Вы находитесь на странице: 1из 440

12345678901234567890123456789012123

12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
Diagnosis and Treatment of
MULTIPLE
PERSONALITY
DISORDER

FRANK W. PUTNAM, MD

THE GUILFORD PRESS


New York London
Фрэнк В. Патнем

Диагностика
и лечение
расстройства
множественной
личности
Перевод с английского

Москва
«Когито Центр»
2004
УДК 616.89
ББК 88
П 20

Перевод с английского — В. А. Агарков


Научный редактор — Г. В. Старшенбаум

Все права защищены. Любое использование материалов данной книги


полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается

Патнем Фрэнк В. Диагностика и лечение расстройства множественной


П 20 личности / Пер. с англ. – М.: «Когито Центр», 2004. – 440 с. (Клиниче
ская психология)
УДК 616.89
ББК 88

Перевод на русский язык книги известного американского психиатра Ф. В. Патнема


восполняет существенный пробел в отечественной литературе по проблеме диссо
циативных расстройств. Многолетний опыт работы с пациентами, страдающими
расстройством множественной личности, позволяет автору книги рассеять атмосферу
таинственности, созданную вокруг этого расстройства. В книге дается детальное
описание клинической картины, диагностики и терапии расстройства множественной
личности и примеры успешного применения разработанной автором стратегии лечения.
Рекомендуется в качестве руководства и учебного пособия для психологов, психо
терапевтов, психиатров, студентов медицинских вузов.

© Frank W. Putnam, 1989


© Перевод на русский язык «Когито Центр», 2004
Published by arrangement with Guilford Publications, Inc.

ISBN 0 89862 177 1 (англ.)


ISBN 5 89353 106 X (рус.)
Содержание

Предисловие научного редактора ....................................................................... 9


Предисловие к русскому изданию ..................................................................... 15
Предисловие .............................................................................................................16

Глава 1. Диссоциация .......................................................................................... 19


История изучения диссоциации ......................................................................... 20
Определение диссоциации и описание диссоциативных феноменов ...... 25
Функции диссоциации .......................................................................................... 29
Диссоциативные расстройства в классификациях
DSMIII и DSMIIIR ........................................................................................ 33
Диссоциативные расстройства, не включенные в DSMIII .......................... 39
Факторы, оказывающие влияние на тип диссоциативной реакции ........ 49
Резюме ....................................................................................................................... 51

Глава 2. История и диагностические критерии ............................. 52


История расстройства множественной личности .......................................... 53
Диагностические критерии расстройства множественной личности ....... 66
Резюме ...................................................................................................................... 75

Глава 3. Этиология, эпидемиология и феноменология ........... 77


Этиология ................................................................................................................. 77
Эпидемиология и демографические характеристики ..................................89
Симптоматический профиль ............................................................................... 93
Резюме .................................................................................................................... 108

Глава 4. Диагностика РМЛ .......................................................................... 109


Обсуждение с пациентом истории его жизни ............................................... 110
Интеракции с пациентами во время интервью .............................................123
Диагностическая процедура .............................................................................. 125
Встреча с альтерличностями ........................................................................... 131
Подтверждение диагноза .................................................................................. 138
Нетипичные проявления .................................................................................... 144
Резюме .....................................................................................................................147
6

Глава 5. Альтер"личности .............................................................................. 149


Что такое альтерличность? .............................................................................. 149
Типы альтерличностей ...................................................................................... 153
Другие аспекты альтерличностей ................................................................... 163
Феноменология и процесс переключения ...................................................... 167
Личностная система ..............................................................................................174
Типы пациентов .................................................................................................... 178
Гендерные различия при РМЛ .......................................................................... 180
Резюме ..................................................................................................................... 181

Глава 6. Начало лечения ................................................................................. 183


Тревоги терапевта, приступающего к терапии РМЛ ................................... 183
Обзор этапов терапии ......................................................................................... 189
Первые интервенции ........................................................................................... 196
Первая стабилизация .......................................................................................... 199
Осознание множественности ........................................................................... 208
Коммуникация и сотрудничество .................................................................... 2 1 1
Часто встречающиеся ошибки в начале терапии ........................................ 221
Резюме .................................................................................................................... 227

Глава 7. Проблемы психотерапии ......................................................... 229


Параметры психотерапии .................................................................................. 229
Темы и проблемы, часто появляющиеся в терапии РМЛ .......................... 232
Проблемы переноса ............................................................................................ 250
Проблемы контрпереноса .................................................................................. 255
Резюме .................................................................................................................... 265

Глава 8. Техники психотерапии ................................................................ 267


Проговаривание ................................................................................................... 267
Реконструкция целостной картины по фрагментам воспоминаний ......... 269
Перекрестный опрос ............................................................................................ 2 7 1
Работа со сновидениями в психотерапии РМЛ ........................................... 272
Внутренний помощник ........................................................................................ 274
Использование дневников и записных книжек ...........................................277
Работа с внутренними преследователями ..................................................... 278
Составление схемы личностной системы ..................................................... 284
Сопротивление ..................................................................................................... 286
Резюме ................................................................................................................... 291

Глава 9. Гипноз и отреагирование в терапии РМЛ ................... 293


Опасения ятрогенного происхождения РМЛ в результате
применения гипноза .................................................................................... 293
7

Индукция транса в психотерапии РМЛ .......................................................... 295


Применение гипноза при диагностике ......................................................... 298
Гипнотические техники ....................................................................................... 299
Отреагирование .................................................................................................... 313
Резюме ................................................................................................................... 334

Глава 10. Вспомогательные методы терапии ................................. 336


Психофармакотерапия ........................................................................................ 336
Групповая терапия .............................................................................................. 344
Использование в терапии видеозаписи ....................................................... 348
Семейная терапия ................................................................................................ 351
Лечение в условиях стационара ..................................................................... 358
Резюме ................................................................................................................... 370

Глава 11. Преодоление кризиса


и терапевтическое разрешение ...................................................... 373
Преодоление кризиса ......................................................................................... 373
Терапевтическое разрешение ........................................................................... 393
Резюме .................................................................................................................... 421

Литература ............................................................................................................ 424


9

ПРЕДИСЛОВИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Когда говорят о множественной личности, вспоминается латиноамери


канский сериал, героиня которого живет как во сне и не может вспомнить
себя прежнюю, подлинную. Но так бывает не только в Латинской Америке.
Английскую королеву детектива Агату Кристи целый год искала вся
страна. Нашли ее совершенно случайно в психиатрической больнице. Она на
зывала себя разными именами, не узнавала ни мужа, ни сестру, ни дочь и то
ли не могла, то ли не желала вспоминать о своем прошлом. Только сеансы
гипноза заставили ее признать себя Агатой Кристи и вспомнить, что же
произошло.
Она ухаживала за тяжело больной матерью, к которой была очень привя
зана, и тут на фоне крайнего перенапряжения физических и душевных сил
случилась беда: полковник Кристи, горячо любимый муж, которому Агата
полностью доверяла, неожиданно объявил, что полюбил другую. Обезумев
от переживаний, несчастная женщина покинула свой дом… Гипноз воскресил
ее прежнюю. Так быстро и много, как после выздоровления, она не писала
никогда.
Сходные состояния известны с незапамятных времен. В египетском
«Папирусе Эверса», датируемом 1550 г. до н. э., описано эмоциональное
расстройство у женщин, которое объясняется неправильным положением
матки; для его лечения применялось окуривание влагалища дымом лечебных
трав. В Древней Греции во времена Сократа и Платона (V–IV вв. до н. э.)
психогенные нарушения нарекали истерией (греч. hystera — матка), связывая
их с «бешенством матки», и поскольку чаще всего они наблюдались у неза
мужних женщин, им рекомендовалось вступить в брак.
Истерический синдром представляет полиморфное и вариабельное
сочетание диссоциативных и конверсионных расстройств. Понятием конвер
сия (лат. превращение) Фрейд назвал превращение вытесненных пережи
ваний в символически связанные с ними телесные симптомы: двигательные,
сенсорные и вегетативные. Путем этих превращений достигается «первичная
выгода» — ослабление тревоги с помощью защитных механизмов психики.
Для истероидного поведения характерна «вторичная выгода» от нарушен
ных функций, позволяющая избегать неприятных обязанностей и обращать
на себя внимание, получать какие то поблажки. Большинству истеричных
больных свойственны эгоцентризм, самовнушаемость и внушаемость, аффек
тивно непоследовательное мышление, истерические фантазии, патологиче
ская лживость, склонность к беспорядочным полупроизвольным ситуа
ционным реакциям, демонстративно шантажное поведение. В настоящее
10

время термин «истерия» исключен из научного употребления как компро


метирующий и заменен термином «гистрионный» (лат. театральный) для
описания личностного расстройства и термином «конверсионный» для
расстройств, упомянутых выше.
Диссоциация (лат. разделение) — бессознательный процесс, разделяющий
психические функции или личность в целом на отдельные изолированные друг
от друга составляющие. Этим же термином называют психологическую защиту
от внутреннего конфликта за счет утраты интегративной функции Я. При дис
социации автоматические функции выпадают из под контроля сознания,
эмансипируются и начинают управлять поведением человека.
Диссоциацию следует отличать от качественно иной формы расщепления
психики — схизиса (греч. раздробление), при котором происходит фрагмента
ция всех психических функций. Схизис приводит не только к дезинтеграции
Я, но и к одновременному сосуществованию разнонаправленных тенденций
во всех сферах психики. Эта специфическая психологическая защита дала
название шизофрении, при которой возможна бредовая идентификация
личности, но не личностная система, состоящая из двух и более автономных
«личностей», как при расстройстве множественной личности.
Термином «расщепление» пользуются также для обозначения такой
психологической защиты, как сплиттинг (англ. расщепление), имея в виду
неспособность личности интегрировать положительные и отрицательные
качества объекта, из за чего индивид воспринимает себя и других либо как
абсолютно хороших, либо как абсолютно плохих. Сплиттинг характерен для
пограничного расстройства личности.
Диссоциативные расстройства включают амнезию, фугу (реакцию бег
ства), транс, ступор, расстройство личностной идентификации (в виде
множественной личности), деперсонализацию, дереализацию, одержимость
и синдром Ганзера.
Диссоциативная амнезия возникает чаще всего после угрозы смерти или
эмоциональной травмы. Амнезируется обычно только травматический эпизод;
возможно безразличие к нарушению памяти, хотя оно и осознается. Это со
стояние длится до нескольких дней, начинается и заканчивается внезапно. При
наличии вторичной выгоды или повторном воздействии стрессора бывает
затягивание эпизода или его рецидивирование. На высоте расстройства оно
может перейти в диссоциативное сумеречное состояние, когда пациент дез
ориентирован, не узнает знакомых, бесцельно блуждает, галлюцинирует.
Диссоциативная фуга (лат. бегство) отличается от описанного выше рас
стройства тем, что больной не осознает расстройства памяти и не выглядит де
зориентированным. Он производит впечатление организованного и мало
заметного человека, характер которого нередко отличается от его прежнего.
Больной может неожиданно покинуть свой дом, семью и работу и забыть о них,
11

при этом заниматься достаточно сложной деятельностью, что отражено в дру


гом названии расстройства — амбулаторный автоматизм (лат. ambulare —
ходить). Больные могут быстро утратить воспоминания о своей прошлой
жизни и понимание того, кто они (но не называют себя разными именами,
как в приведенном случае с Агатой Кристи).
При дереализации окружающее воспринимается без эмоционального
резонанса, как безжизненное, не имеющее отношения к настоящей реально
сти, которая куда то исчезла. Возможно чувство нахождения себя одновре
менно в двух местах (двойная ориентировка). Часто нарушается восприятие
времени, отмечаются явления уже виденного (франц. déjà vu) в новых ситуа
циях и никогда не виденного (франц. jamais vu) в привычной обстановке.
Наблюдаются также такие проявления расстройства, как никогда не слышан
ное (франц. jamais entendu) — знакомые слова и выражения воспринимаются
как впервые услышанные; никогда не пережитое (франц. jamais vecu) —
повторяющееся событие воспринимается как происходящее впервые; вовсе
неизвестное (франц. jamais su) — хорошо усвоенные прежде знания не могут
быть воспроизведены.
При переживании деперсонализации индивид ощущает, что сознание себя,
ощущения и чувства отчуждены, он как будто наблюдает за собой со стороны
с чувством раздвоенности (часто это связано с состоянием клинической
смерти). Выделяют болезненную психическую анестезию с тягостным отсут
ствием чувств и соматопсихическую деперсонализацию с расстройством
схемы тела, его отчуждением или изменением в размерах. В последнем случае
может утрачиваться чувственная окраска физиологических процессов:
отсутствует чувство сна и насыщения пищей, облегчение от опорожнения
мочевого пузыря и кишечника.
Одержимость — состояние, связанное с убежденностью в нежеланном
нахождении под властью другого лица, обычно наделенного в представлении
человека магической силой. Когда женщина с помощью колдуньи делает
приворот неверному мужу, то, по ее мнению, он становится влюбленным
поневоле, то есть одержимым. Теперь она уверенно пользуется своими чарами
и переигрывает соперницу.
Расстройство множественной личности (РМЛ) — аналог одержимости
в современной западной культуре. Характеризуется внезапными переклю
чениями между разными конфигурациями личностных черт — субличностями,
которые воспринимаются как цельная личность двойник. Таких двойников
может быть от двух до ста и более, они могут знать о наличии друг друга,
и между ними могут быть определенные отношения, но на каждый данный
момент проявляется обычно лишь одна личность. Каждая личность обладает
собственной памятью и характеристиками поведения (пол, возраст, профессия,
манеры и т. п.), осуществляя при своем появлении полный контроль над
12

поведением индивида. После прекращения эпизода амнезируется как дейст


вовавшая в нем личность, так и сам эпизод. Поэтому человек может не подозре
вать о своей второй жизни, пока не столкнется случайно с ее доказательствами:
незнакомые люди обращаются к нему как к знакомому, называют другим
именем; обнаруживаются документальные подтверждения его поведения,
неожиданные для него самого. Когда больные сталкиваются с наличием у себя
амнезии на какой то период или проявлениями второй личности, они склонны
скрывать свое расстройство, опасаясь негативного отношения окружающих.
Поскольку ярлык множественной личности придает этому расстройству
определенную сенсационность, — подразумевается реальное существование
других личностей, — в современных классификациях (DSM IV и МКБ 10) оно
диагностируется как диссоциативное расстройство идентификации (ДРИ).
Синдром Ганзера назван так по имени описавшего его в XIX в. немецкого
психиатра. Наблюдается в основном у молодых мужчин с психопатией,
попавших в тюрьму. Отмечается грубая, наивная демонстрация психической
болезни: заторможенность, мимика растерянности, детское поведение, жало
бы на непонимание, нелепые ответы в плоскости вопроса («мимоговорение»),
беспомощность в элементарных ситуациях при сохранности сложных движе
ний и действий («мимодействия»). Поведение зависит от того, чувствует ли
пациент, что за ним наблюдают. Расстройство заканчивается внезапно с де
монстрацией амнезии на время болезненного эпизода.
Диссоциативный ступор (лат. оцепенение). Больной застывает, чаще
в лежачем положении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную
к нему речь, иногда активно отворачивается и совершает другие выразитель
ные движения.
Транс (лат. trans — приставка, означающая переход, здесь — переход в иное
состояние) характеризуется утратой чувства собственной идентичности, при
этом необычно сужается сознание с избирательной фокусировкой на опреде
ленном объекте и ограничением повторяющегося репертуара движений и речи.
В гипнотическом трансе наблюдается максимальный регресс психики с вклю
чением примитивной функции «следования за лидером», что обеспечивает
повышенную внушаемость. При этом развивается состояние диссоциации,
когда примитивная часть психики функционирует под влиянием внушений,
низшая часть зрелой личности обеспечивает реализацию внушений как моти
вированных собственным Я, а высшая ее часть, которая отвечает за критику
(тест реальности) и сознательное запоминание происходящего, блокируется
специфическим поведением гипнотизера. Гипнотическое состояние за счет
искусственно вызванной диссоциации позволяет пациенту оживить, прора
ботать и интегрировать в сознание утраченное воспоминание.
Некоторые авторы считают гипнотическое состояние искусственно вы
званным истерическим неврозом. И именно у истероидных личностей описаны
13

такие осложнения при гипнотизации, как возбуждение или припадки, спон


танный сомнамбулизм, потеря раппорта (франц. контакта) переход сом
намбулизма в непробудный сон (гипнотическую летаргию). Эти и другие
отрицательные последствия гипнотерапии возникают обычно вследствие
недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта.
Диагностику диссоциативных состояний облегчают следующие при
знаки: знание о перенесенной психотравме, амнезия ранних школьных лет
и жалобы на пробелы в памяти, необъяснимое для пациента саморазруша
ющее поведение, упоминание о себе в третьем лице или во множественном
числе первого лица. Кроме того, наблюдается закатывание глаз или спонтан
ное впадение в транс («отключка») и голоса´ в голове. Подробнее диагности
ческие процедуры для выявления диссоциативных расстройств описывает
автор этой книги — один из наиболее авторитетных исследователей данной
проблемы. Можно также порекомендовать другую книгу: Steinberg M.: Struc
tured clinical interview for DSM IV dissociative disorders (SCID D). Washing
ton, DC: American Psychiatric Press, 1993.
К сожалению, диссоциативное расстройство идентичности часто оши
бочно диагностируется в рамках более известных клиницистам расстройств:
шизофрении, аффективных расстройств, височной эпилепсии, алкоголизма,
психопатии. Сложные проблемы диагностики, определения вменяемости
и стратегии психотерапии больного с РМЛ документально описывает Дэниел
Киз в книге «Множественные умы Билли Милигана» (М.: Эксмо; СПб.:
Домино, 2002). Хотя к РМЛ до сих пор относятся как к невротическому
расстройству, Вильям Миллиган оказался первым человеком в истории
США, которого суд признал невиновным в совершенных им преступлениях
по причине психического расстройства в форме РМЛ. Интересно, что самое
непосредственное участие в судьбе Миллигана принимали упоминающиеся
в книге Фрэнка Патнема доктор Корнелия Вильбур, вылечившая в свое время
известную Сибил Дорсетт, и Дэвид Каул, разработавший методику групповой
(в том числе «внутренней групповой») психотерапии, а также видеотерапии
больных с РМЛ.
Работа с такими больными чрезвычайно сложна и требует высочайшей
квалификации психотерапевта. Предлагаемая вниманию читателя моно
графия, несомненно, может помочь профессионалам в лечении этой не та
кой уж малочисленной группы больных. Но она может дать больше, как под
сказывает мой опыт преподавателя и супервизора. Начинающий психотерапевт
часто заменяет эмпатию как интуитивное понимание внутренних координат
пациента собственными представлениями о нем. В то же время еще в 1957 г.
М. Балинт в своей книге «Врач, его пациент и его болезнь» определил фокус
терапевтического вмешательства как «правильный настрой психотерапевта
на одну волну с пациентом», что приводит к молниеносному интуитивному
14

озарению, отсюда его краткосрочная модель лечения — «флэш терапия».


Что же мешает пользоваться своей интуицией начинающему психотерапевту?
Думаю, что страх «впустить» в себя чужую личность и перейти в диссо
циированное состояние, в котором взаимодействуют две субличности: модель
пациента и терапевт. Самое интересное, что избежать этого проникновения
все равно не удается, и бесконтрольно внедрившаяся модель пациента
начинает манипулировать терапевтом «изнутри». Полагаю также, что этот же
страх (по сути страх одержимости) мешает обучающимся аналитикам прохо
дить учебный анализ. Вместо этого некритично усваивается образ педагога,
которому потом неосознанно подражают. Однако такой интроект (сублич
ность) — чужеродное образование, которое мешает голосу собственной
интуиции, а если оно наделено такими чертами учителя, как стремление
самоутверждаться, критикуя «наивные» догадки и навязывая «правильные»
мысли, то психика поневоле диссоциируется. В результате — хотелось бы
одно, а делается другое, а раз не получается, значит, недоучился, надо еще
что нибудь почитать.
Так что хочу пожелать вам, дорогой коллега, отдаться захватывающему
чтению этой интереснейшей книги с главной целью: найти проявления диссо
циации в собственной жизни и в жизни своих пациентов, в своей работе с ними
и научиться эффективно использовать свою способность к диссоциации.
Не сомневаюсь, что с помощью такого умудренного опытом гида, как Фрэнк
Патнем, вы сможете достичь этой цели. Успеха!

Г. В. Старшенбаум, кандидат медицинских наук,


врач психотерапевт высшей категории,
преподаватель Высшей школы психологии
при Институте психологии РАН
и Института психоанализа при МГУ
15

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Я горжусь тем, что моя книга переведена на русский язык и издается в России.
В основу этой книги положены результаты усилий небольшого числа дейст
вительно одаренных психотерапевтов, которые спокойно выполняли свою
работу и помогали людям, страдавшим от расстройства множественной
личности (РМЛ), в то время как многие другие ставили под вопрос само
существование данного расстройства. Сейчас уже можно сказать, что знания,
изложенные в этой книге, прошли проверку временем. Научные иссле
дования подтвердили, что диссоциация (психофизиологический процесс,
лежащий в основе РМЛ) имеет решающее значение при воздействии травма
тического переживания на человеческую психику. Новые методы оценки
диссоциативных феноменов позволили нам изучать влияние диссоциации
на такие базовые психические процессы, как научение и память. Оказалось,
что диссоциация является мощным соматическим фактором, формирующим
телесные реакции в ситуациях, вызывающих у субъекта интенсивные воспо
минания о когда то пережитой им психической травме.
Расстройство множественной личности, известное также как расстрой
ство диссоциированной идентичности, представляет собой крайнюю форму
диссоциации. Это расстройство возникает в результате тяжелой психической
травмы и депривации, пережитых субъектом в детстве в период критических
фаз развития. Все больше и больше становится известно о взаимоотношении
между диссоциацией и тяжелыми нарушениями связей между ребенком и его
родителями. Исследования указывают также на корреляцию между увели
чением выраженности диссоциации и физическими изменениями в ключевых
областях мозга, о которых известно, что они обладают особой реактивностью
на стресс и депривацию. Знания о диссоциации, накопленные за последние
годы, позволяют нам рассеять атмосферу таинственности вокруг расстрой
ства множественной личности, созданную некоторыми произведениям мас
совой культуры. РМЛ — это необычные формы психологической адаптации
к фрагментированному переживанию ребенком психической травмы. Конеч
но, РМЛ является несчастьем для тех, кто страдает этим расстройством,
вместе с тем работа с этими пациентами дает нам много для понимания
влияния травматических переживаний на психическое развитие ребенка.
Я с нетерпением ожидаю установления контактов с моими российскими
коллегами и желаю всем моим российским читателям мира и благополучия.

Фрэнк В. Патнем
профессор педиатрии и психиатрии
Цинцинатти, Огайо. 15 марта 2003 г.
16

ПРЕДИСЛОВИЕ

Стимулом, побудившим меня взяться за работу над этой книгой, стали


многочисленные консультации, которые я давал по телефону терапевтам
по поводу пациентов с новым тогда еще диагнозом «расстройство множест
венной личности»* (РМЛ). Однажды я понял, что в который уже раз повто
ряю одно и то же, вновь и вновь отвечая на одни и те же вопросы и разбирая
одни и те же проблемы. Обычно за неделю я давал три или четыре таких
консультации, однако иногда мне столько же раз с этими вопросами звонили
по телефону в течение одного дня. Несколько лет спустя, стремясь к тому,
чтобы облегчить себе работу по телефонному консультированию, я взялся
за рассылку опросных листов и избранных публикаций, посвященных про
блемам, которые волновали обращавшихся ко мне за помощью специалистов.
Однако и эта работа отнимала у меня много времени, так как мне приходилось
самому делать копии статей и заниматься рассылкой материалов. Я не пе
реставал мечтать о книге, которая послужила бы своего рода введением в про
блему множественной личности для тех терапевтов, которые впервые стал
киваются с данным расстройством. Постепенно я понял, что я сам должен
реализовать мою мечту и написать книгу.
«Диагностика и лечение расстройства множественной личности» адресо
вана терапевтам, у которых нет опыта работы с пациентами, страдающими
диссоциативными расстройствами. В книге представлен синтез идей, техни
ческих приемов и стратегий, прошедших проверку при лечении большого
числа пациентов в терапевтической практике опытных специалистов. Здесь
я намеревался обобщить и представить профессионалам в области психиче
ского здоровья основные направления теоретических подходов и достижения
клинической практики сообщества терапевтов, специализирующихся в ле
чении РМЛ. Книга содержит множество ссылок, в том числе перекрестных,
поэтому она может послужить и справочником, и руководством по введению
в данную проблему. Я старался приблизить содержание книги к практическим
потребностям клиницистов.
Я придерживался сбалансированной позиции в отношении обсуждаемых
здесь вопросов, опираясь на мнение тех, кто внес существенный вклад в наши

* Диагноз «расстройство множественной личности» (Multiple Personality Disorder, MPD)


впервые был определен в 1980 г. в американском классификаторе психиатрических
расстройств DSM III. При последнем пересмотре, в DSM IV, название этого расстройства
было изменено на «расстройство диссоциированной [личностной] идентичности» (Disso
ciated Identity Disorder, DID). При этом суть основных характеристик этого расстройства,
изложенных в формулировках его диагностических критериев, осталась неизменной.
(Примечание переводчика.)
17

знания. Иногда довольно трудно определить, кому следует отдать предпочтение


в отношении авторства некоторых идей или терапевтических интервенций,
поскольку ни устное предание, ни клиническая традиция не сохранили сведе
ний об их происхождении. Между тем именно эти идеи и терапевтические
методы составляют ядро нашего знания. Возможно, на тех, кто следит за пуб
ликациями по проблеме РМЛ (количество которых все время увеличивалось
в последнее время), наиболее сильное впечатление произвело то, как часто
появлялись независимые сообщения от разных специалистов о наблюдении
сходных фактов и эффективности тех или иных терапевтических интервенций
и приемов. Поэтому нет ничего удивительного в том, что нам то и дело прихо
дится слышать о претензиях на первенство в отношении открытий, полу
чивших всеобщее признание.
Одна из целей этой книги состояла в развенчании мифов, сложившихся
вокруг этого расстройства. Кроме того, я хотел показать, что концепция
множественной личности является одной из наиболее значимых для динами
ческой психиатрии и психологии в целом, занимает особое положение в их
истории и оказала существенное влияние на развитие этих областей знания.
Я убежден, что в будущем изучение РМЛ сулит много интересных открытий,
а идеи, заложенные в основание концепции РМЛ, займут узловые позиции
в моделях человеческого сознания, которые и прежде принадлежали им
по праву. РМЛ представляет собой естественный эксперимент, раскры
вающий весь диапазон возможностей человека, а также пути к пониманию
биологической связи между психическими состояниями и соматическими
феноменами. При лечении РМЛ искусство психотерапии получает естест
венное развитие, открываются новые аспекты «лечения словом». Я считаю,
что для нас больше пользы принесет усвоение уроков, преподаваемых нам
РМЛ, чем инициация бессмысленных дискуссий о «реальности» этого рас
стройства.
Я хочу поблагодарить Джулию Гуров за помощь и поддержку, которую
она оказала мне во время работы над книгой, а также Эван Де Ренцо за ее
мастерскую работу редактора. Я высоко ценю поддержку и советы Ричарда
Левинстейна, Роберта Поста, Дэвида Рубинова и Ричарда Витта, которые
я получал от них в течение ряда лет. Особенную благодарность я хочу
выразить моим пациентам и друзьям, страдающим расстройством мно
жественной личности, которые поделились со мной своими мыслями, чувст
вами и жизненным опытом, помогая мне в изучении этого расстройства.
Посвящается моей любимой
жене Карен
ГЛАВА 1

Диссоциация

Сегодня возрождается интерес к роли диссоциации в механизмах формиро


вания симптомов разных психиатрических расстройств. Этот процесс нашел
выражение в определении диагностических критериев диссоциативных рас
стройств и их официальном признании (American Psychiatric Association, 1980a,
1987). Вместе с тем активно изучается влияние диссоциации на формирование
клинической картины и других расстройств (например, посттравматическо
го стрессового расстройства, тревожных расстройств, соматоформных рас
стройств, расстройств импульсивного контроля; гендерных и сексуальных
расстройств, а также некоторых расстройств личности по Оси II, в частности,
пограничного расстройства личности) (Bernstein, Putnam, 1986). Традиционно
диссоциативные расстройства определяются как острые, преходящие погра
ничные реакции, являющиеся непосредственным ответом на психотрав
мирующее воздействие. Однако лишь недавно было официально признано,
что возможна и хроническая диссоциативная патология, проявляющаяся либо
как основное расстройство (например, расстройство множественной лично
сти), либо как психофизиологический процесс, имеющий решающее значение
для образования симптомов некоторых психических расстройств (таких,
например, как посттравматическое стрессовое расстройство). Вместе с тем
диссоциативный процесс привлекает внимание и исследователей, поскольку
диссоциации открывают новые перспективы в исследованиях закономерностей
психофизиологических механизмов психосоматических феноменов, а также
в создании теоретических моделей влияния психической травмы на ключевые
этапы развития индивида, например, консолидацию Я.
20 Диссоциация

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ДИССОЦИАЦИИ

Работы Жане
Обычно исторические экскурсы, посвященные исследованиям диссоциации,
открываются описанием работ Пьера Жане (Janet, 1859–1947) (Hart, 1926;
White, Shevach, 1942; Kirshner, 1973; Hilgard, 1977). Однако сам Жане неиз
менно отмечал, что своими достижениями он обязан Пюисегюру и Бертран
ду, — «магнитезерам», работы которых были открыты заново в XIX веке
(Ellenberger, 1970). Элленбергер (Ellenberger, 1970) дал оценку изысканиям
этих «магнитизеров» в своем фундаментальном труде, посвященном истокам
и становлению динамической психиатрии. Сам Жан Мартин Шарко (West,
1967) находился под влиянием концепции и метафор диссоциации Жане
и считал, что сознание пациента, страдающего истерией, разделено на не
сколько потоков. Все же именно Жане возглавляет когорту клиницистов и ис
следователей, занимавшихся проблемой диссоциации.
Жане родился в 1859 году во Франции в семье, принадлежащей к вер
хушке среднего класса. Он был блестящим студентом, лауреатом нескольких
национальных конкурсов, обладателем престижного звания члена Фран
цузской академии наук, École Normale Supérieure. Несмотря на то, что первое
его образование было философским, он был горячим последователем идей
Жана Мартина Шарко, возвратившего гипноз в сферу профессиональных
научных изысканий. В 1883 году Жане вступил в должность профессора
философии в лицее Ле Гавр. С первых шагов деятельности в этой должности
он начинает сбор клинического материала для своей докторской диссертации.
Местный врач, доктор Гибер, познакомил Жане со своей пациенткой Леони,
которую можно было загипнотизировать на расстоянии. Жане провел с Леони
серию экспериментов, результаты которых были изложены в докладе, про
читанном его братом Жюлем осенью 1885 года на научной конференции в Па
риже. Первые эксперименты Жане вызвали искренний интерес Шарко,
Фредерика Майерса, Шарля Рише и других известных исследователей и кли
ницистов, многие из них приезжали в Ле Гавр, чтобы лично обследовать
Леони. Результаты экспериментов Жане подтвердились. Вскоре благодаря
этому успеху и новым публикациям он приобретает известность в философ
ских и психологических кругах.
Возвратившись в Париж в 1889 году, Жане приступает к медицинским
исследованиям. Его освобождают от исполнения некоторых обязанностей
в Сальпетриере, поэтому у него появляется возможность уделять больше
времени исследовательской работе с пациентами Шарко. В основу его теоре
тических построений лег материал, полученный им в работе с Леони, а также
с другими пациентками: мадам Д., Марсель, Изабель и Ачиль. Изучая пациен
Диссоциация 21

тов, страдающих от амнезии, фуг, «последовательных существований» (так Жа


не называл альтернирующие* личности), а также конверсионных расстройств,
Жане приходит к выводу, что эти симптомы вызваны активностью отщеп
ленных частей личности (или, по Жане, «предсознательных фиксированных
идей»), которые развиваются самостоятельно и существуют независимо друг
от друга. Он показал, что появление диссоциированных элементов психики,
являющихся причиной симптомов или особенностей поведения пациентов,
связано с травматическими переживаниями пациента. Одна из стратегий
лечения, предложенная им, состояла в привнесении отщепленных воспо
минаний и аффектов в сознание пациента и последующей их трансформации
в курсе терапии (Ellenberger, 1970).
Жане никогда не стремился расширить свои теоретические взгляды
на диссоциацию до общей модели психики. Известно, что он был скромным,
вдумчивым человеком, который скрупулезно фиксировал данные наблюде
ний и предпочитал истолковывать результаты своих исследований в рамках
существующей традиции (Ellenberger, 1970). Он сосредоточил свои усилия
на исследованиях феноменов истерии, гипноза и никогда не включал в сферу
своих научных интересов другие формы психопатологии или аспекты приро
ды личности (Hart, 1926; Crabtree, 1986)**.

Современники Жане
На противоположной стороне Атлантики выдающиеся американские ученые
Борис Сидис и Мортон Принц продолжили разработку концепции диссо
циации Жане (Hilgard, 1977; Crabtree, 1986). Сидис, ученик великого психолога
Вильяма Джеймса, изучал «внушаемость» у нормальных субъектов и пси
хиатрических пациентов. Он пришел к выводу о сосуществовании в каждом
индивиде двух потоков сознания, представленных двумя отдельными Я (sel
ves): «бодрствующим Я» и «Я, находящимся ниже уровня бодрствования»

* В англоязычных публикациях, посвященных проблемам множественной личности,


утвердился термин alter, принятый для обозначения диссоциированной личностной
структуры (или, согласно DSM IV, диссоциированной [личностной] идентичности),
который дальше будет переводиться на русский язык как «альтернирующая личность» или
просто «альтер личность» (по аналогии с «альтер Эго»). (Примечание переводчика.)
** Пьер Жане (1859–1947) — директор психологической лаборатории в Сальпетриере и затем
профессор психиатрии в Коллеж де Франс, известен своими работами «О психике
истеричных», «Психический автоматизм» и двухтомным сочинением «Обсессии и пси
хастения» (1904), в котором он дал глубокий психологический анализ психопатоло
гических симптомов, связав их с конституциональной слабостью интеграции личности.
(Примечание научного редактора.)
22 Диссоциация

(Crabtree, 1986). Согласно Сидису, Я, находящееся ниже уровня бодрство


вания, свободно от норм морали, всегда стремится к завершению какого либо
действия, очень восприимчиво к эмоциональным воздействиям со стороны
толпы и коллектива, и для него не свойственна целенаправленная осмысленная
активность.
Мортон Принц, основатель «Журнала психопатологии» (Journal of Abnor
mal Psychology) и неформальный лидер бостонского общества психопато
логов, также с готовностью воспринял идеи Жане, ставшие фундаментом его
собственной теоретической концепции диссоциации. Принц заменил термин
Жане «подсознание» на «со сознание», которое, с его точки зрения, было
более точным, так как лучше отражало его представление об активном
параллельном потоке сознания (Crabtree, 1986). Основное положение теоре
тической модели диссоциации Принца заключалось в требовании одно
временной активности в психике индивида двух или более систем, при этом
наличию или отсутствию амнезии не придавалось большого значения. Очень
хорошо известен случай пациентки Принца, «мисс Бьючамп» (Beauchamp),
страдавшей расстройством множественной личности, который он подробно
описал в книге «Диссоциация личности» (Prince M., 1906).
Несомненно, что и Вильям Джеймс испытал влияние идей Жане. В 1896
году в своих Ловелловских лекциях он уделил много внимания обсуждению
его работ (Taylor, 1982). В первой лекции Джеймс заявляет, что «психика,
по видимому, представляет собой конфедерацию психических сущностей»
(Цит. по: Taylor, 1982, p. 35). Джеймс также многое почерпнул из работ по ис
следованию диссоциативных феноменов англичанина Фредерика Майерса,
который постулировал существование особой структуры, названной им
«подсознательным Я». «Второе Я», по Майерсу, в отличии от «брутального Я»
Сидиса представляет собой истинное, или основное, Я индивида; тогда как
сознающее Я или «надпороговое Я» он считал не более чем второстепенным
подчиненным потоком сознания, необходимым индивиду для деятельности
во внешнем мире, направленной на поддержание своей жизни (Crabtree,
1986). Джеймс синтезировал эти две концепции диссоциации и создал мо
дель, объясняющую явление гипноза, автоматизмы, истерию, расстройство
множественной личности, феномены одержимости, магию и гениальность
(Taylor, 1982).

Спад интереса к диссоциации


Хотя Жане, Принц и их современники придерживались экспериментального
подхода в исследованиях феномена диссоциации, в большинстве этих экспе
риментов отсутствовали контрольные группы, а в качестве единственного ис
Диссоциация 23

пытуемого выступал индивид, обладающий необычными диссоциативными


качествами (сегодня большинству этих испытуемых, скорее всего, поставили
бы диагноз множественной личности в соответствии с критериями Спра
вочника по диагностике и статистике психических расстройств DSM III R).
Суть этих экспериментов состояла в одновременном предъявлении такому
виртуозу диссоциации двух (или более) отличающихся задач, например,
сложения чисел и переписывания стихов. Принц в своих экспериментах
прежде всего стремился получить эмпирическое подтверждение того, что од
новременно протекающие процессы «со сознания» являются не простыми
физиологическими автоматизмами, но им действительно присуще качество
сознания. Принц тем не менее допускал возможность интерференции между
процессами, протекающими в разных отделах со сознания: «Очевидно, что
во многих случаях прерывистость потока мысли основного интеллекта указы
вает на стремление вторичного интеллекта воспрепятствовать свободному
течению первого» (Prince M., 1929, p. 411).
Что же касается последователей Жане, то принцип «отсутствия интерфе
ренции» между двумя одновременно исполняемыми задачами являлся для
них sine qua non* диссоциации. Тщательные эксперименты Рамоны Мессер
шмидт, проведенные ею под руководством Кларка Халла, убедительно пока
зали наличие значимой интерференции при одновременном выполнении
осознаваемой и неосознаваемой задач (Messerschmidt, 1927–1928). В своих
экспериментах Мессершмидт применяла две пары задач: сочетание устного
чтения (сознательная задача) и последовательного сложения чисел (задача
выполнялась в области подсознания), а также сочетание устного сложения
чисел (сознательная задача) и последовательного сложения чисел при
помощи автоматического письма (подсознательная задача). В обоих случаях
выполнение задач сопровождалось интерференцией, уровень которой был
вполне сопоставим с уровнем интерференции при осознанном выполнении
этих пар задач. Несмотря на то, что план экспериментов Мессершмидт
подвергался критике (Erickson, Erickson, 1941; White, Shevach, 1942), так как
он не гарантировал создания оптимальных диссоциативных барьеров в пси
хике индивида при одновременном выполнении задач, тем не менее резуль
таты этих экспериментов оказали сильное влияние на прекращение ла
бораторных исследований в этой области, которые лишь спустя много лет
были возобновлены Хилгардом (Hilgard, 1977) и другими исследователями
автоматического письма.
В 30 е годы XX века диссоциация перестает быть легитимным объектом
научного изыскания для академической психологии, в клинике же она

* Обязательное условие (лат.). (Примечание переводчика.)


24 Диссоциация

получает статус неопределенного и второстепенного феномена. Следует


отметить, что диссоциативная модель психопатологии оказалась на задворках
науки не только в связи с экспериментами Мессершмидт, но и благодаря
конкуренции с новыми концепциями, оказавшими влияние на развитие
психиатрии. Например, симптомы, прежде считавшиеся диссоциативными,
стали интерпретировать с точки зрения психоаналитической концепции
вытеснения. Предвестником конфликта между диссоциативной и психоана
литической моделью психики был обмен мнениями между Жане и Фрейдом
по вопросам приоритета в объяснении механизмов истерии. Жане в своем
резюме на «Исследования истерии» писал: «Я с радостью узнал о том, что дву
мя немецкими учеными, Брейером и Фрейдом, недавно были подтверждены
результаты моих прежних исследований» (Цит. по: Taylor, 1982, p. 63).
Психоаналитики, в свою очередь, утверждали, что в их практике не встре
чались пациенты с раздвоенной или множественной личностью, какими они
описаны клиницистами, практикующими гипноз, и считали альтернирующие
личности либо артефактом гипнотического внушения, либо психическим
образованием, умышленно созданным терапевтом.
Однако в 30 е годы диссоциативная психопатология все же остается в фо
кусе внимания клиницистов. Работы Абелеса и Шильдера (Abeles, Shilder,
1935), изучавших психогенную утрату личностной идентичности, а также
Канцера (Kanzer, 1939), опубликовавшего подборку случаев амнезии, явля
ются значимой вехой в истории клинических исследований диссоциации.
Тем не менее постепенно становится преобладающей точка зрения, согласно
которой именно вытеснение представляет собой основной механизм, ответ
ственный за удаление из области сознания и препятствующий произвольному
воспоминанию неприемлемых идей, аффектов, сохраненной в памяти инфор
мации и импульсов субъекта. Утвердилось мнение, что вытеснение представ
ляет собой защитный механизм, направленный против проникновения
в сознание элементов бессознательного. Данный механизм занимал цен
тральное место в представлениях Фрейда о динамическом бессознательном.
Общепринятой стала точка зрения, согласно которой амнезия и истерические
симптомы являются результатом процесса активного вытеснения, защища
ющего личность от неприемлемых аффектов или влечений. Таким образом,
большинство диссоциативных симптомов истолковывали теперь в свете
фрейдистских динамических концепций (Nemiah, 1981).

Возрождение интереса к диссоциации


Интерес к диссоциации возродился в результате сочетания нескольких
факторов. Так, в психиатрических клиниках росло число официально зареги
стрированных случаев диагноза диссоциативной психопатологии, по большей
Диссоциация 25

части расстройства множественной личности (РМЛ). Развернувшееся в по


следние годы обсуждение проблемы синдрома посттравматического стресса
также привлекло внимание к диссоциативным симптомам в клинической
картине других расстройств. Произошел перелом и в отношении общест
венности к проблеме жестокого обращения* с детьми, которое является одним
из главных причин возникновения хронической диссоциативной патологии.
Все это подготовило почву для официального утверждения концепции
диссоциативных расстройств, в этиологии которых большое значение имеет
психическая травма. В области эмпирических исследований возврат к изуче
нию диссоциации в лабораторных условиях осуществился в связи с исследо
ваниями физиологии РМЛ (Putnam, 1984a, 1986a) и с работами Хилгарда
(Hilgard, 1977, 1984) и других исследователей, посвященных проблеме
скрытого наблюдателя. Одновременно с этим все большее и большее внима
ние привлекают к себе гипноз как терапевтический инструмент и гипноти
ческая восприимчивость как устойчивая характеристика индивида, связанная
с некоторыми формами психопатологии, вызванной психической травмой
(Frankel, Orne, 1976; John et al., 1983; Pettinati et al., 1985).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИССОЦИАЦИИ И ОПИСАНИЕ


ДИССОЦИАТИВНЫХ ФЕНОМЕНОВ

Большинство специалистов различают незначительные или нормативные и ос


новные или патологические формы проявления диссоциации (Spiegel, 1963;
West, 1967; Hilgard, 1977; Nemiah, 1981; Ludwig, 1983). Многие авторы рас
сматривают эти различия в рамках концепции диссоциативного континуума,
согласно которой диссоциативные феномены расположены между полюсами
гипотетического континуума (Bernstein, Putnam, 1986), представленными,
с одной стороны, умеренными формами диссоциации, встречающимися в обы
денной жизни (например, погруженность в фантазии), и с другой — патоло
гической диссоциацией (например, симптомы расстройства множественной
личности). Таким образом, большинство определений диссоциации направлено
в основном на описание границ, за которыми диссоциация осознания, лич
ностной идентичности или поведения индивида становится отклоняющимся
от нормы и/или патологическим процессом.

* Abuse (англ. злоупотребление, оскорбление) — сексуальное или физическое насилие,


жестокое обращение со стороны опекающего лица, в том числе инцест. (Примечание
научного редактора.)
26 Диссоциация

На разных исторических этапах при оценке глубины патологии того или


иного конкретного проявления диссоциации специалисты выделяли разные
аспекты диссоциативного процесса в качестве ключевых элементов. В на
стоящее время для исследователей диссоциативных явлений наиболее
существенным критерием выступает сепарация интегрированных в норме
психических функций. Вест (West, 1967) определяет диссоциацию как
«психобиологический процесс, который активно препятствует интеграции
информации — привходящей, сохраняемой или исходящей — через обра
зование ассоциативных связей обычными естественными путями» (p. 890).
Вест признает, что не все переживания такого рода являются патоло
гическими, однако определяет диссоциативную реакцию как «переживание
или поведение, характеризующееся заметными изменениями в сферах
мышления, эмоций или в деятельности индивида, вызванными диссо
циацией, так что нормальные естественные пути построения обычных
ассоциативных связей с блоком некой информации и ее интеграции оказы
ваются блокированы в течение некоторого времени» (p. 890).

Принципы диссоциативной психопатологии


Джон Немия (Nemiah, 1981) сформулировал два принципа, пригодных для
определения большинства форм патологической диссоциации. Согласно
первому принципу, диссоциативную реакцию сопровождают изменения
идентичности индивида. Нарушение личностной идентичности может прини
мать различные формы — от полной утраты способности воспроизвести
в памяти основную информацию, касающуюся самоидентификации, такую,
как имя или возраст, как это бывает, например, при психогенной амнезии или
состояниях фуги, до существования нескольких альтернирующих иден
тичностей, каждая из которых заявляет о своей самостоятельности, как при
РМЛ. Второй принцип состоит в наличии серьезного нарушения воспроиз
ведения в памяти воспоминаний о событиях, происходивших с индивидом,
когда тот находился в диссоциативном состоянии. Диапазон проявлений
такого нарушения памяти простирается от полной амнезии до отстраненных
или сноподобных воспоминаний. Этим принципам в той или иной степени
отвечают определенные в DSM III (а также в следующем издании этой
классификации — DSM III R) диссоциативные расстройства. Кроме того,
в клинической практике они могут оказаться весьма полезными при оценке
поведения пациента, которое может иметь диссоциативные элементы.
Третий принцип, вытекающий из данных исследований диссоциативных
реакций, заключается в том, что подавляющее большинство случаев диссо
циативных расстройств вызвано психической травмой (Putnam, 1985a).
Диссоциация 27

Лучшим подтверждением связи между травмой и диссоциативными реак


циями являются амнестические синдромы военного времени. Ветераны,
принимавшие участие в военных действиях, часто упоминают о таких диссо
циативных феноменах, как амнезия, сильное чувство отчуждения или чувство
деперсонализации в моменты экстремального стресса, феноменах выхода
из тела; а также сноподобных воспоминаниях событий во время беседы об
этих проблемах. Мои пациенты, имевшие опыт участия в боевых действиях,
число которых составило 70, часто во время лечения говорили мне о том, что
в ситуациях, когда они сами, по их оценкам, находились на пороге смерти или
им приходилось убивать других людей, они переживали крайнее чувство
отчуждения и деперсонализации. Значительный процент ветеранов имеет
частичную или полную амнезию на свой боевой опыт (Henderson, Moor, 1944;
Archibald, Tuddenham, 1965). Довольно часто одним из аспектов посттравма
тических стрессовых реакций, обусловленных военным травматическим
опытом (Ewalt, Crawford, 1981), являются повторяющееся чувство дистанци
рованности и отчужденности, а также более динамичные диссоциативные
феномены, такие, как флэшбэк и отреагирование*.
По разным данным, частота встречаемости диссоциативных синдромов
военного времени (в основном психогенной амнезии или психогенных
реакций фуги) находится в диапазоне от 5 до 14% всех случаев психиатри
ческих расстройств, вызванных участием в боевых действиях (Henderson,
Moor, 1944; Sargant, Slater, 1941; Torrie, 1944; Grinker, Spiegel, 1943; Fisher,
1945). Кершнер (Kirshner, 1973) приводит иные данные для психиатрических
пациентов из контингента военнослужащих в мирное время, согласно кото
рым диссоциативные реакции встречаются только у 1,3% из числа этих
пациентов. Некоторые авторы указывают на прямую взаимосвязь между
интенсивностью военного стресса и частотой диссоциативных реакций
(Sargant, Slater, 1941; Henderson, Moor, 1944).
Подобная взаимосвязь установлена и между травматическими собы
тиями мирного времени (обычная психическая травма) и диссоциативными
реакциями (Abeles, Schilder, 1935; Kanzer, 1939). В классическом исследо
вании психогенной амнезии пациентов, проведенном в Белливью Хоспитал

* Термин флэшбэк (flash back, англ. flash — вспышка, мгновение; back — назад, сзади; здесь —
«мгновение из прошлого») определяется как непроизвольное навязчиво вторгающееся
переживание ситуации (или события) из прошлого индивида, разворачивающееся как бы
в настоящем. Это переживание отличается чувством реалистичности. Как правило,
содержанием флэшбэков являются травматические ситуации (или ситуации, связанные
с интенсивными аффективными состояниями).
Отреагирование — эмоциональная разрядка и освобождение от аффекта, связанного
с воспоминаниями о травмирующем событии. (Примечание научного редактора.)
28 Диссоциация

(Bellevue Hospital), Абелес и Шильдер отметили, что «значимыми непосред


ственными причинами амнезии являются некоторые неприятные конфликты,
а также финансовые трудности или проблемы в семье» (p. 603). Авторы
обзоров, посвященных синдрому психогенной фуги, выделили три основные
категории травматических событий, вызывающих эти состояния. Во первых,
это ситуация, в которой индивид не может ни бороться с опасностью, ни из
бежать ее (Berrington et al., 1956; Fisher, 1947; Luparello, 1970; Herold, 1941).
Во вторых, наиболее часто упоминаются ситуации реальной или возможной
утраты важного объекта (Geleerd et al., 1945; Geleerd, 1956). Наконец, в тре
тьих, причиной возникновения этих состояний могут быть неодолимый
импульс, вызывающий панику, например, мощное суицидальное или гоми
цидное побуждение (Fisher, 1947; Stengel, 1941, 1943).
Есть веские доказательства того, что синдром деперсонализации часто
встречаются у тех лиц, которые пережили тяжелую психическую травму.
Например, очень высокий процент страдающих синдромом деперсонализации
наблюдается у лиц, переживших длительную ситуацию угрозы своей жизни,
такую, как заключение в концентрационный лагерь (Bluhm, 1949; Frankenthal,
1969; Krystal, 1969; Jacobson, 1977; Dor Shav, 1978; Bettelheim, 1979). В работах
Нойеса и его коллег (Noyes, Kletti, 1977; Noyes et al., 1977; Noyes, Slymen, 1978–
1979), посвященных острой психологической реакции на ситуацию угрозы
жизни, предоставлен еще один ряд доказательств, подтверждающих связь
между синдромом деперсонализации и травматическими переживаниями. Эти
авторы обнаружили и определили «преходящий синдром деперсонализации»,
которым страдала примерно треть испытуемых, перенесших ситуацию угрозы
своей жизни. Фуллертон и его коллеги (Fullerton et al., 1981) определили
сходный с этим преходящий синдром деперсонализации у травмированных
пациентов с повреждениями спинного мозга. Доля пациентов с синдромом
деперсонализации была выше среди пациентов с более тяжкими поврежде
ниями спинного мозга. Нойес и его коллеги, сопоставив переживания деперсо
нализации, связанные с ситуацией угрозы жизни, с теми, которые описывают
пациенты психиатрической клиники, пришли к выводу, что эти два типа
переживаний, по сути, совпадают, хотя в реакциях жертв несчастных случаев
прослеживается тенденция усиления тревоги, настороженности, тогда как
пациенты психиатрических клиник больше сообщают о переживаниях спутан
ности во время состояний деперсонализации.
Как мы увидим в главе 3, есть веские доказательства связи между разви
тием РМЛ и тяжелой хронической психической травмой, которая, как
правило, относится к периоду детства или ранней юности. Было также
установлено, что детская травма оказывает влияние и на развитие гипноид
ных состояний. Эти психопатологические состояния сознания были описаны
Брейером и Фрейдом в работе «Исследования истерии» (1895/1957) как sine
Диссоциация 29

qua non истерии. Довольно много психоаналитически ориентированных


авторов отмечали взаимосвязь между гипноидными состояниями, которые
наблюдались у их пациентов, и ранней детской травмой, в том числе и сек
суальным насилием (Loewald, 1955; Dickes, 1965; Silber, 1979).

ФУНКЦИИ ДИССОЦИАЦИИ

За последние годы появились разные формулировки гипотезы, суть которой


состоит в том, что диссоциация представляет собой нормальный процесс,
который на первых этапах развития направлен на защиту от переживаний,
связанных с травматической ситуацией, и впоследствии становится дезадап
тивным или патологическим процессом. Людвиг (Ludwig, 1983) утверждал:
«Частота встречаемости диссоциативных реакций, множественность их форм
и проявлений наводят на мысль, что им присуща важная функция и они
обладают большой ценностью с точки зрения выживания индивида» (p. 95).
Многие описательные модели РМЛ опираются на данную концепцию адап
тивной роли диссоциации (Braun, Sachs, 1985; Kluft, 1984d; Spiegel, 1984).

Диссоциативный континуум
Центральное положение в концепции адаптивной функции диссоциации
занимает представление о том, что диссоциативные феномены расположены
на некоем континууме и приобретают дезадаптивный характер только в том
случае, если интенсивность и частота их проявлений выходит за определен
ные рамки или если они имеют место в неподходящем контексте. Хотя Жане
в своих описаниях диссоциативных феноменов подчеркивал «необычную
сепарацию» диссоциированных субсистем от контролирующего влияния
сознательного Я (self) (White, Shevach, 1942), его современники рассматри
вали диссоциацию как нормативный процесс, который приобретает патоло
гические черты только при определенных обстоятельствах. Мортон Принц
(Prince М., 1909b/1975), например, характеризовал диссоциацию как «основ
ной принцип, регулирующий нормальный нервно психический механизм, ко
торый, следовательно, приобретает черты патологии только в ярко выражен
ных внешних проявлениях» (p. 123). Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944)
в своем обширном обзоре, посвященном множественной личности, сфор
мулировали идею континуума, который простирается от нормальных пере
живаний (например, дневных грез) до симптомов множественной личности.
30 Диссоциация

Похожие формулировки можно найти и в работах других исследователей


(Murphy, 1947; Spiegel, 1963; Rendon, 1977; McKellar, 1977; Graves, 1980;
Beahrs, 1983; Braun, Sachs, 1985; Saltman, Solomon, 1982). Возможно, наиболь
ший вклад в развитие идеи континуума диссоциации, расположенного между
полюсами нормы и патологии, внес Хилгард (Hilgard, 1977) со своей «неодис
социативной» теорией психики. Он отмечал: «Если мы постараемся, то об
наружим, что наша обыденная жизнь полна мимолетных диссоциативных
состояний» (Hilgard, 1973, p. 406).
Существуют два источника, из которых черпаются данные, подкреп
ляющие идею диссоциативного континуума. Во первых, это результаты
исследований распределения гипнотической восприимчивости (часто назы
ваемой также гипнабельностью, см.: Wetzenhoffer, 1980) на нормальной
популяции. Гипнотическая восприимчивость тесно связана с диссоциа
тивным потенциалом (Spiegel, Spiegel, 1978; Spiegel, 1984; Bliss, 1983, 1984a;
Braun, Sachs, 1985). В большом числе исследований было показано, что рас
пределение гипнабельности по экспериментальной выборке описывается
характерной кривой. Форма этой кривой зависит от типа шкалы, которую
применяли для измерения гипнотической восприимчивости, а также от усло
вий эксперимента: последнее означает, что результаты исследований, про
веденных в лабораторных условиях, отличаются от тех, которые проводят
в условиях клиники (Frankel, 1979). Все исследования распределения гипна
бельности, проводимые на нормальной популяции, подтвердили конти
нуальный характер этого свойства.
Вторым источником данных, подтверждающих концепцию континуума
диссоциативных переживаний (варьирующих в диапазоне от простых диссо
циативных эпизодов повседневной жизни, таких, как дневные грезы, «выпа
дение» из разговора, а также дорожный транс, до основных диссоциативных
феноменов, таких, как амнезия и эпизоды фуги) являются исследования
с применением опросника «Шкала диссоциации» (Dissociation Experience
Scale, DES; Bernstein, Putnam, 1986). DES является кратким опросником,
в котором респондента просят отметить, используя стомиллиметровую
аналоговую шкалу*, как часто ему доводится испытывать то или иное диссо
циативное переживание или состояния деперсонализации. Этот инструмент

* Впоследствии авторы опросника модифицировали DES (см. Bernstein Carlson E.M., Putnam
F.W. An update on the dissociative experiences scale // Dissociation. 1993. V. 4. № 1. P. 16 27),
заменив аналоговую шкалу, представлявшую 100 мм отрезок, обозначенный сплошной
линией, на шкалу интервалов. Последний вариант этого опросника широко применяется и
сейчас. Существует адаптированная русскоязычная версия DES (авторы адаптации —
В.А. Агарков и Н.В. Тарабрина), см.: Практикум по психологии посттравматического стресса
/ Под ред. Тарабриной Н.В. — СПб.: Питер, 2001. С. 197–208. (Примечание переводчика.)
Диссоциация 31

обладает высокими значениями параметра тест ретестовой надежности,


хорошими значениями надежности, определенной при помощи метода рас
щепления теста пополам, а также хорошей критериальной валидностью
(Bernstein, Putnam, 1986).
На рисунке 1.1 представлено изображение континуума диссоциативных
феноменов на основе средних значений баллов DES для различных выборок,
среди них выборки нормальных взрослых, подростков и пациентов с расстрой
ством множественной личности. В диагностические группы, представленные
на этом рисунке, были включены пациенты психиатрической клиники, диагно
зы которых соответствовали критериям DSM III. На этом рисунке сплошная
черта обозначает групповое медианное значение общего балла DES, точки
представляют индивидуальные значения DES каждого испытуемого. Плавное
увеличение медианных групповых значений дает представление о частично
перекрывающемся континууме диссоциативных переживаний для разных
диагностических групп. Наибольшие значения DES были получены у пациен
тов, страдающих РМЛ, хроническим диссоциативным расстройством, которое
включает большинство диссоциативных симптомов, представленных в других

100
90
медианные значения
80
индивидуальные значения балла DES
70
ЗНАЧЕНИЯ DES

60
50
40
30
20
10
0
и

норовая

ия

СР
ма

ом

сия

Л
ма
би

РМ
рен

ПТ
нор

ндр

леп
фо

тк

зоф
. си

рос
эпи

ши
под
орг

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

Рис. 1.1. Диаграмма значений общего балла Шкалы диссоциации


(Dissociation Experience Scale, DES) для различных выборок: пациентов
с органическим синдромом, с ПТСР (посттравматическим стрессовым
расстройством), с РМЛ (расстройством множественной личности)
32 Диссоциация

диссоциативных расстройствах по классификациям DSM III/DSM III R


(Putnam et al., 1986).
Относительно высокое значение медианы DES в юношеской возрастной
подгруппе выборки «норма» согласуется с данными нескольких исследований,
в которых использовали опросники, предназначенные для оценки состояния
деперсонализации у подростков (Roberts, 1960; Sedman, 1966; Harper, 1969;
Myers, Grant, 1970). Для подростковой группы свойственна тенденция отме
чать более высокую частоту переживания «отключки» по отношению к внеш
ним и внутренним стимулам, а также контекстуальные сдвиги в чувстве
личностной идентичности. Эти данные, вероятно, не кажутся странными для
родителей, дети которых находятся в подростковом возрасте.

Адаптивные функции диссоциации


Клиницисты, работающие с людьми, перенесшими психическую травму
(Frankenthal, 1969; Bliss, 1984a; Braun, Sachs, 1985; Kluft, 1984a; Spiegel, 1984),
да и сами жертвы травматических событий (Bettelheim, 1979; Frankl, 1962)
отмечают адаптивный характер диссоциативного процесса, особенно в том
случае, когда он является ответом на экстремальные психотравмирующие
события. Франкел (Frankel, 1976) в своей новаторской книге «Гипноз: Транс
как механизм совладания», приводит доказательства важной роли диссоциа
ции и гипнотических механизмов в совладании с повседневным стрессом
и в защите от катастрофического травматического переживания. Людвиг
(Ludwig, 1983) перечислил семь адаптивных функций, которые выполняет
диссоциативный процесс:

Диссоциация представляет собой фундаментальный психобиологиче


ский механизм, лежащий в основе широкого спектра состояний изме
ненного сознания, в том числе конверсионной истерии, гипнотического
транса, медиумического транса, множественной личности, состояния
фуги, состояния одержимости духом и дорожного транса. Этот меха
низм обладает огромной ценностью с точки зрения выживания как для
индивида, так и для всего сообщества. При определенных условиях он
способствует выполнению семи основных функций: (1) автоматизации
определенных типов поведения, (2) эффективности и экономичности
предпринимаемых усилий, (3) разрешению непереносимых конфлик
тов, (4) бегству от гнета реальности, (5) изоляции катастрофических
переживаний, (6) катарсической разрядке некоторых чувств и (7) уси
лению чувства слияния с толпой (затопление индивидуального Эго
ради достижения групповой идентичности, большей восприимчивости
к внушению и т. д.) (p. 93).
Диссоциация 33

ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
В КЛАССИФИКАЦИЯХ DSMIII И DSMIIIR

В DSM III и DSM III R приводится определение диагностических критериев


четырех самостоятельных диссоциативных расстройств: (1) психогенная
амнезия; (2) психогенная фуга; (3) расстройство деперсонализации; (4) рас
стройство множественной личности. Помимо указанных расстройств, опи
сана диагностическая категория, объединяющая нетипичные диссоциативные
презентации, для которой не сформулированы строгие диагностические
критерии (American Psychiatric Association, 1980a, 1987)*. Однако в клини
ческой практике, наблюдая порой пациента, у которого последовательно или
одновременно появляются симптомы разных расстройств, бывает трудно
поставить дифференциальный диагноз диссоциативного расстройства. На
пример, у пациентов с расстройством множественной личности могут быть
симптомы психогенной амнезии, состояния фуги, а также длительные состо
яния деперсонализации (Putnam et al., 1986). Кроме диссоциативных рас
стройств, принятых в классификации DSM III и DSM III R, существуют
другие диссоциативные состояния (например, гипноидное состояние), а так
же диссоциативные симптомы (например, отреагирование), которые доста
точно полно описаны в клинической литературе.

Психогенная амнезия
Психогенная амнезия проявляется во внезапной неспособности вспомнить
важную личную информацию, настолько обширную, что она не может быть
отнесена к простой забывчивости, при этом нарушение памяти не обусловле
но соматическим состоянием или воздействием психоактивных веществ

* В американской классификации DSM IV общие диагностические критерии диссоциатив


ных расстройств таковы: 1) расстройство вызывает клининчески значимый дистресс или
нарушения в социальной, профессиональной или других сферах жизнедеятельности;
2) расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (напри
мер, при злоупотреблении наркотиками или лекарственными средствами) и не обусловле
но соматическим или неврологическим заболеванием (например, височной эпилепсией).
В международной классификации болезней 10 го пересмотра МКБ 10, принятой
в России, для общей диагностики диссоциативного расстройства необходимо соответствие
двум критериям: 1) существует убедительная временная связь между диссоциативным
расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями; 2) состо
яние не может быть объяснено каким либо соматическим заболеванием, которое сопрово
ждается характерными для данного расстройства симптомами. (Примечание научного
редактора.)
34 Диссоциация

(American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Как правило, забытая инфор


мация связана с идентичностью индивида и касается его имени, возраста,
семейного положения, информации о роде его деятельности, а также истории
его жизни (Rapaport, 1971). При этом остается неповрежденной способность
индивида к воспроизведению совокупности общих знаний, что является
основным признаком, отличающим психогенную амнезию от расстройств,
обусловленных органическими причинами, при которых прежде всего забы
вается информация общего свойства, а способность воспроизведения личной
информации утрачивается в последнюю очередь. Обычно индивиды, страда
ющие психогенной амнезией, осознают, что они не могут вспомнить важную
личностную информацию, хотя они могут демонстрировать классическую
la belle indifférence* в отношении своих симптомов.
Различают несколько типов психогенной амнезии по основанию особен
ностей нарушения воспроизведения содержимого памяти. Под «локальной»
или «ограниченной» амнезией подразумевают неспособность вспомнить все
события, которые происходили в определенный период времени (American
Psychiatric Association, 1980a). В DSM III отмечено, что эта форма психоген
ной амнезии наиболее распространена, однако в литературе, посвященной это
му вопросу, такая оценка встречается нечасто. «Избирательная» амнезия — это
забывание некоторых, но не всех событий, относящихся к определенному
периоду времени. Неспособность индивида припомнить важную личную
информацию, которая охватывает прошлую жизнь индивида, обозначают
термином «ретроградная» амнезия. Эта форма наиболее часто описывается
в клинической литературе. «Генерализованная» амнезия относится к воспо
минаниям, охватывающим всю прошлую и настоящую жизнь индивида**.
Достоверная информация о частоте встречаемости диссоциативных
расстройств отсутствует. Психогенную амнезию обычно относят к наиболее
распространенным диссоциативным реакциям, которые часто наблюдаются
в приемных скорой помощи (Nemiah, 1981). Абелес и Шильдер (Abeles,
Shilder, 1935) привели данные, согласно которым 0,26% всех пациентов,
поступивших в психиатрический центр Беллвью, страдали психогенной

* «Прекрасное безразличие» (франц.). (Примечание переводчика.)


** Диагностические критерии диссоциативной амнезии по DSM IV: преобладает один или
несколько эпизодов неспособности больного вспомнить важную информацию, касаю
щуюся лично его, обычно связанную с травмирующим или стрессовым событием в жизни;
нарушение столь важно, что его нельзя объяснить простой забывчивостью. Диагности
ческие критерии диссоциативной амнезии по МКБ 10: 1) частичная или полная амнезия
травматичных стрессовых импульсов; 2) при всей вариабельности проявлений амнезия
носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной
забывчивостью или симулятивным поведением. (Примечание научного редактора.)
Диссоциация 35

амнезией. Среди солдат, принимавших участие в боевых действиях, частота


встречаемости психогенной амнезии намного выше и оценивается в диапазо
не от 5 до 8,6%, эти цифры получены в результате обследования ветеранов,
принимавших участие в кампаниях Второй мировой войны в бассейне Тихого
Океана и в Северной Африке (Torrie, 1944; Henderson, Moore, 1944).
Обычно начало психогенной амнезии бывает внезапным и следует сразу
после завершения травматического события. При этом индивид иногда
испытывает необычные соматические ощущения, головокружение, головные
боли или чувство деперсонализации. Как правило, расстройство длится
недолго, от нескольких часов до нескольких дней, и имеет четкие временные
границы, при этом память восстанавливается спонтанно (American Psychiat
ric Association, 1980a, Abeles, Shilder, 1935). В исключительных случаях
амнезия может длиться до нескольких месяцев (Abeles, Shilder, 1935; Kanzer,
1939; Kennedy, Neville, 1957). Часто гипнотическое интервью или интервью
под действием препаратов дает возможность доступа к утерянной инфор
мации и способствует отреагированию травматического события. Абелес
и Шильдер (Abeles, Shilder, 1935) приводят данные о том, что примерно чет
верть их пациентов имела по крайней мере один эпизод амнезии в прошлом.

Психогенная фуга
Психогенная фуга — это состояние, не вызванное органическим нарушением,
в котором индивид предпринимает внезапную неожиданную поездку. В со
стоянии фуги индивид покидает свой дом или привычное место работы,
во время скитаний сохраняется амнезия на все события жизни субъекта,
предшествовавшие фуге (American Psychiatric Association, 1980a)*. Обычно
психогенная фуга сопровождается изменениями личностной идентичности.
Хотя в DSM III и DSM III R отмечено, что в состоянии фуги новая идентич
ность, как правило, по сравнению с исходной идентичностью отличается
лучшими коммуникативными способностями и в меньшей степени затормо
жена, в иных источниках, заслуживающих доверия, вторая идентичность

* Диагностические критерии диссоциативной фуги по DSM IV: 1) внезапный, неожиданный


уход пациента из дома или с работы с последующей неспособностью вспомнить происшед
шее; 2) смутное представление о личностной идентификации или присвоение (частичное
или полное) новых идентификационных качеств.
Диагностические критерии диссоциативной фуги по МКБ 10: 1) предпринята нео
жиданная поездка с удалением от привычной социальной обстановки, внешне нормально
организованная, с сохранным в целом самообслуживанием в течение всего времени
эпизода; 2) частичная или полная амнезия эпизода, соответствующая критерию 2 при
диссоциативной амнезии. (Примечание научного редактора.)
36 Диссоциация

часто характеризуется как скромная и банальная (Janet, 1890; Nemiah, 1981).


Путешествие, которое предпринимает индивид в состоянии фуги, может
принять форму бесцельного странствования, однако обычно имеет конечный
пункт и часто совершается на общественном транспорте. Случайный посто
ронний человек скорее всего не заметит ничего необычного в поведении
индивида в состоянии фуги. Шарко писал: «Самым удивительным для
состояния фуги является то, что в начале своего путешествия эти люди
умудряются избежать задержания полицией» (Цит. по: Rapaport, 1942, p. 201).
О людях, находящихся в состоянии фуги, Жане писал:

По сути, они являются сумасшедшими людьми, находящимися в состо


янии полного делирия; тем не менее они покупают билет на поезд, за
казывают обед и снимают номер в отеле, они вступают в общение со мно
гими людьми. Конечно, они могут показаться нам несколько странными,
отрешенными и погруженными в свои фантазии, но как бы то ни было,
они, в конечном счете, не производят впечатления людей, страдающих
психическим заболеванием… (Цит. по: Rapaport, 1942, p. 201).

В большинстве случаев субъекты в состоянии фуги, в отличие от пациен


тов, страдающих психогенной амнезией, не осознают, что они не могут
вспомнить некую важную для них информацию (Rapaport, 1971). Как прави
ло, у индивидов в состоянии фуги отсутствуют воспоминания, связанные с их
исходной личностной идентичностью. После прекращения фуги и возвра
щения основной идентичности у субъекта наступает амнезия на события,
которые происходили в состоянии фуги.
Эпизоды фуги могут иметь место при различных психических рас
стройствах органического происхождения, например при височной эпилеп
сии (Mayeux et al., 1979), а также в состояниях интоксикации или абстинен
ции (Slater, Roth, 1974; Akhtar, Brenner, 1979). Отсюда следует необходимость
тщательной медицинской диагностики при постановке диагноза этого рас
стройства. Фуги также часто встречаются при РМЛ, что необходимо учи
тывать при постановке дифференциального диагноза (Putnam et al., 1986).
Частота встречаемости расстройства фуги неизвестна. Некоторые специали
сты считают, что это расстройство встречается достаточно часто (Slater, Roth,
1974), тогда как другие полагают, что это расстройство является очень редким
(Berrington et al., 1956). Однако общепризнано, что частота встречаемости
этого расстройства заметно возрастает во время войны или природных ка
тастроф (American Psychiatric Association, 1980a;). Состоянию фуги по боль
шей части непосредственно предшествует острое травматическое событие
(Putnam, 1985a).
Диссоциация 37

Деперсонализационное расстройство
Деперсонализация приобретает характер психического расстройства, если
индивид переживает один или несколько эпизодов, в которых состояние
деперсонализации вызывает либо значимые нарушения социального или
профессионального функционирования (American Psychiatric Association,
1980a), либо явный дистресс (American Psychiatric Association, 1987). Пере
живание деперсонализации связано с изменением самовосприятия индивида,
так что человек утрачивает чувство реальности в отношении самого себя,
он как будто бы погружен в сон, воспринимает себя как некий механизм или
ощущает себя мертвецом, каким то образом отчужден от себя или как то
иначе существенным образом отличается от себя в обычном состоянии.
При этом могут иметь место сенсорные нарушения, например, анестезии,
парастезии, изменение восприятия размеров тела или отдельных частей тела,
макроскопия или микроскопия, а также состояния, характеризующиеся тем,
что субъект воспринимает себя как бы находящимся вне собственного тела
и наблюдающим самого себя с некоторого расстояния или из некоторой точки
пространства, расположенной над ним. Индивид также иногда испытывает
состояние пассивного влияния, выражающееся либо в чувстве тотального
контроля, либо в чувстве утраты контроля за отдельными функциями (напри
мер, речи), которые начинают действовать «сами по себе».
Индивид может описывать свои воспоминания как имеющие качество
сновидений, которые порой невозможно отличить от фантазии, так что
человек утрачивает уверенность в том, действительно ли те или иные события
происходили с ним в реальности. Находясь в состоянии деперсонализации,
индивид может воспринимать события, информация о которых хранится в его
памяти, как происшедшее очень давно и с другим человеком. Часто после
нормализации состояния индивид сталкивается с трудностями воспроизве
дения воспоминаний о событиях, происходивших с ним, когда он находился
в состоянии деперсонализации. Иногда эти воспоминания похожи на сно
видения.
Только недавно деперсонализация получила статус самостоятельного
синдрома, который может быть диагностирован лишь при отсутствии у ин
дивида других расстройств, клиническая картина которых включает симп
том деперсонализации (American Psychiatric Association, 1980a, 1987) *.

* Диагностические критерии деперсонализационного расстройства по DSM IV: 1) устой


чивое или периодическое переживание отчуждения своих психических процессов или
своего тела, как если бы субъект, переживающий это состояние, был сторонним наблюда
телем (например, ощущение себя человеком, пребывающим во сне); 2) сохранение оценки
38 Диссоциация

Как симптом деперсонализация присутствует в клинической картине многих


психиатрических и неврологических расстройств, к которым относятся
шизофрения, депрессия, фобические и тревожные расстройства, обсессивно
компульсивное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами,
нарушение сна, височная эпилепсия, а также мигрень (Putnam, 1985a).
Преходящее чувство деперсонализации также часто встречается и у «нор
мальных» людей, особенно у подростков (Roberts, 1960; Dixon, 1963; Sedman,
1966; Harper, 1969; Myers, Grant, 1970). Еще Зигмунд Фрейд описывал
личный опыт переживания чувства деперсонализации (Freud, 1941; Stamm,
1969). Нет единого объяснения для такого широкого распространения депер
сонализации, встречающейся у 15–30% всей популяции психиатрических
пациентов независимо от диагноза (Putnam, 1985a). Тем не менее, как ранее
отмечалось в этой главе, синдромы деперсонализации часто бывают связаны
с перенесенной в прошлом психической травмой (например, пребывание
в концентрационном лагере).
Как правило, начало деперсонализационного расстройства является
резким, а возвращение в нормальное состояние в целом постепенным. При
близительно только 10% пациентов, страдающих синдромом деперсонализа
ции, отмечают у себя устойчивое чувство деперсонализации (Putnam, 1985a).
Иногда началу синдрома деперсонализации непосредственно предшествует
головокружение или обморок (Nemiah, 1981). Нередко ощущение отстра
ненности от себя сопровождает дереализация: чувство нереальности или
отделенности от окружающего мира, однако состояние дереализации может
возникнуть и независимо от деперсонализации.

реальности; 3) нарушение не возникает исключительно на почве шизофрении, панического


расстройства, острой реакции на стресс или другого диссоциативного расстройства.
В МКБ 10 включен синдром деперсонализации дереализации в рубрику «Другие
невротические расстройства». Для диагностики синдрома состояние должно отвечать
следующим критериям: 1) имеется не менее чем один из двух признаков: а) ощущение,
что осознание себя, свои ощущения и чувства отделены, чужды, не принадлежат себе,
неприятно утрачены, ощущение подыгрывания в каком то спектакле; б) ощущение
недействительности окружающего, оно воспринимается как будто через пелену, пленку;
объекты выглядят безжизненными, бесцветными, однотонными, искаженными, лишенны
ми интереса, люди — актерами на какой то сцене; 2) сохраняется осознание того, что из
менения вовне не вызваны другими лицами или силами; 3) диагноз не ставится, если
нарушение соответствует признакам других расстройств — состоянию органической
спутанности, интоксикации алкоголем или другими психоактивными веществами,
шизофрении и аффективных психозов, тревожных расстройств, эпилепсии или отчет
ливого переутомления. (Примечание научного редактора.)
Диссоциация 39

Неуточненное диссоциативное расстройство


Неуточненное диссоциативное расстройство является дополнительной диагно
стической группой, охватывающей несколько диссоциативных феноменов,
которые не соответствуют описанию основных диссоциативных расстройств
DSM III/DSM III R. Вместе с тем для них свойственны диссоциативные
изменения интегрированных в норме функций идентичности, памяти или
сознания (American Psychiatric Association, 1987). В DSM III эта категория
обозначена как нетипичное диссоциативное расстройство. В DSM III R в эту
рубрику включен синдром Ганзера — расстройство, которое обычно сопро
вождается симптомами амнезии, дезориентации, нарушения восприятия,
состояниями фуги и конверсионными реакциями. Кокорес и его коллеги
(Cocores et al., 1984), обобщая данные, приходят к выводу, что синдром Ганзера
является диссоциативным расстройством.

Множественная личность
Расстройству множественной личности (РМЛ) по DSM III R (American Psy
chiatric Association, 1987) посвящена вся остальная часть книги. В клини
ческой картине этого сложного хронического расстройства могут быть
найдены все элементы других диссоциативных расстройств. Определения
и диагностические критерии этого расстройства в DSM III/DSM III R
обсуждаются во второй и в третьей главе.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА,
НЕ ВКЛЮЧЕННЫЕ В DSMIII*
Гипноидные состояния
Брейер (Breuer, Freud, 1895/1957) считает, что первенство в описании связи
между гипноидными состояниями и истерией принадлежит Мебиусу. Брейер

* В DSM IV неуточненное диссоциативное расстройство включает следующие состояния:


1) диссоциативное расстройство идентификации, при котором вторая личность никогда
не принимает на себя полного контроля или отсутствует амнезия на важную информацию;
2) дереализацию, не сопровождающуюся деперсонализацией; 3) диссоциативные состо
яния в результате интенсивного внушения (при «промывании мозгов», захвате в залож
40 Диссоциация

и Фрейд в классическом труде «Исследование истерии» (Breuer, Freud, 1895/


1957), раскрыли тезис, впервые сформулированный в «Предварительном
сообщении» относительно того, что гипноидное состояние представляет
собой обязательно условие истерии. Углубляя эту тему, Фрейд (Freud, Breuer,
1893/1924) пишет:

На самом деле чем далее продвигалась наша работа с этими феноме


нами, тем более определенным становилось наше убеждение в том,
что расщепление сознания, которое так впечатляет в описаниях хорошо
известных классических случаев раздвоенного сознания, присутствует
в каждом случае истерии в рудиментарной форме, а также в том, что тен
денция к такой диссоциации — и вместе с тем к продукции отклоня
ющихся от нормы состояний сознания, которые могут быть обозначены
термином «гипноид», является главной чертой этого невроза (p. 34).
Несмотря на все различия между гипнозом и гипноидными состо
яниями, у них все же есть одна общая черта, а именно: идеи, которые
появляются в этих состояниях, характеризуются высокой интенсивно
стью чувств и вместе с тем их ассоциативные связи с остальным содер
жанием сознания отсутствуют. Между гипноидными состояниями,
а также идеями, обнаруживающимися в их контексте, возможно образо
вание связей, что позволяет им достигать различных степеней психи
ческой организации (p. 35).
После разрыва с Брейером* и отказа от убеждения в том, что его пациенты
в детстве перенесли сексуальную травму, Фрейд уже не рассматривает гип
ноидные состояния как необходимое условие развития истерии (Ellenberger,
1970). Вслед за развитием техники свободных ассоциаций и прекращением
Фрейдом использования гипноза в своей терапевтической практике интерес
к проблеме гипноидных состояний в Европе пошел на спад. Тем не менее
в Соединенных Штатах в следующие десять лет продолжались исследования
состояний измененного сознания и их роли в психопатологии, проводимые
Мортоном Принцем, Уильямом Джеймсом и их современниками.
Вместе с тем психоаналитики в работе с некоторыми своими пациентами
время от времени сталкивались с гипноидными состояниями в анализах

ники, вовлечении в секту и т. д.); 4) трансы (медиумические, гипнотические, аутогипно


тические); 5) состояния одержимости (амок, лата, коро у малайцев, виндиго (витико),
пиблокто у эскимосов и т. п.); 6) ступор, потерю сознания или кому, не связанные с сомато
неврологическим заболеванием; 7) фугу с сохранением памяти на свое прошлое и без
перевоплощения в другую личность; 8) синдром Ганзера, сочетающийся с амнезией,
дезориентировкой, нарушением восприятия, фугами и конверсионными симптомами.
(Примечание научного редактора.)
* В 1894 г. (Примечание научного редактора.)
Диссоциация 41

некоторых своих пациентов. Флисс (Fliess, 1953) считал, что гипноидное


состояние представляет механизм, позволяющий избегать аффектов, связан
ных с сексуальностью. Бренман и его коллеги (Brenman et al., 1952) высказали
предположение, что флуктуации гипноидных состояний действуют как
защита от агрессивных импульсов. Лёвальд (Loewald, 1955) ставил знак
равенства между гипноидным состоянием и «ранним Эго состоянием»,
которое является существенным элементом истерического механизма. Дикс
(Dickes, 1965) определил гипноидное состояние как защиту Эго и отмечал,
что эти состояния играют роль защитного механизма во время травмати
ческих событий детства. Зильбер (Silber, 1979) соглашался с этим, отмечая,
что гипноидные состояния возникают в контексте детской сексуальной
травмы. Современные исследователи определяют гипноидные или трансопо
добные состояния как сильный предиктор раннего РМЛ в детстве и юности
(Eliott, 1982; Fagan, McMahon, 1984; Kluft, 1984b)*.

Сомнамбулизм
Самые ранние описания диссоциативных расстройств традиционно содер
жали упоминание о сомнамбулизме (лунатизме). В период с конца XVIII
и на протяжении всего XIX века сомнамбулы были в центре многочисленных
дискуссий и главными персонажами сюжетов многих литературных произве
дений. Предполагалось, что во время эпизодов сомнамбулизма эти люди
способны переплывать реки, карабкаться на крутые стены, ходить по краю
крыши или писать стихи (Ellenberger, 1970). Cчиталось, что их жизни могут
быть подвержены серьезному риску, если они внезапно очнутся при совер
шении всех этих действий и вернутся в прежнее состояние. Пюисегюр, один
из первых магнетизеров, приобрел широкую известность отчасти благодаря
своему искусству вызывать или прекращать состояние сомнамбулизма. Эрик
Карлсон в начале XIX века опубликовал несколько замечательных описаний
случаев сомнамбулизма, в том числе случай Джэйн С. Райдер (Carlson, 1982),
у которой в состоянии сомнамбулизма поразительно обострялось зрение

* В МКБ 10 транс определяется как диссоциативное расстройство, заключающееся в пре


ходящем изменении сознания, которое отличается: 1) утратой чувства собственной
идентичности; 2) сужением сознания в отношении восприятия непосредственного
окружения или необычно суженной и избирательной фокусировкой на внешних раздражи
телях; 3) ограничением повторяющегося репертуара движений и речи; 4) все эти проявле
ния — непроизвольны и нежелательны для субъекта, они не включены в религиозные или
иные культурно приемлемые обычаи или представляют собой ситуативно нежелательные
их продолжения; 5) отсутствует связь с галлюцинаторно бредовыми расстройствами
шизофренного или аффективного круга. (Примечание научного редактора.)
42 Диссоциация

в ночные часы, а также Рейчел Бейкер (Simpson, Carlson, 1968), проповедо


вавшей, будучи погруженной в это состояние.
Недавно сомнамбулизм был вновь определен как расстройство сна и про
буждения (American Psychiatric Association, 1980a)**. Разработка этого нового
определения в основном отражена в работах Кейлса и его сотрудников (Kales
et al., 1966a, 1966b; Kales, Kales, 1974; Kales et al., 1980). Кэйлс и его коллеги
определяют сомнамбулизм как «такое диссоциативное состояние сознания,
в котором сочетаются феномены сна и бодрствования» (p. 1406).
Лабораторные исследования показывают, что состояние сомнамбулизма
возникает, как правило, во время первых трех часов сна и главным образом
на 3 й или 4 й стадии сна. Обычно человек при этом садится на кровати, затем
встает и ходит кругами. Его движения в этом состоянии производят впечат
ления автоматизма и отличаются плохой координацией (например, человек
двигается медленно и с усилием). Глаза открыты, мимика отсутствует. В ла
бораторных условиях наблюдали сложное поведение, выполняемое в состо
янии сомнамбулизма, например, одевание и принятие пищи. Обычно такое
поведение выпадает из контекста, что указывает на отсутствие у субъекта,
находящегося в этом состоянии, осознания своего внешнего окружения.
Сомнамбулы пробуждаются с трудом, сознание возвращается к ним постепен
но. В большинстве случаев у индивида сохраняется полная амнезия на эпизод
сомнамбулизма. Редко случается более одного эпизода сомнамбулизма
за ночь (Kales et al., 1980).
Сомнамбулизм обычно встречается у детей; как правило, к 10 годам он ис
чезает и очень редко проявляется в подростковом возрасте (Kales et al., 1980).
Обычно начало лунатизма, продолжающегося у взрослых людей, относится
к более позднему возрасту по сравнению с лунатизмом, который прекра
щается в детстве. Некоторые исследователи, наблюдая появление новых
случаев лунатизма у членов одной семьи, предполагали возможность его

* В DSM IV снохождение (сомнамбулизм) включено в рубрику «Расстройства сна» и от


несено к первичным расстройствам сна, в частности, к парасомниям.
В МКБ 10 снохождение помещено в самостоятельную рубрику «Расстройства сна
неорганической природы». Его диагностические критерии: 1) повторяющиеся (два и более
раз) эпизоды, в которых пациенты покидают постель во время сна (чаще в первые три часа),
демонстрируя автоматизированные, в разной степени неосмысленные моторные акты;
2) во время такого эпизода пациенты чаще всего имеют застывшее, пустое выражение лица,
они относительно мало реагируют на усииля окружающих повлиять на их состояние или
войти с ними в контакт, их трудно разбудить; 3) при пробуждении непосредственно после
снохождения или на следующее утро эпизод амнезируется; 4) сразу после выхода из эпи
зода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может
отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки; 5) отсутствуют
признаки органического мозгового нарушения, включая эпилепсию и деменцию. (Приме
чание научного редактора.)
Диссоциация 43

генетической предрасположенности (Kales et al., 1980). Часто начало сомнам


булизма у взрослых связано с важным событием их жизни, однако в случаях,
когда состояния сомнамбулизма постепенно с возрастом прекращаются, такая
связь обнаруживается реже (Kales et al., 1980). Согласно данным Кейлса и его
коллег (Kales et al., 1980), у взрослых сомнамбул вероятность проявлений
психопатологии, например трудностей в контроле агрессии, выше по сравне
нию с субъектами, у которых сомнамбулизм с возрастом прекратился.
Вместе с тем внешняя активность, похожая на состояние сомнамбулизма,
может быть и частью клинической картины РМЛ. Два моих пациента впервые
обратились за медицинской помощью и проходили лечение по поводу эпизо
дов сомнамбулизма. Только некоторое время спустя стало ясно, что эти па
циенты страдали РМЛ. Сомнамбулизм этих пациентов был вызван актива
цией в ночное время некоторых (главным образом детских) альтер личностей
этих пациентов, при этом происходило отреагирование детской травмы или
отыгрывание запрещенных импульсов. Во время эпизодов лунатизма эти
пациенты демонстрировали сложно организованное поведение, например,
звонили своим терапевтам, пользуясь уличными телефонами, совершали
кражи, работали на своем дворе и создавали сложные конструкции.

Состояние одержимости
Состояния одержимости встречаются достаточно часто. Их можно обнару
жить во многих культурах (Yap, 1960; Mischel, Mischel, 1958; Wittcover, 1970),
разнообразные формы этих состояний широко распространены в совре
менной Америке (Pattison, Wintrob, 1981). Элленбергер (Ellenberger, 1970),
изучавший развитие современной динамической психиатрии, считает, что ее
корнями являются древние практики экзорцизма, применяемые против
одержимости демонами.
Хотя некоторые аспекты состояния одержимости детерминированы
данной культурой (например, в таких синдромах, как амок, лата, коро, иму,
витико, пиблокто* и др., наблюдаются определенные различия в характере

* Амок (amok) — основные черты этого этноспецифического синдрома — паническое


состояние с изменением сознания по типу сумеречного в сочетании с неконтролируемым
стремлением двигаться в одном направлении, круша и ломая все, что стоит на пути,
и убивая тех, кто мешает этому движению. Продолжается до тех пор, пока субъект в этом
состоянии не будет остановлен другими или не упадет от бессилия. В психологической
картине приступа отмечается регрессия поведения, когда на первый план всплывают
инфантильные агрессивные реакции, проявляющиеся в виде автоматизмов. Слово «амок»
малайского происхождения и имеет значение «неистово нападать», сам же синдром
распространен как среди малайцев, так и среди других жителей тропических стран.
44 Диссоциация

поведения), однако во всех культурах они возникают в контексте религиоз


ных или магических переживаний, для которых свойственно представлять все
жизненные события, такие, как болезнь, несчастные случаи, успех и неудачу,
тесно взаимосвязанными (Pattison, Wintrob, 1981). Енох и Третован (Enoch,
Trethowan, 1979) сформулировали принцип «психологической причин
ности», который они считают общим для всех проявлений одержимости
и родственных с ними расстройств. С их точки зрения, разновидность одер
жимости, свойственная культуре запада, берет начало в древнегреческой
концепции сакральной болезни. Психологическая причинность представляет
собой убеждение в подвластности тех или иных событий воле некоей персо
нифицированной сущности.
История одержимости и использования обрядов экзорцизма для ее лече
ния описана в ряде публикаций (великолепную библиографию см.: Pattison,
Wintrob, 1981). Остеррейх (Oesterreich, 1966) опубликовал классический
психиатрический обзор, посвященный состояниям одержимости. Он выделял
два главных типа одержимости: «сомнамбулистический», или истерический,
тип и «сознательный», или обсессивный, тип. При сознательной одержимости
самоосознание индивида остается сохранным, однако во внутренний мир
субъекта как бы вторгается некая посторонняя сила, с которой тот вступает
в борьбу за контроль своего поведения. В состоянии одержимости по сомнам
булическому типу индивид полностью теряет осознание своего Я, он стано

Лата (latah) — этноспецифический синдром, характеризующийся поведением в экстре


мальной ситуации, которое разворачивается по типу повторения действий, фраз и жестов
других людей (эхолалия, эхопраксия), автоматического выполнения приказов, стерео
типного повторения отдельных предложений на фоне резкого возрастания возбуждения,
галлюцинаций. Первоначально такое поведение было описано у малайцев (прежде всего
у женщин), в дальнейшем аналогичные результаты были получены и в других культурах,
в частности, у жителей Сибири (мерячение). У айнов, коренных жителей Сахалина,
и в Японии похожие состояния известны как иму (imu). Коро (koro) — этноспецифиче
ский синдром. Характеризуется появлением невротического страха (доходящего до па
ники), возникающего у мужчин из–за ощущения, что пенис начинает втягиваться в брюш
ную полость, и связанного с убеждением, что это должно повлечь за собой смерть.
Первоначально данный синдром был описан у малайцев, проживавших в Китае и Индоки
тае, но в дальнейшем был соотнесен с аналогичными деперсонализационными состо
яниями европейцев, страдавших неврозами или психозами. Витико (witiko) — синдром
одержимости каннибализмом: неотступным страстным желанием отведать человеческого
мяса, убийства и поедания себе подобных. Обычно связан с актом каннибализма в голодное
время. Известен среди индейцев Северной Америки. Пиблокто (pibloktoq) — этноспеци
фический синдром, представляющий собой внезапную истерическую реакцию (этот
синдром известен также под названием арктическая истерия), проявляющуюся в криках,
плаче, бессмысленном беге с одного места на другое, а также в актах самоповреждения,
имеет чрезвычайно выраженную сексуальную окрашенность поведения (особенно у жен
щин). Наиболее обстоятельно данный синдром был описан у эскимосов. Одной из причин
его возникновения называют сенсорную депривацию. (Примечание переводчика.)
Диссоциация 45

вится как бы марионеткой овладевающей им сущности (Ellenberger, 1970).


Сомнамбулическая одержимость, как правило, завершается полной или час
тичной амнезией на события, происходившие во время эпизода одержимости.
При одержимости по сознательному типу у индивида, напротив, сохраняется
способность воспроизведения воспоминаний о событиях, происходивших
с ним в состоянии одержимости. Помимо этой, существуют и другие типологии
одержимости (Pattison, Wintrob, 1981; Enoch, Trethowan, 1979)*.
Паттисон и Винтроб (Pattison, Wintrob, 1981) предполагали, что при всем
разнообразии проявлений одержимости «потусторонними силами» эти со
стояния могут быть расположены вдоль гипотетического континуума, за
ключенного между полюсами конкретных и абстрактных форм. На полюсе
конкретного находятся состояния одержимости «духом» какой то конкретной
персонифицированной сущности животного бога, демона или другого сущест
ва; на противоположном полюсе этого континуума находятся переживания
одержимости мыслями, импульсами, идеями, воспоминаниями или образами.
Одержимость может предстать и как несчастье, и как благо. Это состояние
может быть либо социально одобряемым, либо социально неприемлемым.
Дебют одержимости обычно бывает резким, неожиданным и хаотичным,
иногда имеет насильственный характер (Kenny, 1981; Ravenscroft, 1965;
Enoch, Trethowan, 1979; Mischel, Mischel, 1958). Равенскрофт (Ravenscroft,
1965) в своем ярком описании состояний одержимости в гаитянской культуре
водун указывает на способы индукции этого состояния: связанные и не свя
занные с исполнением ритуалов. В первом случае возникновению состояний
одержимости часто способствовали некоторые элементы ритуала, например,
такие, как возбуждение толпы, монотонные ритуальные песнопения, круго
вые ритмичные танцы, грохот барабанов, яркий свет факелов и свечей в ноч
ной тьме. Другими причинами состояния одержимости, не связанными с ри
туалами, могли быть личностные кризисы или тяжелый стресс (Ravenscroft,
1965; Mischel, Mischel, 1958). Равенскрофт (Ravenscroft, 1965) отмечал, что со
стояние одержимости часто наступало почти сразу после смерти значимого
человека или разрыва отношений с ним.
Нередко начало одержимости сопровождается ощущением головокруже
ния или нарушением равновесия (Ravenscroft, 1965; Mischel, Mischel, 1958).
Иногда индивид при этом падает на землю и бьется в конвульсиях. Как пра
вило, за первыми проявлениями этого состояния следует драматическая
трансформация. Возможны явные изменения выражения лица, состоящие

* В МКБ 10 состояние одержимости включено в рубрику диссоциативных расстройств


вместе с трансом, от которого оно отличается убежденностью в нахождении под властью
духа, потусторонней силы, божества или другого лица. (Примечание научного редактора.)
46 Диссоциация

в изменении положения челюстей (например, их выпячивание), взаимном


расположении черт лица и лицевых складок; в увеличении формы разреза
глаз, расширении зрачков (Mischel, Mischel, 1958: Oesterreich, 1966). Драма
тические изменения возможны и в позе, манере держаться и походке индиви
да, находящегося в состоянии одержимости. В этом состоянии обычны и из
менения речи: высоты голоса, лексического состава, а также появление
особенных дефектов речи. В некоторых культурах, например, гаитянской
культуре водун, участники ритуала легко распознают в поведении индивида,
одержимого сразу несколькими божествами, характерные черты стерео
типного поведения, свойственные, согласно верованиям, тому или иному
божеству (Mischel, Mischel, 1958; Ravenscroft, 1965).
Известна также такая форма одержимости, как глоссолалия* — говорение
на выдуманных, не существующих языках или на неизвестном индивиду
языке. Долгое время это связывалось с состояниями одержимости, религиоз
ным экстазом и медиумическими состояниями. Некоторые авторитетные
специалисты в этой области выделяют два типа глоссолалии. К первому типу
относятся состояния, которые возникают в контексте некоторых групповых
религиозных церемоний, отличающихся высоким эмоциональным накалом,
например, на службах пятидесятников, хотя подобные состояния встречаются
и на богослужениях более умеренных деноминаций, таких, как епископалы**,
лютеране и пресвитериане (Enoch, Trethowan, 1979). Второй тип глоссолалий
возникает у индивидов, находящихся в состоянии спокойной медитации,
размышления и сосредоточения. Большинство исследователей считают
глоссолалию одной из форм диссоциативных реакций, вместе с тем некото
рые исследователи упоминают о связанной с такими состояниями вторичной
выгоде (Enoch, Trethowan, 1979; Jahoda, 1969).
Данные о демографических характеристиках индивидов, переживающих
состояние одержимости, являются довольно скудными. В работах Мишел
и Мишел (Mischel, Mischel, 1958), а также Равенскрофта (Ravenscroft, 1965)
отмечено, что у женщин эти состояния встречаются гораздо более часто,

* Глоссолалия (от греческого glossa — «язык» и laleo — «говорить») — это бессмысленная,


но фонетически структурированная человеческая речь. «Говорящий языками» считает, что
его высказывания имеют смысл и выражены при помощи настоящего, но неизвестного
большинству людей языка. Однако, по мнению экспертов, такие высказывания не имеют
систематического сходства ни с одним естественным языком, живым или мертвым (См.:
Goodman F.D. Speaking in Tongues (1972). University of Chicago Press). (Примечание
переводчика.)
** Епископалы — так называют членов Англиканской Епископальной церкви в США и
некоторых странах Африки. Англиканская Епископальная Церковь, во главе которой стоит
английский монарх, была образована в 1536 году королем Генрихом VIII и является одной
из ветвей протестантизма. (Примечание переводчика.)
Диссоциация 47

чем у мужчин. Состояния одержимости наблюдаются чаще у взрослых в воз


расте от 25 до 45 лет, тогда как у детей они встречаются крайне редко. Равенс
крофт (Ravenscroft, 1965) утверждает, что первый эпизод одержимости у жен
щин, как правило, происходит в возрасте между 17 и 22 годами, тогда как начало
одержимости у мужчин обычно бывает в возрасте от 22 до 28 лет. Начиная
с возраста примерно 45 лет частота эпизодов одержимости убывает, и одержи
мость обычно прекращается в возрасте около 60 лет (Ravenscroft, 1965).
Со стороны индивида, находящегося в состоянии одержимости, возмож
ны проявления насилия по отношению к себе и к другим людям, однако,
как правило, для таких проявлений свойственно как бы заигрывание с наси
лием: одержимый редко причиняет реальный вред или наносит физический
ущерб другим людям. Иногда, пытаясь сопротивляться своему состоянию
одержимости, индивид может причинить себе боль (Ravenscroft, 1965).
Довольно часто имеет место инфантильное или регрессивное поведение,
что проявляется в утрате контроля над физиологическими функциями и в не
ряшливости (Mischel, Mischel, 1958). В состоянии одержимости люди часто
демонстрируют экстраординарный уровень физической энергии и актив
ности, пускаясь, например, в неистовый танец, длящийся несколько часов.
Состояния одержимости часто заканчиваются обмороком.
Многие исследователи интересовались вопросом взаимосвязи между
состояниями одержимости и душевными расстройствами, на этот счет суще
ствует много точек зрения и теорий. Авторитетные специалисты располагают
состояние одержимости, как и другие диссоциативные состояния, вдоль
континуума, на одном полюсе которого зафиксированы, по сути, нормальные
и культурально приемлемые переживания, а на другом — крайние формы
психопатологии (Pattison, Wintrob, 1981; Enoch, Trethowan, 1979).

Переживания выхода из тела


и околосмертные переживания
Состояние выхода из тела обычно определяют как такое состояние, когда
индивид воспринимает свое сознание или душу отделившимися от физиче
ского тела или находящимися вне его (Twemlow et al., 1985). Эти состояния
встречаются довольно часто. Нередко они наблюдаются в клинической
картине таких хронических диссоциативных расстройств, как синдром
деперсонализации и множественная личность. Результаты нескольких опро
сов, в которых приняли участие в основном студенты колледжей, показывают,
что по крайней мере четверть опрошенных испытывали такие переживания
(Hart, 1954; Green, 1968; Palmer, Dennis, 1975). Согласно результатам опроса,
проведенного Шайлсом (Shiels, 1978), описания этих состояний, данные
48 Диссоциация

представителями 70 незападных культур, обладают высокой степенью сход


ства. Часто переживание выхода из тела является также одним из аспектов
околосмертного переживания в случаях травм, представляющих угрозу
жизни, или возврата жизнедеятельности после остановки дыхания или
работы сердца (Twemlow et al., 1985; Sabom, 1982; Greyson, 1985).
У людей, не страдающих тяжелыми психическими расстройствами,
переживания выхода из тела обычно возникают в состоянии физической
релаксации и душевного покоя (Twemlow et al., 1985). Такие переживания
характеризуются очень высокой степенью правдоподобия и реалистичности
и не похожи на сновидение. Обычно в свидетельствах людей, описывающих
пережитый ими опыт выхода из тела, отмечается, что психика или самосозна
ние как бы отделяются от тела, но не удаляются от него на большую дистан
цию, при этом нет желания вернуться обратно в тело (Twemlow et al., 1985).
В опросе, проведенном Твемлов и его коллегами, примерно 10% переживаний
выхода из тела связано с психотравмирующими ситуациями. Согласно
наблюдениям, приведенным в обзоре Сабома (Sabom, 1982), примерно 30%
индивидов указали, что они наблюдали свои тела как бы со стороны, а у 54%
были трансцендентные переживаниях, в которых их сознание выходило
в иное измерение или область потустороннего.
Большое число исследователей предлагали классификационные схемы
для феноменов выхода из тела и околосмертных переживаний (Twemlow et al.,
1985; Greyson, 1985; Shapiro, 1975–1976). В настоящее время нет согласия
в том, что все эти феномены обладают специфической, общей для них сово
купностью характеристик (Greyson, 1985). Наряду с этим проводятся иссле
дования черт личности индивидов, которые часто подвержены состояниям
выхода из тела (Irwin, 1980; Palmer, Vassar, 1974; Palmer, Lieberman, 1975).
Были предложены различные теории этиологии этих переживаний; их можно
разделить на две основные категории: сепарационистские и психологические
(Irwin, 1980). Сепарационисты убеждены, что некий непсихический элемент
экзистенции (например, душа, психея, астральное тело) действительно
покидает тело и перемещается в иной мир. Согласно психологическим
концепциям, феномены выхода из тела представляют собой особое состояние
сознания, которое, по сути, является галлюцинаторным.

Некоторые бредовые синдромы


В 1923 году Капгра (Capgras) и Ребул Лахо (Reboul Lachaux) (Enoch, Tretho
wan, 1979) впервые описали синдром, суть которого составляло убеждение
пациента в подмене двойником некой персоны, как правило, близкого родст
венника пациента, обычно являющегося ключевой фигурой в жизни послед
Диссоциация 49

него, например, брачным партнером. Некоторые исследователи комменти


ровали сходство синдрома Капгра с феноменами деперсонализации и деареа
лизации (Enoch, Trethowan, 1979).
Синдром folie а` deux* (или folie а` plusieurs) возможно, состоит из несколь
ких синдромов. Центральной характеристикой этого синдрома является
передача психических симптомов, в особенности параноидного бреда, от од
ной персоны к другой (Enoch, Trethowan, 1979). Были описаны диссоциатив
ные формы этого синдрома (Kiraly, 1975). Синдром Котара (le délire de
négation**) также рассматривался как вариант диссоциативного состояния,
хотя другие авторы убеждены, что этот синдром представляет собой пара
ноидную форму инволюционного психоза. В крайнем выражении этого
синдрома его основной симптом представляет собой полное отрицание
существования собственного Я индивида. В более умеренных формах этот
синдром либо проявляется как чувство измененности Я, похожее на деперсо
нализацию, либо приобретает черты безысходности или ненависти к самому
себе (Enoch, Trethowan, 1979).

ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ


НА ТИП ДИССОЦИАТИВНОЙ РЕАКЦИИ
Приняв положение, что большинство диссоциативных реакций, согласно
данным исследований, возникает в ответ на психотравмирующие обстоятель
ства, превосходящие возможности индивида, и имеют адаптивный характер,
мы можем задать вопрос: чем обусловлено появление диссоциативной реак
ции определенного типа (при том, что существует широкий спектр возмож
ных диссоциативных реакций) у данного индивида в конкретных травмати
ческих обстоятельствах. Несмотря на множество недавно появившихся
теорий и моделей, пытающихся объяснить возникновения только одной
конкретной формы диссоциативной реакции, а именно РМЛ, ни одна из них

* Folie a` deux (франц.) — «безумие вдвоем», «двойной психоз» или «индуцированное


помешательство» — состояние, при котором два тесно общающихся между собой человека
разделяют бред друг друга. Иногда у одного из представителей такой пары развивается
психоз, который навязывается другому в процессе внушения; иногда оба представителя
пары страдают шизофренией и совместно развивают бред или галлюцинации друг друга.
(Примечание переводчика.)
** Le délire de négation (франц.) — нигилистический бред, содержанием которого является
гибель семьи и близких больного, а также всех людей на земном шаре и даже всей
вселенной. (Примечание переводчика.)
50 Диссоциация

не охватывает все диссоциативные расстройства, причиной которых является


психическая травма. Из обзора приведенных в литературе данных следует,
что форма диссоциативной реакции, вызванной психической травмой, обу
словлена несколькими факторами (Putnam, 1985a).

Возраст
Косвенные данные, полученные из нескольких источников, дают основания
предположить, что возраст индивида в момент психотравмирующего собы
тия, взаимодействуя с некоторыми другими факторами, может иметь главное
значение для типа диссоциативной реакции (Putnam, 1985a). Исчерпыва
ющие данные о демографических характеристиках пациентов, страдающих
диссоциативными расстройствами, отсутствуют, однако они указывают на то,
что у определенных возрастных групп некоторые типы диссоциативных
реакций более вероятны (Putnam, 1985a; Bernstain, Putnam, 1986). Данные
других исследований подтверждают, что возраст или стадия развития инди
вида, соответствующие подтвержденному документально событию, ставшему
причиной психической травмы, имеют важное значение для прогноза рас
стройства множественной личности. Кроме того, в исследованиях других
типов диссоциативной реакции получены тесные положительные корреля
ционные связи между возрастом, в котором пациент в детстве получил пси
хическую травму, и уровнем его гипнотической восприимчивости во взрослом
состоянии (Putnam, 1985a).

Пол
Чрезвычайно трудно определить, какое влияние оказывает пол на тип диссо
циативных реакций (или даже на диссоциативные реакции вообще), которые
склонен проявлять индивид. Во многих опубликованных исследованиях
и подборках описаний случаев были допущены искажения по ряду парамет
ров выборки, в том числе и по половому составу. В опубликованных собра
ниях случаев расстройства множественной личности явно доминируют
женщины. По мере роста числа этих публикаций дисбаланс постепенно
выравнивается, тем не менее соотношения между женщинами и мужчинами
достигает 8:1 или 9:1. Такие же цифры получены и в эмпирических исследова
ниях (Allison, 1974a; Putnam et al., 1986). Некоторые опытные терапевты
в своих публикациях приводят гораздо более низкие значения этого соотно
шения, находящиеся в диапазоне от 4:1 до 2:1 (Kluft, 1984a; Bliss, 1984a).
Многие клиницисты полагают, что данные о преобладании РМЛ среди
Диссоциация 51

женщин, возможно, являются, по крайней мере в некоторых исследованиях,


следствием существенных нарушений, допущенных при формировании
выборок. Женщины с диагнозом РМЛ встречаются среди пациентов пси
хиатрических клиник гораздо чаще, чем мужчины, так как женщины склонны
направлять свою агрессию вовнутрь, на самих себя, что проявляется как
попытки и намерения совершить суицид или нанести себе физическое увечье;
мужчины же, страдающие РМЛ, гораздо чаще попадают в учреждения пени
тенциарной системы, поскольку у мужчин преобладает тенденция направлять
агрессию вовне (Bliss, 1980; Greaves, 1980; Boor, 1982; Putnam et al., 1984a).
Единственное опубликованное на сегодняшний день исследование крими
нальной популяции показывает удивительно высокую частоту встречаемости
РМЛ среди насильников и осужденных за сексуальные преступления (Bliss,
Larson, 1985). Вопрос, касающийся этой очевидной связи между полом и час
тотой встречаемости РМЛ, обсуждается более подробно в третьей главе.

РЕЗЮМЕ
В этой главе приведен исторический обзор экспериментальных и клини
ческих исследований диссоциации, который открывается упоминанием
оригинальных работ Пьера Жане, положивших начало исследованиям диссо
циации, и охватывает период прилива и отлива интереса и доверия к диссо
циативным расстройствам. В настоящее время подавляющее большинство
ведущих специалистов в области диссоциации рассматривают все проявления
диссоциативного процесса как точки гипотетического континуума, варьиру
ющиеся от незначительных «обыденных» переживаний (например, дневные
грезы) до выраженных психиатрических расстройств (например, множест
венная личность). Патологические формы диссоциации характеризуются
существенными нарушениями памяти и глубокими изменениями чувства
собственной личностной идентичности, часто они являются реакцией на ин
тенсивную физическую и/или психологическую травму. Диссоциативные
реакции носят, как правило, адаптивный характер в контексте психотравми
рующей ситуации, обстоятельства которой стали причиной их возникно
вения, тогда как вне этого контекста они становятся дезадаптивными и пато
логическими. Приведен обзор диссоциативных расстройств, предваряющий
обсуждение РМЛ. Рассмотрены некоторые факторы (возраст и пол), которые
могут оказывать влияние на предпочтение того или иного типа диссоциатив
ной реакции.
ГЛАВА 2

История
и диагностические критерии

Расстройство множественной личности является крайним случаем диссо


циативной психопатологии. Как синдром РМЛ включает все главные черты
других основных диссоциативных расстройств. В клинической картине РМЛ
встречаются и симптомы психогенной амнезии, и эпизоды фуги, и состояния
глубокой деперсонализации (Putnam et al., 1986). Множественная личность —
это хроническое расстройство, у которого в отличие от других диссоциатив
ных расстройств в соответствии с классификацией DSM III/DSM III R нет
определенных временных границ. Если пациент не получает должного
лечения, то РМЛ может длиться всю жизнь, при этом конкретные проявления
этого расстройства в той или иной степени зависят от продолжительности
заболевания и индивидуальных особенностей пациента (Kluft, 1985a).
Множественная личность — одно из наиболее загадочных и необычных
психических расстройств, хотя его диагностические критерии сейчас доста
точно определены. Самостоятельные и автономные альтер личности, попе
ременно овладевающие контролем над поведением индивида, вызывают
зачарованность у одних и острую реакцию недоверия — у других. Факт
существования подобного рода структур психики ставит под сомнение
фундаментальные представления о единстве личности и сознания. В то же
время у пациентов с РМЛ, помимо специфичных для данного расстройства
симптомов, встречается большинство симптомов, присутствующих в клини
ческой картине других психиатрических расстройств.
Формирование представлений о РМЛ происходило параллельно с разви
тием современной психиатрии (Ellenberger, 1970). Все ученые, внесшие
История и диагностические критерии 53

значительный вклад в становление современной психиатрии на первых


этапах ее развития, работали над решением проблем, связанных с РМЛ.
Бенджамин Раш, основатель американской психиатрии, был одним из таких
пионеров исследователей, он создал курс лекций, посвященных этому рас
стройству (Carlson, 1981). В концепциях психопатологии и психики Жа
на Мартина Шарко, а также многих его известных коллег по Обществу
психологии и физиологии (Société de Psychologie Physiologique), таких,
как Бабинский, Бернгейм, Бине и Жане, описания диссоциативных феноме
нов вообще и РМЛ в частности занимали центральное положение. Нечто
подобное происходило и в Соединенных Штатах. В основе концепций,
касающихся природы сознания и организации психики, таких светил науки,
как Вильям Джеймс и Мортон Принц, лежал их личный опыт работы с па
циентами, страдающими РМЛ.
Даже Фрейд, решительно отказавшийся от использования гипноза в ка
честве терапевтической техники и предложивший психодинамические фор
мулировки, базирующиеся скорее на его концепции вытеснения, чем диссо
циации, начинал свою карьеру с исследования природы двойного сознания
(Breuer, Freud, 1895/1957)*. Несмотря на спад интереса к диссоциации и мно
жественной личности, последовавший за повсеместным признанием теории
Фрейда, теперь, в современных моделях и теориях организации сознания,
диссоциативный процесс и РМЛ опять, как прежде, занимают центральные
позиции (Hilgard, 1977; Fischer, Pipp, 1984). Если та или иная теория или
модель претендует на объяснение организации и структуры человеческого
сознания и поведения, то она должна учитывать и феномены, наблюдаемые
при РМЛ.

ИСТОРИЯ РАССТРОЙСТВА
МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ
Самые первые случаи
Обращаясь к корням верований и религиозного поведения в далеком прош
лом, мы находим прообразы РМЛ в шаманских трансформациях и состо
яниях одержимости. На рисунках наскальной пещерной живописи эпохи
палеолита, а также в современных произведениях резьбы по кости у эскимо
сов мы видим изображения одержимых духами шаманов, превращающихся
в животных. Согласно мнению специалистов, в шаманизме отражено некое

* Случай «Анны О.». (Примечание научного редактора.)


54 История и диагностические критерии

фундаментальное качество человеческой психики, о чем свидетельствуют


универсальные, по сути, темы и общие черты, присутствующие в разных
культурных традициях, принадлежащих разным эпохам, а также среди
разных, казалось бы, несовместимых этнических сообществ и культур (Hali
fax, 1982; Harner, 1982).
В течение многих столетий в западном мышлении доминировала концеп
ция демонической одержимости, однако после того как от идеи одержимости
в значительной степени отказались как от главного объяснения всех отклоне
ний в поведении, началась регистрация случаев расстройства множественной
личности (Ellenberger, 1970). Остеррейх (Oesterreich, 1966) определил две
формы одержимости: сознательную и сомнамбулическую, о которых упоми
налось в главе 1. Элленбергер (Ellenberger, 1970), указывая на явное сходство
между этими типами одержимости и двумя основными формами проявления
множественной личности, пришел к следующему выводу: «Видимо, феномен
одержимости, который так часто встречается на протяжении многих столе
тий, можно считать одной из форм множественной личности» (p. 127).
Поэтому нет ничего удивительного в том, что в прошлом РМЛ встречалась
не намного чаше, чем в наше время, принимая во внимание условия средне
вековой жизни, мрачную картину которой живописали такие признанные
специалисты, как Барбара Тачмен (Tuchman, 1978).
Блисс (Bliss, 1980) считает, что первое, датируемое 1646 годом, описание
случая РМЛ у женщины, страдавшей амнезией, вызванной активностью ее
альтернирующих личностей, распоряжавшихся ее деньгами, принадлежит
Парацельсу. В 1791 году Эберхард Гмелин описал случай «обмена лично
стями» (Ellenberger, 1970). Его пациенткой была женщина, немка двадцати
лет, которая внезапно «меняла» свои манеры и переходила на другой язык.
Личность, которая появлялась вместо прежней личности этой женщины,
говорила на совершенном французском языке и вела себя как дама из высше
го света. Хотя пациентка помнила обо всем, что происходило с ней в ее «фран
цузском» состоянии, у нее была амнезия на поведение ее «немецкой» лично
сти. Гмелин добивался у своей пациентки переключения с одной личности
на другую, используя в качестве сигнала жест своей руки.
Бенджамин Раш, один из тех, кто подписал декларацию независимости
США, главный хирург континентальной армии и автор первого американского
учебника по психиатрии, в своих лекциях и публикациях, посвященных
психофизиологии, публиковал описания случаев диссоциации и множе
ственной личности (Carlson, 1981, 1984). Раш предполагал, что механизм
возникновения раздвоения сознания состоит в разрыве связи между двумя
полушариями мозга — это была одна из первых спекуляций в ряду многих
подобных, постулирующих обусловленность множественной личности меж
полушарной асимметрией. Самым известным в то время случаем РМЛ был
История и диагностические критерии 55

случай Мэри Рейнольдс, пациентки доктора Самуэля Латама Митчелла,


его описание впервые было опубликованно в 1816 году. Позже появились попу
лярные версии этого случая: в Соединенных Штатах Хаперс Нью Мансли Мэ
гэзин (Harper’s New Monthly Magazine) опубликовал статью Вильяма С. Пла
мера в 1860 году; в Европе Роберт Макниш привел описание этого случая
в своей книге «Философия сна», вышедшей в свет в 1830 году (Carlson, 1984).
Однако более показательным во многих отношениях является случай
Эстеллы, описанный Диспайном (Ellenberger, 1970). В 1836 году у Диспайна
проходила курс лечения одиннадцатилетняя швейцарская девочка, симптомы
заболевания которой со временем изменялись. На смену параличу и повы
шенной чувствительности кожи к прикосновениям приходили явные призна
ки параллельного существования второй личности, которая могла передви
гаться самостоятельно, любила играть в снежки и не выносила присутствия
своей матери. Непосредственное присутствие некоторых объектов (например,
кошки) могло стать причиной каталепсии у второй личности. Две личности
Эстеллы отличались хорошо различимыми и взаимоисключающими мане
рами поведения, пищевыми предпочтениями и особенностями отношений
с другими людьми. Шестидесятилетнему Диспайну удалось установить
хороший раппорт со своей юной (11 лет) пациенткой, что позволило ему
достичь успеха в ее психотерапии, несмотря на то, что основной акцент в ле
чении этой пациентки врач ставил на гидротерапевтических и магнетических
процедурах. В подробном описании этого случая, в монографии, опубли
кованной в 1840 году, Диспайн впервые сформулировал четыре принципа
психотерапии РМЛ, которые сохраняют свою актуальность и по сей день
(Kluft, 1984b).

Рост интереса к диагнозу «множественная личность»:


1880–1920 годы
За период с 1880 года до начала 1920 отмечается резкий рост интереса со сто
роны врачей, психологов и философов к диссоциации и множественной
личности (Ellenberger, 1970; Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962). В это
время публикуется довольно много описаний случаев этого расстройства,
особенно во Франции и Соединенных Штатах. Клинические исследования
случаев этого расстройства отличались скрупулезным описанием деталей
(часто единственному случаю были посвящены целые тома), а также активным
экспериментированием с диссоциативными феноменами в сочетании с тща
тельной разработкой теоретических представлений о природе сознания и связи
между диссоциированными личностями и такими нормативными психиче
скими феноменами, как фантазирование и гипноз. На представительных
56 История и диагностические критерии

и влиятельных международных конференциях и конгрессах того времени


проблеме диссоциации часто посвящались продолжительные сессионные
заседания.
Некоторые случаи этого расстройства привлекли всеобщее внимание
благодаря значимости и качеству сделанных в них научных наблюдений.
Так, Эжен Азам (1822–1899) наблюдал свою пациентку Фелиду X в течение
35 лет и опубликовал описание ее случая в 1887 году с предисловием Шарко
(Azam, 1887). Детство Фелиды Х, 1843 года рождения, рано потерявшей
своего отца, было тяжелым. Начиная с 13 лет у нее проявлялись признаки
существования второй личности во время кратких летаргических состояний,
в которые Фелида погружалась всего на несколько минут. Вторая личность
была яркой и энергичной, ее не беспокоили многочисленные физические
недуги, от которых страдала Фелида. У первой личности была амнезия на по
ведение второй личности, тогда как вторая личность помнила все, что проис
ходило с пациенткой в ее жизни. Некоторое время спустя у пациентки
появилась третья личность, которая страдала от приступов тревоги и галлю
цинаций. Когда пациентка забеременела и первая личность никак не могла
объяснить эту беременность, ответственность за происходящее взяла на себя
вторая личность. Соломон и Соломон (Solomon, Solomon, 1984) описали
поразительно похожий случай пациентки, страдающей РМЛ, которая не мог
ла объяснить своей беременности. Со временем вторая личность стала
доминировать, но время ее присутствия продолжало оставаться недолгим.
Каждая личность пациентки настаивала на том, что именно она является
здоровой, а другие ненормальны.
В это время Жане публикует описания нескольких случаев своих пациен
тов, в том числе случая знаменитой Лиони. После начала экспериментов (о них
говорилось в главе 1), принесших Жане первое признание, он продолжил
работу с этой пациенткой и обнаружил у нее альтер личность. Эта альтерни
рующая личность носила детское имя пациентки Нишетт (Nichett) и была
инфантильной. Жане также работал с Люси, чья вторая личность, Адриен,
помогала справиться пациентке с воспоминаниями о детском травматическом
переживании, вызывавшем у нее ужас. Жане создал условия для коррек
тирующего отреагирования, благодаря которому вторая личность пациентки
исчезла (Ellenberger, 1970). Некоторые авторы считают, что и у Розы, другой
пациентки Жане, также было расстройство множественной личности, хотя для
этого, видимо, все же нет достаточных оснований (Sutcliffe, Jones, 1962). Роза
страдала от разнообразных сомнамбулистических состояний; при этом иногда,
находясь в подобных состояниях, она была парализована, хотя в других
случаях сохраняла способность перемещаться самостоятельно.
«Кристина Бьючамп», случай которой детально описан Мортоном Прин
цем в его книге «Диссоциация личности» (Prince М., 1906), является одной
История и диагностические критерии 57

из самых известных пациенток с РМЛ, с популярностью которой могут


поспорить только случаи Мэри Рейнольдс, Евы (Tigpen, Clecley, 1957) и Си
бил (Schreiber, 1974). Принц приступил к работе с «мисс Бьючамп» в 1898 го
ду, когда она, 22 летняя студентка подготовительного класса, обратилась
к Принцу за помощью с жалобами на головные боли, истощение и «торможе
ние воли». Используя гипноз для облегчения ее страданий, он обнаружил
у пациентки две различные личности, которые он обозначил как ВII и ВIII.
BII казалась гротескным преувеличением бодрствующей личности пациент
ки, ВI, тогда как третья личность была совсем другой. ВIII называла себя
Салли и вела себя как ребенок, она охотно проказничала и любила зло под
шутить над ВI. Салли была заикой, у нее не было манер ВI, и она не умела
говорить по французски. Она презирала ВI и была высокомерна по отноше
нию к ней, она искала возможности досадить ей, либо оказывая на нее косвен
ное влияние (например, заставляя ВI произносить неуместные слова), либо
открыто саботируя дела ВI.
Позже в процессе терапии появилась четвертая личность ВIV, или «Ду
рочка». Эта личность была крайне регрессивна и связана с травматическим
событием, которое пациентка пережила в возрасте 18 лет. Было известно,
что детство миссис Бьючамп было довольно трудным. Когда ей было 13 лет,
умерла ее мать, и в подростковом периоде ей пришлось пережить ряд психо
травмирующих ситуаций, послуживших причиной ее бегства из дома, однако
обстоятельства этих ситуаций остались невыясненными. Принц добился
интеграции личностей ВI и ВII и «загипнотизировал» ВIII, после чего эта
личность уже не появлялась. По имеющимся сообщениям, «мисс Бьючамп»,
которой, как теперь стало известно, была Клара Мортон Фоулер, в итоге была
излечена. Впоследствии она вышла замуж за коллегу Принца, бостонского
невролога доктора Георга Ватермана (Kenny, 1984).
Уолтер Франклин Принц (не состоящий в родстве с Мортоном Принцем)
также привел очень подробное описание классического случая РМЛ (Prince
W.F., 1917). Принц представил пятидесятистраничный «приблизительный
набросок» этого случая, являющийся выжимкой из заметок о ежедневных
наблюдениях, насчитывающих 1900 страниц, которые он вел в течение трех
лет. Его пациентка, Дорис Фишер, выросла в условиях лишений, она подвер
галась физическому насилию со стороны своего отца. Принц связывает
происхождение двух альтер личностей пациентки с эпизодом, когда ее отец
в припадке ярости швырнул ее на землю. При описании этого случая Принц
отметил многие феномены, которые теперь признаны классическими призна
ками РМЛ, в том числе: детские альтер личности; слуховые и визуальные
галлюцинации; эпизоды отреагирования психической травмы, во время
которых тело пациентки растягивалось и «сжималось от воображаемых
ударов»; а также разнообразные нарушения восприятия. Он отмечал также,
58 История и диагностические критерии

что спала только вторая личность пациентки, тогда как «основная личность»
никогда не засыпала. Принц привел описание классического паттерна поведе
ния при переключении между личностями, который, как правило, наблюдают
у пациентов с диагнозом РМЛ.

В данном случае предвестником, указывающим на скорую смену лично


стей, всегда был определенный тип движения; автору неизвестно,
наблюдалось ли нечто подобное у других пациентов. Это движение
представляло собой внезапное резкое подергивание или покачивание
головой, иногда имевшее характер почти незаметной судороги, иногда
перерастающее в содрогание, сотрясающее все тело пациентки. Это дви
жение было более выражено при переходе от менее развитой к более
развитой личности и вообще говоря обычно сопровождало переход
от M. к R. D. (Prince W.F., 1917).

Принц отмечал, что переход всегда сопровождался чувством усталости


той или иной личности. Переключения были также связаны с переживаниями
«боли, горя, страха, уязвленной чувствительности; с невыносимыми воспоми
наниями, самообвинениями или другими видами болезненных эмоций,
зависели от их внезапности и интенсивности; переключения могли также
происходить при переживании пациенткой позитивных эмоций, которые
могли быть чересчур бурными или возникали слишком резко» (p. 90). Иногда
он наблюдал более 50 переключений в день. В конце лечения две личности,
одну из которых звали Больная Дорис (Sick Doris), были интегрированы
с Настоящей Дорис, тогда как третья личность, Спящая Настоящая Дорис,
«исчезла». Тщательная детальная проработка клинических феноменов Уолте
ром Ф. Принцем в описании этого случая представляет собой академическое
исследование РМЛ в миниатюре.
Само собой многие выдающиеся клиницисты того времени в своих
спекулятивных построениях и теориях охотно апеллировали к случаям этого
расстройства, публикации которых появлялись тогда в изобилии. В этот
период создаются модели расстройства, среди которых условно можно
выделить два типа: первый тип составили модели, основанные на дуалисти
ческой концепции «дипсихизма», а второй — модели, исходящие из концеп
ции «полипсихизма», представляющей психический мир человека как сово
купность субличностей (Ellenberger, 1970). Дессо, автор книги «Двойное
Эго», являлся одним из самых ярких адептов дипсихизма (Ellenberger, 1970).
Он считал, что человеческая психика состоит из двух отличающихся друг
от друга уровней, обладающих уникальными характеристиками, которые
он обозначил как «верхнее сознание» и «нижнее сознание». Полипсихизм
(термин, предложенный магнитезером Дюраном де Грозом) представляет
человеческую психику как совокупность неких субструктур, каждая из ко
История и диагностические критерии 59

торых обладает своим субэго. Все субэго находятся под централизованным


контролем «главного Эго», которое является нашим обычным сознанием
(Ellenberger, 1970). Все модели диссоциации, разработанные Вильямом
Джеймсом, Мортоном Принцем, Борисом Сидисом, Фредериком Майерсом
и др., представляли собой вариации на тему дипсихизма или полипсихизма.
Именно эти первые модели, теории и спекуляции, основанные по большей
части на наблюдениях крайних случаев диссоциации, вымостили дорогу,
по которой Фрейд пришел к «открытию» бессознательного.

Спад интереса к расстройству множественной


личности: 1920–1970 годы
Во всех обзорах, посвященных теме множественной личности и охватывающих
временной интервал двух прошедших столетий, упоминается о последова
тельно сменивших друг друга фазах роста и уменьшения количества публика
ций описаний случаев РМЛ (Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962; Greaves,
1980). В период, начало которого относится к 1920 м годам и завершившийся
в начале 1970 х годов, значимость РМЛ для клинической науки проходит через
надир*. В то же время в первой половине 1920 х годов выходят в свет мно
жество подробных описаний значимых и интересных случаев, например,
Нормы, пациентки Годдарда (Goddard, 1926). Холли (Wholey, 1926) на еже
годной конференции Американской Психиатрической Ассоциации продемон
стрировал кинопленку, сохранившуюся и доныне, на которой запечатлен
пациент, страдающий РМЛ. На этой немой ленте засняты моменты переклю
чений, напоминающие обмороки; демонстрации различий в уровне болевого
порога у разных альтер личностей этого пациента; а также появление аль
тер личностей противоположного пола, личностей, обладающих детскими
чертами — все те клинические феномены, которые в настоящее время обычно
встречаются у пациентов с диагнозом РМЛ (Putnam et al., 1986). В период
с 1930 по 1940 год в солидных научных журналах было опубликовано несколь
ко случаев РМЛ, но они не содержали существенно новой информации, скорее
в них было передано чувство авторов публикаций при встрече с неизвестным,
что способствовало укреплению превалирующего тогда мнения об исключи
тельной редкости этого расстройства.
Наиболее заметным описанием случая РМЛ того периода был случай
Евы, впервые опубликованный в 1954 году Тигпеном и Клекли (1954).

* То есть самую нижнюю отметку. Надир (астроном.) — точка небесной сферы, противо
положная зениту. (Примечание переводчика.)
60 История и диагностические критерии

Впоследствии авторы дополнили его и издали книгу «Три лица Евы» (1957),
ставшую бестселлером и послужившую основой для сценария фильма с од
ноименным названием, главную роль в этом фильме сыграла кинозвезда
Джоанн Вудворд. Однако случай Евы приобрел известность главным образом
благодаря общественному отклику, который он получил, а не новым данным
или выводам. Вероятно, главную роль в этом сыграло сообщение Тигпена
и Клекли о том, что им удалось найти независимые источники, подтвер
дившие некоторые детские воспоминания пациентки, согласно которым
ей было около шести лет, когда появилась по крайней мере одна из ее аль
тер личностей, Ева Блэк. С множественностью личности этой пациентки
была связана типичная ситуация, когда в детстве Еву Уайт, у которой была
амнезия на поступки другой альтер личности, подвергали наказанию и шле
пали за проступок, совершенный Евой Блэк, несмотря на то, что Ева Уайт
отчаянно протестовала и настаивала на своей невиновности. Еве Блэк очень
нравилось, что она может «всплыть на поверхность», нашалить и затем
исчезнуть, оставив Еву Уайт наедине с переживаниями боли и унижения*.
В данный период были опубликованы два основательных обзора литера
туры, цель которых состояла в определении критерия РМЛ и исследовании
вопроса о реальности существования этого расстройства (Taylor, Martin, 1944;
Sutcliffe, Jones, 1962). Критический и консервативный тон этих обзоров
хорошо передает атмосферу скепсиса, в то время сопутствующую дискуссии
о РМЛ. Авторы обзоров дают формулировки диагностических критериев
этого расстройства и исключают большое число случаев, которые не соответ
ствуют их определению. Хотя они и приходили к выводу, что представления
о РМЛ отражают клиническую реальность, к которой нельзя относиться как
к фантазии или обману, тем не менее они сформировали отношение защит
ного скептицизма, которое позже другие исследователи вынуждены были
усвоить из соображений сохранения своей репутации. В течение следующих
двух десятилетий цель многих статей и докладов, посвященных РМЛ, скорее

* В героине уживалось три личности: Ева Уайт, Ева Блэк и Джейн. Ева Уайт, ведущая
личность, была тихой и серьезной, Ева Блэк — беспечной и озорной, а Джейн отличалась
выдержанностью и умом. В конце сюжета эти три альтер личности сливаются в одну
устойчивую личность, Эвелин, которая объединяет их качества.
Через 20 лет героиня книги и фильма опубликовала свою автобиографию, в которой
призналась, что в течение жизни обнаружила у себя 22 альтер личности, включая девять,
появившихся после Эвелин. Обычно они появлялись группами по три, и ни одна тройка
не знала о других, что и ввело в заблуждение авторов бестселлера.
Последние 30 лет героиня известна как Кристина Костнер Сайзмор — устойчивая
цельная личность, ставшая известной писательницей и лектором по вопросам психи
ческого здоровья. Это также интересная художница, и на ее картинах, в частности,
запечатлены различные альтер личности, которые она в себе обнаружила. (Примечание
научного редактора.)
История и диагностические критерии 61

состояла в доказательстве реальности РМЛ, чем в описании нового клини


ческого знания. Только сейчас в исследовательских работах, посвященных
множественной личности, наметилась тенденция к освобождению от влияния
этой защитной установки и отказа от полемики с часто раздающимися и,
как правило, невежественными призывами «доказать» реальность РМЛ.
Эти призывы, которые никогда не прекращались, кажутся довольно странны
ми, так как РМЛ представляет собой одно из самых первых официально
зарегистрированных психических расстройств, тем более странно слышать
их теперь, когда с каждым новым пересмотром «Справочника по диагностике
и статистике психических расстройств» (DSM) появляются описания одних
синдромов и исчезают другие, при этом новые диагностические единицы
принимается без возражений, как сами собой разумеющиеся.
При изучении этого периода утраты интереса к диагнозу РМЛ и попыток
его рабилитации, раскрываются множество факторов, оказавших влияние
на создание и распространение атмосферы неверия и скептицизма в отношении
РМЛ. Снижение интереса к диссоциации как к клиническому и эксперимен
тальному феномену наряду с ростом недоверия к диагнозу РМЛ (см. главу 1)
неизбежно привело к категорическому отрицанию этого диагноза в опреде
ленных кругах. Вместе с тем острая общественная критика выдающихся
ученых, изучавших РМЛ, особенно Мортона Принца (Ellenberger, 1970), скорее
всего способствовала охлаждению энтузиазма других исследователей, что и вы
лилось в снижении числа публикаций случаев этого расстройства. Критики,
в меньшей степени позволявшие себе переходить на личности в этой дискус
сии, продолжали муссировать тезис о множественности личности как арте
факте гипнотических техник. Например, Уильям Браун, отвечая на обращение
Бернарда Харта, президента Британского психологического общества, на за
седании медицинской секции этого общества, сказал: «Можно было бы приве
сти бесчисленное количество аргументов в пользу того, что феномен множест
венной личности является по большей части артефактом гипнотических
техник, к которым прибегают при исследовании и лечении этого расстройства»
(Hart, 1926, p. 260). В том же духе были выражены и критические замечания
многих последователей психоаналитического подхода (Ellenberger, 1970).
Становится ясно, что большая часть аргументов против РМЛ и гипноза обязана
своим появлением разработке психоаналитической терапевтической модели
и вызвана конкуренцией данной модели с более ранними концепциями, при
надлежащим Жане и другим исследователям.
Розенбаум (Rosenbaum, 1980) отметил еще один фактор, который в то вре
мя оказал, видимо, существенное влияние на уменьшение количества зареги
стрированных случаев РМЛ. К таковому он относит разработанную еще в 1908
году Е. Блейлером концепцию диагноза «шизофрения», который только тогда
(между второй половиной 1920 х годов и началом 1930 х годов) «входил
62 История и диагностические критерии

в моду» в Соединенных Штатах. Изучив статистику зарегистрированных


в Индекс Медикус случаев психиатрических заболеваний, Розенбаум отмечает,
что за период с 1914 по 1926 год количество случаев множественной личности
превышало количество случаев шизофрении. Однако начиная примерно с 1927
года происходит резкий рост числа случаев шизофрении, при этом отмечается
заметное падение числа публикаций случаев множественной личности. Розен
баум также указывает на то, что Блейлер включил в свою концепцию шизофре
нии и симптомы множественной личности*:

Не только при истерии можно наблюдать совокупность самостоятель


ных, периодически сменяющих друг друга личностей. Те же механизмы
и при шизофрении приводят к появлению у индивида разных лично
стей, имеющих характерные особенности и сосуществующих вместе.
Нет необходимости глубоко вникать в эти редкие, хотя и наиболее
показательные случаи истерии: по сути, мы можем создать ту же карти
ну при помощи гипноза (Цит. по: Rosenbaum, 1980, p. 1384).

Весьма вероятно, что в то время многим пациентам с расстройством


множественной личности ставили диагноз «шизофрения». Кроме того,
формирующееся тогда общее расхожее мнение о «шизофрении» как о «рас
щеплении личности» имело много общего с представлениями о множест
венной личности (Bernheim, Levine, 1979). В некоторых публикациях (Put
nam et al., 1986; Bliss, 1980; Bliss et al., 1983; Bliss, Jeppsen, 1985) приведены
данные, свидетельствующие о том, что в то время пациентам с множественной
личностью довольно часто ставился ошибочный диагноз «шизофрения».
Завершение данного периода совпало с началом психофармакологи
ческой революции, ознаменованной появлением торазина **, за которым
последовал ряд других нейролептиков. С внедрением этих мощных препара
тов в медицинскую практику набирает силу современная биомедицинская па
радигма в лечении психиатрических расстройств и тенденция отказа от пси
хоаналитического метода. Главной характеристикой нового подхода является
снижение статуса интерперсональных отношений между клиницистом и па

* Описывая в своем «Руководстве по психиатрии» (1920/1993) «перемежающуюся лич


ность», Блейлер четко указывает: «Во всех этих случаях отдельные личности следуют одна
за другой; при шизофрении же те же механизмы создают существование разных личностей
одна при другой»(р. 108). В то же время, анализируя бредовые идеи при шизофрении,
Блейлер пишет: «Очень часты автопсихические бредовые идеи: больной вовсе не то лицо,
за которое его принимают, а совершенно другое; его зовут не так, как сказано в бумагах;
он замерз в ванне и все же он здесь; одна барышня «то девица, то женщина» (p. 320 ). Таким
образом, автор допускает перемежающуюся смену личностной идентификации и при
шизофрении. (Примечание научного редактора.)
** В отечественной медицине известен как аминазин. (Примечание научного редактора.)
История и диагностические критерии 63

циентом как к составляющей терапевтического процесса. В результате


общение клинициста и пациента становится менее продолжительным и ин
тенсивным, что в свою очередь, видимо, повлияло на снижение числа постав
ленных в клинике диагнозов РМЛ, поскольку фиксация и понимание эпизо
дов амнезии и других диссоциативных симптомов у пациентов с данным
расстройством требуют длительных терапевтических отношений.

Возвращение диагноза «множественная личность»:


1970 — по настоящее время
Основы современных представлений о РМЛ и возрождения интереса
к РМЛ среди ученых заложены в 1970 е годы. Повторное утверждение РМЛ
как легитимного диагноза произошло благодаря самоотверженной и упорной
работе небольшой группы клиницистов, вначале разобщенных, не знающих
о работе своих коллег в этой области, однако впоследствии расширивших
и укрепивших сотрудничество и взаимную поддержку. К исследованиям
эпохи Пьера Жане и Мортона Принца, извлеченным из забвения, было
добавлено много новых данных. Возобновились лабораторные исследования
РМЛ, которое вновь приобрело статус объекта исследования, уместного для
диссертационной работы, что свидетельствует о растущем признании этого
расстройства в академическом сообществе (Boor, Coons, 1983). Кульмина
ционным событием этого десятилетия, увенчавшим многочисленные усилия,
явилась публикация DSM III в 1980 году, в которую была включена самосто
ятельная диагностическая категория диссоциативных расстройств: расстрой
ству множественной личности возвратили статус официально признанного
диагноза (American Psychiatric Association, 1980a).
Новая эра была ознаменована выходом в свет впечатляющего исследо
вания Элленбергера (Ellenberger, 1970), посвященного истории динамиче
ской психиатрии и содержащего богатый фактический материал. Это порази
тельное собрание разнообразных фактов по своему значению далеко выходит
за рамки скрупулезного исторического очерка и представляет собой удиви
тельный синтез идей, событий и характеристик личностей, оказавших сущест
венное влияние на развитие современной психиатрии. Элленбергер много
внимания уделяет диссоциации как важной теме в истории психиатрии
и множественной личности как клиническому диагнозу. Из исторического
контекста, восстановленного Элленбергером в мельчайших деталях, стано
вится явным то существенное влияние, которое оказали исследования диссо
циации на современные направления в науке о психических процессах.
В 1970 е года появился ряд ценных публикаций, авторами которых были
Арнольд Людвиг, Корнелия Вильбур и их коллеги по факультету психиатрии
64 История и диагностические критерии

Университета Кентукки, содержащих описания интересных случаев РМЛ


и результаты исследований диссоциации (Larmore et al., 1977; Ludwig et al.,
1972; Ludwig, 1966). Однако одним из случаев, получивших наибольшую
известность и признание, вызвавших интерес к синдрому множественной
личности как среди широкой публики, так и у профессионалов в области
психического здоровья, является случай Сибил (Schreiber, 1974). Что каса
ется другой книги с описанием случая РМЛ, также ставшей широко извест
ной, «Три лица Евы», то в ней представлена искаженная картина РМЛ,
что способствовало формированию искаженного представления о клиниче
ских характеристиках этого расстройства. В «Сибил» подробно и точно
показана работа терапевта с амнезией, эпизодами фуги, последствиями
детского насилия и конфликтами между альтер личностями пациента, поэто
му эта книга до сих пор представляет собой существенное подспорье при
изучении РМЛ и помогает понять, что происходит с пациентами, страда
ющими от этого расстройства. На случай Сибил, как и на другие ранее
известные случаи множественной личности, обратили внимание средства
массовой информации, поэтому сообщение о нем имело широкий общест
венный резонанс. Длительная психоаналитически ориентированная терапия,
проведенная Корнелией Вильбур, в которой, наряду с гипнозом, применялись
и другие терапевтические интервенции, в итоге завершилась успехом, что по
служило примером как для терапевтов, так и для пациентов, страдающих
множественной личностью. Медицинские журналы отказали доктору Виль
бур в публикации ее статьи из за преобладавшего в то время неверия в реаль
ность этого расстройства, однако в книге Шрейбер (Schreiber, 1974) приве
дено настолько подробное и точное описание этого случая, что она может
быть рекомендована как обязательное чтение для студентов клиницистов,
изучающих РМЛ*.
В 1970 е годы описания случаев множественной личности становятся все
более и более привычными. Многие авторы, следуя совету Людвига и его
коллег (Ludwig et al., 1972), применяли стандартизованные психометрические
методы в работе с альтер личностями своих пациентов для доказательства
существования этого синдрома. Однако после публикации и повсеместного
принятия DSM III (American Psychiatric Association, 1980a), утвердившего
официальный статус диагноза РМЛ, отпала необходимость в иных «доказа
тельствах существования синдрома». Начиная с 1980 х годов появляется все

* Сибил Дорсетт различала в себе 17 альтер личностей. 14 из них были женщинами


(сексапильная блондинка Виви, дурнушка Пегги Лу с приплюснутым носом, полная
брюнетка Мэри, рыжая Ванесса, высокая и стройная, и еще десяток других). Двое были
мужчинами: Майк с оливковой кожей и карими глазами и светлокожий и голубоглазый
Сид. Была также малышка по имени Рути. (Примечание научного редактора.)
История и диагностические критерии 65

больше и больше публикаций, содержащих результаты исследований пациен


тов с РМЛ, в которых размеры выборок превышают 50 человек. Растет число
публикаций и по смежным перспективным и важным направлениям исследо
ваний: экспериментальные психофизиологические исследования РМЛ; дет
ские и юношеские формы РМЛ; методы, применяемые для лечения РМЛ,
от гипноза до групповой психотерапии. Само собой нельзя здесь умолчать
и о постоянно предпринимаемых за два минувших столетия попытках создания
теоретической модели и гипотез о природе этого расстройства в частности и че
ловеческой личности вообще. Скорее всего, историки будущего будут нахо
диться в более выгодной позиции для определения факторов, приведших к по
вторному открытию РМЛ. Видимо, в этот период одновременно действовало
множество факторов и тенденций, в той или иной степени оказавших влияние
на драматическое возрождение интереса к этому в общем то уже давно извест
ному расстройству.
Растущая потребность в точном определении синдромального и нозологи
ческого диагноза, что особенно важно для формирования выборок в исследо
ваниях особенностей действия или биологических параметров медицинских
препаратов, привела к широкому признанию диагностических классифика
ционных систем, основанных на критериальном подходе. Возникали трудности
в описании пациентов с РМЛ, у которых наблюдались необычные сочетания
симптомов (например, постоянные слуховые галлюцинации, носящие обвини
тельный характер, при отсутствии бреда или нарушений формального мышле
ния), при помощи новых, более строгих диагностических критериев. Это при
вело к выделению РМЛ, симптомы которого в течение долгого времени
включались в рубрики других диагностических категорий, как самостоятель
ного, имеющего свои характерные особенности расстройства. В частности,
благодаря DSM III диагностика РМЛ может быть более точной. В данном
классификаторе предложены более строгие критерии для других расстройств,
в том числе для шизофрении, что помогает избежать ошибочной постановки
диагноза пациентам с РМЛ. Вместе с тем принятие специальных критериев для
множественной личности, а также комментарии, разъясняющие особенности
диссоциативного расстройства, помогают многим клиницистам в преодолении
ложных стереотипов, которые, возможно, могли появиться у них при первом
знакомстве с этим расстройством по книге «Три лица Евы». Кроме того, как от
мечалось выше, сила официального признания, которой обладает DSM III,
вдохновила многих клиницистов, прежде не афишировавших лечение случаев
этого расстройства, более свободно делиться своим опытом с другими.
В этот период гипноз и диссоциативная модель психики вновь привлека
ют к себе внимание. Особую роль в этом сыграли работы Эрнста Хилгарда, ко
торый предложил «неодиссоциативную» теорию сознания (Hilgard, 1977).
Хилгард и его коллеги впервые описали многие экспериментальные феномены,
66 История и диагностические критерии

связанные с глубоким гипнозом (например, феномен «скрытого наблюда


теля»), которые в последние годы стали объектом интенсивного изучения
и дискуссий. Между исследователями, изучающими гипноз, с одной стороны,
и клиницистами, работающими с РМЛ, — с другой, произошел взаимовыгод
ный и заинтересованный обмен данными.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАССТРОЙСТВА


МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ

Клинические особенности
расстройства множественной личности
в исторической перспективе

Сопоставление описаний случаев РМЛ, опубликованных на протяжении


всего времени изучения этого расстройства, может оказаться довольно
полезным. После знакомства с любыми десятью случайно отобранными
случаями возникает впечатление, что, «прочитав только об одном случае
РМЛ, ты знаешь их все!» Клиническая картина РМЛ за прошедшее время
претерпела удивительно мало изменений. Скорее всего, именно благодаря
точности теоретических концепций и остроте клинической наблюдательно
сти Пьера Жане, Мортона Принца, Вильяма Джеймса и других первых
исследователей РМЛ мы находим так много общего между их наблюдениями
и современными данными. Обращаясь к истории исследования РМЛ, можно
констатировать, что, начиная с самых первых описаний случаев, симптомы
и феномены, характеризующие своеобразие этого расстройства, остались,
за редкими исключениями, прежними.
При знакомстве с публикациями первых случаев РМЛ создается впе
чатление, что хотя некоторые из авторов знали о работах своих предшествен
ников, все же они не были достаточно осведомлены об исследованиях в этой
области. Эти авторы просто передавали, иногда с некоторой степенью изумле
ния, данные наблюдения своих пациентов. Типичным для этих публикаций
было описание драматических трансформаций, внезапно происходивших
с пациенткой (как правило, это была женщина), после чего проявлялись
новые стороны ее личности с характерными чертами поведения, существенно
отличающегося от прежнего поведения пациентки. Обычно новый аспект
личности обладал инфантильными чертами, присущие ему внешний вид,
речь, манеры, аффект, предпочтения в пище и другие привычки отличались
от депрессивной взрослой личности, при этом наблюдались отличия и в таких
История и диагностические критерии 67

физиологических характеристиках, как чувствительность к боли или в сома


тических симптомах. Переходы от одной личности к другой обычно совер
шались быстро и часто были вызваны внешними стимулами. У некоторых
пациентов эти переходы происходили во время обмороков или краткого сна
(«обморочные» переключения). Как правило, разные личности пациентки
были разделены барьером амнезии, хотя этот барьер мог быть поляризован
ным, так что информация, касающаяся одной личности, была доступна для
другой, но не наоборот.
Томас Мэйо (Mayo, 1845) привел такое описание пациентки, которую он
лечил в 1831 году:

Она, по видимому, переходила попеременно и последовательно через


два различных состояния психического существования или, лучше
сказать, ее нормальное состояние сменялось на ненормальное. Отличи
тельной чертой патологического состояния было крайнее возбуждение,
которое совершенно не походило на ее обычное непримечательное
и спокойное поведение. Находясь в своем патологическом состоянии,
она заметно преуспевала в вязании спицами и в приобретении многих
интеллектуальных навыков, которые выходили далеко за пределы
энергетических и других способностей ее нормального состояния.
Пациентку охватывало вдохновение, ее речь оживлялась. В то же самое
время она утрачивала представление о своих отношениях с отцом,
матерью и давнишними подругами: она ошибалась, обращаясь к ним
по имени. Однако она никогда не была дезориентированной. По мере
того как ее патологическое состояние становилось менее интенсивным,
к ней возвращались воспоминания об отце, матери и подругах в контек
сте реальных отношений с ними, и она опять возвращалась в свое тихое
и скучное существование… (p. 1202)
Около 50 лет спустя Р. Озгуд Мейсон (Mason, 1893) опубликовал записки
о своей пациентке Альме Z, которую он наблюдал в течение 10 лет:

На смену обычной, образованной и чуткой, обладающей чувством


собственного достоинства личности взрослой женщины, которая была
изнурена болезнью и болью, продолжающимися долгое время, прихо
дила живая, веселая личность девочки с ограниченным лексиконом,
говорящая с особенным, определенно индейским акцентом, делающая
в своей речи ошибки, звучащие, однако, весьма восхитительно и забавно
в ее исполнении. Ее ум был ярким и острым, а манеры — живыми
и изысканными, она обладала проницательной и быстрой интуицией,
но, что самое странное, она была совершенно свободна от боли и могла
принимать пищу, демонстрируя относительно неплохое физическое
состояние… Она не обладала приобретенными знаниями основной
личности… (p. 594)
68 История и диагностические критерии

Два десятилетия спустя Уолтер Ф. Принц (Prince W.F., 1917) описал


различия между двумя личностями своей пациентки Дорис:

Больная Дорис (Б.Д.) характеризовалась вялой экспрессией и тоскли


вым взглядом, в котором, впрочем, угадывалась хитринка, тогда как ее
голос оставался монотонным и бесцветным… Она была сдержанной,
скрытной, отчасти независимой, отчасти заискивающей и взволно
ванной… Ее чувство юмора отзывалось не на всякую, но лишь на самую
очевидную шутку, ее мышление было буквальным и конкретным, тогда
как метафорические абстрактные выражения ставили ее в тупик, сбива
ли с толку… Она страдала от боли в бедре и во внутренних органах…
Наблюдение за тем, как флегматичное лицо взрослой женщины, при
надлежащее Б.Д., постепенно исчезало, растворяясь в веселом и озорном
выражении, присущем молоденькой девчонке, всегда вызывало потрясе
ние. Каждая черта ее лица изменялась, а ее голос начинал звучать
совершенно иначе, он обретал новые модуляции и обертоны, порой был
скрипучим, порой совсем детским. Ее взгляды на происходящее, психи
ческие особенности и пристрастия всегда были юношескими, некоторые
ее представления были очень уж наивными, такие редко можно встре
тить даже у детей старше пяти или шести лет (р. 83–84).

Розенбаум и Вивер (Rosenbaum, Weaver, 1980) так охарактеризовали


различие между двумя альтер личностями их пациентки Сары К., попере
менно сменявшими друг друга начиная с момента их первого появления
в 1941 году:

В отличие от спокойной походки Сары, походка Мауд была вихляю


щей и подскакивающей. Если Сара была подавлена, то Мауд была пол
на энтузиазма и счастлива, даже если в ее поведении проявлялись
суицидальные тенденции. Самоубийство и смерть ничего не значили
для Мауд. Сара проводила дни в одиночестве, не покидая своей комна
ты, тогда как Мауд проявляла интерес к персоналу и пациентам своего
отделения. Мауд меняла свои одежды, тогда как Сара меняла только
домашние тапочки. Одна пара ее обуви была парой серых рабочих
лошадок для повседневной носки, тогда как другая пара представляла
собой безвкусные [полосатые] сандалии с открытыми носами на вы
соких каблуках. Сара, как правило, всегда была в своих рабочих ло
шадках. Мауд использовала аляповатый броский макияж. Сара не поль
зовалась косметикой. Коэффициент интеллекта (IQ) Сары был равен
128, тогда как коэффициент интеллекта Мауд был равен 43. Сарра не ку
рила, Мауд же была заядлой курильщицей. Органы чувств Сары функ
ционировали нормально, тогда как чувствительность кожи Мауд была
сильно ограничена, ей было доступно только ощущение прикосно
История и диагностические критерии 69

вения*. Мауд не знала значения слов «боль» или «рана». Мауд не была
отягощена совестью, чувство различения хорошего и плохого не было ей
знакомо… Мауд никогда не спала и не в состоянии была понять, что та
кое сон. Мауд никогда не появлялась ночью, она могла лежать в кровати
до тех пор, пока не приходила Сара, хотя Сара никогда не подменяла
Мауд по ночам (Rosenbaum, Weaver, 1980, p. 598).
В прошлом, за истекшие полтора века, клиницисты часто наблюдали
те же самые основные типы альтер личностей, которые проявляются и у со
временных пациентов с РМЛ: депрессивную и истощенную главную** или
презентирующую личность и инфантильные альтер личности. Основными
признаками смены альтер личности почти всегда являются заметные измене
ния в речи, эмоциональной экспрессии, манерах поведения, функционирова
нии органов чувств и других соматических феноменах пациента. Тщательное
исследование описаний случаев показывает, что и психиатрические и общие
симптомы, на которые жалуются современные пациенты, страдающие РМЛ
(например, головные боли, слуховые галлюцинации и желудочно кишечные
расстройства), часто встречаются в описаниях на протяжении всей истории
изучения РМЛ (Putnam, Post, 1988).
Однако в проявлениях некоторых клинических аспектов РМЛ с течением
времени все же произошли изменения. Наиболее впечатляющим является
увеличение числа альтер личностей у современных пациентов по сравнению
с самыми первыми описаниями случаев. Как правило, у первых пациентов
РМЛ было две личности, что сейчас уже встречается очень редко. Если у па
циента обнаружены альтер личности, то их, как правило, бывает не меньше
четырех. Недавно обозначилась интересная тенденция к увеличению количе
ства диагностируемых альтер личностей. Обзор описания 38 случаев, кото
рые были диагностированы ретроспективно и удовлетворили критериям
DSM III, показал, что среднее число альтер личностей составило 3,5 и варьи
ровало в диапазоне от 1 до 8 (Putnam, Post, 1988). Среднее значение количе
ства альтер личностей, приведенное Ральфом Аллисоном (Allison, 1978b),
составило 9,7 при диапазоне варьирования от 1 до 50; в исследовании Эжена

* Кожа реагирует также на боль, температуру, влажность, давление и вибрацию. (Примечание


научного редактора.)
** Host personality — host (англ.) буквально означает «хозяин; принимающая сторона». Здесь
и далее словосочетание «host personality» переводится как «главная личность» или
«основная личность». Как правило, во время первой встречи терапевта и пациента,
страдающего РМЛ, контролем над его поведением обладает именно его главная личность,
которая и предъявляет жалобы и описывает свои состояния и проблемы. Поэтому главную
личность часто характеризуют как предъявляющую симптомы личность, или «презенти
рующую» личность (presenting personality). (Примечание переводчика.)
70 История и диагностические критерии

Блисса (Bliss, 1980) среднее значение числа альтер личностей составило 7,7,
а диапазон варьирования — от 2 до 30. Патнем с соавт. (Putnam, et al., 1986)
в своей публикации указали среднее значение альтер личностей, равное 13,3,
на выборке из 100 пациентов, страдающих РМЛ, диагностика которых
проводилась независимыми специалистами. Клафт (Kluft, 1984a) привел
среднее значение числа альтер личностей для выборки 33 пациентов с РМЛ,
которое составило 13,9. Недавно Клафт сообщил об уточненном среднем
значении количества альтер личностей, полученном с учетом данных по но
вым пациентам и превысившем 15*. Известны сообщения терапевтов, в ко
торых упоминалось о 50 и более альтер личностях у одного пациента; терапев
ты, имеющие достаточный опыт работы с РМЛ, в своей практике встречались
по крайней мере с одним таким сложным пациентом.
Отчасти этот факт может быть объяснен тем, что современные терапевты
гораздо более настроены на поиск и идентификацию альтер личностей,
которые не проявляют себя явным образом. При внимательном разборе
описания самых первых случаев я внезапно понял, что их авторы, скорее
всего, не заметили появления некоторых альтер личностей своих пациентов.
Они часто упоминали о неких «состояниях» пациентов, которые они наблю
дали помимо явных переключений между ранее опознанными личностями.
В этих «состояниях» у пациента часто заметно менялась манера поведения,
описание которой иногда напоминает элементы отреагирования каких то
альтер личностей. Однако окончательного ответа на эту загадку не сущест
вует, очевидно, что и эта гипотеза должна пройти проверку временем.
Второй особенностью множественной личности, которая, кажется, пре
терпела со временем некоторые изменения, является постепенное подтвер
ждение связи этого расстройства с травматическими переживаниями детства.
В своих публикациях Пьер Жане и Мортон Принц отмечали отдельные
факторы психотравмирующих ситуаций, ставшие причиной появления
некоторых альтер личностей у их пациентов, хотя тяжесть травматических
событий в этих примерах можно оценить как относительно умеренную
по сравнению с описаниями современных случаев (Ellenberger, 1970; Prin
ce W. F., 1906). Уолтер Ф. Принц (Prince W.F., 1917) упоминал о некоторых
особенных проявлениях физического насилия, которые пережила его па
циентка Дорис в детстве. Годдард (Goddard, 1926) был первым, кто высказал
предположение о сексуальном насилии как возможной причине этого рас
стройства, однако он был склонен считать, что воспоминание о насилии
относится к сфере фантазии. Морселли (Morselli, 1930) впервые описал
эпизод инцеста, который пережила его пациентка Елена Ф, вскоре после него

* Эти сведения были сообщены автору Р. П. Клафтом в личной беседе в 1985 году.
История и диагностические критерии 71

Липтон (Lipton, 1943) изложил в своей публикации историю продолжитель


ных инцестуозных отношений между его пациенткой Сарой К и ее отцом
и братом. Однако до конца 1970 годов большинство описаний случаев не со
держало четко установленного факта детской травмы, хотя во многих ранних
случаях детское окружение пациента характеризовалось как обладающее
чрезвычайно высоким уровнем авторитарности в межличностных отноше
ниях, религиозности или перфекционизма (Boor, 1982).
Вероятно, возросшее число случаев подтвержденной документально
связи между диагнозом РМЛ и фактами жестокого обращения с пациентом
в детстве обусловлено большей степенью осведомленности современного
общества о насилии в отношении детей. Нельзя забывать, что «синдром
избитого ребенка», который положил начало современному изучению проб
лемы насилия над детьми, впервые был описан в 1962 году (Kempe et al.,
1962). За последние десятилетия количество зарегистрированных случаев
насилия в отношении детей резко возросло и для некоторых групп этот рост
составил 900% (Browne, Finkelhor, 1986). Возможно, увеличение частоты
упоминания о жестоком обращении, которому подвергались пациенты с РМЛ
в детстве, по сравнению с описаниями первых случаев, связано, с одной
стороны, с нарастающей озабоченностью общества в целом этой проблемой,
а с другой — с увеличением числа случаев, в которых фактически установлена
связь между РМЛ и жестоким обращением с пациентом в детстве.

Диагностические критерии множественной личности


Авторы публикаций первых случаев РМЛ приводили подробные описания
своих пациентов для того, чтобы обосновать верность поставленного ими
диагноза. Обычно случай пациента сравнивали с уже хорошо известным
случаем, таким, как, например, случаи Мэри Рейнольдс, Филиды X или
«Мисс Бьючамп». Однако к 1890 м годам количество публикаций случаев
выросло до степени, достаточной для некоторых обобщений. В 1895 году
Р. Озгут Мейсон привел следующее описание отличительных признаков
множественной личности:

Во всех этих случаях происходила потеря сознания, вызванная опре


деленной физической причиной, например, болезнью в результате
истощения или шока, и после того как пациент приходил в сознание,
оказывалось, что его сознание существенным образом отличается от то
го, что было прежде: пациент выглядел, разговаривал и действовал как
иной человек, и это новое сознание или Я (self) заявляло о себе как о со
вершенно независимой личности.
72 История и диагностические критерии

В 1906 году Мортон Принц, который считал множественную личность


просто результатом развития диссоциативного процесса, в чем его поддер
жали большинство исследователей, писал:
Конечно, множественная и диссоциированная, или дезинтегрированная
личность, означают одно и то же, а именно: чередование у нормального
индивида состояний дезинтеграции и здоровья, когда он переходит
от здоровья к болезни и обратно; или, с позиций настоящего исследо
вания, попеременно становится то истеричным, то здоровым. В случае,
когда существует более двух личностей, мы, возможно, располагаем
двумя истерическими состояниями, которые последовательно сменяют
друг друга и, возможно, в свою очередь уступают место совершенно
здоровой личности (p. 172).

Формулировки Принца, хотя в них множественная личность недву


смысленно определена как полюс диссоциативного континуума, все же
подталкивают терапевта к попыткам выяснить, какая из личностей его
пациента является «здоровой», что в клинической практике является тупико
вой ситуацией (Crabtree, 1986). Десятилетие спустя Чарльз В. Стоун (Stone,
1916) определил случай двойной личности таким образом:
Каждая личность заключена в рамках своей собственной психической
целостности, имеет свой собственный характер и свои собственные
воспоминания, которые не образуют единого целого с чертами характера
и содержимым памяти основной личности или других личностей. Между
ними может пролегать неодолимая пропасть. При появлении одной
из личностей другие могут отсутствовать. Иногда основная личность
до некоторой степени осведомлена о действиях второй личности, однако
вторая личность обладает всей полнотой информации в отношении
основной личности. Вторая личность отличается от основной по характе
ру, целям, притязаниям и даже по уровню образования, потому что ее
воля, интеллектуальные способности и другие психические процессы
действуют независимо от процессов исходной личности (p. 672).

Со временем эти первые, часто описательные определения становятся


более абстрактными. Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944) так определили
множественную личность: «Мы считаем, что множественная личность харак
теризуется присутствием двух или более личностей, каждая из которых
развита и интегрирована до такой степени, что может вести самостоятельную,
относительно цельную, насыщенную, уникальную и стабильную жизнь»
(p. 282), — отметив, впрочем, что их определение было настолько неточным,
что «вряд ли нашлась бы пара студентов, изучающих литературу, посвящен
ную этому вопросу, которые, пользуясь данным критерием, составили бы два
совпадающих списка случаев этого расстройства».
История и диагностические критерии 73

Сатклиф и Джонс (Sutcliffe, Jones, 1962) в своей критической работе,


посвященной истории этого расстройства и его этиологии, подчеркивали,
что «к значительным изменениям личности, характеризующим этот синдром,
относится утрата личностной информации, путаница и искажение представ
лений в отношении конкретной идентичности во времени и пространстве»
(p. 231). Однако наиболее полное определение, ставшее общепринятым
до утверждения классификации DSM III, было предложено Людвигом и его
коллегами. Они определили множественную личность как

…наличие одной альтер личности или более, каждая из которых предпо


ложительно обладает отличающимися от других и от «основной» лично
сти характеристиками ценностей и поведения; кроме того, каждая
из этих личностей либо ничего не знает о существовании других лично
стей, либо период активности других личностей скрыт для них покро
вом амнезии той или иной степени. Активность альтер личностей может
протекать либо по типу «со сознания» (то есть они осознают свои
собственные мысли и чувства параллельно с активностью главной
личности), либо по типу перемежающегося сознания (то есть основная
личность и другие альтер личности попеременно становятся активны
ми, при этом либо не осознают в той или иной степени чувства и мысли
других личностей, либо полностью их игнорируют); возможно также
сочетание этих вариантов (Ludwig et al., 1972, p. 298–299).

Людвиг и его коллеги отметили существующую в литературе путаницу


в способах «подсчета» альтер личностей. Так, некоторые авторы считают,
что при подсчете альтер личностей необходимо учитывать и трансовые
состояния, тогда как другие принимают во внимание только те структуры,
развитие которых достигло полноты альтер личностей. Людвиг с соавт.
приходит к заключению, что личностная структура может считаться само
стоятельной альтер личностью, если исследователь находит, что она соответ
ствует критерию индивидуальности данной личности, и приводит объектив
ные доказательства того, что альтер личность соответствует этому критерию.
На смену всем этим дефинициям в конечном счете пришли диагности
ческие критерии DSM III, при создании которых были учтены многие ранее
известные публикации. В DSM III установлены следующие необходимые
критерии для постановки диагноза расстройства множественной личности:

А. Существование в субъекте двух или более личностей, обладающих


чертами индивидуальности, каждая из которых в определенное
время становится доминирующей.
Б. Личность, которая является доминирующей в данный конкретный
момент, определяет поведение индивида.
74 История и диагностические критерии

С. Каждая индивидуальная личность является комплексной и интегри


рованной формацией, обладающей свойственными только ей со
циальными взаимоотношениями и уникальным поведением (Ameri
can Psychiatric Association, 1980a).

В клинической практике критерии, установленные DSM III, в основном


работают хорошо. Для проверки первого критерия клиницист должен устано
вить, существуют ли у данного пациента две или более попеременно домини
рующие в поведении последнего «индивидуальные личности». Клиницисту
предоставляется свобода при определении степени «индивидуальности»
альтер личностей, однако при реальном появлении альтер личностей эта
«индивидуальность» обнаруживает себя очевидным образом в многочи
сленных изменениях внешнего вида, эмоциональных проявлений, когнитив
ных процессов, речи, жестикуляции, поведении и обычно доступных непо
средственному наблюдению особенностях физиологических реакций или
проявлений чувствительности пациента. Второй критерий гласит, что «лич
ность, являющаяся доминирующей в данный момент, определяет поведение
индивида». Обычно так и бывает, однако наблюдаются и непродолжительные
периоды перемежающегося доминирования, борьбы за контроль и быстрых
переключений (например, «синдром вращающейся двери», при котором
невозможно четко определить, какая именно альтер личность доминирует
в данный момент).
В некоторых случаях РМЛ не все альтер личности соответствуют фор
мулировке третьего критерия, согласно которой каждая альтер личность
определяется как «сложная и интегральная формация, обладающая свой
ственными только ей взаимоотношениями и уникальным поведением».
В соответствии с требованиями этого критерия сложность личности и со
гласованность ее проявлений должны выражаться в социальных взаимо
отношениях, которых активно избегают многие альтер личности, не афиши
рующие своего существования. Часто встречаются личностные фрагменты,
определяемые как образования с устойчивым чувством самости и харак
терными и стойкими паттернами поведения, которые, однако, обладают
ограниченным (по сравнению с альтер личностью) диапазоном функций,
эмоций или временем своего существования (Kluft, 1984c). Обычно личност
ные фрагменты появляются только в очень специфических контекстах
(например, личности, выполняющие функции охраны, следящие за физи
ческой безопасностью пациента), следовательно, они не могут удовлетворять
3 му критерию. Возможно, именно из за того, что клиническая картина
расстройства некоторых случаев РМЛ не отвечала вполне 3 му критерию,
эти пациенты были лишены медицинской помощи, соотвествующей рас
стройству множественной личности. В DSM III R (American Psychiatric
История и диагностические критерии 75

Association, 1987) критерий С отсутствует, и расстройство множественной


личности определено следующим образом:

А. Существование у данного субъекта одной или более характерных


личностей или личностных состояний (обладающих своим собствен
ным относительно устойчивым паттерном восприятия, отношением
и осмыслением окружающего мира и своего Я).
Б. Периодически на некоторое время каждое из этих личностных состо
яний берет полный контроль над поведением индивида (p. 106).

В этой редакции предпринята попытка расширить диагностический


критерий для того, чтобы иметь возможность более раннего опознания этого
расстройства и соответственно своевременного начала лечения пациентов,
симптомы которых не отвечали критериям DSM III для РМЛ, однако им мог
ла бы быть оказана реальная помощь с применением терапевтических мето
дов, направленных на лечение РМЛ. Время покажет практическую ценность
этого пересмотра*.

РЕЗЮМЕ
Человеческой природе всегда были свойственны драматические трансфор
мации Я, наблюдаемые при РМЛ, хотя в далеком прошлом эти изменения
связывались с шаманистическими ритуалами и состояниями одержимости
демонами. Диагноз множественной личности появляется в эпоху Просве
щения и является одним из первых официально признанных психических
расстройств. Изучение этого расстройства и доказательство реальности его

* В DSM IV диагностические критерии диссоциативного расстройства таковы:


А. Существование двух или нескольких разных идентифицируемых личностей или
личностных состояний со своими собственными, относительно постоянными моделями
восприятия и осмысления отношения к окружающему и самому себе.
Б. По меньшей мере две из этих идентификаций или личностных состояний периоди
чески управляют поведением больного.
В. Неспособность больного вспомнить важную информацию, касающуюся лично его;
при этом нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью.
Диагностические критерии по МКБ 10: 1) наличие внутри индивидуума двух или более
различных личностей, из которых на каждый момент, как правило, может быть установлена
лишь одна; 2) каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками
поведения, осуществляет при своем появлении полный контроль над поведением индиви
дуума; 3) амнезия на важную личную информацию выходит за пределы простой забыв
чивости. (Примечание научного редактора.)
76 История и диагностические критерии

существования происходили параллельно с исследованиями диссоциации


и гипноза, описанных в главе 1. За последние два столетия происходили
колебания частоты публикаций случаев этого расстройства. Большинство
аспектов в описаниях самых первых и современных случаев РМЛ обладают
поразительным сходством. По мере накопления клинических знаний были
обобщены многие дефиниции этого синдрома и описана главная его отличи
тельная особенность, состоящая в том, что время от времени контроль над
поведением индивида переходит к одному из состояний сознания, каждое
из которых обладает своим уникальным и устойчивым чувством Я, а также
отличными от других паттернами восприятия и поведения.
ГЛАВА 3

Этиология, эпидемиология
и феноменология

ЭТИОЛОГИЯ
РМЛ, по всей вероятности, представляет собой психофизиологическую
реакцию на некоторые определенные ситуации, через которые индивид
проходит на одном из этапов развития. Эффективное лечение РМЛ основано
на понимании роли психической травмы в возникновении и развитии этого
заболевания, а также адаптивной функции диссоциации, которая помогает
индивиду справиться с невыносимой болью, вызванной психической трав
мой, пережитой им в детстве. Существуют разнообразные теоретические
представления об этиологии РМЛ, однако наиболее убедительными и полез
ными для клинической практики являются модели, основанные на данных
о пережитых индивидом в детстве повторяющихся эпизодах психической
травматизации и их влиянии на усиление склонности к диссоциации, приво
дящей в итоге к возникновению и формированию альтернирующих лич
ностных состояний.

Исторический обзор
По видимому, представления об одержимости духами или реинкарнации
были связаны с первыми попытками объяснения множественной личности
(Ellenberger, 1970; Berman, 1974; Stern, 1984). Подавляющее большинство
такого рода гипотез, приобретших популярность в период начиная примерно
78 Этиология, эпидемиология и феноменология

с 1800 года и до конца XIX столетия, за некоторым исключением (см. напри


мер: Allison, 1978c; Stevenson, Pasricha, 1979), предано забвению. Примерно
с 1880 года и до середины 1920 х годов предпринимались попытки найти
физиологические причины этого расстройства, которое часто обозначали как
«синдром разрыва межполушарных связей». Это объяснение появилось сразу
после открытия явления латеральности церебральных функций, таких,
например, как речь (Ellenberger, 1970; Myers, 1886; Mitchell, 1888; Kempf, 1915;
Carlson, 1981, 1984). Некоторые современные теоретики продолжают поиск
в этом направлении (Braun, 1984d; Brende, 1984).
В течение пятидесяти лет с 1920 по 1970 е годы происходит заметное
уменьшение количества публикаций, содержащих описание случаев РМЛ
(см. главу 2). В этот период в этиологии этого расстройства отмечают в ос
новном только психологические факторы (Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe,
Jones, 1962; Berman, 1974; Stern, 1984; Ellenberger, 1970) (например, ролевые
игры и ятрогения при применении гипнотических техник). В модифициро
ванных формах эти концепции сохранились и доныне (Spanos et al., 1985).
В трактовке явлений амнезии и направленного сознания психологические
или гипнотические модели диссоциации и РМЛ (Ludwig et al., 1972; Braun,
1984d; White, Sevach, 1942; Kluft, 1984a; Putnam, 1986a) исходят из представ
ления об обусловленном научении, которое в 1891 году Рибо (Ribot, 1910)
впервые предложил для объяснения расстройства множественной личности.
Основное изменение, происшедшее в теоретических взглядах на этиоло
гию РМЛ за последние десятилетия, связано с признанием роли травмати
ческих переживаний в происхождении РМЛ и других диссоциативных
расстройств (Putnam, 1985a). За редким исключением (см., например: Spanos
et al., 1985) все современные концепции этиологии и природы РМЛ враща
ются вокруг диссоциативных состояний сознания, вызванных травмати
ческими переживаниями.

Психическая травма детства


Потребовалось примерно сто лет для того, чтобы обнаруженная связь между
РМЛ и психической травмой, перенесенной индивидом в детстве, получила
признание в клинической литературе, хотя каждому клиницисту, столк
нувшемуся в своей практике с несколькими случаями данного расстройства,
такая связь очевидна. Возможно, эта ситуация была вызвана отчасти тем,
что лишь очень немногие из числа первых исследователей РМЛ имели опыт
работы более чем с одним пациентом с РМЛ; отчасти — отсутствием строгих
диагностических критериев. Благодаря последнему обстоятельству при
проведении эпидемиологических и других исследований (Coons, 1984)
Этиология, эпидемиология и феноменология 79

пациенты с РМЛ включались в выборки пациентов с другими диагнозами


(например, эпилепсией, психогенной фугой и органической амнезией).
Описания самых первых случаев расстройства множественной личности
касались только поведения пациента и не затрагивали проблему этиологии. С
начала 1900 х годов в некоторых публикациях отмечалась роль травматических
жизненных переживаний (например, вызванных смертью родителей) в разви
тии РМЛ (Prince M., 1906; Prince W.F., 1917; Cory, 1919). Годдард (Goddard,
1926) первым указал на связь сексуального насилия с расстройством своей
пациентки; однако он настаивал, что не верит в правдивость рассказа своей
пациентки о случае инцеста, когда то происшедшем с ней; он характеризовал
ее воспоминания как «hallucinosis incestus patris»*, являющийся «прибежищем
для своенравных девочек» (p. 185). Елена Ф, пациентка Морселли (Morselli,
1930), прошедшая на сеансах терапии через серию эпизодов чрезвычайно
интенсивного отреагирования, постепенно восстановила воспоминания об
инцестуозных домогательствах со стороны своего отца. Позже независимые
источники подтвердили ее воспоминания (Ellenberger, 1970). Тейлор и Мартин
(Taylor, Martin, 1944) в обзоре, посвященном проблеме РМЛ, написанном ими
примерно в середине XX века, отмечали роль «сильных конфликтов» в про
исхождении РМЛ, но они не развили эту идею.
Только в 1970 е годы появляются первые описания случаев, в которых
четко обозначена связь РМЛ и детской психической травмы. Случай Сибил,
пациентки доктора Корнелии Вильбур, являющийся одним из первых и са
мых известных, был описан в книге Шрейбер (Schreiber, 1974). Постепенно
наряду с ростом признания РМЛ увеличивалось и количество случаев, в ко
торых детская травма определялась как значимый этиологический фактор
расстройства (Greaves, 1980; Bliss, 1980; Coons, Milstein, 1984).
В обзоре ста случаев РМЛ, осуществленном Национальным институтом
психического здоровья США (NIMH, National Institute of Mental Health),
показано, что 97% всех пациентов, страдающих РМЛ, указывали на серьезную
психическую травму, которую они пережили в детстве (Putnam et al., 1986).
Наиболее часто травма была связана с инцестом (68%), однако были упомя
нуты и другие виды сексуального, физического и эмоционального насилия,
принимавшего в последнем случае разнообразные формы. На рисунке 3.1
приведены данные из обзора NIMH о типах детской травмы, которые были
ретроспективно описаны пациентами, страдающими РМЛ.
Большинство пациентов, принявших участие в этом исследовании, пе
режили психические травмы, которые можно было отнести к трем или более
типам. Например, две трети пациентов свидетельствовали о том, что в детстве

* Галлюциноз отцовского инцеста (лат.). (Примечание переводчика.)


80 Этиология, эпидемиология и феноменология

Типы детской травмы по результатом ретроспективных оценок

Рис. 3.1. Частота типов психотравмирующих ситуаций, пережитых в детстве


пациентами с РМЛ, принявшими участие в исследовании NIMH (N=100).
Адаптировано (Putnam et al., 1986)

они пережили ситуации, сочетавшие сексуальное и физическое насилие,


совершенное по отношении к ним. В исследовании Кунса и Милстейна (Coons,
Milstein, 1984) эпизоды сексуального насилия отмечены у 75% выборки из 20
пациентов с РМЛ, а эпизоды физического насилия — у 50% пациентов; всего же
85% пациентов имели в анамнезе случай детского насилия.
В настоящее время все еще отсутствуют неопровержимые доказательства
того, что детская травма является причиной возникновения РМЛ. В большин
стве публикаций, включая обзор NIMH, отсутствуют объективные подтвер
Этиология, эпидемиология и феноменология 81

ждения эпизодов детской психической травмы у данных пациентов. Для ря


дового терапевта практически невозможно получить из независимых источни
ков подтверждение по эпизоду насилия, который, как правило, произошел
за 10 или более лет до того, как о нем было рассказано в процессе терапии.
Р. П. Клафт (личное сообщение, 1986) заявил, что он нашел в независимых
источниках подтверждение воспоминаний о некоторых травматических собы
тиях его пациентов. Блисс (Bliss, 1984) также сообщил, что ему удалось
установить достоверность ретроспективных описаний насилия своих пациен
тов, страдающих РМЛ. По видимому, необходимая информация, однозначно
указывающая на связь между РМЛ и детской травмой, вскоре после нее может
быть получена в результате клинической работы с детьми, страдающими от
расстройства множественной личности, так как в этом случае документальное
свидетельство ситуаций, приведших к психической травматизации, является
более доступным. Вряд ли сейчас можно встретить терапевта, который, столк
нувшись в своей практике более чем с двумя или тремя случаями множест
венной личности, сомневался бы в истинности причинной связи между РМЛ
и детской травмой, связанной в большинстве случаев с насилием.

НАСИЛИЕ НАД РЕБЕНКОМ


Наиболее часто в свидетельствах о перенесенной в детстве психической
травме * пациенты с РМЛ упоминают о сексуальном насилии, имеющем,
как правило, инцестуозный характер (см. рисунок 3.1) (Putnam et al., 1986;
Saltman, Solomon, 1982). Большинство этих свидетельств касаются инце
стуозных отношений между отцом и дочерью или отчимом и падчерицей, хотя
отмечаются и случаи инцестуозных отношений между матерью и дочерью,
матерью и сыном, а также между старшим и младшим сиблингами. По ви
димому, для пациентов с РМЛ активные инцестуозные отношения с роди
телями и/или сиблингами более характерны, чем для жертв детского сек
суального насилия, не страдающих РМЛ, однако эти данные являются
неполными и могут давать искаженную картину. Единичные эпизоды сек
суального домогательства или насилия в детстве были засвидетельствованы
у 15% пациентов с РМЛ, принявших участие в обследовании NIMH (Putnam
et al., 1986). Кроме различных комбинаций орального, генитального и аналь
ного сексуального контакта, часто при сексуальном или физическом насилии
по отношению к этим пациентам использовались такие предметы и принад
лежности «гигиены», как клизмы, приспособления для душа.

* Childhood trauma — травма, перенесенная в детстве (англ.), далее для простоты — «детская
травма». (Примечание переводчика.)
82 Этиология, эпидемиология и феноменология

Сопоставляя свидетельства о сексуальном насилии, пережитом пациен


тами с расстройством множественной личности и без него, я был поражен
описаниями сцен изощренного садизма, жертвами которого были пациенты
с РМЛ. Упоминались ситуации жестокого ограничения свободы; применение
различных инструментов для проникновение в вагину, ротовую полость
и анальное отверстие; различные формы физических и сексуальных пыток.
Многие пациенты с РМЛ часто рассказывали мне о случаях группового
сексуального насилия или принуждения к занятиям проституцией со стороны
членов их семьи, о ситуациях, в которых они играли роль сексуальной приман
ки для приятелей матерей. Для клинициста, имевшего опыт работы с несколь
кими пациентами с РМЛ, очевидно, что главной причиной РМЛ является
психическая травма сексуального насилия, с особой жестокостью периоди
чески и в течение долгого времени совершаемого над пациентом в детстве.
Приблизительно три четверти пациентов с диагнозом РМЛ, принявших
участие в обследованиях NIMH (рисунок 3.1) отметили, что подвергались
различным формам физического насилия, которые варьировались от избиений
рукой или ударов кулаками до изощренных изуверских пыток. Пациенты,
страдающие РМЛ, часто сообщают о насилии с применением разного рода
орудий, прижигании спичками или раскаленным металлом, а также нанесении
резаных ран при помощи бритв или осколков стекла. Многие пациенты указы
вают на то, что физическое насилие над ними осуществлялось в форме ритуа
лов, при этом насильники, как правило, объясняли свои действия тем, что они
«омывают» или «очищают» своих детей. Некоторые пациенты с РМЛ свиде
тельствуют о том, что их использовали в «черных мессах» и других ритуалах
сатанистов. С другой стороны, у меня сложилось впечатление, что насилие,
которому подвергались пациенты, страдающие множественной личностью,
по сравнению с другими случаями насилия, по видимому, является гораздо
более изуверским и носит более выраженный садистический характер.
Вероятно, наиболее частыми в свидетельствах пациентов с РМЛ явля
ются упоминания о повторяющихся случаях заточения в ограниченном
пространстве. Ребенка при этом связывают, запирают в туалете, на чердаке
или в вентиляционной шахте; кладут в ящик или мешок; или даже закапыва
ют живым в землю. Пациента Вильбур (Wilbur, 1984) в детстве зарывали
в землю, подведя к лицу трубу для дыхания, после чего насильник время
от времени мочился в эту трубу на лицо ребенка*. Два моих пациента расска
зывали мне, что иногда их наказывали тем, что зарывали в землю на долгое
время. Я убежден, что случаи насилия, связанные с ограничением свободы,

* См. об этом пациенте по фамилии Миллиган в предисловии научного редактора. (Примеча


ние научного редактора.)
Этиология, эпидемиология и феноменология 83

когда ребенок неоднократно длительное время находится в изоляции


и в условиях сенсорной депривации, вызывающих у него ужас, могут ока
зать существенное влияние на развитие хронического диссоциативного
процесса, подобного, например, РМЛ.
Пациенты с множественной личностью свидетельствуют и о пережитых
ими различных формах эмоционального насилия. В детстве они, как пра
вило, были объектами насмешек, унижений и клеветы. Даже не подвергаясь
реальному физическому насилию, ребенок мог быть постоянным объектом
запугивания и угрозы физического наказания или другого вида насилия.
В присутствии ребенка могли уничтожаться вещи, принадлежащие ему, или
совершаться убийство его любимых животных в качестве иллюстрации того,
что может произойти с ним самим. Некоторые пациенты, страдающие РМЛ,
отмечали, что хотя они сами и не подвергались прямому насилию, тем не ме
нее они были свидетелями физического и/или сексуального насилия над
своими сиблингами. Другим примером насилия является изоляция, запрет
на игры и другие контакты со сверстниками вне школы. Контакты со сверст
никами запрещаются как не имеющие практической ценности, опасные
с точки зрения морали или угрожающие здоровью.

ПСИХИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАСИЛИЕМ


Удивительно высоким оказался процент тех пациентов с диагнозом РМЛ,
принявших участие в исследовании NIMH, кто в детстве был свидетелем
насильственной смерти своих родственников или близких друзей (Putnam
et al., 1986). В большинстве этих случаев убийство родителя, свидетелем
которого был ребенок, совершалось другим его родителем. Некоторые па
циенты, страдающие РМЛ, отмечали, что они были свидетелями смерти
сиблинга, подвергшегося насилию со стороны их родителя. Информация,
касающаяся психопатологии членов семей пациентов, страдающих РМЛ,
является скудной, тем не менее она дает серьезное основание для предпо
ложения о том, что пациенты выросли в семьях, члены которых страдали
различными психиатрическими расстройствами, и насилие было обычным
явлением в их домашней обстановке (Putnam et al., 1986; Braun, 1985).
Мне довелось работать как клиницисту с несколькими детьми и подрост
ками с диагнозом РМЛ, которые являлись выходцами из Камбоджи и Ливана,
стран, где велись войны. Эти дети были свидетелями бойни, учиненной
военными или террористами, в которой погибли несколько членов их семей.
Так, например, одна девочка подросток рассказывала о том, как она на мин
ном поле пыталась собрать тела своих родителей, буквально разорванные
на куски взрывом мины. Спустя некоторое время ее дед был расстрелян,
а ее сиблинг — обезглавлен у нее на глазах. Другой ребенок был свидетелем
84 Этиология, эпидемиология и феноменология

того, как члены его семьи были раздавлены танком, который наехал на ма
шину, в которой те находились.
Вероятно, одним из стимулов, способных иногда вызвать психическую
травму и дать начало хронической диссоциации, является длительная боль или
ослабление организма в результате ранения. Один пациент в течение несколь
ких лет не мог свободно передвигаться из за гипсовых повязок, кроме того,
он перенес несколько хирургических операций. Депривация, изоляция, хрони
ческая боль и дискомфорт наряду с деперсонализацией, вызванной тем, что он
не мог изменять положение своего тела, явились травматическим пережи
ванием, которое этот пациент распределил среди своих альтер личностей.
Предсмертный опыт (например, у тонущих людей и тех, кто попадал в реанима
цию), также связан с последующим возникновением РМЛ (Kluft, 1984b).

Модель множественной личности,


основанная на аспектах развития
На протяжении последних двух столетий диссоциативные расстройства стали
причиной появления большого количества теорий, пытающихся объяснить
нарушения Я (self) и памяти, характерные для этих расстройств. В моделях
организации психики, созданных выдающимися учеными прошлого столетия,
психологами и психиатрами, множественная личность играла роль крае
угольного камня. В настоящее время РМЛ стимулирует появление концеп
ций и теоретических моделей в самых разных областях психологии и психиат
рии (Andorfer, 1984; Bliss, 1986; Braun, Sachs, 1985; Brende, 1984; Kluft, 1984a;
Putnam, 1986a; Spanos et al., 1985). Мне также довелось внести лепту в раз
витие этих исследований, ниже я предлагаю читателю собственные теорети
ческие взгляды на данную проблему.

АСПЕКТЫ НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ


Исходя из имеющихся в нашем распоряжении фактов, я считаю, что все люди
от рождения обладают потенциалом образования множественной личности.
Однако большинство, следуя нормальным путям развития, в той или иной
степени справляется с задачей консолидации и интеграции своей самости.
В самом начале жизненного пути человек не может стать множественной
личностью, так как формирование личности требует времени; в раннем детстве
наше поведение, видимо, организовано как совокупность дискретных состо
яний. Во всех исследованиях детской психологии состояния сознания, которым
свойственны особые поведенческие паттерны, по сути, принимаются как
важный организующий принцип (Wolff, 1987). Начиная с Претчла и его коллег
Этиология, эпидемиология и феноменология 85

(Pretchl et al., 1973; Pretchl, O’Brien, 1982) исследователи сознания ребенка


использовали общепринятую таксономию поведенческих состояний новорож
денного младенца (Wolff, 1987). Психобиологические черты переходов между
поведенческими состояниями ребенка обладают качественными признаками
переключения между альтер личностями при РМЛ (Putnam, 1988c).
По мере того как ребенок взрослеет, репертуар его поведенческих состо
яний расширяется, при этом переходы между состояниями становятся менее
резкими, так что по достижении ребенком годовалого возраста постепенно
становиться все труднее и труднее различать его отдельные поведенческие
состояния (Emde et al., 1976). У взрослых дискретные поведенческие состо
яния наиболее отчетливо проявляются при некоторых психиатрических
расстройствах, например, при аффективных состояниях, при расстройствах
настроения или невротических тревожных состояниях. С другой стороны,
переходы между аффективными состояниями, а также возникновение и ис
чезновение состояний тревоги имеют много схожих психобиологических черт
с переходами между поведенческими состояниями ребенка, а также переклю
чениями между альтернирующими личностными состояниями при РМЛ
(Putnam, 1988c).
Итак, к задачам развития, которые индивид должен решить в процессе
взросления, относятся: консолидация аспектов самости и идентичности,
связанных с отдельными поведенческими паттернами, а также овладение
контролем над переходами между ними. Скорее всего эти задачи решены
успешно, если ребенок в итоге обретает способность к достаточно длительной
концентрации внимания (то есть может удерживать конкретное состояние
на длительный срок), а в контексте изменяющихся внешних обстоятельств,
в том числе и в период подросткового кризиса идентичности, его восприятие
своей самости обретает большую устойчивость и интегрированность.
Второй особенностью нормального процесса развития, которая, по мнению
многих авторитетных исследователей, влияет на развитие РМЛ, является
предрасположенность детей к особым состояниям сознания, к диссоциативным
состояниям (Putnam, 1985a). Диссоциативное состояние характеризуется
значимыми изменениями в восприятии самости и в процессах памяти, игра
ющей интеграционную роль в мышлении, аффективной сфере или деятель
ности (Ludwig, 1983; Nemiah, 1981). Тенденция к спонтанному образованию
диссоциативных состояний, по видимому, связана со способностью произволь
но входить в состояние гипноза (Bliss, 1980, 1986; Hilgard, 1977; Kluft, 1984a;
Zamansky, Bartis, 1984). Ева Карлсон и я получили очень высокие значения
коэффициента корреляции между значениями общего балла нашего опрос
ника «Шкала диссоциации», направленного на оценку частоты спонтанно
возникающих диссоциативных переживаний, и баллами по стендфордской
шкале гипнотической восприимчивости формы С (Carlson, Putnam, 1988).
86 Этиология, эпидемиология и феноменология

Исследования гипнотической восприимчивости у детей указывает на то,


что дети вообще более восприимчивы к гипнотическому воздействию, чем взрос
лые (Ambrose, 1961; Gardner, Olness, 1981; London, 1965; London, Cooper, 1969).
Согласно результатам некоторых исследований разных возрастных групп, между
гипнабельностью и возрастом, видимо, существует сложная нелинейная зависи
мость. С возрастом гипнотическая восприимчивость ребенка возрастает,
достигая пика примерно в возрасте 9–10 лет, и затем снижается в подростковом
периоде и достигает постоянного уровня у взрослого человека (Gardner, 1974,
1977; Place, 1984; Williams, 1981). Так как существует связь между гипна
бельностью индивида и его склонностью использовать диссоциацию для того,
чтобы справиться со стрессом, диссоциативные состояния с большей степенью
вероятности и более легко возникают у тех детей, которые обладают более
высокой гипнотической восприимчивостью.
Третьим аспектом нормального процесса развития, который, возможно,
играет определенную роль в возникновении РМЛ, является способность
детей к фантазированию вообще, а также, в частности, способность атрибу
тировать «личностные» характеристики объектам и ситуациям. Это свойство
проявляется в создании фантазийных фигур воображаемых друзей. Боль
шинство исследователей считают это нормальным феноменом процесса
развития, хотя существуют некоторые разногласия в определении возрастных
рамок, в пределах которых он может считаться нормой (Harriman, 1937;
Hurlock, Burstein, 1932; Nagera, 1969). Хотя в представлениях о функции(ях)
этого феномена есть определенные расхождения, тем не менее считается,
что воображаемые друзья, помимо прочего, помогают ребенку совладать
со своими страхами (Baum, 1978); играют роль козла отпущения или вторич
ного Супер Эго (Nagera, 1969), а также представляют собой некий переход
ный объект (Benson, Pryor, 1973). Связь между способностью ребенка созда
вать воображаемые фигуры друзей и развитием РМЛ является интригующей,
но вместе с тем и сомнительной. Иногда альтер личности свидетельствуют,
что первое их появление состоялось в качестве воображаемых друзей, однако
позже в ситуациях насилия или других психотравмирующих обстоятельствах,
когда ребенок не мог справиться со своими переживаниями, их активность
приобрела черты самостоятельности. Ловингер (Lovinger, 1983) убежден,
чтовоображаемые друзья становятся альтер личностями в условиях травма
тогенного окружения, когда ребенок не может справиться с определенными
задачами развития. К этим задачам относятся: развитие самокритики; поддер
жание самооценки и любви; дифференциация драйвов и импульсов; развитие
способности рассуждать и формирование системы собственных взглядов;
а также заимствование родительских поведенческих установок. Браун и Бра
ун (Braun, Braun, 1979) и Блисс (Bliss, 1983) выдвинули предположение,
что альтер личности формируются из фигур воображаемых товарищей,
Этиология, эпидемиология и феноменология 87

которые были вызваны к жизни для того, чтобы помочь ребенку справиться
с депривацией, вызванной насилием. Майерс (Myers, 1976) описал у взрос
лого человека случай реактивации фигуры воображаемого товарища, который
когда то помогал ему справиться с детскими травмами.

РОЛЬ ТРАВМЫ
По видимому, возникновение РМЛ у большинства людей, подвергавшихся
продолжительной повторяющейся тяжелой психической травматизации в
период от младенчества до среднего периода детства, обязано нескольким
взаимосвязанным механизмам. Первым является нарушение консолидации
Я, распределенного среди различных поведенческих состояний, и овладение
контролем над модуляцией состояний, являющихся аспектами одного из
этапов нормального развития. Это происходит из за того, что в решении
задачи адаптации в ситуации повторной психической травматизации (обыч
но насилие над ребенком) для ребенка более выгодно увеличить степень
сепарации между поведенческими состояниями, разводя таким образом
воспоминания и интенсивные аффекты, вызванные травмой. В частности,
удивительная способность к диссоциации помогает ребенку избежать
травматического переживания через образование диссоциативного состоя
ния. Уже довольно давно признано, что диссоциативные состояния со
знания представляют собой адаптивные реакции на острую травму, так как
они дают возможность: (1) вырваться из жестких рамок, накладываемых
реальностью; (2) выводить драматические воспоминания и аффекты за гра
ницы повседневного сознания; (3) изменять восприятие Я или создавать
дистанцию между разными аспектами самого себя (как будто травму пере
живает другой человек или деперсонализованное Я); и (4) повышать порог
восприятия боли (анальгезия).
В большинстве случаев РМЛ пациент в детстве подвергался жестокому
обращению со стороны своих родителей или опекунов. Одной из самых важных
задач, особенно в первые годы жизни ребенка, стоящих перед тем, кто уха
живает за ним, является формирование и сохранение у ребенка поведенческого
состояния, соответствующего сложившимся обстоятельствам. Достаточно
понаблюдать за тем, как хорошие родители кормят своего ребенка в присут
ствии посторонних людей, чтобы получить представление о помощи такого
рода: как они помогают своему ребенку достичь и сохранить адекватное данной
ситуации состояние и как они подавляют неуместное состояние или помогают
ребенку восстановиться после дезинтеграции прежнего состояния. Очевидно,
уход за ребенком, при котором допускаются проявления насилия, плох тем,
что затрудняет решение одной из задач развития — овладение ребенком
контроля над своими поведенческими состояниями.
88 Этиология, эпидемиология и феноменология

ВОЗНИКНОВЕНИЕ АЛЬТЕР ЛИЧНОСТЕЙ

Вероятно, у детей в ответ на психическую травму могут проявиться несколь


ко видов диссоциативных реакций, напоминающих РМЛ. Благодаря своим
ярким возможностям создавать фантазии, дети быстро наделяют диссоциа
тивное состояние психологическими и физическими атрибутами, связанны
ми с чувственными и телесными образами, вызванными травмой. По ви
димому, некоторые дети, особенно дети младших возрастов, обладающие
альтер личностями, экстернализируют эту воображаемую «компанию»
и воспринимают свои альтер личности как принадлежащие внешнему миру.
Часто эти экстернализированные личностные системы состоят из персонажей
мультфильмов, героев комиксов, животных, ангелов, гномов, джиннов или
роботов. Обычно выбор метафоры для личностной системы данного ребенка
легко осуществим в терапии. Вероятно, некоторые дети, обладающие подоб
ной экстернализированной системой альтер личностей, интернализируют ее
в период пубертата, тогда как в других случаях интернализация системы аль
тер личностей, видимо, происходит с момента ее возникновения.
Этот процесс, скоре всего, разворачивается следующим образом. Посте
пенно происходит развитие диссоциативных состояний, каждое из которых
характеризуется своим особым чувством самости, по мере того как у ребенка
снова и снова возникает то или иное состояние, помогающее ему избежать
травматических переживаний и/или актуализировать те паттерны поведения,
которые он не способен осуществить, находясь в обычном состоянии сознания.
Всякий раз, когда ребенок снова вступает в особенное диссоциативное состо
яние, с этим состоянием ассоциируются новые воспоминания, аффективные
состояния и элементы поведения через образование обусловленной связи:
так происходит формирование «истории жизни» данной конкретной альтер
личности. Количество альтер личностей у взрослых людей, страдающих РМЛ,
значимо коррелирует с числом травм разного характера, которые пациент
испытал в детстве (Putnam et al., 1986), то есть разные психотравмирующие
обстоятельства, по видимому, соответствуют различным диссоциативным
состояниям ребенка. Переход от одного альтернирующего личностного состо
яния у взрослых пациентов с РМЛ к другому и смена поведенческих состояний
у младенцев обладают многими общими чертами. Функционирование этих
пациентов зависит от более примитивных механизмов, свойственных более
ранним этапам развития, так как формирование нормальных механизмов
интеграции и модуляции состояний осталось незавершенным.
Итак, в детстве поведение всех людей организовано в ряды дискретных
состояний, однако с течением времени и благодаря здоровой поддержке людей,
заботящихся о нас, мы учимся управлять нашими поведенческими состо
яниями; происходит консолидация и расширение нашего Я, разные аспекты
Этиология, эпидемиология и феноменология 89

которого связаны с различными контекстами и потребностями, — так посте


пенно происходит формирование того, что мы воспринимаем как интегри
рованную личность. Однако развитие пациентов, страдающих РМЛ, направ
ляется по иному пути. Вместо интеграции своего Я (self), рассеянного среди
различных поведенческих состояний, у них появляется множество Я благодаря
образованию альтер личностей из ряда диссоциативных состояний. В контек
сте психической травмы такая защита помогает ребенку, во многих отношениях
являющемуся беспомощным, сохранить свою жизнь. Однако в мире взрослых
людей это приводит к нарушению адаптации субъекта, так как связано с на
рушением непрерывности памяти, поведения и самовосприятия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ

Эпидемиология прежде всего изучает частоту встречаемости и распределение


среди населения того или иного заболевания. До настоящего времени полно
масштабных исследований эпидемиологии РМЛ или любого другого диссо
циативного расстройства по классификации DSM III проведено не было.
Единственными диссоциативными феноменами, которые систематически
исследовались на предмет частоты встречаемости и/или распространенности,
являются чувство деперсонализации и гипнотическая восприимчивость.
Возможно, многие пациенты, принявшие участие в исследовании деперсонали
зации, не соответствовали критериям этого расстройства по классификациям
DSM III/DSM III R. По видимому, согласно данным по этим диссоциативным
феноменам, можно предположить, что они расположены на некоем континууме
интенсивности или глубины и широко распространены как среди нормальной
популяции, так и психиатрических пациентов (Putnam, 1985a; Bernstein,
Putnam, 1986). Скудная информация о частоте встречаемости, распростране
нии и распределении РМЛ, которой мы действительно располагаем, получена
из следующих источников: описательные клинические данные, некоторые
подробности частной жизни пациентов и немногочисленные исследования,
проведенные на тех или иных выборках пациентов с РМЛ, процедура диагно
стики которых была ограничена определенными рамками.
В Соединенных Штатах получено несколько «приблизительных оценок»
частоты встречаемости случаев РМЛ (Braun, 1984a; Horevitz, 1983; Coons,
1984). Согласно этим и другим неопубликованным аналогичным данным,
количество случаев заболевания РМЛ в Соединенных Штатах, по видимому,
исчисляется тысячами. Эжен Блисс (Bliss et al., 1983; Bliss, Jeppsen, 1985; Bliss,
90 Этиология, эпидемиология и феноменология

Larson, 1985) и его коллеги являются единственными исследователями,


которые предприняли попытку обследования выборки психиатрических
пациентов и лиц, находящихся в тюремном заключении, на предмет соответ
ствия их симптоматики критериям РМЛ.
Недостатком всех этих «приблизительных оценок» и обследования,
проведенного Блиссом и его коллегами, являются существенные методо
логические ограничения, которые препятствуют сколько нибудь широкому
обобщению этих результатов и выводам о встречаемости или распространен
ности РМЛ на генеральной совокупности. Но даже эта небогатая информация
дает нам возможность предположить, что РМЛ, видимо, встречается гораздо
чаще, чем предполагают те профессионалы в области психического здоровья,
которые считают его чрезвычайно редким расстройством. Есть надежда,
что скрининговые исследования РМЛ и других диссоциативных расстройств
будут когда нибудь включены в широкомасштабные эпидемиологические
исследования в области психического здоровья, проведение которых заплани
ровано на будущее.
Известные данные по демографическим характеристикам пациентов,
страдающих РМЛ, являются более значимыми и указывают на некоторые
интересные тенденции. Существует три источника этих данных: (1) научные
публикации обзоров описаний случаев этого расстройства; (2) статисти
ческие данные, полученные из описаний серий случаев того или иного
клинициста; (3) обзоры случаев пациентов, которые проходили лечение
у разных терапевтов. Все эти данные, полученные из разных источников,
в основном хорошо согласуются между собой в том, что касается соотноше
ния полового состава, возраста на момент постановки диагноза, симптомов
и анамнеза (Putnam, 1986b).

Пол
На сегодняшний день подавляющее большинство случаев РМЛ зафиксировано
среди женщин, при этом примерное соотношение между мужчинами и жен
щинами, страдающими РМЛ, составляет 1:5 или выше (Allison, 1978b; Bliss,
1980, 1984b; Bliss, Jeppsen, 1985; Solomon, 1983; Coons, Sterne, 1986; Putnam et
al., 1986; Stern, 1984). Некоторые исследователи приводят более низкие
значения этого соотношения — 1:2 или 1:3 (Horevitz, Braun, 1984; Kluft, 1984a).
Почему же, согласно приведенным данным, РМЛ более распространено среди
женщин? Было предложено несколько объяснений этого факта. Так, например,
некоторые исследователи считают, что РМЛ является генетически обуслов
ленным расстройством, каким то образом связанным с гендерными характе
ристиками. Согласно мнению других авторов, под влиянием культуральных
Этиология, эпидемиология и феноменология 91

детерминант женщины «выбирают» именно это, а не какое нибудь другое


внешнее проявление психологической защиты или психопатологии (Berman,
1974). Более высокая частота встречаемости этого расстройства у женщин
может также отражать тот факт, что женщины подвержены большему риску
физического и сексуального насилия в течение большего периода времени,
чем мужчины. Вполне вероятно, что неоднородность выборки стала причиной
того, что многие случаи РМЛ среди мужчин оказались вне сферы внимания
исследователей, между тем как реальное соотношение по половому составу
среди людей, страдающих РМЛ, возможно, близко к 1:1.
Возможно, РМЛ осталось нераспознанным у некоторых мужчин, страда
ющих РМЛ, так как «классическая» клиническая картина этого расстройства
сложилась по большей части из опыта лечения пациенток женщин. Скорее
всего, проявления РМЛ у мужчин и женщин имеют некоторые отличи
тельные особенности (см. главу 5). Другое объяснение состоит в том, что
мужчины, страдающие РМЛ, предпочитают искать иные пути решения своих
проблем и не обращаются за психологической помощью. Как отмечалось
ранее (см. главу 1), наибольшее распространение получила точка зрения,
согласно которой мужчины, страдающие РМЛ, с большой степенью вероят
ности рано или поздно оказываются в пенитенциарной системе, минуя
систему психического здравоохранения, так как мужчины вообще более
склонны к выражению своей агрессии вовне, тогда как женщины, как прави
ло, направляют агрессию внутрь (Wilbur, 1985; Putnam et al., 1984; Bliss, 1983).
Блисс и Ларсон (Bliss, Larson, 1985) в своих исследованиях показали, что сре
ди заключенных, обвиненных в сексуальных преступлениях, количество
случаев РМЛ и частота диссоциативных переживаний довольно высоки,
что дает основание полагать, что в пенитенциарной системе может содер
жаться довольно значительная популяция пациентов с РМЛ. Для проверки
этой гипотезы необходимо проведение систематических исследований.

Возраст

Высокая степень совпадения данных, полученных из разных источников


информации, отмечается и относительно среднего возраста пациентов на мо
мент постановки диагноза РМЛ. Из обзора опубликованных результатов
исследований следует, что средний возраст на момент постановки диагноза
составляет 28,5 лет (Putnam, Post, 1988). Во многих публикациях данных
по нескольким случаям средний возраст момента постановки диагноза
варьируется от 29,4 до 34,5 лет (Allison, 1978a; Bliss, 1980; Coons, Sterne, 1986;
Horevitz, Braun, 1984; Kluft, 1984a; Putnam et al., 1986).
92 Этиология, эпидемиология и феноменология

Несмотря на то, что судя по всему начало РМЛ приходится на детство,


большинство пациентов, страдающих РМЛ, получили этот диагноз, по ви
димому, только на третьем или четвертом десятилетии своей жизни, несмотря
на то, что к тому времени многие из них довольно долго находились под
наблюдением психиатров и собрали целый ворох неверных диагнозов, прежде
чем у них было обнаружено РМЛ. В своем исследовании представителей
разных возрастных групп, посвященном жизненному пути пациентов с РМЛ,
Клафт (Kluft, 1985a) получил интересные данные, из которых следует,
что с возрастом клиническая выраженность РМЛ изменяется и наиболее
яркие проявления «множественности» обычно относятся к третьей или чет
вертой декаде жизни пациента. Этот факт может служить объяснением позд
него возраста постановки диагноза РМЛ пациентам из разных выборок.

Этнический и социоэкономический статус


Данных об этническом и социоэкономическом статусе пациентов с РМЛ
немного, но они позволяют сделать вывод о том, что РМЛ распространено
среди всех основных расовых групп и социоэкономических классов. Хотя
большинство пациентов с РМЛ относятся к белой расе, есть данные о распро
страненности РМЛ среди афроамериканцев (Ludwig et al., 1972; Sterne, 1984;
Coons, Sterne, 1986) и латиноамериканцев (Allison, 1978a; Solomon, 1983).
Из пациентов, страдающих РМЛ, которых диагностировал я лично, примерно
13% были афроамериканцами и примерно 2% — азиатами (в основном это
жертвы Камбоджийского Холокоста). Было проведено немного кросскуль
турных исследований этого расстройства, тем не менее были обнаружены
случаи РМЛ и в незападных культурах (Alexander, 1956; Varma et al., 1981).
Информация о социоэкономическом статусе указывает на то, что РМЛ,
видимо, встречается среди всех групп населения (Coons, Sterne, 1986; Stern,
1984; Solomon, 1983; Putnam et al., 1986).

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ
Введение
Задача по распознанию и диагностике РМЛ может оказаться трудной. В силу
многих причин, в том числе и ввиду скептического отношения к реальности
РМЛ, все еще широко распространенному среди профессионалов, большинство
клиницистов во время своего обучения не получают необходимых сведений
Этиология, эпидемиология и феноменология 93

об этом расстройстве. Хотя расстройство множественной личности встречается


не так редко, как считалось прежде, все же оно является необычным заболева
нием, поэтому возможность встретить в клинике пациента с таким диагнозом для
большинства профессионалов является весьма невысокой. РМЛ редко включа
ется в стандартный перечень дифференциальной диагностики основных пси
хиатрических расстройств, поэтому о нем редко вспоминают, когда клиницисты
рассматривают диагнозы, которые необходимо исключить для того или иного па
циента. Именно в силу этой и ряда других причин многие клиницисты, как пра
вило, просто не принимают во внимание возможность РМЛ у данного пациента.
Тем не менее существует определенный профиль симптомов, которые
должны послужить сигналом возможности РМЛ у данного пациента. Главной
отличительной чертой этого профиля является чрезвычайное разнообразие
психиатрических, неврологических и общемедицинских симптомов у пациен
тов, в медицинских картах которых имеется веер разнообразных психиатри
ческих диагнозов, при этом пациенты проявляют резистентность к стан
дартным методам лечения, назначаемым в соответствии с поставленными
диагнозами (Putnam et al., 1984, 1986; Kluft, 1985a). Блисс (Bliss, 1984b) назвал
этот феномен «изобилием симптомов», а Кунс (Coons, 1984) охарактеризовал
его как «множественность симптомов». К сожалению, за этой пестрой картиной
симптомов, часто служащей поводом для постановки диагнозов тех или иных
психиатрических расстройств, обычно скрыта диссоциативная патология,
поэтому эти пациенты, как правило, в течение долгих лет проходят курсы
лечения от заболеваний, которых у них нет.
Ниже приводится описание наиболее часто встречающихся симптомов
у пациентов, страдающих РМЛ. Для того чтобы распознать РМЛ, нужно поста
раться определить, в какой мере тот или иной симптом может быть обусловлен
диссоциативной динамикой. Например, с первого взгляда может сложиться
впечатление, что жалобы пациента с множественной личностью на «депрессию»
связаны с симптомами невротической депрессии. Однако чувства беспомощ
ности и безнадежности в случае РМЛ могут соотноситься с совершенно иными
факторами. Например, осознание бессилия в попытках изменить свою жизнь или
как то повлиять на нее вызвано у пациентов с РМЛ неоспоримыми свидетель
ствами того, что их поведение находится вне контроля их «сознания».

Психиатрические симптомы

СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ
Чаще всего пациенты с РМЛ жалуются на депрессию (Allison, 1978b; Coons,
1984; Bliss, 1984b; O’Brien, 1985; Putnam et al., 1986). В исследовании NIMH
(Putnam et al., 1986) у 88% пациентов были отмечены симптомы, дающие
94 Этиология, эпидемиология и феноменология

основания предположить диагноз депрессии; аналогичные данные получены


Блиссом (Bliss, 1984b) и Кунсом (Coons, 1984) в исследованиях серий случаев
РМЛ. Кроме подавленного настроения у пациентов, страдающих РМЛ, обычно
отмечают и другие симптомы, поверхностное ознакомление с которыми может
способствовать поспешной диагностике основного аффективного расстройства.
Примерно три четверти пациентов с РМЛ, случаи которых опубликованы,
описывая свое состояние, указывали на «колебания настроения», а также
необычные перемены самочувствия или поведения (Coons, 1984; Bliss, 1984b;
Putnam et al., 1986). Часто отмечаются случаи одной или нескольких суици
дальных попыток, а также суицидальные или самодеструктивные мысли при
обследовании (Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Типичная
«главная» личность, которой представлен пациент на начальной стадии лече
ния, как правило, обладает низкой самооценкой, подавлена и ангедонична,
а также выражает негативное отношение к жизни в целом. Пациенты, страда
ющие РМЛ, также могут отмечать, что у них есть трудности с концентрацией
внимания, они испытывают усталость, у них есть проблемы в сексуальной
сфере, и с ними случаются истерические припадки.
Инсомния, а также другие расстройства сна являются очень частым
симптомом при РМЛ (Putnam et al., 1986). Однако тщательное иссле
дование обнаруживает, что данные расстройства сна не связаны с труд
ностью засыпания или ранними пробуждениями, которые наблюдаются
в случае тревожных расстройств или депрессии. Скорее они напоминают
нарушения сна при посттравматических стрессовых синдромах, которые
характеризуются повторяющимися кошмарами, гипнагогическими и гипно
помпическими феноменами, вызывающими у пациента чувство страха.
К сожалению, большинство пациентов с РМЛ сами не рассказывают о при
чинах своих проблем со сном, а профессионалы часто не считают нужным
задавать уточняющие вопросы.
В целом симптомы, о которых только что говорилось, при поверхностном
рассмотрении дают основание для постановки диагноза основного аффек
тивного расстройства. Между тем при внимательном изучении истории
пациента и учете вероятности диссоциативного расстройства часто обна
руживаются нетипичные черты, которые помогают дифференцировать де
прессивные симптомы, наблюдаемые в случае РМЛ, от депрессивных симпто
мов, свойственных основной депрессии. Депрессивные симптомы в случае
РМЛ редко сохраняются в течение сколько нибудь продолжительного перио
да времени. Часто пациенты рассказывают о чередованиях периодов хоро
шего самочувствия и даже счастья с периодами депрессии. Однако эти
колебания настроения происходят с такой высокой частотой, что данные
симптомы не могут быть отнесены на счет биполярного расстройства даже
с очень коротким циклом. Обычно у пациентов происходит несколько «коле
Этиология, эпидемиология и феноменология 95

баний настроения» за одни сутки, нередко частота смены настроения дости


гает нескольких циклов даже в течение одного часа. Иногда пациент не упо
минает о том, что у него бывают резкие перепады настроения, однако расска
зы о пациенте членов его семьи могут содержать комментарии, прямо или
косвенно указывающие на это: «Доктор, порой она становится совершенно
другим человеком!» У пациентов, страдающих РМЛ и жалующихся на симп
томы депрессии, вегетативные проявления либо вовсе отсутствуют, либо
имеют тенденцию к скоротечности, что не согласуется с картиной основного
депрессивного расстройства.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ
Множественная личность является наиболее характерным диссоциативным
расстройством, при котором представлен широкий спектр диссоциативной
симптоматики. Однако первые жалобы пациентов, как правило, не связаны
напрямую с диссоциацией. Напротив, во многих случаях требуется несколько
месяцев и даже больше, прежде чем пациент начнет рассказывать своему
терапевту об этих симптомах. Амнезия, или «провалы во времени», является
единственным наиболее распространенным диссоциативным симптомом
у пациентов, страдающих РМЛ (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986).
Исследования, проведенные NIMH, показали, что чаще всего у пациентов
с РМЛ встречаются следующие диссоциативные симптомы: амнезия (98%),
эпизоды фуги (55%), ощущение деперсонализации (53%), сомнамбулизм
(20%) (Putnam et al., 1986). Блисс (Bliss, 1984b), по сути, описал тот же самый
диссоциативный профиль: амнезия (85%), состояние ступора (83%), деперсо
нализация (54%), дереализация (54%) и состояние фуги (52%).
По видимому, есть несколько взаимосвязанных факторов, вынуждающих
пациента скрывать свою диссоциативную симптоматику. Основным фактором
является нарушение памяти и процессов, с которыми связаны, как правило,
диссоциативные переживания, что делает проблематичным воспроизведение
пациентом воспоминаний о той или иной ситуации. Как точно выразился
доктор Беннет Браун: «У вас может быть амнезия на вашу амнезию». Даже при
отсутствии у пациента полной амнезии на все его диссоциативные эпизоды,
диссоциативный процесс все равно приводит к нарушениям памяти, из за чего
воспоминания о диссоциативном эпизоде (например, фуге) могут приобрести
характер дистанцированности, отстраненности, уподобиться образам снови
дения, поэтому у пациента нет уверенности в том, переживал ли он действи
тельно тот или иной диссоциативный эпизод.
В тех случаях, когда пациенты могут вспомнить о пережитых ими диссо
циативных эпизодах самостоятельно, они далеко не всегда станут рассказы
вать о них из за сопротивления. Вполне возможно, пациент будет опасаться,
96 Этиология, эпидемиология и феноменология

что его примут за «чокнутого», ему не поверят, а быть может, даже изолируют
в психиатрической клинике. Так как РМЛ начинается в детском возрасте,
то диссоциативные переживания не являются чем то необычным для этих
пациентов. С другой стороны, «провалы во времени», когда пациент внезапно
обнаруживает себя в незнакомой обстановке, довольно регулярно происходят
в их жизни. Однако для них эти ситуации могут быть привычными, а не вы
ходящими из ряда вон происшествиями, поэтому они не упоминают о них как
о беспокоящих симптомах. Кроме того, пациенты, страдающие РМЛ, могут
относить свои диссоциативные переживания на счет другой причины, напри
мер, считают, что они вызваны наркотической или алкогольной интоксика
цией. Объяснения такого рода для них более удобны, так как являются более
социально приемлемыми. Клиницист, желающий проверить наличие диссо
циативных симптомов, должен в ходе диагностики провести систематический
опрос пациента об особых ситуациях, являющихся следствием диссоциатив
ной психопатологии. Содержание этого опроса, направленного на оценку
диссоциативных проявлений в жизни пациента и его психического статуса,
раскрывается в главе 4.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТРЕВОГИ И СИМПТОМЫ ФОБИИ


В начале лечения в общей клинической картине психопатологии пациентов,
страдающих РМЛ, представлены симптомы, характерные для фобий или
панического расстройства (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986).
Тем не менее клиницисту следует проверить, не лежит ли в основе внутрен
ней динамики пациента, формирующей данные симптомы, диссоциативный
процесс. Приступы тревоги, которые часто беспокоят главную личностью, мо
гут возникать в связи с переключениями на другие альтер личности. Иногда
главная личность жалуется на соматические симптомы, такие, как одышка,
сильное сердцебиение, удушье или тяжесть в груди, чувство нереальности,
парастезии, головокружение и дрожь непосредственно перед и во время
смены альтер личностей. «Ключевой сигнал», запускающий переход от одной
альтер личности к другой, также может вызвать поведение, подобное фоби
ческому, так как конкретные местности, объекты, социальные ситуации, слова
или другие эмоционально заряженные стимулы, вызывающие переключение
или состояния флэшбэк, в которых оживают травматические переживания,
могут являться по этой причине источником испуга у альтер личностей
пациента (Putnam, 1988c). Многие пациенты, страдающие РМЛ, научаются
избегать этих пусковых ситуаций и, таким образом, ведут себя по отношению
к ним, подобно фобическим пациентам.
Этиология, эпидемиология и феноменология 97

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

При РМЛ часто наблюдается злоупотребление психоактивными веществами


(Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Исследование, проведенное NIMH, пока
зало, что треть пациентов злоупотребляла теми или иными психоактивными
веществами (Putnam et al., 1986). Видимо, наиболее часто пациенты с мно
жественной личностью злоупотребляют успокоительными средствами и сно
творным (Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Злоупотребление алкоголем и сти
мулирующими средствами было отмечено примерно у трети пациентов,
составивших выборку в исследовании NIMH. Пациенты с РМЛ, видимо,
достаточно редко употребляют галлюциногены. Кунс (Coons, 1984) обна
ружил, что злоупотреблению наркотиками у пациентов с РМЛ предшествует
интенсивный прием анальгетиков, которые прописываются этим пациентам
по причине частых головных болей.
Клиницист, проводящий диагностику, должен точно установить, всегда
ли эпизоды потери памяти у данного пациента связаны с употреблением
психоактивных веществ, так как жалобы и симптомы пациентов, злоупо
требляющих психоактивными веществами, но не имеющих диссоциативной
психопатологии, имеют много общего с жалобами и симптомами пациентов,
страдающих РМЛ (в этой связи следует отметить депрессию, нарушение
сна, низкую самооценку, панические атаки, множественные соматические
недомогания, а также — что очень важно — провалы в памяти*). К сожале
нию, большинство пациентов с РМЛ охотнее признаются в провалах памя
ти, вызванных употреблением наркотиков или алкоголя, что является более
социально приемлемым, чем в том, что они на самом деле не знают причин
своих «провалов во времени».

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ
У большинства пациентов с РМЛ бывают слуховые и/или зрительные
галлюцинации, хотя они редко признаются в этом в начале терапии (Bliss
et al., 1983; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Обычно слуховые галлюцинации
связаны с голосами, которые бранят и унижают пациента (как правило
главную личность) или приказывают пациенту совершить акты насилия или
самоповреждения. Иногда голоса обсуждают пациента, комментируя его
мысли и действия, или вступают в спор между собой. Пациент может слышать

* В наркологии известен симптом «блекаут» (blackout — англ. ), когда после приема средней
дозы алкоголя на следующий день амнезируются какие то события, во время которых
сохранялась способность действовать и говорить, не производя на окружающих впечат
ления сильно опьяневшего. (Примечание научного редактора.)
98 Этиология, эпидемиология и феноменология

рыдание, крики или смех. Обычно это рыдания младенца или маленького
ребенка в состоянии дистресса. Также возможны голоса, которые успокаи
вают пациента, оказывают поддержку или дают совет (Putnam et al., 1986).
Почти всегда голоса ясно и четко «звучат» внутри головы пациента,
иногда они приобретают характер «мыслей вслух» (Coons, 1984). Именно эти
признаки отличают галлюцинации при РМЛ от слуховых галлюцинаций при
шизофрении, которые более часто (но, конечно, не всегда) воспринимаются
как исходящие от источника, находящегося вовне, причем речь, звучащая
в галлюцинации, часто бывает неразборчивой. Обычно голоса в слуховых
галлюцинациях пациентов с РМЛ ведут продолжительную дискуссию,
которую пациент оценивает как последовательную и логичную. Это качество
«вторичных процессов» является одним из признаков, отличающих голоса
при РМЛ от слуховых галлюцинаций при шизофрении, которым присущи
характеристики «первичных процессов»*. Появление голосов может вселить
ужас в активную в данный момент альтер личность пациента, если ей, как это
часто бывает, ничего не известно о существовании других альтер личностей.
Зрительные галлюцинации при РМЛ, содержанием которых обычно
являются изменения в образе собственного тела, причудливо сочетаются с ил
люзиями. Пациенты с РМЛ часто сообщают, что иногда они не узнают свое
отражение в зеркале, наблюдая в нем образ незнакомого человека. Отобра
жение, предстающее перед ними в зеркале, рисовало порой человека иного пола
или имеющего волосы, глаза или кожу другого, чем у пациента, цвета. Иногда
сильное беспокойство в связи с подобными трансформациями образа своего
тела может стать причиной фобического избегания зеркал. Пациенты с РМЛ
также рассказывали о том, как они, наблюдая за собой в зеркале, становились
свидетелями последовательных превращений своего зеркального отражения
в образы разных персон. У пациентов с РМЛ возможно также и галлюцина
торное восприятие своих альтер личностей как самостоятельных персон,
действующих во внешнем мире. Такие переживания встречаются довольно
часто, поэтому Дэвид Каул использовал это явление в качестве опорного
элемента разработанной им специально для пациентов с РМЛ техники группо
вой терапии (Caul, 1984); эта техника обсуждается в главе 10.
Также известны случаи аутоскопических галлюцинаций у пациентов
с РМЛ, содержанием которых может быть либо зрительный образ, в котором
они видят самих себя со стороны, как бы просматривающих кинофильм, либо
наблюдение за собой из точки, находящейся вне тела и расположенной сверху.

* В соответствии с критериями DSM IV и МКБ 10 для шизофрении специфичны «голоса»,


которые непрерывно комментируют поведение или мысли больного, разговаривают о нем;
обычно они звучат в голове или других частях тела. Характерны также слуховые псевдогал
люцинации — звучащие мысли с чувством сделанности. (Примечание научного редактора.)
Этиология, эпидемиология и феноменология 99

Обычно подобный опыт выхода из тела сопровождается интенсивным


чувством деперсонализации и похож на переживания, которые довелось
испытать некоторым индивидам, пережившим ситуации непосредственной
угрозы жизни. Пациенты с РМЛ часто говорят о том, что они видят бестелес
ные фантомы лиц, которые плавают в воздухе или проецируются на других
людей. Временами в своих галлюцинациях они видят кровь, кошмарные сцены
или другие атрибуты насилия. Такие галлюцинации могут возникнуть в про
цессе терапии и, как правило, это связано с появлением материала, относяще
гося к травматическим переживаниям из прошлого пациента. Обонятельные
и тактильные галлюцинации наблюдались у 5–12% пациентов, этот тип галлю
цинаций в большей степени свойствен пациентам, страдающим РМЛ, у кото
рых есть нарушения в височной доле, подтвержденные данными электроэнце
фалограммы (ЭЭГ) (Putnam, 1986а). Кроме того, за тактильные галлюцинации
часто ошибочно принимают нахлынувший на пациента поток «соматических
воспоминаний», которые связаны с опытом насилия или травмы.

НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ
Временами пациенты с РМЛ могут демонстрировать серьезное нарушение
мышления. Эта патология вызвана диссоциативным феноменом, известным
как «быстрое переключение», или «кризис вращающейся двери», суть кото
рого состоит в том, что ни одна из альтер личностей не в состоянии взять
контроль над поведением пациента и сохранить его. Часто феномен враща
ющейся двери возникает вслед за кризисом в личностной системе пациента
и усугубляет его, так как приводит к состоянию, очень похожему на про
явления психоза. При этом у пациента наблюдается высокая аффективная
лабильность, характеризующаяся очень быстрой сменой самых разных,
противоположных эмоций. У внешнего наблюдателя создается впечатление,
что у пациента в наличии все признаки основного нарушения мышления, на
пример: блокирование, отсутствие мыслей и «словесная окрошка». При кри
зисе вращающейся двери возможны крайние проявления амбивалентности,
когда в психотической или персеверационной манере пациент от одних
действий переходит к другим, аннулирующим результат предыдущих.
В итоге попытки пациента стабилизировать свое состояние так, чтобы ка
кая то одна альтер личность заняла доминирующее положение на время, доста
точное для актуализации когерентного и интегрированного поведения, оканчи
ваются неудачей. Альтер личности сменяют друг друга с головокружительной
быстротой, стремительной чередой проходят все, как правило, противоречивые,
аффекты и паттерны поведения, присущие пациенту, создавая впечатление
лабильности, некогерентности и амбивалентности. Феномен «вращающейся
двери» может быть связан также и с попытками альтер личностей вытеснить
100 Этиология, эпидемиология и феноменология

друг друга в борьбе за контроль над поведением; другой причиной может стать
отказ главной личности от своих притязаний на исполнительный контроль,
в результате чего другие альтер личности часто против своей воли вынуждены
заполнять образовавшийся вакуум. Возможно, наиболее важная черта, которая
отличает эту ситуацию от истинного нарушения мышления, состоит в том,
что эти явления обычно носят преходящий, временный характер и могут быть
соотнесены с конкретным кризисом. Пациенты с РМЛ не демонстрируют
продолжительного нарушения мышления, свойственного шизофрении (Coons,
1984; Putnam et al., 1984). Более подробное обсуждение кризиса «вращающейся
двери» будет приведено в главе 11.

БРЕД
Среди опытных терапевтов нет единого мнения о том, свойственна ли для РМЛ
бредовая идеация. Сатклиф и Джонс (Sutcliffe, Jones, 1962) охарактеризовали
синдром РМЛ как бред идентичности во времени и пространстве. Другие же
клиницисты пользовались терминами «квазибредовые идеи» (Coons, 1984) или
«псевдобредовые идеи» (Kluft, 1984с). Блисс (Bliss, 1984b) указывал на то,
что параноидные бредовые идеи появлялись примерно у трети его пациентов,
в исследовании NIMH было обнаружено, что бредовые идеи возникали у 20%
пациентов, включенных в это обследование (Putnam et al., 1986). Суть пробле
мы, однако, состоит в определении бреда и того, в какой степени убеждения
некоторых альтер личностей в собственной независимости и автономности
соответствуют этому определению. Многие альтер личности твердо убеждены
в собственной самостоятельности вплоть до уверенности в том, что они могут
нанести физический ущерб другой альтер личности данного пациента, не по
вредив самим себе. С моей точки зрения, именно это ложное представление,
очень устойчивое и обладающее высокой резистентностью к коррекции, часто
квалифицировалось как бредовая идея.
Порой у пациентов с РМЛ возникают идеи, что они находятся под
чьим то контролем. Однако у этого убеждения есть достоверные основания,
ведь главная личность часто находится под влиянием других альтер лич
ностей, иногда сталкиваясь с фактом, что против своей воли совершает
те или иные поступки, абсолютно ей не свойственные. Иногда терапевт,
не подозревающий о существовании у своего пациента альтер личностей,
ошибочно принимает за соматический бред изменение образа тела, часто
сопровождающее смену альтер личностей (например, одна из альтер лич
ностей имеет идентичность маленького ребенка и соответствующий этому
образ тела). Как правило, то, что сначала представляется как бредовая идея,
позже, когда терапевт начинает понимать динамику диссоциативной пси
хопатологии пациента, обнаруживает под собой иное основание. Хотя у не
Этиология, эпидемиология и феноменология 101

которых пациентов, страдающих РМЛ, несомненно есть идеи, которые


квалифицируются как бредовые, они редко бывают похожи на бредовые
идеи, типичные для параноидных расстройств, когда пациент убежден в том,
что его преследуют внешние силы (например, правительство, агенты рус
ской секретной службы, пришельцы с Марса и т. д.) и посылают ему сооб
щения через средства массовой информации или каким то другим способом.
Как правило, за бредовые идеи при РМЛ принимают либо переживания пас
сивного влияния, имеющие фактическое основание, либо ложные убежде
ния альтер личностей в своей независимости, являющиеся вторичными
по отношению к чрезмерным нарциссическим инвестициям альтер лично
стей в свою индивидуальность.

СУИЦИДАЛЬНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ПОПЫТКИ САМОПОВРЕЖДЕНИЯ


Суицидальное поведение чрезвычайно распространено среди пациентов,
страдающих РМЛ (Greaves, 1980; Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Putnam et al.,
1986). В исследованиях Блисса (Bliss, 1980, 1984b) и NIMH (Putnam et al., 1986)
обнаружено, что по крайней мере три четверти пациентов, страдающих РМЛ,
совершали одну или несколько серьезных суицидальных попыток. Примерно
треть пациентов, страдающих РМЛ, наносила себе раны; как правило, это были
либо порезы кожных покровов при помощи стекол или бритвенных лезвий,
либо ожоги от сигарет или спичек (Putnam et al., 1986). Возможно, доля
пациентов с РМЛ, наносящих себе физический ущерб, намного выше, так как
они обычно утаивают эту информацию, случайно же это раскрывается крайне
редко, например при общем медицинском осмотре пациента. Нанесение себе
увечий иногда принимает у пациентов с РМЛ причудливые формы, например,
известны случаи введения пациентками в собственную вагину битого стекла
или каких то необычных предметов (Riggal, 1931; Bliss, Bliss, 1985).

КАТАТОНИЯ
Иногда у пациентов с РМЛ наблюдают кататоническое поведение (Putnam
et al., 1984). Согласно данным исследования NIMH, этот симптом присут
ствует примерно у 14% пациентов с РМЛ (Putnam et al., 1986). Некоторые
пациенты с РМЛ рассказывали мне, что кататоническому состоянию у них
предшествует интенсивное воздействие внешних стимулов, вызывающих
массированные воспоминания о травматических ситуациях. Они также
упоминали о том, что кататоническое состояние является для них некоей
формой защиты, помогающей им отфильтровать негативные стимулы или
снизить их интенсивность до приемлемого уровня.
102 Этиология, эпидемиология и феноменология

ТРАНССЕКСУАЛИЗМ И ТРАНСВЕСТИЗМ

Возможно, среди транссексуалов и трансвеститов значительный процент


составляют пациенты с РМЛ. Однако на сегодняшней день мы располагаем
только несколькими описаниями случаев транссексуализма, в которых
присутствуют признаки, напоминающие симптомы РМЛ (Green, Money, 1969;
Money, 1974; Weitzman et al., 1970; Money, Primrose, 1968; Lief et al., 1962).
Из этих сообщений не совсем ясно, до какой степени симптомы пациентов
соответствовали диагностическим критериям РМЛ. Среди пациентов с мно
жественной личностью довольно большой процент составляют пациенты,
обладающие альтер личностями, половая идентичность которых отличается
от биологического пола пациента (Putnam et al., 1986). Мне известны случаи,
когда одна из альтер личностей пациента стремилась к изменению пола путем
оперативного вмешательства или наносила повреждение гениталиям в грубой
попытке изменить внешние половые признаки. Необходимо провести тща
тельное исследование диссоциативной симптоматики у транссексуалов
и трансвеститов, обращающихся за медицинской помощью, для того, чтобы
определить, не обусловлено ли отклоняющееся поведение индивидов некото
рой подгруппы, принадлежащей к данной популяции, известным расстрой
ством множественной личности.

Неврологические и медицинские симптомы


ГОЛОВНЫЕ БОЛИ

Наиболее часто встречающимся неврологическим симптомом при РМЛ


является головная боль (Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Greaves, 1980; O’Brien
1985; Putnam et al., 1986, 1982). Обычно головные боли у пациентов с РМЛ
бывают очень интенсивными и часто связаны с нарушениями зрительного
восприятия, например, скотомами*. Некоторые пациенты в беседе со мной
называли эти головные боли «ослепляющими». Как правило, обычные
лекарства, например анальгетики, не помогают при этих болях, поэтому у па
циентов часто формируется зависимость от обезболивающих медицинских
препаратов (Allison, 1978а; Coons, 1984). Многие терапевты считают, что го
ловные боли обусловлены динамикой конфликтных отношений между
альтер личностями и их борьбой за контроль (Coons, 1984; Solomon, Solomon,

* Скотома (греч. skotom — мрак, слепота) психогенная — отрицание зрительного восприятия


реальных объектов. (Примечание научного редактора.)
Этиология, эпидемиология и феноменология 103

1982). В лабораторных исследованиях мы регистрировали появление голов


ных болей при «вынужденных» переключениях в условиях эксперимента
(Putnam, 1984b). Высокая частота встречаемости симптома головных болей
характерна для клинической картины и других диссоциативных расстройств,
таких, как синдром деперсонализации и эпизоды фуги (Shorvon, 1944; Davod
son, 1964; Kirshner, 1973). Согласно данным Гривса (Greaves, 1980), во взаимо
связи между головными болями и диссоциативными состояниями есть некий
важный аспект, который заслуживает внимания и дальнейшего изучения.
Пациенты с РМЛ часто страдают и от других неврологических симптомов,
среди которых наибольшее беспокойство у них вызывают обмороки или другие
формы потери сознания, а также припадки или состояния, похожие на при
падки. Об этих симптомах известно очень немного, только то, что пациенты,
у которых они встречаются, составляют довольно значительный процент,
кроме того, эти симптомы, по видимому, каким то образом связаны с психо
физиологическими механизмами диссоциации. Припадки или поведение, по
добное припадкам, определены в 21% единичных случаев (Putnam, Post, 1988)
и при обследовании (Mesulam, 1981; Shenk, Bear, 1981) пациентов с РМЛ
и с другими диссоциативными расстройствами, проведенном в отделении
бихевиоральной неврологии Бет Израиль (Beth Israel Behavioral Neurology
Unit). Блисс (Bliss, 1980) отмечает, что «конвульсии» встречались у 18%
пациентов из его первой выборки, тогда как результаты исследования NIMH
указывают на то, что эпизоды, похожие на припадки, часто сопровождающиеся
замедлением ритмов ЭЭГ в лобных долях, были отмечены у 10% пациентов
(Putnam, 1986a; Putnam et al., 1986). Взаимодействие диссоциативного поведе
ния и явлений, связанных с активностью височной доли, четко зафиксированы
в эпизодах фуги; этот феномен, как и феномен головных болей, заслуживает
проведения специальных клинических и экспериментальных исследований
в будущем (Akhtar, Brenner, 1979; Mayeux et al., 1979; Putnam, 1986a).
У пациентов с РМЛ были отмечены многочисленные сенсорные нару
шения; большинство отклонений в сенсорной сфере имеют «истерический»
характер. Утрата чувствительности, зуд или парестезия частей тела встреча
ются почти у всех пациентов с РМЛ (Bliss, 1980,1984b; Putnam, 1986). Прибли
зительно у пятой части пациентов отмечаются функциональные нарушения
зрения, варьирующиеся от «истерической» диплопии* вплоть до психогенной
слепоты (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986). Довольно часто эти нарушения зрения
проявляются только у конкретных альтер личностей, и позже, в процессе
терапии, как правило, обнаруживается психологическая связь между этими

* Диплопия (греч. diploos — двойной + ops — глаз) — удвоение зрительных образов, «двоение
в глазах». (Примечание научного редактора.)
104 Этиология, эпидемиология и феноменология

симптомами и специфическими переживаниями. Довольно часто в этой


популяции встречается психогенная глухота (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986).
Нарушения в двигательной сфере при РМЛ также имеют «истерический»
характер. Классический функциональный паралич частей тела отмечен
по крайней мере у 10% пациентов или более (Bliss, 1980, 1984b; Putnam et al.,
1986). Нарушения походки, парезы и другие формы слабости моторной
сферы встречаются довольно часто и до того, как станет ясна их функцио
нальная природа, могут послужить основанием для неврологической гипер
диагностики (Brende, Rinsley, 1981; Putnam et al., 1984; Bliss, 1980, 1984b).
У 10% выборки в исследовании NIMH и у трети пациентов Блисса (Bliss,
1980) была отмечена афония. Могут встречаться также феномены, напо
минающие дискинезию; обычно спустя какое то время обнаруживается связь
между этими по большей части оральными/лицевыми подергиваниями
и быстрыми переключениями альтер личностей.
Часто у пациентов с РМЛ наблюдаются симптомы в кардиореспира
торной системе. Обычно к этим симптомам, напоминающим симптомы
тревоги или панических атак, относят одышку, увеличение частоты сердечных
сокращений, грудные боли, ощущение сдавленности и удушья (Bliss, 1980;
Putnam et al., 1984, 1986). Желудочно кишечные симптомы, особенно функ
циональное расстройство кишечника, встречаются у пациентов, страдающих
РМЛ, очень часто (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986). Нередки также беспри
чинная тошнота и/или боль в брюшной полости, связь которых с конкретным
опытом насилия обычно обнаруживается спустя некоторое время. По край
ней мере в трети случаев данного расстройства отмечены жалобы на боль
в органах репродуктивной системы, которая также нередко связывается
впоследствии с воспоминаниями о прошлом травматическом опыте, сохра
нившемся на соматическом уровне. Необходимо принимать во внимание
возможность искусственного или спровоцированного самим пациентом
с РМЛ заболевания, особенно в случае необычных дерматологических реак
ций и/или беспричинных лихорадок (Wise, Reading1975; Shelley, 1981).

Изменение со временем профиля симптомов


Нам очень мало известно о течении жизни пациентов, страдающих мно
жественной личностью или каким то другим диссоциативным расстройством.
Нам также мало известно о каждодневных симптомах, переживаниях и пат
тернах поведения этих необычных пациентов. На сегодняшний день для
изучения этого вопроса лучше всего обратиться к публикациям биографий
и автобиографий, которые появляются в популярной печати. Лёвенстейн
и его коллеги (Loewenstein et al., 1987) применили выборочные эмпирические
Этиология, эпидемиология и феноменология 105

техники для исследования наиболее часто встречающихся паттернов пере


ключения при РМЛ, эти исследования открывают интересные перспективы.
Те немногие сведения, которыми мы располагаем, о течении жизни или
естественной истории пациентов с РМЛ можно почерпнуть из серии публи
каций Катлера и Рида (Cutler, Reed, 1975), появлявшихся в печати на протя
жении 15 лет; из статей Розенбаума и Вивера (Rosenbaum, Weaver, 1980),
содержащих описания единичных случаев, которые публиковались в течение
38 лет; из результатов межгруппового анализа актуальных симптомов как
функции возраста, полученных Клафтом на большой выборке пациентов
с РМЛ (Kluft, 1985а).
Вообще медицинская наука страдает от недостатка полноценных лонг
итюдных исследований, и только недавно психиатрические исследования
стали уделять должное внимание этой проблеме. Лучшей заменой в этом
случае являются данные сравнения разных возрастных групп. Клафт (Kluft,
1985b), обобщая опыт работы более чем со ста случаями, пришел к выводу,
что с возрастом пациента, как правило, в клинической картине этого рас
стройства происходят изменения. Согласно данным Клафта, только у неболь
шой части пациентов (6,2%) наблюдаются явные признаки существования
альтер личностей. Наиболее «заметными» были пациенты, манифестация
заболевания которых произошла в возрасте 20 лет, тогда как большинство его
пациентов с РМЛ в возрасте от 30 до 40 лет имели клиническую картину
депрессии с чертами тревожности и умеренной обсессивности. По его дан
ным, пациенты следующей возрастной группы, от 40 до 50 лет, обладали очень
схожими чертами с пациентами предыдущей группы за исключением того,
что ими, по видимому, владело «некоторое внутреннее чувство, что они могут
утратить все шансы изменить свою патологическую адаптацию, если они
не начнут как можно быстрее искать помощи у специалистов» (1985b, p. 224).
Согласно наблюдениям Клафта, для пациентов в возрасте от 50 до 60 лет,
за исключением одного случая, характерны депрессия, тревога и переживания
пассивного влияния. Он описывает несколько пациентов с классической
картиной РМЛ в возрасте от 60 до 70 лет, однако отмечает, что у многих
пожилых пациентов «этого возраста и старше происходит прогрессирующее
уменьшение внешней манифестации, атрофия индивидуальных различий
и спонтанная интеграция некоторых компонентов» (1985b, p. 227–228).
Данные этих разнородных лонгитюдных и межгрупповых исследований
подтверждают данные клинических наблюдений, согласно которым диссо
циативные расстройства вообще и РМЛ в частности, хотя и встречаются у лю
дей, принадлежащих старшей возрастной группе, однако имеют тенденцию
к снижению выраженности с течением времени. Отождествлять эту тенден
цию с исцелением было бы ошибкой, тем не менее в качестве ориентира
можно было бы придерживаться мнения, что со временем в картине РМЛ
106 Этиология, эпидемиология и феноменология

постепенно происходят изменения, и с годами это расстройство может


приобретать различные формы. Из моего клинического опыта мне известно,
что у некоторых пациентов с РМЛ старшего возраста между альтер лично
стями может быть достигнуто своего рода согласие, что позволяет им жить
более комфортно, оставаясь вместе с тем множественными личностями.
Однако в зрелом возрасте жизнь этих пациентов носит хаотический характер
и наполнена страданием и болью, поэтому более ранняя диагностика и соот
ветствующее лечение могли бы оказать им существенную помощь.

История жизни пациентов


ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Довольно часто в историях жизни пациентов с РМЛ встречаются особен


ности, которые должны были бы насторожить клинициста в отношении
вероятного диагноза этого расстройства. Пациенту редко ставят диагноз
РМЛ, когда он впервые попадает в поле зрения специалистов в области пси
хического здоровья (Bliss et al., 1983; Kluft, 1985а; Putnam et al., 1986).
Как правило, в медицинских картах пациентов с РМЛ есть записи о самых
разных диагнозах. Из этого факта естественным образом следует вывод,
что в прошлом заболевание этих пациентов не поддавалось стандартным
методам лечения, назначенным в соответствии с поставленными диагнозами
(Putnam et al., 1984; Kluft, 1985a). Обычно пациентам с РМЛ ставят такие
психиатрические диагнозы, как депрессия, шизофрения, шизоаффективное
расстройство, маниакально депрессивное расстройство, личностные рас
стройства (чаще всего диагноз «пограничное расстройство личности»),
а также височная и другие формы эпилепсии (Bliss et al., 1983; Kluft, 1985а;
Putnam et al., 1986).

ОБЩЕМЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ
Вышесказанное верно и в отношении медицинского анамнеза пациентов,
страдающих РМЛ. Им часто назначают разнообразное медицинское и невро
логическое лечение по поводу нетипичных симптомов или симптомов, проис
хождение которых остается неясным, а также неврологических и меди
цинских симптомов, обсуждавшихся ранее. Как и в случае психиатрических
расстройств, пациенты с РМЛ часто оказываются резистентными к стандарт
ным методам лечения, назначенным в соответствии с поставленными диагно
зами. В их медицинских картах также могут быть отметки о необычных
реакциях, а также побочных эффектах в связи с приемом медикаментов или
Этиология, эпидемиология и феноменология 107

обезболивающих средств (Putnam, 1985b). В прежних медицинских записях


можно даже обнаружить косвенное подтверждение появления альтер лич
ностей, которые называют себя разными именами, а также сообщают очень
разные или противоречащие друг другу сведения о себе или по разным
поводам.

СОЦИАЛЬНЫЕ КОНТАКТЫ В ПРОШЛОМ


Несмотря на скудость данных о повседневной жизни пациентов с РМЛ,
исходя из общей клинической картины этого расстройства и информации
о частной жизни пациентов в прошлом, можно сказать, что обычно пациенты
с РМЛ часто меняют место работы, хотя обязанности, которые они выпол
няют, как правило, требуют от них ответственности и иногда соответствуют
высокой должности. Однако некоторые множественные личности ведут
жизнь бродяг, путешествуют по стране, подолгу находясь в состояниях фуги,
оседая или приступая к лечению на ограниченный промежуток времени.
В ряде случаев я отмечал закономерности в странствиях этих людей, так что
я мог прогнозировать, когда я вновь услышу о них.

ИСТОРИЯ ВИКТИМИЗАЦИИ ВО ВЗРОСЛОМ ВОЗРАСТЕ


Ревиктимизация во взрослом возрасте является одним из последствий на
силия, перенесенного в детстве (Browne, Finkelhold, 1986; Russel, 1986).
Кунс и Милстейн (Coons, Milstein, 1984), сопоставляя истории жизни двух
групп пациентов, уравненных по возрасту и половому составу, одна из ко
торых состояла из 17 пациентов с диагнозом РМЛ, а вторая, контрольная,
из психиатрических пациентов, страдающих недиссоциативными рас
стройствами, обнаружили, что в первой группе количество случаев сек
суального насилия, совершенных в отношении испытуемых, является
значимо большим, чем во второй. Примерно половина выборки пациентов
с РМЛ, участвовавших в исследовании NIMH, отмечали, что, будучи
взрослыми, они стали жертвами сексуального насилия или подвергались
принуждению к вступлению в половую связь (Putnam et al., 1986). Резуль
таты предварительного обследования жертв, испытавших две или более
независимых попыток сексуального насилия, дают основание предпо
ложить довольно высокую частоту встречаемости диссоциативных симп
томов у этой группы (Putnam, 1988b). Роль диссоциативного процесса
в предрасположении жертв к повторной виктимизации нуждается в более
тщательном исследовании.
108 Этиология, эпидемиология и феноменология

РЕЗЮМЕ

В настоящее время растет признание значимости тяжелой повторяющейся


детской травмы, часто носящей изуверский характер, как этиологического
фактора РМЛ. В этой главе в общих чертах изложена модель РМЛ, учитыва
ющая аспект развития и акцентирующая влияние повторяющейся психической
травмы на такие нормативные для детского возраста свойства психики, как вы
сокая гипнабельность, спонтанная диссоциация, поглощенность своим вооб
ражаемым миром и фантазирование; защищаясь от травмы, ребенок использует
эти механизмы в целях адаптации. Каждый раз в психотравмирующей ситуа
ции у ребенка возникает контекстуально детерминированное диссоциативное
состояние сознания, с которым связаны конкретный опыт, определенные
аффекты, а также обусловленный данным состоянием репертуар поведения.
Со временем из этих состояний формируются альтер личности.
Клинический профиль РМЛ у взрослых характеризуется первичными
презентациями симптомов, которые при поверхностном ознакомлении дают
основание предполагать наличие депрессии и/или тревожности. На началь
ных этапах лечения пациент редко сам рассказывает о своих диссоциативных
симптомах, таких, как амнезия, фуги или деперсонализация. Часто пациентам
с РМЛ назначают курсы лечения в связи с другими психиатрическими
расстройствами. Обычно стандартные для этих расстройств методы терапии
оказываются неэффективными. Помимо прочего, злоупотребление психоак
тивными веществами и/или симптомы, создающие клиническую картину,
имеющую общие черты с психозом, осложняют постановку правильного
диагноза. Часто у пациентов с РМЛ встречается самодеструктивное поведе
ние. Для них характерны головные боли, напоминающие мигрень. Как и для
большинства других психиатрических расстройств, в случае РМЛ отмечается
недостаток данных лонгитюдных исследований, поэтому о жизненном пути
пациентов с РМЛ мало что известно, за исключением, впрочем, того, что эти
пациенты часто меняют место работы и подвержены повторной викти
мизации во взрослом возрасте.
ГЛАВА 4

Диагностика РМЛ

Клиницисту доступны разные стратегии проверки диагноза РМЛ у конкрет


ного пациента. Диагноз РМЛ ставится только в том случае, если удается
подтвердить, что пациент действительно обладает самостоятельными или
отличающимися друг от друга альтер личностями, которые соответствуют
критериям DSM III/DSM III R, приведенным в главе 2. Задача подтвер
ждения или опровержения факта наличия у пациента предполагаемых аль
тер личностей может оказаться трудной и для терапевта, и для пациента,
вызывать у них тревогу. В этой главе обсуждаются некоторые стратегии
проверки диагноза РМЛ.
В отличае от преходящих и ограниченных по времени диссоциативных
расстройств, таких, как психогенная амнезия или психогенное состояние
фуги, РМЛ представляет собой хроническое диссоциативное расстройство.
Следовательно, проявления диссоциативного процесса могут быть обна
ружены и в фактах обыденной жизни пациента, и в отношениях между
пациентом и терапевтом. Первым шагом при уточнении диагноза является
сбор информации о ситуациях, которые могли быть сопряжены с диссоциа
тивными состояниями пациента. Наиболее оптимальный способ решения
этой задачи на начальной стадии терапии состоит в скрупулезном разборе
истории жизни пациента. В рассказах пациента с РМЛ о своей жизни,
как правило, появляются противоречия, которые по меньшей мере вызывают
настороженность и требуют дополнительных диагностических интервенций
для уточнения того, что же происходило с пациентом на самом деле. Эта глава
начинается с обсуждения процедуры расспроса пациента о его прошлом и ин
теракциях во время интервью, необходимых для уточнения проявлений
диссоциативной патологии пациента. Затем будут рассмотрены некоторые
110 Диагностика РМЛ

особые диагностические интервенции, которые позволяют получить от па


циента дополнительную информацию. В этой главе открывается обсуждение
двух специальных диагностических техник: скрининга с применением гип
ноза и интервью с использованием психоактивных веществ, продолженное
до 9 главы, посвященной терапевтическим интервенциям с применением
гипноза и техникам отреагирования.

ОБСУЖДЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ ИСТОРИИ ЕГО ЖИЗНИ


Трудности
Я заметил, что при проведении первичного интервью с пациентами, которые,
как оказалось позже, страдали РМЛ, мне всегда было трудно добиться от них
связного рассказа об их прошлом. Когда после интервью я пытался изложить
на бумаге то, что я от них услышал, для меня становилась очевидной бес
связность или даже противоречивость многого из рассказанного пациентом,
у меня возникали проблемы с пониманием хронологической последова
тельности событий его жизни. Такая ситуация вызвана тем, что пациентам
с РМЛ очень трудно рассказывать о своей жизни, выдерживая четкую хроно
логическою последовательность, поскольку воспоминания о разных эпизодах
их жизни распределены между разными альтер личностями.
Как правило, в большинстве случаев первую информацию о прошлом
пациента сообщает главная личность, доступ которой к воспоминаниям о ран
них периодах жизни обычно весьма ограничен, эта личность также часто
сталкивается с опытом нарушения континуальности своего существования.
Главная личность, как правило, наиболее активна (подробнее это обсуждается
в главе 5) на первых этапах лечения (Putnam et al., 1986). Главная личность
часто оказывается в ситуациях, созданных другими альтер личностями,
при этом о событиях, предшествующих той или иной ситуации, она либо
знает мало, либо не знает ничего. Например, главная личность может вдруг
обнаружить себя в реанимационном отделении, куда пациент попал из за пе
редозировки лекарства, в разгар процедуры промывания желудка. При этом
главная личность ничего не помнит о приеме лекарств, так как это поступок
другой альтер личности пациента. Позже, в разговоре об этом эпизоде,
воспоминания пациента/главной личности могут быть довольно смутными и
с пропусками многих деталей. Часто пациенты с РМЛ сообщают следующее:
«Наверное, я был в состоянии депрессии; они сказали мне, чтобы я выпил
целый пузырек таблеток». Иногда пациент не в состоянии определить хроно
логическую последовательность цепочки событий.
Диагностика РМЛ 111

Основными темами, звучащими и в жалобах пациентов с РМЛ, и в их


рассказах о своем прошлом, являются частые нарушения последовательности
событий их жизни и отсутствие хронологии в их личных воспоминаниях.
Наиболее эффективным способом выявления нарушения последовательно
сти в воспоминаниях пациента является расспрос о каком то конкретном
событии из его прошлого. Порой пациент сообщал мне три или четыре
совершенно разных и противоречивых версии какого то конкретного эпизода
из своей жизни. В таких случаях у клинициста может возникнуть вопрос:
является ли это следствием его собственных проблем или проблем пациента?
Обычно начинающие терапевты в таких ситуациях склонны обвинять себя
в том, что они неправильно поняли пациента или что то пропустили в его
рассказе. Я советую начинающим врачам, оказавшимся в подобной ситуации,
прежде чем погружаться в раздумья по поводу возможных проблем с соб
ственной памятью, сосредоточиться на проверке диагноза РМЛ у данного
пациента.
Обычно на начальной фазе диагностики пациенты с РМЛ сообщают о се
бе обрывочные сведения, пропуская существенные детали. Время от времени
пациент заявляет: «Я не могу этого вспомнить» — или каким то другим
образом дает понять, что он является обладателем «кошмарной» памяти.
Обычно пациенты с РМЛ не видят признаков амнезии в своих трудностях
с припоминанием, они также ничего не говорят и о прежних эпизодах амне
зии. Напротив, они с легкой небрежностью объясняют пробелы в своих
воспоминаниях простой забывчивостью. Пациенты, проходившие курс
электросудорожной терапии (ЭСТ), часто связывают причину своей забыв
чивости с этой процедурой.
К сожалению, многие клиницисты довольствуются такими объясне
ниями и отказываются от дальнейшего исследования проблем воспоми
наний своих пациентов. Однако важно разобраться с причинами этих
затруднений. Обычно их несколько. Так, например, у личности, которой
адресован вопрос, может быть амнезия на те или иные события, но возможно
и то, что данная личность старается скрыть известную ей информацию,
подчиняясь давлению, которое оказывает на нее личностная система па
циента изнутри. Иногда пациент начинает конфабулировать* для того, что
бы замаскировать провал в своих воспоминаниях или усыпить бдительность
интервьюера (Kluft, 1985c, 1986a). Часто пациенты сопротивляются раскры
тию известной им информации о своей патологии, так как опасаются, что их
могут посчитать «чокнутыми».

* Сonfabular (лат.) — болтать; конфабуляции — галлюцинации памяти; заполнение пробелов


памяти логичными воспоминаниями. (Примечание научного редактора.)
112 Диагностика РМЛ

Многие пациенты с множественной личностью развивают особые ком


пенсаторные паттерны поведения, чтобы справиться с проблемами, возни
кающими из за лакун в информации, которой они располагают, и провалами
в памяти. Они могут активировать эти паттерны для того, чтобы уклониться
от трудных вопросов или сбить с толку интервьюера. Кроме того, личностная
система пациента может активно мешать интервьюеру в его попытках уточне
ния диагноза, предоставляя ему ложную информацию или, что бывает чаще,
опуская важные детали и выдавая информацию, которая направляет толко
вание по одному пути, блокируя при этом другие варианты. По собственному
опыту я знаю, что множественные личности, пытаясь направить терапевта
по ложному пути, предпочитают избегать заведомой лжи и просто опускают
некоторые детали, хотя так бывает не всегда. Важно внимательно слушать то,
что говорят эти пациенты. Они с удивительным искусством придают своим
рассказам форму, которая разительно не соответствует содержанию. Помимо
попытки истолкования полученной от пациента информации на абстрактном
уровне, я стараюсь, в первую очередь, выразить ее в одной конкретной фразе.
Часто конкретная интерпретации позволяет раскрыть важный второй план.
Довольно часто пациенты с множественной личностью прибегают к иной
уловке: они притворяются, будто знают больше, чем на самом деле. Пациент
может находиться в замешательстве из за событий, связанных со сменой
альтер личностей, из за которой он совершенно ничего не помнит о содержа
нии предыдущей беседы с интервьюером, однако он будет вести себя так,
будто он вполне ориентируется в данной ситуации, и будет стараться скрыть
в своих ответах на вопросы интервьюера свою неосведомленность о каких то
ее аспектах. Важно относиться к этому без предубеждения. Работа с множест
венными личностями непроста, и первое представление об этом терапевт
получает, как правило, во время проведения диагностической процедуры.

Полезные вопросы
Если клиницист предполагает у своего пациента хроническое диссоциативное
расстройство, например РМЛ, то ему следует обратить внимание на некото
рые аспекты прошлого пациента, его актуального психического статуса и ис
следовать их. Из соображений эвристики вопросы, касающиеся этих тем,
сгруппированы по четырем рубрикам: амнезия или «провалы во времени»;
деперсонализация/дереализация; жизненный опыт; основные симптомы
К. Шнайдера. На практике, расспрашивая пациента об истории его жизни,
я задаю эти вопросы в произвольном порядке, исходя из требований конкрет
ной ситуации.
Диагностика РМЛ 113

ВОПРОСЫ ОБ АМНЕЗИИ ИЛИ «ПРОВАЛАХ ВО ВРЕМЕНИ»

В начале интервью вопросы о симптомах РМЛ лучше всего формулировать


иносказательно. Обычно, приступая к расспросу о прошлой жизни пациента,
я интересуюсь прежде всего ситуациями «провалов во времени». Как пра
вило, я не раскрываю точного значения словосочетания «провалы во време
ни», и если пациент отвечает на мой вопрос утвердительно, я прошу привести
несколько примеров. Если мой вопрос остался без ответа, я объясняю,
как я понимаю это выражение, и привожу для примера гипотетические си
туации: «Провалом во времени», я называю такую, к примеру, ситуацию,
когда вы смотрите на часы и видите, что на них, скажем, девять утра, а в следу
ющий раз, посмотрев на них, вы видите, что они показывают три часа дня.
При этом вы ничего не знаете о том, что же происходило с вами между де
вятью часами утра и тремя часами дня. Бывало ли так с вами когда нибудь?»
Если пациент дает утвердительный ответ, я прошу его привести примеры.
Прежде чем сделать окончательный вывод, имел ли на самом деле данный
пациент опыт «провалов во времени», необходимо получить от него описание
нескольких конкретных ситуаций. Многие люди, не страдающие психиче
скими расстройствами, переживают эпизодические микродиссоциативные
эпизоды, связанные либо с монотонией (например, вождение машины по пу
стому шоссе), либо с сильной концентрацией внимания, либо с интенсивной
напряженной деятельностью (например, сдача важного экзамена или чтение
увлекательного романа). У пациентов с РМЛ или людей, страдающих хрони
ческой диссоциацией и не имеющих РМЛ, эпизоды «провалов во времени»
случатся часто, причем при разных обстоятельствах, и связаны не только
с монотонией или интенсивной концентрацией внимания. Вместе с тем у них
обычно отсутствует вторичная выгода от эпизодов «провалов во времени».
К сожалению, не всегда на первых этапах интервью пациенты с множест
венной личностью рассказывают о таких переживаниях, хотя все они обла
дают по крайней мере одной альтер личностью, которая испытывала эти
«провалы» (в том числе и главная личность или те альтер личности, которые
обращаются за помощью к специалисту).
Если пациент приводит убедительные примеры ситуаций, когда он ни
чего не знал о том, что с ним происходило в то или иное время, то следующим
важным шагом является исключение возможной связи этих переживаний
с употреблением наркотиков или алкоголя. Для этого лучше всего расспро
сить пациента, принимал ли он наркотики или алкоголь перед тем, как с ним
случились «провалы во времени», конкретные примеры которых он недавно
привел. Связь между интоксикацией и «провалами во времени» не обязатель
но исключает диссоциативное расстройство, однако наличие этой связи
существенно осложняет дифференциальную диагностику.
114 Диагностика РМЛ

В том случае, если пациент отрицает, что у него был опыт «провалов
во времени», я все же задаю некоторые из нижеследующих вопросов во время
интервью. Если пациент приводит примеры ситуаций, похожих на «провалы
во времени», я пытаюсь выяснить, каким образом он получил доказательство
совершения им тех или иных поступков, о которых он ничего не помнит.
Обычно пациенты, признавшие, что у них случались периоды «провалов
во времени», также приводят примеры и того, как они получали доказатель
ства своих поступков или сложной последовательности действий, которые
они совершали в эти периоды, но не могли о них впоследствии вспомнить.
Один из пациентов, сертифицированный государственный бухгалтер, расска
зал, что он часто «выпадал» на три или четыре часа, при этом в конце дня он
обнаруживал на своем рабочем столе заполненные бланки. Ни босс, ни
сотрудники никогда не говорили ему, что он как то необычно ведет себя во
время этих «провалов во времени», однако несколько раз он весьма огорчался,
когда, «возвратившись», обнаруживал себя сидящим в одиночестве в пустом
офисе, недоумевая, почему коллеги оставили его здесь одного, ничего ему не
сказав. Следует отметить, что примеры конкретных ситуаций «провалов во
времени», которые приводят диссоциирующие пациенты, обычно содержат
много прозаических деталей, подобных тем, которые приведены в предыду
щем примере, при отсутствии очевидных признаков вторичной выгоды.
Иногда я спрашиваю пациентов, бывало ли так, что они вдруг обнаружи
вали на себе какие то предметы одежды и, может быть, даже были шокиро
ваны из за того, что не могли вспомнить, как надевали эти вещи на себя.
В некоторых случаях я прошу пациента закрыть глаза и рассказать, во что
он сейчас одет. Обычно человек всегда может рассказать, во что он одет
в данный момент, ведь когда то он принимал сознательное решение, во что
ему одеться. Как правило, у альтер личностей пациентов с РМЛ разные
предпочтения в одежде, стилях прически и макияже. Поэтому главная
личность может обнаружить на себе одежду, в выборе которой она не участ
вовала. Я часто спрашиваю у женщин пациенток, бывало ли так, что они
находили в своем гардеробе одежду, которую они никогда не надевали. Мно
гие из них подтверждают это и часто дают такие комментарии: «Эта вещь на
два размера меньше, она слишком мала для меня» — или: «Я никогда не но
сила ничего подобного тому, что я нашла в своем гардеробе». Обычно
у женщин с множественной личностью бывают похожие ситуации с макия
жем и прической. Обнаружение среди личных вещей таинственных париков,
накладных ресниц, украшений, парфюмерии, а также обуви вызывает одно
из самых шокирующих переживаний, которые порой испытывают женщи
ны, страдающие множественной личностью. Подобный опыт у мужчин
может быть связан с иными предметами, например, с такими, как оружие,
инструменты или средства передвижения.
Диагностика РМЛ 115

Пациенты, отвечая на этот вопрос, могут указать и на иные ситуации


обнаружения каких то других предметов, о приобретении которых они не могут
вспомнить. Часто пациенты с РМЛ приводят описания характерных ситуаций,
когда они, например, обнаруживали товары в своей тележке в супермаркете или
еду на подносах в кафе, которые они не выбирали. Следует также спросить,
бывали ли случаи, когда пациент находил записки, письма, фотографии, рисунки
или другие личные вещи, о которых он ничего не может вспомнить.
Подобный опыт может касаться людей и отношений. Расспрашивая
об этом, я задаю, например, такой вопрос: «Бывает ли так, что к вам подходят
люди, которые настаивают на том, что знают вас, однако вы не помните их или
ситуацию, которую они описывают?» Время от времени что то подобное
происходит со всеми нами. Однако множественные личности попадают в эти
положения регулярно. Пациенты при этом отмечают, что люди, которые
к ним обращались, называли их как то иначе, не их собственными именами.
Иногда эти люди, по свидетельствам пациентов, утверждают, что знакомы
с ними, хотя пациенты категорически отрицают факт знакомства. Клиницист
должен уточнить имена, по которым незнакомцы обращались в этих ситуа
циях к пациенту, так эти имена могут принадлежать альтер личностям
пациента, действительно известным этим людям.
Для пациентов с РМЛ характерны ситуации, когда члены их семей,
друзья или коллеги рассказывают им об их поступках или словах, которые
произвели на них сильное впечатление, однако сами пациенты ничего не мо
гут об этом вспомнить. Часто эти ситуации связаны с проявлениями гнева
или других сильных эмоций, которыми главная личность не может управлять.
Например, одна из пациенток регулярно попадала в следующую ситуацию:
после того как она устраивалась на новую работу, спустя некоторое время,
в начале очередного рабочего дня, ей вдруг сообщали, что «она» уволена
за скандал на рабочем месте, учиненный ею накануне. Подобным образом
у пациентов обрываются отношения и с другими людьми, оставляя ничего
не подозревавшую главную личность в болезненном недоумении.
Другим источником искреннего смущения для многих пациентов с мно
жественной личностью является тот факт, что они не помнят многих важных
событий своей жизни. Они могут знать, что они когда то окончили высшую
школу или колледж, что у них была семья, дети, что они добивались успеха
и получали награды, может быть, переживали какие то другие значительные
события, но они не могут действительно вспомнить это событие. Согласно
наблюдениям Беннета Брауна, в таких случаях очень важно указать пациенту
на различия между знанием о событии его прошлого и воспоминанием
о реально пережитом событии.
Бывает, что индивиду известно о каком то реальном событии, происшед
шем с ним, только благодаря рассказам других людей, сам он не в состоянии
116 Диагностика РМЛ

об этом вспомнить. В самом деле, воспоминание о событии связано с возник


новением зрительных и других образов, привязанных к контексту данного
события. Иногда, пытаясь узнать о подобного рода переживаниях пациента,
я задаю такой вопрос: «Есть ли важные события или ситуации в вашей жизни,
например, женитьба или окончание учебного заведения, о которых вам рас
сказывали другие люди, но о которых вы сами вспомнить не можете?» Отвечая
на подобный вопрос, одна из моих пациенток с РМЛ сказала, что она ничего
не может вспомнить о праздновании своих дней рождения и Рождества начи
ная с детства и до настоящего времени. В ответ на этот вопрос, как и на другие
вопросы этой категории, важно получить конкретные примеры и тщательно их
исследовать для того, чтобы определить, понял ли пациент смысл вопроса и бы
ли ли связаны данные ситуации с приемом наркотиков или алкоголя.
При РМЛ часто встречаются фугоподобные состояния (Putnam et al.,
1986). Эти состояния могут варьировать от минифуги, когда пациент, «выпа
дая» на непродолжительный промежуток времени, предпринимает путешест
вие на небольшие расстояния, до продолжительных состояний фуги, по завер
шению которых он возвращается к своему обыденному состоянию в другом
штате или даже другой стране. В большинстве случаев «в сознание» приходит
именно главная личность, которая испытывает потрясение, внезапно обнару
жив себя в непонятной ситуации. Именно эти моменты я пытаюсь выяснить,
спрашивая пациентов, бывало ли так, что они внезапно приходили в себя,
очутившись в некой местности, при этом у них не было ни малейшего пред
ставления о том, как они там оказались. Иногда все мы попадаем в ситуации,
когда, погрузившись в размышления и «отключившись» на какое то время,
вдруг видим, что находимся в другой комнате, и не знаем, с какой целью мы
сюда зашли. Однако пациент с множественной личностью, скорее всего,
обнаружит себя в другом районе города или на шоссе за рулем своей машины,
не имея при этом представлений ни об отправной точке, ни о цели своего
путешествия. Один пациент так отзывался о подобных ситуациях: «Я уже
устал от того, что постоянно обнаруживаю себя стоящим на каком то пере
крестке перед светофором, наблюдая за переключениями сигналов: “Стойте”
и “Идите”, — и я ничего не помню о том, как я туда добрался». Если пациент
свидетельствует о том, что он испытывал более одного продолжительного
эпизода состояния, похожего на фугу, то вероятность того, что он страдает
от РМЛ, довольно высока.

ВОПРОСЫ О СОСТОЯНИЯХ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ/ДЕРЕАЛИЗАЦИИ


Вообще в картине диссоциативных расстройств деперсонализация и дереали
зация являются важными симптомами. При РМЛ, в частности, эти симптомы
являются обычной составляющей общей картины расстройства (Putnam et al.,
Диагностика РМЛ 117

1986; Bliss, 1984b). Однако данные симптомы могут также присутствовать


и при других психиатрических или неврологических расстройствах, таких,
как шизофрения, психотические эпизоды при депрессии или височная
эпилепсия. Преходящие эпизоды деперсонализации характерны и для под
росткового возраста. Деперсонализация может также быть одним из аспектов
предсмертного переживания у обычных людей в ситуации тяжелой травмы
(Putnam, 1985a). Поэтому, получая от пациента информацию о симптомах
деперсонализации/дереализации, важно помнить о дифференциальном
диагнозе.
Обычно расспрос об этих симптомах я начинаю с вопроса о том, испыты
вал ли пациент когда либо состояние, при котором он наблюдал себя со сто
роны как постороннего человека или будто бы смотрел фильм про самого
себя. Этот вопрос направлен на переживания «выхода из тела», которые
встречаются по крайней мере у половины пациентов с множественной лич
ностью. Часто именно главная личность является сторонним наблюдателем
каких то действий той или иной альтер личности. Пациенты, описывая это
переживание, часто говорят о наблюдении за собой с некоторой дистанции,
при этом они испытывают чувство утраты контроля за своими действиями.
Их самовосприятие локализовано вне тела, они могут наблюдать за проис
ходящим из некоей наружной фиксированной точки пространства, находя
щейся либо сбоку от них, либо над ними, либо внутри них. Обычно у пациен
тов с РМЛ это переживание вызывает сильный испуг, тогда как индивиды,
имевшие подобный опыт в терминальной ситуации и не страдающие РМЛ,
часто отмечают, что испытывали при этом чувства отстраненности и спокой
ствия. В моей практике многие пациенты с множественной личностью
признавали, что они пережили опыт выхода из тела, но затруднялись приве
сти конкретный пример. По видимому, это отчасти объясняется тем, что вос
произведение воспоминаний, связанных с дистрессом, вообще затруднено.
Наиболее часто переживание выхода из тела встречается при РМЛ, а также
в рамках преходящих диссоциативных реакций у обычных людей, вызванных
психической травмой, связанной с угрозой их жизни; оно относительно редко
бывают при шизофрении и других психиатрических заболеваниях, хотя
иногда встречается при эпилепсии.
Я интересуюсь и другими возможными проявлениями деперсонализа
ции/дереализации, например, ощущением нереальности окружающего,
кого то или чего то вовне, восприятием самого себя как механизма или
мертвого и т. п. Однако позитивные ответы на эти вопросы должны быть
включены в контекст более широкого дифференциального диагноза, так как
эти переживания довольно часто встречаются при шизофрении, психоти
ческой депрессии, фобических или тревожных симптомах и при обсессив
но компульсивном расстройстве.
118 Диагностика РМЛ

ВОПРОСЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНЫХ ЖИЗНЕННЫХ СИТУАЦИЙ

В жизни субъекта, страдающего РМЛ, некоторые ситуации встречаются


гораздо чаще, чем у обычных людей. Проанализировав 100 интервью пациентов
с РМЛ, я пришел к выводу, что эти люди часто оказываются в определенных
жизненных ситуациях, причем в эти ситуации практически не попадают другие
люди. Сопоставление моих данных с наблюдениями терапевтов, имеющих
опыт работы с РМЛ, дает основание предполагать, что обычно пациенты с РМЛ
сталкиваются со следующими жизненными ситуациями.
Довольно часто пациентов с множественной личностью обвиняют во лжи.
Одним из наиболее верных диагностических признаков множественной
личности у детей и подростков является впечатление откровенной патологи
ческой лживости или отрицание ими своего поведения, свидетелями которого
были другие люди (Putnam, 1985c). Часто взрослые пациенты с РМЛ вспоми
нают, что в детстве у них была репутация лжецов. Обычно, расспрашивая
о таких переживаниях, я задаю вопросы о ситуациях, когда пациентов обвиня
ли во лжи, хотя они были уверены, что говорят правду. Время от времени все
мы сталкиваемся с подобными обвинениями, однако пациенты с РМЛ очень
часто попадали в такие ситуации в детстве и относительно часто во взрослом
возрасте. Именно по этой причине для некоторых взрослых пациентов с РМЛ
идея «правды» приобретает особую значимость. Отчасти этим объясняется
и острая чувствительность пациентов с РМЛ к малейшему проявлению
неискренности терапевта.
Отрицая, что они совершили поступки, свидетелями которых были
другие люди, пациенты с множественной личностью, естественно, предстают
лжецами в глазах последних. В большинстве случаев отрицание связано
с амнезией на действия другой альтер личности, ответственной за те или
иные поступки. Принимая во внимание соображения, приведенные выше,
клиницисту следует зафиксировать все конкретные примеры подобных
ситуаций из рассказа пациента, эта информация может пригодиться и на сле
дующих фазах терапии для объяснения некоторых, ранее остававшихся
загадочными для главной личности происшествий.
При диагностике РМЛ особенно важен систематический расспрос о дет
стве пациента, помогающий оценить способность пациента к построению
связной структурированной истории и прояснить для клинициста по крайней
мере два важных момента: во первых, страдает ли данный пациент обширной
амнезией, охватывающей те или иные периоды детства пациента, что харак
терно для РМЛ. Во вторых, узнать о специфических для пациентов с мно
жественной личностью жизненных ситуациях детства и подросткового
периода. По своему опыту я знаю, что наиболее простой и универсальной
формой расспроса пациента о его детстве является хронологическая последо
Диагностика РМЛ 119

вательность по годам обучения в школе, что позволяет легко структурировать


полученную от пациента информацию и фиксировать значимые нарушения
в воспроизведении воспоминаний.
Как правило, я начинаю с вопросов о возрасте, в котором у пациента
возникли первые воспоминания о себе, и о возрасте, начиная с которого его
воспоминания о себе стали более или менее непрерывными. Первые обрывоч
ные воспоминания о себе многих людей относятся примерно к возрасту 2 лет,
однако непрерывный характер воспоминания приобретают, как правило,
с 6 лет и позже. В норме большинство людей могут составить последова
тельный рассказ о своей жизни, постепенно вспоминая год за годом, называя
места своего жительства, школы, в которых учились, близких друзей, собы
тия, происходившие в их семьях, начиная с 3 го или 4 го класса (с возраста
8 или 9 лет). Обычно, беседуя с пациентами об их детстве, я расспрашиваю
о всем периоде обучения в школе, начиная с первых классов: о месте житель
ства их семьи, о школе, в которой они учились, об учителях; прошу назвать
имена лучших друзей, а также интересуюсь событиями, происходящими в их
семье. Я также спрашиваю пациента о необычных переживаниях или собы
тиях, которые могли происходить с ним в течение того или иного года.
Во время этой беседы можно также задать вопросы и о ситуациях, когда
пациента обвиняли во лжи, а также о резких колебаниях показателей его
успеваемости в школе (например, плохие отметки в один конкретный период
времени и самые высокие — в другой); о возможных ситуациях, когда па
циент, узнавая от учителя результаты своего тестирования или оценки за до
машнюю работу, не мог припомнить, как он выполнял эти задания; а также
когда пациент совершенно ничего не мог вспомнить о лекциях, полный курс
которых он прослушал. Часто с пациентами с РМЛ в детстве случалось так,
что все ученики в классе обсуждают какое то событие, и в их рассказах
непосредственным участником этого события выступает пациент, но сам он
считает, что данное событие не имеет к нему никакого отношения (Kluft,
1985a). У многих пациентов с РМЛ обнаруживаются значительные лакуны
в воспоминаниях детства, довольно часто они жалуются: «Я не могу вспом
нить период с 7 го по 9 й класс» — или: «Я не могу вспомнить то, что происхо
дило со мной до 16 лет».
У пациентов с РМЛ часто бывают состояния флэшбэк, непроизвольное
вторжение воспоминаний и образов, сноподобные воспоминания и кошмары,
являющиеся составным элементом констелляции симптомов РМЛ, входящие
также и в клиническую картину посттравматического стрессового рас
стройства. Как и при посттравматическом стрессовом расстройстве, состо
яния флэшбэк при РМЛ возникают в ответ на внешние стимулы. Для того
чтобы узнать о подобных переживаниях, я задаю вопрос, доводилось ли
пациенту испытывать состояние, при котором реальное событие из своего
120 Диагностика РМЛ

прошлого переживалось им настолько живо и реалистично, как будто бы оно


происходило с ним снова в действительности в настоящем времени. Веро
ятно, клиницисту потребуется несколько раз формулировать этот вопрос,
прежде чем он получит ясное представление о наличии или отсутствии опыта
переживания данного феномена у своего пациента. Пациенты с РМЛ, знако
мые с состоянием флэшбэк, могут скрыть это в интервью. Состояния флэш
бэк вызывают сильное беспокойство, с которым главная личность справля
ется (как и со многими другими пугающими переживаниями) при помощи
отрицания. Как правило, только позже в терапии раскрывается материал о пе
реживаниях состояний флэшбэк у данного пациента. Все же и в самом начале
диагностической процедуры имеет смысл попытаться узнать о подобных
переживаниях у пациента с подозрением на РМЛ. Состояния флэшбэк,
не вызванные употреблением наркотиков, являются серьезным доказатель
ством того, что у пациента присутствует какая то форма основной диссоциа
тивной патологии.
Пациенты с РМЛ также страдают от навязчивых образов. Типичным
примером является вторжение визуальных или сенсорных воспоминаний,
связанных с детской сексуальной травмой, во время полового акта с супругом
или любовником. Во многих случаях вторгающиеся образы настолько пуга
ющие и подавляющие, что их появление приводит к серьезным нарушениям
сексуальной жизни пациента. В чем то эти переживания сходны с состо
яниями флэшбэк, однако отличаются от последних четким осознанием
принадлежности этих образов психическому миру, а не внешней реальности.
Как правило, эти образы не отличаются разнообразием и появляются с ре
гулярной частотой, при этом пациент может и не относиться к ним как к вос
поминаниям. Одна из моих пациенток отмечала, что она регулярно видит или
представляет, как во время ее интимных отношений с мужем над ней склоня
ется какая то темная человеческая фигура. Этот образ пугал ее, и часто, когда
это происходило, она «застывала», прерывая сексуальный контакт. Позже
в терапии произошло спонтанное раскрытие содержания этого образа, оказав
шегося связанным с воспоминаниями о том, как ее отчим, вступивший с ней
в инцестуозные отношения, по ночам склонялся над ее кроватью. О похожих
переживаниях упоминали жертвы инцеста и детской сексуальной травмы,
которые не имели РМЛ.
Часто пациенты с множественными личностями указывают на то, что у них
возникают смутные, похожие на сон обрывочные воспоминания, не связанные
с актуальным контекстом. Эти обрывочные воспоминания могут быть вызваны
сильными эмоциональными реакциями, которые, по видимому, не соответ
ствуют тому, что происходит с пациентом в данный момент на самом деле.
Часто пациенты предваряют рассказы об этих воспоминаниях такими, напри
мер, комментариями: «Я не знаю, происходило ли это в действительности или
Диагностика РМЛ 121

только в моем воображении». Поэтому во время интервью я выясняю у па


циентов, бывает ли так, что они испытывают беспокойство в связи с неуверен
ностью, реальны ли те или иные события, происходившие с ними, или эти
события являются плодом их воображения.
В главе 3 отмечалась высокая частота встречаемости нарушения сна при
РМЛ, вместе с тем специально оговаривалось, что не следует путать такую
«инсомнию» с нарушениями сна при депрессии. К нарушения сна, свойст
венным как для картины РМЛ, так и для последствий тяжелой психической
травмы, относятся и обычно периодически повторяющиеся кошмарные
сновидения, вызывающие интенсивные негативные переживания, и множест
венные пробуждения из глубокого сна, и гипнагогические/гипнопомпические
феномены. Обычно в предварительной беседе я подробно останавливаюсь
на кошмарных сновидениях пациента. Как правило, пациенты с РМЛ охотно
рассказывают о своих кошмарных снах, даже в том случае, если признания
о наличии других пугающих переживаний, таких, как флэшбэки или вторга
ющиеся образы, вызывают у них сопротивление. Я задаю вопросы о содер
жании сновидения, хотя обычно об этом не сохраняется ясных воспоминаний.
Уточняю, пробуждался ли пациент от кошмара, вскакивая с постели с криком,
уверенный в том, что с ним на самом деле происходит нечто ужасное. Сомнам
булизм является довольно обычным явлением у взрослых пациентов, страда
ющих РМЛ. Иногда утром после пробуждения пациенты с РМЛ обнару
живают доказательства своей ночной активности, о которой они ничего
не могут вспомнить. К такого рода свидетельствам относятся рисунки,
письменные заметки, стихи, перестановка мебели, разбросанная по комнате
одежда и другие свидетельства того, что ночью они бодрствовали и были чем
то заняты. Если для данного пациента эта ситуация является обычной, то ве
роятность РМЛ у него очень высока.
Часто в жизни пациентов с РМЛ бывает так, что неожиданно у них обнару
живаются некие знания или навыки, но они не помнят, как и когда они их
приобрели. Чтобы узнать об этом, я спрашиваю пациента, было ли так, что у не
го вдруг проявлялся какой то навык, например он неожиданно произносил
фразу на иностранном языке, что то исполнял на музыкальном инструменте
или выполнял работу, требующую особой квалификации, но при этом не мог
вспомнить, при каких обстоятельствах он этому обучился. Для РМЛ характер
на и обратная ситуация — неожиданная и необъяснимая утрата навыков,
способностей или знаний, которыми обладал пациент. Одна пациентка, меди
цинский сотрудник, специалист по аппаратам искусственного дыхания, время
от времени сталкивалась с ситуацией, когда она не могла вспомнить, как вклю
чается это оборудование. Во время этих эпизодов она пряталась в женском туа
лете либо симулировала болезнь, либо покидала свое рабочее место. Ее стран
ное поведение стало причиной того, что она несколько раз теряла работу.
122 Диагностика РМЛ

ВОПРОСЫ ПО ОСНОВНЫМ СИМПТОМАМ К. ШНАЙДЕРА

Клафт (Kluft, 1984с, 1987) указал на то, что при РМЛ часто встречаются
симптомы критерии шизофрении первого ранга* К. Шнайдера. Пациенты
с РМЛ жалуются на голоса, спорящие или кричащие в их голове. Эти голоса
либо агрессивны к пациенту и критикуют его, либо оказывают ему поддержку.
Голоса могут комментировать мысли и действия пациента. Возможны также
переживания пациентами с РМЛ феноменов пассивного влияния, таких,
как чувство внешнего контроля над телом пациента или блокирование
мыслей. Обычным проявлением феноменов пассивного влияния является
автоматическое письмо. При РМЛ часто встречаются и «сделанные» мысли
и чувства, а также импульсивные действия. Клафт (Kluft, 1984с) предпо
лагает, что пациенты, совершившие суицидальные попытки, скорее всего,
имели подобные переживания. Вместе с тем пациенты с РМЛ редко упомина
ют о феноменах мысленного общения (например, передача мыслей от одного
индивида к другим), симптомах открытости мыслей (слышание мыслей) или
бредового восприятия.
При исследовании психического статуса необходимо обратить внимание
на возможность этих симптомов. На первых этапах терапии многие пациенты
с множественной личностью опасаются, что терапевт примет их за «чокну
тых», если они признаются ему в том, что слышат голоса. Клиницист может
начать разговор об этих симптомах, задав пациенту вопрос, бывало с ним так,
что, находясь в одиночестве, он вдруг понимал, что разговаривает вслух. Если
пациент отвечает утвердительно, можно уточнить, получал ли он какой то
ответ. Как правило, к моменту диагностического интервью многие главные
личности уже имеют тот или иной опыт коммуникаций со своими альтер
нирующими личностями, хотя обычно они не понимают того, что с ними
происходит. Для главной личности это является спором с самим собой.

* К симптомам критериям шизофрении первого ранга Курта Шнайдера, относятся: звучание


и открытость мыслей (ощущение того, что мысли слышны на расстоянии); чувство
отчуждения (ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних
источников и не принадлежат больному); чувство воздействия (ощущение того, что мысли,
чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно
подчиняться); ощущение физической беспомощности; бредовое восприятие (организация
реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям
и конфликту с действительностью); слуховые галлюцинации (ясно слышимые голоса,
исходящие изнутри головы, спорящие и обсуждающие, комментирующие действия или
произносящие мысли больного; больной может «слышать» короткие или длинные фразы,
невнятное бормотание, шепот и т.д.). (Примечание научного редактора.)
Диагностика РМЛ 123

ИНТЕРАКЦИИ С ПАЦИЕНТАМИ ВО ВРЕМЯ ИНТЕРВЬЮ

При проведении диагностического интервью и во время лечения пациента


с РМЛ возможны проявления симптомов этого расстройства. Проблема со
стоит в том, чтобы распознать эти манифестации и проследить за их разви
тием. Большинству пациентов с множественной личностью удается на ка
кое то время скрыть переключения или другие диссоциативные феномены.
Однако продолжительное общение или воздействие интенсивного стресса,
скорее всего, вызовет у этих пациентов заметные для искушенного наблюда
теля проявления диссоциации. Важно постоянно помнить о возможности
скрытого переключения между альтер личностями пациента во время
сессии.
В главе 5 я обсуждаю физические и психологические признаки переклю
чения между альтер личностями. Если клиницист принимает во внимание
возможность того, что причиной лабильности, изменчивости или противо
речивого поведения пациента могут быть, скорее всего, переключения между
альтер личностями, а не «колебания настроения», «расщепление» или какие
то другие проявления «единой личности», то его способность наблюдать
изменения состояния пациента, происходящие во время сессии, возрастает.
Клиницист не распознает РМЛ, если он не станет искать в этом направлении.
Конечно же, если у данного пациента прежде не было этого расстройства,
то диагностическая процедура, направленная на уточнение наличия у него
признаков РМЛ, не может привести к его возникновению.
Есть два основных пути определения возможного перехода от одной
альтер личности к другой во время встречи с пациентом. Первый способ
состоит в наблюдении за физическими признаками переключения. Наиболее
заметными признаками, обсуждение которых приведено в главе 5, являются
изменения выражения лица, например: закатывание глаз, быстрое моргание,
судороги или гримасы. Вместе с этим обычно изменяются тембр голоса
и стиль речи (Putnam, 1988c). Внимательное наблюдение в течение некото
рого времени покажет, что эти физические изменения связаны с опреде
ленными психологическими реакциями (например, появлением очередной
альтер личности).
Вторым важным признаком перехода от одной личности к другой, про
изошедшего во время сессии с пациентом, является амнезия на события
во время интервью. Амнезия наступает при появлении альтер личности,
которая не имеет доступа к обусловленным состояниям и воспоминаниям
предыдущей альтер личности и поэтому не знает, что происходило до ее
появления. Многие пациенты с множественной личностью стремятся зама
скировать свою амнезию, они разрабатывают стратегии поведения, служащие
124 Диагностика РМЛ

для того, чтобы скрыть провалы в памяти. Обычно целью этих стратегий
является отвлечение внимания интервьюера от обсуждения информации,
на которую распространяется амнезия пациента, и направление его на более
комфортные для данной альтер личности темы. Во время интервью клини
цисту следует обращать внимание на существенные перемены в образе
мыслей пациента или драматические изменения в его способности к концен
трации внимания.
Приведу пример. Я работал с пациенткой, которая в разгар обсуждения
важного или болезненного переживания неожиданно сосредотачивала свое
внимание на каком то объекте в комнате (например, картине, висящей на сте
не, или на корешке книги, стоящей не полке), переводя разговор на этот
объект. Попытки вернуть ее внимание к теме предыдущего разговора, прояс
нить смысловую связь между двумя темами или интерпретировать ее поведе
ние как сопротивление не давали никакого результата. Постепенно станови
лось очевидным, что она на самом деле забывала о содержании нашей беседы.
Первые попытки выяснить что то о возможной амнезии блокировались
комментариями, подобными такому: «Я не хочу говорить об этом [однако
предыдущая тема нашего разговора не называется]». Если я настаивал и про
сил ее рассказать о том, что мы обсуждали за мгновение до этого, она неизбеж
но признавалась, что ничего не помнит. Ряд таких интеракций происходил
в течение нескольких сессий, пока она, наконец, не призналась, что на тера
певтических сеансах и вне терапии у нее бывают ситуации «провалов во вре
мени».
Другим проявлением амнезии во время интервью может быть отрицание
пациентом поведения или переживаний, которые до этого он признавал за со
бой. Для РМЛ характерен паттерн «созидания и разрушения». Это может
быть либо результатом амнезии на предыдущие утверждения или действия,
либо проявлением противоположной системы ценностей и взглядов на мир,
принадлежащей другой альтер личности.
Клиницист, предполагающий у своего пациента амнезию на события,
происходившие во время интервью, может попытаться проверить свои
догадки, задавая косвенные вопросы, подобные вопросам о «провалах во вре
мени», описанных выше. Однако, если возникает необходимость прямой
конфронтации, клиницист может попросить пациента рассказать о конкрет
ных деталях ситуации, в отношении которой, как он считает, у пациента
возможна амнезия. Некоторые пациенты испытывают испуг после предъяв
ления убедительных доказательств того, что они переживали «провалы
во времени» в течение сессии. Важно смягчить воздействие такой интерак
ции, резюмировав, что именно так их внутренняя проблема проявляется
вовне; что подобные коллизии возможны и при других обстоятельствах; а од
на из целей лечения как раз и состоит в облегчении этих страданий.
Диагностика РМЛ 125

Время от времени пациенты с множественной личностью допускают


оговорки (возможно, нарочно) и говорят о себе от первого лица множест
венного числа или в третьем лице. Особенно часто можно услышать, как па
циенты употребляют местоимение «мы» не как фигуру речи, но, скорее,
как бы говоря от лица коллектива (Greaves, 1980). Пациенты могут также
использовать местоимения «он», «она», рассказывая о своем собственном
поведении. Клафт (Kluft, 1985а) убежден, однако, что пациенты с РМЛ
обычно используют местоимение «мы» только после подтверждения диагноза
и в начале лечения.
У пациентов с РМЛ часто отмечается чрезвычайно высокий уровень
ориентировочной реакции. Конечно, повышенный уровень ориентировочной
реакции демонстрируют пациенты и с другими психиатрическими диагно
зами (например, с посттравматическим стрессовым расстройством), однако
большинство пациентов с множественной личностью часто дают избыточную
реакцию на нейтральный стимулы. Другой стороной этого феномена является
странная динамика привыкания к раздражающим стимулам; например,
сначала пациент каждый раз демонстрирует высокий уровень ориенти
ровочной реакции на повторяющиеся громкие звуки, потом он, по видимому,
«привыкает к ним», но спустя какое то время на те же самые стимулы этот
пациент опять дает интенсивную реакцию, как будто бы они были для него
совершенно незнакомы. Такое поведение часто указывает на то, что произо
шло переключение и присутствует новая альтер личность, у которой нет
привыкания к этим стимулам.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА
Оценка психического статуса
В таблице 4.1 обобщаются главные результаты, связанные с обследованием
психического статуса при РМЛ.

Использование последовательных заданий


и наблюдения
Маловероятно, что диагноз РМЛ может быть подтвержден после первых
контактов с пациентом. Согласно нашим данным (Putnam et al., 1986),
до окончательного подтверждения диагноза РМЛ пациенты находились в те
рапии в среднем в течение шести месяцев, а в некоторых случаях пациенты
126 Диагностика РМЛ

Таблица 41
Оценка психического статуса при множественном расстройстве личности

Сфера Характеристики
Внешний вид От сессии к сессии могут происходить драматические перемены
в стиле одежды, способах ухода за собой, общем виде, манерах пове
дения пациента. Во время сессии возможны заметные изменения черт
лица, осанки, манер. Привычки и пристрастия, такие, как курение,
могут изменяться в пределах короткого интервала времени
Речь Изменения в темпе речи, высоте голоса, акценте, громкости, словар
ном запасе, а также использовании идиоматических или простона
родных выражений могут происходить в течение короткого проме
жутка времени
Моторика Быстрое моргание, дрожание век, заметное закатывание глаз, тики,
судороги, реакции ориентировочного рефлекса, дрожание лица или
гримасы часто сопровождают переключение альтер личностей
Процессы мышления Иногда мышление может характеризоваться непоследовательностью
и нелогичностью. Возможны странные ассоциации, у пациентов
может наблюдаться блокирование мысли или разрывы последова
тельности в мыслях. Это особенно свойственно для быстрых пере
ключений или кризиса «вращающейся двери». Однако нарушение
мышления не выходит за рамки кризиса
Галлюцинации Возможны слуховые и/или зрительные галлюцинации, в том числе
уничижительные голоса, голоса, комментирующие или спорящие
по поводу пациента, либо императивные голоса. Обычно голоса
звучат внутри головы пациента. Могут присутствовать голоса,
чьи сообщения имеют позитивный характер или черты вторичного
процесса
Интеллект Кратковременная память, ориентировка, арифметические операции
и основной запас знаний в целом остается интактным. Долговре
менная память может демонстрировать мозаичную дефицитарность
Рассудительность Степень адекватности поведения и суждений пациента может под
вергаться быстрой флюктуации. Эти сдвиги часто происходят по па
раметру возраста (то есть сдвиги от взрослого поведения к детскому)
Инсайт Обычно личность, представленная в начале лечения (в 80% случаев),
не осознает существования других альтер личностей. Пациенты демон
стрируют заметную неспособность к обучению на собственном опыте
Диагностика РМЛ 127

проходили лечение в течение нескольких лет, прежде чем у них было диагно
стировано РМЛ. В исследовании NIMH, посвященном РМЛ, установлено,
что от первого обращения пациентов к специалистам в области психического
здоровья по поводу симптомов, относящихся к РМЛ, до окончательного
подтверждения диагноза этого расстройства в среднем проходит 6,8 лет
(Putnam et al., 1986). Таким образом, постановка диагноза РМЛ, видимо,
требует достаточно продолжительного периода взаимодействия с пациентом
и наблюдения за ним (Putnam, 1985b).
Одним из способов получения лонгитюдной информации о пациентах,
у которых есть подозрение на РМЛ, является наблюдение за исполнением
ими некоторой задачи, которая требует регулярных ежедневных действий.
Опыт показал, что ведение дневников или каких либо записей является
полезным для диагностики РМЛ. Клафт (Kluft, 1984с) просил своих пациен
тов каждый день записывать все мысли, которые приходят им в голову
за тридцать минут, и приносить эти записи на сессию. Я считаю, что такая
техника дает возможность альтер личностям заявить о себе. Самая большая
трудность, с которой я столкнулся, применяя этот метод, состоит в том, чтобы
убедить пациентов приносить свои записи на сессию. Часто пациенты испы
тывают смущение, охвачены стыдом или страхом по поводу своих записей
и сопротивляются тому, чтобы показать их терапевту. В большинстве случаев
я вынужден был настаивать на выполнении этой задачи и повторно напоми
нал об этом пациентам. Желательно, чтобы все записи велись в одной тетради
для облегчения их сопоставления.
О существовании альтер личностей свидетельствуют необычные под
писи, которые они оставляют под некоторыми записями в дневнике, их при
сутствие выдают драматические изменения стиля, орфографии, грамматики
и содержания заметок пациента. Как правило, эти изменения легко заме
тить, а после того как наберется достаточное количество подобных образцов
текста, довольно просто соотнести особенности подчерка и стиля, с одной
стороны, и содержание дневниковых записей — с другой. Применение
данной техники позволяет терапевту получить доступ в систему альтер лич
ностей, дает ему возможность заочно узнать о мыслях, чувствах и заботах
некоторых из них. Часто альтер личности, враждебные по отношению
к главной личности или другим личностям, используют эту процедуру для
выражения угроз или ругательств. Позже, в терапии, значительное ускоре
ние процесса развития взаимодействия и коммуникации между элементами
системы множественной личности может быть достигнуто при помощи
применения техники «доска объявлений», являющейся модификацией
метода ежедневных заданий.
128 Диагностика РМЛ

Применение метода пролонгированного интервью


Несколько лет назад Ричард Клафт рассказал мне о своей диагностической
технике, которая состояла в умышленном продлении на несколько часов
диагностического интервью с пациентами, у которых предполагалось РМЛ.
Я обнаружил, что в интервью с некоторыми пациентами эта тактика является
исключительно успешной. Согласно наблюдениям Клафта, при проведении
пролонгированного интервью наступает момент, когда пациент с РМЛ
с трудом может сдерживать переключение. Обычно сессия пролонгирован
ного интервью длится примерно три часа, однако некоторые замкнутые
пациенты требуют продления сессии, которая может в таких случаях зани
мать большую часть дня. Во время интервью, которое является достаточно
утомительным и напряженным для обеих сторон, важно продолжать актив
ный опрос, касающийся диссоциативных переживаний, а также быть внима
тельным к возможным эпизодам амнезии во время интервью и другим при
знакам скрытого переключения.

Психологическое тестирование
В настоящий момент не разработаны специальные психологические или
физиологические методы диагностики РМЛ. В течение ряда лет в работе с па
циентами с РМЛ применяли самые разные психологические методики,
относящиеся к различным типам, однако измерения при помощи того или
иного инструмента проводились на одном двух испытуемых, что делает
невозможным обобщение полученных результатов. Только две методики
применялись при обследовании выборок, состоящих из нескольких пациен
тов с РМЛ: Миннесотский мультифакторный личностный опросник (MMPI)
и тест Роршаха, поэтому более или менее достоверные выводы о психоме
трическом профиле пациентов с РМЛ могут быть сделаны на основании
результатов, полученных при помощи только этих тестов.

MMPI

Три исследования по MMPI были проведены на выборке из 15 или более


пациентов с РМЛ (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Во всех
этих независимых исследованиях был получен ряд согласующихся резуль
татов. Профиль MMPI пациентов с РМЛ отличается повышением по шкале
валидности F и по шкале Sc или шкале «шизофрения» (Coons, Sterne, 1986;
Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Среди критических пунктов опросника, состав
ляющих шкалу шизофрении, на которые пациенты с РМЛ часто отвечали
Диагностика РМЛ 129

позитивно, был пункт 156: «У меня бывали периоды, когда я что то делал,
а потом не знал, что именно я делал», а также пункт 251: «У меня бывали
периоды, когда мои действия прерывались и я не понимал, что происходит
вокруг» (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983). Кунс и Стерн (Coons, Sterne,
1986) обнаружили в своем исследовании, что позитивный ответ на пункт 156
давали 64% пациентов при первом тестировании и 86% пациентов при
повторном тестировании, средняя продолжительность интервала между дву
мя тестированиями составила 39 месяцев. Они также обнаружили, что 64%
пациентов дают позитивный ответ по пункту 251. Кроме того, было отмечено,
что эти пациенты гораздо реже дают позитивные ответы на критические для
психотических расстройств пункты опросника, за исключением пункта с опи
санием слуховых галлюцинаций.
Повышение по шкале F, которое часто является формальным основанием
считать весь профиль MMPI невалидным, было обнаружено во всех трех
исследованиях (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Соломон
(Solomon, 1983) истолковал высокие значения по этой шкале как «зов о по
мощи», он отметил, что это связано с суицидальными тенденциями у пациен
тов из его выборки. Во всех трех исследованиях результаты применения
MMPI к пациентам с РМЛ свидетельствуют о полисимптоматичности по
следних, кроме того, высказывалось мнение, что многие полученные профили
указывают на наличие пограничного личностного расстройства.
Хотя полученный профиль MMPI, возможно, не обладает ценностью
с точки зрения прогноза постановки диагноза РМЛ, однако следует признать,
что до сих пор отсутствует согласие в отношении патогномоничности для
РМЛ тех или иных симптомов. Кунс и Стерн (Coons, Sterne, 1986) проводили
повторное тестирование пациентов, составивших их выборку, в среднем
спустя 39 месяцев после первого тестирования. Они обнаружили, что измене
ния в профиле за истекший период у каждого конкретного пациента были
незначительными даже в том случае, когда пациент получал полноценное
лечение. В двух исследованиях единичных случаев было отмечено изменение
в профиле MMPI в сторону нормы при повторном тестировании после
проведения соответствующего лечения (Brassfield, 1980; Confer, Ables, 1983).

ТЕСТ РОРШАХА
Еще меньшее количество пациентов с РМЛ было обследовано при помощи
теста Роршаха. Вагнер и Хейс (Wagner, Heis, 1974) в исследовании ответов
пациентов с РМЛ на задание теста Роршаха отметили две общие черты:
(1) большое количество разнообразных ответов движения и (2) лабильные
и конфликтные цветовые ответы. Вагнер с коллегами (Wagner et al., 1983)
дополнили эти данные, полученные от четырех пациентов с РМЛ. Данисино
130 Диагностика РМЛ

с коллегами (Danesino et al., 1979) и Пиотровский (Piotrowsky, 1977) подтвер


дили первые результаты применения теста Роршаха Вагнером и Хейсом
(Wagner, Heis, 1974), основываясь на интерпретациях ответов двух пациентов
с РМЛ. Ловитт и Левкоф (Lovitt, Lefkov, 1985) возражали против следования
правилам интерпретации, которых придерживались Вагнер и его коллеги
(Wagner et al., 1983), использовавшие в исследовании трех пациентов с РМЛ
другой способ ведения протокола для регистрации ответов на тест Роршаха,
а также систему Экснера для интерпретации ответов. Несмотря на то, что ко
личество случаев, которые были обследованы при помощи этих протоколов,
было слишком мало для того, чтобы позволить перейти к обобщениям, авторы
предложили свои выводы о специфичности теста Роршаха в определении
РМЛ и иной основной диссоциативной патологии (Wagner et al., 1983;
Wagner, 1978). Прежде чем применять тест Роршаха не только как скринин
говый инструмент, показывающий наличие основной диссоциативной психо
патологии, необходимо объяснить расхождение между результатами Вагнера
и его коллег (Wagner et al., 1983), с одной стороны, и данными Ловита
и Левкофа (Lovitt, Lefkov, 1985), пользовавшимися иными правилами интер
претации, — с другой.

Исследование физического состояния


Психиатры в своей практике, особенно при амбулаторном приеме, как правило,
не проводят систематической оценки физического статуса пациента. На это
есть много причин, и принятие решения о проведении исследования физиче
ского статуса является прерогативой терапевтов. Однако есть несколько
соображений, касающихся важности изучения физического статуса пациента
или по крайней мере его неврологического статуса при диагностике РМЛ.
Единственной и наиболее характерной патофизиологической чертой при
РМЛ является амнезия, которая проявляется как трудности с припомина
нием. Дифференциальная диагностика функционирования памяти требует
исключения органических расстройств, таких, как сотрясение мозга, опухоль,
кровоизлияние в мозг, а также органическая деменция (например, при бо
лезни Альцгеймера, хорее Гентингтона или болезни Паркинсона). Для того
чтобы исключить возможность этих заболеваний, необходимо полноценное
неврологическое обследование.
Исследование физического статуса может также помочь выявить следы
нанесения пациентом самому себе физических повреждений. Обычно к частям
тела, являющимся объектами самоповреждения при РМЛ, часто скрытым
от поверхностного наблюдения, относятся верхние части рук (скрытые под
длинными рукавами), спина, внутренние поверхности бедер, груди и ягодицы.
Диагностика РМЛ 131

Как правило, следы от ран, нанесенных пациентом самому себе, имеют вид
аккуратных порезов, сделанных при помощи лезвия бритвы или битого стекла.
В этом случае заметны тонкие шрамы, похожие на линии от ручки или каран
даша. Часто в своей практике я видел шрамы от повторяющихся порезов,
образующие на коже некую фигуру, похожую на китайские иероглифы или
следы куриных лапок. Другой, часто встречающейся формой самоповрежде
ния, являются ожоги, наносимые сигаретами или спичками, которые тушатся
о кожу. Эти ожоги оставляют круговые или пунктирные шрамы. Если при
оценке физического статуса обнаружены признаки повторного самоповреж
дения, то есть серьезные основания предполагать у данного пациента диссоциа
тивное расстройство, подобное РМЛ или синдрому деперсонализации.
Шрамы у пациентов с РМЛ также могут быть связаны с насилием,
жертвами которого они стали в детстве. Как правило, следы физических
повреждений, нанесенные в прошлом, не очень заметны. Однако у некоторых
моих взрослых пациентов эти следы бросались в глаза. Если во время прове
дения исследования физического статуса я обнаруживаю у пациента шрам,
я всегда задерживаю на нем внимание (даже если этот шрам несомненно
появился в результате хирургической операции) и спрашиваю об истории его
появления. Иногда пациенты с множественной личностью не могут объяс
нить появление шрамов, связанных с хирургической операцией, так мы
получаем еще один факт, дающий основание предположить у пациента амне
зию на важные события его личной жизни.

ВСТРЕЧА С АЛЬТЕРЛИЧНОСТЯМИ

Диагноз РМЛ может быть поставлен только в том случае, если клиницист сам
непосредственно фиксирует появление одной или более альтер личностей
и данные его наблюдений подтверждают, что по крайней мере одна альтер лич
ность обладает характерными отличительными чертами и время от времени
берет контроль за поведением индивида (American Psychiatric Association,
1980a, 1987). Обсуждение индивидуальности и независимости, присущих
альтер личностям и отличающих их от смены настроений и «Эго состояний»,
приводится в этой главе ниже. В первую очередь я хочу дать рекомендации
клиницисту, проводящему диагностику РМЛ, как себя вести при первом
контакте с альтер личностью своего пациента.
Из обзора публикаций и данных исследований NIMH следует, что ини
циаторами первого контакта примерно в половине всех случаев выступают
одна или несколько альтер личностей, которые «выходят на поверхность»
132 Диагностика РМЛ

и заявляют о себе как личностях, идентичность которых отличается от глав


ной личности пациента (Putnam et al., 1986). Довольно часто альтер личность
начинает контакт с терапевтом с телефонного звонка или письма, представ
ляя себя как друга пациента. Как правило, до этого случая терапевт не по
дозревает, что его пациент страдает РМЛ. Согласно моему опыту, спонтанное
проявление этого симптома возможно сразу после первой встречи с пациен
том либо в случае, если он находится в состоянии кризиса, либо в случае, если
диагноз РМЛ подтвержден.
Если на основании информации о прошлом пациента, а также данных
об актуальном психическом статусе, провалах во времени, наличии симпто
мов деперсонализации/дереализации, имевших место необычных жизненных
ситуациях, а также симптомах шизофрении первого ранга К. Шнайдера
клиницист склонен считать, что его пациент страдает РМЛ, в его распоряже
нии есть много средств для обнаружения у пациента альтер личностей.
Прежде всего я пытаюсь осторожно выяснить, ощущал ли когда либо
пациент в себе присутствие других личностей. Часто в ответ на эти попытки
пациент произносит примерно следующее: «На самом деле я не знаю, кто я.
Иногда мне кажется, что во мне как будто бы уживается несколько людей.
Может быть, меня как такового и нет на самом деле». Такие пациенты часто
чувствуют, что они в зависимости от обстоятельств бывают кем то еще, у них
отсутствует опыт переживания непрерывной индивидуальной идентичности.
Иногда я слышу в ответ на свои расспросы примерно такие слова: «Да, су
ществует и другая часть меня, ее зовут Марта». Если я не получаю прямого
подтверждения, подобного упомянутым выше, то следующий мой вопрос
звучит примерно так: «Бывало ли с вами так, что вы чувствовали, как будто
бы в вас есть какая то иная часть [сторона, аспект и т. п. ] вас самих, которая
выходит наружу, что то делает или говорит, что сами вы никогда бы не сде
лали или не сказали?» — либо: «Бывало ли так, что вы не были одиноки, когда
рядом с вами не было других людей, как будто в вас находился кто то еще или
какая то другая часть вас самих наблюдала за вами со стороны?» При пози
тивных или двусмысленных ответах пациента на подобные вопросы важно
попросить его привести конкретные примеры. Я, например, пытаюсь разуз
нать имя или характеристики аспекта личности пациента, его функции или
описание, которое я мог бы использовать для того, чтобы напрямую обра
щаться к данной части личности пациента.
Допустим, что пациент признает у себя некоторые диссоциативные
симптомы и говорит, что временами он чувствует себя другой личностью
или что в нем присутствует другая личность, при этом она в общем харак
теризуется как враждебная, злая или подавленная и обладающая суици
дальными тенденциями. Тогда клиницист может поинтересоваться, возмож
на ли его встреча с этой частью пациента: «Может ли эта часть появиться
Диагностика РМЛ 133

и говорить со мной?» После этого вопроса у пациентов с множественной


личностью могут появиться признаки дистресса. Главные личности неко
торых пациентов знают, что они могут воспрепятствовать появлению
нежелательных для них личностей, и не хотят, чтобы терапевт пытался
установить с ними контакт. Довольно часто бывает так, что главная лич
ность, осведомленная о существовании других альтер личностей, конкури
рует с ними за внимание терапевта и не заинтересована в том, чтобы оказы
вать содействие их знакомству с терапевтом. Разными способами терапевту
могут дать понять, что появление той или иной альтер личности невоз
можно или же нежелательно.
Терапевты, не имеющие опыта работы с РМЛ, могут испытывать сильное
беспокойство перед первым появлением альтер личностей. «Как мне вести
себя, если какая то альтер личность действительно вдруг появится передо
мной?» «Что при этом может произойти, опасны ли они?» «Что если я оши
баюсь и на самом деле нет никаких альтер личностей? Не приведут ли мои
вопросы к искусственному возникновению такой личности?» Обычно эти
и другие вопросы с особой остротой встают перед терапевтами, заподо
зрившими у своего пациента множественную личность, но еще не имевшими
опыта явной смены альтер личностей у своего пациента.
Лучший способ установить контакт с предполагаемыми альтер лич
ностями состоит в том, чтобы обратиться к ним напрямую. Во многих случаях
имеет смысл спросить пациента об их существовании прямо и попытаться
установить с ними непосредственный контакт.
Однако в некоторых обстоятельствах возможно применение гипноза или
специальных препаратов для облегчения установления контакта с аль
тер личностями. Как уже указывалось, обсуждение техник гипноза и интер
вью под действием препаратов приведено в главе 9.

Обращение к предполагаемым альтерличностям


Если у терапевта есть серьезные основания полагать, что его пациент страдает
РМЛ, но контакт с альтер личностью все еще не произошел, то рано или поздно
наступит момент, когда для его установления терапевт должен будет обратиться
к предполагаемым альтер личностям напрямую. Возможно, для терапевта этот
шаг окажется более трудным, чем для пациента. В такой ситуации терапевт
может почувствовать себя глупо, однако через это необходимо пройти. Прежде
всего надо определить, к «кому» именно адресовать свой вопрос. Если пациент
действительно является множественной личностью, тогда в большинстве слу
чаев та личность, с которой терапевт идентифицирует пациента, возможно,
является главной личностью. В главе 5 мы будем подробно рассматривать
134 Диагностика РМЛ

положение, согласно которому главной, как правило, является та личность,


которая представлена в лечении. Обычно это личность подавлена и угнетена
обстоятельствами своей жизни (это может быть в меньшей степени верно для
мужчин), эта личность активно избегает или отрицает свидетельства существо
вания других личностей. Если пациента на сессиях представляет личность,
которая не является главной, то эта личность, скорее всего, осознает множест
венность личности пациента и стремится к ее раскрытию.
Обычно терапевт обращается к той альтер личности, о которой он знает
лучше всего. Терапевт, расспрашивая о ситуациях, с которыми, возможно,
связаны проявления диссоциативной симптоматики у данного пациента,
может вместе с позитивными ответами получить и описание конкретных
ситуаций, которые могут ему помочь. Допустим, что пациент рассказал о том,
как он несколько раз терял свою работу из за вспышек гнева, о которых он
не мог ничего вспомнить. Исходя из этих сведений, терапевт может предпо
ложить, что если эпизоды, о которых пациент ничего не может вспомнить,
были появлением РМЛ, то, скорее всего, существует личность, которая
становилась в эти моменты активной и действовала, испытывая аффект гнева.
Терапевт может использовать описание действий этой личности и, опираясь
на них, обратиться к ней примерно следующим образом: «Я хотел бы перего
ворить напрямую с той частью (аспектом, точкой зрения, стороной и т. д.)
вас, которая была активна в прошлую среду на вашем рабочем месте и наго
ворила боссу всякой всячины». Чем более непосредственным будет обраще
ние к предполагаемой альтер личности, тем выше шансы вызвать ее появле
ние. Обычно наиболее результативным является обращение по конкретному
имени, однако установлению контакта будет способствовать и использование
атрибутов или функций личности, к которой обращаются (например, «нечто
темное», «кто то сердитый», «маленькая девочка», «администратор»). Тон,
которым высказывается запрос на встречу с другой частью личности, должен
быть приглашающим, но не требовательным.
На этом этапе работы я стараюсь избегать употребление слова «лич
ность». Однако большинство пациентов (как страдающие РМЛ, так и не стра
дающие этим расстройством) осознают, что вопрос такого типа как то связан
с множественностью личности. С самого начала я стараюсь использовать
такие характеристики, как «часть, «сторона», «аспект» или «грань», так как
в этом заключается одна из основных особенностей подхода к лечению РМЛ,
а именно признание того, что альтер личности являются «частями» целост
ной личностной системы. Позже, когда рамки терапии лучше обозначены
и пациент в целом достигает некоторой степени принятия своего расстрой
ства, я использую термин «личность» более свободно.
Обычно появления альтер личности не происходит сразу же после пер
вого обращения к ней терапевта. Как правило, этот запрос нужно повторить
Диагностика РМЛ 135

несколько раз. Если при этом ничего не происходит, то терапевт должен


сделать паузу для того, чтобы оценить, как повлияли на пациента его дейст
вия. Терапевт должен внимательно наблюдать за появлением признаков
поведения, указывающих на возможную смену альтер личностей пациента.
Если видимые признаки переключения отсутствуют, то терапевт должен
определить, не вызвали ли его вопросы у пациента чувство дискомфорта.
По своему опыту я знаю, что у большинства пациентов, не страдающих РМЛ,
вопросы, адресованные гипотетической структуре личностной системы,
не вызывают серьезного дистресса. Такие пациенты просто делают паузу или
говорят что нибудь вроде: «Мне не кажется, доктор, что здесь с нами есть кто
то еще». С другой стороны, в ответ на настойчивые попытки терапевта
вступить в контакт с альтер личностью пациенты с множественной
личностью обычно демонстрируют признаки сильного дискомфорта. Это
может расцениваться как доказательство существования альтер личностей.
Скорее всего в такие моменты они испытывают очень сильный дистресс. У
некоторых пациентов может наступить состояние, похожее на транс, когда
они не реагируют на окружающее.
При появлении у пациента признаков сильного дискомфорта у терапевта
может возникнуть желание отказаться от своего запроса. В таком состоянии
пациент может сжимать свою голову руками, у него появляются гримасы
страдания, он начинает жаловаться на головные боли или боли в других
частях тела, возможны и какие то другие признаки соматических страданий,
вызванных запросом терапевта. Этот дискомфорт связан с тем, что внутри
пациента разворачивается некая борьба. Возможно, главная или какая то
другая альтер личность, принадлежащая личностной системе, пытается
предотвратить появление той или иной личности, к которой был направлен
запрос; либо две или более альтер личности пытаются появиться одно
временно; либо личностная система пытается вытолкнуть на поверхность
альтер личность, к которой был адресован запрос, но эта личность сопро
тивляется, она не хочет «выходить на поверхность» и встречаться с тера
певтом. Однако я не аннулирую свое обращение даже в том случае, если этим
вызывал у пациента состояние явного дистресса. Каждый терапевт в каждом
конкретном случае должен сам определить степень своей настойчивости.
Не все альтер личности появляются при первом обращении к ним, и, конеч
но же, у пациента может и не быть РМЛ.
Если же пациент претерпевает драматические трансформации, после чего
говорит: «Привет, меня зовут Марси», — это означает, что терапевт преодолел
первое препятствие. В тех случаях, когда мой пациент испытывает интен
сивный дистресс или мне кажется, что произошло переключение, но я в этом
не уверен, — обычно я задаю такой вопрос: «Что вы сейчас чувствуете?»
Пациент может на это ответить примерно так: «Я расстроен», «Я испуган»
136 Диагностика РМЛ

или «Я зол». Затем я спрашиваю: «Есть ли у этого чувства имя?» Довольно


часто пациент с множественной личностью называет конкретное имя (напри
мер, «Джон»).
Если же пациент реагирует иначе, то терапевту следует остановиться
и вместе с пациентом исследовать то, что происходило с последним, когда
терапевт пытался установить контакт с альтер личностью. Пациенты с мно
жественной личностью, которые с самого начала интервью не проявляли
признаков переключения, сообщали мне, что после моего обращения к пред
полагаемой альтер личности они как бы «постепенно уменьшались», удаля
лись и отстранялись, чувствовали удушье, ощущали очень сильное внутрен
нее давление или чувствовали себя так, как будто на них опустилась пелена
тумана. Такие свидетельства пациентов являются серьезным основанием для
предположений о диссоциативной патологии и указывают на то, что терапевт
должен продолжить, возможно, на следующей сессии свои попытки вступить
в контакт с альтер личностью. Кроме попыток обращений к тем альтер лич
ностям, о существовании которых терапевт догадывается из приведенных
пациентом во время интервью примеров, можно попытаться наладить контакт
с «какой нибудь другой» личностью, которая, может быть, желает вступить
в общение с терапевтом.
Если у пациента отсутствуют явные признаки сильных переживаний
и он отрицает у себя какую либо внутреннюю реакцию на запрос терапевта,
тогда, возможно, у него нет РМЛ. Однако существует вероятность, что некая
сильная альтер личность или группа альтер личностей прилагают усилия
к тому, чтобы скрыть множественность личности пациента, и это может им
удаваться довольно длительный период времени. Большинство терапевтов,
имеющих опыт лечения РМЛ, не раз сталкивались с подобными случаями.
Поэтому терапевту не следует окончательно исключать диагноз РМЛ, осно
вываясь лишь на одной неудачной попытке вступить в контакт с альтер лич
ностью. Так или иначе терапевт не должен огорчаться из за того, что он
обратился к своему пациенту с этим запросом. По своему опыту я знаю,
что пациенты, у которых нет РМЛ, склонны относиться к таким вопросам как
к одной из тех рутинных процедур, которые обычно проделывают доктора,
вроде постукивания пациентов по коленке своими маленькими резиновыми
молоточками. В отличие от них пациенты с РМЛ после таких вопросов
осознают, что терапевт догадывается о множественности их личности и даже
хочет работать с этим. В общем и целом результат данной интервенции будет
позитивным, и вполне возможно, что в ответ на нее произойдет «спонтанное»
появление альтер личности в течение нескольких последующих сессий.
Иногда личностной системе просто необходимо некоторое время для того,
чтобы освоиться с тем, что было, возможно, первым опытом обращения к ней
как к некой целостности, и определиться со своим ответом.
Диагностика РМЛ 137

Если же терапевту не удается вызвать появление альтер личности через


прямое обращение и пациент продолжает демонстрировать явные признаки
частых диссоциативных эпизодов, то следует рассмотреть возможность
применения гипноза или проведения интервью под воздействием препаратов.

Способы коммуникации с альтерличностями


К наиболее простым вариантам коммуникации относится появление аль
тер личности, которая представляется и называет себя конкретным именем,
после чего вступает в беседу с терапевтом. Скорее всего, такое развитие
отношений является наиболее обычным, к этому рано или поздно приходят
в терапии большинство пациентов с РМЛ. Однако на самых первых этапах
терапии возможны иные способы коммуникации альтер личностей с тера
певтом. Они могут обращаться к терапевту опосредованно, как будто бы они
не находятся «на поверхности» (то есть не обладают непосредственным
контролем над телом). Например, когда я впервые вступил в контакт с аль
тер личностью одной моей пациентки, она представилась как «Мертвая
Мэри» и общалась со мной, используя голос потрясенной и испуганной
главной личности. Первым делом Мертвая Мэри рассказала мне о своей
ненависти, которую она испытывает по отношению к пациентке, и сказала,
что она мечтает «изжарить ее, чтобы та превратилась в головешку»; позже,
когда произошло ее непосредственное появление, она оказалась гораздо
менее злобной, чем можно было предположить исходя из ее первых реплик.
Реакцией главной личности на первое ее появление был сильный ужас.
Моя обычная наработанная реакция состояла в принятии высказываний
появившейся альтер личности как объективной данности, в поддержании
вежливого и заинтересованного разговора с Мертвой Мэри. Такой подход
принес свои плоды, и мы вступили в полезный диалог. Конечно же, главной
целью, ради которой устанавливается контакт с альтер частями пациента,
является продуктивный диалог.
Контакт может быть осуществлен и через внутренний диалог. Пациент
может «слышать» альтер личность как некий внутренний голос, который,
как правило, соответствует «голосам», что звучали в голове пациента на про
тяжении многих лет. В данном случае пациент передает терапевту ответы,
которые он получает от внутреннего голоса. Так как ответы альтер личности
в этой ситуации контролируются другой личностью (обычно главной лич
ностью), то возможны искажения передаваемых сообщений. Если мне не уда
валось вызвать альтер личность напрямую, то я спрашивал пациента, слышит
ли или чувствует ли он какой то внутренний ответ на мой запрос. Диалоги, ос
нованные на передаче ответов внутренних голосов, так или иначе являются
138 Диагностика РМЛ

довольно малоинформативными. Возможно, эта ситуация вызвана недо


статочной степенью доверия между пациентом и терапевтом для достижения
более или менее непосредственного контакта.
Другим средством коммуникации с альтер личностью является автома
тическое письмо, то есть фиксация пациентом в письменной форме ответов
альтер личности при очевидном отсутствии волевого контроля с его стороны
за этим процессом. Милтон Эриксон опубликовал случай, в котором лечение
проводилось при использовании метода автоматического письма (Erickson,
Kubie,1939). Если пациент сообщает о появлении новых записей в дневнике,
который он ведет регулярно, и заявляет при этом, что не может вспомнить,
как он их делал, то терапевт может попробовать использовать автоматическое
письмо для установления канала коммуникации с автором этих записей при
условии, что прежние попытки установить непосредственный контакт с этой
альтер личностью остались безрезультатными. Автоматическое письмо
требует много времени и создает множество проблем, кроме того, этот метод
не является достаточно эффективным способом при длительной терапии.
Однако на первых этапах с помощью этого метода терапевт может получить
доступ к личностной системе, что, возможно, окажется важным на более
поздних стадиях лечения. Другим способом налаживания контакта с аль
тер личностями, с которыми невозможен непосредственный контакт на
данном этапе терапии, является техника идеомоторной сигнализации. Наи
больший эффект достигается сочетанием этой техники с гипнозом. Техника
идеомоторной сигнализации предполагает соглашение между терапевтом
и пациентом о присвоении некоторому сигналу (например, поднятию указа
тельного пальца правой руки) определенного значения (например, «да»,
«нет» или «стоп»). Браун сообщает о работе с двумя личностными состо
яниями своего пациента с применением данной техники (Braun, 1984c). Более
подробно техника идеомоторной сигнализации будет описана в главе 9.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА

Контакт терапевта с некой сущностью, идентичность которой кардинально


отличается от личностной идентичности данного пациента, ставшей привыч
ной для терапевта, не является достаточным основанием для подтверждения
диагноза РМЛ. Необходимо дальнейшее подтверждение того, что альтер лич
ность и другие личности, которые могут появляться вслед за ней, действи
тельно независимы, уникальны, относительно стабильны и отличаются от пе
ремежающихся Эго состояний. Перед терапевтом стоит задача определить
Диагностика РМЛ 139

как можно точнее степень присутствия альтер личностей пациента во внеш


нем мире и, в частности, в терапии, а также роль, которую они играли в жизни
пациента в прошлом. Терапевт также должен оценить уровень временной
стабильности альтер личностей. Истинные альтер личности являются пора
зительно стабильными и устойчивыми сущностями, чей «характер» не зави
сит от времени и обстоятельств.
Все известные на настоящий момент данные свидетельствуют о том,
что начало РМЛ связано с переживанием ребенком в детстве или раннем
подростковом возрасте состояний чрезвычайной беззащитности. Со временем
необходимо приложить усилия для выяснения истории возникновения тех
или иных альтер личностей пациента, впервые появившихся при подобных
или иных обстоятельствах или раньше. В случае других диссоциативных
расстройств, например при психогенной фуге, у вторичной идентичности,
как правило, отсутствуют воспоминания о самостоятельной активности
до эпизода фуги, так как появление новой личностной идентичности строго
обусловлено началом фуги.
Подтверждение диагноза РМЛ на первом этапе терапии может потре
бовать некоторого времени, при этом за принятием диагноза как со стороны
пациента, так и терапевта может последовать его отвержение и т. д. К этому
нужно быть готовым. Как уже упоминалось в параграфе, посвященном ис
пользованию психологических тестов в диагностике РМЛ, в настоящий мо
мент не разработаны специальные методики для диагностики РМЛ. Как пра
вило, для окончательного подтверждения диагноза необходимы данные
о реакции пациента на предложенное лечение. Если происходит значительное
улучшение состояния данного пациента в результате использования при его
лечении методов, специально разработанных для терапии множественной
личности, тогда как другие терапевтические подходы оказались менее эф
фективными, то критерием истины, так сказать, выступает практика*.

Обсуждение с пациентом его расстройства


Даже в том случае, если диагноз не подтверждается полностью, встреча с аль
тер личностями пациента представляет собой значительный шаг вперед,
и этот успех необходимо развивать. Возможно, но не обязательно после

* В оригинальном тексте здесь приведена английская поговорка «Proof is in the pudding»


(Чтобы узнать вкус пудинга, его надо съесть). Так автор ссылается на применяемый
в медицине способ диагностики «ex juvantibus» (лат. ex — исходя из, juvantibus — помога
ющий) — по эффективности специфического лечения. (Примечание переводчика и науч
ного редактора.)
140 Диагностика РМЛ

появления альтер личности пациент испытает переживание «провала во вре


мени». Прежде всего необходимо определить, что пациент помнит об эпизоде
появления другой личности после того, как ей на смену придет иная. Обычно
я просто спрашиваю, что именно и как много пациент может вспомнить о том,
что происходило во время присутствия другой личности. После ее ухода
также важно узнать о чувствах пациента и оценить его текущее психическое
состояние. Собрав эту информацию, я вкратце отмечаю те эпизоды, о которых
не упомянул пациент, и делюсь с ним своим впечатлением по поводу этих
фрагментов. При этом я стараюсь придерживаться профессиональной мане
ры констатации фактов.
Появление альтер личности может вызвать у пациента беспокойство
и страх. По своему опыту я знаю, что страх пациента прежде всего связан
с опасениями, что новая ситуация каким то образом повлияет на терапию или
будет способствовать ее прекращению, что терапевт откажется от пациента,
как это сделали многие другие значимые люди в его жизни. Возможно,
главная личность будет охвачена ужасом, обнаружив, что не является един
ственным обитателем своего собственного тела и осознав, что далее уже
невозможно подавлять другие личности и что весь этот ад вырвался наружу.
Вряд ли в силах терапевта снизить интенсивность тревоги пациента, которая
проявляется на этом этапе, однако он может приступить к работе с личност
ной системой пациента, стараясь помочь главной личности или какой нибудь
другой альтер личности пациента снизить уровень страха до приемлемого.
Думаю, терапевту следует не преувеличивать значение появления альтер лич
ностей, а относиться к этому как к чему то, что может быть встроено в процесс
терапии и в терапевтические отношения.
На этом этапе терапевт не должен стараться «доказать правильность»
своих выводов по поводу диагноза самому пациенту или кому то еще. В част
ности, весьма возможно, что демонстрация пациенту видеозаписи или других
свидетельств существования принадлежащих ему альтер личностей сразу же
после первого контакта с ними вызовет у пациента враждебную реакцию.
Терапевт может обратится к другим аспектам личностной системы пациента
за советом о том, как донести эту информацию до пациента. Так начинается
формирование отношений сотрудничества с личностной системой для помо
щи пациенту как единому целому. Терапевт не должен ожидать слишком
многого на этом этапе, однако, если альтер личность предлагает подходящий
совет, то он может быть принят.
При этом важно не позволить втянуть себя в сговор против одной или
более альтер личностей, направленный на сокрытие информации. Требование
одной из альтер личностей к терапевту сохранить информацию в секрете
от другой альтер личности является классическим проявлением динамики
отношений между терапевтом и пациентом с РМЛ, когда та или иная аль
Диагностика РМЛ 141

тер личность старается привлечь терапевта на свою сторону в конфликте


между разными аспектами личностной системы. Клиницист, уступивший
давлению, неизбежно окажется в довольно рискованной ситуации, так как
рано или поздно его секрет будет раскрыт. Следует помнить, что личностная
система обладает всеми необходимыми средствами для того, чтобы в случае
достаточных мотивов скрыть какую то конкретную информацию, например
диагноз, от какой то конкретной альтер личности.
Терапевт всегда должен соотносить свою работу с пациентами, страда
ющими РМЛ, с двумя основополагающими принципами. Прежде всего
следует помнить, что все, происходящее и произносящееся на сеансе, в прин
ципе всегда становится известным всем альтер личностям (в том числе тем,
что не присутствуют явно). Давая интерпретации, проводя интервенции,
предлагая пациенту свои комментарии и замечания, терапевту всегда необхо
димо помнить об этом. Он не должен говорить одной личности то, чего
он не мог бы сказать другой. Во вторых, РМЛ как в прошлом, так и в насто
ящем пациента связано с его выживанием. Поэтому терапевт может позво
лить личностной системе пациента самостоятельно проделать работу по от
сеиванию информации, которая является неприемлемой для тех или иных
альтер личностей. Терапевт должен следовать этим базовым принципам,
формулируя все свои комментарии. Обращаясь к личностной системе как
к целому, он должен позволить системе самой определить, какая именно
информация будет доступна для тех или иных альтер личностей.

Реакция пациента на появление альтерличностей


Возможное появление в ходе данного интервью перемежающегося Эго со
стояния у пациента, не страдающего РМЛ, видимо, не вызовет у последнего
серьезного беспокойства. Это событие, скорее занимательное или интри
гующее, не окажет существенного влияния на повседневное функциониро
вание или на чувство самости пациента. Напротив, для пациента с мно
жественной личностью, скрывавшего свою тайну за фасадом, как правило,
главной личности, разоблачение его множественности может вызвать пере
живание сокрушительного поражения. И все же наряду с этим пациент,
возможно, испытает и глубокое чувство освобождения, избавившись от тя
готившей его тайны. У него появляется надежда, так как теперь, когда его
секрет раскрыт, он может говорить о том, что ранее утаивал, и что то с этим
делать. Конечно, каждый пациент индивидуален, однако реакция пациента
на раскрытие множественности его личности является прогностическим
признаком — в ней отражается возможное развитие терапии данного конкрет
ного пациента. При лечении пациентов с расстройством множественной
142 Диагностика РМЛ

личности усилия терапевта в основном направлены на раскрытие тайн


пациента и их последующую проработку. Подавляющее большинство пациен
тов с РМЛ являются жертвами инцеста или других форм сексуального,
физического и эмоционального насилия. Их переполняют секреты, которые
они скрывают даже от самих себя. Реакция конкретного пациента на раскры
тие первого секрета, связанного с его множественностью, дает представление
о его возможных будущих реакциях на раскрытие других тайн.
Ситуация раскрытия множественности личности пациента также имеет
значение и проверки терапевта как терапевта данного пациента. Для лич
ностной системы пациента очень важна реакция терапевта. Тестирование
терапевта представляет собой один из аспектов описываемой ситуации.
Вообще то все, что происходит в терапии пациентов с множественными
личностями, является испытанием. Эти пациенты постоянно ощущают
потребность в том, чтобы снова и снова устраивать проверки своему тера
певту для того, чтобы определить, насколько тому можно доверять. Именно
поэтому пациенты с множественной личностью относятся к категории
наиболее трудных в лечении психиатрических пациентов. Однако эти па
циенты отличаются от пациентов с другими психиатрическими диагнозами
тем, что раскрытие и проработка их тайн приводит к глубоким изменениям
психического статуса, что характеризует их как наиболее отзывчивых на ле
чение пациентов. Я не уверен, что найдется такой терапевт, который безуп
речно пройдет через все проверки его пациента с РМЛ. Однако, к счастью,
большинство пациентов с множественными личностями снова и снова предо
ставляют шанс своему терапевту. В этих ситуациях для терапевта самое
главное — оставаться честным.
Реакция пациента на подтверждение существования у него альтер лич
ностей может быть либо непосредственной, либо отсроченной. У одной
из альтер личностей пациента или у нескольких личностей (или у главной
личности) могут остро проявиться суицидальные тенденции, вплоть до по
пыток совершения самоубийства, в течение нескольких недель после первого
раскрытия множественности личности пациента через появление какой то
из его альтер личностей. Принимая это во внимание, следует пересмотреть
назначение препаратов для данного пациента. Нередко пациенты реагируют
на ситуацию раскрытия множественности их личности состоянием фуги.
В моей практике довольно часто пациенты почти сразу после того, как это
произошло на сеансе терапии, звонили мне, испуганные и растерянные,
из какой нибудь уличной телефонной будки, находящейся в каком то отда
ленном штате. Инциденты такого рода вызывают страдание как пациента,
так и терапевта. Однако для терапевта важно не преувеличивать их значение
и не становиться слишком вовлеченным в решение конкретных аспектов
данной ситуации, прекращая, таким образом, продвижение к следующему
Диагностика РМЛ 143

важному этапу лечения. К подобным реакциям бегства можно относиться


в каком то смысле как к средству отвлечения внимания терапевта и самого
пациента от значения этого события.
К отсроченным реакциям пациента относятся и его попытки раздобыть
всю известную на настоящий момент информацию о РМЛ. Уровень развития
многих пациентов, которых я имел возможность наблюдать (хотя, конечно же,
далеко не всех), был выше среднего и вполне позволял им собрать внуши
тельный арсенал данных относительно РМЛ. К сожалению, многое в этих
данных в лучшем случае не совсем точно, так как, по сути, об этом расстрой
стве известно очень мало. Я стараюсь в этом случае придерживаться ней
тральной позиции: ни поощрять, ни запрещать поиск информации. На во
просы о «РМЛ вообще», заданные лично мне, я даю ответы в самом общем
виде, после чего пытаюсь выяснить у пациента, как его вопрос связан с его
конкретной ситуацией. Одним из наиболее сильных мотивов, побуждающих
пациентов к поиску информации об этом расстройстве, является их стремле
ние объяснить некоторые события своей жизни. Они хотят знать причину
«провалов во времени», знать, почему их мир, как оказывается, столь сильно
отличается от мира других людей. Стремление пациента понять, что с ним
произошло в прошлом и что происходит сейчас, является одной из движущих
сил терапии, и это нужно поощрять. Однако необходимо отдавать себе отчет
в том, что это знание может быть средством конкуренции с терапевтом или
служить для подрыва усилий последнего. В этом случае необходимо четко
интерпретировать сопротивление пациента.
Часто на некотором этапе терапии пациенты с РМЛ совершают «бегство
в здоровье»*. Они начинают либо отрицать симптомы своего расстройства,
либо вообще то, что оно когда то у них было. Порой пациенты пытаются
убедить терапевта в том, что они не являются множественными личностями
и никогда не были таковыми, а все прежние проявления своих симптомов
стремятся выдать за розыгрыш или притворство. Так может происходить
не только в течение нескольких недель после первой встречи с альтер лично
стью, но и позже, на последующих этапах терапии, как правило, после
раскрытия какой то значимой новой информации о жизни пациента.
Видимо, острые реакции пациента, порой представляющие угрозу для его
жизни и возникающие в ответ на подтверждение факта множественности его
личности, прежде всего вызваны страхом, что терапевт откажется от него.
Часто пациент интерпретирует какие то действия или слова терапевта как
свидетельства его намерения прекратить их встречи. Иногда это соответству
ет реальности. Многие терапевты, не получившие в свое время необходимых

* Flight to health (англ.) буквально — «полет в здоровье». (Примечание переводчика.)


144 Диагностика РМЛ

сведений о РМЛ, считают, что у них отсутствует необходимый опыт для


работы с данным пациентом, поэтому они ищут возможности передать его
своим более «искушенным» коллегам. В некоторых случаях терапевт просто
использует этот диагноз как повод для того, чтобы избавиться от трудного
и сопротивляющегося лечению пациента. Почти все пациенты с множест
венной личностью чрезвычайно чувствительны к таким отказам, реальным
или мнимым.

НЕТИПИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

До этого момента общие описания и обсуждение были сфокусированы


в основном на «типичных» случаях РМЛ. Профили этих случаев были взяты
из клинических данных, собранных терапевтами, работающими по большей
части с пациентками женщинами в амбулаторных условиях. Однако мно
жественность личности может проявиться и в других контекстах, и по мере
того как мы будем узнавать больше об этом расстройстве, мы, возможно,
существенно изменим наши представления о том, что является «типичным»
случаем. Примеры, приведенные в этом разделе, демонстрируют спектр
клинических ситуаций, возникающих с участием пациентов с РМЛ.

Длительная госпитализация
Во время работы в клинике Святой Елизаветы в Вашингтоне, округ Колум
бия, у меня была возможность наблюдать, консультировать и супервизиро
вать лечение хронических стационарных пациентов, а также психиатрических
больных, совершивших преступление и содержащихся в корпусе Джона
Говарда. Иногда в поле нашего зрения попадали пациенты, длительное время
пребывавшие в стационаре, которым, как правило, был поставлен диагноз
«шизофрения», однако на самом деле симптомы их расстройства соответ
ствовали критериям РМЛ в соответствии с классификацией DSM III. Всех
пациентов, страдающих расстройством множественной личности и долгое
время находившихся в психиатрической клинике, которых я наблюдал,
казалось, отличала одна общая черта, а именно то, что они вызывали к себе
со стороны персонала клиники определенную привязанность и участие.
Их отношения с персоналом отнюдь не были приятными, наоборот, в боль
шинстве случаев сотрудники, разделявшие к ним общее чувство, были рас
сержены на них. И все же персонал стремился к интенсивному взаимо
Диагностика РМЛ 145

действию с этими пациентами, тогда как по отношению к большинству других


хронических пациентов, находящихся в той же палате, сотрудники клиники
ограничивались только исполнением своих рутинных обязанностей по их
уходу. Есть что то особое во взаимоотношениях пациентов с РМЛ с другими
людьми, отличающее их от других психиатрических пациентов. Возможно,
именно в этом заключается причина того, что терапевты так часто уходят с
головой в терапию своих первых пациентов с диагнозом РМЛ.
Записи в медицинских картах у многих таких пациентов содержат опи
сание странных жизненных коллизий, характеризующихся резкими повыше
ниями и стремительными падениями социального статуса или других показа
телей социального функционирования и способности нести ответственность.
Часто эти пациенты бывали близки к выписке из клиники, и только необъяс
нимая регрессия или какие то неожиданные поступки препятствовали окон
чательному переводу на амбулаторный режим. Нередко персонал клиники
считает их манипуляторами и осуждает за то, что они «больны» не до такой
степени, как другие хронические пациенты их отделения.
Обычно эти пациенты вызывают сильные эмоциональные реакции со сто
роны персонала клиники. Эти реакции выражаются как в форме гнева по от
ношению к пациенту или его лечащему врачу, так и в интенсивных попытках
оказать пациенту помощь каким то особым способом. Появление разных
аспектов личностной системы пациента порой оказывает дестабилизирующее
влияние на общую атмосферу в отделении, то вызывая всеобщее умиротворе
ние, то возбуждая ярость среди пациентов и персонала отделения. Например,
один пациент, проходивший лечение у врача резидента указанной клиники,
после появления одной из его альтер личностей выворачивал свою одежду
наизнанку и так ходил по отделению. Так эта альтер личность противопо
ставляла себя главной личности пациента. Персонал принимал это поведение
пациента за намеренное и провоцирующее и не считал это проявлением
психоза, пациент в качестве наказания лишался некоторых своих привилегий,
а его статус в отделении снижался. На тот момент времени этому непсихоти
ческому пациенту, не выказывающему суицидальных тенденций, было запре
щено выходить из отделения в течение более шести месяцев.

Пациенты с посттравматическими реакциями


и реакциями патологического горя
Иногда РМЛ может скрываться за клинической картиной, соответствующей
либо критериям посттравматического стрессового расстройства (например,
у жертв сексуального насилия), либо патологической реакции горя. Много раз
мне доводилось наблюдать манифестацию РМЛ у пациенток, проходивших
146 Диагностика РМЛ

курс лечения в консультационном центре жертв сексуального насилия в свя


зи с посттравматическим синдромом, связанным с сексуальным насилием.
Как правило, в этих случаях пациентка, по видимому, не испытывала серьез
ных психологических проблем до эпизода сексуального насилия или попытки
изнасилования, существенные ухудшения в функционировании появлялись
после этой травмы. Часто новая травма реактивировала кошмары и флэшбэки,
содержанием которых были инцест или сексуальное насилие, пережитые в про
шлом, после чего с возрастающей частотой появлялись диссоциативные
состояния, такие, как провалы во времени или эпизоды минифуги.
Судя по истории жизни некоторых таких пациенток, составленной по рас
сказам их альтер личностей, становилось понятно, что они достигали некото
рого уровня интеграции или по крайней мере стабильности своей личностной
системы. Однако сексуальное насилие нарушало сложившееся равновесие,
что проявлялось в последующей реактивации диссоциированных воспоми
наний и аффектов, связанных с похожей ситуацией из прошлого пациентки.
Частота встречаемости таких проявлений РМЛ выше, чем можно было бы
ожидать при случайном распределении, так как пациенты с РМЛ, по види
мому, с большей степенью вероятности вновь попадают в ситуации сексуаль
ного насилия (Coons, Milstein, 1984; Putnam et al., 1986).
К настоящему времени я наблюдал четырех пациентов с РМЛ, симптомы
которых при первом знакомстве, казалось, соответствовали патологической
реакции горя, вызванной смертью одного из родителей. Все эти пациенты
были состоявшимися и успешными взрослыми людьми, у которых после
смерти родителя наступал резкий спад уровня функционирования. В одном
таком случае только через три года у пациента диагностировали множест
венную личность, в течение этого времени пациент был неоднократно госпи
талирован по поводу предполагаемого диагноза трудно излечимой височной
эпилепсии. По видимому, этих пациентов объединяло то, что умерший
родитель был главным насильником и его смерть активировала диссо
циированные аффекты и воспоминания.

Коллеги и профессионалы
Пятая часть пациентов, принявших участие в обследовании NIMH, имела
ученую степень (Putnam et al., 1986). Мне известны более двадцати пациентов
с множественной личностью, которые являются активно практикующими
профессионалами. Большинство этих пациентов так или иначе заняты
в областях, имеющих отношение к здоровью. Их профессии связаны с со
циальной работой, психологией и психиатрией, а некоторые пациенты,
которых я знаю лично, работают адвокатами и судьями. РМЛ не лишает
Диагностика РМЛ 147

пациента возможности эффективно работать в выбранной им области, однако


создает этому некоторые препятствия. Мысль о том, что пациент с мно
жественной личностью может быть чьим то коллегой или профессионалом,
часто вызывает ужас или ироническую усмешку у профессионалов в другой
области. На самом деле, насколько мне известно, уровень компетентности
в выбранной области деятельности многих пациентов с РМЛ, являющихся
профессионалами, выше среднего. К сожалению, эти люди по большей части
предпочитают не обращаться за помощью к врачу из за опасения, что раскры
тие множественности их личности поставит под удар их карьеру. Хотелось бы
надеяться, что рост понимания профессиональных и юридических аспектов
РМЛ позволит этим людям увидеть себя такими, каковы они есть — жертвами
сильной психической травмы, пережитой ими в детстве.

РЕЗЮМЕ

Главной темой этой главы, посвященной диагностике, является представ


ление о РМЛ как о хроническом расстройстве, а также огромное влияние,
которое диссоциация оказывает на настоящую жизнь пациента с РМЛ и его
жизнь в прошлом. Прежде всего при диагностике этого расстройства клини
цисту следует ясно представлять, на какие жизненные ситуации он в первую
очередь должен направить свое внимание для выяснения проявлений диссо
циативной патологии. Часто при проведении диагностического интервью
становится очевидным нарушение связности и хронологической последо
вательности в повествовании пациента о своей жизни; интервьюер также
должен быть готов к защитным или компенсаторным маневрам пациента,
целью которых является уход от вопросов или изменение темы разговора.
Интервьюеру следует предпринять поиски признаков «провалов во времени»,
а также амнезии в отношении сложного поведения или приобретенных
знаний или навыков. Часто эта амнезия охватывает периоды детства и/или
важные жизненные события. Обычными для этих пациентов являются
состояния деперсонализации, дереализации и опыт выхода из тела. Как пра
вило, пациент быстро вспоминает о таких ситуациях, в которых его называли
лжецом, о состояниях флэшбэк или непроизвольном вторжении травмати
ческих воспоминаний или ночных кошмарах, а также о переживаниях «сде
ланности» мыслей, чувств и действий. Интервьюер должен попросить па
циента привести конкретные примеры этих переживаний для того, чтобы
изучить детали; он должен исключить связь этих переживаний с приемом
наркотиков или алкоголя.
148 Диагностика РМЛ

Признаки амнезии у данного пациента интервьюер может наблюдать


во время проведения одного интервью или серии интервью. Скрытое пере
ключение между альтер личностями может проявиться в изменениях аффек
та, выражения лица и звучания голоса. Время от времени пациент может гово
рить о себе в третьем лице или в первом лице множественного числа. Общие
характеристики исследования психического статуса приведены в таблице 4.1.
В некоторых случаях требуется проведение специальных диагностических
процедур, например, ведение дневника. Хотя в настоящее время не разра
ботаны специальные диагностические психологические или физиологиче
ские методики для определения РМЛ, применение MMPI и теста Роршаха
позволяет получить данные, указывающие на возможность РМЛ. Для того
чтобы исключить некоторые органические заболевания и проверить возмож
ность нанесения самоповреждений, желательно проведение исследования
физического состояния, которое часто опускается.
Для подтверждения диагноза РМЛ необходим непосредственный контакт
с альтер личностями. Обычно появление альтер личности можно вызвать при
помощи прямого или косвенного обращения. Окончательное заключение
о диагнозе основано на данных динамики лечения пациента. Скорее всего,
реакция пациента на сообщение о том, что он обладает множественной
личностью, будет интенсивной, поэтому терапевт должен подходить к рас
крытию множественности пациента осторожно, но настойчиво.
ГЛАВА 5

Альтерличности

ЧТО ТАКОЕ АЛЬТЕРЛИЧНОСТЬ?

Основной отличительной особенностью РМЛ является наличие альтер лич


ностей, которые попеременно овладевают контролем над поведением инди
вида. Прежде всего необходимо отметить, что альтер личность ни в коем
случае не представляет собой самостоятельной персоны. Отношение к аль
тер личностям как к реальным людям было бы серьезной терапевтической
ошибкой. Хотя многие альтер личности настойчиво требуют подобного
отношения к себе, терапевт не должен идти на поводу этих иллюзий само
стоятельности. Однако в своей работе терапевт может использовать и само
бытность, и своеобразие переживаний и отношения к событиям, присущих
каждой альтер личности. Все же представление о том, что все альтер личности
совместно образуют целостную личность пациента, всегда должно быть
основой коммуникации терапевта с пациентом. В этом заключается первое
испытание, которому подвергается терапевтический альянс вскоре после
открытого появления альтер личностей. Некоторые альтер личности могут
протестовать против такого отношения к ним со стороны терапевта и в связи
с этим ставить препоны продолжению терапии. Терапевт не должен позволить
втянуть себя в затяжную борьбу, ему не следует также стремиться доказать
свою точку зрения. Просто ему следует давать понять пациенту, что он от
носится к нему как к единому целому и при каждом удобном случае под
креплять это свое послание.
Полагаю, вряд ли кому то достоверно известно, что в действительности
представляет собой альтер личность. Я представляю себе альтер личность как
150 Альтер"личности

в высшей степени дискретное состояние сознания, ядро которого состоит


из чувства самости (в том числе образа тела) и доминирующего аффекта,
причем последний является и отправной точкой развития данной структуры;
это состояние обладает ограниченным репертуаром поведения и набором
воспоминаний, связанных с данными паттернами поведения. Однако для
целей этой книги лучше всего подходит клиническое определение Брауна
и Клафта, предложенное ими на серии рабочих семинаров Американской
Психиатрической Ассоциации, посвященных РМЛ. Они определили альтер
личность как

некую сущность с прочным, устойчивым и хорошо укорененным чувст


вом самости, обладающую также характерным и последовательным
паттерном поведения и чувствования в ответ на данный стимул. Эта сущ
ность должна иметь определенный диапазон функционирования, эмоцио
нальных реакций и значительную историю своей жизни (или своего
собственного существования) (Kluft, 1984c, p. 23).

У большинства пациентов с РМЛ, помимо нескольких альтер личностей,


удовлетворяющих этому определению, есть также и «личностные фраг
менты», для которых не свойственны глубина и широта личности, поскольку
диапазон их аффектов, поведения и история их жизни являются весьма
ограниченными, хотя они и могут обладать внешними характеристиками
сформировавшейся альтер личности (Kluft, 1984c). Как правило, личност
ному фрагменту соответствует какой то единственный аффект, например,
злость или радость, или выполнение какой то определенной функции, напри
мер, вождение автомобиля или защита тела. Браун дополнил эту харак
теристику, предложив определение «личностного фрагмента, служащего для
выполнения конкретной задачи», который может исполнять только один
и весьма конкретный вид деятельности, например, заниматься чисткой
водопроводных труб (Kluft, 1984c). Трудно провести четкую границу между
альтер личностью и личностными фрагментами, в каждом конкретном случае
решение этой задачи почти полностью оставляется на усмотрение терапевта.
Необходимо иметь в виду, что с течением времени функции альтер личности
в личностной системе подвержены изменениям, поэтому некая личностная
структура может быть оценена как фрагмент в один период времени и как
личность в другой. Как правило, нет необходимости в точном определении,
является ли данная сущность альтер личностью или личностным фраг
ментом, так как терапевтический подход в обоих случаях в основе остается
неизменным.
Альтер"личности 151

Характеристики альтерличности
Альтер личности свойственны определенные функции, атрибуты и паттерны
поведения, которые доступны наблюдению. Кроме того, альтер личностям
присуще индивидуальное «самовосприятие», которое много значит для иден
тичности альтер личности и для идентичности всей личностной системы
вообще. С точки зрения клинициста, наиболее важны феномены, доступные
наблюдению, так, именно на данных наблюдения он основывает свои диагно
стические выводы. Для пациента же с множественной личностью главное
значение имеет самовосприятие альтер личности, отличающее данную аль
тер личность от других альтер личностей его личностной системы. Клиницист
должен обладать достаточной степенью эмпатии для понимания особенностей
самовосприятия данной альтер личности, что важно при формировании
рабочего альянса с данной личностью.

ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ, ПРОИСХОДЯЩИХ С ПАЦИЕНТОМ


С течением времени, по мере того как контакты с альтер личностями продол
жаются, для наблюдателя становятся очевидными некоторые признаки,
по которым он замечает перемены, происходящие с пациентом при смене
альтер личностей. Прежде всего альтер личности отличаются по доминиру
ющему аффекту. Одни альтер личности всегда легкомысленны и просто
душны, другие никогда не выходят из депрессии, и их все время одолевают
суицидальные тенденции, тогда как иные постоянно яростны и враждебны.
Другим аспектом являются внешние поведенческие признаки. Различия
проявляются как в спонтанном, так и в контролируемом поведении. Каждая
альтер личность обладает присущими только ей особенностями позы, мими
ки, жестикуляции, манеры речи и общих черт стиля поведения. Альтер лич
ности также могут по разному реагировать на одни и те же стимулы. Кроме
того, различия между личностями в их способности к воспроизведению в па
мяти событий прошлого, в том числе недавних интеракций с наблюдателем,
так же становятся явными. Разными могут быть и проявления соматических
симптомов, например головной боли или функционального расстройства
кишечника, на психологическом, а часто и на физиологическом уровне.

НАБЛЮДАЕМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ ТЕРАПЕВТА


ПРИ ВЗАМОДЕЙСТВИИ С РАЗНЫМИ АЛЬТЕР ЛИЧНОСТЯМИ

Я позволю себе высказать свое частное мнение, что описываемое расстройство


названо «расстройством множественной личности», а не «расстройством мно
жественных психофизиологических состояний» потому, что люди, взаимо
152 Альтер"личности

действующие с индивидом, обладающим множественной личностью, реаги


руют на каждую альтер личность последнего особым образом. Я многократно
замечал, что клиницисты, медицинский персонал, в том числе неквалифици
рованные сотрудники или профессионалы, не связанные с медициной, взаи
модействуют с альтер личностями пациента с множественной личностью так,
как будто бы это разные люди. Наблюдая видеозаписи своей собственной
работы с пациентами с множественной личностью, я обнаружил, что бессо
знательно изменял манеру своего поведения в зависимости от альтер личности
пациента, с которой я общался в данный момент. Эти изменения охватывают
весь диапазон вербальных и невербальных коммуникаций, из которых соткано
наше повседневное общение с другими людьми. Как правило, при взаимо
действии с различными альтер личностями изменения в собственном внешнем
поведении осознаются терапевтом довольно смутно. Я уверен, что наиболее
сильное впечатление на терапевтов производят воспоминания их индиви
дуальных реакций на альтер личности пациента с РМЛ.

ОСОЗНАНИЕ АЛЬТЕР ЛИЧНОСТЯМИ


СОБСТВЕННОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ

Сами альтер личности отмечают, что их самовосприятие, образ тела и система


ценностей являются индивидуальными. Альтер личности по разному оцени
вают свой возраст, соответственно этой оценке варьируется и их поведение.
Каждая альтер личность обладает индивидуальной половой, расовой иденти
фикацией и сексуальной ориентацией. Кроме того, у них может сложиться
свой особый круг значимых людей (например, некоторые альтер личности
состоящего в браке пациента могут отрицать то, что у них вообще есть супруг,
или то, что биологические дети пациента имеют к ним какое то отношение).
Альтер личности довольно сильно отличаются друг от друга и по степени
осознания существования других альтер личностей, и по осведомленности
в отношении истории прошлой жизни индивида в целом. Некоторые аль
тер личности знают о существовании системы личностей и осознают роль,
которую они в ней играют; другие же яростно отрицают существование
других альтер личностей.

Функции альтерличности
Как правило, на альтер личности возложено исполнение каких то конкрет
ных функций или решение особых задач в общей деятельности пациента.
Некоторые из этих задач связаны с взаимодействием с внешним миром,
например, с выполнением конкретной работы, семейных обязанностей или
Альтер"личности 153

созданием произведений искусства. Кроме внешних, некоторые альтер лич


ности выполняют функции, связанные с регуляцией активности психиче
ского аппарата пациентов с РМЛ в целом. Внешние функции наиболее
очевидны, однако терапевт должен помнить и о важных внутренних функ
циях, исполняемых некоторыми альтер личностями. К внутренним функ
циям, например, относятся выбор конкретной альтер личности, которая
должна «появиться» в конкретной ситуации, а также подавление травмати
ческих воспоминаний или невыносимых аффектов, обмен информацией
между альтер личностями. Часто роль альтер личности во внешнем мире
является экстраполяцией внутренних функций. Например, альтер личность
одной из пациенток, ведущая во внешнем мире жизнь проститутки, во внут
реннем мире выполняла функции разрядки и ослабления сексуальных
импульсов пациентки. Личности этой пациентки, играющей роль прости
тутки, в начале терапии не уделяли много внимания, так как она очень редко
выходила «наружу», однако позже эта личность раскрылась как главный
источник коллизий отношений внутри личностной системы.

Изменения альтерличностей с течением времени


и в ходе лечения
В большинстве случаев альтер личности возникают в качестве защитной
реакции индивида на то, что переживается им как невыносимый травма
тический опыт (Kluft, 1984c; Greaves, 1980; Bliss, 1980). Со временем степень
автономности альтер личности и инвестиции в ее самостоятельность могут
существенно возрасти (Kluft, 1984c). Активность альтер личностей может
варьироваться от выполнения задач психологической защиты, таких, как от
сеивание или поглощение (абсорбция) непереносимых переживаний, до стрем
ления к реализации своих собственных целей, которые находятся в противо
речии с целями индивида как единой целостной системы. Альтер личности
изменяются со временем. Они могут приобрести новые функции или отка
заться от старых. Важно получить информацию как о внешних, так и о внут
ренних функциях конкретных альтер личностей и понимать, что они могут
изменяться со временем или в ходе лечения.

ТИПЫ АЛЬТЕРЛИЧНОСТЕЙ
Почти все люди стремятся к оригинальности, и множественные личности
не являются в этом отношении исключением. Однако терапевты, имеющие
опыт работы больше чем с одним пациентом с РМЛ, быстро убеждаются
154 Альтер"личности

в том, что у большинства пациентов определенные альтер личности могут


быть отнесены к некоторым типам. Основными параметрами, характеризу
ющими типы альтер личностей, являются: исполняемая функция, аффекты
и принадлежащие личности воспоминания. Несмотря на уникальность
каждого пациента с РМЛ, можно отметить некоторые общие принципы
организации личностной системы.

Главная личность
Все индивиды, страдающие РМЛ, имеют по крайней мере одну альтер
личность, которая определяется как «главная». Главной личностью является
та, «которая преимущественно владеет исполнительным контролем над телом
индивида» (Kluft, 1984c, p. 23). Как правило, именно эта личность пред
ставляет пациента на первых этапах лечения, и именно с ней идентифици
руют «пациента» до подтверждения диагноза РМЛ.
Как правило, главная личность является депрессивной, тревожной, анге
доничной, ригидной, асексуальной (фригидной), ее одолевает компульсивное
стремление соответствовать принятым в обществе стандартам поведения,
ее терзают муки совести, она мазохистична и страдает от различных соматиче
ских симптомов, особенно от головных болей (Kluft, 1984c). Главные личности
часто подавлены обстоятельствами своей жизни, они предстают беспомощ
ными, находящимися во власти сил, которые превосходят их возможности
контроля или понимания. У двух третей пациентов, принявших участие в ис
следовании NIMH, главная личность не знала о существовании других альтер
личностей, появление которых вызывало у нее переживание «провалов во вре
мени» (Putnam et al., 1986). Согласно Стерну (Stern, 1984), чаще всего
не другие альтер личности стремятся ускользнуть от внимания главной лично
сти, но сама главная личность настойчиво отрицает факты, указывающие
на активность альтер Я. Столкнувшись с неопровержимыми доказательствами
активности альтер личностей, главная личность может прервать лечение.
Не всегда главная личность представляет собой одну единую альтер
личность. В некоторых случаях главная личность играет роль своего рода
фасада и является результатом совместных усилий нескольких альтер
личностей, договорившихся при внешних социальных контактах действовать
вместе для создания видимости единой личности. Иногда в самом начале
лечения «фасадная» главная личность таких пациентов «растворяется»,
причем совершенно неожиданно для потрясенного новичка терапевта, теря
ющегося в догадках, куда же девался «пациент», с которым он познакомился
в начале терапии.
Альтер"личности 155

Детские личности
В личностной системе почти всех пациентов с РМЛ есть личности, возраст
которых соответствует более или менее раннему периоду детства (Putnam
et al., 1986). Обычно детских личностей несколько, и их часто больше,
чем взрослых личностей. Как правило, детские и младенческие личности как
бы застывают во времени; они не выходят за рамки определенного возраста,
пока позже, в курсе терапии, освобожденные от психологического бремени,
они не получают возможность «взрослеть» до момента интеграции. Обычно
функция детских альтер личностей состоит в удержании воспоминаний
и аффектов, вызванных ранним травматическим переживанием. При появле
нии этих личностей «на поверхности» возможно неоднократное отреаги
рование ими травматического опыта тем или иным образом. Многие младен
ческие альтер личности или личности, находящиеся в возрасте маленького
ребенка, не владеют речью или способны выразить себя только тем способом,
который соответствует их возрасту. Поэтому отреагирование таких личностей
часто сопровождается тем, что пациент падает на пол, кидается на стену, вновь
проигрывает конкретную ситуацию, а также демонстрирует иное вызы
вающее замешательство и потенциально опасное поведение. Бывает и так,
что пациент иногда принимает позу эмбриона и перестает реагировать
на внешние раздражители. Довольно часто альтер личности воспринимают
терапевта как человека, который когда то жестоко с ними обращался и при
чинил психическую травму, и реагируют соответствующим образом.
Обычно в личностной системе складывается баланс между испуганными
и содержащими опыт жестокого обращения детскими и младенческими
альтер личностям и детскими альтер личностями другого плана. Последние
часто ищут любви и порой очень похожи на Полианну*, воспринимая все
в розовом свете и идеализируя насильников. Они сохраняют детскую невин
ность, которую утратили другие альтер личности. Вместе с тем они могут
быть источником проблем для пациента, потому что им не хватает навыков
и компетентности для разрешения конкретных ситуаций.

* Полианна — главная героиня одноименного произведения (1912) американской писа


тельницы Элеонор Портер (1868–1920) — двенадцатилетняя девочка, у которой умерли
мать и отец. Отец не оставил дочери наследства, но успел научить ее игре в счастье. Суть
игры состояла в том, чтобы даже в самой плачевной ситуации отыскивать что то радостное
и позитивное. (Примечание переводчика.)
156 Альтер"личности

Преследующие альтерличности
По крайней мере половина или более пациентов с РМЛ обладают альтер лич
ностями, которые находятся в непримиримой конфронтации с главной лично
стью (Putnam, Post, 1988; Putnam et al., 1986). Эта группа альтер личностей
иногда характеризуется как «внутренние преследователи», они саботируют
интересы пациента. В результате их попыток нанести ущерб главной личности
или убить ее (или какую то другую альтер личность) пациент может получить
серьезное физическое повреждения. Именно на них часто лежит ответственность
за эпизоды самоповреждения или попытки «суицида», которые, по сути, явля
ются попытками «внутреннего гомицида», так как преследующие альтер
личности пытаются нанести увечья главной личности или убить ее. Убежден
ность преследующей альтер личности в собственной независимости, доходящей
до уверенности, что, совершив убийство другой альтер личности, она не при
чинит себе вреда, Клафт (Kluft, 1984с) определил как «псевдоманию», а Шпигель
(Spiegel, 1984) назвал проявлением «трансовой логики».
В некоторых преследующих альтер личностях можно увидеть «интро
екты» насильников, нанесших пациенту исходную психическую травму;
другие же стали преследователями лишь спустя некоторое время, претерпев
трансформацию, так как на первых порах после своего появления играли роль
помощников. Обычно преследователи демонстрируют пренебрежительное
или уничижительное отношение к терапевту и часто активно ищут возмож
ности разрушить терапию. Несмотря на враждебное поведение по отношению
к пациенту в целом и негативную реакцию на терапию, они могут стать
союзниками терапевта и поддерживать пациента в его усилиях улучшить
качество своей жизни. В их ярости содержится много энергии и силы, в ко
торых нуждается пациент для того, чтобы выжить и добиться успеха.

Суицидальные альтерличности
Наряду с преследующими альтер личностями, которые могут предпринимать
попытки убийства пациента, могут существовать и суицидальные альтер лич
ности, которые хотят убить самих себя. Обычно деятельность этих аль
тер личностей сосредоточена исключительно на задаче самоуничтожения,
при этом они могут не знать о существовании главной личности или других
альтер личностей. Они с большим трудом внимают доводам рассудка, поэ
тому от них может исходить серьезная угроза для жизни пациента. Однако
всегда есть возможность обращения ко всей личностной системе пациента для
достижения договоренности о том, чтобы сама система контролировала
самодеструктивные импульсы этих альтер личностей.
Альтер"личности 157

Защищающие и помогающие альтерличности


К счастью, у большинства пациентов с РМЛ есть несколько защищающих и по
могающих личностей, которые служат противовесом преследующим и суици
дальным личностям. Степень контроля со стороны защитников над поведением
преследующих личностей, несущих реальную угрозу или являющихся источ
ником риска, различна у разных пациентов и зависит от стадии лечения. У па
циента, который не проходит активного курса лечения как множественная
личность, защищающие личности могут быть слишком слабыми, они редко
и случайным образом получают возможность для оказания помощи пациенту.
По мере прогресса в терапии, развития внутренних коммуникаций и взаимо
действия в системе альтер личностей происходит усиление влияния и кон
троля защищающих альтер личностей, возрастает их эффективность в подавле
нии агрессии, направленной на систему в целом или на другие альтер личности,
а также в направлении этой агрессии в иное русло.
Защищающие альтер личности проявляют себя по разному в зависи
мости от того, какую защиту они осуществляют. В некоторых случаях защит
ник просто стоит на страже физической безопасности пациента. У пациен
ток женщин, страдающих расстройством множественной личности, такими
охранниками часто являются альтер личности с мужской идентичностью.
Даже у хрупких пациенток эти защитники могут проявить неожиданную
физическую силу. Они появляются, когда, с их точки зрения, над пациенткой
нависла физическая угроза или внешние обстоятельства напоминают преды
дущую травму. Их появление может быть случайно спровоцировано во время
терапевтической сессии. Так как они по своей сути являются защитниками,
важно показать и доказать, что пациенту ничто не угрожает.
Защищающие альтер личности являются элементом внутренней системы
«сдержек и противовесов» пациента, направленной на нейтрализацию актив
ности самодеструктивных альтер личностей. Они пресекают или саботируют
самодеструктивное поведение, а также организуют пациенту оказание помо
щи в случае суицидальных попыток. Нередко бывает так, что после того,
как суицидальная личность или личность, стремящаяся совершить внутрен
ний гомицид, принимает чрезмерную дозу медицинских препаратов, появля
ется защищающая альтер личность и вызывает скорую помощь.

Внутренний помощник
Особым типом помогающей и защищающей альтер личности, который впер
вые описал Аллисон (Allison, 1974а), является «внутренний помощник» (In
ternal Self Helper, ISH, или ВП). Опытные терапевты расходятся во мнениях
158 Альтер"личности

относительно природы ВП, а также по поводу того, содержат ли такую


личность личностные системы всех пациентов с РМЛ. Согласно данным,
по крайней мере в 50–80% случаев РМЛ ВП появляется после непосред
ственного обращения клинициста к этой личности. Обычно альтер личность
этого типа не проявляет физической активности вовне и является относи
тельно неэмоциональной, ее функция состоит в информационном обеспече
нии и в отслеживании внутренних механизмов функционирования лич
ностной системы пациента. Для многих терапевтов, добившихся успеха
в налаживании контакта с этими личностями, они стали бесценными настав
никами, которые снабжали их своевременными советами в связи с воз
никавшими в терапии проблемами и трудностями. В главе 8 приведено
описание действий терапевта при установлении контакта, опознании и работе
с ВП личностями.

Альтерличности, хранящие информацию


о всей жизни пациента
Личности, которые характеризуются как хранящие воспоминания, впервые
описанные Корнелией Вильбур, обычно обладают наиболее полными воспо
минаниями об истории жизни индивида (Kluft, 1984c). Обычно личность
данного типа всегда может быть обнаружена в личностной системе пациентов
с РМЛ, она может предоставить информацию о событиях прошлого и пове
дать о деятельности других альтер личностей. Альтер личности, относящиеся
к этому типу, не стремятся к активности, и, как правило, терапевт должен
проявить настойчивость для того, чтобы вызвать их.

Альтерличности противоположного пола


По крайней мере половина всех пациентов с РМЛ обладают альтер лич
ностями противоположного пола. Примерно в половине случаев пациенток
с РМЛ были обнаружены детские, подростковые или взрослые альтер лич
ности с мужской идентичностью. Доля мужчин пациентов с РМЛ, у которых
были обнаружены женские альтер личности, в разных исследованиях при
близительно варьируется от двух третей до трех четвертей (Putnam et al.,
1986; Loewenstein et al., 1986). Обычно альтер личности противоположного
пола имеют соответствующие предпочтения в одежде. Именно с ними связан
внешний вид многих пациентов с РМЛ, который можно было бы охаракте
ризовать как «унисекс». Часто женщины, страдающие РМЛ, имеют короткую
стрижку и носят такую одежду (блузы или рубашки и брюки), которая
Альтер"личности 159

позволяет мужским альтер личностям, приходящим на смену личностям


с женской идентичностью, чувствовать себя комфортно. Как указывалось
ранее, мужские альтер личности пациенток женщин имеют тенденцию
выполнять маскулинные роли, такие, как физическая защита и работа с ме
ханическими устройствами. Характерные черты маскулинности мужских
альтер личностей у женщин пациенток с РМЛ отчетливо проявляются в ре
чи, манерах и поведении.
Женские альтер личности у пациентов мужчин с РМЛ часто представ
ляют собой «хорошие материнские» фигуры старшего возраста, которые дают
им советы и пытаются смягчить некоторые обычные у мужчин с РМЛ аспек
ты поведения, связанные с деструктивностью и сопровождающиеся аффек
том ярости. Как правило, женские альтер личности у мужчин пациентов
с РМЛ более активны во внутренней динамике системы, чем во внешнем
мире; вследствие этого они стремятся показываться на поверхности не так
часто и при своем появлении обычно не демонстрируют резких характерных
отличий. У пациентов обоих полов альтер личности противоположного пола
могут быть сексуально активными и обладать как гетеросексуальной, так и го
мосексуальной ориентацией, что иногда создает запутанные ситуации.

Альтерличности, ведущие беспорядочную


сексуальную жизнь
В большинстве случаев РМЛ существуют альтер личности, которые выра
жают запрещенные импульсы. Обычно это сексуальные импульсы. Аль
тер личности «без комплексов» (промискуитетные*) могут вести беспо
рядочную сексуальную жизнь, вновь и вновь оставляя сбитую с толку
и потрясенную главную личность в компрометирующей ситуации. Наряду
с этим альтер личности данного типа могут отреагировать как в терапии, так
и вне ее предыдущую травму, связанную с сексуальным насилием. Типич
ный сценарий, описываемый пациентками женщинами с РМЛ, состоит
в том, что такая альтер личность знакомится со случайным мужчиной,
устанавливает с ним близкие, нередко мазохистические отношения и затем
исчезает, оставляя испуганную и, как правило, фригидную в сексуальном
отношении главную личность один на один перед домогающимся ее незна
комцем. Не удивительно, что главная личность интерпретирует итог всей
этой коллизии как изнасилование. Обычно у женщин пациенток с РМЛ

* Промискуитет — стадия неупорядоченных половых отношений в первобытном обществе,


предшествовавших возникновению брака и семьи. (Примечание переводчика.)
160 Альтер"личности

встречаются альтер личности, ведущие жизнь проституток. Они регули


руют сексуальные импульсы всей личностной системы, а также зарабаты
вают таким образом на жизнь.

Администраторы и обсессивнокомпульсивные
альтерличности
К типам «администраторов» или «обсессивных» относятся альтер личности,
которые часто появляются на рабочем месте пациента с множественной
личностью, чтобы помочь ему зарабатывать на жизнь. Они могут быть
довольно компетентными в профессиональном отношении, часто на них
ложатся дополнительные внутренние функции организации фрагменти
рованного в других отношениях индивида. Сотрудники данного пациента
с РМЛ обычно знают его только по этим альтер личностям. Альтер личности,
играющие роль администратора, часто характеризуются как холодные,
отстраненные и авторитарные. Их дистанцированность отбивает у окружа
ющих всякую охоту к любым проявлениям фамильярности, и это может
способствовать сокрытию существования других альтер личностей.

Альтерличности, злоупотребляющие
психоактивными веществами
Как отмечалось ранее, злоупотребление психоактивными веществами явля
ется довольно частым явлением при РМЛ. Наиболее часто пациенты с РМЛ
злоупотребляют успокоительными, снотворными средствами и анальге
тиками, за ними следуют стимуляторы и алкоголь (Putnam et al., 1986).
Обычно злоупотребление психоактивными веществами при РМЛ ограничено
и связано с конкретными альтер личностями. Известно немало разрозненных
сообщений о пациентах с РМЛ, в личностных системах которых единствен
ными альтер личностями, сталкивающимися с неприятными последствиями
интоксикации, являются личности, склонные к злоупотреблению психо
активными веществами. Однако эти данные не были подтверждены иссле
дованиями в контролируемых условиях.

Аутистические и физически неполноценные личности


Личностная система пациента с РМЛ может содержать альтер личности,
которые обладают аутистическими чертами. В основном это личности,
Альтер"личности 161

чей внутренний возраст соответствует детскому или младенческому. Когда


эти личности овладевают контролем над поведением пациента, это выра
жается в том, что тот просто сидит и раскачивается или стимулирует себя так,
как это делают дети, страдающие аутизмом. Эти личности часто посылаются
«наружу», когда другие альтер личности не заинтересованы во внешней
активности. Их появление наиболее вероятно в ситуациях, когда пациент
с множественной личностью заточен в замкнутом пространстве, находится
под контролем или пристальным наблюдением (например, в камере одиночке
либо в больничной ванной комнате, предназначенной для особых процедур,
когда пациента в целях лечения укутывают мокрыми простынями или одея
лами; либо на допросе в полиции).
Альтер личности с особыми физическими недостатками (например, слепо
той, глухотой, утратой функций конечностей) относительно часто встречаются
в более сложных случаях РМЛ. Психологическое значение физического
недостатка может быть понято в процессе терапии, однако прежде чем эти
личности будут распознаны в терапии, они могут создать ряд проблематичных
ситуаций и для пациента, и для терапевта. Я наблюдал четверых пациентов
с РМЛ, участие которых в программе лечения глухоты было связано с тем,
что поведение индивида большую часть времени находилось под контролем
альтер личности с нарушениями слуха. Ни у одного из этих пациентов наруше
ние слуха не было вызвано органическими причинами.

Альтерличности, обладающие особыми талантами или


навыками
Часто в личностной системе пациента с РМЛ есть альтер личности, которые об
ладают особыми способностями. Эти способности могут иметь отношение к про
фессиональной сфере, а также к искусству или спорту. Обычно эти альтер лич
ности имеют тенденцию проявлять себя как личностные фрагменты. Они могут
обладать исключительным мастерством в том, что они делают, и они существуют
только для реализации какого то конкретного таланта или способности.

Альтерличности с высоким порогом


чувствительности к физической боли
У пациентов с РМЛ часто встречаются альтер личности с высоким порогом
чувствительности к физической боли. Их происхождение, как правило,
связано с болезненным эпизодом физического или сексуального насилия
(Kluft, 1984c; Putnam et al., 1986). Они отрицают то, что чувствуют боль,
162 Альтер"личности

их активация происходит в ситуациях, когда либо сам пациент, либо другой


человек наносит физический ущерб телу пациента. Эти личности могут также
участвовать в актах самоповреждения.

Имитаторы и обманщики
Иногда встречаются альтер личности, имитирующие другие альтер личности
данного пациента. Эти личности по проявлению внешней активности и ма
нере разговаривать напоминают ту альтер личность, которую они изобра
жают. Их цели зависят от конкретной ситуации. Иногда они появляются
в ситуации, с обстоятельствами которой не в силах справиться та личность,
которую они имитируют; например, одна пациентка обладала личностью
«обманщицы», которая замещала асексуальную главную личность в ситуа
циях флирта и общения с мужчинами. В других случаях обманщики могут
стремиться внести путаницу в терапию или саботировать ее, а также направ
лять терапевтов по неверному пути. Описания альтер личностей, имити
ровавших внутреннего помощника (ВП), до сих пор не существует.

Демоны и духи
У некоторых пациентов с множественной личностью, особенно у тех, которые
родились и выросли в сельских районах, или у тех, которые стоят на фунда
менталистских религиозных позициях, могут встречаться альтер личности,
называющие самих себя духами или демонами. Духами часто являются
альтер личности, которые, подобно ВП, играют роль проводников. Демоны
обычно являются злобными альтер личностями, обладающими чертами
преследователей. Они могут называть себя самим сатаной или одним из под
чиненных ему бесов.
С альтер личностями, представляющимися добрыми духами, можно об
ращаться так же, как и с ВП (см. главу 8). Отношение к демонам должно быть
таким же, как и к другим преследующим личностям. Попытки проведения
обрядов экзорцизма* или других религиозных практик, направленных против
этих альтер личностей, могут привести лишь к временному эффекту, так как
результатом является просто подавление этих личностей. С терапевтической
точки зрения применение этих практик противопоказано. Многие терапевты,
работая со своим первым случаем РМЛ, пытаются подавить альтер личности,

* Изгнания беса; от греч. exorkizo — изгонять заклинанием. (Примечание научного редактора.)


Альтер"личности 163

которые несут с собой ярость, враждебность и злобу. Такие попытки никогда


не дают ожидаемого позитивного эффекта, напротив, они, как правило, создают
проблемы для терапевтического альянса, так как терапевт таким образом
отрицает некую жизненно важную часть пациента. Более подробное обсужде
ние работы с преследующими альтер личностями будет приведено в главе 8.

Исходная личность
У многих пациентов с множественной личностью есть личность, которая
идентифицируется другими альтер личностями их системы как «исходная»
личность, из которой получили развитие все остальные альтер личности
пациента. Клафт определил исходную личность как «личностную идентич
ность, начало формирования которой соответствует рождению индивида,
впоследствии от этой личности происходит первое отщепление новой альтер
личности, чтобы помочь организму выжить в ситуации экстремального
стресса» (Kluft, 1984c). Обычно исходная личность не бывает активной вовне,
ее часто описывают как «спящую» или каким то иным способом утратившую
возможность принимать участие в событиях внешнего мира из за того,
что она оказалась неспособна справиться с травматическим переживанием
на некотором гораздо более раннем этапе жизни пациента. Как правило,
исходная личность появляется только на завершающих этапах курса терапии,
после того как произошла метаболизация травматического переживания
через терапевтическое отреагирование. У большинства пациентов главная
и исходная личность не совпадают.

ДРУГИЕ АСПЕКТЫ АЛЬТЕРЛИЧНОСТЕЙ

Степень осознания существования других


альтерличностей
Альтер личности пациента с РМЛ обладают различным уровнем осознания
существования друг друга. Главная личность, которая обычно представляет
пациента в лечении, как правило, не знает о существовании других лич
ностей. Некоторые личности, такие, как ВП или альтер личности, хранящие
воспоминания, утверждают, что они обладают полной информацией о всей
личностной системе. Другие альтер личности могут знать о некотором числе
других личностей, но не о всей системе. Часто бывает так, что личность А
знает о существовании и деятельности личности Б; личность Б, однако, может
164 Альтер"личности

не знать о существовании личности А. Это свойство называют «направ


ленным осознанием», обычно оно присуще многим альтер личностям, состав
ляющим систему множественной личности.
В ранних публикациях классификация случаев РМЛ проводилась по ос
нованию видов направленного осознания, поэтому появились такие типы РМЛ,
как «взаимноамнестичные», «амнестичные в одном направлении» и т. д. (Taylor,
Martin, 1944; Ellenberger, 1970). Эти первые классификационные схемы, осно
ванные на обобщении данных одного или двух случаев, оказывались непри
годными для больших выборок. В исследовании NIMH обнаружено, что три
четверти пациентов с РМЛ имеют по крайней мере одну альтер личность,
которая отрицает все, что известно о других личностях; а также что у более чем
85% пациентов есть альтер личность, которая заявляет, что ей известно о сущест
вовании всех альтер личностей (Putnam et al., 1986). Терапевт должен всегда
помнить, что знания о всей системе и о различных аспектах жизни индивида
не распределены равными долями среди альтер личностей. Одной из основных
задач терапии является обеспечение для всех аспектов личностной системы
пациента доступа к информации, распределенной по отдельным альтер лич
ностям, в том числе и охраняемой как секрет. По мере того как информация
становится достоянием всей личностной системы, исчезает мотив для диссоциа
тивного модуса сосуществования личностей, начинается движение в сторону
терапевтического разрешения проблемы пациента.
Проницаемость диссоциативного барьера неодинакова для различных типов
информации. Людвиг и его коллеги (Ludwig et al., 1972) первыми система
тически исследовали проницаемость диссоциативного барьера, хотя уже Мортон
Принц (Prince М., Peterson, 1908) опирался на этот принцип при изучении фено
менов сознания. Чем выше эмоциональный заряд или чем сильнее связь с трав
матическим переживанием идеи или аффекта, входящих в структуру альтер лич
ности, тем сильнее выражена тенденция к их изоляции и отделению от остальной
сферы сознания. Основываясь на результатах своих исследований с использо
ванием методик парных слов и измерения кожно гальванической реакции (КГР),
Людвиг и его коллеги (Ludwig et al., 1972) пришли к выводу, что «в отношении
эмоционально нейтрального или не нагруженного аффектом материала су
ществует тенденция к нивелированию уникальности личностей и ослаблению
жесткости разделяющих их границ» (p. 308). Итак, изоляция альтер личностей
друг от друга не одинакова во всех случаях: в отношении одного материала
возможна крайняя степень компартментализации*, характеризующаяся высокой
степенью раздробленности, тогда как другой материал может быть доступен

* От англ. compartment — изолированное пространство, ячейка; одновременное сосу


ществование двух и более взаимоисключающих идей, разноплановость мышления.
(Примечание научного редактора.)
Альтер"личности 165

осознанию всех альтер личностей. Тщательные и корректные эксперименты


показали, что на подсознательном уровне одни альтер личности могут обме
ниваться информацией, другие же — получать сведения о наличии последней,
что подтверждает предположение о некоторой проницаемости диссоциативных
барьеров (Nissen et al., 1988; Silberman et al., 1985).

Отношение альтерличностей к телу пациента


Многие альтер личности пациентов с РМЛ демонстрируют поразительную
беспечность в том, что касается безопасности и благополучия организма па
циента, общего для всех них. Помимо «иллюзии независимости», о которой
упоминалось выше, даже те альтер личности, которые действительно признают,
что они находятся в одном общем теле, как правило, явно не отягчены серьезной
заботой о его благополучии. Некоторым альтер личностям я указывал на то,
что они, судя по всему, относятся к своему телу, подобно тому как обычно
работники фирмы относятся к служебной автомашине. Они только ездят на ней
и не заботятся о техническом состоянии казенной техники, так как ответствен
ность за это лежит на ком то другом. На свои вопросы о таком пренебрежении
к телу пациента, обращенные к соответствующим альтер личностям, я получал
ответы, которые можно было бы свести к следующим трем идеям: (1) с этим
телом вообще когда то кто то (а именно реальный насильник) обращался плохо,
поэтому альтер личности не считают нужным вести себя как то иначе; (2) аль
тер личности могут существовать и вне тела, оно необходимо для них только как
средство контакта с физическим миром; они не считают, что тело пациента
вообще жизненно важно для них; (3) это вообще не их тело, оно не очень то им
нравится, и они бы изменили его (например, посредством операции изменения
пола), если бы только могли это сделать.
Другой стороной медали является тот факт, что у разных альтер личностей
образы тела пациента, которое они время от времени контролируют, карди
нально отличны. Так, одни альтер личности могут считать, что у них светлые
волосы, другие же видят свои волосы черными. Некоторые личности считают,
что их физическое тело обладает избыточным весом и малым ростом, тогда как
другие видят себя высокими и худыми. Свойство разных альтер личностей
«видеть» себя по разному напоминает искажение образа тела, которое бывает
при таких расстройствах, как невротическая анорексия. Эти различия вос
приятия представляют собой элемент внутренней репрезентации каждой
альтер личности, поэтому их необходимо изучать для того, чтобы понять
пациента в целом. Иногда расхождения в образах тела разных альтер личностей
соответствуют некоторым внешним физическим изменениями, которые заме
чает терапевт. Однако такие совпадения случаются нечасто.
166 Альтер"личности

Имена и прозвища
Хотя личностная идентичность является сложным образованием, множество
ее атрибутов синтезируется в единственной морфеме, в имени (Seeman, 1980).
Большинство альтер личностей имеют имя. Обычно они обладают именем,
фамилией и даже отчеством; во многих случаях имена являются некоторыми
производными от данного при рождении имени пациента. Так, например,
альтер личности пациентки с РМЛ по имени Элизабет Джейн Доу могут
носить имена Элизабет, Лизи, Лиза, Лиз, Бетси, Бет, Бетс, Джейн, Джейни,
Лизи Джейн и т. д. Кроме того, возможно существование различных версий
какой то конкретной личности с соответствующими именами: Лиз I и Лиз II.
Обычно версии одной личности отличаются по возрасту: так, Лиз I может
быть ребенком, а Лиз II — подростком.
Альтер личности также могут получить имена в соответствии с их внеш
ней или внутренней функцией (например, альтер личность, исполняющая
внутри системы функцию контроля за появлением в данный момент конкрет
ной альтер личности пациента, может обозначаться «водитель», «слуга»,
«повар», «привратник»). Кроме того, имя личности может соответствовать
присущему ей аффекту (например, «злой», «грустный», «испуганный» и т. д.).
Иногда обозначение функции может быть зашифровано; так, личность одного
пациента, хранящая воспоминания, имела имя «Стейси»*, что означало «стой
и смотри». Терапевту следует внимательно относиться к возможным дву
смысленностям в именах альтер личностей для того, чтобы избежать вероят
ной путаницы.
В личностной системе одна или более альтер личностей могут быть
«безымянными». Иногда эти «безымянные» альтер личности, как хитроум
ный Одиссей в ответ на вопрос Циклопа, называют себя «Никто». Например,
терапевт может услышать ответ «Никто», задав вопрос о том, кто именно
из альтер личностей системы ответствен за то или иное поведение. Здесь
терапевту следует проявить бдительность и поинтересоваться у личностной
системы, а существует ли личность, которая называет себя «Никто», «Не име
ющий имени» или «Несуществующий». Большинство «безымянных» лично
стей по ходу терапии обретают имена. Многие альтер личности на первых
этапах курса терапии не желают открывать свое имя, так как это знание дает
терапевту возможность вызывать их. Важно узнать имя каждой личности
и использовать его в работе с ней как с частью системы пациента. В главе 6
описаны способы того, как можно узнать имена и функции альтер личностей
личностной системы пациента.

* В оригинале — «Stacy», фонетический ряд этого имени сочетает фонемы двух слов: «stay»
(стоять) и «see» (смотреть — англ.). (Примечание переводчика.)
Альтер"личности 167

ФЕНОМЕНОЛОГИЯ И ПРОЦЕСС ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ

Переключение является процессом смены одной альтер личности на другую


и представляет собой основной поведенческий феномен при РМЛ. Терапевт,
который намерен достичь прогресса в лечении пациента с РМЛ, должен
обрести навык в распознавании переключений, иначе поведение пациента
останется для него непонятным, он не сможет пользоваться важным клиниче
ским инструментом, которым является умение распознавать альтер личности
по особым изменениям в поведении пациента, и вступать с ними в контакт.

Степень контроля над переключением


Переключение представляет собой психофизиологический процесс, который
может протекать как под контролем пациента, так и вне его. Переключение
связано либо с внутренней динамикой системы множественной личности,
либо с событиями в непосредственном окружении пациента. В общем после
переключения происходит замена альтер личности, которая присутствовала
до переключения, на другую альтер личность. Однако в некоторых случаях
обе личности могут быть представлены одновременно. Наблюдая переклю
чения между альтер личностями у многих пациентов с РМЛ, я обнаружил ряд
общих черт этого процесса (Putnam, 1988c).
С улучшением состояния пациента с РМЛ по ходу лечения ему посте
пенно удается контролировать переключения. Обычно на ранних этапах
терапии причиной переключения являются либо события во внешней среде,
либо внутренние конфликты; в начале терапии индивид, особенно его главная
личность, не в состоянии управлять процессом перехода от одной личности
к другой. Многие альтер личности не знают о существовании других лично
стей, и жизнь для них представляет собой череду внезапных появлений
в странных ситуациях и таких же неожиданных исчезновений, обычно они
вдруг «пробуждаются» при необычных обстоятельствах. Однако все переклю
чения вписываются в определенною логику, направлены на решение задачи
адаптации, так как в конкретных обстоятельствах вызывается наиболее
подходящая для этого личность. Переменчивость пациентов с РМЛ, неко
торым образом уподобляющая их хамелеону, обусловлена их способностью
к переключению, которая реализуется, когда необходимо выбрать наиболее
подходящую для обстоятельств данной ситуации личность. Пациенты с РМЛ
также используют эту способность для того, чтобы скрыть свою множест
венность. Для человека, имеющего возможность наблюдать пациента с РМЛ
в самых разных ситуациях, существование альтер личностей становится
168 Альтер"личности

неоспоримым. Однако при сильном стрессе выбор альтер личности может


быть не вполне удачен для решения данной ситуации, что создает для па
циента серьезные проблемы.

Признаки переключения
Смена альтер личностей пациента сопровождается изменениями и в физиче
ской, и в психологической плоскостях, чему соответствуют определенные
признаки, доступные наблюдению. Обычно заметнее физические трансфор
мации, однако более сильное впечатление производят все таки психологиче
ские изменения. Переключения между альтер личностями могут быть явны
ми или скрытыми. В последнем случае их чрезвычайно трудно заметить.
Только после того, как терапевт наблюдал несколько явных переключений,
он обретает опыт, который, возможно, позволит ему зафиксировать и скрытое
переключение.
Глубина изменений, происходящих в пациенте при переключении между
двумя альтер личностями, зависит от нескольких факторов. Первым факто
ром является степень отличия между двумя альтер личностями, которые
сменяют друг друга. Переход от личности десятилетней девочки к личности
тридцатипятилетнего мужчины, скорее всего, вызовет более значительные
физические и психологические изменениями в пациенте, чем, скажем, пере
ключение между двумя взрослыми мужскими личностями, которые имеют
ряд общих черт. Вторым фактором, оказывающим, по видимому, сущест
венное влияние на восприятие внешнего наблюдателя, является степень его
компетентности и прошлый опыт контактов с альтер личностями. Согласно
признаниям многих терапевтов, в самом начале терапии они лишь смутно
угадывали какие то непонятные изменения, происходившие в пациенте;
при этом они не расценивали данное событие как переход от одной аль
тер личности к другой. По мере того как они лучше узнавали альтер лич
ности, им становилось легче оценить изменения в пациенте, происходящие
с ним при переключении. В конечном счете, после наблюдений за полусотней
переключений, как правило, большинство терапевтов без ошибки могли
определить, какая именно личность «появилась» перед ними.

ФИЗИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Изменения черт лица
У некоторых пациентов с РМЛ переключение между личностями сопро
вождается драматическими изменениями черт лица. Более всего эти транс
формации заметны в области глаз и рта. Вертикальные складки могут изме
Альтер"личности 169

ниться на горизонтальные, нижняя челюсть из выпяченной может стать


запавшей. В других случаях происходит едва уловимое смягчение или за
острение черт лица. Большинство наблюдателей отмечают характерные
изменения выражения глаз пациентов. Обычно эти изменения поддаются
не количественной оценке, а только качественной. Мой опыт показал, что для
фиксации переключения очень важным является внимательное наблюдение
за возможными изменениями направления и глубины морщин, изгибов
и складок на лице пациента. При переключении могут происходить резкие
изменения этих маркеров — сглаживание или значительная трансформация.
Особый навык требуется для того, чтобы не спутать изменения при пере
ключении с обычными изменениями выражения лица, которые происходят
у всех. Изменения черт лица сами по себе не являются существенным призна
ком, подтверждающим переключение, однако в совокупности с другими
данными наблюдения над пациентом они могут подтвердить возможность
скрытого переключения.
Изменения в осанке и моторике
Часто при переходе от одной альтер личности к другой происходят
изменения в осанке, пантомимике* и моторной активности пациента. Степень
различия, наблюдаемая между двумя личностями, будет определяться факто
рами, о которых упоминалось выше. Многие множественные личности имеют
одну или несколько альтер личностей, которые обладают характерной мане
рой держаться. Особенно ярко это выражено у детских альтер личностей,
личностей, хранящих воспоминания об определенных переживаниях, свя
занных с насилием, а также у личностей, которые обладают специфическими
психосоматическими расстройствами или дефектами. Альтер личности,
возраст которых соответствует возрасту маленьких детей или младенцев,
часто принимают позу эмбриона, ползают по полу или сидят, съежившись
в углу комнаты. При появлении личностей, хранящих воспоминания и аф
фекты, связанные с психотравмирующими событиями, возможны явные или
почти неуловимые поведенческие отыгрывания этих переживаний в поведе
нии. Например, 42 летняя женщина пациентка, страдающая РМЛ, при появ
лении своей 9 летней детской альтер личности постоянно потирала свои за
пястья и ладони. Из истории, рассказанной этой альтер личностью, стало
известно, что она «появилась» в ситуации, когда пациентку подвесили
на крюк над дверью на связанных запястьях и избили. Пациентка растирала
свои запястья из за боли и онемения, которые, как воспоминание о когда то
пережитом, сохранились на соматическом уровне ее памяти.

* Body language — язык тела (англ.). (Примечание переводчика.)


170 Альтер"личности

Альтер личности, страдающие от психогенной утраты трудоспособности (на


пример, в связи со слепотой, глухотой, немотой или сенсорной анестезией), часто
демонстрируют характерное компенсаторное поведение в моменты, когда они
получают возможность быть активными вовне. При этом возможны иные
проявления различий в моторных аспектах поведения разных личностей. У
разных альтер личностей могут отличаться уровни координации движений
и навыки ручной работы при выполнении определенных задач. Уровень физиче
ской силы, присущей альтер личностям, также может варьировать, так, некото
рые альтер личности могут проявить невероятную силу, когда другим это не до
ступно. Бывает так, что у некоторых личностей наблюдается тремор или
отмечаются какие то особые и необычные движения.
Изменение голоса и манеры речи
Клиницисты неоднократно наблюдали изменение голоса и манеры речи
у пациентов с РМЛ (напр.: Riggall, 1931; Morton, Thoma, 1964; Goddard, 1926;
Mason, 1893; Prince W.F., 1917; Cory, 1919; Peck, 1922; Congdon et al., 1961;
Thigpen, Clekley, 1954; Burks, 1942; Lipton, 1943). Клинически эти изменения
наиболее четко проявляются в высоте, громкости голоса, скорости, особенно
стях речи, а также в артикуляции, акценте и языке, на котором говорит
пациент. Голос мужских альтер личностей у женщин пациенток с РМЛ может
понизиться на целую октаву и даже более по сравнению с обычным голосом
пациентки. У детских альтер личностей голос может повыситься на тот же
интервал. Кроме того, речь детских альтер личностей может звучать как
«детский лепет», бормотание, в ней могут быть использованы грамматические
конструкции, свойственные детям. Альтер личности, которые репрезен
тируют идентификации с конкретными индивидами, часто усваивают их
манеры и стиль речи, а также имитируют их голоса. Спектральный анализ
голоса спонтанной или заданной вербальной продукции альтер личностей
испытуемых с РМЛ показал, что эти изменения часто происходят в таком
частотном диапазоне, который был недоступен для актеров контрольной
группы (Ludlow, Putnam, 1988). Кроме того, дефекты речи, такие, как заика
ние, могут быть представлены у некоторых личностей и отсутствовать у дру
гих (Prince M., 1906; Putnam et al., 1984).
Одежда и уход за собой
Изменения в стиле одежды, использовании косметики и уходе за собой,
связанные с переключениями, становятся наиболее заметными по проше
ствии нескольких сессий. Мужские альтер личности некоторых моих пациен
ток с РМЛ отказывались появляться, если пациентка была одета в платье,
поэтому обычный внешний вид этих пациенток, как уже упоминалось, можно
было бы охарактеризовать, как «унисекс». Такой стиль одежды позволял
Альтер"личности 171

и мужским, и женским альтер личностям чувствовать себя комфортно, если


переключение происходило в присутствии других людей. Сильным измене
ниям может быть подвержен и стиль прически. У одной пациентки с РМЛ
прическа старой девы с собранными в пучок волосами сменялась на торчащие
в разные стороны космы, как у музыканта из панк рок группы. Ни одна
личность не чувствует себя комфортно в отношении прически или социаль
ных ценностей другой альтер личности. Некоторые альтер личности имеют
парики, что отражает определенные аспекты их идентичности. Изменения
в макияже также могут быть впечатляющими. Чрезмерность в использовании
косметики, накладные ресницы, грим и т.д. часто встречаются у альтер лич
ностей «без комплексов» или «тусовочных» личностей, тогда как подавлен
ные или отстраненные личности того же самого индивида могут культивиро
вать скромность в отношении своего внешнего вида, стремясь не выделяться
среди людей.
Поведенческие признаки переключения
Сам по себе момент переключения может длиться от долей секунды до не
скольких минут, очень редко дольше (Putnam, 1988c). В большинстве случаев,
но не всегда, когда я имел возможность записать на видео и изучить процесс
переключения, начало переключения сопровождалось морганием или закаты
ванием глазных яблок вверх. Часто наблюдалось и дрожание век. При пере
ключении отмечаются также скоропреходящие подергивания мышц лица
и искажение его черт. Кроме того, может наблюдаться подергивание частей
тела или резкие изменения осанки. Возможно возникновение трансоподоб
ного состояния, характеризующегося отсутствием реакций на внешние
раздражители, отстраненным и пустым взором в том случае, если для завер
шения переключения необходимо несколько минут. У некоторых пациентов
с РМЛ переключение похоже на малые припадки, которые иногда могут быть
ошибочно приняты за эпилептические.
Многие пациенты учатся скрывать или маскировать свое поведение
во время переключения. Часто при переключении женщины отворачиваются,
резко закрывают лицо руками или позволяют упасть на него волосам. Аль
тер личность может воспользоваться для своего появления моментом, когда
терапевт смотрит в другую сторону или его внимание отвлечено каким то
иным способом. Кроме того, появление и уход альтер личностей может быть
очень быстрым, так что их присутствие ограничено непродолжительным
промежутком времени. Я часто консультировал терапевтов, не имеющих
никакого опыта работы с РМЛ, однако при переключении, происходившем
с их пациентами, они все же подспудно понимали, что что то произошло,
и обычно реагировали на переключение, задавая вопрос вроде: «Слышали ли
вы голос, только что обращавшийся к вам?»
172 Альтер"личности

Терапевты, работающие с РМЛ, называют поведение пациента сразу же


после появления новой альтер личности «приземлением», что очень подходит
для описания этой ситуации, особенно если вновь прибывшая личность ничего
не знает об интеракциях предыдущих личностей с терапевтом. Обычно пациент
ощупывает при этом свое лицо, сдавливает виски, прикасается к стулу, на ко
тором сидит, быстро осматривает комнату, постоянно меняет позу. «Призем
ление», по видимому, является внешним выражением процесса ориентации
альтер личности, которая неожиданно обнаружила себя в новой ситуации.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Аффект
Во многих случаях наиболее значимым индикатором, указывающим
на то, что произошло переключение, является неожиданная и никак иначе
не объяснимая перемена аффективного состояния индивида. Гнев, который
проявляется вдруг, подобно «грому среди ясного неба», неожиданный смех
или слезы, не соответствующие контексту, являются, как правило, призна
ками появления другой личности, у которой предыдущий материал вызвал
сильную реакцию. Для терапевта важно не упустить эту возможность и оста
новиться на неожиданной и необъяснимой смене аффекта. Обычно в по
добных ситуациях я спрашиваю: «Что вы сейчас чувствуете?» Допустим,
пациент с множественной личностью отвечает что то вроде: «Гнев» — или:
«Печаль». Затем я спрашиваю: «Имеет ли это чувство какое то имя?» Часто
пациент с множественной личностью отвечает и называет какое то конкрет
ное имя (например, «Мери», «Джордж У.» и т. д.).
Множественные личности могут проявить неожиданный взрывной аф
фект, например, гнев или смех, после чего продолжить с того места, на кото
ром они остановились, не обращая внимания на несуразность того, что только
что произошло. Это один из примеров того, как амнезия порой проявляется
во время интервью, о чем упоминалось в главе 4. По сути, альтер личность,
в какой то момент пришедшая не смену личности, с которой только что
работал терапевт, иногда не понимает, что ее слова или поступки могут быть
неуместны или даже возмутительны в данной ситуации. В ответ на уточня
ющие вопросы терапевта о том, что только что произошло, пациент может
впасть в панику или разразиться рыданиями.
Возрастные особенности поведения
Другим проявлением переключения может быть заметная перемена
в уровне зрелости пациента. Возраст большинства альтер личностей меньше
реального возраста пациента. Следовательно, весьма вероятно, что переклю
чение в той или иной степени вызовет изменения во внутреннем возрасте
Альтер"личности 173

пациента. Детские альтер личности можно легко узнать по нервному ерзанью,


избыточной двигательной активности и детской жестикуляции (например,
по потиранию носа тыльной стороной ладони).
Изменения в мышлении
Обычно когнитивные способности альтер личностей варьируются в ши
роком диапазоне. Многие детские альтер личности испытывают трудности
при коммуникации с терапевтом, так как им сложно следить за его мыслью
и понимать язык взрослых людей. Альтер личности отличаются и по способ
ности к абстрактному мышлению, так, мышление некоторых соответствует
уровню взрослых людей, тогда как у других мышление является сугубо
конкретным (Putnam et al., 1984). Неожиданные и внешне заметные измене
ния мышления, возможно, указывают на произошедшую смену альтер лич
ностей.
Альтер личности также существенно отличаются по способностям запо
минания новой информации и воспроизведения старой. Здесь наибольшие
различия между альтер личностями могут проявиться в отношении при
чинно следственных связей. Некоторые альтер личности понимают, что не
кая последовательность событий приведет к определенному результату,
тогда как для других это не очевидно. Если пациент дает новое неожиданное
истолкование чему то, что, как полагал терапевт, ранее уже было тщательно
проработано, то это может свидетельствовать о появлении новой аль
тер личности.

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СЕНЗИТИВНОСТЬ
Данные, приведенные в публикациях, посвященных клиническим проблемам
РМЛ, и клинический опыт свидетельствуют о различиях в уровне психофи
зиологической реактивности на одни и те же стимулы между разными аль
тер личностями (Putnam, 1984a; Putnam et al., 1986). Наиболее часто приво
дятся свидетельства о различиях в реактивности на медицинские препараты
или алкоголь. Примерно треть терапевтов указывают на то, что при приеме
пациентом какого то конкретного лекарства у него возможны самые разные
реакции (которые, например, могут варьировать от успокоения до возбуж
дения в зависимости от того, какая личность находится «на поверхности»).
Для пациентов с РМЛ довольно обычна ситуация, когда какая то альтер лич
ность испытывает муки похмелья после того, как другая пьянствовала.
Приводятся данные и по аллергическим реакциям, эти данные в настоящее
время являются предметом научного исследования. Кроме того, у разных
альтер личностей могут быть разные проявления соматических симптомов.
Так, в один момент перед терапевтом оказывается пациент, испытывающий
174 Альтер"личности

явные страдания в связи с тем или иным симптомом (например, сильной


головной болью), однако в следующий момент он уже не испытывает ни ма
лейшего дискомфорта. Для наблюдателя это должно послужить сигналом
того, что, возможно, произошло переключение.

ЛИЧНОСТНАЯ СИСТЕМА

У наблюдателя появление альтер личностей вызывает изумление, различия


между ними могут быть резкими и драматическими. Однако важно помнить,
что все они являются частями единой целостной персоны пациента. «Личность»
пациента с РМЛ является суммой и синергией системы альтер личностей.

Количество альтерличностей
Количество альтер личностей, по имеющимся данным, у пациентов с РМЛ
варьирует от двух в случае раздвоения личности, что, по видимому, сравнитель
но редко встречается у пациентов с множественной личностью, до нескольких
сотен «личностей». В последних случаях большинство «личностей», видимо,
следует считать личностными фрагментами, а не полноценными альтер лич
ностями. Согласно результатам двух недавних исследований, в которых
приняли участие 133 пациента, среднее число их альтер личностей составило
13, при этом чаще всего у пациентов наблюдалось 8 альтер личностей (Kluft,
1984a; Putnam et al., 1986).
По видимому, количество альтер личностей у пациента с РМЛ опреде
ляет ряд факторов. В исследовании, проведенном NIMH, получены значимые
коэффициенты корреляции между количественными характеристиками
детских травматических переживаний, о которых упоминал пациент, и коли
чеством его альтер личностей (Putnam et al., 1986). Это дает основание
предполагать, что чем интенсивнее была психическая травматизация пациен
та в детстве, тем большее количество альтер личностей содержит его личност
ная система. В этом исследовании также обнаружены корреляции между
возрастом, в котором у пациента появилась первая альтер личность, и коли
чеством альтер личностей в его личностной системе (Putnam et al., 1986). Чем
моложе был пациент, когда у него появилась альтер личность — возраст
ретроспективно фиксируется самим пациентом, — тем большее количество
личностей, скорее всего, у него возникнет. Клинические впечатления наибо
лее опытных терапевтов подтверждают эти данные.
Альтер"личности 175

Количество альтер личностей в личностной системе пациента на самом


деле имеет свое значение для терапии. Данные, опубликованные Клафтом
(Kluft, 1984а), указывают на значимую корреляционную связь между коли
чеством личностей в личностной системе и временем, которое требуется
от постановки диагноза до достижения слияния, определяемого по разра
ботанному им критерию (Putnam et al., 1986). В исследовании, проведенном
NIMH, обнаружено, что у пациентов с РМЛ, обладающих более развитой
личностной системой, вероятность социопатического поведения выше,
они чаще проявляли насилие, направленное вовне, и чаще совершали попыт
ки суицида, чем пациенты с меньшим числом альтер личностей (Putnam et al.,
1986). Однако при этом не было обнаружено значимых различий в начальной
клинической презентации между пациентами с РМЛ с большим или малым
количеством альтер личностей.

Структуры личностной системы


При лечении самых первых случаев РМЛ терапевты прибегали к метафорам,
схемам и диаграммам для того, чтобы описать внутренний мир своих пациен
тов. Эти метафоры могут оказаться полезными или увести по ложному пути
в зависимости от того, насколько буквально они понимаются. Каждый
пациент обладает своим собственным уникальным набором метафор для
описания своей личностной системы или внутренней моделью, которую
терапевту следует понять и использовать в процессе терапии. Техники работы
с метафорами и схемами системы обсуждаются в главе 8. Однако существует
ряд общих метафор и структур, о которых терапевт должен помнить, работая
с пациентом, страдающим РМЛ.

НАСЛАИВАНИЕ
Термин «наслаивание» (layering) предложен Клафтом (Kluft, 1984а) для
описания ряда феноменов, с которыми терапевт может столкнуться при
работе с травматическим материалом пациента. Иногда складывается пред
ставление, будто определенные группы альтер личностей пациента распо
лагаются как бы слоями, одна над другой, или закрыты другими лично
стями. Довольно часто активность одной личности, хорошо известной
терапевту, маскирует скрытую активность нескольких других альтер лич
ностей. Во многих случаях альтер личности, участвующие в этом процессе,
в той или иной степени связаны со специфическим травматическим мате
риалом или жизненными ситуациями. Обычно наслоение обнаруживается,
когда проработка какой то темы в терапии с одной альтер личностью влечет
176 Альтер"личности

за собой появление группы новых альтер личностей или личностных фраг


ментов.
Наслоение становится очевидным, когда терапевт начинает сопоставлять
свидетельства нескольких альтер личностей, касающиеся какого то конкретного
переживания. Так, в какой то момент становится ясно, что некоторые конкрет
ные детали или воспоминания пропущены. Например, личность А может вспом
нить о с