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ENFEREMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

Enfermedad oclusiva ateroesclerótica que afecta los lechos de arteria, aorta, carótidas, arteras
mesentéricas, la renal, extremidades superiores e inferiores.

Más frecuente en hombres por su calidad de vida.

 ATEROESCLEROSIS.

(IMAGEN)

-FACTORES DE RIESGO.

 GENERO
 EDAD: HOMBRES + DE 60 AÑOS Y MUJERES DESPUES DE LA MENOPAUSIA.
 Tabaquismo.
 Diabetes
 Dislipidemia
 HTA

 ENFERMEDAD ATEROMATOSA CAROTIDIA

Etilogia.

 + común la ateroesclerosis de la estenosis de la carotida.


 Radioterapia.
 Vasculitis
 Displasia fibro-muscular.

Las placas ateroescleróticas en la arteria común cervical son comunes y son fuente de émbolos,
dando un riesgo de ACV.

Las manifestaciones se presentan cuando se da un trombo embolismo que viaja hacia la circulación
craneal y ocluye una arteria. Puede ocurrir.

Ataque isquémico transitorio

Déficit cerebrovascular focal que dura menos de 24 horas.

Manifestaciones visuales (amaurosis fugaz) cuando se ocluye la arteria oftálmica rama de la carótida
interna o hemisféricas (hemiparesia).

La que más se ocluye es la cerebral media.

ACV

DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA DUPLEX  se llama así porque son dos modos; el modo 2D que hacemos normalmente
y encender el doppler. ¿Qué es el doppler? Se crearon por el principio de los radares submarinos.
Lo que hace es determinar si algo está más cerca o más lejos. Con la ecografía se puede ver como
esta una arteria, si está más chiquita, que tanto esta la arteria ocluida.

Con el dúplex cuando hablamos de la estenosis aortica, los gradientes trans valvulares son una
expresión de un dúplex, la velocidad del gradiente de puede determinar qué tipo de obstrucción
tiene. Si tenemos a un paciente pico sistólico, ósea que ¿si tiene una velocidad flujo aumentada está
más o menos obstruido el vaso, ejemplo: un flujo pico sistólico de la arteria carótida en 40 y pasa a
80? Pues más obstruido.

Se establece indirectamente el grado de obstrucción de una determinada arteria.

TAC  Para diferenciar entre isquémico y hemorrágico.

RESONANCIA MAGENITCA  Más sensible para la isquemia cerebral.

ANGIO TAC Y LA ANGIO RESONANCIA.

ANGIOGRFIA POR SUSTRACCIÓN DISTAL  La cual se va a usar cuando las pruebas por imágenes no
invasivas dan resultados no concluyentes.

TRATAMIENTO.

 Farmacos antitromboticos, como la aspirina (inhibidor de la cixlooxigenasa plaquetaria la


cual no permite la formación de tromboxano el cual es un potente vasoconstrictor e induce
la agregación plaquetaria) dosis de 60-300, uno usa una dosis de carga para la anti
agregación plaquetaria lo más rápido posible cuando se le va a realizar un procedimiento al
paciente, se inicia una anti agregación entre 75-150, pero la presentación que hay son de
80 y de 100 mg, siempre usamos 80 mg de carga de aspirina.
 Antagonistas de los receptores de la fosfatasa adenosina. Inhiben la agregación del ADP a
la enzima P2Y plaquetaria. Clopidogrel, 75mg/día y la Digoplidina 250 mg/ 2 día.
 Estatinas. Cuando hay enfermedad ateromatosa carotidea automáticamente hay riesgo
cardiovascular moderado y si presenta otra condición, que es casi siempre, como
hipertensión, ya es un riesgo alto. Cuando hay dos factores de riesgo cardioavasculares
preponderantes, como hipertesion, enfermedad renal, diabetes, ya el riesgo es alto.
Entonces es mejor hacer prevención. Se puede iniciar estatinas de manera preventiva en
ciertos pacientes o de manera activa, como prevención secundaria. Si el paciente tiene
enfermedad ateromatosa carotidea, usar estatinas de alta intensidad: atorvastatina y
rosuvastatina, las demás estatinas son de baja intensidad. La diferencia de una de alta y otra
de baja, que unas bajan entre un 15 y 30% de LDL, y estas lo bajan en un 50%, según los
libros. Entonces siempre que hay enfermedad ateromatosa carotidea, síndrome coronario,
enfermedad arterial periférica, isquemia mesentérica, siempre usar estatinas de alta
intensidad. Las dosis intensas: en la atorvastina apartir de 40 y la rosuvastatina hasta 10.
Cuando se tiene un paciente que a pesar de un manejo completo y de la dieta persiste con
un LDL fuera de metas (menor de 70%). El LDL tiene su función beneficiosa, como la
formación de los esteroides y otras hormonas. Entonces la meta es menor de 70, entonces
si tenemos un paciente por fuera de meta puedo usar las dosis altas e intensas, que son:
atorvastatina de 80 y rosuvastatina de 20-40, casi nunca se pasa uno de 20.
 Fibrinólisis
 Sten carotideo. Se va usar, como por ejemplo en pacientes que tienen riesgo
cardiopulmonar o es de difícil acceso la placa ateromatosa.

 ENFERMEDAD ARTERIAL MESENTERICA.

La isquemia intestinal puede clasificarse en aguda y crónica. En las formas agudas se amenazada la
viabilidad del intestino, mientras que en la isquemia crónica existe un flujo sanguíneo inadecuado
para sostener sus demandas funcionales. La isquemia mesentérica aguda es mucho más frecuente
que la crónica, y la enfermedad arterial más que la venosa.

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA.

ETIOLOGÍA.

Embolismos arteriales mesentéricos agudos, que los émbolos principalmente son de origen
cardiaco, por fibrilación auricular, por infarto reciente o por valvulopatias, Aneurisma ventrículo izq.

Trombo embolismo arterial mesentérico agudo, por ateroesclerosis o por traumatismo.

No oclusiva, tales como hipovolemia, hipotensión y bajo gasto cardiaco.

Se debe tener un alto índice de sospecha en pacientes mayores de 50 años con insuficiencia cardiaca
congestiva no contralada, con clínica de arritmias, infarto reciente o con hipotensión.

CLINICA.

Dolor abdominal, pero al realizar examen físico es relativamente normal. Es una disociación clínico
examen físico, típico de la isquemia mesentérica. Paciente con isquemia mesentérica presenta un
dolor que tiende a confundirse con abdomen agudo, peritonitis, pero al examinarlo esperas
encontrar signos irritación peritoneo, pero al palpar más blando que el amor de su novia por
ustedes.

Esta descrito que cuando se distención es porque hay infarto del intestino.

DIAGNOSTICO.

Angiotomografia.

Ultrasonografia doppler. Puede demostrar el área de estenosis, las oclusiones en el tronco celíaco
o en la arteria mesentérica superior.

 Creatin cinasa y la fosfatasa alcalina la lactato-deshidrogenasa (LDH) y la fosfatasa alcalina


pueden ser útiles en el diagnóstico de infarto transmural, pero son poco sensibles en etapas
tempranas de la isquemia mesentérica aguda.
TRATAMIENTO.

Se debe reducir la vasoconstricción, con infusión de vapaverina y se perfunde con una bomba a
velocidad de 30-60 mg/H

Colectomia por aspiración. Se debe hacer cuando se está seguro que se puede extraer todo el
embolo.
Trombolisis de las arterias mesentéricas superiores, por una jeringa multiperforada se va infundir
activador de plasminogeno tisular a 0.5-100 mg/H

Laparotomía, está indicada para remover el embolo o el trombo o retirar la zona isquémica.

El uso de anticuagulantes puede llevar a hemorragia intestinal, en el caso que sea necesario porque
el paciente tiene antecedentes trombosis este se debe empezar luego de 48 horas del
procedimiento.

ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA.

Mucho menos frecuente, representando el 5% de las isquemias intestinales.

 Etiología.

Ateroesclerosis

Enfermedad vascular del colágeno

Vasculopatias inflamatorias

 Clínica

Dolor abdominal después de la ingesta de comida, ya que va a ver un robo del flujo sanguíneo para
el estómago y va a causar el dolor. Dense cuenta que las enfermedades arteriales la ateroesclerosis
da dos espectros: uno agudo y uno crónico. Por ejemplo, en la enfermedad ateromatosa carotidea
el espectro agudo es el ACV. Acá en isquemia mesentérica da un espectro agudo que se presenta lo
que ya se mencionó y uno crónico.

Lo que ocurre es que se aumenta la demanda de sangre después de una ingesta de comida, porque
redistribuimos el flujo de la circulación asplácnica para absorber los nutrientes de manera más
adecuada eso es lo fisiológico, por eso el sueño después de comer, entonces se aumenta la demanda
del consumo de oxigeno intestinal, como el paciente no puede suplir la demanda porque tiene una
obstrucción crónica ateromatosa o una enfermedad del colágeno que obstruye las vías, o cualquiera
de esas etiologías, se da el dolor intestinal. Dando como resultado sitofobia, miedo a comer,
acompañada de pérdida de peso, náuseas, estreñimiento y distensión.

 Diagnostico.

Ecografía dúplex.

Angioresonancia.

Prueba de tonometria gástrica con ejercicio  Al paciente se coloca una sonda nasogástrica y un
catéter arterial, donde se tomará una muestra antes, durante y después del ejercicio, donde se
medirá la cantidad de dióxido de carbono.

 Tratamiento.

Revascularización quirúrgica, pero ahora también se realiza como tratamiento primario o


secundario la angioplastia mesentérica transluminal percutánea aislada o con inserción de
endoprótesis vascular.
Entonces ENFERMEDAD ARTERIAL MESENTERICA, un evento crónico se debe pensar en
ateroesclerosis, y uno agudo la primera enfermedad a tener en cuenta son los émbolos, en donde
la primera fuente es el corazón en donde se debe pensar en fibrilación auricular, cuando tenga una
isquemia mesentérica aguda, aunque el paciente tenga el ritmo normal, realizar holter para
descartar fibrilación y para establecer si necesita anticoagulación prolongada. En donde puede ser
mortal de manera aguda si existe peritonitis, entonces al paciente con abdomen blando y con dolor
intenso, que el cirujano dicta que no es quirúrgico, se le realiza TAC; donde el tac no es diagnostico
porque no se alcanza a ver las arterias, hay que hacer un angiotac, o sea un contraste, para saber
dónde está la obstrucción, después al paciente le realizan ecografía, emilasa pancreaticca (para ver
si es pancreatitis), entonces el paciente termina diagnosticándose a los 5 días cuando ya tiene una
perforación intestinal por la necrosis intestinal.

 ENFERMEDAD ARTERIAL DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES.

La isquemia de la extremidad superior es menos común que la isquemia de la extremidad inferior.


Representa menos del 5% de los pacientes que se presentan para la evaluación de la isquemia de
las extremidades, y la gran mayoría de los casos son causados por enfermedades autoinmunes /
del tejido conjuntivo. La enfermedad arterial de la extremidad superior puede clasificarse según la
ubicación anatómica.

Arteriopatia de pequeños vasos.

Las enfermedades que conducen a la isquemia arterial más grave de la extremidad superior son las
enfermedades autoinmunes o del tejido conjuntivo, como Esclerodermia, Artritis reumatoide,
Lupus sistémico.

Arteriopatia de vasos grandes.

Aterosclerosis, siendo la localización más frecuente la afectación del origen de la arteria subclavia
izquierda.

Aneurisma, son raros en la extremidad superior, pero pueden ocurrir en las arterias subclavias o
axilares.

Síndrome de salida torácica arterial

Arteritis de Takayasu

Oclusión embolica.

Síndrome de robo.

Otra presentación bien descrita de la isquemia de la extremidad superior se produce después de la


colocación del acceso de diálisis. El síndrome de robo se refiere a un síndrome isquémico de
hipoperfusión distal después de la colocación de acceso a diálisis. Cuando le ponen a un paciente
una fistula quirúrgica, toman la arteria cefálica con la vena cefálica o toman la arteria cubital,
dependiendo del acceso. Entonces se hace una fistula, queda combinado sangre renal y sangre
venosa, para colocar el catéter, porque cuando tú le colocas flujo arterial venoso se agranda y
volumen más amplio, en ese volumen amplio se puede colocar un catéter de hemodiálisis cada día
intermedio, en donde es necesario una arteria grande. Cuando haces una fistula puede ocurrir que
todo el flujo arterial se quede en la fistula y se regrese por la vena que lo está alimentado,
reperfundiendose la zona distal. También cuando hay circulación subclavia accesoria, a veces no
irriga a la axilar si no que genera otro ramo hacia el tórax y se va todo el flujo hacia el torax por la
gravedad y se coperfunde el brazo, pero el robo no solo es iatrogénico si no también puede ser de
manera congénita.

Entonces hay que tener claro que en los pequeños vasos usualmente es por enfermedades
inmunológicas, esclerodermia o un lupus. Una de las manifestaciones es enfermedad de Raynaud,
entonces cada vez que el paciente se expone el frio, la punta de los dedos, se tornan cianóticas,
porque hay una oclusión de pequeños vasos, fenemo de Raynaud. La arteriopatia de pequeños vasos
se acompaña más comúnmente de fenómenos del ritmo.

Clinica

Isquemia aguda
 Los pacientes con isquemia aguda de la extremidad superior tienen más probabilidades de
ser mujeres y tienden a ser mayores que aquellos con isquemia de la extremidad inferior.

 La pérdida de tejido es rara en casos de oclusión aguda debido a una abundante red de
circulación colateral en la extremidad superior.

 Los síntomas clásicos incluyen las "seis P": dolor, palidez, parestesia, parálisis, falta de pulso
y poiquilotermia. Los dedos y la mano a menudo son fríos con cambios de color obvios.

Isquemia crónica
 Los pacientes con isquemia crónica de la extremidad superior tienden a tener todos los
síntomas de isquemia aguda superpuestos a los cambios isquémicos crónicos en la piel y la
musculatura.

 Las manifestaciones de isquemia crónica de brazo pueden incluir fatiga del brazo con
actividad, dolor digital en reposo y pérdida de tejido con ulceración o gangrena.

Evaluación clínica

 Se debe realizar un examen arterial completo en una habitación caliente y se debe permitir
que los pacientes se recalienten antes de su examen, durante el clima frío.

 Se miden las presiones sanguíneas braquiales y del antebrazo. En casos de sospecha de


claudicación, deben medirse en reposo y después de 2 a 5 minutos de ejercicio. Un
gradiente de 20 mm Hg o más se considera significativo cuando se comparan los lados.

 Se palpan todos los pulsos y se realiza la insonación Doppler de las arterias radial, cubital,
palmar y digital para evaluar la calidad de las formas de onda Doppler.

 La auscultación de la fosa supraclavicular e infraclavicular puede revelar un soplo, lo que


indica una posible estenosis de la arteria subclavia. Las manos y los dígitos deben
examinarse cuidadosamente, anotando la temperatura, el llenado capilar y las úlceras.
 Normalmente los pulsos de la muñeca están ausentes, pero los axilares y braquiales,
presentes.

DIAGNOSTICO.

Ultrasonografía dúplex.

Angiografía por tomografía computarizada

Angiografía por resonancia magnética:

TRATAMIENTO.

Estrategia endovascular: angioplastia y sten, tal cual


como se hace en el corazón.

 Enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores.

ISQUEMIA AGUDA:
La isquemia aguda de una extremidad consiste en una disminución brusca de la perfusión arterial cuya
presentación clínica se produce hasta 2 semanas desde su inicio. Tiene una tasa de amputación a los 30 días
del 10%-30% y una tasa de mortalidad al mes (5%-20%).

La isquemia aguda puede ser originada por causas extrínsecas al vaso sanguíneo (traumatismos,
atrapamientos musculares y síndromes compartimentales) o por mecanismos intrínsecos que implican a la luz
vascular (embolia y trombosis).

CLINICA
 se caracteriza por dolor, frialdad, palidez (La palidez cutánea con enlentecimiento del relleno capilar
y venoso es un signo constante, aunque dicha coloración puede evolucionar hacia la cianosis en los
casos muy graves)
 Ausencia de pulsos, parestesias (Las parestesias afectan al 50% de los pacientes y las alteraciones de
la sensibilidad y motilidad son signos de mal pronóstico que indican que el tratamiento
revascularizador debe realizarse lo antes posible).
 parálisis y entumecimiento muscular.
Se hace cuando se trata de establecer que paciente necesita tratamiento inmediato y cuáles no,
llamadas isquemias criticas de miembro inferior, la 1 no es una isquemia critica a partir de la 2b, que
es una isquemia crítica y hay que tratarla inmediatamente. Casi siempre vienen en 3, con el dedo
negro a punto de caerse. Estos pacientes en menos de 24 horas a 48 horas hay que revasculalizarlo,
así como hacemos en el corazón, pero en pacientes críticos no es necesario revasculalizar el dedo
del pie se necrosa y se muere.

Esta clasificación para saber en qué momento hay que repefundir.

Cuando hay pulso disminuido, hay obstrucción severa.

Las manifestaciones más rápidas que hay es la perdida de sensibilidad y movilidad, para todas las
lesiones que comprometan el nervio.

De 2b para adelante es isquemia critica hay que tratarlo inmediatamente, y en la 2a hay que tratarlo
antes 48 a 72 horas, porque todo evoluciona rápidamente a una 2b.

Paciente con dolor e hipoestesia, puede ser irreversible. A veces se ve blanco por hipoperfusión, es
una isquemia completa, ese en 6 horas o 12 horas el paciente puede estar irreversible.
DIAGNOSTICO.

El diagnóstico de la isquemia aguda es esencialmente clínico y puede confirmarse con la exploración del flujo
arterial y venoso mediante Doppler y a través de la determinación del índice tobillo-brazo. La arteriografía, La
angiografía por RM y la angiografía por TC.

- Índice tobillo-brazo.

Se va tomar la presión del tobillo y la del brazo, y vamos a dividir la presión sistólica del tobillo sobre la presión
sistólica del brazo. Lo normal es sobre 0.9, obstrucción leve cuando esta 0.7 a 0.9, moderada 0.4-0.9, grave 0-
0,40.

Algunos pacientes tienen un ITB > 1,4 (inversión del flujo) relacionado con engrosamiento o calcificación de
las arterias, En caso de arterias del tobillo incompresibles o ITB > 1,40, se debería utilizar métodos alternativos
como el índice dedo del pie-brazo, el análisis de la forma de onda Doppler o registro del volumen del pulso.

Se debe coger la menor de los dos brazos con cada pierna. En promedio entre la dos, la que sea menor esa se
debo coger como ITB.
TRATAMIENTO.
 En los pacientes con isquemia leve (grados 1 y 2a) se indica el tratamiento conservador mediante
anticoagulación sistémica con heparina sódica. Posteriormente se realizará la valoración angiográfica
y el tratamiento revascularizador si es necesario
 Isquemia más grave (grado 2b) necesitarán un estudio angiográfico precoz para decidir cuál es el
tratamiento revascularizador apropiado y la administración de heparina debe posponerse hasta
después de dicho tratamiento.
 Las dos opciones terapéuticas disponibles para conseguir la revascularización de un miembro son la cirugía
convencional y las técnicas endovasculares.
 Por último, los pacientes con una isquemia irreversible (grado 3) no necesitan pruebas complementarias y
el único tratamiento aplicable es una amputación mayor.

ISQUEMIA CRÓNICA.
Tiene 3 presentaciones: asintomático, claudicación intermitente, isquemia crítica.
Los pacientes con isquemia crónica presentan altos porcentajes de enfermedad coronaria y cerebrovascular.
Con disminución del aporte de oxígeno debido a estenosis y/u obstrucciones de las arterias que irrigan las
extremidades inferiores, el mecanismo particular es diferente.
 Los pacientes asintomáticos y con claudicación intermitente presentan un flujo sanguíneo normal en
reposo, por lo que no tienen síntomas. Con el ejercicio, las lesiones obstructivas de los vasos arteriales
de los músculos de la pierna limitan el aumento del flujo sanguíneo, lo que conlleva un desequilibrio
entre el aporte de oxígeno y la demanda metabólica del músculo y deriva en una isquemia muscular,
con la consiguiente sintomatología clínica de claudicación.
 En los pacientes asintomáticos no llega a producirse este desequilibrio, porque la demanda de oxígeno
no supera a la oferta del mismo.
 En la isquemia crónica crítica, las lesiones arteriales deterioran el flujo sanguíneo hasta un punto en
que no pueden satisfacerse las necesidades basales de nutrición tisular.

CLINICA.
Claudicación intermitente

Se caracteriza por la obligación de detener la marcha ante la aparición de dolor en las piernas, típicamente en
la zona gemelar, tras deambular una cierta distancia (distancia de claudicación); a los pocos minutos del
reposo, dicho dolor cede, y reaparece al andar una distancia parecida a la anterior.

Isquemia crítica
La denominación isquemia crónica crítica debe utilizarse para todos los pacientes con dolor en reposo
isquémico crónico, úlceras o gangrena atribuibles a una enfermedad arterial obstructiva demostrada de forma
objetiva. Implica cronicidad y debe diferenciarse de la isquemia aguda de las extremidades.
Esto último hace que muchos pacientes descansen con la pierna colgando, lo que provoca un edema maleolar
y del pie o pie de langosta.

DIAGNOSTICO.

 índice tobillo/brazo
 Arteriografía
 Ecografía y ecografía Doppler
 Angiorresonancia magnética
 Angiotomografía computarizada
TRATAMIENTO.
Control de factores de riesgo vascular, siendo el abandono del tabaco el más importante, programas de
ejercicio físico supervisado, fármacos y procedimientos de revascularización endovascular o con cirugía
convencional. El ejercicio físico supervisado ha demostrado su eficacia en la prolongación de la distancia de
claudicación y mejoría de la calidad de vida.

PARA LA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

El cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa 3, ha demostrado su capacidad para prolongar la distancia de


claudicación en un 40%-60%.

La pentoxifilina puede constituir una alternativa de segunda elección.

 El tratamiento antiagregante está indicado, como prevención secundaria, para reducir el riesgo de
accidentes cardiovasculares mayores.
 En general, se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en dosis de 75-325 mg/día o clopidogrel (75
mg/día).
 El tratamiento antihipertensivo en pacientes con isquemia crónica de las extremidades inferiores
tiene como objetivo conseguir unos valores de presión sistólica inferiores a 140 mm Hg y diastólicas
menores de 90 mm Hg, y en diabéticos o pacientes con nefropatía crónica, inferiores a 130 mm Hg
de presión sistólica y 80 mm Hg de presión diastólica.
 Los bloqueadores Beta no se suelen recomendar, pueden generar vasoconstricción
periférica. Los que se recomiendan son alfa bloqueantes vasodilatadores. No están
totalmente contraindicados si son cardioselectivos.