KEMENTERIAN KESEHATAN RIBADAN PENGEMBANGAN

DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA PADA NY. “__”

UMUR ___ TAHUN DENGAN _________________
DI __________________

Tanggal masuk : _______________

Pukul : _______________
No. RM : _______________
Tempat : _______________

I. DATA SUBYEKTIF (S)

A. Identitas/Biodata
Nama klien : __________ Nama suami : ___________
Umur : __________ Umur : ___________
Suku/Bangsa: __________ Suku/ Bangsa : ___________
Agama : __________ Agama : ___________
Pendidikan : __________ Pendidikan : ___________
Pekerjaan :___________ Pekerjaan : ___________
No. Hp :___________ No. Hp : ___________
Alamat : _________________________________________________

B. Anamnese:
1. Alasan kunjungan :

2. Keluhan Utama :

3. Tujuan menggunakan alat kontrasepsi :

_______________________________________________________________

Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016 1

 4. Riwayat Menstruasi
a. HPHT : __________
b. Siklus haid : __________
c. Lama haid : __________
d. Banyaknya darah haid : __________
e. Flour albus : __________
f. Nyeri haid : __________
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Anak Penyulit
Usia Jenis Hidup / Usia
ke Penolong BBL JK
kehamilan Persalinan Persalinan Nifas Mati anak

1.
2.
3.
4.
5.dst
6. Riwayat Penyakit (untuk kontrasepsi hormonal)
a. Penyakit Cardiovaskuler :__________
b. Penyakit TBC :__________
c. Penyakit Diabetes Mellitus :__________
d. Penyakit Kanker Payudara :__________
e. Penyakit Kanker Ovarium :__________
7. Riwayat Kesehatan Reproduksi (untuk kontrasepsi AKDR)
a. Kehamilan ektopik :__________
b. Anemia berat Hb < 9gr%/dl :__________
c. Penyakit Infeksi Saluran Genetalia :__________
d. Berganti-ganti pasangan (risiko tinggi infeksi genetalia) :__________
e. Kanker serviks :__________
8. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Status perkawinan :__________
b. Riwayat KB :__________
c. Rencana KB yang digunakan :__________

Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016 2

 d. Kepercayaan yang menentang terhadap salah satu alat kontrasepsi yang
dipilih :__________
e. Pengambilan keputusan dalam keluarga :__________

II. DATA OBYEKTIF (O)

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :__________
2. Kesadaran :__________
3. Emosi :__________
4. Berat Badan :__________kg
5. Tinggi Badan :__________cm
6. IMT :__________
7. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah :__________mmHg
b. Nadi :__________x/menit
c. Suhu :__________ºC
d. Pernapasan :__________x/menit
B. Pemeriksaan Khusus
1. Mata
Konjungtiva :__________
Sklera :__________
2. Leher (untuk kontrasepsi hormonal)
Bendungan vena jugularis :__________
Pembesaran kelenjar thyroid :__________
Pembesaran kelenjar limfe :__________
3. Payudara (untuk kontrasepsi hormonal)
Bentuk :__________
Pengeluaran :__________
Massa :__________
Retraksi atau dimpling :__________
Pembesaran kelenjar limfe :__________

Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016 3

 4. Abdomen
Pembesaran :__________
Massa / benjolan :__________
Nyeri tekan :__________
5. Ektremitas (untuk kontrasepsi hormonal)
Varises :__________
Odema :__________
Pucat :__________
6. Pemeriksaan genetalia (dilakukan/tidak dilakukan)
Genetalia Eksterna (Vulva)
a. Inspeksi
Kebersihan :__________
Odema :__________
Varises :__________
Pengeluaran :__________
Bau :__________
b. Palpasi
Pembuluh skene :__________
Kelenjar bartolini :__________
Genetalia interna
a. Inspekulo
Keputihan :__________
Lesi/luka :__________
Polip :__________
Warna dinding vagina :__________
b. Bimanual
Pergerakan serviks :__________
Bentuk dan posisi uterus :__________
Tanda kehamilan (kelunakan) :__________
Infeksi / tumor pada adneksa, parametrium, cavum douglasi (APCD):

Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016 4

 C. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Tgl/Jam :__________________
a. Laboratorium (Hb, PPT) : __________
b. USG (Jika diperlukan) : __________
c. IVA :

III. ANALISA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. PENATALAKSANAAN Tgl/Jam :__________________

1) Menjelaskan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu secara
keseluruhan baik, dan hasil pemeriksaan Tanda-tanda vital yaitu Tekanan
darah...........mmHg, Nadi.......x/menit, Respirasi......x/menit, dan Suhu......°C.
Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2) Meminta persetujuan ibu untuk tindakan pencabutan AKDR dan jelaskan secara
singkat mengenai prosedur pencabutannya.
Ibu telah mengetahui tindakan yang akan dilakukan dan bersedia dilakukan
tindakan pencabutan.
3) Melakukan tindakan persiapan pencabutan:
a) Pastikan klien telah mengosongkan kandung kemihnya dan mencuci
kemaluannya dengan sabun dan air bersih
b) Bantu pasien naik ke meja pemeriksaan
c) Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan handuk bersih
d) Pakai sarung tangan
e) Menyiapkan peralatan dan bahan yang akan digunakan dalam wadah steril
atau DTT
Tindakan pencabutan telah dilakukan
4) Melakukan tindakan pencabutan AKDR
a) Melakukan pemeriksaan bimanual
b) Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks
c) Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik
d) Jepit benang yang dekat serviks dengan klien

Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016 5

 e) Tarik keluar benang dengan mantap tetapi hati-hati untuk mengeluarkan
AKDR
f) Tunjukkan AKDR tersebut pada klien, kemudian rendam dalam klorin 0,5 %
g) Keluarkan spekulum dengan hati-hati
Tindakan pencabutan AKDR telah dilakukan
5) Melakukan tindakan pasca pencabutan AKDR
a) Rendam semua peralatan yang telah digunakan dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit untuk dekontaminasi
b) Buang bahan yang telah digunakan ke tempat sampah yang telah disiapkan
c) Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan
klorin 0,5%, kemudian lepaskan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam
larutan klorin tersebut.
d) Cuci tangan dengan air dan sabun
e) Amati selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang
Tindakan pasca pemasangan telah dilakukan
6) Melakukan konseling pasca pencabutan
a) Diskusikan apa yang harus dilakukan klien bila mengalami masalah (misalnya
perdarahan yang lama atau rasa nyeri pada perut/panggul)
b) Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan
c) Buat rekam medik tentang pencabutan AKDR
Konseling pasca pencabutan telah dilakukan

Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana

(________________________)

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(______________________________) (_______________________________)

Askeb Keluarga Berencana DIV Kebidanan Poltekkes Mataram 2015/2016 6