негативного отношения окружающих.
Поскольку ярлык множественной личности придает этому расстройству
определенную сенсационность, — подразумевается реальное существование
других личностей, — в современных классификациях (DSMIV и МКБ10) оно
диагностируется как диссоциативное расстройство идентификации (ДРИ).
Синдром Ганзера назван так по имени описавшего его в XIX в. немецкого
психиатра. Наблюдается в основном у молодых мужчин с психопатией,
попавших в тюрьму. Отмечается грубая, наивная демонстрация психической
болезни: заторможенность, мимика растерянности, детское поведение, жало
бы на непонимание, нелепые ответы в плоскости вопроса («мимоговорение»),
беспомощность в элементарных ситуациях при сохранности сложных движе
ний и действий («мимодействия»). Поведение зависит от того, чувствует ли
пациент, что за ним наблюдают. Расстройство заканчивается внезапно с де
монстрацией амнезии на время болезненного эпизода.
Диссоциативный ступор (лат. оцепенение). Больной застывает, чаще
в лежачем положении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную
к нему речь, иногда активно отворачивается и совершает другие выразитель
ные движения.
Транс (лат. trans — приставка, означающая переход, здесь — переход в иное
состояние) характеризуется утратой чувства собственной идентичности, при
этом необычно сужается сознание с избирательной фокусировкой на опреде
ленном объекте и ограничением повторяющегося репертуара движений и речи.
В гипнотическом трансе наблюдается максимальный регресс психики с вклю
чением примитивной функции «следования за лидером», что обеспечивает
повышенную внушаемость. При этом развивается состояние диссоциации,
когда примитивная часть психики функционирует под влиянием внушений,
низшая часть зрелой личности обеспечивает реализацию внушений как моти
вированных собственным Я, а высшая ее часть, которая отвечает за критику
(тест реальности) и сознательное запоминание происходящего, блокируется
специфическим поведением гипнотизера. Гипнотическое состояние за счет
искусственно вызванной диссоциации позволяет пациенту оживить, прора
ботать и интегрировать в сознание утраченное воспоминание.
Некоторые авторы считают гипнотическое состояние искусственно вы
званным истерическим неврозом. И именно у истероидных личностей описаны
 13

такие осложнения при гипнотизации, как возбуждение или припадки, спон

танный сомнамбулизм, потеря раппорта (франц. контакта) переход сом
намбулизма в непробудный сон (гипнотическую летаргию). Эти и другие
отрицательные последствия гипнотерапии возникают обычно вследствие
недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта.
Диагностику диссоциативных состояний облегчают следующие при
знаки: знание о перенесенной психотравме, амнезия ранних школьных лет
и жалобы на пробелы в памяти, необъяснимое для пациента саморазруша
ющее поведение, упоминание о себе в третьем лице или во множественном
числе первого лица. Кроме того, наблюдается закатывание глаз или спонтан
ное впадение в транс («отключка») и голоса´ в голове. Подробнее диагности
ческие процедуры для выявления диссоциативных расстройств описывает
автор этой книги — один из наиболее авторитетных исследователей данной
проблемы. Можно также порекомендовать другую книгу: Steinberg M.: Struc
tured clinical interview for DSMIV dissociative disorders (SCIDD). Washing
ton, DC: American Psychiatric Press, 1993.
К сожалению, диссоциативное расстройство идентичности часто оши
бочно диагностируется в рамках более известных клиницистам расстройств:
шизофрении, аффективных расстройств, височной эпилепсии, алкоголизма,
психопатии. Сложные проблемы диагностики, определения вменяемости
и стратегии психотерапии больного с РМЛ документально описывает Дэниел
Киз в книге «Множественные умы Билли Милигана» (М.: Эксмо; СПб.:
Домино, 2002). Хотя к РМЛ до сих пор относятся как к невротическому
расстройству, Вильям Миллиган оказался первым человеком в истории
США, которого суд признал невиновным в совершенных им преступлениях
по причине психического расстройства в форме РМЛ. Интересно, что самое
непосредственное участие в судьбе Миллигана принимали упоминающиеся
в книге Фрэнка Патнема доктор Корнелия Вильбур, вылечившая в свое время
известную Сибил Дорсетт, и Дэвид Каул, разработавший методику групповой
(в том числе «внутренней групповой») психотерапии, а также видеотерапии
больных с РМЛ.
Работа с такими больными чрезвычайно сложна и требует высочайшей
квалификации психотерапевта. Предлагаемая вниманию читателя моно
графия, несомненно, может помочь профессионалам в лечении этой не та
кой уж малочисленной группы больных. Но она может дать больше, как под
сказывает мой опыт преподавателя и супервизора. Начинающий психотерапевт
часто заменяет эмпатию как интуитивное понимание внутренних координат
пациента собственными представлениями о нем. В то же время еще в 1957 г.
М. Балинт в своей книге «Врач, его пациент и его болезнь» определил фокус
терапевтического вмешательства как «правильный настрой психотерапевта
на одну волну с пациентом», что приводит к молниеносному интуитивному
14

озарению, отсюда его краткосрочная модель лечения — «флэштерапия».

Что же мешает пользоваться своей интуицией начинающему психотерапевту?
Думаю, что страх «впустить» в себя чужую личность и перейти в диссо
циированное состояние, в котором взаимодействуют две субличности: модель
пациента и терапевт. Самое интересное, что избежать этого проникновения
все равно не удается, и бесконтрольно внедрившаяся модель пациента
начинает манипулировать терапевтом «изнутри». Полагаю также, что этот же
страх (по сути страх одержимости) мешает обучающимся аналитикам прохо
дить учебный анализ. Вместо этого некритично усваивается образ педагога,
которому потом неосознанно подражают. Однако такой интроект (сублич
ность) — чужеродное образование, которое мешает голосу собственной
интуиции, а если оно наделено такими чертами учителя, как стремление
самоутверждаться, критикуя «наивные» догадки и навязывая «правильные»
мысли, то психика поневоле диссоциируется. В результате — хотелось бы
одно, а делается другое, а раз не получается, значит, недоучился, надо еще
чтонибудь почитать.
Так что хочу пожелать вам, дорогой коллега, отдаться захватывающему
чтению этой интереснейшей книги с главной целью: найти проявления диссо
циации в собственной жизни и в жизни своих пациентов, в своей работе с ними
и научиться эффективно использовать свою способность к диссоциации.
Не сомневаюсь, что с помощью такого умудренного опытом гида, как Фрэнк
Патнем, вы сможете достичь этой цели. Успеха!

Г. В. Старшенбаум, кандидат медицинских наук,

врачпсихотерапевт высшей категории,
преподаватель Высшей школы психологии
при Институте психологии РАН
и Института психоанализа при МГУ
 15

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Я горжусь тем, что моя книга переведена на русский язык и издается в России.
В основу этой книги положены результаты усилий небольшого числа дейст
вительно одаренных психотерапевтов, которые спокойно выполняли свою
работу и помогали людям, страдавшим от расстройства множественной
личности (РМЛ), в то время как многие другие ставили под вопрос само
существование данного расстройства. Сейчас уже можно сказать, что знания,
изложенные в этой книге, прошли проверку временем. Научные иссле
дования подтвердили, что диссоциация (психофизиологический процесс,
лежащий в основе РМЛ) имеет решающее значение при воздействии травма
тического переживания на человеческую психику. Новые методы оценки
диссоциативных феноменов позволили нам изучать влияние диссоциации
на такие базовые психические процессы, как научение и память. Оказалось,
что диссоциация является мощным соматическим фактором, формирующим
телесные реакции в ситуациях, вызывающих у субъекта интенсивные воспо
минания о когдато пережитой им психической травме.
Расстройство множественной личности, известное также как расстрой
ство диссоциированной идентичности, представляет собой крайнюю форму
диссоциации. Это расстройство возникает в результате тяжелой психической
травмы и депривации, пережитых субъектом в детстве в период критических
фаз развития. Все больше и больше становится известно о взаимоотношении
между диссоциацией и тяжелыми нарушениями связей между ребенком и его
родителями. Исследования указывают также на корреляцию между увели
чением выраженности диссоциации и физическими изменениями в ключевых
областях мозга, о которых известно, что они обладают особой реактивностью
на стресс и депривацию. Знания о диссоциации, накопленные за последние
годы, позволяют нам рассеять атмосферу таинственности вокруг расстрой
ства множественной личности, созданную некоторыми произведениям мас
совой культуры. РМЛ — это необычные формы психологической адаптации
к фрагментированному переживанию ребенком психической травмы. Конеч
но, РМЛ является несчастьем для тех, кто страдает этим расстройством,
вместе с тем работа с этими пациентами дает нам много для понимания
влияния травматических переживаний на психическое развитие ребенка.
Я с нетерпением ожидаю установления контактов с моими российскими
коллегами и желаю всем моим российским читателям мира и благополучия.

Фрэнк В. Патнем
профессор педиатрии и психиатрии
Цинцинатти, Огайо. 15 марта 2003 г.
16

ПРЕДИСЛОВИЕ

Стимулом, побудившим меня взяться за работу над этой книгой, стали

многочисленные консультации, которые я давал по телефону терапевтам
по поводу пациентов с новым тогда еще диагнозом «расстройство множест
венной личности»* (РМЛ). Однажды я понял, что в который уже раз повто
ряю одно и то же, вновь и вновь отвечая на одни и те же вопросы и разбирая
одни и те же проблемы. Обычно за неделю я давал три или четыре таких
консультации, однако иногда мне столько же раз с этими вопросами звонили
по телефону в течение одного дня. Несколько лет спустя, стремясь к тому,
чтобы облегчить себе работу по телефонному консультированию, я взялся
за рассылку опросных листов и избранных публикаций, посвященных про
блемам, которые волновали обращавшихся ко мне за помощью специалистов.
Однако и эта работа отнимала у меня много времени, так как мне приходилось
самому делать копии статей и заниматься рассылкой материалов. Я не пе
реставал мечтать о книге, которая послужила бы своего рода введением в про
блему множественной личности для тех терапевтов, которые впервые стал
киваются с данным расстройством. Постепенно я понял, что я сам должен
реализовать мою мечту и написать книгу.
«Диагностика и лечение расстройства множественной личности» адресо
вана терапевтам, у которых нет опыта работы с пациентами, страдающими
диссоциативными расстройствами. В книге представлен синтез идей, техни
ческих приемов и стратегий, прошедших проверку при лечении большого
числа пациентов в терапевтической практике опытных специалистов. Здесь
я намеревался обобщить и представить профессионалам в области психиче
ского здоровья основные направления теоретических подходов и достижения
клинической практики сообщества терапевтов, специализирующихся в ле
чении РМЛ. Книга содержит множество ссылок, в том числе перекрестных,
поэтому она может послужить и справочником, и руководством по введению
в данную проблему. Я старался приблизить содержание книги к практическим
потребностям клиницистов.
Я придерживался сбалансированной позиции в отношении обсуждаемых
здесь вопросов, опираясь на мнение тех, кто внес существенный вклад в наши

* Диагноз «расстройство множественной личности» (Multiple Personality Disorder, MPD)

впервые был определен в 1980 г. в американском классификаторе психиатрических
расстройств DSMIII. При последнем пересмотре, в DSMIV, название этого расстройства
было изменено на «расстройство диссоциированной [личностной] идентичности» (Disso
ciated Identity Disorder, DID). При этом суть основных характеристик этого расстройства,
изложенных в формулировках его диагностических критериев, осталась неизменной.
(Примечание переводчика.)
 17

знания. Иногда довольно трудно определить, кому следует отдать предпочтение

в отношении авторства некоторых идей или терапевтических интервенций,
поскольку ни устное предание, ни клиническая традиция не сохранили сведе
ний об их происхождении. Между тем именно эти идеи и терапевтические
методы составляют ядро нашего знания. Возможно, на тех, кто следит за пуб
ликациями по проблеме РМЛ (количество которых все время увеличивалось
в последнее время), наиболее сильное впечатление произвело то, как часто
появлялись независимые сообщения от разных специалистов о наблюдении
сходных фактов и эффективности тех или иных терапевтических интервенций
и приемов. Поэтому нет ничего удивительного в том, что нам то и дело прихо
дится слышать о претензиях на первенство в отношении открытий, полу
чивших всеобщее признание.
Одна из целей этой книги состояла в развенчании мифов, сложившихся
вокруг этого расстройства. Кроме того, я хотел показать, что концепция
множественной личности является одной из наиболее значимых для динами
ческой психиатрии и психологии в целом, занимает особое положение в их
истории и оказала существенное влияние на развитие этих областей знания.
Я убежден, что в будущем изучение РМЛ сулит много интересных открытий,
а идеи, заложенные в основание концепции РМЛ, займут узловые позиции
в моделях человеческого сознания, которые и прежде принадлежали им
по праву. РМЛ представляет собой естественный эксперимент, раскры
вающий весь диапазон возможностей человека, а также пути к пониманию
биологической связи между психическими состояниями и соматическими
феноменами. При лечении РМЛ искусство психотерапии получает естест
венное развитие, открываются новые аспекты «лечения словом». Я считаю,
что для нас больше пользы принесет усвоение уроков, преподаваемых нам
РМЛ, чем инициация бессмысленных дискуссий о «реальности» этого рас
стройства.
Я хочу поблагодарить Джулию Гуров за помощь и поддержку, которую
она оказала мне во время работы над книгой, а также Эван Де Ренцо за ее
мастерскую работу редактора. Я высоко ценю поддержку и советы Ричарда
Левинстейна, Роберта Поста, Дэвида Рубинова и Ричарда Витта, которые
я получал от них в течение ряда лет. Особенную благодарность я хочу
выразить моим пациентам и друзьям, страдающим расстройством мно
жественной личности, которые поделились со мной своими мыслями, чувст
вами и жизненным опытом, помогая мне в изучении этого расстройства.
Посвящается моей любимой
жене Карен
 ГЛАВА 1

Диссоциация

Сегодня возрождается интерес к роли диссоциации в механизмах формиро

вания симптомов разных психиатрических расстройств. Этот процесс нашел
выражение в определении диагностических критериев диссоциативных рас
стройств и их официальном признании (American Psychiatric Association, 1980a,
1987). Вместе с тем активно изучается влияние диссоциации на формирование
клинической картины и других расстройств (например, посттравматическо
го стрессового расстройства, тревожных расстройств, соматоформных рас
стройств, расстройств импульсивного контроля; гендерных и сексуальных
расстройств, а также некоторых расстройств личности по Оси II, в частности,
пограничного расстройства личности) (Bernstein, Putnam, 1986). Традиционно
диссоциативные расстройства определяются как острые, преходящие погра
ничные реакции, являющиеся непосредственным ответом на психотрав
мирующее воздействие. Однако лишь недавно было официально признано,
что возможна и хроническая диссоциативная патология, проявляющаяся либо
как основное расстройство (например, расстройство множественной лично
сти), либо как психофизиологический процесс, имеющий решающее значение
для образования симптомов некоторых психических расстройств (таких,
например, как посттравматическое стрессовое расстройство). Вместе с тем
диссоциативный процесс привлекает внимание и исследователей, поскольку
диссоциации открывают новые перспективы в исследованиях закономерностей
психофизиологических механизмов психосоматических феноменов, а также
в создании теоретических моделей влияния психической травмы на ключевые
этапы развития индивида, например, консолидацию Я.
20 Диссоциация

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ДИССОЦИАЦИИ

Работы Жане
Обычно исторические экскурсы, посвященные исследованиям диссоциации,
открываются описанием работ Пьера Жане (Janet, 1859–1947) (Hart, 1926;
White, Shevach, 1942; Kirshner, 1973; Hilgard, 1977). Однако сам Жане неиз
менно отмечал, что своими достижениями он обязан Пюисегюру и Бертран
ду, — «магнитезерам», работы которых были открыты заново в XIX веке
(Ellenberger, 1970). Элленбергер (Ellenberger, 1970) дал оценку изысканиям
этих «магнитизеров» в своем фундаментальном труде, посвященном истокам
и становлению динамической психиатрии. Сам ЖанМартин Шарко (West,
1967) находился под влиянием концепции и метафор диссоциации Жане
и считал, что сознание пациента, страдающего истерией, разделено на не
сколько потоков. Все же именно Жане возглавляет когорту клиницистов и ис
следователей, занимавшихся проблемой диссоциации.
Жане родился в 1859 году во Франции в семье, принадлежащей к вер
хушке среднего класса. Он был блестящим студентом, лауреатом нескольких
национальных конкурсов, обладателем престижного звания члена Фран
цузской академии наук, École Normale Supérieure. Несмотря на то, что первое
его образование было философским, он был горячим последователем идей
ЖанаМартина Шарко, возвратившего гипноз в сферу профессиональных
научных изысканий. В 1883 году Жане вступил в должность профессора
философии в лицее ЛеГавр. С первых шагов деятельности в этой должности
он начинает сбор клинического материала для своей докторской диссертации.
Местный врач, доктор Гибер, познакомил Жане со своей пациенткой Леони,
которую можно было загипнотизировать на расстоянии. Жане провел с Леони
серию экспериментов, результаты которых были изложены в докладе, про
читанном его братом Жюлем осенью 1885 года на научной конференции в Па
риже. Первые эксперименты Жане вызвали искренний интерес Шарко,
Фредерика Майерса, Шарля Рише и других известных исследователей и кли
ницистов, многие из них приезжали в ЛеГавр, чтобы лично обследовать
Леони. Результаты экспериментов Жане подтвердились. Вскоре благодаря
этому успеху и новым публикациям он приобретает известность в философ
ских и психологических кругах.
Возвратившись в Париж в 1889 году, Жане приступает к медицинским
исследованиям. Его освобождают от исполнения некоторых обязанностей
в Сальпетриере, поэтому у него появляется возможность уделять больше
времени исследовательской работе с пациентами Шарко. В основу его теоре
тических построений лег материал, полученный им в работе с Леони, а также
с другими пациентками: мадам Д., Марсель, Изабель и Ачиль. Изучая пациен
 Диссоциация 21

тов, страдающих от амнезии, фуг, «последовательных существований» (так Жа

не называл альтернирующие* личности), а также конверсионных расстройств,
Жане приходит к выводу, что эти симптомы вызваны активностью отщеп
ленных частей личности (или, по Жане, «предсознательных фиксированных
идей»), которые развиваются самостоятельно и существуют независимо друг
от друга. Он показал, что появление диссоциированных элементов психики,
являющихся причиной симптомов или особенностей поведения пациентов,
связано с травматическими переживаниями пациента. Одна из стратегий
лечения, предложенная им, состояла в привнесении отщепленных воспо
минаний и аффектов в сознание пациента и последующей их трансформации
в курсе терапии (Ellenberger, 1970).
Жане никогда не стремился расширить свои теоретические взгляды
на диссоциацию до общей модели психики. Известно, что он был скромным,
вдумчивым человеком, который скрупулезно фиксировал данные наблюде
ний и предпочитал истолковывать результаты своих исследований в рамках
существующей традиции (Ellenberger, 1970). Он сосредоточил свои усилия
на исследованиях феноменов истерии, гипноза и никогда не включал в сферу
своих научных интересов другие формы психопатологии или аспекты приро
ды личности (Hart, 1926; Crabtree, 1986)**.

Современники Жане
На противоположной стороне Атлантики выдающиеся американские ученые
Борис Сидис и Мортон Принц продолжили разработку концепции диссо
циации Жане (Hilgard, 1977; Crabtree, 1986). Сидис, ученик великого психолога
Вильяма Джеймса, изучал «внушаемость» у нормальных субъектов и пси
хиатрических пациентов. Он пришел к выводу о сосуществовании в каждом
индивиде двух потоков сознания, представленных двумя отдельными Я (sel
ves): «бодрствующим Я» и «Я, находящимся ниже уровня бодрствования»

* В англоязычных публикациях, посвященных проблемам множественной личности,

утвердился термин alter, принятый для обозначения диссоциированной личностной
структуры (или, согласно DSMIV, диссоциированной [личностной] идентичности),
который дальше будет переводиться на русский язык как «альтернирующая личность» или
просто «альтерличность» (по аналогии с «альтерЭго»). (Примечание переводчика.)
** Пьер Жане (1859–1947) — директор психологической лаборатории в Сальпетриере и затем
профессор психиатрии в Коллеж де Франс, известен своими работами «О психике
истеричных», «Психический автоматизм» и двухтомным сочинением «Обсессии и пси
хастения» (1904), в котором он дал глубокий психологический анализ психопатоло
гических симптомов, связав их с конституциональной слабостью интеграции личности.
(Примечание научного редактора.)
22 Диссоциация

(Crabtree, 1986). Согласно Сидису, Я, находящееся ниже уровня бодрство

вания, свободно от норм морали, всегда стремится к завершению какоголибо
действия, очень восприимчиво к эмоциональным воздействиям со стороны
толпы и коллектива, и для него не свойственна целенаправленная осмысленная
активность.
Мортон Принц, основатель «Журнала психопатологии» (Journal of Abnor
mal Psychology) и неформальный лидер бостонского общества психопато
логов, также с готовностью воспринял идеи Жане, ставшие фундаментом его
собственной теоретической концепции диссоциации. Принц заменил термин
Жане «подсознание» на «сосознание», которое, с его точки зрения, было
более точным, так как лучше отражало его представление об активном
параллельном потоке сознания (Crabtree, 1986). Основное положение теоре
тической модели диссоциации Принца заключалось в требовании одно
временной активности в психике индивида двух или более систем, при этом
наличию или отсутствию амнезии не придавалось большого значения. Очень
хорошо известен случай пациентки Принца, «мисс Бьючамп» (Beauchamp),
страдавшей расстройством множественной личности, который он подробно
описал в книге «Диссоциация личности» (Prince M., 1906).
Несомненно, что и Вильям Джеймс испытал влияние идей Жане. В 1896
году в своих Ловелловских лекциях он уделил много внимания обсуждению
его работ (Taylor, 1982). В первой лекции Джеймс заявляет, что «психика,
повидимому, представляет собой конфедерацию психических сущностей»
(Цит. по: Taylor, 1982, p. 35). Джеймс также многое почерпнул из работ по ис
следованию диссоциативных феноменов англичанина Фредерика Майерса,
который постулировал существование особой структуры, названной им
«подсознательным Я». «Второе Я», по Майерсу, в отличии от «брутального Я»
Сидиса представляет собой истинное, или основное, Я индивида; тогда как
сознающее Я или «надпороговое Я» он считал не более чем второстепенным
подчиненным потоком сознания, необходимым индивиду для деятельности
во внешнем мире, направленной на поддержание своей жизни (Crabtree,
1986). Джеймс синтезировал эти две концепции диссоциации и создал мо
дель, объясняющую явление гипноза, автоматизмы, истерию, расстройство
множественной личности, феномены одержимости, магию и гениальность
(Taylor, 1982).

Спад интереса к диссоциации

Хотя Жане, Принц и их современники придерживались экспериментального
подхода в исследованиях феномена диссоциации, в большинстве этих экспе
риментов отсутствовали контрольные группы, а в качестве единственного ис
 Диссоциация 23

пытуемого выступал индивид, обладающий необычными диссоциативными

качествами (сегодня большинству этих испытуемых, скорее всего, поставили
бы диагноз множественной личности в соответствии с критериями Спра
вочника по диагностике и статистике психических расстройств DSMIIIR).
Суть этих экспериментов состояла в одновременном предъявлении такому
виртуозу диссоциации двух (или более) отличающихся задач, например,
сложения чисел и переписывания стихов. Принц в своих экспериментах
прежде всего стремился получить эмпирическое подтверждение того, что од
новременно протекающие процессы «сосознания» являются не простыми
физиологическими автоматизмами, но им действительно присуще качество
сознания. Принц тем не менее допускал возможность интерференции между
процессами, протекающими в разных отделах сосознания: «Очевидно, что
во многих случаях прерывистость потока мысли основного интеллекта указы
вает на стремление вторичного интеллекта воспрепятствовать свободному
течению первого» (Prince M., 1929, p. 411).
Что же касается последователей Жане, то принцип «отсутствия интерфе
ренции» между двумя одновременно исполняемыми задачами являлся для
них sine qua non* диссоциации. Тщательные эксперименты Рамоны Мессер
шмидт, проведенные ею под руководством Кларка Халла, убедительно пока
зали наличие значимой интерференции при одновременном выполнении
осознаваемой и неосознаваемой задач (Messerschmidt, 1927–1928). В своих
экспериментах Мессершмидт применяла две пары задач: сочетание устного
чтения (сознательная задача) и последовательного сложения чисел (задача
выполнялась в области подсознания), а также сочетание устного сложения
чисел (сознательная задача) и последовательного сложения чисел при
помощи автоматического письма (подсознательная задача). В обоих случаях
выполнение задач сопровождалось интерференцией, уровень которой был
вполне сопоставим с уровнем интерференции при осознанном выполнении
этих пар задач. Несмотря на то, что план экспериментов Мессершмидт
подвергался критике (Erickson, Erickson, 1941; White, Shevach, 1942), так как
он не гарантировал создания оптимальных диссоциативных барьеров в пси
хике индивида при одновременном выполнении задач, тем не менее резуль
таты этих экспериментов оказали сильное влияние на прекращение ла
бораторных исследований в этой области, которые лишь спустя много лет
были возобновлены Хилгардом (Hilgard, 1977) и другими исследователями
автоматического письма.
В 30е годы XX века диссоциация перестает быть легитимным объектом
научного изыскания для академической психологии, в клинике же она

* Обязательное условие (лат.). (Примечание переводчика.)

24 Диссоциация

получает статус неопределенного и второстепенного феномена. Следует

отметить, что диссоциативная модель психопатологии оказалась на задворках
науки не только в связи с экспериментами Мессершмидт, но и благодаря
конкуренции с новыми концепциями, оказавшими влияние на развитие
психиатрии. Например, симптомы, прежде считавшиеся диссоциативными,
стали интерпретировать с точки зрения психоаналитической концепции
вытеснения. Предвестником конфликта между диссоциативной и психоана
литической моделью психики был обмен мнениями между Жане и Фрейдом
по вопросам приоритета в объяснении механизмов истерии. Жане в своем
резюме на «Исследования истерии» писал: «Я с радостью узнал о том, что дву
мя немецкими учеными, Брейером и Фрейдом, недавно были подтверждены
результаты моих прежних исследований» (Цит. по: Taylor, 1982, p. 63).
Психоаналитики, в свою очередь, утверждали, что в их практике не встре
чались пациенты с раздвоенной или множественной личностью, какими они
описаны клиницистами, практикующими гипноз, и считали альтернирующие
личности либо артефактом гипнотического внушения, либо психическим
образованием, умышленно созданным терапевтом.
Однако в 30е годы диссоциативная психопатология все же остается в фо
кусе внимания клиницистов. Работы Абелеса и Шильдера (Abeles, Shilder,
1935), изучавших психогенную утрату личностной идентичности, а также
Канцера (Kanzer, 1939), опубликовавшего подборку случаев амнезии, явля
ются значимой вехой в истории клинических исследований диссоциации.
Тем не менее постепенно становится преобладающей точка зрения, согласно
которой именно вытеснение представляет собой основной механизм, ответ
ственный за удаление из области сознания и препятствующий произвольному
воспоминанию неприемлемых идей, аффектов, сохраненной в памяти инфор
мации и импульсов субъекта. Утвердилось мнение, что вытеснение представ
ляет собой защитный механизм, направленный против проникновения
в сознание элементов бессознательного. Данный механизм занимал цен
тральное место в представлениях Фрейда о динамическом бессознательном.
Общепринятой стала точка зрения, согласно которой амнезия и истерические
симптомы являются результатом процесса активного вытеснения, защища
ющего личность от неприемлемых аффектов или влечений. Таким образом,
большинство диссоциативных симптомов истолковывали теперь в свете
фрейдистских динамических концепций (Nemiah, 1981).

Возрождение интереса к диссоциации

Интерес к диссоциации возродился в результате сочетания нескольких
факторов. Так, в психиатрических клиниках росло число официально зареги
стрированных случаев диагноза диссоциативной психопатологии, по большей
 Диссоциация 25

части расстройства множественной личности (РМЛ). Развернувшееся в по

следние годы обсуждение проблемы синдрома посттравматического стресса
также привлекло внимание к диссоциативным симптомам в клинической
картине других расстройств. Произошел перелом и в отношении общест
венности к проблеме жестокого обращения* с детьми, которое является одним
из главных причин возникновения хронической диссоциативной патологии.
Все это подготовило почву для официального утверждения концепции
диссоциативных расстройств, в этиологии которых большое значение имеет
психическая травма. В области эмпирических исследований возврат к изуче
нию диссоциации в лабораторных условиях осуществился в связи с исследо
ваниями физиологии РМЛ (Putnam, 1984a, 1986a) и с работами Хилгарда
(Hilgard, 1977, 1984) и других исследователей, посвященных проблеме
скрытого наблюдателя. Одновременно с этим все большее и большее внима
ние привлекают к себе гипноз как терапевтический инструмент и гипноти
ческая восприимчивость как устойчивая характеристика индивида, связанная
с некоторыми формами психопатологии, вызванной психической травмой
(Frankel, Orne, 1976; John et al., 1983; Pettinati et al., 1985).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИССОЦИАЦИИ И ОПИСАНИЕ

ДИССОЦИАТИВНЫХ ФЕНОМЕНОВ

Большинство специалистов различают незначительные или нормативные и ос

новные или патологические формы проявления диссоциации (Spiegel, 1963;
West, 1967; Hilgard, 1977; Nemiah, 1981; Ludwig, 1983). Многие авторы рас
сматривают эти различия в рамках концепции диссоциативного континуума,
согласно которой диссоциативные феномены расположены между полюсами
гипотетического континуума (Bernstein, Putnam, 1986), представленными,
с одной стороны, умеренными формами диссоциации, встречающимися в обы
денной жизни (например, погруженность в фантазии), и с другой — патоло
гической диссоциацией (например, симптомы расстройства множественной
личности). Таким образом, большинство определений диссоциации направлено
в основном на описание границ, за которыми диссоциация осознания, лич
ностной идентичности или поведения индивида становится отклоняющимся
от нормы и/или патологическим процессом.

* Abuse (англ. злоупотребление, оскорбление) — сексуальное или физическое насилие,

жестокое обращение со стороны опекающего лица, в том числе инцест. (Примечание
научного редактора.)
26 Диссоциация

На разных исторических этапах при оценке глубины патологии того или

иного конкретного проявления диссоциации специалисты выделяли разные
аспекты диссоциативного процесса в качестве ключевых элементов. В на
стоящее время для исследователей диссоциативных явлений наиболее
существенным критерием выступает сепарация интегрированных в норме
психических функций. Вест (West, 1967) определяет диссоциацию как
«психобиологический процесс, который активно препятствует интеграции
информации — привходящей, сохраняемой или исходящей — через обра
зование ассоциативных связей обычными естественными путями» (p. 890).
Вест признает, что не все переживания такого рода являются патоло
гическими, однако определяет диссоциативную реакцию как «переживание
или поведение, характеризующееся заметными изменениями в сферах
мышления, эмоций или в деятельности индивида, вызванными диссо
циацией, так что нормальные естественные пути построения обычных
ассоциативных связей с блоком некой информации и ее интеграции оказы
ваются блокированы в течение некоторого времени» (p. 890).

Принципы диссоциативной психопатологии

Джон Немия (Nemiah, 1981) сформулировал два принципа, пригодных для
определения большинства форм патологической диссоциации. Согласно
первому принципу, диссоциативную реакцию сопровождают изменения
идентичности индивида. Нарушение личностной идентичности может прини
мать различные формы — от полной утраты способности воспроизвести
в памяти основную информацию, касающуюся самоидентификации, такую,
как имя или возраст, как это бывает, например, при психогенной амнезии или
состояниях фуги, до существования нескольких альтернирующих иден
тичностей, каждая из которых заявляет о своей самостоятельности, как при
РМЛ. Второй принцип состоит в наличии серьезного нарушения воспроиз
ведения в памяти воспоминаний о событиях, происходивших с индивидом,
когда тот находился в диссоциативном состоянии. Диапазон проявлений
такого нарушения памяти простирается от полной амнезии до отстраненных
или сноподобных воспоминаний. Этим принципам в той или иной степени
отвечают определенные в DSMIII (а также в следующем издании этой
классификации — DSMIIIR) диссоциативные расстройства. Кроме того,
в клинической практике они могут оказаться весьма полезными при оценке
поведения пациента, которое может иметь диссоциативные элементы.
Третий принцип, вытекающий из данных исследований диссоциативных
реакций, заключается в том, что подавляющее большинство случаев диссо
циативных расстройств вызвано психической травмой (Putnam, 1985a).
 Диссоциация 27

Лучшим подтверждением связи между травмой и диссоциативными реак

циями являются амнестические синдромы военного времени. Ветераны,
принимавшие участие в военных действиях, часто упоминают о таких диссо
циативных феноменах, как амнезия, сильное чувство отчуждения или чувство
деперсонализации в моменты экстремального стресса, феноменах выхода
из тела; а также сноподобных воспоминаниях событий во время беседы об
этих проблемах. Мои пациенты, имевшие опыт участия в боевых действиях,
число которых составило 70, часто во время лечения говорили мне о том, что
в ситуациях, когда они сами, по их оценкам, находились на пороге смерти или
им приходилось убивать других людей, они переживали крайнее чувство
отчуждения и деперсонализации. Значительный процент ветеранов имеет
частичную или полную амнезию на свой боевой опыт (Henderson, Moor, 1944;
Archibald, Tuddenham, 1965). Довольно часто одним из аспектов посттравма
тических стрессовых реакций, обусловленных военным травматическим
опытом (Ewalt, Crawford, 1981), являются повторяющееся чувство дистанци
рованности и отчужденности, а также более динамичные диссоциативные
феномены, такие, как флэшбэк и отреагирование*.
По разным данным, частота встречаемости диссоциативных синдромов
военного времени (в основном психогенной амнезии или психогенных
реакций фуги) находится в диапазоне от 5 до 14% всех случаев психиатри
ческих расстройств, вызванных участием в боевых действиях (Henderson,
Moor, 1944; Sargant, Slater, 1941; Torrie, 1944; Grinker, Spiegel, 1943; Fisher,
1945). Кершнер (Kirshner, 1973) приводит иные данные для психиатрических
пациентов из контингента военнослужащих в мирное время, согласно кото
рым диссоциативные реакции встречаются только у 1,3% из числа этих
пациентов. Некоторые авторы указывают на прямую взаимосвязь между
интенсивностью военного стресса и частотой диссоциативных реакций
(Sargant, Slater, 1941; Henderson, Moor, 1944).
Подобная взаимосвязь установлена и между травматическими собы
тиями мирного времени (обычная психическая травма) и диссоциативными
реакциями (Abeles, Schilder, 1935; Kanzer, 1939). В классическом исследо
вании психогенной амнезии пациентов, проведенном в Белливью Хоспитал

* Термин флэшбэк (flashback, англ. flash — вспышка, мгновение; back — назад, сзади; здесь —
«мгновение из прошлого») определяется как непроизвольное навязчиво вторгающееся
переживание ситуации (или события) из прошлого индивида, разворачивающееся как бы
в настоящем. Это переживание отличается чувством реалистичности. Как правило,
содержанием флэшбэков являются травматические ситуации (или ситуации, связанные
с интенсивными аффективными состояниями).
Отреагирование — эмоциональная разрядка и освобождение от аффекта, связанного
с воспоминаниями о травмирующем событии. (Примечание научного редактора.)
28 Диссоциация

(Bellevue Hospital), Абелес и Шильдер отметили, что «значимыми непосред

ственными причинами амнезии являются некоторые неприятные конфликты,
а также финансовые трудности или проблемы в семье» (p. 603). Авторы
обзоров, посвященных синдрому психогенной фуги, выделили три основные
категории травматических событий, вызывающих эти состояния. Вопервых,
это ситуация, в которой индивид не может ни бороться с опасностью, ни из
бежать ее (Berrington et al., 1956; Fisher, 1947; Luparello, 1970; Herold, 1941).
Вовторых, наиболее часто упоминаются ситуации реальной или возможной
утраты важного объекта (Geleerd et al., 1945; Geleerd, 1956). Наконец, в тре
тьих, причиной возникновения этих состояний могут быть неодолимый
импульс, вызывающий панику, например, мощное суицидальное или гоми
цидное побуждение (Fisher, 1947; Stengel, 1941, 1943).
Есть веские доказательства того, что синдром деперсонализации часто
встречаются у тех лиц, которые пережили тяжелую психическую травму.
Например, очень высокий процент страдающих синдромом деперсонализации
наблюдается у лиц, переживших длительную ситуацию угрозы своей жизни,
такую, как заключение в концентрационный лагерь (Bluhm, 1949; Frankenthal,
1969; Krystal, 1969; Jacobson, 1977; DorShav, 1978; Bettelheim, 1979). В работах
Нойеса и его коллег (Noyes, Kletti, 1977; Noyes et al., 1977; Noyes, Slymen, 1978–
1979), посвященных острой психологической реакции на ситуацию угрозы
жизни, предоставлен еще один ряд доказательств, подтверждающих связь
между синдромом деперсонализации и травматическими переживаниями. Эти
авторы обнаружили и определили «преходящий синдром деперсонализации»,
которым страдала примерно треть испытуемых, перенесших ситуацию угрозы
своей жизни. Фуллертон и его коллеги (Fullerton et al., 1981) определили
сходный с этим преходящий синдром деперсонализации у травмированных
пациентов с повреждениями спинного мозга. Доля пациентов с синдромом
деперсонализации была выше среди пациентов с более тяжкими поврежде
ниями спинного мозга. Нойес и его коллеги, сопоставив переживания деперсо
нализации, связанные с ситуацией угрозы жизни, с теми, которые описывают
пациенты психиатрической клиники, пришли к выводу, что эти два типа
переживаний, по сути, совпадают, хотя в реакциях жертв несчастных случаев
прослеживается тенденция усиления тревоги, настороженности, тогда как
пациенты психиатрических клиник больше сообщают о переживаниях спутан
ности во время состояний деперсонализации.
Как мы увидим в главе 3, есть веские доказательства связи между разви
тием РМЛ и тяжелой хронической психической травмой, которая, как
правило, относится к периоду детства или ранней юности. Было также
установлено, что детская травма оказывает влияние и на развитие гипноид
ных состояний. Эти психопатологические состояния сознания были описаны
Брейером и Фрейдом в работе «Исследования истерии» (1895/1957) как sine
 Диссоциация 29

qua non истерии. Довольно много психоаналитически ориентированных

авторов отмечали взаимосвязь между гипноидными состояниями, которые
наблюдались у их пациентов, и ранней детской травмой, в том числе и сек
суальным насилием (Loewald, 1955; Dickes, 1965; Silber, 1979).

ФУНКЦИИ ДИССОЦИАЦИИ

За последние годы появились разные формулировки гипотезы, суть которой

состоит в том, что диссоциация представляет собой нормальный процесс,
который на первых этапах развития направлен на защиту от переживаний,
связанных с травматической ситуацией, и впоследствии становится дезадап
тивным или патологическим процессом. Людвиг (Ludwig, 1983) утверждал:
«Частота встречаемости диссоциативных реакций, множественность их форм
и проявлений наводят на мысль, что им присуща важная функция и они
обладают большой ценностью с точки зрения выживания индивида» (p. 95).
Многие описательные модели РМЛ опираются на данную концепцию адап
тивной роли диссоциации (Braun, Sachs, 1985; Kluft, 1984d; Spiegel, 1984).

Диссоциативный континуум
Центральное положение в концепции адаптивной функции диссоциации
занимает представление о том, что диссоциативные феномены расположены
на некоем континууме и приобретают дезадаптивный характер только в том
случае, если интенсивность и частота их проявлений выходит за определен
ные рамки или если они имеют место в неподходящем контексте. Хотя Жане
в своих описаниях диссоциативных феноменов подчеркивал «необычную
сепарацию» диссоциированных субсистем от контролирующего влияния
сознательного Я (self) (White, Shevach, 1942), его современники рассматри
вали диссоциацию как нормативный процесс, который приобретает патоло
гические черты только при определенных обстоятельствах. Мортон Принц
(Prince М., 1909b/1975), например, характеризовал диссоциацию как «основ
ной принцип, регулирующий нормальный нервнопсихический механизм, ко
торый, следовательно, приобретает черты патологии только в ярко выражен
ных внешних проявлениях» (p. 123). Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944)
в своем обширном обзоре, посвященном множественной личности, сфор
мулировали идею континуума, который простирается от нормальных пере
живаний (например, дневных грез) до симптомов множественной личности.
30 Диссоциация

Похожие формулировки можно найти и в работах других исследователей

(Murphy, 1947; Spiegel, 1963; Rendon, 1977; McKellar, 1977; Graves, 1980;
Beahrs, 1983; Braun, Sachs, 1985; Saltman, Solomon, 1982). Возможно, наиболь
ший вклад в развитие идеи континуума диссоциации, расположенного между
полюсами нормы и патологии, внес Хилгард (Hilgard, 1977) со своей «неодис
социативной» теорией психики. Он отмечал: «Если мы постараемся, то об
наружим, что наша обыденная жизнь полна мимолетных диссоциативных
состояний» (Hilgard, 1973, p. 406).
Существуют два источника, из которых черпаются данные, подкреп
ляющие идею диссоциативного континуума. Вопервых, это результаты
исследований распределения гипнотической восприимчивости (часто назы
ваемой также гипнабельностью, см.: Wetzenhoffer, 1980) на нормальной
популяции. Гипнотическая восприимчивость тесно связана с диссоциа
тивным потенциалом (Spiegel, Spiegel, 1978; Spiegel, 1984; Bliss, 1983, 1984a;
Braun, Sachs, 1985). В большом числе исследований было показано, что рас
пределение гипнабельности по экспериментальной выборке описывается
характерной кривой. Форма этой кривой зависит от типа шкалы, которую
применяли для измерения гипнотической восприимчивости, а также от усло
вий эксперимента: последнее означает, что результаты исследований, про
веденных в лабораторных условиях, отличаются от тех, которые проводят
в условиях клиники (Frankel, 1979). Все исследования распределения гипна
бельности, проводимые на нормальной популяции, подтвердили конти
нуальный характер этого свойства.
Вторым источником данных, подтверждающих концепцию континуума
диссоциативных переживаний (варьирующих в диапазоне от простых диссо
циативных эпизодов повседневной жизни, таких, как дневные грезы, «выпа
дение» из разговора, а также дорожный транс, до основных диссоциативных
феноменов, таких, как амнезия и эпизоды фуги) являются исследования
с применением опросника «Шкала диссоциации» (Dissociation Experience
Scale, DES; Bernstein, Putnam, 1986). DES является кратким опросником,
в котором респондента просят отметить, используя стомиллиметровую
аналоговую шкалу*, как часто ему доводится испытывать то или иное диссо
циативное переживание или состояния деперсонализации. Этот инструмент

* Впоследствии авторы опросника модифицировали DES (см. BernsteinCarlson E.M., Putnam
F.W. An update on the dissociative experiences scale // Dissociation. 1993. V. 4. № 1. P. 1627),
заменив аналоговую шкалу, представлявшую 100 мм отрезок, обозначенный сплошной
линией, на шкалу интервалов. Последний вариант этого опросника широко применяется и
сейчас. Существует адаптированная русскоязычная версия DES (авторы адаптации —
В.А. Агарков и Н.В. Тарабрина), см.: Практикум по психологии посттравматического стресса
/ Под ред. Тарабриной Н.В. — СПб.: Питер, 2001. С. 197–208. (Примечание переводчика.)
 Диссоциация 31

обладает высокими значениями параметра тестретестовой надежности,

хорошими значениями надежности, определенной при помощи метода рас
щепления теста пополам, а также хорошей критериальной валидностью
(Bernstein, Putnam, 1986).
На рисунке 1.1 представлено изображение континуума диссоциативных
феноменов на основе средних значений баллов DES для различных выборок,
среди них выборки нормальных взрослых, подростков и пациентов с расстрой
ством множественной личности. В диагностические группы, представленные
на этом рисунке, были включены пациенты психиатрической клиники, диагно
зы которых соответствовали критериям DSMIII. На этом рисунке сплошная
черта обозначает групповое медианное значение общего балла DES, точки
представляют индивидуальные значения DES каждого испытуемого. Плавное
увеличение медианных групповых значений дает представление о частично
перекрывающемся континууме диссоциативных переживаний для разных
диагностических групп. Наибольшие значения DES были получены у пациен
тов, страдающих РМЛ, хроническим диссоциативным расстройством, которое
включает большинство диссоциативных симптомов, представленных в других

100
90
медианные значения
80
индивидуальные значения балла DES
70
ЗНАЧЕНИЯ DES

60
50
40
30
20
10
0
и

норовая

ия

СР
ма

ом

сия

Л
ма
би

РМ
рен

ПТ
нор

ндр

леп
фо

тк

зоф
. си

рос
эпи

ши
под
орг

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

Рис. 1.1. Диаграмма значений общего балла Шкалы диссоциации

(Dissociation Experience Scale, DES) для различных выборок: пациентов
с органическим синдромом, с ПТСР (посттравматическим стрессовым
расстройством), с РМЛ (расстройством множественной личности)
32 Диссоциация

диссоциативных расстройствах по классификациям DSMIII/DSMIIIR

(Putnam et al., 1986).
Относительно высокое значение медианы DES в юношеской возрастной
подгруппе выборки «норма» согласуется с данными нескольких исследований,
в которых использовали опросники, предназначенные для оценки состояния
деперсонализации у подростков (Roberts, 1960; Sedman, 1966; Harper, 1969;
Myers, Grant, 1970). Для подростковой группы свойственна тенденция отме
чать более высокую частоту переживания «отключки» по отношению к внеш
ним и внутренним стимулам, а также контекстуальные сдвиги в чувстве
личностной идентичности. Эти данные, вероятно, не кажутся странными для
родителей, дети которых находятся в подростковом возрасте.

Адаптивные функции диссоциации

Клиницисты, работающие с людьми, перенесшими психическую травму
(Frankenthal, 1969; Bliss, 1984a; Braun, Sachs, 1985; Kluft, 1984a; Spiegel, 1984),
да и сами жертвы травматических событий (Bettelheim, 1979; Frankl, 1962)
отмечают адаптивный характер диссоциативного процесса, особенно в том
случае, когда он является ответом на экстремальные психотравмирующие
события. Франкел (Frankel, 1976) в своей новаторской книге «Гипноз: Транс
как механизм совладания», приводит доказательства важной роли диссоциа
ции и гипнотических механизмов в совладании с повседневным стрессом
и в защите от катастрофического травматического переживания. Людвиг
(Ludwig, 1983) перечислил семь адаптивных функций, которые выполняет
диссоциативный процесс:

Диссоциация представляет собой фундаментальный психобиологиче

ский механизм, лежащий в основе широкого спектра состояний изме
ненного сознания, в том числе конверсионной истерии, гипнотического
транса, медиумического транса, множественной личности, состояния
фуги, состояния одержимости духом и дорожного транса. Этот меха
низм обладает огромной ценностью с точки зрения выживания как для
индивида, так и для всего сообщества. При определенных условиях он
способствует выполнению семи основных функций: (1) автоматизации
определенных типов поведения, (2) эффективности и экономичности
предпринимаемых усилий, (3) разрешению непереносимых конфлик
тов, (4) бегству от гнета реальности, (5) изоляции катастрофических
переживаний, (6) катарсической разрядке некоторых чувств и (7) уси
лению чувства слияния с толпой (затопление индивидуального Эго
ради достижения групповой идентичности, большей восприимчивости
к внушению и т. д.) (p. 93).
 Диссоциация 33

ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
В КЛАССИФИКАЦИЯХ DSMIII И DSMIIIR

В DSMIII и DSMIIIR приводится определение диагностических критериев

четырех самостоятельных диссоциативных расстройств: (1) психогенная
амнезия; (2) психогенная фуга; (3) расстройство деперсонализации; (4) рас
стройство множественной личности. Помимо указанных расстройств, опи
сана диагностическая категория, объединяющая нетипичные диссоциативные
презентации, для которой не сформулированы строгие диагностические
критерии (American Psychiatric Association, 1980a, 1987)*. Однако в клини
ческой практике, наблюдая порой пациента, у которого последовательно или
одновременно появляются симптомы разных расстройств, бывает трудно
поставить дифференциальный диагноз диссоциативного расстройства. На
пример, у пациентов с расстройством множественной личности могут быть
симптомы психогенной амнезии, состояния фуги, а также длительные состо
яния деперсонализации (Putnam et al., 1986). Кроме диссоциативных рас
стройств, принятых в классификации DSMIII и DSMIIIR, существуют
другие диссоциативные состояния (например, гипноидное состояние), а так
же диссоциативные симптомы (например, отреагирование), которые доста
точно полно описаны в клинической литературе.

Психогенная амнезия
Психогенная амнезия проявляется во внезапной неспособности вспомнить
важную личную информацию, настолько обширную, что она не может быть
отнесена к простой забывчивости, при этом нарушение памяти не обусловле
но соматическим состоянием или воздействием психоактивных веществ

* В американской классификации DSMIV общие диагностические критерии диссоциатив

ных расстройств таковы: 1) расстройство вызывает клининчески значимый дистресс или
нарушения в социальной, профессиональной или других сферах жизнедеятельности;
2) расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (напри
мер, при злоупотреблении наркотиками или лекарственными средствами) и не обусловле
но соматическим или неврологическим заболеванием (например, височной эпилепсией).
В международной классификации болезней 10го пересмотра МКБ10, принятой
в России, для общей диагностики диссоциативного расстройства необходимо соответствие
двум критериям: 1) существует убедительная временная связь между диссоциативным
расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями; 2) состо
яние не может быть объяснено какимлибо соматическим заболеванием, которое сопрово
ждается характерными для данного расстройства симптомами. (Примечание научного
редактора.)
34 Диссоциация

(American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Как правило, забытая инфор

мация связана с идентичностью индивида и касается его имени, возраста,
семейного положения, информации о роде его деятельности, а также истории
его жизни (Rapaport, 1971). При этом остается неповрежденной способность
индивида к воспроизведению совокупности общих знаний, что является
основным признаком, отличающим психогенную амнезию от расстройств,
обусловленных органическими причинами, при которых прежде всего забы
вается информация общего свойства, а способность воспроизведения личной
информации утрачивается в последнюю очередь. Обычно индивиды, страда
ющие психогенной амнезией, осознают, что они не могут вспомнить важную
личностную информацию, хотя они могут демонстрировать классическую
la belle indifférence* в отношении своих симптомов.
Различают несколько типов психогенной амнезии по основанию особен
ностей нарушения воспроизведения содержимого памяти. Под «локальной»
или «ограниченной» амнезией подразумевают неспособность вспомнить все
события, которые происходили в определенный период времени (American
Psychiatric Association, 1980a). В DSMIII отмечено, что эта форма психоген
ной амнезии наиболее распространена, однако в литературе, посвященной это
му вопросу, такая оценка встречается нечасто. «Избирательная» амнезия — это
забывание некоторых, но не всех событий, относящихся к определенному
периоду времени. Неспособность индивида припомнить важную личную
информацию, которая охватывает прошлую жизнь индивида, обозначают
термином «ретроградная» амнезия. Эта форма наиболее часто описывается
в клинической литературе. «Генерализованная» амнезия относится к воспо
минаниям, охватывающим всю прошлую и настоящую жизнь индивида**.
Достоверная информация о частоте встречаемости диссоциативных
расстройств отсутствует. Психогенную амнезию обычно относят к наиболее
распространенным диссоциативным реакциям, которые часто наблюдаются
в приемных скорой помощи (Nemiah, 1981). Абелес и Шильдер (Abeles,
Shilder, 1935) привели данные, согласно которым 0,26% всех пациентов,
поступивших в психиатрический центр Беллвью, страдали психогенной

* «Прекрасное безразличие» (франц.). (Примечание переводчика.)

** Диагностические критерии диссоциативной амнезии по DSMIV: преобладает один или
несколько эпизодов неспособности больного вспомнить важную информацию, касаю
щуюся лично его, обычно связанную с травмирующим или стрессовым событием в жизни;
нарушение столь важно, что его нельзя объяснить простой забывчивостью. Диагности
ческие критерии диссоциативной амнезии по МКБ10: 1) частичная или полная амнезия
травматичных стрессовых импульсов; 2) при всей вариабельности проявлений амнезия
носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной
забывчивостью или симулятивным поведением. (Примечание научного редактора.)
 Диссоциация 35

амнезией. Среди солдат, принимавших участие в боевых действиях, частота

встречаемости психогенной амнезии намного выше и оценивается в диапазо
не от 5 до 8,6%, эти цифры получены в результате обследования ветеранов,
принимавших участие в кампаниях Второй мировой войны в бассейне Тихого
Океана и в Северной Африке (Torrie, 1944; Henderson, Moore, 1944).
Обычно начало психогенной амнезии бывает внезапным и следует сразу
после завершения травматического события. При этом индивид иногда
испытывает необычные соматические ощущения, головокружение, головные
боли или чувство деперсонализации. Как правило, расстройство длится
недолго, от нескольких часов до нескольких дней, и имеет четкие временные
границы, при этом память восстанавливается спонтанно (American Psychiat
ric Association, 1980a, Abeles, Shilder, 1935). В исключительных случаях
амнезия может длиться до нескольких месяцев (Abeles, Shilder, 1935; Kanzer,
1939; Kennedy, Neville, 1957). Часто гипнотическое интервью или интервью
под действием препаратов дает возможность доступа к утерянной инфор
мации и способствует отреагированию травматического события. Абелес
и Шильдер (Abeles, Shilder, 1935) приводят данные о том, что примерно чет
верть их пациентов имела по крайней мере один эпизод амнезии в прошлом.

Психогенная фуга
Психогенная фуга — это состояние, не вызванное органическим нарушением,
в котором индивид предпринимает внезапную неожиданную поездку. В со
стоянии фуги индивид покидает свой дом или привычное место работы,
во время скитаний сохраняется амнезия на все события жизни субъекта,
предшествовавшие фуге (American Psychiatric Association, 1980a)*. Обычно
психогенная фуга сопровождается изменениями личностной идентичности.
Хотя в DSMIII и DSMIIIR отмечено, что в состоянии фуги новая идентич
ность, как правило, по сравнению с исходной идентичностью отличается
лучшими коммуникативными способностями и в меньшей степени затормо
жена, в иных источниках, заслуживающих доверия, вторая идентичность

* Диагностические критерии диссоциативной фуги по DSMIV: 1) внезапный, неожиданный

уход пациента из дома или с работы с последующей неспособностью вспомнить происшед
шее; 2) смутное представление о личностной идентификации или присвоение (частичное
или полное) новых идентификационных качеств.
Диагностические критерии диссоциативной фуги по МКБ10: 1) предпринята нео
жиданная поездка с удалением от привычной социальной обстановки, внешне нормально
организованная, с сохранным в целом самообслуживанием в течение всего времени
эпизода; 2) частичная или полная амнезия эпизода, соответствующая критерию 2 при
диссоциативной амнезии. (Примечание научного редактора.)
36 Диссоциация

часто характеризуется как скромная и банальная (Janet, 1890; Nemiah, 1981).

Путешествие, которое предпринимает индивид в состоянии фуги, может
принять форму бесцельного странствования, однако обычно имеет конечный
пункт и часто совершается на общественном транспорте. Случайный посто
ронний человек скорее всего не заметит ничего необычного в поведении
индивида в состоянии фуги. Шарко писал: «Самым удивительным для
состояния фуги является то, что в начале своего путешествия эти люди
умудряются избежать задержания полицией» (Цит. по: Rapaport, 1942, p. 201).
О людях, находящихся в состоянии фуги, Жане писал:

По сути, они являются сумасшедшими людьми, находящимися в состо

янии полного делирия; тем не менее они покупают билет на поезд, за
казывают обед и снимают номер в отеле, они вступают в общение со мно
гими людьми. Конечно, они могут показаться нам несколько странными,
отрешенными и погруженными в свои фантазии, но как бы то ни было,
они, в конечном счете, не производят впечатления людей, страдающих
психическим заболеванием… (Цит. по: Rapaport, 1942, p. 201).

В большинстве случаев субъекты в состоянии фуги, в отличие от пациен

тов, страдающих психогенной амнезией, не осознают, что они не могут
вспомнить некую важную для них информацию (Rapaport, 1971). Как прави
ло, у индивидов в состоянии фуги отсутствуют воспоминания, связанные с их
исходной личностной идентичностью. После прекращения фуги и возвра
щения основной идентичности у субъекта наступает амнезия на события,
которые происходили в состоянии фуги.
Эпизоды фуги могут иметь место при различных психических рас
стройствах органического происхождения, например при височной эпилеп
сии (Mayeux et al., 1979), а также в состояниях интоксикации или абстинен
ции (Slater, Roth, 1974; Akhtar, Brenner, 1979). Отсюда следует необходимость
тщательной медицинской диагностики при постановке диагноза этого рас
стройства. Фуги также часто встречаются при РМЛ, что необходимо учи
тывать при постановке дифференциального диагноза (Putnam et al., 1986).
Частота встречаемости расстройства фуги неизвестна. Некоторые специали
сты считают, что это расстройство встречается достаточно часто (Slater, Roth,
1974), тогда как другие полагают, что это расстройство является очень редким
(Berrington et al., 1956). Однако общепризнано, что частота встречаемости
этого расстройства заметно возрастает во время войны или природных ка
тастроф (American Psychiatric Association, 1980a;). Состоянию фуги по боль
шей части непосредственно предшествует острое травматическое событие
(Putnam, 1985a).
 Диссоциация 37

Деперсонализационное расстройство
Деперсонализация приобретает характер психического расстройства, если
индивид переживает один или несколько эпизодов, в которых состояние
деперсонализации вызывает либо значимые нарушения социального или
профессионального функционирования (American Psychiatric Association,
1980a), либо явный дистресс (American Psychiatric Association, 1987). Пере
живание деперсонализации связано с изменением самовосприятия индивида,
так что человек утрачивает чувство реальности в отношении самого себя,
он как будто бы погружен в сон, воспринимает себя как некий механизм или
ощущает себя мертвецом, какимто образом отчужден от себя или както
иначе существенным образом отличается от себя в обычном состоянии.
При этом могут иметь место сенсорные нарушения, например, анестезии,
парастезии, изменение восприятия размеров тела или отдельных частей тела,
макроскопия или микроскопия, а также состояния, характеризующиеся тем,
что субъект воспринимает себя как бы находящимся вне собственного тела
и наблюдающим самого себя с некоторого расстояния или из некоторой точки
пространства, расположенной над ним. Индивид также иногда испытывает
состояние пассивного влияния, выражающееся либо в чувстве тотального
контроля, либо в чувстве утраты контроля за отдельными функциями (напри
мер, речи), которые начинают действовать «сами по себе».
Индивид может описывать свои воспоминания как имеющие качество
сновидений, которые порой невозможно отличить от фантазии, так что
человек утрачивает уверенность в том, действительно ли те или иные события
происходили с ним в реальности. Находясь в состоянии деперсонализации,
индивид может воспринимать события, информация о которых хранится в его
памяти, как происшедшее очень давно и с другим человеком. Часто после
нормализации состояния индивид сталкивается с трудностями воспроизве
дения воспоминаний о событиях, происходивших с ним, когда он находился
в состоянии деперсонализации. Иногда эти воспоминания похожи на сно
видения.
Только недавно деперсонализация получила статус самостоятельного
синдрома, который может быть диагностирован лишь при отсутствии у ин
дивида других расстройств, клиническая картина которых включает симп
том деперсонализации (American Psychiatric Association, 1980a, 1987) *.

* Диагностические критерии деперсонализационного расстройства по DSMIV: 1) устой

чивое или периодическое переживание отчуждения своих психических процессов или
своего тела, как если бы субъект, переживающий это состояние, был сторонним наблюда
телем (например, ощущение себя человеком, пребывающим во сне); 2) сохранение оценки
38 Диссоциация

Как симптом деперсонализация присутствует в клинической картине многих

психиатрических и неврологических расстройств, к которым относятся
шизофрения, депрессия, фобические и тревожные расстройства, обсессивно
компульсивное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами,
нарушение сна, височная эпилепсия, а также мигрень (Putnam, 1985a).
Преходящее чувство деперсонализации также часто встречается и у «нор
мальных» людей, особенно у подростков (Roberts, 1960; Dixon, 1963; Sedman,
1966; Harper, 1969; Myers, Grant, 1970). Еще Зигмунд Фрейд описывал
личный опыт переживания чувства деперсонализации (Freud, 1941; Stamm,
1969). Нет единого объяснения для такого широкого распространения депер
сонализации, встречающейся у 15–30% всей популяции психиатрических
пациентов независимо от диагноза (Putnam, 1985a). Тем не менее, как ранее
отмечалось в этой главе, синдромы деперсонализации часто бывают связаны
с перенесенной в прошлом психической травмой (например, пребывание
в концентрационном лагере).
Как правило, начало деперсонализационного расстройства является
резким, а возвращение в нормальное состояние в целом постепенным. При
близительно только 10% пациентов, страдающих синдромом деперсонализа
ции, отмечают у себя устойчивое чувство деперсонализации (Putnam, 1985a).
Иногда началу синдрома деперсонализации непосредственно предшествует
головокружение или обморок (Nemiah, 1981). Нередко ощущение отстра
ненности от себя сопровождает дереализация: чувство нереальности или
отделенности от окружающего мира, однако состояние дереализации может
возникнуть и независимо от деперсонализации.

реальности; 3) нарушение не возникает исключительно на почве шизофрении, панического

расстройства, острой реакции на стресс или другого диссоциативного расстройства.
В МКБ10 включен синдром деперсонализациидереализации в рубрику «Другие
невротические расстройства». Для диагностики синдрома состояние должно отвечать
следующим критериям: 1) имеется не менее чем один из двух признаков: а) ощущение,
что осознание себя, свои ощущения и чувства отделены, чужды, не принадлежат себе,
неприятно утрачены, ощущение подыгрывания в какомто спектакле; б) ощущение
недействительности окружающего, оно воспринимается как будто через пелену, пленку;
объекты выглядят безжизненными, бесцветными, однотонными, искаженными, лишенны
ми интереса, люди — актерами на какойто сцене; 2) сохраняется осознание того, что из
менения вовне не вызваны другими лицами или силами; 3) диагноз не ставится, если
нарушение соответствует признакам других расстройств — состоянию органической
спутанности, интоксикации алкоголем или другими психоактивными веществами,
шизофрении и аффективных психозов, тревожных расстройств, эпилепсии или отчет
ливого переутомления. (Примечание научного редактора.)
 Диссоциация 39

Неуточненное диссоциативное расстройство

Неуточненное диссоциативное расстройство является дополнительной диагно
стической группой, охватывающей несколько диссоциативных феноменов,
которые не соответствуют описанию основных диссоциативных расстройств
DSMIII/DSMIIIR. Вместе с тем для них свойственны диссоциативные
изменения интегрированных в норме функций идентичности, памяти или
сознания (American Psychiatric Association, 1987). В DSMIII эта категория
обозначена как нетипичное диссоциативное расстройство. В DSMIIIR в эту
рубрику включен синдром Ганзера — расстройство, которое обычно сопро
вождается симптомами амнезии, дезориентации, нарушения восприятия,
состояниями фуги и конверсионными реакциями. Кокорес и его коллеги
(Cocores et al., 1984), обобщая данные, приходят к выводу, что синдром Ганзера
является диссоциативным расстройством.

Множественная личность
Расстройству множественной личности (РМЛ) по DSMIIIR (American Psy
chiatric Association, 1987) посвящена вся остальная часть книги. В клини
ческой картине этого сложного хронического расстройства могут быть
найдены все элементы других диссоциативных расстройств. Определения
и диагностические критерии этого расстройства в DSMIII/DSMIIIR
обсуждаются во второй и в третьей главе.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА,
НЕ ВКЛЮЧЕННЫЕ В DSMIII*
Гипноидные состояния
Брейер (Breuer, Freud, 1895/1957) считает, что первенство в описании связи
между гипноидными состояниями и истерией принадлежит Мебиусу. Брейер

* В DSMIV неуточненное диссоциативное расстройство включает следующие состояния:

1) диссоциативное расстройство идентификации, при котором вторая личность никогда
не принимает на себя полного контроля или отсутствует амнезия на важную информацию;
2) дереализацию, не сопровождающуюся деперсонализацией; 3) диссоциативные состо
яния в результате интенсивного внушения (при «промывании мозгов», захвате в залож
40 Диссоциация

и Фрейд в классическом труде «Исследование истерии» (Breuer, Freud, 1895/

1957), раскрыли тезис, впервые сформулированный в «Предварительном
сообщении» относительно того, что гипноидное состояние представляет
собой обязательно условие истерии. Углубляя эту тему, Фрейд (Freud, Breuer,
1893/1924) пишет:

На самом деле чем далее продвигалась наша работа с этими феноме

нами, тем более определенным становилось наше убеждение в том,
что расщепление сознания, которое так впечатляет в описаниях хорошо
известных классических случаев раздвоенного сознания, присутствует
в каждом случае истерии в рудиментарной форме, а также в том, что тен
денция к такой диссоциации — и вместе с тем к продукции отклоня
ющихся от нормы состояний сознания, которые могут быть обозначены
термином «гипноид», является главной чертой этого невроза (p. 34).
Несмотря на все различия между гипнозом и гипноидными состо
яниями, у них все же есть одна общая черта, а именно: идеи, которые
появляются в этих состояниях, характеризуются высокой интенсивно
стью чувств и вместе с тем их ассоциативные связи с остальным содер
жанием сознания отсутствуют. Между гипноидными состояниями,
а также идеями, обнаруживающимися в их контексте, возможно образо
вание связей, что позволяет им достигать различных степеней психи
ческой организации (p. 35).
После разрыва с Брейером* и отказа от убеждения в том, что его пациенты
в детстве перенесли сексуальную травму, Фрейд уже не рассматривает гип
ноидные состояния как необходимое условие развития истерии (Ellenberger,
1970). Вслед за развитием техники свободных ассоциаций и прекращением
Фрейдом использования гипноза в своей терапевтической практике интерес
к проблеме гипноидных состояний в Европе пошел на спад. Тем не менее
в Соединенных Штатах в следующие десять лет продолжались исследования
состояний измененного сознания и их роли в психопатологии, проводимые
Мортоном Принцем, Уильямом Джеймсом и их современниками.
Вместе с тем психоаналитики в работе с некоторыми своими пациентами
время от времени сталкивались с гипноидными состояниями в анализах

ники, вовлечении в секту и т. д.); 4) трансы (медиумические, гипнотические, аутогипно

тические); 5) состояния одержимости (амок, лата, коро у малайцев, виндиго (витико),
пиблокто у эскимосов и т. п.); 6) ступор, потерю сознания или кому, не связанные с сомато
неврологическим заболеванием; 7) фугу с сохранением памяти на свое прошлое и без
перевоплощения в другую личность; 8) синдром Ганзера, сочетающийся с амнезией,
дезориентировкой, нарушением восприятия, фугами и конверсионными симптомами.
(Примечание научного редактора.)
* В 1894 г. (Примечание научного редактора.)
 Диссоциация 41

некоторых своих пациентов. Флисс (Fliess, 1953) считал, что гипноидное

состояние представляет механизм, позволяющий избегать аффектов, связан
ных с сексуальностью. Бренман и его коллеги (Brenman et al., 1952) высказали
предположение, что флуктуации гипноидных состояний действуют как
защита от агрессивных импульсов. Лёвальд (Loewald, 1955) ставил знак
равенства между гипноидным состоянием и «ранним Эгосостоянием»,
которое является существенным элементом истерического механизма. Дикс
(Dickes, 1965) определил гипноидное состояние как защиту Эго и отмечал,
что эти состояния играют роль защитного механизма во время травмати
ческих событий детства. Зильбер (Silber, 1979) соглашался с этим, отмечая,
что гипноидные состояния возникают в контексте детской сексуальной
травмы. Современные исследователи определяют гипноидные или трансопо
добные состояния как сильный предиктор раннего РМЛ в детстве и юности
(Eliott, 1982; Fagan, McMahon, 1984; Kluft, 1984b)*.

Сомнамбулизм
Самые ранние описания диссоциативных расстройств традиционно содер
жали упоминание о сомнамбулизме (лунатизме). В период с конца XVIII
и на протяжении всего XIX века сомнамбулы были в центре многочисленных
дискуссий и главными персонажами сюжетов многих литературных произве
дений. Предполагалось, что во время эпизодов сомнамбулизма эти люди
способны переплывать реки, карабкаться на крутые стены, ходить по краю
крыши или писать стихи (Ellenberger, 1970). Cчиталось, что их жизни могут
быть подвержены серьезному риску, если они внезапно очнутся при совер
шении всех этих действий и вернутся в прежнее состояние. Пюисегюр, один
из первых магнетизеров, приобрел широкую известность отчасти благодаря
своему искусству вызывать или прекращать состояние сомнамбулизма. Эрик
Карлсон в начале XIX века опубликовал несколько замечательных описаний
случаев сомнамбулизма, в том числе случай Джэйн С. Райдер (Carlson, 1982),
у которой в состоянии сомнамбулизма поразительно обострялось зрение

* В МКБ10 транс определяется как диссоциативное расстройство, заключающееся в пре

ходящем изменении сознания, которое отличается: 1) утратой чувства собственной
идентичности; 2) сужением сознания в отношении восприятия непосредственного
окружения или необычно суженной и избирательной фокусировкой на внешних раздражи
телях; 3) ограничением повторяющегося репертуара движений и речи; 4) все эти проявле
ния — непроизвольны и нежелательны для субъекта, они не включены в религиозные или
иные культурно приемлемые обычаи или представляют собой ситуативно нежелательные
их продолжения; 5) отсутствует связь с галлюцинаторнобредовыми расстройствами
шизофренного или аффективного круга. (Примечание научного редактора.)
42 Диссоциация

в ночные часы, а также Рейчел Бейкер (Simpson, Carlson, 1968), проповедо

вавшей, будучи погруженной в это состояние.
Недавно сомнамбулизм был вновь определен как расстройство сна и про
буждения (American Psychiatric Association, 1980a)**. Разработка этого нового
определения в основном отражена в работах Кейлса и его сотрудников (Kales
et al., 1966a, 1966b; Kales, Kales, 1974; Kales et al., 1980). Кэйлс и его коллеги
определяют сомнамбулизм как «такое диссоциативное состояние сознания,
в котором сочетаются феномены сна и бодрствования» (p. 1406).
Лабораторные исследования показывают, что состояние сомнамбулизма
возникает, как правило, во время первых трех часов сна и главным образом
на 3й или 4й стадии сна. Обычно человек при этом садится на кровати, затем
встает и ходит кругами. Его движения в этом состоянии производят впечат
ления автоматизма и отличаются плохой координацией (например, человек
двигается медленно и с усилием). Глаза открыты, мимика отсутствует. В ла
бораторных условиях наблюдали сложное поведение, выполняемое в состо
янии сомнамбулизма, например, одевание и принятие пищи. Обычно такое
поведение выпадает из контекста, что указывает на отсутствие у субъекта,
находящегося в этом состоянии, осознания своего внешнего окружения.
Сомнамбулы пробуждаются с трудом, сознание возвращается к ним постепен
но. В большинстве случаев у индивида сохраняется полная амнезия на эпизод
сомнамбулизма. Редко случается более одного эпизода сомнамбулизма
за ночь (Kales et al., 1980).
Сомнамбулизм обычно встречается у детей; как правило, к 10 годам он ис
чезает и очень редко проявляется в подростковом возрасте (Kales et al., 1980).
Обычно начало лунатизма, продолжающегося у взрослых людей, относится
к более позднему возрасту по сравнению с лунатизмом, который прекра
щается в детстве. Некоторые исследователи, наблюдая появление новых
случаев лунатизма у членов одной семьи, предполагали возможность его

* В DSMIV снохождение (сомнамбулизм) включено в рубрику «Расстройства сна» и от

несено к первичным расстройствам сна, в частности, к парасомниям.
В МКБ10 снохождение помещено в самостоятельную рубрику «Расстройства сна
неорганической природы». Его диагностические критерии: 1) повторяющиеся (два и более
раз) эпизоды, в которых пациенты покидают постель во время сна (чаще в первые три часа),
демонстрируя автоматизированные, в разной степени неосмысленные моторные акты;
2) во время такого эпизода пациенты чаще всего имеют застывшее, пустое выражение лица,
они относительно мало реагируют на усииля окружающих повлиять на их состояние или
войти с ними в контакт, их трудно разбудить; 3) при пробуждении непосредственно после
снохождения или на следующее утро эпизод амнезируется; 4) сразу после выхода из эпи
зода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может
отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки; 5) отсутствуют
признаки органического мозгового нарушения, включая эпилепсию и деменцию. (Приме
чание научного редактора.)
 Диссоциация 43

генетической предрасположенности (Kales et al., 1980). Часто начало сомнам

булизма у взрослых связано с важным событием их жизни, однако в случаях,
когда состояния сомнамбулизма постепенно с возрастом прекращаются, такая
связь обнаруживается реже (Kales et al., 1980). Согласно данным Кейлса и его
коллег (Kales et al., 1980), у взрослых сомнамбул вероятность проявлений
психопатологии, например трудностей в контроле агрессии, выше по сравне
нию с субъектами, у которых сомнамбулизм с возрастом прекратился.
Вместе с тем внешняя активность, похожая на состояние сомнамбулизма,
может быть и частью клинической картины РМЛ. Два моих пациента впервые
обратились за медицинской помощью и проходили лечение по поводу эпизо
дов сомнамбулизма. Только некоторое время спустя стало ясно, что эти па
циенты страдали РМЛ. Сомнамбулизм этих пациентов был вызван актива
цией в ночное время некоторых (главным образом детских) альтерличностей
этих пациентов, при этом происходило отреагирование детской травмы или
отыгрывание запрещенных импульсов. Во время эпизодов лунатизма эти
пациенты демонстрировали сложно организованное поведение, например,
звонили своим терапевтам, пользуясь уличными телефонами, совершали
кражи, работали на своем дворе и создавали сложные конструкции.

Состояние одержимости
Состояния одержимости встречаются достаточно часто. Их можно обнару
жить во многих культурах (Yap, 1960; Mischel, Mischel, 1958; Wittcover, 1970),
разнообразные формы этих состояний широко распространены в совре
менной Америке (Pattison, Wintrob, 1981). Элленбергер (Ellenberger, 1970),
изучавший развитие современной динамической психиатрии, считает, что ее
корнями являются древние практики экзорцизма, применяемые против
одержимости демонами.
Хотя некоторые аспекты состояния одержимости детерминированы
данной культурой (например, в таких синдромах, как амок, лата, коро, иму,
витико, пиблокто* и др., наблюдаются определенные различия в характере

* Амок (amok) — основные черты этого этноспецифического синдрома — паническое

состояние с изменением сознания по типу сумеречного в сочетании с неконтролируемым
стремлением двигаться в одном направлении, круша и ломая все, что стоит на пути,
и убивая тех, кто мешает этому движению. Продолжается до тех пор, пока субъект в этом
состоянии не будет остановлен другими или не упадет от бессилия. В психологической
картине приступа отмечается регрессия поведения, когда на первый план всплывают
инфантильные агрессивные реакции, проявляющиеся в виде автоматизмов. Слово «амок»
малайского происхождения и имеет значение «неистово нападать», сам же синдром
распространен как среди малайцев, так и среди других жителей тропических стран.
44 Диссоциация

поведения), однако во всех культурах они возникают в контексте религиоз

ных или магических переживаний, для которых свойственно представлять все
жизненные события, такие, как болезнь, несчастные случаи, успех и неудачу,
тесно взаимосвязанными (Pattison, Wintrob, 1981). Енох и Третован (Enoch,
Trethowan, 1979) сформулировали принцип «психологической причин
ности», который они считают общим для всех проявлений одержимости
и родственных с ними расстройств. С их точки зрения, разновидность одер
жимости, свойственная культуре запада, берет начало в древнегреческой
концепции сакральной болезни. Психологическая причинность представляет
собой убеждение в подвластности тех или иных событий воле некоей персо
нифицированной сущности.
История одержимости и использования обрядов экзорцизма для ее лече
ния описана в ряде публикаций (великолепную библиографию см.: Pattison,
Wintrob, 1981). Остеррейх (Oesterreich, 1966) опубликовал классический
психиатрический обзор, посвященный состояниям одержимости. Он выделял
два главных типа одержимости: «сомнамбулистический», или истерический,
тип и «сознательный», или обсессивный, тип. При сознательной одержимости
самоосознание индивида остается сохранным, однако во внутренний мир
субъекта как бы вторгается некая посторонняя сила, с которой тот вступает
в борьбу за контроль своего поведения. В состоянии одержимости по сомнам
булическому типу индивид полностью теряет осознание своего Я, он стано

Лата (latah) — этноспецифический синдром, характеризующийся поведением в экстре

мальной ситуации, которое разворачивается по типу повторения действий, фраз и жестов
других людей (эхолалия, эхопраксия), автоматического выполнения приказов, стерео
типного повторения отдельных предложений на фоне резкого возрастания возбуждения,
галлюцинаций. Первоначально такое поведение было описано у малайцев (прежде всего
у женщин), в дальнейшем аналогичные результаты были получены и в других культурах,
в частности, у жителей Сибири (мерячение). У айнов, коренных жителей Сахалина,
и в Японии похожие состояния известны как иму (imu). Коро (koro) — этноспецифиче
ский синдром. Характеризуется появлением невротического страха (доходящего до па
ники), возникающего у мужчин из–за ощущения, что пенис начинает втягиваться в брюш
ную полость, и связанного с убеждением, что это должно повлечь за собой смерть.
Первоначально данный синдром был описан у малайцев, проживавших в Китае и Индоки
тае, но в дальнейшем был соотнесен с аналогичными деперсонализационными состо
яниями европейцев, страдавших неврозами или психозами. Витико (witiko) — синдром
одержимости каннибализмом: неотступным страстным желанием отведать человеческого
мяса, убийства и поедания себе подобных. Обычно связан с актом каннибализма в голодное
время. Известен среди индейцев Северной Америки. Пиблокто (pibloktoq) — этноспеци
фический синдром, представляющий собой внезапную истерическую реакцию (этот
синдром известен также под названием арктическая истерия), проявляющуюся в криках,
плаче, бессмысленном беге с одного места на другое, а также в актах самоповреждения,
имеет чрезвычайно выраженную сексуальную окрашенность поведения (особенно у жен
щин). Наиболее обстоятельно данный синдром был описан у эскимосов. Одной из причин
его возникновения называют сенсорную депривацию. (Примечание переводчика.)
 Диссоциация 45

вится как бы марионеткой овладевающей им сущности (Ellenberger, 1970).

Сомнамбулическая одержимость, как правило, завершается полной или час
тичной амнезией на события, происходившие во время эпизода одержимости.
При одержимости по сознательному типу у индивида, напротив, сохраняется
способность воспроизведения воспоминаний о событиях, происходивших
с ним в состоянии одержимости. Помимо этой, существуют и другие типологии
одержимости (Pattison, Wintrob, 1981; Enoch, Trethowan, 1979)*.
Паттисон и Винтроб (Pattison, Wintrob, 1981) предполагали, что при всем
разнообразии проявлений одержимости «потусторонними силами» эти со
стояния могут быть расположены вдоль гипотетического континуума, за
ключенного между полюсами конкретных и абстрактных форм. На полюсе
конкретного находятся состояния одержимости «духом» какойто конкретной
персонифицированной сущности животного бога, демона или другого сущест
ва; на противоположном полюсе этого континуума находятся переживания
одержимости мыслями, импульсами, идеями, воспоминаниями или образами.
Одержимость может предстать и как несчастье, и как благо. Это состояние
может быть либо социально одобряемым, либо социально неприемлемым.
Дебют одержимости обычно бывает резким, неожиданным и хаотичным,
иногда имеет насильственный характер (Kenny, 1981; Ravenscroft, 1965;
Enoch, Trethowan, 1979; Mischel, Mischel, 1958). Равенскрофт (Ravenscroft,
1965) в своем ярком описании состояний одержимости в гаитянской культуре
водун указывает на способы индукции этого состояния: связанные и не свя
занные с исполнением ритуалов. В первом случае возникновению состояний
одержимости часто способствовали некоторые элементы ритуала, например,
такие, как возбуждение толпы, монотонные ритуальные песнопения, круго
вые ритмичные танцы, грохот барабанов, яркий свет факелов и свечей в ноч
ной тьме. Другими причинами состояния одержимости, не связанными с ри
туалами, могли быть личностные кризисы или тяжелый стресс (Ravenscroft,
1965; Mischel, Mischel, 1958). Равенскрофт (Ravenscroft, 1965) отмечал, что со
стояние одержимости часто наступало почти сразу после смерти значимого
человека или разрыва отношений с ним.
Нередко начало одержимости сопровождается ощущением головокруже
ния или нарушением равновесия (Ravenscroft, 1965; Mischel, Mischel, 1958).
Иногда индивид при этом падает на землю и бьется в конвульсиях. Как пра
вило, за первыми проявлениями этого состояния следует драматическая
трансформация. Возможны явные изменения выражения лица, состоящие

* В МКБ10 состояние одержимости включено в рубрику диссоциативных расстройств

вместе с трансом, от которого оно отличается убежденностью в нахождении под властью
духа, потусторонней силы, божества или другого лица. (Примечание научного редактора.)
46 Диссоциация

в изменении положения челюстей (например, их выпячивание), взаимном

расположении черт лица и лицевых складок; в увеличении формы разреза
глаз, расширении зрачков (Mischel, Mischel, 1958: Oesterreich, 1966). Драма
тические изменения возможны и в позе, манере держаться и походке индиви
да, находящегося в состоянии одержимости. В этом состоянии обычны и из
менения речи: высоты голоса, лексического состава, а также появление
особенных дефектов речи. В некоторых культурах, например, гаитянской
культуре водун, участники ритуала легко распознают в поведении индивида,
одержимого сразу несколькими божествами, характерные черты стерео
типного поведения, свойственные, согласно верованиям, тому или иному
божеству (Mischel, Mischel, 1958; Ravenscroft, 1965).
Известна также такая форма одержимости, как глоссолалия* — говорение
на выдуманных, не существующих языках или на неизвестном индивиду
языке. Долгое время это связывалось с состояниями одержимости, религиоз
ным экстазом и медиумическими состояниями. Некоторые авторитетные
специалисты в этой области выделяют два типа глоссолалии. К первому типу
относятся состояния, которые возникают в контексте некоторых групповых
религиозных церемоний, отличающихся высоким эмоциональным накалом,
например, на службах пятидесятников, хотя подобные состояния встречаются
и на богослужениях более умеренных деноминаций, таких, как епископалы**,
лютеране и пресвитериане (Enoch, Trethowan, 1979). Второй тип глоссолалий
возникает у индивидов, находящихся в состоянии спокойной медитации,
размышления и сосредоточения. Большинство исследователей считают
глоссолалию одной из форм диссоциативных реакций, вместе с тем некото
рые исследователи упоминают о связанной с такими состояниями вторичной
выгоде (Enoch, Trethowan, 1979; Jahoda, 1969).
Данные о демографических характеристиках индивидов, переживающих
состояние одержимости, являются довольно скудными. В работах Мишел
и Мишел (Mischel, Mischel, 1958), а также Равенскрофта (Ravenscroft, 1965)
отмечено, что у женщин эти состояния встречаются гораздо более часто,

* Глоссолалия (от греческого glossa — «язык» и laleo — «говорить») — это бессмысленная,

но фонетически структурированная человеческая речь. «Говорящий языками» считает, что
его высказывания имеют смысл и выражены при помощи настоящего, но неизвестного
большинству людей языка. Однако, по мнению экспертов, такие высказывания не имеют
систематического сходства ни с одним естественным языком, живым или мертвым (См.:
Goodman F.D. Speaking in Tongues (1972). University of Chicago Press). (Примечание
переводчика.)
** Епископалы — так называют членов Англиканской Епископальной церкви в США и
некоторых странах Африки. Англиканская Епископальная Церковь, во главе которой стоит
английский монарх, была образована в 1536 году королем Генрихом VIII и является одной
из ветвей протестантизма. (Примечание переводчика.)
 Диссоциация 47

чем у мужчин. Состояния одержимости наблюдаются чаще у взрослых в воз

расте от 25 до 45 лет, тогда как у детей они встречаются крайне редко. Равенс
крофт (Ravenscroft, 1965) утверждает, что первый эпизод одержимости у жен
щин, как правило, происходит в возрасте между 17 и 22 годами, тогда как начало
одержимости у мужчин обычно бывает в возрасте от 22 до 28 лет. Начиная
с возраста примерно 45 лет частота эпизодов одержимости убывает, и одержи
мость обычно прекращается в возрасте около 60 лет (Ravenscroft, 1965).
Со стороны индивида, находящегося в состоянии одержимости, возмож
ны проявления насилия по отношению к себе и к другим людям, однако,
как правило, для таких проявлений свойственно как бы заигрывание с наси
лием: одержимый редко причиняет реальный вред или наносит физический
ущерб другим людям. Иногда, пытаясь сопротивляться своему состоянию
одержимости, индивид может причинить себе боль (Ravenscroft, 1965).
Довольно часто имеет место инфантильное или регрессивное поведение,
что проявляется в утрате контроля над физиологическими функциями и в не
ряшливости (Mischel, Mischel, 1958). В состоянии одержимости люди часто
демонстрируют экстраординарный уровень физической энергии и актив
ности, пускаясь, например, в неистовый танец, длящийся несколько часов.
Состояния одержимости часто заканчиваются обмороком.
Многие исследователи интересовались вопросом взаимосвязи между
состояниями одержимости и душевными расстройствами, на этот счет суще
ствует много точек зрения и теорий. Авторитетные специалисты располагают
состояние одержимости, как и другие диссоциативные состояния, вдоль
континуума, на одном полюсе которого зафиксированы, по сути, нормальные
и культурально приемлемые переживания, а на другом — крайние формы
психопатологии (Pattison, Wintrob, 1981; Enoch, Trethowan, 1979).

Переживания выхода из тела

и околосмертные переживания
Состояние выхода из тела обычно определяют как такое состояние, когда
индивид воспринимает свое сознание или душу отделившимися от физиче
ского тела или находящимися вне его (Twemlow et al., 1985). Эти состояния
встречаются довольно часто. Нередко они наблюдаются в клинической
картине таких хронических диссоциативных расстройств, как синдром
деперсонализации и множественная личность. Результаты нескольких опро
сов, в которых приняли участие в основном студенты колледжей, показывают,
что по крайней мере четверть опрошенных испытывали такие переживания
(Hart, 1954; Green, 1968; Palmer, Dennis, 1975). Согласно результатам опроса,
проведенного Шайлсом (Shiels, 1978), описания этих состояний, данные
48 Диссоциация

представителями 70 незападных культур, обладают высокой степенью сход

ства. Часто переживание выхода из тела является также одним из аспектов
околосмертного переживания в случаях травм, представляющих угрозу
жизни, или возврата жизнедеятельности после остановки дыхания или
работы сердца (Twemlow et al., 1985; Sabom, 1982; Greyson, 1985).
У людей, не страдающих тяжелыми психическими расстройствами,
переживания выхода из тела обычно возникают в состоянии физической
релаксации и душевного покоя (Twemlow et al., 1985). Такие переживания
характеризуются очень высокой степенью правдоподобия и реалистичности
и не похожи на сновидение. Обычно в свидетельствах людей, описывающих
пережитый ими опыт выхода из тела, отмечается, что психика или самосозна
ние как бы отделяются от тела, но не удаляются от него на большую дистан
цию, при этом нет желания вернуться обратно в тело (Twemlow et al., 1985).
В опросе, проведенном Твемлов и его коллегами, примерно 10% переживаний
выхода из тела связано с психотравмирующими ситуациями. Согласно
наблюдениям, приведенным в обзоре Сабома (Sabom, 1982), примерно 30%
индивидов указали, что они наблюдали свои тела как бы со стороны, а у 54%
были трансцендентные переживаниях, в которых их сознание выходило
в иное измерение или область потустороннего.
Большое число исследователей предлагали классификационные схемы
для феноменов выхода из тела и околосмертных переживаний (Twemlow et al.,
1985; Greyson, 1985; Shapiro, 1975–1976). В настоящее время нет согласия
в том, что все эти феномены обладают специфической, общей для них сово
купностью характеристик (Greyson, 1985). Наряду с этим проводятся иссле
дования черт личности индивидов, которые часто подвержены состояниям
выхода из тела (Irwin, 1980; Palmer, Vassar, 1974; Palmer, Lieberman, 1975).
Были предложены различные теории этиологии этих переживаний; их можно
разделить на две основные категории: сепарационистские и психологические
(Irwin, 1980). Сепарационисты убеждены, что некий непсихический элемент
экзистенции (например, душа, психея, астральное тело) действительно
покидает тело и перемещается в иной мир. Согласно психологическим
концепциям, феномены выхода из тела представляют собой особое состояние
сознания, которое, по сути, является галлюцинаторным.

Некоторые бредовые синдромы

В 1923 году Капгра (Capgras) и РебулЛахо (ReboulLachaux) (Enoch, Tretho
wan, 1979) впервые описали синдром, суть которого составляло убеждение
пациента в подмене двойником некой персоны, как правило, близкого родст
венника пациента, обычно являющегося ключевой фигурой в жизни послед
 Диссоциация 49

него, например, брачным партнером. Некоторые исследователи комменти

ровали сходство синдрома Капгра с феноменами деперсонализации и деареа
лизации (Enoch, Trethowan, 1979).
Синдром folie а` deux* (или folie а` plusieurs) возможно, состоит из несколь
ких синдромов. Центральной характеристикой этого синдрома является
передача психических симптомов, в особенности параноидного бреда, от од
ной персоны к другой (Enoch, Trethowan, 1979). Были описаны диссоциатив
ные формы этого синдрома (Kiraly, 1975). Синдром Котара (le délire de
négation**) также рассматривался как вариант диссоциативного состояния,
хотя другие авторы убеждены, что этот синдром представляет собой пара
ноидную форму инволюционного психоза. В крайнем выражении этого
синдрома его основной симптом представляет собой полное отрицание
существования собственного Я индивида. В более умеренных формах этот
синдром либо проявляется как чувство измененности Я, похожее на деперсо
нализацию, либо приобретает черты безысходности или ненависти к самому
себе (Enoch, Trethowan, 1979).

ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ

НА ТИП ДИССОЦИАТИВНОЙ РЕАКЦИИ
Приняв положение, что большинство диссоциативных реакций, согласно
данным исследований, возникает в ответ на психотравмирующие обстоятель
ства, превосходящие возможности индивида, и имеют адаптивный характер,
мы можем задать вопрос: чем обусловлено появление диссоциативной реак
ции определенного типа (при том, что существует широкий спектр возмож
ных диссоциативных реакций) у данного индивида в конкретных травмати
ческих обстоятельствах. Несмотря на множество недавно появившихся
теорий и моделей, пытающихся объяснить возникновения только одной
конкретной формы диссоциативной реакции, а именно РМЛ, ни одна из них

* Folie a` deux (франц.) — «безумие вдвоем», «двойной психоз» или «индуцированное

помешательство» — состояние, при котором два тесно общающихся между собой человека
разделяют бред друг друга. Иногда у одного из представителей такой пары развивается
психоз, который навязывается другому в процессе внушения; иногда оба представителя
пары страдают шизофренией и совместно развивают бред или галлюцинации друг друга.
(Примечание переводчика.)
** Le délire de négation (франц.) — нигилистический бред, содержанием которого является
гибель семьи и близких больного, а также всех людей на земном шаре и даже всей
вселенной. (Примечание переводчика.)
50 Диссоциация

не охватывает все диссоциативные расстройства, причиной которых является

психическая травма. Из обзора приведенных в литературе данных следует,
что форма диссоциативной реакции, вызванной психической травмой, обу
словлена несколькими факторами (Putnam, 1985a).

Возраст
Косвенные данные, полученные из нескольких источников, дают основания
предположить, что возраст индивида в момент психотравмирующего собы
тия, взаимодействуя с некоторыми другими факторами, может иметь главное
значение для типа диссоциативной реакции (Putnam, 1985a). Исчерпыва
ющие данные о демографических характеристиках пациентов, страдающих
диссоциативными расстройствами, отсутствуют, однако они указывают на то,
что у определенных возрастных групп некоторые типы диссоциативных
реакций более вероятны (Putnam, 1985a; Bernstain, Putnam, 1986). Данные
других исследований подтверждают, что возраст или стадия развития инди
вида, соответствующие подтвержденному документально событию, ставшему
причиной психической травмы, имеют важное значение для прогноза рас
стройства множественной личности. Кроме того, в исследованиях других
типов диссоциативной реакции получены тесные положительные корреля
ционные связи между возрастом, в котором пациент в детстве получил пси
хическую травму, и уровнем его гипнотической восприимчивости во взрослом
состоянии (Putnam, 1985a).

Пол
Чрезвычайно трудно определить, какое влияние оказывает пол на тип диссо
циативных реакций (или даже на диссоциативные реакции вообще), которые
склонен проявлять индивид. Во многих опубликованных исследованиях
и подборках описаний случаев были допущены искажения по ряду парамет
ров выборки, в том числе и по половому составу. В опубликованных собра
ниях случаев расстройства множественной личности явно доминируют
женщины. По мере роста числа этих публикаций дисбаланс постепенно
выравнивается, тем не менее соотношения между женщинами и мужчинами
достигает 8:1 или 9:1. Такие же цифры получены и в эмпирических исследова
ниях (Allison, 1974a; Putnam et al., 1986). Некоторые опытные терапевты
в своих публикациях приводят гораздо более низкие значения этого соотно
шения, находящиеся в диапазоне от 4:1 до 2:1 (Kluft, 1984a; Bliss, 1984a).
Многие клиницисты полагают, что данные о преобладании РМЛ среди
 Диссоциация 51

женщин, возможно, являются, по крайней мере в некоторых исследованиях,

следствием существенных нарушений, допущенных при формировании
выборок. Женщины с диагнозом РМЛ встречаются среди пациентов пси
хиатрических клиник гораздо чаще, чем мужчины, так как женщины склонны
направлять свою агрессию вовнутрь, на самих себя, что проявляется как
попытки и намерения совершить суицид или нанести себе физическое увечье;
мужчины же, страдающие РМЛ, гораздо чаще попадают в учреждения пени
тенциарной системы, поскольку у мужчин преобладает тенденция направлять
агрессию вовне (Bliss, 1980; Greaves, 1980; Boor, 1982; Putnam et al., 1984a).
Единственное опубликованное на сегодняшний день исследование крими
нальной популяции показывает удивительно высокую частоту встречаемости
РМЛ среди насильников и осужденных за сексуальные преступления (Bliss,
Larson, 1985). Вопрос, касающийся этой очевидной связи между полом и час
тотой встречаемости РМЛ, обсуждается более подробно в третьей главе.

РЕЗЮМЕ
В этой главе приведен исторический обзор экспериментальных и клини
ческих исследований диссоциации, который открывается упоминанием
оригинальных работ Пьера Жане, положивших начало исследованиям диссо
циации, и охватывает период прилива и отлива интереса и доверия к диссо
циативным расстройствам. В настоящее время подавляющее большинство
ведущих специалистов в области диссоциации рассматривают все проявления
диссоциативного процесса как точки гипотетического континуума, варьиру
ющиеся от незначительных «обыденных» переживаний (например, дневные
грезы) до выраженных психиатрических расстройств (например, множест
венная личность). Патологические формы диссоциации характеризуются
существенными нарушениями памяти и глубокими изменениями чувства
собственной личностной идентичности, часто они являются реакцией на ин
тенсивную физическую и/или психологическую травму. Диссоциативные
реакции носят, как правило, адаптивный характер в контексте психотравми
рующей ситуации, обстоятельства которой стали причиной их возникно
вения, тогда как вне этого контекста они становятся дезадаптивными и пато
логическими. Приведен обзор диссоциативных расстройств, предваряющий
обсуждение РМЛ. Рассмотрены некоторые факторы (возраст и пол), которые
могут оказывать влияние на предпочтение того или иного типа диссоциатив
ной реакции.
 ГЛАВА 2

История
и диагностические критерии

Расстройство множественной личности является крайним случаем диссо

циативной психопатологии. Как синдром РМЛ включает все главные черты
других основных диссоциативных расстройств. В клинической картине РМЛ
встречаются и симптомы психогенной амнезии, и эпизоды фуги, и состояния
глубокой деперсонализации (Putnam et al., 1986). Множественная личность —
это хроническое расстройство, у которого в отличие от других диссоциатив
ных расстройств в соответствии с классификацией DSMIII/DSMIIIR нет
определенных временных границ. Если пациент не получает должного
лечения, то РМЛ может длиться всю жизнь, при этом конкретные проявления
этого расстройства в той или иной степени зависят от продолжительности
заболевания и индивидуальных особенностей пациента (Kluft, 1985a).
Множественная личность — одно из наиболее загадочных и необычных
психических расстройств, хотя его диагностические критерии сейчас доста
точно определены. Самостоятельные и автономные альтерличности, попе
ременно овладевающие контролем над поведением индивида, вызывают
зачарованность у одних и острую реакцию недоверия — у других. Факт
существования подобного рода структур психики ставит под сомнение
фундаментальные представления о единстве личности и сознания. В то же
время у пациентов с РМЛ, помимо специфичных для данного расстройства
симптомов, встречается большинство симптомов, присутствующих в клини
ческой картине других психиатрических расстройств.
Формирование представлений о РМЛ происходило параллельно с разви
тием современной психиатрии (Ellenberger, 1970). Все ученые, внесшие
 История и диагностические критерии 53

значительный вклад в становление современной психиатрии на первых

этапах ее развития, работали над решением проблем, связанных с РМЛ.
Бенджамин Раш, основатель американской психиатрии, был одним из таких
пионеровисследователей, он создал курс лекций, посвященных этому рас
стройству (Carlson, 1981). В концепциях психопатологии и психики Жа
наМартина Шарко, а также многих его известных коллег по Обществу
психологии и физиологии (Société de Psychologie Physiologique), таких,
как Бабинский, Бернгейм, Бине и Жане, описания диссоциативных феноме
нов вообще и РМЛ в частности занимали центральное положение. Нечто
подобное происходило и в Соединенных Штатах. В основе концепций,
касающихся природы сознания и организации психики, таких светил науки,
как Вильям Джеймс и Мортон Принц, лежал их личный опыт работы с па
циентами, страдающими РМЛ.
Даже Фрейд, решительно отказавшийся от использования гипноза в ка
честве терапевтической техники и предложивший психодинамические фор
мулировки, базирующиеся скорее на его концепции вытеснения, чем диссо
циации, начинал свою карьеру с исследования природы двойного сознания
(Breuer, Freud, 1895/1957)*. Несмотря на спад интереса к диссоциации и мно
жественной личности, последовавший за повсеместным признанием теории
Фрейда, теперь, в современных моделях и теориях организации сознания,
диссоциативный процесс и РМЛ опять, как прежде, занимают центральные
позиции (Hilgard, 1977; Fischer, Pipp, 1984). Если та или иная теория или
модель претендует на объяснение организации и структуры человеческого
сознания и поведения, то она должна учитывать и феномены, наблюдаемые
при РМЛ.

ИСТОРИЯ РАССТРОЙСТВА
МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ
Самые первые случаи
Обращаясь к корням верований и религиозного поведения в далеком прош
лом, мы находим прообразы РМЛ в шаманских трансформациях и состо
яниях одержимости. На рисунках наскальной пещерной живописи эпохи
палеолита, а также в современных произведениях резьбы по кости у эскимо
сов мы видим изображения одержимых духами шаманов, превращающихся
в животных. Согласно мнению специалистов, в шаманизме отражено некое

* Случай «Анны О.». (Примечание научного редактора.)

54 История и диагностические критерии

фундаментальное качество человеческой психики, о чем свидетельствуют

универсальные, по сути, темы и общие черты, присутствующие в разных
культурных традициях, принадлежащих разным эпохам, а также среди
разных, казалось бы, несовместимых этнических сообществ и культур (Hali
fax, 1982; Harner, 1982).
В течение многих столетий в западном мышлении доминировала концеп
ция демонической одержимости, однако после того как от идеи одержимости
в значительной степени отказались как от главного объяснения всех отклоне
ний в поведении, началась регистрация случаев расстройства множественной
личности (Ellenberger, 1970). Остеррейх (Oesterreich, 1966) определил две
формы одержимости: сознательную и сомнамбулическую, о которых упоми
налось в главе 1. Элленбергер (Ellenberger, 1970), указывая на явное сходство
между этими типами одержимости и двумя основными формами проявления
множественной личности, пришел к следующему выводу: «Видимо, феномен
одержимости, который так часто встречается на протяжении многих столе
тий, можно считать одной из форм множественной личности» (p. 127).
Поэтому нет ничего удивительного в том, что в прошлом РМЛ встречалась
не намного чаше, чем в наше время, принимая во внимание условия средне
вековой жизни, мрачную картину которой живописали такие признанные
специалисты, как Барбара Тачмен (Tuchman, 1978).
Блисс (Bliss, 1980) считает, что первое, датируемое 1646 годом, описание
случая РМЛ у женщины, страдавшей амнезией, вызванной активностью ее
альтернирующих личностей, распоряжавшихся ее деньгами, принадлежит
Парацельсу. В 1791 году Эберхард Гмелин описал случай «обмена лично
стями» (Ellenberger, 1970). Его пациенткой была женщина, немка двадцати
лет, которая внезапно «меняла» свои манеры и переходила на другой язык.
Личность, которая появлялась вместо прежней личности этой женщины,
говорила на совершенном французском языке и вела себя как дама из высше
го света. Хотя пациентка помнила обо всем, что происходило с ней в ее «фран
цузском» состоянии, у нее была амнезия на поведение ее «немецкой» лично
сти. Гмелин добивался у своей пациентки переключения с одной личности
на другую, используя в качестве сигнала жест своей руки.
Бенджамин Раш, один из тех, кто подписал декларацию независимости
США, главный хирург континентальной армии и автор первого американского
учебника по психиатрии, в своих лекциях и публикациях, посвященных
психофизиологии, публиковал описания случаев диссоциации и множе
ственной личности (Carlson, 1981, 1984). Раш предполагал, что механизм
возникновения раздвоения сознания состоит в разрыве связи между двумя
полушариями мозга — это была одна из первых спекуляций в ряду многих
подобных, постулирующих обусловленность множественной личности меж
полушарной асимметрией. Самым известным в то время случаем РМЛ был
 История и диагностические критерии 55

случай Мэри Рейнольдс, пациентки доктора Самуэля Латама Митчелла,

его описание впервые было опубликованно в 1816 году. Позже появились попу
лярные версии этого случая: в Соединенных Штатах Хаперс Нью Мансли Мэ
гэзин (Harper’s New Monthly Magazine) опубликовал статью Вильяма С. Пла
мера в 1860 году; в Европе Роберт Макниш привел описание этого случая
в своей книге «Философия сна», вышедшей в свет в 1830 году (Carlson, 1984).
Однако более показательным во многих отношениях является случай
Эстеллы, описанный Диспайном (Ellenberger, 1970). В 1836 году у Диспайна
проходила курс лечения одиннадцатилетняя швейцарская девочка, симптомы
заболевания которой со временем изменялись. На смену параличу и повы
шенной чувствительности кожи к прикосновениям приходили явные призна
ки параллельного существования второй личности, которая могла передви
гаться самостоятельно, любила играть в снежки и не выносила присутствия
своей матери. Непосредственное присутствие некоторых объектов (например,
кошки) могло стать причиной каталепсии у второй личности. Две личности
Эстеллы отличались хорошо различимыми и взаимоисключающими мане
рами поведения, пищевыми предпочтениями и особенностями отношений
с другими людьми. Шестидесятилетнему Диспайну удалось установить
хороший раппорт со своей юной (11 лет) пациенткой, что позволило ему
достичь успеха в ее психотерапии, несмотря на то, что основной акцент в ле
чении этой пациентки врач ставил на гидротерапевтических и магнетических
процедурах. В подробном описании этого случая, в монографии, опубли
кованной в 1840 году, Диспайн впервые сформулировал четыре принципа
психотерапии РМЛ, которые сохраняют свою актуальность и по сей день
(Kluft, 1984b).

Рост интереса к диагнозу «множественная личность»:

1880–1920 годы
За период с 1880 года до начала 1920 отмечается резкий рост интереса со сто
роны врачей, психологов и философов к диссоциации и множественной
личности (Ellenberger, 1970; Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962). В это
время публикуется довольно много описаний случаев этого расстройства,
особенно во Франции и Соединенных Штатах. Клинические исследования
случаев этого расстройства отличались скрупулезным описанием деталей
(часто единственному случаю были посвящены целые тома), а также активным
экспериментированием с диссоциативными феноменами в сочетании с тща
тельной разработкой теоретических представлений о природе сознания и связи
между диссоциированными личностями и такими нормативными психиче
скими феноменами, как фантазирование и гипноз. На представительных
56 История и диагностические критерии

и влиятельных международных конференциях и конгрессах того времени

проблеме диссоциации часто посвящались продолжительные сессионные
заседания.
Некоторые случаи этого расстройства привлекли всеобщее внимание
благодаря значимости и качеству сделанных в них научных наблюдений.
Так, Эжен Азам (1822–1899) наблюдал свою пациентку Фелиду X в течение
35 лет и опубликовал описание ее случая в 1887 году с предисловием Шарко
(Azam, 1887). Детство Фелиды Х, 1843 года рождения, рано потерявшей
своего отца, было тяжелым. Начиная с 13 лет у нее проявлялись признаки
существования второй личности во время кратких летаргических состояний,
в которые Фелида погружалась всего на несколько минут. Вторая личность
была яркой и энергичной, ее не беспокоили многочисленные физические
недуги, от которых страдала Фелида. У первой личности была амнезия на по
ведение второй личности, тогда как вторая личность помнила все, что проис
ходило с пациенткой в ее жизни. Некоторое время спустя у пациентки
появилась третья личность, которая страдала от приступов тревоги и галлю
цинаций. Когда пациентка забеременела и первая личность никак не могла
объяснить эту беременность, ответственность за происходящее взяла на себя
вторая личность. Соломон и Соломон (Solomon, Solomon, 1984) описали
поразительно похожий случай пациентки, страдающей РМЛ, которая не мог
ла объяснить своей беременности. Со временем вторая личность стала
доминировать, но время ее присутствия продолжало оставаться недолгим.
Каждая личность пациентки настаивала на том, что именно она является
здоровой, а другие ненормальны.
В это время Жане публикует описания нескольких случаев своих пациен
тов, в том числе случая знаменитой Лиони. После начала экспериментов (о них
говорилось в главе 1), принесших Жане первое признание, он продолжил
работу с этой пациенткой и обнаружил у нее альтерличность. Эта альтерни
рующая личность носила детское имя пациентки Нишетт (Nichett) и была
инфантильной. Жане также работал с Люси, чья вторая личность, Адриен,
помогала справиться пациентке с воспоминаниями о детском травматическом
переживании, вызывавшем у нее ужас. Жане создал условия для коррек
тирующего отреагирования, благодаря которому вторая личность пациентки
исчезла (Ellenberger, 1970). Некоторые авторы считают, что и у Розы, другой
пациентки Жане, также было расстройство множественной личности, хотя для
этого, видимо, все же нет достаточных оснований (Sutcliffe, Jones, 1962). Роза
страдала от разнообразных сомнамбулистических состояний; при этом иногда,
находясь в подобных состояниях, она была парализована, хотя в других
случаях сохраняла способность перемещаться самостоятельно.
«Кристина Бьючамп», случай которой детально описан Мортоном Прин
цем в его книге «Диссоциация личности» (Prince М., 1906), является одной
 История и диагностические критерии 57

из самых известных пациенток с РМЛ, с популярностью которой могут

поспорить только случаи Мэри Рейнольдс, Евы (Tigpen, Clecley, 1957) и Си
бил (Schreiber, 1974). Принц приступил к работе с «мисс Бьючамп» в 1898 го
ду, когда она, 22летняя студентка подготовительного класса, обратилась
к Принцу за помощью с жалобами на головные боли, истощение и «торможе
ние воли». Используя гипноз для облегчения ее страданий, он обнаружил
у пациентки две различные личности, которые он обозначил как ВII и ВIII.
BII казалась гротескным преувеличением бодрствующей личности пациент
ки, ВI, тогда как третья личность была совсем другой. ВIII называла себя
Салли и вела себя как ребенок, она охотно проказничала и любила зло под
шутить над ВI. Салли была заикой, у нее не было манер ВI, и она не умела
говорить пофранцузски. Она презирала ВI и была высокомерна по отноше
нию к ней, она искала возможности досадить ей, либо оказывая на нее косвен
ное влияние (например, заставляя ВI произносить неуместные слова), либо
открыто саботируя дела ВI.
Позже в процессе терапии появилась четвертая личность ВIV, или «Ду
рочка». Эта личность была крайне регрессивна и связана с травматическим
событием, которое пациентка пережила в возрасте 18 лет. Было известно,
что детство миссис Бьючамп было довольно трудным. Когда ей было 13 лет,
умерла ее мать, и в подростковом периоде ей пришлось пережить ряд психо
травмирующих ситуаций, послуживших причиной ее бегства из дома, однако
обстоятельства этих ситуаций остались невыясненными. Принц добился
интеграции личностей ВI и ВII и «загипнотизировал» ВIII, после чего эта
личность уже не появлялась. По имеющимся сообщениям, «мисс Бьючамп»,
которой, как теперь стало известно, была Клара Мортон Фоулер, в итоге была
излечена. Впоследствии она вышла замуж за коллегу Принца, бостонского
невролога доктора Георга Ватермана (Kenny, 1984).
Уолтер Франклин Принц (не состоящий в родстве с Мортоном Принцем)
также привел очень подробное описание классического случая РМЛ (Prince
W.F., 1917). Принц представил пятидесятистраничный «приблизительный
набросок» этого случая, являющийся выжимкой из заметок о ежедневных
наблюдениях, насчитывающих 1900 страниц, которые он вел в течение трех
лет. Его пациентка, Дорис Фишер, выросла в условиях лишений, она подвер
галась физическому насилию со стороны своего отца. Принц связывает
происхождение двух альтерличностей пациентки с эпизодом, когда ее отец
в припадке ярости швырнул ее на землю. При описании этого случая Принц
отметил многие феномены, которые теперь признаны классическими призна
ками РМЛ, в том числе: детские альтерличности; слуховые и визуальные
галлюцинации; эпизоды отреагирования психической травмы, во время
которых тело пациентки растягивалось и «сжималось от воображаемых
ударов»; а также разнообразные нарушения восприятия. Он отмечал также,
58 История и диагностические критерии

что спала только вторая личность пациентки, тогда как «основная личность»
никогда не засыпала. Принц привел описание классического паттерна поведе
ния при переключении между личностями, который, как правило, наблюдают
у пациентов с диагнозом РМЛ.

В данном случае предвестником, указывающим на скорую смену лично

стей, всегда был определенный тип движения; автору неизвестно,
наблюдалось ли нечто подобное у других пациентов. Это движение
представляло собой внезапное резкое подергивание или покачивание
головой, иногда имевшее характер почти незаметной судороги, иногда
перерастающее в содрогание, сотрясающее все тело пациентки. Это дви
жение было более выражено при переходе от менее развитой к более
развитой личности и вообще говоря обычно сопровождало переход
от M. к R. D. (Prince W.F., 1917).

Принц отмечал, что переход всегда сопровождался чувством усталости

той или иной личности. Переключения были также связаны с переживаниями
«боли, горя, страха, уязвленной чувствительности; с невыносимыми воспоми
наниями, самообвинениями или другими видами болезненных эмоций,
зависели от их внезапности и интенсивности; переключения могли также
происходить при переживании пациенткой позитивных эмоций, которые
могли быть чересчур бурными или возникали слишком резко» (p. 90). Иногда
он наблюдал более 50 переключений в день. В конце лечения две личности,
одну из которых звали Больная Дорис (Sick Doris), были интегрированы
с Настоящей Дорис, тогда как третья личность, Спящая Настоящая Дорис,
«исчезла». Тщательная детальная проработка клинических феноменов Уолте
ром Ф. Принцем в описании этого случая представляет собой академическое
исследование РМЛ в миниатюре.
Само собой многие выдающиеся клиницисты того времени в своих
спекулятивных построениях и теориях охотно апеллировали к случаям этого
расстройства, публикации которых появлялись тогда в изобилии. В этот
период создаются модели расстройства, среди которых условно можно
выделить два типа: первый тип составили модели, основанные на дуалисти
ческой концепции «дипсихизма», а второй — модели, исходящие из концеп
ции «полипсихизма», представляющей психический мир человека как сово
купность субличностей (Ellenberger, 1970). Дессо, автор книги «Двойное
Эго», являлся одним из самых ярких адептов дипсихизма (Ellenberger, 1970).
Он считал, что человеческая психика состоит из двух отличающихся друг
от друга уровней, обладающих уникальными характеристиками, которые
он обозначил как «верхнее сознание» и «нижнее сознание». Полипсихизм
(термин, предложенный магнитезером Дюраном де Грозом) представляет
человеческую психику как совокупность неких субструктур, каждая из ко
 История и диагностические критерии 59

торых обладает своим субэго. Все субэго находятся под централизованным

контролем «главного Эго», которое является нашим обычным сознанием
(Ellenberger, 1970). Все модели диссоциации, разработанные Вильямом
Джеймсом, Мортоном Принцем, Борисом Сидисом, Фредериком Майерсом
и др., представляли собой вариации на тему дипсихизма или полипсихизма.
Именно эти первые модели, теории и спекуляции, основанные по большей
части на наблюдениях крайних случаев диссоциации, вымостили дорогу,
по которой Фрейд пришел к «открытию» бессознательного.

Спад интереса к расстройству множественной

личности: 1920–1970 годы
Во всех обзорах, посвященных теме множественной личности и охватывающих
временной интервал двух прошедших столетий, упоминается о последова
тельно сменивших друг друга фазах роста и уменьшения количества публика
ций описаний случаев РМЛ (Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962; Greaves,
1980). В период, начало которого относится к 1920м годам и завершившийся
в начале 1970х годов, значимость РМЛ для клинической науки проходит через
надир*. В то же время в первой половине 1920х годов выходят в свет мно
жество подробных описаний значимых и интересных случаев, например,
Нормы, пациентки Годдарда (Goddard, 1926). Холли (Wholey, 1926) на еже
годной конференции Американской Психиатрической Ассоциации продемон
стрировал кинопленку, сохранившуюся и доныне, на которой запечатлен
пациент, страдающий РМЛ. На этой немой ленте засняты моменты переклю
чений, напоминающие обмороки; демонстрации различий в уровне болевого
порога у разных альтерличностей этого пациента; а также появление аль
терличностей противоположного пола, личностей, обладающих детскими
чертами — все те клинические феномены, которые в настоящее время обычно
встречаются у пациентов с диагнозом РМЛ (Putnam et al., 1986). В период
с 1930 по 1940 год в солидных научных журналах было опубликовано несколь
ко случаев РМЛ, но они не содержали существенно новой информации, скорее
в них было передано чувство авторов публикаций при встрече с неизвестным,
что способствовало укреплению превалирующего тогда мнения об исключи
тельной редкости этого расстройства.
Наиболее заметным описанием случая РМЛ того периода был случай
Евы, впервые опубликованный в 1954 году Тигпеном и Клекли (1954).

* То есть самую нижнюю отметку. Надир (астроном.) — точка небесной сферы, противо
положная зениту. (Примечание переводчика.)
60 История и диагностические критерии

Впоследствии авторы дополнили его и издали книгу «Три лица Евы» (1957),
ставшую бестселлером и послужившую основой для сценария фильма с од
ноименным названием, главную роль в этом фильме сыграла кинозвезда
Джоанн Вудворд. Однако случай Евы приобрел известность главным образом
благодаря общественному отклику, который он получил, а не новым данным
или выводам. Вероятно, главную роль в этом сыграло сообщение Тигпена
и Клекли о том, что им удалось найти независимые источники, подтвер
дившие некоторые детские воспоминания пациентки, согласно которым
ей было около шести лет, когда появилась по крайней мере одна из ее аль
терличностей, Ева Блэк. С множественностью личности этой пациентки
была связана типичная ситуация, когда в детстве Еву Уайт, у которой была
амнезия на поступки другой альтерличности, подвергали наказанию и шле
пали за проступок, совершенный Евой Блэк, несмотря на то, что Ева Уайт
отчаянно протестовала и настаивала на своей невиновности. Еве Блэк очень
нравилось, что она может «всплыть на поверхность», нашалить и затем
исчезнуть, оставив Еву Уайт наедине с переживаниями боли и унижения*.
В данный период были опубликованы два основательных обзора литера
туры, цель которых состояла в определении критерия РМЛ и исследовании
вопроса о реальности существования этого расстройства (Taylor, Martin, 1944;
Sutcliffe, Jones, 1962). Критический и консервативный тон этих обзоров
хорошо передает атмосферу скепсиса, в то время сопутствующую дискуссии
о РМЛ. Авторы обзоров дают формулировки диагностических критериев
этого расстройства и исключают большое число случаев, которые не соответ
ствуют их определению. Хотя они и приходили к выводу, что представления
о РМЛ отражают клиническую реальность, к которой нельзя относиться как
к фантазии или обману, тем не менее они сформировали отношение защит
ного скептицизма, которое позже другие исследователи вынуждены были
усвоить из соображений сохранения своей репутации. В течение следующих
двух десятилетий цель многих статей и докладов, посвященных РМЛ, скорее

* В героине уживалось три личности: Ева Уайт, Ева Блэк и Джейн. Ева Уайт, ведущая
личность, была тихой и серьезной, Ева Блэк — беспечной и озорной, а Джейн отличалась
выдержанностью и умом. В конце сюжета эти три альтерличности сливаются в одну
устойчивую личность, Эвелин, которая объединяет их качества.
Через 20 лет героиня книги и фильма опубликовала свою автобиографию, в которой
призналась, что в течение жизни обнаружила у себя 22 альтерличности, включая девять,
появившихся после Эвелин. Обычно они появлялись группами по три, и ни одна тройка
не знала о других, что и ввело в заблуждение авторов бестселлера.
Последние 30 лет героиня известна как Кристина Костнер Сайзмор — устойчивая
цельная личность, ставшая известной писательницей и лектором по вопросам психи
ческого здоровья. Это также интересная художница, и на ее картинах, в частности,
запечатлены различные альтерличности, которые она в себе обнаружила. (Примечание
научного редактора.)
 История и диагностические критерии 61

состояла в доказательстве реальности РМЛ, чем в описании нового клини

ческого знания. Только сейчас в исследовательских работах, посвященных
множественной личности, наметилась тенденция к освобождению от влияния
этой защитной установки и отказа от полемики с часто раздающимися и,
как правило, невежественными призывами «доказать» реальность РМЛ.
Эти призывы, которые никогда не прекращались, кажутся довольно странны
ми, так как РМЛ представляет собой одно из самых первых официально
зарегистрированных психических расстройств, тем более странно слышать
их теперь, когда с каждым новым пересмотром «Справочника по диагностике
и статистике психических расстройств» (DSM) появляются описания одних
синдромов и исчезают другие, при этом новые диагностические единицы
принимается без возражений, как сами собой разумеющиеся.
При изучении этого периода утраты интереса к диагнозу РМЛ и попыток
его рабилитации, раскрываются множество факторов, оказавших влияние
на создание и распространение атмосферы неверия и скептицизма в отношении
РМЛ. Снижение интереса к диссоциации как к клиническому и эксперимен
тальному феномену наряду с ростом недоверия к диагнозу РМЛ (см. главу 1)
неизбежно привело к категорическому отрицанию этого диагноза в опреде
ленных кругах. Вместе с тем острая общественная критика выдающихся
ученых, изучавших РМЛ, особенно Мортона Принца (Ellenberger, 1970), скорее
всего способствовала охлаждению энтузиазма других исследователей, что и вы
лилось в снижении числа публикаций случаев этого расстройства. Критики,
в меньшей степени позволявшие себе переходить на личности в этой дискус
сии, продолжали муссировать тезис о множественности личности как арте
факте гипнотических техник. Например, Уильям Браун, отвечая на обращение
Бернарда Харта, президента Британского психологического общества, на за
седании медицинской секции этого общества, сказал: «Можно было бы приве
сти бесчисленное количество аргументов в пользу того, что феномен множест
венной личности является по большей части артефактом гипнотических
техник, к которым прибегают при исследовании и лечении этого расстройства»
(Hart, 1926, p. 260). В том же духе были выражены и критические замечания
многих последователей психоаналитического подхода (Ellenberger, 1970).
Становится ясно, что большая часть аргументов против РМЛ и гипноза обязана
своим появлением разработке психоаналитической терапевтической модели
и вызвана конкуренцией данной модели с более ранними концепциями, при
надлежащим Жане и другим исследователям.
Розенбаум (Rosenbaum, 1980) отметил еще один фактор, который в то вре
мя оказал, видимо, существенное влияние на уменьшение количества зареги
стрированных случаев РМЛ. К таковому он относит разработанную еще в 1908
году Е. Блейлером концепцию диагноза «шизофрения», который только тогда
(между второй половиной 1920х годов и началом 1930х годов) «входил
62 История и диагностические критерии

в моду» в Соединенных Штатах. Изучив статистику зарегистрированных

в Индекс Медикус случаев психиатрических заболеваний, Розенбаум отмечает,
что за период с 1914 по 1926 год количество случаев множественной личности
превышало количество случаев шизофрении. Однако начиная примерно с 1927
года происходит резкий рост числа случаев шизофрении, при этом отмечается
заметное падение числа публикаций случаев множественной личности. Розен
баум также указывает на то, что Блейлер включил в свою концепцию шизофре
нии и симптомы множественной личности*:

Не только при истерии можно наблюдать совокупность самостоятель

ных, периодически сменяющих друг друга личностей. Те же механизмы
и при шизофрении приводят к появлению у индивида разных лично
стей, имеющих характерные особенности и сосуществующих вместе.
Нет необходимости глубоко вникать в эти редкие, хотя и наиболее
показательные случаи истерии: по сути, мы можем создать ту же карти
ну при помощи гипноза (Цит. по: Rosenbaum, 1980, p. 1384).

Весьма вероятно, что в то время многим пациентам с расстройством

множественной личности ставили диагноз «шизофрения». Кроме того,
формирующееся тогда общее расхожее мнение о «шизофрении» как о «рас
щеплении личности» имело много общего с представлениями о множест
венной личности (Bernheim, Levine, 1979). В некоторых публикациях (Put
nam et al., 1986; Bliss, 1980; Bliss et al., 1983; Bliss, Jeppsen, 1985) приведены
данные, свидетельствующие о том, что в то время пациентам с множественной
личностью довольно часто ставился ошибочный диагноз «шизофрения».
Завершение данного периода совпало с началом психофармакологи
ческой революции, ознаменованной появлением торазина **, за которым
последовал ряд других нейролептиков. С внедрением этих мощных препара
тов в медицинскую практику набирает силу современная биомедицинская па
радигма в лечении психиатрических расстройств и тенденция отказа от пси
хоаналитического метода. Главной характеристикой нового подхода является
снижение статуса интерперсональных отношений между клиницистом и па

* Описывая в своем «Руководстве по психиатрии» (1920/1993) «перемежающуюся лич

ность», Блейлер четко указывает: «Во всех этих случаях отдельные личности следуют одна
за другой; при шизофрении же те же механизмы создают существование разных личностей
одна при другой»(р. 108). В то же время, анализируя бредовые идеи при шизофрении,
Блейлер пишет: «Очень часты автопсихические бредовые идеи: больной вовсе не то лицо,
за которое его принимают, а совершенно другое; его зовут не так, как сказано в бумагах;
он замерз в ванне и все же он здесь; одна барышня «то девица, то женщина» (p. 320 ). Таким
образом, автор допускает перемежающуюся смену личностной идентификации и при
шизофрении. (Примечание научного редактора.)
** В отечественной медицине известен как аминазин. (Примечание научного редактора.)
 История и диагностические критерии 63

циентом как к составляющей терапевтического процесса. В результате

общение клинициста и пациента становится менее продолжительным и ин
тенсивным, что в свою очередь, видимо, повлияло на снижение числа постав
ленных в клинике диагнозов РМЛ, поскольку фиксация и понимание эпизо
дов амнезии и других диссоциативных симптомов у пациентов с данным
расстройством требуют длительных терапевтических отношений.

Возвращение диагноза «множественная личность»:

1970 — по настоящее время
Основы современных представлений о РМЛ и возрождения интереса
к РМЛ среди ученых заложены в 1970е годы. Повторное утверждение РМЛ
как легитимного диагноза произошло благодаря самоотверженной и упорной
работе небольшой группы клиницистов, вначале разобщенных, не знающих
о работе своих коллег в этой области, однако впоследствии расширивших
и укрепивших сотрудничество и взаимную поддержку. К исследованиям
эпохи Пьера Жане и Мортона Принца, извлеченным из забвения, было
добавлено много новых данных. Возобновились лабораторные исследования
РМЛ, которое вновь приобрело статус объекта исследования, уместного для
диссертационной работы, что свидетельствует о растущем признании этого
расстройства в академическом сообществе (Boor, Coons, 1983). Кульмина
ционным событием этого десятилетия, увенчавшим многочисленные усилия,
явилась публикация DSMIII в 1980 году, в которую была включена самосто
ятельная диагностическая категория диссоциативных расстройств: расстрой
ству множественной личности возвратили статус официально признанного
диагноза (American Psychiatric Association, 1980a).
Новая эра была ознаменована выходом в свет впечатляющего исследо
вания Элленбергера (Ellenberger, 1970), посвященного истории динамиче
ской психиатрии и содержащего богатый фактический материал. Это порази
тельное собрание разнообразных фактов по своему значению далеко выходит
за рамки скрупулезного исторического очерка и представляет собой удиви
тельный синтез идей, событий и характеристик личностей, оказавших сущест
венное влияние на развитие современной психиатрии. Элленбергер много
внимания уделяет диссоциации как важной теме в истории психиатрии
и множественной личности как клиническому диагнозу. Из исторического
контекста, восстановленного Элленбергером в мельчайших деталях, стано
вится явным то существенное влияние, которое оказали исследования диссо
циации на современные направления в науке о психических процессах.
В 1970е года появился ряд ценных публикаций, авторами которых были
Арнольд Людвиг, Корнелия Вильбур и их коллеги по факультету психиатрии
64 История и диагностические критерии

Университета Кентукки, содержащих описания интересных случаев РМЛ

и результаты исследований диссоциации (Larmore et al., 1977; Ludwig et al.,
1972; Ludwig, 1966). Однако одним из случаев, получивших наибольшую
известность и признание, вызвавших интерес к синдрому множественной
личности как среди широкой публики, так и у профессионалов в области
психического здоровья, является случай Сибил (Schreiber, 1974). Что каса
ется другой книги с описанием случая РМЛ, также ставшей широко извест
ной, «Три лица Евы», то в ней представлена искаженная картина РМЛ,
что способствовало формированию искаженного представления о клиниче
ских характеристиках этого расстройства. В «Сибил» подробно и точно
показана работа терапевта с амнезией, эпизодами фуги, последствиями
детского насилия и конфликтами между альтерличностями пациента, поэто
му эта книга до сих пор представляет собой существенное подспорье при
изучении РМЛ и помогает понять, что происходит с пациентами, страда
ющими от этого расстройства. На случай Сибил, как и на другие ранее
известные случаи множественной личности, обратили внимание средства
массовой информации, поэтому сообщение о нем имело широкий общест
венный резонанс. Длительная психоаналитически ориентированная терапия,
проведенная Корнелией Вильбур, в которой, наряду с гипнозом, применялись
и другие терапевтические интервенции, в итоге завершилась успехом, что по
служило примером как для терапевтов, так и для пациентов, страдающих
множественной личностью. Медицинские журналы отказали доктору Виль
бур в публикации ее статьи изза преобладавшего в то время неверия в реаль
ность этого расстройства, однако в книге Шрейбер (Schreiber, 1974) приве
дено настолько подробное и точное описание этого случая, что она может
быть рекомендована как обязательное чтение для студентовклиницистов,
изучающих РМЛ*.
В 1970е годы описания случаев множественной личности становятся все
более и более привычными. Многие авторы, следуя совету Людвига и его
коллег (Ludwig et al., 1972), применяли стандартизованные психометрические
методы в работе с альтерличностями своих пациентов для доказательства
существования этого синдрома. Однако после публикации и повсеместного
принятия DSMIII (American Psychiatric Association, 1980a), утвердившего
официальный статус диагноза РМЛ, отпала необходимость в иных «доказа
тельствах существования синдрома». Начиная с 1980х годов появляется все

* Сибил Дорсетт различала в себе 17 альтерличностей. 14 из них были женщинами

(сексапильная блондинка Виви, дурнушка Пегги Лу с приплюснутым носом, полная
брюнетка Мэри, рыжая Ванесса, высокая и стройная, и еще десяток других). Двое были
мужчинами: Майк с оливковой кожей и карими глазами и светлокожий и голубоглазый
Сид. Была также малышка по имени Рути. (Примечание научного редактора.)
 История и диагностические критерии 65

больше и больше публикаций, содержащих результаты исследований пациен

тов с РМЛ, в которых размеры выборок превышают 50 человек. Растет число
публикаций и по смежным перспективным и важным направлениям исследо
ваний: экспериментальные психофизиологические исследования РМЛ; дет
ские и юношеские формы РМЛ; методы, применяемые для лечения РМЛ,
от гипноза до групповой психотерапии. Само собой нельзя здесь умолчать
и о постоянно предпринимаемых за два минувших столетия попытках создания
теоретической модели и гипотез о природе этого расстройства в частности и че
ловеческой личности вообще. Скорее всего, историки будущего будут нахо
диться в более выгодной позиции для определения факторов, приведших к по
вторному открытию РМЛ. Видимо, в этот период одновременно действовало
множество факторов и тенденций, в той или иной степени оказавших влияние
на драматическое возрождение интереса к этому в общемто уже давно извест
ному расстройству.
Растущая потребность в точном определении синдромального и нозологи
ческого диагноза, что особенно важно для формирования выборок в исследо
ваниях особенностей действия или биологических параметров медицинских
препаратов, привела к широкому признанию диагностических классифика
ционных систем, основанных на критериальном подходе. Возникали трудности
в описании пациентов с РМЛ, у которых наблюдались необычные сочетания
симптомов (например, постоянные слуховые галлюцинации, носящие обвини
тельный характер, при отсутствии бреда или нарушений формального мышле
ния), при помощи новых, более строгих диагностических критериев. Это при
вело к выделению РМЛ, симптомы которого в течение долгого времени
включались в рубрики других диагностических категорий, как самостоятель
ного, имеющего свои характерные особенности расстройства. В частности,
благодаря DSMIII диагностика РМЛ может быть более точной. В данном
классификаторе предложены более строгие критерии для других расстройств,
в том числе для шизофрении, что помогает избежать ошибочной постановки
диагноза пациентам с РМЛ. Вместе с тем принятие специальных критериев для
множественной личности, а также комментарии, разъясняющие особенности
диссоциативного расстройства, помогают многим клиницистам в преодолении
ложных стереотипов, которые, возможно, могли появиться у них при первом
знакомстве с этим расстройством по книге «Три лица Евы». Кроме того, как от
мечалось выше, сила официального признания, которой обладает DSMIII,
вдохновила многих клиницистов, прежде не афишировавших лечение случаев
этого расстройства, более свободно делиться своим опытом с другими.
В этот период гипноз и диссоциативная модель психики вновь привлека
ют к себе внимание. Особую роль в этом сыграли работы Эрнста Хилгарда, ко
торый предложил «неодиссоциативную» теорию сознания (Hilgard, 1977).
Хилгард и его коллеги впервые описали многие экспериментальные феномены,
66 История и диагностические критерии

связанные с глубоким гипнозом (например, феномен «скрытого наблюда

теля»), которые в последние годы стали объектом интенсивного изучения
и дискуссий. Между исследователями, изучающими гипноз, с одной стороны,
и клиницистами, работающими с РМЛ, — с другой, произошел взаимовыгод
ный и заинтересованный обмен данными.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАССТРОЙСТВА

МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ

Клинические особенности
расстройства множественной личности
в исторической перспективе

Сопоставление описаний случаев РМЛ, опубликованных на протяжении

всего времени изучения этого расстройства, может оказаться довольно
полезным. После знакомства с любыми десятью случайно отобранными
случаями возникает впечатление, что, «прочитав только об одном случае
РМЛ, ты знаешь их все!» Клиническая картина РМЛ за прошедшее время
претерпела удивительно мало изменений. Скорее всего, именно благодаря
точности теоретических концепций и остроте клинической наблюдательно
сти Пьера Жане, Мортона Принца, Вильяма Джеймса и других первых
исследователей РМЛ мы находим так много общего между их наблюдениями
и современными данными. Обращаясь к истории исследования РМЛ, можно
констатировать, что, начиная с самых первых описаний случаев, симптомы
и феномены, характеризующие своеобразие этого расстройства, остались,
за редкими исключениями, прежними.
При знакомстве с публикациями первых случаев РМЛ создается впе
чатление, что хотя некоторые из авторов знали о работах своих предшествен
ников, все же они не были достаточно осведомлены об исследованиях в этой
области. Эти авторы просто передавали, иногда с некоторой степенью изумле
ния, данные наблюдения своих пациентов. Типичным для этих публикаций
было описание драматических трансформаций, внезапно происходивших
с пациенткой (как правило, это была женщина), после чего проявлялись
новые стороны ее личности с характерными чертами поведения, существенно
отличающегося от прежнего поведения пациентки. Обычно новый аспект
личности обладал инфантильными чертами, присущие ему внешний вид,
речь, манеры, аффект, предпочтения в пище и другие привычки отличались
от депрессивной взрослой личности, при этом наблюдались отличия и в таких
 История и диагностические критерии 67

физиологических характеристиках, как чувствительность к боли или в сома

тических симптомах. Переходы от одной личности к другой обычно совер
шались быстро и часто были вызваны внешними стимулами. У некоторых
пациентов эти переходы происходили во время обмороков или краткого сна
(«обморочные» переключения). Как правило, разные личности пациентки
были разделены барьером амнезии, хотя этот барьер мог быть поляризован
ным, так что информация, касающаяся одной личности, была доступна для
другой, но не наоборот.
Томас Мэйо (Mayo, 1845) привел такое описание пациентки, которую он
лечил в 1831 году:

Она, повидимому, переходила попеременно и последовательно через

два различных состояния психического существования или, лучше
сказать, ее нормальное состояние сменялось на ненормальное. Отличи
тельной чертой патологического состояния было крайнее возбуждение,
которое совершенно не походило на ее обычное непримечательное
и спокойное поведение. Находясь в своем патологическом состоянии,
она заметно преуспевала в вязании спицами и в приобретении многих
интеллектуальных навыков, которые выходили далеко за пределы
энергетических и других способностей ее нормального состояния.
Пациентку охватывало вдохновение, ее речь оживлялась. В то же самое
время она утрачивала представление о своих отношениях с отцом,
матерью и давнишними подругами: она ошибалась, обращаясь к ним
по имени. Однако она никогда не была дезориентированной. По мере
того как ее патологическое состояние становилось менее интенсивным,
к ней возвращались воспоминания об отце, матери и подругах в контек
сте реальных отношений с ними, и она опять возвращалась в свое тихое
и скучное существование… (p. 1202)
Около 50 лет спустя Р. Озгуд Мейсон (Mason, 1893) опубликовал записки
о своей пациентке Альме Z, которую он наблюдал в течение 10 лет:

На смену обычной, образованной и чуткой, обладающей чувством

собственного достоинства личности взрослой женщины, которая была
изнурена болезнью и болью, продолжающимися долгое время, прихо
дила живая, веселая личность девочки с ограниченным лексиконом,
говорящая с особенным, определенно индейским акцентом, делающая
в своей речи ошибки, звучащие, однако, весьма восхитительно и забавно
в ее исполнении. Ее ум был ярким и острым, а манеры — живыми
и изысканными, она обладала проницательной и быстрой интуицией,
но, что самое странное, она была совершенно свободна от боли и могла
принимать пищу, демонстрируя относительно неплохое физическое
состояние… Она не обладала приобретенными знаниями основной
личности… (p. 594)
68 История и диагностические критерии

Два десятилетия спустя Уолтер Ф. Принц (Prince W.F., 1917) описал

различия между двумя личностями своей пациентки Дорис:

Больная Дорис (Б.Д.) характеризовалась вялой экспрессией и тоскли

вым взглядом, в котором, впрочем, угадывалась хитринка, тогда как ее
голос оставался монотонным и бесцветным… Она была сдержанной,
скрытной, отчасти независимой, отчасти заискивающей и взволно
ванной… Ее чувство юмора отзывалось не на всякую, но лишь на самую
очевидную шутку, ее мышление было буквальным и конкретным, тогда
как метафорические абстрактные выражения ставили ее в тупик, сбива
ли с толку… Она страдала от боли в бедре и во внутренних органах…
Наблюдение за тем, как флегматичное лицо взрослой женщины, при
надлежащее Б.Д., постепенно исчезало, растворяясь в веселом и озорном
выражении, присущем молоденькой девчонке, всегда вызывало потрясе
ние. Каждая черта ее лица изменялась, а ее голос начинал звучать
совершенно иначе, он обретал новые модуляции и обертоны, порой был
скрипучим, порой совсем детским. Ее взгляды на происходящее, психи
ческие особенности и пристрастия всегда были юношескими, некоторые
ее представления были очень уж наивными, такие редко можно встре
тить даже у детей старше пяти или шести лет (р. 83–84).

Розенбаум и Вивер (Rosenbaum, Weaver, 1980) так охарактеризовали

различие между двумя альтерличностями их пациентки Сары К., попере
менно сменявшими друг друга начиная с момента их первого появления
в 1941 году:

В отличие от спокойной походки Сары, походка Мауд была вихляю

щей и подскакивающей. Если Сара была подавлена, то Мауд была пол
на энтузиазма и счастлива, даже если в ее поведении проявлялись
суицидальные тенденции. Самоубийство и смерть ничего не значили
для Мауд. Сара проводила дни в одиночестве, не покидая своей комна
ты, тогда как Мауд проявляла интерес к персоналу и пациентам своего
отделения. Мауд меняла свои одежды, тогда как Сара меняла только
домашние тапочки. Одна пара ее обуви была парой серых рабочих
лошадок для повседневной носки, тогда как другая пара представляла
собой безвкусные [полосатые] сандалии с открытыми носами на вы
соких каблуках. Сара, как правило, всегда была в своих рабочих ло
шадках. Мауд использовала аляповатый броский макияж. Сара не поль
зовалась косметикой. Коэффициент интеллекта (IQ) Сары был равен
128, тогда как коэффициент интеллекта Мауд был равен 43. Сарра не ку
рила, Мауд же была заядлой курильщицей. Органы чувств Сары функ
ционировали нормально, тогда как чувствительность кожи Мауд была
сильно ограничена, ей было доступно только ощущение прикосно
 История и диагностические критерии 69

вения*. Мауд не знала значения слов «боль» или «рана». Мауд не была
отягощена совестью, чувство различения хорошего и плохого не было ей
знакомо… Мауд никогда не спала и не в состоянии была понять, что та
кое сон. Мауд никогда не появлялась ночью, она могла лежать в кровати
до тех пор, пока не приходила Сара, хотя Сара никогда не подменяла
Мауд по ночам (Rosenbaum, Weaver, 1980, p. 598).
В прошлом, за истекшие полтора века, клиницисты часто наблюдали
те же самые основные типы альтерличностей, которые проявляются и у со
временных пациентов с РМЛ: депрессивную и истощенную главную** или
презентирующую личность и инфантильные альтерличности. Основными
признаками смены альтерличности почти всегда являются заметные измене
ния в речи, эмоциональной экспрессии, манерах поведения, функционирова
нии органов чувств и других соматических феноменах пациента. Тщательное
исследование описаний случаев показывает, что и психиатрические и общие
симптомы, на которые жалуются современные пациенты, страдающие РМЛ
(например, головные боли, слуховые галлюцинации и желудочнокишечные
расстройства), часто встречаются в описаниях на протяжении всей истории
изучения РМЛ (Putnam, Post, 1988).
Однако в проявлениях некоторых клинических аспектов РМЛ с течением
времени все же произошли изменения. Наиболее впечатляющим является
увеличение числа альтерличностей у современных пациентов по сравнению
с самыми первыми описаниями случаев. Как правило, у первых пациентов
РМЛ было две личности, что сейчас уже встречается очень редко. Если у па
циента обнаружены альтерличности, то их, как правило, бывает не меньше
четырех. Недавно обозначилась интересная тенденция к увеличению количе
ства диагностируемых альтерличностей. Обзор описания 38 случаев, кото
рые были диагностированы ретроспективно и удовлетворили критериям
DSMIII, показал, что среднее число альтерличностей составило 3,5 и варьи
ровало в диапазоне от 1 до 8 (Putnam, Post, 1988). Среднее значение количе
ства альтерличностей, приведенное Ральфом Аллисоном (Allison, 1978b),
составило 9,7 при диапазоне варьирования от 1 до 50; в исследовании Эжена

* Кожа реагирует также на боль, температуру, влажность, давление и вибрацию. (Примечание

научного редактора.)
** Host personality — host (англ.) буквально означает «хозяин; принимающая сторона». Здесь
и далее словосочетание «host personality» переводится как «главная личность» или
«основная личность». Как правило, во время первой встречи терапевта и пациента,
страдающего РМЛ, контролем над его поведением обладает именно его главная личность,
которая и предъявляет жалобы и описывает свои состояния и проблемы. Поэтому главную
личность часто характеризуют как предъявляющую симптомы личность, или «презенти
рующую» личность (presenting personality). (Примечание переводчика.)
70 История и диагностические критерии

Блисса (Bliss, 1980) среднее значение числа альтерличностей составило 7,7,
а диапазон варьирования — от 2 до 30. Патнем с соавт. (Putnam, et al., 1986)
в своей публикации указали среднее значение альтерличностей, равное 13,3,
на выборке из 100 пациентов, страдающих РМЛ, диагностика которых
проводилась независимыми специалистами. Клафт (Kluft, 1984a) привел
среднее значение числа альтерличностей для выборки 33 пациентов с РМЛ,
которое составило 13,9. Недавно Клафт сообщил об уточненном среднем
значении количества альтерличностей, полученном с учетом данных по но
вым пациентам и превысившем 15*. Известны сообщения терапевтов, в ко
торых упоминалось о 50 и более альтерличностях у одного пациента; терапев
ты, имеющие достаточный опыт работы с РМЛ, в своей практике встречались
по крайней мере с одним таким сложным пациентом.
Отчасти этот факт может быть объяснен тем, что современные терапевты
гораздо более настроены на поиск и идентификацию альтерличностей,
которые не проявляют себя явным образом. При внимательном разборе
описания самых первых случаев я внезапно понял, что их авторы, скорее
всего, не заметили появления некоторых альтерличностей своих пациентов.
Они часто упоминали о неких «состояниях» пациентов, которые они наблю
дали помимо явных переключений между ранее опознанными личностями.
В этих «состояниях» у пациента часто заметно менялась манера поведения,
описание которой иногда напоминает элементы отреагирования какихто
альтерличностей. Однако окончательного ответа на эту загадку не сущест
вует, очевидно, что и эта гипотеза должна пройти проверку временем.
Второй особенностью множественной личности, которая, кажется, пре
терпела со временем некоторые изменения, является постепенное подтвер
ждение связи этого расстройства с травматическими переживаниями детства.
В своих публикациях Пьер Жане и Мортон Принц отмечали отдельные
факторы психотравмирующих ситуаций, ставшие причиной появления
некоторых альтерличностей у их пациентов, хотя тяжесть травматических
событий в этих примерах можно оценить как относительно умеренную
по сравнению с описаниями современных случаев (Ellenberger, 1970; Prin
ce W. F., 1906). Уолтер Ф. Принц (Prince W.F., 1917) упоминал о некоторых
особенных проявлениях физического насилия, которые пережила его па
циентка Дорис в детстве. Годдард (Goddard, 1926) был первым, кто высказал
предположение о сексуальном насилии как возможной причине этого рас
стройства, однако он был склонен считать, что воспоминание о насилии
относится к сфере фантазии. Морселли (Morselli, 1930) впервые описал
эпизод инцеста, который пережила его пациентка Елена Ф, вскоре после него

* Эти сведения были сообщены автору Р. П. Клафтом в личной беседе в 1985 году.
 История и диагностические критерии 71

Липтон (Lipton, 1943) изложил в своей публикации историю продолжитель

ных инцестуозных отношений между его пациенткой Сарой К и ее отцом
и братом. Однако до конца 1970 годов большинство описаний случаев не со
держало четко установленного факта детской травмы, хотя во многих ранних
случаях детское окружение пациента характеризовалось как обладающее
чрезвычайно высоким уровнем авторитарности в межличностных отноше
ниях, религиозности или перфекционизма (Boor, 1982).
Вероятно, возросшее число случаев подтвержденной документально
связи между диагнозом РМЛ и фактами жестокого обращения с пациентом
в детстве обусловлено большей степенью осведомленности современного
общества о насилии в отношении детей. Нельзя забывать, что «синдром
избитого ребенка», который положил начало современному изучению проб
лемы насилия над детьми, впервые был описан в 1962 году (Kempe et al.,
1962). За последние десятилетия количество зарегистрированных случаев
насилия в отношении детей резко возросло и для некоторых групп этот рост
составил 900% (Browne, Finkelhor, 1986). Возможно, увеличение частоты
упоминания о жестоком обращении, которому подвергались пациенты с РМЛ
в детстве, по сравнению с описаниями первых случаев, связано, с одной
стороны, с нарастающей озабоченностью общества в целом этой проблемой,
а с другой — с увеличением числа случаев, в которых фактически установлена
связь между РМЛ и жестоким обращением с пациентом в детстве.

Диагностические критерии множественной личности

Авторы публикаций первых случаев РМЛ приводили подробные описания
своих пациентов для того, чтобы обосновать верность поставленного ими
диагноза. Обычно случай пациента сравнивали с уже хорошо известным
случаем, таким, как, например, случаи Мэри Рейнольдс, Филиды X или
«Мисс Бьючамп». Однако к 1890м годам количество публикаций случаев
выросло до степени, достаточной для некоторых обобщений. В 1895 году
Р. Озгут Мейсон привел следующее описание отличительных признаков
множественной личности:

Во всех этих случаях происходила потеря сознания, вызванная опре

деленной физической причиной, например, болезнью в результате
истощения или шока, и после того как пациент приходил в сознание,
оказывалось, что его сознание существенным образом отличается от то
го, что было прежде: пациент выглядел, разговаривал и действовал как
иной человек, и это новое сознание или Я (self) заявляло о себе как о со
вершенно независимой личности.
72 История и диагностические критерии

В 1906 году Мортон Принц, который считал множественную личность

просто результатом развития диссоциативного процесса, в чем его поддер
жали большинство исследователей, писал:
Конечно, множественная и диссоциированная, или дезинтегрированная
личность, означают одно и то же, а именно: чередование у нормального
индивида состояний дезинтеграции и здоровья, когда он переходит
от здоровья к болезни и обратно; или, с позиций настоящего исследо
вания, попеременно становится то истеричным, то здоровым. В случае,
когда существует более двух личностей, мы, возможно, располагаем
двумя истерическими состояниями, которые последовательно сменяют
друг друга и, возможно, в свою очередь уступают место совершенно
здоровой личности (p. 172).

Формулировки Принца, хотя в них множественная личность недву

смысленно определена как полюс диссоциативного континуума, все же
подталкивают терапевта к попыткам выяснить, какая из личностей его
пациента является «здоровой», что в клинической практике является тупико
вой ситуацией (Crabtree, 1986). Десятилетие спустя Чарльз В. Стоун (Stone,
1916) определил случай двойной личности таким образом:
Каждая личность заключена в рамках своей собственной психической
целостности, имеет свой собственный характер и свои собственные
воспоминания, которые не образуют единого целого с чертами характера
и содержимым памяти основной личности или других личностей. Между
ними может пролегать неодолимая пропасть. При появлении одной
из личностей другие могут отсутствовать. Иногда основная личность
до некоторой степени осведомлена о действиях второй личности, однако
вторая личность обладает всей полнотой информации в отношении
основной личности. Вторая личность отличается от основной по характе
ру, целям, притязаниям и даже по уровню образования, потому что ее
воля, интеллектуальные способности и другие психические процессы
действуют независимо от процессов исходной личности (p. 672).

Со временем эти первые, часто описательные определения становятся

более абстрактными. Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944) так определили
множественную личность: «Мы считаем, что множественная личность харак
теризуется присутствием двух или более личностей, каждая из которых
развита и интегрирована до такой степени, что может вести самостоятельную,
относительно цельную, насыщенную, уникальную и стабильную жизнь»
(p. 282), — отметив, впрочем, что их определение было настолько неточным,
что «вряд ли нашлась бы пара студентов, изучающих литературу, посвящен
ную этому вопросу, которые, пользуясь данным критерием, составили бы два
совпадающих списка случаев этого расстройства».
 История и диагностические критерии 73

Сатклиф и Джонс (Sutcliffe, Jones, 1962) в своей критической работе,

посвященной истории этого расстройства и его этиологии, подчеркивали,
что «к значительным изменениям личности, характеризующим этот синдром,
относится утрата личностной информации, путаница и искажение представ
лений в отношении конкретной идентичности во времени и пространстве»
(p. 231). Однако наиболее полное определение, ставшее общепринятым
до утверждения классификации DSMIII, было предложено Людвигом и его
коллегами. Они определили множественную личность как

…наличие одной альтерличности или более, каждая из которых предпо

ложительно обладает отличающимися от других и от «основной» лично
сти характеристиками ценностей и поведения; кроме того, каждая
из этих личностей либо ничего не знает о существовании других лично
стей, либо период активности других личностей скрыт для них покро
вом амнезии той или иной степени. Активность альтерличностей может
протекать либо по типу «сосознания» (то есть они осознают свои
собственные мысли и чувства параллельно с активностью главной
личности), либо по типу перемежающегося сознания (то есть основная
личность и другие альтерличности попеременно становятся активны
ми, при этом либо не осознают в той или иной степени чувства и мысли
других личностей, либо полностью их игнорируют); возможно также
сочетание этих вариантов (Ludwig et al., 1972, p. 298–299).

Людвиг и его коллеги отметили существующую в литературе путаницу

в способах «подсчета» альтерличностей. Так, некоторые авторы считают,
что при подсчете альтерличностей необходимо учитывать и трансовые
состояния, тогда как другие принимают во внимание только те структуры,
развитие которых достигло полноты альтерличностей. Людвиг с соавт.
приходит к заключению, что личностная структура может считаться само
стоятельной альтерличностью, если исследователь находит, что она соответ
ствует критерию индивидуальности данной личности, и приводит объектив
ные доказательства того, что альтерличность соответствует этому критерию.
На смену всем этим дефинициям в конечном счете пришли диагности
ческие критерии DSMIII, при создании которых были учтены многие ранее
известные публикации. В DSMIII установлены следующие необходимые
критерии для постановки диагноза расстройства множественной личности:

А. Существование в субъекте двух или более личностей, обладающих

чертами индивидуальности, каждая из которых в определенное
время становится доминирующей.
Б. Личность, которая является доминирующей в данный конкретный
момент, определяет поведение индивида.
74 История и диагностические критерии

С. Каждая индивидуальная личность является комплексной и интегри

рованной формацией, обладающей свойственными только ей со
циальными взаимоотношениями и уникальным поведением (Ameri
can Psychiatric Association, 1980a).

В клинической практике критерии, установленные DSMIII, в основном

работают хорошо. Для проверки первого критерия клиницист должен устано
вить, существуют ли у данного пациента две или более попеременно домини
рующие в поведении последнего «индивидуальные личности». Клиницисту
предоставляется свобода при определении степени «индивидуальности»
альтерличностей, однако при реальном появлении альтерличностей эта
«индивидуальность» обнаруживает себя очевидным образом в многочи
сленных изменениях внешнего вида, эмоциональных проявлений, когнитив
ных процессов, речи, жестикуляции, поведении и обычно доступных непо
средственному наблюдению особенностях физиологических реакций или
проявлений чувствительности пациента. Второй критерий гласит, что «лич
ность, являющаяся доминирующей в данный момент, определяет поведение
индивида». Обычно так и бывает, однако наблюдаются и непродолжительные
периоды перемежающегося доминирования, борьбы за контроль и быстрых
переключений (например, «синдром вращающейся двери», при котором
невозможно четко определить, какая именно альтерличность доминирует
в данный момент).
В некоторых случаях РМЛ не все альтерличности соответствуют фор
мулировке третьего критерия, согласно которой каждая альтерличность
определяется как «сложная и интегральная формация, обладающая свой
ственными только ей взаимоотношениями и уникальным поведением».
В соответствии с требованиями этого критерия сложность личности и со
гласованность ее проявлений должны выражаться в социальных взаимо
отношениях, которых активно избегают многие альтерличности, не афиши
рующие своего существования. Часто встречаются личностные фрагменты,
определяемые как образования с устойчивым чувством самости и харак
терными и стойкими паттернами поведения, которые, однако, обладают
ограниченным (по сравнению с альтерличностью) диапазоном функций,
эмоций или временем своего существования (Kluft, 1984c). Обычно личност
ные фрагменты появляются только в очень специфических контекстах
(например, личности, выполняющие функции охраны, следящие за физи
ческой безопасностью пациента), следовательно, они не могут удовлетворять
3му критерию. Возможно, именно изза того, что клиническая картина
расстройства некоторых случаев РМЛ не отвечала вполне 3му критерию,
эти пациенты были лишены медицинской помощи, соотвествующей рас
стройству множественной личности. В DSMIIIR (American Psychiatric
 История и диагностические критерии 75

Association, 1987) критерий С отсутствует, и расстройство множественной

личности определено следующим образом:

А. Существование у данного субъекта одной или более характерных

личностей или личностных состояний (обладающих своим собствен
ным относительно устойчивым паттерном восприятия, отношением
и осмыслением окружающего мира и своего Я).
Б. Периодически на некоторое время каждое из этих личностных состо
яний берет полный контроль над поведением индивида (p. 106).

В этой редакции предпринята попытка расширить диагностический

критерий для того, чтобы иметь возможность более раннего опознания этого
расстройства и соответственно своевременного начала лечения пациентов,
симптомы которых не отвечали критериям DSMIII для РМЛ, однако им мог
ла бы быть оказана реальная помощь с применением терапевтических мето
дов, направленных на лечение РМЛ. Время покажет практическую ценность
этого пересмотра*.

РЕЗЮМЕ
Человеческой природе всегда были свойственны драматические трансфор
мации Я, наблюдаемые при РМЛ, хотя в далеком прошлом эти изменения
связывались с шаманистическими ритуалами и состояниями одержимости
демонами. Диагноз множественной личности появляется в эпоху Просве
щения и является одним из первых официально признанных психических
расстройств. Изучение этого расстройства и доказательство реальности его

* В DSMIV диагностические критерии диссоциативного расстройства таковы:

А. Существование двух или нескольких разных идентифицируемых личностей или
личностных состояний со своими собственными, относительно постоянными моделями
восприятия и осмысления отношения к окружающему и самому себе.
Б. По меньшей мере две из этих идентификаций или личностных состояний периоди
чески управляют поведением больного.
В. Неспособность больного вспомнить важную информацию, касающуюся лично его;
при этом нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью.
Диагностические критерии по МКБ10: 1) наличие внутри индивидуума двух или более
различных личностей, из которых на каждый момент, как правило, может быть установлена
лишь одна; 2) каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками
поведения, осуществляет при своем появлении полный контроль над поведением индиви
дуума; 3) амнезия на важную личную информацию выходит за пределы простой забыв
чивости. (Примечание научного редактора.)
76 История и диагностические критерии

существования происходили параллельно с исследованиями диссоциации

и гипноза, описанных в главе 1. За последние два столетия происходили
колебания частоты публикаций случаев этого расстройства. Большинство
аспектов в описаниях самых первых и современных случаев РМЛ обладают
поразительным сходством. По мере накопления клинических знаний были
обобщены многие дефиниции этого синдрома и описана главная его отличи
тельная особенность, состоящая в том, что время от времени контроль над
поведением индивида переходит к одному из состояний сознания, каждое
из которых обладает своим уникальным и устойчивым чувством Я, а также
отличными от других паттернами восприятия и поведения.
 ГЛАВА 3

Этиология, эпидемиология
и феноменология

ЭТИОЛОГИЯ
РМЛ, по всей вероятности, представляет собой психофизиологическую
реакцию на некоторые определенные ситуации, через которые индивид
проходит на одном из этапов развития. Эффективное лечение РМЛ основано
на понимании роли психической травмы в возникновении и развитии этого
заболевания, а также адаптивной функции диссоциации, которая помогает
индивиду справиться с невыносимой болью, вызванной психической трав
мой, пережитой им в детстве. Существуют разнообразные теоретические
представления об этиологии РМЛ, однако наиболее убедительными и полез
ными для клинической практики являются модели, основанные на данных
о пережитых индивидом в детстве повторяющихся эпизодах психической
травматизации и их влиянии на усиление склонности к диссоциации, приво
дящей в итоге к возникновению и формированию альтернирующих лич
ностных состояний.

Исторический обзор
Повидимому, представления об одержимости духами или реинкарнации
были связаны с первыми попытками объяснения множественной личности
(Ellenberger, 1970; Berman, 1974; Stern, 1984). Подавляющее большинство
такого рода гипотез, приобретших популярность в период начиная примерно
78 Этиология, эпидемиология и феноменология

с 1800 года и до конца XIX столетия, за некоторым исключением (см. напри

мер: Allison, 1978c; Stevenson, Pasricha, 1979), предано забвению. Примерно
с 1880 года и до середины 1920х годов предпринимались попытки найти
физиологические причины этого расстройства, которое часто обозначали как
«синдром разрыва межполушарных связей». Это объяснение появилось сразу
после открытия явления латеральности церебральных функций, таких,
например, как речь (Ellenberger, 1970; Myers, 1886; Mitchell, 1888; Kempf, 1915;
Carlson, 1981, 1984). Некоторые современные теоретики продолжают поиск
в этом направлении (Braun, 1984d; Brende, 1984).
В течение пятидесяти лет с 1920 по 1970е годы происходит заметное
уменьшение количества публикаций, содержащих описание случаев РМЛ
(см. главу 2). В этот период в этиологии этого расстройства отмечают в ос
новном только психологические факторы (Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe,
Jones, 1962; Berman, 1974; Stern, 1984; Ellenberger, 1970) (например, ролевые
игры и ятрогения при применении гипнотических техник). В модифициро
ванных формах эти концепции сохранились и доныне (Spanos et al., 1985).
В трактовке явлений амнезии и направленного сознания психологические
или гипнотические модели диссоциации и РМЛ (Ludwig et al., 1972; Braun,
1984d; White, Sevach, 1942; Kluft, 1984a; Putnam, 1986a) исходят из представ
ления об обусловленном научении, которое в 1891 году Рибо (Ribot, 1910)
впервые предложил для объяснения расстройства множественной личности.
Основное изменение, происшедшее в теоретических взглядах на этиоло
гию РМЛ за последние десятилетия, связано с признанием роли травмати
ческих переживаний в происхождении РМЛ и других диссоциативных
расстройств (Putnam, 1985a). За редким исключением (см., например: Spanos
et al., 1985) все современные концепции этиологии и природы РМЛ враща
ются вокруг диссоциативных состояний сознания, вызванных травмати
ческими переживаниями.

Психическая травма детства

Потребовалось примерно сто лет для того, чтобы обнаруженная связь между
РМЛ и психической травмой, перенесенной индивидом в детстве, получила
признание в клинической литературе, хотя каждому клиницисту, столк
нувшемуся в своей практике с несколькими случаями данного расстройства,
такая связь очевидна. Возможно, эта ситуация была вызвана отчасти тем,
что лишь очень немногие из числа первых исследователей РМЛ имели опыт
работы более чем с одним пациентом с РМЛ; отчасти — отсутствием строгих
диагностических критериев. Благодаря последнему обстоятельству при
проведении эпидемиологических и других исследований (Coons, 1984)
 Этиология, эпидемиология и феноменология 79

пациенты с РМЛ включались в выборки пациентов с другими диагнозами

(например, эпилепсией, психогенной фугой и органической амнезией).
Описания самых первых случаев расстройства множественной личности
касались только поведения пациента и не затрагивали проблему этиологии. С
начала 1900х годов в некоторых публикациях отмечалась роль травматических
жизненных переживаний (например, вызванных смертью родителей) в разви
тии РМЛ (Prince M., 1906; Prince W.F., 1917; Cory, 1919). Годдард (Goddard,
1926) первым указал на связь сексуального насилия с расстройством своей
пациентки; однако он настаивал, что не верит в правдивость рассказа своей
пациентки о случае инцеста, когдато происшедшем с ней; он характеризовал
ее воспоминания как «hallucinosis incestus patris»*, являющийся «прибежищем
для своенравных девочек» (p. 185). Елена Ф, пациентка Морселли (Morselli,
1930), прошедшая на сеансах терапии через серию эпизодов чрезвычайно
интенсивного отреагирования, постепенно восстановила воспоминания об
инцестуозных домогательствах со стороны своего отца. Позже независимые
источники подтвердили ее воспоминания (Ellenberger, 1970). Тейлор и Мартин
(Taylor, Martin, 1944) в обзоре, посвященном проблеме РМЛ, написанном ими
примерно в середине XX века, отмечали роль «сильных конфликтов» в про
исхождении РМЛ, но они не развили эту идею.
Только в 1970е годы появляются первые описания случаев, в которых
четко обозначена связь РМЛ и детской психической травмы. Случай Сибил,
пациентки доктора Корнелии Вильбур, являющийся одним из первых и са
мых известных, был описан в книге Шрейбер (Schreiber, 1974). Постепенно
наряду с ростом признания РМЛ увеличивалось и количество случаев, в ко
торых детская травма определялась как значимый этиологический фактор
расстройства (Greaves, 1980; Bliss, 1980; Coons, Milstein, 1984).
В обзоре ста случаев РМЛ, осуществленном Национальным институтом
психического здоровья США (NIMH, National Institute of Mental Health),
показано, что 97% всех пациентов, страдающих РМЛ, указывали на серьезную
психическую травму, которую они пережили в детстве (Putnam et al., 1986).
Наиболее часто травма была связана с инцестом (68%), однако были упомя
нуты и другие виды сексуального, физического и эмоционального насилия,
принимавшего в последнем случае разнообразные формы. На рисунке 3.1
приведены данные из обзора NIMH о типах детской травмы, которые были
ретроспективно описаны пациентами, страдающими РМЛ.
Большинство пациентов, принявших участие в этом исследовании, пе
режили психические травмы, которые можно было отнести к трем или более
типам. Например, две трети пациентов свидетельствовали о том, что в детстве

* Галлюциноз отцовского инцеста (лат.). (Примечание переводчика.)

80 Этиология, эпидемиология и феноменология

Типы детской травмы по результатом ретроспективных оценок

Рис. 3.1. Частота типов психотравмирующих ситуаций, пережитых в детстве

пациентами с РМЛ, принявшими участие в исследовании NIMH (N=100).
Адаптировано (Putnam et al., 1986)

они пережили ситуации, сочетавшие сексуальное и физическое насилие,

совершенное по отношении к ним. В исследовании Кунса и Милстейна (Coons,
Milstein, 1984) эпизоды сексуального насилия отмечены у 75% выборки из 20
пациентов с РМЛ, а эпизоды физического насилия — у 50% пациентов; всего же
85% пациентов имели в анамнезе случай детского насилия.
В настоящее время все еще отсутствуют неопровержимые доказательства
того, что детская травма является причиной возникновения РМЛ. В большин
стве публикаций, включая обзор NIMH, отсутствуют объективные подтвер
 Этиология, эпидемиология и феноменология 81

ждения эпизодов детской психической травмы у данных пациентов. Для ря

дового терапевта практически невозможно получить из независимых источни
ков подтверждение по эпизоду насилия, который, как правило, произошел
за 10 или более лет до того, как о нем было рассказано в процессе терапии.
Р. П. Клафт (личное сообщение, 1986) заявил, что он нашел в независимых
источниках подтверждение воспоминаний о некоторых травматических собы
тиях его пациентов. Блисс (Bliss, 1984) также сообщил, что ему удалось
установить достоверность ретроспективных описаний насилия своих пациен
тов, страдающих РМЛ. Повидимому, необходимая информация, однозначно
указывающая на связь между РМЛ и детской травмой, вскоре после нее может
быть получена в результате клинической работы с детьми, страдающими от
расстройства множественной личности, так как в этом случае документальное
свидетельство ситуаций, приведших к психической травматизации, является
более доступным. Вряд ли сейчас можно встретить терапевта, который, столк
нувшись в своей практике более чем с двумя или тремя случаями множест
венной личности, сомневался бы в истинности причинной связи между РМЛ
и детской травмой, связанной в большинстве случаев с насилием.

НАСИЛИЕ НАД РЕБЕНКОМ

Наиболее часто в свидетельствах о перенесенной в детстве психической
травме * пациенты с РМЛ упоминают о сексуальном насилии, имеющем,
как правило, инцестуозный характер (см. рисунок 3.1) (Putnam et al., 1986;
Saltman, Solomon, 1982). Большинство этих свидетельств касаются инце
стуозных отношений между отцом и дочерью или отчимом и падчерицей, хотя
отмечаются и случаи инцестуозных отношений между матерью и дочерью,
матерью и сыном, а также между старшим и младшим сиблингами. Пови
димому, для пациентов с РМЛ активные инцестуозные отношения с роди
телями и/или сиблингами более характерны, чем для жертв детского сек
суального насилия, не страдающих РМЛ, однако эти данные являются
неполными и могут давать искаженную картину. Единичные эпизоды сек
суального домогательства или насилия в детстве были засвидетельствованы
у 15% пациентов с РМЛ, принявших участие в обследовании NIMH (Putnam
et al., 1986). Кроме различных комбинаций орального, генитального и аналь
ного сексуального контакта, часто при сексуальном или физическом насилии
по отношению к этим пациентам использовались такие предметы и принад
лежности «гигиены», как клизмы, приспособления для душа.

* Childhood trauma — травма, перенесенная в детстве (англ.), далее для простоты — «детская
травма». (Примечание переводчика.)
82 Этиология, эпидемиология и феноменология

Сопоставляя свидетельства о сексуальном насилии, пережитом пациен

тами с расстройством множественной личности и без него, я был поражен
описаниями сцен изощренного садизма, жертвами которого были пациенты
с РМЛ. Упоминались ситуации жестокого ограничения свободы; применение
различных инструментов для проникновение в вагину, ротовую полость
и анальное отверстие; различные формы физических и сексуальных пыток.
Многие пациенты с РМЛ часто рассказывали мне о случаях группового
сексуального насилия или принуждения к занятиям проституцией со стороны
членов их семьи, о ситуациях, в которых они играли роль сексуальной приман
ки для приятелей матерей. Для клинициста, имевшего опыт работы с несколь
кими пациентами с РМЛ, очевидно, что главной причиной РМЛ является
психическая травма сексуального насилия, с особой жестокостью периоди
чески и в течение долгого времени совершаемого над пациентом в детстве.
Приблизительно три четверти пациентов с диагнозом РМЛ, принявших
участие в обследованиях NIMH (рисунок 3.1) отметили, что подвергались
различным формам физического насилия, которые варьировались от избиений
рукой или ударов кулаками до изощренных изуверских пыток. Пациенты,
страдающие РМЛ, часто сообщают о насилии с применением разного рода
орудий, прижигании спичками или раскаленным металлом, а также нанесении
резаных ран при помощи бритв или осколков стекла. Многие пациенты указы
вают на то, что физическое насилие над ними осуществлялось в форме ритуа
лов, при этом насильники, как правило, объясняли свои действия тем, что они
«омывают» или «очищают» своих детей. Некоторые пациенты с РМЛ свиде
тельствуют о том, что их использовали в «черных мессах» и других ритуалах
сатанистов. С другой стороны, у меня сложилось впечатление, что насилие,
которому подвергались пациенты, страдающие множественной личностью,
по сравнению с другими случаями насилия, повидимому, является гораздо
более изуверским и носит более выраженный садистический характер.
Вероятно, наиболее частыми в свидетельствах пациентов с РМЛ явля
ются упоминания о повторяющихся случаях заточения в ограниченном
пространстве. Ребенка при этом связывают, запирают в туалете, на чердаке
или в вентиляционной шахте; кладут в ящик или мешок; или даже закапыва
ют живым в землю. Пациента Вильбур (Wilbur, 1984) в детстве зарывали
в землю, подведя к лицу трубу для дыхания, после чего насильник время
от времени мочился в эту трубу на лицо ребенка*. Два моих пациента расска
зывали мне, что иногда их наказывали тем, что зарывали в землю на долгое
время. Я убежден, что случаи насилия, связанные с ограничением свободы,

* См. об этом пациенте по фамилии Миллиган в предисловии научного редактора. (Примеча

ние научного редактора.)
 Этиология, эпидемиология и феноменология 83

когда ребенок неоднократно длительное время находится в изоляции

и в условиях сенсорной депривации, вызывающих у него ужас, могут ока
зать существенное влияние на развитие хронического диссоциативного
процесса, подобного, например, РМЛ.
Пациенты с множественной личностью свидетельствуют и о пережитых
ими различных формах эмоционального насилия. В детстве они, как пра
вило, были объектами насмешек, унижений и клеветы. Даже не подвергаясь
реальному физическому насилию, ребенок мог быть постоянным объектом
запугивания и угрозы физического наказания или другого вида насилия.
В присутствии ребенка могли уничтожаться вещи, принадлежащие ему, или
совершаться убийство его любимых животных в качестве иллюстрации того,
что может произойти с ним самим. Некоторые пациенты, страдающие РМЛ,
отмечали, что хотя они сами и не подвергались прямому насилию, тем не ме
нее они были свидетелями физического и/или сексуального насилия над
своими сиблингами. Другим примером насилия является изоляция, запрет
на игры и другие контакты со сверстниками вне школы. Контакты со сверст
никами запрещаются как не имеющие практической ценности, опасные
с точки зрения морали или угрожающие здоровью.

ПСИХИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАСИЛИЕМ

Удивительно высоким оказался процент тех пациентов с диагнозом РМЛ,
принявших участие в исследовании NIMH, кто в детстве был свидетелем
насильственной смерти своих родственников или близких друзей (Putnam
et al., 1986). В большинстве этих случаев убийство родителя, свидетелем
которого был ребенок, совершалось другим его родителем. Некоторые па
циенты, страдающие РМЛ, отмечали, что они были свидетелями смерти
сиблинга, подвергшегося насилию со стороны их родителя. Информация,
касающаяся психопатологии членов семей пациентов, страдающих РМЛ,
является скудной, тем не менее она дает серьезное основание для предпо
ложения о том, что пациенты выросли в семьях, члены которых страдали
различными психиатрическими расстройствами, и насилие было обычным
явлением в их домашней обстановке (Putnam et al., 1986; Braun, 1985).
Мне довелось работать как клиницисту с несколькими детьми и подрост
ками с диагнозом РМЛ, которые являлись выходцами из Камбоджи и Ливана,
стран, где велись войны. Эти дети были свидетелями бойни, учиненной
военными или террористами, в которой погибли несколько членов их семей.
Так, например, одна девочкаподросток рассказывала о том, как она на мин
ном поле пыталась собрать тела своих родителей, буквально разорванные
на куски взрывом мины. Спустя некоторое время ее дед был расстрелян,
а ее сиблинг — обезглавлен у нее на глазах. Другой ребенок был свидетелем
84 Этиология, эпидемиология и феноменология

того, как члены его семьи были раздавлены танком, который наехал на ма
шину, в которой те находились.
Вероятно, одним из стимулов, способных иногда вызвать психическую
травму и дать начало хронической диссоциации, является длительная боль или
ослабление организма в результате ранения. Один пациент в течение несколь
ких лет не мог свободно передвигаться изза гипсовых повязок, кроме того,
он перенес несколько хирургических операций. Депривация, изоляция, хрони
ческая боль и дискомфорт наряду с деперсонализацией, вызванной тем, что он
не мог изменять положение своего тела, явились травматическим пережи
ванием, которое этот пациент распределил среди своих альтерличностей.
Предсмертный опыт (например, у тонущих людей и тех, кто попадал в реанима
цию), также связан с последующим возникновением РМЛ (Kluft, 1984b).

Модель множественной личности,

основанная на аспектах развития
На протяжении последних двух столетий диссоциативные расстройства стали
причиной появления большого количества теорий, пытающихся объяснить
нарушения Я (self) и памяти, характерные для этих расстройств. В моделях
организации психики, созданных выдающимися учеными прошлого столетия,
психологами и психиатрами, множественная личность играла роль крае
угольного камня. В настоящее время РМЛ стимулирует появление концеп
ций и теоретических моделей в самых разных областях психологии и психиат
рии (Andorfer, 1984; Bliss, 1986; Braun, Sachs, 1985; Brende, 1984; Kluft, 1984a;
Putnam, 1986a; Spanos et al., 1985). Мне также довелось внести лепту в раз
витие этих исследований, ниже я предлагаю читателю собственные теорети
ческие взгляды на данную проблему.

АСПЕКТЫ НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Исходя из имеющихся в нашем распоряжении фактов, я считаю, что все люди
от рождения обладают потенциалом образования множественной личности.
Однако большинство, следуя нормальным путям развития, в той или иной
степени справляется с задачей консолидации и интеграции своей самости.
В самом начале жизненного пути человек не может стать множественной
личностью, так как формирование личности требует времени; в раннем детстве
наше поведение, видимо, организовано как совокупность дискретных состо
яний. Во всех исследованиях детской психологии состояния сознания, которым
свойственны особые поведенческие паттерны, по сути, принимаются как
важный организующий принцип (Wolff, 1987). Начиная с Претчла и его коллег
 Этиология, эпидемиология и феноменология 85

(Pretchl et al., 1973; Pretchl, O’Brien, 1982) исследователи сознания ребенка

использовали общепринятую таксономию поведенческих состояний новорож
денного младенца (Wolff, 1987). Психобиологические черты переходов между
поведенческими состояниями ребенка обладают качественными признаками
переключения между альтерличностями при РМЛ (Putnam, 1988c).
По мере того как ребенок взрослеет, репертуар его поведенческих состо
яний расширяется, при этом переходы между состояниями становятся менее
резкими, так что по достижении ребенком годовалого возраста постепенно
становиться все труднее и труднее различать его отдельные поведенческие
состояния (Emde et al., 1976). У взрослых дискретные поведенческие состо
яния наиболее отчетливо проявляются при некоторых психиатрических
расстройствах, например, при аффективных состояниях, при расстройствах
настроения или невротических тревожных состояниях. С другой стороны,
переходы между аффективными состояниями, а также возникновение и ис
чезновение состояний тревоги имеют много схожих психобиологических черт
с переходами между поведенческими состояниями ребенка, а также переклю
чениями между альтернирующими личностными состояниями при РМЛ
(Putnam, 1988c).
Итак, к задачам развития, которые индивид должен решить в процессе
взросления, относятся: консолидация аспектов самости и идентичности,
связанных с отдельными поведенческими паттернами, а также овладение
контролем над переходами между ними. Скорее всего эти задачи решены
успешно, если ребенок в итоге обретает способность к достаточно длительной
концентрации внимания (то есть может удерживать конкретное состояние
на длительный срок), а в контексте изменяющихся внешних обстоятельств,
в том числе и в период подросткового кризиса идентичности, его восприятие
своей самости обретает большую устойчивость и интегрированность.
Второй особенностью нормального процесса развития, которая, по мнению
многих авторитетных исследователей, влияет на развитие РМЛ, является
предрасположенность детей к особым состояниям сознания, к диссоциативным
состояниям (Putnam, 1985a). Диссоциативное состояние характеризуется
значимыми изменениями в восприятии самости и в процессах памяти, игра
ющей интеграционную роль в мышлении, аффективной сфере или деятель
ности (Ludwig, 1983; Nemiah, 1981). Тенденция к спонтанному образованию
диссоциативных состояний, повидимому, связана со способностью произволь
но входить в состояние гипноза (Bliss, 1980, 1986; Hilgard, 1977; Kluft, 1984a;
Zamansky, Bartis, 1984). Ева Карлсон и я получили очень высокие значения
коэффициента корреляции между значениями общего балла нашего опрос
ника «Шкала диссоциации», направленного на оценку частоты спонтанно
возникающих диссоциативных переживаний, и баллами по стендфордской
шкале гипнотической восприимчивости формы С (Carlson, Putnam, 1988).
86 Этиология, эпидемиология и феноменология

Исследования гипнотической восприимчивости у детей указывает на то,

что дети вообще более восприимчивы к гипнотическому воздействию, чем взрос
лые (Ambrose, 1961; Gardner, Olness, 1981; London, 1965; London, Cooper, 1969).
Согласно результатам некоторых исследований разных возрастных групп, между
гипнабельностью и возрастом, видимо, существует сложная нелинейная зависи
мость. С возрастом гипнотическая восприимчивость ребенка возрастает,
достигая пика примерно в возрасте 9–10 лет, и затем снижается в подростковом
периоде и достигает постоянного уровня у взрослого человека (Gardner, 1974,
1977; Place, 1984; Williams, 1981). Так как существует связь между гипна
бельностью индивида и его склонностью использовать диссоциацию для того,
чтобы справиться со стрессом, диссоциативные состояния с большей степенью
вероятности и более легко возникают у тех детей, которые обладают более
высокой гипнотической восприимчивостью.
Третьим аспектом нормального процесса развития, который, возможно,
играет определенную роль в возникновении РМЛ, является способность
детей к фантазированию вообще, а также, в частности, способность атрибу
тировать «личностные» характеристики объектам и ситуациям. Это свойство
проявляется в создании фантазийных фигур воображаемых друзей. Боль
шинство исследователей считают это нормальным феноменом процесса
развития, хотя существуют некоторые разногласия в определении возрастных
рамок, в пределах которых он может считаться нормой (Harriman, 1937;
Hurlock, Burstein, 1932; Nagera, 1969). Хотя в представлениях о функции(ях)
этого феномена есть определенные расхождения, тем не менее считается,
что воображаемые друзья, помимо прочего, помогают ребенку совладать
со своими страхами (Baum, 1978); играют роль козла отпущения или вторич
ного СуперЭго (Nagera, 1969), а также представляют собой некий переход
ный объект (Benson, Pryor, 1973). Связь между способностью ребенка созда
вать воображаемые фигуры друзей и развитием РМЛ является интригующей,
но вместе с тем и сомнительной. Иногда альтерличности свидетельствуют,
что первое их появление состоялось в качестве воображаемых друзей, однако
позже в ситуациях насилия или других психотравмирующих обстоятельствах,
когда ребенок не мог справиться со своими переживаниями, их активность
приобрела черты самостоятельности. Ловингер (Lovinger, 1983) убежден,
чтовоображаемые друзья становятся альтерличностями в условиях травма
тогенного окружения, когда ребенок не может справиться с определенными
задачами развития. К этим задачам относятся: развитие самокритики; поддер
жание самооценки и любви; дифференциация драйвов и импульсов; развитие
способности рассуждать и формирование системы собственных взглядов;
а также заимствование родительских поведенческих установок. Браун и Бра
ун (Braun, Braun, 1979) и Блисс (Bliss, 1983) выдвинули предположение,
что альтерличности формируются из фигур воображаемых товарищей,
 Этиология, эпидемиология и феноменология 87

которые были вызваны к жизни для того, чтобы помочь ребенку справиться
с депривацией, вызванной насилием. Майерс (Myers, 1976) описал у взрос
лого человека случай реактивации фигуры воображаемого товарища, который
когдато помогал ему справиться с детскими травмами.

РОЛЬ ТРАВМЫ
Повидимому, возникновение РМЛ у большинства людей, подвергавшихся
продолжительной повторяющейся тяжелой психической травматизации в
период от младенчества до среднего периода детства, обязано нескольким
взаимосвязанным механизмам. Первым является нарушение консолидации
Я, распределенного среди различных поведенческих состояний, и овладение
контролем над модуляцией состояний, являющихся аспектами одного из
этапов нормального развития. Это происходит изза того, что в решении
задачи адаптации в ситуации повторной психической травматизации (обыч
но насилие над ребенком) для ребенка более выгодно увеличить степень
сепарации между поведенческими состояниями, разводя таким образом
воспоминания и интенсивные аффекты, вызванные травмой. В частности,
удивительная способность к диссоциации помогает ребенку избежать
травматического переживания через образование диссоциативного состоя
ния. Уже довольно давно признано, что диссоциативные состояния со
знания представляют собой адаптивные реакции на острую травму, так как
они дают возможность: (1) вырваться из жестких рамок, накладываемых
реальностью; (2) выводить драматические воспоминания и аффекты за гра
ницы повседневного сознания; (3) изменять восприятие Я или создавать
дистанцию между разными аспектами самого себя (как будто травму пере
живает другой человек или деперсонализованное Я); и (4) повышать порог
восприятия боли (анальгезия).
В большинстве случаев РМЛ пациент в детстве подвергался жестокому
обращению со стороны своих родителей или опекунов. Одной из самых важных
задач, особенно в первые годы жизни ребенка, стоящих перед тем, кто уха
живает за ним, является формирование и сохранение у ребенка поведенческого
состояния, соответствующего сложившимся обстоятельствам. Достаточно
понаблюдать за тем, как хорошие родители кормят своего ребенка в присут
ствии посторонних людей, чтобы получить представление о помощи такого
рода: как они помогают своему ребенку достичь и сохранить адекватное данной
ситуации состояние и как они подавляют неуместное состояние или помогают
ребенку восстановиться после дезинтеграции прежнего состояния. Очевидно,
уход за ребенком, при котором допускаются проявления насилия, плох тем,
что затрудняет решение одной из задач развития — овладение ребенком
контроля над своими поведенческими состояниями.
88 Этиология, эпидемиология и феноменология

ВОЗНИКНОВЕНИЕ АЛЬТЕРЛИЧНОСТЕЙ

Вероятно, у детей в ответ на психическую травму могут проявиться несколь

ко видов диссоциативных реакций, напоминающих РМЛ. Благодаря своим
ярким возможностям создавать фантазии, дети быстро наделяют диссоциа
тивное состояние психологическими и физическими атрибутами, связанны
ми с чувственными и телесными образами, вызванными травмой. Пови
димому, некоторые дети, особенно дети младших возрастов, обладающие
альтерличностями, экстернализируют эту воображаемую «компанию»
и воспринимают свои альтерличности как принадлежащие внешнему миру.
Часто эти экстернализированные личностные системы состоят из персонажей
мультфильмов, героев комиксов, животных, ангелов, гномов, джиннов или
роботов. Обычно выбор метафоры для личностной системы данного ребенка
легко осуществим в терапии. Вероятно, некоторые дети, обладающие подоб
ной экстернализированной системой альтерличностей, интернализируют ее
в период пубертата, тогда как в других случаях интернализация системы аль
терличностей, видимо, происходит с момента ее возникновения.
Этот процесс, скоре всего, разворачивается следующим образом. Посте
пенно происходит развитие диссоциативных состояний, каждое из которых
характеризуется своим особым чувством самости, по мере того как у ребенка
снова и снова возникает то или иное состояние, помогающее ему избежать
травматических переживаний и/или актуализировать те паттерны поведения,
которые он не способен осуществить, находясь в обычном состоянии сознания.
Всякий раз, когда ребенок снова вступает в особенное диссоциативное состо
яние, с этим состоянием ассоциируются новые воспоминания, аффективные
состояния и элементы поведения через образование обусловленной связи:
так происходит формирование «истории жизни» данной конкретной альтер
личности. Количество альтерличностей у взрослых людей, страдающих РМЛ,
значимо коррелирует с числом травм разного характера, которые пациент
испытал в детстве (Putnam et al., 1986), то есть разные психотравмирующие
обстоятельства, повидимому, соответствуют различным диссоциативным
состояниям ребенка. Переход от одного альтернирующего личностного состо
яния у взрослых пациентов с РМЛ к другому и смена поведенческих состояний
у младенцев обладают многими общими чертами. Функционирование этих
пациентов зависит от более примитивных механизмов, свойственных более
ранним этапам развития, так как формирование нормальных механизмов
интеграции и модуляции состояний осталось незавершенным.
Итак, в детстве поведение всех людей организовано в ряды дискретных
состояний, однако с течением времени и благодаря здоровой поддержке людей,
заботящихся о нас, мы учимся управлять нашими поведенческими состо
яниями; происходит консолидация и расширение нашего Я, разные аспекты
 Этиология, эпидемиология и феноменология 89

которого связаны с различными контекстами и потребностями, — так посте

пенно происходит формирование того, что мы воспринимаем как интегри
рованную личность. Однако развитие пациентов, страдающих РМЛ, направ
ляется по иному пути. Вместо интеграции своего Я (self), рассеянного среди
различных поведенческих состояний, у них появляется множество Я благодаря
образованию альтерличностей из ряда диссоциативных состояний. В контек
сте психической травмы такая защита помогает ребенку, во многих отношениях
являющемуся беспомощным, сохранить свою жизнь. Однако в мире взрослых
людей это приводит к нарушению адаптации субъекта, так как связано с на
рушением непрерывности памяти, поведения и самовосприятия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ

Эпидемиология прежде всего изучает частоту встречаемости и распределение

среди населения того или иного заболевания. До настоящего времени полно
масштабных исследований эпидемиологии РМЛ или любого другого диссо
циативного расстройства по классификации DSMIII проведено не было.
Единственными диссоциативными феноменами, которые систематически
исследовались на предмет частоты встречаемости и/или распространенности,
являются чувство деперсонализации и гипнотическая восприимчивость.
Возможно, многие пациенты, принявшие участие в исследовании деперсонали
зации, не соответствовали критериям этого расстройства по классификациям
DSMIII/DSMIIIR. Повидимому, согласно данным по этим диссоциативным
феноменам, можно предположить, что они расположены на некоем континууме
интенсивности или глубины и широко распространены как среди нормальной
популяции, так и психиатрических пациентов (Putnam, 1985a; Bernstein,
Putnam, 1986). Скудная информация о частоте встречаемости, распростране
нии и распределении РМЛ, которой мы действительно располагаем, получена
из следующих источников: описательные клинические данные, некоторые
подробности частной жизни пациентов и немногочисленные исследования,
проведенные на тех или иных выборках пациентов с РМЛ, процедура диагно
стики которых была ограничена определенными рамками.
В Соединенных Штатах получено несколько «приблизительных оценок»
частоты встречаемости случаев РМЛ (Braun, 1984a; Horevitz, 1983; Coons,
1984). Согласно этим и другим неопубликованным аналогичным данным,
количество случаев заболевания РМЛ в Соединенных Штатах, повидимому,
исчисляется тысячами. Эжен Блисс (Bliss et al., 1983; Bliss, Jeppsen, 1985; Bliss,
90 Этиология, эпидемиология и феноменология

Larson, 1985) и его коллеги являются единственными исследователями,

которые предприняли попытку обследования выборки психиатрических
пациентов и лиц, находящихся в тюремном заключении, на предмет соответ
ствия их симптоматики критериям РМЛ.
Недостатком всех этих «приблизительных оценок» и обследования,
проведенного Блиссом и его коллегами, являются существенные методо
логические ограничения, которые препятствуют скольконибудь широкому
обобщению этих результатов и выводам о встречаемости или распространен
ности РМЛ на генеральной совокупности. Но даже эта небогатая информация
дает нам возможность предположить, что РМЛ, видимо, встречается гораздо
чаще, чем предполагают те профессионалы в области психического здоровья,
которые считают его чрезвычайно редким расстройством. Есть надежда,
что скрининговые исследования РМЛ и других диссоциативных расстройств
будут когданибудь включены в широкомасштабные эпидемиологические
исследования в области психического здоровья, проведение которых заплани
ровано на будущее.
Известные данные по демографическим характеристикам пациентов,
страдающих РМЛ, являются более значимыми и указывают на некоторые
интересные тенденции. Существует три источника этих данных: (1) научные
публикации обзоров описаний случаев этого расстройства; (2) статисти
ческие данные, полученные из описаний серий случаев того или иного
клинициста; (3) обзоры случаев пациентов, которые проходили лечение
у разных терапевтов. Все эти данные, полученные из разных источников,
в основном хорошо согласуются между собой в том, что касается соотноше
ния полового состава, возраста на момент постановки диагноза, симптомов
и анамнеза (Putnam, 1986b).

Пол
На сегодняшний день подавляющее большинство случаев РМЛ зафиксировано
среди женщин, при этом примерное соотношение между мужчинами и жен
щинами, страдающими РМЛ, составляет 1:5 или выше (Allison, 1978b; Bliss,
1980, 1984b; Bliss, Jeppsen, 1985; Solomon, 1983; Coons, Sterne, 1986; Putnam et
al., 1986; Stern, 1984). Некоторые исследователи приводят более низкие
значения этого соотношения — 1:2 или 1:3 (Horevitz, Braun, 1984; Kluft, 1984a).
Почему же, согласно приведенным данным, РМЛ более распространено среди
женщин? Было предложено несколько объяснений этого факта. Так, например,
некоторые исследователи считают, что РМЛ является генетически обуслов
ленным расстройством, какимто образом связанным с гендерными характе
ристиками. Согласно мнению других авторов, под влиянием культуральных
 Этиология, эпидемиология и феноменология 91

детерминант женщины «выбирают» именно это, а не какоенибудь другое

внешнее проявление психологической защиты или психопатологии (Berman,
1974). Более высокая частота встречаемости этого расстройства у женщин
может также отражать тот факт, что женщины подвержены большему риску
физического и сексуального насилия в течение большего периода времени,
чем мужчины. Вполне вероятно, что неоднородность выборки стала причиной
того, что многие случаи РМЛ среди мужчин оказались вне сферы внимания
исследователей, между тем как реальное соотношение по половому составу
среди людей, страдающих РМЛ, возможно, близко к 1:1.
Возможно, РМЛ осталось нераспознанным у некоторых мужчин, страда
ющих РМЛ, так как «классическая» клиническая картина этого расстройства
сложилась по большей части из опыта лечения пациентокженщин. Скорее
всего, проявления РМЛ у мужчин и женщин имеют некоторые отличи
тельные особенности (см. главу 5). Другое объяснение состоит в том, что
мужчины, страдающие РМЛ, предпочитают искать иные пути решения своих
проблем и не обращаются за психологической помощью. Как отмечалось
ранее (см. главу 1), наибольшее распространение получила точка зрения,
согласно которой мужчины, страдающие РМЛ, с большой степенью вероят
ности рано или поздно оказываются в пенитенциарной системе, минуя
систему психического здравоохранения, так как мужчины вообще более
склонны к выражению своей агрессии вовне, тогда как женщины, как прави
ло, направляют агрессию внутрь (Wilbur, 1985; Putnam et al., 1984; Bliss, 1983).
Блисс и Ларсон (Bliss, Larson, 1985) в своих исследованиях показали, что сре
ди заключенных, обвиненных в сексуальных преступлениях, количество
случаев РМЛ и частота диссоциативных переживаний довольно высоки,
что дает основание полагать, что в пенитенциарной системе может содер
жаться довольно значительная популяция пациентов с РМЛ. Для проверки
этой гипотезы необходимо проведение систематических исследований.

Возраст

Высокая степень совпадения данных, полученных из разных источников

информации, отмечается и относительно среднего возраста пациентов на мо
мент постановки диагноза РМЛ. Из обзора опубликованных результатов
исследований следует, что средний возраст на момент постановки диагноза
составляет 28,5 лет (Putnam, Post, 1988). Во многих публикациях данных
по нескольким случаям средний возраст момента постановки диагноза
варьируется от 29,4 до 34,5 лет (Allison, 1978a; Bliss, 1980; Coons, Sterne, 1986;
Horevitz, Braun, 1984; Kluft, 1984a; Putnam et al., 1986).
92 Этиология, эпидемиология и феноменология

Несмотря на то, что судя по всему начало РМЛ приходится на детство,

большинство пациентов, страдающих РМЛ, получили этот диагноз, пови
димому, только на третьем или четвертом десятилетии своей жизни, несмотря
на то, что к тому времени многие из них довольно долго находились под
наблюдением психиатров и собрали целый ворох неверных диагнозов, прежде
чем у них было обнаружено РМЛ. В своем исследовании представителей
разных возрастных групп, посвященном жизненному пути пациентов с РМЛ,
Клафт (Kluft, 1985a) получил интересные данные, из которых следует,
что с возрастом клиническая выраженность РМЛ изменяется и наиболее
яркие проявления «множественности» обычно относятся к третьей или чет
вертой декаде жизни пациента. Этот факт может служить объяснением позд
него возраста постановки диагноза РМЛ пациентам из разных выборок.

Этнический и социоэкономический статус

Данных об этническом и социоэкономическом статусе пациентов с РМЛ
немного, но они позволяют сделать вывод о том, что РМЛ распространено
среди всех основных расовых групп и социоэкономических классов. Хотя
большинство пациентов с РМЛ относятся к белой расе, есть данные о распро
страненности РМЛ среди афроамериканцев (Ludwig et al., 1972; Sterne, 1984;
Coons, Sterne, 1986) и латиноамериканцев (Allison, 1978a; Solomon, 1983).
Из пациентов, страдающих РМЛ, которых диагностировал я лично, примерно
13% были афроамериканцами и примерно 2% — азиатами (в основном это
жертвы Камбоджийского Холокоста). Было проведено немного кросскуль
турных исследований этого расстройства, тем не менее были обнаружены
случаи РМЛ и в незападных культурах (Alexander, 1956; Varma et al., 1981).
Информация о социоэкономическом статусе указывает на то, что РМЛ,
видимо, встречается среди всех групп населения (Coons, Sterne, 1986; Stern,
1984; Solomon, 1983; Putnam et al., 1986).

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ
Введение
Задача по распознанию и диагностике РМЛ может оказаться трудной. В силу
многих причин, в том числе и ввиду скептического отношения к реальности
РМЛ, все еще широко распространенному среди профессионалов, большинство
клиницистов во время своего обучения не получают необходимых сведений
 Этиология, эпидемиология и феноменология 93

об этом расстройстве. Хотя расстройство множественной личности встречается

не так редко, как считалось прежде, все же оно является необычным заболева
нием, поэтому возможность встретить в клинике пациента с таким диагнозом для
большинства профессионалов является весьма невысокой. РМЛ редко включа
ется в стандартный перечень дифференциальной диагностики основных пси
хиатрических расстройств, поэтому о нем редко вспоминают, когда клиницисты
рассматривают диагнозы, которые необходимо исключить для того или иного па
циента. Именно в силу этой и ряда других причин многие клиницисты, как пра
вило, просто не принимают во внимание возможность РМЛ у данного пациента.
Тем не менее существует определенный профиль симптомов, которые
должны послужить сигналом возможности РМЛ у данного пациента. Главной
отличительной чертой этого профиля является чрезвычайное разнообразие
психиатрических, неврологических и общемедицинских симптомов у пациен
тов, в медицинских картах которых имеется веер разнообразных психиатри
ческих диагнозов, при этом пациенты проявляют резистентность к стан
дартным методам лечения, назначаемым в соответствии с поставленными
диагнозами (Putnam et al., 1984, 1986; Kluft, 1985a). Блисс (Bliss, 1984b) назвал
этот феномен «изобилием симптомов», а Кунс (Coons, 1984) охарактеризовал
его как «множественность симптомов». К сожалению, за этой пестрой картиной
симптомов, часто служащей поводом для постановки диагнозов тех или иных
психиатрических расстройств, обычно скрыта диссоциативная патология,
поэтому эти пациенты, как правило, в течение долгих лет проходят курсы
лечения от заболеваний, которых у них нет.
Ниже приводится описание наиболее часто встречающихся симптомов
у пациентов, страдающих РМЛ. Для того чтобы распознать РМЛ, нужно поста
раться определить, в какой мере тот или иной симптом может быть обусловлен
диссоциативной динамикой. Например, с первого взгляда может сложиться
впечатление, что жалобы пациента с множественной личностью на «депрессию»
связаны с симптомами невротической депрессии. Однако чувства беспомощ
ности и безнадежности в случае РМЛ могут соотноситься с совершенно иными
факторами. Например, осознание бессилия в попытках изменить свою жизнь или
както повлиять на нее вызвано у пациентов с РМЛ неоспоримыми свидетель
ствами того, что их поведение находится вне контроля их «сознания».

Психиатрические симптомы

СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ
Чаще всего пациенты с РМЛ жалуются на депрессию (Allison, 1978b; Coons,
1984; Bliss, 1984b; O’Brien, 1985; Putnam et al., 1986). В исследовании NIMH
(Putnam et al., 1986) у 88% пациентов были отмечены симптомы, дающие
94 Этиология, эпидемиология и феноменология

основания предположить диагноз депрессии; аналогичные данные получены

Блиссом (Bliss, 1984b) и Кунсом (Coons, 1984) в исследованиях серий случаев
РМЛ. Кроме подавленного настроения у пациентов, страдающих РМЛ, обычно
отмечают и другие симптомы, поверхностное ознакомление с которыми может
способствовать поспешной диагностике основного аффективного расстройства.
Примерно три четверти пациентов с РМЛ, случаи которых опубликованы,
описывая свое состояние, указывали на «колебания настроения», а также
необычные перемены самочувствия или поведения (Coons, 1984; Bliss, 1984b;
Putnam et al., 1986). Часто отмечаются случаи одной или нескольких суици
дальных попыток, а также суицидальные или самодеструктивные мысли при
обследовании (Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Типичная
«главная» личность, которой представлен пациент на начальной стадии лече
ния, как правило, обладает низкой самооценкой, подавлена и ангедонична,
а также выражает негативное отношение к жизни в целом. Пациенты, страда
ющие РМЛ, также могут отмечать, что у них есть трудности с концентрацией
внимания, они испытывают усталость, у них есть проблемы в сексуальной
сфере, и с ними случаются истерические припадки.
Инсомния, а также другие расстройства сна являются очень частым
симптомом при РМЛ (Putnam et al., 1986). Однако тщательное иссле
дование обнаруживает, что данные расстройства сна не связаны с труд
ностью засыпания или ранними пробуждениями, которые наблюдаются
в случае тревожных расстройств или депрессии. Скорее они напоминают
нарушения сна при посттравматических стрессовых синдромах, которые
характеризуются повторяющимися кошмарами, гипнагогическими и гипно
помпическими феноменами, вызывающими у пациента чувство страха.
К сожалению, большинство пациентов с РМЛ сами не рассказывают о при
чинах своих проблем со сном, а профессионалы часто не считают нужным
задавать уточняющие вопросы.
В целом симптомы, о которых только что говорилось, при поверхностном
рассмотрении дают основание для постановки диагноза основного аффек
тивного расстройства. Между тем при внимательном изучении истории
пациента и учете вероятности диссоциативного расстройства часто обна
руживаются нетипичные черты, которые помогают дифференцировать де
прессивные симптомы, наблюдаемые в случае РМЛ, от депрессивных симпто
мов, свойственных основной депрессии. Депрессивные симптомы в случае
РМЛ редко сохраняются в течение скольконибудь продолжительного перио
да времени. Часто пациенты рассказывают о чередованиях периодов хоро
шего самочувствия и даже счастья с периодами депрессии. Однако эти
колебания настроения происходят с такой высокой частотой, что данные
симптомы не могут быть отнесены на счет биполярного расстройства даже
с очень коротким циклом. Обычно у пациентов происходит несколько «коле
 Этиология, эпидемиология и феноменология 95

баний настроения» за одни сутки, нередко частота смены настроения дости

гает нескольких циклов даже в течение одного часа. Иногда пациент не упо
минает о том, что у него бывают резкие перепады настроения, однако расска
зы о пациенте членов его семьи могут содержать комментарии, прямо или
косвенно указывающие на это: «Доктор, порой она становится совершенно
другим человеком!» У пациентов, страдающих РМЛ и жалующихся на симп
томы депрессии, вегетативные проявления либо вовсе отсутствуют, либо
имеют тенденцию к скоротечности, что не согласуется с картиной основного
депрессивного расстройства.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
Множественная личность является наиболее характерным диссоциативным
расстройством, при котором представлен широкий спектр диссоциативной
симптоматики. Однако первые жалобы пациентов, как правило, не связаны
напрямую с диссоциацией. Напротив, во многих случаях требуется несколько
месяцев и даже больше, прежде чем пациент начнет рассказывать своему
терапевту об этих симптомах. Амнезия, или «провалы во времени», является
единственным наиболее распространенным диссоциативным симптомом
у пациентов, страдающих РМЛ (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986).
Исследования, проведенные NIMH, показали, что чаще всего у пациентов
с РМЛ встречаются следующие диссоциативные симптомы: амнезия (98%),
эпизоды фуги (55%), ощущение деперсонализации (53%), сомнамбулизм
(20%) (Putnam et al., 1986). Блисс (Bliss, 1984b), по сути, описал тот же самый
диссоциативный профиль: амнезия (85%), состояние ступора (83%), деперсо
нализация (54%), дереализация (54%) и состояние фуги (52%).
Повидимому, есть несколько взаимосвязанных факторов, вынуждающих
пациента скрывать свою диссоциативную симптоматику. Основным фактором
является нарушение памяти и процессов, с которыми связаны, как правило,
диссоциативные переживания, что делает проблематичным воспроизведение
пациентом воспоминаний о той или иной ситуации. Как точно выразился
доктор Беннет Браун: «У вас может быть амнезия на вашу амнезию». Даже при
отсутствии у пациента полной амнезии на все его диссоциативные эпизоды,
диссоциативный процесс все равно приводит к нарушениям памяти, изза чего
воспоминания о диссоциативном эпизоде (например, фуге) могут приобрести
характер дистанцированности, отстраненности, уподобиться образам снови
дения, поэтому у пациента нет уверенности в том, переживал ли он действи
тельно тот или иной диссоциативный эпизод.
В тех случаях, когда пациенты могут вспомнить о пережитых ими диссо
циативных эпизодах самостоятельно, они далеко не всегда станут рассказы
вать о них изза сопротивления. Вполне возможно, пациент будет опасаться,
96 Этиология, эпидемиология и феноменология

что его примут за «чокнутого», ему не поверят, а быть может, даже изолируют
в психиатрической клинике. Так как РМЛ начинается в детском возрасте,
то диссоциативные переживания не являются чемто необычным для этих
пациентов. С другой стороны, «провалы во времени», когда пациент внезапно
обнаруживает себя в незнакомой обстановке, довольно регулярно происходят
в их жизни. Однако для них эти ситуации могут быть привычными, а не вы
ходящими из ряда вон происшествиями, поэтому они не упоминают о них как
о беспокоящих симптомах. Кроме того, пациенты, страдающие РМЛ, могут
относить свои диссоциативные переживания на счет другой причины, напри
мер, считают, что они вызваны наркотической или алкогольной интоксика
цией. Объяснения такого рода для них более удобны, так как являются более
социально приемлемыми. Клиницист, желающий проверить наличие диссо
циативных симптомов, должен в ходе диагностики провести систематический
опрос пациента об особых ситуациях, являющихся следствием диссоциатив
ной психопатологии. Содержание этого опроса, направленного на оценку
диссоциативных проявлений в жизни пациента и его психического статуса,
раскрывается в главе 4.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТРЕВОГИ И СИМПТОМЫ ФОБИИ

В начале лечения в общей клинической картине психопатологии пациентов,
страдающих РМЛ, представлены симптомы, характерные для фобий или
панического расстройства (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986).
Тем не менее клиницисту следует проверить, не лежит ли в основе внутрен
ней динамики пациента, формирующей данные симптомы, диссоциативный
процесс. Приступы тревоги, которые часто беспокоят главную личностью, мо
гут возникать в связи с переключениями на другие альтерличности. Иногда
главная личность жалуется на соматические симптомы, такие, как одышка,
сильное сердцебиение, удушье или тяжесть в груди, чувство нереальности,
парастезии, головокружение и дрожь непосредственно перед и во время
смены альтерличностей. «Ключевой сигнал», запускающий переход от одной
альтерличности к другой, также может вызвать поведение, подобное фоби
ческому, так как конкретные местности, объекты, социальные ситуации, слова
или другие эмоционально заряженные стимулы, вызывающие переключение
или состояния флэшбэк, в которых оживают травматические переживания,
могут являться по этой причине источником испуга у альтерличностей
пациента (Putnam, 1988c). Многие пациенты, страдающие РМЛ, научаются
избегать этих пусковых ситуаций и, таким образом, ведут себя по отношению
к ним, подобно фобическим пациентам.
 Этиология, эпидемиология и феноменология 97

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

При РМЛ часто наблюдается злоупотребление психоактивными веществами

(Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Исследование, проведенное NIMH, пока
зало, что треть пациентов злоупотребляла теми или иными психоактивными
веществами (Putnam et al., 1986). Видимо, наиболее часто пациенты с мно
жественной личностью злоупотребляют успокоительными средствами и сно
творным (Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Злоупотребление алкоголем и сти
мулирующими средствами было отмечено примерно у трети пациентов,
составивших выборку в исследовании NIMH. Пациенты с РМЛ, видимо,
достаточно редко употребляют галлюциногены. Кунс (Coons, 1984) обна
ружил, что злоупотреблению наркотиками у пациентов с РМЛ предшествует
интенсивный прием анальгетиков, которые прописываются этим пациентам
по причине частых головных болей.
Клиницист, проводящий диагностику, должен точно установить, всегда
ли эпизоды потери памяти у данного пациента связаны с употреблением
психоактивных веществ, так как жалобы и симптомы пациентов, злоупо
требляющих психоактивными веществами, но не имеющих диссоциативной
психопатологии, имеют много общего с жалобами и симптомами пациентов,
страдающих РМЛ (в этой связи следует отметить депрессию, нарушение
сна, низкую самооценку, панические атаки, множественные соматические
недомогания, а также — что очень важно — провалы в памяти*). К сожале
нию, большинство пациентов с РМЛ охотнее признаются в провалах памя
ти, вызванных употреблением наркотиков или алкоголя, что является более
социально приемлемым, чем в том, что они на самом деле не знают причин
своих «провалов во времени».

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ
У большинства пациентов с РМЛ бывают слуховые и/или зрительные
галлюцинации, хотя они редко признаются в этом в начале терапии (Bliss
et al., 1983; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Обычно слуховые галлюцинации
связаны с голосами, которые бранят и унижают пациента (как правило
главную личность) или приказывают пациенту совершить акты насилия или
самоповреждения. Иногда голоса обсуждают пациента, комментируя его
мысли и действия, или вступают в спор между собой. Пациент может слышать

* В наркологии известен симптом «блекаут» (blackout — англ. ), когда после приема средней
дозы алкоголя на следующий день амнезируются какието события, во время которых
сохранялась способность действовать и говорить, не производя на окружающих впечат
ления сильно опьяневшего. (Примечание научного редактора.)
98 Этиология, эпидемиология и феноменология

рыдание, крики или смех. Обычно это рыдания младенца или маленького
ребенка в состоянии дистресса. Также возможны голоса, которые успокаи
вают пациента, оказывают поддержку или дают совет (Putnam et al., 1986).
Почти всегда голоса ясно и четко «звучат» внутри головы пациента,
иногда они приобретают характер «мыслей вслух» (Coons, 1984). Именно эти
признаки отличают галлюцинации при РМЛ от слуховых галлюцинаций при
шизофрении, которые более часто (но, конечно, не всегда) воспринимаются
как исходящие от источника, находящегося вовне, причем речь, звучащая
в галлюцинации, часто бывает неразборчивой. Обычно голоса в слуховых
галлюцинациях пациентов с РМЛ ведут продолжительную дискуссию,
которую пациент оценивает как последовательную и логичную. Это качество
«вторичных процессов» является одним из признаков, отличающих голоса
при РМЛ от слуховых галлюцинаций при шизофрении, которым присущи
характеристики «первичных процессов»*. Появление голосов может вселить
ужас в активную в данный момент альтерличность пациента, если ей, как это
часто бывает, ничего не известно о существовании других альтерличностей.
Зрительные галлюцинации при РМЛ, содержанием которых обычно
являются изменения в образе собственного тела, причудливо сочетаются с ил
люзиями. Пациенты с РМЛ часто сообщают, что иногда они не узнают свое
отражение в зеркале, наблюдая в нем образ незнакомого человека. Отобра
жение, предстающее перед ними в зеркале, рисовало порой человека иного пола
или имеющего волосы, глаза или кожу другого, чем у пациента, цвета. Иногда
сильное беспокойство в связи с подобными трансформациями образа своего
тела может стать причиной фобического избегания зеркал. Пациенты с РМЛ
также рассказывали о том, как они, наблюдая за собой в зеркале, становились
свидетелями последовательных превращений своего зеркального отражения
в образы разных персон. У пациентов с РМЛ возможно также и галлюцина
торное восприятие своих альтерличностей как самостоятельных персон,
действующих во внешнем мире. Такие переживания встречаются довольно
часто, поэтому Дэвид Каул использовал это явление в качестве опорного
элемента разработанной им специально для пациентов с РМЛ техники группо
вой терапии (Caul, 1984); эта техника обсуждается в главе 10.
Также известны случаи аутоскопических галлюцинаций у пациентов
с РМЛ, содержанием которых может быть либо зрительный образ, в котором
они видят самих себя со стороны, как бы просматривающих кинофильм, либо
наблюдение за собой из точки, находящейся вне тела и расположенной сверху.

* В соответствии с критериями DSMIV и МКБ10 для шизофрении специфичны «голоса»,

которые непрерывно комментируют поведение или мысли больного, разговаривают о нем;
обычно они звучат в голове или других частях тела. Характерны также слуховые псевдогал
люцинации — звучащие мысли с чувством сделанности. (Примечание научного редактора.)
 Этиология, эпидемиология и феноменология 99

Обычно подобный опыт выхода из тела сопровождается интенсивным

чувством деперсонализации и похож на переживания, которые довелось
испытать некоторым индивидам, пережившим ситуации непосредственной
угрозы жизни. Пациенты с РМЛ часто говорят о том, что они видят бестелес
ные фантомы лиц, которые плавают в воздухе или проецируются на других
людей. Временами в своих галлюцинациях они видят кровь, кошмарные сцены
или другие атрибуты насилия. Такие галлюцинации могут возникнуть в про
цессе терапии и, как правило, это связано с появлением материала, относяще
гося к травматическим переживаниям из прошлого пациента. Обонятельные
и тактильные галлюцинации наблюдались у 5–12% пациентов, этот тип галлю
цинаций в большей степени свойствен пациентам, страдающим РМЛ, у кото
рых есть нарушения в височной доле, подтвержденные данными электроэнце
фалограммы (ЭЭГ) (Putnam, 1986а). Кроме того, за тактильные галлюцинации
часто ошибочно принимают нахлынувший на пациента поток «соматических
воспоминаний», которые связаны с опытом насилия или травмы.

НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ
Временами пациенты с РМЛ могут демонстрировать серьезное нарушение
мышления. Эта патология вызвана диссоциативным феноменом, известным
как «быстрое переключение», или «кризис вращающейся двери», суть кото
рого состоит в том, что ни одна из альтерличностей не в состоянии взять
контроль над поведением пациента и сохранить его. Часто феномен враща
ющейся двери возникает вслед за кризисом в личностной системе пациента
и усугубляет его, так как приводит к состоянию, очень похожему на про
явления психоза. При этом у пациента наблюдается высокая аффективная
лабильность, характеризующаяся очень быстрой сменой самых разных,
противоположных эмоций. У внешнего наблюдателя создается впечатление,
что у пациента в наличии все признаки основного нарушения мышления, на
пример: блокирование, отсутствие мыслей и «словесная окрошка». При кри
зисе вращающейся двери возможны крайние проявления амбивалентности,
когда в психотической или персеверационной манере пациент от одних
действий переходит к другим, аннулирующим результат предыдущих.
В итоге попытки пациента стабилизировать свое состояние так, чтобы ка
каято одна альтерличность заняла доминирующее положение на время, доста
точное для актуализации когерентного и интегрированного поведения, оканчи
ваются неудачей. Альтерличности сменяют друг друга с головокружительной
быстротой, стремительной чередой проходят все, как правило, противоречивые,
аффекты и паттерны поведения, присущие пациенту, создавая впечатление
лабильности, некогерентности и амбивалентности. Феномен «вращающейся
двери» может быть связан также и с попытками альтерличностей вытеснить
100 Этиология, эпидемиология и феноменология

друг друга в борьбе за контроль над поведением; другой причиной может стать
отказ главной личности от своих притязаний на исполнительный контроль,
в результате чего другие альтерличности часто против своей воли вынуждены
заполнять образовавшийся вакуум. Возможно, наиболее важная черта, которая
отличает эту ситуацию от истинного нарушения мышления, состоит в том,
что эти явления обычно носят преходящий, временный характер и могут быть
соотнесены с конкретным кризисом. Пациенты с РМЛ не демонстрируют
продолжительного нарушения мышления, свойственного шизофрении (Coons,
1984; Putnam et al., 1984). Более подробное обсуждение кризиса «вращающейся
двери» будет приведено в главе 11.

БРЕД
Среди опытных терапевтов нет единого мнения о том, свойственна ли для РМЛ
бредовая идеация. Сатклиф и Джонс (Sutcliffe, Jones, 1962) охарактеризовали
синдром РМЛ как бред идентичности во времени и пространстве. Другие же
клиницисты пользовались терминами «квазибредовые идеи» (Coons, 1984) или
«псевдобредовые идеи» (Kluft, 1984с). Блисс (Bliss, 1984b) указывал на то,
что параноидные бредовые идеи появлялись примерно у трети его пациентов,
в исследовании NIMH было обнаружено, что бредовые идеи возникали у 20%
пациентов, включенных в это обследование (Putnam et al., 1986). Суть пробле
мы, однако, состоит в определении бреда и того, в какой степени убеждения
некоторых альтерличностей в собственной независимости и автономности
соответствуют этому определению. Многие альтерличности твердо убеждены
в собственной самостоятельности вплоть до уверенности в том, что они могут
нанести физический ущерб другой альтерличности данного пациента, не по
вредив самим себе. С моей точки зрения, именно это ложное представление,
очень устойчивое и обладающее высокой резистентностью к коррекции, часто
квалифицировалось как бредовая идея.
Порой у пациентов с РМЛ возникают идеи, что они находятся под
чьимто контролем. Однако у этого убеждения есть достоверные основания,
ведь главная личность часто находится под влиянием других альтерлич
ностей, иногда сталкиваясь с фактом, что против своей воли совершает
те или иные поступки, абсолютно ей не свойственные. Иногда терапевт,
не подозревающий о существовании у своего пациента альтерличностей,
ошибочно принимает за соматический бред изменение образа тела, часто
сопровождающее смену альтерличностей (например, одна из альтерлич
ностей имеет идентичность маленького ребенка и соответствующий этому
образ тела). Как правило, то, что сначала представляется как бредовая идея,
позже, когда терапевт начинает понимать динамику диссоциативной пси
хопатологии пациента, обнаруживает под собой иное основание. Хотя у не
 Этиология, эпидемиология и феноменология 101

которых пациентов, страдающих РМЛ, несомненно есть идеи, которые

квалифицируются как бредовые, они редко бывают похожи на бредовые
идеи, типичные для параноидных расстройств, когда пациент убежден в том,
что его преследуют внешние силы (например, правительство, агенты рус
ской секретной службы, пришельцы с Марса и т. д.) и посылают ему сооб
щения через средства массовой информации или какимто другим способом.
Как правило, за бредовые идеи при РМЛ принимают либо переживания пас
сивного влияния, имеющие фактическое основание, либо ложные убежде
ния альтерличностей в своей независимости, являющиеся вторичными
по отношению к чрезмерным нарциссическим инвестициям альтерлично
стей в свою индивидуальность.

СУИЦИДАЛЬНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ПОПЫТКИ САМОПОВРЕЖДЕНИЯ

Суицидальное поведение чрезвычайно распространено среди пациентов,
страдающих РМЛ (Greaves, 1980; Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Putnam et al.,
1986). В исследованиях Блисса (Bliss, 1980, 1984b) и NIMH (Putnam et al., 1986)
обнаружено, что по крайней мере три четверти пациентов, страдающих РМЛ,
совершали одну или несколько серьезных суицидальных попыток. Примерно
треть пациентов, страдающих РМЛ, наносила себе раны; как правило, это были
либо порезы кожных покровов при помощи стекол или бритвенных лезвий,
либо ожоги от сигарет или спичек (Putnam et al., 1986). Возможно, доля
пациентов с РМЛ, наносящих себе физический ущерб, намного выше, так как
они обычно утаивают эту информацию, случайно же это раскрывается крайне
редко, например при общем медицинском осмотре пациента. Нанесение себе
увечий иногда принимает у пациентов с РМЛ причудливые формы, например,
известны случаи введения пациентками в собственную вагину битого стекла
или какихто необычных предметов (Riggal, 1931; Bliss, Bliss, 1985).

КАТАТОНИЯ
Иногда у пациентов с РМЛ наблюдают кататоническое поведение (Putnam
et al., 1984). Согласно данным исследования NIMH, этот симптом присут
ствует примерно у 14% пациентов с РМЛ (Putnam et al., 1986). Некоторые
пациенты с РМЛ рассказывали мне, что кататоническому состоянию у них
предшествует интенсивное воздействие внешних стимулов, вызывающих
массированные воспоминания о травматических ситуациях. Они также
упоминали о том, что кататоническое состояние является для них некоей
формой защиты, помогающей им отфильтровать негативные стимулы или
снизить их интенсивность до приемлемого уровня.
102 Этиология, эпидемиология и феноменология

ТРАНССЕКСУАЛИЗМ И ТРАНСВЕСТИЗМ

Возможно, среди транссексуалов и трансвеститов значительный процент

составляют пациенты с РМЛ. Однако на сегодняшней день мы располагаем
только несколькими описаниями случаев транссексуализма, в которых
присутствуют признаки, напоминающие симптомы РМЛ (Green, Money, 1969;
Money, 1974; Weitzman et al., 1970; Money, Primrose, 1968; Lief et al., 1962).
Из этих сообщений не совсем ясно, до какой степени симптомы пациентов
соответствовали диагностическим критериям РМЛ. Среди пациентов с мно
жественной личностью довольно большой процент составляют пациенты,
обладающие альтерличностями, половая идентичность которых отличается
от биологического пола пациента (Putnam et al., 1986). Мне известны случаи,
когда одна из альтерличностей пациента стремилась к изменению пола путем
оперативного вмешательства или наносила повреждение гениталиям в грубой
попытке изменить внешние половые признаки. Необходимо провести тща
тельное исследование диссоциативной симптоматики у транссексуалов
и трансвеститов, обращающихся за медицинской помощью, для того, чтобы
определить, не обусловлено ли отклоняющееся поведение индивидов некото
рой подгруппы, принадлежащей к данной популяции, известным расстрой
ством множественной личности.

Неврологические и медицинские симптомы

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ

Наиболее часто встречающимся неврологическим симптомом при РМЛ

является головная боль (Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Greaves, 1980; O’Brien
1985; Putnam et al., 1986, 1982). Обычно головные боли у пациентов с РМЛ
бывают очень интенсивными и часто связаны с нарушениями зрительного
восприятия, например, скотомами*. Некоторые пациенты в беседе со мной
называли эти головные боли «ослепляющими». Как правило, обычные
лекарства, например анальгетики, не помогают при этих болях, поэтому у па
циентов часто формируется зависимость от обезболивающих медицинских
препаратов (Allison, 1978а; Coons, 1984). Многие терапевты считают, что го
ловные боли обусловлены динамикой конфликтных отношений между
альтерличностями и их борьбой за контроль (Coons, 1984; Solomon, Solomon,

* Скотома (греч. skotom — мрак, слепота) психогенная — отрицание зрительного восприятия

реальных объектов. (Примечание научного редактора.)
 Этиология, эпидемиология и феноменология 103

1982). В лабораторных исследованиях мы регистрировали появление голов

ных болей при «вынужденных» переключениях в условиях эксперимента
(Putnam, 1984b). Высокая частота встречаемости симптома головных болей
характерна для клинической картины и других диссоциативных расстройств,
таких, как синдром деперсонализации и эпизоды фуги (Shorvon, 1944; Davod
son, 1964; Kirshner, 1973). Согласно данным Гривса (Greaves, 1980), во взаимо
связи между головными болями и диссоциативными состояниями есть некий
важный аспект, который заслуживает внимания и дальнейшего изучения.
Пациенты с РМЛ часто страдают и от других неврологических симптомов,
среди которых наибольшее беспокойство у них вызывают обмороки или другие
формы потери сознания, а также припадки или состояния, похожие на при
падки. Об этих симптомах известно очень немного, только то, что пациенты,
у которых они встречаются, составляют довольно значительный процент,
кроме того, эти симптомы, повидимому, какимто образом связаны с психо
физиологическими механизмами диссоциации. Припадки или поведение, по
добное припадкам, определены в 21% единичных случаев (Putnam, Post, 1988)
и при обследовании (Mesulam, 1981; Shenk, Bear, 1981) пациентов с РМЛ
и с другими диссоциативными расстройствами, проведенном в отделении
бихевиоральной неврологии Бет Израиль (Beth Israel Behavioral Neurology
Unit). Блисс (Bliss, 1980) отмечает, что «конвульсии» встречались у 18%
пациентов из его первой выборки, тогда как результаты исследования NIMH
указывают на то, что эпизоды, похожие на припадки, часто сопровождающиеся
замедлением ритмов ЭЭГ в лобных долях, были отмечены у 10% пациентов
(Putnam, 1986a; Putnam et al., 1986). Взаимодействие диссоциативного поведе
ния и явлений, связанных с активностью височной доли, четко зафиксированы
в эпизодах фуги; этот феномен, как и феномен головных болей, заслуживает
проведения специальных клинических и экспериментальных исследований
в будущем (Akhtar, Brenner, 1979; Mayeux et al., 1979; Putnam, 1986a).
У пациентов с РМЛ были отмечены многочисленные сенсорные нару
шения; большинство отклонений в сенсорной сфере имеют «истерический»
характер. Утрата чувствительности, зуд или парестезия частей тела встреча
ются почти у всех пациентов с РМЛ (Bliss, 1980,1984b; Putnam, 1986). Прибли
зительно у пятой части пациентов отмечаются функциональные нарушения
зрения, варьирующиеся от «истерической» диплопии* вплоть до психогенной
слепоты (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986). Довольно часто эти нарушения зрения
проявляются только у конкретных альтерличностей, и позже, в процессе
терапии, как правило, обнаруживается психологическая связь между этими

* Диплопия (греч. diploos — двойной + ops — глаз) — удвоение зрительных образов, «двоение
в глазах». (Примечание научного редактора.)
104 Этиология, эпидемиология и феноменология

симптомами и специфическими переживаниями. Довольно часто в этой

популяции встречается психогенная глухота (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986).
Нарушения в двигательной сфере при РМЛ также имеют «истерический»
характер. Классический функциональный паралич частей тела отмечен
по крайней мере у 10% пациентов или более (Bliss, 1980, 1984b; Putnam et al.,
1986). Нарушения походки, парезы и другие формы слабости моторной
сферы встречаются довольно часто и до того, как станет ясна их функцио
нальная природа, могут послужить основанием для неврологической гипер
диагностики (Brende, Rinsley, 1981; Putnam et al., 1984; Bliss, 1980, 1984b).
У 10% выборки в исследовании NIMH и у трети пациентов Блисса (Bliss,
1980) была отмечена афония. Могут встречаться также феномены, напо
минающие дискинезию; обычно спустя какоето время обнаруживается связь
между этими по большей части оральными/лицевыми подергиваниями
и быстрыми переключениями альтерличностей.
Часто у пациентов с РМЛ наблюдаются симптомы в кардиореспира
торной системе. Обычно к этим симптомам, напоминающим симптомы
тревоги или панических атак, относят одышку, увеличение частоты сердечных
сокращений, грудные боли, ощущение сдавленности и удушья (Bliss, 1980;
Putnam et al., 1984, 1986). Желудочнокишечные симптомы, особенно функ
циональное расстройство кишечника, встречаются у пациентов, страдающих
РМЛ, очень часто (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986). Нередки также беспри
чинная тошнота и/или боль в брюшной полости, связь которых с конкретным
опытом насилия обычно обнаруживается спустя некоторое время. По край
ней мере в трети случаев данного расстройства отмечены жалобы на боль
в органах репродуктивной системы, которая также нередко связывается
впоследствии с воспоминаниями о прошлом травматическом опыте, сохра
нившемся на соматическом уровне. Необходимо принимать во внимание
возможность искусственного или спровоцированного самим пациентом
с РМЛ заболевания, особенно в случае необычных дерматологических реак
ций и/или беспричинных лихорадок (Wise, Reading1975; Shelley, 1981).

Изменение со временем профиля симптомов

Нам очень мало известно о течении жизни пациентов, страдающих мно
жественной личностью или какимто другим диссоциативным расстройством.
Нам также мало известно о каждодневных симптомах, переживаниях и пат
тернах поведения этих необычных пациентов. На сегодняшний день для
изучения этого вопроса лучше всего обратиться к публикациям биографий
и автобиографий, которые появляются в популярной печати. Лёвенстейн
и его коллеги (Loewenstein et al., 1987) применили выборочные эмпирические
 Этиология, эпидемиология и феноменология 105

техники для исследования наиболее часто встречающихся паттернов пере

ключения при РМЛ, эти исследования открывают интересные перспективы.
Те немногие сведения, которыми мы располагаем, о течении жизни или
естественной истории пациентов с РМЛ можно почерпнуть из серии публи
каций Катлера и Рида (Cutler, Reed, 1975), появлявшихся в печати на протя
жении 15 лет; из статей Розенбаума и Вивера (Rosenbaum, Weaver, 1980),
содержащих описания единичных случаев, которые публиковались в течение
38 лет; из результатов межгруппового анализа актуальных симптомов как
функции возраста, полученных Клафтом на большой выборке пациентов
с РМЛ (Kluft, 1985а).
Вообще медицинская наука страдает от недостатка полноценных лонг
итюдных исследований, и только недавно психиатрические исследования
стали уделять должное внимание этой проблеме. Лучшей заменой в этом
случае являются данные сравнения разных возрастных групп. Клафт (Kluft,
1985b), обобщая опыт работы более чем со ста случаями, пришел к выводу,
что с возрастом пациента, как правило, в клинической картине этого рас
стройства происходят изменения. Согласно данным Клафта, только у неболь
шой части пациентов (6,2%) наблюдаются явные признаки существования
альтерличностей. Наиболее «заметными» были пациенты, манифестация
заболевания которых произошла в возрасте 20 лет, тогда как большинство его
пациентов с РМЛ в возрасте от 30 до 40 лет имели клиническую картину
депрессии с чертами тревожности и умеренной обсессивности. По его дан
ным, пациенты следующей возрастной группы, от 40 до 50 лет, обладали очень
схожими чертами с пациентами предыдущей группы за исключением того,
что ими, повидимому, владело «некоторое внутреннее чувство, что они могут
утратить все шансы изменить свою патологическую адаптацию, если они
не начнут как можно быстрее искать помощи у специалистов» (1985b, p. 224).
Согласно наблюдениям Клафта, для пациентов в возрасте от 50 до 60 лет,
за исключением одного случая, характерны депрессия, тревога и переживания
пассивного влияния. Он описывает несколько пациентов с классической
картиной РМЛ в возрасте от 60 до 70 лет, однако отмечает, что у многих
пожилых пациентов «этого возраста и старше происходит прогрессирующее
уменьшение внешней манифестации, атрофия индивидуальных различий
и спонтанная интеграция некоторых компонентов» (1985b, p. 227–228).
Данные этих разнородных лонгитюдных и межгрупповых исследований
подтверждают данные клинических наблюдений, согласно которым диссо
циативные расстройства вообще и РМЛ в частности, хотя и встречаются у лю
дей, принадлежащих старшей возрастной группе, однако имеют тенденцию
к снижению выраженности с течением времени. Отождествлять эту тенден
цию с исцелением было бы ошибкой, тем не менее в качестве ориентира
можно было бы придерживаться мнения, что со временем в картине РМЛ
106 Этиология, эпидемиология и феноменология

постепенно происходят изменения, и с годами это расстройство может

приобретать различные формы. Из моего клинического опыта мне известно,
что у некоторых пациентов с РМЛ старшего возраста между альтерлично
стями может быть достигнуто своего рода согласие, что позволяет им жить
более комфортно, оставаясь вместе с тем множественными личностями.
Однако в зрелом возрасте жизнь этих пациентов носит хаотический характер
и наполнена страданием и болью, поэтому более ранняя диагностика и соот
ветствующее лечение могли бы оказать им существенную помощь.

История жизни пациентов

ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Довольно часто в историях жизни пациентов с РМЛ встречаются особен

ности, которые должны были бы насторожить клинициста в отношении
вероятного диагноза этого расстройства. Пациенту редко ставят диагноз
РМЛ, когда он впервые попадает в поле зрения специалистов в области пси
хического здоровья (Bliss et al., 1983; Kluft, 1985а; Putnam et al., 1986).
Как правило, в медицинских картах пациентов с РМЛ есть записи о самых
разных диагнозах. Из этого факта естественным образом следует вывод,
что в прошлом заболевание этих пациентов не поддавалось стандартным
методам лечения, назначенным в соответствии с поставленными диагнозами
(Putnam et al., 1984; Kluft, 1985a). Обычно пациентам с РМЛ ставят такие
психиатрические диагнозы, как депрессия, шизофрения, шизоаффективное
расстройство, маниакальнодепрессивное расстройство, личностные рас
стройства (чаще всего диагноз «пограничное расстройство личности»),
а также височная и другие формы эпилепсии (Bliss et al., 1983; Kluft, 1985а;
Putnam et al., 1986).

ОБЩЕМЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ
Вышесказанное верно и в отношении медицинского анамнеза пациентов,
страдающих РМЛ. Им часто назначают разнообразное медицинское и невро
логическое лечение по поводу нетипичных симптомов или симптомов, проис
хождение которых остается неясным, а также неврологических и меди
цинских симптомов, обсуждавшихся ранее. Как и в случае психиатрических
расстройств, пациенты с РМЛ часто оказываются резистентными к стандарт
ным методам лечения, назначенным в соответствии с поставленными диагно
зами. В их медицинских картах также могут быть отметки о необычных
реакциях, а также побочных эффектах в связи с приемом медикаментов или
 Этиология, эпидемиология и феноменология 107

обезболивающих средств (Putnam, 1985b). В прежних медицинских записях

можно даже обнаружить косвенное подтверждение появления альтерлич
ностей, которые называют себя разными именами, а также сообщают очень
разные или противоречащие друг другу сведения о себе или по разным
поводам.

СОЦИАЛЬНЫЕ КОНТАКТЫ В ПРОШЛОМ

Несмотря на скудость данных о повседневной жизни пациентов с РМЛ,
исходя из общей клинической картины этого расстройства и информации
о частной жизни пациентов в прошлом, можно сказать, что обычно пациенты
с РМЛ часто меняют место работы, хотя обязанности, которые они выпол
няют, как правило, требуют от них ответственности и иногда соответствуют
высокой должности. Однако некоторые множественные личности ведут
жизнь бродяг, путешествуют по стране, подолгу находясь в состояниях фуги,
оседая или приступая к лечению на ограниченный промежуток времени.
В ряде случаев я отмечал закономерности в странствиях этих людей, так что
я мог прогнозировать, когда я вновь услышу о них.

ИСТОРИЯ ВИКТИМИЗАЦИИ ВО ВЗРОСЛОМ ВОЗРАСТЕ

Ревиктимизация во взрослом возрасте является одним из последствий на
силия, перенесенного в детстве (Browne, Finkelhold, 1986; Russel, 1986).
Кунс и Милстейн (Coons, Milstein, 1984), сопоставляя истории жизни двух
групп пациентов, уравненных по возрасту и половому составу, одна из ко
торых состояла из 17 пациентов с диагнозом РМЛ, а вторая, контрольная,
из психиатрических пациентов, страдающих недиссоциативными рас
стройствами, обнаружили, что в первой группе количество случаев сек
суального насилия, совершенных в отношении испытуемых, является
значимо большим, чем во второй. Примерно половина выборки пациентов
с РМЛ, участвовавших в исследовании NIMH, отмечали, что, будучи
взрослыми, они стали жертвами сексуального насилия или подвергались
принуждению к вступлению в половую связь (Putnam et al., 1986). Резуль
таты предварительного обследования жертв, испытавших две или более
независимых попыток сексуального насилия, дают основание предпо
ложить довольно высокую частоту встречаемости диссоциативных симп
томов у этой группы (Putnam, 1988b). Роль диссоциативного процесса
в предрасположении жертв к повторной виктимизации нуждается в более
тщательном исследовании.
108 Этиология, эпидемиология и феноменология

РЕЗЮМЕ

В настоящее время растет признание значимости тяжелой повторяющейся

детской травмы, часто носящей изуверский характер, как этиологического
фактора РМЛ. В этой главе в общих чертах изложена модель РМЛ, учитыва
ющая аспект развития и акцентирующая влияние повторяющейся психической
травмы на такие нормативные для детского возраста свойства психики, как вы
сокая гипнабельность, спонтанная диссоциация, поглощенность своим вооб
ражаемым миром и фантазирование; защищаясь от травмы, ребенок использует
эти механизмы в целях адаптации. Каждый раз в психотравмирующей ситуа
ции у ребенка возникает контекстуальнодетерминированное диссоциативное
состояние сознания, с которым связаны конкретный опыт, определенные
аффекты, а также обусловленный данным состоянием репертуар поведения.
Со временем из этих состояний формируются альтерличности.
Клинический профиль РМЛ у взрослых характеризуется первичными
презентациями симптомов, которые при поверхностном ознакомлении дают
основание предполагать наличие депрессии и/или тревожности. На началь
ных этапах лечения пациент редко сам рассказывает о своих диссоциативных
симптомах, таких, как амнезия, фуги или деперсонализация. Часто пациентам
с РМЛ назначают курсы лечения в связи с другими психиатрическими
расстройствами. Обычно стандартные для этих расстройств методы терапии
оказываются неэффективными. Помимо прочего, злоупотребление психоак
тивными веществами и/или симптомы, создающие клиническую картину,
имеющую общие черты с психозом, осложняют постановку правильного
диагноза. Часто у пациентов с РМЛ встречается самодеструктивное поведе
ние. Для них характерны головные боли, напоминающие мигрень. Как и для
большинства других психиатрических расстройств, в случае РМЛ отмечается
недостаток данных лонгитюдных исследований, поэтому о жизненном пути
пациентов с РМЛ мало что известно, за исключением, впрочем, того, что эти
пациенты часто меняют место работы и подвержены повторной викти
мизации во взрослом возрасте.
 ГЛАВА 4

Диагностика РМЛ

Клиницисту доступны разные стратегии проверки диагноза РМЛ у конкрет

ного пациента. Диагноз РМЛ ставится только в том случае, если удается
подтвердить, что пациент действительно обладает самостоятельными или
отличающимися друг от друга альтерличностями, которые соответствуют
критериям DSMIII/DSMIIIR, приведенным в главе 2. Задача подтвер
ждения или опровержения факта наличия у пациента предполагаемых аль
терличностей может оказаться трудной и для терапевта, и для пациента,
вызывать у них тревогу. В этой главе обсуждаются некоторые стратегии
проверки диагноза РМЛ.
В отличае от преходящих и ограниченных по времени диссоциативных
расстройств, таких, как психогенная амнезия или психогенное состояние
фуги, РМЛ представляет собой хроническое диссоциативное расстройство.
Следовательно, проявления диссоциативного процесса могут быть обна
ружены и в фактах обыденной жизни пациента, и в отношениях между
пациентом и терапевтом. Первым шагом при уточнении диагноза является
сбор информации о ситуациях, которые могли быть сопряжены с диссоциа
тивными состояниями пациента. Наиболее оптимальный способ решения
этой задачи на начальной стадии терапии состоит в скрупулезном разборе
истории жизни пациента. В рассказах пациента с РМЛ о своей жизни,
как правило, появляются противоречия, которые по меньшей мере вызывают
настороженность и требуют дополнительных диагностических интервенций
для уточнения того, что же происходило с пациентом на самом деле. Эта глава
начинается с обсуждения процедуры расспроса пациента о его прошлом и ин
теракциях во время интервью, необходимых для уточнения проявлений
диссоциативной патологии пациента. Затем будут рассмотрены некоторые
110 Диагностика РМЛ

особые диагностические интервенции, которые позволяют получить от па

циента дополнительную информацию. В этой главе открывается обсуждение
двух специальных диагностических техник: скрининга с применением гип
ноза и интервью с использованием психоактивных веществ, продолженное
до 9 главы, посвященной терапевтическим интервенциям с применением
гипноза и техникам отреагирования.

ОБСУЖДЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ ИСТОРИИ ЕГО ЖИЗНИ

Трудности
Я заметил, что при проведении первичного интервью с пациентами, которые,
как оказалось позже, страдали РМЛ, мне всегда было трудно добиться от них
связного рассказа об их прошлом. Когда после интервью я пытался изложить
на бумаге то, что я от них услышал, для меня становилась очевидной бес
связность или даже противоречивость многого из рассказанного пациентом,
у меня возникали проблемы с пониманием хронологической последова
тельности событий его жизни. Такая ситуация вызвана тем, что пациентам
с РМЛ очень трудно рассказывать о своей жизни, выдерживая четкую хроно
логическою последовательность, поскольку воспоминания о разных эпизодах
их жизни распределены между разными альтерличностями.
Как правило, в большинстве случаев первую информацию о прошлом
пациента сообщает главная личность, доступ которой к воспоминаниям о ран
них периодах жизни обычно весьма ограничен, эта личность также часто
сталкивается с опытом нарушения континуальности своего существования.
Главная личность, как правило, наиболее активна (подробнее это обсуждается
в главе 5) на первых этапах лечения (Putnam et al., 1986). Главная личность
часто оказывается в ситуациях, созданных другими альтерличностями,
при этом о событиях, предшествующих той или иной ситуации, она либо
знает мало, либо не знает ничего. Например, главная личность может вдруг
обнаружить себя в реанимационном отделении, куда пациент попал изза пе
редозировки лекарства, в разгар процедуры промывания желудка. При этом
главная личность ничего не помнит о приеме лекарств, так как это поступок
другой альтерличности пациента. Позже, в разговоре об этом эпизоде,
воспоминания пациента/главной личности могут быть довольно смутными и
с пропусками многих деталей. Часто пациенты с РМЛ сообщают следующее:
«Наверное, я был в состоянии депрессии; они сказали мне, чтобы я выпил
целый пузырек таблеток». Иногда пациент не в состоянии определить хроно
логическую последовательность цепочки событий.
 Диагностика РМЛ 111

Основными темами, звучащими и в жалобах пациентов с РМЛ, и в их

рассказах о своем прошлом, являются частые нарушения последовательности
событий их жизни и отсутствие хронологии в их личных воспоминаниях.
Наиболее эффективным способом выявления нарушения последовательно
сти в воспоминаниях пациента является расспрос о какомто конкретном
событии из его прошлого. Порой пациент сообщал мне три или четыре
совершенно разных и противоречивых версии какогото конкретного эпизода
из своей жизни. В таких случаях у клинициста может возникнуть вопрос:
является ли это следствием его собственных проблем или проблем пациента?
Обычно начинающие терапевты в таких ситуациях склонны обвинять себя
в том, что они неправильно поняли пациента или чтото пропустили в его
рассказе. Я советую начинающим врачам, оказавшимся в подобной ситуации,
прежде чем погружаться в раздумья по поводу возможных проблем с соб
ственной памятью, сосредоточиться на проверке диагноза РМЛ у данного
пациента.
Обычно на начальной фазе диагностики пациенты с РМЛ сообщают о се
бе обрывочные сведения, пропуская существенные детали. Время от времени
пациент заявляет: «Я не могу этого вспомнить» — или какимто другим
образом дает понять, что он является обладателем «кошмарной» памяти.
Обычно пациенты с РМЛ не видят признаков амнезии в своих трудностях
с припоминанием, они также ничего не говорят и о прежних эпизодах амне
зии. Напротив, они с легкой небрежностью объясняют пробелы в своих
воспоминаниях простой забывчивостью. Пациенты, проходившие курс
электросудорожной терапии (ЭСТ), часто связывают причину своей забыв
чивости с этой процедурой.
К сожалению, многие клиницисты довольствуются такими объясне
ниями и отказываются от дальнейшего исследования проблем воспоми
наний своих пациентов. Однако важно разобраться с причинами этих
затруднений. Обычно их несколько. Так, например, у личности, которой
адресован вопрос, может быть амнезия на те или иные события, но возможно
и то, что данная личность старается скрыть известную ей информацию,
подчиняясь давлению, которое оказывает на нее личностная система па
циента изнутри. Иногда пациент начинает конфабулировать* для того, что
бы замаскировать провал в своих воспоминаниях или усыпить бдительность
интервьюера (Kluft, 1985c, 1986a). Часто пациенты сопротивляются раскры
тию известной им информации о своей патологии, так как опасаются, что их
могут посчитать «чокнутыми».

* Сonfabular (лат.) — болтать; конфабуляции — галлюцинации памяти; заполнение пробелов

памяти логичными воспоминаниями. (Примечание научного редактора.)
112 Диагностика РМЛ

Многие пациенты с множественной личностью развивают особые ком

пенсаторные паттерны поведения, чтобы справиться с проблемами, возни
кающими изза лакун в информации, которой они располагают, и провалами
в памяти. Они могут активировать эти паттерны для того, чтобы уклониться
от трудных вопросов или сбить с толку интервьюера. Кроме того, личностная
система пациента может активно мешать интервьюеру в его попытках уточне
ния диагноза, предоставляя ему ложную информацию или, что бывает чаще,
опуская важные детали и выдавая информацию, которая направляет толко
вание по одному пути, блокируя при этом другие варианты. По собственному
опыту я знаю, что множественные личности, пытаясь направить терапевта
по ложному пути, предпочитают избегать заведомой лжи и просто опускают
некоторые детали, хотя так бывает не всегда. Важно внимательно слушать то,
что говорят эти пациенты. Они с удивительным искусством придают своим
рассказам форму, которая разительно не соответствует содержанию. Помимо
попытки истолкования полученной от пациента информации на абстрактном
уровне, я стараюсь, в первую очередь, выразить ее в одной конкретной фразе.
Часто конкретная интерпретации позволяет раскрыть важный второй план.
Довольно часто пациенты с множественной личностью прибегают к иной
уловке: они притворяются, будто знают больше, чем на самом деле. Пациент
может находиться в замешательстве изза событий, связанных со сменой
альтерличностей, изза которой он совершенно ничего не помнит о содержа
нии предыдущей беседы с интервьюером, однако он будет вести себя так,
будто он вполне ориентируется в данной ситуации, и будет стараться скрыть
в своих ответах на вопросы интервьюера свою неосведомленность о какихто
ее аспектах. Важно относиться к этому без предубеждения. Работа с множест
венными личностями непроста, и первое представление об этом терапевт
получает, как правило, во время проведения диагностической процедуры.

Полезные вопросы
Если клиницист предполагает у своего пациента хроническое диссоциативное
расстройство, например РМЛ, то ему следует обратить внимание на некото
рые аспекты прошлого пациента, его актуального психического статуса и ис
следовать их. Из соображений эвристики вопросы, касающиеся этих тем,
сгруппированы по четырем рубрикам: амнезия или «провалы во времени»;
деперсонализация/дереализация; жизненный опыт; основные симптомы
К. Шнайдера. На практике, расспрашивая пациента об истории его жизни,
я задаю эти вопросы в произвольном порядке, исходя из требований конкрет
ной ситуации.
 Диагностика РМЛ 113

ВОПРОСЫ ОБ АМНЕЗИИ ИЛИ «ПРОВАЛАХ ВО ВРЕМЕНИ»

В начале интервью вопросы о симптомах РМЛ лучше всего формулировать

иносказательно. Обычно, приступая к расспросу о прошлой жизни пациента,
я интересуюсь прежде всего ситуациями «провалов во времени». Как пра
вило, я не раскрываю точного значения словосочетания «провалы во време
ни», и если пациент отвечает на мой вопрос утвердительно, я прошу привести
несколько примеров. Если мой вопрос остался без ответа, я объясняю,
как я понимаю это выражение, и привожу для примера гипотетические си
туации: «Провалом во времени», я называю такую, к примеру, ситуацию,
когда вы смотрите на часы и видите, что на них, скажем, девять утра, а в следу
ющий раз, посмотрев на них, вы видите, что они показывают три часа дня.
При этом вы ничего не знаете о том, что же происходило с вами между де
вятью часами утра и тремя часами дня. Бывало ли так с вами когданибудь?»
Если пациент дает утвердительный ответ, я прошу его привести примеры.
Прежде чем сделать окончательный вывод, имел ли на самом деле данный
пациент опыт «провалов во времени», необходимо получить от него описание
нескольких конкретных ситуаций. Многие люди, не страдающие психиче
скими расстройствами, переживают эпизодические микродиссоциативные
эпизоды, связанные либо с монотонией (например, вождение машины по пу
стому шоссе), либо с сильной концентрацией внимания, либо с интенсивной
напряженной деятельностью (например, сдача важного экзамена или чтение
увлекательного романа). У пациентов с РМЛ или людей, страдающих хрони
ческой диссоциацией и не имеющих РМЛ, эпизоды «провалов во времени»
случатся часто, причем при разных обстоятельствах, и связаны не только
с монотонией или интенсивной концентрацией внимания. Вместе с тем у них
обычно отсутствует вторичная выгода от эпизодов «провалов во времени».
К сожалению, не всегда на первых этапах интервью пациенты с множест
венной личностью рассказывают о таких переживаниях, хотя все они обла
дают по крайней мере одной альтерличностью, которая испытывала эти
«провалы» (в том числе и главная личность или те альтерличности, которые
обращаются за помощью к специалисту).
Если пациент приводит убедительные примеры ситуаций, когда он ни
чего не знал о том, что с ним происходило в то или иное время, то следующим
важным шагом является исключение возможной связи этих переживаний
с употреблением наркотиков или алкоголя. Для этого лучше всего расспро
сить пациента, принимал ли он наркотики или алкоголь перед тем, как с ним
случились «провалы во времени», конкретные примеры которых он недавно
привел. Связь между интоксикацией и «провалами во времени» не обязатель
но исключает диссоциативное расстройство, однако наличие этой связи
существенно осложняет дифференциальную диагностику.
114 Диагностика РМЛ

В том случае, если пациент отрицает, что у него был опыт «провалов
во времени», я все же задаю некоторые из нижеследующих вопросов во время
интервью. Если пациент приводит примеры ситуаций, похожих на «провалы
во времени», я пытаюсь выяснить, каким образом он получил доказательство
совершения им тех или иных поступков, о которых он ничего не помнит.
Обычно пациенты, признавшие, что у них случались периоды «провалов
во времени», также приводят примеры и того, как они получали доказатель
ства своих поступков или сложной последовательности действий, которые
они совершали в эти периоды, но не могли о них впоследствии вспомнить.
Один из пациентов, сертифицированный государственный бухгалтер, расска
зал, что он часто «выпадал» на три или четыре часа, при этом в конце дня он
обнаруживал на своем рабочем столе заполненные бланки. Ни босс, ни
сотрудники никогда не говорили ему, что он както необычно ведет себя во
время этих «провалов во времени», однако несколько раз он весьма огорчался,
когда, «возвратившись», обнаруживал себя сидящим в одиночестве в пустом
офисе, недоумевая, почему коллеги оставили его здесь одного, ничего ему не
сказав. Следует отметить, что примеры конкретных ситуаций «провалов во
времени», которые приводят диссоциирующие пациенты, обычно содержат
много прозаических деталей, подобных тем, которые приведены в предыду
щем примере, при отсутствии очевидных признаков вторичной выгоды.
Иногда я спрашиваю пациентов, бывало ли так, что они вдруг обнаружи
вали на себе какието предметы одежды и, может быть, даже были шокиро
ваны изза того, что не могли вспомнить, как надевали эти вещи на себя.
В некоторых случаях я прошу пациента закрыть глаза и рассказать, во что
он сейчас одет. Обычно человек всегда может рассказать, во что он одет
в данный момент, ведь когдато он принимал сознательное решение, во что
ему одеться. Как правило, у альтерличностей пациентов с РМЛ разные
предпочтения в одежде, стилях прически и макияже. Поэтому главная
личность может обнаружить на себе одежду, в выборе которой она не участ
вовала. Я часто спрашиваю у женщинпациенток, бывало ли так, что они
находили в своем гардеробе одежду, которую они никогда не надевали. Мно
гие из них подтверждают это и часто дают такие комментарии: «Эта вещь на
два размера меньше, она слишком мала для меня» — или: «Я никогда не но
сила ничего подобного тому, что я нашла в своем гардеробе». Обычно
у женщин с множественной личностью бывают похожие ситуации с макия
жем и прической. Обнаружение среди личных вещей таинственных париков,
накладных ресниц, украшений, парфюмерии, а также обуви вызывает одно
из самых шокирующих переживаний, которые порой испытывают женщи
ны, страдающие множественной личностью. Подобный опыт у мужчин
может быть связан с иными предметами, например, с такими, как оружие,
инструменты или средства передвижения.
 Диагностика РМЛ 115

Пациенты, отвечая на этот вопрос, могут указать и на иные ситуации

обнаружения какихто других предметов, о приобретении которых они не могут
вспомнить. Часто пациенты с РМЛ приводят описания характерных ситуаций,
когда они, например, обнаруживали товары в своей тележке в супермаркете или
еду на подносах в кафе, которые они не выбирали. Следует также спросить,
бывали ли случаи, когда пациент находил записки, письма, фотографии, рисунки
или другие личные вещи, о которых он ничего не может вспомнить.
Подобный опыт может касаться людей и отношений. Расспрашивая
об этом, я задаю, например, такой вопрос: «Бывает ли так, что к вам подходят
люди, которые настаивают на том, что знают вас, однако вы не помните их или
ситуацию, которую они описывают?» Время от времени чтото подобное
происходит со всеми нами. Однако множественные личности попадают в эти
положения регулярно. Пациенты при этом отмечают, что люди, которые
к ним обращались, называли их както иначе, не их собственными именами.
Иногда эти люди, по свидетельствам пациентов, утверждают, что знакомы
с ними, хотя пациенты категорически отрицают факт знакомства. Клиницист
должен уточнить имена, по которым незнакомцы обращались в этих ситуа
циях к пациенту, так эти имена могут принадлежать альтерличностям
пациента, действительно известным этим людям.
Для пациентов с РМЛ характерны ситуации, когда члены их семей,
друзья или коллеги рассказывают им об их поступках или словах, которые
произвели на них сильное впечатление, однако сами пациенты ничего не мо
гут об этом вспомнить. Часто эти ситуации связаны с проявлениями гнева
или других сильных эмоций, которыми главная личность не может управлять.
Например, одна из пациенток регулярно попадала в следующую ситуацию:
после того как она устраивалась на новую работу, спустя некоторое время,
в начале очередного рабочего дня, ей вдруг сообщали, что «она» уволена
за скандал на рабочем месте, учиненный ею накануне. Подобным образом
у пациентов обрываются отношения и с другими людьми, оставляя ничего
не подозревавшую главную личность в болезненном недоумении.
Другим источником искреннего смущения для многих пациентов с мно
жественной личностью является тот факт, что они не помнят многих важных
событий своей жизни. Они могут знать, что они когдато окончили высшую
школу или колледж, что у них была семья, дети, что они добивались успеха
и получали награды, может быть, переживали какието другие значительные
события, но они не могут действительно вспомнить это событие. Согласно
наблюдениям Беннета Брауна, в таких случаях очень важно указать пациенту
на различия между знанием о событии его прошлого и воспоминанием
о реально пережитом событии.
Бывает, что индивиду известно о какомто реальном событии, происшед
шем с ним, только благодаря рассказам других людей, сам он не в состоянии
116 Диагностика РМЛ

об этом вспомнить. В самом деле, воспоминание о событии связано с возник

новением зрительных и других образов, привязанных к контексту данного
события. Иногда, пытаясь узнать о подобного рода переживаниях пациента,
я задаю такой вопрос: «Есть ли важные события или ситуации в вашей жизни,
например, женитьба или окончание учебного заведения, о которых вам рас
сказывали другие люди, но о которых вы сами вспомнить не можете?» Отвечая
на подобный вопрос, одна из моих пациенток с РМЛ сказала, что она ничего
не может вспомнить о праздновании своих дней рождения и Рождества начи
ная с детства и до настоящего времени. В ответ на этот вопрос, как и на другие
вопросы этой категории, важно получить конкретные примеры и тщательно их
исследовать для того, чтобы определить, понял ли пациент смысл вопроса и бы
ли ли связаны данные ситуации с приемом наркотиков или алкоголя.
При РМЛ часто встречаются фугоподобные состояния (Putnam et al.,
1986). Эти состояния могут варьировать от минифуги, когда пациент, «выпа
дая» на непродолжительный промежуток времени, предпринимает путешест
вие на небольшие расстояния, до продолжительных состояний фуги, по завер
шению которых он возвращается к своему обыденному состоянию в другом
штате или даже другой стране. В большинстве случаев «в сознание» приходит
именно главная личность, которая испытывает потрясение, внезапно обнару
жив себя в непонятной ситуации. Именно эти моменты я пытаюсь выяснить,
спрашивая пациентов, бывало ли так, что они внезапно приходили в себя,
очутившись в некой местности, при этом у них не было ни малейшего пред
ставления о том, как они там оказались. Иногда все мы попадаем в ситуации,
когда, погрузившись в размышления и «отключившись» на какоето время,
вдруг видим, что находимся в другой комнате, и не знаем, с какой целью мы
сюда зашли. Однако пациент с множественной личностью, скорее всего,
обнаружит себя в другом районе города или на шоссе за рулем своей машины,
не имея при этом представлений ни об отправной точке, ни о цели своего
путешествия. Один пациент так отзывался о подобных ситуациях: «Я уже
устал от того, что постоянно обнаруживаю себя стоящим на какомто пере
крестке перед светофором, наблюдая за переключениями сигналов: “Стойте”
и “Идите”, — и я ничего не помню о том, как я туда добрался». Если пациент
свидетельствует о том, что он испытывал более одного продолжительного
эпизода состояния, похожего на фугу, то вероятность того, что он страдает
от РМЛ, довольно высока.

ВОПРОСЫ О СОСТОЯНИЯХ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ/ДЕРЕАЛИЗАЦИИ

Вообще в картине диссоциативных расстройств деперсонализация и дереали
зация являются важными симптомами. При РМЛ, в частности, эти симптомы
являются обычной составляющей общей картины расстройства (Putnam et al.,
 Диагностика РМЛ 117

1986; Bliss, 1984b). Однако данные симптомы могут также присутствовать

и при других психиатрических или неврологических расстройствах, таких,
как шизофрения, психотические эпизоды при депрессии или височная
эпилепсия. Преходящие эпизоды деперсонализации характерны и для под
росткового возраста. Деперсонализация может также быть одним из аспектов
предсмертного переживания у обычных людей в ситуации тяжелой травмы
(Putnam, 1985a). Поэтому, получая от пациента информацию о симптомах
деперсонализации/дереализации, важно помнить о дифференциальном
диагнозе.
Обычно расспрос об этих симптомах я начинаю с вопроса о том, испыты
вал ли пациент когдалибо состояние, при котором он наблюдал себя со сто
роны как постороннего человека или будто бы смотрел фильм про самого
себя. Этот вопрос направлен на переживания «выхода из тела», которые
встречаются по крайней мере у половины пациентов с множественной лич
ностью. Часто именно главная личность является сторонним наблюдателем
какихто действий той или иной альтерличности. Пациенты, описывая это
переживание, часто говорят о наблюдении за собой с некоторой дистанции,
при этом они испытывают чувство утраты контроля за своими действиями.
Их самовосприятие локализовано вне тела, они могут наблюдать за проис
ходящим из некоей наружной фиксированной точки пространства, находя
щейся либо сбоку от них, либо над ними, либо внутри них. Обычно у пациен
тов с РМЛ это переживание вызывает сильный испуг, тогда как индивиды,
имевшие подобный опыт в терминальной ситуации и не страдающие РМЛ,
часто отмечают, что испытывали при этом чувства отстраненности и спокой
ствия. В моей практике многие пациенты с множественной личностью
признавали, что они пережили опыт выхода из тела, но затруднялись приве
сти конкретный пример. Повидимому, это отчасти объясняется тем, что вос
произведение воспоминаний, связанных с дистрессом, вообще затруднено.
Наиболее часто переживание выхода из тела встречается при РМЛ, а также
в рамках преходящих диссоциативных реакций у обычных людей, вызванных
психической травмой, связанной с угрозой их жизни; оно относительно редко
бывают при шизофрении и других психиатрических заболеваниях, хотя
иногда встречается при эпилепсии.
Я интересуюсь и другими возможными проявлениями деперсонализа
ции/дереализации, например, ощущением нереальности окружающего,
когото или чегото вовне, восприятием самого себя как механизма или
мертвого и т. п. Однако позитивные ответы на эти вопросы должны быть
включены в контекст более широкого дифференциального диагноза, так как
эти переживания довольно часто встречаются при шизофрении, психоти
ческой депрессии, фобических или тревожных симптомах и при обсессив
нокомпульсивном расстройстве.
118 Диагностика РМЛ

ВОПРОСЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНЫХ ЖИЗНЕННЫХ СИТУАЦИЙ

В жизни субъекта, страдающего РМЛ, некоторые ситуации встречаются

гораздо чаще, чем у обычных людей. Проанализировав 100 интервью пациентов
с РМЛ, я пришел к выводу, что эти люди часто оказываются в определенных
жизненных ситуациях, причем в эти ситуации практически не попадают другие
люди. Сопоставление моих данных с наблюдениями терапевтов, имеющих
опыт работы с РМЛ, дает основание предполагать, что обычно пациенты с РМЛ
сталкиваются со следующими жизненными ситуациями.
Довольно часто пациентов с множественной личностью обвиняют во лжи.
Одним из наиболее верных диагностических признаков множественной
личности у детей и подростков является впечатление откровенной патологи
ческой лживости или отрицание ими своего поведения, свидетелями которого
были другие люди (Putnam, 1985c). Часто взрослые пациенты с РМЛ вспоми
нают, что в детстве у них была репутация лжецов. Обычно, расспрашивая
о таких переживаниях, я задаю вопросы о ситуациях, когда пациентов обвиня
ли во лжи, хотя они были уверены, что говорят правду. Время от времени все
мы сталкиваемся с подобными обвинениями, однако пациенты с РМЛ очень
часто попадали в такие ситуации в детстве и относительно часто во взрослом
возрасте. Именно по этой причине для некоторых взрослых пациентов с РМЛ
идея «правды» приобретает особую значимость. Отчасти этим объясняется
и острая чувствительность пациентов с РМЛ к малейшему проявлению
неискренности терапевта.
Отрицая, что они совершили поступки, свидетелями которых были
другие люди, пациенты с множественной личностью, естественно, предстают
лжецами в глазах последних. В большинстве случаев отрицание связано
с амнезией на действия другой альтерличности, ответственной за те или
иные поступки. Принимая во внимание соображения, приведенные выше,
клиницисту следует зафиксировать все конкретные примеры подобных
ситуаций из рассказа пациента, эта информация может пригодиться и на сле
дующих фазах терапии для объяснения некоторых, ранее остававшихся
загадочными для главной личности происшествий.
При диагностике РМЛ особенно важен систематический расспрос о дет
стве пациента, помогающий оценить способность пациента к построению
связной структурированной истории и прояснить для клинициста по крайней
мере два важных момента: вопервых, страдает ли данный пациент обширной
амнезией, охватывающей те или иные периоды детства пациента, что харак
терно для РМЛ. Вовторых, узнать о специфических для пациентов с мно
жественной личностью жизненных ситуациях детства и подросткового
периода. По своему опыту я знаю, что наиболее простой и универсальной
формой расспроса пациента о его детстве является хронологическая последо
 Диагностика РМЛ 119

вательность по годам обучения в школе, что позволяет легко структурировать

полученную от пациента информацию и фиксировать значимые нарушения
в воспроизведении воспоминаний.
Как правило, я начинаю с вопросов о возрасте, в котором у пациента
возникли первые воспоминания о себе, и о возрасте, начиная с которого его
воспоминания о себе стали более или менее непрерывными. Первые обрывоч
ные воспоминания о себе многих людей относятся примерно к возрасту 2 лет,
однако непрерывный характер воспоминания приобретают, как правило,
с 6 лет и позже. В норме большинство людей могут составить последова
тельный рассказ о своей жизни, постепенно вспоминая год за годом, называя
места своего жительства, школы, в которых учились, близких друзей, собы
тия, происходившие в их семьях, начиная с 3го или 4го класса (с возраста
8 или 9 лет). Обычно, беседуя с пациентами об их детстве, я расспрашиваю
о всем периоде обучения в школе, начиная с первых классов: о месте житель
ства их семьи, о школе, в которой они учились, об учителях; прошу назвать
имена лучших друзей, а также интересуюсь событиями, происходящими в их
семье. Я также спрашиваю пациента о необычных переживаниях или собы
тиях, которые могли происходить с ним в течение того или иного года.
Во время этой беседы можно также задать вопросы и о ситуациях, когда
пациента обвиняли во лжи, а также о резких колебаниях показателей его
успеваемости в школе (например, плохие отметки в один конкретный период
времени и самые высокие — в другой); о возможных ситуациях, когда па
циент, узнавая от учителя результаты своего тестирования или оценки за до
машнюю работу, не мог припомнить, как он выполнял эти задания; а также
когда пациент совершенно ничего не мог вспомнить о лекциях, полный курс
которых он прослушал. Часто с пациентами с РМЛ в детстве случалось так,
что все ученики в классе обсуждают какоето событие, и в их рассказах
непосредственным участником этого события выступает пациент, но сам он
считает, что данное событие не имеет к нему никакого отношения (Kluft,
1985a). У многих пациентов с РМЛ обнаруживаются значительные лакуны
в воспоминаниях детства, довольно часто они жалуются: «Я не могу вспом
нить период с 7го по 9й класс» — или: «Я не могу вспомнить то, что происхо
дило со мной до 16 лет».
У пациентов с РМЛ часто бывают состояния флэшбэк, непроизвольное
вторжение воспоминаний и образов, сноподобные воспоминания и кошмары,
являющиеся составным элементом констелляции симптомов РМЛ, входящие
также и в клиническую картину посттравматического стрессового рас
стройства. Как и при посттравматическом стрессовом расстройстве, состо
яния флэшбэк при РМЛ возникают в ответ на внешние стимулы. Для того
чтобы узнать о подобных переживаниях, я задаю вопрос, доводилось ли
пациенту испытывать состояние, при котором реальное событие из своего
120 Диагностика РМЛ

прошлого переживалось им настолько живо и реалистично, как будто бы оно

происходило с ним снова в действительности в настоящем времени. Веро
ятно, клиницисту потребуется несколько раз формулировать этот вопрос,
прежде чем он получит ясное представление о наличии или отсутствии опыта
переживания данного феномена у своего пациента. Пациенты с РМЛ, знако
мые с состоянием флэшбэк, могут скрыть это в интервью. Состояния флэш
бэк вызывают сильное беспокойство, с которым главная личность справля
ется (как и со многими другими пугающими переживаниями) при помощи
отрицания. Как правило, только позже в терапии раскрывается материал о пе
реживаниях состояний флэшбэк у данного пациента. Все же и в самом начале
диагностической процедуры имеет смысл попытаться узнать о подобных
переживаниях у пациента с подозрением на РМЛ. Состояния флэшбэк,
не вызванные употреблением наркотиков, являются серьезным доказатель
ством того, что у пациента присутствует какаято форма основной диссоциа
тивной патологии.
Пациенты с РМЛ также страдают от навязчивых образов. Типичным
примером является вторжение визуальных или сенсорных воспоминаний,
связанных с детской сексуальной травмой, во время полового акта с супругом
или любовником. Во многих случаях вторгающиеся образы настолько пуга
ющие и подавляющие, что их появление приводит к серьезным нарушениям
сексуальной жизни пациента. В чемто эти переживания сходны с состо
яниями флэшбэк, однако отличаются от последних четким осознанием
принадлежности этих образов психическому миру, а не внешней реальности.
Как правило, эти образы не отличаются разнообразием и появляются с ре
гулярной частотой, при этом пациент может и не относиться к ним как к вос
поминаниям. Одна из моих пациенток отмечала, что она регулярно видит или
представляет, как во время ее интимных отношений с мужем над ней склоня
ется какаято темная человеческая фигура. Этот образ пугал ее, и часто, когда
это происходило, она «застывала», прерывая сексуальный контакт. Позже
в терапии произошло спонтанное раскрытие содержания этого образа, оказав
шегося связанным с воспоминаниями о том, как ее отчим, вступивший с ней
в инцестуозные отношения, по ночам склонялся над ее кроватью. О похожих
переживаниях упоминали жертвы инцеста и детской сексуальной травмы,
которые не имели РМЛ.
Часто пациенты с множественными личностями указывают на то, что у них
возникают смутные, похожие на сон обрывочные воспоминания, не связанные
с актуальным контекстом. Эти обрывочные воспоминания могут быть вызваны
сильными эмоциональными реакциями, которые, повидимому, не соответ
ствуют тому, что происходит с пациентом в данный момент на самом деле.
Часто пациенты предваряют рассказы об этих воспоминаниях такими, напри
мер, комментариями: «Я не знаю, происходило ли это в действительности или
 Диагностика РМЛ 121

только в моем воображении». Поэтому во время интервью я выясняю у па

циентов, бывает ли так, что они испытывают беспокойство в связи с неуверен
ностью, реальны ли те или иные события, происходившие с ними, или эти
события являются плодом их воображения.
В главе 3 отмечалась высокая частота встречаемости нарушения сна при
РМЛ, вместе с тем специально оговаривалось, что не следует путать такую
«инсомнию» с нарушениями сна при депрессии. К нарушения сна, свойст
венным как для картины РМЛ, так и для последствий тяжелой психической
травмы, относятся и обычно периодически повторяющиеся кошмарные
сновидения, вызывающие интенсивные негативные переживания, и множест
венные пробуждения из глубокого сна, и гипнагогические/гипнопомпические
феномены. Обычно в предварительной беседе я подробно останавливаюсь
на кошмарных сновидениях пациента. Как правило, пациенты с РМЛ охотно
рассказывают о своих кошмарных снах, даже в том случае, если признания
о наличии других пугающих переживаний, таких, как флэшбэки или вторга
ющиеся образы, вызывают у них сопротивление. Я задаю вопросы о содер
жании сновидения, хотя обычно об этом не сохраняется ясных воспоминаний.
Уточняю, пробуждался ли пациент от кошмара, вскакивая с постели с криком,
уверенный в том, что с ним на самом деле происходит нечто ужасное. Сомнам
булизм является довольно обычным явлением у взрослых пациентов, страда
ющих РМЛ. Иногда утром после пробуждения пациенты с РМЛ обнару
живают доказательства своей ночной активности, о которой они ничего
не могут вспомнить. К такого рода свидетельствам относятся рисунки,
письменные заметки, стихи, перестановка мебели, разбросанная по комнате
одежда и другие свидетельства того, что ночью они бодрствовали и были чем
то заняты. Если для данного пациента эта ситуация является обычной, то ве
роятность РМЛ у него очень высока.
Часто в жизни пациентов с РМЛ бывает так, что неожиданно у них обнару
живаются некие знания или навыки, но они не помнят, как и когда они их
приобрели. Чтобы узнать об этом, я спрашиваю пациента, было ли так, что у не
го вдруг проявлялся какойто навык, например он неожиданно произносил
фразу на иностранном языке, чтото исполнял на музыкальном инструменте
или выполнял работу, требующую особой квалификации, но при этом не мог
вспомнить, при каких обстоятельствах он этому обучился. Для РМЛ характер
на и обратная ситуация — неожиданная и необъяснимая утрата навыков,
способностей или знаний, которыми обладал пациент. Одна пациентка, меди
цинский сотрудник, специалист по аппаратам искусственного дыхания, время
от времени сталкивалась с ситуацией, когда она не могла вспомнить, как вклю
чается это оборудование. Во время этих эпизодов она пряталась в женском туа
лете либо симулировала болезнь, либо покидала свое рабочее место. Ее стран
ное поведение стало причиной того, что она несколько раз теряла работу.
122 Диагностика РМЛ

ВОПРОСЫ ПО ОСНОВНЫМ СИМПТОМАМ К. ШНАЙДЕРА

Клафт (Kluft, 1984с, 1987) указал на то, что при РМЛ часто встречаются
симптомыкритерии шизофрении первого ранга* К. Шнайдера. Пациенты
с РМЛ жалуются на голоса, спорящие или кричащие в их голове. Эти голоса
либо агрессивны к пациенту и критикуют его, либо оказывают ему поддержку.
Голоса могут комментировать мысли и действия пациента. Возможны также
переживания пациентами с РМЛ феноменов пассивного влияния, таких,
как чувство внешнего контроля над телом пациента или блокирование
мыслей. Обычным проявлением феноменов пассивного влияния является
автоматическое письмо. При РМЛ часто встречаются и «сделанные» мысли
и чувства, а также импульсивные действия. Клафт (Kluft, 1984с) предпо
лагает, что пациенты, совершившие суицидальные попытки, скорее всего,
имели подобные переживания. Вместе с тем пациенты с РМЛ редко упомина
ют о феноменах мысленного общения (например, передача мыслей от одного
индивида к другим), симптомах открытости мыслей (слышание мыслей) или
бредового восприятия.
При исследовании психического статуса необходимо обратить внимание
на возможность этих симптомов. На первых этапах терапии многие пациенты
с множественной личностью опасаются, что терапевт примет их за «чокну
тых», если они признаются ему в том, что слышат голоса. Клиницист может
начать разговор об этих симптомах, задав пациенту вопрос, бывало с ним так,
что, находясь в одиночестве, он вдруг понимал, что разговаривает вслух. Если
пациент отвечает утвердительно, можно уточнить, получал ли он какойто
ответ. Как правило, к моменту диагностического интервью многие главные
личности уже имеют тот или иной опыт коммуникаций со своими альтер
нирующими личностями, хотя обычно они не понимают того, что с ними
происходит. Для главной личности это является спором с самим собой.

* К симптомамкритериям шизофрении первого ранга Курта Шнайдера, относятся: звучание

и открытость мыслей (ощущение того, что мысли слышны на расстоянии); чувство
отчуждения (ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних
источников и не принадлежат больному); чувство воздействия (ощущение того, что мысли,
чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно
подчиняться); ощущение физической беспомощности; бредовое восприятие (организация
реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям
и конфликту с действительностью); слуховые галлюцинации (ясно слышимые голоса,
исходящие изнутри головы, спорящие и обсуждающие, комментирующие действия или
произносящие мысли больного; больной может «слышать» короткие или длинные фразы,
невнятное бормотание, шепот и т.д.). (Примечание научного редактора.)
 Диагностика РМЛ 123

ИНТЕРАКЦИИ С ПАЦИЕНТАМИ ВО ВРЕМЯ ИНТЕРВЬЮ

При проведении диагностического интервью и во время лечения пациента

с РМЛ возможны проявления симптомов этого расстройства. Проблема со
стоит в том, чтобы распознать эти манифестации и проследить за их разви
тием. Большинству пациентов с множественной личностью удается на ка
което время скрыть переключения или другие диссоциативные феномены.
Однако продолжительное общение или воздействие интенсивного стресса,
скорее всего, вызовет у этих пациентов заметные для искушенного наблюда
теля проявления диссоциации. Важно постоянно помнить о возможности
скрытого переключения между альтерличностями пациента во время
сессии.
В главе 5 я обсуждаю физические и психологические признаки переклю
чения между альтерличностями. Если клиницист принимает во внимание
возможность того, что причиной лабильности, изменчивости или противо
речивого поведения пациента могут быть, скорее всего, переключения между
альтерличностями, а не «колебания настроения», «расщепление» или какие
то другие проявления «единой личности», то его способность наблюдать
изменения состояния пациента, происходящие во время сессии, возрастает.
Клиницист не распознает РМЛ, если он не станет искать в этом направлении.
Конечно же, если у данного пациента прежде не было этого расстройства,
то диагностическая процедура, направленная на уточнение наличия у него
признаков РМЛ, не может привести к его возникновению.
Есть два основных пути определения возможного перехода от одной
альтерличности к другой во время встречи с пациентом. Первый способ
состоит в наблюдении за физическими признаками переключения. Наиболее
заметными признаками, обсуждение которых приведено в главе 5, являются
изменения выражения лица, например: закатывание глаз, быстрое моргание,
судороги или гримасы. Вместе с этим обычно изменяются тембр голоса
и стиль речи (Putnam, 1988c). Внимательное наблюдение в течение некото
рого времени покажет, что эти физические изменения связаны с опреде
ленными психологическими реакциями (например, появлением очередной
альтерличности).
Вторым важным признаком перехода от одной личности к другой, про
изошедшего во время сессии с пациентом, является амнезия на события
во время интервью. Амнезия наступает при появлении альтерличности,
которая не имеет доступа к обусловленным состояниям и воспоминаниям
предыдущей альтерличности и поэтому не знает, что происходило до ее
появления. Многие пациенты с множественной личностью стремятся зама
скировать свою амнезию, они разрабатывают стратегии поведения, служащие
124 Диагностика РМЛ

для того, чтобы скрыть провалы в памяти. Обычно целью этих стратегий
является отвлечение внимания интервьюера от обсуждения информации,
на которую распространяется амнезия пациента, и направление его на более
комфортные для данной альтерличности темы. Во время интервью клини
цисту следует обращать внимание на существенные перемены в образе
мыслей пациента или драматические изменения в его способности к концен
трации внимания.
Приведу пример. Я работал с пациенткой, которая в разгар обсуждения
важного или болезненного переживания неожиданно сосредотачивала свое
внимание на какомто объекте в комнате (например, картине, висящей на сте
не, или на корешке книги, стоящей не полке), переводя разговор на этот
объект. Попытки вернуть ее внимание к теме предыдущего разговора, прояс
нить смысловую связь между двумя темами или интерпретировать ее поведе
ние как сопротивление не давали никакого результата. Постепенно станови
лось очевидным, что она на самом деле забывала о содержании нашей беседы.
Первые попытки выяснить чтото о возможной амнезии блокировались
комментариями, подобными такому: «Я не хочу говорить об этом [однако
предыдущая тема нашего разговора не называется]». Если я настаивал и про
сил ее рассказать о том, что мы обсуждали за мгновение до этого, она неизбеж
но признавалась, что ничего не помнит. Ряд таких интеракций происходил
в течение нескольких сессий, пока она, наконец, не призналась, что на тера
певтических сеансах и вне терапии у нее бывают ситуации «провалов во вре
мени».
Другим проявлением амнезии во время интервью может быть отрицание
пациентом поведения или переживаний, которые до этого он признавал за со
бой. Для РМЛ характерен паттерн «созидания и разрушения». Это может
быть либо результатом амнезии на предыдущие утверждения или действия,
либо проявлением противоположной системы ценностей и взглядов на мир,
принадлежащей другой альтерличности.
Клиницист, предполагающий у своего пациента амнезию на события,
происходившие во время интервью, может попытаться проверить свои
догадки, задавая косвенные вопросы, подобные вопросам о «провалах во вре
мени», описанных выше. Однако, если возникает необходимость прямой
конфронтации, клиницист может попросить пациента рассказать о конкрет
ных деталях ситуации, в отношении которой, как он считает, у пациента
возможна амнезия. Некоторые пациенты испытывают испуг после предъяв
ления убедительных доказательств того, что они переживали «провалы
во времени» в течение сессии. Важно смягчить воздействие такой интерак
ции, резюмировав, что именно так их внутренняя проблема проявляется
вовне; что подобные коллизии возможны и при других обстоятельствах; а од
на из целей лечения как раз и состоит в облегчении этих страданий.
 Диагностика РМЛ 125

Время от времени пациенты с множественной личностью допускают

оговорки (возможно, нарочно) и говорят о себе от первого лица множест
венного числа или в третьем лице. Особенно часто можно услышать, как па
циенты употребляют местоимение «мы» не как фигуру речи, но, скорее,
как бы говоря от лица коллектива (Greaves, 1980). Пациенты могут также
использовать местоимения «он», «она», рассказывая о своем собственном
поведении. Клафт (Kluft, 1985а) убежден, однако, что пациенты с РМЛ
обычно используют местоимение «мы» только после подтверждения диагноза
и в начале лечения.
У пациентов с РМЛ часто отмечается чрезвычайно высокий уровень
ориентировочной реакции. Конечно, повышенный уровень ориентировочной
реакции демонстрируют пациенты и с другими психиатрическими диагно
зами (например, с посттравматическим стрессовым расстройством), однако
большинство пациентов с множественной личностью часто дают избыточную
реакцию на нейтральный стимулы. Другой стороной этого феномена является
странная динамика привыкания к раздражающим стимулам; например,
сначала пациент каждый раз демонстрирует высокий уровень ориенти
ровочной реакции на повторяющиеся громкие звуки, потом он, повидимому,
«привыкает к ним», но спустя какоето время на те же самые стимулы этот
пациент опять дает интенсивную реакцию, как будто бы они были для него
совершенно незнакомы. Такое поведение часто указывает на то, что произо
шло переключение и присутствует новая альтерличность, у которой нет
привыкания к этим стимулам.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА
Оценка психического статуса
В таблице 4.1 обобщаются главные результаты, связанные с обследованием
психического статуса при РМЛ.

Использование последовательных заданий

и наблюдения
Маловероятно, что диагноз РМЛ может быть подтвержден после первых
контактов с пациентом. Согласно нашим данным (Putnam et al., 1986),
до окончательного подтверждения диагноза РМЛ пациенты находились в те
рапии в среднем в течение шести месяцев, а в некоторых случаях пациенты
126 Диагностика РМЛ

Таблица 41
Оценка психического статуса при множественном расстройстве личности

Сфера Характеристики
Внешний вид От сессии к сессии могут происходить драматические перемены
в стиле одежды, способах ухода за собой, общем виде, манерах пове
дения пациента. Во время сессии возможны заметные изменения черт
лица, осанки, манер. Привычки и пристрастия, такие, как курение,
могут изменяться в пределах короткого интервала времени
Речь Изменения в темпе речи, высоте голоса, акценте, громкости, словар
ном запасе, а также использовании идиоматических или простона
родных выражений могут происходить в течение короткого проме
жутка времени
Моторика Быстрое моргание, дрожание век, заметное закатывание глаз, тики,
судороги, реакции ориентировочного рефлекса, дрожание лица или
гримасы часто сопровождают переключение альтерличностей
Процессы мышления Иногда мышление может характеризоваться непоследовательностью
и нелогичностью. Возможны странные ассоциации, у пациентов
может наблюдаться блокирование мысли или разрывы последова
тельности в мыслях. Это особенно свойственно для быстрых пере
ключений или кризиса «вращающейся двери». Однако нарушение
мышления не выходит за рамки кризиса
Галлюцинации Возможны слуховые и/или зрительные галлюцинации, в том числе
уничижительные голоса, голоса, комментирующие или спорящие
по поводу пациента, либо императивные голоса. Обычно голоса
звучат внутри головы пациента. Могут присутствовать голоса,
чьи сообщения имеют позитивный характер или черты вторичного
процесса
Интеллект Кратковременная память, ориентировка, арифметические операции
и основной запас знаний в целом остается интактным. Долговре
менная память может демонстрировать мозаичную дефицитарность
Рассудительность Степень адекватности поведения и суждений пациента может под
вергаться быстрой флюктуации. Эти сдвиги часто происходят по па
раметру возраста (то есть сдвиги от взрослого поведения к детскому)
Инсайт Обычно личность, представленная в начале лечения (в 80% случаев),
не осознает существования других альтерличностей. Пациенты демон
стрируют заметную неспособность к обучению на собственном опыте
 Диагностика РМЛ 127

проходили лечение в течение нескольких лет, прежде чем у них было диагно
стировано РМЛ. В исследовании NIMH, посвященном РМЛ, установлено,
что от первого обращения пациентов к специалистам в области психического
здоровья по поводу симптомов, относящихся к РМЛ, до окончательного
подтверждения диагноза этого расстройства в среднем проходит 6,8 лет
(Putnam et al., 1986). Таким образом, постановка диагноза РМЛ, видимо,
требует достаточно продолжительного периода взаимодействия с пациентом
и наблюдения за ним (Putnam, 1985b).
Одним из способов получения лонгитюдной информации о пациентах,
у которых есть подозрение на РМЛ, является наблюдение за исполнением
ими некоторой задачи, которая требует регулярных ежедневных действий.
Опыт показал, что ведение дневников или какихлибо записей является
полезным для диагностики РМЛ. Клафт (Kluft, 1984с) просил своих пациен
тов каждый день записывать все мысли, которые приходят им в голову
за тридцать минут, и приносить эти записи на сессию. Я считаю, что такая
техника дает возможность альтерличностям заявить о себе. Самая большая
трудность, с которой я столкнулся, применяя этот метод, состоит в том, чтобы
убедить пациентов приносить свои записи на сессию. Часто пациенты испы
тывают смущение, охвачены стыдом или страхом по поводу своих записей
и сопротивляются тому, чтобы показать их терапевту. В большинстве случаев
я вынужден был настаивать на выполнении этой задачи и повторно напоми
нал об этом пациентам. Желательно, чтобы все записи велись в одной тетради
для облегчения их сопоставления.
О существовании альтерличностей свидетельствуют необычные под
писи, которые они оставляют под некоторыми записями в дневнике, их при
сутствие выдают драматические изменения стиля, орфографии, грамматики
и содержания заметок пациента. Как правило, эти изменения легко заме
тить, а после того как наберется достаточное количество подобных образцов
текста, довольно просто соотнести особенности подчерка и стиля, с одной
стороны, и содержание дневниковых записей — с другой. Применение
данной техники позволяет терапевту получить доступ в систему альтерлич
ностей, дает ему возможность заочно узнать о мыслях, чувствах и заботах
некоторых из них. Часто альтерличности, враждебные по отношению
к главной личности или другим личностям, используют эту процедуру для
выражения угроз или ругательств. Позже, в терапии, значительное ускоре
ние процесса развития взаимодействия и коммуникации между элементами
системы множественной личности может быть достигнуто при помощи
применения техники «доска объявлений», являющейся модификацией
метода ежедневных заданий.
128 Диагностика РМЛ

Применение метода пролонгированного интервью

Несколько лет назад Ричард Клафт рассказал мне о своей диагностической
технике, которая состояла в умышленном продлении на несколько часов
диагностического интервью с пациентами, у которых предполагалось РМЛ.
Я обнаружил, что в интервью с некоторыми пациентами эта тактика является
исключительно успешной. Согласно наблюдениям Клафта, при проведении
пролонгированного интервью наступает момент, когда пациент с РМЛ
с трудом может сдерживать переключение. Обычно сессия пролонгирован
ного интервью длится примерно три часа, однако некоторые замкнутые
пациенты требуют продления сессии, которая может в таких случаях зани
мать большую часть дня. Во время интервью, которое является достаточно
утомительным и напряженным для обеих сторон, важно продолжать актив
ный опрос, касающийся диссоциативных переживаний, а также быть внима
тельным к возможным эпизодам амнезии во время интервью и другим при
знакам скрытого переключения.

Психологическое тестирование
В настоящий момент не разработаны специальные психологические или
физиологические методы диагностики РМЛ. В течение ряда лет в работе с па
циентами с РМЛ применяли самые разные психологические методики,
относящиеся к различным типам, однако измерения при помощи того или
иного инструмента проводились на одномдвух испытуемых, что делает
невозможным обобщение полученных результатов. Только две методики
применялись при обследовании выборок, состоящих из нескольких пациен
тов с РМЛ: Миннесотский мультифакторный личностный опросник (MMPI)
и тест Роршаха, поэтому более или менее достоверные выводы о психоме
трическом профиле пациентов с РМЛ могут быть сделаны на основании
результатов, полученных при помощи только этих тестов.

MMPI

Три исследования по MMPI были проведены на выборке из 15 или более

пациентов с РМЛ (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Во всех
этих независимых исследованиях был получен ряд согласующихся резуль
татов. Профиль MMPI пациентов с РМЛ отличается повышением по шкале
валидности F и по шкале Sc или шкале «шизофрения» (Coons, Sterne, 1986;
Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Среди критических пунктов опросника, состав
ляющих шкалу шизофрении, на которые пациенты с РМЛ часто отвечали
 Диагностика РМЛ 129

позитивно, был пункт 156: «У меня бывали периоды, когда я чтото делал,
а потом не знал, что именно я делал», а также пункт 251: «У меня бывали
периоды, когда мои действия прерывались и я не понимал, что происходит
вокруг» (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983). Кунс и Стерн (Coons, Sterne,
1986) обнаружили в своем исследовании, что позитивный ответ на пункт 156
давали 64% пациентов при первом тестировании и 86% пациентов при
повторном тестировании, средняя продолжительность интервала между дву
мя тестированиями составила 39 месяцев. Они также обнаружили, что 64%
пациентов дают позитивный ответ по пункту 251. Кроме того, было отмечено,
что эти пациенты гораздо реже дают позитивные ответы на критические для
психотических расстройств пункты опросника, за исключением пункта с опи
санием слуховых галлюцинаций.
Повышение по шкале F, которое часто является формальным основанием
считать весь профиль MMPI невалидным, было обнаружено во всех трех
исследованиях (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Соломон
(Solomon, 1983) истолковал высокие значения по этой шкале как «зов о по
мощи», он отметил, что это связано с суицидальными тенденциями у пациен
тов из его выборки. Во всех трех исследованиях результаты применения
MMPI к пациентам с РМЛ свидетельствуют о полисимптоматичности по
следних, кроме того, высказывалось мнение, что многие полученные профили
указывают на наличие пограничного личностного расстройства.
Хотя полученный профиль MMPI, возможно, не обладает ценностью
с точки зрения прогноза постановки диагноза РМЛ, однако следует признать,
что до сих пор отсутствует согласие в отношении патогномоничности для
РМЛ тех или иных симптомов. Кунс и Стерн (Coons, Sterne, 1986) проводили
повторное тестирование пациентов, составивших их выборку, в среднем
спустя 39 месяцев после первого тестирования. Они обнаружили, что измене
ния в профиле за истекший период у каждого конкретного пациента были
незначительными даже в том случае, когда пациент получал полноценное
лечение. В двух исследованиях единичных случаев было отмечено изменение
в профиле MMPI в сторону нормы при повторном тестировании после
проведения соответствующего лечения (Brassfield, 1980; Confer, Ables, 1983).

ТЕСТ РОРШАХА
Еще меньшее количество пациентов с РМЛ было обследовано при помощи
теста Роршаха. Вагнер и Хейс (Wagner, Heis, 1974) в исследовании ответов
пациентов с РМЛ на задание теста Роршаха отметили две общие черты:
(1) большое количество разнообразных ответов движения и (2) лабильные
и конфликтные цветовые ответы. Вагнер с коллегами (Wagner et al., 1983)
дополнили эти данные, полученные от четырех пациентов с РМЛ. Данисино
130 Диагностика РМЛ

с коллегами (Danesino et al., 1979) и Пиотровский (Piotrowsky, 1977) подтвер

дили первые результаты применения теста Роршаха Вагнером и Хейсом
(Wagner, Heis, 1974), основываясь на интерпретациях ответов двух пациентов
с РМЛ. Ловитт и Левкоф (Lovitt, Lefkov, 1985) возражали против следования
правилам интерпретации, которых придерживались Вагнер и его коллеги
(Wagner et al., 1983), использовавшие в исследовании трех пациентов с РМЛ
другой способ ведения протокола для регистрации ответов на тест Роршаха,
а также систему Экснера для интерпретации ответов. Несмотря на то, что ко
личество случаев, которые были обследованы при помощи этих протоколов,
было слишком мало для того, чтобы позволить перейти к обобщениям, авторы
предложили свои выводы о специфичности теста Роршаха в определении
РМЛ и иной основной диссоциативной патологии (Wagner et al., 1983;
Wagner, 1978). Прежде чем применять тест Роршаха не только как скринин
говый инструмент, показывающий наличие основной диссоциативной психо
патологии, необходимо объяснить расхождение между результатами Вагнера
и его коллег (Wagner et al., 1983), с одной стороны, и данными Ловита
и Левкофа (Lovitt, Lefkov, 1985), пользовавшимися иными правилами интер
претации, — с другой.

Исследование физического состояния

Психиатры в своей практике, особенно при амбулаторном приеме, как правило,
не проводят систематической оценки физического статуса пациента. На это
есть много причин, и принятие решения о проведении исследования физиче
ского статуса является прерогативой терапевтов. Однако есть несколько
соображений, касающихся важности изучения физического статуса пациента
или по крайней мере его неврологического статуса при диагностике РМЛ.
Единственной и наиболее характерной патофизиологической чертой при
РМЛ является амнезия, которая проявляется как трудности с припомина
нием. Дифференциальная диагностика функционирования памяти требует
исключения органических расстройств, таких, как сотрясение мозга, опухоль,
кровоизлияние в мозг, а также органическая деменция (например, при бо
лезни Альцгеймера, хорее Гентингтона или болезни Паркинсона). Для того
чтобы исключить возможность этих заболеваний, необходимо полноценное
неврологическое обследование.
Исследование физического статуса может также помочь выявить следы
нанесения пациентом самому себе физических повреждений. Обычно к частям
тела, являющимся объектами самоповреждения при РМЛ, часто скрытым
от поверхностного наблюдения, относятся верхние части рук (скрытые под
длинными рукавами), спина, внутренние поверхности бедер, груди и ягодицы.
 Диагностика РМЛ 131

Как правило, следы от ран, нанесенных пациентом самому себе, имеют вид
аккуратных порезов, сделанных при помощи лезвия бритвы или битого стекла.
В этом случае заметны тонкие шрамы, похожие на линии от ручки или каран
даша. Часто в своей практике я видел шрамы от повторяющихся порезов,
образующие на коже некую фигуру, похожую на китайские иероглифы или
следы куриных лапок. Другой, часто встречающейся формой самоповрежде
ния, являются ожоги, наносимые сигаретами или спичками, которые тушатся
о кожу. Эти ожоги оставляют круговые или пунктирные шрамы. Если при
оценке физического статуса обнаружены признаки повторного самоповреж
дения, то есть серьезные основания предполагать у данного пациента диссоциа
тивное расстройство, подобное РМЛ или синдрому деперсонализации.
Шрамы у пациентов с РМЛ также могут быть связаны с насилием,
жертвами которого они стали в детстве. Как правило, следы физических
повреждений, нанесенные в прошлом, не очень заметны. Однако у некоторых
моих взрослых пациентов эти следы бросались в глаза. Если во время прове
дения исследования физического статуса я обнаруживаю у пациента шрам,
я всегда задерживаю на нем внимание (даже если этот шрам несомненно
появился в результате хирургической операции) и спрашиваю об истории его
появления. Иногда пациенты с множественной личностью не могут объяс
нить появление шрамов, связанных с хирургической операцией, так мы
получаем еще один факт, дающий основание предположить у пациента амне
зию на важные события его личной жизни.

ВСТРЕЧА С АЛЬТЕРЛИЧНОСТЯМИ

Диагноз РМЛ может быть поставлен только в том случае, если клиницист сам
непосредственно фиксирует появление одной или более альтерличностей
и данные его наблюдений подтверждают, что по крайней мере одна альтерлич
ность обладает характерными отличительными чертами и время от времени
берет контроль за поведением индивида (American Psychiatric Association,
1980a, 1987). Обсуждение индивидуальности и независимости, присущих
альтерличностям и отличающих их от смены настроений и «Эгосостояний»,
приводится в этой главе ниже. В первую очередь я хочу дать рекомендации
клиницисту, проводящему диагностику РМЛ, как себя вести при первом
контакте с альтерличностью своего пациента.
Из обзора публикаций и данных исследований NIMH следует, что ини
циаторами первого контакта примерно в половине всех случаев выступают
одна или несколько альтерличностей, которые «выходят на поверхность»
132 Диагностика РМЛ

и заявляют о себе как личностях, идентичность которых отличается от глав

ной личности пациента (Putnam et al., 1986). Довольно часто альтерличность
начинает контакт с терапевтом с телефонного звонка или письма, представ
ляя себя как друга пациента. Как правило, до этого случая терапевт не по
дозревает, что его пациент страдает РМЛ. Согласно моему опыту, спонтанное
проявление этого симптома возможно сразу после первой встречи с пациен
том либо в случае, если он находится в состоянии кризиса, либо в случае, если
диагноз РМЛ подтвержден.
Если на основании информации о прошлом пациента, а также данных
об актуальном психическом статусе, провалах во времени, наличии симпто
мов деперсонализации/дереализации, имевших место необычных жизненных
ситуациях, а также симптомах шизофрении первого ранга К. Шнайдера
клиницист склонен считать, что его пациент страдает РМЛ, в его распоряже
нии есть много средств для обнаружения у пациента альтерличностей.
Прежде всего я пытаюсь осторожно выяснить, ощущал ли когдалибо
пациент в себе присутствие других личностей. Часто в ответ на эти попытки
пациент произносит примерно следующее: «На самом деле я не знаю, кто я.
Иногда мне кажется, что во мне как будто бы уживается несколько людей.
Может быть, меня как такового и нет на самом деле». Такие пациенты часто
чувствуют, что они в зависимости от обстоятельств бывают кемто еще, у них
отсутствует опыт переживания непрерывной индивидуальной идентичности.
Иногда я слышу в ответ на свои расспросы примерно такие слова: «Да, су
ществует и другая часть меня, ее зовут Марта». Если я не получаю прямого
подтверждения, подобного упомянутым выше, то следующий мой вопрос
звучит примерно так: «Бывало ли с вами так, что вы чувствовали, как будто
бы в вас есть какаято иная часть [сторона, аспект и т. п. ] вас самих, которая
выходит наружу, чтото делает или говорит, что сами вы никогда бы не сде
лали или не сказали?» — либо: «Бывало ли так, что вы не были одиноки, когда
рядом с вами не было других людей, как будто в вас находился ктото еще или
какаято другая часть вас самих наблюдала за вами со стороны?» При пози
тивных или двусмысленных ответах пациента на подобные вопросы важно
попросить его привести конкретные примеры. Я, например, пытаюсь разуз
нать имя или характеристики аспекта личности пациента, его функции или
описание, которое я мог бы использовать для того, чтобы напрямую обра
щаться к данной части личности пациента.
Допустим, что пациент признает у себя некоторые диссоциативные
симптомы и говорит, что временами он чувствует себя другой личностью
или что в нем присутствует другая личность, при этом она в общем харак
теризуется как враждебная, злая или подавленная и обладающая суици
дальными тенденциями. Тогда клиницист может поинтересоваться, возмож
на ли его встреча с этой частью пациента: «Может ли эта часть появиться
 Диагностика РМЛ 133

и говорить со мной?» После этого вопроса у пациентов с множественной

личностью могут появиться признаки дистресса. Главные личности неко
торых пациентов знают, что они могут воспрепятствовать появлению
нежелательных для них личностей, и не хотят, чтобы терапевт пытался
установить с ними контакт. Довольно часто бывает так, что главная лич
ность, осведомленная о существовании других альтерличностей, конкури
рует с ними за внимание терапевта и не заинтересована в том, чтобы оказы
вать содействие их знакомству с терапевтом. Разными способами терапевту
могут дать понять, что появление той или иной альтерличности невоз
можно или же нежелательно.
Терапевты, не имеющие опыта работы с РМЛ, могут испытывать сильное
беспокойство перед первым появлением альтерличностей. «Как мне вести
себя, если какаято альтерличность действительно вдруг появится передо
мной?» «Что при этом может произойти, опасны ли они?» «Что если я оши
баюсь и на самом деле нет никаких альтерличностей? Не приведут ли мои
вопросы к искусственному возникновению такой личности?» Обычно эти
и другие вопросы с особой остротой встают перед терапевтами, заподо
зрившими у своего пациента множественную личность, но еще не имевшими
опыта явной смены альтерличностей у своего пациента.
Лучший способ установить контакт с предполагаемыми альтерлич
ностями состоит в том, чтобы обратиться к ним напрямую. Во многих случаях
имеет смысл спросить пациента об их существовании прямо и попытаться
установить с ними непосредственный контакт.
Однако в некоторых обстоятельствах возможно применение гипноза или
специальных препаратов для облегчения установления контакта с аль
терличностями. Как уже указывалось, обсуждение техник гипноза и интер
вью под действием препаратов приведено в главе 9.

Обращение к предполагаемым альтерличностям

Если у терапевта есть серьезные основания полагать, что его пациент страдает
РМЛ, но контакт с альтерличностью все еще не произошел, то рано или поздно
наступит момент, когда для его установления терапевт должен будет обратиться
к предполагаемым альтерличностям напрямую. Возможно, для терапевта этот
шаг окажется более трудным, чем для пациента. В такой ситуации терапевт
может почувствовать себя глупо, однако через это необходимо пройти. Прежде
всего надо определить, к «кому» именно адресовать свой вопрос. Если пациент
действительно является множественной личностью, тогда в большинстве слу
чаев та личность, с которой терапевт идентифицирует пациента, возможно,
является главной личностью. В главе 5 мы будем подробно рассматривать
134 Диагностика РМЛ

положение, согласно которому главной, как правило, является та личность,

которая представлена в лечении. Обычно это личность подавлена и угнетена
обстоятельствами своей жизни (это может быть в меньшей степени верно для
мужчин), эта личность активно избегает или отрицает свидетельства существо
вания других личностей. Если пациента на сессиях представляет личность,
которая не является главной, то эта личность, скорее всего, осознает множест
венность личности пациента и стремится к ее раскрытию.
Обычно терапевт обращается к той альтерличности, о которой он знает
лучше всего. Терапевт, расспрашивая о ситуациях, с которыми, возможно,
связаны проявления диссоциативной симптоматики у данного пациента,
может вместе с позитивными ответами получить и описание конкретных
ситуаций, которые могут ему помочь. Допустим, что пациент рассказал о том,
как он несколько раз терял свою работу изза вспышек гнева, о которых он
не мог ничего вспомнить. Исходя из этих сведений, терапевт может предпо
ложить, что если эпизоды, о которых пациент ничего не может вспомнить,
были появлением РМЛ, то, скорее всего, существует личность, которая
становилась в эти моменты активной и действовала, испытывая аффект гнева.
Терапевт может использовать описание действий этой личности и, опираясь
на них, обратиться к ней примерно следующим образом: «Я хотел бы перего
ворить напрямую с той частью (аспектом, точкой зрения, стороной и т. д.)
вас, которая была активна в прошлую среду на вашем рабочем месте и наго
ворила боссу всякой всячины». Чем более непосредственным будет обраще
ние к предполагаемой альтерличности, тем выше шансы вызвать ее появле
ние. Обычно наиболее результативным является обращение по конкретному
имени, однако установлению контакта будет способствовать и использование
атрибутов или функций личности, к которой обращаются (например, «нечто
темное», «ктото сердитый», «маленькая девочка», «администратор»). Тон,
которым высказывается запрос на встречу с другой частью личности, должен
быть приглашающим, но не требовательным.
На этом этапе работы я стараюсь избегать употребление слова «лич
ность». Однако большинство пациентов (как страдающие РМЛ, так и не стра
дающие этим расстройством) осознают, что вопрос такого типа както связан
с множественностью личности. С самого начала я стараюсь использовать
такие характеристики, как «часть, «сторона», «аспект» или «грань», так как
в этом заключается одна из основных особенностей подхода к лечению РМЛ,
а именно признание того, что альтерличности являются «частями» целост
ной личностной системы. Позже, когда рамки терапии лучше обозначены
и пациент в целом достигает некоторой степени принятия своего расстрой
ства, я использую термин «личность» более свободно.
Обычно появления альтерличности не происходит сразу же после пер
вого обращения к ней терапевта. Как правило, этот запрос нужно повторить
 Диагностика РМЛ 135

несколько раз. Если при этом ничего не происходит, то терапевт должен

сделать паузу для того, чтобы оценить, как повлияли на пациента его дейст
вия. Терапевт должен внимательно наблюдать за появлением признаков
поведения, указывающих на возможную смену альтерличностей пациента.
Если видимые признаки переключения отсутствуют, то терапевт должен
определить, не вызвали ли его вопросы у пациента чувство дискомфорта.
По своему опыту я знаю, что у большинства пациентов, не страдающих РМЛ,
вопросы, адресованные гипотетической структуре личностной системы,
не вызывают серьезного дистресса. Такие пациенты просто делают паузу или
говорят чтонибудь вроде: «Мне не кажется, доктор, что здесь с нами есть кто
то еще». С другой стороны, в ответ на настойчивые попытки терапевта
вступить в контакт с альтерличностью пациенты с множественной
личностью обычно демонстрируют признаки сильного дискомфорта. Это
может расцениваться как доказательство существования альтерличностей.
Скорее всего в такие моменты они испытывают очень сильный дистресс. У
некоторых пациентов может наступить состояние, похожее на транс, когда
они не реагируют на окружающее.
При появлении у пациента признаков сильного дискомфорта у терапевта
может возникнуть желание отказаться от своего запроса. В таком состоянии
пациент может сжимать свою голову руками, у него появляются гримасы
страдания, он начинает жаловаться на головные боли или боли в других
частях тела, возможны и какието другие признаки соматических страданий,
вызванных запросом терапевта. Этот дискомфорт связан с тем, что внутри
пациента разворачивается некая борьба. Возможно, главная или какаято
другая альтерличность, принадлежащая личностной системе, пытается
предотвратить появление той или иной личности, к которой был направлен
запрос; либо две или более альтерличности пытаются появиться одно
временно; либо личностная система пытается вытолкнуть на поверхность
альтерличность, к которой был адресован запрос, но эта личность сопро
тивляется, она не хочет «выходить на поверхность» и встречаться с тера
певтом. Однако я не аннулирую свое обращение даже в том случае, если этим
вызывал у пациента состояние явного дистресса. Каждый терапевт в каждом
конкретном случае должен сам определить степень своей настойчивости.
Не все альтерличности появляются при первом обращении к ним, и, конеч
но же, у пациента может и не быть РМЛ.
Если же пациент претерпевает драматические трансформации, после чего
говорит: «Привет, меня зовут Марси», — это означает, что терапевт преодолел
первое препятствие. В тех случаях, когда мой пациент испытывает интен
сивный дистресс или мне кажется, что произошло переключение, но я в этом
не уверен, — обычно я задаю такой вопрос: «Что вы сейчас чувствуете?»
Пациент может на это ответить примерно так: «Я расстроен», «Я испуган»
136 Диагностика РМЛ

или «Я зол». Затем я спрашиваю: «Есть ли у этого чувства имя?» Довольно

часто пациент с множественной личностью называет конкретное имя (напри
мер, «Джон»).
Если же пациент реагирует иначе, то терапевту следует остановиться
и вместе с пациентом исследовать то, что происходило с последним, когда
терапевт пытался установить контакт с альтерличностью. Пациенты с мно
жественной личностью, которые с самого начала интервью не проявляли
признаков переключения, сообщали мне, что после моего обращения к пред
полагаемой альтерличности они как бы «постепенно уменьшались», удаля
лись и отстранялись, чувствовали удушье, ощущали очень сильное внутрен
нее давление или чувствовали себя так, как будто на них опустилась пелена
тумана. Такие свидетельства пациентов являются серьезным основанием для
предположений о диссоциативной патологии и указывают на то, что терапевт
должен продолжить, возможно, на следующей сессии свои попытки вступить
в контакт с альтерличностью. Кроме попыток обращений к тем альтерлич
ностям, о существовании которых терапевт догадывается из приведенных
пациентом во время интервью примеров, можно попытаться наладить контакт
с «какойнибудь другой» личностью, которая, может быть, желает вступить
в общение с терапевтом.
Если у пациента отсутствуют явные признаки сильных переживаний
и он отрицает у себя какуюлибо внутреннюю реакцию на запрос терапевта,
тогда, возможно, у него нет РМЛ. Однако существует вероятность, что некая
сильная альтерличность или группа альтерличностей прилагают усилия
к тому, чтобы скрыть множественность личности пациента, и это может им
удаваться довольно длительный период времени. Большинство терапевтов,
имеющих опыт лечения РМЛ, не раз сталкивались с подобными случаями.
Поэтому терапевту не следует окончательно исключать диагноз РМЛ, осно
вываясь лишь на одной неудачной попытке вступить в контакт с альтерлич
ностью. Так или иначе терапевт не должен огорчаться изза того, что он
обратился к своему пациенту с этим запросом. По своему опыту я знаю,
что пациенты, у которых нет РМЛ, склонны относиться к таким вопросам как
к одной из тех рутинных процедур, которые обычно проделывают доктора,
вроде постукивания пациентов по коленке своими маленькими резиновыми
молоточками. В отличие от них пациенты с РМЛ после таких вопросов
осознают, что терапевт догадывается о множественности их личности и даже
хочет работать с этим. В общем и целом результат данной интервенции будет
позитивным, и вполне возможно, что в ответ на нее произойдет «спонтанное»
появление альтерличности в течение нескольких последующих сессий.
Иногда личностной системе просто необходимо некоторое время для того,
чтобы освоиться с тем, что было, возможно, первым опытом обращения к ней
как к некой целостности, и определиться со своим ответом.
 Диагностика РМЛ 137

Если же терапевту не удается вызвать появление альтерличности через

прямое обращение и пациент продолжает демонстрировать явные признаки
частых диссоциативных эпизодов, то следует рассмотреть возможность
применения гипноза или проведения интервью под воздействием препаратов.

Способы коммуникации с альтерличностями

К наиболее простым вариантам коммуникации относится появление аль
терличности, которая представляется и называет себя конкретным именем,
после чего вступает в беседу с терапевтом. Скорее всего, такое развитие
отношений является наиболее обычным, к этому рано или поздно приходят
в терапии большинство пациентов с РМЛ. Однако на самых первых этапах
терапии возможны иные способы коммуникации альтерличностей с тера
певтом. Они могут обращаться к терапевту опосредованно, как будто бы они
не находятся «на поверхности» (то есть не обладают непосредственным
контролем над телом). Например, когда я впервые вступил в контакт с аль
терличностью одной моей пациентки, она представилась как «Мертвая
Мэри» и общалась со мной, используя голос потрясенной и испуганной
главной личности. Первым делом Мертвая Мэри рассказала мне о своей
ненависти, которую она испытывает по отношению к пациентке, и сказала,
что она мечтает «изжарить ее, чтобы та превратилась в головешку»; позже,
когда произошло ее непосредственное появление, она оказалась гораздо
менее злобной, чем можно было предположить исходя из ее первых реплик.
Реакцией главной личности на первое ее появление был сильный ужас.
Моя обычная наработанная реакция состояла в принятии высказываний
появившейся альтерличности как объективной данности, в поддержании
вежливого и заинтересованного разговора с Мертвой Мэри. Такой подход
принес свои плоды, и мы вступили в полезный диалог. Конечно же, главной
целью, ради которой устанавливается контакт с альтерчастями пациента,
является продуктивный диалог.
Контакт может быть осуществлен и через внутренний диалог. Пациент
может «слышать» альтерличность как некий внутренний голос, который,
как правило, соответствует «голосам», что звучали в голове пациента на про
тяжении многих лет. В данном случае пациент передает терапевту ответы,
которые он получает от внутреннего голоса. Так как ответы альтерличности
в этой ситуации контролируются другой личностью (обычно главной лич
ностью), то возможны искажения передаваемых сообщений. Если мне не уда
валось вызвать альтерличность напрямую, то я спрашивал пациента, слышит
ли или чувствует ли он какойто внутренний ответ на мой запрос. Диалоги, ос
нованные на передаче ответов внутренних голосов, так или иначе являются
138 Диагностика РМЛ

довольно малоинформативными. Возможно, эта ситуация вызвана недо

статочной степенью доверия между пациентом и терапевтом для достижения
более или менее непосредственного контакта.
Другим средством коммуникации с альтерличностью является автома
тическое письмо, то есть фиксация пациентом в письменной форме ответов
альтерличности при очевидном отсутствии волевого контроля с его стороны
за этим процессом. Милтон Эриксон опубликовал случай, в котором лечение
проводилось при использовании метода автоматического письма (Erickson,
Kubie,1939). Если пациент сообщает о появлении новых записей в дневнике,
который он ведет регулярно, и заявляет при этом, что не может вспомнить,
как он их делал, то терапевт может попробовать использовать автоматическое
письмо для установления канала коммуникации с автором этих записей при
условии, что прежние попытки установить непосредственный контакт с этой
альтерличностью остались безрезультатными. Автоматическое письмо
требует много времени и создает множество проблем, кроме того, этот метод
не является достаточно эффективным способом при длительной терапии.
Однако на первых этапах с помощью этого метода терапевт может получить
доступ к личностной системе, что, возможно, окажется важным на более
поздних стадиях лечения. Другим способом налаживания контакта с аль
терличностями, с которыми невозможен непосредственный контакт на
данном этапе терапии, является техника идеомоторной сигнализации. Наи
больший эффект достигается сочетанием этой техники с гипнозом. Техника
идеомоторной сигнализации предполагает соглашение между терапевтом
и пациентом о присвоении некоторому сигналу (например, поднятию указа
тельного пальца правой руки) определенного значения (например, «да»,
«нет» или «стоп»). Браун сообщает о работе с двумя личностными состо
яниями своего пациента с применением данной техники (Braun, 1984c). Более
подробно техника идеомоторной сигнализации будет описана в главе 9.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА

Контакт терапевта с некой сущностью, идентичность которой кардинально

отличается от личностной идентичности данного пациента, ставшей привыч
ной для терапевта, не является достаточным основанием для подтверждения
диагноза РМЛ. Необходимо дальнейшее подтверждение того, что альтерлич
ность и другие личности, которые могут появляться вслед за ней, действи
тельно независимы, уникальны, относительно стабильны и отличаются от пе
ремежающихся Эгосостояний. Перед терапевтом стоит задача определить
 Диагностика РМЛ 139

как можно точнее степень присутствия альтерличностей пациента во внеш

нем мире и, в частности, в терапии, а также роль, которую они играли в жизни
пациента в прошлом. Терапевт также должен оценить уровень временной
стабильности альтерличностей. Истинные альтерличности являются пора
зительно стабильными и устойчивыми сущностями, чей «характер» не зави
сит от времени и обстоятельств.
Все известные на настоящий момент данные свидетельствуют о том,
что начало РМЛ связано с переживанием ребенком в детстве или раннем
подростковом возрасте состояний чрезвычайной беззащитности. Со временем
необходимо приложить усилия для выяснения истории возникновения тех
или иных альтерличностей пациента, впервые появившихся при подобных
или иных обстоятельствах или раньше. В случае других диссоциативных
расстройств, например при психогенной фуге, у вторичной идентичности,
как правило, отсутствуют воспоминания о самостоятельной активности
до эпизода фуги, так как появление новой личностной идентичности строго
обусловлено началом фуги.
Подтверждение диагноза РМЛ на первом этапе терапии может потре
бовать некоторого времени, при этом за принятием диагноза как со стороны
пациента, так и терапевта может последовать его отвержение и т. д. К этому
нужно быть готовым. Как уже упоминалось в параграфе, посвященном ис
пользованию психологических тестов в диагностике РМЛ, в настоящий мо
мент не разработаны специальные методики для диагностики РМЛ. Как пра
вило, для окончательного подтверждения диагноза необходимы данные
о реакции пациента на предложенное лечение. Если происходит значительное
улучшение состояния данного пациента в результате использования при его
лечении методов, специально разработанных для терапии множественной
личности, тогда как другие терапевтические подходы оказались менее эф
фективными, то критерием истины, так сказать, выступает практика*.

Обсуждение с пациентом его расстройства

Даже в том случае, если диагноз не подтверждается полностью, встреча с аль
терличностями пациента представляет собой значительный шаг вперед,
и этот успех необходимо развивать. Возможно, но не обязательно после

* В оригинальном тексте здесь приведена английская поговорка «Proof is in the pudding»

(Чтобы узнать вкус пудинга, его надо съесть). Так автор ссылается на применяемый
в медицине способ диагностики «ex juvantibus» (лат. ex — исходя из, juvantibus — помога
ющий) — по эффективности специфического лечения. (Примечание переводчика и науч
ного редактора.)
140 Диагностика РМЛ

появления альтерличности пациент испытает переживание «провала во вре

мени». Прежде всего необходимо определить, что пациент помнит об эпизоде
появления другой личности после того, как ей на смену придет иная. Обычно
я просто спрашиваю, что именно и как много пациент может вспомнить о том,
что происходило во время присутствия другой личности. После ее ухода
также важно узнать о чувствах пациента и оценить его текущее психическое
состояние. Собрав эту информацию, я вкратце отмечаю те эпизоды, о которых
не упомянул пациент, и делюсь с ним своим впечатлением по поводу этих
фрагментов. При этом я стараюсь придерживаться профессиональной мане
ры констатации фактов.
Появление альтерличности может вызвать у пациента беспокойство
и страх. По своему опыту я знаю, что страх пациента прежде всего связан
с опасениями, что новая ситуация какимто образом повлияет на терапию или
будет способствовать ее прекращению, что терапевт откажется от пациента,
как это сделали многие другие значимые люди в его жизни. Возможно,
главная личность будет охвачена ужасом, обнаружив, что не является един
ственным обитателем своего собственного тела и осознав, что далее уже
невозможно подавлять другие личности и что весь этот ад вырвался наружу.
Вряд ли в силах терапевта снизить интенсивность тревоги пациента, которая
проявляется на этом этапе, однако он может приступить к работе с личност
ной системой пациента, стараясь помочь главной личности или какойнибудь
другой альтерличности пациента снизить уровень страха до приемлемого.
Думаю, терапевту следует не преувеличивать значение появления альтерлич
ностей, а относиться к этому как к чемуто, что может быть встроено в процесс
терапии и в терапевтические отношения.
На этом этапе терапевт не должен стараться «доказать правильность»
своих выводов по поводу диагноза самому пациенту или комуто еще. В част
ности, весьма возможно, что демонстрация пациенту видеозаписи или других
свидетельств существования принадлежащих ему альтерличностей сразу же
после первого контакта с ними вызовет у пациента враждебную реакцию.
Терапевт может обратится к другим аспектам личностной системы пациента
за советом о том, как донести эту информацию до пациента. Так начинается
формирование отношений сотрудничества с личностной системой для помо
щи пациенту как единому целому. Терапевт не должен ожидать слишком
многого на этом этапе, однако, если альтерличность предлагает подходящий
совет, то он может быть принят.
При этом важно не позволить втянуть себя в сговор против одной или
более альтерличностей, направленный на сокрытие информации. Требование
одной из альтерличностей к терапевту сохранить информацию в секрете
от другой альтерличности является классическим проявлением динамики
отношений между терапевтом и пациентом с РМЛ, когда та или иная аль
 Диагностика РМЛ 141

терличность старается привлечь терапевта на свою сторону в конфликте

между разными аспектами личностной системы. Клиницист, уступивший
давлению, неизбежно окажется в довольно рискованной ситуации, так как
рано или поздно его секрет будет раскрыт. Следует помнить, что личностная
система обладает всеми необходимыми средствами для того, чтобы в случае
достаточных мотивов скрыть какуюто конкретную информацию, например
диагноз, от какойто конкретной альтерличности.
Терапевт всегда должен соотносить свою работу с пациентами, страда
ющими РМЛ, с двумя основополагающими принципами. Прежде всего
следует помнить, что все, происходящее и произносящееся на сеансе, в прин
ципе всегда становится известным всем альтерличностям (в том числе тем,
что не присутствуют явно). Давая интерпретации, проводя интервенции,
предлагая пациенту свои комментарии и замечания, терапевту всегда необхо
димо помнить об этом. Он не должен говорить одной личности то, чего
он не мог бы сказать другой. Вовторых, РМЛ как в прошлом, так и в насто
ящем пациента связано с его выживанием. Поэтому терапевт может позво
лить личностной системе пациента самостоятельно проделать работу по от
сеиванию информации, которая является неприемлемой для тех или иных
альтерличностей. Терапевт должен следовать этим базовым принципам,
формулируя все свои комментарии. Обращаясь к личностной системе как
к целому, он должен позволить системе самой определить, какая именно
информация будет доступна для тех или иных альтерличностей.

Реакция пациента на появление альтерличностей

Возможное появление в ходе данного интервью перемежающегося Эгосо
стояния у пациента, не страдающего РМЛ, видимо, не вызовет у последнего
серьезного беспокойства. Это событие, скорее занимательное или интри
гующее, не окажет существенного влияния на повседневное функциониро
вание или на чувство самости пациента. Напротив, для пациента с мно
жественной личностью, скрывавшего свою тайну за фасадом, как правило,
главной личности, разоблачение его множественности может вызвать пере
живание сокрушительного поражения. И все же наряду с этим пациент,
возможно, испытает и глубокое чувство освобождения, избавившись от тя
готившей его тайны. У него появляется надежда, так как теперь, когда его
секрет раскрыт, он может говорить о том, что ранее утаивал, и чтото с этим
делать. Конечно, каждый пациент индивидуален, однако реакция пациента
на раскрытие множественности его личности является прогностическим
признаком — в ней отражается возможное развитие терапии данного конкрет
ного пациента. При лечении пациентов с расстройством множественной
142 Диагностика РМЛ

личности усилия терапевта в основном направлены на раскрытие тайн

пациента и их последующую проработку. Подавляющее большинство пациен
тов с РМЛ являются жертвами инцеста или других форм сексуального,
физического и эмоционального насилия. Их переполняют секреты, которые
они скрывают даже от самих себя. Реакция конкретного пациента на раскры
тие первого секрета, связанного с его множественностью, дает представление
о его возможных будущих реакциях на раскрытие других тайн.
Ситуация раскрытия множественности личности пациента также имеет
значение и проверки терапевта как терапевта данного пациента. Для лич
ностной системы пациента очень важна реакция терапевта. Тестирование
терапевта представляет собой один из аспектов описываемой ситуации.
Вообщето все, что происходит в терапии пациентов с множественными
личностями, является испытанием. Эти пациенты постоянно ощущают
потребность в том, чтобы снова и снова устраивать проверки своему тера
певту для того, чтобы определить, насколько тому можно доверять. Именно
поэтому пациенты с множественной личностью относятся к категории
наиболее трудных в лечении психиатрических пациентов. Однако эти па
циенты отличаются от пациентов с другими психиатрическими диагнозами
тем, что раскрытие и проработка их тайн приводит к глубоким изменениям
психического статуса, что характеризует их как наиболее отзывчивых на ле
чение пациентов. Я не уверен, что найдется такой терапевт, который безуп
речно пройдет через все проверки его пациента с РМЛ. Однако, к счастью,
большинство пациентов с множественными личностями снова и снова предо
ставляют шанс своему терапевту. В этих ситуациях для терапевта самое
главное — оставаться честным.
Реакция пациента на подтверждение существования у него альтерлич
ностей может быть либо непосредственной, либо отсроченной. У одной
из альтерличностей пациента или у нескольких личностей (или у главной
личности) могут остро проявиться суицидальные тенденции, вплоть до по
пыток совершения самоубийства, в течение нескольких недель после первого
раскрытия множественности личности пациента через появление какойто
из его альтерличностей. Принимая это во внимание, следует пересмотреть
назначение препаратов для данного пациента. Нередко пациенты реагируют
на ситуацию раскрытия множественности их личности состоянием фуги.
В моей практике довольно часто пациенты почти сразу после того, как это
произошло на сеансе терапии, звонили мне, испуганные и растерянные,
из какойнибудь уличной телефонной будки, находящейся в какомто отда
ленном штате. Инциденты такого рода вызывают страдание как пациента,
так и терапевта. Однако для терапевта важно не преувеличивать их значение
и не становиться слишком вовлеченным в решение конкретных аспектов
данной ситуации, прекращая, таким образом, продвижение к следующему
 Диагностика РМЛ 143

важному этапу лечения. К подобным реакциям бегства можно относиться

в какомто смысле как к средству отвлечения внимания терапевта и самого
пациента от значения этого события.
К отсроченным реакциям пациента относятся и его попытки раздобыть
всю известную на настоящий момент информацию о РМЛ. Уровень развития
многих пациентов, которых я имел возможность наблюдать (хотя, конечно же,
далеко не всех), был выше среднего и вполне позволял им собрать внуши
тельный арсенал данных относительно РМЛ. К сожалению, многое в этих
данных в лучшем случае не совсем точно, так как, по сути, об этом расстрой
стве известно очень мало. Я стараюсь в этом случае придерживаться ней
тральной позиции: ни поощрять, ни запрещать поиск информации. На во
просы о «РМЛ вообще», заданные лично мне, я даю ответы в самом общем
виде, после чего пытаюсь выяснить у пациента, как его вопрос связан с его
конкретной ситуацией. Одним из наиболее сильных мотивов, побуждающих
пациентов к поиску информации об этом расстройстве, является их стремле
ние объяснить некоторые события своей жизни. Они хотят знать причину
«провалов во времени», знать, почему их мир, как оказывается, столь сильно
отличается от мира других людей. Стремление пациента понять, что с ним
произошло в прошлом и что происходит сейчас, является одной из движущих
сил терапии, и это нужно поощрять. Однако необходимо отдавать себе отчет
в том, что это знание может быть средством конкуренции с терапевтом или
служить для подрыва усилий последнего. В этом случае необходимо четко
интерпретировать сопротивление пациента.
Часто на некотором этапе терапии пациенты с РМЛ совершают «бегство
в здоровье»*. Они начинают либо отрицать симптомы своего расстройства,
либо вообще то, что оно когдато у них было. Порой пациенты пытаются
убедить терапевта в том, что они не являются множественными личностями
и никогда не были таковыми, а все прежние проявления своих симптомов
стремятся выдать за розыгрыш или притворство. Так может происходить
не только в течение нескольких недель после первой встречи с альтерлично
стью, но и позже, на последующих этапах терапии, как правило, после
раскрытия какойто значимой новой информации о жизни пациента.
Видимо, острые реакции пациента, порой представляющие угрозу для его
жизни и возникающие в ответ на подтверждение факта множественности его
личности, прежде всего вызваны страхом, что терапевт откажется от него.
Часто пациент интерпретирует какието действия или слова терапевта как
свидетельства его намерения прекратить их встречи. Иногда это соответству
ет реальности. Многие терапевты, не получившие в свое время необходимых

* Flight to health (англ.) буквально — «полет в здоровье». (Примечание переводчика.)

144 Диагностика РМЛ

сведений о РМЛ, считают, что у них отсутствует необходимый опыт для

работы с данным пациентом, поэтому они ищут возможности передать его
своим более «искушенным» коллегам. В некоторых случаях терапевт просто
использует этот диагноз как повод для того, чтобы избавиться от трудного
и сопротивляющегося лечению пациента. Почти все пациенты с множест
венной личностью чрезвычайно чувствительны к таким отказам, реальным
или мнимым.

НЕТИПИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

До этого момента общие описания и обсуждение были сфокусированы

в основном на «типичных» случаях РМЛ. Профили этих случаев были взяты
из клинических данных, собранных терапевтами, работающими по большей
части с пациенткамиженщинами в амбулаторных условиях. Однако мно
жественность личности может проявиться и в других контекстах, и по мере
того как мы будем узнавать больше об этом расстройстве, мы, возможно,
существенно изменим наши представления о том, что является «типичным»
случаем. Примеры, приведенные в этом разделе, демонстрируют спектр
клинических ситуаций, возникающих с участием пациентов с РМЛ.

Длительная госпитализация
Во время работы в клинике Святой Елизаветы в Вашингтоне, округ Колум
бия, у меня была возможность наблюдать, консультировать и супервизиро
вать лечение хронических стационарных пациентов, а также психиатрических
больных, совершивших преступление и содержащихся в корпусе Джона
Говарда. Иногда в поле нашего зрения попадали пациенты, длительное время
пребывавшие в стационаре, которым, как правило, был поставлен диагноз
«шизофрения», однако на самом деле симптомы их расстройства соответ
ствовали критериям РМЛ в соответствии с классификацией DSMIII. Всех
пациентов, страдающих расстройством множественной личности и долгое
время находившихся в психиатрической клинике, которых я наблюдал,
казалось, отличала одна общая черта, а именно то, что они вызывали к себе
со стороны персонала клиники определенную привязанность и участие.
Их отношения с персоналом отнюдь не были приятными, наоборот, в боль
шинстве случаев сотрудники, разделявшие к ним общее чувство, были рас
сержены на них. И все же персонал стремился к интенсивному взаимо
 Диагностика РМЛ 145

действию с этими пациентами, тогда как по отношению к большинству других

хронических пациентов, находящихся в той же палате, сотрудники клиники
ограничивались только исполнением своих рутинных обязанностей по их
уходу. Есть чтото особое во взаимоотношениях пациентов с РМЛ с другими
людьми, отличающее их от других психиатрических пациентов. Возможно,
именно в этом заключается причина того, что терапевты так часто уходят с
головой в терапию своих первых пациентов с диагнозом РМЛ.
Записи в медицинских картах у многих таких пациентов содержат опи
сание странных жизненных коллизий, характеризующихся резкими повыше
ниями и стремительными падениями социального статуса или других показа
телей социального функционирования и способности нести ответственность.
Часто эти пациенты бывали близки к выписке из клиники, и только необъяс
нимая регрессия или какието неожиданные поступки препятствовали окон
чательному переводу на амбулаторный режим. Нередко персонал клиники
считает их манипуляторами и осуждает за то, что они «больны» не до такой
степени, как другие хронические пациенты их отделения.
Обычно эти пациенты вызывают сильные эмоциональные реакции со сто
роны персонала клиники. Эти реакции выражаются как в форме гнева по от
ношению к пациенту или его лечащему врачу, так и в интенсивных попытках
оказать пациенту помощь какимто особым способом. Появление разных
аспектов личностной системы пациента порой оказывает дестабилизирующее
влияние на общую атмосферу в отделении, то вызывая всеобщее умиротворе
ние, то возбуждая ярость среди пациентов и персонала отделения. Например,
один пациент, проходивший лечение у врачарезидента указанной клиники,
после появления одной из его альтерличностей выворачивал свою одежду
наизнанку и так ходил по отделению. Так эта альтерличность противопо
ставляла себя главной личности пациента. Персонал принимал это поведение
пациента за намеренное и провоцирующее и не считал это проявлением
психоза, пациент в качестве наказания лишался некоторых своих привилегий,
а его статус в отделении снижался. На тот момент времени этому непсихоти
ческому пациенту, не выказывающему суицидальных тенденций, было запре
щено выходить из отделения в течение более шести месяцев.

Пациенты с посттравматическими реакциями

и реакциями патологического горя
Иногда РМЛ может скрываться за клинической картиной, соответствующей
либо критериям посттравматического стрессового расстройства (например,
у жертв сексуального насилия), либо патологической реакции горя. Много раз
мне доводилось наблюдать манифестацию РМЛ у пациенток, проходивших
146 Диагностика РМЛ

курс лечения в консультационном центре жертв сексуального насилия в свя

зи с посттравматическим синдромом, связанным с сексуальным насилием.
Как правило, в этих случаях пациентка, повидимому, не испытывала серьез
ных психологических проблем до эпизода сексуального насилия или попытки
изнасилования, существенные ухудшения в функционировании появлялись
после этой травмы. Часто новая травма реактивировала кошмары и флэшбэки,
содержанием которых были инцест или сексуальное насилие, пережитые в про
шлом, после чего с возрастающей частотой появлялись диссоциативные
состояния, такие, как провалы во времени или эпизоды минифуги.
Судя по истории жизни некоторых таких пациенток, составленной по рас
сказам их альтерличностей, становилось понятно, что они достигали некото
рого уровня интеграции или по крайней мере стабильности своей личностной
системы. Однако сексуальное насилие нарушало сложившееся равновесие,
что проявлялось в последующей реактивации диссоциированных воспоми
наний и аффектов, связанных с похожей ситуацией из прошлого пациентки.
Частота встречаемости таких проявлений РМЛ выше, чем можно было бы
ожидать при случайном распределении, так как пациенты с РМЛ, повиди
мому, с большей степенью вероятности вновь попадают в ситуации сексуаль
ного насилия (Coons, Milstein, 1984; Putnam et al., 1986).
К настоящему времени я наблюдал четырех пациентов с РМЛ, симптомы
которых при первом знакомстве, казалось, соответствовали патологической
реакции горя, вызванной смертью одного из родителей. Все эти пациенты
были состоявшимися и успешными взрослыми людьми, у которых после
смерти родителя наступал резкий спад уровня функционирования. В одном
таком случае только через три года у пациента диагностировали множест
венную личность, в течение этого времени пациент был неоднократно госпи
талирован по поводу предполагаемого диагноза трудно излечимой височной
эпилепсии. Повидимому, этих пациентов объединяло то, что умерший
родитель был главным насильником и его смерть активировала диссо
циированные аффекты и воспоминания.

Коллеги и профессионалы
Пятая часть пациентов, принявших участие в обследовании NIMH, имела
ученую степень (Putnam et al., 1986). Мне известны более двадцати пациентов
с множественной личностью, которые являются активно практикующими
профессионалами. Большинство этих пациентов так или иначе заняты
в областях, имеющих отношение к здоровью. Их профессии связаны с со
циальной работой, психологией и психиатрией, а некоторые пациенты,
которых я знаю лично, работают адвокатами и судьями. РМЛ не лишает
 Диагностика РМЛ 147

пациента возможности эффективно работать в выбранной им области, однако

создает этому некоторые препятствия. Мысль о том, что пациент с мно
жественной личностью может быть чьимто коллегой или профессионалом,
часто вызывает ужас или ироническую усмешку у профессионалов в другой
области. На самом деле, насколько мне известно, уровень компетентности
в выбранной области деятельности многих пациентов с РМЛ, являющихся
профессионалами, выше среднего. К сожалению, эти люди по большей части
предпочитают не обращаться за помощью к врачу изза опасения, что раскры
тие множественности их личности поставит под удар их карьеру. Хотелось бы
надеяться, что рост понимания профессиональных и юридических аспектов
РМЛ позволит этим людям увидеть себя такими, каковы они есть — жертвами
сильной психической травмы, пережитой ими в детстве.

РЕЗЮМЕ

Главной темой этой главы, посвященной диагностике, является представ

ление о РМЛ как о хроническом расстройстве, а также огромное влияние,
которое диссоциация оказывает на настоящую жизнь пациента с РМЛ и его
жизнь в прошлом. Прежде всего при диагностике этого расстройства клини
цисту следует ясно представлять, на какие жизненные ситуации он в первую
очередь должен направить свое внимание для выяснения проявлений диссо
циативной патологии. Часто при проведении диагностического интервью
становится очевидным нарушение связности и хронологической последо
вательности в повествовании пациента о своей жизни; интервьюер также
должен быть готов к защитным или компенсаторным маневрам пациента,
целью которых является уход от вопросов или изменение темы разговора.
Интервьюеру следует предпринять поиски признаков «провалов во времени»,
а также амнезии в отношении сложного поведения или приобретенных
знаний или навыков. Часто эта амнезия охватывает периоды детства и/или
важные жизненные события. Обычными для этих пациентов являются
состояния деперсонализации, дереализации и опыт выхода из тела. Как пра
вило, пациент быстро вспоминает о таких ситуациях, в которых его называли
лжецом, о состояниях флэшбэк или непроизвольном вторжении травмати
ческих воспоминаний или ночных кошмарах, а также о переживаниях «сде
ланности» мыслей, чувств и действий. Интервьюер должен попросить па
циента привести конкретные примеры этих переживаний для того, чтобы
изучить детали; он должен исключить связь этих переживаний с приемом
наркотиков или алкоголя.
148 Диагностика РМЛ

Признаки амнезии у данного пациента интервьюер может наблюдать

во время проведения одного интервью или серии интервью. Скрытое пере
ключение между альтерличностями может проявиться в изменениях аффек
та, выражения лица и звучания голоса. Время от времени пациент может гово
рить о себе в третьем лице или в первом лице множественного числа. Общие
характеристики исследования психического статуса приведены в таблице 4.1.
В некоторых случаях требуется проведение специальных диагностических
процедур, например, ведение дневника. Хотя в настоящее время не разра
ботаны специальные диагностические психологические или физиологиче
ские методики для определения РМЛ, применение MMPI и теста Роршаха
позволяет получить данные, указывающие на возможность РМЛ. Для того
чтобы исключить некоторые органические заболевания и проверить возмож
ность нанесения самоповреждений, желательно проведение исследования
физического состояния, которое часто опускается.
Для подтверждения диагноза РМЛ необходим непосредственный контакт
с альтерличностями. Обычно появление альтерличности можно вызвать при
помощи прямого или косвенного обращения. Окончательное заключение
о диагнозе основано на данных динамики лечения пациента. Скорее всего,
реакция пациента на сообщение о том, что он обладает множественной
личностью, будет интенсивной, поэтому терапевт должен подходить к рас
крытию множественности пациента осторожно, но настойчиво.
 ГЛАВА 5

Альтерличности

ЧТО ТАКОЕ АЛЬТЕРЛИЧНОСТЬ?

Основной отличительной особенностью РМЛ является наличие альтерлич

ностей, которые попеременно овладевают контролем над поведением инди
вида. Прежде всего необходимо отметить, что альтерличность ни в коем
случае не представляет собой самостоятельной персоны. Отношение к аль
терличностям как к реальным людям было бы серьезной терапевтической
ошибкой. Хотя многие альтерличности настойчиво требуют подобного
отношения к себе, терапевт не должен идти на поводу этих иллюзий само
стоятельности. Однако в своей работе терапевт может использовать и само
бытность, и своеобразие переживаний и отношения к событиям, присущих
каждой альтерличности. Все же представление о том, что все альтерличности
совместно образуют целостную личность пациента, всегда должно быть
основой коммуникации терапевта с пациентом. В этом заключается первое
испытание, которому подвергается терапевтический альянс вскоре после
открытого появления альтерличностей. Некоторые альтерличности могут
протестовать против такого отношения к ним со стороны терапевта и в связи
с этим ставить препоны продолжению терапии. Терапевт не должен позволить
втянуть себя в затяжную борьбу, ему не следует также стремиться доказать
свою точку зрения. Просто ему следует давать понять пациенту, что он от
носится к нему как к единому целому и при каждом удобном случае под
креплять это свое послание.
Полагаю, вряд ли комуто достоверно известно, что в действительности
представляет собой альтерличность. Я представляю себе альтерличность как
150 Альтер"личности

в высшей степени дискретное состояние сознания, ядро которого состоит

из чувства самости (в том числе образа тела) и доминирующего аффекта,
причем последний является и отправной точкой развития данной структуры;
это состояние обладает ограниченным репертуаром поведения и набором
воспоминаний, связанных с данными паттернами поведения. Однако для
целей этой книги лучше всего подходит клиническое определение Брауна
и Клафта, предложенное ими на серии рабочих семинаров Американской
Психиатрической Ассоциации, посвященных РМЛ. Они определили альтер
личность как

некую сущность с прочным, устойчивым и хорошо укорененным чувст

вом самости, обладающую также характерным и последовательным
паттерном поведения и чувствования в ответ на данный стимул. Эта сущ
ность должна иметь определенный диапазон функционирования, эмоцио
нальных реакций и значительную историю своей жизни (или своего
собственного существования) (Kluft, 1984c, p. 23).

У большинства пациентов с РМЛ, помимо нескольких альтерличностей,

удовлетворяющих этому определению, есть также и «личностные фраг
менты», для которых не свойственны глубина и широта личности, поскольку
диапазон их аффектов, поведения и история их жизни являются весьма
ограниченными, хотя они и могут обладать внешними характеристиками
сформировавшейся альтерличности (Kluft, 1984c). Как правило, личност
ному фрагменту соответствует какойто единственный аффект, например,
злость или радость, или выполнение какойто определенной функции, напри
мер, вождение автомобиля или защита тела. Браун дополнил эту харак
теристику, предложив определение «личностного фрагмента, служащего для
выполнения конкретной задачи», который может исполнять только один
и весьма конкретный вид деятельности, например, заниматься чисткой
водопроводных труб (Kluft, 1984c). Трудно провести четкую границу между
альтерличностью и личностными фрагментами, в каждом конкретном случае
решение этой задачи почти полностью оставляется на усмотрение терапевта.
Необходимо иметь в виду, что с течением времени функции альтерличности
в личностной системе подвержены изменениям, поэтому некая личностная
структура может быть оценена как фрагмент в один период времени и как
личность в другой. Как правило, нет необходимости в точном определении,
является ли данная сущность альтерличностью или личностным фраг
ментом, так как терапевтический подход в обоих случаях в основе остается
неизменным.
 Альтер"личности 151

Характеристики альтерличности
Альтерличности свойственны определенные функции, атрибуты и паттерны
поведения, которые доступны наблюдению. Кроме того, альтерличностям
присуще индивидуальное «самовосприятие», которое много значит для иден
тичности альтерличности и для идентичности всей личностной системы
вообще. С точки зрения клинициста, наиболее важны феномены, доступные
наблюдению, так, именно на данных наблюдения он основывает свои диагно
стические выводы. Для пациента же с множественной личностью главное
значение имеет самовосприятие альтерличности, отличающее данную аль
терличность от других альтерличностей его личностной системы. Клиницист
должен обладать достаточной степенью эмпатии для понимания особенностей
самовосприятия данной альтерличности, что важно при формировании
рабочего альянса с данной личностью.

ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ, ПРОИСХОДЯЩИХ С ПАЦИЕНТОМ

С течением времени, по мере того как контакты с альтерличностями продол
жаются, для наблюдателя становятся очевидными некоторые признаки,
по которым он замечает перемены, происходящие с пациентом при смене
альтерличностей. Прежде всего альтерличности отличаются по доминиру
ющему аффекту. Одни альтерличности всегда легкомысленны и просто
душны, другие никогда не выходят из депрессии, и их все время одолевают
суицидальные тенденции, тогда как иные постоянно яростны и враждебны.
Другим аспектом являются внешние поведенческие признаки. Различия
проявляются как в спонтанном, так и в контролируемом поведении. Каждая
альтерличность обладает присущими только ей особенностями позы, мими
ки, жестикуляции, манеры речи и общих черт стиля поведения. Альтерлич
ности также могут поразному реагировать на одни и те же стимулы. Кроме
того, различия между личностями в их способности к воспроизведению в па
мяти событий прошлого, в том числе недавних интеракций с наблюдателем,
так же становятся явными. Разными могут быть и проявления соматических
симптомов, например головной боли или функционального расстройства
кишечника, на психологическом, а часто и на физиологическом уровне.

НАБЛЮДАЕМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ ТЕРАПЕВТА

ПРИ ВЗАМОДЕЙСТВИИ С РАЗНЫМИ АЛЬТЕРЛИЧНОСТЯМИ

Я позволю себе высказать свое частное мнение, что описываемое расстройство

названо «расстройством множественной личности», а не «расстройством мно
жественных психофизиологических состояний» потому, что люди, взаимо
152 Альтер"личности

действующие с индивидом, обладающим множественной личностью, реаги

руют на каждую альтерличность последнего особым образом. Я многократно
замечал, что клиницисты, медицинский персонал, в том числе неквалифици
рованные сотрудники или профессионалы, не связанные с медициной, взаи
модействуют с альтерличностями пациента с множественной личностью так,
как будто бы это разные люди. Наблюдая видеозаписи своей собственной
работы с пациентами с множественной личностью, я обнаружил, что бессо
знательно изменял манеру своего поведения в зависимости от альтерличности
пациента, с которой я общался в данный момент. Эти изменения охватывают
весь диапазон вербальных и невербальных коммуникаций, из которых соткано
наше повседневное общение с другими людьми. Как правило, при взаимо
действии с различными альтерличностями изменения в собственном внешнем
поведении осознаются терапевтом довольно смутно. Я уверен, что наиболее
сильное впечатление на терапевтов производят воспоминания их индиви
дуальных реакций на альтерличности пациента с РМЛ.

ОСОЗНАНИЕ АЛЬТЕРЛИЧНОСТЯМИ

СОБСТВЕННОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ

Сами альтерличности отмечают, что их самовосприятие, образ тела и система

ценностей являются индивидуальными. Альтерличности поразному оцени
вают свой возраст, соответственно этой оценке варьируется и их поведение.
Каждая альтерличность обладает индивидуальной половой, расовой иденти
фикацией и сексуальной ориентацией. Кроме того, у них может сложиться
свой особый круг значимых людей (например, некоторые альтерличности
состоящего в браке пациента могут отрицать то, что у них вообще есть супруг,
или то, что биологические дети пациента имеют к ним какоето отношение).
Альтерличности довольно сильно отличаются друг от друга и по степени
осознания существования других альтерличностей, и по осведомленности
в отношении истории прошлой жизни индивида в целом. Некоторые аль
терличности знают о существовании системы личностей и осознают роль,
которую они в ней играют; другие же яростно отрицают существование
других альтерличностей.

Функции альтерличности
Как правило, на альтерличности возложено исполнение какихто конкрет
ных функций или решение особых задач в общей деятельности пациента.
Некоторые из этих задач связаны с взаимодействием с внешним миром,
например, с выполнением конкретной работы, семейных обязанностей или
 Альтер"личности 153

созданием произведений искусства. Кроме внешних, некоторые альтерлич

ности выполняют функции, связанные с регуляцией активности психиче
ского аппарата пациентов с РМЛ в целом. Внешние функции наиболее
очевидны, однако терапевт должен помнить и о важных внутренних функ
циях, исполняемых некоторыми альтерличностями. К внутренним функ
циям, например, относятся выбор конкретной альтерличности, которая
должна «появиться» в конкретной ситуации, а также подавление травмати
ческих воспоминаний или невыносимых аффектов, обмен информацией
между альтерличностями. Часто роль альтерличности во внешнем мире
является экстраполяцией внутренних функций. Например, альтерличность
одной из пациенток, ведущая во внешнем мире жизнь проститутки, во внут
реннем мире выполняла функции разрядки и ослабления сексуальных
импульсов пациентки. Личности этой пациентки, играющей роль прости
тутки, в начале терапии не уделяли много внимания, так как она очень редко
выходила «наружу», однако позже эта личность раскрылась как главный
источник коллизий отношений внутри личностной системы.

Изменения альтерличностей с течением времени

и в ходе лечения
В большинстве случаев альтерличности возникают в качестве защитной
реакции индивида на то, что переживается им как невыносимый травма
тический опыт (Kluft, 1984c; Greaves, 1980; Bliss, 1980). Со временем степень
автономности альтерличности и инвестиции в ее самостоятельность могут
существенно возрасти (Kluft, 1984c). Активность альтерличностей может
варьироваться от выполнения задач психологической защиты, таких, как от
сеивание или поглощение (абсорбция) непереносимых переживаний, до стрем
ления к реализации своих собственных целей, которые находятся в противо
речии с целями индивида как единой целостной системы. Альтерличности
изменяются со временем. Они могут приобрести новые функции или отка
заться от старых. Важно получить информацию как о внешних, так и о внут
ренних функциях конкретных альтерличностей и понимать, что они могут
изменяться со временем или в ходе лечения.

ТИПЫ АЛЬТЕРЛИЧНОСТЕЙ
Почти все люди стремятся к оригинальности, и множественные личности
не являются в этом отношении исключением. Однако терапевты, имеющие
опыт работы больше чем с одним пациентом с РМЛ, быстро убеждаются
154 Альтер"личности

в том, что у большинства пациентов определенные альтерличности могут

быть отнесены к некоторым типам. Основными параметрами, характеризу
ющими типы альтерличностей, являются: исполняемая функция, аффекты
и принадлежащие личности воспоминания. Несмотря на уникальность
каждого пациента с РМЛ, можно отметить некоторые общие принципы
организации личностной системы.

Главная личность
Все индивиды, страдающие РМЛ, имеют по крайней мере одну альтер
личность, которая определяется как «главная». Главной личностью является
та, «которая преимущественно владеет исполнительным контролем над телом
индивида» (Kluft, 1984c, p. 23). Как правило, именно эта личность пред
ставляет пациента на первых этапах лечения, и именно с ней идентифици
руют «пациента» до подтверждения диагноза РМЛ.
Как правило, главная личность является депрессивной, тревожной, анге
доничной, ригидной, асексуальной (фригидной), ее одолевает компульсивное
стремление соответствовать принятым в обществе стандартам поведения,
ее терзают муки совести, она мазохистична и страдает от различных соматиче
ских симптомов, особенно от головных болей (Kluft, 1984c). Главные личности
часто подавлены обстоятельствами своей жизни, они предстают беспомощ
ными, находящимися во власти сил, которые превосходят их возможности
контроля или понимания. У двух третей пациентов, принявших участие в ис
следовании NIMH, главная личность не знала о существовании других альтер
личностей, появление которых вызывало у нее переживание «провалов во вре
мени» (Putnam et al., 1986). Согласно Стерну (Stern, 1984), чаще всего
не другие альтерличности стремятся ускользнуть от внимания главной лично
сти, но сама главная личность настойчиво отрицает факты, указывающие
на активность альтерЯ. Столкнувшись с неопровержимыми доказательствами
активности альтерличностей, главная личность может прервать лечение.
Не всегда главная личность представляет собой одну единую альтер
личность. В некоторых случаях главная личность играет роль своего рода
фасада и является результатом совместных усилий нескольких альтер
личностей, договорившихся при внешних социальных контактах действовать
вместе для создания видимости единой личности. Иногда в самом начале
лечения «фасадная» главная личность таких пациентов «растворяется»,
причем совершенно неожиданно для потрясенного новичкатерапевта, теря
ющегося в догадках, куда же девался «пациент», с которым он познакомился
в начале терапии.
 Альтер"личности 155

Детские личности
В личностной системе почти всех пациентов с РМЛ есть личности, возраст
которых соответствует более или менее раннему периоду детства (Putnam
et al., 1986). Обычно детских личностей несколько, и их часто больше,
чем взрослых личностей. Как правило, детские и младенческие личности как
бы застывают во времени; они не выходят за рамки определенного возраста,
пока позже, в курсе терапии, освобожденные от психологического бремени,
они не получают возможность «взрослеть» до момента интеграции. Обычно
функция детских альтерличностей состоит в удержании воспоминаний
и аффектов, вызванных ранним травматическим переживанием. При появле
нии этих личностей «на поверхности» возможно неоднократное отреаги
рование ими травматического опыта тем или иным образом. Многие младен
ческие альтерличности или личности, находящиеся в возрасте маленького
ребенка, не владеют речью или способны выразить себя только тем способом,
который соответствует их возрасту. Поэтому отреагирование таких личностей
часто сопровождается тем, что пациент падает на пол, кидается на стену, вновь
проигрывает конкретную ситуацию, а также демонстрирует иное вызы
вающее замешательство и потенциально опасное поведение. Бывает и так,
что пациент иногда принимает позу эмбриона и перестает реагировать
на внешние раздражители. Довольно часто альтерличности воспринимают
терапевта как человека, который когдато жестоко с ними обращался и при
чинил психическую травму, и реагируют соответствующим образом.
Обычно в личностной системе складывается баланс между испуганными
и содержащими опыт жестокого обращения детскими и младенческими
альтерличностям и детскими альтерличностями другого плана. Последние
часто ищут любви и порой очень похожи на Полианну*, воспринимая все
в розовом свете и идеализируя насильников. Они сохраняют детскую невин
ность, которую утратили другие альтерличности. Вместе с тем они могут
быть источником проблем для пациента, потому что им не хватает навыков
и компетентности для разрешения конкретных ситуаций.

* Полианна — главная героиня одноименного произведения (1912) американской писа

тельницы Элеонор Портер (1868–1920) — двенадцатилетняя девочка, у которой умерли
мать и отец. Отец не оставил дочери наследства, но успел научить ее игре в счастье. Суть
игры состояла в том, чтобы даже в самой плачевной ситуации отыскивать чтото радостное
и позитивное. (Примечание переводчика.)
156 Альтер"личности

Преследующие альтерличности
По крайней мере половина или более пациентов с РМЛ обладают альтерлич
ностями, которые находятся в непримиримой конфронтации с главной лично
стью (Putnam, Post, 1988; Putnam et al., 1986). Эта группа альтерличностей
иногда характеризуется как «внутренние преследователи», они саботируют
интересы пациента. В результате их попыток нанести ущерб главной личности
или убить ее (или какуюто другую альтерличность) пациент может получить
серьезное физическое повреждения. Именно на них часто лежит ответственность
за эпизоды самоповреждения или попытки «суицида», которые, по сути, явля
ются попытками «внутреннего гомицида», так как преследующие альтер
личности пытаются нанести увечья главной личности или убить ее. Убежден
ность преследующей альтерличности в собственной независимости, доходящей
до уверенности, что, совершив убийство другой альтерличности, она не при
чинит себе вреда, Клафт (Kluft, 1984с) определил как «псевдоманию», а Шпигель
(Spiegel, 1984) назвал проявлением «трансовой логики».
В некоторых преследующих альтерличностях можно увидеть «интро
екты» насильников, нанесших пациенту исходную психическую травму;
другие же стали преследователями лишь спустя некоторое время, претерпев
трансформацию, так как на первых порах после своего появления играли роль
помощников. Обычно преследователи демонстрируют пренебрежительное
или уничижительное отношение к терапевту и часто активно ищут возмож
ности разрушить терапию. Несмотря на враждебное поведение по отношению
к пациенту в целом и негативную реакцию на терапию, они могут стать
союзниками терапевта и поддерживать пациента в его усилиях улучшить
качество своей жизни. В их ярости содержится много энергии и силы, в ко
торых нуждается пациент для того, чтобы выжить и добиться успеха.

Суицидальные альтерличности
Наряду с преследующими альтерличностями, которые могут предпринимать
попытки убийства пациента, могут существовать и суицидальные альтерлич
ности, которые хотят убить самих себя. Обычно деятельность этих аль
терличностей сосредоточена исключительно на задаче самоуничтожения,
при этом они могут не знать о существовании главной личности или других
альтерличностей. Они с большим трудом внимают доводам рассудка, поэ
тому от них может исходить серьезная угроза для жизни пациента. Однако
всегда есть возможность обращения ко всей личностной системе пациента для
достижения договоренности о том, чтобы сама система контролировала
самодеструктивные импульсы этих альтерличностей.
 Альтер"личности 157

Защищающие и помогающие альтерличности

К счастью, у большинства пациентов с РМЛ есть несколько защищающих и по
могающих личностей, которые служат противовесом преследующим и суици
дальным личностям. Степень контроля со стороны защитников над поведением
преследующих личностей, несущих реальную угрозу или являющихся источ
ником риска, различна у разных пациентов и зависит от стадии лечения. У па
циента, который не проходит активного курса лечения как множественная
личность, защищающие личности могут быть слишком слабыми, они редко
и случайным образом получают возможность для оказания помощи пациенту.
По мере прогресса в терапии, развития внутренних коммуникаций и взаимо
действия в системе альтерличностей происходит усиление влияния и кон
троля защищающих альтерличностей, возрастает их эффективность в подавле
нии агрессии, направленной на систему в целом или на другие альтерличности,
а также в направлении этой агрессии в иное русло.
Защищающие альтерличности проявляют себя поразному в зависи
мости от того, какую защиту они осуществляют. В некоторых случаях защит
ник просто стоит на страже физической безопасности пациента. У пациен
токженщин, страдающих расстройством множественной личности, такими
охранниками часто являются альтерличности с мужской идентичностью.
Даже у хрупких пациенток эти защитники могут проявить неожиданную
физическую силу. Они появляются, когда, с их точки зрения, над пациенткой
нависла физическая угроза или внешние обстоятельства напоминают преды
дущую травму. Их появление может быть случайно спровоцировано во время
терапевтической сессии. Так как они по своей сути являются защитниками,
важно показать и доказать, что пациенту ничто не угрожает.
Защищающие альтерличности являются элементом внутренней системы
«сдержек и противовесов» пациента, направленной на нейтрализацию актив
ности самодеструктивных альтерличностей. Они пресекают или саботируют
самодеструктивное поведение, а также организуют пациенту оказание помо
щи в случае суицидальных попыток. Нередко бывает так, что после того,
как суицидальная личность или личность, стремящаяся совершить внутрен
ний гомицид, принимает чрезмерную дозу медицинских препаратов, появля
ется защищающая альтерличность и вызывает скорую помощь.

Внутренний помощник
Особым типом помогающей и защищающей альтерличности, который впер
вые описал Аллисон (Allison, 1974а), является «внутренний помощник» (In
ternal SelfHelper, ISH, или ВП). Опытные терапевты расходятся во мнениях
158 Альтер"личности

относительно природы ВП, а также по поводу того, содержат ли такую

личность личностные системы всех пациентов с РМЛ. Согласно данным,
по крайней мере в 50–80% случаев РМЛ ВП появляется после непосред
ственного обращения клинициста к этой личности. Обычно альтерличность
этого типа не проявляет физической активности вовне и является относи
тельно неэмоциональной, ее функция состоит в информационном обеспече
нии и в отслеживании внутренних механизмов функционирования лич
ностной системы пациента. Для многих терапевтов, добившихся успеха
в налаживании контакта с этими личностями, они стали бесценными настав
никами, которые снабжали их своевременными советами в связи с воз
никавшими в терапии проблемами и трудностями. В главе 8 приведено
описание действий терапевта при установлении контакта, опознании и работе
с ВПличностями.

Альтерличности, хранящие информацию

о всей жизни пациента
Личности, которые характеризуются как хранящие воспоминания, впервые
описанные Корнелией Вильбур, обычно обладают наиболее полными воспо
минаниями об истории жизни индивида (Kluft, 1984c). Обычно личность
данного типа всегда может быть обнаружена в личностной системе пациентов
с РМЛ, она может предоставить информацию о событиях прошлого и пове
дать о деятельности других альтерличностей. Альтерличности, относящиеся
к этому типу, не стремятся к активности, и, как правило, терапевт должен
проявить настойчивость для того, чтобы вызвать их.

Альтерличности противоположного пола

По крайней мере половина всех пациентов с РМЛ обладают альтерлич
ностями противоположного пола. Примерно в половине случаев пациенток
с РМЛ были обнаружены детские, подростковые или взрослые альтерлич
ности с мужской идентичностью. Доля мужчинпациентов с РМЛ, у которых
были обнаружены женские альтерличности, в разных исследованиях при
близительно варьируется от двух третей до трех четвертей (Putnam et al.,
1986; Loewenstein et al., 1986). Обычно альтерличности противоположного
пола имеют соответствующие предпочтения в одежде. Именно с ними связан
внешний вид многих пациентов с РМЛ, который можно было бы охаракте
ризовать как «унисекс». Часто женщины, страдающие РМЛ, имеют короткую
стрижку и носят такую одежду (блузы или рубашки и брюки), которая
 Альтер"личности 159

позволяет мужским альтерличностям, приходящим на смену личностям

с женской идентичностью, чувствовать себя комфортно. Как указывалось
ранее, мужские альтерличности пациентокженщин имеют тенденцию
выполнять маскулинные роли, такие, как физическая защита и работа с ме
ханическими устройствами. Характерные черты маскулинности мужских
альтерличностей у женщинпациенток с РМЛ отчетливо проявляются в ре
чи, манерах и поведении.
Женские альтерличности у пациентовмужчин с РМЛ часто представ
ляют собой «хорошие материнские» фигуры старшего возраста, которые дают
им советы и пытаются смягчить некоторые обычные у мужчин с РМЛ аспек
ты поведения, связанные с деструктивностью и сопровождающиеся аффек
том ярости. Как правило, женские альтерличности у мужчинпациентов
с РМЛ более активны во внутренней динамике системы, чем во внешнем
мире; вследствие этого они стремятся показываться на поверхности не так
часто и при своем появлении обычно не демонстрируют резких характерных
отличий. У пациентов обоих полов альтерличности противоположного пола
могут быть сексуально активными и обладать как гетеросексуальной, так и го
мосексуальной ориентацией, что иногда создает запутанные ситуации.

Альтерличности, ведущие беспорядочную

сексуальную жизнь
В большинстве случаев РМЛ существуют альтерличности, которые выра
жают запрещенные импульсы. Обычно это сексуальные импульсы. Аль
терличности «без комплексов» (промискуитетные*) могут вести беспо
рядочную сексуальную жизнь, вновь и вновь оставляя сбитую с толку
и потрясенную главную личность в компрометирующей ситуации. Наряду
с этим альтерличности данного типа могут отреагировать как в терапии, так
и вне ее предыдущую травму, связанную с сексуальным насилием. Типич
ный сценарий, описываемый пациенткамиженщинами с РМЛ, состоит
в том, что такая альтерличность знакомится со случайным мужчиной,
устанавливает с ним близкие, нередко мазохистические отношения и затем
исчезает, оставляя испуганную и, как правило, фригидную в сексуальном
отношении главную личность один на один перед домогающимся ее незна
комцем. Не удивительно, что главная личность интерпретирует итог всей
этой коллизии как изнасилование. Обычно у женщинпациенток с РМЛ

* Промискуитет — стадия неупорядоченных половых отношений в первобытном обществе,

предшествовавших возникновению брака и семьи. (Примечание переводчика.)
160 Альтер"личности

встречаются альтерличности, ведущие жизнь проституток. Они регули

руют сексуальные импульсы всей личностной системы, а также зарабаты
вают таким образом на жизнь.

Администраторы и обсессивнокомпульсивные
альтерличности
К типам «администраторов» или «обсессивных» относятся альтерличности,
которые часто появляются на рабочем месте пациента с множественной
личностью, чтобы помочь ему зарабатывать на жизнь. Они могут быть
довольно компетентными в профессиональном отношении, часто на них
ложатся дополнительные внутренние функции организации фрагменти
рованного в других отношениях индивида. Сотрудники данного пациента
с РМЛ обычно знают его только по этим альтерличностям. Альтерличности,
играющие роль администратора, часто характеризуются как холодные,
отстраненные и авторитарные. Их дистанцированность отбивает у окружа
ющих всякую охоту к любым проявлениям фамильярности, и это может
способствовать сокрытию существования других альтерличностей.

Альтерличности, злоупотребляющие
психоактивными веществами
Как отмечалось ранее, злоупотребление психоактивными веществами явля
ется довольно частым явлением при РМЛ. Наиболее часто пациенты с РМЛ
злоупотребляют успокоительными, снотворными средствами и анальге
тиками, за ними следуют стимуляторы и алкоголь (Putnam et al., 1986).
Обычно злоупотребление психоактивными веществами при РМЛ ограничено
и связано с конкретными альтерличностями. Известно немало разрозненных
сообщений о пациентах с РМЛ, в личностных системах которых единствен
ными альтерличностями, сталкивающимися с неприятными последствиями
интоксикации, являются личности, склонные к злоупотреблению психо
активными веществами. Однако эти данные не были подтверждены иссле
дованиями в контролируемых условиях.

Аутистические и физически неполноценные личности

Личностная система пациента с РМЛ может содержать альтерличности,
которые обладают аутистическими чертами. В основном это личности,
 Альтер"личности 161

чей внутренний возраст соответствует детскому или младенческому. Когда

эти личности овладевают контролем над поведением пациента, это выра
жается в том, что тот просто сидит и раскачивается или стимулирует себя так,
как это делают дети, страдающие аутизмом. Эти личности часто посылаются
«наружу», когда другие альтерличности не заинтересованы во внешней
активности. Их появление наиболее вероятно в ситуациях, когда пациент
с множественной личностью заточен в замкнутом пространстве, находится
под контролем или пристальным наблюдением (например, в камереодиночке
либо в больничной ванной комнате, предназначенной для особых процедур,
когда пациента в целях лечения укутывают мокрыми простынями или одея
лами; либо на допросе в полиции).
Альтерличности с особыми физическими недостатками (например, слепо
той, глухотой, утратой функций конечностей) относительно часто встречаются
в более сложных случаях РМЛ. Психологическое значение физического
недостатка может быть понято в процессе терапии, однако прежде чем эти
личности будут распознаны в терапии, они могут создать ряд проблематичных
ситуаций и для пациента, и для терапевта. Я наблюдал четверых пациентов
с РМЛ, участие которых в программе лечения глухоты было связано с тем,
что поведение индивида большую часть времени находилось под контролем
альтерличности с нарушениями слуха. Ни у одного из этих пациентов наруше
ние слуха не было вызвано органическими причинами.

Альтерличности, обладающие особыми талантами или

навыками
Часто в личностной системе пациента с РМЛ есть альтерличности, которые об
ладают особыми способностями. Эти способности могут иметь отношение к про
фессиональной сфере, а также к искусству или спорту. Обычно эти альтерлич
ности имеют тенденцию проявлять себя как личностные фрагменты. Они могут
обладать исключительным мастерством в том, что они делают, и они существуют
только для реализации какогото конкретного таланта или способности.

Альтерличности с высоким порогом

чувствительности к физической боли
У пациентов с РМЛ часто встречаются альтерличности с высоким порогом
чувствительности к физической боли. Их происхождение, как правило,
связано с болезненным эпизодом физического или сексуального насилия
(Kluft, 1984c; Putnam et al., 1986). Они отрицают то, что чувствуют боль,
162 Альтер"личности

их активация происходит в ситуациях, когда либо сам пациент, либо другой

человек наносит физический ущерб телу пациента. Эти личности могут также
участвовать в актах самоповреждения.

Имитаторы и обманщики
Иногда встречаются альтерличности, имитирующие другие альтерличности
данного пациента. Эти личности по проявлению внешней активности и ма
нере разговаривать напоминают ту альтерличность, которую они изобра
жают. Их цели зависят от конкретной ситуации. Иногда они появляются
в ситуации, с обстоятельствами которой не в силах справиться та личность,
которую они имитируют; например, одна пациентка обладала личностью
«обманщицы», которая замещала асексуальную главную личность в ситуа
циях флирта и общения с мужчинами. В других случаях обманщики могут
стремиться внести путаницу в терапию или саботировать ее, а также направ
лять терапевтов по неверному пути. Описания альтерличностей, имити
ровавших внутреннего помощника (ВП), до сих пор не существует.

Демоны и духи
У некоторых пациентов с множественной личностью, особенно у тех, которые
родились и выросли в сельских районах, или у тех, которые стоят на фунда
менталистских религиозных позициях, могут встречаться альтерличности,
называющие самих себя духами или демонами. Духами часто являются
альтерличности, которые, подобно ВП, играют роль проводников. Демоны
обычно являются злобными альтерличностями, обладающими чертами
преследователей. Они могут называть себя самим сатаной или одним из под
чиненных ему бесов.
С альтерличностями, представляющимися добрыми духами, можно об
ращаться так же, как и с ВП (см. главу 8). Отношение к демонам должно быть
таким же, как и к другим преследующим личностям. Попытки проведения
обрядов экзорцизма* или других религиозных практик, направленных против
этих альтерличностей, могут привести лишь к временному эффекту, так как
результатом является просто подавление этих личностей. С терапевтической
точки зрения применение этих практик противопоказано. Многие терапевты,
работая со своим первым случаем РМЛ, пытаются подавить альтерличности,

* Изгнания беса; от греч. exorkizo — изгонять заклинанием. (Примечание научного редактора.)

 Альтер"личности 163

которые несут с собой ярость, враждебность и злобу. Такие попытки никогда

не дают ожидаемого позитивного эффекта, напротив, они, как правило, создают
проблемы для терапевтического альянса, так как терапевт таким образом
отрицает некую жизненно важную часть пациента. Более подробное обсужде
ние работы с преследующими альтерличностями будет приведено в главе 8.

Исходная личность
У многих пациентов с множественной личностью есть личность, которая
идентифицируется другими альтерличностями их системы как «исходная»
личность, из которой получили развитие все остальные альтерличности
пациента. Клафт определил исходную личность как «личностную идентич
ность, начало формирования которой соответствует рождению индивида,
впоследствии от этой личности происходит первое отщепление новой альтер
личности, чтобы помочь организму выжить в ситуации экстремального
стресса» (Kluft, 1984c). Обычно исходная личность не бывает активной вовне,
ее часто описывают как «спящую» или какимто иным способом утратившую
возможность принимать участие в событиях внешнего мира изза того,
что она оказалась неспособна справиться с травматическим переживанием
на некотором гораздо более раннем этапе жизни пациента. Как правило,
исходная личность появляется только на завершающих этапах курса терапии,
после того как произошла метаболизация травматического переживания
через терапевтическое отреагирование. У большинства пациентов главная
и исходная личность не совпадают.

ДРУГИЕ АСПЕКТЫ АЛЬТЕРЛИЧНОСТЕЙ

Степень осознания существования других

альтерличностей
Альтерличности пациента с РМЛ обладают различным уровнем осознания
существования друг друга. Главная личность, которая обычно представляет
пациента в лечении, как правило, не знает о существовании других лич
ностей. Некоторые личности, такие, как ВП или альтерличности, хранящие
воспоминания, утверждают, что они обладают полной информацией о всей
личностной системе. Другие альтерличности могут знать о некотором числе
других личностей, но не о всей системе. Часто бывает так, что личность А
знает о существовании и деятельности личности Б; личность Б, однако, может
164 Альтер"личности

не знать о существовании личности А. Это свойство называют «направ

ленным осознанием», обычно оно присуще многим альтерличностям, состав
ляющим систему множественной личности.
В ранних публикациях классификация случаев РМЛ проводилась по ос
нованию видов направленного осознания, поэтому появились такие типы РМЛ,
как «взаимноамнестичные», «амнестичные в одном направлении» и т. д. (Taylor,
Martin, 1944; Ellenberger, 1970). Эти первые классификационные схемы, осно
ванные на обобщении данных одного или двух случаев, оказывались непри
годными для больших выборок. В исследовании NIMH обнаружено, что три
четверти пациентов с РМЛ имеют по крайней мере одну альтерличность,
которая отрицает все, что известно о других личностях; а также что у более чем
85% пациентов есть альтерличность, которая заявляет, что ей известно о сущест
вовании всех альтерличностей (Putnam et al., 1986). Терапевт должен всегда
помнить, что знания о всей системе и о различных аспектах жизни индивида
не распределены равными долями среди альтерличностей. Одной из основных
задач терапии является обеспечение для всех аспектов личностной системы
пациента доступа к информации, распределенной по отдельным альтерлич
ностям, в том числе и охраняемой как секрет. По мере того как информация
становится достоянием всей личностной системы, исчезает мотив для диссоциа
тивного модуса сосуществования личностей, начинается движение в сторону
терапевтического разрешения проблемы пациента.
Проницаемость диссоциативного барьера неодинакова для различных типов
информации. Людвиг и его коллеги (Ludwig et al., 1972) первыми система
тически исследовали проницаемость диссоциативного барьера, хотя уже Мортон
Принц (Prince М., Peterson, 1908) опирался на этот принцип при изучении фено
менов сознания. Чем выше эмоциональный заряд или чем сильнее связь с трав
матическим переживанием идеи или аффекта, входящих в структуру альтерлич
ности, тем сильнее выражена тенденция к их изоляции и отделению от остальной
сферы сознания. Основываясь на результатах своих исследований с использо
ванием методик парных слов и измерения кожногальванической реакции (КГР),
Людвиг и его коллеги (Ludwig et al., 1972) пришли к выводу, что «в отношении
эмоционально нейтрального или не нагруженного аффектом материала су
ществует тенденция к нивелированию уникальности личностей и ослаблению
жесткости разделяющих их границ» (p. 308). Итак, изоляция альтерличностей
друг от друга не одинакова во всех случаях: в отношении одного материала
возможна крайняя степень компартментализации*, характеризующаяся высокой
степенью раздробленности, тогда как другой материал может быть доступен

* От англ. compartment — изолированное пространство, ячейка; одновременное сосу

ществование двух и более взаимоисключающих идей, разноплановость мышления.
(Примечание научного редактора.)
 Альтер"личности 165

осознанию всех альтерличностей. Тщательные и корректные эксперименты

показали, что на подсознательном уровне одни альтерличности могут обме
ниваться информацией, другие же — получать сведения о наличии последней,
что подтверждает предположение о некоторой проницаемости диссоциативных
барьеров (Nissen et al., 1988; Silberman et al., 1985).

Отношение альтерличностей к телу пациента

Многие альтерличности пациентов с РМЛ демонстрируют поразительную
беспечность в том, что касается безопасности и благополучия организма па
циента, общего для всех них. Помимо «иллюзии независимости», о которой
упоминалось выше, даже те альтерличности, которые действительно признают,
что они находятся в одном общем теле, как правило, явно не отягчены серьезной
заботой о его благополучии. Некоторым альтерличностям я указывал на то,
что они, судя по всему, относятся к своему телу, подобно тому как обычно
работники фирмы относятся к служебной автомашине. Они только ездят на ней
и не заботятся о техническом состоянии казенной техники, так как ответствен
ность за это лежит на комто другом. На свои вопросы о таком пренебрежении
к телу пациента, обращенные к соответствующим альтерличностям, я получал
ответы, которые можно было бы свести к следующим трем идеям: (1) с этим
телом вообще когдато ктото (а именно реальный насильник) обращался плохо,
поэтому альтерличности не считают нужным вести себя както иначе; (2) аль
терличности могут существовать и вне тела, оно необходимо для них только как
средство контакта с физическим миром; они не считают, что тело пациента
вообще жизненно важно для них; (3) это вообще не их тело, оно не оченьто им
нравится, и они бы изменили его (например, посредством операции изменения
пола), если бы только могли это сделать.
Другой стороной медали является тот факт, что у разных альтерличностей
образы тела пациента, которое они время от времени контролируют, карди
нально отличны. Так, одни альтерличности могут считать, что у них светлые
волосы, другие же видят свои волосы черными. Некоторые личности считают,
что их физическое тело обладает избыточным весом и малым ростом, тогда как
другие видят себя высокими и худыми. Свойство разных альтерличностей
«видеть» себя поразному напоминает искажение образа тела, которое бывает
при таких расстройствах, как невротическая анорексия. Эти различия вос
приятия представляют собой элемент внутренней репрезентации каждой
альтерличности, поэтому их необходимо изучать для того, чтобы понять
пациента в целом. Иногда расхождения в образах тела разных альтерличностей
соответствуют некоторым внешним физическим изменениями, которые заме
чает терапевт. Однако такие совпадения случаются нечасто.
166 Альтер"личности

Имена и прозвища
Хотя личностная идентичность является сложным образованием, множество
ее атрибутов синтезируется в единственной морфеме, в имени (Seeman, 1980).
Большинство альтерличностей имеют имя. Обычно они обладают именем,
фамилией и даже отчеством; во многих случаях имена являются некоторыми
производными от данного при рождении имени пациента. Так, например,
альтерличности пациентки с РМЛ по имени Элизабет Джейн Доу могут
носить имена Элизабет, Лизи, Лиза, Лиз, Бетси, Бет, Бетс, Джейн, Джейни,
ЛизиДжейн и т. д. Кроме того, возможно существование различных версий
какойто конкретной личности с соответствующими именами: Лиз I и Лиз II.
Обычно версии одной личности отличаются по возрасту: так, Лиз I может
быть ребенком, а Лиз II — подростком.
Альтерличности также могут получить имена в соответствии с их внеш
ней или внутренней функцией (например, альтерличность, исполняющая
внутри системы функцию контроля за появлением в данный момент конкрет
ной альтерличности пациента, может обозначаться «водитель», «слуга»,
«повар», «привратник»). Кроме того, имя личности может соответствовать
присущему ей аффекту (например, «злой», «грустный», «испуганный» и т. д.).
Иногда обозначение функции может быть зашифровано; так, личность одного
пациента, хранящая воспоминания, имела имя «Стейси»*, что означало «стой
и смотри». Терапевту следует внимательно относиться к возможным дву
смысленностям в именах альтерличностей для того, чтобы избежать вероят
ной путаницы.
В личностной системе одна или более альтерличностей могут быть
«безымянными». Иногда эти «безымянные» альтерличности, как хитроум
ный Одиссей в ответ на вопрос Циклопа, называют себя «Никто». Например,
терапевт может услышать ответ «Никто», задав вопрос о том, кто именно
из альтерличностей системы ответствен за то или иное поведение. Здесь
терапевту следует проявить бдительность и поинтересоваться у личностной
системы, а существует ли личность, которая называет себя «Никто», «Не име
ющий имени» или «Несуществующий». Большинство «безымянных» лично
стей по ходу терапии обретают имена. Многие альтерличности на первых
этапах курса терапии не желают открывать свое имя, так как это знание дает
терапевту возможность вызывать их. Важно узнать имя каждой личности
и использовать его в работе с ней как с частью системы пациента. В главе 6
описаны способы того, как можно узнать имена и функции альтерличностей
личностной системы пациента.

* В оригинале — «Stacy», фонетический ряд этого имени сочетает фонемы двух слов: «stay»
(стоять) и «see» (смотреть — англ.). (Примечание переводчика.)
 Альтер"личности 167

ФЕНОМЕНОЛОГИЯ И ПРОЦЕСС ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ

Переключение является процессом смены одной альтерличности на другую

и представляет собой основной поведенческий феномен при РМЛ. Терапевт,
который намерен достичь прогресса в лечении пациента с РМЛ, должен
обрести навык в распознавании переключений, иначе поведение пациента
останется для него непонятным, он не сможет пользоваться важным клиниче
ским инструментом, которым является умение распознавать альтерличности
по особым изменениям в поведении пациента, и вступать с ними в контакт.

Степень контроля над переключением

Переключение представляет собой психофизиологический процесс, который
может протекать как под контролем пациента, так и вне его. Переключение
связано либо с внутренней динамикой системы множественной личности,
либо с событиями в непосредственном окружении пациента. В общем после
переключения происходит замена альтерличности, которая присутствовала
до переключения, на другую альтерличность. Однако в некоторых случаях
обе личности могут быть представлены одновременно. Наблюдая переклю
чения между альтерличностями у многих пациентов с РМЛ, я обнаружил ряд
общих черт этого процесса (Putnam, 1988c).
С улучшением состояния пациента с РМЛ по ходу лечения ему посте
пенно удается контролировать переключения. Обычно на ранних этапах
терапии причиной переключения являются либо события во внешней среде,
либо внутренние конфликты; в начале терапии индивид, особенно его главная
личность, не в состоянии управлять процессом перехода от одной личности
к другой. Многие альтерличности не знают о существовании других лично
стей, и жизнь для них представляет собой череду внезапных появлений
в странных ситуациях и таких же неожиданных исчезновений, обычно они
вдруг «пробуждаются» при необычных обстоятельствах. Однако все переклю
чения вписываются в определенною логику, направлены на решение задачи
адаптации, так как в конкретных обстоятельствах вызывается наиболее
подходящая для этого личность. Переменчивость пациентов с РМЛ, неко
торым образом уподобляющая их хамелеону, обусловлена их способностью
к переключению, которая реализуется, когда необходимо выбрать наиболее
подходящую для обстоятельств данной ситуации личность. Пациенты с РМЛ
также используют эту способность для того, чтобы скрыть свою множест
венность. Для человека, имеющего возможность наблюдать пациента с РМЛ
в самых разных ситуациях, существование альтерличностей становится
168 Альтер"личности

неоспоримым. Однако при сильном стрессе выбор альтерличности может

быть не вполне удачен для решения данной ситуации, что создает для па
циента серьезные проблемы.

Признаки переключения
Смена альтерличностей пациента сопровождается изменениями и в физиче
ской, и в психологической плоскостях, чему соответствуют определенные
признаки, доступные наблюдению. Обычно заметнее физические трансфор
мации, однако более сильное впечатление производят всетаки психологиче
ские изменения. Переключения между альтерличностями могут быть явны
ми или скрытыми. В последнем случае их чрезвычайно трудно заметить.
Только после того, как терапевт наблюдал несколько явных переключений,
он обретает опыт, который, возможно, позволит ему зафиксировать и скрытое
переключение.
Глубина изменений, происходящих в пациенте при переключении между
двумя альтерличностями, зависит от нескольких факторов. Первым факто
ром является степень отличия между двумя альтерличностями, которые
сменяют друг друга. Переход от личности десятилетней девочки к личности
тридцатипятилетнего мужчины, скорее всего, вызовет более значительные
физические и психологические изменениями в пациенте, чем, скажем, пере
ключение между двумя взрослыми мужскими личностями, которые имеют
ряд общих черт. Вторым фактором, оказывающим, повидимому, сущест
венное влияние на восприятие внешнего наблюдателя, является степень его
компетентности и прошлый опыт контактов с альтерличностями. Согласно
признаниям многих терапевтов, в самом начале терапии они лишь смутно
угадывали какието непонятные изменения, происходившие в пациенте;
при этом они не расценивали данное событие как переход от одной аль
терличности к другой. По мере того как они лучше узнавали альтерлич
ности, им становилось легче оценить изменения в пациенте, происходящие
с ним при переключении. В конечном счете, после наблюдений за полусотней
переключений, как правило, большинство терапевтов без ошибки могли
определить, какая именно личность «появилась» перед ними.

ФИЗИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Изменения черт лица
У некоторых пациентов с РМЛ переключение между личностями сопро
вождается драматическими изменениями черт лица. Более всего эти транс
формации заметны в области глаз и рта. Вертикальные складки могут изме
 Альтер"личности 169

ниться на горизонтальные, нижняя челюсть из выпяченной может стать

запавшей. В других случаях происходит едва уловимое смягчение или за
острение черт лица. Большинство наблюдателей отмечают характерные
изменения выражения глаз пациентов. Обычно эти изменения поддаются
не количественной оценке, а только качественной. Мой опыт показал, что для
фиксации переключения очень важным является внимательное наблюдение
за возможными изменениями направления и глубины морщин, изгибов
и складок на лице пациента. При переключении могут происходить резкие
изменения этих маркеров — сглаживание или значительная трансформация.
Особый навык требуется для того, чтобы не спутать изменения при пере
ключении с обычными изменениями выражения лица, которые происходят
у всех. Изменения черт лица сами по себе не являются существенным призна
ком, подтверждающим переключение, однако в совокупности с другими
данными наблюдения над пациентом они могут подтвердить возможность
скрытого переключения.
Изменения в осанке и моторике
Часто при переходе от одной альтерличности к другой происходят
изменения в осанке, пантомимике* и моторной активности пациента. Степень
различия, наблюдаемая между двумя личностями, будет определяться факто
рами, о которых упоминалось выше. Многие множественные личности имеют
одну или несколько альтерличностей, которые обладают характерной мане
рой держаться. Особенно ярко это выражено у детских альтерличностей,
личностей, хранящих воспоминания об определенных переживаниях, свя
занных с насилием, а также у личностей, которые обладают специфическими
психосоматическими расстройствами или дефектами. Альтерличности,
возраст которых соответствует возрасту маленьких детей или младенцев,
часто принимают позу эмбриона, ползают по полу или сидят, съежившись
в углу комнаты. При появлении личностей, хранящих воспоминания и аф
фекты, связанные с психотравмирующими событиями, возможны явные или
почти неуловимые поведенческие отыгрывания этих переживаний в поведе
нии. Например, 42летняя женщинапациентка, страдающая РМЛ, при появ
лении своей 9летней детской альтерличности постоянно потирала свои за
пястья и ладони. Из истории, рассказанной этой альтерличностью, стало
известно, что она «появилась» в ситуации, когда пациентку подвесили
на крюк над дверью на связанных запястьях и избили. Пациентка растирала
свои запястья изза боли и онемения, которые, как воспоминание о когдато
пережитом, сохранились на соматическом уровне ее памяти.

* Body language — язык тела (англ.). (Примечание переводчика.)

170 Альтер"личности

Альтерличности, страдающие от психогенной утраты трудоспособности (на

пример, в связи со слепотой, глухотой, немотой или сенсорной анестезией), часто
демонстрируют характерное компенсаторное поведение в моменты, когда они
получают возможность быть активными вовне. При этом возможны иные
проявления различий в моторных аспектах поведения разных личностей. У
разных альтерличностей могут отличаться уровни координации движений
и навыки ручной работы при выполнении определенных задач. Уровень физиче
ской силы, присущей альтерличностям, также может варьировать, так, некото
рые альтерличности могут проявить невероятную силу, когда другим это не до
ступно. Бывает так, что у некоторых личностей наблюдается тремор или
отмечаются какието особые и необычные движения.
Изменение голоса и манеры речи
Клиницисты неоднократно наблюдали изменение голоса и манеры речи
у пациентов с РМЛ (напр.: Riggall, 1931; Morton, Thoma, 1964; Goddard, 1926;
Mason, 1893; Prince W.F., 1917; Cory, 1919; Peck, 1922; Congdon et al., 1961;
Thigpen, Clekley, 1954; Burks, 1942; Lipton, 1943). Клинически эти изменения
наиболее четко проявляются в высоте, громкости голоса, скорости, особенно
стях речи, а также в артикуляции, акценте и языке, на котором говорит
пациент. Голос мужских альтерличностей у женщинпациенток с РМЛ может
понизиться на целую октаву и даже более по сравнению с обычным голосом
пациентки. У детских альтерличностей голос может повыситься на тот же
интервал. Кроме того, речь детских альтерличностей может звучать как
«детский лепет», бормотание, в ней могут быть использованы грамматические
конструкции, свойственные детям. Альтерличности, которые репрезен
тируют идентификации с конкретными индивидами, часто усваивают их
манеры и стиль речи, а также имитируют их голоса. Спектральный анализ
голоса спонтанной или заданной вербальной продукции альтерличностей
испытуемых с РМЛ показал, что эти изменения часто происходят в таком
частотном диапазоне, который был недоступен для актеров контрольной
группы (Ludlow, Putnam, 1988). Кроме того, дефекты речи, такие, как заика
ние, могут быть представлены у некоторых личностей и отсутствовать у дру
гих (Prince M., 1906; Putnam et al., 1984).
Одежда и уход за собой
Изменения в стиле одежды, использовании косметики и уходе за собой,
связанные с переключениями, становятся наиболее заметными по проше
ствии нескольких сессий. Мужские альтерличности некоторых моих пациен
ток с РМЛ отказывались появляться, если пациентка была одета в платье,
поэтому обычный внешний вид этих пациенток, как уже упоминалось, можно
было бы охарактеризовать, как «унисекс». Такой стиль одежды позволял
 Альтер"личности 171

и мужским, и женским альтерличностям чувствовать себя комфортно, если

переключение происходило в присутствии других людей. Сильным измене
ниям может быть подвержен и стиль прически. У одной пациентки с РМЛ
прическа старой девы с собранными в пучок волосами сменялась на торчащие
в разные стороны космы, как у музыканта из панкрок группы. Ни одна
личность не чувствует себя комфортно в отношении прически или социаль
ных ценностей другой альтерличности. Некоторые альтерличности имеют
парики, что отражает определенные аспекты их идентичности. Изменения
в макияже также могут быть впечатляющими. Чрезмерность в использовании
косметики, накладные ресницы, грим и т.д. часто встречаются у альтерлич
ностей «без комплексов» или «тусовочных» личностей, тогда как подавлен
ные или отстраненные личности того же самого индивида могут культивиро
вать скромность в отношении своего внешнего вида, стремясь не выделяться
среди людей.
Поведенческие признаки переключения
Сам по себе момент переключения может длиться от долей секунды до не
скольких минут, очень редко дольше (Putnam, 1988c). В большинстве случаев,
но не всегда, когда я имел возможность записать на видео и изучить процесс
переключения, начало переключения сопровождалось морганием или закаты
ванием глазных яблок вверх. Часто наблюдалось и дрожание век. При пере
ключении отмечаются также скоропреходящие подергивания мышц лица
и искажение его черт. Кроме того, может наблюдаться подергивание частей
тела или резкие изменения осанки. Возможно возникновение трансоподоб
ного состояния, характеризующегося отсутствием реакций на внешние
раздражители, отстраненным и пустым взором в том случае, если для завер
шения переключения необходимо несколько минут. У некоторых пациентов
с РМЛ переключение похоже на малые припадки, которые иногда могут быть
ошибочно приняты за эпилептические.
Многие пациенты учатся скрывать или маскировать свое поведение
во время переключения. Часто при переключении женщины отворачиваются,
резко закрывают лицо руками или позволяют упасть на него волосам. Аль
терличность может воспользоваться для своего появления моментом, когда
терапевт смотрит в другую сторону или его внимание отвлечено какимто
иным способом. Кроме того, появление и уход альтерличностей может быть
очень быстрым, так что их присутствие ограничено непродолжительным
промежутком времени. Я часто консультировал терапевтов, не имеющих
никакого опыта работы с РМЛ, однако при переключении, происходившем
с их пациентами, они все же подспудно понимали, что чтото произошло,
и обычно реагировали на переключение, задавая вопрос вроде: «Слышали ли
вы голос, только что обращавшийся к вам?»
172 Альтер"личности

Терапевты, работающие с РМЛ, называют поведение пациента сразу же

после появления новой альтерличности «приземлением», что очень подходит
для описания этой ситуации, особенно если вновь прибывшая личность ничего
не знает об интеракциях предыдущих личностей с терапевтом. Обычно пациент
ощупывает при этом свое лицо, сдавливает виски, прикасается к стулу, на ко
тором сидит, быстро осматривает комнату, постоянно меняет позу. «Призем
ление», повидимому, является внешним выражением процесса ориентации
альтерличности, которая неожиданно обнаружила себя в новой ситуации.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Аффект
Во многих случаях наиболее значимым индикатором, указывающим
на то, что произошло переключение, является неожиданная и никак иначе
не объяснимая перемена аффективного состояния индивида. Гнев, который
проявляется вдруг, подобно «грому среди ясного неба», неожиданный смех
или слезы, не соответствующие контексту, являются, как правило, призна
ками появления другой личности, у которой предыдущий материал вызвал
сильную реакцию. Для терапевта важно не упустить эту возможность и оста
новиться на неожиданной и необъяснимой смене аффекта. Обычно в по
добных ситуациях я спрашиваю: «Что вы сейчас чувствуете?» Допустим,
пациент с множественной личностью отвечает чтото вроде: «Гнев» — или:
«Печаль». Затем я спрашиваю: «Имеет ли это чувство какоето имя?» Часто
пациент с множественной личностью отвечает и называет какоето конкрет
ное имя (например, «Мери», «Джордж У.» и т. д.).
Множественные личности могут проявить неожиданный взрывной аф
фект, например, гнев или смех, после чего продолжить с того места, на кото
ром они остановились, не обращая внимания на несуразность того, что только
что произошло. Это один из примеров того, как амнезия порой проявляется
во время интервью, о чем упоминалось в главе 4. По сути, альтерличность,
в какойто момент пришедшая не смену личности, с которой только что
работал терапевт, иногда не понимает, что ее слова или поступки могут быть
неуместны или даже возмутительны в данной ситуации. В ответ на уточня
ющие вопросы терапевта о том, что только что произошло, пациент может
впасть в панику или разразиться рыданиями.
Возрастные особенности поведения
Другим проявлением переключения может быть заметная перемена
в уровне зрелости пациента. Возраст большинства альтерличностей меньше
реального возраста пациента. Следовательно, весьма вероятно, что переклю
чение в той или иной степени вызовет изменения во внутреннем возрасте
 Альтер"личности 173

пациента. Детские альтерличности можно легко узнать по нервному ерзанью,

избыточной двигательной активности и детской жестикуляции (например,
по потиранию носа тыльной стороной ладони).
Изменения в мышлении
Обычно когнитивные способности альтерличностей варьируются в ши
роком диапазоне. Многие детские альтерличности испытывают трудности
при коммуникации с терапевтом, так как им сложно следить за его мыслью
и понимать язык взрослых людей. Альтерличности отличаются и по способ
ности к абстрактному мышлению, так, мышление некоторых соответствует
уровню взрослых людей, тогда как у других мышление является сугубо
конкретным (Putnam et al., 1984). Неожиданные и внешне заметные измене
ния мышления, возможно, указывают на произошедшую смену альтерлич
ностей.
Альтерличности также существенно отличаются по способностям запо
минания новой информации и воспроизведения старой. Здесь наибольшие
различия между альтерличностями могут проявиться в отношении при
чинноследственных связей. Некоторые альтерличности понимают, что не
кая последовательность событий приведет к определенному результату,
тогда как для других это не очевидно. Если пациент дает новое неожиданное
истолкование чемуто, что, как полагал терапевт, ранее уже было тщательно
проработано, то это может свидетельствовать о появлении новой аль
терличности.

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СЕНЗИТИВНОСТЬ
Данные, приведенные в публикациях, посвященных клиническим проблемам
РМЛ, и клинический опыт свидетельствуют о различиях в уровне психофи
зиологической реактивности на одни и те же стимулы между разными аль
терличностями (Putnam, 1984a; Putnam et al., 1986). Наиболее часто приво
дятся свидетельства о различиях в реактивности на медицинские препараты
или алкоголь. Примерно треть терапевтов указывают на то, что при приеме
пациентом какогото конкретного лекарства у него возможны самые разные
реакции (которые, например, могут варьировать от успокоения до возбуж
дения в зависимости от того, какая личность находится «на поверхности»).
Для пациентов с РМЛ довольно обычна ситуация, когда какаято альтерлич
ность испытывает муки похмелья после того, как другая пьянствовала.
Приводятся данные и по аллергическим реакциям, эти данные в настоящее
время являются предметом научного исследования. Кроме того, у разных
альтерличностей могут быть разные проявления соматических симптомов.
Так, в один момент перед терапевтом оказывается пациент, испытывающий
174 Альтер"личности

явные страдания в связи с тем или иным симптомом (например, сильной

головной болью), однако в следующий момент он уже не испытывает ни ма
лейшего дискомфорта. Для наблюдателя это должно послужить сигналом
того, что, возможно, произошло переключение.

ЛИЧНОСТНАЯ СИСТЕМА

У наблюдателя появление альтерличностей вызывает изумление, различия

между ними могут быть резкими и драматическими. Однако важно помнить,
что все они являются частями единой целостной персоны пациента. «Личность»
пациента с РМЛ является суммой и синергией системы альтерличностей.

Количество альтерличностей
Количество альтерличностей, по имеющимся данным, у пациентов с РМЛ
варьирует от двух в случае раздвоения личности, что, повидимому, сравнитель
но редко встречается у пациентов с множественной личностью, до нескольких
сотен «личностей». В последних случаях большинство «личностей», видимо,
следует считать личностными фрагментами, а не полноценными альтерлич
ностями. Согласно результатам двух недавних исследований, в которых
приняли участие 133 пациента, среднее число их альтерличностей составило
13, при этом чаще всего у пациентов наблюдалось 8 альтерличностей (Kluft,
1984a; Putnam et al., 1986).
Повидимому, количество альтерличностей у пациента с РМЛ опреде
ляет ряд факторов. В исследовании, проведенном NIMH, получены значимые
коэффициенты корреляции между количественными характеристиками
детских травматических переживаний, о которых упоминал пациент, и коли
чеством его альтерличностей (Putnam et al., 1986). Это дает основание
предполагать, что чем интенсивнее была психическая травматизация пациен
та в детстве, тем большее количество альтерличностей содержит его личност
ная система. В этом исследовании также обнаружены корреляции между
возрастом, в котором у пациента появилась первая альтерличность, и коли
чеством альтерличностей в его личностной системе (Putnam et al., 1986). Чем
моложе был пациент, когда у него появилась альтерличность — возраст
ретроспективно фиксируется самим пациентом, — тем большее количество
личностей, скорее всего, у него возникнет. Клинические впечатления наибо
лее опытных терапевтов подтверждают эти данные.
 Альтер"личности 175

Количество альтерличностей в личностной системе пациента на самом

деле имеет свое значение для терапии. Данные, опубликованные Клафтом
(Kluft, 1984а), указывают на значимую корреляционную связь между коли
чеством личностей в личностной системе и временем, которое требуется
от постановки диагноза до достижения слияния, определяемого по разра
ботанному им критерию (Putnam et al., 1986). В исследовании, проведенном
NIMH, обнаружено, что у пациентов с РМЛ, обладающих более развитой
личностной системой, вероятность социопатического поведения выше,
они чаще проявляли насилие, направленное вовне, и чаще совершали попыт
ки суицида, чем пациенты с меньшим числом альтерличностей (Putnam et al.,
1986). Однако при этом не было обнаружено значимых различий в начальной
клинической презентации между пациентами с РМЛ с большим или малым
количеством альтерличностей.

Структуры личностной системы

При лечении самых первых случаев РМЛ терапевты прибегали к метафорам,
схемам и диаграммам для того, чтобы описать внутренний мир своих пациен
тов. Эти метафоры могут оказаться полезными или увести по ложному пути
в зависимости от того, насколько буквально они понимаются. Каждый
пациент обладает своим собственным уникальным набором метафор для
описания своей личностной системы или внутренней моделью, которую
терапевту следует понять и использовать в процессе терапии. Техники работы
с метафорами и схемами системы обсуждаются в главе 8. Однако существует
ряд общих метафор и структур, о которых терапевт должен помнить, работая
с пациентом, страдающим РМЛ.

НАСЛАИВАНИЕ
Термин «наслаивание» (layering) предложен Клафтом (Kluft, 1984а) для
описания ряда феноменов, с которыми терапевт может столкнуться при
работе с травматическим материалом пациента. Иногда складывается пред
ставление, будто определенные группы альтерличностей пациента распо
лагаются как бы слоями, одна над другой, или закрыты другими лично
стями. Довольно часто активность одной личности, хорошо известной
терапевту, маскирует скрытую активность нескольких других альтерлич
ностей. Во многих случаях альтерличности, участвующие в этом процессе,
в той или иной степени связаны со специфическим травматическим мате
риалом или жизненными ситуациями. Обычно наслоение обнаруживается,
когда проработка какойто темы в терапии с одной альтерличностью влечет
176 Альтер"личности

за собой появление группы новых альтерличностей или личностных фраг

ментов.
Наслоение становится очевидным, когда терапевт начинает сопоставлять
свидетельства нескольких альтерличностей, касающиеся какогото конкретного
переживания. Так, в какойто момент становится ясно, что некоторые конкрет
ные детали или воспоминания пропущены. Например, личность А может вспом
нить о событиях, предшествовавших конкретному травматическому пережива
нию, например изнасилованию, а личность B при этом подробно расскажет о том,
что происходило после этого, но не о самом эпизоде изнасилования, воспоми
нания о котором, как выяснится позже, имеются у личностей С, D и Е, которые
именно в этот момент могут впервые появиться в терапии.
Неудача в распознании и проработке наслоений является важной причи
ной рецидива, который может наступить после слияния (Kluft, 1984a).
Обычно терапевты не замечают наслоения, когда им не удается полностью
проработать болезненный материал. Отсюда следует, что психическая травма,
от последствий которой страдают пациенты с РМЛ, должна быть раскрыта
в деталях и в полном объеме. В том случае, если обнаруживается пробел в ин
формации о данной ситуации, следует быть готовым к проявлениям насло
ения. В главе 8 обсуждаются способы реконструкции «информации, храня
щейся в памяти», из фрагментарных воспоминаний альтерличностей.
Другой вид наслоений встречается в начале процесса слияния или ин
теграции альтерличностей. Видимо, процесс интеграции открывает какието
ниши в системе, в которые устремляются альтерличности, прежде оста
вавшиеся в бездействии. Например, многие детские и подростковые аль
терличности одной пациентки слились в единую структуру, которая затем
«повзрослела», однако некоторое время спустя у этой пациентки было
обнаружено несколько «новых» детских и подростковых альтерличностей.
Эти личности были активны во время ее обучения в высшей школе, что было
подтверждено фактически, однако они стали пассивными, когда пациентка
покинула свою семью, в которой она подвергалась насилию.
Столкнувшись с наслоением, когда под одним пластом обнаруживается
другой, а за этим следующий, терапевт может испытать фрустрацию и недо
умение, задаваясь вопросом, наступит ли этому когданибудь конец. Однако
феномен наслоения является всего лишь одним из аспектов защитного
процесса диссоциации, который помогает справиться с болью и ужасом, дробя
болезненные переживания на небольшие фрагменты и сохраняя их в личност
ной системе так, что из них уже трудно составить первоначальное целостное
воспоминание. Следует быть готовым к проявлениям наслоения, и необхо
димо прилагать усилия к его поиску, особенно когда поведение пациента
невозможно объяснить или когда в его воспоминаниях обнаруживаются
пропуски.
 Альтер"личности 177

СЕМЬИ

Как упоминалось ранее, личности обычно объединены в группы и между

ними есть некая связь. Их внутренние взаимоотношения могут быть осно
ваны на ряде факторов. Как правило, связанные между собой личности
объединены общим травматическим происхождением. Кроме того, связь
между личностями может быть обусловлена тем, что они произошли от общей
личности, которая существовала прежде и производными которой они явля
ются. Альтерличности могут быть объединены в группы по исполняемым
функциям; например, выполнение сложной деятельности, связанной с про
фессиональными обязанностями, может быть распределено среди ряда
альтерличностей, на которых возложено выполнение определенных частных
задач. Такие альтерличности могут считать себя одной группой или семьей.
Обычно группы или семьи альтерличностей формируются системой
множественной личности и играют определенную роль в терапии. Аль
терличности, объединенные в группу или семью, знают друг о друге больше
и имеют лучший доступ к совокупности воспоминаний или навыков, закреп
ленных за данной группой, чем альтерличности, которые не включены в эти
объединения. Часто альтерличности, принадлежащие одной семье, не знают
о существовании другой семьи, входящей в состав личностной системы
данного индивида. Сложные пациенты с РМЛ, имеющие большое количество
альтерличностей, могут иметь несколько таких семей. Между различными
семьями могут разыгрываться внутрипсихические конфликты, одна семья
альтерличностей может находиться в состоянии внутренней войны с другой.
Доступ к какойто семье и передача информации, воспоминаний от одной
семьи к другой обычно возможны только при участии какихто конкретных
альтерличностей, принадлежащих каждой семье, играющих роль посред
ников при обмене информацией между членами своей семьи и передаче ее
другим семьям. Во многих случаях с некоторыми альтерличностями можно
вступить в контакт только через вызов альтерличностей, которые исполняют
роль привратников.

ДЕНДРИТНАЯ СХЕМА
Дендритная схема, наподобие тех, которые используются для иллюстрации
иерархических взаимоотношений в организации или фамильных древ, может
стать полезной моделью для представления системы альтерличностей. Типич
ная презентация личностной системы пациента с РМЛ в виде древа имеет
исходную или центральную личность на вершине или в корне ствола, от кото
рой исходят ветви к остальным узлам (альтерличностям), а от них, в свою оче
редь, происходит разветвление, ведущее к другим узлам (альтерличностям).
178 Альтер"личности

Конечные узлы этой структуры, обозначаемые как листья, представляют

активные в настоящий момент альтерличности. Такой способ представления
личностной системы помогает при составлении плана терапии, которая обычно
начинается с работы с альтерличностями (листьями), явно активными вовне,
на последующих этапах происходит движение вглубь и вдоль ветвей и ствола
этой структуры к исходной личности или личностям (корню).
Одна из форм наслоения соответствует раскрытию нескольких ветвей
альтерличностей на конкретном узле. Семьи или группы альтерличностей
будут соответствовать ответвлениям, расходящимся вблизи от корневого узла
или от «нижних развилок» и соответствующим более ранним стадиям обра
зованим древообразной структуры. В этой системе альтерличности, исполня
ющие роль привратников, будут представлены узлами, в которых происходит
разветвление, разделяющее группы семей.

ТИПЫ ПАЦИЕНТОВ

За прошедшее столетие было предложено большое количество различных

классификационных схем типологии пациентов с РМЛ. Кажется, после того
как это расстройство вновь оказалось в центре внимания, процесс создания
типологий ускорился. На национальных конференциях и других форумах
можно услышать доклады терапевтов, которые характеризуют своего пациен
тов, апеллируя к внушительно звучащим терминам различных описательных
классификаций. В большинстве случаев критерии классификации являются
по меньшей мере сомнительными.
Аллисон и Шварц (Allison, Schwarz, 1980) предложили классифициро
вать РМЛ по двум основным типам, взяв за основание типологии этап
развития пациента, на котором впервые произошло отделение альтерлич
ности. Личностная система пациентов, диссоциативная фрагментация
личности которых в связи с травмой произошла в раннем возрасте (от мла
денческого возраста до примерно 6 лет), является более разветвленной
и отличается крайней хаотичностью. Личностная система пациентов, у ко
торых первое отщепление произошло гдето после 8 лет, содержит меньшее
количество альтерличностей, «обладающих более развитым Эго». Ценность
этой классификации для клинической практики остается неясной, однако
в исследовании NIMH обнаружена статистически значимая отрицательная
корреляционная связь между количеством альтерличностей и ретро
спективной оценкой возраста, в котором впервые произошло отщепление
альтерличностей (Putnam et al., 1986). Согласно данным других исследо
 Альтер"личности 179

ваний, у пациентов, не страдающих РМЛ, обнаружена обратная значимая

взаимосвязь между выраженностью симптомов психического расстройства
в поздний период и возрастом, в котором произошла травма (Browne,
Finkelhor, 1986).
Для Блисса широкий диапазон вариантов РМЛ составляет некий
«спектр» (Bliss et al., 1983). О’Брайен (O’Brien, 1985) вычленяет три под
типа РМЛ: подтип «коидентификации», при котором все альтерличности
физически идентифицируют себя с одним и тем же телом; «одержимопо
добный» подтип, в котором альтерличности не идентифицируют себя с од
ним телом; третий подтип состоит из смешанных форм, в которых одни
альтерличности тяготеют к «коидентификации», а другие — к «одержимо
подобным». Время от времени в докладах, звучащих на конференциях,
можно услышать описание классификационных схем РМЛ, в основание
которых могут быть положены: количество личностей, количество фраг
ментов и особенности психодинамики. Клинические симптомы и харак
теристики пациентов, принявших участие в исследованиях NIMH, были
сгруппированы по 20 факторам (например, депрессия, тревожность, сомати
ческие симптомы и т. д.). Затем данные исследования были проанализи
рованы с использованием двух разных алгоритмов кластерного анализа.
Результаты анализа указывают на то, что пациенты с РМЛ могут быть
разнесены в соответствии с их клинической симптоматикой, грубо говоря,
по трем подтипам. Однако требуется проверка валидности и этой схемы,
и всех других предложенных классификаций. Вообще следует соблюдать
осторожность при принятии любой классификационной схемы РМЛ, осно
ванной на методах лечения, до тех пор, пока не будет подтверждена надеж
ность и валидность этой типологии.
Я полагаю, что лишь у немногих моих пациентов с РМЛ, которые стали
множественными личностями еще в раннем детстве, происходило спон
танное слияние (либо по крайней мере полное подавление других аль
терличностей) в позднем детском возрасте и в начале подросткового
периода. Затем, во взрослом возрасте, в ситуациях тяжелого жизненного
стресса у них происходило появление самостоятельных альтерличностей.
Такие случаи «вторичного отщепления» встречаются редко, как правило,
у пациентов, переживших в детстве единичный и вполне определенный
травматический эпизод. Став взрослыми, они в основном функционируют
на достаточно высоком уровне до тех пор, однако, пока не разразится
тотальный кризис. В двух случаях из трех я наблюдал успешное разрешение
такого кризиса, когда альтерличности исчезали в течение нескольких дней,
и их невозможно было вызвать даже при помощи гипноза.
180 Альтер"личности

ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ПРИ РМЛ

Большая часть того, что нам известно о РМЛ, выявлено на основании клини
ческого опыта работы с женщинамипациентками с РМЛ. Возможно, у муж
чин РМЛ встречается чаще, чем это принято считать. Обзор клинической
литературы показывает, что доля мужчин, страдающих РМЛ, постепенно
возрастает с ростом общего количества зарегистрированных случаев РМЛ
(Putnam, 1985a). Основные предположения по поводу причин диспропорции
в соотношении между женщинами и мужчинами с РМЛ обсуждались в главе
3. Возможно, изза относительно меньшей частоты встречаемости РМЛ среди
мужчин исследователи редко занимались гендерными различиями в проявле
ниях РМЛ.
Блисс (Bliss, 1984b) обнаружил, что пациенткиженщины с РМЛ с боль
шей вероятностью склонны к проявлению симптомов, связанных с тревогой,
фобиями, конверсионными реакциями и навязчивыми опасениями, тогда
как мужчины, страдающие РМЛ, значимо более склонны к проявлению
социопатии и злоупотреблению алкоголем. Эти данные согласуются с кли
ническими наблюдениями, согласно которым мужчины склонны выражать
свою агрессию вовне и часто это сопровождается актами насилия, тогда как
женщины склонны к повышенному уровню тревоги и направляют свою
агрессию на себя, что выражается либо в соматических симптомах, либо
в суицидальных/самодеструктивных актах поведения (Putnam et al., 1984;
Kluft, 1985a). Алкоголизм, повидимому, является общей характерной
чертой РМЛ у мужчин (Kluft, 1985a).
Исследования, проведенные NIMH, показывают: вероятность того, что лич
ностная система пациента содержит альтерличности, половая идентичность
которых отличается от биологического пола пациента, выше у мужчин с РМЛ,
чем у женщин, страдающих этим же расстройством (Putnam et al., 1986). Как от
мечалось ранее, у мужчин эта альтерличность обычно является старшей мате
ринской фигурой. Женщины, страдающие РМЛ, обычно обладают мужскими
альтерличностями, которые играют роль защитников или специалистов по
технике. У женщин также проявляется тенденция к тому, что возраст аль
терличностей противоположного пола меньше возраста пациенток, тогда как
у мужчин детские альтерличности противоположного пола встречаются очень
редко. Однако сопоставление клинических симптомов и характеристик мужчин
и женщин, страдающих РМЛ, при помощи статистических методов, проведенное
в исследовании NIMH, не выявило значимых различий между полами по боль
шинству параметров (Putnam et al., 1986).
Мужчинпациентов с РМЛ условно можно разделить на две клинические
группы. К первой группе относятся пациенты, главная личность которых имеет
 Альтер"личности 181

идентичность женоподобного мужчины, часто с гомосексуальной ориентацией;

главная личность пациентов, относящихся ко второй группе, характеризуется
гетеросексуальной ориентацией, является агрессивной и обладает чертами
мачо. Терапия пациентов второй группы является до некоторой степени
рискованным предприятием, и, судя по моему опыту, эти пациенты уходят
из терапии довольно рано. Однако следует отметить, что пациенты, принад
лежащие к первой группе, часто имеют по крайней мере одну альтерличность,
которая относится к типу «Ангелов ада»*. У меня сложилось впечатление,
что для мужчинпациентов с РМЛ в целом не свойственны те драматические
различия между альтерличностями, какие наблюдаются у женщин, страда
ющих этим расстройством. По моему опыту, скрытые переключения между
альтерличностями у мужчин с РМЛ более трудно определить. Часто во внеш
ности, а также в манере говорить и поведении мужских альтерличностей,
принадлежащих женщинампациенткам с РМЛ, проявляется довольно вы
раженные маскулинные черты, тогда как внешней манифестации женских
альтерличностей у мужчинпациентов с РМЛ, по моему опыту, как правило,
присуще лишь некоторое смягчение жестикуляции и голоса. Клафт (Kluft,
1984а) отмечает у мужчинпациентов с РМЛ, с которыми он работал, тенден
цию к меньшему количеству альтерличностей, в связи с чем их лечение было
менее продолжительным, однако размер его выборки, состоящей из 8 пациен
тов, не позволяет перейти к достаточно широким обобщениям. Видимо, буду
щие исследования внесут ясность относительно гендерных различий пациен
тов с РМЛ.

РЕЗЮМЕ

В этой главе были рассмотрены типы и роли альтерличностей у пациентов

с РМЛ. При лечении РМЛ терапевт прежде всего должен исходить из того,
что альтерличности являются не самостоятельными персонами, а частями
единого целого и составляют индивидуальность пациента. Альтерличности
характеризует ряд параметров, оцениваемых как субъективно, так и на ос
новании внешнего наблюдения. Наиболее значимыми являются наблюдаемые
различия в аффекте, поведении, уровне когнитивного функционирования,

* «Hell’s Angels» — банда байкеров, созданная в 1948 году в Калифорнии. «Ангелы» сразу
прославились исключительной жестокостью. Они попытались взять под контроль кали
форнийские автострады и захватить мелкие городки, известны зверскими убийствами
конкурентов, торговлей наркотиками и оружием. (Примечание переводчика.)
182 Альтер"личности

внешнем виде и манере речи, однако для пациента самыми важными являются
различия в субъективном чувстве самости. Проведение эффективной терапии
требует от терапевта развития навыка эмпатического понимания этих раз
личий.
Альтерличности представляют различные функции пациента, как внут
ренние, так и внешние, они могут развиваться с течением времени в опреде
ленных границах. Классическая констелляция альтерличностей является
следующей: подавленная и беспомощная главная личность, которая является
амнестичной в отношении других альтерличностей; другие альтерличности:
испуганные дети, хранящие травматические воспоминания; одна или не
сколько злонамеренных альтерличностейпреследователей, часто несущих
в себе невыносимые аффекты; несколько типов помогающих и защищающих
альтерличностей. Альтерличности с половой идентичностью, отличающейся
от биологического пола пациента, аутистические альтерличности, аль
терличности, которые выражают запретные импульсы, и альтерличности,
злоупотребляющие психоактивными веществами, также встречаются доволь
но часто. Обычно альтерличности отличаются друг от друга по степени
осознания существования других альтерличностей. Как правило, альтерлич
ности довольно небрежно относятся к благополучию тела пациента. Боль
шинство альтерличностей обладают именами, хотя они могут скрывать их
до определенного момента.
Переходы или переключения между альтерличностями являются глав
ной особенностью РМЛ, они могут протекать скрытно, особенно в начале
лечения. Переключения вызываются внешними и внутренними стимулами
и могут быть распознаны по резким изменениям в аффекте, когнитивном
функционировании, внешнем виде, манере говорить и поведении.
Личностная система представляет собой метаструктуру, именно на ней
должен фокусироваться терапевт во время лечения. Составными элементами
этой структуры часто являются слои и/или семьи альтерличностей, с кото
рыми необходимо работать отдельно. Для описания типов пациентов с РМЛ
были предложены различные классификационные системы, однако на насто
ящее время ни одна из них не доказала своей практической пригодности.
Возможно, есть некоторые отличия в проявлениях расстройства у мужчин
и женщин с РМЛ, но пока нам известно очень мало о мужчинахпациентах
с РМЛ как о клинической группе.
 ГЛАВА 6

Начало лечения

Эта глава посвящена описанию первых этапов, через которые неминуемо

проходит терапия пациентов с РМЛ. Глава открывается обсуждением важных
моментов начала терапии и вопросов, часто возникающих у терапевтов, впер
вые приступающих к работе с пациентами с множественной личностью. Затем
следует описание «идеального» курса терапии пациентов с РМЛ. После этого
дается детальное разъяснение по проведению первых интервенций. Глава
завершается некоторыми замечаниями по поводу возможных коллизий в те
рапии, о которых необходимо помнить, начиная работу с пациентом с РМЛ.

ТРЕВОГИ ТЕРАПЕВТА, ПРИСТУПАЮЩЕГО

К ТЕРАПИИ РМЛ
Возможность ятрогенного происхождения
или обострения РМЛ
Признаком профессионализма терапевтов, впервые столкнувшихся в своей
практике со случаем РМЛ, является испытываемая большинством из них
тревога в связи с возможностью ятрогенной индукции данного расстройства
или обострения диссоциативной симптоматики пациента, к которым могут
привести попытки терапевта установить контакт с альтерличностями и при
знать их существование у пациента. Подобные опасения обычно возникают
непосредственно после первого опыта явного контакта с альтерличностями,
когда терапевт еще не вполне понимает, какое значение имеют альтерличности
184 Начало лечения

в прошлом и настоящем его пациента. Как правило, до первой встречи с аль

терличностями терапевт ориентирован на иной диагноз в работе с данным
пациентом и «не видел» никаких альтерличностей. И вдруг в один прекрасный
момент все эти личности начинают «выпрыгивать» перед ним одна за другой.
Нередко случается так, что за несколько сессий, следующих за первой встречей
с альтерличностью, перед терапевтом проходит целая череда альтерличностей
пациента, их может быть 6, 8, 10 и даже больше. Естественно, у изумленного
терапевта возникают вопросы, откуда, собственно, берутся все эти «новые»
личности и какую роль во всем этом может играть, с одной стороны, его уве
ренность в поставленном пациенту диагнозе РМЛ, а с другой — «внушаемость»
пациента.
Усилению беспокойства по поводу ятрогенного происхождения аль
терличностей будет также способствовать следующий момент. Работая с па
циентом, которому прежде был поставлен какойто иной диагноз, клиницист
замечает частые внезапные смены настроения, восприятия и поведения
пациента. Эти резкие изменения обычно относят на счет «расщепления»* или
проявления пограничной психопатологии, при этом нет явных признаков
присутствия опознанных альтерличностей. Однако вслед за подтверждением
диагноза РМЛ внешние признаки альтерличностей становятся более отчет
ливыми и они заявляют о своем отличии от главной личности, чего раньше
не наблюдалось. Сто лет назад Жане так комментировал эту кристаллизацию:
«Черты предсознательной персоны, как только она получает имя, начинают
приобретать более определенные контуры, а ее психологические харак
теристики становятся более явными» (цит. по: Taylor, 1982, p. 86).
Вероятно, резкое усиление дифференциации альтерличностей после
подтверждения диагноза вызвано двумя взаимодополняющими моментами.
Вопервых, альтерличности «выходят из укрытия» и уже не стараются
выдать себя за главную личность. Как правило, раскрытие множественности
пациента означает для него освобождение, так как до этого момента он
нередко вынужден был прибегать к обману и скрывать свою внутреннюю
ситуацию. Теперь же альтерличности стремятся открыто противопоставить
себя главной личности, которую они обычно считают ничтожной и неком
петентной. Второй момент, обуславливающий очевидное усугубление разли
чий между альтерличностями, видимо, связан с развитием у терапевта
навыка «наблюдения» за проявлениями альтерличностей. С опытом терапии
РМЛ терапевт среди прочего приобретает особый навык наблюдения.

* Расщепление (англ. splitting) — неспособность соединить положительные и отрицательные

качества, определяет идеализацию или девальвацию объекта, характерна для пограничного
расстройства личности (borderline). (Примечание научного редактора.)
 Начало лечения 185

Само собой разумеется, стремительное появление «новых» альтерлично

стей и явная кристаллизация характерных отличительных черт этих личностей
скорее всего вызовут у терапевта подозрения в их ятрогенном происхождении.
Требуется время для того, чтобы появились неоспоримые доказательства
неятрогенности альтерличностей. Хотя в ходе терапии есть вероятность
создания новых альтерличностей, тем не менее их подавляющее большинство
существовало в системе множественной личности пациентов с РМЛ задолго
до постановки диагноза и начала терапии. Прежде чем их предыстория, в доста
точной степени документально подтвержденная, станет известна, терапевт и па
циент должны будут вместе исследовать прошлое пациента, заполняя пустоты
провалов во времени. В конце концов вопрос о ятрогенности РМЛ приобретает
отвлеченный характер. Однако на первых этапах терапии пациента с РМЛ
неискушенные терапевты, новички в лечении РМЛ, будут испытывать опреде
ленное беспокойство в связи с такой возможностью.

Риск появления альтерличности,

склонной к насилию
Следующий по частоте и насущности вопрос, возникающий на ранних этапах
терапии, касается возможного появления опасной или склонной к насилию
альтерличности пациента. Такая возможность является вполне реальной.
Единственным надежным индикатором наличия в личностной системе данного
пациента опасных альтерличностей являются свидетельства совершенных
когдато пациентом актов насилия. В тех случаях, когда известно о про
явлениях насилия со стороны пациента, следует соблюдать определенные меры
предосторожности до тех пор, пока у терапевта не появится уверенность в том,
что он в состоянии контролировать ситуацию благодаря процедуре заключения
контракта или иным мерам. Обычно это означает, что терапевт должен встре
чаться с пациентом в присутствии других людей или в условиях, когда возмож
но непосредственное обращение за помощью к третьим лицам. Известны
случаи нападения пациентов с РМЛ на терапевтов, поэтому не следует прене
брегать этой возможностью или упускать ее из виду. Хотя мужчины с множест
венной личностью в целом более склонны к антисоциальному поведению,
но в рамках сессии они обычно не ведут себя столь угрожающе, возможно,
они учитывают, к каким это может привести последствиям. «Заигрывание»
с насилием более характерно для женщинпациенток с множественной лично
стью, скорее они могут представлять опасность для терапевта.
У мужчин чаще встречаются альтерличности, специализирующиеся на дра
ках, кражах и сексуальном насилии. У женщин наибольшую опасность представ
ляют защищающие альтерличности, чья функция состоит в охране пациентки
186 Начало лечения

от возможной опасности (см. главу 5). Мышление и восприятие окружающего у

личностейзащитников или охранников обычно весьма конкретно, поэтому они
могут ошибочно интерпретировать некоторые заявления терапевта как содержа
щие угрозу в адрес пациентки. Например, мне известен такой случай: одна
пациентка вдруг схватила своего терапевта за шиворот, когда ее поведением
овладела альтерличность, исполняющая функции защитника, появившаяся
в ответ на предложение терапевта «рассмотреть со всех сторон»* некую идею.
В намерения терапевта входило лишь совместное обсуждение данной темы.
Альтерличность, стоящая на страже физической безопасности пациентки и сле
дившая за беседой между терапевтом и другой альтерличностью, усмотрела
в словах терапевта признак угрозы физического насилия.
Другим аспектом данной проблемы является преувеличение некоторыми
альтерличностями угрозы, исходящей от какихто других альтерличностей
пациента. Довольно часто терапевты слышат от некоторых альтерличностей
о невероятной всеразрушающей ярости личности B, однако впоследствии
обнаруживают, что B является альтерличностью, которая вполне владеет
собой, а отдельные вспышки ее ярости вызваны конкретными обстоятель
ствами и были адекватны ситуации. Терапевт постоянно стоит перед необ
ходимостью выбора между доверием и сохранением известной доли скепти
цизма в отношении того, что ему сообщает альтерличность, в этом состоит
одна из трудностей терапии РМЛ. Однако терапевт не должен отказываться
от поисков и контактов с альтерличностями, принадлежащими к личностной
системе пациента, поддаваясь давлению этих угроз. Успех терапии зависит
от работы с альтерличностями и от проработки их психологического мате
риала. Преувеличение степени риска насильственных действий со стороны
той или иной альтерличности часто связано с сопротивлением, благодаря
которому информация и аффекты, которые имеет данная альтерличность,
получают искаженную оценку серьезной «угрозы».

Беспокойство, связанное с отсутствием

необходимого опыта для лечения РМЛ
Терапевтов, впервые приступающих к терапии пациента с РМЛ, часто одо
левает чувство «профессиональной беспомощности» в связи этим диагнозом.
Лишь немногие из них получили в свое время хотя бы формальную подготовку
в диагностике и лечении РМЛ. Конечно, есть определенная категория экспер

* Выражение kick around (англ.) имеет два значения — «рассмотреть со всех сторон» и «грубо
обращаться», кроме того, слово kick имеет значения «удар», «толчок», «бить ногой».
(Примечание переводчика.)
 Начало лечения 187

тов «быстрого приготовления», присвоивших себе статус эксперта уже после

первого своего случая РМЛ, однако большинство терапевтов все же испыты
вают определенный дискомфорт изза того, что у них отсутствует необходимый
навык лечения таких пациентов. Как правило, эти переживания не совсем
соответствуют действительности. Позитивный исход терапии РМЛ прежде
всего зависит от уровня общей психотерапевтической подготовки данного
терапевта. Внутренняя динамика и сопротивление в терапии пациентов с РМЛ
в основном аналогичны тем, с которыми терапевт сталкивается при лечении
невротических или пограничных пациентов. Отличие заключается в том,
что движущие силы внутренних процессов пациентов с РМЛ персонифици
рованы в альтерличностях. Во многих отношениях персонификация упрощает
работу, так как дает возможность обратиться к этим силам напрямую.
По личному опыту я знаю, что есть два способа выражать сомнения по по
воду недостаточности своей квалификации для лечения РМЛ. Первый
состоит в попытке «спихнуть» пациента. Очевидно, что мотивы этого шага
могут быть разными. Так, после того как диагноз РМЛ подтвердился у па
циента, в отношении которого предполагался какойто другой диагноз,
возникает необходимость пересмотра подходов к его лечению. В некоторых
случаях передача пациента другому терапевту может быть лучшим вариантом
для одной или для обеих сторон. Однако во многих случаях, несмотря на весь
хаос в отношениях с пациентом, его суицидальные попытки и госпитализа
ции, которые так часты у пациентов с РМЛ, еще сохраняющих в тайне
множественность своей личности, — происходит формирование и укрепление
терапевтических отношений. Я считаю, что качество терапевтических отно
шений является чрезвычайно важным фактором результативности терапии
РМЛ. Терапевт, у которого сложился хороший терапевтический альянс
с пациентом, должен серьезно отнестись к возможности продолжения лече
ния, а не искать для своего пациента более «квалифицированного» коллегу.
В работе с пациентом как со множественной личностью, а не шизофреником,
пограничным пациентом или пациентом, страдающим маниакальнодепрес
сивным расстройством или какимто другим расстройством, перед терапев
том раскрываются дополнительные возможности.
Другим вариантом манифестации «профессиональной беспомощности»
и сомнений терапевта в достаточности своего опыта для лечения РМЛ, явля
ется страх причинить ущерб пациенту какимито действиями или словами.
Терапевты, уверенно работающие с трудными и серьезно нарушенными па
циентами, столкнувшись с множественной личностью, неожиданно могут по
чувствовать, будто они вступили на полосу тонкого льда, хотя до подтвержде
ния диагноза РМЛ у данного пациента они успешно работали с ним в течение
ряда лет. Нужно помнить, что пациенты с РМЛ являются жертвами кошмар
ных обстоятельств, сумевшими выжить. В их жизни происходили немыслимые
188 Начало лечения

травматические события, и они развили и усовершенствовали психологиче

скую защиту, помогающую им справиться с переживаниями, связанными с этой
травмой. Вряд ли терапевт (намеренно или нет) сможет создать ситуацию, хоть
в чемто сопоставимую с той, через которую пациенту пришлось когдато
пройти. Если усилия терапевта направлены на проведение хорошей терапии
и он соблюдает основные правила, основанные на здравом смысле, то он не при
чинит серьезного или долговременного вреда своему пациенту.
Необходимость в серьезном рассмотрении вопроса о передаче пациента
с РМЛ другому терапевту может возникнуть только в том случае, когда
у терапевта нет гарантии, что он сможет работать с пациентом в течение
минимум года, но лучше — более длительного времени. Для взрослых пациен
тов с РМЛ длительность терапии должна составлять как минимум один год.
По приблизительной оценке среднее значение продолжительности терапии
РМЛ, вероятно, находится гдето в интервале между тремя и пятью годами,
хотя мы не располагаем систематизированными данными, которые могли бы
подтвердить это. Необходимо обратить внимание на то, чтобы студенты,
проходящие учебную практику в клинике, или терапевты, пользующиеся
в своей работе по восстановлению уровня функционирования пациентов
набором стандартных кратковременных интервенций, передавали своих
пациентов с РМЛ терапевтам, которые в состоянии провести курс долго
срочной терапии, в чем нуждаются эти пациенты. К сожалению, часто такой
возможности не представляется. Тем не менее стабильность и достаточная
продолжительность терапевтической ситуации является одним из наиболее
важных факторов эффективности лечения пациентов с РМЛ. Если пациент с
РМЛ убежден — не важно, соответствует это действительности или нет, — что
терапия не должна быть достаточно продолжительной и может оборваться в
любой момент, то, скорее всего, вовлечение в значимую терапевтическую
работу вызовет у него сопротивление, которое обычно проявляется как череда
кризисов и отыгрываний*.

Беспокойство, связанное с изменением параметров

психотерапии
С подтверждением диагноза РМЛ данного пациента у клинициста может
возникнуть намерение изменить параметры его лечения. Попытка госпита
лизации пациента, к которой обычно стремятся терапевты, не знающие

* Aсting out (англ.) — отреагирование действием вовне (вне терапии), двигательный

эквивалент катарсиса (без интеллектуального инсайта). (Примечание научного редактора.)
 Начало лечения 189

специфики терапевтической работы с РМЛ, может быть ошибкой. Иногда

при определенных обстоятельствах госпитализация пациентов с РМЛ допу
стима, однако к этому средству следует прибегать только после тщательного
исследования всех возможных вариантов лечения. Как правило, пациенты
с РМЛ плохо уживаются в отделениях клиники и фокус терапии часто сме
щается на рутинные бытовые проблемы. Для большинства пациентов с РМЛ
наиболее предпочтительной является индивидуальная терапия в амбула
торных условиях.

ОБЗОР ЭТАПОВ ТЕРАПИИ

Задачи лечения
ФОРМИРОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО АЛЬЯНСА
Последовательность терапевтической работы при РМЛ и ее задачи во многом
совпадают с таковыми для всех типов интенсивной, ориентированной на из
менение терапии (Kluft, 1984a). В терапии РМЛ решаются следующие задачи:
развитие терапевтических отношений, идентификация неадаптивных стра
тегий совладания и их замена паттернами более конструктивного поведения.
Кроме упомянутых, в терапии РМЛ решается задача перехода от внутреннего
разделения пациента к некоторой форме единства.
Доверие является ключевым пунктом при формировании терапевтических
отношений в терапии РМЛ (Horevitz, 1983; Wilbur, 1984b). Необходимо, чтобы
все альтерличности доверяли терапевту. Терапевт должен быть готов к тому,
что это не произойдет сразу и одновременно в отношении всех альтерлично
стей. Как правило, терапевтический альянс устанавливается с каждой аль
терличностью отдельно. В некоторых случаях это сопряжено с трудностями
и требует определенных усилий, с другими же альтерличностями терапевти
ческий альянс устанавливается уже во время первого непосредственного
контакта после признания их существования и потребностей. Важно внима
тельно отнестись ко всем, в том числе детским альтерличностям, и выслушать
их сообщения. Терапевт часто будет подвергаться проверке на предмет того,
действительно ли он слышит то, о чем ему говорят альтерличности, принимает
ли это во внимание и верит ли этому. Обычно при переносе пациент с РМЛ
видит в терапевте жестокую, суровую, угрожающую ему насилием родитель
скую фигуру (Kluft, 1984d; Wilbur, 1984b). Вряд ли возможна коррекция этой
установки, которая так или иначе проявляется у многих альтерличностей,
при помощи интерпретаций, так как многие альтерличности не способны
190 Начало лечения

поддерживать дистанцию между наблюдающим и переживающим Эго (Kluft,

1984d). Это ошибочное восприятие пациентом своего терапевта может быть
откорректировано только через опыт общения между терапевтом и пациентом,
но не интерпретациями терапевта. Доступность и эмпатия терапевта во время
кризисов являются критическими факторами для установления доверия.
Преемственность и логичность действий терапевта также являются
важными для установления доверительных отношений. Пациенты с РМЛ
живут в разорванном и фрагментированном мире. Их жизненный опыт
состоит из утрат отношений с другими людьми, для них стали невозможны
отношения привязанности. Поэтому большое значение имеет пунктуальность
терапевта в отношении временных рамок сессии; если же обстоятельства
вынуждают его отменить сессию, то при сообщении эта информация должна
быть адресована всей личностной системе пациента в целом. Множественные
личности исключительно чувствительны к проявлениям отвержения и всегда
готовы обнаружить признаки отвержения в поступках других людей.
Забота о пациенте проявляется в уважении по отношению к каждой
альтерличности. Все альтерличности должны быть одинаково важны для
терапевта, и ему следует проявлять осторожность, чтобы не выказать особое
предпочтение какойлибо одной из них. Проявлением заботы является также
то, что терапевт устанавливает рамки в отношении опасного или деструктив
ного поведения пациента. Готовность терапевта остановить неадекватное или
опасное поведение по отношению к себе или комуто еще со стороны аль
терличности все время будет подвергаться проверке. Содействие в укрепле
нии самоуважения пациента также является одним из аспектов заботы о нем.
То, как терапевт принимает материал, связанный с травматическим
прошлым пациента, является решающим моментом в развитии терапевти
ческого альянса. Рассказы пациентов о некоторых изуверских актах насилия,
жертвами которого они оказались, может вызвать у терапевта сильные
переживания. Решение основных задач терапии требует от терапевта способ
ности принимать такой материал и работать с ним. Это требование является
абсолютным и важным. Невозможно проработать в рамках терапии некий
материал, если пациент чувствует, что терапевт не в состоянии его принять.
С этой проблемой связана другая — понимание терапевтом того, что проис
ходит с пациентом на сессии при проработке травматического материала.
В кабинете терапевта высвобождаются многие переживания, связанные
с травмой прошлого, поэтому для терапевтического альянса очень важно
проявление чуткости терапевта к изменениям, происходящим с пациентом
при отреагировании, и его готовность доверить личностной системе пациента
контроль над ситуацией и проработку травматического опыта собственными
силами.
 Начало лечения 191

ИЗМЕНЕНИЯ В ОБРАЗЕ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

Изменения в терапии происходят путем идентификации неадаптивного

поведения и его замены на более адекватные способы совладания. В терапии
диссоциативное поведение пациентов с РМЛ может быть рассмотрено как
в контексте прошлого, так и настоящего. Формирование диссоциативных
защит относится к прошлому пациента и связано с его травматическими
переживаниями. В настоящем происходит манифестация этих защит в пове
дении пациента. События повседневной жизни вызывают у пациента диссо
циативные реакции, однако истоки этой патологии скрыты глубоко внутри.
Когдато, обычно в раннем детстве, диссоциация оказалась наиболее адап
тивным ответом на подавляющие пациента обстоятельства травмы. В на
стоящем, когда пациент стал взрослым человеком и его отделяет от исходных
психотравмирующих ситуаций большой временной интервал, диссоциация,
часто используемая им как защитный механизм, который ему удается легко
активировать, нередко становится понастоящему дезадаптивным ответом
на рядовые стрессовые ситуации.
Успешная замена диссоциативной патологии на более адекватные формы
совладания зависит по большей части от раскрытия и проработки ранних
травматических переживаний. Интерпретации и инсайты не приведут к жела
емым результатам, пока не будет раскрыт травматический опыт, лежащий
в основе психического расстройства этих пациентов, пока этот опыт не будет
заново пережит в отреагировании и пока пациент не интегрирует его. В этом
состоит основная задача, на решение которой направлена почти вся работа
терапии РМЛ. Однако условиями успешного достижения этих целей явля
ется установление терапевтического альянса и контроля над наиболее очевид
ным самодеструктивным поведением пациента. Прежде всего необходимо,
чтобы состояние пациента стабилизировалось, после чего может быть пред
принята попытка достичь более глубоких изменений.

ПЕРЕХОД ОТ РАЗДЕЛЕНИЯ К ЕДИНСТВУ

В часто цитируемом высказывании Дэвида Каула: «Мне кажется, что после
окончания лечения вы хотели бы стать эффективной командой, чемто вроде
корпорации, установить между собой партнерские отношения или наладить
свой собственный бизнес» (цит. по: Hale, 1983, p. 106), — содержится предпо
ложение, что итогом терапии этих пациентов не обязательно должно стать
окончательное объединение всех альтерличностей и образование единой
интегрированной личности. Важнее достичь стабильного чувства единства
в отношении целеобразования и мотивации (Kluft, 1984d). Сохранение внут
реннего разделения чревато продолжением хаоса в жизни этих пациентов.
192 Начало лечения

Альтерличности могут взаимодействовать и сотрудничать друг с другом;

однако необходимо время для того, чтобы они обучились этому искусству,
чтобы произошла проработка и ассимиляция травматического опыта. Успеш
ное решение этих задач позволит пациенту функционировать на более
высоком уровне в своей повседневной жизни. Некоторые пациенты предпо
читают сохранять множественность своей личности; как правило, это озна
чает, что какойто травматический опыт пациента все же не был раскрыт
и проработан. Эти пациенты могут быть удовлетворены достигнутым при
помощи терапии улучшением своей жизненной ситуации и/или не готовы
(или не желают) исследовать более глубокие слои своего травматического
опыта. Довольно часто пациенты с РМЛ оставляют терапию, однако спустя
некоторое время возвращаются и продолжают прерванную работу.
Многие пациенты настроены на продолжение работы до достижения
полной интеграции. В главе 11 говорится о путях завершения этого процесса.
Большая часть реальной работы по интеграции происходит на этапе началь
ной стабилизации пациента и болезненной проработки исходной травмати
ческой ситуации. Однако даже в случае полной интеграции все же требуется
приложить довольно много усилий для терапевтической работы в постин
теграционный период. Для достижения окончательной интеграции необхо
димо последовательное прохождение определенных этапов в терапии, что тре
бует времени. После достижения полной интеграции для восполнения
пробела, возникшего в результате отказа от диссоциативных защит, пациент
должен овладеть некоторыми новыми навыкам совладания и научиться
их применять. Кроме того, на заключительном этапе терапии необходима
значительная работа горя, связанная с принятием пациентом своего прошлого
и утратой некоторых альтерличностей, которые прежде скрашивали его
одиночество, составляя ему компанию.

Этапы лечения
Я условно разделил курс терапии РМЛ на 8 этапов, на каждом из которых
решается определенная задача. Однако в реальной терапии эти этапы никогда
не образуют простую линейную последовательность. Многие этапы протекают
одновременно, тем не менее эта градация имеет эвристическую ценность,
так как позволяет описать курс лечения как серию конкретных шагов. Другие
специалисты, несомненно, предложат другие варианты разделения на этапы.
Однако важно формирование у терапевта чувства главного направления в те
рапии пациентов с РМЛ и понимания последовательности, в которой будет
разворачиваться работа, прежде чем он погрузится в перипетии данного
конкретного случая; другими словами, это помогает за деревьями увидеть лес.
 Начало лечения 193

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Уточнение диагноза представляет собой первый и наиболее важный шаг,

так как верный диагноз позволяет выбрать наиболее эффективную стратегию
лечения. В главе 3 обсуждались клинические черты РМЛ, а в главе 4 были
описаны приемы диагностики РМЛ.

ПЕРВЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ
Ниже в этой главе приведено детальное описание содержания первых интер
венций. Цель первых вмешательств состоит в инициации работы с данным
пациентом как со множественной личностью, а также в достижении стабили
зации его состояния как необходимого условия для раскрытия и отреагиро
вания глубоко скрытого опыта исходной травмы пациента. Начало основной
работы отреагирования травматического опыта без предварительно устано
вленных стабильных рабочих отношений между терапевтом и пациентом
может привести к серьезным осложнениям в жизни пациента. Основные
задачи первых интервенций заключаются в установлении контакта с аль
терличностями, в получении некоторых данных о прошлом пациента и в со
здании рабочих отношений с личностной системой.

НАЧАЛЬНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ
В этой главе будут обсуждаться терапевтические техники, направленные
на стабилизацию состояния пациента и управление ситуациями, характери
зующимися хаотичностью. Некоторые интервенции, применяемые в терапии
РМЛ, требуют адресации к пациенту именно как к множественной, а не уни
тарной личности. Содержание основной интервенции состоит в заключении
контракта с конкретными альтерличностями и личностной системой в целом
для того, чтобы контролировать поведение, которое прежде находилось вне
контроля пациента.

ПРИНЯТИЕ ДИАГНОЗА
Принятие пациентом множественности своей личности представляет собой
долгий процесс, который завершается с достижением окончательной интегра
ции. У большинства пациентов с РМЛ есть альтерличности, которые отказы
ваются верить в то, что существуют другие альтерличности. Обычно первой
в ряду упорствующих в этом заблуждении альтерличностей пациента являет
ся главная личность, при этом другие личности помогают ей оставаться
в неведении и потворствуют ей в этом. Так проявляется основная форма
194 Начало лечения

сопротивления терапии. Однако на ранних стадиях лечения, как правило,

наступает период, когда пациент совершает определенное усилие и приходит
к признанию существования других частей своей личностной системы. Я опре
деляю это как некую стадию терапии, хотя для многих пациентов этот процесс,
скорее, растянут во времени и не укладывается в четкие временные рамки.
В этой главе я обсуждаю некоторые аспекты этого процесса, но в главе 8 я уде
ляю больше внимания отрицанию диагноза как отдельной теме терапии.

УСТАНОВЛЕНИЕ КОММУНИКАЦИИ И СОТРУДНИЧЕСТВА

Налаживание каналов внутренней коммуникации и сотрудничества в личност
ной системе пациента тоже не прекращается до момента достижения окон
чательной интеграции. Однако основа фундамента закладывается на первых
этапах курса лечения. Можно выделить четыре основных аспекта этой задачи:
(1) развитие внутренней коммуникации; (2) установление сотрудничества
между альтерличностями для достижения общих целей; (3) развитие навыков
принятия решений через взаимодействие альтерличностей; (4) облегчение
процесса переключения альтерличностей. В целом с началом этого процесса
появляется шанс существенного повышения уровня функционирования
пациента по сравнению с прежним уровнем. Внутренняя коммуникация
и сотрудничество помогут компенсировать многие амнестические провалы,
способствуя таким образом становлению чувства непрерывности самовоспри
ятия, прежде недоступного пациенту. Сотрудничество в достижении общих
целей является началом на пути от диссоциации к интеграции. Следующей
ступенью работы по формированию внутренних связей в личностной системе
является развитие навыка взаимодействия между альтерличностями для
принятия согласованных решений. Оказание помощи при переключениях
между альтерличностями способствует некоторому снижению уровня внут
реннего напряжения и накала борьбы между альтерличностями за «время
обладания телом», что является основным поводом внутреннего конфликта.
Взаимодействие между альтерличностями также укрепляется по мере того,
как альтерличности практикуются в исполнении передачи друг другу контро
ля над поведением индивида. В этой главе я рассматриваю отмеченные ступени
подробно, дополнения будут внесены в последующих главах.

МЕТАБОЛИЗАЦИЯ ТРАВМЫ
Главная задача лечения РМЛ заключается в метаболизации травматического
опыта. Однако терапевту не следует приступать к ее выполнению до тех пор,
пока пациент не достиг некоторого прогресса в прохождении вышеописанных
этапов. Восстановление воспоминаний и отреагирование главной травмы
 Начало лечения 195

обычно сопровождается весьма болезненными переживаниями пациента

и вызывает у него значительный дистресс. Скорее всего, если не достигнута
та или иная степень стабилизации, на этот стресс пациент будет реагировать
основными формами диссоциативной психопатологии. Преждевременные
попытки раскрытия раннего травматического опыта могут привести к серьез
ным последствиям, которые в будущем могут вырасти в неодолимую преграду
на пути эффективной терапии. Однако, если основание уже заложено, то те
рапевт должен проявить большую настойчивость в исследовании и раскры
тии тайн прошлого своего пациента. Техники и проблемы, связанные с рас
крытием и интеграцией травматического материала, детально обсуждаются
в главах 7, 8 и 9.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ РАЗРЕШЕНИЕ И ИНТЕГРАЦИЯ

Терапевтическое разрешение не всегда связано с достижением интеграции.
Некоторые пациенты могут пожелать закончить терапию, сохранив множест
венность своей личности. Это право пациента. В некоторых случаях такое
решение будет приемлемым, в других же для пациента лучше остаться в тера
пии и достичь по возможности полной унификации. Детально эта тема об
суждается в главе 11.

РАЗВИТИЕ НАВЫКОВ СОВЛАДАНИЯ ПОСЛЕ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Довольно часто задаче развития навыков совладания в период, следующий

за терапевтическим разрешением, не уделяют должного внимания, особенно
терапевты, работающие с первым в своей практике случаем РМЛ. Как гово
рится, «Жизнь прожить — не поле перейти» и многие пациенты с множествен
ной личностью сталкиваются с серьезными трудностями после окончатель
ной интеграции. Они должны взять на себя всю полноту ответственности,
которая раньше была либо разделена среди нескольких альтерличностей,
либо не принималась вообще, так как они считались для этого слишком
больными. Во многих случаях только после достижения интеграции па
циенты впервые полностью осознают, каким трагическим хаосом были или,
возможно, все еще являются их жизни, а также всю ту боль, которая обруши
лась на них. После интеграции пациент оказывается лишен своей ведущей
психологической защиты — диссоциации, и в его распоряжении в общемто

* В оригинальном тексте: «The world is not a bowl of cherries…» — «Жизнь — не плошка

с черешней». (Примечание переводчика.)
196 Начало лечения

остается довольно немного средств, которые в стрессовых ситуациях повсе

дневной жизни могут стать более или менее полноценной ее заменой. Поэто
му не удивительно, что сразу вслед за первой эйфорией, вызванной тем,
что пациент стал «цельным», следует депрессивная реакция. Терапевт не дол
жен прекращать терапию после «окончательной» интеграции. До завершения
лечения необходимо проделать определенную работу с пациентом в этот
тяжелый и болезненный период. Я вернусь к обсуждению этого предмета
позже, в главе 11.

ПЕРВЫЕ ИНТЕРВЕНЦИИ

Работа с множественной личностью означает прямое обращение терапевта

к альтерличностям пациента. Хотя некоторые опытные терапевты убеждены
в том, что для «успешной» терапии пациентов с РМЛ непосредственное
обращение к альтерличностям является необязательным, мой опыт свиде
тельствует о том, что это не так. Я считаю, что в терапии пациентов с множест
венной личностью необходимо установление контакта с альтерличностями
и непосредственное взаимодействие с ними. О способах установления кон
такта с альтерличностями говорилось в главе 4. В том случае, когда терапевту
не удается вызвать открытое появление альтерличности и при этом он уверен
в диагнозе РМЛ у своего пациента, исходя из фактов, указывающих на на
личие у последнего серьезной диссоциативной психопатологии (например,
эпизодов фуги, амнестических провалов, переключений и т. д. ), — в этом
случае возможно применение техник с использованием гипноза или растор
маживающих препаратов, о которых подробно говорится в главе 9.
Сразу после первого знакомства с альтерличностями необходимо дого
вориться о регулярности контактов с ними; определить роли и функции
альтерличностей; оценить уровень системной психопатологии, определить
структуру личностной системы и запас ее прочности. Прежде всего при
появлении каждой новой альтерличности необходимо выяснить ее краткую
историю жизни. Первое, что должно интересовать терапевта при появлении
новой альтерличности, — ее имя. Основные темы, связанные с именами
и прозвищами, обсуждались в главе 5. Как правило, у большинства личностей
есть свои имена, однако при первом к ним обращении они могут их скрывать.
Альтерличности, упорно отказывающейся называть свое имя, следует дать
понять, что терапевту нужно знать ее имя для того, чтобы както к ней
обращаться. Следует также осведомиться, как данная личность хотела бы,
чтобы к ней обращались. Если альтерличность остается непреклонной,
 Начало лечения 197

то терапевт сам принимает решение о форме обращения к ней, для этого

он может, например, использовать какието ее характеристики, отличающие
ее и от главной и от других личностей. Обычно в подобной ситуации я говорю
примерно следующее: «Так как сейчас вы не хотите сообщить мне ваше имя,
то я буду обращаться к вам таким образом: “Та, что держит руку около рта,
когда молчит”».
Знание имен может оказаться полезным и в иных аспектах. Имена
помогают терапевту избежать некоторой путаницы с альтерличностями,
что довольно трудно сделать в случае сложной системы множественной
личности. Они позволяют терапевту вызывать конкретные альтерличности
для того, чтобы задать им вопрос или заключить договор. Причина, по кото
рой альтерличности отказываются сообщить терапевту информацию о своей
идентификации, состоит в том, что знание имени дает терапевту возможность
вызывать их на контакт более или менее по своему усмотрению. Имена также
помогают терапевту объяснить причинные связи между событиями другим
альтерличностям, страдающим от амнезии, например, главной личности.
Так, одна пациентка узнала от своего терапевта, что она периодически обна
руживала себя на автостоянке, находящейся рядом с ее прежней квартирой,
потому что часть ее самой, альтерличность по имени «Джуди», все еще
уверена, что она там живет. Для каждого своего пациента я составляю список
имен его альтерличностей с приложением краткой биографии и описанием
функций в личностной системе для каждой альтерличности.
Обычно я спрашиваю альтерличность о ее половой идентичности, если
это не является очевидным. Я задаю вопросы о субъективной оценке аль
терличностью своего возраста, а также о возрасте или биологическом возра
сте пациента, соответствующем первому появлению данной альтерличности.
Эта информация является важной. Возраст личности важен для понимания
ее поведения, уровня отреагирования, а также ее роли в личностной системе.
Данные о возрасте пациента в момент первого появления альтерличности
становятся важны позже, когда терапевт начинает исследовать травмати
ческий опыт, пережитый пациентом в прошлом. Обычно появление новых
альтерличностей происходило в ситуациях крайнего стресса. Например, если
известно, что какаято конкретная альтерличность впервые появилась
в возрасте шести лет, то с этим периодом жизни пациента, скорее всего,
связаны какието определенные травматические события.
Я спрашиваю альтерличность о том, как она представляет себе то, что мо
жет быть ее ролью или функцией. Здесь уместны такие вопросы: что делает
данная альтерличность? в каких ситуациях она чаще всего становится актив
ной или берет контроль над поведением? бывало ли так, что она оказывала
влияние на поведение пациента, при этом не овладевая явно контролем над
ним? знает ли главная личность о существовании данной альтерличности?
198 Начало лечения

играет ли она какуюто особую роль или выполняет специальные функции

в жизни пациента? Терапевту следует зафиксировать ответы пациента на эти
вопросы. Не следует ожидать абсолютной правдивости ответов на эти вопросы,
однако каждый из них, как правило, отражает истинное положение дел.
Не исключено, что на ранних стадиях терапии терапевт порой будет направлен
по ложному пути, его будут обманывать.
Следующий важный вопрос, который нужно задать каждой альтерлич
ности, касается осознания существования других альтерличностей или
личностной системы в целом. Всякий раз, когда предоставляется возмож
ность, терапевту следует узнать у данной альтерличности об именах других
известных ей альтерличностей или получить от нее их подробное описание.
В этом случае тоже не следует ожидать абсолютной правдивости ответов.
Я называю этот процесс «нанизывание» (chaining). Действуя таким образом,
опрашивая появляющиеся альтерличности, терапевт получает возможность
составить взаимодополняющие списки имен или описаний альтерличностей,
образующих личностную систему пациента. Каждый раз, когда терапевт
узнает о новой личности, которая прежде не появлялась в его присутствии,
он может обратиться к ней с просьбой о встрече. Выполняя эту процедуру,
терапевт изучает личностную систему пациента и заполняет некоторые
из недостающих элементов общей картины. Терапевту не следует ожидать,
что ему удастся добиться встречи со всеми альтерличностями с первого раза;
скорее всего появление новых альтерличностей будет происходить вплоть
до окончательного слияния. Каждый раз, когда терапевт достигает нового
уровня или слоя системы, эта рутинная процедура знакомства с новыми
личностями должна быть проделана вновь. Каждый раз, когда терапевт узнает
об альтерличности, которая не появлялась ранее, он должен попытаться
встретиться с ней и задать ей все те вопросы, которые перечислены выше.
Если терапевт будет последователен в своей работе, это станет привычной
процедурой.
С пополнением списка альтерличностей терапевт получает довольно
много ценной информации о размере, композиции и структуре всей личност
ной системы. Список, составленный терапевтом, дает представление о мини
мальном количестве альтерличностей, так как система, скорее всего, несколь
ко более сложна, чем это выявляется в начале исследования. Кроме того,
терапевт получает информацию о диапазоне возрастов альтерличностей,
составляющих систему, которая является важной, так как динамика личност
ных систем, состоящих в основном из детских и подростковых альтерлич
ностей, повидимому, отличается от динамики систем, которые состоят
преимущественно из взрослых альтерличностей. Помимо этого, список
до некоторой степени отражает распределение предполагаемых ролей или
функций между альтерличностями. Сопоставляя свои данные с описанием
 Начало лечения 199

функций, характерных для типов альтерличностей, приведенных в главе 5,

терапевт может делать выводы об альтерличностях, которые к тому времени
еще не появлялись в его присутствии. У терапевта, возможно, появятся и не
которые соображения по поводу того, какие именно альтерличности могут
быть ответственны за то или иное патологическое или опасное поведение;
эта информация будет важна на следующем этапе терапии. Наконец, терапевт
получает возможность приблизительно оценить степень осведомленности
каждой известной ему альтерличности о существовании других альтерлич
ностей, что в дальнейшем может пригодиться при решении задачи выстраива
ния внутренних коммуникаций в личностной системе.
Кроме того, по мере знакомства с элементами личностной системы па
циента у терапевта складывается общее представление о степени психо
патологии последнего, а также об уровнях взаимодействия и коммуникации
в его личностной системе. Однако терапевту, работающему со своим первым
пациентом с РМЛ, вряд ли поможет его профессиональный опыт, так как ему
не с чем сравнивать; но терапевт, имеющий опыт работы примерно с пятью
случаями РМЛ, уже может делать обоснованные предположения о продолжи
тельности и сложности курса терапии. «Нанизывание» помогает как в диагно
стике психопатологии личностной системы пациента с РМЛ, так и в определе
нии степени ее устойчивости. Терапевту следует помнить о том, что личностная
система появилась как механизм совладания и она все еще посвоему испол
няет эту функцию.

ПЕРВАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ
Для чего необходимы контракты
Составление контрактов между терапевтом и множественной личностью,
направленных на ограничение проявлений патологического поведения или
на создание благоприятных условий для более адаптивного поведения, —
представляет собой интервенцию, которая прошла проверку временем в те
рапии РМЛ (Braun, 1986; Kluft, 1982; Wilbur, 1982). Однако составление
контрактов с множественной личностью является тонким искусством. Даже
самого опытного терапевта в этом деле может постигнуть неудача. Все же
контракты стоят в ряду наиболее полезных и мощных клинических инстру
ментов, дающих терапевту возможность направлять в конструктивное русло
поведение, которое при других обстоятельствах не контролируется пациен
том. При составлении и заключении контракта с множественной личностью
необходимо следовать некоторым основным принципам.
200 Начало лечения

Теймс (Thames, 1984) указывает на две цели, достижению которых в тера

пии множественной личности способствуют контракты, касающиеся пове
дения. Вопервых, установление неких разумных ограничений с помощью
контракта должно повысить уровень безопасности. Ограничения могут касать
ся разных сфер: отношений между пациентом и терапевтом, рамок терапии,
а также поведения пациента вне кабинета терапевта (Sachs, Braun, 1986;
Thames, 1984). Вовторых, соблюдение договоренностей контракта способст
вует формированию у пациента чувства причинноследственной связи в отно
шении своего поведения. Для пациентов с множественными личностями харак
терно ослабление чувства причинноследственных связей между событиями.
Как правило, пациенты с РМЛ росли в среде, отличающейся экстремальными
формами насилия, — поведение их родителей было странным и противоречи
вым (Braun, Sachs, 1985). Так, в одном случае ребенку за какойто конкретный
поступок неминуемо грозило суровое наказание, а в другом случае за тот же
самый поступок он получал поощрение. Одни альтерличности никогда не зна
ли о последствиях своих действий; другие же несли наказание за поведение,
на которое у них была амнезия. Контракт, устанавливающий четкие границы
поведения, обязательства, систему поощрений и ответственности за наруше
ния, способствует развитию чувства причинноследственной связи, которое
необходимо этим пациентам, если они хотят научиться жить в реальном мире.
Я бы добавил, что процесс составления контракта, касающегося поведения,
кроме всего прочего, прямо и косвенно способствует развитию коммуникаций
и взаимодействия внутри личностной системы пациента.
Со временем терапевты, исходя из своего непростого опыта работы с па
циентами с РМЛ, пришли к выводу, что контракты с множественными
личностями должны быть очень точными и конкретными. Например, общий
контракт, направленный на контроль опасного поведения, предложенный
Клафтом и Брауном на заседании Американской Психиатрической Ассоциа
ции, посвященной РМЛ, гласит: «Я не стану причинять ущерб самому себе
или не совершу самоубийства, я не причиню ущерб другому лицу; я не стану
убивать никого ни во внутреннем, ни во внешнем мире, умышленно или
не умышленно, сейчас или в будущем» (Braun, 1984c, p. 36). Теймс (Thames,
1984) указывает, что в пунктах контракта должны быть отражены пять
основных аспектов: (1) требования к альтерличностям; (2) требования к те
рапевту; (3) ответственность за нарушение данного контракта; (4) продолжи
тельность действия данного контракта и (5) согласие между альтерлично
стями о назначении какойто конкретной альтерличности, ответственной
за нарушение контракта независимо от того, кто именно из альтерличностей
нарушит данный контракт.
Невозможно переоценить роль, которую играют точность и вниматель
ность терапевта при составлении формулировок положений контракта.
 Начало лечения 201

У каждого пациента найдутся альтерличности, которые будут искать любые

лазейки, оставленные терапевтом при составлении контракта, и использовать
их. Для этих альтерличностей составление контракта является тестом, игрой
и вызовом, они будут саботировать его выполнение, играя на оплошностях,
допущенных терапевтом. Например, один терапевт, обладающий солидным
опытом в лечении трудных пациентов с РМЛ, составил контракт с анорек
сичной множественной личностью, согласно которому за сутки она должна
съедать определенное количество пищи. Эта пациентка подписала контракт,
однако она саботировала его по сути, так как включала в свой рацион только
некалорийную пищу. Она продолжала терять вес, что в конце концов стало
угрожать ее жизни. Каждый терапевт, имеющий даже минимальный опыт
работы с пациентами, страдающими РМЛ, конечно же, сталкивался с похо
жими случаями.
Важно, чтобы формулировки контракта были как можно более простыми
и конкретными. Контракты необходимо фиксировать на бумаге, по крайней
мере на первых этапах терапии, когда терапевтический альянс хрупок и па
циент с множественной личностью постоянно тестирует своего терапевта.
Если контракт останется в устной форме, то рано или поздно пациент втянет
терапевта в словесное жонглирование и при нарушении условий контракта
у терапевта не будет возможности апеллировать к силе договора. Вместе с тем
терапевту следует избегать заключения слишком большого числа контрактов.
Может случиться так, что некоторые из них будут противоречить друг другу
или отменять один другой, а альтерличности, конечно, найдут и используют
любое противоречие. В этом проявляется парадокс множественной личности:
многие пациенты с РМЛ, несмотря на всю свою фрагментацию и амнести
ческие провалы в памяти, запоминают большие объемы вербального материа
ла, хранят в памяти множество деталей, о которых терапевт может и забыть.
Другая причина, по которой следует избегать большого количества контрак
тов, состоит в том, что такое изобилие снижает ценность каждого отдельного
контракта.
Контракты могут касаться многих областей. Заслуживает внимания
перечень, предложенный Теймсом (Thames, 1984). В этот перечень входят:
(1) физическая безопасность пациента; (2) безопасность терапевта; (3) част
ная жизнь терапевта; (4) сохранность собственности терапевта и (5) сохран
ность собственности других альтерличностей. Довольно часто последний
пункт пропускают при составлении контракта, однако его важность обуслов
лена многими факторами. На первых этапах терапии личности, страдающие
от амнезии (например, главная личность), часто находят записи, письма,
стихи, произведения искусства и другую индивидуальную собственность,
принадлежащую другим альтерличностям, и уничтожают их, выражая таким
образом отрицание их существования. Естественно, у тех альтерличностей,
202 Начало лечения

чья собственность была уничтожена, возникает желание поквитаться, все это

способствует продолжению внутреннего конфликта. Заключение договора
о запрещении подобных действий позволяет терапевту включить в контекст
терапии представление об уважении прав других элементов личностной
системы пациента. Проявление озабоченности по поводу прав других аль
терличностей помогает терапевту завоевать доверие системы в целом.
Контракты в зависимости от конкретных обстоятельств могут заклю
чаться либо со всей личностной системой, либо с ограниченным кругом
альтерличностей. Например, контракты, касающиеся ограничений самоде
структивного поведения, могут заключаться со всей личностной системой,
тогда как о нежелательности появления детских личностей на рабочем месте
пациента следует договариваться только с теми альтерличностями, которые
несут ответственность за появление последних. При составлении контракта
со всей системой, когда наиболее полно учитываются различные аспекты
поведения пациента, я отвожу определенное время на обсуждение положений
этого контракта с альтерличностями, откликнувшимися на мое приглашение
участвовать в дискуссии. Я приглашаю их всех «присутствовать» в прове
дении переговоров, высказывать свои комментарии или вносить поправки
и добавления в отношении контракта в целом и отдельных его пунктов. После
составления первого варианта, удовлетворяющего все заинтересованные
стороны, я обращаюсь к альтерличностям, не участвовавшим в его составле
нии, с призывом появиться и высказать свое мнение, если эти альтерлично
сти не откликаются и в этот раз, я предлагаю им в дальнейшем придер
живаться духа и буквы данного контракта. Я четко объявляю, что с момента
заключения контракта и от меня и от личностной системы в целом, в том
числе и от всех тех альтерличностей, которые так и не приняли участия в пе
реговорах, ожидается соблюдение условий заключенного контракта.

Определение ответственности
за нарушение контракта
Одним из наиболее трудных вопросов при проведении переговоров относи
тельно контракта является вопрос, связанный с определением меры ответ
ственности за его нарушение. Теймс (Thames, 1984) подчеркивал, что послед
ствия за нарушение условий контракта должны быть достаточно весомыми,
но не должны причинять ущерб пациенту. Иногда эти требования разделяет
довольно тонкая грань, однако часто у терапевта есть возможность обратиться
к самой личностной системе за помощью в этом вопросе. Обычно я спраши
ваю у альтерличностей, какова, по их мнению, должна быть мера ответствен
ности за нарушение условий контракта. Довольно часто я получаю в ответ
 Начало лечения 203

обоснованные предложения, которые вряд ли пришли бы мне в голову. В том

случае, когда, согласно договоренности, альтерличности, нарушившей
контракт, запрещается чтото делать или чемто владеть на некоторый период
времени (например, не позволяется писать или рисовать), важно уточнить,
что запрет имеет силу только в том случае, когда данная личность владеет
контролем над телом пациента (Thames, 1984). Иначе для тех альтерлично
стей, у которых отсутствует чувство времени, когда они не находятся «снару
жи», это требование может быть лишено всякого смысла.
Самой трудной задачей является определение адекватной меры ответст
венности за нарушение контракта в отношении серьезных актов самодеструк
ции. Необходимыми последствиями нарушения контракта в этом случае
могут быть госпитализация или прекращение терапии. Если одна или более
альтерличностей представляют серьезную угрозу для здоровья или собствен
ности терапевта, нарушение условий контракта может подразумевать прекра
щение терапии в качестве ответной меры. Ни один терапевт не может эффек
тивно исполнять свои профессиональные обязанности, если он подвергается
серьезным угрозам со стороны пациента. Терапевтам никогда не следует даже
пытаться работать в таких условиях. Однако временное прекращение тера
певтических сессий не должно означать наказания. Следует помнить, что па
циенты с РМЛ нуждаются в сохранении ритма встреч со своим терапевтом
и перерыв может отрицательно повлиять на терапию в будущем.
В том случае, когда контракт направлен на контроль за поведением,
связанным с различными злоупотреблениями (например, алкоголем или
наркотиками), в качестве меры ответственности за его нарушение может быть
требование к альтерличности, устраивающей пьянки, самой справляться
и с состоянием похмелья. Пациенты с множественной личностью часто
свидетельствуют о том, что такие альтерличности обычно избегают послед
ствий своего поведения, просто уступая место другой личности, которая
просыпается утром с головной болью (Braun, 1984a). То же самое может
относиться и к беспорядочной половой жизни: одна альтерличность заводит
случайное знакомство, а другая просыпается утром следующего дня в постели
с незнакомцем или незнакомкой.
Теймс (Thames, 1984) указывает на то, что при составлении контракта
слишком много внимания уделяется мерам ответственности за нарушение
условий контракта и недостаточно — поощрению альтерличностей, соблю
дающих все договоренности. Поощрение детских альтерличностей может
быть особенно эффективным как со стороны терапевта, так и взрослых
альтерличностей, опекающих детские личности. Поощрение может быть
полезным и для развития навыков заботы о самом себе, что помогает компен
сировать некоторый недостаток любви и заботы, от которого страдают многие
из этих пациентов.
204 Начало лечения

Продолжительность контрактов
и прекращение их действия
Продолжительность действия контракта зависит от конкретных обстоя
тельств при его заключении. Срок действия одних контрактов может истекать
с завершением лечения, тогда как другие ограничены рамками однойедин
ственной сессии. Довольно часто одна или несколько альтерличностей дают
согласие на заключение того или иного контракта только при условии четких
временных границ срока его действия. Это в порядке вещей, однако терапевту
следует помнить о дате окончания действия контракта и вовремя его обнов
лять, если в этом есть необходимость. Если этого не делать, то терапевт,
забывший, например, возобновить контракт, направленный на контроль
самодеструктивного поведения, однажды может получить неприятные изве
стия о своем пациенте из палаты реанимации. Такую забывчивость в отноше
нии продления контракта пациент, скорее всего, расценит как беспечность
и приглашение к отыгрыванию. В календаре, в котором я отмечаю даты
сессий, а также в моих журналах сессий даты окончания срока действия
контрактов выделены жирным шрифтом. Обычно я обращаюсь к теме продле
ния контракта по крайней мере за одну сессию до окончания срока его дей
ствия. Естественно, у терапевтов, загруженных работой, все эти требования
вызывают дополнительную головную боль, но они должны выполняться.
Вообще говоря, методичный и умеренно педантичный подход к работе с па
циентами с РМЛ будет способствовать сохранению душевного равновесия
терапевта.
Аннулирование контрактов может быть вызвано разными причинами.
Обычно действие контракта прекращается в связи окончанием срока его
действия. В этом случае прекращение действия контракта должно быть четко
проговорено в терапии, и в соответствии с обстоятельствами следует реали
зовать все меры поощрения или ответственности, упомянутые в данном
контракте. Каждый истекающий контракт должен быть закрыт подобным
образом, иначе терапевтической эффективности других контрактов может
быть нанесен ущерб. Обычно контракты помогают достичь целей, ради
которых они заключаются, и если так произошло в данном конкретном
случае, то обе стороны должны четко заявить об этом. Если необходимость
в данном контракте может возникнуть в будущем, то следует обсудить воз
можность его возобновления.
Все же слишком часто для терапевта становится очевидным, что в ка
комто контракте в целом или в формулировках некоторых его пунктов есть
лазейки, дающие пациенту основания для оправдания своего поведения,
контролировать которое и был призван данный контракт. В такой ситуации
лучше всего составить новый контракт, чем переделывать старый. В тех слу
 Начало лечения 205

чаях, когда пациенту удавалось перехитрить меня, я старался принять эту

ситуацию, признать свою недальновидность и извлечь пользу из преподанных
мне уроков. Иногда необходимо составить несколько вариантов контракта,
прежде чем его формулировки приобретут ясность и четкость.
Мой опыт убеждает меня, что пациенты с множественной личностью в це
лом тщательно следуют букве контракта. Проблемы же, как правило, бывают
вызваны либо расплывчатыми формулировками, либо тем, что альтерлич
ности, действительно ответственной за поведение, являющееся предметом
контракта, какимто образом удается избежать участия в общей дискуссии
при его «заключении». Хотя не все пациенты с множественной личностью
одинаково честны, тем не менее они отнюдь не хуже в этом смысле боль
шинства из нас, но, конечно же, и не лучше. Большинство пациентов с РМЛ
могут и хотят соблюдать требования контрактов до тех пор, пока терапевт
внимательно следует принципам, которые были здесь изложены.

Типичные проблемы, возникающие

в связи с контрактами
Типичные ловушки, о которых нужно помнить при составлении контрактов
с множественными личностями, следующие: (1) неумышленное обострение
патологического поведения; (2) нарушение условий контракта изза «смягча
ющих обстоятельств»; (3) невозможность определить, действительно ли
конкретная детская альтерличность правильно поняла контракт; а также
(4) неадекватные меры ответственности за нарушение условий контракта,
например, запрещение конкретным альтерличностям контролировать пове
дение пациента. Первая ситуация может сложиться изза того, что аль
терличность, по сути, получает некое удовлетворение, когда нужно держать
ответ за нарушение условий контракта. Например, некой альтерличности
может понравиться привлекать к себе внимание терапевта, которого она
добивается неоднократными и умышленными нарушениями условий кон
тракта. Иногда нарушение контракта может быть тактическим ходом, целью
которого является монополизация всего времени терапии. Очевидно, что все
возникающие непредвиденные обстоятельства должны стать предметом
обсуждения.
«Смягчающие обстоятельства» являются своего рода злыми гениями
контрактов. Вообще говоря, контракт вступает в силу сразу после того, как его
подписали все стороны. Поступить иначе означает подорвать сами принципы
контрактных отношений и поощрить пациента с множественной личностью
к созданию ситуаций, в которых терапевт вновь и вновь будет вынужден вы
бирать из двух зол. Если я оказываюсь перед таким выбором, то я обращаюсь
206 Начало лечения

к тексту контракта и приглашаю всю личностную систему пациента к новым

переговорам, учитывая те уроки, которые мы извлекли из сложившейся
ситуации. Множественные личности все время ищут возможность поставить
терапевта перед «моральной дилеммой» или «взять его в клещи» (Braun,
1986). Это один из способов пациента проверить, до какой степени он может
доверять терапевту. Здесь никак нельзя позволить себе быть податливым.
Напротив, терапевт должен собраться с духом и настоять на соблюдении
условий контракта, если только не очевидно, что такая настойчивость может
причинить реальный ущерб, в последнем случае терапевт должен опять же
не побоятся и признать, что была допущена ошибка!
Детским альтерличностям часто не доступны обычные абстрактные идеи
(Putnam, 1984b). Если контракт касается поведения детских альтерлично
стей — эти личности должны обязательно учитываться при составлении
любого контракта, регулирующего опасное поведение, — терапевт должен
добиться, чтобы они выразили, пусть посвоему, отношение к данному
контракту. Терапевт должен быть уверен в том, что детские личности пони
мают запреты и поощрения, оговоренные в данном контракте, его временные
рамки, в чем состоит ответственность за нарушение его условий. Терапевт
может попробовать обратиться к взрослым альтерличностям пациента
с просьбой объяснить детским личностям смысл пунктов контракта. Часто
у взрослых альтерличностей это получается гораздо лучше, чем у самого
терапевта, кроме того, личности пациента лучше знают, кого именно касается
данный контракт. Эта техника также способствует формированию отношения
опеки со стороны взрослых альтерличностей к детским личностям.
Следует соблюдать осторожность, диктуя пациенту свой выбор аль
терличности, к которой должен перейти контроль за его поведением, и за
давая временные рамки внешней активности этой личности. Вообщето
в большинстве случаев это выходит за рамки компетентности терапевта.
К большому моему огорчению, я обнаружил, что поведение многих моих
пациентов во внешнем мире весьма отличается от того, как они ведут себя
в моем офисе. Предварительное экспериментальное исследование, выполне
нное Лёвенстейном и его коллегами (Loewenstein et al., 1987) усиливает это
впечатление. Терапевт может заключить контракт с личностной системой,
направленный на предотвращение появления тех или иных альтерличностей
в ситуациях, когда оно неуместно или чревато для пациента ущербом, но в нем
не должно быть пунктов, вообще запрещающих контроль над поведением
пациента, осуществляемый данными альтерличностями. Личностная си
стема может провоцировать терапевта включить в договор требование о су
жении временных рамок обладания контролем над поведением пациента для
некоторых альтерличностей, однако если у терапевта нет достаточных
оснований, ему не следует идти навстречу системе в этом вопросе. Уступка
 Начало лечения 207

здесь означает отказ от позиции объективности и беспристрастности и при

нятие той или иной стороны во внутренних раздорах и конфликтах лич
ностной системы пациента.

Первые контракты
В первых контрактах прежде всего оговариваются: (1) тип и продолжи
тельность терапии; (2) меры по предотвращению рискованного поведения;
(3) рамки терапии. Контракты заключаются со всей личностной системой
после обсуждения формулировок его пунктов и нюансов с возможно большим
числом альтерличностей. На первых стадиях терапии терапевту, скорее всего,
известны далеко не все альтерличности своего пациента, поэтому контракты,
касающиеся общих запретов, например запрета на самоубийство и проявления
насилия вовне, необходимо заключать со всей личностной системой в целом.
Самым первым контрактом, который я заключаю с личностной системой,
является контракт, разработанный для курса тренинга терапии РМЛ Амери
канской Психиатрической Ассоциацией. Одна из версий этого контракта
гласит: «Я не нанесу ущерба самому себе, я не совершу самоубийства. Я ни
кому не причиню ущерба, я никого не стану убивать ни внутри себя самого,
ни во внешнем мире, умышленно или неумышленно, сейчас или в будущем».
Возможно, у когото при составлении такого контракта возникнет желание
потратить некоторое время на обсуждение с личностной системой пациента
содержания термина «ущерб». На данной стадии терапии я обычно имею в виду
физическое повреждение, это легче поддается определению.
Используя технику «проговаривания» (talking through), которая детально
рассматривается в главе 8, я обращаюсь ко всем альтерличностям с предложе
нием обратить внимание на обсуждение необходимости заключения контракта,
касающегося проявлений насилия по отношению к собственному телу и дру
гим людям. Затем я приглашаю альтерличности, одну или всех сразу, появить
ся или принять участие в переговорах по поводу условий контракта и мер
ответственности в случае его нарушения. Обычно появляется несколько
альтерличностей, которые выступают как уполномоченные представители,
и мы приступаем к переговорам. Я настойчиво приглашаю их высказывать свои
соображения по поводу контракта и особенно — ответственности за нарушение
его условий. Как только достигнуто предварительное согласие по поводу
контракта, формулировки условий его первого варианта фиксируются в пись
менном виде. Обычно эти записи я храню в папке, где находятся мои заметки
о ходе терапии данного пациента с особо отмеченными датами начала и окон
чания контрактов. Я прямо и ясно объявляю личностной системе, что если
сейчас не появится какаялибо из альтерличностей и не заявит о своих
208 Начало лечения

возражениях по содержанию контракта, то с этого момента все альтерличности

обязаны подчиниться сформулированным в нем условиям. Удивительно в этой
процедуре то, что она в целом работает. Используя в своей работе контракты,
касающиеся разных аспектов поведения, я добился того, что некоторые мои
пациенты с РМЛ, находившиеся под постоянным наблюдением в стационарах
психиатрических клиник в связи с суицидальными попытками, были переве
дены на амбулаторный режим. Суицидальные попытки одной такой пациентки
были столь интенсивными, что на нее был надет специальный фиксирующий
кожаный бандаж, а рядом с ней, на расстоянии вытянутой руки, всегда нахо
дился ктото из персонала клиники, присматривающий за ней.
На ранних стадиях терапии могут оказаться полезными контракты,
в которых оговариваются ее рамки. В самом деле, необходимо договориться
о продолжительности сессий, частоте телефонных звонков между сессиями,
а также обсудить возможные варианты неуместного или вторгающегося
поведения, ведь известно, что одинединственный пациент с РМЛ может
завладеть всем временем терапевта. Множественные личности проявляют
настойчивость до тех пор, пока не столкнутся с твердыми границами; в этом
состоит один из способов их взаимодействия с миром. По разным мотивам
они добиваются статуса особых пациентов (см. параграф, посвященный
проблеме контрпереноса в главе 7) и стараются играть на этом, добиваясь
от терапевта дополнительного времени для себя. Терапевт, пустивший разви
тие этой ситуации на самотек, рано или поздно обнаружит, что он тратит
на пациента все больше и больше своих ресурсов, тогда как прогресс послед
него в терапии все замедляется и замедляется.

ОСОЗНАНИЕ МНОЖЕСТВЕННОСТИ

Вероятно, вполне согласиться с фактом множественности своей личности

пациенты с РМЛ могут только после достижения окончательного слияния.
Обычно главная личность в течение многих лет активно отрицает сущест
вование других альтерличностей и сопротивляется принятию диагноза РМЛ.
Как правило, главная личность уничтожает все доказательства существова
ния других альтерличностей, что часто становится причиной враждебного
отношения к ней со стороны последних, хотя вражда может быть вызвана
и другими причинами.
Как отмечалось в главе 4, у пациента возможно обострение диссоциа
тивной симптоматики после того, как он убедится, что у него есть одна или
несколько альтерличностей. Наиболее частыми реакциями пациентов на до
 Начало лечения 209

казательства множественности их личности являются эпизоды фуги и суици

дальные попытки (как правило, последние имеют цель убийства опреде
ленной альтерличности). И вместе с тем для некоторых альтерличностей
открывается возможность непосредственного взаимодействия с терапевтом
и/или членами семьи пациента. Появление альтерличностей, ставшее более
частым и более очевидным, может привести к усилению паники и чувства
утраты контроля у главной личности. Одна крайность может сменять другую:
пациент то покорно принимает свою множественность, то отрицает ее.
Однако пациент в конце концов примет свою множественность, если в ре
зультате ее раскрытия не произойдет перерыв в терапии в связи с продол
жительным эпизодом фуги. Обычно главная личность либо пытается избегать
темы множественности, либо признает альтерличности, но как абстрактную
идею, продолжая действовать так, как будто бы на самом деле они не сущест
вуют. Однако, помимо главной, в личностной системе пациента с РМЛ могут
быть и другие альтерличности, несогласные с этим диагнозом.
Я полагаю, что в действительности нет необходимости убеждать главную
личность или другие, солидарные с ней альтерличности данного пациента
в множественности личности последнего. Однако многие терапевты в какойто
момент начинают требовать от пациента осознания его внутренней ситуации.
По своему опыту я убедился, что это не работает и, как правило, вызывает
сопротивление, которое смещает фокус терапии. Обычно я стараюсь избегать
прямой конфронтации и подхожу к решению этой проблемы иными путями.
Вопервых, я всегда стремлюсь информировать главную личность обо всех
происходящих на терапевтической сессии событиях, на которые у нее есть
амнезия. Затем я сообщаю ей имена всех тех альтерличностей, с которыми
я вступал в контакт в эти промежутки времени; я могу также предложить
главной личности самой обратиться к какойнибудь альтерличности за до
полнительной информацией. При этом я придерживаюсь сухой манеры изло
жения фактов. Я обращаю внимание главной личности на очевидные вещи.
Например, после того как к ней возвращается контроль над поведением
пациента после переключения, я указываю на изменившееся положение тела,
в которое она вернулась, если неожиданно для себя главная личность обна
руживает себя на полу (так часто бывает после появления и ухода детских
альтерличностей), тогда как до переключения пациент сидел на стуле. Излиш
няя фиксация на теме диагноза может вызвать паническую или диссоциа
тивную реакцию со стороны главной личности или других альтерличностей.
Напротив, постепенное последовательное обсуждение с пациентом различных
ситуаций, связанных с множественностью его личности, оказывает кумуля
тивный эффект и помогает справиться с сопротивлением пациента.
Пациенты с множественной личностью обычно стараются раздобыть как
можно больше имеющейся к настоящему времени информации о РМЛ, чтобы
210 Начало лечения

затем обрушить ее на голову терапевту, доказывая, что они не являются

множественными личностями. Следует всячески избегать продолжительной
«рациональной» дискуссии о том, является или нет данный пациент множест
венной личностью, так как последнее слово обычно остается за пациентом!
Нужно относиться к поискам пациентом информации о своем расстройстве как
к одному из способов реализации его стремления улучшить свое состояние.
Я не думаю, что в долгосрочной перспективе такие дискуссии могут нанести
серьезный непоправимый ущерб терапии, однако у терапевта может возник
нуть чувство дискомфорта, когда по ходу спора он обнаружит, что пациент,
оказывается, гораздо более осведомлен в клинической литературе по данному
вопросу, чем он. Лучшим выходом в подобных ситуациях является предо
ставление пациенту возможности раскрыть все те знания, которыми, как ему
кажется, он обладает по данному вопросу, и просто продолжать терапевти
ческую работу дальше. Необходимо всегда помнить о том, что пациенты не ну
ждались бы в психотерапии, если бы они могли исцелить себя сами.
Однако ситуация может развиваться и в совершенно противоположном
направлении. Так, на некотором этапе лечения пациент «принимает» мно
жественность своей личности и начинает искать возможности объявить
об этом публично в торжественной обстановке. Терапевт должен избежать
и этой ловушки, для чего необходимо знать о намерениях пациента: кому
и при каких обстоятельствах тот собирается объявить о своем диагнозе. Одно
дело, если пациент делится информацией о своем диагнозе с семьей, друзьями
или партнерами, и совершенно другое, если пациент публикует историю
своей жизни в местной газете. В последнем случае обычно возникают некото
рые серьезные проблемы, так как, к сожалению, довольно часто приходится
наблюдать, что и терапевт принимает активное участие в таком «популя
ризаторском» проекте. Энергичное принятие своего диагноза и неожиданное
стремление привлечь общественное внимание к своей множественности
является проявлением сопротивления лечению, которое должно быть прора
ботано соответствующим образом.
Другой формой отрицания множественности является «бегство в здо
ровье» (flight into health). В этом случае пациент соглашается с множест
венностью своей личности, однако отрицает, что это представляет для него
актуальную проблему. Многие пациенты начинают искать возможности
прекратить терапию. Иногда у данного пациента возможно даже внезапное
и полное исчезновение явных проявлений множественности личности. В по
следнее время мне не приходилось сталкиваться с подобным в своей прак
тике, но я наблюдал нескольких пациентов, которые, вдруг «выздоровев»,
прекращали свое лечение. Повидимому, в данном случае основной движущей
силой является понятное сопротивление пациента встрече со своим травмати
ческим опытом. Довольно часто происходит повторное появление одной или
 Начало лечения 211

двух альтерличностей спустя несколько сессий. Однако бывает и так, что яв
ное отсутствие альтерличностей длится несколько месяцев. Конечно, спон
танная интеграция в принципе возможна, но, видимо, на самом деле она
происходит гораздо реже, чем приходиться слышать о ней. Другие аспекты
«бегства в здоровье» обсуждаются в главе 8.

КОММУНИКАЦИЯ И СОТРУДНИЧЕСТВО
Основные идеи
По всей видимости, коммуникация между альтерличностями в каждом случае
РМЛ поддерживается почти всегда. Терапевт должен обращать больше внима
ния на направление, качество и интенсивность актов коммуникации. Голоса,
которые часто беспокоят главную личность своими критическими и уничи
жительными комментариями, направленными в ее адрес, представляют собой
форму коммуникации между главной личностью и одной или несколькими
враждебными по отношению к ней личностями. Иногда некоторые альтерлич
ности сообщают о своей способности наблюдать и общаться с другими аль
терличностями, не выходя для этого «на поверхность». Для главной же личности
коммуникация, описанная выше, предстает в форме беседы, разворачивающейся
внутри головы. Главная личность часто обнаруживает записи, письма, стихи,
рисунки или другие следы деятельность альтерличностей, и это представляет
собой еще один канал коммуникации. На основании ретроспективных описаний
взрослых пациентов с РМЛ и данных о работе с пациентамидетьми с множест
венной личностью можно предположить, что интенсивность двусторонней
коммуникации между главной личностью и другими альтерличностями более
высока у детей и снижается со вступлением пациента в подростковый период.
Главная личность взрослых пациентов, как правило, не участвует в вербальной
коммуникации с другими альтерличностями. Голоса, которые слышит главная
личность внутри головы, приводят ее в ужас и причиняют ей страдания. Задача
терапевта состоит в том, чтобы разблокировать прежние каналы коммуникации
и нормализовать диалоги внутри личностной системы.
Некоторое представление о направлениях коммуникаций в личностной
системе пациента терапевт может получить после проведения им тщательного
исследования личностной системы пациента с помощью техники «нанизывания»
и составления списка появлявшихся и упоминавшихся альтерличностей.
Терапевт также должен попытаться определить альтерличности, входящие
в сферу коммуникации каждой альтерличности по степени их осведомленности
о существовании других альтерличностей. Хотя терапевт и не располагает
212 Начало лечения

исчерпывающими сведениями о личностной системе своего пациента, это может

стать первыми шагами в работе над внутренними коммуникациями пациен
та. При любой возможности я стараюсь акцентировать идею коммуникации.
Как правило, некоторое время спустя я узнаю, что на самом деле коммуникации
в личностной системе данного пациента протекают гораздо более интенсивно,
чем я предполагал в начале терапии.
Развитие внутренних коммуникаций представляет собой один из главных
терапевтических процессов, способствующих изменениям у пациентов
с РМЛ. При помощи коммуникаций преодолеваются диссоциативные барье
ры амнезии, пролегающие между альтерличностями пациента. Развитие
коммуникаций способствует развитию сотрудничества между элементами
личностной системы, которое приходит на смену прежней конкуренции.
Кроме того, именно опираясь на внутренние коммуникации, множественные
личности осуществляют внутренний «процесс восстановления», который
помогает достичь исцеления.

Техники, развивающие внутреннюю коммуникацию

ТЕРАПЕВТ В РОЛИ ПОСРЕДНИКА

Суть первой техники состоит в том, что терапевт играет роль «посредника».
Миссия терапевта состоит в принятии сообщений от какойлибо альтерлич
ности и в передаче этой информации другим личностям пациента, нужда
ющимся в ней. Как правило, на первых этапах терапии только так может быть
инициирован диалог между главной личностью и другими альтерличностями.
Однако этот процесс связан с множеством проблем. Обычно терапевту доволь
но трудно сохранить нейтральную позицию в тех случаях, когда он передает
враждебные и злобные комментарии одной личности — другой. В итоге тера
певт испытывает некоторый внутренний разлад и может почувствовать, что его
вынуждают занять одну из сторон в конфликте между альтерличностями.
Прежде всего в этом состоит одна из особенностей терапии РМЛ, о чем всегда
следует помнить. Пациент с множественной личностью может попытаться
жестко настоять на том, чтобы терапевт под давлением неких очевидных
обстоятельств поддержал ту или иную группу альтерличностей, настроенных
против других личностей. Однако внешняя канва событий, как правило,
скрывает суть происходящего, и некоторое время спустя терапевту, возможно,
будет брошен упрек в том, что он уступил и принял сторону одной партии в ее
борьбе против другой.
Тем не менее на первых порах посредничество терапевта является, пови
димому, единственным способом инициировать диалог внутри системы. Тера
 Начало лечения 213

певт должен стараться сохранять нейтральную позицию и, насколько это

возможно, точно передавать информацию. При этом терапевту следует пом
нить, что он является всего лишь посредником между альтерличностями
во внутреннем диалоге пациента, а не Генри Киссенджером, занятым челноч
ной дипломатией в процессе урегулирования конфликта на Ближнем Востоке.
Терапевт должен быть настороже в отношении попыток той или иной стороны
заручиться его поддержкой. Необходимо все время отдавать себе отчет в том,
что альтерличности могут, если они этого желают, непосредственно передавать
информацию друг другу. Как правило, наибольшее сопротивление этой идее
исходит от главной личности, которая заявляет о невозможности для себя
вступать в диалог с другими альтерличностями. Так проявляется один из
аспектов отрицания расстройства главной личностью, преодолеть которое
помогает время и терпение. Я призываю главную личность к тому, чтобы
внутренне «проговаривать некоторые вещи» или просто думать о том, что она
хотела бы сообщить другим альтерличностям, и прислушаться к ответу,
который может прийти изнутри. Рано или поздно главная личность начинает
пытаться делать это, что знаменует переход к важному этапу в развитии
внутренних коммуникаций. Терапевту не следует становиться слишком важ
ным элементом процесса внутренней коммуникации, иначе это может поме
шать пациенту поддерживать внутренний диалог самостоятельно.

ДОСКА ОБЪЯВЛЕНИЙ
На следующем этапе терапии я предлагаю личностной системе коммуника
тивную технику, которую я называю «доска объявлений». Вкратце суть этого
метода состоит в том, что пациент определяет место, где альтерличности могут
«вывешивать» свои объявления, адресованные другим альтерличностям или
системе в целом. Здесь посреднические функции полностью передаются
самому пациенту. Обычно я предлагаю пациенту завести для этих целей
небольшой блокнот, который он всегда может носить с собой. Затем альтерлич
ности приглашаются использовать этот блокнот для своих сообщений. Сообще
ния обязательно должны содержать указания адресата, которому они направ
лены (например, «для Джима и Джорджа», «для всех» и т. д. ), кроме того,
они должны быть датированы и подписаны. Даты и последовательный порядок
посланий дают возможность пациенту проследить хронологию диалогов,
что способствует формированию у него чувства связности событий.
Скорее всего, главная личность будет препятствовать работе с использо
ванием этой техники, так как появление в блокноте таинственных посланий,
являющихся реальными доказательствами существования альтерличностей,
вызовет у нее дискомфорт. Само содержание этих сообщений может бес
покоить главную личность, поэтому она станет оспаривать их, всячески
214 Начало лечения

выражая свое недоверие и несогласие. Я призываю главную личность продол

жать экспериментировать в этом направлении, но не принимать ответст
венности за содержание этих объявлений на себя. Следует поощрять главную
личность оставлять свои собственные послания, в которых говорилось бы о ее
потребностях и планах, а также указать на необходимость неоднократно
проверять свой блокнот в течение дня, даже если она совершенно уверена,
что никаких записей сделано не было. Сопротивление главной личности
является довольно существенным фактором, поэтому возможны отказы
от этой техники. Однако следует вновь и вновь приступать к освоению
данного метода, пока пациент не овладеет им и он не станет полезным инстру
ментом, поддерживающим внутреннюю коммуникацию.
В качестве опосредующего звена коммуникации я предпочитаю исполь
зовать блокнот, так как блокнот стоит недорого, пациент всегда может носить
его с собой, его легко использовать, листки, на которых появляются послания,
соединены в блокноте вместе, кроме того, появляющиеся в блокноте сообще
ния располагаются во временной последовательности. Некоторые множест
венные личности предпочитают иные средства передачи своих сообщений.
Например, альтерличности одной известной мне пациентки оставляли свои
сообщения на автоответчике ее телефонного аппарата. Пациентка выбрала
этот способ, потому что так получали доступ к «доске объявлений» детские
альтерличности, которые еще не научились писать, они оставляли свои
голосовые сообщения на автоответчике для других альтерличностей этой
пациентки. Иногда множественные личности используют для этих целей
магнитофоны. В качестве посредников, облегчающих доступ к «доске объяв
лений», предназначенной для письменных сообщений детским альтерлич
ностям, еще не умеющим писать, могут выступать взрослые альтерличности,
которые помогают детским личностям писать и отправлять свои послания.
Кроме того, эта техника способствует ускорению восстановительного процес
са в личностной системе пациента. Необходимо помнить, что время от вре
мени какаято из альтерличностей может попытаться уничтожить весь
блокнот или его часть.

ВНУТРЕННИЕ ДИАЛОГИ
Наиболее оптимальной формой внутренней коммуникации, которая, однако,
становится ведущей только на поздних этапах терапии, являются внутренние
диалоги. На смену монологам рано или поздно должны прийти внутренние
диалоги между двумя или большим числом альтерличностей. Скорее всего,
возможности для такой коммуникации существуют в личностной системе
каждого пациента с РМЛ, однако есть и препятствия к их реализации. С са
мых первых шагов я призываю альтерличности коммуницировать именно
 Начало лечения 215

таким образом и использую техники посредника и «доски объявлений»

только как промежуточную и временную меру, способствующую началу
диалога. Часто сама мысль о существовании альтерличностей настолько
пугает пациента, что коммуникации могут состояться, только когда пациент
несколько освоится с ней, в чем ему могут помочь терапевт или исполь
зование метода доски объявлений. Пациент может справиться с внутренним
диалогом «лицом к лицу» только в том случае, если ранее какимто образом
была достигнута некоторая степень близости и доверия.
По мере того как развиваются внутренние диалоги, происходят измене
ния в отношении пациента к голосам, звучащим в его голове. Они перестают
пугать или смущать его, пациент находит в них смысл и извлекает для себя
пользу из их сообщений. Обычно наличие голосов, отпускающих в адрес
главной личности насмешливые комментарии, служит для нее основным
доказательством ее «безумия», поэтому она либо отрицает, либо блокирует
их. С началом внутренних диалогов открывается доступ к иным отделам Я па
циента, ранее отрицавшимся главной личностью. На некотором этапе разви
тия внутреннего диалога между многими альтерличностями пациента может
развернуться групповая дискуссия. Однако прежде чем начать эту дискуссию,
альтерличности, подобно членам любой другой дискуссионной группы,
должны быть ознакомлены с некоторыми правилами, например, с правилом
очередности выражения своего мнения, гарантирующим право голоса для
каждого участника. Внутренние диалоги дают пациенту возможность полу
чить некое представление о связном модусе существования, свойственном
унитарной личности, а также заполнить провалы амнезии, вызванные пере
ключением между альтерличностями. Однако и здесь основным барьером,
препятствующим развитию внутренних диалогов, является сопротивление
главной личности.

Темы для обсуждения:

сотрудничество в достижении общих целей
Независимо от способа внутренней коммуникации ее темой в принципе
может стать все что угодно. Однако в самом начале лучшим выбором, пови
димому, будут темы, касающиеся потребностей пациента. Личностная систе
ма в целом имеет множество потребностей и на ней лежит ответственность
за исполнение множества обязанностей. Обычно об удовлетворении этих
потребностей печется главная личность, опираясь на помощь личностиад
министратора или помогающих альтерличностей. Несомненно, при отсут
ствии достаточно хорошо развитой внутренней коммуникации в личностной
системе даже простые задачи (например, смена масла в автомобиле или
216 Начало лечения

получение заказа в прачечной и т. д.) становятся неразрешимыми. Поэтому

я рекомендую главной личности в ее первом сообщении для «доски объявле
ний» описать возникающие у нее проблемы: в этом «послании» должны быть
указаны все подробности задач или обязательств, требующих от нее конкрет
ных действий. Другие альтерличности также могут оставлять на «доске
объявлений» описания своих собственных потребностей, требований или
комментариев. Если другие альтерличности не поняли данного сообщения,
то у них есть возможность запросить в своих ответных сообщениях о более
полной информации или объяснении. Как правило, для системы требуется
некоторое время, чтобы этот метод начал работать достаточно эффективно.
Однако по мере продвижения в решении жизненных проблем происходит
укрепление и совершенствование навыка внутренней коммуникации между
главной личностью и личностной системой в целом. Плоды, которые прино
сит развитие внутренней коммуникации, постепенно убеждают личностную
систему в неоспоримых преимуществах конструктивного взаимодействия
между альтерличностями.
Другой темой, вполне подходящей для начала развития внутренней
коммуникации, является воспроизведение информации или заполнение
амнестических провалов главной личности, вызванных переключениями
между альтерличностями. Стремление главной личности подавить другие
альтерличности или отрицать их существование, кроме прочего, вызвано
и тревогой по поводу событий, происходящих после переключения, о которых
она ничего не знает. Часто главная личность опасается, что во время этих
эпизодов совершались неприемлемые для нее поступки или даже преступле
ния. Однако, как бы то ни было, встретиться лицом к лицу с фактами всегда
лучше, чем оставаться в неведении. Следует поощрять альтерличности к то
му, чтобы они делились с главной личностью информацией о событиях,
происшедших в то время, когда они были «снаружи». При этом главную
личность необходимо стимулировать вопросами о том, что происходило
во время «провалов».

Принятие решения личностной системой

ТАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Конфликт интересов и ценностей разных альтерличностей, а также конку
ренцию между ними за контроль над телом принято относить к числу главных
источников напряжения в личностной системе пациента. Начало терапевти
ческой работы с пациентом с множественной личностью приводит, видимо,
к усилению этих конфликтов, и это вызвано многими причинами. Несмотря
 Начало лечения 217

на обострение соперничества между альтерличностями, в частности, за кон

троль над телом, терапевт обязан приступить к работе по формированию
основы для процесса внутреннего принятия решений. В действительности
внутри личностной системы всегда принимаются какието решения, однако
это происходит, как правило, через навязывание доминирующей альтерлич
ностью (или несколькими такими личностями) своей воли всей личностной
системе. В этом случае у других альтерличностей не остается иного способа
выражения своих потребностей, как только, пользуясь любым удобным
случаем, захватить контроль над поведением пациента для импульсивного
отыгрывания запретных желаний. Все это приводит к известным результатам,
которые говорят сами за себя!
В первое время не следует ожидать многого. Вполне достаточно умерен
ного сотрудничества, направленного на решение первостепенных задач,
волнующих большинство альтерличностей. К их числу могут относиться
и выписка из клиники, и диагностическое решение клинициста при срочной
госпитализации пациента. Например, одна пациентка в начале терапевтиче
ской работы, направленной на развитие сотрудничества между альтерлич
ностями при принятии решений, пыталась достичь договоренности между
своими альтерличностями в вопросе о том, кто из них будет находиться
«снаружи» во время приема у дантиста. У пациентки был некоторый негатив
ный опыт, когда все альтерличности отказывались взять контроль над телом
при удалении зуба, тогда «на поверхности» оказалась детская альтерлич
ность, которая повела себя шокирующим образом. Все альтерличности
пациентки были заинтересованы в решении некоторых серьезных проблем
с зубами, однако ни одна из них не хотела сидеть в зубоврачебном кресле.
После продолжительных дебатов они достигли компромиссного решения,
согласно которому переживания, связанные с процедурами у дантиста,
разделялись между несколькими личностями. В целом альтерличности
добились успеха в осуществлении этого плана и пациентка получила необхо
димую медицинскую помощь.
После того как взаимодействие внутри личностной системы достигло
некоторого уровня, необходимо закрепить эффективные средства внутренней
коммуникации. В личностной системе также должны действовать принципы
честности и справедливости. Обычно так оно и бывает. На самом деле многим
индивидам с множественными личностями присущи чрезвычайно высокие
моральные качества и острое чувство справедливости. Терапевт может
поставить перед альтерличностями ряд проблем повседневной жизни,
которые требуют решения. Кто будет отвечать за исполнение конкретных
будничных дел пациента? Кто будет оплачивать счета? Кто обеспечивает
ежедневный приход пациента на работу? Выполнение такой формальной
процедуры диктуется необходимостью в выработке механизма принятия
218 Начало лечения

решений, а также раскрывает и для пациента, и для терапевта суть того,

что происходило внутри личностной системы и раньше. Терапевту следует
участвовать в процессе принятия личностной системой пациента некоторых
первых совместных решений от начала и до конца, а затем проверить их ис
полнение. Во многих случаях почва для сотрудничества при выработке
решений уже существует и нуждается лишь в некоторой культивации для
упрочения внутреннего консенсуса.
Принятие решения должно основываться на демократических принци
пах, что означает возможно более полное представительство всех альтерлич
ностей в этом процессе. Исключение какойлибо альтерличности неизбежно
повлечет за собой возникновение проблем. Однако некоторые альтерлич
ности могут оставаться неизвестными и для терапевта, и для системы вплоть
до завершающих этапов терапии. В связи с этим при принятии решения,
затрагивающего всю личностную систему, все «неизвестные» альтерлично
сти могут быть приглашены принять участие в обсуждении, высказать свои
комментарии и мнения. Иногда это может повлечь за собой появление аль
терличностей, которые прежде избегали внешних контактов. Будет ли
реальный процесс принятия решения связан с одной альтерличностью, с од
ним голосом или с представительской парламентской системой, советом,
который после выслушивания различных мнений утверждает принятое
решение, — зависит от личностной системы конкретного пациента с РМЛ.
Последний вариант является более эффективным и менее обременительным.

СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Процесс решения стратегических задач играет для личностной системы
пациента роль механизма, назначение которого состоит в коррекции потреб
ностей пациента в соответствии с имеющимися в его распоряжении ресур
сами. В этом случае принятие решений так или иначе затрагивает все аль
терличности и направлено на удовлетворение самых важных потребностей
пациента, следовательно, оно должно быть беспристрастным и честным. Этот
процесс, обладающий колоссальной энергией, однажды начавшись, начинает
играть роль основного стабилизирующего фактора для жизни пациента.
Альтернативой является закон джунглей, воцарившийся во внутренних
отношениях личностной системы пациента, что выражается в странном
и часто деструктивном поведении, жертвой которого является сам пациент.
Как только достигнуто согласие между большинством альтерличностей и вы
бранной управляющей системе вручен исполнительный мандат, последняя
начинает утверждать и проводить в жизнь свои решения с властностью и на
стойчивостью, которыми не обладает ни одна альтерличность из числа
помощников или администраторов.
 Начало лечения 219

Контроль над переключением

По мере того как в ходе терапии состояние пациентов с множественной
личностью улучшается, их способность контролировать переключение между
альтерличностями, повидимому, возрастает. Жизнь пациентов с множест
венной личностью, не проходящих лечения вообще, скорее всего, сильно
подвержена хаотическому влиянию таких переключений, зависящих от внеш
них стимулов. Со временем, приобретая опыт по мере продолжения терапев
тической работы, пациент учится контролировать переключения, при этом
упрощается и сам переход от одной альтерличности к другой. Так, проводя
работы в Бетесде в рамках исследовательского проекта NIMH, мы смогли
привлекать для психологических исследований пациентов с множественной
личностью, которые находились в терапии в течение двух или более лет,
так как те развили в себе способность контролировать появление своих аль
терличностей и время их пребывания «снаружи» (Putnam, 1984b). По мере
усиления контроля над переключением происходит снижение частоты прояв
лений многих паттернов «импульсивного» патологического поведения.
Я не думаю, что возможен полный контроль у неинтегрированной мно
жественной личности над переключениями, вызываемыми внешними стиму
лами, но все же, согласно данным наблюдений, многие пациенты с множест
венной личностью могут достичь некоторой степени волевого контроля над
механизмом переключения.

СТРАХИ ГЛАВНОЙ ЛИЧНОСТИ

Одним из главных препятствий к овладению контролем над переклю
чениями являются частые попытки главной личности подавить другие
альтерличности, осуществляемые на первых этапах терапии. Главная
личность многих пациентов так или иначе препятствует другим альтерлич
ностям «выходить наружу» и на терапевтических сессиях, и вне терапев
тического кабинета. Однако такое подавление, по сути, никогда не бывает
абсолютным, ответом на него нередко является отыгрывание других альтер
личностей, стремящихся потеснить главную личность в борьбе за контроль
над телом пациента. Обычно подавление со стороны главной личности
вызвано ее опасением полной утраты контроля в случае появления ка
койлибо альтерличности, а также страхом лишиться возможности вер
нуться обратно, если она уступит ей свое место. Многие главные личности
характеризуют свои переживания, связанные с переходом контроля над
телом от них к другой альтерличности, как «подобие смерти», провал в пу
стоту небытия. Переживание этой ужасающей пустоты порой вызывает
у них страх, достигающий фобической остроты.
220 Начало лечения

Поводом для беспокойства главной личности может быть и неуместное

поведение другой альтерличности. Основанные на прошлом опыте, эти опа
сения могут быть вполне реалистичными. Главная личность может опасаться,
что терапевт отвергнет ее, если повстречается с альтерличностью, для ко
торой свойственно неуместное или агрессивное поведение. Переключения
вызывают у главной личности стыд и возмущение в связи проблемами,
вызванными провалами во времени. Провалы во времени являются оттал
кивающими переживаниями и заставляют главную личность беспокоиться
по поводу слов или действий личности, которая занимала ее место. Тревоги
главной личности могут быть связаны и с опасением, что другие альтерлич
ности понравятся терапевту больше и, соответственно, он будет уделять им
больше времени. Для главной личности, как и для альтерличностей вообще,
свойственно вступать в острую конкуренцию за симпатию терапевта, что на
поминает отношения сиблингов.

СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦЕССУ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ

Необходимо стремиться к тому, чтобы пациент овладел процессом переклю
чения, так как это позволит ему лучше управлять событиями собственной жизни,
а терапевту — быть более эффективным в изучении личностной системы,
раскрытии травматического опыта пациента и работе с его текущей психо
патологией. Для приобретения навыка управления переключением личностей
требуется время и, возможно, наличие ряда благоприятных факторов. Первым
в этом ряду является признание главной личностью существования других
альтерличностей и ее стремление к контакту с ними. Второй фактор опреде
ляется развитием каналов коммуникации внутри системы, что делает процесс
переключения более гармоничным и учитывающим требования реальности.
Третий фактор состоит в углублении доверия альтерличностей друг к другу
благодаря улучшению коммуникации между ними. Чем лучше альтерличности
знают друг друга, тем им проще доверять друг другу контроль над поведением
пациента. По мере того как личностная система лучше узнает альтерличности
(а при централизованном принятии решений учитываются потребности послед
них и намечаются шаги по их удовлетворению), они предпочитают терпеливо
дожидаться своей очереди и не стремятся, воспользовавшись удобным момен
том, захватить контроль над поведением пациента для реализации лишь своих
собственных желаний. Четвертым фактором является снижение уровня тревоги
в связи с амнезией, возникающей изза переключения, так как развитие комму
никации между альтерличностями упрощает заполнение пробелов, вызванных
провалами во времени в связи с переходом от одной личности к другой. Конечно
же, есть и другие факторы, способствующие овладению навыком по управлению
процессом переключения.
 Начало лечения 221

Терапевт может оказать помощь пациенту в овладении процессом пере

ключения разными способами. Вопервых, при поддержке терапевта главная
личность может приобрести позитивный опыт переключения, который
компенсирует ее прежние негативные переживания. Здесь будут уместны
некоторые терапевтические приемы, основанные на применении гипноза,
которые позволяют главной личности наблюдать появление других аль
терличностей, не испытывая беспокойства (примеры этих техник приведены
в главе 9). Эти техники довольно эффективны в работе с главной личностью,
напуганной опытом предыдущих переключений, «подобных смерти».
Вторая важная интервенция направлена на формирование у главной
личности уверенности в том, что у нее всегда остается возможность возвра
щения после однократного или многократного переключения во время
терапии. Особенное смущение у главных личностей вызывают ситуации,
когда они, внезапно «очнувшись» посреди терапевтического сеанса, пони
мают, что не имеют ни малейшего представления о том, что происходило
некоторое время назад. У них может возникнуть подозрение, что они нанесли
терапевту какойто ущерб или произошло чтото из ряда вон выходящее.
Важно заверить главную личность в том, что в случае амнезии, которая может
появиться у нее после переключения, ее обязательно проинформируют по по
воду того, что происходило на терапевтическом сеансе в периоды ее отсут
ствия. По мере улучшения внутренней коммуникации терапевт может пере
дать эти обязанности личностной системе, однако в самом начале терапии
следует информировать главную личность о появлении других альтерлич
ностей и о том, что они говорили. Таким образом главная личность начинает
понимать, что терапевтическая работа продолжается и в те периоды времени,
на которые у нее имеется амнезия.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

В НАЧАЛЕ ТЕРАПИИ
Чрезмерная реакция на патологическое
поведение пациента
Пациенты с множественными личностями, без сомнения, постоянно баланси
руют на грани тотального срыва. Неизменно за улучшением следует рецидив.
Враждебные альтерличности грозят суицидом, внутренним или внешним
гомицидом, другими катаклизмами. Терапевт должен научиться жить с этим
и проводить эффективную терапию, несмотря на разные неприятные ситуа
ции, с которыми он сталкивается на каждом шагу. Терапевт, работающий
222 Начало лечения

с РМЛ, должен обладать способностью справляться с высоким уровнем

фонового шума. Некоторые терапевты отдают себе отчет в том, что просто
не в их силах приспособиться к этой непрекращающейся катастрофе, поэтому
они принимают решение передать таких пациентов другим терапевтам. Если
клиницист все же намерен продолжить работу с пациентом с РМЛ — и за это
ему воздастся сторицей, — ему необходимо научиться сохранять спокойствие
и невозмутимость, несмотря на весь хаос, который, как правило, является не
чем иным, как проявлением сопротивления тяжелой работе по отреаги
рованию ранней травмы. Р.П. Клафт (сообщение в личной беседе, 1985)
характеризует свою общую установку по отношению к терапии как попытку
«перенести пациентов в здоровье». Я бы в свою очередь назвал это «фильтра
цией» шума, который создают эти пациенты. Конечно, угрозы суицида
и гомицида должны обсуждаться в терапии, однако в подавляющем большин
стве случаев они не являются основанием для госпитализации пациента.
Как правило, контроль изнутри оказывается более действенным, чем кон
троль снаружи.
Терапевту следует ожидать проявления некоторых псевдопсихотических,
конверсионных, а также психосоматических симптомов у пациентов с РМЛ
(Kluft, 1984d). Эти симптомы являются составной частью клинической
картины главного диссоциативного расстройства. Важно не допускать острых
реакций в ответ на их появление, а попытаться понять, кем и чем вызваны эти
симптомы. Для продолжения эффективной работы с множественными лично
стями терапевту следует отстраниться от манифестаций психопатологии
и предложить личностной системе самой разобраться в том, кто из аль
терличностей несет ответственность за данные симптомы. Затем терапевт
устанавливает контакт с этими альтерличностями и либо заключает с ними
контракт, либо находит какието иные способы снизить выраженность
симптомов до приемлемого уровня. Попытки навязать пациенту внешний
контроль играют на руку сопротивлению, цель которого состоит в предотвра
щении проникновения терапевта в зоны болезненных переживаний.

Чрезмерная увлеченность феноменом

множественной личности
Излишнее внимание к проявлениям множественности личности пациента
per se* является общей ошибкой, которую допускают терапевты, впервые
столкнувшиеся с этим расстройством. Внешние проявления РМЛ сами

* Само по себе (лат.). (Примечание переводчика.)

 Начало лечения 223

по себе удивительны и заставляют клинициста задуматься о довольно важ

ных вопросах, касающихся природы человеческой психики. Обзор опублико
ванных случаев, от самых ранних до современных, показывает, что клини
цистами, как правило, овладевает желание зафиксировать различия между
альтерличностями своих пациентов. Средства массовой информации также
по большей части муссируют описания ярких индивидуальных черт аль
терличностей. Замечая то впечатление, которое производит на окружающих
смена альтерличностей, обладающих характерными чертами, пациенты
с РМЛ приходят к убеждению, что именно этот аспект их психики привлечет
к ним внимание и терапевта, и других людей.
Я все же не думаю, что вообще возможно совмещать позиции исследо
вателя и терапевта в отношениях с одним и тем же пациентом. Я никогда
не привлекаю своих пациентов к участию в проводимых мною исследованиях
и не лечу испытуемых больных. Иначе проблемы переноса и контрпереноса,
которые при РМЛ, безусловно, всегда очень сложны, становятся просто
непреодолимыми. В ситуации исследования главный интерес сосредоточен
по большей части на различиях между альтерличностями, тогда как в ситуа
ции лечения терапевт должен прежде всего относиться к альтерличностям
как к аспектам одной персоны, поэтому цель лечения состоит и в разрешении
этих внешне проявленных различий, и в формировании внутреннего единства
пациента. Если в своих отношениях с пациентом терапевт станет трансли
ровать две эти противоположные установки одновременно, то результатом,
скорее всего, станет серьезная путаница, которая неизбежно окажет негатив
ное влияние на терапевтический процесс.

Фаворитизм
Общая ошибка терапевтов, впервые приступивших к лечению РМЛ, заклю
чается в предпочтении, которое они оказывают одним альтерличностям
перед другими. Постепенно терапевт знакомится с альтерличностями своего
пациента, причем одни из них функционируют лучше и являются социально
более желательными по сравнению с другими. Терапевту могут активно не по
нравиться некоторые внутренние преследователи, он может чувствовать
дискомфорт, общаясь с детскими и соблазняющими альтерличностями.
Возможны попытки терапевта поощрять какието особые альтерличности
и оказывать им предпочтение в ущерб остальным, которые, по его мнению,
являются патологичными. Бывает и так, что терапевт предпринимает попыт
ки подавить какието альтерличности, запретить им брать контроль над
телом или в крайних случаях при помощи гипноза «запереть» их на время
в очерченном внутренними рамками пространстве личностной системы или
224 Начало лечения

даже оставить их там навсегда. Один терапевт, описывая свои попытки

удержать привлекательную рабочую альтерличность и подавить вызыва
ющую у него отвращение альтерличность, наносящую себе увечья, посетовал:
«Все было бы в порядке, если бы я только смог постоянно удерживать ее [ра
бочую альтерличность] на поверхности». Такой подход неверен. Для те
рапевта не должно быть «хороших» и «плохих» альтерличностей, так как
такая градация ошибочна, а терапию, соответственно, не следует сводить
просто к оказанию помощи «хорошим» личностям и к подавлению «плохих».
В терапии все личности должны обладать равными правами. Существо
вание каждой альтерличности имеет свой смысл и свою цель. Выборочно
поощряя одних и игнорируя или подавляя других, терапевт может столк
нуться с неприятностями. Очень легко впасть в фаворитизм. Некоторые
альтерличности являются более привлекательными и приятными в общении:
они меньше требуют и меньше угрожают. Естественно, что терапевт захочет
поощрять присутствие тех альтерличностей, с которыми он чувствует себя
комфортно. К сожалению, польза от таких сессий крайне мала, тогда как
за пределами терапевтического кабинета у пациента часто будет происходить
отыгрывание. Терапевт должен работать со всеми альтерличностями. По про
шествии некоторого времени благодаря такому подходу станет ясно, что мно
гие «плохие» альтерличности являются в чемто «хорошими». Их негативная
оценка терапевтом часто связана с тем, что они несут в себе те боль и ярость,
которые когдато стали причиной появления «хороших» альтерличностей.

Форсирование работы с травматическим

опытом пациента
Лечение РМЛ главным образом заключается в восстановлении воспомина
ний ранних травм и их терапевтическом отреагировании. Это является
центральной задачей терапии и необходимым условием достижения стабиль
ного разрешения или интеграции. Я считаю, однако, что было бы ошибкой
приступать к выполнению этого этапа терапевтического процесса прежде,
чем состояние пациента станет достаточно стабильным, а сам он будет готов
к началу этой тяжелой и болезненной работы. Преждевременное иссле
дование раннего травматического опыта, скорее всего, вызовет значительные
диссоциативные симптомы, включая продолжительные эпизоды фуги, суици
дальные или внутренние гомицидальные попытки, а также другие кризисы,
которые в итоге могут нанести непоправимый ущерб терапии. Прежде чем
терапевт приступит к серьезным попыткам проработки травматического
опыта, должны быть своевременно проведены первые интервенции и осу
ществлены меры по стабилизации, о которых говорилось в этой главе.
 Начало лечения 225

На первых стадиях терапии пациент может намекать на события своего

прошлого, которое дает основание предполагать у него раннюю травму. Ответ
терапевта на эти намеки важен, впрочем, пациенту следует лишь сообщить,
что тот услышан и что в будущем его словам будет уделено должное внима
ние. Я бы воздержался от слишком напористого и/или требующего примене
ния техник отреагирования в исследовании травматического опыта до тех
пор, пока доверие, а также внутренняя коммуникация и сотрудничество не до
стигнут определенного уровня.

Опасения неудачи с первым случаем РМЛ

Множественные личности являются очень специфическими пациентами.
Они заставляют убедиться в этом многими способами. В самом деле, многие
из них являются экстраординарными и одаренными людьми. Их привязан
ность (которая обычно является более интенсивной, чем у большинства
других психиатрических пациентов) и разнообразие чувств в переносе,
а также широкий спектр реакций контрпереноса, генерируемых различ
ными альтерличностями, создает предпосылки нарушений привычных
границ в отношениях между пациентом и терапевтом, а также других
аспектов этих отношений. Эти коллизии часто разворачиваются неожи
данно для терапевтов, имеющих большой опыт терапии пациентов с други
ми расстройствами. Они вдруг обнаруживают, что ведут себя с пациентами
с РМЛ так, как это было бы невозможно в терапии пациента с любым
другим расстройством. Проблемы переноса и контрпереноса обсуждаются
более полно в главе 7.
Одной из первых реакций контрпереноса терапевта, работающего со сво
им первым пациентом с РМЛ, является страх потерпеть неудачу. Этот страх,
повидимому, связан с опасениями, что пациент оставит терапию или, воз
можно, уйдет к другому терапевту. Такое может случиться. Некоторые
пациенты с множественной личностью странствуют по стране, спорадически
начиная терапию с любым психотерапевтом, который доступен им в данной
ситуации, затем, однако, покидая «корабль», как только на горизонте начи
нают маячить первые неприятности. Я думаю, что определенный процент
пациентов с множественной личностью (Р.П. Клафт [сообщение в личной
беседе, 1985] предполагает, что доля эта составляет примерно треть) не могут
поддерживать или еще не готовы к тому, чтобы поддерживать значимые
отношения с терапевтом. Терапия таких пациентов, как правило, ограни
чивается лишь кризисными интервенциями, и пациент исчезает еще до того,
как терапевту удается приблизиться к его реальным проблемам. Эти па
циенты не в состоянии достаточно долго подвергаться лечению. Лучше всего
226 Начало лечения

ознакомить их с требованиями терапии и дать знать, какая именно помощь

может быть им оказана в принципе. Они найдут возможности для прохож
дения длительной терапии, как только будут к ней готовы.

Цикл верыневерия
«Когда я вижу ее, я верю ей — потом, вечером, по дороге домой, я думаю, что ме
ня, скорее всего, просто разыграли; это не может быть правдой. Однако, когда
я вновь встречаюсь с ней, я думаю, что все происшедшее на прежних сессиях
было правдой». Терапевт, который поделился со мной этими мыслями, прошел
через то, что я называю «циклы верыневерия». Многое в РМЛ вызывает
недоверие. Довольно часто в начале своей работы с первым пациентом с мно
жественной личностью терапевтов внезапно охватывают колебания между
верой в реальность РМЛ и подозрением, что они одурачены искусными
актерами. Отчасти именно с этим связано сильное стремление терапевтов
документально фиксировать характерные особенности альтерличностей своих
пациентов. Подлинная проверка аутентичности РМЛ является вопросом
времени. Терапевты обнаруживают, что, исключая эпизоды «бегства в здо
ровье», реальные множественные личности ведут себя вполне последовательно
от сессии к сессии. Актеры, принимавшие участие в наших психологических
исследованиях в качестве испытуемых контрольной группы, обычно выходили
из своей роли, когда они находились в состоянии стресса, усталости или были
расстроены. Они не могли себя вести изо дня в день подобно пациентам с мно
жественной личностью. Видимо, терапевту требуется определенное время,
чтобы у него сложилось представление о психической реальности пациента как
о структуре, состоящей из альтерличностей.

Чрезмерная зависимость от медицинских препаратов

Во многих случаях диагноз РМЛ ставится после того, как пациент уже
проходил лечение, назначенное ему в соответствии с другим диагнозом.
В таких ситуациях пациенту, как правило, уже назначены один или несколько
психотропных препаратов. Воздействие фармакологических препаратов
на отдельные симптомы РМЛ и их влияние на это расстройство в целом
является весьма сложным, данный вопрос детально освещается в главе 10.
Основным методом лечения РМЛ является психотерапия/гипнотерапия,
медицинские препараты по большей части могут быть использованы как
вспомогательное или дополнительное средство (Barkin et al., 1986; Kluft,
1984d). Попытка использовать препараты для снятия симптомов и манифе
 Начало лечения 227

стаций РМЛ является ошибкой, так как подавление преходящего симптома

потребует больших доз нейролептиков, что неизбежно приведет к недопусти
мому снижению уровня функционирования пациента.
Если диагноз РМЛ очевиден, в большинстве случаев лучше всего отменить
назначенные препараты. При необходимости прием медикаментов может быть
возобновлен при условии, что у терапевта уже сложилось некоторое представ
ление о личностной системе пациента и он способен более эффективно и точно
оценивать последствия приема препарата, которые могут быть разными для
разных альтерличностей. Часто необходимости в новых назначениях препаратов
не возникает, так как на симптомы, проявляющиеся в поведении, можно влиять
при помощи контрактов или других психотерапевтических интервенций.

РЕЗЮМЕ

В начале главы приведены опасения, часто возникающие у терапевтов, впервые

приступивших к работе с РМЛ. Эти опасения касаются возможности ятроген
ного возникновения или обострения уже существующего РМЛ изза попыток
терапевта взаимодействовать с альтерличностями. Опасения и беспокойство
у терапевта вызывают: возможное появление альтерличностей, склонных к на
силию, отсутствие необходимой подготовки для лечения РМЛ, а также опре
деление подходящих рамок психотерапии. Здесь я привожу свои соображения
против гипотезы о возможности ятрогенного происхождения РМЛ, пытаюсь
убедить читателя в том, что можно избежать серьезного риска в работе с опас
ными альтерличностями, показываю, что оценки степени угрозы для терапевта
со стороны альтерличностей, о которой ему сообщают другие альтерличности,
часто преувеличены и обусловлены внутренней динамикой личностной систе
мы пациента. Для терапии пациентов с РМЛ прежде всего требуется владение
обычными профессиональными навыками психотерапевта, при этом амбула
торный режим работы является предпочтительным.
Далее приведены задачи и этапы «типичного» лечения. Главными задачами
являются: (1) установление терапевтического альянса; (2) содействие необ
ходимым изменениям в пациенте; а также (3) переход от внутреннего разде
ления и конфликта к некоторым формам функционального единства. Курс
лечения разделен в соответствии с иерархией целей на 8 этапов или шагов.
Первый шаг состоит в постановке диагноза, он был описан ранее в главе 4.
В данной главе более или менее подробно обсуждаются второй и третий эта
пы терапии, на которых осуществляются начальные интервенции и стабили
зация. Наряду с техниками установления контакта с альтерличностями и сбора
228 Начало лечения

информации о личностной системе здесь детально обсуждаются принципы

и преимущества заключения терапевтических контрактов. При этом указывается
на важность точных и конкретных формулировок при составлении контракта,
а также на необходимость фиксирования достигнутых договоренностей в пись
менной форме. Я останавливаюсь также на трудностях, сопряженных с опреде
лением мер ответственности за нарушение контракта и их реализацией. Первые
контракты могут быть особенно эффективны, если затрагивают следующие
области: (1) тип и продолжительность терапии; (2) контроль опасного или
самодеструктивного поведения; а также (3) рамки терапии.
Обычно четвертая фаза терапии, принятие диагноза, пронизывает весь
курс терапии. Как правило, пациент пытается вынудить терапевта «доказать»
ему правильность диагноза или отвлекать терапевта от основной работы,
втягивая его в бурную дискуссию по поводу диагноза. Некоторые пациенты
пытаются извлечь выгоду из своего расстройства, привлекая к себе публичное
внимание. При этом и терапевт оказывается часто втянутым в это деструк
тивное сопротивление. «Бегство в здоровье» и другие формы отрицания
диагноза могут происходить на разных этапах терапии.
Пятый этап, развитие сотрудничества и коммуникации в личностной
системе, также представляет собой задачу, выполняющуюся на всем протяже
нии терапии. Терапевт должен провести оценку уровня коммуникации и со
трудничества в личностной системе пациента, хотя реально этот уровень
может быть гораздо выше, и использовать в своей работе то, что для него
доступно в данный момент. В этой главе обсуждались особые методы упроче
ния коммуникации, а также принципы внутреннего группового принятия
решения. Большинство этих техник для начала лучше всего использовать
в решении рядовых повседневных задач. Кроме того, в главе рассмотрены
пути оказания помощи пациенту в овладении контролем над переключением
между альтерличностями.
Заключительный этап курса лечения — метаболизм травмы, разрешение
или интеграция, а также обретение навыков в период после разрешения
конфликта — обсуждаются в последующих главах. Глава завершается обзором
некоторых типичных ошибок, которые делают терапевты на первых стадиях
лечения. К ним относятся: избыточная реакция на патологическое поведение;
излишняя увлеченность своеобразием РМЛ; фаворитизм в отношении одних
альтерличностей и пренебрежение другими; слишком раннее начало иссле
дования травматического опыта; циклы веры и неверия в отношении РМЛ;
чрезмерное упование на фармакологию, вызванное желанием контролировать
симптомы пациента.
 ГЛАВА 7

Проблемы психотерапии

Терапия РМЛ, по существу, представляет собой терапию травматического

невроза. В главе 6 приведена последовательность первичных интервенций,
направленных на достижение стабилизации состояния пациента, у которого
только что был подтвержден диагноз РМЛ, а также на формирование рамок
терапевтической работы. Невозможно предвидеть заранее все трудности
и проблемы, возникающие в конкретном случае терапии, так как каждая
диада пациентпсихотерапевт является уникальной. Тем не менее я пришел
к выводу, что в терапии РМЛ регулярно возникают некоторые общие темы
и вопросы. Эти вопросы рассмотрены в настоящей главе, они расположены
в том порядке, в котором они возникают по ходу психотерапии РМЛ.

ПАРАМЕТРЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Частота сессий
Как правило, после подтверждения диагноза РМЛ всегда есть возможность
для переоценки всех аспектов терапии. Чаще всего терапевтов на этом этапе
интересует ответ на вопрос: «Как часто нужно встречаться с пациентом
с РМЛ?» Очевидно, что однозначный ответ, подходящий для всех пациентов,
или даже только для единственного пациента, но в разных обстоятельствах,
здесь невозможен. Вообще я полагаю, что в амбулаторных условиях наиболее
оптимальной частотой встреч является две или три сессии в неделю. Мень
шая периодичность, скорее всего, приведет к застою в терапии, тогда как
230 Проблемы психотерапии

ее увеличение чревато путаницей и хаосом. В кризисных ситуациях я встреча

юсь с пациентами так часто, как этого требуют обстоятельства. Однако,
по моему мнению, в долгосрочной перспективе увеличение частоты сессий
не приводит к прогрессу в состоянии пациента. Определенным стадиям
терапии (например, принятию диагноза, установлению доверия, а также
метаболизму травматического опыта) присущ собственный темп, поэтому
большая частота встреч не ускорит их прохождение. Именно из этих сообра
жений должен исходить терапевт, принимая решение о частоте сессий в тера
пии пациента с РМЛ. Обычно для достижения приемлемого терапевти
ческого разрешения требуется несколько лет терапии независимо от того,
встречается ли терапевт со своим пациентом дважды в день или дважды в не
делю. «Сгорание» же терапевта не принесет пользы ни пациенту, ни терапевту.

Продолжительность сессий
Большинство аргументов, изложенных выше, уместно и в отношении проб
лемы продолжительности сессий. Пациенты с РМЛ склонны нарушать уста
новленные временные рамки своей сессии и порой претендуют на время
следующего пациента. В арсенале пациентов с РМЛ есть несколько уловок,
при помощи которых они могут попытаться увеличить продолжительность
сессии. Драматическое появление очередной альтерличности, когда терапевт
уже размышляет о завершении сессии, относится к одной из наиболее распро
страненных. В подобных ситуациях я научился произносить следующую фразу:
«Хорошо, однако наше время истекло. Я с удовольствием продолжил бы нашу
беседу на следующей сессии». Так я даю понять альтерличностям, что им сле
дует появляться на сессии раньше, если для них действительно важен контакт
с терапевтом.
В среднем в моей практике продолжительность сессии с пациентами
с РМЛ составляет полтора часа. Как правило, стандартного пятидесятими
нутного терапевтического часа не хватает для завершения всей необходимой
работы, особенно если на сессии началось отреагирование. Для начала
отреагирования, его развития, завершения и проработки требуется опреде
ленное время. Дело усложняется естественным сопротивлением пациента
погружению в болезненные переживания отреагирования, его стремлением
во время сессии как можно дальше отодвинуть начало таких реакций. Отреа
гирование, будучи инициировано, обязательно должно получить развитие.
После завершения реакции необходимо провести работу, также требующую
времени, по ориентации пациента на процесс восстановления воспоминаний.
Если после завершения отреагирования по тем или иным причинам состо
яние пациента не было стабилизировано, то после ее завершения возможны
 Проблемы психотерапии 231

проявления диссоциативного поведения, что в будущем, весьма вероятно,

окажет разрушающее влияние на терапию и усилит сопротивление пациента
продолжению работы с отреагированием.
К сожалению, для терапии РМЛ вряд ли подойдет традиционный пяти
десятиминутный регламент сессии. Одним из вариантов решения этой
проблемы является прием пациента с множественной личностью последним
в череде пациентов, что дает терапевту возможность по мере необходимости
продлить с ним сессию, не покушаясь на время других пациентов. Приняв
решение о продолжительности сессии, терапевт должен строго его придер
живаться. Регламент должен строго соблюдаться, иначе претензии пациента
на время терапевта будут возрастать, а прогресс в терапии будет замедляться.
Терапевт не должен надеяться только на добросовестность пациента в вопросе
своевременного завершения сессии.

Доступность терапевта вне сессий

Время от времени пациенты с РМЛ проходят через кризисные состояния.
По данным Клафта (Kluft, 1983), более 80% пациентов с множественной
личностью проходят через кризисные состояния, требующие вмешательства
терапевта. Поэтому терапевт должен учитывать высокую вероятность такой
ситуации и обеспечить возможность внеочередной экстренной сессии или
рекомендовать пациенту других терапевтов, к которым он может обратиться
в этом случае. Решающим условием для успешной работы в терапии является
гарантия защиты от злоупотреблений доступностью терапевта. На первых
этапах различные альтерличности пациента порой докучливо звонят тера
певту в офис и/или домой. Важно заранее договориться со всей личностной
системой об общем количестве телефонных звонков и условиях их уместно
сти. В противном случае есть достаточно высокая степень риска, что терапевт
должен будет отвечать на десятки телефонных звонков, в том числе по ночам,
и выслушивать мнения очередной альтерличности по поводу того, что сооб
щила ему другая альтерличность, звонившая прежде.
Терапевт должен быть готов к внезапным внеурочным появлениям
пациента с РМЛ в своем офисе, к тому, что машина пациента вдруг окажется
припаркованной рядом с его домом, а сам пациент, например, будет сидеть
на ступеньках крыльца его дома. Порой это может вызвать у терапевта заме
шательство или даже испуг. В таких ситуациях следует на первой ближайшей
сессии заключить с пациентом терапевтический контракт, направленный
на контроль подобного поведения. Если эта мера окажется недейственной
и пациент продолжает вести себя попрежнему, при этом терапевт чувствует
в его поведении угрозу или попытку давления, то следует, повидимому,
232 Проблемы психотерапии

серьезно рассмотреть возможность прекращения лечения. Вторжение па

циента с множественной личностью в частную жизнь терапевта чревато
опасными последствиями, поэтому этот факт нельзя игнорировать или
мириться с ним.

Особые сессии
Вероятно, в большинстве случаев успешного лечения особые сессии играют
очень важную роль. Речь идет о сессиях, продленных изза длительной
работы отреагирования, посвященных просмотру видеозаписей, а также
сессиях, во время которых терапевт работает с детскими альтерличностями,
требующими особого отношения. Однажды я провел несколько сессий с моей
пациенткой в зоопарке, потому что это помогало мне получить доступ к не
которым ее детским альтерличностям, которые не появлялись в обстановке
лечебного заведения, где обычно и проходили наши встречи. Очевидно,
что такие ситуации требуют внимательного отношения к соблюдению рамок
терапии. Необходимо заранее тщательно продумывать особые сессии или
сессии, проводимые в необычных условиях. Терапевт должен четко осозна
вать цели подобного мероприятия. Как правило, проведение особых сессий
бывает вызвано достаточно вескими причинами. Однако это не должно
становиться правилом.

ТЕМЫ И ПРОБЛЕМЫ, ЧАСТО ПОЯВЛЯЮЩИЕСЯ

В ТЕРАПИИ РМЛ

В этом параграфе обсуждается ряд проблем, с которыми часто сталкиваются

терапевты при лечении РМЛ. Данные проблемы возникают в связи с двумя
основными темами пациента: травматические переживания прошлого и трав
матические переживания настоящего времени. Травмы прошлого пациента
в основном вызваны жестоким обращением родителей или других людей,
заботившихся о нем в детстве. Травматические переживания настоящего
времени складываются из мириадов трудностей, с которыми сталкивается
пациент с множественной личностью, пытаясь отвечать должным образом
(для чего ему крайне необходима континуальность восприятия времени
и собственного Я) на требования, предъявляемые обществом. Как правило,
эти темы появляются в контексте событий повседневной жизни, однако они
связаны с более ранними, глубоко скрытыми переживаниями. Линди (Lindy,
 Проблемы психотерапии 233

1985) описал похожие явления у жертв природных и техногенных катастроф,

которые он обозначил как «особая конфигурация травматического события».
Обстоятельства вынудили большинство пациентов с РМЛ пройти через
травматические переживания исключительной, по сравнению с другими
жертвами травматических ситуаций, силы, что находит отражение в темах
и динамике терапии. Авария самолета, пожар в ночном клубе или нечто
подобное представляют собой единичные, относительно кратковременные
травматические инциденты, которым может быть дано более или менее
простое объяснение. В прошлом пациентам с множественной личностью
пришлось пройти через годы ужаса и травматических переживаний, винов
никами которых были, как правило, люди, в любви и заботе которых пациен
ты очень нуждались. Таким образом, хотя в лечении РМЛ и применимы
многие концепции и терапевтические методики, разработанные для оказания
помощи жертвам катастроф и стихийных бедствий, все же необходима их мо
дификация с учетом факторов большой продолжительности травматической
ситуации и фрагментации Я в случае пациентов с РМЛ.

Контроль
Проблема контроля может стать основной в процессе лечения, и ошибки,
допущенные при ее проработке, могут привести к тупиковой ситуации в тера
пии (Caul, 1985a). Обычно эта проблема затрагивает две сферы: личную
жизнь пациента и отношения с другими людьми (в основном с терапевтом).
Как правило, главная личность считает себя неспособной влиять на события
своей жизни. Отчасти именно это служит причиной депрессии, чувств
подавленности и беспомощности, на которые обычно жалуется главная
личность. Пугающая пустота амнестических провалов; неопровержимые
доказательства высказываний и поступков, противоречащих мировоззрению
и системе ценностей; особые переживания восприятия себя как бы со сторо
ны, как постороннего человека; а также переживания пассивного влияния —
создают у главной личности впечатление, что она практически полностью
утратила возможность хоть както влиять на свою жизненную ситуацию.
Только в случае мобилизации всех своих сил на подавление других альтер
личностей главная личность может обрести самоконтроль. Главная личность
препятствует выходу любой другой альтерличности «на поверхность» изза
стремления сохранить этот хрупкий успех, если он вообще достигается, и опа
сения навсегда утратить возможность управлять событиями своей жизни.
Часто главная личность прибегает к внешним средствам для регулирования
внутренней ситуации. К таковым, например, относится ригиднообсессивное
стремление к ритуальному поведению, которое помогает подавить активность
234 Проблемы психотерапии

других альтерличностей. Главная личность может также контролировать

терапевта, блокируя его попытки исследовать жизненные обстоятельства
пациента, так как усилия терапевта могут привести к появлению альтерлич
ностей. В общем главные личности явно игнорируют свидетельства существо
вания других альтерличностей. Попытки контроля терапевта главной лич
ностью могут выражаться и в требовании более или менее продолжительного
присутствия терапевта для предотвращения смены личностей. Именно главная
личность некоторых моих пациентов была инициатором их поступления на
службу в армию в надежде на то, что при помощи соблюдения строгого регла
мента армейской жизни они смогут, наконец, контролировать в своей жизни то,
с чем не могли справиться самостоятельно.
Порой страхи утраты контроля главной личности раскрываются в ее вы
сказываниях о предчувствии неминуемой гибели. Обычно пациент рассказы
вает о какойто катастрофе неопределенного характера, вотвот готовой
разразиться над ним в ближайшем будущем. При этом пациент может испыты
вать глубокое чувство ужаса и говорить о неизбежности гибельного финала,
однако ничего конкретного не сообщает о деталях предполагаемой катастрофы.
Часто зеркальным отражением отчаянной борьбы главной личности за со
хранение контроля и очевидной нестабильности достигнутого в ней успеха
является возникающее у терапевта чувство утраты контроля над процессом
лечения. Терапевту довольно легко кооптироваться с непререкаемым убежде
нием главной личности в необходимости сохранения контроля любой ценой.
Такая установка терапевта может быть обусловлена его собственными страхом
перед множественностью личности пациента и опасением возможного появле
ния опасных альтерличностей; желанием зафиксировать состояние пациента
и прекратить его непрерывные изменения; замешательством терапевта в связи
с неопределенностью, «кем» же на самом деле является его пациент, а также
опасением причинить пациенту страдание, раскрывая его тайные воспо
минания. Для того чтобы множественность была преодолена, главная личность
должна научиться добровольно отказываться от своих претензий на контроль.
Терапевт, со своей стороны, должен избегать своей чрезмерной идентификации
с тревогами главной личности по поводу утраты контроля.
Другой стороной проблемы являются претензии альтерличностей с явно
недружелюбными намерениями на абсолютную власть над судьбой пациента.
Внезапно появившись, подобная альтерличность может глумливо заявить,
что все усилия терапевта тщетны и он не может помешать ее неизбежному
триумфу. Этим претензиям на абсолютную власть, как и страхам главной
личности перед тотальной катастрофой, свойственно гротескное преувели
чение. Цель подобных выпадов со стороны пациента состоит в том, чтобы
втянуть терапевта в борьбу за контроль над его поведением. Однако эта
борьба неизменно завершается проигрышем терапевта. Поэтому терапевт
 Проблемы психотерапии 235

не должен позволить преследующими альтерличностями втянуть себя в эту

борьбу. С первой встречи я даю понять, что вся ответственность за судьбу
пациента лежит на нем самом как целостной системе. Борьба за контроль
служит для того, чтобы отвлечь терапевта от работы с проблемами реальной
жизни пациента и исследования его прошлого травматического опыта.
Что касается упомянутого поведения недружелюбных личностей, то оно про
сто является частью их более обширной функции защиты пациента.
Каул (Caul, 1985а) отмечает, что стремление пациента контролировать
терапию обычно проявляются в его попытках сменить тему беседы или
сместить фокус сессии. Согласно Каулу, терапевт до некоторой степени
может быть толерантным к этому, однако ему следует взять ход событий
в свои руки и вернуть сессию в прежнее русло, если это выходит за рамки
допустимого. Тактика альтерличностей пациента в данном контексте может
также сводиться к созданию помех для диалога между терапевтом и другими
альтерличностями. Каул (Caul, 1985а) предлагает: «Стараясь уяснить при
чины происходящего, терапевт в то же время должен сообщить пациенту,
что и другие альтерличности обладают в терапии определенными правами,
а терапевт отвечает за лечение их всех» (p. 4).
Конечно, так или иначе в процессе лечения терапевт вынужден будет
решать вопросы, связанные с контролем за поведением пациента, и самосто
ятельно, и вместе с ним. Так, в чрезвычайных ситуациях может возникнуть
необходимость поместить пациента в клинику на непродолжительное время
или ограничить свободу его действий иными средствами. При проведении же
рутинной терапевтической работы терапевт должен следить за сохранением
терапевтических границ и за фокусом сессии. Однако в долгосрочной перспек
тиве реальный контроль над жизнью пациента должен быть полностью передан
ему самому. Борьбу за контроль, возникающую в терапии, прежде всего следует
понимать как отражение внутренней борьбы между альтерличностями за кон
троль над поведением пациента; как отражение стремления пациента овладеть
диссоциированным материалом, привнести его в сферу осознанного пере
живания, а также как потребность жертвы, пережившей психическую травму,
контролировать ситуацию для того, чтобы «это» никогда не повторилось.

Отвержение
Множественные личности чрезвычайно чувствительны к любой форме от
вержения и часто находят его там, где его нет. Возможные реакции пациента
на предполагаемое им отвержение включают: нанесение себе физического
ущерба, суицидальные попытки, эпизоды фуги, а также пропуски терапевти
ческих сессий. С другой стороны, сам пациент иногда вынуждает терапевта
236 Проблемы психотерапии

встать перед альтернативой принятияотвержения, что является одним из спо

собов проверки терапевта, к которой пациент возвращается вновь и вновь.
Причины обостренной чувствительности к отвержению следует искать
в прошлом пациента. Когдато, будучи ребенком, он столкнулся с интенсив
ным переживанием отвержения при жестоком с ним обращением людей,
в любви и заботе которых он нуждался. Многие пациенты с множественной
личностью описывали некоторые свои альтерличности, которые появлялись
для того, чтобы ублажить насильников, что помогало пациенту справиться
с переживаниями отвержения и отказа. Однако ситуации отвержения повто
рялись вновь и вновь независимо от того, какая альтерличность появлялась
и что она предпринимала. Думаю, довольно трудно представить себе во всей
полноте те чувства отверженности и покинутости, которые эти пациенты
испытали в детстве. Кроме того, отвержение пациента важным для него че
ловеком в некоторых случаях могло предварять эпизод насилия. Иногда
отвержение одним родителем служило для другого сигналом предоставления
последнему полной свободы действий.
Особое отношение к отвержению позже часто подкреплялось во взрослой
жизни. Многие множественные личности имели опыт болезненного и неожи
данного разрыва важных отношений изза поступков, о которых они ничего не
знали. Основой типичного сценария является саботаж одной из альтерлич
ностей отношений, в которых участвует главная личность или какаято другая
альтерличность. Отвержением для пациента могло стать и отрицание мно
жественности его личности со стороны его прежних терапевтов.
Конечно, многих трудностей можно было бы избежать, если бы отноше
ния между терапевтом и пациентом были свободны от отвержения, однако
намеренно или ненамеренно такие ситуации не раз возникают по ходу
терапии. Пациент при этом, без сомнения, вполне отдает себе отчет в том,
что происходит. Прежде всего важно отнестись к этой ситуации с вниманием,
дать пациенту понять, что от него не отвернулись, и продолжить движение
к решению терапевтических задач. Рано или поздно пациент осознает, что вы
полнение терапевтом его профессиональных обязательств, по сути, означает
безусловное принятие пациента таким, каков он есть. Если терапевт считает,
что его поведение начинают воспринимать как отвергающее, то ему следует
сказать об этом, открыто выразить свое мнение о том, что происходит, и вмес
те с пациентом оценить возможные последствия происходящего для обеих
сторон. Терапевту не пройти проверку со стороны пациента, если он будет
слепо уступать его нажиму, желая угодить ему. Вполне вероятно, что у разных
альтерличностей будут различные требования, поэтому солидаризация
терапевта с одной из сторон будет означать отвержение для других личностей.
Стараться называть вещи своими именами — единственная правильная
тактика в большинстве подобных невыгодных для терапевта ситуаций.
 Проблемы психотерапии 237

Тайны
Тема тайн проходит через всю терапевтическую работу с пациентами с РМЛ.
Секреты защищены многоуровневой системой доступа. Альтерличности
хранят свои тайны, касающиеся как прошлого, так и настоящего, от главной
личности, от терапевта и друг от друга. Существенная часть терапевтической
работы направлена на постепенное их раскрытие и проработку их содер
жания.
Как правило, покров тайны опускается, когда в отношениях появляется
тема насилия. Обычно насильники (особенно сексуальные) шантажируют
ребенка, угрожая, если он комунибудь когданибудь расскажет о содеянном
ими, расправой и даже смертью ему самому и/или важным для него людям
и животным. Эти ужасные угрозы все еще сохраняют власть над детскими
альтерличностями пациента с РМЛ с их вневременной непереработанной
травмой.

Всякий раз, когда пациенты делятся этими воспоминаниями впервые,

они погружаются в ужас, который им довелось когдато испытать в про
шлом. Создается впечатление, будто чувство беспомощности — попреж
нему живое и неизменное со времени исходной травмы — переживается
заново. Во всех тех случаях, с которыми я был знаком, это переживание
ужаса нельзя было объяснить только явлениями переноса в диадических
отношениях: рядом с пациентом и терапевтом будто бы появляется еще
одна персона — виновник насилия, когдато в далеком прошлом приказав
ший хранить молчание, чей запрет теперь оказался нарушенным. Мертвя
щее воздействие этих переживаний, когда пациентам кажется, что, рас
сказывая свои истории, они подвергают свою жизнь реальной опасности,
наводит на мысль, что стремлению к откровенности, облегчению бремени,
излечению сопутствует тень этой третьей персоны. Психологически
отношения с этой персоной не прекращались с момента угроз (Lister,
1982, p. 875).

Мотивом сохранения тайны могут выступить и другие, психодинами

ческие аспекты отношений между пациентом и насильником. Так, Листер
(Lister, 1982) отметил, что травма может произойти в возрасте, для которого
характерны процессы идентификации, являющиеся аспектом нормального
процесса развития, на этом этапе ребенок может до некоторой степени
идентифицировать себя с насильником. Поэтому раскрытие секретов и раз
рыв этой связи могут означать сепарацию с первичным объектом, восприни
маемую как утрату. Для некоторых детских альтерличностей эта динамика,
очевидно, актуальна. Идентификация с агрессором может способствовать
сохранению тайны. Листер описывает и другую коллизию: ребенок, когдато
238 Проблемы психотерапии

ставший жертвой насилия и сохранивший психологическую связь с родитель

ской фигурой, может попытаться — при помощи «любви, манипуляции или
волшебства» — «лечить родителя» (p. 874).
Сдержанность пациента в раскрытии своих секретов может быть также
обусловлена некоторыми аспектами его внутренней динамики и терапев
тических отношений (Lister, 1982). В первую очередь в этом ряду следует
отметить стыд или чувство вины, нередко испытываемые лицами, пере
несшими психическую травму. Вовторых, это магическое отрицание: «Если
я об этом не говорю, то этого, может быть, никогда и не было». Третий аспект
состоит в стремлении пациента избежать возможного разочарования в связи
с реакцией терапевта на его рассказ о ситуации насилия, ставшей причиной
психической травмы пациента. Разочарование может стать своего рода
продолжением травматической ситуации прошлого, что усугубит связанные
с ней чувства стыда и вины. Вчетвертых, пациент опасается, что терапевт
просто не поверит его рассказу, изза чего пациенту придется либо оставить
терапевта, либо отказаться от собственной версии когдато происходивших
с ним событий. Наконец, терапевт может не справиться со своими чувствами
при рассказе пациента об ужасающих деталях пережитого им насилия. Таким
образом, отмеченные аспекты динамки внутренних процессов и терапевти
ческих отношений наряду с изоляцией воспоминаний в альтерличностях
и барьерами амнезии между ними стоят на страже тайн, связанных с травмой
и глубоко скрытых в пациенте.
Тайны, которые хранят пациенты с множественными личностями, каса
ются не только их прошлого. Как правило, их жизнь и в настоящем тоже
полна секретов. Они скрывают свою истинную природу, свою множествен
ность от других людей и часто от самих себя. Они научились компенсировать
и скрывать провалы во времени и вызванные этим странности поведения.
Многие множественные личности ведут двойную и тройную жизнь. Зачастую
социальные роли пациентов с РМЛ противоречат друг другу, как, например,
работа библиотекарем днем и занятия проституцией по ночам.
Разговор о тайнах пациента и последующее полное их раскрытие может
состояться только при отношениях доверия между терапевтом и пациентом.
Вообще пациенты при раскрытии своих секретов, как правило, придержи
ваются некоторого порядка: первыми следуют наименее травматичные
события их жизни, и если терапевт успешно справился с первыми провер
ками, они переходят к воспоминаниям, заряженным гораздо более интенсив
ными негативными эмоциями. Листер (Lister, 1982) красочно описал отреаги
рование у своих пациентов, вызванное первым рассказом о ситуациях угроз
в их отношении.
Тайны обладают своей собственной властью, оказывают давление на па
циента, вынуждая его как к скрытности, так и к откровенности. Усилия тера
 Проблемы психотерапии 239

певта прежде всего должны быть направлены на создание таких терапевти

ческих отношений, которые позволят безопасно раскрыть эти тайны и связан
ные с ними травматические переживания. Обычно первые признаки приближе
ния к неизвестному травматическому опыту пациента проявляются внезапно
и могут быть истолкованы терапевтом совершенно неадекватно: нельзя ожи
дать от терапевта, что он всегда безошибочно распознает эти первые намеки.
Тем не менее следует помнить, что на сессии пациент всегда выносит на об
суждение некий материал, так или иначе связанный с какойто тайной. Тера
певт должен способствовать этому процессу путем внимательного выслушива
ния и поддержки, однако ему не следует «вытягивать» из пациента его секрет.

Установки и проверки
Каждая интеракция с пациентом, страдающим РМЛ, в какомто смысле
является проверкой. Пациенты с множественной личностью постоянно прове
ряют терапевта, иногда прибегая к изощренным способам, иногда — к не очень
замысловатым. Цель этих проверок состоит в определении того, «насколько
стоит доверять» терапевту. Содержание, обстоятельства и поводы этих прове
рок могут быть разными, однако пациента с множественной личностью прежде
всего волнует вопрос, связанный с доверием терапевту.
В терапии большинство пациентов с множественной личностью одоле
вают примитивные страхи в связи с фантазией о внезапной перемене в от
ношениях с терапевтом, о насилии, которое последний может совершить
по отношению к ним, подобно тому, как когдато поступали их родители или
люди, заботящиеся о них. Парадоксально, но пациенты сами порой создают
ситуации, в которых терапевт невольно символически повторяет исходную
ситуацию насилия. Нелегко заслужить доверие пациентов с РМЛ, нередко
терапевты попадают в плен собственной иллюзии, им кажется, что их пациен
ты всецело им доверяют. Такая самонадеянность может стать причиной
серьезных проблем. Альтерличности постоянно предпринимают попытки
дезориентировать терапевта, совершая действия или создавая ситуации,
символизирующие насилие. Как доверять терапевту, который не может
распознать эти ловушки, установить границы, разрешить ситуацию?
Ситуации и проверки часто возникают при составлении контрактов и об
суждении тем, связанных с границами терапии. Оставит ли терапевт какуюни
будь лазейку для реализации самодеструктивного поведения? Позволит ли
терапевт пациенту с множественной личностью нарушать границы терапии?
Будет ли терапевт настаивать на соблюдении условий контракта или от него
можно будет «откупиться» какимлибо образом? Именно на эти вопросы
стремится получить ответы личностная система пациента, устраивая проверки
240 Проблемы психотерапии

терапевту при составлении контракта, именно поэтому необходимо четко

формулировать пункты контракта и неукоснительно их соблюдать. Успеху
терапии пациентов с РМЛ в большей степени способствует скрупулезность
терапевта в составлении контракта и настойчивость в соблюдении его условий,
нежели попытки завоевать расположение пациента, оказывая ему «снисхо
ждение» при нарушении им условий контракта. Впрочем, иногда терапевт,
внимательно следящий за соблюдением условий контракта, может напомнить
пациенту контролирующую важную фигуру из его прошлого, жестоко обра
щавшуюся с пациентом в прошлом и причинявшую ему страдания. В этому
случае терапевт может утратить доверие пациента, что делает невозможным
продолжение переговоров между пациентом и терапевтом и соблюдение их
контракта.
Проверяться также может и способность терапевта замечать, распо
знавать травматический материал в рассказах пациента и работать с ним.
В начале лечения рассказы пациента о перенесенной им травме носят туман
ный и уклончивый, часто символический характер, порой информация
об эпизоде насилия скрыта за материалом, относящимся к актуальным
жизненным ситуациям. Настроился ли терапевт на волну пациента, слушает
ли он его? Верит ли терапевт в реальность событий, в которых пациент
подвергался насилию? Сможет ли терапевт вынести рассказ о подробностях
этого события? Станет ли терапевт относиться к пациенту как к дегенерату
и ничтожному человеку или, что еще хуже, как к монстру (что, собственно,
соответствует мнению пациента о самом себе, сложившемуся в результате
пережитой травмы)? Вызовет ли рассказ о насилии негативную реакцию
терапевта? Не следует забывать, что представления, чувства и установки
пациента, связанные с эпизодом насилия, сформировались в основном в ран
нем детстве и остались с тех пор неизмененными. Всегда в материале пациен
та, затрагивающем темы насилия и травмы из прошлого, очень сильно
проявляется магическое мышление и примитивный символизм.
Вряд ли терапевт справится с этими проверками, опираясь только на свой
интеллект или жестко следуя правилам. Он должен быть эмпатичным, внима
тельным, способным улавливать скрытый смысл в намеках пациента на пе
режитые им травматические события. Если чтото в рассказе пациента осталось
для терапевта непонятным, ему следует сообщить об этом пациенту и внима
тельно выслушать последующие туманные комментарии и уклончивые замеча
ния. Терапевт также должен быть точным во всех своих интеракциях с пациен
том. Это не требует от терапевта соблюдения дистанции и равнодушия, скорее,
предельной честности. Терапевту не следует давать обещания, которые он
не может выполнить. Выполнение обещаний терапевтом также подвергается
проверке, привлекает особое внимание пациента, неисполнение обещаний
может отрицательно отозваться на терапевтическом альянсе. Успешно выдер
 Проблемы психотерапии 241

жать все испытания, которые пациент устраивает для своего терапевта, не пред
ставляется реально возможным, так как многие из них основаны на заведомо
проигрышных ситуациях; терапевту также следует остерегаться ситуаций
вынужденного выбора.

Что же происходило на самом деле?

«Я не знаю, происходит ли это на самом деле или это только мне снится —
или, может быть, все это только лишь мои фантазии». Пациенты с множест
венными личностями и индивиды, перенесшие тяжелую психическую травму,
часто не понимают, откуда берутся похожие на сновидения образы, которыми
время от времени буквально наполнен их внутренний мир. Эти образы могут
быть чрезвычайно яркими и сопровождаться мощными эмоциональными
переживаниями, вместе с тем они кажутся нереальными и чуждыми. Нередко
эти образы представляют собой фрагменты сцен со своими персонажами
и сюжетом. В них могут быть включены и фантастические элементы; напри
мер, в видениях одного пациента все время присутствовал шар яркого пламе
ни, который летал по комнате. Хотя эти образы всегда обладают качеством
вторгающихся флэшбэкэффектов, пациент не может соотнести их с воспоми
наниями о какихто реальных событиях своей жизни. Он начинает чувство
вать себя во власти невыносимых аффектов, связанных с этими образами,
он не может отыскать какойто смысл в их содержании.
Пациенты с множественными личностями «выпадают из временной по
следовательности», подобно Билли Пилигриму, персонажу романа Курта
Воннегута «Бойня номер пять» (1970), в основу которого лег личный опыт
автора, бывшего узником фашистского концлагеря в Дрездене. Прошлое и на
стоящее перемешиваются и сменяют друг друга без хронологической связи.
Флэшбэкэффекты, которые сопровождаются нарушениями в возрастной
идентификации и образе тела, вновь и вновь возвращают пациента к пережи
ваниям травматического события, которые сейчас кажутся более реальными,
чем тогда, когда на самом деле разворачивалась травматическая ситуация.
Однажды мой пациент, крепкий сильный мужчина, сказал мне: «Когда мое
прошлое возвращается, я бросаю взгляд на свои руки и вижу, что они такие же
тонкие, как руки двенадцатилетнего мальчика». Для множественных лич
ностей время утрачивает качество непрерывности. Нарушения и изменения
континуальности восприятия времени бывают вызваны не только переклю
чениями между альтерличностями, но и состояниями флэшбэк, воскреша
ющими события прошлого. В результате отсутствия четких временных
границ «теперь», отделяющих прошлое от настоящего, происходит ухудшение
тестирования реальности.
242 Проблемы психотерапии

Вопросы о том, что же именно происходило на самом деле и когда, обычно

вызывают у пациентов с РМЛ болезненное замешательство. Порой смешение
прошлого и настоящего, реального и нереального, сновидений, фантазий
и воспоминаний становится для них невыносимым. Неудивительно, что па
циенты пытаются освободиться от этого бремени, утверждая, что они все это
«выдумали». Однако подробное исследование показывает, что они не знают,
для чего и как они выдумали все это, при внимательном анализе их доводы
быстро рассыпаются. Естественно, и пациенты и терапевты заинтересованы
во внешнем подтверждении рассказов о некоторых важных событиях из прош
лого пациента. Иногда это является вопросом времени. Например, доктору
Вильбур удалось встретиться с отцом Сибил и получить от него подтверждение
рассказов своей пациентки (Schreiber, 1974). К сожалению, в большинстве
случаев невозможно отыскать надежные и непротиворечивые доказательства,
сохраняются только телесные и психологические шрамы пациента.

Ненависть к насильникам и их идеализация

В ситуации тяжелого и хронического детского насилия между насильником
и его жертвой может образоваться странная связь. Особенно это верно, пови
димому, для отношений инцеста. Одна из пациенток рассказывала о том,
какую невероятную ярость она чувствовала ко мне, когда я высказал предпо
ложение, что ее отец, вступивший с ней в инцестуозные отношения, насило
вал ее. Как я посмел обвинять ее отца в том, что он — насильник детей! Ведь
люди, насилующие детей, — это отбросы общества. А ведь я говорю о ее отце.
Она ушла и отсутствовала в течение нескольких месяцев, в это время она
пыталась примириться с мыслью о возможности того, что она могла быть
объектом сексуального насилия в детстве. Фактически каждый пациент
с множественной личностью обладает группой альтерличностей, идеализи
рующих насильника(ов) и не обладающих ни воспоминаниями, ни сведе
ниями о факте насилия. В детстве этим альтерличностям удавалось уживать
ся со своим насильником, эта способность может сохраниться и во взрослой
жизни. Их функция состояла в том, чтобы предоставить ребенку передышку
в непрекращающемся ужасе и позволить ему извлечь пользу из той любви
и заботы, на которые был способен тот же самый человек.
Вместе с тем в личностной системе находятся альтерличности, которые
испытывают убийственную ярость по отношению к насильникам. Часто эти
личности отказываются признавать этих людей «своими» родителями и,
упоминая насильников, называют их по имени или награждают какимини
будь эпитетами. Иногда они грозят убить этих людей, если только предста
вится такая возможность, что ставит терапевта в трудную ситуацию с точки
 Проблемы психотерапии 243

зрения современных правовых норм, основанных на прецеденте «дела Тара

сова»*, согласно которым терапевту рекомендовано информировать потен
циальную жертву о грозящем ей насилии со стороны его пациента. Однако
мне не известен ни один случай, когда эти угрозы были бы действительно
приведены в исполнение. Тем не менее каждая такая ситуация требует
индивидуального тщательного исследования. К сожалению, значительная
доля ярости этих альтерличностей в отношении насильников направляется
на терапевта, играющего роль громоотвода. Интерпретации на ранних ста
диях терапии обычно оказывают слабое воздействие на этот процесс. Прежде
всего следует договориться с пациентом об установлении запрета на со
вершение со стороны последнего какихлибо насильственных действий
в отношении терапевта. Проработка этого вопроса в терапии имеет и вторич
ный эффект, связанный с демонстрацией возможности иных, помимо убий
ства, способов обращения с потенциальным насильником.

Повторное переживание ситуации насилия

Как правило, повторное переживание насилия происходит на двух уровнях:
внутри личностной системы и в терапевтических отношениях. Нередко это
осуществляется и в отношениях с другими людьми вне терапии. На страницах
научных публикаций часто встречаются описания потребности повторного
проигрывания прошлого травматического опыта, которую испытывают
индивиды, ставшие жертвами стихийных бедствий и имеющие в связи с этим
психологические проблемы (Horowitz, 1985). У детей повторное переживание
травматических событий происходит в играх с одинаковым сюжетом; тогда
как у взрослых — в состояниях флэшбэк и повторяющихся рассказах о трав
матическом событии. Множественные личности, повидимому, испытывают
потребность в воссоздании в терапии паттерна отношений, эквивалентно
го ситуации насилия. Во многих случаях эти подобия ситуаций насилия

* Tarasoff guidelines — рекомендации психотерапевтам, принятые в юридической системе

США, не имеющие, однако, силы закона, предписывающие психотерапевту, которому стало
известно о преступных намерениях его пациента причинить ущерб третьему лицу,
сообщить потенциальной жертве или в правоохранительные органы о существующей
угрозе. Эти рекомендации основаны на прецеденте так называемого «дела Тарасова»
(Tarasoff case — в названии случая фигурирует фамилия человека, ставшего объектом угроз
пациента, страдавшего психиатрическим расстройством), когда суд в своем решении
исходил из соображений приоритета права жертвы на безопасность перед правом пациента
на сохранение конфиденциальности сведений, раскрытых им в ходе терапевтических
отношений. (Примечание автора для русского издания)
244 Проблемы психотерапии

обладают символическим характером, однако они могут выражаться и в

попытках соблазнения терапевта или в сексуальном отыгрывании.
Наиболее яркими примерами эквивалентов насилия в терапевтических
отношениях могут служить ситуации, когда терапевта как бы вынуждают,
оказывая давление, совершить некие «насильнические» действия для
«спасения» пациента. Отец одной пациентки привязывал ее в детстве к кро
вати и вынуждал ее к фелляции. При последней госпитализации ее попытки
самоубийства и анорексичное поведение приобрели характер исключи
тельной настойчивости. Медперсонал пробовал кормить ее при помощи
катетера, который вводили через носовой ход в желудок, однако так или
иначе ей удавалось избавиться от катетера. После этого медперсонал
пришел к решению уложить пациентку на кровать, зафиксировав ремнями
ее руки и ноги. Пациентка лежала на кровати связанная, при этом ей на
сильно вводили специальную трубку для питания в пищевод, что представ
ляло собой повторное проигрывание ситуации ее ранней травмы в гротеск
ной форме. Все это предпринималось персоналом для того, чтобы спасти
ее жизнь. Однако после того, как ей указали на сходство этих «терапев
тических» мер с поведением ее отца, ситуация изменилась: она и врачи
сочли возможным отказаться от процедуры принудительного питания.
Вскоре после этого состояние пациентки улучшилось настолько, что ее вы
писали из клиники и она могла самостоятельно заботиться о себе. Терапевт,
который чувствует, что его вынуждают к тому, чтобы сделать чтото отвра
тительное по отношению к пациенту «ради» самого пациента, должен
тщательно продумать сложившуюся ситуацию.
Обычно проигрывание прошлого опыта насилия в рамках личностной
системы пациента раскрывается как внутреннее преследование со стороны
некоторых альтерличностей. Акты членовредительства некоторых аль
терличностей, стремящихся, по сути, таким образом нанести ущерб каким
то другим альтерличностям, воспроизводят или символизируют психотрав
мирующую ситуацию прошлого. В данном случае и насильник, и его жертва
принадлежат личностной системе пациента с множественной личностью.
Преследующая альтерличность в той или иной степени может быть непо
средственным интроектом реальной фигуры из прошлого пациента. Актив
ность внутренних преследователей может быть вызвана рядом факторов.
Например, событиями повседневной жизни, которые ранее, в детстве, пред
шествовали ситуации насилия. Чаще всего эти альтерличности активи
руются, когда пациент начинает рассказывать терапевту о деталях пережитого
им насилия; обычно они «наказывают» пациента за этот рассказ о травмати
ческом опыте. Естественно, изза этого растет сопротивление пациента
продолжению работы по раскрытию травматического опыта. Сами по себе
воспоминание и повторное переживание насилия при отреагировании уже
 Проблемы психотерапии 245

являются болезненными, но это также может вызвать еще и новое насилие

со стороны внутренних интроектов.
Повторное проигрывание травматической ситуации может происходить
и в отношениях пациента с другими людьми. Например, большинство пациен
тов с множественной личностью, перенесших сексуальное насилие, обладают
альтерличностями, отличающимися определенной легкостью поведения,
что является источником травматических переживаний пациента, связанных
с сексуальными отношениями. Согласно типичному сценарию, неразборчи
вая в связях альтерличность находит сексуального партнера, склонного к на
силию, и спустя некоторое время уступает контроль над телом пациента
напуганной и часто фригидной главной личности в самый разгар сексуальных
действий. Когда я спрашивал у таких альтерличностей, почему они так
поступают, одна из них ответила мне: «Когда она [главная личность] была
маленькой, я делала такие вещи за нее, теперь я хочу, чтобы она знала, каково
мне это было».
Механизмы повторного проигрывания являются сложными и, возможно,
приводятся в действие разными движущими силами. Согласно традиционным
взглядам, повторное проигрывание представляет собой запоздалую попытку
контроля травматической ситуации и преодоления чувства беспомощности,
которое пациент тогда испытывал (Fenichel, 1945). Я, однако, уверен, что для
пациентов с РМЛ большее значение имеет стремление к преодолению амнести
ческих барьеров и распространению внутри личностной системы воспоми
наний о болезненных событиях. Терапевтический эффект отреагирования
отчасти связан с тем, что травматический опыт, прежде сконцентрированный
внутри единственной альтерличности или небольшой группы личностей,
становится доступен более широкому кругу альтерличностей пациента. В ре
зультате доступа альтерличностей пациента к травматическим воспоминаниям
происходит снижение остроты негативных переживаний, сопровождающих
данные воспоминания, что способствует их окончательной переработке.
Возможно, многие внешние проявления активности внутренних пресле
дователей, которые внешнему наблюдателю могут показаться бессмысленно
жестокими, в действительности представляют собой не совсем удачные попыт
ки разделить болезненный опыт между альтерличностями и, таким образом,
смягчить непроработанную боль.

Вина и стыд
Чувства вины и стыда как реакция на травму свойственны и пациентам с мно
жественной личностью, и жертвам стихийных бедствий, а также жертвам фи
зического и сексуального насилия, которые не страдают РМЛ. Как правило,
246 Проблемы психотерапии

в чувстве вины есть несколько составляющих. Большинство пациентов с мно

жественной личностью имеют низкую самооценку, что также свойственно
и жертвам жестокого обращения в детстве, не страдающих РМЛ (Putnam,
1988a). Вместе с тем пациентам с РМЛ присуще убеждение, что у них нет
права на жизнь. В тех случаях, когда пациент становился очевидцем смерти
домашних животных или сиблингов, у него может возникнуть чувство вины
«выжившего», отражающееся в вопросе, который индивид задает самому себе:
почему он выжил, тогда как другие умерли. Некоторые альтерличности
убеждены, что они плохие и отвратительные и поэтому заслужили то, что
с ними когдато произошло. Другие же альтерличности считают, что именно
они спровоцировали или создали ситуацию насилия, поэтому они несут всю
ответственность за случившееся, подобно тому, как дети, пережившие наси
лие и не страдающие РМЛ, усваивают неадекватное чувство ответственности
за поведение своих родителей.
Однако чувство вины может быть вызвано и вполне реальными причи
нами. Многие множественные личности совершали по отношению к себе или
к другим людям такие поступки, за которые они испытывают стыд. Терапевт
должен определить, какие чувства имеют реальную основу и какие являются
«невротическими», и работать с каждым из них соответствующим образом.
Провести такое разделение, может быть, очень трудно, потому что во многих
случаях поведение, изза которого пациент чувствует вину или стыд, например,
промискуитет, обусловлено травматическим опытом и принятием пациентом
нереалистичной ответственности за события, приведшие к психической травме.

Конкуренция за контроль над телом

На первых этапах терапии конкуренция между альтерличностями за владе
ние телом пациента представляет собой острую проблему. Проблема контро
ля над телом никогда не теряет своей актуальности в работе с пациентами
с множественной личностью, однако конкуренция может обостряться по мере
того, как пациент начинает осознавать свою множественность. По крайней
мере те альтерличности, которые прежде, до подтверждения диагноза,
активно избегали появления «на поверхности» или раскрытия своего сущест
вования какимто иным образом, теперь начинают требовать равенства
в правах на тело пациента с другими альтерличностями. Исследование
структуры личностной системы методом «нанизывания» также может стать
причиной возмущения и повысит активность тех альтерличностей, которые
раньше появлялись довольно редко.
Проявлениями этой конкуренции являются прямые требования некото
рых альтерличностей предоставить им время для нахождения в теле, угрозы
 Проблемы психотерапии 247

со стороны других альтерличностей захвата тела с последующим совер

шением деструктивных действий или членовредительства, а также самоволь
ные вылазки альтерличностей, которые главная личность переживает как
эпизоды фуги. Одни альтерличности требуют, чтобы им предоставили
больше времени для нахождения в теле во время терапевтических сеансов,
тогда как другие требуют себе большего времени «на поверхности» вне
терапии. Я думаю, что терапевту в этой ситуации, видимо, следует воздер
жаться от участия в спорах между альтерличностями о времени пребывания
в теле и об их действиях в этот период. Терапевт, скорее, должен обращать
внимание на проявление уместного и неуместного поведения, касаться тем
коммуникаций, сотрудничества и социального поведения. Что же касается по
рядка появления альтерличностей «на поверхности», то приоритет его уста
новления и соблюдения должен принадлежать личностной системе пациента.

Образ тела
Пациенты с множественной личностью часто переживают драматические
искажения образа своего тела. Многие детские альтерличности воспри
нимают самих себя как маленьких и слабых; поэтому иногда они отказы
ваются от попыток выполнять те или иные действия, вполне соответству
ющие физическим ресурсам пациента. Некоторые альтерличности считают
себя привлекательными и физически сильными, тогда как другие — оттал
кивающе безобразными или оскверненными в результате совершенного над
ними насилия и даже заразными для других людей. Альтерличности проти
воположного пола могут находить на теле физические признаки, соответ
ствующие их половой идентичности. В тех случаях, когда альтерличности
противоположного пола обнаруживают реальные половые признаки тела
пациента, они могут предпринять попытки изменить пол. Эти попытки могут
варьироваться от нанесения грубых увечий половым органам и молочным
железам до попыток изменения пола хирургическим путем. Одна пациентка
с множественной личностью жаловалась мне на то, что мышцы на ее руках
стали «как у мужчины». Виновником этого оказался «Билли», альтерлич
ность с идентичностью семнадцатилетнего молодого человека, который
любил заниматься на силовых тренажерах. Речь пациента продолжил уже он:
«Я должен привести это тело в норму, приятель!»
Не удивительно, что отсутствие чувства цельности физического тела
может привести к небрежному отношению со стороны некоторых альтерлич
ностей к безопасности и благополучию их смертной плоти. Терапевт должен
пользоваться любой возможностью для содействия развитию и укреплению
у альтерличностей понимания уязвимости и конечности существования тела,
248 Проблемы психотерапии

которое они все разделяют. Обычно достижение личностной системой пони

мания того, что физическая смерть одной альтерличности означает смерть
всей системы, способствует значительному улучшению внутрисистемного
взаимодействия.

Желание встретить других людей

с множественной личностью
Возможность встречи другого пациента с множественной личностью у па
циентов с РМЛ часто вызывает конфликт между желанием этой встречи
и стремлением ее избежать. С одной стороны, они хотят встретить товарища
по несчастью, убедиться в том, что они не одиноки, и узнать о других людях,
которые в большей степени являются «мы», чем «я». Однако встреча с другой
множественной личностью означает подтверждение реальности РМЛ, и в этом
состоит второй аспект этой амбивалентной ситуации.
Когда пациенты с множественной личностью встречаются, они взаимо
действуют между собой так же, как и другие люди. Несмотря на невероятное
количество вариантов возможных межличностных контактов между двумя
пациентами с множественной личностью, их личностные системы обычно
стараются соединить в общении наиболее подходящие друг другу пары
альтерличностей. Так, личностиадминистраторы общаются со своими
коллегами, а детские альтерличности играют друг с другом. Довольно часто
с первых мгновений общения устанавливается очень сильная связь, которая
позже дает возможность развития реалистичных отношений по мере того,
как пациенты с множественными личностями лучше узнают друг друга.
Серьезные трудности в отношениях этих пациентов могут возникнуть в том
случае, если один из участников пытается скрыть свою множественность.
Это может достигаться при помощи скрытых переключений или иных спосо
бов обмана. Возможным результатом такого поведения будет сильная нега
тивная реакция другой стороны, если визави достаточно восприимчив к этим
уловкам и понимает, что его партнер с ним не «честен».

Распределение энергии в личностной системе

Иногда у терапевта, работающего с множественной личностью, может сло
житься впечатление, что пациенты с этим расстройством обладают более
высокими энергетическими ресурсами по сравнению со обычными людьми.
Многие терапевты приводят описания того, что их пациенты спят по ночам
лишь несколько часов, при этом одну утомившуюся альтерличность «на по
 Проблемы психотерапии 249

верхности» сменяет другая и развивает бурную деятельность. Тем не менее

энергетический ресурс личностной системы ограничен. Порой терапевт
замечает, что некоторые альтерличности, прежде сильные и здоровые,
становятся слабыми и болезненными; иногда они заявляют, что они «уми
рают». Обычно неопытный терапевт, сталкиваясь с таким явным кризисом,
начинает паниковать и пытается спасти «умирающие» альтерличности.
Как правило, «умирающие» альтерличности спустя некоторое время после
спячки появляются снова. Альтерличности редко исчезают навсегда, если
такое вообще возможно, за исключением случаев интеграции в большую
целостность. Однако альтерличности могут стать неактивными на некото
рый период времени. В личностных системах большинства пациентов
с РМЛ есть уровни неактивных альтерличностей, представляющих функ
ции прежних фаз развития, в которых система не нуждается в настоящий
момент.
Перераспределение энергии и активности внутри личностной системы
является одним из механизмов, который позволяет данной психологической
структуре реагировать на меняющиеся потребности индивида. Терапевт
должен действовать в интересах личностной системы в целом, а не отдельных
альтерличностей. Перераспределение энергии среди альтерличностей
отражает происходящие в системе изменения, и этот процесс, как правило,
носит позитивный характер, его следует поддерживать, а не опасаться.
Терапевт не должен поддаваться давлению и выступать на стороне тех или
иных альтерличностей, находящихся в фазе «увядания», стараться спасти
и защитить их, напротив, ему следует трактовать то, что происходит, как ре
шение личностной системы, за которое все составляющие ее альтерличности
несут групповую ответственность.

Амбивалентность
Амбивалентность свойственна личностной системе, являющейся более
сложной структурой. Конкретным альтерличностям редко бывает присуща
амбивалентность. Фактически конкретные альтерличности, как правило,
демонстрируют крайнюю прямолинейность своих намерений или своих
действий, что не характерно для большинства индивидов, не страдающих
РМЛ. Суицидальные альтерличности думают только о самоубийстве;
депрессивные альтерличности всегда депрессивны; и внутренние пресле
дователи незыблемы в своей вражде к главной личности. Эта ситуация
может измениться только с формированием коммуникации и взаимодей
ствия внутри системы, что приводит к развитию чувства «самости» (self).
Обычно амбивалентность проявляется у пациента с РМЛ как совершение
250 Проблемы психотерапии

и аннулирование* действия. Это выражается в том, что одна альтерличность

совершает какоето действие, тогда как другая делает нечто противо
положное. Здесь главное — не ошибиться, приписав эту последовательность
действий одной «амбивалентной» альтерличности. В подобных случаях
терапевту следует идентифицировать все альтерличности, которые ответ
ственны за это противоречивое поведение, и работать со всей этой группой.

Инсайт
Опыт работы с пациентами с РМЛ во многом подтверждает старое терапев
тическое мнение о различиях между интеллектуальным и эмоциональным
инсайтом. В личностных системах индивидов с множественными личностями
часто присутствуют альтерличности — внутренние помощники (ВП), облада
ющие потрясающими возможностями интеллектуального инсайта, что позво
ляет им проникать в глубины психической динамики пациента. Однако
пациент в целом редко извлекает пользу из этого понимания. Следует отме
тить, что альтерличности, способные на такой инсайт, по большей части
характеризуются нейтральным или слабым аффектом. Они относятся и к вос
поминаниям о прошлой травме, и к пугающим перспективам будущего
отстраненно, не эмоционально. Значимый для пациента инсайт приходит
гораздо позже, когда существенная доля диссоциированного аффекта стано
вится достоянием большего, разделяемого несколькими альтерличностями
осознания.

ПРОБЛЕМЫ ПЕРЕНОСА

Перенос множественной личности

В лечении этого пациента применялись методы психоаналитически
ориентированной психотерапии, однако, работая с ним в этой модально
сти терапии, я столкнулся с некоторыми труднопреодолимыми препят
ствиями. По моему убеждению, самым существенным аспектом явля
ется невозможность определить так точно, как этого хотелось бы, что же

* Аннулирование, уничтожение сделанного (undoing) — защита от неприемлемых послед

ствий происшедших внутренних или внешних событий с помощью символических слов
или действий. (Примечание научного редактора.)
 Проблемы психотерапии 251

на самом деле происходит в переносе в каждый данный момент, потому

что: (а) изменения в переносе, как правило, происходят медленно и неза
метно, хотя порой они бывают довольно резкими; (б) перенос, с которым
сталкивается терапевт, не унитарен, но имеет много составляющих:
каждая личность или Эгосостояние вносит в него свой вклад (Jeans,
1976b, p. 250).

Обычно терапевты, работающие со своим первым случаем множественной

личности, довольно быстро понимают, что для терапии этих пациентов
характерны очень сложные реакции переноса и контрпереноса (Wilbur,
1984b). Перенос может быть определен как «реакции пациента на терапевта,
основанные на отношениях со значимыми фигурами детства пациента,
особенно родителями и сиблингами, и многое заимствующие от этих отно
шений» (Langs, 1974b, p. 151). Реакции переноса, как правило, сверхде
терминированы, концентрированы, архаичны, инфантильны, им свойст
венны черты первичных процессов. Обычно перенос представляет собой
перемещение пациентом на терапевта чувств, которые он испытывал к зна
чимому другому (объекту) в прошлом. Перемещаемые чувства могут быть
связаны либо с единичным травматическим эпизодом, либо с повторяв
шимися травматическими инцидентами. Вместе с тем необходимо помнить,
что конкретные реакции пациента на терапевта располагаются на некотором
континууме, простирающемся от адекватных реакций на реальные стимулы
до преувеличенных, неуместных или психотических реакций, уже никак
не связанных с реальностью.
Наиболее традиционное описание переноса дается через диадические
отношения между пациентом и терапевтом. Однако альтерличности данного
пациента могут иметь свои, в той или иной степени автономные реакции
переноса на терапевта, что еще более усложняет ситуацию. Реакции класси
ческого диадического переноса можно охарактеризовать как многоуровневые.
Это означает, что любое конкретное проявление переноса коренится в ряде
ранних переживаний пациента разных этапов его жизни и связанных с теми
или иными важными для него персонами. Кроме того, у пациента, облада
ющего унитарной личностью, системы фантазий переноса могут быть органи
зованы в некую иерархическую структуру, так что одни реакции переноса
служат для маскировки или подавления других (Langs, 1974b).
Реакции же переноса какойлибо данной альтерличности коренятся в тех
или иных дискретных событиях, принадлежащих какомуто конкретному
периоду жизни пациента: они не похожи на многоуровневые реакции пере
носа, наблюдаемые у пациентов, не страдающих РМЛ. Наслаивание реакций
переноса у пациентов с РМЛ обусловлено автономными реакциями аль
терличностей пациента на один и тот же стимул. Например, некоторые
252 Проблемы психотерапии

альтерличности при прикосновении терапевта к пациенту с множественной

личностью будут воспринимать терапевта в своем переносе как важную
персону из своего детства, заботившуюся о его питании и ухаживавшую
за ним, при этом в фантазии других личностей терапевт предстанет насиль
ником, а само прикосновение вызовет у них сильное отвращение. Эти кон
фликтующие реакции переноса могут выражаться попеременно, последо
вательно, одновременно или в какомто смысле комбинированно.

Работа с переносом пациентов

с множественными личностями
Работая с множественными личностями, терапевт чаще всего будет иметь
дело с дискретными реакциями переноса, а не с организованным неврозом
переноса, с которым обычно работают в классическом психоанализе. В случае
обычного невроза переноса, который определяется как «эмоциональное
расстройство, развивающееся из реакций и фантазий переноса и формиру
ющееся на их основе» (Langs, 1974b, p. 195), цель лечения состоит в разре
шении этого невроза; данное состояние определяется как концентрированное
повторное переживание прошлого опыта, разворачивающееся в настоящем
в отношениях с терапевтом. Однако реакции переноса не представляют собой
единой структуры, как невроз переноса, поэтому с ними, как правило, необхо
димо работать по отдельности. Нередко приходится игнорировать одни
аспекты материала пациента, связанные с переносом, и направлять фокус
терапии на другие, представляющие конкретное содержание данного мате
риала и отражающие взаимодействие пациента с реальным миром. При ле
чении РМЛ терапевту не следует искать преходящие феномены переноса,
акцентировать на них внимание или исследовать их, если только перенос
не становится главным препятствием прогрессу терапии.
Принципы работы с реакциями переноса в психотерапии, перечисленные
Лэнгзом (Langs, 1974b), в целом применимы и к лечению пациентов с мно
жественными личностями. Они включают (1) исследование интрапсихиче
ских корней реакций переноса и определение объекта или объектов из прош
лого пациента, с которыми связаны эти реакции; (2) определение временных
границ периода в жизни пациента, в котором сформировался данный опыт,
легший в основу актуальной реакции переноса. Причем важно оценить
уровень функционирования пациента, свойственный ему на том временном
отрезке, так как конкретная реакция переноса данной альтерличности будет,
скорее всего, сформирована в соответствии с данным уровнем. Материал
переноса обычно представляет собой конгломерат воспоминаний, фантазий
и восприятий прошлого (как реалистичных, так и нереалистичных).
 Проблемы психотерапии 253

ПРИЧИНЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РЕАКЦИИ ПЕРЕНОСА

Реакции переноса множественных личностей возникают в связи с разно

образными стимулами. Реакции переноса по большей части возникают в ответ
на переживания, связанные с реальными событиями как в терапии, так и в по
вседневной жизни пациента. Реакцию и/или отреагирование пациентов с мно
жественной личностью вызывают очень многие, очевидно, нейтральные со
бытия, которые не остаются незамеченными их чрезвычайно чувствительной
и сверхбдительной системой восприятия. Очень часто реакция переноса
реализуется через главную личность, которая, однако, совершенно не имеет
представления ни о событии, послужившем стимулом для этого переживания,
ни о его источнике.
Многие реакции переноса связаны с терапевтом. Источниками этих
реакций являются:

1) аспекты или предметы терапевтической ситуации (например, во вре

мя главного эпизода отреагирования в фантазии одной моей па
циентки я предстал ее инцестуозным отцом, потому что на мне была
яркая спортивная куртка, похожая на куртку, которую когдато носил
ее отец);
2) теоретические и технические приоритеты терапевта;
3) терапевтические интервенции, если они в чемто схожи с наказа
ниями за поведение, которым подвергался пациент, или с другими
ситуациями его детства;
4) неизбежные аспекты терапии, не относящиеся к интервенциям,
такие, как оплата сессий, отмена сессии, отпуск терапевта или другие
коллизии, связанные с сепарацией, а также неожиданные изменения
в распорядке встреч;
5) неверно направленные или плохо исполненные терапевтические
интервенции; пациенты с РМЛ чрезвычайно чувствительны к ошиб
кам терапевта.

В терапии пациентов с множественными личностями для формирования

реакции переноса, как правило, достаточно раскрытия альтерличностей,
содержащих травматический опыт прошлого, и прямого к ним обращения.
Часто интенсивную эмоциональную реакцию переноса вызывает всего лишь
половая принадлежность терапевта или даже только его присутствие. В этих
случаях искажение восприятия может достичь такой глубины, что пациент
станет галлюцинаторно отождествлять терапевта и персону, с которой связаны
чувства, переживаемые им в переносе. Это может быть опасно для терапевта.
254 Проблемы психотерапии

ФОРМЫ РЕАКЦИЙ ПЕРЕНОСА

Стимулы, вызвавшие реакцию переноса, неизбежно влияют на форму прояв

ления этой реакции. Однако основной детерминантой проявлений переноса
является структура личностной системы пациента. Конкретная реакция
переноса по большей части зависит от природы составляющих систему
альтерличностей и иерархии доступа к явному или скрытому контролю над
поведением пациента. Вильбур (Wilbur, 1984b) заявляет: «Нужно отдавать
себе отчет в том, что чувства альтерличности в переносе определяются теми
конфликтами и аффектами, с которыми данной альтерличности приходится
иметь дело в соответствии с ее ролью во всем комплексе личностей пациента,
а также ее обычными защитами» (p. 31).
Если, например, личностная система пациента с РМЛ состоит в основном
из сильно травмированных и запуганных младенческих и детских альтерлич
ностей, то реакции переноса, в которых терапевт будет восприниматься как
сексуальный насильник из прошлого, скорее всего проявятся в регрессивном
поведении, в частности, это может быть хныканье или попытки спрятаться,
забравшись под какието предметы мебели. Если же личностная система,
напротив, состоит из подростковых альтерличностей, переживших сексуаль
ное насилие, в реакциях переноса возможно манипулятивное или соблазня
ющее поведение в отношении терапевта, предстающего в фантазии пациента
сексуальным насильником из его прошлого. В переносе пациента с множест
венной личностью нередко участвует широкий спектр альтерличностей,
репрезентирующих реакции, относящиеся к различным периодам его жизни.
Часто результатом этого является сложное изменчивое поведение, вызыва
ющее у терапевта замешательство.
На терапевтической сессии реакции переноса могут быть направлены
непосредственно на терапевта. Обычно в этих реакциях доминируют первич
ные процессы, искажающие взаимодействие с реальностью. Перенос иногда
проявляется и в отреагировании за рамками терапевтической сессии; такие
реакции представляют собой демонстрацию прямого или косвенного сабо
тажа лечения. Они могут либо протекать как отыгрывание в неразборчивом
сексуальном или агрессивном поведении пациента за рамками терапии, либо
принимать более изощренные формы, а именно: поиска возможностей вовле
чения в терапевтический процесс третьих лиц (часто в этой роли выступают
коллеги, исполненные самых благих намерений). В последнем случае, соглас
но самому распространенному сценарию, события развиваются следующим
образом: в результате передозировки лекарственных препаратов или акта
членовредительства, совершенного какойлибо из альтерличностей, пациент
оказывается в реанимации, при этом все это ставится в связь с какимлибо
событием на недавней терапевтической сессии. Затем данная альтерличность
 Проблемы психотерапии 255

начинает подыскивать того, кого она сможет вовлечь в терапию. С этой целью
она сообщает информацию о терапевте, которая либо неполна, либо искажена,
либо содержит элементы конфабуляции. К сожалению, многие профес
сионалы тут же бросаются «спасать» пациента от злого терапевта, даже не по
пытавшись составить для себя полной картины происшедшего. Необходима
некоторая доля скептицизма, как и сочувствия, при выслушивании рассказов
пациента с множественной личностью о несправедливостях, которые он
якобы претерпел от своего терапевта. Как правило, во всем, что касается
множественных личностей, замешано более двух участников.

ПРОБЛЕМЫ КОНТРПЕРЕНОСА

Пациенты с РМЛ часто вызывают у терапевтов необычные и сложные реакции

контрпереноса (Davis, Osherson, 1977; Kluft, 1984d; Saltman, Solomon, 1982).
Контрперенос в данном контексте определяется как реакции терапевта, направ
ленные на пациента, служащие главным образом удовлетворению неосознанных
потребностей терапевта, а не продвижению в лечении пациента, хотя они и воз
никают в ответ на конкретныe события терапии. В этом параграфе я описываю
ряд ситуаций и реакций в терапии пациентов с РМЛ, которые я наблюдал у себя
самого и обсуждал на супервизиях своих коллег. Этот перечень никоим образом
не является полным, однако в нем приведены некоторые наиболее часто встреча
ющиеся реакции контрпереноса, которые мешают прогрессу в лечении.
Скорее всего, многие альтерличности пациента с РМЛ вызывают у те
рапевта характерные и автономные реакции контрпереноса. Так, в лечении
пациента с множественной личностью терапевт может осознавать, что он од
новременно испытывает враждебность по отношению к одной альтерлично
сти, сексуальное влечение к другой и желание оказать поддержку и заботу
третьей альтерличности. В течение одной только сессии терапевт может
переходить от одного к другому, испытывая возрастающее недоумение: что же
всетаки происходит между ним и пациентом. Расстройство множественной
личности уже само по себе может вызвать у терапевта самые разные реакции,
варьирующие от восхищения до страха.

Кто же мой пациент на самом деле?

Некоторым терапевтам, которых я консультировал по поводу их первого случая
РМЛ, так или иначе не давал покоя вопрос: «Кем же на самом деле является
пациент?» Первое их представление о «пациенте» было связано с главной
256 Проблемы психотерапии

личностью, с которой они имели дело при его первом обращении за помощью.
Однако после подтверждения диагноза РМЛ и явного появления других
альтерличностей они приходили в замешательство и недоумение по поводу
того, кем же на самом деле является их «пациент». Определенные трудности
могут возникнуть в том случае, когда поводом для жалоб главной личности
является состояние значительного дистресса, вызываемое активностью других
альтерличностей, а терапевт испытывает сильную привязанность к пациенту
в его ипостаси главной личности и считает, что другие личности имеют на него
меньше прав как на терапевта, чем главная. Ситуация усложняется в тех
случаях, когда главная личность, в сущности, является своего рода фасадом,
результатом скрытого взаимодействия нескольких альтерличностей, которые
сговорились между собой изображать сообща унифицированную главную
личность. Иногда при подтверждении диагноза РМЛ, когда пациенту нет
смысла скрывать свою множественность, «фасадная» главная личность как бы
растворяется прямо на глазах терапевта после того, как становится ясен диагноз
РМЛ. Терапевту же остается только теряться в догадках, что же такое проис
ходит с персоной, которую он знал как «пациента».
Нередко терапевт чувствует себя обманутым, преданным и покинутым,
столкнувшись с очевидной пропажей своего «пациента», с тем, что вместо
того, которого он раньше знал, возникает сонм разнообразных сущностей,
причем некоторые из них проявляют к нему явную враждебность. Кажется,
что нарушены сами основы терапевтического контракта. Иногда у терапевта
возникает стремление «воскресить» главную личность, что, как правило,
приводит к тупиковой ситуации в отношениях с пациентом как с личностной
системой. Терапевт должен усвоить, что его пациент в самом деле является
множественной личностью, а терапевтическая работа должна быть направ
лена на всю личностную систему в целом. Иногда в первое время после
исчезновения «пациента» и появления на его месте неведомых сущностей
терапевты испытывают чувство утраты или неудачи. Однако открытое
появление альтерличностей следует расценивать как признак доверия
пациента, а не толковать это как обман, что было бы ошибкой.

Оставаться честным с пациентом

Другая сложность связана с необходимостью постоянно во время сессий
держать в уме сведения о двух совершенно разных историях жизни,
типах паттернов чувств и восприятия и при этом ничего не перепутать.
Обеим личностям были свойственны четко выраженные противополож
ные реакции на людей и ситуации. Легче запоминались очевидные
различия, в частности, их сексуальные предпочтения. Трудности возни
 Проблемы психотерапии 257

кали с такими деталями, как реакции на членов семьи, важные для

понимания динамики, но сложные для запоминания (Davis, Osherson,
1977, p. 512).

Многих терапевтов подавляет огромный объем информации, которую они

должны постоянно отслеживать и перерабатывать в терапии пациентов с РМЛ.
Некоторые альтерличности усложняют эту ситуацию тем, что обижаются или
злятся, когда терапевт по ошибке приписывает им какието факты или чувства,
принадлежащие на самом деле другой альтерличности. Злость и презрение
к терапевту, то и дело возникающие у альтерличностей изза его ошибок
в обращении с этой информацией, неизбежно оказывают на терапевта нега
тивные последствия, так как в ответ вызывают у него в контрпереносе чувства
злости и негодования на пациента.
Простого решения этой проблемы не существует. В принципе подспорьем
для терапевта может стать чтото вроде специальной папки для поступающей
информации о личностной системе пациента, в которую каждый раз добав
ляются новые сведения по мере их появления. Вполне возможно, что терапевт
порой будет допускать ошибки или забывать, где, когда, какую информацию
и какая именно альтерличность ему сообщила. Кажется, что пациенты с мно
жественными личностями обладают какойто сверхъестественной способ
ностью помнить о таких ошибках. Многие пациенты с РМЛ объясняют свою
одержимость фиксацией в памяти мельчайших деталей интеракций между
пациентом и терапевтом попыткой компенсировать переживания провалов
во времени и амнезии. Если ошибающегося терапевта резко поправили,
для него лучше всего признать свою ошибку и попросить подробно объяс
нить, чем было вызвано это замечание.

Быть «настоящим» с пациентом

Както после нескольких недель работы со своим первым пациентом с мно
жественной личностью один ортодоксальный психоаналитик сказал мне:
«Я обнаружил, что с ней я гораздо более «настоящий», чем с другими моими
пациентами». Множественные личности нарушают все возможные границы
традиционной терапии, и это может вызвать дискомфорт у терапевтов, твердо
придерживающихся какойто одной теоретической ориентации или терапев
тического подхода. Нередко терапевт может почувствовать, что оказался
в сложной ситуации, так как возникает противоречие между его реальными
шагами в терапии, приносящими конкретные результаты в работе с этими па
циентами, с одной стороны, и требованиями профессиональной подготовки —
с другой.
258 Проблемы психотерапии

Большинство множественных личностей не выносят традиционного,

обоснованного в классической психоаналитической теории терапевтического
подхода, в основе которого лежит «нейтральное», сдержанное отношение
терапевта к пациенту. Пациенты вынуждают терапевтов к иным отношениям,
и альтернативой является разрыв терапевтического альянса. У терапевта,
находящегося под давлением пациента, вынуждающего его к отказу от обыч
ной терапевтической манеры держать себя с пациентом, может сложиться
впечатление, что пытаются им манипулировать и подорвать его авторитет.
В каждом случае терапевт должен найти позицию, позволяющую ему сохра
нять баланс между своими реакциями на реалистичные потребности пациен
та, которые он выказывает в активной непосредственной и реалистичной
манере, и своими потребностями чувствовать себя комфортно и действовать
эффективно, сохраняя терапевтический подход к данному пациенту. Для того
чтобы быть эффективным в своей работе с пациентами с РМЛ, терапевт
должен, с одной стороны, сохранять гибкость в своих отношениях с пациен
том, а с другой — строго соблюдать в этих отношениях определенные грани
цы, так как иначе лечение превратится в хаос. Терапия РМЛ полна такими
парадоксами.

Непрерывные перемены в пациенте

«Что же, этому никогда не будет конца? Эти новые альтерличности так и бу
дут продолжать появляться? Есть ли у этой пропасти дно?» Эти вопросы
задавал мне священник, работавший в приходской церковной консультации
с пациенткой с РМЛ. Работа с ней была очень сложной. Она представляла
собой весьма фрагментированную личность, хотя достаточно хорошо функ
ционировала и демонстрировала заметные улучшения. Тем не менее священ
ник был изнурен и подавлен нашествием орд «новых» личностей и личност
ных фрагментов, появление которых сопровождалось кризисами в состоянии
этой пациентки. Часто подобные ситуации вызывают у терапевтов, работа
ющих со сложными пациентами с РМЛ, отчаяние, так как они опасаются,
что мальтузианское увеличение числа альтерличностей, кажущееся беско
нечным, в итоге превысит их способности к контакту и проработке тем, при
вносимых каждой новой альтерличностью.
Поскольку личностная система пациента никогда не остается стабильной
на достаточное время для того, чтобы терапевт почувствовал себя комфортно
в некотором сообществе активных альтерличностей, у терапевта возникает
состояние фрустрации. Альтерличности могут приходить и уходить,
при этом отношения и распределение энергии и способностей между ними
подвергаются непрерывным изменениям, так что терапевт никогда не уверен
 Проблемы психотерапии 259

в том, кто же будет играть в этом ансамбле ведущую роль на следующей

сессии.
То, что у терапевта возникает желание прекращения беспрерывных
изменений пациента, вполне понятно, однако именно трансформации явля
ются главной чертой диссоциативных расстройств. Важно помнить, что мы
ждем изменений в пациенте, которые представляют собой часть терапевти
ческого процесса. Появление новых альтерличностей и изменение равнове
сия между ними представляют собой новые аккомодации внутри личностной
системы, возможно, возникающие в ответ на терапию. Вероятно появление
альтерличностей в результате терапии, однако большинство этих сущностей
будут представлять собой личностные фрагменты, предназначенные для
конкретных целей, играющие ограниченную роль и имеющие ограниченную
конечную продолжительность жизни. В случае неадекватной терапии нару
шенные отношения между терапевтом и пациентом в исключительных
случаях могут привести к появлению более устойчивых альтерличностей.
Можно снизить переменчивость пациента, если фокус терапии будет направ
лен на личностную систему как целое, а не на те или иные альтерличности.

Трудности, связанные с фактами

прошлого травматического опыта
Работа с пациентами с РМЛ неизбежно приведет терапевта к знакомству с впе
чатляющими подробностями травматических переживаний прошлого пациен
та. Пациент с множественной личностью со временем может превратиться
из жертвы в преследователя, так что в терапии может появиться материал,
связанный с фактами насилия со стороны пациента по отношению к другим
людям. Детали этих событий могут активировать у терапевта в контрпереносе
чувства тревоги, ярости, отвращения, а также экзистенциальный страх смерти.
Наряду с этим терапевт может испытывать желание проявить заботу, симпа
тию и беспомощность. Эмпатические реакции, возникающие у терапевта в от
вет на подробности о физическом или сексуальном насилии, пережитом па
циентом в детстве, могут быть довольно сильными. Точное описание эпизодов
насилия, возможно, вызовет у терапевта садистические, карательные, или
вуайеристические импульсы, осознание которых может вызвать беспокойство.
С другой стороны, эти феномены контрпереноса нередко пробуждают
у пациента воспоминания травматического содержания, которые по большей
части принимают форму болезненного отреагирования или реактивации.
Последствия такого отреагирования, скорее всего, будут ощущаться в течение
нескольких дней. Порой, когда терапевтическое исследование запускает
реакцию отреагирования, пациенты осуждают или обвиняют терапевта в том,
260 Проблемы психотерапии

что их заставили страдать. Нередко пациенты откровенно или в завуалиро

ванной форме предъявляют терапевту претензии, жалуясь, что в результате
таких переживаний им «стало не лучше, а только хуже».
Таким образом, терапевт становится чувствительным к травматическому
материалу пациента вдвойне, и это может стать причиной сопротивления
со стороны терапевта тому, чтобы следовать за намеками или сигналами па
циента, относящимися к нераскрытому травматическому опыту последнего.
Раскрытие диссоциированного травматического материала и интеграция
этого материала в более крупные системы памяти и идентичности пациента
представляет собой центральную задачу терапии. Терапевт должен осознавать
свои чувства контрпереноса, возникающие при выслушивании им такого рода
материала. Клафт (Kluft, 1984d) отмечает, что сопереживание пациенту,
вспоминающему об опыте травматизации, может быть для терапевта крайне
тяжелым: «Терапевт может испытывать искушение отстраниться, интеллек
туализировать либо, защищая себя, вновь и вновь задавать себе вопрос,
являются ли эти события “реальными”» (p. 53). Пациенту, как правило,
становится известно о том, что терапевт не в состоянии справиться со своими
переживаниями, вызванными данным материалом, и в процессе улучшения
состояния пациента происходит задержка. Лучшим решением в этом случае
является признание возникшей проблемы и, если это необходимо, передача
пациента терапевту, который сможет работать с его травматическим опытом.

Соблазнение
В работе с пациентами с РМЛ соблазнение всегда остается реальной возмож
ностью. Достоверные данные отсутствуют, однако судя по тому, что я слышал
от многих пациентов с множественной личностью и их терапевтов, пациенты
с РМЛ гораздо чаше, чем пациенты с другими диагнозами, вступают в сек
суальную связь со своими терапевтами. Обычно сексуальность пациентов
с РМЛ распределена среди нескольких альтерличностей. Женщиныпа
циентки с РМЛ довольно часто обладают одной или более альтерлично
стями, которые занимаются проституцией. Как правило, главная личность
является асексуальной или испытывает явный испуг в связи с проявлениями
сексуальности. Чаще всего, детские альтерличности асексуальны, они могут
обратиться к терапевту с просьбой, чтоб их поддерживали или обнимали или
какимто иным образом проявляли по отношению к ним любовь. Вслед за тем,
когда терапевт идет навстречу просьбам пациента, «на поверхности» вдруг
оказывается одна из сексуализированных подростковых или взрослых аль
терличностей, однако терапевт не сразу может заметить переключение или
предвидеть его последствия.
 Проблемы психотерапии 261

Соблазняющее поведение сексуальных альтерличностей представляет

собой проверку терапевта, поведет ли он себя подобно насильнику из про
шлого пациента, а также попытку контролировать терапевта (Saltman, Solo
mon, 1982). В некоторых случаях соблазнение было для пациента в прошлом
единственным способом контролировать насильника. Не раз мои пациентки
рассказывали о том, что они учились соблазнять насильника, потому что это
давало им возможность контролировать время и обстоятельства сексуального
насилия, которое было неизбежно. Порой соблазняющее поведение было
также попыткой отвлечь внимание насильника от более юных сиблингов и яв
лялось актом самопожертвования со стороны пациента.
Рано или поздно в терапии большинства множественных личностей
появляется альтерличность, которая предпринимает попытки соблазнить
терапевта; фактически терапевт может не сомневаться, что когдато это прои
зойдет. Я думаю, что беспокойство, которое овладевает терапевтом на этом
этапе, связано с тем, что к этому моменту он, утвердившись во мнении, что
правила писались не для таких пациентов, уже перешел некоторые границы
в отношениях. Особенно это справедливо для терапевтов, которые работают
с пациентом с множественной личностью впервые.
С этим связана и проблема угрозы «сексуального насилия» со стороны
пациента с РМЛ. Мне самому доводилось быть объектом сексуальных домога
тельств со стороны конкретных альтерличностей некоторых своих пациентов
с РМЛ. Домогательство проявлялось в попытках обнять и поцеловать меня.
Поведение соблазнения со стороны альтерличностей обычно проявляется
в попытках обнажиться в офисе терапевта, в недвусмысленных сексуальных
предложения или комментариях, которые они оставляют на телефонном
автоответчике. Это поведение, которое я считаю формой агрессии, направлен
ной на терапевта, необходимо взять под контроль так быстро, насколько это
возможно, обговорив его в контракте либо с личностной системой, либо с кон
кретной альтерличностью, отвественной за это поведение. Если это не удается
сделать, то терапевт должен прекратить лечение. Я считаю это поведение
эквивалентом насилия или угрозы насилия, направленного на терапевта,
которое как таковое не может быть приемлемо. В случае явно сексуализи
рованного поведения, как и в случае потенциально агрессивного поведения,
я встречаюсь с пациентом в присутствии третьих лиц из персонала.

Родительские чувства
Пациенты с множественными личностями вызывают у многих терапевтов
желание породительски опекать их и фантазии на эту тему. Особенно это
верно в отношении детских личностей, которые, кажется, умоляют о хороших
262 Проблемы психотерапии

родителях, способных их поддержать и заботиться о них. Болезненное

прошлое и непрекращающиеся страдания этих пациентов в настоящем часто
вызывают по отношению к ним сильные родительские чувства. В отношениях
с большинством пациентов независимо от того, являются ли они множест
венными личностями или нет, невозможно избежать проигрывания родитель
ских отношений. В этом состоит один из аспектов динамики переноса, однако
и здесь, как и во многом другом, множественные личности доводят ситуацию
до крайности. Бывает, что терапевты берут пациентов с множественной
личностью в свой дом и пытаются воспитывать их заново. Однако это не при
носит результата и, в конце концов, становится причиной серьезных проблем.
Я убежден, что родительская опека, напротив, должна исходить изнутри
самой множественной личности. Прежде всего следует стремиться к призна
нию детских альтерличностей взрослыми личностями пациента, которые
в итоге стали бы их защищать, воспитывать и заботиться о них. Мой опыт
показывает, что это приносит свои плоды. Взрослые альтерличности учатся
регулировать появление детских альтерличностей «снаружи» в благопри
ятный момент и в подходящем контексте, кроме того, с их помощью детские
личности впервые ощущают проявление заботы о себе. Взрослые альтер
личности учатся помогать детским альтерличностям в передаче другим
личностям тех диссоциированных воспоминаний о травматическом опыте
прошлого, которые они нередко в себе хранят. Хорошо, если есть одна или
несколько взрослых альтерличностей, которые обеспечивают холдинг *
детской личности, когда та вспоминает или отреагирует травматический
опыт. Внутренняя родительская опека могла бы позволить пациенту не
только откорректировать многие его патогенные переживания, с которыми
ему пришлось столкнуться в процессе своего развития, но и признать значе
ние личностной системы и той роли, которую она играет в его физическом
и эмоциональном выживании.

Фантазии о самом выдающемся

в мире специалисте по терапии РМЛ
Пациенты с множественной личностью знают, как играть на тщеславии
людей, раздувая его и уничижая одним движением, подобно тому как проты
кают иглой надутый воздушный шарик. Жизненный опыт научил их отно

* Hold (англ.) — удерживать, выдерживать, владеть; в холдингтерапии мать крепко обнимает
ребенка с аутизмом или фобией и удерживает его до тех пор, пока он не расслабится.
(Примечание научного редактора.)
 Проблемы психотерапии 263

ситься к человеческой природе с недоверием и цинизмом. Терапевт должен

помнить об этом, когда услышит от пациента с РМЛ в свой адрес (иносказа
тельно или открыто): «Вы самый талантливый терапевт, который когдалибо
работал с РМЛ». Впрочем, какаято часть пациента, да и терапевта тоже
желают верить в то, что это — правда. Однако другая часть пациента стре
мится к тому, чтобы вынудить терапевта совершить ошибку и, таким образом,
доказать на новом примере, что значимые фигуры в его жизни являются на са
мом деле обманщиками и им нельзя доверять. Я полагаю, что ситуация, когда
пациент с РМЛ обращается к терапевту со словами высокой оценки его
исключительности и дарований, довольно сильно отличается от большинства
ситуаций мгновенной «экспертизы», знакомых терапевтам, впервые в своей
практике приступающим к случаю РМЛ. Такая терапевтическая грандиоз
ность окажется низвергнутой в не столь отдаленном будущем. Пациенты
с РМЛ активно поощряют чувства всемогущества и грандиозности терапевта,
что является частью их провокаций и интриг. Учитывая вышесказанное,
терапевту следует быть внимательным и скромным.

«Очернен» пациентом
Другой стороной медали является попытка пациента публично дискреди
тировать терапевта. Хотя это обычно совершается за спиной терапевта, однако
все же затрагивает его. Пациенты с множественной личностью постоянно
обсуждают и сравнивают своих терапевтов. Они используют любую возмож
ность для того, чтобы привлечь других терапевтов или иных заинтересованных
лиц в терапию. Мне доводилось слышать от пациентов с множественными
личностями жуткие вещи о терапевтах, в безупречности которых я не сомнева
юсь, впрочем мне передавали ужасные рассказы моих пациентов и обо мне са
мом. Это ранит и вызывает злость, особенно в том случае, когда терапевт
считает, что он хорошо поработал, стараясь помочь своему пациенту. Посколь
ку многие вещи, которые говорит о своем терапевте пациент, вырваны из кон
текста и часто передаются в сильно искаженном виде, терапевт может почув
ствовать себя обманутым, преданным и оскорбленным.
Я полагаю, что к такому уничижению терапевта следует относиться как
к одной из неизбежных закономерностей динамики множественности. Пози
тивные чувства со стороны одной или более альтерличностей всегда будут
сбалансированы негативными чувствами. Большинство пациентов с мно
жественными личностями хотят верить в то, что их терапевты являются
хорошими людьми, заботливыми, осведомленными и всемогущими. Вместе
с тем пациенты уверены, что все значимые фигуры в их жизни являются
плохими людьми, насильниками и на них нельзя положиться. Они боятся
264 Проблемы психотерапии

слишком большой близости, боятся стать слишком зависимыми, и, несмотря

на это, спустя короткий промежуток времени большинство множественных
личностей попадают в сильную зависимость от своих терапевтов. «Злосло
вие», не прекращающееся в течение всего курса терапии, является проявле
нием поляризации чувств, которые пациенты с множественной личностью
испытывают в отношении важных объектов переноса. Между тем терапевт
должен быть снисходительным по отношению к своим коллегамтерапевтам
и относиться к тому, что говорится о них, с изрядной долей скептицизма.
Коллегам следует помнить, что когданибудь, возможно, нечто подобное
будет сказано и в их адрес.

Тревога по поводу реакции коллег

Когда в течение прошлых восьми лет я de facto исполнял функции нацио
нального ресурсного центра для терапевтов, работающих с РМЛ, я был
свидетелем того, что многие клиницисты лечили этих пациентов втайне
от своих коллег, опасаясь насмешек или дискредитации. Включение РМЛ
в DSMIII и DSMIIIR, а также рост числа публикаций в клинической
литературе способствовал до некоторой степени ослаблению этой тревоги.
И все же многим терапевтам попрежнему трудно говорить открыто о своей
работе с РМЛ. Особенно это касается психологов, психиатрических мед
сестер и социальных работников, которые зависят от медицинской поддерж
ки со стороны психиатров.
Трудно убедить другого профессионала, который никогда не «видел»
пациента с РМЛ, в реальности этого расстройства. Даже выдающиеся тера
певты, такие, как Корнелия Вильбур, были публично обвинены невежест
венными коллегами в том, что они со своими пациентами вместо реальной
терапии впали в folie а ` deux * (например, см.: Victor, 1975). Я научился
прекращать спор с теми, кто либо по невежеству, либо по злому умыслу
отказывается признавать реальность РМЛ. Сейчас в случае подобных споров
достаточно просто вежливо указать на DSMIIIR и соответствующий список
публикаций (Boor, Coons, 1983; Damgaard et al., 1985) и позволить этому
огромному массиву информации свидетельствовать за себя. Случалось так,
что эти скептики сами обнаруживали РМЛ у некоторых своих пациентов.
Я знаю, что ничто так не способствует превращению скептика в самого
убежденного сторонника диагноза РМЛ, как опыт постановки этого диагноза
у своего пациента.

* Folie а` deux (франц.) — безумие вдвоем, индуцированный психоз, бредовое расстройство

под влиянием психической болезни значимого другого. (Примечание переводчика.)
 Проблемы психотерапии 265

РЕЗЮМЕ

Эта глава была посвящена обсуждению вопросов и проблем, которые обычно

возникают в связи с терапией РМЛ. В начале главы говорилось о рамках
терапии, при этом акцент ставился на основном принципе, согласно которому
терапевты должны занимать жесткую и недвусмысленную позицию в отно
шении границ терапевтических отношений и контактов с пациентом вне
сессий. Терапевты не должны идти на поводу у пациентов с РМЛ, которым
свойственно требовать для себя создания особых условий (и испытывать
в них необходимость). Несоблюдение этого принципа чревато быстрым
превращением терапии в хаос.
Центральное место в жизни этих пациентов занимает проблема контроля,
приобретающая в терапии разнообразные формы. Борьба за контроль и страх
вероятной его утраты представляют собой одно из проявлений сопротивле
ния работе по раскрытию материала. В некоторых случаях терапевт может
быть вынужден прибегнуть к госпитализации пациента или к иным средствам
как к крайнему варианту контроля за поведением пациента. Тем не менее
в большинстве случаев лучше всетаки передать всю полноту контроля за по
ведением пациента его личностной системе как целому и сосредоточить свое
внимание на терапевтической работе.
Тайны и их могущественное влияние на внутреннюю динамику пациента
имеют огромное значение для всей терапии РМЛ. Примитивная власть этих
тайн над пациентом сохраняется благодаря различным психологическим
механизмам. Пациент будет колебаться между противоположно направлен
ными тенденциями открыть и утаить свой материал. Задача терапевта заклю
чается в создании такой терапевтической атмосферы, в которой травмати
ческий опыт может быть раскрыт, проработан и принят. Однако пациент сам
рано или поздно должен рассказать о своих секретах, и в этом ему необходимо
оказать поддержку, не следует силой вытягивать их из него.
Главной динамикой является проверка «степени доверия» терапевта.
Возможно, пациент попытается соблазнить терапевта или так им манипули
ровать, чтобы пациент в результате вновь испытал переживания, связанные
с насилием в его прошлом. Следует быть готовым к частым проверкам,
но особенно необходимо остерегаться ситуаций вынужденного выбора или
вовлечения в сговор с одной частью личностной системы против другой.
Для терапии пациентов с множественной личностью характерны слож
ные реакции переноса и контрпереноса. Несмотря на то, что обычно пациенты
не развивают стандартный невроз переноса, их реакции переноса, как прави
ло, разнообразны. Типичным проявлением переноса пациента с РМЛ явля
ется его отношение к терапевту как к насильнику. Очень часто одновременно
266 Проблемы психотерапии

появляются множественные конфликтные реакции переноса, которые соот

ветствуют переживаниям разных альтерличностей, что вносит в терапию
путаницу.
Терапевты, в свою очередь, проявляют множественные реакции контрпе
реноса в отношении ряда альтерличностей, входящих в личностную систему
пациента. Они нередко отмечают у себя замешательство в связи с неопреде
ленностью истинной личности пациента, негодование по поводу непрекра
щающихся изменений, затруднения при выслушивании рассказов о травма
тических событиях прошлого пациента, а также возникающие у них сильные
родительские чувства. И все же большинство терапевтов, которых я знаю,
подтверждают, что они очень многое поняли в своей профессии, работая с па
циентами с РМЛ.
 ГЛАВА 8

Техники психотерапии

В этой главе приведено подробное описание конкретных терапевтических

техник и подходов, эффективность которых в терапии пациентов с РМЛ
доказала практика. Некоторые из этих приемов терапии направлены непо
средственно на всю личностную систему, другие же предназначены для ра
боты с конкретными типами альтерличностей, характерными для пациентов
с РМЛ. Однако многие аспекты терапевтической техники невозможно выра
зить при помощи слов. То, что является эффективным в одной диаде тера
певт — пациент, оказывается малопригодным в другой.

ПРОГОВАРИВАНИЕ

«Проговаривание», или обращение к личностной системе как к целому, явля

ется эффективным и полезным приемом в терапии пациентов с РМЛ (Braun,
1984c; Kluft, 1982). Оно используется при обсуждении контрактов, основных
принципов или границ терапевтических отношений, при обсуждении с пациен
том событий, изменяющих обычный распорядок встреч (например, сроков
отпуска терапевта), а также при работе с пациентом в периоды кризиса. Здесь
следует отметить, что основной принцип терапевтических интеракций при
лечении РМЛ, состоящий в том, что все альтерличности всегда имеют доступ
к информации о происходящем во время терапевтической сессии, не всегда
отвечает реальному положению дел. Тем не менее эта установка является
полезной, так как удерживает терапевта от того, чтобы ограничивать круг
268 Техники психотерапии

альтерличностей, знающих о его интервенциях или замечаниях. Прогова

ривание как терапевтический прием позволяет сообщить данную информацию
в данный момент возможно большему количеству альтерличностей.
Обычно прежде чем приступить к проговариванию, я обращаюсь к па
циенту примерно с такими словами: «Я прошу всех здесь присутствующих
уделить мне все свое внимание. Я хочу, чтобы все слушали меня». Как пра
вило, я повторяю это несколько раз. Невозможно наверняка знать, все ли
личности пациента слушают меня в этот момент, однако в дальнейшем
следует вести себя так, будто информация доступна всем. Я могу также
обратиться с просьбой к альтерличностям взять комуто из них на себя
ответственность за передачу всей необходимой информации тем личностям,
которые не могут меня слышать. Овладев таким образом вниманием личност
ной системы, я сообщаю пациенту то, ради чего я к нему обращался. Я по
вторяю свое сообщение несколько раз с разной степенью конкретизации.
Иногда я прошу некоторых взрослых альтерличностей помочь детским
альтерличностям передать им необходимую информацию. Затем я пригла
шаю все альтерличности, у которых есть вопросы или комментарии, появить
ся «снаружи» и высказать их мне напрямую. Как правило, довольно быстро
можно определить, насколько понятно было мое сообщение.
Преимущества обращения к личностной системе как к целому по боль
шей части являются очевидными: экономия времени и энергии, обращение
к пациенту как к целостному индивиду, стимуляция внутрисистемного со
трудничества и формирование сосознания. Кроме того, данный прием
позволяет донести информацию до тех альтерличностей, о существовании
которых терапевт, возможно, даже и не подозревает. Главная проблема,
с которой я при этом сталкивался, состояла в том, что «снаружи» при прогова
ривании находилось амнестическая главная личность, отрицательно относя
щаяся к идее множественности личности пациента. Обращение к личностной
системе через главную личность, которая ничего не знает о множественности,
может вызвать у пациента сильные чувства деперсонализации или феномены
пассивного влияния (Kluft, 1983). Проведение этой процедуры нередко
вызывало у главной личности пациента неприятные переживания, она про
сила меня прекратить эту процедуру в связи с возникшим у нее состоянием
дискомфорта. Я же, в свою очередь, просил главную личность расслабиться
и просто спокойно выслушать то, что я говорю. Часто во время процесса
проговаривания главная личность впадала в состояние, похожее на транс,
позже у нее была амнезия на большую часть того, о чем говорилось в это
время. Обычно после окончания этой процедуры стоит проверить, слышала
ли главная личность то, что было адресовано всей системе.
В качестве примера проговаривания я приведу случай моей пациентки,
у которой на тот момент лишь недавно был подтвержден диагноз РМЛ,
 Техники психотерапии 269

поэтому с ее личностной системой я был знаком недостаточно хорошо.

Главная личность этой пациентки очень часто обнаруживала себя сидящей
в своей машине, припаркованной на стоянке прежнего работодателя, которая
находилось на расстоянии нескольких миль от того места, где она предпо
лагала находиться в данный момент. Ее теперешний работодатель грозился
уволить ее, если ее опоздания на работу будут продолжаться. Мне не удава
лось вступить в непосредственный контакт с альтерличностью, которая была
ответственна за эти действия. Затем я обратился через амнестическую
главную личность ко всей личностной системе, объяснив, что хотя я и не зна
ком с многими альтерличностями, однако я бы хотел обратиться ко всем
с просьбой, чтобы каждый рабочий день все они являлись на работу вовремя.
Я объяснил, что эту работу нельзя терять, если они как группа хотят сохра
нить свою финансовую независимость и продолжать лечение. После этого
состояния минифуги прекратились. Позже я установил контакт с альтерлич
ностью, которая была ответственна за эти эпизоды; оказывается «он» торго
вал наркотиками на этой автостоянке.

РЕКОНСТРУКЦИЯ ЦЕЛОСТНОЙ КАРТИНЫ

ПО ФРАГМЕНТАМ ВОСПОМИНАНИЙ

Психическая травма нередко вызывает фрагментацию воспоминаний даже

у пациентов, не страдающих РМЛ. У пациента с множественной личностью
воспоминание о травматическом переживании либо целиком принадлежит
только однойединственной альтерличности, либо фрагментарно распре
делено среди нескольких альтерличностей. В последнем случае возможны
варианты: либо каждая личность содержит определенный фрагмент пережи
вания, либо информация о фактической стороне события сосредоточена в од
ной личности, тогда как другие содержат аффекты, связанные с психической
травмой. Задача терапевта заключается в оказании пациенту помощи по вос
созданию единого воспоминания, включающего и факты, и аффекты, а также
в интеграции этой структуры в целостную личность.
Эта работа требует времени и систематических усилий. В самом начале
многое кажется бессмысленным. На сеансах появляются альтерличности,
выражающие мощные аффекты, которые, однако, трудно соотнести с каки
мито реальными событиями; другие альтерличности передают обрывочную,
разрозненную информацию о некоем событии в ярких живых воспомина
ниях, которые тем не менее невозможно включить в более широкий контекст.
Это можно представить как огромную многомерную головоломку, которую
270 Техники психотерапии

однажды должны собрать терапевт и пациент. Пациент все время дает намеки,
но ему, как и терапевту, ответ неизвестен. При этом действуют мощные
психические процессы, подавляющие, искажающие или какимто иным
образом нарушающие процесс воспроизведения воспоминаний о травмати
ческих переживаниях. Время, терпение, доверие и последовательная работа
с каждой личностью и уровнем системы постепенно дают возможность соста
вить связную и упорядоченную во времени картину события, вызвавшего
психическую травму, которая способствовала образованию и сохранению
раздробленности личности пациента.
Метафора головоломки может оказаться полезной, поэтому ее стоит
взять на вооружение. Обычно, собирая головоломку, начинают с элементов,
имеющих общий фон, которые соединяют в небольшие фрагменты, после чего
эти фрагменты располагают так, чтобы можно было увидеть их прибли
зительное соответствие друг другу, а затем уже заполняют пустоты между
фрагментами. Нечто подобное происходит и при реконструкции жизненной
истории пациента с РМЛ. Как правило, лучше всего эту работу начинать с аф
фектов. Браун (Braun, 1984с) привел описание этой процедуры, при этом
он использовал модификацию терапевтической техники «мост аффекта»,
предложенной Ваткинсом (Watkins, 1971). Этот метод состоит в идентифи
кации сильного, но, как правило, не связанного с конкретным содержанием
аффекта и в дальнейшем нахождении его следов в других альтерличностях.
Модификация этого метода, предложенная Брауном, состоит в том, что аф
фекту позволено изменяться (например, на смену гневу может прийти страх),
после чего продолжаются поиски истоков другого аффекта, пришедшего
на смену прежнему. Использование метода «мост аффекта» более детально
обсуждается в главе 9.
Аналогичным образом могут быть восстановлены и воспоминания. Браун
(Braun, 1984с) предлагает начать с последнего элемента воспоминаний
и постепенно продвигаться назад в прошлое, последовательно вызывая аль
терличности, хранящие недостающие звенья. Зачастую реконструкция
воспоминаний и определение истоков аффекта происходят параллельно,
при этом из элементов и обрывков эпизодов отреагирования постепенно
складывается связная целостная структура. Например, отправной точкой
в работе с применением данного метода с одной моей пациенткой стало
болезненное чувство неодолимого ужаса, которое охватывало ее при звуках
проходящего поезда. Пациентка не могла связать с этим стимулом какиелибо
воспоминания, однако звуки проходящего мимо поезда или свисток локомо
тива запускали быстрое переключение между альтерличностями, которые
последовательно несли с собой аффекты страха, ужаса, горя и гнева. Гнева
ющаяся альтерличность угрожала убить отца пациентки, потому что он был
подонком, но при этом не сообщала какихто других деталей. Альтерлич
 Техники психотерапии 271

ность, охваченная горем, оплакивала смерть собаки, которая была единствен

ным ее товарищем, скрашивающим ее одиночество, когда пациентка жила
на ферме на Среднем Западе. Альтерличность, переживающая ужас и появ
ляющаяся вслед за первыми двумя, рассказывала о том, как отец привязал пса
пациентки к железнодорожным платформам, двигавшимся по рельсам,
проходящим перед их семейной фермой, чему она была свидетельницей, тогда
как следующая альтерличность, испытывающая страх, все еще была под
впечатлением угрозы, что то же самое может когданибудь случится и с ней
самой. В итоге на основе этих фрагментов воспоминаний была реконструи
рована ситуация, когда отец пациентки привязал ее любимого пса к железно
дорожным платформам и заставил пациентку наблюдать, как визжащий
от боли пес был разорван на куски товарным поездом. Затем отец пригрозил
ей, что то же самое случится и с ней, если она когданибудь комунибудь
расскажет об его инцестуозных домогательствах.
Воспоминания об этой ситуации (часто возникающее у пациентки как
чрезвычайно яркие образы) и ее аффекты, вызванные когдато этими собы
тиями, были распределены среди нескольких альтерличностей. Пациентка
обладала еще несколькими альтерличностями, связанными с этой травмой,
о которых здесь не было упомянуто, однако их объединяли воспоминания или
аффекты, ассоциированные с данной ситуацией. Как только основная сюжет
ная линия ситуации определена, становится возможным поиск некоторых
пропущенных элементов и тех альтерличностей, которые содержат эти
элементы. К сожалению, описанное травматическое переживание было лишь
одним из многих, пережитых этой женщиной.

ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ОПРОС

Я считаю, что техника «перекрестный опрос», разработанная Давидом Каулом

(Caul, 1983), является очень полезной в терапии РМЛ. Эффективность этого
метода, скорее всего, как и многих других, подобных ему, в большой степени
зависит от способа его применения. Основная идея данной техники состоит
в том, чтобы просто обратиться с просьбой к каждой альтерличности пациента
подробно рассказать, в чем, по ее мнению, состоят достоинства и слабости
других альтерличностей. После этого терапевт внимательно слушает ответы,
сортируя негативные и позитивные аспекты и комментируя случаи взаимо
дополняющих пар характеристик разных альтерличностей или групп лич
ностей. Эти комментарии не должны быть резкими, их следует адресовать как
альтерличности, находящейся «снаружи», так и личностной системе в целом.
272 Техники психотерапии

Терапевту не следует акцентировать наличие или отсутствие какихто одних

качеств или способностей в ущерб другим, напротив, его задача, скорее, состоит
в том, чтобы содействовать формированию у пациента установки, что разные
аспекты альтерличностей (например, гнев одной альтерличности и пассив
ность другой) вместе образуют широкий диапазон реагирования на внешние
стимулы личностной системы как целого. Каул (Caul, 1985b) отмечает, что те
рапевт должен постоянно концентрировать внимание на позитивных аспектах
альтерличностей и стараться идентифицировать негативные, не вызывая при
этом у альтерличностей чувства вины или стыда.
Главное, что дает метод перекрестного опроса, — это понимание альтерлич
ностями того, что (1) в некоторых обстоятельствах поведение других аль
терличностей может быть вполне адекватным, несмотря на порой диаметраль
но противоположные по сравнению с их собственными системы ценностей
и способы реагирования, присущие этим личностям; (2) на самом деле широ
кий диапазон взаимодополняющих качеств альтерличностей повышает эф
фективность реагирования личностной системы в целом на внешние обсто
ятельства за счет большей гибкости; (3) недостатки одной альтерличности
компенсируются преимуществами другой. По сути, с помощью этого метода
путем последовательного рассмотрения всех проявлений активности альтер
личностей создается возможность продемонстрировать им, что каждая из них
является частью некоей большей целостности, ресурсы и эффективность
которой превосходят любую из них в отдельности. Данный метод более эффек
тивен, если его применять в фоновом режиме (то есть регулярно и не заостряя
на нем внимания), так что время от времени альтерличности получают то или
иное представление о природе личностной системы. Спустя некоторое время
альтерличности начинают рассказывать терапевту о том, как они компен
сируют достоинства и недостатки друг друга.

РАБОТА СО СНОВИДЕНИЯМИ В ПСИХОТЕРАПИИ РМЛ

В научной литературе содержится весьма мало публикаций, посвященных

роли сновидений в диссоциативных расстройствах, несмотря на то, что кош
мары, ночные ужасы, гипнагогические и гипнопомпические феномены, а так
же другие проявления нарушения сна травматического происхождения часто
встречаются у пациентов с множественными личностями, как и у других лиц,
перенесших психическую травму. В настоящее время основные сведения
об этом предмете можно почерпнуть из главы в монографии, написанной
Мармером (Marmer, 1980а) и посвященной сновидениям в диссоциативных
 Техники психотерапии 273

состояниях. Сновидения могут играть важную роль в раскрытии травма

тического опыта и идентификации альтерличностей, скрывающих тайны
(Jeans, 1976a; Marmer, 1980b; Salley, 1988). Довольно часто некоторая инфор
мация о психотравмирующих ситуациях, которую пациент не может вос
произвести в бодрствующем состоянии сознания, становится доступна через
материал сновидений, привносимый в терапию пациентами с РМЛ. Ференци
(Ferenczi, 1934) и Левитан (Levitan, 1980) наблюдали аналогичный феномен
в случаях травматического невроза.
Мармер (Marmer, 1980а) описывает анализируемый материал снови
дения как выражение расщепления функций Эго. Он утверждает:

В соответствии с изменением фокуса моих интерпретаций, альтерлич

ности понимали, что все они имеют дело с одним и тем же материалом,
что все они пережили одни и те же травматические события, что каждая
из них обладает своими собственными уникальными защитными сти
лями, что отношение к ним изменилось: их больше не считают деструк
тивными, как это чаще всего бывало раньше, но переживающими по
следствия событий прошлого (p. 174).

Он убежден: работа с материалом сновидений, демонстрирующая личност

ной системе, что диссоциированные и отвергаемые переживания находят свое
выражение в сновидениях, создаваемых самими альтерличностями, может
значительно помочь формированию общего информационного базиса для всех
альтерличностей. Мармер (Marmer, 1980а), как и многие другие терапевты,
работающие с пациентами с РМЛ, допускает возможность, что каждая аль
терличность формирует или создает свои собственные сновидения независимо
от других альтерличностей.
Я полагаю, исходя из собственного опыта работы с материалом снови
дений пациентов с РМЛ, что порой при помощи сновидений открывается
доступ к таким глубоко спрятанным травматическим переживаниям, которые
трудно извлечь даже при помощи гипнотических техник, таких, как возраст
ная регрессия или «мост аффекта». Обычно сновидения, содержащие травма
тический материал, повторяются вновь и вновь. После таких сновидений
пациенты в состоянии бодрствования испытывают либо сильный устойчивый
аффект, либо глубокое чувство деперсонализации. Иногда пациент боится
заснуть изза страха повторения таких сновидений. Порой пациенты просят
выписать им снотворное или употребляют алкоголь для того, чтобы подавить
эти сновидения и кошмары. Эти сновидения вызывают настолько интенсив
ную дисфорию, что лишь немногие пациенты могут после пробуждения
подробно записать их содержание. Однако способность воспроизведения
некоторых фрагментов сновидения, как правило, остается на долгое время,
так что позже эти детали могут быть собраны в единое целое.
274 Техники психотерапии

Я отношусь к материалу сновидения, который появляется на сессии,

как к какомунибудь диссоциативному переживанию, например, переживанию
выхода из тела. Детали и сюжет этих повторяющихся травматических кошма
ров по сравнению с другими сновидениями, повидимому, в большей степени
основаны на действительных событиях, что дает возможность использовать их
для определения времени и места травматического события. После этого
можно предпринять попытку поиска в личностной системе тех альтерлично
стей, которые появились именно в тот конкретный период жизни пациента.
Остаточные аффекты, связанные с таким сновидением, также являются
важными, их можно использовать как отправной пункт при применении метода
«мост аффекта». Кажется, что пациенты с РМЛ предпочитают рассказывать
о своих сновидениях и работать с их материалом, а не с другими формами
травматических воспоминаний.

ВНУТРЕННИЙ ПОМОЩНИК
Определения
Альтерличность, известная как «внутренний помощник», или ВП, впервые
была описана Аллисоном (Allison, 1974а). Разные терапевты поразному
оценивают, насколько важна для терапии идентификация ВП и работа с аль
терличностью данного типа. Аллисон (Allison, 1978b), например, считает,
что инкорпорация ВП в терапию очень помогает. Однако Клафт (Kluft,
1984с), в свою очередь, охарактеризовав альтерличности ВП как «спокойных,
разумных и объективных комментаторов и советчиков» (p. 23), вместе с тем
нигде не обсуждает работу с ВП при описании терапии пациентов с РМЛ,
хотя эти описания всегда детальны и затрагивают существенные моменты.
В своих публикациях Браун (Braun, 1984с) и Каул (Caul, 1984) о работе в те
рапии с ВП упоминают кратко и дают разные оценки ее важности. Вместе
с тем остается открытым вопрос, является ли ВП универсальной альтерлич
ностью, присутствующей в личностных системах всех индивидов с РМЛ или
только у некоторых из них. Следует заметить, что у конкретного пациента
с множественной личностью может быть несколько ВП.

Работа с ВП
Хотя некоторые терапевты при личном общении сообщают о существенном
продвижении в терапии в случае удачной инкорпорации в нее ВП, в публика
циях приводится немного описаний использования ВП в терапии РМЛ.
 Техники психотерапии 275

Так, Аллисон (Allison, 1978а) включает в свою публикацию диалог между ВП

и терапевтом относительно пациента, о котором они говорят в третьем лице.
Автор утверждает: «Для партнерства с ВП нельзя подыскать аналог в челове
ческих отношениях. Сотрудничество с ВП является настолько уникальным
опытом, что понять это можно, лишь пережив на личном опыте» (p. 12).
ВП обычно сообщает терапевту о достоинствах и недостатках пациента и ука
зывает ему, что необходимо сделать, чтобы помочь пациенту. Браун (Braun,
1984с) описывает терапевтическую технику, которую он назвал «коммута
тор», позволяющую ВП взять на себя роль терапевта внутри личностной
системы. Браун прибегал к этой технике для интенсификации внутреннего
диалога способом, напоминающим технику, при которой терапевт выступает
как посредник (эта техника описана в главе 6).
Каул (Caul, 1978а) настаивает на как можно более ранней идентификации
ВП в терапии. Он утверждает:

Терапевт не должен боятся напряженных переговоров с ВП, всегда

стоящего на стороне альтерличностей, защищающего их и следящего,
чтобы они выигрывали от терапии и получали лучшее из того, что воз
можно. Терапевту, зашедшему в тупик, следует обратиться к ВП с прось
бой об особой помощи, чтобы терапия могла продолжаться. ВП почти
никогда не раскрывает сразу все свои карты. Терапевт должен усвоить
и все время помнить, что реальные возможности ВП и степень его
влияния, как правило, превосходят ожидания терапевта (p. 2–3).

Каул (Caul, 1984) приводит ряд примеров стабилизирующего влияния ВП

в своей работе по групповой технике и технике с использованием видеоза
писи. В одном замечательном примере он описывает внутренних помощников
двух пациентов с множественной личностью, выражающих сочувствие друг
другу в связи с наличием сердитых альтерличностей.
Мой собственный опыт работы с ВП является ограниченным. Несколько
раз, когда я вступал в контакт с альтерличностями этого типа, оказывалось,
что иногда они служат бесценным источником информации и помогают в ра
боте с множественными личностями. Я, впрочем, не встречал ВП у всех своих
пациентов с множественной личностью, тем не менее я, как правило, находил
по крайней мере одну альтерличность, главной заботой которой преиму
щественно было наблюдение за тем, чтобы пациент получал необходимое ему
лечение. Обычно, пытаясь вызвать ВП на контакт, я пользуюсь тем же спосо
бом, что и при взаимодействии с другими альтерличностями, а именно обраща
юсь напрямую. Я задаю вопрос, присутствует ли здесь ктото, кто считает себя
консультантом, помощником или целителем, кто может ассистировать мне
в работе с пациентом. Первая альтерличность, которая отвечает на этот запрос,
как правило, не является ВП, поэтому терапевт не должен принимать за чистую
276 Техники психотерапии

монету уверения некой альтерличности, первой откликнувшейся на его запрос,

в том, что именно она и является ВП. Истинный ВП рано или поздно проявляет
себя. Помощь в определении того, действительно ли терапевт работает с насто
ящим ВП, могут оказать и другие альтерличности.
Для меня ВП является гидом по личностной системе или источником
информации о ней, ВП также задает общее направление в терапии. Как от
мечал Каул (Caul) в приведенной выше цитате, ВП обычно в данный конкрет
ный момент сообщает лишь небольшое количество информации, которая
может быть неполной или содержать недоказанные предположения, оста
ющиеся непонятными для терапевта. ВП загадочен, как дельфийский оракул,
и оставляет терапевта одного ломать голову над его изречениями. Отнюдь
не каждый запрос терапевта об объяснении сказанного им он удостаивает
своего внимания. В общем, если я уверен, что я говорю с ВП, я стараюсь
инкорпорировать полученный от него совет в свои терапевтические интер
венции, сохраняя, однако, к ним критическое отношение. Терапевт должен
соблюдать осторожность, так как некоторые альтерличности выдают себя
за ВП и их совет может ввести в заблуждение или нанести вред.
Часто пациент обладает несколькими ВП, каждый из которых оказывает
влияние на конкретную группу или семью альтерличностей, однако ни один
из них не имеет доступа ко всей системе. Терапевты, начинающие работать
с РМЛ, часто огорчаются, когда прежние ВП исчезают или покидают их
по мере того, как они приближаются к новому уровню личностной системы.
В этом случае ВП просто достигает границ своей компетенции и влияния,
однако по мере того как терапия продвигается вперед, может появиться
новый помощник. Необходимо также отметить, что часто ресурс альтерлич
ностей типа ВП ограничен и они не могут долго оставаться «на поверхности»
(Caul, 1984).
ВП олицетворяют принцип, согласно которому на некотором уровне у па
циента сохранилась функция наблюдающего Эго, которое точно оценивает
происходящее, а также дает рекомендации и предложения о том, как помочь
остальной части личностной системы пациента достигнуть некоторого инсай
та и контроля над его патологией. Проявления наблюдающего Эго можно
заметить и у пациентов с другими психиатрическими диагнозами, и у любого
другого человека, в том числе у себя. Эти мудрые голоса, приходящие из внут
реннего мира, имеют большое значение, однако было бы ошибкой всецело
полагаться на них, переоценивая их и приписывая им абсолютную осведом
ленность и всемогущество. Часто у терапевта, напряженно работающего
с трудным пациентом, возникает фантазия о чудесной интервенции, реша
ющей многие проблемы, и, как мне кажется, именно желание, стоящее за этой
фантазией, лежит в основе тенденции некоторых терапевтов приписывать ВП
всемогущество. Конечно, необходимо выслушивать то, что говорит пациент,
 Техники психотерапии 277

особенно в тех случаях, когда ВП оказывается доступным, однако, в конце

концов, терапевт должен опираться на свое собственное терапевтическое
мнение.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДНЕВНИКОВ И ЗАПИСНЫХ КНИЖЕК

Многие терапевты и пациенты, страдающие РМЛ, подтверждают, что ведение

дневников и/или запись жизненной истории является ценной терапевти
ческой процедурой, позволяющей терапевту больше узнать о личностной
системе пациента, воссоздать материал, находящийся за барьерами амнезии,
а пациенту — обрести чувство временной константности. Клафт (Kluft, 1984с)
рекомендует процедуру ведения дневниковых записей, так как ее исполнение
требует последовательных действий, что имеет свое значение для пациентов
с РМЛ. Он предлагает пациенту каждый день отмечать в своих записях все,
что происходит в его внутреннем мире, и приносить свои записи на сессию.
Клафт указывает, что именно через записи в дневнике многие альтерлично
сти впервые заявили о своем существовании. Каул (Caul, 1978а) предлагает
своим пациентам составить «хронологию» событий их жизни.
Я убедился, что ведение пациентами с РМЛ дневников (и/или состав
ление автобиографии или чегото в этом роде) в сочетании с техникой «доска
объявлений», описанной в главе 6, является очень эффективным средством
для прояснения связей между историей жизни пациента и особенностями его
личностной системы. Скорее всего, предложение этой техники пациенту с са
мого начала вызовет у него сопротивление, особенно со стороны главной
личности. Обычно сопротивление обусловлено переживаниями временных
провалов или состояниями глубокой деперсонализации, случающимися
во время этих письменных сессий, а также странными, непристойными,
угрожающими или пугающими посланиями, которые пациент иногда обнару
живает в своих дневниковых записях.
На поздних этапах терапии пациенты, достигнув некоторого понимания
своего состояния, начинают записывать слишком много и заваливают тера
певта пространными выдержками из своих автобиографических записей.
В некоторых случаях автобиография приобретает особое значение, так как
содействует сплочению альтерличностей вокруг общей темы, а также явля
ется предметом внутрисистемного сотрудничества и самораскрытия. Каждая
альтерличность может добавить свой фрагмент при составлении головолом
ки, так альтерличности получают возможность узнать друг о друге. Пациент
прежде всего составляет цельный образ самого себя на бумаге, что является
278 Техники психотерапии

предварительным этапом для последующего слияния или интеграции. Пись

менное изложение некоторых воспоминаний может сопровождаться отреаги
рованием, однако многие пациенты учатся относиться к этому спокойно и ис
пользуют эту технику для продолжения работы после окончания сессии.
Возможность для пациента проделать какуюто часть работы по отреагиро
ванию в свое личное время имеет большое значение, потому что большинство
пациентов с множественной личностью страдают от обширной психической
травмы.

РАБОТА С ВНУТРЕННИМИ ПРЕСЛЕДОВАТЕЛЯМИ

Большинство пациентов с РМЛ обладают альтерличностями, играющими
роль внутренних преследователей (Putnam et al., 1986). Как правило, враж
дебные действия преследователей направлены на главную личность. Главным
источником боли пациентов с РМЛ являются различные формы пресле
дования и реакции пациента на них. Если личностная система содержит
преследующие альтерличности, терапевт обязан вступить с этими лич
ностями в контакт и начать с ними работу. Сами по себе они не исчезнут,
не поможет и экзорцизм. При первой встрече они предстают грозными
отвратительными демоническими сущностями, вся деятельность которых
сводится к злостным домогательствам и насилию над пациентом. Однако
в долгосрочной перспективе они, как правило, оказываются одними из бли
жайших союзников терапевта и могут сыграть главную роль в исцелении
пациента.

Формы внутреннего преследования

Наиболее часто внутреннее преследование проявляется как звучащие в го
лове пациента критические или осуждающие голоса, которые, как правило,
слышит главная личность. Обычно голоса ругают и унижают пациента, грозят
суицидом или подталкивают к нему, саркастически насмехаются над пациен
том, торжествуя по поводу достижения тотального контроля над ним.
Главные личности, не осознающие существования других альтерличностей
или не желающие его признавать, испытывают ужас, слыша эти голоса,
грозящие неминуемой гибелью, и/или капитулируют перед ними, теряя
всякую надежду. Кроме того, голоса порой отвлекают и выводят из равнове
сия главную личность, когда она пытается сконцентрироваться на решении
трудной задачи. Некоторые пациенты с множественными личностями гово
рят об этом переживании, используя выражение «создание радиопомех».
 Техники психотерапии 279

Часто пациенты с неохотой признаются в существовании голосов из опасе

ния, что их примут за «чокнутых».
Наибольшее беспокойство из всех проявлений внутреннего пресле
дования у терапевтов, как правило, вызывает членовредительство, хотя самих
пациентов это порой волнует меньше, чем другие формы преследования. В те
рапии пациентов с множественной личностью постоянной угрозой является
возможность суицида. Внутренние преследователи могут угрожать самоубий
ством сами, грозить убийством главной личности (внутренний гомицид),
вынуждать главную личность или приказывать ей совершить самоубийство.
Наряду с этим главная личность сама по себе может считать самоубийство
единственным средством прекратить постоянные мучения. Имеющиеся в на
шем распоряжении скудные данные свидетельствуют о том, что доля само
убийств по сравнению с общим количеством суицидальных попыток, совер
шенных пациентами с этим расстройством, относительно невелика. Однако
это не означает, что терапевт может позволить себе игнорировать возмож
ность суицида; напротив, терапевт должен всегда помнить, что личностная
система характеризуется высоким фоновым уровнем суицидальной готов
ности. Суицидальные действия являются частым явлением, как и серьезные
попытки самоубийства. Нередко подобные действия прекращаются в резуль
тате вмешательства других альтерличностей. Однако большинство пациен
тов с множественными личностями на первых этапах терапии, видимо,
находятся на самом краю пропасти самоуничтожения.
Обычно увечья, которые наносят преследующие альтерличности, имеют
значение наказания главных и других альтерличностей (Bliss, 1980; Putnam
et al., 1986). «Придя в себя», главная личность может обнаружить, что она
ранена и истекает кровью. У пациента такие ситуации вызывают ужас.
Главная личность также может обнаружить угрожающие записи или более
наглядные примеры предупреждений нависшего над ней наказания; напри
мер, одна пациентка увидела угрожающее послание, написанное ее собствен
ной кровью на стене спальни. Часто членовредительству предшествует
раскрытие в терапии прошлого травматического опыта, а в предупреждениях
или посланиях, оставляемых преследующими личностями, нередко открыто
говорится о том, что дальнейшие попытки приблизиться к прошлому будут
ими караться еще большими увечьями или убийством. Нужно ли говорить,
что такие акции, как правило, удерживают пациентов от дальнейших попыток
вспомнить или раскрыть свое прошлое. Конечно, в этом и состоит одна из ос
новных целей преследующих альтерличностей.
У преследующих личностей есть и иные способы терзать пациента. Обыч
ным делом является разрушение семьи, социальной и профессиональной
жизни пациента. Многие пациенты с множественными личностями попадают
в социальную изоляцию, потому что преследующие личности умышленно
280 Техники психотерапии

отваживают от них друзей. Преследующие личности могут осложнить семей

ную жизнь пациента, доводя дело до развода и лишения родительских прав.
Другими формами социального саботажа, исходящего от преследующих
личностей, могут быть огромные долги или проблемы с законом; последнее
может быть в большей степени свойственно пациентаммужчинам, страда
ющим РМЛ. Особенно опасной формой саботажа преследующей личности
является вовлечение пациента в ситуации с высоким риском сексуального или
физического насилия. Разрушение терапии является другой формой ущерба,
который могут нанести внутренние преследующие альтерличности. Они могут
удерживать пациента от посещения терапевта самыми разными способами.
Например, они будут угрожать расправой, если пациент откроет терапевту
значимую информацию. Иногда угроза расправы может нависнуть и над самим
терапевтом, если тот не оставит в покое главную личность.

Происхождение и функции
внутренних преследователей
Много раз терапевты, работающие со своим первым случаем, были сбиты с тол
ку ненавистью к главной личности и пациенту в целом, открыто выражаемой
со стороны преследующих личностей. Они не видят причин для такой враждеб
ности или неутихающей ненависти и непрекращающегося насилия, которые
эти личности обрушивают на несчастную беззащитную главную альтерлич
ность. Однажды после госпитализации одной пациентки по поводу язвы
желудка, образовавшейся в результате того, что преследующая альтерличность
выпила едкое чистящее средство, терапевт потребовал, чтобы эта личность
ответила на его вопрос: «Чем же, в конце концов, она провинилась перед тобой,
за что ты с ней так поступила?» Преследующая альтерличность, которую,
видимо, не беспокоил физический дискомфорт (несмотря на то, что главная
личность испытывала довольно сильную боль), ответила: «Она законченная
неудачница и заслужила смерть». Это пример типичной рационализации,
которой преследующие личности оправдывают свои расправы и агрессию.
Как правило, по отношению к главной личности они крайне презрительны.
Бирс (Beahrs, 1982) указывал, что, как это ни парадоксально, доминирующим
чувством преследователя по отношению к главной личности на самом деле
может быть любовь.
Согласно наблюдениям Бирса (Beahrs, 1982), многие из этих «демонов»,
по сути, являются рассерженными детьми. Мой опыт согласуется с его
наблюдениями, согласно которым преследователи оказываются преиму
щественно детскими или подростковыми личностями. Блисс (Bliss, 1980)
утверждал, что «сначала все альтерличности находятся между собой в дру
жеских отношениях и являются союзниками или, если хотите, желанными
 Техники психотерапии 281

гостями» (p. 1390). Клафт (Kluft, 1985b) соглашается с тем, что у детей,
страдающих РМЛ, наблюдается «замечательное» отсутствие преследователей
и рафинированных альтерличностей ВП. Он предполагает, что преследу
ющие альтерличности образуются в результате мазохистического поворота
внутрь себя враждебного аффекта, принадлежащего ранним помогающим
личностям, которые изначально должны были справляться с переживанием,
сопровождавшим насилие, но со временем начали идентифицировать себя с
агрессором и негодовать на то, что страдают за других. В настоящее время
клиницисты разделяют мнение, что большинство преследующих альтер
личностей прежде были помощниками или альтерличностями, контейни
рующими связанные с насилием переживания, однако со временем они
трансформировались во враждебные, наказывающие личности, которые
встречаются у большинства взрослых пациентов с РМЛ. Терапевту следует
помнить о происхождении этих альтерличностей, когда он сталкивается с от
вратительно сквернословящей личностьюпреследователем, которая, тор
жествуя, грозит пациенту полным уничтожением.
Я считаю, что преследующие личности выполняют в личностной системе
ряд важных функций, понимание и признание которых поможет и терапевту,
и личностной системе заключить с ними союз. Во многих случаях к пресле
дующим личностям переходят энергия и аффекты, которые депрессивная
и апатичная главная личность не может вынести. Часто именно по этой
причине они столь презрительны к «слабой» и «вялой» главной личности.
Бирс (Beahrs, 1982) указывал, что фиксация внимания терапевта на энергии
и аффектах личностейпреследователей в ущерб нахождению смысла их пе
реживаний может привести к тому, что большая часть жизненной силы па
циента сосредоточится в этих «демонах».
Другая функция преследующих альтерличностей состоит в сохранении
воспоминаний пациента о насилии за завесой молчания и таинственности.
Раньше это также могло служить и целям выживания. Преследователи стоят
на страже прошлого, угрожая пациенту и/или терапевту в случае его раскры
тия кошмарными последствиями или созданием в терапии такого хаоса,
что у терапевта просто не будет возможности работать с воспоминаниями па
циента. Линди (Lindy, 1985) предложил метафору «травматической мембра
ны», защищающей индивида, выжившего в катастрофе, от навязчивого или
назойливого любопытства со стороны родственников или близких друзей.
«Травматическая мембрана» позволяет держать на дистанции «токсичные»
элементы переживания. Преследующие альтерличности часто играют роль
«травматической мембраны» для пациентов с РМЛ. Необходимо убедить эти
альтерличности и всю личностную систему в целом в том, что терапевт несет
исцеление и что опустить перед ним этот щит не опасно.
282 Техники психотерапии

Отношения с личностямипреследователями
Терапевт должен помнить, что все альтерличности, в том числе и преследу
ющие, в конце концов, имеют определенное значение и роль в жизни пациента
в целом. Терапевт должен быть честным в отношениях со всеми альтерлич
ностями и проявлять к ним уважение. Каул (Caul, 1983) по этому поводу
замечает, что это не означает раздачу индульгенций. Работая с преследу
ющими альтерличностями, важно сохранять непредвзятость. Они не явля
ются плохими per se; плохо то, что они делают в отношении главной и других
альтерличностей. Терапевт не должен позволить втянуть себя в борьбу
с преследователями за контроль над ними или за поведением пациента в це
лом, так как преследователи, являясь частью личностной системы пациента,
имеют больше возможностей влиять на исход этой борьбы по сравнению с те
рапевтом. Напротив, терапевт должен вести с ними диалог, вступать в сделки,
заключать контракты, а также пытаться наладить дружеские отношения.
Сделать это, как довольно часто оказывается, удивительно легко, просто
нужно помнить, что большинство из них на самом деле в чемто похожи на ис
пуганных детей, которых одолевают чувства ярости и инфантильного всемо
гущества. Они с благодарностью принимают внимание терапевта и его
помощь в облегчении страданий. Конечно же, следует поощрять их сотрудни
чество, но не деструктивность в их поведении.
На первых порах многие терапевты избегают преследующих личностей
своих пациентов. Терапевты опасаются появления этих личностей на сессии
и часто пытаются изгонять, заклинать или подавлять эти личности разнооб
разными способами. Я, как правило, стараюсь, чтобы преследователь во время
терапевтического сеанса обязательно появился «на поверхности» и оставался
там хотя бы в течение 15 минут. Иногда они приходят со свирепым рычанием,
однако уходят почти всегда кроткими и смиренными. Видимо, пребывание
«на поверхности» в течение некоторого времени истощает запас их энергии.
В моей практике не раз бывало так, что свирепый в начале преследователь
спустя некоторое время начинал жаловаться на усталость и в итоге заявлял,
что он должен уйти. Я стараюсь узнать от преследующей личности все,
что только можно узнать об истории ее возникновения и ее функции в лич
ностной системе в настоящем: когда она впервые появилась? когда впервые
стала выходить «на поверхность»? в чем состояла цель первого появления?
в чем заключается ее роль теперь? Я пытаюсь получить исчерпывающую
информацию о ее отношениях с главной и с другими альтерличностями.
В своих отношениях с преследователями я исхожу из тех же самых принци
пов, что и в отношениях с другими альтерличностями.
Важно убедиться в существовании преследующих альтерличностей
и в их особом значении для личностной системы, определить, какие именно
 Техники психотерапии 283

потребности, чувства, надежды и страхи они олицетворяют. Обычно пресле

дователи опасаются возможной попытки терапевта избавиться от них. Необ
ходимо показать безосновательность этих опасений, убедить в отсутствии
у терапевта намерений их уничтожить и реальной возможности сделать это;
уведомить о том, что терапевт отдает себе отчет в наличии у преследователей
собственного понимания блага пациента, которым они и руководствуются
в своих действиях, стремясь достичь своих целей доступными для них сред
ствами. Следует напоминать им об их прошлом и о том факте, что они были
призваны прежде всего для того, чтобы оказать пациенту помощь в невыно
симой ситуации.
В тех случаях, когда личность преследователя, скорее всего, играет
роль травматической мембраны, защищающей главную личность от болез
ненных воспоминаний, следует заверить преследователя в том, что тера
певт в работе с ней прежде всего стремится к созданию таких условий,
которые позволили бы личностной системе справиться с последствиями
«воспоминания» травматического материала главной личностью. Терапевт
должен обратиться к преследователю с просьбой поделиться своими
соображениями о путях достижения этой цели. Один из аспектов дина
мики внутренней активности преследователей состоит в попытках этих
личностей донести до главной и других альтерличностей воспоминания
и открыть им доступ к аффектам, связанным с травмой, которые она ког
дато, защищая от них пациента, взяла на себя. Часто это выражается
в детском поведении, повторяющем в концентрированном виде опыт
насилия («Когдато я сделала это для нее, пусть же теперь она почувствует,
каково мне тогда было»). Терапевт обязан познакомить преследователя
с иными способами донести до осознания пациента как личностной систе
мы болезненные воспоминания и аффекты.
Как правило, именно главная личность, по сути, третирует пресле
дователей. Обычно это выражается в бессознательном подавлении или
отвержении преследователя, чье существование осознается главной лич
ностью смутно. Ослаблению этого конфликта между альтерличностями
нередко способствует принятие главной личностью по ходу терапии факта
существования преследующей личности, а также тех потребностей и чувств,
носителем которых та является. В конце концов, пациенту для достижения
целостности необходимо вновь признать и интегрировать все свои пресле
дующие альтерличности. К счастью, эти личности всетаки хотят избавиться
от своей боли и сотрудничать с остальными альтерличностями, несмотря
на их явно деструктивную активность. На поздних этапах терапии многие
из этих разрушителей превращаются в целителей.
284 Техники психотерапии

Уровни преследователей
Подобно альтерличностям ВП, внутренним преследователям часто соот
ветствуют определенные уровни личностной системы. Как только данная
преследующая альтерличность становится более покладистой и начинает
сотрудничать, она сообщает терапевту о других преследующих альтерлич
ностях, которые пока находятся в тени и «в десятки раз хуже», чем она.
Терапевту следует уточнить эти оценки злонамеренности, поскольку они,
как правило, коренятся в инфантильных чувствах всемогущества и ярости
личностипреследователя. При переходе к более глубоким слоям личностной
системы «ярость» принадлежащих им личностейпреследователей нарастает,
поскольку эти личности стоят на страже более болезненных травматических
воспоминаний и аффектов, подвергшихся диссоциации. Если система па
циента состоит из нескольких слоев (что часто встречается у пациентов
с РМЛ), то терапевт должен пройти последовательно каждый слой, работая
с альтерличностями, принадлежащими этим слоям. Данная задача может
быть очень трудной. С другой стороны, терапевт, проработавший таким
образом несколько уровней, скорее всего будет довольно четко представлять
себе, кто и что ждет его на следующих уровнях.

СОСТАВЛЕНИЕ СХЕМЫ ЛИЧНОСТНОЙ СИСТЕМЫ

Идея составления схемы личностной системы пациентов с РМЛ не нова;

Мортон Принц (Prince M., 1909а) и Вальтер Франклин Принц (Prince W. F.,
1917) приводили в своих публикациях схемы, отражающие связи и отноше
ния между альтерличностями их пациентов. Беннетт Браун (Braun, 1986)
разработал эффективную психотерапевтическую технику, использовав идею
составления картысхемы.
Суть этого метода состоит том, что к личностной системе обращаются
с запросом составить схему, диаграмму или карту, оптимально отражающую
представления альтерличностей об их взаимоотношениях, связях или о внут
реннем мире, частью которого они являются. Право выбора конкретного типа
схемы предоставляется личностной системе. Я получал разные схемы: проек
ционные карты Меркатора, схемы с изображением разных слоев, архитек
турные планы, блоксхемы взаимодействия персонала организации, напоми
нающие мишень рисунки концентрических кругов, похожие на часовой
циферблат изображения лиц, списки, а также изображения, которые совер
шенно невозможно отнести к какомуто типу. Главное, чтобы все альтерлич
 Техники психотерапии 285

ности так или иначе были представлены на схеме. Результаты применения

этой техники довольно сильно варьируются. Значительный процент пациен
тов с РМЛ вообще не может составить какуюлибо схему. Впрочем, порой
пациенту удается прийти к какомуто решению этой задачи, которое позволит
терапевту (и пациенту) вынести много полезной информации о силах,
определяющих динамику процессов личностной системы, и составить пред
ставление о направлениях терапевтической работы в будущем.
Наибольшую ценность представляют пустоты, оставшиеся незапол
ненными части схемы, так как им могут соответствовать еще неизвестные
аспекты личностной системы пациента. Терапевт в этих пропусках должен
увидеть намек на скрытые альтерличности, с которыми нужно попробо
вать установить контакт. Важной информацией является непосредствен
ное соседство альтерличностей на схеме или пересечение элементов,
служащих для их обозначения, так как эти личности, возможно, обладают
большей склонностью к беспрепятственному взаимному объединению
в серии частичных слияний, предваряющих окончательный синтез. Внеш
ний вид схемы является метафорой личностной системы внутреннего
мира пациента, которая может быть использована в терапии. Например,
на схемах некоторых пациентов с РМЛ их тела соответствуют домам,
а в комнатах обитают разные альтерличности. Такая схема может быть
похожа на кальку плана здания с изображением комнат, заселенных
альтерличностями, двери которых выходят в центральный холл. Данная
схема может помочь терапевту в определении места альтерличностей
во внутреннем пространстве системы, каналов коммуникации, в органи
зации встреч между личностями и т. д. Терапевт должен использовать эту
схему как источник метафор, помогающих генерировать образы или
делать доступными для альтерличностей какието концепции. На схемах
сложных пациентов с РМЛ часто изображены разные семьи альтерлично
стей. Это позволяет терапевту рассматривать каждую группу альтерлич
ностей как структурную единицу и определять альтерличности, служащие
связующим звеном между семьями.
Как только схема закончена, необходимо сделать ее копии для пациента
и терапевта. Схема должна обновляться всякий раз после определения
аспектов личностной системы, соответствующих ее пустым областям; после
частичного слияния, а также идентификации новых альтерличностей все это
требует ее расширения. Перед «окончательной» интеграцией пациент и те
рапевт должны просмотреть всю схему в поисках упущенных связей и/или
оставшихся пустыми областей, которые могут свидетельствовать о неизвест
ных альтерличностях или незавершенной работе.
286 Техники психотерапии

СОПРОТИВЛЕНИЕ
Определение
Лэнгз (Langs, 1974а) относит к сопротивлению «все средства (например,
защиты), с помощью которых пациент препятствует достижению прогресса
в своем лечении, а также сдерживает аффективные манифестации потен
циально тревожащих дериватов бессознательного и фантазий, связанных
с конфликтом во время сессии» (p. 464). Что касается пациентов с множест
венной личностью, то слово «фантазии» в этой формулировке можно было бы
заменить на выражение «диссоциированные воспоминания и аффекты».
В психотерапии всегда возникает сопротивление, и терапия пациентов с мно
жественной личностью не является исключением. Однако не всегда защита
приобретает форму сопротивления. У пациентов с РМЛ сопротивление,
как правило, возникает в контексте работы по раскрытию материала прошло
го. Сопротивление пациентов с множественной личностью, как и пациентов
с другими расстройствами, является избыточно детерминированным, пре
имущественно неосознаваемым процессом психологической защиты, вызван
ным бессознательными силами.
С другой стороны, сопротивление является важным признаком, указы
вающим на вероятную ошибку терапевта. Некорректные или неадекватные
терапевтические интервенции могут привести к усилению актуального
сопротивления или вызвать появление его новых форм. Терапевт всегда
должен помнить о своей доле ответственности за усиление сопротивления
пациента, следующего за «терапевтической» интервенцией. Не все проявле
ния сопротивления угрожают терапевтическому альянсу. Однако основные
манифестации сопротивления всегда носят характер нарушений в этом
альянсе (Langs, 1974a).

Проявления сопротивления
Формы, которые приобретает сопротивление, зависят от ряда факторов,
например, от взаимоотношений, сложившихся между пациентом и терапевтом,
этапа терапии (например, ранняя или поздняя фазы лечения), травматического
материала, который маскирует сопротивление, особенностей личностной
системы пациента, а также условий лечения (например, амбулаторный режим
или стационар). Здесь перечислена лишь некоторая часть важных факторов,
влияющих на сопротивление. Лэнгз (Langs, 1974а) описал некоторые типичные
проявления сопротивления, характерные для первых фаз лечения пациентов
с различными диагнозами. К ним относятся: обвинение других людей, недове
 Техники психотерапии 287

рие или параноидные чувства, отыгрывание, противопоставление пациентом

терапии и отношений со значимым для него человеком, отрицание эмоцио
нальных проблем, создание финансовых трудностей или проблем со временем,
боязнь терапии и терапевта. Сопротивление пациентов с множественной
личностью часто приобретает эти классические формы манифестации. Однако
сопротивление множественных личностей порой, помимо классических, имеет
и некоторые уникальные формы манифестации.

ФУГИ, ТРАНСЫ И СОСТОЯНИЯ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ

Диссоциация является основным защитным механизмом пациентов с мно
жественной личностью, помогающим справиться с травматическими пережи
ваниями. Неудивительно, что диссоциативные состояния играют роль и ос
новного вида сопротивления лечению. Во время сессии сопротивление часто
проявляется в трансоподобных состояниях или глубочайших состояниях
деперсонализации. Трансоподобное состояние характеризуется тем, что реак
ции пациента на внешние раздражители могут свестись к минимуму или
совершенно отсутствовать, пациент при этом просто сидит, безучастно
уставившись в пространство перед собой. Контакт и коммуникация с пациен
том, находящимся в таком состоянии, скорее всего, вызовут у терапевта
значительные трудности. Нередко в связи с этим терапевт оказывается в кри
тической ситуации, если к концу сессии состояние пациента остается неиз
менным, тогда как в приемной уже дожидается своей очереди следующий
пациент. Что же касается деперсонализации, то пациент, находящийся в этом
состоянии, реагирует на все попытки взаимодействия индифферентной
прострацией.
За рамками терапевтического кабинета сопротивление довольно часто
проявляется в минифугах. Выйдя от терапевта, пациент в диссоциативном
состоянии скитается в течение нескольких часов, пока, в конце концов,
не «придет в себя» в незнакомом месте, откуда он в панике начинает звонить
терапевту. Одолеваемый паникой или находящийся в диссоциативном состо
янии во время сессии, пациент может сломя голову броситься прочь из ка
бинета терапевта. Эти ситуации обычно вызывают значительное чувство
дискомфорта как у пациента, так и у терапевта, они нередко способствуют
замедлению активного раскрытия травматического материала.

ОТЫГРЫВАНИЕ
Отыгрывание как сопротивление принимает разные формы, однако наиболь
шее беспокойство терапевта вызывают суицидальные попытки, насилие,
направленное вовне, а также членовредительство. Суицидальные попытки
288 Техники психотерапии

или членовредительство могут непосредственно следовать после сессий,

на которых были предприняты попытки раскрыть травматический материал.
Как правило, ответственность за эти действия несут преследующие аль
терличности, обладающие мандатом на сохранение секретности.

ВНУТРЕННИЙ ХАОС И ВНЕЗАПНЫЕ РЕГРЕССИИ

Множественные личности, имеющие в своем составе детские и младен
ческие альтерличности, могут демонстрировать резкую и глубокую пове
денческую регрессию. В состояниях крайней тревоги при появлении мла
денческой альтерличности они порой регрессируют на довербальный
уровень, превращаясь, например, в ребенка, сосущего большой палец своей
руки. Иногда появляются альтерличности с чертами деспотичного 2лет
него ребенка, а также иные детские альтерличности с нарушенным тести
рованием реальности, заставляющие терапевта полностью сконцентриро
ваться на роли «няньки», таким образом отвлекая его от терапевтической
работы. Во многих случаях эти младенческие или детские альтерличности
вызываются системой для того, чтобы помешать работе по раскрытию
прошлого опыта. Если альтерличность не умеет говорить, она не может
раскрыть аффективно заряженный материал. Такая регрессия способна
вызвать тревогу у терапевтановичка, расценивающего происходящее с
пациентом как ухудшение его состояния. Распространенными ошибками
терапевта при регрессии пациента являются назначение препаратов или
проведение «поддерживающих» интервенций.
Внутренний хаос, когда личностная система представляет собой чтото
вроде орущей толпы внутри головы пациента (обычно это состояние описывает
главная личность), часто приводит к прекращению терапии пациентом, одоле
ваемым внутренними стимулами. Возможно также появление конверсионных
или «истерических» симптомов, на которые переходит фокус терапии, сме
щаясь, таким образом, от травматического материала. Обычно конверсионные
симптомы пациентов с РМЛ являются исключительно символическим выра
жением материала, который они маскируют.

ВОВЛЕЧЕНИЕ В ТЕРАПИЮ ДРУГИХ ЛИЦ

Как уже отмечалось в этой главе, пациенты с РМЛ часто вовлекают в свое
лечение других людей. Как правило, так проявляется сопротивление, которое
довольно часто чревато значительным нарушением терапевтического альян
са. Обращение пациента за помощью к другим персонам, особенно к другим
терапевтам, следует внимательно исследовать на предмет возможного сопро
тивления терапии.
 Техники психотерапии 289

ОТРИЦАНИЕ МНОЖЕСТВЕННОСТИ И/ИЛИ «БЕГСТВО В ЗДОРОВЬЕ»

«Бегство в здоровье», или отрицание множественности, — обычное явление,

которое часто возникает при приближении терапии к серьезной работе по рас
крытию травматического опыта прошлого. На следующей сессии после
сложной работы пациент с множественной личностью порой невозмутимо
и уверенно заявляет, что он достиг слияния. Дэвид Каул (Caul, 1985а)
отмечал, что «терапевт должен относиться с осторожностью к таким радост
ным известиям» (p. 5). Спонтанное тотальное слияние у пациентов с РМЛ
возможно, но случается крайне редко. Что же касается его вероятности в раз
гар насыщенного событиями и бурного этапа терапии, которым является
начало раскрытия травматического опыта, то она настолько мала, что практи
чески ею можно пренебречь. Каул (Caul, 1985а) рекомендует терапевту
внимательно исследовать события, предшествовавшие этому «слиянию».
В частности, терапевт должен подробно расспросить о протекании и обсто
ятельствах «слияния», узнать о версиях других альтерличностей и о путях
принятия системой окончательного решения о слиянии. Не исключена
возможность бессознательного отыгрывания пациентом желания терапевта
избавиться от множества альтерличностей.
В этом же контексте довольно часто происходит и отрицание множест
венности. Пациент «признается», что «все это было розыгрышем». Такое
отрицание, как правило, либо непосредственно предшествует, либо следует
за некоторыми очевидными проявлениями множественности личности
пациента, когда одной или нескольким альтерличностям, преодолевшим
внутреннее давление, удается доказать стабильность своего существования.
Ни «спонтанное слияние», ни отрицание множественности не является
основанием для перерыва в лечении. Даже если пациент на самом деле достиг
слияния, все еще остается важная фаза терапии, следующая за разрешением
и необходимая для успешного завершения лечения пациента.

АЛЬТЕРЛИЧНОСТИ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫЕ В ТЕРАПИЮ

«Менято не надо кормить всем этим терапевтическим дерьмом, вашей
пациенткой является она, а не я. Я просто привела ее сюда», — настаивала
одна из альтерличностей моей пациентки. Некоторые пациенты имеют
альтерличности, которые упорно утверждают, что терапия не для них.
Они заявляют, что у них нет какихлибо проблем и в лечении нуждаются
другие альтерличности (особенно главная личность). Такие альтерличности
очень похожи на пациентов, обращающихся к терапевту с заявлениями типа:
«У меня самого нет никаких проблем. Это моя жена (мать, босс и т. д.)
нуждается в вашей помощи». Терапевт в такой ситуации должен призвать все
290 Техники психотерапии

альтерличности к тому, чтобы научиться жить вместе, разъяснить, что все они
без исключения находятся в терапии.

ПРОСЬБЫ О НАЗНАЧЕНИИ ЛЕКАРСТВ ИЛИ О ДРУГИХ ИНТЕРВЕНЦИЯХ

Просьбы выписать лекарства, назначить шоковую терапию или другие формы
соматических интервенций обычно представляют собой основную форму
сопротивления работе по раскрытию травматического материала, его повтор
ному переживанию и метаболизации. Такие желания понятны, обычно
пациенты надеются, что эти меры помогут им блокировать боль, пришедшую
с воспоминаниями. Как правило, просьба о подобных интервенциях исходит
от главной личности. Главная личность может также пытаться подавить
альтерличности, которые для нее являются источниками страданий или
беспокойств. Эти запросы пациента должны быть тщательно исследованы
всеми альтерличностями, поскольку отказ может быть истолкован как
отвержение и депривация. Рекомендации по применению фармакологиче
ских средств приводятся в главе 10.

ИНФОРМАЦИЯ ВНЕ КОНТЕКСТА

В терапии пациентов с множественной личностью первичная информация,
сообщаемая пациентом, как правило, появляется вне контекста. Кажется,
что воспоминания, чувства и паттерны поведения возникают на пустом месте,
пациент сталкивается с огромными трудностями, пытаясь связать их с собы
тиями прошлого или ситуацией настоящего. Это, по большей части, является
результатом фрагментации и раздробленности воспоминаний в результате
диссоциации. Данная коллизия приобретает черты сопротивления, если пациент
каждый раз сообщает значимый материал, но при этом не добавляет к нему того,
что могло бы помочь терапевту связать его с более широким контекстом.
Терапевту следует привлечь личностную систему к исследованию сложив
шейся ситуации. Трудно проводить успешную терапевтическую работу, не по
нимая контекста. Как отмечал Лэнгз (Langs, 1974а), «эффективная психо
терапевтическая работа, в конце концов, всегда начинается с отвержения
реальности и заканчивается ее интрапсихическими отражениями» (p. 285).

Работа с сопротивлением
Психотерапия пациентов с РМЛ не должна сводиться к работе с сопро
тивлением. Основными задачами терапии являются: в начале стабилизация
состояния пациента, после этого постепенное развитие внутренней комму
 Техники психотерапии 291

никации и взаимодействия в личностной системе, затем раскрытие и реин

теграция диссоциированных воспоминаний и аффектов. Сопротивление
необходимо исследовать и конфронтировать только тогда, когда оно начинает
препятствовать основной работе. Первый шаг в работе с ним состоит в при
знании терапевтом, что сопротивление существует и что оно влияет на ос
новную работу в терапии. Терапевту затем следует прояснить, насколько это
возможно, природу сопротивления, а также вызвавшую его причину. При об
суждении проблем, связанных с сопротивлением, следует использовать
простой и понятный язык, стараться донести до всей личностной системы,
что основной терапевтической работе мешают возникшие препятствия.
Терапевт должен идентифицировать контекст терапевтических отношений,
в котором проявилось сопротивление, а также способы, какими оно блоки
рует терапевтическую работу. Затем терапевту следует сообщить пациенту
о «цене», которую тот платит за свое сопротивление.

РЕЗЮМЕ

В этой главе обсуждается ряд техник и интервенций, используемых в пси

хотерапевтической работе с личностной системой в целом и конкретными
альтерличностями. Проговаривание, представляющее собой чрезвычайно
полезный инструмент, позволяет терапевту работать со всей личностной
системой и подготовить пациента к раскрытию каналов внутренней ком
муникации. Реконструкция целостных воспоминаний является одной
из основных задач терапии по воссозданию прошлого опыта пациента.
Терапевт должен помочь пациенту в воссоздании целостной картины из
разрозненных фрагментов воспоминания, соединяя аффекты с соответ
ствующим материалом. Перекрестный опрос, применяемый как фоновая
техника, способствует постепенному формированию осознания того,
что альтерличности взаимно дополняют друг друга. При помощи работы
со сновидениями может быть открыт широкий доступ к травматическому
опыту, воспоминание которого пациентом сильно осложнено. Сновидения
также могут быть использованы для демонстрации общности всех аль
терличностей. При помощи ведения журналов, дневников или автобио
графических записей пациент получает возможность составить историю
своей жизни так, чтобы и его множественные личности приняли участие в
этой работе и внесли в нее свой вклад, что облегчит пациенту процесс
интернализации. Еще одним терапевтическим методом является составле
ние пациентом схемы своей личностной системы. Эта схема в дальнейшем
292 Техники психотерапии

может быть использована в терапии и как модель, и как метафора его

внутреннего мира.
Альтерличность ВП может оказать терапевту помощь, обозначая пути
работы в терапии. Видимо, не все пациенты с РМЛ обладают альтерлично
стями этого типа, однако некоторые альтерличности могут выдавать себя
за ВП. Несмотря на деструктивность и угрозу для пациента, преследующие
альтерличности содержат в себе важные аффекты и энергию, которые
должны принести пользу пациенту в целом. Многие преследующие аль
терличности просто сопротивляются исследованию травматического опыта,
однако, если дать им возможность высказаться, они могут стать союзниками.
Пациентам с множественной личностью свойственны все обычные формы
сопротивления терапии наряду с уникальными вариациями, которые всегда
делают терапию с этими пациентами интересной.
 ГЛАВА 9

Гипноз и отреагирование
в терапии РМЛ

Впервые применение гипноза при лечении РМЛ было описано в 1837 году в пуб
ликации Деспайном (Despine) случая Эстеллы, 11летней швейцарской девочки,
страдавшей раздвоением личности и конверсионным параличом, лечение
которой завершилось успехом (Ellenberger, 1970). Жане (Janet, 1889) впервые
установил связь между гипнотическими трансовыми состояниями и мно
жественной личностью. Клиницистов, работающих с пациентами с множествен
ной личностью, постоянно удивляет высокий уровень гипнотической вос
приимчивости их пациентов (Bliss, 1986; Brandsma, Ludwig, 1974; Braun, 1984c;
Kluft, 1982). Насколько мне известно, единственный случай пациента, страда
ющего РМЛ, которому был противопоказан гипноз, приведен в публикации
Бренде и Ринсли (Brende, Rinsley, 1981). Блисс (Bliss, 1984b) систематически
исследовал проблему гипнотической внушаемости у испытуемых, страдающих
РМЛ, и представил данные, указывающие на то, что в публикации уникального
случая, о которой упоминалось выше, повидимому, приведены точные данные.

ОПАСЕНИЯ ЯТРОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ РМЛ

В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПНОЗА

Еще Жане (Janet, 1889) и Мортон Принц (Prince M., 1890/1975) останав
ливались в своих работах на предположениях о том, что РМЛ может быть
ятрогенным эффектом применения гипноза или его злоупотребления при
294 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

лечении пациентов. Подобное беспокойство испытывают многие терапевты,

впервые встретившие в своей практике пациента с РМЛ. В качестве «дока
зательства» того, что гипноз может быть виновником возникновения РМЛ,
называют статьи Гарримана (Harriman, 1942а, 1942b, 1943), Ливитта (Lea
vitt, 1947) и Кампмана (Kampman, 1974, 1975, 1976). Браун (Braun, 1984b),
Клафт (Kluft, 1982) и Гривс (Greaves, 1980), опубликовавшие критические
обзоры этих работ, пришли к выводу, что «личности», индуцированные
гипнотическими манипуляциями, не являются «множественными лично
стями, как они определены обоснованными критериями» (Braun, 1984b,
р. 194). Клафт (Kluft, 1982) приходит к выводу, что «в публикациях обычно
преувеличивают риск гипноза» (p. 232). Я согласен с независимыми оцен
ками, данными Гривсом, Брауном и Клафтом этим психическим образова
ниям, появляющимся при проведении эксперимента. Описания сущностей,
возникающих в условиях эксперимента благодаря гипнотической индук
ции, сильно отличаются от опыта клинициста, работающего с пациентом,
страдающим РМЛ.
Некоторые авторы предупреждают о возможности ненамеренного
влияния или давления на пациента со стороны терапевта, что может вызвать
обострение диссоциативного процесса независимо от того, использует ли
терапевт гипноз или нет (Bowers et al., 1971; Gruenewald, 1977; Horton, Mil
ler, 1972). Статистический анализ различий симптомов и феноменов мно
жественности личности (например, количество и типы альтерличностей)
между выборками пациентов, при лечении которых использовали гипноз;
с одной стороны, и пациентов, в лечении которых гипноз не применяли —
с другой, показал отсутствие значимых различий (Putnam et al., 1986).
Согласно данным исследования NIMH (Putnam et al., 1986), а также дан
ным, приведенным в публикациях терапевтов, имеющих большой опыт
работы с РМЛ (Bliss, 1980; Brandsma, Ludwig, 1974; Herzog, 1984), у 30%
выборки пациентов с РМЛ на терапевтических сессиях появлялись не толь
ко альтерличности, первая манифестация которых состоялась задолго
до начала терапии, но и совсем новые личности. Однако статистически
значимых различий в количестве зарегистрированных новых альтерлично
стей между группой пациентов, к которым применяли гипноз, и группой
пациентов, проходивших лечение без использования гипнотических техник
(Putnam et al., 1986), обнаружено не было. Полученные данные указывают
на то, что гипноз, представляющий собой эффективное средство при лече
нии РМЛ, повидимому, не вызывает обострения диссоциативной психо
патологии у пациентов.
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 295

ИНДУКЦИЯ ТРАНСА В ПСИХОТЕРАПИИ РМЛ

Спонтанные трансы
Начиная с публикации в 1835 году наблюдений де Буасмона (De Boismont),
в литературе приводятся описания возникновения спонтанных трансовых
состояний (Bliss, 1983). Брейер и Фрейд (Breuer, Freud, 1895/1957) указыва
ли на возникновение спонтанных гипноидных состояний в случае Анны О.
Позже в некоторых психоаналитических публикациях упоминалось об ана
логичных гипноидных состояниях у пациентов, страдающих от последствий
ранней психической детской травмы, особенно от последствий сексуального
насилия (Putnam, 1985a). Мной (эти данные приведены в публикации Elliot,
1982), Фэйганом и Макмэйхоном (Fagan, McMahon, 1984), а также Клафтом
(Kluft, 1984b) были приведены независимые описания возникновения спон
танных трансоподобных состояний у детей, страдавших диссоциативными
расстройствами. Есть сообщения и о спонтанных трансовых состояниях
у нормальных испытуемых (Wilson, Barber, 1982).
Благодаря склонности к спонтанному образованию состояний транса,
которая, согласно взглядам Блисса (Bliss, 1986), является, скорее всего, основ
ным психопатологическим механизмом при РМЛ, в жизни пациентов с РМЛ
создается множество кризисных ситуаций (Kluft, 1983). Во время психотера
певтической сессии пациенты с РМЛ часто спонтанно входят в транс и так же
выходят из него. Блисс (Bliss, 1983) выделяет два основных типа спонтанных
трансовых состояний у своих пациентов и дает их описание. Состояния,
относящиеся, по Блиссу, к первому типу, вызваны желанием пациента от
ключиться от внешнего мира и уйти во внутреннее убежище покоя и тишины.
При трансовых состояниях, относящихся ко второму типу, транс вызывается
неодолимыми драматическими переживаниями, когда субъект чувствует себя
«загнанным в угол, испытывающим ужас и терпящим неудачу в попытке со
владания — обычно в таких ситуациях появляются или возникают альтерлич
ности» (p. 115). Шпигель и Шпигель (Spiegel, Spiegel, 1978), в свою очередь,
описали механизм возникновения трансового состояния, вызванного страхом.
Как и при трансе, индуцированном терапевтом, при спонтанных трансо
вых состояниях возможно использование обычных гипнотерапевтических
техник. Однако с пациентами с РМЛ всетаки лучше проводить формальную
процедуру гипнотической индукции. Формальная процедура индукции,
на проведение которой пациент дал явное согласие, позволяет лучше контро
лировать весь процесс. Применению неформальных или эриксоновских
способов гипнотической индукции в терапевтической работе с множествен
ными личностями, обладающими исключительной чувствительностью к те
мам контроля и манипуляции, редко сопутствует успех.
296 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

Сопротивление пациента применению

гипнотических техник
Несмотря на высокую гипнотическую восприимчивость, многие пациенты
с РМЛ боятся гипноза и противодействуют даже первым попыткам его приме
нения терапевтом. Иногда одно только предположение о возможном сеансе
гипноза вызывает у них панику. Как правило, они не могут дать вразумитель
ного объяснения этим страхам. Видимо, основной причиной такого сопротив
ления является тревога главной личности в связи с утратой контроля. Главная
личность беспокоится об утрате контроля над другими альтерличностями или
над терапевтом. Браун (Braun, 1984с) в связи с этим замечает: «…несмотря
на все попытки убедить этих пациентов, что гипноз не дает возможности
«контролировать» их, страх утраты контроля остается до тех пор, пока они
не пройдут через формальную процедуру наведения транса» (p. 36). Лучшим
средством от страхов пациента превратиться в игрушку в руках терапевта
является позитивный опыт транса, индукция которого была основана на рап
порте*, подобно состояниям, описанным в этой главе ниже.
Большую сложность и трудность для терапевта представляют опасения
утраты контроля в пользу других альтерличностей. Как правило, главная
личность не желает уступать контроль и погружаться в транс еще и потому,
что боится безвозвратного захвата контроля другой альтерличностью. Поми
мо этого, согласие на появление другой альтерличности «на поверхности»
может оказаться разрушительным для отрицания множественности главной
личностью. Кроме того, переживание переключения для главной личности
порой сопоставимо со смертью или глубоким обмороком. Часто главные
личности сравнивают свой уход изза переключения с затягиванием в ужас
ный водоворот или черную дыру. Во время гипнотической индукции главную
личность могут беспокоить различные соматические ощущения, в том числе,
как правило, чувство интенсивного, взрывного давления внутри головы или
в грудной клетке, часто сопровождающееся бурной перистальтикой кишеч
ника. Иногда пациенты с РМЛ, входя в трансовое состояние, говорят об ужас
ных образах, которые беспокоят их.
Терапевт должен убедить главную личность пройти через эти неприят
ные, но преходящие переживания. Терапевт должен также заверить главную
личность, что в конце сессии вся полнота контроля над телом вновь перейдет
к ней. В начале работы с трансом необходимо возвращать главную личность
из этого состояния хотя бы за 15 минут до окончания сессии, чтобы осталось

* Rapport (франц. связь, отношение) — здесь: неосознаваемая эмоциональная связь между

гипнотизером и гипнотиком. (Примечание научного редактора.)
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 297

время для переориентации и проработки переживания. Для достижения

транса терапевту может потребоваться несколько попыток. Бывает, что при
первых попытках индукции пациент в ужасе вскакивает, выходя из транса.
Такое поведение не означает, что пациента нельзя загипнотизировать. Напро
тив, это указывает на то, что пациент чрезвычайно восприимчив к гипнозу
и, благодаря трансу, ему стало доступно непосредственное осознание су
ществования других альтерличностей или диссоциированного травмати
ческого материала.
Горевитц (Horevitz, 1983) упоминает и о других источниках сопротивления
пациента применению гипноза. Прежде всего оно может быть обусловлено
защитой целостной личностной системы. «Негипнабельность» некоторых
пациентов с РМЛ, спротивляющихся погружению в транс, иногда обусловлена
тем, что система просто не желает открывать то, что скрыто под видимым слоем.
Согласно моему опыту, такое возведение оборонительных укреплений является
плохим прогностическим признаком. Горевитц (Horevitz, 1983) указывает еще
на один источник сопротивления гипнозу — страхи, связанные с возможным
раскрытием глубоко спрятанных старых тайн пациента или угрозой резкого
ухудшения его жизненной ситуации. Следует исследовать и проработать сопро
тивление для того, чтобы пациент мог позволить себе войти в состояние транса.
Однако пациенты с множественными личностями могут имитировать
гипноз, не входя в транс. Как показал Орн (Orne, 1977), даже опытному
гипнотизеру трудно различить подлинный транс от симуляции. Имитация
пациентом гипнотического состояния свидетельствует о значительном
сопротивлении, усиленном отсутствием доверия. Такой обман, хотя бы и но
минально направленный на защиту пациента от контакта с травматическим
материалом, все же, как правило, является плохим прогностическим при
знаком. Скорее всего, пациент склонен к мистификации в других ситуациях
терапии и в жизненной практике.

Техники индукции
Существует очень много техник гипнотической индукции. В терапии пациен
тов с множественной личностью успешно используют наиболее распростра
ненные и проверенные. Отсутствуют данные о преимуществах какойто
одной техники по сравнению с другими в терапии этих пациентов. Лучше
всего использовать знакомую технику, с которой удобно работать.
Блисс (Bliss, 1986), например, в терапии пациентов с РМЛ отдает пред
почтение простым техникам, не требующим много времени. В своих публи
кациях он приводит описание следующей процедуры: он просит пациента
расслабиться и зафиксировать взгляд на какойто точке, затем он внушает
298 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

пациенту, что его веки становятся все тяжелее, и повторяет эту формулу не
сколько раз до достижения требуемого эффекта. Если с данным способом
гипнотической индукции возникают трудности, он просит пациента рассказать
об эпизоде, когда он испытывал удовольствие, описать это переживание, погру
зиться в него в своем воображении и расслабиться. Мой опыт показал, что по
следняя техника особенно эффективна в работе с пациентами, которые сильно
противятся использованию в работе гипноза. Так у пациента появляется возмож
ность самому найти безопасное и спокойное место во внутреннем мире и пере
нестись туда, используя свое воображение. Одним из способов углубления тран
са может быть усиление яркости и насыщенности переживаний пациента.
Браун (Braun, 1980) убежден, что тип применяемой гипнотической
техники не имеет большого значения, однако он советует избегать «смешения
техник». Браун подчеркивает, что на первых этапах лечения основная цель
состоит в формировании «атмосферы спокойствия, расслабления, психоло
гического и физического комфорта, связанной с терапевтом и лечением»
(p. 211). Он считал обязательным требованием для терапевта «снятие»
состояние транса до завершения сессии независимо от способа применения
гипноза, а также резервирование некоторого времени для переориентации
и проработки переживаний; этот момент может быть легко упущен в хаотиче
ских событиях, сопровождающих гипнотическое отреагирование. Браун
отмечает, что его пациенты обыкновенно жаловались на «эффект похмелья»,
если ему не удавалось вывести их из транса должным образом (Braun, 1984c).

ПРИМЕНЕНИЕ ГИПНОЗА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ

В главе 4 я привел принципы диагностики РМЛ, к которым относятся:

представление о диссоциативном процессе и формах его проявления, получе
ние от пациента информации о его жизни и внимательное наблюдение за его
поведением во время интервью. Предполагаемый диагноз РМЛ может счи
таться подтвержденным только после установления контакта с одной или
несколькими альтерличностями. В большинстве случаев это достигается
путем простого непосредственного обращения к предполагаемым альтерлич
ностям с предложением о встрече. В некоторых случаях, особенно когда время
ограничено, например, в приемном покое клиники или во время проведения
консультации, гипноз может быть использован в качестве средства, облегча
ющего появление альтерличности.
Основное преимущество гипноза при диагностике заключается в том, что он
дает возможность снизить давление, которое главная личность оказывает на дру
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 299

гие альтерличности, открывая, таким образом, для альтерличности, которая при
иных обстоятельствах не смогла бы прорваться через барьеры, создаваемые
главной личностью, путь «наверх». При диагностике обычно придерживаются
следующей последовательности: индукция гипнотического транса, его углуб
ление, после чего терапевт приступает к интервью, задавая вопрос: «Присут
ствует ли здесь другой поток сознания, часть психики, личность или сила,
связанная с этим телом?» (Braun, 1980, p. 213). По моему опыту, состояние транса
дает главной личности больше возможностей непосредственно воспринимать
активность другой альтерличности по сравнению с переключениями без транса.
В последнем случае у главной личности очень вероятна полная амнезия на со
бытия, происходившие после появления альтерличности и во время ее интер
акции с интервьюером. Однако в состоянии транса главная личность может
испытывать более сильное беспокойство, так как у нее появляется возможность
видеть и слышать то, что происходит при появлении другой альтерличности.
Браун (Braun, 1980) предлагает другую эффективную гипнотическую диагности
ческую технику, а именно возрастную регрессию, однако он предупреждает
о необходимости быть внимательным и отличать возрастную регрессию от по
вторного переживания (например, реалистичных и интенсивных повторных
переживаний событий прошлого), а также от действительного появления других
альтерличностей. Техники возрастной регрессии и возрастной прогрессии будут
обсуждаться в этой главе ниже.

ГИПНОТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

Далее следует обзор гипнотических техник, используемых при лечении РМЛ,

и обсуждение их применения в терапии. Из соображений эвристики я сгруп
пировал эти техники по трем классам: (1) техники индукции транса/установ
ления раппорта; (2) техники, предназначенные для преодоления амнести
ческих барьеров; (3) техники отреагирования/восстановления. В реальной
терапевтической работе большинство этих техник может быть использовано
для решения широкого круга проблем.

Техники индукции транса/установления раппорта

Техники установления раппорта применяют для достижения доверия, облег
чения входа в транс и укрепления терапевтического альянса. В этом парагра
фе я описываю техники опоры на позитивный опыт трансовых переживаний,
300 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

идеомоторной сигнализации, укрепления Эго, а также техники индукции при

помощи сигнальных слов.

ПОЗИТИВНЫЕ ТРАНСОВЫЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ

Позитивные трансовые переживания успешно применяются при установлении
доверительных отношений и для снижения у пациента напряжения, связанного
с гипнозом. Принцип позитивных трансовых переживаний состоит в том,
чтобы позволить пациенту непосредственно пережить гипноз и, по возмож
ности, получить опыт управления гипнотическим процессом, контроля над ним
или беспокоящим пациента симптомом. Обычно для получения опыта пози
тивного трансового состояния используют следующую гипнотическую индук
цию: пациент в своем воображение перемещается в некое безопасное и прият
ное место, этот образ постепенно развивается и становится более ярким. Работа
терапевта с пациентом направлена на повышение непосредственности пережи
вания, на увеличение чувства безопасности и углубление состояния релакса
ции. Важно позволить пациенту самому структурировать образ и сопро
вождающие его представления и ощущения. Например, можно предложить
пациенту представить себя лежащим на полосе морского пляжа. Терапевт,
который поспешит нарисовать в своем воображении картину: палящее солнце,
теплый песок и накатывающие на пляж волны — может быть удивлен, обнару
жив, что у пациента возник образ пустынного зимнего пляжа, продуваемого
бризом, а сам он лежит, свернувшись калачиком, в дюнах, прячась в колеблемой
ветром траве, закрывающей от него линию морского прибоя. Предлагая темы,
терапевт должен быть осторожен, потому что несоответствие образов пациента
и терапевта может вызвать у первого дистресс и обиду, имеющие шансы
трансформироваться в сопротивление гипнозу.
Горевитц (Horevitz, 1983) замечает, что гипноз укрепляет терапевтиче
ский альянс, если «к нему прибегают с намерением помочь пациенту, а не вы
править “ход терапии”» (p. 141). Он предлагает относиться к гипнозу как
некоему когнитивному навыку, овладев которым, пациент может научиться
справляться со своей тревогой, а также использовать его для релаксации,
облегчения симптомов, самоконтроля и внутреннего роста. Браун (Braun,
1980) также описывает обучение пациентов с РМЛ самогипнозу для релакса
ции и снижения уровня тревоги. Герцог (Herzog, 1984) предлагает прибегать
к применению некоторых аспектов гипноза (например, к созданию зритель
ных образов или к постгипнотическому внушению) как средству, помогающе
му установить раппорт. Он утверждает, что эффективность применения
гипноза выше, если он не занимает центрального места в терапевтической
сессии, а применяется в контексте «случайного» упражнения. Специалисты
пришли к согласию, что эксплоративную работу в терапии (например, попыт
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 301

ки контакта с альтерличностями или воссоздание травматического материа

ла) не следует проводить на первых сеансах гипноза, которые должны быть
направлены в первую очередь на решение задачи установления раппорта
(Braun, 1980; Herzog, 1984; Horevitz, 1983; Kluft, 1982).

ИДЕОМОТОРНАЯ СИГНАЛИЗАЦИЯ
Использование идеомоторной сигнализации наиболее эффективно на первых
стадиях курса гипнотических интервенций. Эта техника широко применяется
во многих аспектах работы с гипнозом и не сводится только к методу, направ
ленному на достижение раппорта. Принцип идеомоторной сигнализации
состоит в том, что между пациентом и терапевтом устанавливается невербаль
ный канал коммуникации, при помощи которого терапевт старается получить
ответы на интересующие его вопросы. При реализации этой техники терапевт
и пациент прежде всего заранее договариваются о наборе неких специальных
сигналов, которые, помимо информации, дают терапевту возможность осущест
влять контроль над событиями во время сеанса гипноза. Наиболее часто
используются сигналы, подаваемые при помощи пальца руки. Браун (Braun,
1984с) предлагает присвоить, например, движению указательного пальца
значение «да», движению большого пальца — значение «нет», а движению
мизинца — значение «стоп». Сигнал «стоп» дает пациенту некоторое средство
управления процессом и позволяет ему избежать ситуации вынужденного
выбора. Рекомендуется, чтобы все договоренности о сигналах относились
к движениям пальцев только одной руки (Braun, 1980). Эта рекомендация
дается для того, чтобы избежать путаницы со значением сигналов, которая
может возникнуть в случае использования пальцев обеих рук, так как иногда
у разных альтерличностей доминируют разные руки. При использовании
идеомоторной сигнализации для установления контакта с альтерличностями
их явное появление становится необязательным. Для пациентов, оказывающих
сопротивление полному погружению в транс, предлагается компромиссное
решение: расслабиться и ослабить контроль хотя бы над одним или несколь
кими пальцами руки. Введение в терапию идеомоторной сигнализации откры
вает альтерличностям иной способ коммуникации с терапевтом и позволяет
смягчить давление со стороны главной личности при гипнотической индукции.
Это снижение внутреннего давления часто приводит к увеличению готовности
и/или способности пациента к релаксации, что, в свою очередь, способствует
индукции. Идеомоторная сигнализация остается полезной техникой, исполь
зовать которую можно в течение всего курса лечения РМЛ. Клафт (Kluft, 1983)
описал применение этой техники, когда сигнальные значения были присвоены
движениям нескольких пальцев руки, что позволило ему получать от пациента
«богатый материал» в ответ на свои вопросы.
302 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

УКРЕПЛЕНИЕ ЭГО

Дэвид Каул (David Caul) в своих лекциях, посвященных РМЛ, описал

использование гипнотической техники «укрепления Эго», которую он приме
нял в работе с главными личностями, находившимися в состоянии истощения
или испуга. Эта техника состоит в том, что главная личность, будучи в трансе,
решает трудные проблемы, конфронтирует с фобическими или пугающими
объектами, используя свое воображение. В одном из примеров Каула па
циентка, у которой вид строительного оборудования вызывал испуг, находясь
в трансе, представила себе, как она подошла к строительному крану, подня
лась на него и начала управлять им. Я использовал эту технику, очень
похожую на техники релаксации/десенситизации некоторых видов бихевио
ристской терапии, для того, чтобы помочь пациентам с РМЛ подготовиться
к ситуациям, которые, согласно их ожиданиям, покажутся им трудными или
пугающими (например, визит к дантисту или посещение бюро по выдаче
водительских прав).

КЛЮЧЕВЫЕ ИЛИ СИГНАЛЬНЫЕ СЛОВА

Мортон и Тома (Morton, Thoma, 1964) первыми привели описание приме
нения ключевых слов для вызова конкретных альтерличностей. Исполь
зование «сигнальных слов» по мере того, как они становятся известными
терапевту, является важной техникой, позволяющей ускорить гипнотический
процесс. Сначала Каул (Caul, 1978b) использовал сигнальные слова для
ускорения индукции транса как защитную меру для пациента и/или тера
певта. В своей первой публикации он описывает несколько эпизодов, в ко
торых мгновенное наведение транса предотвращало развитие опасной для
пациента или терапевта ситуации. Браун (Braun, 1980) и Клафт (Kluft, 1983)
описывают использование сигнальных слов для вызова альтерличности,
с которой ранее было достигнуто соглашение о том, что в случае необходимо
сти она появится «на поверхности» и возьмет контроль над телом. Сигналь
ные слова могут быть использованы также в рутинной процедуре гипнотера
пии как средство, позволяющее сократить время, необходимое для индукции.
Этот метод особенно полезен, если терапевт проделывает работу с многоуров
невым трансом (Braun, 1984c).
Не всегда использование сигнальных слов дает ожидаемый эффект,
поэтому не следует полагаться только на них как на единственное надежное
средство, оберегающее пациента и терапевта от развития опасных ситуаций
в терапии. Одна из терапевтов, принимавших участие в нашей учебной
группе, посвященной РМЛ, рассказала, как ее пациентка при помощи само
гипноза разрушала индукцию, вызванную сигнальными словами. Терапевт
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 303

обнаружила, что пациентка перестала погружаться в транс в ответ на сигналь

ные слова, которые прежде были эффективными. Позже пациентка призна
лась ей, что блокировала эффект сигнального слова, при помощи аутосугге
стии погружаясь сама в гипноз. Все же с учетом этих предостережений
сигнальные слова остаются эффективным средством для быстрой гипно
тизации.
В моей практике этот метод давал хорошие результаты, если я использовал
ключевые слова, о которых мы заранее договаривались с пациентом. Я пред
лагал пациенту или конкретной альтерличности то или иное слово, которое
могло сыграть роль сигнального. Затем мы устанавливали связь между этим
словом и переживанием глубокого транса, которое вызывалось стандартным
методом. Затем я внушал, что пациент достигнет состояния транса сразу же,
как только услышит сигнальное слово. После этого мы какоето время упраж
нялись в углублении транса с использованием данного сигнального слова.
Пациенту следует объяснить, что эта техника позволяет быстро достигать
состояния транса и экономит время терапевтической сессии. Однако в случае
необходимости сигнальное слово может быть использовано и в экстренной
ситуации. Подобным образом может быть организовано появление альтерлич
ности, с которой ранее была установлена договоренность.

ТЕХНИКИ ПРЕОДОЛЕНИЯ АМНЕСТИЧЕСКИХ БАРЬЕРОВ

Каул (Caul, 1978b) утверждает, что первая, наиболее очевидная выгода
от применения гипноза при лечении РМЛ состоит в преодолении амнести
ческих барьеров. Существует много способов добиться этого. Я опишу
различные техники: от простого «проговаривания» до многоуровневого
гипноза.

ПРОГОВАРИВАНИЕ
Проговаривание — прием, детально описанный в главе 8, — является исключи
тельно эффективным, когда он применяется вместе с гипнозом. В проговари
вании участвует главная личность, находящаяся в состоянии гипноза, при этом
предполагается, что другие альтерличности, не принимающие в этом ак
тивного участия, слышат все, что говорится. Браун (Braun, 1984с) отмечает,
что большое значение имеет внимательное наблюдение за лицевой экспрес
сией, изменением позы, жестикуляцией и другими реакциями на темы, появля
ющиеся в ходе беседы с пациентом. Эти знаки могут сигнализировать о скры
том переключении, вызванном содержанием разговора. Клафт (Kluft, 1982)
также использовал проговаривание для преодоления амнестических барьеров,
адресуясь к альтерличностям, которые не находились «на поверхности»,
304 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

при этом он предлагал пациенту гипнотическую инструкцию: «Слушают все».

Он убежден, что эта техника помогает альтерличностям, не находящимся
в данный конкретный момент «на поверхности», слышать то, о чем говорится
на сеансе, и, таким образом, способствует развитию внутренних диалогов.
В общем работа проговаривания дает наибольший эффект, когда эта
техника направлена на личностную систему в целом, а не на конкретные
альтерличности, которые могут быть вне контакта с терапевтом. Каул (Caul,
1978b) пишет:

Состояние гипноза дает возможность вести беседу со всеми альтерлич

ностями одновременно или установить специфический терапевтиче
ский контакт с двумя или более альтерличностями для того, чтобы
стимулировать процесс переговоров. Эта техника кажется относительно
простой, однако она требует от терапевта довольно большой деликат
ности и особого внимания, так как послание должно быть сформу
лировано настолько четко, насколько это возможно, и на том языке,
который понятен и ясен всем «получателям» этого послания, несмотря
на различия между ними… (p. 3)

Бирс (Beahrs, 1983) также позитивно оценивает применение техники

проговаривания с пациентами, страдающими РМЛ, и отмечает, что «нет необ
ходимости строго адресоваться к конкретной альтерличности, если мы хо
тим, чтобы она слышала то, что мы хотим ей сказать» (p. 107).

КОНТАКТ С АЛЬТЕРЛИЧНОСТЯМИ

Гипноз является эффективным инструментом для установления непосред
ственного контакта с альтерличностями. Клафт (Kluft, 1982) отмечает,
что при работе более чем с 95% своих пациентов с РМЛ для установления
контакта с альтерличностями он прибегал к гипнозу. После индукции транса
можно предложить альтерличностям обратиться к доминирующей в данный
момент альтерличности (которая воспримет это как слуховую галлюцина
цию) либо установить контакт с терапевтом при помощи средств идеомотор
ной сигнализации. К альтерличностям пациента, находящегося в состоянии
гипноза, можно обратиться напрямую, если известны их имена, или использо
вать описания той активности, в которую они вовлечены (например: «Я хочу
говорить с тем, кто ответствен за уничтожение всех рисунков Джейн»). Если
после такого запроса не происходит появления той или иной альтерличности,
то пациента, находящегося в состоянии гипноза, можно попросить скон
центрироваться на своих переживаниях и попытаться выяснить, не испыты
вает ли он в связи с чемлибо дистресс или испуг. Если пациент ответит
положительно, то его можно попросить воспроизвести на выбор материал,
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 305

вызвавший эти чувства. Если загипнотизированный пациент начинает вспо

минать некие болезненные переживания, то ему можно дать инструкцию
продолжать вспоминать в том объеме и те переживания, с которыми он будет
в состоянии справиться, выйдя из транса.

ВОЗРАСТНАЯ РЕГРЕССИЯ
Возрастная регрессия, хорошо известная гипнотическая техника, эффективна
при восстановлении подавленных или «забытых» воспоминаний, а также для
начала контролируемого отреагирования травматических переживаний.
Жане использовал возрастную регрессию в своей терапевтической работе;
применение этого метода он проиллюстрировал в описании лечения своей
пациентки Мари, страдавшей от «больших истерических припадков», связан
ных с менструациями. Взаимосвязь между возрастной регрессией и гипер
мнезией (то есть необычным усилением способности воспоминаний) была
описана Хилгардом (Hilgard, 1965), который, видимо, описал гипермнезию,
проявляющуюся в ярких повторных переживаниях событий прошлого в ре
грессивном состоянии сознания. Воспоминания, восстановленные таким
образом, не всегда соответствуют реальным событиям и могут быть при
определенных условиях результатом внушения гипнотизера (Hilgard, 1965;
Spanos et al., 1979; Rubenstein, Newman, 1954; Zolik, 1958). Несмотря на это
предостережение, возрастная регрессия, как оказалось, является мощной
техникой для проникновения за барьеры амнезии пациентов с РМЛ.
Возрастная регрессия наиболее эффективна при работе с индивидами
с высокой гипнабельностью, к которым относится подавляющее большинство
пациентов, страдающих РМЛ. Согласно результатам исследований возраст
ной регрессии, воспоминания субъекта организованы в многоуровневую
структуру; воспоминания, реакции и рефлексы стратифицированы и в про
цессе регрессии по мере того, как индивид движется вспять по своей жизнен
ной истории, обнаруживают себя последовательно. Появление примитивных
неврологических рефлексов, соответствующих ранним стадиям развития,
таких, как рефлекс Бабинского, рефлексы копания и хватания, подтвер
ждаются этими исследованиями (Spiegel, Spiegel, 1978). В публикациях
упоминается также об обращении на определенном этапе возрастной регрес
сии к своему родному языку индивидов, для которых английский не был
родным (Hilgard, 1965; Spiegel, Spiegel, 1978). У субъектов, не страдающих
РМЛ, в состоянии возрастной регрессии часто проявляется двойственность
сознания, так что регрессировавшая часть может проявлять инфантильные
паттерны поведения, тогда как взрослое Эго сохраняет свое функциони
рование. Например, часть субъекта, для которого английский не являлся
родным, пребывающая в возрастной регрессии, не понимала обращенных
306 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

к индивиду английских фраз, так как в соответствующем возрасте он не знал

английского, однако его наблюдающая взрослая часть, владеющая англий
ским языком, адекватно реагировала на эти слова. Хилгард (Hilgard, 1965)
сравнил этот процесс с диссоциацией, отмечая сходство с РМЛ.
В терапии пациента с РМЛ возрастной регрессии, направленной на вос
становление воспоминаний, может быть подвергнута как личностная система
в целом (например, через главную личность), так и конкретная альтерлич
ность. В последнем случае часто применяется многоуровневая гипнотическая
техника (Braun, 1984c). Прежде чем приступать к работе с возрастной регрес
сией, направляя этот процесс к определенному периоду жизни пациента,
следует, опираясь на данные пациента, точно определить «конечный пункт»
регрессии. В качестве этого пункта могут выступить важные события в жиз
ни пациента (например, дни рождения, праздники Рождества, окончание
школы, рождение сиблингов, смерти и утраты), а также первое появление
специфических симптомов или поведения, вызывающего беспокойство.
После проведения необходимых для достижения гипнотического состо
яния процедур пациент при помощи терапевта проделывает во времени
обратный путь к заданному возрасту. При этом инструкции терапевта могут
быть такими: «Настоящего больше нет; вы скользите назад во времени;
вы становитесь моложе. Теперь вам 22 года… 18 лет… 12 лет… 7 лет. Итак,
вам 5 лет. Сегодня ваш пятый день рождения. Когда я коснусь вашей руки,
вы откроете глаза и будете говорить со мной. Потом, когда я дотронусь до ва
шей руки во второй раз, вы опять закроете свои глаза». После этого терапевт
может исследовать вместе с пациентом или его альтерличностью события,
происходившие в период времени, выбранный в качестве пункта регрессии.
Возвращение пациента или альтерличности в настоящее происходит в по
рядке, обратном описанному выше. Признаком нормальной реакции пациен
та на возрастную регрессию является изменение его поведения и речи
в соответствии с возрастом «конечного пункта» (Spiegel, Spiegel, 1978).

МОСТ АФФЕКТА
«Мост аффекта», впервые описанный Джоном Ваткинсом (Watkins, 1971),
представляет собой частный случай метода возрастной регрессии. Эта техни
ка может быть полезна при раскрытии диссоциированных воспоминаний.
При проведении процедуры выстраивания «моста аффекта» пациент сколь
зит вдоль цепочки не «логических», а аффективных или сенсорных/сомати
ческих ассоциаций. Эта техника особенно рекомендована, когда пациент
периодически заявляет о переживании актуального сильного аффекта или
ощущения, которые вызывают беспокойство. В состоянии гипноза интенсив
ность аффекта или ощущения усиливается при помощи внушения до тех пор,
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 307

пока не раскрываются другие аспекты ситуации. Затем пациент возвращается

в прошлое, подобно тому как это происходит при возрастной регрессии.
Отличие состоит в том, что терапевт позволяет пациенту самому выбирать
мишень в прошлом. Например, если пациента беспокоит соматический
симптом усиливающейся тошноты, не связанной с явными внешними стиму
лами, терапевт повышает интенсивность этого переживания при помощи
внушения, затем возвращает пациента в прошлое, используя это ощущение
как некий мост: «Вы идете назад… назад… назад в прошлое по мосту вашего
ощущения тошноты. Все меняется за исключением этого ощущения. Вы ста
новитесь все моложе и моложе, но ваше ощущение тошноты не меняется.
Вы приближаетесь к тому моменту во времени, когда вы испытали это
ощущение впервые. Где вы теперь? Что происходит?» Терапевт не знает,
к какому периоду своей жизни в итоге регрессирует пациент; он только
выказывает уверенность в том, что пациент достигнет некоторой временной
отметки в своем прошлом, когда впервые появилось это ощущение. Подобно
возрастной регрессии, «мост аффекта» может быть использован и в работе
с личностной системой пациента в целом, и с его отдельными альтерлично
стями. В варианте этой техники, описанном Брауном (Braun, 1984с), аффект
может меняться. У терапевта есть возможность начать с исследования
истоков гнева и обнаружить событие, при котором этот аффект превращается
в страх, после чего процедура продолжается уже в отношении аффекта,
сменившего предыдущий. Вариация техники, допускающая изменение аф
фекта, часто позволяет достичь лучшего понимания взаимосвязей в сложных
многоуровневых аффектах, связанных со специфическими травматическими
событиями. Прослеживание истоков аффектов или соматических ощущений,
которые часто отделены от воспоминаний событий и распределены по кон
кретным альтерличностям, способствует соединению эмоций и воспоми
наний, которое необходимо для достижения интеграции пациентов, страда
ющих РМЛ.

МНОГОУРОВНЕВЫЙ ГИПНОЗ
Известно, что для пациентов с РМЛ гипноз является «естественным» и они
с легкостью впадают в состояние глубокого транса. Это является преиму
ществом при использовании техники многоуровнего гипноза, так как помо
гает индукции транса на нескольких уровнях личностной системы пациента
(Braun, 1984c). Наиболее распространенный вариант работы с методом
многоуровнего гипноза предполагает гипнотическую индукцию главной
личности, после чего для контакта вызывается какаянибудь другая аль
терличность. На следующем этапе гипнотической индукции гипнозу подвер
гается уже вызванная альтерличность. При этом на каждом последующем
308 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

этапе может быть использован один и тот же метод гипнотической индукции,

однако возможно также использование особых сигнальных слов, о которых
была достигнута договоренность с той или иной личностью. Многоуровневый
гипноз эффективен при работе с индивидуальными альтерличностями в со
четании с такими описанными выше техниками, как возрастная регрессия
и «мост аффекта». При выводе пациента из состояния транса важно соблю
дать обратный порядок работы с личностями (например, альтерличность
выводится из состояния транса первой, а после нее — главная личность).

Техники отреагирования/восстановления
Обычно для пациентов с РМЛ восстановление скрытых воспоминаний
является травматическим переживанием. Довольно часто процесс воссо
здания воспоминаний приводит к бурному отреагированию, которое может
вызвать состояние сильного дистресса и у пациента, и у терапевта. Порой
воскрешение события, реалистичное проживание его заново в некоторых
отношениях травмирует даже больше, чем когдато само исходное событие.
Мои пациенты отмечали, что процесс воссоздания воспоминаний является
для них более болезненным, чем реальное переживание исходной ситуации.
Позже в этой главе я рассмотрю принципы отреагирования более подробно.
Этот параграф посвящен конкретным гипнотерапевтическим техникам,
которые могут быть использованы при отреагировании, а также техникам,
способствующим исцелению психической травмы.

ТЕХНИКИ ЭКРАНА
Применение техник экрана дает пациенту возможность исследовать конкрет
ное психотравмирующее событие своего прошлого, находясь на безопасной
психологической дистанции, которая при этом не мешает ему воспринимать
образы, заново переживать и описывать это событие. Пациенту или конкрет
ной альтерличности помогают войти в транс и просят представить себе
огромный экран. Это может быть экран в кинотеатре, экран телевизора или
даже сегмент ясного голубого неба, который может сыграть роль экрана.
Согласно инструкции, пациент проецирует на экран те события или пережи
вания, которые необходимо исследовать в терапии, что позволяет ему сохра
нять некоторую дистанцию между собой и своими переживаниями. Терапевт
с помощью внушения может по мере необходимости замедлить, ускорить,
прокрутить в обратной последовательности или вовсе остановить череду
событий, разворачивающуюся на мысленном экране пациента. Экран может
быть даже разделен на две части или на несколько секторов, что позволяет
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 309

одновременно работать с несколькими событиями. Пациента можно также

попросить увеличить те или иные детали, расширить или сузить поле зрения.
Применение техники кинокамеры раскрывает дополнительные возможности,
так как позволяет пациенту «увидеть» больше, чем возможно при фиксиро
ванном ракурсе, и это в значительной степени способствует восстановлению
воспоминаний.
Сочетание экранных техник с возрастной регрессией или «мостом аффек
та» при исследовании потенциально травматических переживаний дает
хороший результат. Если же пациент при этом начинает отреагировать,
терапевту следует ему напомнить, чтобы тот продолжал удерживать изобра
жение ситуации на экране, что позволит рассмотреть и описать разворачи
вающуюся картину. Как правило, вслед за этим во внутреннем мире пациента
происходит разделение: одна его часть вновь проживает данную ситуацию
на физическом уровне, тогда как другая часть наблюдает ее изображение
на экране и может давать отстраненные комментарии по поводу появляющих
ся на нем образов событий. Иногда пациенты не могут удержать воспомина
ния на экране и ситуация превращается в неструктурированное отреагирова
ние. Однако благодаря совместным настойчивым усилиям по использованию
техники экрана в терапии пациент и терапевт могут достичь хороших резуль
татов в восстановлении и интеграции травматических воспоминаний. Доволь
но часто пациенты, овладевшие техникой экрана, продолжают свою работу
с отреагированием вне терапевтических сессий. Это очень важно, поскольку
большинство пациентов с РМЛ пережили так много травм и период психиче
ской травматизации был у них таким продолжительным, что их терапия
заняла бы еще несколько лет, если бы только они не были способны вести
работу с отреагированием самостоятельно за стенами кабинета терапевта.

КОНТРОЛИРУЕМАЯ АМНЕЗИЯ
Техника контролируемой амнезии незаменима при необходимости посте
пенной реконструкции в сознании пациента тех болезненных воспоминаний
и аффектов, раскрытие которых произошло при гипноанализе травмати
ческого опыта пациента и его отреагировании в состоянии транса. Порой
личностная система или главная личность пациента не в состоянии спра
виться в полном объеме с потрясением, вызванным восстановленными
травматическими воспоминаниями, что проявляется в самодеструктивном
поведении или транзиторных психотических состояниях. Суть этой техники
состоит в контроле терапевтом объема раскрытого в состоянии гипноза
травматического материала, который пациент может произвольно вспомнить
в своем обычном бодрствующем состоянии без ущерба для себя. В формулу
внушения терапевт также может включить формулировку о постепенном
310 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

«просачивании» раскрытых в гипнозе воспоминаний в таком темпе и объеме,

которые позволят пациенту принять их и переработать. Этот метод дает
возможность полностью воссоздать в бодрствующем сознании пациента
раскрытое в гипнозе воспоминание, при этом время воссоздания, по желанию,
можно варьировать от часов до месяцев.
Видимо, пациенты наделены внутренней способностью регулировать
процесс инфильтрации травматического материала, снижая до приемлемого
уровня связанные с ним боль, ужас, отвращение и печаль. По мере того как
травматический материал постепенно «просачивается» в сознание пациента,
у него могут наблюдаться такие транзиторные реакции, как кататония,
интенсивный аффект, миниотреагирование, а также суицидальная/гомици
дальная идеация. Необходимо, чтобы терапевт и значимые для пациента люди
понимали, что происходит с пациентом, и проявляли бдительность в отноше
нии возникновения возможных проблем, связанных с его транзиторными
реакциями.

ЗАМЕЩЕНИЕ СИМПТОМА
Иногда для предотвращения опасного или самодеструктивного поведения
пациента применяют метод замещения симптома. Терапевт при помощи
гипнотического внушения заменяет опасное поведение пациента на его
символический эквивалент, который не может вызвать негативных послед
ствий. Например, Клафт (Kluft, 1983) приводит описание того, как фокус
физической борьбы между двумя альтерличностями пациента за контроль
над ведущей рукой был смещен на недоминантные четвертый и пятый
пальцы.
Иногда при помощи гипнотического внушения для улаживания какогото
конкретного кризиса некоторые альтерличности погружают в сон или
помещают в воображаемое безопасное место. Пациенты с множественными
личностями, которых я знал лично, спонтанно прибегали к этой метафоре,
и каждый раз, когда им приходилось участвовать в исследовательских проек
тах, они отправляли свои альтерличности, испытывавшие страх перед
исследовательскими процедурами или не желавшие принимать в них участие,
в воображаемое безопасное место или оставляли их дома. Важно заручиться
поддержкой личностной системы пациента, определяя безопасное место для
альтерличностей. Терапевт должен быть знаком с топографией внутреннего
мира пациента и использовать это знание в своих интервенциях и при
построении терапевтических метафор. Как уже указывалось ранее, не должно
быть насильственного подавления или «закапывания» альтерличностей,
являющихся источником беспокойства. Клафт (Kluft, 1982) отмечает, что, со
гласно его опыту, успешные попытки экзорцизма или подавления при помо
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 311

щи гипноза причиняющих беспокойство альтерличностей могут принести

лишь временное облегчение, однако альтерличность, к которой применяются
меры подавления, в итоге не останется в долгу и расплата может быть доволь
но болезненной для терапевта.

ВОЗРАСТНАЯ ПРОГРЕССИЯ
Техника возрастной прогрессии применяется для «взросления» детских или
младенческих альтерличностей, когда терапевтическая работа с ними подо
шла к завершению. Помощь конкретной младенческой или детской личности
в созревании может быть оказана через гипнотическое внушение. Объем
возрастной прогрессии зависит от целей каждой конкретной интервенции.
Часто возрастная прогрессия используется для того, чтобы помочь аль
терличностям «повзрослеть», прежде чем произойдет их слияние с другими
личностями. При возрастной прогрессии альтерличности возможно исполь
зование различных метафор. Клафт (Kluft, 1982, 1984b) приводит пример
работы с образом «машины времени» при использовании метода возрастной
прогрессии. Другие метафоры или образы, такие, как путешествие по реке
времени, перелистывание страниц календаря или ускорение времени, эффек
тивны в той мере, в какой личность, к которой применяют возрастную
прогрессию, найдет их подходящими для себя. Обычно при использовании
этой техники, как и большинства других, разрешение альтерличностям
высказывать свои предложения или приглашение их к сотрудничеству при
создании образа или метафоры существенно повышает эффективность
гипнотической интервенции.

АУТОГИПНОЗ
Сходство между диссоциативным процессом при РМЛ и феноменами само
индуцированного гипноза (аутогипноза) находилось в центре теоретических
спекуляций ученых в течение более ста лет. Аутогипноз сам по себе независимо
от его связи с основным диссоциативным процессом при РМЛ представляет
собой технику, с помощью которой пациент может добиться увеличения
степени контроля над своей жизнью. Аутогипноз чаще всего используют как
средство контроля над симптомом. В описании обучения своих пациентов
навыкам аутогипноза Каул (Caul, 1978b) отмечает, что при возникновении
приступов паники или психосоматических симптомов они могли самосто
ятельно входить в транс и реализовать заранее заданные гипнотические
внушения, направленные на ликвидацию симптомов или установление конт
роля над ними. Кроме того, он описывает случаи использования этой техники
для снятия чувствительности к зубной боли у тех пациентов с множественной
312 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

личностью, для которых невозможно было применить обычные средства

анестезии. Браун (Braun, 1980) и Клафт (Kluft, 1982) также описывают обуче
ние пациентов самогипнозу с целью достижения контроля над симптомами или
стимуляции их внутреннего диалога.
Отмечались и некоторые проблемы, возникающие в связи с самогип
нозом. Так, Клафт (Kluft, 1982) фиксирует аутогипноз как проявление
сопротивления в терапии у трех своих пациентов. В одном случае аутогипноз
был использован для блокирования терапии; в другом — для того, чтобы
избежать конфликта; в третьем случае проблемы возникли изза того, что при
помощи аутогипноза создавалась новая альтерличность, обладающая лич
ностными особенностями терапевта. Миллер (Miller, 1984) также описал
использование аутогипноза для блокирования слияния и избегания тревоги.
Выше упоминался рассказ одной женщинытерапевта из Вашингтонской
исследовательской группы РМЛ о пациентке, использовавшей аутогипноз
для разрушения гипнотических внушений терапевта. Учитывая возможность
злоупотребления этой техникой, Клафт (Kluft, 1982) рекомендует не обучать
пациентов методам аутогипноза до тех пор, пока терапевтический альянс
«не укрепился и не прошел через серьезные испытания» (p. 237).

ФОРМИРОВАНИЕ СОСОЗНАНИЯ
Гипноз может быть использован для формирования сосознания, которое,
согласно мнению специалистов, является необходимым предварительным
условием для успеха в достижении слияния/интеграции, а также играет
важную роль в обеспечении рутинного внутреннего сотрудничества в не
интегрированной личностной системе пациента с РМЛ. Термин «сосозна
ние» ввел в употребление Мортон Принц (Prince M., 1906), обозначив так
состояние сознания, при котором одна альтерличность способна непосред
ственно воспринимать мысли, чувства и проявления активности другой
альтерличности (Kluft, 1984с). Каул (Caul, 1978b) сообщает, что для
развития сосознания он применяет следующую процедуру. К целевым
альтерличностям пациента, предварительно погруженного в транс, обраща
ются с внушением полностью сосредоточиться на происходящем, исключив
все постороннее. Затем терапевт дает гипнотическую инструкцию, смысл
которой сводится к тому, что альтерличностям становится доступно вос
приятие других альтерличностей, и так они начинают осознавать друг
друга. Допустимо также указать в терапевтическом внушении, что в состо
яниях минимального стресса сосознание будет сохраняться. Каул (Caul,
1978b) предупреждает, что исход этой процедуры не всегда предсказуем,
возможен рост уровня тревоги изза разрушения барьеров амнезии между
альтерличностями. Однако, резюмируя, он сообщает, что применение
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 313

данной техники может принести пациенту значительные выгоды, если эту

технику применяют непосредственно перед терапевтическим разрешением
множественности пациента.

ГЛУБОКИЙ ТРАНС
Повидимому, глубокий транс вызывает неспецифический терапевтический
эффект у пациентов с РМЛ, а также позволяет сделать амнестические барье
ры более проницаемыми (Kluft, 1982). Клафт (Kluft, 1982) и Браун (Braun,
1984с) ссылались на неопубликованную работу Маргаретты Боуэрс, посвя
щенную этой теме. Блисс (Bliss, 1980) также сообщал о позитивных чувствах
у пациентов с РМЛ, находящихся в состоянии глубокого транса. Браун
(Braun, 1984с) описывает процедуру погружения пациента в глубокий транс
и постепенного углубления транса. В этой процедуре используют дерективу,
согласно которой ум пациента должен оставаться пустым, пока не прозвучит
заранее условленный сигнал. Клафт (Kluft, 1982) уточняет, что все альтер
личности должны разделять состояние глубокого транса. Я пришел к выводу,
что глубокий транс успокаивает и оказывает благоприятное воздействие как
на пациентов с РМЛ, так и на тех, кто не страдает этим расстройством.

ОТРЕАГИРОВАНИЕ

Существует следующее определение отреагирования:

Высвобождение эмоций, или эмоциональная разрядка, следующая

за воспоминанием болезненного переживания, когдато вытесненного
изза того, что его осознание было невыносимо. Терапевтический эф
фект иногда достигается через частичную разрядку или десенситизацию
болезненных эмоций и развитие инсайта (American Psychiatric Associa
tion, 1980b, p. 1).
Термин «отреагирование» появляется в самых первых работах Брейера
и Фрейда, посвященных истерии, в которых отмечалось, что пациенты чувст
вовали облегчение после того, как они «выговаривались» (Shorvon, Sargant,
1947, p. 47). Позже для достижения эмоционального катарсиса авторы
сочетали отреагирование с гипнозом (Breuer, Freud, 1895/1957). Вскоре после
публикации «Исследований истерии» Фрейд отказался от использования
гипноза в своей практике, отдав предпочтение методу свободных ассоциаций
и другим психоаналитическим техникам.
314 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

Однако во время Первой мировой войны стало ясно, что отреагирование

является важным терапевтическим инструментом в лечении «снарядного
шока»* и острых травматических неврозов (Shorvon, Sargant, 1947). Калпин
(Culpin, 1931) отмечает:

Проговаривание переживаний, связанных с эмоционально заряжен

ными инцидентами, немедленно приносило сильное психологическое
облегчение при условии преодоления сознательного сопротивления
пациента обсуждению его боевого опыта. Создавалось впечатление,
будто энергия эмоций, заблокированная этим сознательным сопро
тивлением, была направлена на образование симптомов. Затем, обычно
неожиданно для меня, всплывало какоето воспоминание. Как правило,
этим воспоминаниям предшествовали застывшее выражение лица
пациента, сдавливание руками лица, дрожь, а также другие телесные
проявления аффекта (p. 27).

Калпин подчеркивает, что эмоциональная сторона переживания обычно

отщепляется от воспоминаний и вытесняется, несмотря на то, что детали
события могут сохраняться в памяти. Для достижения терапевтического
эффекта необходимо раскрыть эти эмоции и пережить их вновь.
После окончания Первой мировой войны популярность отреагирования
как терапевтического инструмента стала снижаться. В течение 1930 годов
Блэквенн и другие исследователи в Соединенных Штатах впервые использо
вали амитал натрия и производные от него препараты в сочетании с психотера
пией (Shorvon, Sargant, 1947). Их работа не привлекала большого внимания
до тех пор, пока не разразилась Вторая мировая война. Саргант и Слатер
(Sargant, Slater, 1941) впервые сообщили об эффективности отреагирования,
проводящегося под действием препаратов, при лечении психиатрических
расстройств солдат, переживших эвакуацию британских войск из Дюнкерка**.

* «Снарядный шок» (shell shock) — термин, предложенный британским военным психиатром

Чарльзом Самюэлем Майерсом (Charles Samuel Myers) в 1915 году для обозначения
патологических психофизиологических состояний у солдат, принимавших участие в боевых
действиях. Заслуга Ч.С. Майерса состоит в том, что он описал два разных нарушения:
(1) контузию, неврологическое расстройство, возникающее в результате физического
воздействия на ткани мозга и нервной системы ударной волны при взрыве и (2) «снарядный
шок» — патологическое состояние, вызванное эмоциональным потрясением, шоком.
Ч.С. Маейрс обнаружил «снарядный шок» и у солдат, не подвергавшихся артобстрелу.
Он подчеркивал сходство между истерией и военными неврозами и считал эмоциональный
фактор решающим для формирования последнего. (Примечание переводчика.)
** Дюнкерк — город на Севере Франции, крупный порт на берегу Северного моря. Во время
Второй мировой войны после поражения союзных войск Англии и Франции в Северной
Франции английская экспедиционная армия под угрозой окружения и уничтожения
немецкофашистскими войсками, ведя арьергардные бои, поспешно эвакуировалась
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 315

Многие из них страдали от амнезии и интенсивных конверсионных симптомов.

Гринкер и Шпигель (Grinker, Spiegel, 1943) также внесли значительный вклад
в разработку проведения отреагирования под действием препаратов. Свой
метод, применявшийся ими во время кампании в Северной Африке, они
назвали «наркосинтез». Первые поразительные успехи этого метода быстро
привели к повсеместному распространению на всех театрах военных действий
применения метода терапевтического отреагирования под воздействием
препаратов для лечения психиатрических расстройств. Попытки после оконча
ния Второй мировой войны распространить этот опыт на лечение разнооб
разных психиатрических расстройств в мирное время не дали существенных
позитивных результатов (Kolb, 1985). Не увенчались успехом и попытки
применения техники отреагирования при лечении хронических посттравма
тических стрессовых реакций, наподобие тех, что наблюдались у жертв Холо
коста (Kolb, 1985). Эти неудачи, а также работа Редлиха и его коллег (Redlich
et al., 1951), бросившая тень сомнения на достоверность материала, получа
емого при использовании препаратов, привели к фактическому отказу на не
сколько десятилетий от применения отреагирования в терапевтической работе.
Недавно Колб (Kolb, 1985) предложил вернуться к использованию препаратов
для индукции отреагирования при лечении хронического посттравматического
стрессового расстройства у вьетнамских ветеранов. В Израиле удачно был
применен метод отреагирования в краткосрочной психотерапии острых стрес
совых реакций (Maoz, Pincus, 1979), это вновь привлекло внимание к данному
терапевтическому инструменту. Кроме того, возрождение интереса к использо
ванию отреагирования в терапии вызвано его неизбежностью в терапии РМЛ
и его значением для лечения этого расстройства.
Данный параграф посвящен принципам, техникам, показаниям и проти
вопоказаниям терапевтического отреагирования, при этом особое внимание
здесь уделено специфическим для РМЛ аспектам и темам, возникающим при
лечении этого и других основных диссоциативных расстройств.

Принципы терапевтического отреагирования

Спонтанные эпизоды отреагирования, а также феномены, сходные с от
реагированием, часто наблюдаются у жертв психической травмы. Самым
известным примером этого являются состояния «флэшбэк» у ветеранов бое
вых действий, однако похожие состояния встречаются у лиц, переживших

27 мая — 4 июня 1940 года из района Дюнкерка через Ламанш. Дюнкерк был тяжелым
испытанием для Англии. (Примечание переводчика.)
316 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

и другие психотравмирующие события, такие, как природные катастрофы,

жестокие преступления, в том числе физическое и сексуальное насилие,
пожары, авиакатастрофы, а также автомобильные аварии. Бланк (Blank,
1985) выделил четыре варианта вторжения травматических воспоминаний
при посттравматическом стрессовом расстройстве: (1) реалистичные снови
дения и кошмары, отражающие реальное травматическое событие; (2) реа
листичные сновидения о травматическом событии, по пробуждению от ко
торых индивид некоторое время испытывает их влияние и с трудом находит
контакт с реальностью; (3) сознательные флэшбэки, сюжетное воспроиз
ведение, имеющее характер вторжения, конкретных травматических собы
тий с яркими полисенсорными галлюцинациями (при этом субъект может
утрачивать, а может и сохранять контакт с реальностью); (4) бессозна
тельные флэшбэки: внезапное дискретное переживание, запускающее
действия субъекта, в которых воссоздается или повторяется сюжет трав
матического события (при этом в течение данного эпизода или по его за
вершению субъект совершенно не осознает связи между действием и про
шлой травмой).
У пациентов с РМЛ встречаются все перечисленные выше четыре типа
вторгающихся воспоминаний. Флэшбэки и феномены вторгающихся воспо
минаний часто бывают причиной регрессионного и подобного психоти
ческому поведения, которое иногда наблюдается у пациентов с РМЛ. Данные
феномены, напоминающие отреагирование, являются спонтанными, нахо
дятся вне сферы волевого контроля индивида и по большей части бессозна
тельны, что создает препятствия на пути эмоционального освобождения через
разрядку воспоминаний и аффектов, сопутствующих флэшбэку. Терапевт
и пациент должны овладеть навыками вызова, контроля и проработки этих
переживаний, если ставится задача достижения определенного терапевти
ческого эффекта для пациента при помощи эпизодов отреагирования.

Индукция отреагирования
Индукция или инициация отреагирования запускается воспоминанием
подавленных, вытесненных или диссоциированных воспоминаний и аффек
тов. Как упоминалось выше, у индивидов, перенесших психическую травму,
этот процесс часто происходит спонтанно. Внимательный терапевт может
использовать спонтанные отреагирования в целях терапии. Да и сами пациен
ты, страдающие РМЛ, могут научиться использовать спонтанные отреаги
рования, происходящие вне терапевтических сеансов, как терапевтическую
процедуру для самостоятельной работы. Однако в целом на ранних стадиях
лечения совместная работа пациента и терапевта по индукции и проработке
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 317

контролируемого отреагирования, скорее всего, будет более эффективной

и вызовет меньше осложнений.

ОТРЕАГИРОВАНИЕ, ВЫЗВАННОЕ ВНЕШНИМИ СИГНАЛАМИ

Для ускорения процесса воспоминания травматического материала, частично
или полностью находящегося вне сферы сознания, и контроля над ним могут
применяться различные техники. Уже довольно давно клиницисты знают,
что внешние сигналы иногда вызывают яркие воспоминания, и это применя
лось как в терапии, так и в экспериментальных нейрофизиологических
исследованиях отреагирования (Putnam, 1988c). Внешние сигналы могут
быть визуальными, звуковыми, обонятельными, поведенческими или комби
нированными. Довольно часто роль пусковых сигналов играют нормальные,
обычные объекты или ситуации, которые для внешнего наблюдателя пред
ставляются безобидными. Особенно мощными триггерами, которые сложнее
всего блокировать, являются звуки и запахи. Чаще всего триггером неожидан
ного флэшбэка у ветеранов войны во Вьетнаме, живущих в крупных городах,
оказывается звук пролетающего вертолета (Sonnenberg et al.,1985).
Опыт использования в терапии внешних стимулов в качестве сигналов
для воспроизведения воспоминаний накапливался в течение долгого вре
мени. Так, Жане иногда сам имитировал внешние сигналы или играл роли для
того, чтобы индуцировать отреагирование у своих пациентов (Ellenberger,
1970). Маоц и Пинкус (Maoz, Pincus, 1979) описывают применение звуковых
эффектов (например, звук канонады) для начала процесса воспоминания.
Они также сообщают об участии терапевта, играющего роль командира или
офицера, в постановке «драмы сражения». Авторы обнаружили, что для
реактивации вытесненного травматического опыта обычно было достаточно
«простого воспроизведения» релевантных сигналов. У пациентов с РМЛ
часто бывает так, что определенный внешний сигнал приводит к появлению
конкретной альтерличности, которая содержит травматический материал
и которая, как правило, погружается в реалистичное переживание травмати
ческого опыта. Порой к ней присоединяются и другие альтерличности.
Для индукции отреагирования наиболее эффективными сигналами
являются те, что в высшей степени специфичны для травматической ситуа
ции, более или менее привычны для пациента или ассоциативно связаны с его
травматическим опытом. В случае пациентов с множественными личностями
внешние сигналы, как правило, до чрезвычайности уникальны, ненадежны
и непредсказуемы. Эти сигналы очень эффективны в терапии специфических
фобий или избегающего поведения. Однако в терапии РМЛ время от времени
происходит спонтанное отреагирование в ответ на внешние сигналы. Таким
сигналом может стать предмет обстановки в терапевтическом кабинете,
318 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

на который пациент вдруг обращает свое внимание, какоето слово, произне

сенное терапевтом, не подозревавшим о том, что оно является пусковым
сигналом для пациента, выражение лица или поза терапевта, а также всевоз
можные предметы и события. Довольно часто отреагирование обескуражи
вает терапевтов, так как они считают себя в какойто мере ответственными
за состояние дистресса, которое испытывает пациент при отреагировании.

ОТРЕАГИРОВАНИЕ, ИНИЦИИРОВАННОЕ ЧЕРЕЗ ВНУШЕНИЕ

Лучшим средством управления процессом отреагирования в адекватном
терапевтическом контексте (например, при использовании техники проек
ционного экрана, когда известны альтерличности, играющие роль наблюда
телей и комментаторов событий, разворачивающихся на мысленном экране)
являются гипносуггестия или специальные препараты. Они дают возмож
ность терапевту контролировать приближение к тем или иным переживаниям
пациента или к особому периоду его жизни, которые могут стать фокусом
терапии. Для раскрытия материала, связанного с определенным событием
прошлого пациента, прибегают к методам возрастной регрессии, после чего
устанавливают психологическую дистанцию между наблюдающей и пережи
вающей частью психики пациента (используя, например, техники экрана,
описанные выше), следующим этапом является последовательная реакти
вация травматического опыта. Такое структурирование переживания отреаги
рования позволяет пациенту и терапевту добиться более полного контроля
над мощными психофизиологическими процессами. Структурирование
и контроль способствуют формированию чувства безопасности пациента
и терапевта, укрепляют их готовность продолжать работу отреагирования.
Структурирование также помогает более когерентному раскрытию травма
тического опыта, что облегчает его психотерапевтическую проработку и по
следующую интеграцию.
Отреагирование под действием гипноза
Наиболее часто для структурирования процесса отреагирования приме
няют такие терапевтические интервенции, как гипноз и релаксационные
состояния, создаваемые при помощи препаратов. Терапевты, работающие
с пациентами с РМЛ, предпочитают гипноз применению препаратов (Putnam
et al., 1986). Если пациент сотрудничает с терапевтом, то гипнотическая
индукция почти не встречает препятствий. Кроме того, для гипноза не су
ществует какихлибо медицинских противопоказаний, он легко может быть
структурирован. Отреагирование под воздействием препаратов, напротив,
требует, как правило, применения анестезии и специальных вспомогательных
медицинских средств; при некоторых заболеваниях они могут быть противо
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 319

показаны; кроме того, следует помнить и о возможных проблемах с контролем

уровня тревоги пациента, так как большие дозы успокаивающих средств
обычно оказывают влияние на фазу сознательной проработки отреагиро
вания. Розен и Майерс (Rosen, Myers, 1947) сравнили последствия отреаги
рования, вызванные применением гипноза и использованием препаратов
в условиях военного госпиталя, и пришли к выводу, что гипноз является более
предпочтительным, за исключением тех редких случаев, когда его приме
нение невозможно изза необычайно сильного сопротивления индивида либо
по медицинским, либо по юридическим соображениям.
Для отреагирования с помощью гипноза в терапии пациентов с РМЛ
может быть использован ряд гипнотерапевтических техник. Довольно часто
отреагирование начинается уже после гипнотической индукции, целями
которой были контакт с конкретной альтерличностью и ее вызов. Весьма
эффективными для исследования травматического материала и начала
терапевтического отреагирования являются техники возрастной регрессии
и моста аффекта, о которых уже говорилось в этой главе. Структурировать
процесс раскрытия травматического материала и реинтегрировать этот
материал в более широкий контекст осознавания пациента помогают другие
гипнотерапевтические техники.
Отреагирование под действием препаратов
Работы Херста и его коллег по «использованию эфирного наркоза» в ле
чении истерических конверсионных симптомов во время Первой мировой
войны (см.: Shorvon, Sargant, 1947) положили начало применению метода
отреагирования под действием препаратов. Препараты облегчают начало
отреагирования (например, если это необходимо в условиях боя), для их при
менения не требуется установления определенного уровня доверия или
раппорта с пациентом, обязательных при работе с гипнозом. Наиболее часто
для этих целей применяют амитал или пентотал натрия, хотя отреагирование,
как известно, могут вызвать и другие медицинские препараты. Хорсли
(Horsley, 1943) предложил термин «наркоанализ» для терапевтических
процедур с применением подобных препаратов. В литературе, однако, можно
встретить и другие термины, более или менее синонимичные, например,
«наркосинтез», «нарковнушение» и «наркокатарсис».
Согласно опубликованным данным, амитал натрия по сравнению с пен
тоталом натрия обладает более широким спектром действия, варьиру
ющимся от терапевтических до седативных эффектов, поэтому данный
препарат позволяет лучше контролировать степень релаксации. Он обла
дает также большим временем действия и может влиять на фазу проработки
при отреагировании (Walker, 1982). С другой стороны, действие пентотала
натрия начинается быстрее, его воздействие длится более короткое время,
320 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

и релаксация, наступающая после отреагирования, является менее глубокой

(Walker, 1982). Абсолютным противопоказанием для использования этих
препаратов является порфирия (порфириновая болезнь), тогда как тяжелые
сердечные, респираторные заболевания, а также заболевания печени и почек
и злоупотребление барбитуратами служат относительными противопоказа
ниями (Marcos, Trujillo, 1978). Согласно данным Хорсли (Horsley, 1943),
в более чем 2000 интервью летальные исходы отсутствовали полностью,
а Харт с коллегами (Hart et al., 1945) отмечают только один случай оста
новки дыхания на 500 интервью, вызванный слишком быстрым увеличе
нием дозы препарата.
Препарат вводится пациенту, находящемуся в лежачем положении, в
руку внутривенно или внутримышечно. Маркос и Труджилло (Marcos,
Trujillo, 1978) рекомендуют для инъекций иглу 21го номера, общая доза
составляет 500 мг 10% раствора амитала натрия в дистиллированной воде.
Пери и Якобс (Perry, Jacobs, 1982) рекомендуют использовать 5% раствор
амитала натрия. Частота инъекций за первые две минуты составляет одну
инъекцию в минуту, после чего частота варьируется в зависимости от реак
ции пациента. Обычно доза в 400 мг является достаточной, и максималь
ному верхнему пределу соответствует доза в один грамм, при которой еще
остается возможность успешного интервью (Marcos, Trujillo, 1978). Обычно
препарат вводится до тех пор, пока не отмечается устойчивый быстрый
латеральный нистагм или не наступает состояние сонливости. В этот
момент у пациента может наблюдаться умеренная невнятность речи. Обыч
ная доза для достижения этого состояния составляет 150–350 мг амитала
натрия (Perry, Jacobs, 1982). Пациенту не позволяют погружаться в дремоту
настолько, чтобы это мешало контакту с ним. Достигнутое таким образом
состояние сниженного сознания затем поддерживают при помощи инъек
ций по 25–50 мг амитала натрия, которые делают приблизительно через
каждые 5 минут.
В интервью обычно различают две фазы — вступительную и фазу исследо
вания. На первой фазе клиницист успокаивает пациента и предупреждает,
что вскоре у него появится желание говорить. Терапевт продолжает делать
инъекции и задает нейтральные вопросы по мере того, как начинается дейст
вие препарата. Фаза исследования характеризуется сумеречным состоянием
сознания пациента. Пациент возвращается в свое прошлое, например при
помощи метода возрастной регрессии, после чего начинается интервью. Тера
певт должен постепенно подходить к аффективно заряженному или трав
матическому материалу, прорабатывая травматический эпизод несколько раз
для выяснения дополнительных деталей. При раскрытии травматического
материала работа терапевта совершается на двух уровнях — прошлого и насто
ящего. Терапевт помогает пациенту заново пережить и проработать чувства
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 321

боли, гнева, вины, ужаса, стыда, страха, изоляции, беспомощности и безнадеж

ности, вызванные переживанием, принадлежащим прошлому, а также предо
ставить ему поддержку и утешение здесь и теперь (Maoz, Pincus, 1979).
Продолжительность типичного интервью/отреагирования под воздей
ствием препаратов составляет 30–60 минут. Интервью завершают, когда
раскрытого во время интервью материала становится достаточно для после
дующей его проработки на одной или нескольких следующих обычных
сессиях. На заключительной фазе интервью терапевт «сопровождает» па
циента при восстановлении состояния полного осознания и контакта с реаль
ностью (Maoz, Pincus, 1979). При этом, подводя итог проделанной работе, те
рапевт может отметить, что оставшийся нераскрытым материал будет поднят
в следующий раз. Поддерживающие и ободряющие реплики будут уместны.
Пациент должен оставаться в положении лежа в течение 15 минут или более,
прежде чем он вновь обретет способность перемещаться без посторонней
помощи (Perry, Jacobs, 1982). Следующим обязательным шагом в психотера
пии является проработка раскрытого материала, о чем говорится ниже.

Регрессия/реактивация
Независимо от способа инициации отреагированию почти всегда сопутствуют
регрессия и реактивация переживаний. Существует ряд факторов, способ
ствующих возникновению регрессии. У большинства индивидов поведен
ческую регрессию вызывают переживания, вызванные психотравмирующей
ситуацией, с которыми индивид не может справиться при помощи своих
обычных мер психологической защиты. Как правило, пациенты с РМЛ
подвергались психической травматизации в раннем или среднем детском
возрасте, так что альтерличности, созданные для того, чтобы вобрать в себя
травматический опыт, как бы застыли в возрасте, в котором пациент пережил
травму. При отреагировании часто активируются именно эти детские и мла
денческие альтерличности, их поведение у взрослого пациента выглядит
крайне регрессивным. Поведенческую регрессию у большинства гипноти
чески чувствительных субъектов, даже в случае отсутствия травматического
опыта, вызывает и техника возрастной регрессии, а также другие техники,
использующиеся при индукции отреагирования.
Порой трудно провести границу между доброкачественной регрессией,
связанной с терапевтическим отреагированием, и патологической регрессией.
Проводя наркоаналитическую терапию с солдатами, страдающими от психо
логических последствий участия в боевых действиях в арабоизраильской
войне 1973 года, Маоц и Пинкус (Maoz, Pincus, 1979) столкнулись с несколь
кими случаями повторяющегося «регрессивного поведения», такого, как
322 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

младенческий плач или проявления жалости к себе, они отметили тенденцию

пациента к фиксации этого поведения при отсутствии у него прогресса в те
рапии. В этих случаях авторы прерывали наркоаналитические сессии. Я так
же пришел к выводу, что корректным признаком патологической регрессии
является фиксация повторяющегося регрессивного поведения наряду с от
сутствием прогресса в терапии. Однако следует быть осторожным в оценках
и не торопиться характеризовать регрессивное поведение как патологическое.
Иногда для полного раскрытия многих травматических переживаний и раз
рядки связанного с ними многоуровнего аффекта требуется многократное
отреагирование. Однако, если терапевт видит, что какаято конкретная
альтерличность застывает в стереотипном регрессивном состоянии и при
этом нет раскрытия нового материала, то лучше всего обратиться к личност
ной системе в поисках других альтерличностей, которые могут обеспечить
инсайт, необходимый для проработки травматического переживания.
Высшей точкой отреагирования является реактивация, реалистичное
повторное проживание травматического опыта прошлого. Клиническая
литература, посвященная отреагированию, флэшбэкам и посттравмати
ческому стрессовому расстройству, изобилует виньетками, в которых приво
дятся примеры буквального повторного проживания пациентами травмати
ческих эпизодов прошлого. Во время этих эпизодов прошлое и настоящее
часто смешиваются, однако некоторым пациентам удается проецировать
повторное проживание события на мысленный экран, разделенный на части:
на одной его части разворачиваются события прошлого, а на другой —
настоящего. Эти переживания обладают качеством реалистичности благодаря
сопровождающим их галлюцинаторным феноменам и иллюзиям полисен
сорного характера. Прошлое предстает перед индивидом в живых визуаль
ных, слуховых, осязательных, обонятельных и вкусовых образах. Наряду
с этим возможна инкорпорация в отреагирование реальных объектов окру
жающей индивида обстановки. Я на собственном опыте убедился в том,
что при отреагировании пациент иногда вплетает в воспоминание об обсто
ятельствах пережитого им кошмара элементы своего актуального окружения.
Однажды мне едва удалось предотвратить чреватое угрозой для моей жизни
нападение моего пациента, бывшего командира разведгруппы, совершавшего
глубокие рейды в тыл врага, принявшего меня за одного из северовьетнам
ских солдат, когдато захвативших его в плен; пол в приемном покое органи
зации по управлению делами ветеранов войны во Вьетнаме, выстланный
кафелем и поделенный на ровные квадраты, напомнил ему камеру с бамбу
ковыми решетками, в которой он находился в заточении в лагере для военно
пленных, расположенном в джунглях.
Аффекты, которые сопровождают отреагирование, также могут быть
яркими и интенсивными. Накопившиеся за годы вытеснения и диссоциации,
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 323

они обладают качеством непосредственности травматического момента. Я по

лагаю, что для большинства пациентов — независимо от того, имеют они диаг
ноз РМЛ или нет, — болезненными являются, скорее всего, именно пережива
ния этих аффектов, а не сами воспоминания как таковые. Время от времени
в сознании некоторых пациентов возникают воспоминания о деталях травма
тического события, поэтому прогресс в терапии может быть достигнут только
через раскрытие и отреагирование аффектов, связанных с этими пережи
ваниями. Появление этих аффектов может носить взрывной и пугающий для
пациента и терапевта характер. Когда травматический материал подходит
близко к границе сознания, возможна немедленная инициация отреаги
рования при помощи гипноза или препаратов. По своему опыту я знаю,
что чаще всего используются именно препараты. Внезапная вспышка интен
сивного аффекта, особенно когда связь между этим аффектом и текущими
событиями не очевидна, должна служить для терапевта предупреждением,
что пациент, вероятно, находится в состоянии отреагирования.

Раскрытие травматического материала

Раскрытие диссоциированных или вытесненных воспоминаний и аффектов
необходимо для того, чтобы пациент смог проработать этот материал на не
скольких уровнях. Пациент и терапевт должны объединить свои усилия для
структурирования процесса отреагирования, благодаря чему раскрытие соот
ветствующего материала должно произойти в форме, позволяющей включить
его в контекст психотерапии. Выполнению задачи структурирования помогает
соблюдение ряда принципов и следование некоторым рекомендациям.
Терапевтическая работа, скорее всего, будет менее сложной, если процесс
отреагирования поочередно пройдет фазы инициации, основной части и за
вершения и его последовательность будет соответствовать временной после
довательности травматического переживания. Конечно же, для такого слож
ного процесса, как отреагирование, вряд ли возможно простое линейное
структурирование во времени. Действительно, при отреагировании пациент
утрачивает способность различать прошлое и настоящее, кроме того, пережи
вания разных лет сменяют друг друга внезапно и в непредсказуемой последо
вательности. Наряду с этим весьма вероятна и возможность быстрых пере
ключений между несколькими альтерличностями, которые так или иначе
связаны с данным травматическим опытом. При этом альтерличности
обладают своими собственными, отличающимися представлениями о своих
координатах в пространстве и во времени. При отреагировании следует
ожидать и перехода к другим травматическим переживаниям, тематически
связанным с конкретным травматическим опытом, на который направлена
324 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

данная интервенция. Подобное наблюдалось в терапии ветеранов, прини

мавших участие в боевых действиях, когда в отреагирование стрессовых
реакций, связанное с участием в боевых действиях, включался и довоенный
травматический опыт.
Тем не менее терапевт должен сделать все от него зависящее, чтобы
направить повторное переживание пациентом своего травматического опыта
в определенное русло, попытаться структурировать этот процесс. В самом
деле, известно, что спонтанные состояния флэшбэк у лиц, перенесших
психическую травму, не вызывают терапевтического эффекта, то есть раз
рядки травматического переживания не происходит. Это отчасти объясняется
тем, что индивид лишен возможности структурированной проработки этого
переживания, так как он входит и выходит из него внезапно и непроизвольно.
По своему опыту я знаю, что в психотерапии с последовательно структу
рированным переживанием отреагирования работать гораздо проще, да и па
циент впоследствии относительно легко может его интегрировать.
Метод возрастной регрессии может помочь терапевту в выстраивании
последовательной структуры отреагирования: пациент возвращается к не
коему периоду жизни, предшествующему травме, и, начиная с этого момента,
постепенно продвигается вперед по временной оси. К сожалению, терапевту
не всегда известны временные границы разных травматических событий.
Все же следуя директиве терапевта вернуться назад во времени к моменту,
«непосредственно предшествующему событию», пациент, как правило,
регрессирует к желаемой временной отметке. Когда это совершается, тера
певт просит пациента «осмотреться» и описать место и обстоятельства,
в которых он оказался, а также самого себя в этот период (например, возраст,
занятия и т. д.). Пациенту и терапевту это помогает сориентироваться и обо
значить точку отсчета. Затем терапевт направляет пациента вперед по оси
времени, дав ему инструкцию комментировать происходящее на его мыслен
ном экране. Если у терапевта возникают сложности с пониманием происхо
дящего или пациент начинает перескакивать от события к событию, терапевт
может попросить пациента «застыть» и рассказать о своих переживаниях.
По просьбе терапевта стопкадр может быть представлен «крупным планом»
или, наоборот, «мелким», а затем просканирован, чтобы и пациент, и терапевт
могли сориентироваться.
Терапевт должен стараться сохранять ориентацию во времени, простран
стве и обстоятельствах отреагирования, хотя порой сделать это просто
невозможно. Неоднократное прохождение последовательности отреагиро
вания в рамках одной сессии бывает довольно действенным. Перед много
кратными прохождениями травматического события в отреагировании
терапевт может попросить пациента каждый раз рассматривать его в иной
перспективе или снимать воображаемой камерой в ином ракурсе. При отреа
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 325

гировании разные альтерличности данного пациента с РМЛ проходят через

последовательность событий с разными результатами. При каждом следу
ющем прохождении терапевт и пациент фиксируют новые подробности,
отмечая возникающие противоречия в элементах восприятия и эмоциях.
Терапевт должен уделять пристальное внимание каждому эпизоду нарушения
линейной последовательности в переживаниях отреагирования. Необходимо
отметить моменты, когда пациент неожиданно переключается на более
поздний период времени, заявляя, что ему «трудно смотреть» на все это или
что «экран стал пустым», или както подругому проявляя нарушения упо
рядоченности своих переживаний, — и при следующем прохождении в отреа
гировании данного переживания вернуться к этим эпизодам. Разрывы в це
лостности переживания отреагирования указывают, как правило, на более
глубокие уровни травматического опыта, которые и до настоящего времени
подвергаются подавлению, вытеснению или диссоциации.
В литературе, посвященной лечению расстройств, связанных с участием
в боевых действиях, время от времени сообщаются данные, свидетель
ствующие о часто возникающей необходимости повторного отреагирования
для полного раскрытия травматического материала (Rosen, Myers, 1947;
Shorvon, Sargant, 1947; Walker, 1982). Клафт (Kluft, 1982) дополнил эти
данные своими наблюдениями терапии пациентов с РМЛ. Он утверждает,
что «единичная интервенция (отреагирование) независимо от ее интенсивно
сти или продолжительности редко позволяет достичь значимого прояснения
и освобождения. Порой отреагирование, связанное с одним и тем же событи
ем или аффектом, протекает поразному у разных альтерличностей» (p. 235).
Бывает, что терапевт и пациент возвращаются к отреагированию какогото
конкретного переживания на разных, не обязательно следующих друг за дру
гом сессиях, помещая раскрытый при этом материал в фокус психотерапии.
Часто терапевт или пациент впервые осознают разрыв или нарушение целост
ности, указывающие на пропущенный материал, только в фазе интеграции,
следующей в психотерапии после отреагирования.
Каждое отреагирование, если позволяют обстоятельства, должно пройти
через все свои фазы. Отреагирование, прерванное на середине терапевтом или
какимто внешним объектом, как правило, некоторое время спустя с прежней
интенсивностью возвращается в самый неподходящий момент. Для пациента это
может создать серьезные проблемы, однако даже если они и не возникают, это мо
жет послужить усилению естественного сопротивления пациента раскрытию
травматического материала. К сожалению, для отреагирования, как правило,
не хватает пятидесяти минут обычного терапевтического сеанса. Даже при
неоднократном полном отреагировании в течение одной сессии остается вероят
ность эпизодов миниотреагирования, флэшбэков, вторгающихся образов и кош
марных сновидений, связанных с травмой. Такова природа этого процесса.
326 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

Интуитивно пациентам известно, что если травматическому материалу

однажды позволить вырваться наружу, то подавить его вновь будет трудно
или даже невозможно. Через образовавшуюся в этом случае брешь в плотине
сознания пациента начинает просачиваться, в том числе и вне терапевти
ческих сессий, и не до конца отреагированный материал, и диссоциированный
травматический опыт, связанный с другими событиями. Терапевт должен
быть готов к этому и предупредить пациента о таком варианте развития
событий. Следует посоветовать пациенту прибегать в таких случаях к техни
кам экрана, которыми он должен к этому времени владеть. При помощи этих
техник пациент может наблюдать и зафиксировать содержание флэшбэков и
вторгающихся воспоминаний для того, чтобы на ближайшей сессии можно
было обсудить этот материал.
Повторное отреагирование конкретного травматического события может
привести к появлению противоречивого материала. Так, пациент может
предоставить сильно отличающиеся версии одного и того же события и про
явить в связи с ним весьма разные эмоции. У пациентов с РМЛ эти про
тиворечивые элементы восприятия часто бывают разнесены по разным
альтерличностям. Как правило, ни у терапевта, ни у пациента нет уверенно
сти в том, где проходит граница между реальностью и фантазией, хотя иногда
компоненты фантазии в конкретных воспоминаниях пациента о событии или
вариантах его реконструкции видны достаточно четко. Мне не известен
способ, при помощи которого можно провести четкую границу между прав
дой и фантазией в этих случаях. Ктото может возразить, что «терапевт
работает с внутренней реальностью пациента», и с этой точки зрения не имеет
значения, что именно происходило в действительности, а что является его
фантазией. Однако, как отметили Маоц и Пинкус (Maoz, Pincus, 1979) в своей
работе, посвященной применению отреагирования у израильских солдат,
«бывают моменты, когда знание истиного положения вещей является особен
но важным» (p. 95). Впоследствии на фазе интеграции психотерапевтической
проработки материала, появившегося при отреагировании, следует вернуться
к выявленному противоречию. Осмысление и разрешение противоречий
материала отреагирования, как правило, способствует его принятию и инте
грации пациентом.

Заключительная фаза отреагирования

Пути завершения отреагирования отчасти зависят от методов, использо
ванных для его инициации. В случае применения препаратов отреагирование
входит в заключительную фазу сразу после прекращения инъекций, затем
концентрация препарата в крови пациента снижается благодаря обменным
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 327

процессам до уровня, позволяющего пациенту прийти в полное сознание

и вновь обрести способность передвигаться без посторонней помощи. Неко
торые сторонники применения амитала при интервью рекомендуют приме
нять специальные препараты для прекращения отреагирования и погружения
пациента в сон (Marcos, Trujillo, 1978). Я думаю, что в большинстве случаев
это не будет способствовать выздоровлению пациента; гораздо лучше вернуть
пациента в состояние полного бодрствования и сохранить в его сознании
материал, раскрытый во время интервью.
При выводе пациента из состояния гипноза после отреагирования проце
дура гипнотической индукции совершается в обратном порядке. Если в со
стоянии гипноза произошел контакт с некой альтерличностью пациента,
которая в свою очередь была подвержена гипнозу и возрастной регрессии,
то на заключительной фазе отреагирования в первую очередь через возраст
ную прогрессию до настоящего момента времени должна пройти данная
личность, затем ее выводят из транса и только после всего этого завершают
сеанс гипноза. Иногда до окончательного прекращения транса устанавливают
сдерживающий амнестический барьер или проводят другие постгипноти
ческие внушения для данной альтерличности, главной личности, другой
альтерличности или какойто комбинации альтерличностей. Обычно при
выводе пациента из транса после завершения отреагирования я работаю с ме
тафорой или образом, которые были использованы для вхождения в транс.
Некоторые терапевты, не имеющие опыта работы с гипнозом, выказывают
опасения, что пациент «застрянет» в трансе или окажется заблокирован в бес
конечном отреагировании, однако подобное никогда не случалось.
По мере того как пациент возвращается к бодрствующему состоянию
сознания, терапевт должен осторожно и настойчиво ориентировать его во вре
мени, в пространстве и в ситуации (например, сообщить ему, что он только что
пережил отреагирование). Терапевт должен поинтересоваться у пациента,
что он чувствует в данный момент. Обычно после отреагирования сохраня
ются сильные остаточные аффекты, которые требуют некоторого времени для
идентификации и проработки, необходимых для завершения всей процедуры.
В идеале после завершения отреагирования у терапевта должно остаться
достаточно времени для ориентации и фиксации пациента в настоящем,
идентификации остаточных аффектов и некоторой предварительной прора
ботки раскрытого материала. Проработка материала может быть продолжена
на следующей сессии, однако отреагирование считается завершенным только
после выполнения действий по ориентации и фиксации пациента в насто
ящем, а также идентификации остаточных аффектов, что в итоге должно
позволить пациенту вернуться к своей повседневной жизни без сущест
венного снижения уровня функционирования. Терапевтыновички, подав
ленные интенсивностью переживаний при отреагировании, часто забывают
328 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

об этой части работы. Завершающий этап тем не менее имеет большое

значение для терапевтического эффекта отреагирования, поэтому при его
срыве весьма вероятно усиление сопротивления пациента дальнейшей работе
отреагирования.

Реинтеграция материала отреагирования

Практически все клиницисты, специалисты в этой области, давно уже признали
необходимость этапа, иногда довольно продолжительного, последующей
проработки в психотерапии материала, раскрытого при отреагировании (Rosen,
Myers, 1947). Гринкер и Шпигель (Grinker, Spigel, 1943) утверждали: «Пред
ставление о том, что для лечения острых неврозов войны достаточно наркоте
рапии или любой другой формы отреагирования, является ошибочным. Факты
свидетельствуют, что пациент заболевает вновь, если в лечении после отреаги
рования не предпринимают дальнейших шагов… Психотерапевтическая прора
ботка материала отрагирования должна быть начата сразу же, как только
позволят обстоятельства» (p. 23). Хотя эффективность психотерапевтических
методов, направленных на интеграцию раскрытого материала, была впервые
оценена в контексте работы с отреагированием под воздействием препаратов,
их инкорпорация в курс лечения и дальнейшее развитие осуществили кли
ницисты, применявшие гипнотерапию в работе с ветеранами войны во Вьет
наме (Brende, Benedict, 1980; Spiegel, 1981). Существенная часть материала
отреагирования скорее всего будет вновь подвержена диссоциации, вытес
нению или какимто иным образом блокирована от сознательного воспроизве
дения пациентом, если этот материал не станет достоянием бодрствующего
сознания пациента сразу же после завершения отреагирования.
Есть несколько способов терапевтической помощи пациенту в вос
произведении этого материала, заряженного интенсивными эмоциями.
Первой и, возможно, наиболее важной интервенцией в этом ряду является
организация материала в более или менее связной форме. Временное упоря
дочивание переживания отреагирования, о необходимости которого упоми
налось выше, представляет собой один из примеров терапевтической струк
турирующей интервенции, способствующей организации материала для
последующего его воспроизведения пациентом в своем сознании. Для неко
торых пациентов этот метод не годится. Иногда более эффективными могут
оказаться иные способы организации материала, например, основанные
на технике моста аффекта. В терапии РМЛ и терапевт, и пациент получают
большой опыт работы с отреагированием, так что со временем возможно
появление какогото индивидуального решения, позволяющего продолжать
эту работу с минимальным дискомфортом и наибольшей пользой.
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 329

Многие терапевты независимо друг от друга стали применять аудио

или видеозапись для того, чтобы предоставить пациенту прямую обратную
связь, демонстрируя отснятый при отреагировании материал. Впервые
упоминание о применении видеозаписи в лечении РМЛ встречается в опи
сании, выполненном Холлом и его коллегами (Hall et al., 1978), единичного
случая; вслед за ними этот метод творчески развил Дэвид Каул (Caul, 1984).
Клиническая эффективность применения видеозаписи, как и других тера
певтических техник, применяемых при лечении РМЛ, подтверждается как
фактом независимого открытия, так и фактом широкого распространения
этого метода среди терапевтов, принадлежащих разным направлениям и
школам (Putnam, 1986b).
Для интеграции аффектов и соматических проявлений также приме
няется терапевтическая техника «Разрешение на чувство». Довольно часто
переживание боли от физического повреждения в результате насилия или
в другой психотравмирующей ситуации диссоциируется и субъект не ощуща
ет ее в полной мере. Спустя некоторое время диссоциированное переживание
физической боли может проявиться в виде психосоматических жалоб либо
реактивироваться в терапии (Brende, Benedict, 1980). Диссоциации могут
подвергнуться и интенсивные аффекты, сопровождающие психотравми
рующую ситуацию, такие, как страх, ярость, беспомощность и безнадежность.
Однако со временем эти аффекты вновь проявляют себя в результате воздей
ствия жизненных стрессов. При отреагировании терапевт должен помочь
пациенту «прочувствовать» диссоциированные аффекты и физические
ощущения. Для этого иногда достаточно просто задавать пациенту, проходя
щему отреагирование, помимо обычных вопросов о разных аспектах его
переживания, еще и вопросы о том, что он чувствует в настоящий момент.
Следует использовать любую возможность для помощи пациенту в раскры
тии, проживании и реинтеграции отщепленных аффектов и соматических
ощущений, так как именно они скорее всего являются причиной беспокой
ства пациента и его диссоциативной симптоматики.
Проработка противоречивых версий, появляющихся при многократном
отреагировании драматического события, помогает пациенту реинтегри
ровать вытесненный или диссоциированный материал. Иногда версия како
гото события, предложенная пациентом в беседе, отличается от картины того
же события, которая раскрывается при отреагировании. При отреагировании
могут появиться совершенно разные репрезентации «одного» события,
содержащиеся в разных альтерличностях. Например, несколько альтерлич
ностей некоей пациентки пережили эпизод инцеста как жестокое сексуальное
насилие, тогда как другие отнеслись к этому как к событию, случившемуся
с кемто посторонним, а еще одна альтерличность восприняла происшедшее
как выражение отцовской любви. До тех пор пока различные репрезентации
330 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

какогото события остаются неинтегрированными, переживание этого собы

тия не может быть принято и проработано.
Терапевт должен помочь пациенту прийти к пониманию того, что взаимо
исключающие репрезентации относятся к одному и тому же событию и все
они достоверны, после чего продолжить работу по разрешению этих противо
речий. Следует предоставить возможность каждой альтерличности ознако
миться с версиями данного события других личностей без оценочных сужде
ний. В итоге альтерличности должны достичь согласия в том, что каждая
версия обладает своей степенью достоверности, а вместе они являются
частями одной общей картины, что не умаляет ценности индивидуального
переживания каждой личности. Однако этому обмену мнениями должна
предшествовать тщательная проработка каналов коммуникации внутри
личностной системы, что является необходимым условием успешной ин
теграции травматического материала. Именно в этом заключается одна из ос
новных причин отсутствия результатов при преждевременных попытках те
рапевтической работы с материалом отреагирования.

Сопротивление работе отреагирования

Естественно, что работа по раскрытию материала, особенно терапевтическое
отреагирование, вызывает высокий уровень сопротивления лечению у па
циентов с РМЛ. Личностная система диссоциированных травматических
воспоминаний и болезненных аффектов представляет собой глобальную
защиту от осознания пациентом этих переживаний. В случае пациента с РМЛ,
наряду с проявлениями обычных защитных механизмов, удерживающих
неприемлемый материал от осознания, можно встретить и другие феномены,
характерные только для этого расстройства (проявляющиеся, например,
в феномене преследующих альтерличностей, которые наказывают главную
личность за раскрытие «тайн»).
Интенсивность страхов и напряжения в связи с фантазиями об отвер
жении терапевтом, и так достаточно высокая, еще более усиливается, когда
терапия приближается к более активной работе по раскрытию травматиче
ского материала. Эта динамика становится понятной в контексте типичной
истории детства пациента с РМЛ: люди, которые были обязаны заботиться
о ребенке, пренебрегали им вплоть до полного игнорирования и жестоко
обращались с ним. Поэтому на данной фазе терапии значительно возрастает
чувствительность пациента к отказу и отвержению. Когда терапия подходит
к серьезной работе отреагирования, очень часто пациентами овладевает ужас
при мысли о том, что терапевт оставит их заново переживать травматические
события в той самой кошмарной изоляции, в которой они когдато очутились
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 331

в исходной травматической ситуации. В связи с этим, а также по другим

причинам большинство пациентов с множественными личностями отказы
ваются от серьезной работы по раскрытию травматического материала, пока
они многократно не подвергнут испытанию надежность терапевта. Весьма
вероятно, что рядовые события в ходе терапии, способствующие возник
новению чувства оставленности и брошенности (например, отпуск), будут
иметь особое значение именно на этой фазе лечения. Терапевт должен знать
о возможности появления этих чувств и уметь работать с ними.
Наиболее вероятной причиной отсутствия терапевтического эффекта
отреагирования, по мнению многих терапевтов, является неполное раскрытие
травматического материала (Kline, 1976; Kluft, 1982; Maoz, Pincus, 1979;
Rosen, Myers, 1947; Shorvon, Sargant, 1947). Существуют следующие признаки
и симптомы, свидетельствующие о том, что травматический инцидент не был
отреагирован полностью: (1) нарушения в целостности воспоминаний при
воспроизведении данного эпизода в состоянии бодрствующего сознания;
(2) интенсивные отреагирования, флэшбэки и вторгающиеся воспоминания,
связанные с данным травматическим инцидентом, происходящие вне тера
певтических сессий; (3) невозможность проработать в терапии противоре
чивые версии события; (4) неудача частичной интеграции альтерличностей,
содержащих не полностью отреагированный материал; а также (5) рост
сопротивления продолжению работы отреагирования. Если есть подозрения
на возможное неполное отреагирование, то терапевт должен скрупулезно, шаг
за шагом вместе с пациентом проработать данное событие в поисках несоот
ветствий, нарушений целостности воспоминаний, сильных аффектов, не име
ющих ясной связи с содержанием, а также других признаков нераскрытого
материала. Эта работа может быть начата на этапе интеграции инцидента и за
тем продолжена на дополнительных сессиях отреагирования, если в этом есть
необходимость.
Высокий уровень сопротивления типичного пациента с РМЛ связан также
с обширным травматическим опытом. Когда работа затрагивает прежнюю
систему сдержек, пациенту становится все труднее удерживать болезненный
материал за пределами сознания. Кажется, что этот процесс ускоряется сам
собой; часто это приводит к образованию бреши в барьерах вытеснения и
диссоциации в самый неподходящий момент времени, и это создает для
пациента серьезные проблемы в повседневной жизни. Пациент и терапевт
должны постараться найти такой темп работы с отреагированием, который
позволит пациенту интегрировать раскрытый травматический опыт в терапии,
а не оставаться один на один с большими объемами непроработанного мате
риала. В идеале необходимо стремиться к балансу между объемом раскрытого
травматического опыта и темпом его проработки и реинтеграции.
332 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

Роль терапевта в работе отреагирования

Терапевт многое делает для того, чтобы помочь пациенту, и большую часть
из того, что он делает, трудно выразить словами. Работа с отреагированием
предполагает, что терапевт обеспечивает безопасную обстановку, оказывает
пациенту поддержку и структурирует его переживания. Абсолютным усло
вием начала серьезной работы отреагирования является уверенность пациен
та в том, что это не нанесет ему ущерба. Как правило, прежде чем позволить
терапевту подойти к глубоко скрытому травматическому опыту, личностная
система проверяет его надежность и способность справляться с пережива
ниями, которые могут вызвать подробные описания травматических ситуа
ций, его готовность занять беспристрастную позицию при работе с нарушен
ными альтерличностями. Пациент должен быть уверен в том, что терапевт
сможет держать ситуацию под контролем и не допустит нанесения реального
ущерба участвующим сторонам. Терапевт должен быть внимательным к рас
крывающемуся материалу и чутким к тому, как этот материал влияет на па
циента. Сопротивление пациента работе по раскрытию материала питается
его фантазиями об оценочных суждениях терапевта, о его поддержке или
отвержении тех или иных репрезентаций Я (self) пациента (особенно его
волнует поддержка тех аспектов его Я, с которыми связаны чувства стыда
и унижения).
На чувство безопасности пациента могут сильно влиять особенности
обстановки терапевтического кабинета. Пациенту должно быть предостав
лено частное личное пространство: вероятность вторжения необходимо
снизить до минимального уровня; в кабинете не должны находиться на вид
ном месте объекты, которые могут быть использованы в качестве оружия
(например, ножницы, ножи для бумаги) или создавать повод для опасных
инцидентов (например, открытое окно в многоэтажном здании). На тера
певтическом сеансе пациенты находятся на грани утраты контроля над мо
гущественными силами, действующими в их психике, поэтому обстановка,
в которой есть условия для возможного опасного отыгрывания в действии,
вызывает у них сильное беспокойство, хотя в действительности такое отыг
рывание происходит крайне редко. Прежде чем приступить к работе отреаги
рования, обязательно нужно обсудить и решить проблему безопасности с за
щищающими и помогающими альтерличностями пациента. Некоторые
терапевты проводят работу отреагирования в специальных условиях, напри
мер в комнате без мебели, наполненной подушками и мягкими детскими
игрушками, изображающими животных. Янг (Young, 1986) приводит пример
пациента, согласившегося наложить на себя удерживающие повязки в качест
ве меры безопасности. Я считаю, что иногда такие меры могут быть оправдан
ны, хотя предпочитаю решать эту проблему иначе.
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 333

Кроме создания безопасной и поддерживающей обстановки, терапевт

должен структурировать ситуацию, обеспечивая контейнирование и канали
зацию отреагирования в терапевтических целях. Временная последова
тельность или другой тип структурирования переживания отреагирования
обеспечивают его непрерывность и помогают более полной разрядке. Тера
певт помогает пациенту найти пропущенные детали при помощи много
кратного отреагирования конкретного эпизода, останавливая регрессию,
когда признаки скрытого материала становятся очевидными. Терапевт дол
жен также удерживать контакт с пациентом при переходах пациента от пе
реживания реальности к своему прошлому и обратно. В состоянии отреаги
рования пациенты, особенно пациенты с РМЛ, теряют связь с внешним
миром и, следовательно, ориентацию в нем, поэтому они нуждаются в помощи
терапевта по восстановлению этой связи в критические моменты пережи
вания. Маоц и Пинкус (Maoz, Pincus, 1979) приводят описание переходов при
отреагировании их пациентов от травматических воспоминаний об участии
в боевых действиях к терапевтическому диалогу в настоящем. В конце
отреагирования терапевт переориентирует пациента и помогает ему за
вершить переживания, чтобы тот был в состоянии вновь войти в ситуацию
здесьитеперь повседневной жизни.

Нужно ли отреагировать все травматические ситуации?

Между специалистами нет единого мнения в отношении необходимости
отреагирования всех основных травм. Видимо, в большинстве случаев прак
тически невозможно осуществить формальное отреагирование в терапии
пациента с РМЛ всех основных травм. Однако многие пациенты обучаются
самостоятельно работать с отреагированием, продолжая таким образом
лечебный процесс. Отреагирование каждого травматического эпизода у боль
шинства пациентов с РМЛ, скорее всего, невозможно в силу аккумуляции
большого массива травматического опыта. В некоторых случаях отреаги
рование единственного или «родового» конкретного эпизода жестокого
обращения с пациентом в прошлом может вызвать разрядку всего диссоции
рованного материала, связанного с серией травматических эпизодов. Вместе
с тем не проработанная или не вполне проработанная травма является
основной причиной неудачи слияния альтерличностей. Все же я бы рекомен
довал терапевту, стремящемуся к адекватному терапевтическому разреше
нию, помнить о необходимости отреагирования или проработки какимто
иным образом переживаний, связанных с основными травматическими
эпизодами в жизни пациента.
334 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ

РЕЗЮМЕ

В этой главе рассматривается использование индуцированных при помощи

гипноза или применения фармакологических препаратов измененных состо
яний сознания в психотерапевтической работе с травматическими аффектами
и воспоминаниями, являющимися источником диссоциативного поведения
пациента. В начале этой главы обсуждаются наиболее распространенные
опасения, связанные с возможностью «создания» РМЛ при применении
гипноза. Показано, что для таких опасений нет оснований. Пациенты с мно
жественными личностями подчас противятся формальной процедуре гип
нотической индукции, несмотря на то, что они, как хорошо известно, явля
ются гипнотическими виртуозами и часто спонтанно погружаются в транс
и выходят из него на сеансах психотерапии. Для наиболее оптимального
способа работы требуется формальная процедура индукции транса. Преодо
лению страха гипноза у пациента помогут объяснения терапвета, что гипноз
представляет собой рабочий инструмент, а также позитивный опыт трансо
вого состояния. Прежде всего следует признать, что страхи пациента, связан
ные с возможностью утраты контроля в состоянии гипноза, являются обосно
ванными, однако они не исчезнут до тех пор, пока у пациента не появится
опыт индукции транса при помощи формальной процедуры.
Далее рассматриваются некоторые трансовые техники, хотя способ индук
ции, повидимому, не играет существенной роли в приобретении позитивного
опыта транса и построения раппорта. Большая часть работы в терапии РМЛ
связана с раскрытием диссоциированного травматического опыта. Показано,
что гипноз является исключительно эффективным способом достижения
контакта с альтерличностями и выявления скрытых воспоминаний. С этой
задачей терапевту и пациенту помогут справиться возрастная регрессия, «мост
аффекта», многоуровневый гипноз, техники экрана, контролируемая амнезия,
замещение симптома, а также другие терапевтические техники.
Во второй части главы описаны принципы отреагирования. Хотя эпизоды
отреагирования часто возникают спонтанно, однако сами по себе они могут
вызвать состояние дискомфорта и не обеспечивают значительного прогресса
в терапии. Прогресс возможен только при сочетании отреагирования с при
менением специальных психотерапевтических техник для его индукции
и контроля. Индукция терапевтического отреагирования может быть осу
ществлена при помощи техник возрастной регрессии, «моста аффектов» или
других гипнотических техник, а также при помощи препаратов. Гипноз более
предпочтителен, чем препараты, для управления отреагированием, так как
последние требуют специального медицинского сопровождения и учета
возможных противопоказаний в связи с проблемами здоровья пациента.
 Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ 335

Отреагирование сопровождается яркими воспоминаниями и повторными

переживаниями психотравмирующих событий прошлого. Структурирование
этого хаотического процесса терапевтом необходимо как предпосылка для
дальнейшей психотерапевтической проработки раскрытого материала. Это до
стигается через линейное временное упорядочивание и поддержание у пациен
та контакта с реальностью при повторном проживании пациентом событий
прошлого в отреагировании. Обычно возникает необходимость многократного
отреагирования конкретного травматического эпизода, терапевтический
эффект достигается только после проработки противоречий в разных версиях
данного конкретного события. Всякий раз, когда обстоятельства позволяют,
необходимо дать возможность процессу отреагирования развернуться до конца.
После того как отреагирование прекратилось, обязательно требуется тера
певтическая работа по переориентации пациента.
После завершения отреагирования терапевт должен соответствующим
образом завершить ситуацию: идентифицировать остаточные аффекты и про
вести некоторую предварительную проработку материала. Часто для адекват
ной проработки раскрытого в отреагировании материала требуется несколько
сессий. Основной причиной терапевтической неудачи является неполное
отреагирование. Признаками неполного отреагирования травматического
опыта являются: (1) нарушения целостности в воспоминаниях эпизода;
(2) интенсивные флэшбэки и вторгающиеся мысли, аффекты или образы вне
терапевтических сессий; (3) неудача в согласовании противоречивых версий
события; (4) срыв слияния альтерличностей; а также (5) возрастающее
сопротивление продолжению работы отреагирования. Конечно, отреаги
рование связано с сильными негативными переживаниями, однако оно су
щественно облегчает страдания пациента, немногие психиатрические ин
тервенции позволяют добиться таких результатов.
 ГЛАВА 10

Вспомогательные
методы терапии

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
Введение
До сих пор не проводились исследования эффективности психофармако
логических методов лечения пациентов с множественной личностью, план
которых предполагал обследование контрольных групп. Однако за последние
годы практикующие специалисты накопили и опубликовали довольно много
эмпирических данных в области психофармакотерапии пациентов с РМЛ.
Маловероятно, что в ближайшем будущем будут предприняты попытки
полноценных исследований в контролируемых условиях в этой области.
Планирование и реализация подобных исследований сопряжены с рядом
сложных методологических и этических проблем (Putnam, 1986b). Пока
не будут разработаны соответствующие методические основания, психофар
макология РМЛ останется вопросом практического искусства врача. Однако
в качестве ориентира мы можем принять результаты исследований в контро
лируемых условиях, проведенных на пациентах, страдающих посттравмати
ческим стрессовым расстройством.
Применяя медицинские препараты для лечения пациентов с диссоциа
тивными расстройствами, необходимо отдавать себе отчет, на какие именно
симптомы вы предполагаете воздействовать тем или иным препаратом.
Нет достаточно надежных данных, подтверждающих терапевтическое воз
действие какоголибо лекарства на проявления диссоциативного процесса
 Вспомогательные методы терапии 337

при РМЛ (Barkin et al., 1986; Kline, Angst, 1979; Kluft, 1984d; Ross, 1984). Росс
(Ross, 1984) и другие исследователи (Barkin et al., 1986) предположили,
что применение лекарственных препаратов, по сути, может привести только
к усилению диссоциативных симптомов, способствуя изоляции диссоцииро
ванных личностей и препятствуя их реинтеграции. Однако есть данные,
свидетельствующие о том, что психофармакотерапия в некоторых случаях
является эффективным вспомогательным методом лечения при терапии
РМЛ, если лекарства в основном используют для контроля или смягчения
определенных недиссоциативных симптомов (например, депрессии и трево
ги), которые могут оказывать влияние на психотерапию. Однако клиницист
должен быть внимательным и не слишком полагаться на психофармако
терапию, направленную на симптомы, которые имеют главным образом
психосоматическую природу и, как правило, являются важными психодина
мическими ключами к травматическому опыту пациента.

Основные принципы психофармакотерапии

пациентов с РМЛ
Поразительные свидетельства, а также данные двух неопубликованных
исследований двойного слепого метода применения лекарственных препа
ратов*, указывают на то, что у пациентов с РМЛ часто возникают неспеци
фические реакции на назначенные им лекарственные средства, похожие
на эффект плацебо (Putnam, 1986b). Наблюдая за лечением более ста случаев
РМЛ, я часто слышал от клиницистов восторженные экзальтированные
отклики о том или ином препарате, оказывающем позитивное воздействие
на их пациентов, страдающих РМЛ. Однако это позитивное воздействие
редко сохраняется дольше одного или двух месяцев. Клафт (Kluft, 1984d)
наблюдал подобную закономерность у большего числа своих пациентов.
Клиницисты довольно часто описывают яркие единичные случаи реакций
у разных альтерличностей их пациентов, страдающих РМЛ, которые, например,
относились к чувствительности на тот или иной препарат и аллергическим
реакциям разного типа (Barkin et al., 1986; Braun, 1983a; Kluft, 1984d; Putnam
et al., 1986). Так, предположим, если одна альтерличность демонстрирует пози
тивную реакцию на данный препарат, то у другой четко выражен побочный эф
фект, угрожающий жизни пациента, тогда как у третьей альтерличности реак
ция минимальна или вовсе отсутствует. На сегодняшний день за исключением

* При этом истинное фармакологическое действие препарата неизвестно ни испытуемому,

ни наблюдателю. (Примечание научного редактора.)
338 Вспомогательные методы терапии

этих клинических данных документированные свидетельства различий в реак

циях разных альтерличностей на применение лекарственных препаратов
практически отсутствуют. Однако имеющиеся данные — например, 46% тера
певтов, принимавших участие в обследовании NIMH, сообщали о наблюдении
различий в чувствительности к препаратам у разных альтерличностей (Putnam
et al., 1986) — свидетельствуют о том, что в психофармакологии РМЛ необходи
мо учитывать специфические для данной альтерличности реакции на медицин
ские препараты.
Делая выводы из собственного опыта, я предполагаю, что пациенты
с РМЛ в целом более склонны к развитию негативных побочных реакций
на данный лекарственный препарат по сравнению с другими психиатрически
ми пациентами. Во многих случаях побочное действие проявляется как субъ
ективные соматические жалобы, которые не находят объективного подтвер
ждения. Однако относительно часто наблюдают дискразию крови и другие
признаки побочных реакций. Повидимому, у пациентов с РМЛ отсутствует
непосредственная связь, свойственная пациентам с другими психиатриче
скими диагнозами, между дозой препарата и побочным действием.
Нет данных и о соблюдении пациентами с РМЛ схемы приема лекарств,
однако опыт и здравый смысл подсказывают, что у этих пациентов возникают
проблемы всякий раз, когда дело касается пунктуальности и соблюдения
режима. Каждый, кто когдато был вынужден регулярно принимать таблетки
в течение более или менее продолжительного времени, знает, как трудно в точ
ности придерживаться схемы приема лекарства, а иногда даже невозможно
вспомнить, принял ли лекарство в назначенное время или нет. Пациентам
с РМЛ с их нарушением чувства непрерывности времени, частыми амнезиями
и фрагментированным чувством ответственности, очевидно, особенно сложно
строго следовать распорядку при приеме лекарств. Кроме того, порой со сто
роны некой альтерличности пациента или группы личностей оказывается
активное сопротивление или даже саботаж приему лекарств; возможен и дру
гой вариант, когда личность (личности) создает запас таблеток для себя или
других альтерличностей с тем, чтобы в какойто момент выпить их все сразу.
Большинство моих пациентов с РМЛ принимали назначенные им лекарства
спорадически и только в случае крайней необходимости. Баркин и его коллеги
(Barkin et al., 1986) упоминают о серьезных осложнениях с приемом лекарств,
связанных с передозировкой, когда несколько альтерличностей берутся
контролировать этот процесс. Другой проблемой является непредвиденный
ятрогенный эффект взаимодействия разных препаратов при их одновременном
приеме, когда разные альтерличности обращаются за медицинской помощью
к разным докторам (Putnam, 1985b).
Врачи, прописывая пациенту с РМЛ лекарство, в отношении которого
возможно формирование зависимости, например, бензодиазепины, барби
 Вспомогательные методы терапии 339

тураты или анальгетики, должны помнить о высоком уровне злоупотреб

ления психоактивными веществами пациентов с РМЛ. Наряду с обычными
причинами злоупотребление психоактивными веществами у пациентов
с множественными личностями может быть связано с тем, что тот или иной
препарат подавляет одни альтерличности и активирует другие.
Как правило, пациенты с РМЛ обращаются с требованием о назначении им
того или иного препарата. В этом случае терапевт должен тщательно иссле
довать этот запрос, прежде чем его удовлетворить или отвергнуть. Ричарду
Клафту (Kluft, 1984d) принадлежит первенство в формулировании ряда
вопросов, которые необходимо выяснить у пациента с РМЛ, прежде чем
назначать ему те или иные препараты. Вопервых, следует удостовериться, есть
ли у пациента симптомы, на которые в принципе возможно оказать меди
каментозное воздействие. Если речь идет о симптомах тревоги и депрессии,
которые хорошо поддаются медикаментозному лечению, следует выяснить,
не будет ли сила побочного действия медикаментов превосходить страдание,
которое эти симптомы причиняют всей личностной системе пациента? Не пы
тается ли терапевт просто «чтото сделать» или успокоить людей, находящихся
в отношениях с его пациентом, назначая препараты в связи с диссоциативными
или неспецифическими симптомами, которые не поддаются медикаментоз
ному воздействию? Возможно ли применение других, нефармакологических
интервенций, которые также могут быть достаточно эффективными, но в то же
время менее рискованными? Например, применение гипнотерапевтических
техник часто дает хорошие результаты в отношении синдромов хронической
боли при РМЛ. Какова последняя запись в истории болезни пациента в от
ношении применения лекарств? Были ли передозировки в прошлом? В заклю
чение Клафт (Kluft, 1984d) предлагает ответить на следующий вопрос: «Каков
итоговый баланс между потенциальным риском и вероятной пользой после
учета всех возможных аспектов ситуации?» (p. 53).

Классы лекарственных препаратов

НЕЙРОЛЕПТИКИ

Часто пациентам с РМЛ назначают прием нейролептиков, так как этим па

циентам ставят ошибочный диагноз шизофрении или другого психотического
расстройства. Данные о позитивном влиянии нейролептиков на диссоциа
тивный процесс отсутствуют, хотя в некоторых случаях прием этих лекарств
может привести к временному подавлению беспокойства. Клафт (Kluft, 1984d)
и Баркин с коллегами (Barkin et al., 1986) отмечали, что нейролептики до
вольно часто вызывают у пациентов с РМЛ негативные физиологические
340 Вспомогательные методы терапии

и психологические побочные действия. Обычно к наиболее вероятным фи

зиологическим побочным действиям нейролептиков относится торможение
произвольных движений и экстрапирамидальные синдромы, а также вегетатив
ные и мускариновые реакции.
К психологическим побочным действиям относятся селективное подав
ление или ослабление благоразумных и/или защищающих альтерличностей,
нарушение тестирования реальности пациентом, а также увеличение частоты
переключения между альтерличностями, стремящимися к овладению кон
тролем за поведением индивида. В печати появлялись отдельные сообщения
о случаях создания пациентом новых альтерличностей в ответ на применение
нейролептиков (Barkin et al., 1986). Использование нейролептиков может
быть истолковано пациентом как нападение или насилие со стороны врача.
В общем я не рекомендую назначать нейролептики при лечении пациентов
с РМЛ. Единственным исключением может быть применение нейролептиков
в малых дозах для снижения возбуждения пациента, что в некоторых случаях
бывает более предпочтительным, чем госпитализация (Barkin et al., 1986;
Kluft, 1984d). Все без исключения терапевты со стажем отрицательно отно
сятся к длительному применению нейролептиков.
Довольно часто подтверждение диагноза РМЛ происходит уже после того,
как пациент прошел продолжительный, в некоторых случаях длившийся
в течение нескольких лет, курс лечения нейролептиками. В таких ситуациях
я рекомендую терапевту, прежде чем приступать к отмене приема лекарств,
установить с личностной системой терапевтический альянс. Так как данные
препараты могли достаточно эффективно подавлять некоторые альтерлич
ности пациента, то их отмена приведет, возможно, к снятию барьеров на пути
активности этих личностей. Следует постепенно снижать дозу лекарств,
постоянно проверяя состав активных альтерличностей пациента как показа
тель эффективности этого процесса. Многие альтерличности негативно
относятся к сдерживающему их влиянию антипсихотических препаратов, тогда
как для главной личности эти лекарства могут быть средством стабилизации,
отчего прекращение их приема может вызвать у последней страх утраты
контроля. Как правило, первые шаги по снижению дозы нейролептических
лекарств, прием которых не прекращался в течение долгого времени, приводят
к заметному росту уровня тревоги главной личности, а также усилению
отыгрывания подавленных благодаря данному препарату альтерличностей.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ
На самом деле при лечении пациентов с множественной личностью приме
нение антидепрессантов дает некий позитивный эффект. Эти препараты сами
по себе, возможно, не оказывают непосредственного воздействия на диссо
 Вспомогательные методы терапии 341

циативный процесс, однако в некоторых случаях они позволяют снизить

уровень дистресса пациента, связанного с депрессией, часто сопровождающей
основные диссоциативные расстройства. К другим сопутствующим расстрой
ствам, симптомы которых могут поддаваться лечению антидепрессантами,
относятся: агорафобия, панические атаки, анорексия, булимия, а также синдро
мы хронической боли. Не рекомендуется назначать антидепрессанты, если
от депрессии страдает только главная, обратившаяся за медицинской помощью
альтерличность, или какаято другая единственная альтерличность. Примене
ние антидепрессантов может быть эффективным при лечении РМЛ только
в том случае, если признаки и симптомы депрессии проявляются и у главной,
и у большей части других альтерличностей. В этом случае применение поли
циклических антидепрессантов привело бы к заметному улучшению настро
ения пациента и облегчило бы психотерапию (Barkin et al., 1986; Kluft, 1984).
Преждевременный отказ от приема лекарств может привести к рецидиву с обо
стрением как депрессивных, так и диссоциативных симптомов.
Баркин и его коллеги (Barkin et al., 1986) указывают, что позитивный
эффект применения полицикличных антидепрессантов варьирует для разных
альтерличностей пациента с РМЛ и не распространяется на все депрес
сивные альтерличности личностной системы пациента. Категорически не ре
комендуется назначение ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) для
лечения депрессии или других симптомов у пациентов с РМЛ (Barkin et al.,
1986; Putnam, 1985b). Ингибиторы МАО могут взаимодействовать с другими
препаратами и с пищей, содержащей высокий процент тирамина, что может
привести к развитию опасного для жизни пациента гипертонического кри
зиса. В течение многих лет в терапевтическом сообществе циркулируют
описания прецедентов серьезных конфликтов между альтерличностями,
вызванных назначением пациенту с РМЛ ингибиторов МАО. Одним из по
водов для конфликтов становилось жесткое требование соблюдать опреде
ленную диету при приеме этих препаратов. Однако даже при отсутствии
открытого саботажа серьезную угрозу жизни пациента могут представлять
ненамеренные нарушения диеты детскими или другими альтерличностями.
Хотя очень многим пациентам с РМЛ ставили диагноз биполярного
аффективного расстройства, все же ведущим в большинстве случаев было
расстройство множественной личности (Putnam et al., 1984). Однако в описа
ниях некоторых пациентов с РМЛ действительно было отмечено сопутству
ющее аффективное расстройство (Kluft, 1984d). Опыт назначения пациентам
с РМЛ препаратов, содержащих литий, ограничен, и немногочисленные
имеющиеся данные позволяют полагать, что большинство этих пациентов
не реагирует на литиевые препараты (Barkin et al., 1986). Есть мнение, однако,
что у довольно незначительного числа пациентов с РМЛ литий, повидимому,
подавлял переключение между альтерличностями (Barkin et al., 1986).
342 Вспомогательные методы терапии

АНКСИОЛИТИКИ

Подобно антидепрессантам, анксиолитики (например, бензодиазепины,

гидроксезин, мепробамат) оказывают смягчающее действие на симптомы
генерализированной тревоги, паники и фобических состояний пациентов
с РМЛ. Иногда эти лекарственные препараты могут быть использованы для
того, чтобы помочь пациенту снизить тревогу, связанную с главными кризи
сами. Баркин и его коллеги (Barkin et al., 1986) рекомендовали осторожное
применение бензодиазепинов в случаях, когда высокий уровень тревоги
проявляется у всех альтерличностей или тревога серьезно влияет на функ
ционирование личности, имеющей большое значение для жизни пациента
(например, исполнительной или рабочей альтерличности). Они также
утверждают, что эти лекарственные препараты могут использоваться для
снижения уровня общей тревоги пациента при проведении первых терапев
тических интервенций в периоды интенсивного лечения или на фазе слияния,
а также на постинтеграционном этапе формирования недиссоциативных
способов совладания. Чаще всего я назначаю именно этот класс лекарствен
ных препаратов и считаю, что в некоторых случаях их назначение пациентам,
страдающим от кошмарных сновидений и ночных ужасов*, оправдано.

АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ
Некоторые клиницисты предпринимали попытки применять антиконвуль
санты при лечении РМЛ, исходя из данных публикаций, сообщавших о зна
чимо более высокой по сравнению с ожидаемым значением частоте встреча
емости анормальной ЭЭГ среди пациентов с РМЛ (Benson et al., 1986; Putnam,
1986a), а также приводивших довольно высокие оценки числа случаев РМЛ
с сопутствующей эпилепсией. Месьюлэм (Mesulam, 1981), а также Шенк
и Бир (Schenk, Bear, 1981) независимо друг от друга привели данные о сни
жении выраженности диссоциативных эпизодов при приеме антиконвульсан
тов, полученные на небольших выборках пациентов, у которых были диагно
стированы либо РМЛ, либо диссоциативные симптомы, встречающиеся при
РМЛ, а также нарушения в височной доле. Экстраполяция этих данных
ограничена, так как они проводились без контрольной группы. Я наблюдал
пациентов с РМЛ, которым был назначен прием антиконвульсантов, в ос

* Ночные ужасы, как и состояния сомнамбулизма, развиваются в первой трети ночного сна,
в глубокой его фазе. Кошмары более типичны для второй половины сна, возникают во вре
мя фазы сновидений, образы которых в отличие от образов ночных ужасов четко запомина
ются; характерно пробуждение без выраженной тревоги и дезориентировки. (Примечание
научного редактора.)
 Вспомогательные методы терапии 343

новном карбомазепина (Devinsky et al., 1988). Мой опыт свидетельствует

об отсутствии долговременного позитивного эффекта применения антикон
вульсантов у пациентов с РМЛ, у которых нет явных признаков сопутству
ющей эпилепсии на ЭЭГ. Кроме того, я столкнулся с некоторыми побочными,
несущими угрозу жизни эффектами при назначении карбамазепина пациен
там с диагнозом РМЛ. Клафт (Kluft, 1984d) сообщает, что наблюдал нечто
сходное.

СЕДАТИВНЫЕ И СНОТВОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Обычно пациенты с РМЛ страдают от нарушений сна (Barkin et al., 1986;
Putnam et al., 1986). Как правило, похожие нарушения наблюдаются при
посттравматическом стрессовом расстройстве. В случае кошмарных снови
дений, ночных ужасов, а также гипногагических и гипнопомпических феноме
нов может быть полезным назначение бензодиазепинов. Часто главные лич
ности, страдающие от бессонницы, просят прописать им «таблетки для сна»,
и многим клиницистам трудно отказать им в этой просьбе. Однако, как показа
ли исследования, проведенные с обследованием контрольной группы, в кото
рую вошли пациенты, страдающие от нарушений сна, положительный эффект
от применения этих лекарственных препаратов оказался в лучшем случае
кратковременным. В целом, если только не были заключены соответствующие
контракты, выдержавшие проверки, пациентам с диагнозом РМЛ не следует
прописывать седативные и снотворные лекарственные препараты, пользу
ющиеся дурной славой средств, используемых при суицидальных попытках.
Пациента необходимо поставить в известность, что он будет испытывать
некоторые неудобства, связанные с долговременным нарушением сна, наряду
с этим можно попытаться договориться с конкретными альтерличностями
о том, чтобы они позволили главной личности отдыхать по ночам.

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Некоторые пациенты с диагнозом РМЛ, добиваясь для себя назначения
анальгетиков в связи с болевыми синдромами, злоупотребляют этими лекар
ствами или становятся зависимыми от них (Coons, 1984; Barkin et al., 1986).
Между тем болевые симптомы часто являются функциональными и пред
ставляют собой соматизацию опыта насилия. Поэтому прежде чем назначить
анальгетики для купирования боли у пациента с РМЛ, клиницист должен
внимательно изучить происхождение этих симптомов, для чего возможно
использование гипнотических техник, например, «моста аффекта».
При проведении хирургических операций или при лечении у дантиста
для некоторых пациентов с РМЛ бывает трудно добиться необходимой
344 Вспомогательные методы терапии

анестезии (Barkin et al., 1986; Putnam, 1985b). С другой стороны, среди

специалистов распространены рассказы о поразительных случаях, когда
во время хирургической операции одни альтерличности пациента адекватно
реагировали на наркоз, тогда как другие вдруг неожиданно пробуждались
на хирургическом столе, вызывая замешательство и даже ужас у членов
хирургической команды. Иногда для достижения анестезии достаточной
глубины у всех альтерличностей необходимы очень большие дозы анестети
ческих препаратов. Если пациентам с РМЛ предстоит хирургическая опера
ция или процедура у дантиста, требующая анестезии, терапевт должен
информировать хирургов или дантиста о подобных осложнениях. Следует
также проинформировать персонал послеоперационной реанимационной
палаты о множественности личности пациента, так как после общей анесте
зии в первую очередь обычно просыпаются детские альтерличности.

ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ
Терапия в гетерогенных группах
По выражению Дэвида Каула (Caul, 1984), групповая терапия в гетерогенных
группах пациентов с РМЛ является «сложной и малоизученной областью»
(p. 50). Каул (Caul, 1985b) резюмирует, основываясь на собственном опыте,
что участие пациента с множественной личностью в гетерогенной группе для
самого пациента является несчастьем, а для группового процесса — катастро
фой. Он уверен, что ситуация может быть несколько смягчена за счет лучшей
подготовки и группы, и пациента с множественной личностью, однако слиш
ком сильная динамика в итоге может обострить ситуацию. Мой опыт трехлет
ней работы с группой пациентов отделения психиатрической больницы,
в которой участвовал один или несколько пациентов с РМЛ, совпадает с впе
чатлениями Каула. Другие члены группы склонны характеризовать пациен
тов с множественной личностью как «эгоистичных, старающихся привлечь
к себе всеобщее внимание, жуликоватых, лжецов, притворщиков и виновных
в создании «культа своей личности», спекулирующих на особенностях своего
расстройства перед членами группы, которые с трудом понимают и выносят
то, что они видят и слышат» (Caul, 1984, p. 50). Часто поразительные транс
формации, происходящие с пациентами с РМЛ, пугают других членов груп
пы. По ряду причин члены группы, страдающие другими расстройствами,
объединяют свои усилия в атаке на пациентов с РМЛ. Каул (Caul, 1984)
отмечает, что враждебность между пациентами с множественной личностью
и другими пациентами возникает даже тогда, когда между ними установились
 Вспомогательные методы терапии 345

хорошие отношения вне групповых занятий. Исходя из этих и других сообра

жений я бы настойчиво рекомендовал не включать пациентов с РМЛ в общую
терапевтическую группу.

Терапия в гомогенных группах

Согласно оценкам нескольких терапевтов, которые поделились со мной
своими впечатлениями (данные об эффективности групповой работы, допол
няющей индивидуальную психотерапию, опубликованы не были), эффектив
ность групповой терапии в гомогенной группе пациентов с множественной
личностью варьируется в диапазоне от слабой до умеренной. Однако оценки
опрошенных мной пациентов, принимавших участие в работе группы, были
более высокими. Кунс и Бредли (Coons, Bradley, 1985) также утверждают,
что члены группы оценивали групповую терапию как чрезвычайно полезную
и указывали на общность проблем и динамики членов группы как на один
из факторов, повлиявших на улучшение их состояния. В Соединенных
Штатах было создано также множество групп поддержки для пациентов
с диагнозом РМЛ, инициированных пациентами с множественными лич
ностями. Подобные группы оказались полезными и для лиц, перенесших
другие виды психотравмирующих ситуаций и событий, в том числе участие
в боевых действиях, сексуальное насилия, инцест, физическое насилие,
заключение в концентрационный лагерь, онкологические заболевания, а так
же самоубийства близких родственников (Smith, 1985).
Терапевты, работающие с гомогенными группами пациентов с множест
венной личностью, отмечают некоторые типичные ситуации, возникающие
на групповых сессиях. Одна из них, наиболее распространенная, заклю
чается в попытке членов группы «раскрыть множественность» друг друга
(Caul, 1984). Одним из этапов начала группового процесса является фоку
сирование внимания участников группы на диссоциативных симптомах
(Coons, Bradley, 1985). Весьма вероятно, что частое и быстрое переключение,
происходящее у всех членов группы во время терапевтической сессии,
чревато хаосом, хотя Кунс и Бредли (Coons, Bradley, 1985) обнаружили,
что в течение групповых сессий с их пациентами в среднем происходило
только одно переключение. Часто в публикациях приводится описание
множественного отреагирования, которое как бы по цепочке передается
от одного пациента к другому. Герман (Herman, 1986) описывает сходный
процесс в своей групповой работе с жертвами инцеста. Одним из самых
сложных аспектов работы в гомогенной группе пациентов с РМЛ является
сочетание контейнирования и работы с пациентами, находящимися в со
стоянии отреагирования.
346 Вспомогательные методы терапии

Согласно описаниям терапевтов, конкуренция между пациентами за вни

мание терапевта может стать довольно острой (Coons, Bradley, 1985). По
явление у данного пациента альтерличности определенного типа может
спровоцировать и у других участников группы переключение на подобные
альтерличности; например, смена на детскую альтерличность у одного
пациента может повлечь за собой соответствующий переход и у других
пациентов, или же приход враждебной альтерличности у когото из участ
ников группы приводит к тому, что поведение некоторых пациентов начинают
контролировать враждебные альтерличности, для которых характерен
аффект гнева. Наряду с этим возможны конфликты между альтерлично
стями разных типов (Coons, Bradley, 1985). Часто предпринимаются попытки
внести раздор между ведущим группы и котерапевтом, инициируемые,
как правило, вне рамок групповых занятий. Нет ничего удивительного в том,
что время от времени терапевты в своих сообщениях, посвященных группо
вой терапии пациентов с РМЛ, упоминают о сильных эмоциях и напряжении,
возникающих у них при групповой работе с этими пациентами. Сачс и Браун
(Sachs, Braun, 1985) использовали видеозапись для того, чтобы проследить
развитие группового процесса и фиксировать события, которые иногда
оказывались вне поля их зрения.
Терапевтам, не имеющим достаточного опыта работы с пациентами
с РМЛ в индивидуальном формате, не следует предпринимать попытки
ведения терапевтической группы, состоящей из пациентов с РМЛ. Инди
видуальная психотерапия пациента с этим расстройством трудна уже сама
по себе. Групповая терапия пациентов с РМЛ в небольшой гомогенной
группе допускается в том случае, когда требования индивидуального фор
мата терапии намного превосходят доступные терапевту ресурсы. Работая
с такой группой, терапевт прежде всего должен стремиться к созданию
групповой атмосферы, которая позволила бы раскрыть, исследовать, осо
знать и трансформировать травматический опыт пациентов и связанные
с ним аффекты. Каул (Caul, 1984) убежден, что гомогенные терапевтические
группы пациентов с РМЛ, несмотря на характерную для них бурную дина
мику, могут способствовать значительному прогрессу в лечении этих па
циентов при условии постоянства включенности в групповую работу и па
циентов, и терапевта.

Внутренняя групповая терапия с одним пациентом

Внутренняя групповая терапия (ВГТ) представляет собой новаторскую
и перспективную психотерапевтическую технику, разработанную Дэвидом
Каулом (Caul, 1984). Каул, когдато настаивающий на том, что важен не метод
 Вспомогательные методы терапии 347

как таковой, но процесс, лежащий в его основе, тем не менее разработал

оригинальную терапевтическую методику, позволяющую в некоторых слу
чаях тонко корректировать патологическое поведение пациента, направляя
его в конструктивное и терапевтическое русло. Суть метода ВГТ состоит
в том, что отдельные альтерличности одного пациента с РМЛ образуют фор
мальную терапевтическую группу, фокусированную на проблемах пациента,
при этом альтерличности имеют статус членов данной группы. Каул утвер
ждает, что ВГТ лучше всего подходит для пациентов с РМЛ, которые пришли
к разумному приятию множественности своей личности, но не достигли
существенного терапевтического прогресса. Исходя из собственного опыта,
я оцениваю эффективность этой техники очень высоко и считаю, что на позд
них этапах терапии она может быть особенно полезна.
Терапевт, приступая к ВГТ, прежде всего объясняет пациенту, адресуясь
ко всей его личностной системе, цели и процедуру этого метода. Затем
терапевт, обращаясь к личностной системе пациента, предлагает выбрать
на роль лидера группы какуюнибудь альтерличность, а также провести сре
ди альтерличностей отбор участников группы. Кроме того, во вступлении
определяются продолжительность сессии и процедура ее завершения. Паци
енту сообщается, что терапевт будет выполнять функции наблюдателя,
однако он будет доступен для консультации или интервенции, если группа
потребует этого. Без запроса со стороны внутренней группы терапевт не дол
жен вмешиваться в групповой процесс, если только не складывается чрезвы
чайная ситуация. Всегда, если позволяют обстоятельства, необходимо вести
видеозапись сессии внутренней группы, которую пациент и терапевт позже
вместе просматривают и обсуждают. В целом каждая сессия ВГТ должна
фокусироваться на какойто конкретной проблеме, о которой договариваются
заранее.
Желательно, чтобы в начале внутренней групповой терапии пациенты,
которым показана ВГТ, овладели навыком самостоятельно принимать реше
ние о появлении «на поверхности» избранных альтерличности. Если пациент
не справляется с этой задачей, терапевт проводит индукцию глубокого транса
и обращается к лидеру группы или другим членам группы с просьбой о кон
такте. Терапевт несколько раз повторяет, что он не принимает активного
участия в работе группы, однако он доступен для пациента и может вмешать
ся в ход событий в случае просьбы со стороны членов группы или при чрез
вычайных обстоятельствах. Затем терапевт отходит в сторону и предостав
ляет группе возможность приступить к работе.
Как правило, участников данного группового сеанса и их «место»
в групповом пространстве определяет альтерличность, избранная на роль
группового лидера, — обычно этой личностью является ВП. На видеоза
писях внутренней групповой работы Каула, предоставленных мне для
348 Вспомогательные методы терапии

ознакомления, видно, что групповое пространство обозначается стульями,

поставленными в круг. Альтерличность, являющаяся лидером группы,
определяет, какой именно стул будет «занимать» данная конкретная лич
ность. Подобное формальное структурирование группового пространства
не всегда необходимо, иногда достаточно одного стула, который могут
поочередно «занимать» альтерличности, участвующие в групповом процес
се. Согласно моим наблюдениям, при работе с данной техникой последо
вательное переключение между альтерличностями пациента происходит
по мере того, как они вступают в дискуссию. Один из моих пациентов
пересаживался со стула на стул при появлении разных альтерличностей
и их обращении друг к другу*.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ТЕРАПИИ ВИДЕОЗАПИСИ

Первые опыты применения киносъемки для фиксации феноменов, связан

ных с множественной личностью, относятся к эре немого кино. К.К. Холли
(Wholey, 1926) снял ставшую классической немую ленту, представленную
в 1926 году на конференции Американской Психиатрической Ассоциации,
на которой были зафиксированы переключения между альтерличностями
с идентичностями маленького ребенка и взрослого мужчины, принадлежа
щими пациентке, страдающей РМЛ. Диссоциативное поведение пациент
ки, ее взаимодействие с врачом, запечатленные кинокамерой более чем
полстолетия назад, обладают поразительным сходством с современными
видеоматериалами. Многие клиницисты независимо пришли к пониманию
преимуществ применения видео или аудиозаписи при лечении РМЛ.
Принципы использования видеозаписи в работе с пациентами с РМЛ
сформулировал упомянутый выше Дэвид Каул (Caul, 1984), он же первым
стал использовать этот метод в терапии РМЛ более систематически.
В некоторых ситуациях проведение видео или аудиозаписи и ее после
дующий просмотр (прослушивание) пациентом могут оказать на него
решающее влияние. Терапевты, прибегающие к помощи видеозаписи,
должны сделать все возможное, чтобы гарантировать терапевтический
характер этого воздействия.

* Ср. с техникой «пустого» и «блуждающего стула» в гештальттерапии. (Примечание

научного редактора.)
 Вспомогательные методы терапии 349

Основные принципы применения

видеозаписи в терапии
Полагаю, что видеозапись терапевтических сеансов с пациентами с РМЛ
слишком часто ведется с целью получения доказательств множественности
личности пациента. Очень мало внимания уделяется решению вопросов
возможного использования этой записи в будущем и определения круга лиц,
которым она может быть впоследствии продемонстрирована. Современное
видеооборудование делает процесс съемки простым, что, вероятно, является
одной из причин того, что продумыванию целей, задач и последствий этой
процедуры уделяется слишком мало внимания. Терапевт, решающий вопрос
применения видеозаписи в работе с пациентом, должен иметь четкое пред
ставление о том, как эта запись будет использована в дальнейшем: будет ли
она показана пациенту и кому еще может быть позволено ознакомится с этой
записью. Обсуждение этих проблем с пациентом должно входить в процедуру
составления терапевтического контракта.
Необходимо информировать пациента о причинах применения видео
записи, о том, как она будет использована, кому будет позволено ознакомить
ся с ней, сможет ли пациент просмотреть всю запись целиком или только ее
часть, будет ли пациенту предоставлена личная копия этой записи; кроме
этого, терапевт обязательно должен заявить о своих гарантиях сохранения
конфиденциальности этой записи. Поскольку требование получить под
данным контрактом подписи всех альтерличностей является нереалистич
ным, достаточно однойединственной подписи пациента, если личностная
система в целом согласна на проведение записи (Putnam, 1984b). У пациента
должна находиться копия этого контракта.
Хотя для проведения видеозаписей некоторые терапевты порой исполь
зуют технический арсенал телевизионных студий, большинство все же
ограничиваются съемкой в своем офисе при помощи простых домашних
видеокамер. Вполне приемлемо проведение записей для целей терапии,
однако непозволительно проводить съемку для того, чтобы впоследствии
использовать отснятый материал в качестве демонстрационного учебного
материала или материала для исследовательской работы. Большинство
пациентов с РМЛ быстро привыкают к присутствию видеокамеры или звуку
записывающей аппаратуры (Caul, 1984). Иногда я пользовался услугами
оператора, однако обнаружил, что в этом нет необходимости и это мешает
работе. Обычно для видеозаписи сеансов я использую камеру с широко
угольным объективом, которая устанавливается в углу кабинета так, чтобы
пациент находился в центре кадра. В начале сессии я включаю камеру и потом
практически не отвлекаюсь на манипуляции с ней. В течение сессии я ста
раюсь забыть о работающей камере и не обращать на нее много внимания.
350 Вспомогательные методы терапии

В случае, если по какимто причинам пациент во время видеозаписи сессии

уйдет из кадра, то для обеспечения обратной связи в терапевтическом процес
се будет достаточно и записи на звуковой дорожке.

Возможности и ограничения метода

предъявления видеозаписи сессии
Терапевтический эффект метода видеосъемки сессий основан на просмотре
пациентом сделанной записи и инкорпорации новой, прежде недоступной
информации о самом себе в индивидуальное связное чувство самости. В дей
ствительности, просмотр видеозаписи может открыть широкий диапазон
возможностей. Каул (Caul, 1984) подчеркивает, что следует воздержаться
от применения этого метода в начале терапии, так как просмотр видеозаписей
может вызвать у пациента шок. Согласно данным наблюдений Фишера (Fi
sher, 1973), большинство людей, входя в комнату и увидев свое отражение,
неожиданно появившееся в находящемся там зеркале, в первые мгновения
принимают его за незнакомого постороннего человека. Если такова нор
мальная реакция на заурядное событие, то что же должен испытать потря
сенный пациент с множественной личностью при просмотре видеозаписи,
неопровержимо свидетельствующей о том, что в нем сосуществует множество
очень разных и конфликтующих Я? Просмотр видеозаписи может вызвать
интенсификацию диссоциативного поведения пациента как одного из аспек
тов сопротивления пациента принятию этого нового образа самого себя.
Следует быть готовым к эпизодам деперсонализации, состояниям фуги,
паническим приступам как вероятной реакции пациента на просмотр видео
записи. Однако большинство пациентов всетаки не проявляют таких силь
ных реакций: у них происходит переключение между альтерличностями,
если материал начинает вызывать слишком большую тревогу.
Я придерживаюсь правила не предъявлять пациенту видеозапись сразу же
после того, как она была сделана. Обычно я предварительно просматриваю ее
и отбираю некоторые эпизоды для первого показа пациенту. Перед совместным
просмотром данной записи я излагаю и обсуждаю с пациентом содержание
сессии, которая была записана. Часто мы просматриваем только первые не
сколько минут записи. По мере того как пациент привыкает к наблюдению за
проявлениями своих альтерличностей на экране, открывается возможность
просмотра более продолжительных отрывков. Иногда я делаю пациенту копии
записей для домашнего просмотра. Я не редактирую видеозаписи терапевти
ческих сессий, потому что редакция вносит искажения и нарушает последова
тельность событий, что негативно сказывается на восприятии пациентом
связности своего Я, существующего, несмотря на переключения между его
 Вспомогательные методы терапии 351

альтерличностями. Я считаю, что такая техника, предполагающая применение

видеозаписи, как самомоделирование, которую используют при реабилитации
пациентов с физическими недостатками, неприемлема в терапии РМЛ изза
сильных искажений связности образа пациента, неизбежных при активном ре
дактировании. Правильное использование видеозаписи может помочь пациен
ту увидеть и принять то, что другим людям уже известно о нем, и проложить
через диссоциативные барьеры широкий канал внутренней коммуникации.

СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

Число публикаций, посвященных использованию моделей и терапевтических

интервенций семейной психотерапии при лечении РМЛ, невелико. До сих
пор отсутствуют сообщения о терапевтической работе с родительскими
семьями взрослых пациентов с РМЛ. Есть несколько описаний терапевти
ческих интервенций при работе с родительскими семьями детей, страдающих
РМЛ (Fagan, McMahon, 1984; Kluft, 1984b, 1985b; Sachs, Braun, 1986). В не
которых работах, посвященных вопросам применения моделей семейной
психотерапии, приводятся рекомендации по использованию терапевтических
интервенций при проведении супружеской и семейной терапии (Beal, 1978;
Davis, Osherson, 1977; Kluft et al., 1984; Levenson, Berry, 1983; Sachs, Braun,
1986). В основном эти публикации касаются относительно краткосрочной
и малоэффективной семейной терапии, продолжительность которой редко
превышает шесть сессий. Роберта Сачс (Sachs, Braun, 1986) и другие авторы,
обладающие значительным клиническим опытом работы с РМЛ, отмечают,
что терапевтические интервенции, направленные на семью или социальное
окружение, не подходят в качестве основного метода терапии, однако они
могут быть использованы как важное дополнение к индивидуальной терапии.
В основе настоящего обсуждения применения методов семейной терапии при
лечении пациентов с множественной личностью лежит представление о том,
что преобладающим видом лечения здесь является индивидуальная психоте
рапия, однако важная роль поддержки пациента отводится семейной терапии.

Терапия родительской семьи

Хотя до сих пор не было публикаций, посвященных терапевтической работе
с родительской семьей пациентов, страдающих РМЛ, особенности этих семей
представляют значительный интерес для клиницистов, теоретиков и систе
352 Вспомогательные методы терапии

матизаторов РМЛ. В публикациях на эту тему часто отмечаются такие

характеристики ситуации в родительских семьях пациентов с РМЛ в период
их детства, как крайняя непоследовательность в поведении и противоречивые
ожидания родителей по отношению к своему ребенку (Allison, 1974b; Greaves,
1980; Saltman, Solomon, 1982; Sachs, Braun, 1985). Отличительной особен
ностью отношения родителей к пациентам, когда последние были детьми,
является внезапное чередование любви и заботы, с одной стороны, и жесто
кого обращения, порой в формах садизма, — с другой. За одно и то же пове
дение ребенок в одной ситуации поощряется, а в другой — подвергается
наказанию. Один полюс родительского поведения, как правило, характе
ризуется крайней фундаменталистской религиозностью и перфекционизмом,
тогда как другой — злоупотреблением психоактивными веществами и про
мискуитетом. Так как отношения между родителями обычно поляризованы,
ребенок часто оказывается в ситуации, в которой к нему с разных сторон
предъявляются взаимоисключающие требования (Allison, 1974b; Greaves,
1980). Повидимому, образование альтерличностей в детском возрасте
отчасти представляет собой аспект адаптивной реакции на предъявление
ребенку несовместимых и радикально противоположных требований.
Стиль взаимодействия такой родительской семьи с внешним миром
отличается конспиративностью, отрицанием насилия и сплоченностью
«единого фронта» (Kluft et al., 1984; Sachs, Braun, 1986). Требования к по
ведению ребенка в семье кардинальным образом отличаются от ожиданий
в отношении его функционирования во внешнем мире. Пациенты с РМЛ
разрешают это противоречие через образование специфических альтерлич
ностей, соответствующих различным контекстам. Мощным фактором, оказы
вающим влияние на терапию, является сплоченность членов семьи пациента,
отстаивающих идею благополучия семьи, которая, впрочем, не включает
аспекта благополучия данного пациента. Этот фактор дает о себе знать даже
при попытках терапевта выяснить некоторые детали событий, происходив
ших в семье пациента десятилетия тому назад.
Если пациент является взрослым человеком и живет самостоятельно,
польза от вовлечения родительской семьи в терапевтический процесс и для
терапевта и для пациента будет, скорее всего, довольно сомнительной. Хотя
рано или поздно вопрос о работе с родительской семьей возникает при
лечении большинства пациентов с РМЛ, на необходимости смещения основ
ного акцента в терапии на семейную терапию родительской семьи пациента
настаивают главным образом терапевты, имеющие солидную теоретическую
и практическую подготовку в области семейной терапии.
Эта тема возникает по ходу терапии благодаря влиянию в основном двух
факторов. Вопервых, желания пациента и/или терапевта показать родителям
пациента или лицам, совершившим над пациентом насилие, последствия их
 Вспомогательные методы терапии 353

поступков и в какомто смысле «наказать их». Наряду с этим у пациента

могут быть альтерличности, ищущие возможности примирения, стремя
щиеся к обретению любви родителей или реализации других позитивных
аспектов отношений с ними. Терапевтами же часто руководит желание
видеть, как «вершится правосудие». Вторым фактором является желание
пациента и/или терапевта получить внешнее подтверждение воспоминаниям
о насилии. Потребность знать, «что же на самом деле произошло», всегда
является скрытой тенденцией, оказывающей сильное влияние на процесс
терапевтической работы по раскрытию травматического опыта. Чувства
пациента и терапевта варьируют от изумления, сомнения и полного недове
рия в отношении свидетельств о пережитой травме до абсолютной уверен
ности в их правдивости. Обычно на какомто этапе лечения многие пациенты
с множественной личностью приступают к поискам непосредственных или
косвенных источников информации о «действительных событиях». Они на
чинают искать контакты не только с сиблингами или родственниками,
которые несут ту или иную степень ответственности за совершенное над
этими пациентами насилие, но и посещают родной город, пытаясь разыскать
своих друзей детства, учителей, докторов, священников и других людей вне
круга своей семьи, которые могли бы чтото знать о событиях, важных для
пациента. Как правило, прямая конфронтация с насильниками, если это
вообще случается, происходит гораздо позже.
Если мне предоставлялся случай, я проводил специальные терапевти
ческие сессии с ближайшими родственниками родительской семьи пациента,
которые проходили с переменным успехом. Главными темами большинства
таких сессий были подтверждение и примирение. Мой опыт показывает,
что на ближайших родственников вряд ли стоит рассчитывать как на надеж
ные источники, подтверждающие информацию об эпизодах насилия. Близкие
родственники либо входят в семейную коалицию «единого фронта», либо
не входят в нее и относятся с полным доверием ко всему, что говорит пациент.
Порой они способны вспомнить о какихто конкретных событиях, косвенно
подтверждая воспоминания пациента, однако часто их интерпретации рас
сматриваемых событий весьма отличаются друг от друга. Попытки прими
рения в общем являются более успешными. Хотя, по правде говоря, моя ра
бота, касающаяся отношений пациента с родительской семьей, в основном
состояла в оказании помощи пациенту в сепарации и защите от насилия или
последующего вмешательства в его жизнь.
Обычно во взрослой жизни сиблинги сохраняют верность семейной
коалиции, поэтому они ищут поводы акцентировать болезненное и неста
бильное состояние пациента, отрицая при этом его воспоминания о насилии.
Бывает порой так, что в частной беседе сиблинг откровенен и подтверждает
факты насилия, тогда как в присутствии третьих лиц примыкает к «единому
354 Вспомогательные методы терапии

фронту». Довольно часто отношение сиблингов к своим родственникам,

страдающим РМЛ, выражается в следующей фразе, адресованной последним:
«Да, ты пострадал от насилия, однако репутация нашей семьи гораздо важнее
твоих переживаний!» Я никогда не пытался свести вместе насильника и па
циента на одной терапевтической сессии, а свидетельства других терапевтов,
предпринявших подобную попытку, дают мне основания считать, что это,
скорее всего, не дает положительного результата, особенно на ранних стадиях
лечения.
Довольно часто пациенты с РМЛ сохраняют отношения со своими на
сильниками, однако обе стороны избегают конфронтации с фактом насилия
и его последствиями. В худшем случае пациенты периодически возвраща
ются к насильнику, переключаясь при этом на ту детскую альтерличность,
которая когдато перенесла насилие. Пока подобные отношения продол
жаются, успех в лечении таких пациентов невозможен. Насилие должно
прекратиться для того, чтобы терапия могла продолжаться. В нескольких
случаях, когда я выступал в качестве консультанта, взрослые пациенты
продолжали участвовать в инцестуозных отношениях, начавшихся в дет
стве. Симптомы у этих пациентов становились более выраженными, после
акта инцеста они погружались в глубокую депрессию и были склонны к суи
циду. Терапевт должен учитывать возможность повторения инцеста, если
состояние пациента резко ухудшается после встреч с родственником,
жестоко обращавшимся с ним в прошлом.
Я считаю, что конфронтация с насильниками на первых этапах терапии
не только не дает полезного эффекта, но может нанести серьезный вред
терапии. Члены семьи, пытаясь сохранить старые семейные тайны, могут
оказать нажим на пациента, используя все свое влияние. Ни один терапевт
не в состоянии в полной мере защитить своего пациента от влияния такой
травматогенной семьи. Как правило, пациент реагирует на давление со стороны
членов семьи обострением диссоциативной симптоматики, депрессией, а также
самодеструктивными или гомицидальными импульсами. Возможна попытка
прекращения терапии со стороны пациента, уступающего требованиям семьи
или пытающегося дистанцироваться от внутренней и внешней неразберихи,
к которым может привести подобная конфронтация. Другим вариантом веро
ятного развития событий является открытый разрыв отношений между па
циентом и его семьей (Kluft, 1984d). Однако на поздних этапах терапии, по до
стижении некоторой степени унитарности личности пациента, когда наряду
с постепенным изменением его самовосприятия происходит формирование
отношений на основе новых договоренностей, пациент может сам пожелать
включить родственника, виновного в насилии, в терапию. Хотя на этом этапе
он может быть достаточно уверен в себе и чувствовать себя в безопасности,
но мысли об этой встрече могут быть причиной сильного волнения пациента.
 Вспомогательные методы терапии 355

Несмотря на то, что даже на поздних этапах терапии конфронтация, как пра
вило, оказывается травматичной, а ожидания конструктивного отношения
со стороны насильника — неоправданными, некоторые пациенты все же
нуждаются в такой встрече, которая может произойти на этапе, следующем
после терапевтического разрешения внутреннего конфликта.

Семейная терапия/терапия супружеских отношений

В некоторых публикациях отражен опыт семейной терапии и терапии отно
шений с супругами, возлюбленными и детьми пациентов с РМЛ (Beal, 1978;
Davis, Osherson, 1977; Levenson, Berry, 1983; Kluft et al., 1984; Sachs, Braun,
1986). Нет сомнений в том, что особенности поведения большинства пациен
тов с РМЛ оказывают сильное воздействие на других членов семьи. Кунс
(Coons, 1985) обнаружил значимо более высокий уровень психопатологии
у детей пациентов с РМЛ по сравнению с детьми пациентов с другими
психиатрическими диагнозами, что, возможно, свидетельствует об особом
значении психопатологии этих пациентов для их межличностных отношений.
Поскольку основой социальной поддержки пациентов с РМЛ, как правило,
являются их собственные семьи, то участие членов семьи в терапевтической
работе, очевидно, представляется оправданным и желательным. Терапев
тические интервенции при работе с семьей пациента должны быть направ
лены на достижение позитивных изменений в состоянии пациента и членов
его семьи.

ТЕРАПИЯ С СУПРУГАМИ И ПОСТОЯННЫМИ

СЕКСУАЛЬНЫМИ ПАРТНЕРАМИ ПАЦИЕНТОВ

Сачс и Браун (Sachs, Braun, 1986) утверждают, что для пациентов, состоящих
в браке, супружеская терапия является важным дополнением к основному
курсу терапии. Терапевт может работать над укреплением отношений между
супругами, адресуясь к конкретным супружеским/семейным проблемам,
возникающим изза диссоциативного поведения пациентов с РМЛ. Терапия
может быть также направлена и на патологическое поведение супруга (если
таковое выявлено), стремящегося извлечь из болезни пациента личную
выгоду.
Не удивительно, что избранники пациентов с РМЛ часто сами страдают
от довольно серьезной психопатологии. Есть основания предполагать, что де
прессия, алкоголизм, патология характера, а также проблемы с половой иден
тификацией довольно часто встречаются у возлюбленных и супругов па
циентов, страдающих РМЛ. Нарушенный партнер пациента с РМЛ, пользуясь
356 Вспомогательные методы терапии

возможностями, предоставляемыми диссоциативным поведением последнего,

извлекает порой для себя существенную выгоду. Женщины, ставшие в детстве
жертвами насилия, часто выходят замуж за мужчин, склонных к проявлениям
жестокости. Сачс и Браун (Sachs, Braun, 1986) отмечают, что терапевт должен
быть внимателен к вероятности того, что новые отношения, которые завязы
вает пациент с РМЛ, также могут быть чреваты насилием.
Работая с мужьями пациенток с РМЛ, я столкнулся с другим фактором:
искусственной стимуляцией диссоциативных состояний супруги для полу
чения сексуального удовольствия. Один из этих мужчин както признался
мне: «Это даже лучше, чем гарем, ведь при этом вы должны содержать только
одну женщину!» Часто для получения особого сексуального удовольствия
они учатся вызывать конкретные альтерличности своей жены, используя при
этом сигналы или создавая ситуации, напоминающие о раннем опыте сек
суального насилия, когдато пережитого ею. Как правило, такие супруги
умышленно саботируют терапию. Сачс и Браун (Sachs, Braun, 1986) считают,
что в случае такого саботажа терапии супруга необходимо конфронтировать
с негативными последствиями его поступков. Однако из своего опыта мне
известно, что конфронтация, как правило, не приводит к изменениям в си
туации, так как супруг ничего не предпринимает для улучшения состояния
пациентки. Пациентка обретает способность сотрудничать с терапевтом в том,
что касается влияния на супружеские отношения патологии ее супруга,
только после того как ею достигнута значительная степень внутренней
интеграции, позволяющая ей провести границу между своей патологией и па
тологией мужа. Препятствия терапии могут чинить и супруги с менее выра
женными нарушениями из боязни утраты любимых альтерличностей или
будучи запуганы явно враждебными личностями. Здоровый супруг, как пра
вило, в состоянии решить проблему отношений с теми альтерличностями,
которые считают, что он не является их супругом или както иначе выказы
вают к нему свою враждебность. Супругу пациентки следует объяснить,
что после терапевтического разрешения многие черты любимых им аль
терличностей, скорее всего, появятся вновь (Sachs, Braun, 1986).
В фокусе терапии пар прежде всего находится то, что происходит в от
ношениях между партнерами в актуальной ситуации здесьитеперь. Сачс
и Браун (Sachs, Braun, 1986) рекомендуют информировать супруга или супругу
о природе РМЛ и предупредить о существенных изменениях, которые могут
произойти с пациентом во время терапии. Следует поощрять взаимное обсуж
дение партнерами всех проблем, связанных с РМЛ. Многие супруги пациентов
с РМЛ сообщали, что поведение их партнеров становилось для них более
понятным после сообщения о диагнозе последних. Довольно часто почти сразу
после моих разъяснений особенностей проявлений и динамики РМЛ, которые
я давал партнеру пациента, я получал от него письмо или телефонный звонок
 Вспомогательные методы терапии 357

с описанием ряда прежде «необъяснимых» ситуаций, которые теперь «стали

понятны». Разбор некоторых таких ситуаций вместе с брачным партнером
пациента может положить начало долгому процессу привлечения супруга
на сторону терапии в качестве дополнительного ресурса.

ТЕРАПИЯ С ДЕТЬМИ ПАЦИЕНТОВ

Интервью и терапевтические интервенции в работе с семьями пациентов
с РМЛ играют важную роль в лечении РМЛ. Наблюдая за семейными отно
шениями, терапевт получает возможность оценить влияние расстройства
пациента на семейные отношения, а также вклад семьи в его диссоциативное
поведение. Хотя у большинства пациентов с РМЛ, имеющих детей, есть аль
терличности, выполняющие функции заботящихся родителей, в некоторых
случаях у пациента могут быть и враждебные, и даже допускающие жестокое
обращение с родными детьми альтерличности. Опытные терапевты, рабо
тающие с РМЛ, ввели в свою практику обязательный осмотр детей каждого
своего пациента с РМЛ (Braun, 1985; Kluft, 1985b; Sachs, Braun, 1986). Если
обнаруживаются признаки последствий жестокого обращения с ребенком,
терапевт должен предпринять возможные необходимые шаги в соответствии
с действующим законодательством для того, чтобы оградить детей пациентов
от насилия. Рано или поздно пациент оценит решительное вмешательство
терапевта, выступающего на стороне его детей. Данные о частоте насиль
ственных действий пациентов с РМЛ в отношении своих детей отсутствуют,
однако значение этого показателя для пациентов с РМЛ, повидимому, не мо
жет быть существенно выше значения для любой другой группы взрослых
индивидов, подвергавшихся в детстве жестокому обращению и воспитыва
ющих собственных детей (Brown, 1983; Coons, 1985; Kluft, 1984b).
Обычно дети пациентов с РМЛ очень чувствительны к изменениям,
происходящим с их родителями. Они осознают, что у них есть несколько
«мамуль» или «папуль», и часто меняют свое поведение для того, чтобы
подстроиться к смене альтерличностей своего родителя. В некоторых случа
ях дети могут способствовать диссоциативному поведению, потому что это
служит удовлетворению их собственных потребностей. Подтверждение того,
что члены семьи, преследуя свои собственные цели, оказывают влияние
на смену альтерличностей и диссоциацию пациента, можно найти в публика
ции Левинсона и Берри (Levenson, Berry, 1983) с описанием терапии пациент
ки, страдающей РМЛ, в которой участвовали ее дети и сожитель. Например,
дети пациентки узнали способы вызывать более покладистые альтерлич
ности своей матери, с которыми легче было договариваться, или пользовались
амнезией матери, скрывая свой проступок. Согласно Левинсону и Берри
(Levenson, Berry, 1983), «уровень функционирования СуперЭго членов
358 Вспомогательные методы терапии

семьи, повидимому, … зависит от альтерличности, которая контролирует

поведение пациента в настоящий момент» (p. 79).
Терапевт, работающий с детьми пациента, прежде всего должен подтвер
дить и объяснить детям их впечатление от непоследовательности поведения
родителя, а также от превращений, которые время от времени с ним происхо
дят. Необходимо донести до детей, что поведение родителя является следст
вием болезни, а не моделью для подражания или поводом для манипуляции.
В периоды кризисов, когда дети сталкиваются со странным поведением роди
теля, предметом обсуждения становятся страхи и фантазии детей, их смятение,
амбивалентность, а также чувство вины, связанное с желанием избавиться
от родителя. Это обсуждение должно быть ориентировано на реальность и спо
собствовать утверждению реалистических установок и поведения. Терапевт
может также помочь в демистификации поведения родителя, уменьшить долю
магических или сверхъестественных интерпретаций его поведения.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Основания для лечения в условиях стационара
Большинство пациентов с подтвержденным диагнозом РМЛ поступают в ста
ционары психиатрических отделений в связи с идеями или поведением,
представляющими угрозу для пациента или превосходящими его возможности
совладания. Единственным главным поводом госпитализации выступают
суицидальные импульсы, которые сменяются депрессией и угрозами насилия
(Caul, 1984c; Kluft, 1984d; Putnam et al., 1986). Госпитализация может быть
вызвана и другими причинами, например, эпизодами фуги, эпизодами члено
вредительства (не имеющим суицидального характера), а также отсутствием
материальных ресурсов для продолжения лечения в амбулаторных условиях
(Caul, 1984c; Kluft, 1984d). Госпитализация может быть и частью плана терапии
данного пациента с РМЛ, так как дает возможность проведения особых тера
певтических мероприятий (например, отреагирования, требующего длитель
ного времени) и обеспечивает структурированные и безопасные условия при
прохождении определенных фаз терапии (Kluft, 1984d). Возможно, в будущем
значение терапии в условиях стационара в лечении РМЛ возрастет. Однако
существует еще одна важная причина, по которой пациенты с множественной
личностью подвергаются госпитализации: часто им ставится диагноз другого
психиатрического расстройства, поэтому необходимо уточнить диагноз во вре
мя их пребывания в клинике. Известны случаи продолжительной, длящейся
несколько лет госпитализации пациентов с РМЛ.
 Вспомогательные методы терапии 359

Проблемы во взаимоотношениях между персоналом,

возникающие при госпитализации пациентов с РМЛ
Обычно присутствие пациента с множественной личностью в отделении
клиники (независимо от того, поставлен ему диагноз РМЛ или нет) вызывает
в среде персонала серьезные осложнения в отношениях и конфликты. В кли
нике Святой Елизаветы мы нашли несколько пациентов с РМЛ, которые
долгое время находились в стационаре с диагнозами других психиатрических
расстройств; с этими пациентами была связана долгая история трудных
отношений и конфликтов между теми работниками отделения, которые
непосредственно заботились о них. Часто это приводило к переводу пациента
в другое отделение. Один из этих пациентов меньше чем за два года сменил
три отделения. Каждый раз его перевод был вызван серьезными конфликтами
между медицинским персоналом, серьезно затруднявшими эффективную
работу в отделении.
Даже если сотрудники отделения согласны между собой по поводу
диагноза данного пациента, все равно возникают другие проблемы. Напря
жение может возникнуть, например, в связи с: недостаточно активным
участием пациента в общей жизни отделения; присвоением ему по тем или
иным соображениям особого статуса; влиянием, которое он оказывает на дру
гих пациентов; явными проявлениями манипулятивного поведения и т. д.
Может сложиться впечатление, что я сгущаю краски, однако я был сви
детелем поразительного случая, когда один пациент с РМЛ умудрился
полностью испортить отношения между сотрудниками отделения. Я имел
возможность наблюдать за подобными коллизиями, находясь в роли консуль
танта в самых разных заведениях, начиная от психиатрических отделений для
хронических больных в сельских государственных больницах и кончая элит
ными психоаналитически ориентированными частными клиниками.

РЕАКЦИИ ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТЬЮ

НА УСЛОВИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Довольно часто на определенном этапе лечения пациенты с РМЛ просят и да

же умоляют о госпитализации. Вероятно, в их воображении клиника пред
ставляется убежищем, в котором они смогут почувствовать себя в безо
пасности. Пациенты считают, что наблюдение, которое ведется персоналом
за пациентами, позволит им ослабить напряжение, связанное с необходи
мостью постоянного контроля над альтерличностями, склонными к опасным
действиям. В фантазиях пациента клиника рисуется местом, где они могут
«отдохнуть» или «отоспаться». Клиника может оградить их от навязчивых
родственников и укрыть от какихто нависших над ними неприятностей.
360 Вспомогательные методы терапии

Кроме того, пациенты порой нуждаются в обстановке, в которой они могли

бы позволить появиться наиболее опасным альтерличностям, не опасаясь
серьезных последствий, что невозможно в кабинете терапевта. За требо
ваниями госпитализации могут стоять и другие мотивы.
После поступления в клинику представления пациента о больничных
условиях могут претерпеть быструю и кардинальную трансформацию. У боль
шинства пациентов довольно скоро дают о себе знать альтерличности,
которых пугает и травмирует пребывание в клинике. Особенности больнич
ного режима и рутинные процедуры, такие, как прием лекарств, участие в об
щей жизни отделения, различия в статусе между пациентами и персоналом,
запреты на свободное перемещение, а также другие правила, регулирующие
жизнь в отделении, воспринимаются пациентом как насилие и являются для
него источником травматизации. Особенно тяжело пациенты с множест
венной личностью переносят ограничения свободного выхода из отделения,
так как многие из них в детстве перенесли психическую травму, вызванную
ограничением свободы. Пациенты с множественной личностью требуют для
себя слишком много личной свободы, им нелегко смириться с постоянным
пристальным наблюдением со стороны персонала и других пациентов отделе
ния. Часто скрытые альтерличности, появляющиеся только тогда, когда
пациент находится в одиночестве, не могут или не хотят выходить «наружу»
в больничном отделении. Со временем пациента начинает беспокоить расту
щее внутреннее давление, исходящее от альтерличностей, рвущихся «нару
жу». То, что желают одни альтерличности, например, помещения в стационар,
другие личности с гневом отвергают. Как правило, на смену альтерличностям,
настаивающим на помещении в клинику, приходят личности, отвергающие
госпитализацию и цели, ради которых она предпринималась. Довольно часто
пациент, ранее проходивший амбулаторное лечение и буквально умолявший
о помещении в клинику, теперь чувствует себя в ловушке и начинает борьбу
против терапевта и правил больничного режима.
Главным фактором из сферы отношений между пациентом и персоналом,
который оказывает решающее влияние на кризисные ситуации, связанные
с пребыванием пациента в условиях стационара, является «расщепление».
Свойство пациентов с РМЛ вызывать конфликты складывается из несколь
ких аспектов. Так, подобная мимикрии хамелеона, способность вызывать
в конкретной ситуации ту личность, которая лучше всего соответствует
данным обстоятельствам, приводит к тому, что с разными работниками
отделения, как правило, устанавливают отношения разные альтерличности.
Каждый сотрудник может быть искренне убежден в том, что только он дейст
вительно «понимает» пациента, однако каждый из них имеет дело с совер
шенно различными аспектами его личностной системы. Ситуация усложня
ется тем, что пациентам с множественной личностью какимто образом
 Вспомогательные методы терапии 361

удается вселить в людей, заботящихся о них, чувство «особой избранности».

Пациенты с множественной личностью обладают сверхъестественной способ
ностью вызывать у других людей грандиозные и мессианские фантазии.
Не удивительно, что рано или поздно между персоналом неожиданно вспыхи
вают конфликты изза того, кто «лучше» знает пациента или что он «на самом
деле хочет» в данной ситуации. Впоследствии, сопоставляя свои представле
ния о пациенте, сотрудники могут почувствовать себя обманутыми и подо
зревать, что стали объектами манипуляции.
Пациенты с множественными личностями действительно могут быть
манипулирующими, особенно если они чувствуют угрозу. Стратегия «разде
ляй и властвуй» является для них главной при совладании с угрожающей
ситуацией, и в некоторых случаях они пытаются ее реализовать в поведении.
Они очень чувствительны к разногласиям между персоналом и часто высту
пают в роли катализаторов скрытых конфликтов. Пациент с множественной
личностью чувствует себя в большей безопасности, когда сотрудники отде
ления вступают между собой в конфликт, начиная выяснять, что же всетаки
происходит с пациентом и в чем он на самом деле «нуждается», чем имея дело
со сплоченным коллективом. Кроме того, условия клиники с их многочислен
ными социальными интеракциями предоставляют широкое поле деятель
ности для саботажа лечения или осложнения жизни другим пациентам со сто
роны враждебных альтерличностей.

РЕАКЦИИ ПЕРСОНАЛА НА ПАЦИЕНТОВ

С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТЬЮ

Большинство работников отделения остро реагируют на пациентов с мно

жественной личностью. Формы этих реакций зависят от многих факторов,
однако определяющим является то влияние, которое пациенты с множест
венной личностью оказывают на окружающих их людей. Обычно это влияние
находит выражение в том, что персонал либо безоговорочно принимает, либо
безусловно отвергает диагноз РМЛ. Сотрудники отделения, принимающие
диагноз, часто восхищаются множественностью личности пациента. Они мо
гут попытаться войти в особые отношения с пациентом или конкретными
альтерличностями. Возможны и попытки использовать пациента в своих це
лях (например, студенты могут включить данные наблюдения за ним в свою
курсовую работу, посвященную РМЛ).
Что касается отрицания диагноза РМЛ, то оно порой принимает довольно
резкие формы. Обычно сотрудники недвусмысленно заявляют о своем
отношении и к диагнозу, и к терапевту, и к его пациенту. Часто это выражается
в сопротивлении обращению к пациенту с использованием разных имен,
соответствующих его альтерличностям. Несмотря ни на что, эти сотрудники
362 Вспомогательные методы терапии

отказываются учитывать различия между альтерличностями и называют

их всегда одним именем. Естественно, такое отношение вызывает у пациента
чувство отвержения или отрицания самого его существа. Тогда один кризис
следует за другим. В ином варианте развития событий сотрудники отказы
ваются верить рассказам пациента о пережитом им насилии. Свидетельства
пациента могут приводиться ими как примеры чудовищной лживости па
циента. Работники клиник в небольших городках могут даже состоять в зна
комстве с людьми, жестоко обращавшимися с пациентом, и использовать свои
личные связи для того, чтобы поставить под сомнение достоверность его
свидетельств (Quimby et al., 1986). И в этом случае пациенты скорее всего
будут чувствовать вызов основам их существования, поэтому их реакции
на это могут быть очень резкими.
Для скептически настроенного медперсонала якобы осознанная непосле
довательность поведения пациента как раз выступает доказательством того,
что он контролирует проявления некоторых своих симптомов и свое поведе
ние в целом. Его винят в том, что он «ломает комедию» и может по своему
усмотрению «запускать или останавливать это». Например, у одной пациент
ки в отделении появлялись либо регрессивные детские альтерличности,
которые не были приучены к туалету, либо альтерличности, находящиеся
в состоянии кататонии. Однако иногда у этой пациентки становилась актив
ной альтерличность, которая проявляла интерес к дорогой одежде. Тогда
пациентка, выйдя из кататонического состояния, со знанием дела заказывала
одежду по телефону и затем опять впадала в кататонический ступор. Многие
работники отделения, следившие за гигиеной и отправлением физиоло
гических потребностей пациентки, возмущались, наблюдая за тем, как она
«по своей воле» выходит из состояния кататонии и опять возвращается в него.
Для сотрудников, отрицавших реальность РМЛ, было совершенно непонят
но, что перемены в состоянии пациентки связаны с активностью различных
альтерличностей; напротив, они видели в этом свидетельство попыток
умышленной манипуляции и обмана. Они возмущались и пациенткой, и теми
сотрудниками, которые ей «потакали».
Пациенты с множественной личностью могут вызвать у персонала при
митивные страхи. Одна пациентка с множественной личностью, хрупкая
женщина, имела враждебную альтерличность с мужской половой идентич
ностью и говорившую глубоким басом, которая появлялась поздно ночью
и расхаживала по коридору, изрыгая богохульства. Всякий раз, когда это
происходило, дежурные ночной смены, убежденные в том, что в эту женщину
вселился демон, запирались в кабинете ночного поста и усердно молились.
Эти происшествия вселяли в них подлинный ужас, и им трудно было заста
вить себя увидеть в ней не монстра из преисподней, а пациентку психиатри
ческого отделения. Хотя пример этой пациентки, возможно, не является
 Вспомогательные методы терапии 363

типичным, однако страхи, о которых обычно умалчивают, представляют

собой частое явление.

ВЛИЯНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ЛИЧНОСТЯМИ

НА РЕЖИМ В ОТДЕЛЕНИИ

Пациенты с множественной личностью предъявляют повышенные требо

вания к ресурсам отделения клиники. Они требуют гораздо больше внимания
со стороны персонала, чем большинство других пациентов, и их часто обви
няют в том, что они монополизируют это внимание. Администратор одной
из клиник штата говорил мне: «У нас здесь лежит более трехсот пациентов,
и я готов поспорить, что 10% рабочего времени нашего персонала тратится
на нее [пациентку с множественной личностью]». Уровень претензий на вни
мание, заботу и время персонала, которые предъявляют пациенты с множест
венной личностью, обычно вызывает возмущение.
Пациенты отделения с другими диагнозами испытывают восхищение
и/или испуг в отношении множественности личности. Время от времени кто
то из них начинает обоснованно требовать и для себя такого диагноза или же
симулирует РМЛ (Coons, 1980; Kluft, 1983). Остальные пациенты отделения,
как правило, возмущены монополизацией внимания персонала пациентами
с множественной личностью и особым статусом, который они приобретают.
Это возмущение связано с тем, что множественные личности, по мнению
других пациентов, как бы освобождаются от ответственности за свои поступ
ки, перекладывая ее на альтерличности, тогда как им персонал не оказывает
такого снисхождения. Наряду с этим калейдоскопичность индивидуальных
реакций разных альтерличностей на других пациентов отделения может стать
причиной страданий и дезориентации у последних. Например, одна альтерлич
ность пациента с РМЛ пойдет навстречу попыткам другого пациента завязать
дружбу, тогда как другая без очевидных причин с гневом отвергнет его. Клафт
(Kluft, 1983) отмечает также, что открытая манифестация внутренних кон
фликтов или отыгрывания пациентов с РМЛ оказывает беспокоящее влияние
на других пациентов, которые стараются все это подавлять.

ВЛИЯНИЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛЬЯНС

В условиях отделения у пациента с РМЛ возможно появление альтерлич
ностей, о которых прежде терапевт знал очень мало или не знал вовсе.
Гневные и враждебные альтерличности могут быть вызваны событиями
в отделении, которые истолковываются пациентом как проявление насилия.
Появление альтерличностей, содержащих аффект испуга или травматиче
ские переживания, может быть спровоцировано событиями, напомнившими
364 Вспомогательные методы терапии

пациенту его травматический опыт. С другой стороны, барьеры, сдер

живающие появление слишком могущественных или опасных для офиса
терапевта альтерличностей, могут быть сняты в больничном отделении.
В клинике возрастает активность защищающих, социальноадаптированных
и других альтерличностей, в которых не было необходимости в амбула
торных условиях лечения, они принимают участие в напряженном и слож
ном социальном взаимодействии, которое свойственно жизни любого
отделения. Кроме того, многие альтерличности, с которыми терапевт
установил хорошие отношения, оказываются ослабленными или исчезают.
In toto* в условиях стационара терапевт может столкнуться с совершенно
иной констелляцией активных альтерличностей, отличающейся от той,
с которой он работал в амбулаторных условиях. Даже самые лучшие тера
певты могут пасть духом и утратить способность эффективно выполнять
свою работу, обнаружив радикальную трансформацию своего пациента,
а также встав перед лицом проблем, вызванных попытками «публичного»
лечения множественной личности, когда через плечо терапевта пытаются
заглянуть и его коллеги, и, часто настроенный критически, персонал от
деления.
Закономерно, что воздействие, которое оказывает пациент с множествен
ной личностью на жизнь отделения, по каналам обратной связи передается
его терапевту. Персонал часто направляет свой гнев и реакцию фрустрации,
вызванную пациентом, на его терапевта, усложняя тем самым и без того
трудную терапию. При проведении в условиях клиники интенсивной работы
отреагирования терапевт может получить от персонала в свой адрес обвине
ния, высказанные прямо или намеками, в ухудшении состояния своего
пациента. В завуалированной форме эти обвинения могут звучать как озабо
ченность по поводу использования гипноза в работе с этим пациентом.
Некоторые члены персонала предпринимают попытки саботажа отдельных
специальных терапевтических мероприятий, что порой выражается в обсу
ждении темы «справедливости» или особого положения данного пациента.
При этом действия терапевта классифицируются как раскачивание установ
ленного порядка и правил жизни отделения. Персонал может поставить перед
терапевтом вопрос об «уместности» пребывания его пациента в их отделении
и его переводе.
Порой для пациента госпитализация является способом разорвать отно
шения с данным терапевтом. В том случае, если у этого терапевта в данной
клинике нет какихлибо привилегий, то госпитализация, естественно, приводит
к временному прекращению терапевтических отношений или их полному

* В целом (лат.).
 Вспомогательные методы терапии 365

разрыву; в ситуацию вовлекаются третьи лица, что вызывает дополнительные

осложнения. Если же терапевт имеет особый статус в клинике, в которую
стремится попасть пациент для того, чтобы прекратить лечение у данного
терапевта, то пациент старается вовлечь в процесс терапии как можно больше
сотрудников клиники, что приводит к возникновению кризисной ситуации,
так как становится непонятно, кто же, собственно, отвечает за его лечение.
Однако события могут развиваться и по противоположному сценарию: тера
певт, госпитализируя своего пациента, сам ищет путей «спихнуть» трудного
или опасного пациента на законных основаниях, снимая, таким образом, с себя
всю ответственность. Пациенты с множественными личностями остро чувст
вуют такие маневры, поэтому отвержение со стороны терапевта может стать
причиной возникновения у них неразрешимых проблем.
Однако, несмотря на все вышеперечисленные проблемы, госпитализация
иногда служит и укреплению терапевтического альянса. Для пациента
госпитализация в связи с его самодеструктивным поведением может означать
проявление заботы и беспокойства за его жизнь. Если госпитализация
вызвана невозможностью выработки приемлемых условий контракта, на
правленного на контроль опасного поведения пациента, то в долгосрочной
перспективе ограничения, связанные с ней, окажут позитивное влияние на те
рапевтический альянс. По сути, одним из лучших индикаторов готовности
пациента к выписке является улучшение терапевтического альянса.

Рекомендации по лечению пациентов

с множественной личностью в стационаре
1. Если есть такая возможность, следует еще до госпитализации обго
ворить с пациентом условия контракта, касающиеся следующего: причин
госпитализации, согласия пациента с правилами и регламентом больничного
отделения, а также с условиями выписки (например, соблюдения контракта,
заключенного с его личностной системой, направленного на контроль само
деструктивного поведения).
2. Следует всегда изыскивать возможность помещения пациентов с РМЛ
в отдельную палату (Caul, 1978a; Kluft, 1984d). Это позволяет оградить пациен
та от суеты больничного отделения и создает условия для появления некоторых
его альтерличностей, которое не привлечет внимания посторонних. Необхо
димо информировать отдельные альтерличности о местоположении этой
палаты и даже об особенностях обстановки или расположенных в ней какихто
специальных предметов (Caul, 1978a). Отдельная палата, в частности, может
стать для детских альтерличностей местом, где их появлению не будет ниче
го угрожать, а также пространством для игры или работы отреагирования.
366 Вспомогательные методы терапии

Отдельная палата также поможет избежать многих потенциальных проблем

с другими пациентами отделения, не имеющими диагноза РМЛ.
3. К числу неотложных задач относится информирование персонала
о диагнозе пациента. Необходимо рассказать сотрудникам отделения об осо
бенностях РМЛ и предупредить о вероятных последствиях пребывания в от
делении такого пациента. Необходимо по возможности обсудить все опа
сения, возникающие в связи с этим у персонала. Следует отметить, что о РМЛ
часто складываются противоречивые мнения (Kluft, 1984d). Необходимо
также предупредить, что образ пациента и понимание его внутренней динами
ки у каждого сотрудниках отделения, скорее всего, будут различаться. Важно
указать на противоречивость их мнений о пациенте. При развитии выше
описанных событий терапевт может напомнить работникам отделения, что та
кое поведение пациента предвиделось заранее. Терапевт должен дать общее
представление о вероятных кризисах и призвать сотрудников отделения
обращаться к нему по любым вопросам, которые могут возникнуть у них
в связи с кризисным состоянием пациента. Каул (Caul, 1978а) также предла
гает терапевту проинформировать персонал о постгипнотических внушениях,
сделанных им в целях управления кризисным состоянием.
4. Персонал следует также предупредить, что к альтерличностям не нуж
но относиться как к самостоятельным сущностям и взаимодействовать с ними
соответствующим образом. Пациента же, в свою очередь, необходимо поставить
в известность, что работники отделения не будут относиться к его альтерлич
ностям как к самостоятельным и отличающимся друг от друга персонам. Хотя
для некоторых нарциссических альтерличностей отсутствие внешнего призна
ния может быть довольно неприятным, важно, чтобы для пациента пребывание
в клинике ничем не отличалось от любой другой «социальной» ситуации,
в которой альтерличности общаются с людьми, не имеющими никакого
представления о РМЛ. Эти шаги, с одной стороны, помогут несколько остудить
восхищение персонала чередованием характерных особенностей альтер
личностей пациента, а с другой — снизить его мотивацию к заострению
специфических черт своих альтерличностей.
5. Каул (Caul, 1978а) предлагает назначить «ответственного за па
циента» из числа сотрудников отделения для координации действий по уходу
за ним. В каждой смене должен быть работник, на котором лежит функция
осуществления контакта с пациентом, поэтому альтерличности последнего
должны знать, к кому они могут обращаться, особенно во время кризисов.
Допускается присутствие «ответственного за пациента» или главной мед
сестры на терапевтических сессиях в отделении.
6. Терапевт должен взять на себя обязанность разъяснения личностной
системе пациента правил, регулирующих жизнь в отделении и распорядок
процедур. Эта информация должна быть доступна для всех альтерлично
 Вспомогательные методы терапии 367

стей. Необходимо обсудить с пациентом его ожидания и правила поведения

в стационаре. В случае нарушения какойлибо альтерличностью пациента
того или иного правила ответные действия не должны иметь карающего
характера. Каул (Caul, 1978а) отмечает, что неплохо было бы ограничить
число и продолжительность отлучек домой, а также право пациента поки
дать отделение, пока его состояние остается нестабильным и сохраняется
угроза суицида или побега.
7. Настоятельно не рекомендуется участие пациента в терапевтических
сессиях общей группы (Caul, 1978a; Kluft, 1984d). Как прежде отмечалось
в этой главе, множественность пациента может, скорее всего, стать фактором,
разрушающим группу, состоящую из пациентов отделения, тогда как польза
от участия в групповой терапии для пациента с РМЛ в лучшем случае весьма
невелика. С другой стороны, пациент с множественной личностью должен
принимать участие в собраниях пациентов палаты, не имеющих терапевти
ческого характера. Участие пациента с множественной личностью в группо
вых сессиях с использованием невербальных методов психотерапии, таких,
как арттерапия, музыкальная, трудовая или двигательная терапия, для него
может быть полезным (Kluft, 1984d).
8. Каул (Caul, 1978а) указывает на важность документальной регистра
ции персоналом поведения пациента с множественной личностью. Сотрудни
кам отделения может стать известно о существовании тех альтерличностей
пациента, о которых ничего не знает его ведущий терапевт, так как сотруд
ники имеют возможность наблюдать пациента на протяжении многих дней.
Например, в одном случае моей практики благодаря внимательному наблю
дению персонала за пациентом были получены документальные подтвержде
ния того, что двигательная слабость пациента не связана с неврологическими
нарушениями, тогда как ему неоднократно назначали курс процедур в связи
с этими симптомами. Следует информировать персонал отделения обо всех
особенностях симптоматики или поведения пациента, которые интересуют
терапевта, и в случае необходимости договориться об организации доку
ментальной фиксации результатов наблюдения за ними.

Порядок выписки
НЕОТЛОЖНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Обычно неотложная госпитализация пациента с множественной личностью

вызвана его самодеструктивным поведением или другими кризисными
ситуациями. Как правило, разрешения кризиса или прекращение опасного
поведения являются достаточными основаниями для выписки. Следует
368 Вспомогательные методы терапии

определить и обсудить причины, вызвавшие кризис. Желательно вступить

в непосредственный контакт с альтерличностями, о существовании которых
ранее ничего не было известно и которые оказались ответственны за само
деструктивное поведение или эпизоды фуги, и включить их в терапевти
ческий процесс . Возможно проведение переговоров об условиях контрактов,
которые позволят терапевту чувствовать себя комфортно после возвращения
пациента к терапии в амбулаторном режиме. Для улаживания внешних
проблем и защиты пациента от вторжения значимых других людей, страда
ющих от психопатологии, может быть привлечена система социальной
поддержки. Разрешение кризиса, достигнутое тем или иным путем, позволит
пациенту вернуться в свою привычную ситуацию и продолжить терапию
в амбулаторных условиях. Если же пациент был госпитализирован для
проведения особых терапевтических интервенций, например, сессии с дли
тельным отреагированием, то терапевт, прежде чем приступить к процедуре
выписки, должен предоставить пациенту достаточно времени для проработки
аффекта, появившегося при проведении данной интервенции.
Повидимому, единственным значимым критерием выписки является
состояние терапевтического альянса. Прежде чем позволить пациенту поки
нуть относительно безопасную больничную палату, терапевт должен почувст
вовать себя комфортно в отношениях с альтерличностями. Между тера
певтом и пациентом должен установиться адекватный контакт, при этом
защищающие или помогающие альтерличности должны быть уверены в бе
зопасности пациента в случае его выписки.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
По мере того как все большему числу специалистов становится известно
о РМЛ, в разных лечебных учреждениях фиксируются новые случаи этого
расстройства, в том числе и в психиатрических стационарах для пациентов
с хроническими расстройствами. Например, Блисс и Йеппсен (Bliss, Jeppsen,
1985) обнаружили, что 13% обследованных ими психиатрических пациентов,
проходивших курс лечения в стационаре, соответствуют диагностическим
критериям РМЛ по DSMIII. Обычно пациент стационарного отделения,
страдающий РМЛ, проводит в клинике долгие годы, прежде чем становится
ясен его истинный диагноз, что усугубляет и без того сложную ситуацию.
В настоящее время большинство отделений для хронических пациентов
перегружено и недостаточно укомплектовано обслуживающим персоналом,
поэтому возможности для проведения интенсивной психотерапии, которая
необходима пациентам с РМЛ, в таких отделениях крайне ограничены. Кроме
того, лечение пациентов с РМЛ бывает также осложнено неблагоприятными
последствиями хронической госпитализации. И все же опыт показывает,
 Вспомогательные методы терапии 369

что психотерапевтический подход, адекватный расстройству множественной

личности, приводит к резкому росту уровня функционирования некоторых
из них (Quimby et al., 1986).
В условиях психиатрического отделения, где содержатся хронические
больные, а лечение и уход за больными осуществляют разные люди, проблема
согласия по поводу диагноза РМЛ у данного пациента еще больше осложняет
ся. В борьбу вокруг этой проблемы втягиваются, помимо пациента, еще и иные
лица, включая команду реанимации, персонал, других пациентов отделения,
сотрудников социальных служб, а также администрацию клиники. Чаще всего
проведение эффективного лечения пациента как множественной личности
требует подтверждения его диагноза большинством сотрудников клиники,
непосредственно или косвенно принимающих участие в его лечении. Особенно
важно донести понимание диагноза, движущих сил и целей лечения до админи
страции клиники. Надежная административная поддержка является крити
ческим фактором во время бурного периода подготовки пациента к переводу
на амбулаторный режим лечения. Часто определенную поддержку в подтвер
ждении диагноза и разъяснении персоналу особенностей РМЛ может оказать
приглашенный независимый эксперт. Иногда процедура подтверждения
диагноза РМЛ у данного пациента приобретает какоето магическое значение.
После осмотра пациента эксперт должен провести беседу с ведущими сотруд
никами и, если обстоятельства позволяют, прочитать лекцию о РМЛ или
сообщить основные сведения об этом расстройстве.
По мере того как персонал все больше убеждается в верности диагноза
РМЛ у данного пациента, необходимо составить план лечения, учитывающий
множественность его личности, и приступить к его исполнению. Страте
гически здесь необходимо стремиться к достижению такой стабилизации
пациента, которая позволит выписать его из клиники и продолжить лечение
в амбулаторных условиях. На первый взгляд это может показаться совер
шенно неосуществимой задачей, однако, как бы то ни было, необходимо
постепенно продвигаться к ее решению. Я наблюдал удивительный прогресс
у ряда пациентов с РМЛ, находящихся в стационарах для хронических
пациентов, когда подход к их лечению изменялся с учетом их диагноза
(Quimby et al., 1986). Одной из тактических задач лечения в этом случае
является перевод пациента из острого отделения в палату с более свободным
режимом или некоторое ослабление его режима. Следует ожидать, что па
циент в итоге сможет функционировать на существенно более высоком уров
не по сравнению с прежним.
Главная цель лечения на этом этапе должна состоять в поощрении комму
никации и сотрудничества внутри личностной системы. Хотя при этом
невозможно избежать и работы по отреагированию, и проработки травмати
ческого опыта, тем не менее следует отложить глубокое и более тщательное
370 Вспомогательные методы терапии

зондирование травматических воспоминаний до достижения четких дого

воренностей об условиях контракта и установления каналов коммуникации;
в идеале эта часть работы должна проводиться в амбулаторных условиях.
На ранних этапах терапии необходимо привлечь социальные службы и ре
шить вопросы о содержании и условиях жизни пациента при переводе его
на амбулаторный режим.
Для пациентов с РМЛ, долгое время находящихся в стационаре, трудно
найти соответствующее поддерживающее окружение. Обычно они плохо
справляются со сложным социальным взаимодействием и могут стать источ
ником многих неприятностей в открытых клиниках, как это было раньше
в стационарном отделении, из которого их перевели. Длительное пребывание
пациентов с множественной личностью в психиатрических лечебных заве
дениях гостиничного типа, в которых основное внимание уделяется группо
вой терапии, а возможности персонала сильно ограничены, скорее всего будет
довольно проблематичным. Такому пациенту лучше всего подошли бы
отдельные апартаменты, которые позволили бы ему большую часть времени
быть одному. К сожалению, иногда очень трудно найти средства для реализа
ции этих проектов. Следует освободить пациента от требования жесткого
соблюдения распорядка психиатрического заведения. Тогда лечение может
быть организовано по типу дневного стационара, когда днем пациент нахо
дится в отделении, участвуя в терапевтических сессиях, а вечером покидает
клинику. Такие нестандартные решения требуют понимания и поддержки
со стороны администрации. Прежде чем будет достигнут «стабильный»
амбулаторный статус пациента, возможно, потребуется пройти через несколь
ко дополнительных циклов госпитализации и процедуры выписки.

РЕЗЮМЕ

В этой главе приведен обзор дополнительных видов терапии, помогающих

при лечении РМЛ. На первых этапах лечения многие терапевты и пациенты
прибегают к лекарственным препаратам для снятия симптомов. К сожалению,
от диссоциации не существует панацеи. Лекарственные препараты позволяют
ослабить интенсивность симптомов депрессии или тревоги при условии,
что эти симптомы проявляются у большинства альтерличностей пациента.
При этом психофармакотерапия РМЛ сопряжена с серьезными проблемами.
Альтерличности могут поразному реагировать на одно и то же лекарство,
тогда как позитивный эффект маловероятен, вместе с тем часто встречается
привыкание к лекарственным препаратам и злоупотребление ими. Приме
 Вспомогательные методы терапии 371

нение лекарственных препаратов должно быть направлено на конкретные

симптомы. Известно, что нейролептики не оказывают действия на галлюци
нации и на сходные с психотическими симптомы пациентов с РМЛ, поэтому
применение этих препаратов при лечении данного расстройства по большей
части противопоказано. Умеренные дозы соответствующих препаратов могут
способствовать снижению уровня депрессии и тревоги, а нарушение сна,
вызванное травматическими переживаниями, в некоторых случаях возможно
купировать при помощи бензодиазепинов.
Использование различных форм групповой терапии при лечении РМЛ
пока еще проходит путь проб и ошибок. Опытные терапевты пришли к вы
воду, что участие пациентов с РМЛ в гетерогенных группах, в составе которых
есть пациенты с другими диагнозами, не дает позитивных результатов.
Возможен положительный эффект групповой терапии как дополнительного
поддерживающего метода, если она проводится в гомогенной группе, состо
ящей только из пациентов с РМЛ. Для работы с такими группами необходим
большой опыт. Техника ВГТ, предложенная Дэвидом Каулом, оказалась
эффективной для некоторых пациентов с РМЛ на завершающих этапах лече
ния. Применение видеозаписи при ВГТ дает позитивные результаты и может
способствовать созданию важной непосредственной обратной связи между
альтерличностями в рамках индивидуальной психотерапии. Терапевт должен
тщательно продумать цели проведения видеозаписи и меры предосторож
ности, однако использование техники видеозаписи на ранних этапах терапии
или неуместное ее применение может привести к крайне негативным послед
ствиям.
Семейная терапия при лечении РМЛ не дает существенных результатов.
Вообще говоря, работа с родительской семьей пациента должна проводиться,
если она вообще планируется, только на самых поздних этапах лечения,
поскольку является весьма травматичной для пациента. Конфронтация с людь
ми, жестоко обращавшимися с пациентом, подтверждение воспоминаний об
эпизодах насилия и попытки примирения с насильниками в лучшем случае
дают ограниченный позитивный эффект и могут оказать серьезное негативное
влияние на другие аспекты лечения. Большинству пациентов скорее нужна
помощь в сепарации от родительской семьи, чем в воссоединении с ней.
Терапия семейных пар может играть важную роль в усилении поддержки
пациентов со стороны их супругов или значимых других людей. Супругам и
детям пациента может быть оказана помощь в понимании динамики диссо
циации, при этом допускается осуждение возможного манипулятивного
поведения членов семей пациентов для достижения вторичной выгоды.
Госпитализация является важным терапевтическим инструментом, поз
воляющим справиться с самодеструктивным поведением пациента или
добиться интенсификации работы отреагирования. Однако в большинстве
372 Вспомогательные методы терапии

случаев пациенты с множественными личностями вызывают значительное

напряжение у персонала отделения. Терапевты должны предвидеть это
и до госпитализации пациента провести предварительную работу как с ним
самим, так и с больничным персоналом. Пациенты с РМЛ, имеющие опыт
длительной госпитализации, представляют особый случай, однако возможно
существенное улучшение их состояния, если удается достичь взаимопо
нимания между членами администрации в вопросе о переводе этих пациентов
на амбулаторный режим.
 ГЛАВА 11

Преодоление кризиса
и терапевтическое разрешение

ПРЕОДОЛЕНИЕ КРИЗИСА
В терапии РМЛ кризисы возникают достаточно часто и избежать их практи
чески невозможно. Даже самые опытные терапевты не застрахованы от таких
ситуаций (Kluft, 1984d). В общем следует ожидать, что кризисы будут
происходить с пугающей регулярностью! Однако с той или иной степенью
точности можно предвидеть определенные кризисные ситуации и плани
ровать необходимые терапевтические мероприятия. Как правило, причиной
кризиса является нарушение равновесия личностной системы в результате
либо некоего события, либо внутреннего или внешнего давления, при этом
обычные механизмы совладания пациента не позволяют ему восстановить
нарушенный гомеостаз. Необходимы особые терапевтические интервенции
для преодоления кризиса и восстановления равновесия. Первоочередной
задачей этих интервенций является разрешение кризиса, возврат к прежнему
уровню функционирования пациента и восстановление нарушенного гомео
стаза. Главное же, к чему следует стремиться, — это улучшение уровня функ
ционирования пациента по сравнению с докризисным уровнем (Kluft, 1983).
Ряд факторов способствует возникновению кризисов у пациентов с РМЛ.
К этим факторам относятся: эпизоды амнезии; психофизиологические пере
ключения, происходящие изза внешних пусковых стимулов; нарушение
целостности восприятия самого себя и объекта; утрата функции наблюдаю
щего Эго; а также частые состояния отреагирования и флэшбэки, вызванные
374 Преодоление кризиса

внешними сигналами и являющиеся непосредственным выражением диссоциа

тивного процесса. Обычно в качестве внутренней причины кризисов выступает
борьба между альтерличностями за контроль и доминирование. Кризис,
например, могут создавать преследующие альтерличности, которые оказывают
давление на главную личность или наказывают альтерличности, раскры
вающие тайны травматического опыта пациента. В целом пациенты с РМЛ,
несмотря на их порой впечатляющие индивидуальные качества, страдают от не
достатка социальной поддержки и весьма ограниченных финансовых ресурсов,
частых спутников хронических заболеваний. Другими распространенными
причинами кризисов у пациентов с РМЛ являются алкоголизм и злоупотребле
ние психоактивными веществами. Наконец, сама по себе терапия данного
расстройства, даже проводимая лучшими специалистами, имеющими опыт
работы с РМЛ, неизбежно приводит к болезненной актуализации травмати
ческого опыта.

Основные принципы
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КРИЗИСОВ
Как и во многих других случаях, в терапии РМЛ лучше заранее уделить
некоторое время мероприятиям по предупреждению кризиса, чем потом
тратить многие сессии на его преодоление. Следует делать все возможное для
прогноза и профилактики кризисов или по крайней мере сохранять готов
ность к их появлению, что, скорее всего, позволит снизить остроту кризиса,
если он разразится. Некоторые ситуации с большой степенью вероятности
могут спровоцировать кризис у пациентов с РМЛ. К таким ситуациям,
например, относятся: поездка к родителям и встреча с членами родительской
семьи, просмотр видеозаписи, зафиксировавшей появление враждебной
альтерличности; а также воспроизведение травматического опыта, воспо
минания о котором долгое время не осознавались. Терапевт и пациент могут
заблаговременно предпринять шаги для предотвращения нежелательных
последствий, вызванных такими событиями.
Предупреждению кризиса способствует предварительное изучение пред
стоящего события и его планирование. Необходимо оценить ресурсы пациен
та и слабые стороны его функционирования. Кроме того, нужно определить
потенциальный вклад конкретных альтерличностей как в дестабилизацию
состояния пациента, так и в разрешение кризисной ситуации. Следует по воз
можности заранее идентифицировать помогающие альтерличности. Они час
то предупреждают терапевта о надвигающемся конфликте или оказывают ему
помощь в оценке последствий важных для пациента ситуаций. Регулярные
 Преодоление кризиса 375

консультации с этими альтерличностями по поводу любых вероятных

проблем пациента стоят того, чтобы уделить этому внимание. Меня всегда
поражала способность пациентов с РМЛ ничего не говорить на терапевтиче
ских сессиях о главных потрясениях своей будничной жизни. Доступ к из
вестным помогающим альтерличностям может осуществляться при помощи
заранее установленных специальных гипнотических сигналов, позволяющих
в случае необходимости быстро, в том числе и по телефону, вступать с ними
в контакт. Кроме того, терапевт должен знать о метафорах личностной
системы и ее структуре. Часто во внутреннем пространстве пациента есть не
кая «пещера» или «укромное место», служащие при некоторых обстоятель
ствах убежищем для напуганных или испытывающих трудности альтерлич
ностей.
Постепенное и осторожное преодоление кризисов по ходу терапии помо
гает снизить частоту их появления. Не следует начинать серьезную работу
отреагирования, не проведя интервенций, описанных в главе 6. На первых
этапах терапия должна быть направлена на укрепление внутренней комму
никации, поднятие самооценки и улучшение жизненной ситуации пациента
с опорой на качества и способности пациента. Прежде всего следует обрести
некоторый опыт в составлении контрактов. Постепенно на смену напря
женным и нереалистичным отношениям, складывающимся под влиянием
острых потребностей и отчаянных надежд пациента, приходят учтойчивые
терапевтических отношения. Терапевт также должен структурировать свое
взаимодействие с пациентом и обсудить с личностной системой границы
и рамки совместной работы.
Продвижение вперед в терапии должно быть постепенным. Необходимо
оценить степень толерантности личностной системы к стрессу, возника
ющему в связи с терапией. Всякий раз при перемещении фокуса терапии
на другие области терапевту следует объяснить, что именно он намерен
предпринять, и выяснить отношение альтерличностей к своему плану (Kluft,
1983). Рекомендации помогающих альтерличностей на этих этапах терапии
имеют большое практическое значение. Следует поставить пациента в извест
ность, что по ходу терапии у него будут возникать неприятные и болезненные
реакции, которые свидетельствуют о прогрессе в терапевтической работе,
так как пациенты часто истолковывают дезорганизующее влияние болезнен
ных эмоций и воспоминаний как признак ухудшения их состояния. На пер
вых этапах терапии применение гипнотических техник должно быть связано
у пациента с некоторым позитивным опытом, который необходим для форми
рования у альтерличностей благосклонного отношения к дальнейшему при
менению в терапии гипнотических техник. Сигнальные слова, о которых
говорилось в главе 9, следует определить заблаговременно.
376 Преодоление кризиса

КРИЗИСНАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ

Мой опыт показывает, что о наступлении кризиса свидетельствует необыч

ный телефонный звонок либо от пациента, либо от значимых для него людей,
которые обычно предупреждают меня и сообщают о том, что происходит с па
циентом. При этом довольно часто, прямо или косвенно, мне предъявляют
нереалистичное требование предпринять какието чрезвычайные меры для
разрешения сложившейся ситуации или спасения пациента от якобы немину
емой гибели. Одним из трудных аспектов работы с множественными лично
стями является регулярность, с которой эти пациенты перелагают всю
ответственность и заботу об их лечении на терапевта (Kluft, 1984d). Особенно
резко эта тенденция проявляется во время кризисов. Довольно часто пациент
или значимый другой взваливает это бремя на терапевта, назначая его
единственным человеком, который может спасти пациента. И, конечно же,
кризис всегда начинается не вовремя.
Способность пациентов с РМЛ регулировать частоту и/или интен
сивность своих кризисов является спорным вопросом, дискутируемым
терапевтами. Конечно, иногда некоторые пациенты оказываются способны
«приглушить краски» и, возможно, обладают умением контролировать
ситуацию даже в тех случаях, когда со стороны кажется, что они полностью
утратили возможность управлять своим поведением. Клафт (Kluft, 1984d)
заметил, что кризисы, повидимому, чаще случаются у тех пациентов, тера
певты которых либо боятся кризисов, либо получают удовольствие от чрезвы
чайных ситуаций. Не все пациенты с множественной личностью обладают
способностью управлять своими кризисами. Видимо, у пациентов с сильной
дезорганизацией поведения и/или степенью фрагментации личностной
системы и к тому же нередко обладающих психотическими альтерличностя
ми, нет достаточных ресурсов для управления своими кризисными состояни
ями. Все же многие пациенты с РМЛ в состоянии вновь обрести самоконт
роль, если и когда это необходимо.
Когда пациент переживает кризис, терапевту следует проявить большее
участие и быть более доступным. Иногда кризисные ситуации требуют
внеурочных встреч, ежедневных или даже нескольких сессий за день, а также
пролонгированных сеансов. Терапевт должен быть готов к таким временным
и энергетическим тратам, которые, однако, должны быть разумными. Увели
чение частоты и продолжительности сессий, само по себе не поможет разре
шить кризис, напротив, скорее будет способствовать стагнации кризисного
состояния, так как потворствует стремлению альтерличностей монополизи
ровать время и внимание терапевта. Необходимо скрупулезно придер
живаться установленных границ и рамок, особенно во времена кризисов.
Многие кризисы, в сущности, являются одним из способов проверки этих
 Преодоление кризиса 377

границ. Терапевт должен ясно очертить ту грань, за которой он будет настаи

вать на изменении статуса пациента и его госпитализации. Пациент всегда
должен быть информирован о решениях терапевта в отношении границ и аль
тернатив отношений с терапевтом.
При возникновении кризисной ситуации терапевт должен узнать макси
мум возможного об обстоятельствах кризиса и реакциях альтерличностей.
Контакт с альтерличностями может быть непосредственным или установлен
при помощи гипноза. Следует расспросить каждую альтерличность о том,
что ей известно о кризисе, что, по ее мнению, происходит, о ее прогнозах
развития ситуации, а также о возможных провалах во времени в период
кризиса и о том, насколько осознанно существование других альтерлич
ностей, которые были активны или брали контроль над поведением. Должно
быть опрошено максимально возможное число альтерличностей. Иногда все
альтерличности говорят о том, что у них были провалы во времени и они
не осознавали происходящего. В таких случаях есть большая вероятность
того, что в кризис оказались вовлечены одна альтерличность или несколько,
с которыми прежде не было установлено непосредственного контакта. Тогда
необходимо попытаться призвать к диалогу неизвестную альтерличность
(альтерличности). Разговор можно начать с описания ее особенностей
(например: «Я хочу поговорить непосредственно с тем, кто несет ответ
ственность за приглашение мужчины в квартиру прошлой ночью»). Инфор
мация о кризисе и о причинах его возникновения может быть получена через
прямые расспросы альтерличностей с применением гипноза или без него, —
ее дополняет материал, полученный через внутренние диалоги, автомати
ческое письмо, техники воображения или возрастной регрессии в работе с од
ной из альтерличностей.
Необходимо предпринять все возможное для определения альтерлич
ностей, ответственных за симптомы и поведение, приведшее к кризису.
Когда эта задача выполнена, следует попытаться вступить с этими лично
стями в диалог, направленный на поиски путей разрешения кризиса и при
влечение этих личностей к продолжающейся терапевтической работе. В слу
чае неудачи переговоров терапевт либо привлекает всю личностною систему
к разрешению кризиса, либо, используя гипнотические техники, погружает
эти альтерличности в сон или помещает их в некое безопасное место,
согласно топографии личностной системы. Иногда попытки подавить эти
личности через преждевременное слияние, экзорцизм, блокирование или
иными способами обеспечивают временное снятие остроты ситуации,
однако впоследствии рано или поздно придется иметь дело с эффектом
бумеранга — разрастанием конфликта и усугублением кризиса внутри
личностной системы пациента, а также с серьезным нарушением терапев
тического альянса.
378 Преодоление кризиса

В преодолении кризиса могут помочь техники целевого и симптоматиче

ского замещения. Эти техники, например, позволяют преобразовать само
деструктивное поведение в деятельность, не грозящую пациенту ущербом.
Применение этих техник особенно результативно при работе с альтерлич
ностями, обладающими склонностью к актам членовредительства. Атаки
на тело могут быть перенаправлены на неодушевленные предметы, такие,
как подушки, фигурки из пластилина или все, что окажется подходящим для
этого. Для разрядки импульсов членовредительства можно, например, ис
пользовать фломастер или маркер с чернилами красного цвета — как симво
лическую замену бритвенного лезвия. Замена симптомов, служащих для
пациента источником беспокойства и играющих заметную роль в возникшем
кризисе, на другие, менее острые симптомы осуществляется с применением
гипнотической индукции. Иногда с целью защиты пациента от самодеструк
тивного поведения или болезненных воспоминаний через гипнотическое
внушение вызывается паралич или создаются искусственные амнестические
барьеры. Хотя такого рода интервенции не имеют широкого применения,
они все же могут оказаться полезными в ситуации кризиса. Клафт (Kluft,
1983) описывает попеременное использование в состоянии гипноза времен
ной прогрессии и регрессии для того, чтобы «перескочить через» кризис к со
владанию, к которому пациент пока еще не был готов. Для контроля над
некоторыми альтерличностями могут быть привлечены другие тщательно
отобранные личности, обученные методам аутогипноза или гипноза.

Преодоление конкретных кризисных ситуаций

САМОДЕСТРУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Суицидальные или членовредительские импульсы или действия возглавляют

список кризисных событий. Обычно суицидальные попытки возникают, когда
пациент чувствует себя переполненным болью и хаосом, сопровождающими
его всю жизнь; страх перед возможным отвержением со стороны терапевта или
разрывом отношений с ним или со значимыми другими людьми; а также в свя
зи с невозможностью выразить вовне сильные чувства гнева или дисфории.
У большинства пациентов с РМЛ обычный для них уровень суицидальной
идеации является довольно высоким даже в наиболее спокойные периоды их
жизни. Хрупкий баланс может быть легко смещен в сторону более активных
попыток реализации этих тенденций. Возможны разные варианты развития
событий: либо выражение суицидальных тенденций принадлежит главной
личности, переживающей депрессию, либо суицидальные альтерличности
предпринимают попытку овладеть контролем над поведением пациента, либо
 Преодоление кризиса 379

активными становятся альтерличности, настроенные враждебно по отно

шению к другим альтер личностям и стремящиеся нанести им ущерб. В этой
ситуации альтерличности, в какомто смысле уравновешивающие более
патологичные альтерличности, сообщают об утрате ими контроля или о том,
что они «слишком устали» для сопротивления попыткам захватить контроль
со стороны опасных альтерличностей. При возникновении кризиса, связан
ного с борьбой за внутренний контроль и с дестабилизацией пациента, перед
терапевтом прежде всего встает задача предотвратить разрушительные для
пациента последствия и восстановить утраченное равновесие. Однако часто
руки терапевта оказываются связаны в силу некоторых обстоятельств (напри
мер, отсутствия медицинской страховки для госпитализации), сильно сужа
ющих диапазон его возможных ответных действий.
Частота суицидальных попыток и действий у пациентов с РМЛ довольно
высока. Более 61% клиницистов, принявших участие в обследовании NIMH,
сообщили о серьезных суицидальных попытках у своих пациентов, а 71%
отметили действия, имеющие суицидальный смысл, но не грозящие леталь
ным исходом (Putnam et al., 1986). Как правило, отмечались традиционные
способы самоубийства, такие, как вскрытие вен и передозировка лекарств,
однако пациенты нередко выбирали и другие причудливые способы. Суици
дальные личности иногда используют возможность превратить какиелибо
виды повседневной активности в акты самодеструкции, например неожи
данно взять контроль над поведением пациента в то время, когда он ведет
автомобиль и, овладев рулем, попытаться устроить аварию. Значение обще
группового показателя уровня летальных исходов в результате совершения
попыток самоубийства среди пациентов с множественной личностью пока
неизвестно. Исследование, проведенное NIMH, показало, что уровень смер
тельных исходов в результате суицидальных попыток/действий пациентов
с РМЛ очень низок, и тем не менее такие случаи известны. Удивительно,
но гораздо чаще встречаются описания того, как попытка самоубийства была
предотвращена благодаря внезапному появлению какойто другой личности,
которая в самые последние решающие мгновения овладевала контролем над
поведением пациента и избегала несчастья; Клафт (Kluft, 1983) характеризует
эту динамику как диссоциативную версию компенсаторного механизма, когда
за самодеструктивным актом, предпринятым одной альтерличностью, сле
дуют попытки другой альтерличности оказать помощь.
Попытки «внутреннего убийства», то есть попытки одной альтерличности
пациента убить другую, представляют другой тип суицидального мотива у па
циента с множественной личностью. Как правило, покушающаяся на «внут
реннее убийство» личность не отдает себе отчета в том, что в случае ее успеха
она разделит участь, физическую смерть, преследуемой ею альтерличности.
Попытки обратить ее внимание на это почти всегда остаются тщетными. Клафт
380 Преодоление кризиса

(Kluft, 1984d) назвал этот феномен «псевдобредовым убеждением» в раздель

ном существовании. Однако у многих пациентов это убеждение вполне может
быть охарактеризовано как явно бредовое, так как ему присущи высокие
интенсивность и резистентность. Постепенно, по мере того как терапевт
проводит свои разъяснения и интерпретации, убеждение некоторых альтер
личностей в собственном независимом существовании подвергается коррекции
и уступает место признанию факта, что все происходящее с одной альтерлич
ностью в конце концов касается и всех остальных альтерличностей. В исследо
вании, проведенном NIMH, попытки внутреннего гомицида были отмечены
более чем у половины пациентов. Эти попытки были вызваны обычным
протеканием внутреннего конфликта (Putnam et al., 1986).
В некоторых случаях акты внутреннего гомицида выражаются в прямой
попытке одной альтерличности убить другую, создав чреватую смертельной
опасностью ситуацию. Эти попытки могут быть также косвенными: аль
терличность, замышляющая убийство другой альтерличности, либо выну
ждает суицидальную альтерличность или главную личность совершить
самоубийство, либо приказывает сделать это. При попытках внутреннего
гомицида возможно переживание феномена пассивного присутствия, когда
личностьжертва беспомощно наблюдает за попытками осуществления
личностьюубийцей своего замысла. Например, одна моя пациентка от
страненно наблюдала за тем, как она сообщает своему боссу по телефону,
что не придет на работу, так как «умер один из членов ее семьи», а потом
в ужасе беспомощно следила за тем, как ее альтерличность пытается совер
шить самоубийство через удушение при помощи полиэтиленового пакета.
Ее жизнь, как и в случае многих других пациентов с РМЛ, в последнюю
минуту спасла защищающая альтерличность.
Трудно четко определить критерии выбора тех или иных терапевтических
интервенций при кризисе, связанном с самодеструктивным поведением, поэто
му решение принимается с учетом особенностей конкретного случая. Терапевту
следует скрупулезно изучить свои прежние записи по работе с данным пациен
том. Все ли обычные признаки суицидальных намерений, как и специфичные
для РМЛ факторы, релевантны? Какова степень риска летального исхода при
попытке суицида у этого пациента? Какие интервенции оказались дейст
венными в похожих ситуациях раньше, что не помогает сейчас?
Особое значение имеют записи, касающиеся соблюдения личностной
системой условий контрактов. Можно ли доверить системе или конкретным
альтерличностям составление и соблюдение контрактов? Какой уровень
внутренней коммуникации между альтерличностями достигнут? Обычно
кризис сопровождается нарушением внутренней коммуникации, поэтому
на ранних стадиях процесса этот момент необходимо учитывать. Важно
оценить силу защищающих альтерличностей. Могут ли они контейнировать
 Преодоление кризиса 381

самодеструктивное поведение или прекращать его, могут ли они заранее,

в нужный момент, сообщить терапевту о том, какие действия ему необходимо
предпринять для обеспечения безопасности пациента? Каково мнение о про
исходящем защищающих и помогающих альтерличностей? Пугает ли их си
ла самодеструктивной альтерличности? Предвидят ли они грозящую опас
ность? Насколько непреклонны самодеструктивные альтерличности в своих
намерениях нанести телу пациента физический ущерб, готовы ли они пойти
на компромисс? Проявляют ли самодеструктивные личности бредовые идеи
раздельного существования? Если из ответов на эти вопросы складывается
впечатление, что риск для пациента слишком велик, тогда его необходимо
госпитализировать и предпринять другие шаги для защиты его жизни.
Особенности кризиса сами по себе предполагают применение одних
интервенций и исключение других. Является ли данный кризис внезапным
или это лишь очередной виток затяжного кризиса? В последнем случае более
предпочтительны интервенции, экономящие ресурсы и энергию терапевта
и помогающие ему выдержать долгий период кризиса. Для достижения этих
целей возможно применение интенсивных и узко направленных кратковре
менных интервенций. Какова роль внешних факторов в возникновении и под
держании кризисного состояния? Играют ли ключевую роль (на что терапевт
должен прежде всего обратить свое внимание) в данном кризисе люди,
прежде жестоко обращавшиеся с пациентом, или другие значимые люди,
страдающие различными формами психопатологии?
Кроме того, к важным факторам относятся опыт терапевта и степень его
мастерства в проведении возможных интервенций. Например, если у терапев
та прежде не было опыта работы с гипнозом, то во время кризиса не следует
прибегать к техникам гипнотерапии. Состояние терапевтического альянса
также является критическим фактором. На ранних этапах лечения, пока
пациент и терапевт еще не знают друг друга достаточно хорошо, лучше всего
соблюдать предельную осторожность и планировать действия исходя из наи
худшего прогноза. Позже у терапевта и пациента появится возможность более
реалистично оценивать уровень опасности кризиса и предпринимать соответ
ствующие ему ответные меры. Важным условием является также способность
терапевта справляться со своей тревогой и выдерживать неопределенность
ситуации. Чувство ответственности за самодеструктивного пациента с мно
жественной личностью, проходящего лечение в амбулаторных условиях,
может быть мучительным переживанием, которое потребует от терапевта
много сил и серьезно ослабит терапевтический альянс. Оценивая плюсы и ми
нусы различных интервенций, каждый клиницист должен помнить о грани
цах своих возможностей.
В распоряжении терапевта, работающего с самодеструктивным паци
ентом с РМЛ, всегда есть ряд терапевтических интервенций. Не следует
382 Преодоление кризиса

забывать о возможности госпитализации такого пациента. Как отмечалось

в главе 10, лечение пациентов с РМЛ в клинике часто сопряжено с опреде
ленными сложностями и является комплексной задачей. Пребывание пациен
та в клинике само по себе может способствовать возникновению кризиса,
тем не менее очевидно, что в некоторых случаях госпитализация просто
необходима. Большое значение имеет составление контракта, направленного
на достижение контроля над опасным поведением. Переговоры начинаются
с обсуждения базового положения, гласящего, что пациент «обязуется не на
носить себе случайно или намеренно физического ущерба и не станет совер
шать попыток самоубийства или убийства персон, принадлежащих внешнему
или его внутреннему миру, в течение оговоренного в данном контракте
времени». Контракт может также касаться особой сферы поведения или
охватывать конкретные периоды времени. Как было указано в главе 6,
терапевт должен всегда помнить о сроке истечения контракта, регули
рующего опасное поведение пациента, и быть чрезвычайно осторожным в вы
боре формулировок его пунктов.
Как правило, условием терапевтической работы с самодеструктивным
поведением какойто конкретной альтерличности является присутствие
данной личности на сессиях, предоставление ей возможности выразить свои
чувства и проработать их (Kluft, 1983). Этот шаг особенно эффективен при
работе с преследующими альтерличностями, вынуждающими другие лич
ности совершать самодеструктивные действия. Разрешение кризиса часто
достигается путем раскрытия чувств данной альтерличности, признания
значения, которое эта личность имеет для всей личностной системы пациента,
а также содействия в переговорах между деструктивной альтерличностью
и другими личностями системы. Иногда бредовое убеждение в раздельном
существовании удается поколебать, если оно не является чересчур жестким,
и преследующие альтерличности соглашаются с тем, что и они смертны. В не
которых случаях деструктивные альтерличности соглашаются с доводами
терапевта и уступают возможность действовать во внешнем мире и брать
на себя за это отвественность альтерличности, не допускающей эксцессов
в своем поведении.
В случае хронического деструктивного поведения особое значение имеют
интервенции, направленные на получение помощи от защищающих и помога
ющих альтерличностей, и усиление этих личностей. Данные личности
призываются к охране безопасности пациента и противодействию само
деструктивным альтерличностям. Иногда личностные системы некоторых
пациентов, более многочисленные и сложные, содержат альтерличности,
опекающие и защищающие тело пациента, их назначение состоит в заботе о
безопасности тела независимо от того, какая из альтерличностей находится
«снаружи». Обычно личности, оберегающие тело пациента, более или менее
 Преодоление кризиса 383

регулярно проводят оценку состояния пациента и ситуации, в которой он на

ходится, они всегда готовы в случае опасности появиться и взять на себя
контроль над поведением пациента . Заранее, до возникновения кризисной
ситуации, необходимо найти личности, ответственные за физическую безо
пасность, и оценить их потенциал. Некоторые из них очень сильны, другие
значительно слабее и нуждаются в помощи для получения доступа к кон
тролю над телом во время кризиса. Для укрепления личностейзащитников
применяют гипнотические техники работы с воображением и в некоторых
случаях их обучают гипнотическому воздействию на другие альтерличности.
Как правило, помогающие альтерличности обладают меньшей силой и
наделяются личностной системой меньшими полномочиями в том, что каса
ется защиты пациента. Они более эффективны как консультанты, снабжа
ющие ценными сведениями о грозящей опасности.
Клафт (Kluft, 1983) внес добавления в перечень интервенций, направ
ленных на преодоление кризиса самодеструктивного поведения. Он считает,
что в ряде случаев будет полезна «работа фантазии с внушением идеи всемо
гущества». Мой опыт показывает, что интервенции такого рода оказываются
наиболее эффективными в отношении детских альтерличностей, реали
зующих фобическое/избегающее поведение, лежащее в основе приступов
паники. Эта гипнотическая техника дает возможность альтерличностям
визуализировать объекты или ситуации, вызывающие страх, и совершить
с ними воображаемые манипуляции. Можно применять и техники, укрепля
ющие Эго, разработанные Дэвидом Каулом, описание которых приведено
в главе 9. При помощи гипнотических техник альтерличности с самодеструк
тивным поведением могут быть «усыплены» и, таким образом, выведены
из активной ротации альтерличностей в системе. Необходимо получить
согласие пациента на применение этой техники, игнорирование мнения
пациента или принуждение недопустимы. Поэтому данная интервенция
лучше всего, повидимому, подходит для работы с альтерличностями, у ко
торых суицидальные мысли вызваны невыносимой болью, а сон дает возмож
ность временного облегчения их страданий.

СОСТОЯНИЯ ФУГИ, АМНЕЗИИ, БЫСТРЫЕ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ

Обычно кризисы пациентов с РМЛ выражаются в состояниях фуги,
транса или деперсонализации, а также в эпизодах амнезии, которые часто
представляют собой реакции на раскрытие болезненных, пугающих или
беспокоящих воспоминаний, которые пациент не в состоянии принять изза
сильного потрясения, вызванного ими. Довольно часто после сессии особенно
интенсивного отреагирования пациент переходит в трансоподобное состо
яние ступора в офисе терапевта. В этой ситуации терапевт должен «вернуть»
384 Преодоление кризиса

пациента, чтобы он безопасно мог выйти из кабинета терапевта и добраться

до своего дома. После нескольких повторов подобных эпизодов у терапевта
иногда возникает серьезное сопротивление продолжению работы глубокого
отреагирования. Эпизоды фуги также возникают после раскрытия травмати
ческого материала или конфронтации с частями личностной системы пациен
та, которые ранее им отрицались. Обычно после завершения эпизода фуги
пациенты приходят в себя в незнакомом и достаточно удаленном от района
своего проживания месте и в панике начинают звонить своим терапевтам.
Такие диссоциативные эпизоды вызывают у пациента беспокойство.
Состояния фуги, в частности, вызывают панику и дезориентацию, а также рост
сопротивления пациента продолжению работы по раскрытию воспоминаний.
В связи с данными эпизодами пациента пугает то, что он, как оказывается,
совершает некие действия — часто нечто необычное, вроде внезапного и не
планируемого им путешествия на большие расстояния — и при этом либо
совсем ничего не помнит о произошедшем с ним, либо помнит очень мало.
Многие пациенты подозревают, что обширные провалы в их памяти скрывают
какието ужасные происшествия, виновниками которых они стали. Например,
одна пациентка считала, что она является серийным убийцей, орудовавшим в
ее городе. Действительно, пациенты могут обнаружить свидетельства того, что
во время некоторых диссоциативных эпизодов они совершали поступки,
недопустимые с точки зрения морали. Причиной страха перед эпизодами фуги
является, кроме всего прочего, еще и то, что пациенты часто «приходят в себя»
и обнаруживают, что находятся в какихто пугающих или запутанных ситуаци
ях и должны в одиночку, оставленные всеми, разбираться с их последствиями.
К альтерличности (или личностям), ответственной (или ответственным)
за узурпацию контроля и эпизод фуги, обращаются либо напрямую, либо
используя гипноз. Иногда этими личностями, как становится известно
впоследствии, после установления контакта, оказываются личности, которые
были сильно напуганы травматическими воспоминаниями или другими
феноменами вторжения травматического опыта, проявившимися во время
сессии, и стремились укрыться от них. В случае же преследующих личностей
создание ситуаций, в которых повторяются обстоятельства ранней травмы,
выступает как своего рода наказание тех или иных альтерличностей пациен
та. Клафт (Kluft, 1983) отмечает, что причины таких эпизодов фуги обычно
являются совершенно очевидными; если же, несмотря на продолжительные
усилия, не удается определить ответственную за эти эпизоды альтерлич
ность, то может быть поднят вопрос о помещении пациента в условия,
которые позволили бы гарантировать его безопасность.
Часто терапевт оказывается в эпицентре кризиса, внезапно услышав в те
лефонной трубке голос напуганной и растерянной главной личности или
какойто другой альтерличности своего пациента, только что очнувшейся
 Преодоление кризиса 385

в совершенно незнакомом месте. Хотя интервенции во время телефонного

разговора нельзя считать достаточно надежным терапевтическим средством,
однако у терапевта в подобных ситуациях, как правило, нет выбора и он про
сто обязан использовать любой шанс для того, чтобы оказать помощь пациен
ту. Клафт (Kluft, 1983) предложил ряд ценных рекомендаций, касающихся
кризисных терапевтических интервенций по телефону. Прежде всего он со
ветует просто поддерживать разговор, так как звук голоса терапевта сам по се
бе будет оказывать успокаивающее воздействие на пациента. При условии
наличия достаточного времени и поддержки, которую терапевт оказывает
по телефону, у защищающих или помогающих альтерличностей появляется
возможность взять контроль над поведением пациента. В этой экстренной
ситуации терапевту, беседующему по телефону с позвонившей ему аль
терличностью, следует обращаться ко всей личностной системе пациента.
При этом необходимо соблюдать осторожность и избегать конфронтации
с враждебными альтерличностями или давать повод для их появления.
Не следует проводить формальную процедуру гипнотической индукции
по телефону, так как у некоторых альтерличностей это может вызвать страх
утраты контроля. Гипнотическая индукция может быть проведена при помо
щи заранее определенных сигнальных слов или в неформальном диалоге,
способствующем релаксации пациента. Напоминание о предстоящей плано
вой сессии и доступности терапевта для пациента всегда, когда в этом возни
кает настоятельная необходимость, будет, скорее всего, способствовать
снижению тревоги пациента. Клафт (Kluft, 1983) замечает, что в его практике
эти интервенции не всегда давали результат у множественных личностей с по
граничными, мазохистическими или нарциссическими тенденциями. Если
усилия терапевта оказываются недостаточно эффективными, ему следует
получить от пациента максимум информации о местности, в которой он очу
тился, чтобы представители правоохранительных органов могли установить
место его нахождения.
Феномен быстрых переключений или синдром «вращающейся двери»
обычно возникает либо в ситуации, вызывающей у пациента сильную тревогу,
либо в ситуации, когда он сталкивается с двумя крайними конфликтующими
требованиями. Левинсон и Берри (Levenson, Berry, 1983) описали класси
ческий пример быстрого переключения у пациентки, когда ее, оказавшуюся
в отделении неотложной помощи, неожиданно навестили сразу обе ее сожи
тельницылесбиянки, каждая из которых настаивала, что именно с ней
пациентка поддерживает длительные отношения. «Переключения между
альтерличностями пациентки стали происходить настолько быстро, что это
напугало всех: ее саму, ее детей и ее любовниц» (p. 76). Кризис быстрого
переключения возникает либо тогда, когда все альтерличности пациента
отказываются быть «снаружи», поэтому альтерличности, вытолкнутые
386 Преодоление кризиса

«на поверхность» другими альтерличностями, сразу же стараются уйти

обратно; либо тогда, когда между двумя или более альтерличностями воз
никает борьба за контроль над телом с переменным успехом и одна личность
то и дело уступает место другой.
Пациент, испытывающий кризис «вращающейся двери», кажется довольно
сильно нарушенным, в его поведении можно усмотреть ряд психотических
признаков. Стремительная смена личностей пациента, то напуганных, то хо
хочущих, то яростных или же подавленных, производит впечатление порази
тельной лабильности эмоционального состояния. При этом пациент не спосо
бен поддерживать связную беседу, его речь напоминает «словесную окрошку»,
быстрое переключение телевизионных программ. Терапевт должен разобраться
в том, что происходит за фасадом нарушенного поведения пациента, находя
щегося в состоянии кризиса, и определить количество альтерличностей,
втянутых в быстрое переключение. Если в кризисе задействованы дветри
личности, то кризис, скорее всего, вызван их борьбой за обладание контролем
над телом и поведением индивида. Если же в кризис вовлечено больше лично
стей, то кризис, повидимому, связан с нежеланием альтерличностей появ
ляться «на поверхности» и брать контроль над поведением пациента.
В случае кризиса, вызванного борьбой между альтерличностями, терапевт
должен попытаться убедить их уступить контроль нейтральной стороне
и разрешить конфликт между ними путем коммуникации и взаимодействия.
Такой кризис следует рассматривать как возможность для личностной системы
приобрести дополнительный опыт в проведении переговоров и поиске компро
мисса. Иногда в борьбу вступают альтерличность, склонная к членовреди
тельству, и личностьзащитник, стоящая на страже физической целостности
пациента. В этой ситуации, прежде чем личностьзащитник уступит контроль,
следует принять меры для обеспечения безопасности пациента.
Если же быстрое переключение происходит изза нежелания какойлибо
альтерличности быть «снаружи», терапевт должен попытаться определить,
что из внешнего окружения могло стать причиной этого. Обычно быстрое
переключение является реакцией на острую внешнюю ситуацию, поэтому
прекращение воздействия стимула, вызвавшего кризис, и создание безопасно
го окружения прекратят быстрое переключение. В некоторых случаях быстрое
переключение является попыткой избежать надвигающегося отреагирования.
Например, у одного пациента начались быстрые переключения сразу же после
неожиданного визита отца, который только что вышел из тюрьмы, где он от
бывал заключение за домогательства к сестре пациента. Ответственный за
порядок по дому доставил его в клинику, где мы смогли остановить быстрое
переключение через отреагирование одного конкретного эпизода насилия,
поводом к которому послужил визит его отца.
 Преодоление кризиса 387

ОСТРЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Другой формой проявления кризиса у пациентов с множественной лич

ностью является внезапное возникновение острых соматических симптомов.
Очень часто эти симптомы обладают явным конверсионным характером,
однако порой они создают картину обострения реального соматического
заболевания и в некоторых случаях действительно могут быть опасны для
жизни пациента. Головные боли относятся к наиболее частым соматическими
жалобами пациентов с множественной личностью (Bliss, 1984b; Greaves, 1980;
Putnam et al., 1986). Обычно эти боли напоминают мигрень, характеризуются
унилатеральностью и скотомой, и о них говорят как об «ослепляющих». Часто
пациенты с множественной личностью жалуются также на необъяснимые
болевые синдромы, как правило, локализованные в брюшной полости и в об
ласти таза; колиты, а также другие «функциональные» желудочнокишечные
расстройства (Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986). Не так редко встречаются
классические истерические параличи, афонии, психогенная глухота, слепота,
а также псевдоприпадки (Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986). Пациенты также
страдают от обострения сердечных, респираторных или неврологических
симптомов, которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства,
несмотря на то, что впоследствии часто становится очевидна их психогенная
этиология. Особенно у женщин, страдающих РМЛ, нередко наблюдаются
значительные колебания веса тела. В целом по группе пациентов с РМЛ доля
пациентов с анорексичным поведением существенно выше по сравнению с до
лей пациентов с булимией (Putnam et al., 1986). Кризис, связанный с симп
томами нарушения приема пищи, может порой принимать формы, угрожа
ющие жизни пациента.
Эти кризисы, как правило, вызваны конфликтами альтерличностей,
воспоминаниями и повторными переживаниями травматического опыта
(что обычно приводит к появлению необъяснимых болевых синдромов),
а также импульсами самодеструкции. При возникновении кризиса острой
соматической симптоматики терапевт, прежде всего, должен по мере возмож
ности определить круг альтерличностей, у которых проявляются данные
симптомы. Если симптомы связаны с ограниченным числом альтерлично
стей, то они, скорее всего, обладают психосоматической природой. Если же
от симптомов страдают все альтерличности пациента, то следует направить
пациента на общее медицинское обследование, чтобы исключить вероятную
органическую патологию и более уверенно работать с этими симптомами как
с психогенией.
Оценивая возможную эффективность тех или иных интервенций для
преодоления соматического кризиса, терапевт должен постараться опреде
лить, является ли кризис непосредственной реакцией на какието текущие
388 Преодоление кризиса

события или представляет собой проявление хронических проблем пациента.

Обычно кризисы, являющиеся острой реакцией на какието события, хорошо
поддаются интервенциям, обращенным к личностной системе. К хорошим
результатам может привести поиск альтерличностей, связанных с кризисом,
и предоставление им возможности выразить и проработать свои чувства.
Во многих случаях острые соматические симптомы являются висцеральным
выражением подавленного травматического опыта, который в данный момент
подошел близко к сфере сознания пациента и нуждается в полном раскрытии
и отреагировании. Источники соматических симптомов, как правило, могут
быть обнаружены при помощи возрастной регрессии к моменту их первого
появления или «моста аффекта» (см. главу 9). Эти техники применяют либо
в работе с пациентом как целостным индивидом, либо с какимито отдельны
ми альтерличностями. Клафт (Kluft, 1983) отмечает, что для снижения
интенсивности страданий пациента изза психосоматического кризиса может
быть применено прямое или косвенное внушение.
Хронические соматические симптомы, как правило, соответствуют воспо
минаниям о травматических событиях, отгороженных плотными диссоциа
тивными барьерами и закодированных на соматическом уровне, затяжным
конфликтам между альтерличностями, а также поведению самодеструкции,
имеющему долгую историю. Изменения в соматической симптоматике
происходят медленно и требуют развития внутренней коммуникации, что так
или иначе совершается по мере продвижения работы в терапии. Прогова
ривание, внутренние диалоги, поиск компромиссов, а также восстановление
подавленных травматических воспоминаний постепенно приводят к сниже
нию интенсивности соматических симптомов. Симптомы хронических голов
ных болей, за которыми часто скрывается подспудная борьба альтерлично
стей за обладание контролем над телом и поведением пациента, обычно
вызывают наибольшие страдания у пациентов с РМЛ. Для снятия острой
боли можно попытаться установить непосредственный контакт с ответствен
ной за данный симптом альтерличностью и попросить ее «отойти в сторону»,
уступив место другой альтерличности, стремящейся овладеть контролем над
телом пациента. Со временем по мере углубления доверия и развития меж
личностной коммуникации альтерличности станут более охотно «уступать»
контроль над поведением другим альтерличностям, так как у них появится
уверенность, что в нужное время и должным образом они вернут его обратно.
В некоторых редких, но вероятных случаях хронические соматические
симптомы, представленные амнестической главной личностью, являются
следствием умышленных действий некой альтерличности пациента. Напри
мер, Шелли (Shelley, 1981) описал случай одной пациентки, которая страдала
от тяжелых и необъяснимых дерматитов, возникавших только на левой руке.
Во время госпитализации в связи с медицинским обследованием по подозре
 Преодоление кризиса 389

нию сосудистого заболевания выяснилось, что эта пациентка страдала от РМЛ,

а одна из ее альтерличностей прикасалась к левой руке пациентки пучком
свежесорванных листьев ядовитого плюща, сжимая их в правой руке, одетой
в перчатку. При проведении общего медицинского обследования пациентов
с множественной личностью не нужно сбрасывать со счетов возможность
подобных таинственных соматических симптомов искусственного проис
хождения.
В некоторых случаях (например, при тяжелых анорексических кризисах)
психосоматические проявления расстройства несут угрозу жизни и требуют
медицинского вмешательства. Однако медицинское вмешательство в таких
случаях обычно быстро приводит к сложному хроническому кризису. Это мо
жет быть опасно по нескольким причинам. Вопервых, конфликт между
альтерличностями, лежащий в основе кризисов такого типа, может быть
спроецирован на отношения между медицинским персоналом и пациентом.
Я наблюдал несколько вариантов затяжных боевых действий между самоде
структивными альтерличностями пациента и медицинскими работниками,
полными решимости «спасти» пациента, несмотря на то, что их действия
представляли реальную угрозу его жизни. Развитие событий в этих «военных
конфликтах» происходило по типу циклических эскалаций, во время которых
обе стороны «наращивали обороты». В кульминации одного из таких сраже
ний пациентку зафиксировали на больничной койке, связали по рукам и но
гам, через носовую полость и пищевод в ее желудок был проведен катетер,
при помощи которого осуществляли ее питание. Медицинские работники
неотступно дежурили у ее кровати, следя за тем, чтобы она не избавилась
от катетера. При этом анорексические/самодеструктивные альтерличности
этой пациентки предприняли две очень опасные попытки суицида, несмотря
на все достаточно серьезные меры предосторожности, так что результатом
катастрофического снижения веса пациентки стала тяжелая анемия и общее
истощение. И пациентка и персонал были обессилены, истощены и полны
угрюмой решимости любой ценой «победить» в этой борьбе.
Вторая проблема, связанная с медицинским вмешательством, заключа
ется в том, что некоторые типы медицинских процедур (например, гинеколо
гические) часто в символической форме повторяют коллизии исходной
травматической ситуации. При этом некоторые альтерличности могут
получать от этого удовольствие, что чревато новым витком в развитии
кризиса. Такую вероятность необходимо учитывать, когда пациент получает
медицинское лечение в связи с постоянными жалобами на соматические
симптомы. Третья проблема, связанная с медицинским вмешательством,
состоит в том, что его эффективность в долгосрочной перспективе невелика.
Медицинские меры могут быть направлены на предотвращение развития
серьезного органического заболевания или даже могут помочь пациенту
390 Преодоление кризиса

выжить в конкретных обстоятельствах, однако очень быстро они вплетаются

во взаимодействие с другими факторами внутренней динамики пациента
и их используют силы, направленные на разрушение психотерапии. Необ
ходимо приложить максимум усилий, не выходя за рамки разумного, для про
яснения соматического статуса пациента с РМЛ. После того как у терапевта
сложилось достаточно определенное представление о природе соматических
симптомов пациента, в отношении кризиса соматических симптомов должны
применяться только психо или гипнотерапевтические интервенции.

ОБНАРУЖЕНИЕ НОВЫХ АЛЬТЕРЛИЧНОСТЕЙ

ИЛИ НЕЗАВЕРШЕННОСТЬ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ СЛИЯНИЙ

Другой разновидностью кризисов является обнаружение новых альтерлич

ностей. Кризис в этом случае, как правило, возникает после того, как пациент,
уверенный, что он знает все о своей личностной системе, неожиданно сталки
вается с целым «семейством» новых альтерличностей. Появление новой
группы альтерличностей — часто воспринимаемых как чуждые и недоброже
лательные по сравнению со «знакомыми» личностями — подавляет пациента,
так как, с одной стороны, свидетельствует о значительном объеме предсто
ящей работы, а с другой — вызывает у него страх перед неизвестными новыми
сущностями. Возникает реальная угроза для компромиссов и баланса сил,
ранее достигнутых в результате работы с уже известными альтерличностями,
быстрого перехода личностной системы в неустойчивое состояние. Анало
гично кризис может быть вызван и внезапным осознанием того, что после,
как казалось, удачного слияния некоторые альтерличности остались неин
тегрированными. В этом случае кризис будут сопровождать мотивы неудачи,
предательства, отчаяния и беспомощности.
Чувство подавленности после выявления у пациента новой группы аль
терличностей или незавершенности предыдущих попыток интеграции воз
никает и у терапевтов. На собраниях наших локальных супервизорских групп
очень часто приходится слышать от коллег вопрос: «Когда же это все, наконец,
закончится?» Появление новых альтерличностей, особенно новых семейств
личностей, следует считать не откатом назад, а скорее свидетельством дости
жения существенного прогресса в терапии, благодаря которому стало воз
можным их появление. Несмотря на то, что появление новых альтерличностей
нарушает уже сложившееся равновесное состояние системы, они довольно
легко включаются в работу и предоставляют недостающие элементы воспо
минаний, что увеличивает шансы достижения более стабильных слияния и ин
теграции. Их появление в терапии должно приветствоваться.
С кризисом такого типа легче справиться, если заранее предусмотреть его
возникновение и соответствующим образом подготовиться к нему. Пациента
 Преодоление кризиса 391

следует предупредить, что по ходу терапии, скорее всего, будут появляться

все новые и новые альтерличности. Некоторые альтерличности, до времени
скрытые, будут активно наблюдать за терапевтом и за ходом терапии до тех
пор, пока не почувствуют, что ситуация благоприятствует их открытому
появлению; другие же альтерличности находятся как бы в дреме, они пробу
ждаются только тогда, когда терапия подходит к областям, из которых они
могут почерпнуть для себя энергию. Терапевт всегда должен помнить о воз
можности существования неизвестных ему альтерличностей. Непосред
ственная активация альтерличностей возможна благодаря обращению к лич
ностной системе в целом с такими, например, словами: «Я обращаюсь ко всем,
кого я знаю, а также к тем, с кем я еще не встречался», — или использованию
техник проговаривания. Если появление неизвестных прежде альтерлич
ностей или открывшаяся неудача предыдущих попыток слияния вызывает
у пациента возбуждение, чувство отчаяния и беспомощности, то ему следует
напомнить, что такой ход событий предвиделся и его вероятность обсу
ждалась с ним заранее. Обычно для большинства пациентов эти объяснения
являются убедительными, особенно в том случае, если терапевт был подго
товлен к этой ситуации и не отзеркаливает чувство отчаяния и беспомощ
ности пациента.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО ИЛИ ОТВЕРЖЕНИЕ РОДИТЕЛЬСКОЙ СЕМЬИ

Нет ничего необычного в кризисах, которые возникают после встреч пациен
тов с членами своей родительской семьи (Kluft, 1983). Динамика и интеракции
между членами семьи обычно имеют сходство с динамикой собственной
личностной системы пациента, так что вслед за семейными кризисами, как пра
вило, следуют внутренние кризисы пациента, которые являются зеркальным
отражением первых (Kluft et al., 1984). Контакт с насильником или другими
членами родительской семьи и/или даже само ожидание контакта может
вызвать у пациента масштабную регрессию (Kluft, 1983). Обычно отношения
в родительских семьях пациентов с РМЛ хорошо характеризуют такие форму
лировки, как «единый фронт» или «видимость нормальных отношений»,
употребляемые для описания семей, в которых принято жестокое обращение
(Kluft et al., 1984). Члены таких семей, движимые желанием во что бы то ни ста
ло сберечь видимость благопристойности семейства, неизбежно вмешиваются
в жизнь пациентов, саботируют или разрушают лечение, поскольку оно может
раскрыть патологические отношения в этой семье. Часто альтерличности
возвращаются к своим старым ролям и вступают в тайный сговор с членами
семьи, отрицая факты жестокого обращения с собой, и подрывают все усилия
по раскрытию травматического опыта прошлого в терапии (Kluft et al., 1984).
Кризис может быть также вызван открытым отказом членов семьи от пациента,
392 Преодоление кризиса

что иногда происходит после терапевтической работы, давшей положительный

результат (Kluft, 1983). Порой члены семьи совершают реальные акты насилия
над взрослыми пациентами с РМЛ, что может привести к кризису с высоким
риском суицида. Никогда нельзя забывать о такой возможности. Даже сильные
молодые мужчины атлетического сложения, находясь в регрессии к состоянию
беспомощных детских альтерличностей и уступив давлению динамики семей
ных отношений, могут вновь пережить психическую травму, подвергшись
жестокому обращению со стороны больного старого родителя.
Для преодоления кризисов, вызванных вторжением семьи в жизнь па
циента или его отвержением, или какимито иными коллизиями семейных
отношений, лучше всего подходят простые средства. В тех ситуациях, когда
поведение членов родительской семьи вызывает или усугубляет травму
пациента (в действительности это верно для большинства пациентов с РМЛ),
я выступаю за прекращение контактов пациента с членами родительской
семьи (если они являются источником травмы в прошлом) до тех пор, пока
в терапии не произойдет достаточное продвижение вперед. К сожалению,
часто это условие трудно соблюсти, так как некоторые альтерличности
саботируют любую попытку разлучить пациента с родительской семьей.
Необходимо подготовиться к предстоящей встрече пациента со своей семьей
при помощи некоторых терапевтических мероприятий. Нужен план действий
на случай непредвиденных обстоятельств с участием заранее отобранных
альтерличностей, которые позволят пациенту избежать насилия или других
угрожающих ситуаций, чреватых повторной травматизацией. Следует также
договориться о границах контакта и затрагиваемых темах. Кроме того,
терапевт и пациент должны продумать обстоятельства встречи и способы
контроля ситуации с тем, чтобы предотвратить регрессию пациента к преж
ним паттернам отношений. Наконец, нужно заранее договориться о времени
сессии, следующей после предполагаемого контакта пациента с его семьей,
на которой пациенту будет оказана помощь в проработке этого опыта и вос
становлении равновесия его личностной системы.

КРИЗИС ПАССИВНОГО ПРИСУТСТВИЯ

Обычно феномены пассивного присутствия у пациентов с множественной
личностью напоминают старые описания феномена «сознательной одержи
мости» (Kluft, 1983, 1987). «Сознательная одержимость» является одной
из форм одержимости, для которой свойственно ощущение индивидом «при
сутствия некого духа, вторгшегося в сферу его собственного духа», при этом
индивид не в состоянии препятствовать действиям или высказываниям этого
духа, сохраняя, однако, константность самоосознания (Ellenberger, 1970).
Как правило, кризисы пассивного присутствия у пациентов с множественной
 Преодоление кризиса 393

личностью включают все или некоторые из ниже перечисленных феноменов:

(1) состояние крайней деперсонализации; (2) разрушение или нарушение
автономных в норме функций Эго; (3) изменение восприятия (например,
нарушения восприятия в слуховой или зрительной сфере, иллюзии или
галлюцинации, содержание которых включает проявления альтерлично
стей); (4) нарушение когнитивного функционирования (например, феномены
наведения, исчезновения мыслей, а также навязчивые мысленные коммен
тарии) (Kluft, 1983). Кризисы пассивного присутствия на ранних стадиях
терапии могут сопровождаться переживанием главной личностью ужаса, по
скольку эта личность еще ничего не знает о факте существовании альтерлич
ностей или отказывается его принять.
Кризисы пассивного присутствия обычно являются следствием борьбы
за контроль между двумя или более альтерличностями. В большинстве
случаев они могут быть улажены через нахождение терапевтом или другими
важными для пациента людьми некоторого компромисса, позволяющего
вторгающейся альтерличности выражать свои мнения и вступать в отношения
с главной личностью. Клафт (Kluft, 1983) констатирует, что в большинстве
случаев для разрешения кризисов пассивного присутствия требуется: (1) убе
дить главную или другую, находящуюся «снаружи» альтерличность сосредо
точить внимание на словах вторгающейся соприсутствующей альтерличности
и (2) вступить с ней в контакт. Обычно разрешение таких кризисов завершается
составлением контракта, который дает возможность вторгающейся альтерлич
ности заявить о своих требованиях и уступить место другой альтерличности.
При этом коммуникации с вторгающейся альтерличностью могут осущест
вляться через разговор, письмо или идеомоторную сигнализацию. В сложных
случаях возможно применение гипноза для разговора с вторгающейся аль
терличностью. Иногда применяется глубокий транс для контроля опасного
поведения или снижения уровня страха главной личности.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
Недостаток данных об эффективности терапии
При тщательном изучении множества описаний единичных случаев, а также
обзоров и статей, посвященных терапевтическим интервенциям при РМЛ,
обнаруживается, что в них за редкими исключениями (например, Coons, 1986;
Kluft, 1984a, 1985e, 1986b) отсутствуют сведения о степени эффективности
терапии. Это огорчает и вызывает удивление. Среди подавляющего боль
шинства клиницистов, имеющих опыт работы с пациентами с множественной
394 Преодоление кризиса

личностью, утвердилось мнение, что терапия РМЛ в целом имеет хороший

прогноз, если пациент продолжает терапевтические отношения (Kluft, 1985d;
Putnam, 1986b). Тем не менее лишь немногие профессиональные публикации,
а также художественно обработанные или автобиографические описания
лечения содержат указание на благоприятный исход лечения этого рас
стройства. При этом, как заметил Клафт (Kluft, 1984а), эти публикации
«скорее будоражат воображение, чем содержат надежные данные» (p. 9).
Явный разрыв между общей уверенностью в благоприятном прогнозе
и малым количеством публикаций, приводящих свидетельства эффектив
ности лечения, отчасти обусловлен тем, что многие клиницисты, добившиеся
успеха в лечении РМЛ, докладывали о своих результатах на конференциях,
учебных курсах, а также семинарах или других собраниях, минуя профес
сиональные издания. Например, описание терапии Сибил, проведенной
Корнелией Вильбур, в свое время могло появиться только в непрофес
сиональном издании, после того как ее статья была умышленно исключена
из списка трудов конференции, на которой доктор Вильбур впервые пред
ставляла этот случай. В контексте сложившейся устной традиции презен
тации результатов работ, посвященных РМЛ, эффективность лечения этого
расстройства в общем оценивается положительно. Клафт (Kluft, 1985d)
утверждает: «Среди специалистов растет признание того, что прогноз для
большинства пациентов с РМЛ, проходящих интенсивное и продолжитель
ное лечение у опытных клиницистов, является довольно оптимистичным»
(p. 3). В итоге он отмечает, что успеху лечения, по всей видимости, препят
ствуют неадекватные условия, а не специфика данного расстройства.
Однако я считаю, что отдельные удачные случаи терапии, проведенной
опытными клиницистами, все же не являются репрезентативными данными,
доказывающими эффективность методов лечения РМЛ в целом. Возможно,
более реалистичное представление о прогнозе лечения РМЛ дают результаты
уточняющих исследований Кунса (Coons, 1986), посвященные эффектив
ности лечения данного расстройства профессионалами с разной ориентацией
и уровнем подготовки. Хотя в данных, приведенных Кунсом, по большей
части отмечается значительное улучшение состояния пациентов с РМЛ,
проходящих курс лечения, все же эти изменения не удовлетворяют условию
полной интеграции личностной системы пациента, которая, как правило,
является главным критерием окончания лечения. Я считаю, что в настоящее
время изза недостатка данных о систематических исследованиях эффектив
ности лечения РМЛ возникает некий вакуум, который заполняется нереали
стичными ожиданиями и предположениями по поводу финальной интегра
ции вроде тех, что можно встретить в книге «Три лица Евы».
 Преодоление кризиса 395

Возможные варианты исхода терапии

СОХРАНЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ

При чтении описаний случаев РМЛ «между строк» создается впечатление,

что довольно часто пациенты, повидимому, прекращали терапию до того,
как они достигали полного слияния/интеграции. На самом деле перед каж
дым пациентом с РМЛ на какомто этапе лечения возникает необходимость
выбора: сохранить ли ему множественность своей личности или попытаться
достичь полной интеграции. Обычно уже на ранних этапах терапии эта
дилемма неявно присутствует и становится более очевидной позже, когда
пациент достигает некоторого успеха в развитии внутренних коммуникаций
и взаимодействия, переходя на более высокий уровень функционирования.
На этом этапе пациент с множественной личностью может принять решение
прекратить терапию и остаться множественной личностью или предпринять
поиски другого терапевта для продолжения лечения. Иногда пациент с мно
жественной личностью прекращает терапию до того, как произошли хотя бы
некоторые слияния/интеграции; в других случаях происходят частичные
интеграции, в результате которых уменьшается объем и сложность лич
ностной системы, однако психологическая организация пациента все равно
сохраняет черты множественной личности.
Причины, по которым пациент с множественной личностью оставляет
терапию до завершения полного слияния/интеграции и проведения заклю
чительной фазы лечения, следующей после терапевтического разрешения,
могут быть разными. Ниже обсуждаются некоторые наиболее часто встреча
ющиеся причины. Мнения пациентов с множественной личностью и их те
рапевтов очень сильно расходятся между собой, и то, что терапевт считает
сопротивлением дальнейшей работе, для пациента может быть наиболее
«логичным» решением из всех возможных. Однако чаще всего в дальнейшем
становится очевидной преждевременность этого шага, так как уровень
функционирования пациента, очевидно возросший, не был надлежащим
образом зафиксирован, в результате чего пациент входит в еще один виток
спирали хаоса и самодеструктивного поведения.
Скорее всего, пациенты с множественной личностью оставляют тера
пию в основном изза желания остановить раскрытие и проработку прош
лого травматического опыта, вызывающие у них боль и влекущие за собой
серьезные осложнения в жизни за дверями терапевтического кабинета.
Личностная система, обычно прогнозирующая на определенном уровне
наиболее вероятный вариант развития событий, может иногда выбрать
«защиту» пациента от раскрытия следующих уровней травмы. Тогда па
циенты, как правило, демонстрируют «бегство в здоровье», а отнюдь
396 Преодоление кризиса

не готовность встретиться со своими особенно болезненными воспоми

наниями и аффектами.
Личностная система в целом или отдельные альтерличности могут
испытывать страх утраты самостоятельности или считать слияние чемто
вроде смерти. Многие альтерличности убеждены, что отказ от собственной
самостоятельности равнозначен смерти или по крайней мере влечет за собой
утрату уникальной возможности самовыражения и радости независимости.
Альтерличности или личностная система могут также опасаться, что слия
ние/интеграция повлечет за собой утрату особых талантов или способностей,
которыми обладали конкретные альтерличности. Пациенты, профессии
которых связаны с искусством, опасаются главным образом утратить свои
творческие способности после слияния/интеграции. Клафт (Kluft, 1984d)
и другие терапевты, имеющие большой опыт завершения слияния/интегра
ции своих пациентов, отмечают, что временная утрата навыков или талантов
конкретных альтерличностей после достижения слияния обычно является
обратимой и со временем происходит восстановление утраченного. Иногда
пациенты с множественными личностями не хотят «потерять» в результате
слияния/интеграции альтерличности, к которым они сильно привязаны
и о которых заботятся. Терапевт не должен слишком усердствовать, убеждая
пациента признать значимость каждой альтерличности, что, вообще говоря,
необходимо для установления связей с репрезентируемым альтерлично
стями материалом, так как на стадии подготовки интеграции пациент может
оказывать сопротивление работе изза предстоящей сепарации со своими
альтерличностями, которые могут стать для него слишком важными.
Пациента может также беспокоить возможность изменений после инте
грации/слияния во взаимоотношениях со значимыми людьми, в том числе
и с терапевтом. Так, отношения с некоторыми важными для пациента
людьми, по его убеждению, могут поддерживать особые альтерличности.
Пациенты иногда также опасаются, что терапевты или другие важные лица
из их окружения утратят к ним интерес после того, как их «состояние
улучшится». Некоторые мои пациенты прямо заявили мне об этих опасения
и указали на них как на основное препятствие успешному завершению
слияния. Они были уверены, что терапевт утратит к ним интерес, если они
станут цельными унитарными личностями.
Иногда пациенты с множественной личностью прерывают терапию,
уступив внешнему давлению. Члены родительской семьи, в числе которых
часто, но не всегда присутствует лицо, жестоко обращавшееся с пациентом
в прошлом (что и вызвало заболевание пациента), пытаются саботировать
лечение. Как правило, пациенты с множественной личностью, уступившие
давлению своих близких родственников и прервавшие свою терапию, про
должали отношения с родительской семьей во время курса лечения. Порой
 Преодоление кризиса 397

лечение прекращается изза саботажа со стороны супруга или сексуального

партнера пациента, не желающих улучшения его состояния. В некоторых
случаях к решению об окончании лечения приводят настойчивые просьбы
«друзей» или прихожан церкви, в которую ходит пациент, либо стремящихся
сохранить свой контроль над пациентом, либо считающих, что в него все
лился демон.
Некоторые пациенты прекращают лечение вскоре после финального
разрешения, так как множественность их личности является для них Эгосин
тонным * состоянием. Эти пациенты обычно достигают высокого уровня
взаимодействия и коммуникации между многими (но не всеми) своими
альтерличностями и получают значимую вторичную выгоду** от публичной
демонстрации своей множественности. Они представляют себя как сверхче
ловека, чьи возможности намного превосходят возможности обычных людей
с «унитарными» личностями. Их чрезвычайно высокие нарциссические
инвестиции в свою множественность являются препятствием любой попытке
завершения слияния/интеграции. Во время курса лечения пациенты с мно
жественной личностью на некотором этапе могут почувствовать себя ком
фортно в отношении своей множественности, однако эта фаза, как правило,
является преходящей и довольно ограничена во времени. Иногда пациенты,
выбравшие для себя сохранение множественности, проявляют ее открыто,
тогда как другие никак ее не проявляют, намеренно скрывая свою мно
жественность даже от терапевта. Наряду с этим есть возможность того, что па
циент, искренне убежденный в достижении своей полной интеграции, не осо
знает альтерличности, которые так и не проявили своей активности во время
курса терапии. В этом случае даже опытные терапевты могут не распознать
сохранившуюся множественность пациента, если не проведут систематиче
ского исследования стабильности слияния/интеграции по схеме интервью,
разработанного Клафтом (Kluft, 1985е).
Хотя опытные терапевты в общем согласны с тем, что необходимо стре
миться к полной интеграции всех альтерличностей пациента, однако для
многих пациентов достижение этой цели может быть просто нереалистичным.
Клафт (Kluft, 1985d) первый признал: «В данном конкретном случае сложно
спорить с прагматизмом Каула, утверждавшего: «Я полагаю, что в итоге те
рапии ваш пациент должен приобрести некий функциональный блок, то есть
быть в состоянии сотрудничать, поддерживать партнерские отношения или

* То есть созвучным Эго в отличае от Эгодистонного, отвергающего Эго как чужое.
(Примечание научного редактора.)
** Первичная выгода — ослабление тревоги с помощью защитных механизмов психики;
вторичная выгода — практическая польза, получаемая в результате нарушения функций.
(Примечание научного редактора.)
398 Преодоление кризиса

вести собственный бизнес» (p. 3). Представления о полной интеграции как

главной цели терапии являются ошибочными. Прежде всего пациент должен
получить помощь в результате лечения, что выражается в замене поведения
и реакций, являющихся дезадаптивными, на более адекватные стили совлада
ния. В идеале интеграция альтерличностей происходит по ходу этого процес
са, однако даже если этого не случится, терапию можно считать вполне
успешной, когда будет достигнуто значительное улучшение функциониро
вания пациента.

СЛИЯНИЕ/ИНТЕГРАЦИЯ
Термины «слияние» и «интеграция» часто используются как синонимы,
обозначающие объединение альтерличностей в одну сущность (Kluft, 1984c).
Однако опытные терапевты различают эти термины. Интеграция понимается
ими как «более глубокое и полное изменение структуры психики пациента»,
тогда как слияние рассматривается как начальный процесс «уплотнения»,
в результате которого закладывается фундамент для дальнейшей интеграции
(Kluft, 1984c). С этой точки зрения слияние можно рассматривать как процесс
удаления диссоциативных барьеров, разделяющих конкретные альтерлич
ности. Интеграция происходит в течение недель и месяцев и завершается
синтезом ранее разделенных альтерличностей, в котором рождается более
унифицированная глобальная личностная структура.
Клафт (Kluft, 1984а) привел ряд критериев, которые, по его мнению, поз
воляют операционализировать диагностику «слияния». Он считает, что необ
ходимо соблюдение, по крайней мере в течение трех месяцев, следующих
условий:

1) связность воспоминаний о текущих событиях, 2) отсутствие явных

поведенческих признаков множественности, 3) субъективное чувство
единства, 4) отсутствие альтерличностей при повторном обследовании
с применением гипноза, 5) трансформация реакций переноса, связанных
с интеграцией альтерличностей, а также 6) подтвержденное клини
ческими данными включение в унифицированную саморепрезентацию
пациента установок и элементов осознания, ранее распределенных
среди альтерличностей (p. 12).

Клафт различает «явное» и «стабильное» слияние. В первом случае

вышеперечисленные признаки сохраняются в течение по крайней мере 3 ме
сяцев, а во втором — 27 месяцев.
По сути, вышеперечисленные критерии определены только для «окон
чательного» слияния, в котором участвуют все альтерличности. Как пра
вило, окончательному слиянию предшествует ряд «частичных» слияний,
 Преодоление кризиса 399

объединяющих некоторые альтерличности и личностные фрагменты,

так что остается несколько характерных альтерличностей, которые в итоге
и принимают участие в окончательном слиянии. Частичные слияния проис
ходят благодаря эрозии диссоциативных барьеров, разделяющих аль
терличности, а также развитию внутренней коммуникации и сотрудниче
ства. Они бывают спонтанными и случаются как во время терапевтической
сессии, так и вне ее. Однако частичные слияния могут быть инициированы
намеренно, что является частью терапевтического плана, для сокращения
числа альтерличностей пациента и его унификации. Операциональные
критерии для оценки успешности частичных слияний до сих пор отсут
ствуют. В сущности, и о слиянии, и об интеграции неизвестно ничего, если
не считать данных наблюдений за феноменологией этих процессов и субъек
тивных отчетов пациентов.

ВОЗМОЖНОСТЬ СПОНТАННОГО ПРОТЕКАНИЯ

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО СЛИЯНИЯ/ИНТЕГРАЦИИ

Основываясь на немногочисленных публикациях, можно предположить,

что у взрослых пациентов с РМЛ спонтанное окончательное слияние либо
никогда не происходит, либо происходит крайне редко, хотя частичные спон
танные слияния альтерличностей могут осуществляться и при отсутствии
лечения (Caul, 1985a; Kluft, 1985a, 1986b). Клафт (Kluft, 1985а) опубликовал
данные о 12 пациентах с множественными личностями, которые были обсле
дованы дважды через 3 года и через 10 лет после завершения лечения. Все эти
пациенты сохранили множественность своей личности, хотя формы ее пре
зентации на первом и последующем этапах обследования были разными.
Данные Кунса (Coons, 1986) также подтверждают предположение о том,
что спонтанные слияния происходят чрезвычайно редко. Каул (Caul, 1985а)
обращает внимание на то, что в кульминационные моменты сложных, вызы
вающих тревогу ситуаций терапии пациенты иногда заявляют о переживании
спонтанного слияния. В общем от пациентов следует ожидать попыток
бегства в здоровье и заявлений о спонтанном слиянии во время продол
жительного, сложного и болезненного курса лечения. Терапевт должен быть
чутким в отношении желаний пациента, выражаемых таким образом, и от
давать себе отчет в том, что эти заявления отражают сопротивление пациента;
если же слияние и произошло на самом деле, он должен относиться к этому
как к завершению важного этапа, но не окончанию терапии вообще. Лечение
не завершается с достижением слияния/интеграции; оно лишь вступает в но
вую фазу.
400 Преодоление кризиса

ИСЧЕЗНОВЕНИЕ АЛЬТЕРЛИЧНОСТЕЙ

По ходу терапии альтерличности время от времени «исчезают». За редкими

исключениями подавляющее большинство исчезнувших прежде альтерлич
ностей впоследствии появляется вновь на более поздних этапах терапии.
Исчезновение альтерличностей, особенно если они классифицировались
терапевтом как помощники или защитники, может стать причиной дистресса
и у пациента, и у терапевта. Однако альтерличности в этом случае не исчезают
бесследно и не уходят навсегда, они просто погружаются в своего рода дрему
или становятся неактивными, что бывает обусловлено общей динамикой лич
ностной системы. Личностная система пациента с РМЛ не является застывшей
структурой, в ней всегда протекают процессы развития/эволюции. Как и все
в природе, она не терпит пустоты. После ухода одних альтерличностей на их
место рано или поздно заступают другие, выполняя их функции и роли.
Иногда возникает кризис в связи с тем, что все альтерличности пациента
заявляют о постепенном прекращении своей активности и исчезновении.
Полное растворение чувства прежней самости может вызвать у пациента силь
ную тревогу, сопровождающуюся крайними проявлениями чувства деперсона
лизации и дереализации. Естественная тревога пациента в данном случае в выс
шей степени заразительна, однако терапевту следует включать это событие
в контекст более обширного диссоциативного нарушения идентичности па
циента и соответствующим образом к нему относиться. Терапевт поможет
пациенту преодолеть такого рода кризис, если окажет ему поддержку и пере
даст собственную убежденность в том, что бытие пациента не зависит от при
сутствия или исчезновения какойто одной альтерличности или их всех сразу.
Иногда создается впечатление, что те или иные альтерличности исчезли
навсегда. Повидимому, данная ситуация касается альтерличностей, которые,
как правило, обладают довольно фрагментарным характером и прекращают
самостоятельное существование после отреагирования травмы, вызвавшей их
появление. Клафт (Kluft, 1985е) сообщает о типе пациентов с РМЛ, личност
ная система которых, видимо, образована такими «довольно хрупкими
альтерличностями, связанными с конкретными травматическими пережи
ваниями» (p. 16). Он отмечает, что эти пациенты очень быстро достигают уни
фикации через отреагирования, проводимые в состоянии гипноза. Повторная
интеграция после снятия стрессовых обстоятельств или же благодаря крат
кому курсу терапии иногда происходит и у так называемых пациентов
со «вторичным расщеплением», то есть пациентов с РМЛ, которые стали мно
жественными личностями в детстве, но затем в раннем взрослом возрасте,
повидимому, достигли спонтанной интеграции, однако спустя некоторое
время, вероятно, вследствие какойто конкретной стрессовой ситуации
пережили вторичное разрушение или разрыв слияния/интеграции.
 Преодоление кризиса 401

ВЫНУЖДЕННОЕ СЛИЯНИЕ

Несмотря на сообщения в печати о применении в терапии РМЛ техник

принудительного или вынужденного слияния (Brandsma, Ludwig, 1974),
некоторые авторы недвусмысленно заявляют о недопустимости этой практи
ки за исключением чрезвычайных ситуаций, когда жизни пациента угрожает
опасность и все известные средства исчерпаны (Herzog, 1984; Kluft, 1983).
Вынужденное слияние, как правило, рано или поздно усиливает конфликт,
ради подавления которого оно было проведено. Никогда не удается доста
точно быстро «демонтировать» результаты вынужденного слияния, не стоит
надеяться и на быстрый произвольный распад такого слияния. Я лично
не встречал случая, чтобы результаты принудительного слияния сохранялись
дольше нескольких недель, обычно распад происходит в течение нескольких
дней. Вынужденное слияние может привести к существенному ухудшению
терапевтического альянса.

Факторы, влияющие на прогноз

В силу очевидной недостаточности данных, касающихся эффективности
лечения РМЛ, трудно определить важные факторы, влияющие на прогноз
этого расстройства. При выделении факторов, определяющих негативный
исход, необходимо учитывать клинический опыт искушенных терапевтов.
Так, Каул (Caul, 1985d), основываясь на здравом смысле, предлагает опреде
ления этих факторов в виде вопросов. Вопервых: «Принимает ли пациент то,
что он является множественной личностью?» (p. 1). Как правило, отказ
пациента признать диагноз приводит к патовой ситуации в самом начале
терапии, так как достаточно продуктивная работа для успешного завершения
терапии становится невозможной. Мой собственный опыт и данные Кунса
(Coons, 1986) подтверждают мнение, что для успешной терапии прежде всего
необходимо конфронтировать и проработать тему принятия пациентом своей
множественности. В том случае, если пациенту ранее уже был поставлен
диагноз РМЛ, нужно выяснить, как долго он знает о своем расстройстве,
а также у скольких терапевтов он лечился. Клинический опыт подсказывает,
что прогноз тем хуже, чем большее время индивид знает о своей множест
венности. Количество альтерличностей пациента является следующим
моментом, требующим прояснения. Есть ли среди альтерличностей те,
что выполняют чрезвычайные или в высшей степени специализированные
функции, поглощен ли пациент раздельностью своих альтерличностей?
Большое количество альтерличностей, высокая степень специализации их
функций, а также слишком сильная зависимость от их специфики — все это
402 Преодоление кризиса

предвещает трудности унификации личности пациента (Coons, 1986; Kluft,

1986b; Putnam et al., 1986). Каул (Caul, 1985d) задает в связи с этим следу
ющий вопрос: «Как часто пациент использует свою множественность при
решении жизненных проблем?» (p. 1). Пациенты с множественными лично
стями, которые не предпринимают попыток использовать для совладания
с жизненными стрессами недиссоциативные способы, скорее всего, будут
стремиться к сохранению своей множественности.
Следующие три вопроса Каула звучат таким образом: «Стремится ли
пациент всегда оказывать влияние на характер, рамки и течение терапии?»
(p. 1); «Пытается ли пациент контролировать терапевта?» (p. 2); а также:
«Не проявляется ли по ходу терапии тенденция в большей степени концен
трироваться на “открытиях”, чем на установках, направленных на терапев
тическое разрешение проблемы пациента?» (p. 2). Проблема контроля явля
ется важной терапевтической темой, которая обсуждалась ранее в главе 7.
Если пациент добивается явного или скрытого контроля над ходом терапии,
то, скорее всего, существенный прогресс в работе по раскрытию и прора
ботке болезненных воспоминаний и аффектов будет невозможен. Пациенты
с множественной личностью не доверяют терапевтам, которых они могут
контролировать, а недостаток доверия будет отражаться в отсутствии
значительного прогресса в лечении. Каул считает, что решающим фактором
для эффективности терапии является включенность пациента в лечение.
Если отсутствует эмоциональная вовлеченность пациента в изменения и его
усилия не направлены на терапевтическое разрешение, тогда шансы на ус
пех равны нулю.
В серии сообщений о работе более чем со ста пациентами с РМЛ Клафт
рассматривает большую часть этих проблем. Он отмечает, что «пациенты,
альтерличности которых стремятся к развитию сотрудничества и инте
грации, достигают в терапии большего прогресса, чем пациенты, альтерлич
ности которых хотя и предпринимают шаги по расширению сотрудничества,
однако вместе с тем ревностно охраняют свою индивидуальность» (Kluft,
1986b, p. 36). Согласно его наблюдениям, почти всегда происходит рецидив
после достижения явной унификации через подавление, изгнание, наказание
или фиктивный уход альтерличностей (Kluft, 1982, 1986b). Клафт отмечает
некоторую взаимосвязь между сложностью личностной системы и рециди
вами: три четверти случаев рецидивов происходили у его пациентов, личност
ная система которых состояла из 18 или более альтерличностей. Он полагает,
что при большем количестве альтерличностей значимая связь между ростом
числа альтерличностей и негативным прогнозом отсутствует. Он отмечает
также, что пациентымужчины в среднем обладают меньшим количеством
альтерличностей и, соответственно, для их лечения требуется меньше
времени, у них реже встречаются рецидивы.
 Преодоление кризиса 403

Как считает Клафт (Kluft, 1986d), фактор возраста не оказывает вли

яния на прогноз пациентов старшей возрастной группы. Для детей, страда
ющих РМЛ, возраст, повидимому, может считаться прогностическим
фактором: чем младше ребенок, тем быстрее протекает процесс унифи
кации. Клафт пришел к заключению, что сопутствующее аффективное
расстройство, поддающееся медикаментозному лечению, не оказывает
влияния на негативный прогноз. Он приводит неопубликованные данные,
указывающие на то, что существует связь между «слабой силой Эго» —
высоким уровнем мазохизма и значительными инвестициями в раздель
ность альтерличностей — и негативным прогнозом (Kluft, 1986b). Труд
ности при достижении унификации также могут быть вызваны подкреп
лением множественности пациента со стороны значимых для него людей.
Факторы тяжелой психопатологии по Оси 2 DSMIII*, а также существо
вания «обширного внутреннего мира альтерличностей, в котором каждая
личность взаимодействует с другими, участвуя в очень сложных и/или
интенсивных отношениях», в комплексе и по отдельности усложняют
лечение (Kluft, 1986b, p. 55).
Итак, факторами позитивного прогноза, повидимому, выступают эмо
циональная вовлеченность пациента в лечение и его заинтересованность
в терапевтическом разрешении множественности; слабые инвестиции в ин
дивидуальность альтерличностей; готовность пациента использовать не
диссоциативные навыки совладания, а также терапевтические отношения
доверия, в которых пациент может положиться на своего терапевта. Меньшее
количество альтерличностей, меньшая степень сложности внутреннего мира,
а также отсутствие тяжелой психопатологии, связанной с сопутствующими
расстройствами личности или нарушениями развития (Ось 2), также явля
ются позитивными прогностическими признаками. Кунс (Coons, 1986)
в своем исследовании обращает внимание на другую проблему — на роль
повторной травматизации во время курса терапии. Кунс обнаружил, что па
циенты, которым не удается интеграция, пережили в два раза больше травма
тических событий (например, смерть членов семьи, разводы, банкротства,
повторная виктимизация и т. д.) по сравнению с теми, кому удалась инте
грация, удовлетворяющая критериям Клафта.

* Ось 2 в американской классификации служит для диагностики личностных расстройств.

По Оси 1 диагностируется клинический синдром (РМЛ в DSMIII или диссоциативное
расстройство идентификации — ДРИ в DSMIV). По Оси 2 диагностируется сопут
ствующее расстройство личности (например, пограничное расстройство) или нарушение
развития. (Примечания научного редактора).
404 Преодоление кризиса

Техники, направленные на слияние/интеграцию

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ РАБОТА

В своем подробном описании последовательности лечения РМЛ Аллисон

(Allison, 1978a) наглядно показал, что терапия этого расстройства проходит
через несколько этапов и фаз (Braun, 1986; Coons, 1986; Caul, 1978a; Kluft,
1985d; Wilbur, 1984b). Несмотря на некоторые незначительные расхождения
мнений относительно последовательности этапов и расстановки акцентов
в терапии, большинство ведущих специалистов по лечению РМЛ согласны
с тем, что основная терапевтическая работа состоит из: (1) диагностики
расстройства и помощи пациенту в принятии его множественности; (2) уста
новления коммуникаций и рабочего альянса с доступными альтерлично
стями; (3) получения информации о происхождении, функционировании,
атрибутах, взаимоотношениях, а также функциях альтерличностей; (4) со
ставления контрактов в отношении проблематичного поведения; (5) содей
ствия развитию внутренней коммуникации; (6) проработки травматического
опыта альтерличностей, их проблем и вопросов; (7) работы в направлении
роста унификации включая слияние и интеграцию; а также (8) закрепления
достигнутых позитивных результатов и обучения применению недиссо
циативных защит для совладания с жизненными стрессами. Обычно работа
по слиянию/интеграции переносится на завершающие этапы терапии.
Признаки готовности пациента к слиянию
Частичные слияния происходят как во время терапевтических сессий,
так и вне их. Иногда слияние наступает спонтанно, иногда готовится терапев
том. Прежде чем приступить к частичному или окончательному слиянию, тера
певту следует попытаться определить, в какой степени альтерличности готовы
к этому. Вынужденные или принудительные слияния, а также слияния, к ко
торым пациент не был подготовлен должным образом, кратковременны и почти
неизбежно разрушаются. Обычно о степени готовности к слиянию двух или
более альтерличностей судят по степени эрозии диссоциативных барьеров,
обеспечивающих раздельное существование альтерличностей. Диссоциа
тивные барьеры должны ослабеть настолько, чтобы слияние стало возможным.
Признаками этого являются переживания сосознания или другие формы
одновременно протекающего процесса осознавания, о которых сообщают
альтерличности. Важным признаком готовности к слиянию двух или более
альтерличностей является устойчивое чувство одновременного функцио
нирования, не вызывающее у них резких негативных эмоций. Альтерличности
могут сообщать о том, что они переживают «кризис идентичности», выража
ющийся в новом самовосприятии, сильно отличающемся от прежнего, а также
 Преодоление кризиса 405

в размытом или перекрывающемся чувстве идентичности. Кроме того, аль

терличности иногда прямо сообщают терапевту о своей готовности к слиянию
или даже требуют от него, чтобы тот позволил им соединиться. В некоторых
случаях альтерличности просят о слиянии потому, что раздельное сущест
вование вызывает у них чувство дискомфорта (Kluft, 1984a).
Подготовка пациента к слиянию
Вообще говоря, альтерличности, которые будут участвовать в слиянии,
должны быть примерно одного возраста. Разница в возрасте, возможно,
является наиболее важным фактором при слиянии детских альтерличностей
и менее важна при слиянии взрослых альтерличностей. В случае сущест
венных возрастных отличий допускается применение гипнотерапевтических
техник возрастной прогрессии, описанных в главе 9, в отношении альтерлич
ностей с детской идентичностью.
Прежде чем приступать к слиянию, терапевт и пациент должны еще раз
обсудить топографическую метафору личностной системы (см. главу 8), если
они прибегали к ней по ходу терапевтический работы и она претерпела со вре
менем изменения. Как правило, слияние между альтерличностями, которые,
согласно схеме, были близки друг другу или в соответствии с созданными
метафорами были объединены некой связью, не вызывает затруднений в отли
чие от слияния альтерличностей, принадлежащих различным семьям или
к различным областям схемы. Следовательно, прежде всего следует, пови
димому, попытаться соединить альтерличности, между которыми есть чтото
общее, и только после этого слияние проходят новые более обширные кон
стелляции, соответствующие прежним областям схемы личностной системы
пациента. Если на схеме есть пустоты, разделяющие альтерличности, стремя
щиеся к слиянию, то их необходимо исследовать. Возможно, пустоты соответ
ствуют нераскрытым альтерличностям, которые могут помешать слиянию.
Подготовка пациента к слиянию должна быть комплексной. Если плани
руется обширное слияние или в слиянии принимают участие альтерлично
сти, выполняющие в повседневной жизни пациента важные функции (напри
мер, рабочие альтерличности), пациенту следует порекомендовать взять
отгул на работе или отложить на время дела, требующие от него серьезной
отдачи. Вообщето лучше всего, если пациент оформит больничный лист или
возьмет отпуск перед слиянием или началом продолжительной работы
отреагирования. Слияние может привести к временному подавлению некото
рых способностей пациента, что, скорее всего, приведет к возникновению
сложностей в выполнении пациентом некоторых профессиональных обя
занностей. Если ситуация потребует от пациента актуализации временно
подавленных способностей, то весьма вероятна повторная диссоциация,
то есть разделение слитых альтерличностей.
406 Преодоление кризиса

ПРИНЦИПЫ ТЕХНИК СЛИЯНИЯ

Как правило, слияния происходят между двумя альтерличностями, хотя

нередки и случаи слияний между несколькими альтерличностями (Kluft,
1982). Успешное слияние может произойти только после существенной
эрозии диссоциативных защитных барьеров, разделяющих альтерличности,
в результате психотерапии. Обычно решению этой задачи помогает приме
нение гипнотерапевтических техник. Благодаря этим техникам у аль
терличностей через взаимное принятие начинается формирование общего
чувства яидентичности. При этом альтерличностям становятся доступны
воспоминания, принадлежащие другим альтерличностям, они осознают
проблемы, которые ранее находились за барьерами амнезии или отрицались.
На этом этапе альтерличности часто сообщают о чувстве дискомфорта
в связи со своей разделенностью, а также о феномене сосознания и ощуще
ниях избыточности (Kluft, 1982). Здесь следует уделить некоторое время
поиску оставшихся конфликтных зон между альтерличностями. Каждой
альтерличности должна быть предоставлена возможность высказаться
о любых существующих латентных проблемах и прозондировать скрытые
конфликты. Выявленные при этом проблемы должны быть проработаны,
чтобы ничто не препятствовало соединению готовых к слиянию альтерлич
ностей.
Обычно слиянию придают форму некоего церемониала или ритуала,
при этом часто используют гипнотические техники, хотя в случае полной
проработки разногласий между альтерличностями возможно спонтанное
слияние (Braun, 1984c). Большинство церемоний, описанных в литературе,
а также те, которые я наблюдал или выполнял сам, требуют предварительной
индукции транса у участвующих альтерличностей, в этих ритуалах активно
задействованы визуальные образы и метафоры. Образы или метафоры
церемонии слияния должны обсуждаться заранее. Некоторые безобидные,
на первый взгляд, образы могут быть очень сильно заряжены неким смыслом
либо для некоторых личностей, либо для всей личностной системы данного
пациента, что может помешать процессу слияния.
Клафт (Kluft, 1982) приводит примеры образов объятий, танца, а также
других совместных видов деятельности, которые он использовал в цере
мониях слияния. Он отмечает, что его пациенты, повидимому, предпочитали
образы совместного растворения в потоке света или погружения в водные
потоки. В начале слияния он обращался к альтерличностям, подготовленным
к слиянию, с просьбой «приблизиться» друг к другу, затем, используя гипноз,
он начинал работать с их воображением. Например, альтерличностям пред
лагался образ сфер, которые испускают яркий свет; и по мере того как свет,
исходящий от этих сфер, заполняет их, происходит их соединение, они пре
 Преодоление кризиса 407

вращаются в один цельный светящийся, сверкающий шар. Клафт подчер

кивает, что в образах и метафорах слияния предпочтительнее использовать
темы соединения и включения в более крупное образование разрозненных
элементов, остающихся при этом сохранными, а не темы смерти, уничтоже
ния, исключения или наказания. Браун (Braun, 1984с) употреблял похожий
набор метафор и образов. Он сообщает об образах смешения красок или
чернил разных цветов для получения «цвета», который передается каждой
альтерличности.
Я тоже в подобных случаях обычно прибегаю к образам смешения лучей
света или потоков. Пациенты, повидимому, нуждаются в этих церемониях,
они сами просят об их проведении, хотя процесс слияния обладает собст
венной динамикой и разворачивается по мере развития сосознания, эрозии
диссоциативных барьеров и появления у альтерличностей чувства диском
форта в связи с раздельным существованием.
У меня нет достоверного представления о том, что такое слияние, какова
его природа. Иногда я довольно скептически отношусь к этому явлению
и задаю себе вопрос, не является ли это экстернализацией какихто магических
фантазий терапевта в связи с окончанием лечения. Все, что нам известно
о психопатологии процессов развития, дает основание полагать, что психиче
ская травма раннего детства серьезно нарушает развитие индивида, и следстви
ем этого является невозможность для него впоследствии, став взрослым,
обрести унифицированное чувство самости (Putnam, 1988a). Тем не менее
я был свидетелем того, как некоторые пациенты претерпевали трансформацию
во время курса лечения, в результате чего альтерличности, преодолев свою
разделенность, включались в более интегрированную структуру Я. Както
давно Френси Хаулэнд сказала мне, что интеграция не должна быть целью
лечения пациентов с множественной личностью, но в некоторых случаях она
может быть желанным исходом.

ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ СЛИЯНИЕ
Окончательное слияние, то есть слияние, при котором все альтерличности
соединяются в единую личность, является просто продолжением техник,
описанных выше. Обычно окончательному слиянию предшествует серия
частичных слияний, в результате которых все альтерличности объединяются
в несколько сложных личностных структур, которые затем участвуют в окон
чательном слиянии. Браун (Braun, 1983b) приводит хорошее описание
последовательности слияний/интеграций у двух пациентов, произошедших
в течение многолетнего периода, предшествовавшего окончательному сли
янию. Окончательное слияние может сопровождаться изменениями в сенсор
ном восприятии пациента (Braun, 1983b, 1984c). Несколько раз мои пациенты
408 Преодоление кризиса

спонтанно отмечали, что после завершения окончательной интеграции для

них звуки внезапно стали четче («менее приглушенными»), цвета — ярче,
а зрение — острее.

Неудача слияния
НЕОБХОДИМОСТЬ ОЦЕНКИ СТАБИЛЬНОСТИ СЛИЯНИЯ
Для каждого, кто работал с несколькими пациентами с РМЛ, со временем
становится очевидно, что многие так называемые «окончательные» слияния
таковыми вовсе не являются. На семинарах, посвященных РМЛ, Браун часто
повторяет: «Первое окончательное слияние не является окончательным!»
Клафт (Kluft, 1985е) спокойно констатирует: «Я научился предвидеть реци
дивы» (p. 66). Нет ничего необычного в том, что после первого «оконча
тельного» слияния либо вовсе не происходит никакой интеграции аль
терличностей, так как пациент просто имитирует этот процесс; либо спустя
некоторое время в личностной системе вновь происходит разделение. Реци
дивы после слияния и неудача слияния являются обычными событиями
в курсе терапии, и их возможность следует заранее обсудить вместе с пациен
том. Если терапевт и пациент научатся относиться к слияниям со скепти
ческой осторожностью, не будут ждать от них слишком многого и не станут
связывать с ними слишком больших надежд, то эпизоды рецидивов могут
повторяться в терапии, не вызывая при этом сильного разочарования и дез
интеграции.
Иногда непосредственным свидетельством неудачи слияния является по
явление альтерличностей, которые, как предполагалось, должны были объеди
ниться. Однако бывает и так, что все вроде бы свидетельствует об успешном
слиянии, терапевт и пациент уверены, что пациент стал более «цельным»,
и некоторое время эта иллюзия сохраняется благодаря какимто процессам
внутренней динамики. Между тем некоторые альтерличности пациента
остались раздельными, но он не осознает этого, так как они не проявляют себя
открыто, их активность не вызывает амнезию или провалы во времени; однако
они иногда воздействуют на поведение пациента через феномены пассивного
влияния. Впрочем, порой пациент осознает существование таких альтерлич
ностей, но скрывает это от терапевта.
Есть много причин, по которым пациент с множественной личностью
скрывает правду о неудачном слиянии от своего терапевта. Довольно часто
пациент симулирует удачное слияние для того, чтобы сделать терапевту
приятное. Когда пациент чувствует, что у терапевта есть сильная потребность
в успешном завершении слияния, он может скрывать истинное положение
 Преодоление кризиса 409

дел изза опасений, что терапевт откажется от него, если ему станет известно
о неудаче. Обман пациента может быть связан также с сопротивлением
болезненной работе по раскрытию воспоминаний и отреагированию, продол
жение которой становится необходимым в случае неудачного слияния.
Мотивом других пациентов становится существенная вторичная выгода
(например, их выписывают из клиники, они сохраняют отношения или
работу, выполняя требование «исцеления»). Обман является элементом
жизненного стиля пациентов с множественной личностью, и это необходимо
учитывать при их лечении, а также и во многих других сферах жизни пациен
та. Клафт (Kluft, 1985е) мудро заметил, что к обманам со стороны пациентов
с РМЛ необходимо относиться «не как к признакам “дурного характера”,
а скорее как к проявлению в переносе отчаявшегося человека определенного
способа совладания» (p. 66).

ПРИЗНАКИ НЕУДАЧНОГО СЛИЯНИЯ

Оценка окончательного слияния напоминает процедуру диагностики РМЛ.
Только на этот раз терапевт уже знаком с личностной системой и с движу
щими внутренними силами пациента. Большинство стратегий, используемых
при диагностике, а также перечень признаков и симптомов, на которые
следует обращать внимание, уместны и при этой оценке. Как и в случае
диагностической процедуры, важно постоянно учитывать возможность
присутствия альтерличностей и быть к этому готовым.
Признаки амнезии являются самым надежным свидетельством неудачи
окончательного слияния. Это может проявиться в странном поведении и ин
цидентах, объяснение которым пациент находит с большим трудом, или в оче
видных конфабуляциях. Терапевт должен быть внимательным к возможным
признакам амнезии на сессиях и в повседневной жизни пациента. Во время
сеанса амнезия имеет характер микроамнестических эпизодов, когда пациент
не может вспомнить то, что происходило только что, или повторяет несколько
раз один и тот же вопрос; амнезия может также охватывать важные детали
предыдущих сессий, проявляться в замешательстве, которое пациент испыты
вает в связи с изменениями в расписании встреч. Для эпизодов амнезии,
происходящих за рамками терапии, свойственны все те прямые или косвенные
признаки, о которых упоминалось при описании диагностической процедуры.
Необходимо всегда быть готовым к возможному переключению во время
сессий. Неожиданное изменение голоса, речи, мимики, позы, жестикуляции и аф
фекта может свидетельствовать о скрытом переключении. Если это происходит,
следует подтвердить (опровергнуть) возможность переключения. Для этого
терапевт задает вопросы, касающиеся материала (или происходивших собы
тий) непосредственно перед предполагаемым переключением, чтобы выявить
410 Преодоление кризиса

эпизод амнезии. Обычно переключения вызваны стрессом, поэтому в периоды

интенсификации терапевтического процесса этому следует уделять пристальное
внимание. Необходимо также помнить о проявлениях феноменов пассивного
влияния как в терапии, так и в повседневной жизни.
На продолжающееся разделение указывают и повторы самодеструктив
ного или суицидального поведения пациента. В моей практике это является
одной из наиболее частых манифестаций неудачного слияния. В поисках
признаков амнезии или феноменов пассивного влияния терапевт должен
разобраться в хронологической последовательности любого акта самоде
струкции. Даже если признаки амнезии не обнаружены, терапевт не должен
сбрасывать со счетов вероятность того, что самодеструктивное поведение
пациента связано с нераскрытой альтерличностью.
Интенсивные и неуместные проявления аффекта также могут быть след
ствием раздельно существующих альтерличностей, о которых раньше не по
дозревали. Неожиданные, возникающие без очевидной причины симптомы
депрессии, свойственной большинству пациентов с РМЛ в течение почти всего
курса лечения, могут свидетельствовать о скрытых альтерличностях. Странное
поведение пациента в социальных ситуациях (например, публичное скверно
словие женщиныпациентки, которая раньше вела себя скромно и сдержанно)
также может указывать на активность скрытых альтерличностей. Попытки
пациента скрыть существование других альтерличностей иногда выражаются
в избегании социальных контактов. Появление новых психосоматических
симптомов, а также возвращение прежних или отсутствие улучшения со сто
роны психосоматики после завершения слияния относится к ряду индикаторов
возможного присутствия скрытых альтерличностей.
На существование скрытых альтерличностей могут указывать и особен
ности динамики терапевтического процесса. Например, попытки пациента
прекратить терапию сразу после «успешного» окончательного слияния;
заверения пациента в том, что теперь у него все в порядке и нет необхо
димости продолжать терапию. К сожалению, достаточно часто терапевты,
руководствуясь ведомыми только им мотивами, готовы пойти навстречу этим
намерениям пациента. Клафт (Kluft, 1985е) приходит к выводу, что «причи
нами тупиковых ситуаций или неудач в лечении, как правило, являются:
существование неизвестных альтерличностей; личности, оставшиеся раз
дельными после предполагаемого слияния; и/или страх клинициста перед
выяснением существования других альтерличностей или очевидным срывом
слияния» (p. 66). Если терапия заходит в тупик или погружается в хаос,
терапевту следует предпринять поиск скрытых альтерличностей, которые
могут блокировать продуктивную работу.
Существование скрытых альтерличностей сказывается и на проявлениях
переноса и контрпереноса. Так, сохранившееся качество «множественности»
 Преодоление кризиса 411

реакций переноса пациента (например, в отношениях с терапевтом пациент

постоянно создает ситуации, повторяющие ситуации жестокого обращения,
перенесенные им в детстве, или у пациента остается крайне дробное воспри
ятие терапевта), скорее всего, указывает на существование оставшихся
неизвестными альтерличностей. Терапевту также следует быть внима
тельным к своим собственным реакциям и откликам в отношении пациента,
в которых может проявиться его бессознательная реакция на скрытые,
оставшиеся незамеченными альтерличности пациента. Окончательное
слияние, завершившееся удачно, обязательно окажет существенное влияние
на реакции переноса пациента, поэтому сохранение в терапии динамики,
напоминающей динамику переноса, свойственную множественной личности,
является важным индикатором существования скрытых альтерличностей.

СПОСОБЫ ОЦЕНКИ СТАБИЛЬНОСТИ СЛИЯНИЯ

В связи с высокой частотой рецидивов и/или неудач при слиянии альтерлич
ностей рекомендуется активно проводить проверку стабильности слияния/ин
теграции пациента. Клафт (Kluft, 1985е) разработал протокол формального
интервью для оценки стабильности слияния своих пациентов. Оно начинается
с вопросов, касающихся признаков и симптомов РМЛ, затем фокусируется
на признаках и симптомах, которые оказались характерными для данного па
циента в течение курса терапии. Прежде всего пациента просят рассказать
о своей жизни на протяжении некоторого промежутка времени в хроноло
гическом порядке, наряду с этим задаются вопросы о наблюдениях и мнениях
других людей по поводу слияния. Затем Клафт пробует, не прибегая к гипнозу,
вызвать все те альтерличности пациента, о которых ему стало известно по ходу
терапии. Для этого он использует те негипнотические техники или ключевые
сигналы, которые оказались наиболее эффективными при работе с этим
пациентом. Если эти попытки не выявляют множественности пациента, тогда
исследование продолжается уже с помощью гипноза. Клафт (Kluft, 1985е)
отмечает особую эффективность этой части обследования пациента после
слияния. Он убедился, что установления контакта с предполагаемыми аль
терличностями для целей данного обследования лучше всего добиваться при
помощи техники идеомоторной сигнализации или внутреннего голоса, а не на
стаивать на явном появлении альтерличностей. Такая тактика снижает тревогу
пациента по поводу утраты контроля и сокращает время, необходимое для
проверки всех обнаруженных прежде альтерличностей. Хотя для некоторых
пациентов эта процедура может быть неприятна, Клафт отмечает, что вероят
ность «серьезных негативных последствий» при ее реализации крайне мала.
Есть и другие способы оценки стабильности интеграции пациента. Окон
чательное слияние должно привести к относительно полной реконструкции
412 Преодоление кризиса

воспоминаний о травматических событиях. Исходя из этого, для проверки

слияния можно попросить пациента подробно рассказать историю событий,
приведших когдато к появлению его альтерличностей. Пациенты, у которых
на самом деле не было слияния, как правило, сталкиваются с серьезными
трудностями, пытаясь составить связный рассказ об этих событиях. Можно
также попросить пациента выполнить последовательные задачи, подобные
тем, которые описаны в диагностической процедуре в главе 4.
Достаточно эффективным средством проверки стабильности слия
ния/интеграции может быть и гипнотическая техника возрастной ре
грессии, что следует из интересных предварительных наблюдений, сви
детельствующих о разном реагировании на данную технику пациентов
с множественной личностью с завершенным слиянием и без такового (Kluft,
1986c). Клафт отмечает, что у пациентов, относящихся к этим группам,
субъективные переживания при возрастной регрессии в состоянии гипноза
различаются. Так, при возрастной регрессии пациентов, относящихся
ко второй группе, их воспоминания о давних психотравмирующих событиях
сопровождались интенсивными аффектами тех альтерличностей, которые,
со слов пациентов, непосредственно переживали данные события. Аль
терличности, не принимавшие непосредственного участия в событиях,
либо сохраняли амнезию на этот материал, либо считали себя посторонними
«свидетелями» произошедшего.
У пациентов, которых Клафт диагностировал как интегрированных
(то есть давших позитивные ответы на вышеперечисленные пункты прото
кола), невозможно было вызвать прежде раздельные альтерличности, у них
также «снизилась интенсивность и реалистичность» переживаний, сопрово
ждающих воспоминания и прежде характеризовавшихся сильным аффектом
(Kluft, 1986c, p. 151). Наряду с этим происходило перераспределение «права
собственности» на события. Так, 50% пациентов сообщали о том, что пережи
вания этих событий являются их личным опытом, а остальные пациенты для
характеристики отношения к этим воспоминаниям прибегали, например, к
таким утверждениям: «Это случилось с X, но я теперь отношусь к данному
событию так, будто это произошло со мной» (p. 151). Клафт предполагает, что
«начало интеграции запускает процесс когнитивной перестройки, вследствие
чего изменяются воспоминания, чувственная окраска событий прошлого,
чувство самости и точка зрения, с которой рассматривались события про
шлого» (Kluft, 1986c, p. 153). Он допускает, что процесс реконструкции может
протекать и в более широком контексте: при процедурах, не имеющих лечеб
ного характера, способствующих, однако, эрозии диссоциативных барьеров,
например при диагностической оценке или судебномедицинской экспертизе.
 Преодоление кризиса 413

ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ СЛИЯНИЯ И РЕЦИДИВОВ

Чаще всего «слияния» не происходят с первого раза, так что свидетельства

сохранения раздельного модуса существования альтерличностей спустя
некоторое время после процедуры слияния на самом деле нельзя еще считать
признаком рецидива. Иногда обособление альтерличностей носит времен
ный характер и вызвано начальной нестабильностью новой структуры, изза
чего альтерличности вновь проявляют активность как самостоятельные
сущности. Как правило, причиной срыва слияния или краткосрочного реци
дива является непроработанный должным образом травматический материал,
который хранит одна или несколько альтерличностей, принявших участие
в слиянии (Kluft, 1986b). Бывает и так, что сами пациенты пытаются аннули
ровать итоги успешно завершенного слияния для того, чтобы получить
возможность вновь использовать диссоциативные защиты для совладания
с актуальными жизненными стрессами. Часто у пациентов, только что пере
живших слияние, нет опыта использования в качестве «унитарных» персон
недиссоциативных защит для совладания со стрессом и напряжениями
обыденной жизни. Не удивительно, что некоторые пациенты предпочитают
вернуться к известному для них способу существования как множественной
личности.
Рецидив может также быть обусловлен вызвавшими реактивацию альтер
личностей проблемами в терапии или повседневной жизни, особенно такими,
которые затрагивают травматический материал. Реактивация альтерлично
стей наиболее вероятна после смерти человека, когдато жестоко обра
щавшегося с пациентом; это событие может привести к рецидиву РМЛ даже
у интегрированного индивида, состояние которого было стабильным в те
чение нескольких лет после финального слияния. Некоторые пациенты
обладают способностью подавлять альтерличности или достаточно долго
симулировать слияние. У одного пациента, которого я курировал дольше
всего, повторное явное появление альтерличностей произошло спустя три
года после того, как все внешние признаки указывали на завершение инте
грации. Однако за этот период ремиссии ему удалось достичь значительных
успехов, которые не уничтожило повторное появление альтерличностей.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИНТЕРВЕНЦИИ ПОСЛЕ НЕУДАЧНОГО СЛИЯНИЯ

Как и в отношении большинства аспектов терапевтического процесса, реакция
пациентов на неудачу окончательного слияния является сложной и многогран
ной. Некоторые альтерличности (например, главная личность) часто выка
зывают глубокое разочарование, которое быстро сменяется отчаянием и бес
помощностью, вызванными мыслями о невозможности чтолибо изменить.
414 Преодоление кризиса

Возврат к прежнему состоянию или новые проявления множественности

личности могут привести пациента к кризисам и суицидальному поведению.
Иногда пациента одолевает тревога в связи с опасениями, что терапевт отка
жется от него или утратит к нему интерес изза того, что ему не удалось «ис
полнить номер» или он скрыл от терапевта свою множественность. Возможно,
некоторые альтерличности будут при этом переживать триумф и тайно злорад
ствовать, рассматривая неудачу слияния как свидетельство их силы, как знак
победы, одержанной ими в борьбе за контроль над пациентом и терапией.
Обычно пациенты с множественной личностью относятся к неудаче
слияния как к провалу на серьезном экзамене. Чрезмерное акцентирование
терапевтом важности слияния в ущерб другим элементам прогресса в тера
пии, к сожалению, может только обострить ситуацию. Проверке подвергаются
следующие аспекты: способен ли терапевт распознать скрытое разделение
и подтвердить таким образом, что он не утратил эмпатической восприим
чивости к внутреннему миру пациента? Сможет ли терапевт адекватно
принять то, что пациент в отношении слияния водил его за нос или лгал?
Отнесется ли терапевт доброжелательно к множественности пациента, когда
откроется, что слияния на самом деле не состоялось? Что произойдет с чувст
вом компетентности/всемогущества терапевта, когда обнаружится, что на са
мом деле никакого слияния не было? Станет ли терапевт наказывать пациен
та, когда раскроется обман? Эти и многие другие вопросы и темы могут
волновать пациента, переживающего потрясение в связи с тем, что оконча
тельное слияние не было достигнуто или сохранено.
Учитывая склонность пациентов с множественной личностью к размы
ванию границ терапевтических отношений, не удивительно, что реакции
терапевта часто являются зеркальным отражением реакций пациента. Порой
я наблюдал, как компетентных терапевтов, уверенных в том, что они действи
тельно «излечили» пациента, охватывало чувство отчаяния, беспомощности
и безнадежности, когда они осознавали, что слияние не было успешным. Гнев
после того, как обман пациента был обнаружен, и чувство унижения изза
своей «доверчивости» переходили в горькую обиду на пациента и выливались
в отказ от него. Когда интенсивность этих чувств переходит некие границы,
терапевт считает, что он не способен «помочь» пациенту, и инициирует
передачу пациента с множественной личностью другому терапевту.
Раскрытие новых альтерличностей и другие феномены наслоения на не
которое время могут подавить терапевта. Терапевты должны помнить о своих
контртрансферных желаниях и потребностях «исцелить» своих пациентов,
чтобы те были «успешны». Возможно, большинство терапевтов время от вре
мени в течение курса терапии испытывают желание избавиться от своих
пациентов с РМЛ и считают, что наиболее подходящим поводом для этого
было бы слияние, то есть «исцеление» пациента. Пациенты с множественной
 Преодоление кризиса 415

личностью, обладая высокой сензитивностью в межличностной сфере, улав

ливают этот посыл терапевта и в ответ на него симулируют слияние для того,
чтобы доставить терапевту удовольствие и/или приготовить для него ловуш
ку, в которую тот попадет спустя некоторое время.
Когда терапевт понял, что финальное слияние не удалось довести
до конца или сохранить, важно поделиться этой информацией с пациентом,
ничего от него не скрывая. Если пациент намеренно симулирует слияние,
с его стороны возможны сопротивление и споры по поводу «фактов». Тера
певту следует рассказать пациенту о своих наблюдениях, подтверждающих
его мнение о сохранившейся множественности личности пациента. Споров
лучше избегать, не следует и удовлетворять требование пациента «доказать»
его множественность. Все это является всего лишь вариацией старой темы
сопротивления принятию своей множественности, доминирующей на ран
ней фазе лечения.
Следующий шаг в работе с неудавшимся слиянием включает то, что рань
ше терапевт проделывал множество раз. Необходимо установить со ставшими
известными новыми альтерличностями индивидуальный контакт и по мере
укрепления терапевтического альянса собрать информацию об их жизненной
истории, функциях, а также месте в личностной системе. Следует непосред
ственно обратиться к альтерличностям, которые избежали слияния или
симулировали его; все неразрешенные травмы должны быть полностью
проработаны. Главной причиной неудачи слияния являются остаточные трав
матические воспоминания и аффекты, которым не было уделено должного
внимания в ходе терапии. Неудача слияния не является свидетельством
тотального регресса в терапии; она только указывает на необходимость
продолжения работы до раскрытия и проработки всего массива травма
тического опыта пациента.
Опыт работы с пациентами, которые страдают от рецидивов после долгих
периодов явного слияния, показывает, что эти относительно поздние проявле
ния симптоматики по большей части не сопоставимы с симптомами расстрой
ства множественности личности как такового, в этих случаях продолжение
лечения обычно приводит к быстрому улучшение состояния пациента (Kluft,
1986b). Как правило, требуется провести определенную работу для того, чтобы
альтерличности, ускользнувшие от слияния, в котором приняли участие все
другие альтерличности, стали готовы участвовать в слиянии. Часто эти со
противляющиеся слиянию личности испытывают некоторую тревогу и хотят
понять, что происходит с соединившимися альтерличностями. После того,
как эти личности узнают то, что они хотели, их опасения ослабевают. Латент
ные альтерличности, реактивированные слиянием других личностей, цель
появления которых состоит в заполнении пустоты, возникшей после слия
ния, обычно не обладают высоким энергетическим потенциалом и меньше
416 Преодоление кризиса

озабочены своей уникальностью по сравнению с альтерличностями, которых

они сменили; поэтому им легче отказаться от своей автономности и соединить
ся. Альтерличности, ставшие после слияния вновь самостоятельными изза
неразрешенных проблем, часто стремятся еще раз попробовать пройти процесс
слияния. Альтерличности моих пациентов, вновь появлявшиеся после неудач
ных слияний, для описания своих переживаний неоднократно использовали
метафору головоломки, в которой требуется составить картину из фрагментов
разной формы. Они говорили о своем ощущении «стыковки с другими лично
стями», которое было для них естественным и приятным. Подготовку к повто
рению процесса окончательного слияния они сравнивали с устранением шеро
ховатостей и заусенцев на отдельных элементах головоломки, после чего эти
элементы могли быть соединены друг с другом достаточно плотно.

Терапия после слияния

ЗНАЧЕНИЕ ПРОДОЛЖЕНИЯ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ СЛИЯНИЯ
Терапевты, имеющие большой опыт работы с РМЛ, в целом согласны с тем,
что окончательное слияние всех альтерличностей, хотя и является важным
событием, но еще не означает окончания лечения. Браун (Braun, 1984с) считает,
что достижение окончательного слияния составляет примерно 70% всей
терапевтической работы. Клафт (Kluft, 1984а) отмечает, что унификация
является только «одним из аспектов» лечения, причем у некоторых пациентов
она может происходить спонтанно. Пациент должен продолжать активное
лечение до тех пор, пока новое чувство идентичности не пустит глубоких
корней, а проблемы и реакции, вызванные слиянием/интеграцией, не будут
проработаны. Период, следующий после слияния, является критическим для
укрепления внутреннего единства и развития нового и более интегрированного
чувства личностной идентичности. Вместе с тем именно на этом этапе пациент
должен активно развивать и использовать недиссоциативные механизмы
совладания со стрессами и кризисами. На этом этапе, который начинается
непосредственно с момента слияния и длится обычно несколько месяцев или
дольше, некоторые переживания пациента являются предсказуемыми реак
циями на новый модус его существования. Для сохранения слияния и поддер
жания достигнутого уровня функционирования обязательно следует прора
ботать эти реакции, которые часто носят дисфорический характер. После того
как произошло слияние, терапевт должен быть внимательным к возможным
проявлениям скрытой множественности пациента и регулярно проводить
систематическую оценку состояния пациента при помощи схемы Клафта
и/или других методов зондирования скрытых альтерличностей.
 Преодоление кризиса 417

ПРОБЛЕМЫ, С КОТОРЫМИ СТАЛКИВАЕТСЯ ПАЦИЕНТ ПОСЛЕ СЛИЯНИЯ

Реорганизация важных отношений
Изменение внутренней ситуации пациента после слияния требует и ре
организации его самовосприятия. Фактически об этом процессе мы пока
можем судить только по данным наблюдения терапевтов, работавших с та
кими пациентами. Возможно, на степень легкости перехода к новому
способу существования и уровень комфортности последнего для пациента
влияют ряд факторов. Основываясь на своем ограниченном опыте работы
с пациентами после завершения слияния, я считаю, что пациенты, у которых
стабилизации окончательного слияния предшествовало несколько реци
дивов, чувствуют себя более комфортно в отношении новой идентичности
«единичной» персоны по сравнению с пациентами, не имевшими стольких
случаев для испытания своего нового Я. Хотя Клафт (Kluft, 1986b) считает,
что фактор возраста не оказывает серьезного влияния на прогноз для
взрослых пациентов, я убежден, что от возраста, в котором произошло
слияние альтерличностей пациента, зависит его способность как «единич
ной» персоны организовать свою жизнь и использовать недиссоциативные
защиты для совладания со стрессами в будущем. Пациентам более старшего
возраста, которые сохраняли множественность своей личности в течение
двадцати или более лет своей взрослой жизни, видимо, потребуется больше
времени для решения проблем, связанных с переструктурированием образа
Я, чем пациентам, у которых слияние происходит в возрасте от двадцати
до тридцати пяти лет.
Проблемы, связанные с новым чувством идентичности, проявляются,
как правило, наиболее явно и остро, когда пациент сталкивается с реорганиза
цией важных отношений. На этом этапе, а может быть, и раньше, к пациентам
иногда приходит неожиданное понимание того, что многим значимым для
них людям была выгодна фрагментированность их личности. На пациентов
часто оказывают сильное явное или скрытое давление с тем, чтобы они
«сохранили свои прежние Я». Способность пациента принимать то обличье,
которое лучше всего удовлетворяет направленные к нему запросы значимых
для него людей, их желания и прихоти, помогала его адаптации. Как правило,
члены родительских семей резко реагируют на слияние пациента и пытаются
прервать или отменить лечение и вернуть пациента в его прежнее состояние.
К сожалению, супруги, друзья и дети также могут быть заинтересованы
в аннулировании достижений терапии, стремясь сохранить способы удо
влетворения своих потребностей, которые были возможны в отношениях
с данным пациентом только при условии сохранения его множественности.
Пациенты с множественной личностью в значительной мере склонны к по
вторному проигрыванию прошлого травматического опыта, поэтому они
418 Преодоление кризиса

часто оказываются вовлечены в патологические или по крайней мере про

блематичные отношения, осложняющие процесс реорганизации.
В этих ситуациях терапевт может оказать пациенту помощь в анализе
явных и скрытых требований значимых для него людей сохранить его мно
жественность. Большинство пациентов, находясь в новом для них, еще
нестабильном состоянии унификации, склонны винить себя во всех пробле
мах, которые у них возникают в отношениях с другими людьми, они часто
считают, что измениться должны именно они для того, чтобы партнеры по от
ношениям были довольны. Терапевт должен помочь пациенту, проходящему
через необходимый этап реорганизации отношений, распознать случаи
необоснованных или патологических требований со стороны их партнеров.
На этом этапе пациент очень нуждается в поддержке и помощи, а также
в новом взгляде на свои отношения с другими людьми, который дал бы
возможность распознавать оказываемое давление и предъявляемые требо
вания со стороны значимых других.
Столкновение с проблемами, которые прежде решались
при помощи диссоциации
Одним из наиболее сложных аспектов процесса слияния/интеграции
является то, что пациент неизбежно сталкивается со многими болезненными
проблемами, уходить от решения которых раньше ему помогала диссоциация.
Когда после слияния рассеивается туман диссоциации, а прошлое и насто
ящее пациента впервые предстает перед ним как нечто связное, на него
обрушивается понимание того, что прежде его жизнь была погружена в хаос.
Первая эйфория, сопровождающая интеграцию, быстро уступает место
глубокой депрессии, когда пациент сталкивается с необходимостью решать
проблемы, которые он прежде не осознавал или которых избегал, используя
диссоциативное поведение. Каждый пациент несет свой груз проблем, однако
большинство встают перед дилеммой между принятием реальности прошлой
травмы/жестокого обращения и ответственности за боль и страдания, кото
рые они могут причинить другим людям.
Хотя на предыдущих этапах терапии, как правило, происходит отреаги
рование и проработка травматического опыта, все же после слияния/инте
грации должно прийти его новое понимание и принятие. Ретроспективное
целостное восприятие этих переживаний, приходящее на смену случайным
и фрагментированным воспоминаниям, изменяет взгляд пациента на свое
прошлое. Эта смена перспективы может вызвать у пациента преходящее
состояние подавленности, вызванное ужасом более полного понимания того,
что с ним когдато происходило. Множественность, как правило, позволяла
пациенту совмещать противоречивые чувства по отношению к человеку,
который жестоко с ним обращался, однако после слияния это вырастает для
 Преодоление кризиса 419

него в проблему, которая требует решения. Необходимо помочь пациенту

ассимилировать историю его жизни как связные переживания и воспоми
нания, интегрировать новое чувство единой самости, вплетая новое самовос
приятие пациента в ткань его прошлого. Довольно часто при этом происходит
раскрытие и отреагирование тех остаточных травматических переживаний,
которые не были персонифицированы у альтерличностей.
Пациент должен также научиться поновому проявлять ответственность
за свои поступки. Будучи множественной личностью, пациент часто брал
на себя ответственность за большую часть психотравмирующих ситуаций,
которые он, по сути, не контролировал. Парадоксально, но как множест
венная личность пациент обычно игнорировал ответственность за свои
собственные действия, которые были чреваты для других людей непри
ятностями или ущербом. После слияния эти противоречия должны быть
преодолены. Решение проблемы ответственности за свои поступки часто
является для пациентов весьма болезненным, особенно если это касается
отношений с супругом и/или с собственными детьми. При решении пробле
мы ответственности терапевт должен оказать пациенту помощь и поддерж
ку. В частности, нужно помочь пациенту осознать, что тот, находясь в болез
ненном состоянии, часто как бы возвращал другим то, что когдато было
сделано по отношению к нему.
Работа горя
После слияния/интеграции пациентам также предстоит проделать боль
шую работу горя. Работа горя касается прошлого пациентов, утраты идеали
зированного образа своих родителей/лиц, жестоко обращавшихся с ними,
а также упущенных возможностей: кем они могли бы стать, но не стали,
что могли бы сделать, но не сделали изза диссоциативной фрагментации своей
психики. Пациент также должен пережить горе изза утраты своих альтерлич
ностей, свое «одиночество после слияния», по выражению Клафта (Kluft, 1983).
Альтерличности часто скрашивали одиночество пациентов, которые до слия
ния сторонились социальных контактов и были изолированы. Один пациент
сказал: «Оставаясь наедине с собой, я мог быть всем, и я никогда не был одинок,
теперь же я страдаю от одиночества». Терапевт должен способствовать работе
горя пациента в связи с утратой множественности. Не следует забывать,
что фрагментация личности пациента, хотя была для него болезненным и раз
рушительным состоянием, однако вместе с тем и решением, позволившим
сохранить жизнь и дающим убежище во время переживаний крайнего ужаса.
Необходимо помнить, проходя через этап работы горя, что слияние довольно
часто означает поглощение элементов чарующей красоты, совершенства и по
коя, принадлежащих внутреннему миру пациентов с множественной лич
ностью. Следует идентифицировать эти утраты и проработать их.
420 Преодоление кризиса

Исходя из собственного опыта, я бы рекомендовал включить в работу

горя и разочарование пациента в связи со слиянием/интеграцией. Даже в тех
случаях, когда преимущества слияния/интеграции становятся очевидны,
у пациента все еще сохраняются завышенные ожидания от состояния нераз
деленной личности. Часто пациенты с множественными личностями пережи
вают фрустрацию изза того, что люди с «унитарными» личностями не могут
понять их внутренний мир, однако, мне кажется, и пациентам с множест
венной личностью трудно представить себе, что значит обладать недиссо
циированной личностью. Ожидания многих пациентов с множественными
личностями по поводу преимуществ интеграции являются весьма нереали
стичными. Обычно иллюзии пациента довольно быстро развеиваются, и ему
следует оказать помощь в переживании разочарования и в его выражении.
Эти чувства являются подлинными; они представляют собой один из аспек
тов расставания с множественностью и принятия несовершенств и боли мира,
каким его знают «унитарные» люди.

ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ В ПОСТИНТЕГРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В клинической литературе приведены лишь краткие описания терапии
на этапе, следующем после слияния. Все авторы согласны с тем, что лечение
должно продолжаться и после финального слияния. Пациента следует
информировать об этом в самом начале терапии. Клафт (Kluft, 1983) описы
вает применение релаксационных гипнотических техник, снимающих напря
жение и/или укрепляющих Эго, при работе с проблемами пациента, возни
кающими после его интеграции. Браун (Braun, 1984с) приводит перечень
гипнотических техник, которые могут быть полезны при работе на этом этапе
терапии. Он предлагает также обучить пациента некоторым аутогипно
тическим техникам, если тот не овладел ими прежде. Он считает, что могут
применяться также техники релаксации, техника проигрывания ситуаций
в фантазии и тренинг уверенности в себе. Широкое признание получило
использование техник глубокого транса до и после интеграции (Braun, 1984c),
описанных в главе 9. Брассфилд (Brassfield, 1983) подчеркивает, что для
предупреждения возврата пациента к использованию диссоциативного стиля
совладания необходимо продолжение работы по раскрытию и проработке
травматического опыта наряду с работой скорби в связи с утратами.
Повидимому, после слияния/интеграции пациенты нуждаются в сущест
венной помощи в распознавании и идентификации их чувств. В прошлом
сильные аффекты были важным фактором образования новых альтерлично
стей, вследствие чего аффекты оказались разделены диссоциативными барье
рами. Обычно пациентам после интеграции просто трудно говорить о своих
чувствах, а интенсивность некоторых аффектов вызывает у них страх. Тера
 Преодоление кризиса 421

певту следует внимательно отнестись к этой проблеме пациента, оказать

помощь в категоризации переживаний и построении связей с соответству
ющими жизненными ситуациями пациента. В итоге пациент должен овладеть
адекватными способами выражения своих чувств и отношения к ним, особенно
это касается сильных аффектов. Формирование способности переживать,
распознавать собственные сильные чувства и адекватно к ним относиться
является одной из наиболее важных задач, встающих перед пациентом после
завершения интеграции.
Пациентам, только что пережившим слияние, трудно совладать с состо
яниями, в которых проявляются смешанные чувства. Будучи множест
венными личностями, пациенты справлялись с подобными состояниями
и своей амбивалентностью при помощи переключения между альтерлично
стями, каждая из которых обычно наделялась какимто одним чувством или
точкой зрения. Поэтому у пациента, как правило, не возникало проблемы
одновременного актуального переживания интенсивных противоречивых
чувств. Теперь, после интеграции множественности, пациент, скорее всего,
будет испытывать тревогу и внутреннее замешательство по поводу возни
кающих у него смешанных чувств и амбивалентности. Иногда пациент и/или
терапевт по ошибке могут принять напряженность и дистресс, вызванные
смешанными чувствами, за новое диссоциативное разделение.
Задача социализации пациентов с множественной личностью, только что
переживших слияние/интеграцию, является сложной и многоаспектной, к ее ре
шению терапевт не должен приступать в одиночку. Этот период является
благоприятным для участия пациента в групповой работе, направленной на ре
шение конкретных проблем, например, в тренинге уверенности в себе, социа
лизации и родительских отношений. Следует также поощрять пациента к ак
тивному расширению сети своих социальных контактов и возобновлению
отношений со старыми или отдалившимися друзьями. Сообщения об известных
мне пациентах, достигших наиболее глубокой интеграции, спустя много времени
после окончания терапии свидетельствуют о том, что их уровень функциони
рования существенно повышался, а сами они считали себя более счастливыми
по сравнению с тем временем, когда они были множественными личностями.

РЕЗЮМЕ

В этой заключительной главе рассмотрены две наиболее сложные области

терапии РМЛ: преодоление кризиса и терапевтическое разрешение. Кризисы
во время лечения РМЛ представляют собой очень частые и предсказуемые
422 Преодоление кризиса

события. Причинами кризисов являются внешние события или давление,

нарушающие хрупкий баланс внутри личностной системы или превосхо
дящие способности системы к совладанию. Пациенты с множественными
личностями весьма подвержены кризисам, как правило, они не располагают
достаточными внешними ресурсами и необходимой внешней поддержкой для
того, чтобы справиться с ними.
Наиболее эффективными мерами преодоления кризиса из всех возмож
ных является готовность к их возникновению и их предупреждение. Оценка
достоинств и слабостей личностной системы, учет возможности сущест
вования скрытых альтерличностей и неудачи слияния, а также разработка
плана по совладанию с потенциальными травматическими событиями, — все
это помогает предотвратить кризис или снизить его остроту. Ряд кризисных
ситуаций можно предвидеть заранее, в том числе раскрытие новых аль
терличностей, неудачи слияния, а также вмешательство людей, которые
в прошлом жестоко обращались с пациентом. Вместе с тем терапевт должен
быть готов к работе в условиях высокого уровня «фонового шума» и быть
осмотрительным в случаях провокаций, угроз и навязывания борьбы за кон
троль со стороны пациента.
При наступлении кризиса нужно предпринять все усилия для иденти
фикации участвующих в нем альтерличностей и проведения переговоров
с ними. Обычно кризисы связаны с суицидальными попытками и самораз
рушительным поведением. В этих случаях может возникнуть необходимость
госпитализировать пациента, однако прежде всего следует рассмотреть
возможность применения какихто других интервенций, в числе которых:
составление контрактов, помощь альтерличностям, испытывающим гнев,
в выражении их мнений и чувств, замещение симптомов, усиление защи
щающих альтерличностей, а также применение некоторых гипнотических
техник. Обычно диссоциативные кризисы (например, состояние фуги и быст
рое переключение) вызваны конфликтами в личностной системе или вторже
нием подавляющих травматических воспоминаний. Наиболее эффективным
путем разрешения конфликтов системы является непосредственная работа
с вовлеченными в них альтерличностями, тогда как при вторжении травма
тических воспоминаний рекомендуется отреагирование. Эти методы подхо
дят и для преодоления кризисов, связанных с острыми соматическими
симптомами. Хотя привлечение медицинских интервенций и участие третьей
стороны допустимо, однако в результате этого ситуация в целом становится
на порядок сложнее и грозит разрушением терапевтических отношений.
Хотя в настоящее время мнение клиницистов по поводу прогноза лечения
склоняется к оптимистической оценке, по сути, о природе терапевтического
разрешения при РМЛ известно очень мало. Видимо, позитивный прогноз
определяется тем, насколько пациент вовлечен в терапию, изменяется ли он
 Преодоление кризиса 423

в ходе терапии, готов ли он к использованию недиссоциативных стратегий

совладания. Важным фактором, влияющим на позитивный прогноз, является
также низкий уровень инвестиций пациента в раздельное существование его
альтерличностей. Терапия более эффективна с пациентами, обладающими
менее сложной личностной структурой, меньшим количеством альтерлич
ностей, имеющими менее интенсивный травматический опыт, а также с теми,
у кого отсутствуют сопутствующие психиатрические расстройства по Оси 2.
Даже при правильном лечении у многих пациентов с РМЛ не появляется ин
тегрированное чувство Я (self), однако их уровень функционирования в целом
существенно повышается. Перед тем как приступать к фазе слияния, обяза
тельно следует, по возможности, восстановить и проработать все диссоции
рованные аффекты и воспоминания, в противном случае диссоциированные
элементы травматического опыта могут стать причиной возникновения опреде
ленных проблем. Церемонии слияния помогают представить в наглядных
образах процесс преобразования внутренней структуры пациента.
Следует быть готовым к возможным рецидивам и раскрытию прежде
неизвестных слоев альтерличностей после слияния. Стабильность явно
наблюдавшегося слияния можно оценить при помощи систематического
опроса, проводимого с определенной периодичностью. Даже после достижения
окончательного слияния для терапевта остается еще довольно много работы.
Так, необходимо помочь пациенту сформировать новые механизмы совладания
с жизненными стрессами, обсудить реорганизацию отношений с важными для
него людьми, а также возможные патологические ожидания партнеров па
циента, связанные с его прежними диссоциативными состояниями. Утрата
альтерличностей может повлечь за собой работу скорби и горя. Обязательно
должна быть оказана помощь в идентификации амбивалентных чувств па
циента, одновременное сознательное переживание которых является для него
новым. Несмотря на всю сложность терапии РМЛ и возникающие по ее ходу
трудности, специалист может получить профессиональное удовлетворение
от этой работы, связанное с приобретением нового опыта.
 Литература

Abeles M., Schilder P. (1935) Psychogenic loss of personal identity. Archives of Neurology and
Psychiatry, 34:587604.
Akhtar S., Brenner I. (1979) Differential diagnosis of fuguelike states. Journal of Clinical Psy
chiatry, 40:381385.
Alexander V. K. (1956) A case study of a multiple personality. Journal of Abnormal and Social
Psychology, 52:272276.
Allison R. B. (1974a) A new treatment approach for multiple personalities. American Journal
of Clinical Hypnosis, 17:1532.
Allison R. B. (1974b) A guide to parents: How to raise your daughter to have multiple person
alities. Family Therapy, 1:8388.
Allison R. B. (1978a) A rational psychotherapy plan for multiplicity. Svensk Tidskrift fur
Hypnos, 34:916.
Allison R. B. (1978b) Psychotherapy of multiple personality. Paper presented at the annual
meeting of the American Psychiatric Association, Atlanta, May.
Allison R. B. (1978c) On discovering multiplicity. Svensk Tidskrift fur Hypnos, 2:48.
Allison R. B., Schwartz T. (1980) Minds in Many Pieces. New York, Rawson, Wade.
Ambrose G. (1961) Hypnotherapy with Children. London, Staples Press.
American Psychiatric Association (1980a) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor
ders, Third Edition. Washington, DC., APA.
American Psychiatric Association (1980b) A Psychiatric Glossary, Fifth Edition. Washington,
DC., APA.
American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor
ders, Third Edition Revised. Washington, DC., APA.
Andorfer J. C. (1985) Multiple personality in the human informationprocessor: A case histo
ry and theoretical formulation. Journal of Clinical Psychology, 41:309324.
Archibald H. C., Tuddenham R. D. (1965) Persistent stress reaction after combat: A 20 year
followup. Archives of General Psychiatry, 72:475481.
Azam E. E. (1887) Hypnotisme, Double Conscience et Alteration de la Personnalite (Preface de
J. M. Charcot) Paris, J. B. Balliere.
Barkin R., Braun B. G., Kluft R. P. (1986) The dilemma of drug treatment for multiple person
ality disorder patients. In Braun B. G. (Ed.) The Treatment of Multiple Personality Dis
order. Washington, DC., American Psychiatric Press.
Baum E. A. (1978) Imaginary companions of two children. Journal of the American Academy
of Child Psychiatry, 49:324330.
 Список литературы 425

Beahrs J. O. (1982) Unity and Multiplicity. New York, Brunner/Mazel.

Beahrs J. O. (1983) Coconsciousness: A common denominator in hypnosis, multiple person
ality, and normalcy. American Journal of Clinical Hypnosis, 26:100113.
Beal E. W. (1978) Use of the extended family in the treatment of multiple personality. Ameri
can Journal of Psychiatry, 135:539542.
Benson D. F., Miller B. L., Signer S. F. (1986) Dual personality associated with epilepsy. Ar
chives of Neurology, 43:471474.
Benson R. M., Pryor D. B. (1973) «When friends fall out»: Developmental interference with
the function of some imaginary companions. Journal of the American Psychoanalytic
Association, 27:457473.
Berman E. (1974) Multiple personality: Theoretical approaches. Journal of the Bronx State
Hospital, 2:99107.
Bernheim K. F., Levine R. R. J. (1979) Schizophrenia: Symptoms, Causes, Treatments. New York,
Norton.
Bernstein E., Putnam F. W. (1986) Development, reliability and validity of a dissociation scale.
Journal of Nervous and Mental Disease, 174:727735.
Berrington W. P., Liddell D. W., Foulds G. A. (1956) A reevaluation of the fugue. Journal of
Mental Science, 102:280286.
Bettelheim B. (1979) Surviving and Other Essays. New York, Harcourt Brace Jovanovich.
Blank A. S. (1985) The unconscious flashback to the war in Viet Nam veterans: Clinical mys
tery, legal defense, and community problem. In Sonnenberg S. M., Blank A. S., and Tal
bot J. A. (Eds.) The Trauma of War. Washington, DC., American Psychiatric Press.
Bliss E. L. (1980) Multiple personalities: A report of 14 cases with implications for schizophre
nia and hysteria. Archives of General Psychiatry, 37:13881397.
Bliss E. L. (1983) Multiple personalities, related disorders, and hypnosis. American Journal of
Clinical Hypnosis, 26:114123.
Bliss E. L. (1984a) Spontaneous selfhypnosis in multiple personality disorder. Psychiatric Cli
nics of North America, 7:135148.
Bliss E. L. (1984b) A symptom profile of patients with multiple personalities, including MMPI
results. Journal of Nervous and Mental Disease, 172:197202.
Bliss E. L. (1986) Multiple Personality, Allied Disorders and Hypnosis. New York, Oxford Uni
versity Press.
Bliss E. L., Bliss J. (1985) Prism: Andrea’s World. New York, Stein & Day.
Bliss E. L., Jeppsen E. A. (1985) Prevalence of multiple personality among inpatients and out
patients. American Journal of Psychiatry, 142:250251.
Bliss E. L., Larson E. M. (1985) Sexual criminality and hypnotizability. Journal of Nervous and
Mental Disease, 173:522526.
Bliss E. L., Larson E. M., Nakashima S. R. (1983) Auditory hallucinations and schizophrenia.
Journal of Nervous and Mental Disease, 171:3033.
Bluhm H. (1949) How did they survive? American Journal of Psychotherapy, 2:332.
Boor M. (1982) The multiple personality epidemic: Additional cases and inferences regarding
diagnosis, etiology, dynamics and treatment. Journal of Nervous and Mental Disease,
170:302304.
Boor M., Coons P. M. (1983) A comprehensive bibliography of literature pertaining to multi
ple personality. Psychological Reports, 53:295310.
Bowers M. K., BrecherMarer S., Newton B. W., Piotrowski Z., Spyer T. C., Taylor W. S.,
Watkins J. G. (1971) Therapy of multiple personality. International Journal of Clinical
and Experimental Hypnosis, 19:5765.
426 Список литературы

Brandsma J. M., Ludwig A. M. (1974) A case of multiple personality: Diagnosis and therapy.
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 22:216233.
Brassfield P. A. (1980) A discriminative study of a multiple personality. Ann Arbor, MI., Uni
versity Microfilms International.
Brassfield P. A. (1983) Unfolding patterns of the multiple personality through hypnosis. Ame
rican Journal of Clinical Hypnosis, 26:146152.
Braun B. G. (1980) Hypnosis for multiple personalities. In Wain H. (Ed.) Clinical Hypnosis in
Medicine. Chicago, Year Book Medical.
Braun B. G. (1983a) Psychophysiologic phenomena in multiple personality and hypnosis.
American Journal of Clinical Hypnosis, 26:124137.
Braun B. G. (1983b) Neurophysiological changes in multiple personality due to integration:
A. preliminary report American Journal of Clinical Hypnosis 26:8492.
Braun B. G. (1984a) Foreword to symposium on multiple personality. Psychiatric Clinics of
North America, 7:12.
Braun B. G. (1984b) Hypnosis creates multiple personality: Myth or reality? International
Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 32:191197.
Braun B. G. (1984c) Uses of hypnosis with multiple personalities. Psychiatric Annals, 14:3440.
Braun B. G. (1984d) Towards a theory of multiple personality and other dissociative pheno
mena. Psychiatric Clinics of North America, 7:171193.
Braun B. G. (1985) The transgenerational incidence of dissociation and multiple personality
disorder: A. preliminary report. In Kluft R. P. (Ed.) The Childhood Antecedents of Mul
tiple Personality. Washington, DC., American Psychiatric Press.
Braun B. G. (1986) Issues in the psychotherapy of multiple personality. In Braun B. G. (Ed.) The
Treatment of Multiple Personality Disorder. Washington, DC., American Psychiatric Press.
Braun B. G., Braun R. (1979) Clinical aspects of multiple personality. Paper presented at the
annual meeting of the American Psychiatric Association, Chicago, May.
Braun B. G., Sachs R. G. (1985) The development of multiple personality disorder: Predispos
ing, precipitating, and perpetuating factors. In Kluft R. P. (Ed.) The Childhood Antecedents
of Multiple Personality. Washington, DC., American Psychiatric Press.
Brende J. O. (1984) The psychophysiologic manifestations of dissociation. Psychiatric Clinics
of North America, 7:4150.
Brende J. O., Benedict B. D. (1980) The Vietnam combat delayed stress response syndrome: Hyp
notherapy of «dissociative symptoms.» American Journal of Clinical Hypnosis, 23:3440.
Brende J. O., Rinsley D. B. (1981) A case of multiple personality with psychological automa
tisms. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 2:129151.
Brenman M., Gill M. M., Knight R. (1952) Spontaneous fluctuations in depth of hypnosis and
their implications for ego function. International Journal of PsychoAnalysis, 33:2223.
Breuer J., Freud S. (1895) Studies on hysteria. New York, Basic Books, 1957.
Brown G. W. (1983) Multiple personality disorder, a perpetrator of child abuse. Child Abuse
and Neglect, 7:123126.
Browne A., Finkelhor D. (1986) Impact of child sexual abuse: A review of the research. Psy
chological Bulletin, 99:6677.
Burks B. S. (1942) A case of primary and secondary personalities showing cooperation toward
mutual goals. Psychological Bulletin, 39:462.
Carlson E. T. (1981) The history of multiple personality in the United States: I. The beginnings.
American Journal of Psychiatry, 138:666668.
Carlson E. T. (1982) Jane C. Rider and her somnambulistic vision. Histoire des Sciences
Medicales, 17:110114.
 Список литературы 427

Carlson E. T. (1984) The history of multiple personality in the United States: Mary Reynolds
and her subsequent reputation. Bulletin of the History of Medicine, 58:7282,
Carlson E. B., Putnam F. W. (1988) Unpublished data.
Caul D. (1978a) Treatment philosophies in the management of multiple personality. Paper pre
sented at the annual meeting of the American Psychiatric Association, Atlanta, May.
Caul D. (1978b) Hypnotherapy in the treatment of multiple personality. Paper presented at the
annual meeting of the American Psychiatric Association, Atlanta, May.
Caul D. (1983) On relating to multiple personalities. Paper presented at the annual meeting of
the American Psychiatric Association, New York.
Caul D. (1984) Group and videotape techniques for multiple personality disorder. Psychiatric
Annals, 14:4350.
Caul D. (1985a) Caveat curator: Let the caretaker beware. Paper presented at the annual meet
ing of the American Psychiatric Association, Dallas, May.
Caul D. (I985b) Group therapy and the treatment of MPD., Paper presented at the annual
meeting of the American Psychiatric Association, Dallas, May.
Caul D. (1985c) Inpatient management of multiple personality disorder. Paper presented at the
annual meeting of the American Psychiatric Association, Dallas, May.
Caul D. (1985d) Determining the prognosis in the treatment of multiple personality disorder.
Paper presented at the annual meeting of the American Psychiatric Association, Dallas,
May.
Cocores J., Santa W., Patel M. (1984) The Ganser syndrome: Evidence suggesting its classifica
tion as a dissociative disorder, international Journal of Psychiatry in Medicine. 14:4756.
Confer W. N., Ables B. S. (1983) Multiple Personality: Etiology, Diagnosis, and Treatment. New
York, Human Sciences Press.
Congdon M. H., Main J., Stevenson I. (1961) A case of multiple personality illustrating the
transition from roleplaying. Journal of Nervous and Menial Disease, 132:497504.
Coons P. M. (1980) Multiple personality: Diagnostic considerations. Journal of Clinical Psy
chiatry, 47:330336.
Coons P. M. (1984) The differential diagnosis of multiple personality: A comprehensive review.
Psychiatric Clinics of North America. 7:5165.
Coons P. M. (1985) Children of parents with multiple personality disorder. In Kluft R. P. (Ed.)
The Childhood Antecedents of Multiple Personality. Washington, DC., American Psychi
atric Press.
Coons P. M. (1986) Treatment progress in 20 patients with multiple personality disorder. Jour
nal of Nervous and Mental Disease 174:715721.
Coons P. M. Bradley K. (1985) Group psychotherapy with multiple personality patients. Jour
nal of Nervous and Menial Disease, 173:515521.
Coons P. M., Milstein V. (1984) Rape and posttraumatic stress in multiple personality. Psy
chological Report, 55:839845.
Coons P. M., Milstein V. (1986) Psychosexual disturbances in multiple personality: Charac
teristics, etiology and treatment. Journal of Clinical Psychiatry, 47:106110.
Coons P. M., Sterne A. L. (1986) Initial and followup psychological testing on a group of pa
tients with multiple personality disorder. Psychological Reports, 58:4349.
Cory C. E. (1919) A divided self. Journal of Abnormal Psychology. 14:281291.
Crabtree A. (1986) Dissociation; Explanatory concepts in she first half of the twentieth centu
ry. In Quen J. M. (Ed.) Split Minds/Split Brains. New York, New York University Press.
Culpin M. (1931) Recent Advances in the Study of the Psychoneuroses. London, J. & A.
Churchill.
428 Список литературы

Cutler B., Reed J. (1975) Multiple personality: A single case study with a 15 year followup.
Psychological Medicine, 5:1826.
Damgaard J., Benschoien S. V., Fagan J. (1985) An updated bibliography of literature pertain
ing to multiple personality. Psychological Reports, 57:131137.
Danesino A., Daniels J., McLaughlin T. J. (1979) JoJo, Josephine, and Jonanne: A study of
multiple personality by means of the Rorschach test. Journal of Personality Assesment,
43:300313.
Davidson K. (1964) Episodic depersonalization: Observations on 7 patients. British Journal of
Psychiatry 110:505513.
Davis P. H., Osherson A. (1977) The concurrent treatment of a multiplepersonality woman
and her son. American Journal of Psychotherapy, 31:504515.
Devinsky O., Putnam E. W., Grafman J., Bromfield E., Theodore W. H. (1988) Dissociative
states and epilepsy. Unpublished manuscript.
Dickes R. (1965) The defensive function of an altered state of consciousness: A hypnoid state.
Journal of the American Psychoanalytic Association, 13:356403.
Dixon J. C. (1963) Depersonalization phenomena in a sample population of college students.
British Journal of Psychiatry 109:371375.
DorShav K. N. (1978) On the longrange effects of concentration camp internment on Nazi
victims: 35 years after, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46:111.
Ellenberger H. F. (1970) The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dy
namic Psychiatry. New York, Basic Books.
Elliott D. (1982) State intervention and childhood multiple personality disorder. Journal of
Psychiatry and the Law. 10:441456.
Emde R. N., Gaensbauer T. J., Harmon R. J. (1976) Emotional Expression in Infancy: A Bio
behavioral Study (Psychological issues. Monograph 37, Vol. 10) New York, International
Universities Press.
Enoch M. D., Trethowan W. H. (1979) Uncommon Psychiatric Syndromes. Bristol, Wright,
Erickson M. H., Erickson E. M. (1941) Concerning the nature and character of posthypnotic
behavior. Journal of General Psychology, 24:95133.
Erickson M. H., Kubie L. S. (1939) The permanent relief of an obsessional phobia by means
of communications with an unsuspected dual personality. Psychoanalytic Quarterly,
8:471509.
Ewalt J. R., Crawford D. (1981) Posttraumatic stress syndrome. Current Psychiatric Therapy,
20:145153.
Fagan J., McMahon P. (1984) Incipient multiple personality in children: Four cases, Journal of
Nervous and Mental Disease. 172:2636.
Fenichel O. (1945) The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York, Norton.
Ferenczi S. (1934) Gedanken uber das trauma. International Zeftschrifl fur Psychoanalyse,
20:512.
Fischer K. W., Pipp S. L. (1984) Development of the structures of unconscious thought. In Bow
ers K., Meichenbaum D. (Eds.) The Unconscious Reconsidered. New York, Wiley.
Fisher C. (1945) Amnesic states in war neuroses; The psychogenesis of fugues. Psychoanalytic
Quarterly, 14:437468.
Fisher C. (1947) The psychogenesis of fugue states. American Journal of Psychotherapy,
1:211220.
Fisher S. (1973) Body Consciousness. London, Calder & Boyars.
Fliess R. (1953) The hypnotic evasion: A clinical observation. Psychoanalytic Quarterly,
22:497511.
 Список литературы 429

Frankel F. H. (1976) Hypnosis: Trance as a Coping Mechanism. New York, Plenum.

Frankel F. H. (1979) Scales measuring hypnotic responsivity: A clinical perspective. American
Journal of Clinical Hypnosis, 27:208218.
Frankel F. H., Orne M. T. (1976) Hypnotizability and phobic behavior. Archives of General
Psychiatry, 37:10361040.
Frankenthal K. (1969) Autohypnosis and other aids for survival in situations of extreme stress.
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 17:153159.
Frankl V. E. (1962) Man’s Search for Meaning: An Introduction to Logotherapy, Boston, Beacon.
Freud S. (1941) A disturbance of memory on the Acropolis. International Journal of Psycho
analysis, 22:93101.
Freud S., Breuer J. (1893) On the psychical mechanism of hysterical phenomena, in Collected
Papers, Vol. 1. London, International Psychoanalytic Press, 1924.
Fullerton D. T., Harvy R. F., Klein M. H., Howell T. (1981) Psychiatric disorders in patients
with spinal cord injuries. Archives of General Psychiatry, 55:13691371.
Gardner G. G. (1974) Hypnosis with children and adolescents. International Journal of Clini
cal and Experimental Hypnosis, 22:2038.
Gardner G. G. (1977) Hypnosis with infants and preschool children, American Journal of Clini
cal Hypnosis, 19:158162.
Gardner G. G., Olness K. (1981) Hypnosis and Hypnotherapy with Children. New York, Grune
& Stralton.
Geleerd E. R. (1956) Clinical contribution to the problem of the early motherchild relation
ship. Psychoanalytic Study of the Child, 11:336351.
Geleerd E. R., Hacker F. J., Rapaport D. (1945) Contribution to the study of amnesia and al
lied conditions. Psychoanalytic Quarterly, 14:199220.
Goddard H. H. (1926) A case of dual personality. Journal of Abnormal and Social Psychology,
27:170191.
Greaves G. B. (1980) Multiple personality: 165 years after Mary Reynolds. Journal of Nervous
and Mental Disease. 168:577596.
Green C. (1968) OufoftheBody Experiences. London, Hamish Hamilton.
Green R., Money J. (1969) Transsexualism and Sex Reassignment. Baltimore, Johns Hopkins
University Press.
Greyson B. (1985) A typology of neardeath experiences. American Journal of Psychiatry.
142:967969.
Grinker R. R., Spiegel J. P. (1943) War Neuroses in North Africa. New York, Josiah Macy, Jr.,
Foundation.
Gruenewald D. (1977) Multiple personality and splitting phenomena: A reconceptualization.
Journal of Nervous and Mental Disease, 164:385393.
Hale E. (1983) Inside the divided mind. New York Times Magazine, April 17, pp. 100106.
Halifax J. (1982) Shaman: The Wounded Healer, New York, Crossroad.
Hall R. C., Le Cann A. F., Schoolar J. C. (1978) Amobarbital treatment of multiple personality.
Journal of Nervous and Mental Disease. 166; 666670.
Harner M. (1982) The Way of the Shaman. New York, Bantam.
Harper M. (1969) Deja vu and depersonalization in normal subjects. Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry, 3:6774.
Harriman P. L. (1937) Some imaginary companions of older subjects. American Journal of Or
thopsychiatry, 7:368370.
Harriman P. L. (1942a) The experimental production of some phenomena related to the multi
ple personality. Journal of Abnormal and Social Psychology, 57:244255.
430 Список литературы

Harriman P. L. (1942b) The experimental induction of a multiple personality. Psychiatry, 5:179186.
Harriman P. L. (1943) A new approach to multiple personalities. American Journal of Ortho
psychiatry, 13:638643.
Hart B. (1926) The concept of dissociation. British Journal of Medical Psychology, 10:241263.
Hart H. (1954) ESP projection: Spontaneous cases and the experimental method. Journal of
the American Society for Psychical Research, 48:121141.
Hart W. L., Ebaugh F., Morgan D. C. (1945) The amytal interview. American Journal of Medi
cal Sciences, 210:125131.
Henderson J. L., Moore M. (1944) The psycho neuroses of war. New England Journal of Medi
cine, 230:273279.
Herman J. (1986) Recovery and verification of memories of childhood sexual trauma. Paper
presented at The annual meeting of the American Psychiatric Association, Washington,
DC., May.
Herold C. M. (1941) Critical analysis of the elements of psychic functions; Part I. Psychoana
lytic Quarterly, 10:513544.
Herzog A. (1984) On multiple personality: Comments on diagnosis and therapy. International
Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 22:216233.
Hilgard E. R. (1965) Hypnotic Susceptibility. New York, Harcourt Brace Jovanovich.
Hilgard E. R. (1973) A neodissociation interpretation of pain reduction in hypnosis. Psycho
logical Review, 80:396411.
Hilgard E. R. (1977) Divided Consciousness: Multiple Controls in Human Thought and Action.
New York, Wiley.
Hilgard E. R. (1984) The hidden observer and multiple personality. International Journal of
Clinical and Experimental Hypnosis, 32:248253.
Horevitz R. P. (1983) Hypnosis for multiple personality disorder; A framework for beginning.
American Journal of Clinical Hypnosis, 26:138145.
Horevitz R. P., Braun B. G. (1984) Are multiple personalities borderline? Psychiatric Clinics of
North America, 7:6988.
Horowitz M. J. (1985) Disasters and psychological responses to stress. Psychiatric Annals,
15:161167.
Horsley J. S. (1943) Narcoanalysis. New York, Oxford Medical Publications.
Horton P., Miller D. (1972) The etiology of multiple personality. Comprehensive Psychiatry.
13:I51159.
Hurlock E. B., Burstein W. (1932) The imaginary playmate. Journal of General Psychology,
41:380392.
Irwin H. J. (1980) Out of the body down under: Some cognitive characteristics of Australian
students reporting OOBEs. Journal of the Society for Psychical Research, 50:448459
Jacobson E. (1977) Depersonalization. Journal of the American Psychoanalytic Association,
7:581609.
Jahoda G. (1969) The Psychology of Superstition. London, Hogarth Press.
Janet P. (1889) L’Automatisme Psychologique. Paris, Alcan.
Janet P. (1890) The Major Symptoms of Hysteria. New York, Macmillan.
Jeans R. F. (1976) The three faces of Evelyn: A case report. I. An independently validated case
of multiple personalities. Journal of Abnormal Psychology, 85:249255.
John R., Hollander B., Perry C. (1983) Hypnotizabilily and phobic behavior: Further support
ing data. Journal of Abnormal Psychology, 92:390392.
Kales A., Kales J. D. (1974) Sleep disorders; Recent findings in the diagnosis and treatment of
disturbed sleep. New England Journal of Medicine, 92:487499.
 Список литературы 431

Kales A., Paulson M., Jacobson A., Kales J. D. (1966a) Somnambulism: Psychophysiological
correlates. II. Psychiatric interviews, psychological testing, and discussion. Archives of
General Psychiatry. 14:595604.
Kales A., Paulson M., Jacobson A., Kales J. D. Waller R. D. (1966b) Somnambulism: Psycho
physiological correlates. I. Allnight EEG studies. Archives of General Psychiatry,
14:586594.
Kales A., Soldatos C. R., Caldwell A. B., Kales J. D., Humphery F. J., Charney D. S., Schweit
zer P. K. (1980) Somnambulism. Archives of General Psychiatry, 37:14061410.
Kampman R. (1974) Hypnotically induced multiple personality: An experimental study.
Psychiatria Fennica, 10:201209.
Kampman R. (1975) The dynamic relation of the secondary personality induced by hypnosis
to the present personality. Psychiatria Fennica. 11:169172.
Kampman R. (1976) Hypnotically induced multiple personality: An experimental study. Inter
national Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 24:215227.
Kanzer M. (1939) Amnesia: A statistical study. American Journal of Psychiatry, 96:711716.
Kempe C. H., Silverman F. N., Steele B. F., Droegemueller W., Silver H. K. (1962) The battered
child syndrome. Journal of the American Medical Association, 181:1724.
Kempt E. F. (1915) Some studies in the psychopathology of acute dissociation of the persona
lity. Psychoanalytic Review, 2:361 389.
Kennedy A. Neville J. (1957) Sudden loss of memory. British Medical Journal, vii:428433.
Kenny M. G. (1981) Multiple personality and spirit possession. Psychiatry, 44:337358.
Kenny M. G. (1984) «Miss Beauchamp» true identity, American Journal of Psychiatry, I41:920.
Kirshner L. A. (1973) Dissociative reactions: An historical review and clinical study. Acta
Psychiatrics Scandinavica. 49:698711.
Kiraly S. J. (1975) Folie a deux. Canadian Psychiatric Association Journal, 20:223227.
Kline M. V. (1976) Emotional flooding: A technique in sensory hypnoanalysis. In Olsen P. (Ed.)
Emotional Flooding. New York, Human Sciences Press.
Kline N., Angst J. (1979) Psychiatric Syndromes and Drug Treatment. New York, Jason Aronson.
Kluft R. P. (1982) Varieties of hypnotic interventions in the treatment of multiple personality,
American Journal of Clinical Hypnosis, 24:230240.
Kluft R. P. (1983) Hypnotherapeutic crisis intervention in multiple personality. American Jour
nal of Clinical Hypnosis, 26:7383.
Kluft R. P. (1984a) Treatment of multiple personality disorder: A. study of 33 cases. Psychiat
ric Clinics of North America, 7:929.
Kluft R. P. (I984b) Multiple personality disorder in childhood. Psychiatric Clinics of North
America, 7:135148.
Kluft R. P. (1984c) An introduction to multiple personality disorder. Psychiatric Annals, 14:1924.
Kluft R. P. (1984d) Aspects of the treatment of multiple personality disorder. Psychiatric An
nals, 14:5155.
Kluft R. P. (1985a) The natural history of multiple personality disorder. In Kluft R. P. (Ed.)
The Childhood Antecedents of Multiple Personality. Washington, DC., American Psychi
atric Press.
Kluft R. P. (l985b) Childhood multiple personality disorder: Predictors, clinical findings, and
treatment results. In Kluft R. P. (Ed.) The Childhood Antecedents of Multiple Persona
lity. Washington, DC., American Psychiatric Press.
Kluft R. P. (I985c) On malingering and MPD: Myths and realities. Paper presented at Multi
ple Personality Disorder and the Legal System, a workshop given at the annual meeting
of the American Psychiatric Association, Dallas, May.
432 Список литературы

Kluft R. P. (l985d) The treatment of multiple personality disorder (MPD): Current concepts.
In Flach F. F. (Ed.) Directions in Psychiatry. New York, Hatherleigh.
Kluft R. P. (1985e) Using hypnotic inquiry protocols to monitor treatment progress and stability
in multiple personality disorder. American Journal of Clinical Hypnosis, 28:6375.
Kluft R. P. (1986a) The simulation and dissimulation of multiple personality disorder by de
fendants. Paper presented at the annual scientific meeting of the American Society of
Clinical Hypnosis, Seattle, March 20.
Kluft R. P. (1986b) Personality unification in multiple personality disorder (MPD). In Braun
B. G. (Ed.) The Treatment of Multiple Personality Disorder, Washington, DC., American
Psychiatric Press.
Kluft R. P. (1986c) Preliminary observations on age regression in multiple personality dis
order patients before and after integration. American Journal of Clinical Hypnosis.
28:147156.
Kluft R. P. (1987) Firstrank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder.
American Journal of Psychiatry, 144:293298.
Kluft R. P., Braun B. G., Sachs R. (1984) Multiple personality, intrafamilial abuse and family
psychiatry. International Journal of Family Psychiatry, 5:283301.
Kolb L. C. (1985) The place of narcosynthesis in the treatment of chronic and delayed stress
reactions of war. In Sonnenberg S. M., Blank. A. S., Talbott J. A. (Eds.) The Trauma of
War. Washington, DC., American Psychiatric Press.
Krystal H. (1969) Massive Psychic Trauma. New York, International Universities Press.
Langs R. J. (1974a) The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy. Vol. 1. New York, Jason
Aronson.
Langs R. J. (1974b) The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy, Vol. 2. New York, Jason
Aronson.
Larmore K., Ludwig A. M., Cain R. L. (1977) Multiple personality — An objective case study,
British Journal of Psychiatry, 131:3540.
Leavitt H. C. (1947) A case of hypnotically produced secondary and tertiary personalities.
Psychoanalytic Review, 34:214295.
Levenson J., Berry S. L. (1983) Family intervention in a case of multiple personality. Journal of
Marital and Family Therapy, 9:7380.
Levitan H. (1980) The dream in traumatic states. In Natterson J. M. (Ed.) The Dream in Clini
cal Practice. New York, Jason Aronson.
Lief H. I., Dingman J. F., Bishop M. P. (1962) Psychoendocrinologic studies in a male with
cyclic changes in sexuality. Psychosomatic Medicine, 24:357368.
Lindy J. B. (1985) The trauma membrane and other clinical concepts derived from psychothera
peutic work with survivors of natural disasters. Psychiatric Annals, 15:153160.
Lipton S. D. (1943) Dissociated personality: A case report. Psychiatric Quarterly, 77:3356.
Lister E. D. (1982) Forced silence: A neglected dimension of trauma, American Journal of Psy
chiatry, 139:872876.
Loewald H. W. (1955) Hypnoid state, repression, abreaction and recollection. Journal of the
American Psychoanalytic Association, 3:201210.
Loewenstein R. J., Hamilton J., Alagna S., Reid N., Devries M. (1987) Experiential sam
pling in the study of multiple personality disorder. American Journal of Psychiatry,
144:1921.
Loewenstein R. J., Putnam F. W., Duffy C., Escobar J., Gerner R. (1986) Males with multiple
personality disorder. Paper presented at the 3rd annual meeting of the International Soci
ety for the Study of Multiple Personality and Dissociative States, Chicago, September.
 Список литературы 433

London P. (1965) Developmental experiments in hypnosis. Journal of Projective Techniques and

Personality Assessment, 29:189199.
London P., Cooper L. M. (1969) Norms of hypnotic susceptibility in children. Developmental
Psychology, 7:113124.
Lovinger S. L. (1983) Multiple personality: A theoretical view. Psychotherapy: Theory, Research,
and Practice, 20:425434.
Lovitt R., Lefkof G. (1985) Understanding multiple personality with the comprehensive Ror
schach system. Journal of Personality Assessment, 49:289294.
Ludlow C., Putnam F. W. (1988) Unpublished data.
Ludwig A. M. (1966) Altered states of consciousness. Archives of General Psychiatry, 75:225234.
Ludwig A. M. (1983) The psychobiological functions of dissociation. American Journal of Clini
cal Hypnosis, 26:9399.
Ludwig A. M., Brandsma J. M., Wilbur C. B., Bendfeldt F., Jameson H. (1972) The objective
study of a multiple personality. Archives of General Psychiatry, 26:298310.
Luparello T. J. (1970) Features of fugue: A unified hypothesis of regression. Journal of the
American Psychoanalytic Association, 75:379398.
Maoz B., Pincus C. (1979) The therapeutic dialogue in narcoanalytic treatments. Psychothe
rapy: Theory, Research, and Practice, 76:9197.
Marcos L. R., Trujillo M. (1978) The sodium amytal interview as a therapeutic modality. Cur
rent Psychiatric Therapies, 75:129136.
Marmer S. S. (1980a) The dream in dissociative states. In Natterson J. M. (Ed.) The Dream in
Clinical Practice. New York, Jason Aronson.
Marmer S. S. (1980b) Psychoanalysis of multiple personality. International Journal of Psycho
Analysis, 67:439459.
Mason R. O. (1893) Duplex personality. Journal of Nervous and Mental Disease, 75:593598.
Mason R. O. (1895) Duplex personality: Its relation to hypnotism and to lucidity. Journal of
Nervous and Mental Disease, 22:420423.
Mayeux R., Alexander M., Benson F., Brandt J., Rosen J. (1979) Poriomania. Neurology,
29:16161619.
Mayo T. (1845) Case of double consciousness. Medical Gazette (London, New Series)
7:12021203.
McKellar P. (1977) Autonomy, imagery, and dissociation. Journal of Mental Imagery, 7:93108.
Messerschmidt R. (19271928) A quantitative investigation of the alleged independent opera
tion of conscious and subconscious processes. Journal of Abnormal and Social Psycho
logy, 22:325340.
Mesulam M. M. (1981) Dissociative states with abnormal temporal lobe EEG: Multiple per
sonality and the illusion of possession. Archives of Neurology, 38:178181.
Miller R. D. (1984) The possible use of autohypnosis as a resistance during hypnotherapy.
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 32:236247.
Mischel W., Mischel F. (1958) Psychological aspects of spirit possession. American Anthropo
logist, 60:249260.
Mitchell, S. W. (1888) Mary Reynolds: A case of double consciousness. Transactions of the
College of Physicians of Philadelphia, 10:366389.
Money J. (1974) Two names, two wardrobes, two personalities. Journal of Homosexuality,
1:6578.
Money J., Primrose C. (1968) Sexual dimorphism and dissociation in the psychology of male
transsexuals. Journal of Nervous and Mental Disease, 147:472486.
Morselli G. E. (1930) Sulla dissoziazione mentale. Rivista Sperimentale di Freniatria, 54:209322.
434 Список литературы

Morton J. H., Thoma E. (1964) A case of multiple personality. American Journal of Clinical
Hypnosis, 6:216225.
Murphy G. (1947) Personality: A Biosocial Approach to Origins and Structure. New York, Har
per & Row.
Myers D., Grant G. (1970) A study of depersonalization in students. British Journal of Psychi
atry, 121:5965.
Myers F. W. H. (1886) Multiplex personality. Proceedings of the Society for Psychical Research,
4:496514.
Myers W. A. (1976) Imaginary companions, fantasy twins, mirror dreams and depersonaliza
tion. Psychoanalytic Quarterly, 45:503524.
Nagera H. (1969) The imaginary companion: Its significance for ego development and conflict
solution. Psychoanalytic Study of the Child, 24:165196.
Nemiah J. C. (1981) Dissociative disorders. In Freeman A. M., Kaplan H. I. (Eds.) Comprehen
sive Textbook of Psychiatry, Third Edition. Baltimore, Williams & Wilkins.
Nissen M. J., Ross J. L., Willingham D. B., MacKenzie T. B., Schacter D. L. (1988) Memory
and awareness in a patient with multiple personality disorder. Brain and Cognition,
8:117134.
Noyes R., Hoenk P. R., Kupperman B. A. (1977) Depersonalization in accident victims and
psychiatric patients. Journal of Nervous and Mental Disease, 164:401407.
Noyes R., Kletti R. (1977) Depersonalization in response to lifethreatening danger. Psychia
try, 18:375384.
Noyes R., Slymen D. J. (19781979) The subjective response to lifethreatening danger. Ome
ga, 9:313321.
O’Brien P. (1985) The diagnosis of multiple personality syndromes: Overt, covert, and latent.
Comprehensive Therapy, 11:5966.
Oesterreich T. K. (1966) Possession: Demoniacal and Other among Primitive Races in Antiquity,
the Middle Ages, and Modern Times. New York, New York University Press.
Orne M. T. (1977) The construct of hypnosis: Implications of the definition for research and
practice. Annals of the New York Academy of Sciences, 296:1433.
Palmer J., Dennis M. (1975) A Community Mail Survey of Psychic Experiences in Research in
Parapsychology. Metuchen, NJ., Scarecrow Press.
Palmer J., Lieberman R. (1975) The influence of psychological set on ESP and outofbody expe
riences. Journal of the American Society for Psychical Research, 69:193213.
Palmer J., Vassar C. (1974) ESP and outofbody experiences: An exploratory study. Journal of
the American Society for Psychical Research, 68:257280.
Pattison E. M., Wintrob R. M. (1981) Possession and exorcism in contemporary America. Jour
nal of Operational Psychiatry, 12:1320.
Peck M. W. (1922) A case of multiple personality: Hysteria or dementia praecox. Journal of
Abnormal and Social Psychology, 17:274291.
Perry J. C., Jacobs D. (1982) Overview: Clinical applications of the amytal interview in psy
chiatric emergency settings. American Journal of Psychiatry, 139:552559.
Pettinati H. M., Home R. L., Staats J. M. (1985) Hypnotizability in patients with anorexia
nervosa and bulimia. Archives of General Psychiatry, 42:10141016.
Piotrowski Z. A. (1977) The movement responses. In RickersOvsiankina M. (Ed.) Rorschach
Psychology. Huntington, NY., Robert E. Krieger.
Place M. (1984) Hypnosis and the child. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 25:339347.
Prechtl H. F. R., O’Brien M. J. (1982) Behavioral states of the full term newborn: Emergence
of a concept. In Stratton P. (Ed.) Psychobiology of the Human Newborn. New York, Wiley.
 Список литературы 435

Prechtl H. F. R., Theorell K., Blair A. W. (1973) Behavioral state cycles in abnormal infants.
Developmental Medicine and Child Neurology, 75:606615.
Prince M. (1890) Some of the revelations of hypnotism. In Hale N. G. (Ed.) Morton Prince:
Psychotherapy and Multiple Personality, Selected Essays. Cambridge, MA., Harvard Uni
versity Press, 1975.
Prince M. (1906) Dissociation of a Personality. New York, Longman, Green.
Prince M. (1909a) Experiments to determine coconscious (subconscious) ideation. Journal of
Abnormal Psychology, 3:3342.
Prince M. (1909b) The psychological principles and field of psychotherapy. In Hale N. G. (Ed.)
Morton Prince: Psychotherapy and Multiple Personality, Selected Essays. Cambridge, MA.,
Harvard University Press, 1975.
Prince M. (1929) Clinical and Experimental Studies in Personality. Cambridge, MA., SciArt.
Prince M., Peterson F. (1908) Experiments in psychogalvanic reactions from coconscious
(subconscious) ideas in a case of multiple personality. Journal of Abnormal Psychology,
3:114131.
Prince W. F. (1917) The Doris case of quintuple personality. Journal of Abnormal Psychology,
11:73122.
Putnam F. W. (1984a) The psychophysiological investigation of multiple personality disorder:
A review. Psychiatric Clinics of North America, 7:3141.
Putnam F. W. (1984b) The study of multiple personality disorder: General strategies and prac
tical considerations. Psychiatric Annals, 14:5862.
Putnam F. W. (1985a) Dissociation as a response to extreme trauma. In Kluft R. P. (Ed.) The
Childhood Antecedents of Multiple Personality. Washington, DC., American Psychiatric
Press.
Putnam F. W. (1985b) Multiple personality. Medical Aspects of Human Sexuality, 19:5974.
Putnam F. W. (1985c) Pieces of the mind: Recognizing the psychological effects of abuse. Jus
tice for Children, 7:67.
Putnam F. W. (1986a) The scientific investigation of multiple personality disorder. In Quen J. M.
(Ed.) Split Minds/Split Brains. New York, New York University Press.
Putnam F. W. (1986b) The treatment of multiple personality: State of the art. In Braun B. G.
(Ed.) The Treatment of Multiple Personality Disorder. Washington, DC., American Psy
chiatric Press.
Putnam F. W. (1988a) The disturbance of «self» in victims of childhood sexual abuse. In Kluft
R. P. (Ed.) IncestRelated Syndromes of Adult Psychopathology. Washington, DC., Ameri
can Psychiatric Press.
Putnam F. W. (1988b) Unpublished data.
Putnam F. W. (1988c) The switch process in multiple personality disorder and other state
change disorders. Dissociation, 7:2432.
Putnam F. W., Guroff J. J., Silberman E. K., Barban L., Post R. M. (1986) The clinical pheno
menology of multiple personality disorder: A review of 100 recent cases. Journal of Clin
ical Psychiatry, 47:285293.
Putnam F. W., Loewenstein R. J., Silberman E. K., Post R. M. (1984) Multiple personality in a
hospital setting. Journal of Clinical Psychiatry, 45:172175.
Putnam F. W., Post R. M. (1988) Multiple personality disorder: An analysis and review of the
syndrome. Unpublished manuscript.
Quimby L. C., Andrei A., Putnam F. W. (1986) Deinstitutionalization of chronic MPD pa
tients. Paper presented at the 3rd annual meeting of the International Society for the
Study of Multiple Personality and Dissociative States, Chicago, September.
436 Список литературы

Rapaport D. (1942) Emotions and Memory (Menninger Clinic Monograph Series No. 2) Balti
more, Williams & Wilkins.
Rapaport D. (1971) Emotions and Memory. New York, International Universities Press.
Ravenscroft K. (1965) Voodoo possession: A natural experiment in hypnosis. International Jour
nal of Clinical and Experimental Hypnosis, 13:157182.
Redlich F. C., Ravitz L. J., Dession G. H. (1951) Narcoanalysis and truth. American Journal of
Psychiatry, 107:586593.
Rendon M. (1977) The dissociation of dissociation. International Journal of Social Psychiatry,
23:240243.
Ribot T. (1910) The Diseases of Personality. Chicago, Kegan Paul, Trench, Trubner.
Riggall R. M. (1931) A case of multiple personality. Lancet, ii:846848.
Roberts W. (1960) Normal and abnormal depersonalization. Journal of Mental Science, 106:478
493.
Rosen H., Myers H. J. (1947) Abreaction in the military setting. Archives of Neurology and
Psychiatry, 57:161172.
Rosenbaum M. (1980) The role of the term schizophrenia in the decline of multiple persona
lity. Archives of General Psychiatry, 37:13831385.
Rosenbaum M., Weaver G. M. (1980) Dissociated state: Status of a case after 38 years. Journal
of Nervous and Mental Disease, 168:591603.
Ross C. A. (1984) Diagnosis of a multiple personality during hypnosis: A case report. Interna
tional Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 32:222235.
Rubenstein R., Newman R. (1954) The living out of «future experiences» under hypnosis. Sci
ence, 119:472473.
Russell D. (1986) The incest legacy. The Sciences, 26:2832.
Sabom M. B. (1982) Recollections of Death: A Medical Investigation. New York, Harper & Row.
Sachs R. G., Braun B. G. (1985) The evolution of an outpatient multiple personality disorder
group: A seven year study. Paper presented at the 2nd annual meeting of the Interna
tional Society for the Study of Multiple Personality and Dissociative States, Chicago,
October.
Sachs R. G., Braun B. G. (1986) The role of social support systems in the treatment of multiple
personality disorder. In Braun B. G. (Ed.) The Treatment of Multiple Personality Disor
der. Washington, DC., American Psychiatric Press.
Salley R. D. (1988) Subpersonalities with dreaming functions in a patient with multiple per
sonalities. Journal of Nervous and Mental Disease, 176:112115.
Saltman V., Solomon R. (1982) Incest and multiple personality. Psychological Reports, 50:1127
1141.
Sargant W., Slater E. (1941) Amnesic syndromes in war. Proceedings of the Royal Society of
Medicine, 34:757764.
Schapiro S. A. (19751976) A classification for outofbody phenomena. Journal of Altered
States of Consciousness, 2:259265.
Schenk L., Bear D. (1981) Multiple personality and related dissociative phenomena in patients
with temporal lobe epilepsy. American Journal of Psychiatry, 138:13111315.
Schreiber F. R. (1974) Sybil. New York, Warner Paperbacks.
Sedman G. (1966) Depersonalization in a group of normal subjects. British Journal of Psychia
try, 112:907912.
Seeman M. V. (1980) Name and identity. Canadian Journal of Psychiatry, 25:129137.
Shelley W. B. (1981) Dermatitis artefacta induced in a patient by one of her multiple persona
lities. British Journal of Dermatology, 105:587589.
 Список литературы 437

Shiels D. (1978) A cross cultural study of beliefs in out of the body experiences. Journal of the
American Society for Psychical Research, 49:697741.
Shorvon H. J. (1946) The depersonalization syndrome. Proceedings of the Royal Society of
Medicine, 39:779792.
Shorvon H. J., Sargant W. (1947) Excitatory abreaction: With special reference to its mecha
nism and the use of ether. Journal of Mental Science, 43:709732.
Silber A. (1979) Childhood seduction, parental pathology and hysterical symptomatology: The
genesis of an altered state of consciousness. International Journal of PsychoAnalysis,
60:109116.
Silberman E. K., Putnam F. W., Weingartner H., Braun B. G., Post R. M. (1985) Dissociative
states in multiple personality disorder: A quantitative study. Psychiatry Research,
15:253260.
Simpson M. M., Carlson E. T. (1968) The strange sleep of Rachel Baker. Academy Bookman,
27:313.
Slater E., Roth M. (1974) Clinical Psychiatry, Third Edition. Baltimore, Williams & Wilkins.
Smith J. R. (1985) Rap groups and group therapy for Viet Nam veterans. In Sonnenberg S. M.,
Blank A. S., Talbott J. A. (Eds.) The Trauma of War. Washington, DC., American Psy
chiatric Press.
Solomon R. (1983) The use of the MMPI with multiple personality patients. Psychological
Reports, 53:10041006.
Solomon R., Solomon V. (1982) Differential diagnosis of multiple personality. Psychological
Reports 51 :11871194.
Solomon R., Solomon V. (1984) Unusual case: The sexuality of a multiple personality. Human
Sexuality, 18:235.
Sonnenberg S. M., Blank A. S., Talbott J. A. (Eds.) (1985) The Trauma of War. Washington, DC.,
American Psychiatric Press.
Spanos N. P., Ansari F., Henderikus J. S. (1979) Hypnotic age regression and eidetic imagery:
A failure to replicate. Journal of Abnormal Psychology, 88:8891.
Spanos N. P., Weekes J. R., Bertrand L. D. (1985) Multiple personality: A social psychological
perspective. Journal of Abnormal Psychology, 94:362376.
Spiegel D. (1984) Multiple personality as a posttraumatic stress disorder. Psychiatric Clinics
of North America, 7:101110.
Spiegel H. (1963) The dissociationassociation continuum. Journal of Nervous and Mental
Disease, 136:374378.
Spiegel H. (1981) Hypnosis: Myth and reality. Psychiatric Annals, 11:1623.
Spiegel H., Spiegel D. (1978) Trance and Treatment. New York, Basic Books.
Stamm J. L. (1969) The problems of depersonalization in Freud’s «Disturbance of memory on
the Acropolis.» American Imago, 26:356372.
Stengel E. (1941) On the aetiology of fugue states. Journal of Mental Science, 87:572599.
Stengel E. (1943) Further studies on pathological wandering (fugues with the impulse to wan
der) Journal of Mental Science, 59:224241.
Stern C. R. (1984) The etiology of multiple personalities. Psychiatric Clinics of North America,
7:149160.
Stevenson I., Pasricha S. (1979) A case of secondary personality with xenoglossy. American
Journal of Psychiatry, 136:15911592.
Stone C. W. (1916) Dual personality. The Ohio State Medical Journal, 12:672673.
Sutcliffe J. P., Jones J. (1962) Personal identity, multiple personality, and hypnosis. Internatio
nal Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 10:231269.
438 Список литературы

Taylor E. (1982) William James on Exceptional Mental States: The 1896 Lowell Lectures. New
York, Scribner’s.
Taylor W. S., Martin M. F. (1944) Multiple personality. Journal of Abnormal and Social Psy
chology, 39:281300.
Thames L. (1984) Limit setting and behavioral contracting with the client with multiple per
sonality disorder. Paper presented at the 1st International Meeting on Multiple Persona
lity and Dissociative Disorders, Chicago, September.
Thigpen C. H., Cleckley H. (1954) A case of multiple personality. Journal of Abnormal and
Social Psychology, 49:135151.
Thigpen C. H., Cleckley H. (1957) The Three Faces of Eve. New York, McGrawHill.
Torrie A. (1944) Psychosomatic casualties in the Middle East. Lancet, 29:139143.
Tuchman B. W. (1978) A Distant Mirror: The Calamitous 14th Century. New York, Knopf.
Twemlow S. W., Gabbard G. O., Jones F. C. (1985) The outofbody experience: A phenomeno
logical typology based on questionnaire responses. American Journal of Psychiatry,
139:450455.
Varma V. K., Bouri M., Wig N. N. (1981) Multiple personality in India: Comparisons with
hysterical possession state. American Journal of Psychotherapy, 35:113120.
Victor G. (1975) Grand hysteria or folie a deux? American Journal of Psychiatry, 132:202.
Vonnegut K. (1970) Slaughterhouse Five. London, Panther Books.
Wagner E. E. (1978) A theoretical explanation of the dissociative reaction and a confirmatory
case presentation. Journal of Personality Assessment, 42:312316.
Wagner E. E., Allison R. B., Wagner C. F. (1983) Diagnosing multiple personalities with the
Rorschach: A confirmation. Journal of Personality Assessment, 47:143149.
Wagner E. E., Heise M. (1974) A comparison of Rorschach records of three multiple persona
lities. Journal of Personality Assessment, 35:308331.
Walker J. I. (1982) Chemotherapy of traumatic war stress. Military Medicine, 147:10291033.
Watkins J. G. (1971) The affect bridge: A hypnoanalytic technique. International Journal of
Clinical and Experimental Hypnosis, 19:2127.
Weitzenhoffer A. M. (1980) Hypnotic susceptibility revisited. American Journal of Clinical
Hypnosis, 22:130146.
Weitzman E. L., Shamoain C. A., Golosow N. (1970) Identity diffusion and the transsexual
resolution. Journal of Nervous and Mental Disease, 151:295302.
West L. J. (1967) Dissociative reaction. In Freeman A. M., Kaplan H. I. (Eds.) Comprehensive
Textbook of Psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins.
White R. W., Shevach B. J. (1942) Hypnosis and the concept of dissociation. Journal of Abnor
mal and Social Psychology, 37:309328.
Wholey C. C. (1926) Moving picture demonstration of transition states in a case of multiple
personality. Psychoanalytic Review, 13:344345.
Wilbur C. B. (1982) Psychodynamic approaches to multiple personality. Paper presented at
Multiple Personality: Diagnosis and Treatment, a workshop given at the annual meet
ing of the American Psychiatric Association, Toronto, May.
Wilbur C. B. (1984a) Multiple personality and child abuse. Psychiatric Clinics of North Ame
rica, 7:37.
Wilbur C. B. (1984b) Treatment of multiple personality. Psychiatric Annals, 14:2731.
Wilbur C. B. (1985) The effect of child abuse on the psyche. In Kluft R. P. (Ed.) The Childhood
Antecedents of Multiple Personality. Washington, DC., American Psychiatric Press.
Williams D. T. (1981) Hypnosis as a psychotherapeutic adjunct with children and adolescents.
Psychiatric Annals, 11:4754.
 Список литературы 439

Wilson S. C., Barber T. X. (1982) The fantasyprone personality: Implications for understand
ing imagery, hypnosis and parapsychology. In Sheikh A. A. (Ed.) Imagery: Current The
ory, Research and Application. New York, Wiley.
Wise T. N., Reading A. J. (1975) A woman with dermatitis and dissociative periods. Interna
tional Journal of Psychiatry in Medicine, 6:551559.
Wittkower E. D. (1970) Transcultural psychiatry in the Caribbean: Past, present and future.
American Journal of Psychiatry, 127:162166.
Wolff P. H. (1987) The Development of Behavioral States and the Expression of Emotions in Early
Infancy. Chicago, University of Chicago Press.
Yap P. M. (1960) The possession syndrome: A comparison of Hong Kong and French findings.
Journal of Mental Science, 106:114137.
Young W. C. (1986) Restraints in the treatment of a patient with multiple personality. Ameri
can Journal of Psychotherapy, 50:601606.
Zamansky H. S., Bartis S. P. (1984) Hypnosis as dissociation: Methodological considerations
and preliminary findings. American Journal of Clinical Hypnosis, 26:246251.
Zolik E. S. (1958) An experimental investigation of psychodynamic implications of the hyp
notic «previous existence» fantasy. Journal of Clinical Psychology, 14:179183.
 Научное издание

Фрэнк В. Патнем
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
РАССТРОЙСТВА МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ
Редактор — О. В. Шапошникова
Обложка — П. П. Ефремов
Компьютерная верстка — А. Пожарский

ИД № 064615 от 07.06.01.

Сдано в набор 05.04.2004. Подписано в печать 30.04.2004.

Формат 70x100/16. Бумага офсетная. Гарнитура Петербург.
Печать офсетная. Усл.печ.л. 35,65. Уч.изд. л. 27,25.
Тираж 2 000. Заказ.

Издательство «КогитоЦентр»

129366, Москва, ул. Ярославская, 13.
Тел.: (095) 2163604, (095) 2820100
Email: visu@psychol.ras.ru http://www.cogito.msk.ru

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленных

диапозитивов в ОАО «Можайский полиграфический комбинат».
143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.