Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 23 March 2019 000123 3315161208880001 Indrawat P

2 23 March 2019 012936 3315162006900002 Siska Ernawat P
3 23 March 2019 02494 3315162011910001 Tri Setyorini P
4 25 March 2019 005672 3315163112680001 Sart P
5 25 March 2019 001099 3315161901800002 Riyant P
6 25 March 2019 001905 3315161612740002 Sit Zulaikah P
7 25 March 2019 3315162509860001 Titn Sumarni P
8 25 March 2019 011142 3315160901970001 Asroni L
9 25 March 2019 000770 3315166509770002 Sri Mulyani P
10 25 March 2019 001903 3315160910660002 Nakrowi L
11 25 March 2019 000562 3315163112590098 Sulistyo L
12 25 March 2019 000961 3315160611870001 Liswatul P
13 25 March 2019 000464 3315162312820001 Sit Kalimah P
14 25 March 2019 006527 3315166608810006 Zurotun P
15 25 March 2019 3315165306960001 Anis Sofia P
16 25 March 2019 3321106808860001 Liya P
17 25 March 2019 002216 3315160112960001 Muhammad Yazid L
18 25 March 2019 012609 3315162806950001 Rustana P
19 25 March 2019 000786 3315164602910001 Rusmini P
20 25 March 2019 000031 3315026707790002 Lisa Yuliana P
21 25 March 2019 000561 3315161012770001 Sri Riwayant P
22 25 March 2019 000907 3315160602960001 Harniwat P
23 25 March 2019 000358 3315162310770001 Rukini P
24 25 March 2019 000071 3315161606950001 Pujiat P
25 25 March 2019 000895 3315165309790001 Khosiah P
26 25 March 2019 001112 3315165604700001 Suyat P
27 25 March 2019 007269 3315163112710001 Supardi L
28 25 March 2019 005994 3315162501980001 Nurhalimah P
29 25 March 2019 001755 3315165307870002 Sujiyat P
30 26 March 2019 001202 3315161010750001 Sit Rukayah P
31 26 March 2019 011117 3315164504740001 Zuriyah P
32 26 March 2019 000267 3315163105000002 Muhtarom L
33 26 March 2019 002098 3315164107810026 Suswat P
34 26 March 2019 001456 3315163112650001 Sumini P
35 26 March 2019 006360 3315162505830002 Patmi P
36 26 March 2019 3315162210980001 Adi Widodo L
37 26 March 2019 3315165409860001 Hartatk P
38 26 March 2019 3315164906860002 Darsi P
39 26 March 2019 3315162505010001 Krisna L
40 26 March 2019 3315163009890001 Handoko L
41 26 March 2019 3315161302670001 Suyanto L
 42 26 March 2019 3315163012640001 Parmi P
43 26 March 2019 001985 3315161010600001 A. Yusak L
44 26 March 2019 011893 3315165007970001 Indi Noviant P
45 26 March 2019 001820 3315160109880001 Nurutyah P
46 26 March 2019 000096 3315162006820001 Maryani P
47 26 March 2019 002233 3315160406890001 Sofiyatun P
48 26 March 2019 001854 3173015702790007 Ambarwat P
49 26 March 2019 002232 3315166702970001 Indah Sri Febriani P
50 26 March 2019 001851 3315166701970002 Puji Lestari P
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Grobogan 12 August 1988 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong

Grobogan 01 June 1990 Sambung rt 04/02 Kec. Godong
Grobogan 20 November 1991 Latak rt 02/02 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1968 Sambung Kec. Godong
Grobogan 19 January 1980 Ketangirejo Kec. Godong
Grobogan 16 December 1974 Latak rt 04/05 Kec. Godong
Grobogan 25 September 1986 Sambung rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 09 January 1997 Sumurgede rt 06/04 Kec.Godong
Grobogan 25 September 1977 Kopek rt 10/01 Kec. Godong
Grobogan 09 October 1966 Latak rt 04/05 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1959 Kemloko rt 18/06 Kec. Godong
Grobogan 06 November 1987 Latak rt 01/05 Kec. Godong
Grobogan 23 December 1982 Dorolegi rt 08/03 Kec. Godong
Grobogan 26 August 1981 Latak rt 01/05 Kec. Godong
Grobogan 10 June 1996 Sambung rt 04/01 Kec. Godong
Grobogan 08 August 1986 Sambung rt 01/01 Kec.Godong
Grobogan 01 December 1996 Sambung rt 03/04 Kec. Godong
Grobogan 28 June 1995 Sumberagung rt 02/01 Kec. Godong
Grobogan 06 February 1991 Werdoyo rt 02/05 Kec. Godong
Grobogan 27 July 1997 Ketangirejo rt 02/05 Kec. Godong
Grobogan 10 December 1977 Guci rt 02/03 Kec. Godong
Grobogan 06 February 1996 Sambung rt 04/03 Kec.Godong
Grobogan 23 October 1977 Sumberagung rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 16 June 1995 Ketangirejo rt 05/05 Kec. Godong
Grobogan 13 September 1979 Latak rt 03/04 Kec. Godong
Grobogan 16 April 1970 Sambung rt 10/03 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1971 Kemloko rt 06/02 Kec. Godong
Grobogan 25 January 1998 Dorolegi rt 08/03 Kec. Godong
Grobogan 13 July 1987 Ketangirejo rt 03/06 Kec. Godong
Grobogan 10 October 1975 Latak rt 02/05 Kec. Godong
Grobogan 05 April 1974 Latak rt 01/03 Kec. Godong
Grobogan 31 May 2000 Dorolegi rt 05/01 Kec. Godong
Grobogan 01 July 1981 Kopek rt 09/01 Kec. Godong
Grobogan 31 December 1965 Dorolegi rt 06/03 Kec.Godong
Grobogan 25 May 1983 Sambung rt 08/03 Kec. Godong
Grobogan 22 October 1998 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong
Grobogan 04 September 1986 Kopek rt 01/01 Kec. Godong
Grobogan 09 June 1986 Sumurgede rt 01/04 Kec.Godong
Grobogan 25 May 2001 Sambung rt 02/02 Kec. Godong
Grobogan 30 September 1989 Ketangirejo rt 08/01 Kec. Godong
Grobogan 13 February 1967 Latak 01/03 Kec. Godong
 Grobogan 30 December 1964 Kettang Kec. Godong
Grobogan 10 October 1960 Sumurgede rt 01/01 Kec.Godong
Grobogan 10 July 1997 Sambung rt 05/03 Kec. Godong
Grobogan 01 September 1988 Latak rt 02/05 Kec. Godong
Grobogan 20 June 1982 Sumurgede rt 03/03 Kec. Godong
Grobogan 04 June 1989 Tungu rt 05/01 Kec. Godong
Grobogan 17 February 1979 Ketangirejo rt 05/01 Kec. Godong
Grobogan 27 February 1997 Ketangirejo rt 03/05 Kec. Godong
Grobogan 27 January 1997 Kopek rt 05/01 kec. Godong
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum Karyawan Swasta Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum Karyawan Swasta Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Ya
 Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 161 71.7 110 70

Tidak Tidak Tidak 158 64 110 70
Tidak Tidak Tidak 166 73 100 70
Tidak Tidak Tidak 159 54 130 80
Tidak Tidak Tidak 150 71 120 80
Tidak Tidak Tidak 145 58 120 80
Tidak Tidak Tidak 151 72 100 70
Tidak Tidak Tidak 163 60 110 70
Tidak Tidak Tidak 157 61 130 80
Tidak Tidak Tidak 160 58 120 80
Tidak Tidak Tidak 166 60 100 70
Tidak Tidak Tidak 149 45 140 90
Tidak Tidak Tidak 151 52 100 70
Tidak Tidak Tidak 150 62 80 60
Tidak Tidak Tidak 154 41 100 70
Tidak Tidak Tidak 151 75 100 70
Tidak Tidak Tidak 179 60 120 80
Tidak Tidak Tidak 160 50 110 70
Tidak Tidak Tidak 151 51.1 110 60
Tidak Tidak Tidak 151 61 110 70
Tidak Tidak Tidak 150 59 120 70
Tidak Tidak Tidak 151 54 100 70
Tidak Tidak Tidak 154 55.9 90 60
Tidak Tidak Tidak 157 74 110 70
Tidak Tidak Tidak 156 50 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 62 20 80
Tidak Tidak Tidak 162 50 110 60
Tidak Tidak Tidak 164 59 90 70
Tidak Tidak Tidak 152 63 110 70
Tidak Tidak Tidak 158 49 130 90
Tidak Tidak Tidak 156 50 130 90
Tidak Tidak Tidak 161 49 120 80
Tidak Tidak Tidak 165 55 100 70
Tidak Tidak Tidak 156 56 110 70
Tidak Tidak Tidak 156 72 90 60
Tidak Tidak Tidak 179 56 120 80
Tidak Tidak Tidak 150 59 130 90
Tidak Tidak Tidak 153 50 110 70
Tidak Tidak Tidak 173 57 130 80
Tidak Tidak Tidak 165 70 120 80
Tidak Tidak Tidak 156 52 120 80
 Tidak Tidak Tidak 156 48 90 60
Tidak Tidak Tidak 170 49 100 70
Tidak Tidak Tidak 153 56 110 70
Tidak Tidak Tidak 145 45.1 90 60
Tidak Tidak Tidak 155 53.3 100 70
Tidak Tidak Tidak 144 60.7 110 70
Tidak Tidak Tidak 155 69 100 70
Tidak Tidak Tidak 154 41 110 70
Tidak Tidak Tidak 150 66.6 120 80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2019-03-23 000123 3315161208880001 Indrawat 1988-08-12 Werdoyo rt 02/04 Kec. Godong P
2019-03-23 012936 3315162006900002 Siska Ernawat 1990-06-01 Sambung rt 04/02 Kec. Godong P

2019-03-23 02494 3315162011910001 Tri Setyorini 1991-11-20 Latak rt 02/02 Kec. Godong P

2019-03-25 005672 3315163112680001 Sart 1968-12-31 Sambung Kec. Godong P

2019-03-25 001099 3315161901800002 Riyant 1980-01-19 Ketangirejo Kec. Godong P

2019-03-25 001905 3315161612740002 Sit Zulaikah 1974-12-16 Latak rt 04/05 Kec. Godong P

2019-03-25 3315162509860001 Titn Sumarni 1986-09-25 Sambung rt 02/01 Kec. Godong P

2019-03-25 011142 3315160901970001 Asroni 1997-01-09 Sumurgede rt 06/04 Kec.Godong L

2019-03-25 000770 3315166509770002 Sri Mulyani 1977-09-25 Kopek rt 10/01 Kec. Godong P

2019-03-25 001903 3315160910660002 Nakrowi 1966-10-09 Latak rt 04/05 Kec. Godong L

2019-03-25 000562 3315163112590098 Sulistyo 1959-12-31 Kemloko rt 18/06 Kec. Godong L

2019-03-25 000961 3315160611870001 Liswatul 1987-11-06 Latak rt 01/05 Kec. Godong P

2019-03-25 000464 3315162312820001 Sit Kalimah 1982-12-23 Dorolegi rt 08/03 Kec. Godong P

2019-03-25 006527 3315166608810006 Zurotun 1981-08-26 Latak rt 01/05 Kec. Godong P

2019-03-25 3315165306960001 Anis Sofia 1996-06-10 Sambung rt 04/01 Kec. Godong P

2019-03-25 3321106808860001 Liya 1986-08-08 Sambung rt 01/01 Kec.Godong P

2019-03-25 002216 3315160112960001 Muhammad Yazid 1996-12-01 Sambung rt 03/04 Kec. Godong L

2019-03-25 012609 3315162806950001 Rustana 1995-06-28 Sumberagung rt 02/01 Kec. Godong P

2019-03-25 000786 3315164602910001 Rusmini 1991-02-06 Werdoyo rt 02/05 Kec. Godong P

2019-03-25 000031 3315026707790002 Lisa Yuliana 1997-07-27 Ketangirejo rt 02/05 Kec. Godong P

2019-03-25 000561 3315161012770001 Sri Riwayant 1977-12-10 Guci rt 02/03 Kec. Godong P

2019-03-25 000907 3315160602960001 Harniwat 1996-02-06 Sambung rt 04/03 Kec.Godong P

2019-03-25 000358 3315162310770001 Rukini 1977-10-23 Sumberagung rt 01/03 Kec. Godong P

2019-03-25 000071 3315161606950001 Pujiat 1995-06-16 Ketangirejo rt 05/05 Kec. Godong P

2019-03-25 000895 3315165309790001 Khosiah 1979-09-13 Latak rt 03/04 Kec. Godong P

2019-03-25 001112 3315165604700001 Suyat 1970-04-16 Sambung rt 10/03 Kec. Godong P

2019-03-25 007269 3315163112710001 Supardi 1971-12-31 Kemloko rt 06/02 Kec. Godong L

2019-03-25 005994 3315162501980001 Nurhalimah 1998-01-25 Dorolegi rt 08/03 Kec. Godong P

2019-03-25 001755 3315165307870002 Sujiyat 1987-07-13 Ketangirejo rt 03/06 Kec. Godong P

2019-03-26 001202 3315161010750001 Sit Rukayah 1975-10-10 Latak rt 02/05 Kec. Godong P

2019-03-26 011117 3315164504740001 Zuriyah 1974-04-05 Latak rt 01/03 Kec. Godong P

2019-03-26 000267 3315163105000002 Muhtarom 2000-05-31 Dorolegi rt 05/01 Kec. Godong L

2019-03-26 002098 3315164107810026 Suswat 1981-07-01 Kopek rt 09/01 Kec. Godong P

2019-03-26 001456 3315163112650001 Sumini 1965-12-31 Dorolegi rt 06/03 Kec.Godong P

2019-03-26 006360 3315162505830002 Patmi 1983-05-25 Sambung rt 08/03 Kec. Godong P

2019-03-26 3315162210980001 Adi Widodo 1998-10-22 Dorolegi rt 03/01 Kec. Godong L

2019-03-26 3315165409860001 Hartatk 1986-09-04 Kopek rt 01/01 Kec. Godong P

2019-03-26 3315164906860002 Darsi 1986-06-09 Sumurgede rt 01/04 Kec.Godong P

2019-03-26 3315162505010001 Krisna 2001-05-25 Sambung rt 02/02 Kec. Godong L

2019-03-26 3315163009890001 Handoko 1989-09-30 Ketangirejo rt 08/01 Kec. Godong L

2019-03-26 3315161302670001 Suyanto 1967-02-13 Latak 01/03 Kec. Godong L

2019-03-26 3315163012640001 Parmi 1964-12-30 Kettang Kec. Godong P

2019-03-26 001985 3315161010600001 A. Yusak 1960-10-10 Sumurgede rt 01/01 Kec.Godong L

2019-03-26 011893 3315165007970001 Indi Noviant 1997-07-10 Sambung rt 05/03 Kec. Godong P

2019-03-26 001820 3315160109880001 Nurutyah 1988-09-01 Latak rt 02/05 Kec. Godong P

2019-03-26 000096 3315162006820001 Maryani 1982-06-20 Sumurgede rt 03/03 Kec. Godong P

2019-03-26 002233 3315160406890001 Sofiyatun 1989-06-04 Tungu rt 05/01 Kec. Godong P
2019-03-26 001854 3173015702790007 Ambarwat 1979-02-17 Ketangirejo rt 05/01 Kec. Godong P
2019-03-26 002232 3315166702970001 Indah Sri Febriani 1997-02-27 Ketangirejo rt 03/05 Kec. Godong P

2019-03-26 001851 3315166701970002 Puji Lestari 1997-01-27 Kopek rt 05/01 kec. Godong P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 161 71.7 110 70
2 158 64 110 70
2 166 73 100 70
2 159 54 130 80
2 150 71 120 80
2 145 58 120 80
2 151 72 100 70
2 163 60 110 70
2 157 61 130 80
2 160 58 120 80
2 166 60 100 70
2 149 45 140 90
2 151 52 100 70
2 150 62 80 60
2 154 41 100 70
2 151 75 100 70
2 179 60 120 80
2 160 50 110 70
2 151 51.1 110 60
2 151 61 110 70
2 150 59 120 70
2 151 54 100 70
2 154 55.9 90 60
2 157 74 110 70
2 156 50 110 70
2 155 62 20 80
2 162 50 110 60
2 164 59 90 70
2 152 63 110 70
2 158 49 130 90
2 156 50 130 90
2 161 49 120 80
2 165 55 100 70
2 156 56 110 70
2 156 72 90 60
2 179 56 120 80
2 150 59 130 90
2 153 50 110 70
2 173 57 130 80
2 165 70 120 80
2 156 52 120 80
2 156 48 90 60
2 170 49 100 70
2 153 56 110 70
2 145 45.1 90 60
2 155 53.3 100 70
2 144 60.7 110 70
2 155 69 100 70
2 154 41 110 70
2 150 66.6 120 80
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Belum
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
Grobogan Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta
Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
Petani
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
Petani
IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja
IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

Karyawan Swasta
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 fktp