Facultad de Odontología

Control bioquímico del biofilm.

2018
Índice de contenido

1. Introducción ............................................................................................................. 3

2. Reseña Histórica ....................................................................................................... 4

2. Objetivos ...................................................................................................................... 6

3. Marco teórico ............................................................................................................... 1

3.1 Generalidades de Biofilm. ................................................................................................... 1

3.2 Características de los agentes químicos. .............................................................................. 2

3.3 Importancia de los agentes químicos. ................................................................................. 2

3.4 Propiedades de los agentes químicos. ................................................................................. 3

3.5 Mecanismos de Acción de los agentes químicos. ................................................................. 3

3.6 Clasificación de los agentes químicos. ................................................................................. 3

Clorhexidina ............................................................................................................................ 4

Compuestos de amonio cuaternario (Cetilpiridino) ................................................................... 7

Aceites esenciales .................................................................................................................... 7

Fenoles .................................................................................................................................... 8

Productos naturales ................................................................................................................. 8

Fluoruros ................................................................................................................................. 8

Sales metálicas ........................................................................................................................ 8

Agentes oxigenados ................................................................................................................. 8

Otros antisépticos .................................................................................................................... 9

Técnicas de Cepillado ..................................................................................................... 11

Probióticos ..................................................................................................................... 12

Prebióticos ..................................................................................................................... 12

4. Discusión ................................................................................................................ 13

5. Conclusiones ........................................................................................................... 16

6. Bibliografía ............................................................................................................. 18
 1. Introducción

El presente trabajo es una revisión bibliográfica que está destinada a analizar de

forma concisa los agentes químicos para el control del biofilm y otros coadyuvantes
de la higiene oral.

En el mercado existe una gran cantidad de colutorios de venta libre disponibles que
producen confusión a los pacientes quienes con frecuencia solicitan una guía a los
odontólogos. Por ello es importante que el periodoncista conozca los agentes
antimicrobianos usados para prevenir enfermedades orales, de esta manera dar
atención oportuna a los requerimientos del paciente (1).

Entre las estrategias de prevención de la caries y enfermedades periodontales se

resalta el control de placa bacteriana que actualmente se conoce como biopelić ulas
o biofilms. El biofilm es una matriz de microorganismos, glucoproteías y otros
constituyentes extracelulares, que se forman sobre una superficie dura y húmeda. Se
conoce que los procedimientos mecánicos son los más efectivos para la eliminación
del biofilm. Se estudiará el control mecánico como instrumento al alcance de la
población en general, el control químico como medio coadyuvante a un grupo de
personas con circunstancias clínicas concretas como complemento de la remoción
mecánica de placa (1,2,3).

Se analizará la efectividad de los métodos de higiene que utilizan los pacientes para
el control del biofilm (4).
 1. Reseña Histórica

Nuestros antepasados usaron inicialmente ramitas o astillas de madera que se

convirtieron en cepillos primitivos, ejercían su acción removedora de restos
alimenticios mediante la continua masticación. Diferentes tipo de montadientes de
oro, madera, y otros metales fueron populares para las culturas europeas, de Medio
Oriente y Asia (5).

El cepillo dental tiene sus orígenes en China en el siglo XV, inicialmente era fabricado
de cerdas naturas de cerdo u otros animales mezclado con polvo de dientes y extracto
de rosas, posteriormente en el siglo XIX el uso de un cepillo dental familiar era común
en la clase obrera, mientras que los ricos y acaudalados usaban cepillos dentales con
mango de marfil e incrustaciones de piedras preciosas. En el siglo XX se reinventan
los cepillos dentales con cerdas de nylon, volviéndose más accesibles para la
población. En ese momento se desarrolló el mito que las mujeres delicadas debían
usar un cepillo de cerdas suaves, mientras que los hombres con trabajos duros que
ocasionalmente limpiaban sus dientes lo debían hacer con un cepillo de cerdas duras.
Para 1960 se reconocen los beneficios de los cepillos de cerdas suaves y se
convierten en la recomendación de elección (5).

Levi Spear en el siglo XIX inventó el hilo dental, reconoció que su uso inicialmente
debía realizarse con sumo cuidado y que las encías sangrarían, sin embargo debido
a la perseverancia del tratamiento, esa hemorragia cesaría (5).

Desde la antigüedad se conoce el uso de agentes químicos para el control de

enfermedades orales. En el siglo XIX inicia el estudio científico de diferentes colutorios
bactericidas y bacteriostáticos para el control de la paca bacteriana (4).

Listerine, un producto creado en 1884, formulado por Joseph L. Y Jordan W., llamaron
a su fórmula en honor al médico inglés Sir Joseph Lister, que realizó la primera cirugía
antiséptica. Alcanzó su máxima popularidad en 1914, los componentes que presenta
su fórmula original son: timol, mentol, eucaliptol, y salicilato de metilo (5).

En la década de los 60 se descubre la efectividad del flúor como un coadyuvante para

la prevención de caries dental, en este momento no se conocían productos ideales
para la prevención y tratamiento de enfermedades periodontales (4,6).

Existen registros sobre el uso de dentífricos desde los egipcios 4000 años antes de
Cristo, Hipócrates y otros filósofos griegos como Celso recomendaban la higiene oral
preparando una pasta con cenizas de animales, mirra, amonio, entre otros elementos.
Los persas para el año 980 aconsejaban evitar el uso de polvos duros, ya que podían
dañar la sustancia de los dientes, por otro lado recomendaban usar yeso quemado.
En 1746 Pierre Fauchard notó que los ingredientes principales de los dentífricos de
la épica eran polvo de ladrillo, alcohol y alumbre, todo lo cual desgastaba los dientes.
La nueva era de los dentífricos comenzó en 1960, es así que una sociedad que alguna
vez sobrevivió sin pastas dentales ahora tiene al alcance una variedad de productos.
(5)

Los primeros artículos sobre biopelícula dental, ahora llamada biofilm datan de 1984,
pero una década antes ya se conocía y recomendaba el uso de clorhexidina como
agente antiplaca, en la década de los 90 se realizaron estudios que dilucidaron su
efecto llamado en aquel tiempo de persistencia, hoy conocido como sustantividad.
Hasta el 2017 la clorhexidina sigue siendo es estándar de oro como coadyuvante en
el control de placa (7,8,9).
 2. Objetivos

3.1 Objetivo general.

 Conocer los métodos para el control químico de la placa bacteriana mediante

una amplia revisión bibliográfica que permita establecer las características,
mecanismos de acción, propiedades y efectos adversos de los agentes
químicos para el control del biofilm.

3.2 Objetivos específicos.

 Identificar la efectividad en el control de placa, indicaciones, para que el

odontólogo se encuentre en la capacidad de recomendar su uso a los
pacientes que así lo requieran.
 Determinar otros agentes coadyuvantes de la higiene oral, para reconocer sus
beneficios, desventajas y casos puntuales en los que se recomendarían.
 3. Marco teórico

3.1 Generalidades de Biofilm.

La cavidad oral contiene variedad de virus, bacterias, hongos y protozoos

alojados en todas las superficies duras y húmedas formando biopelículas
llamadas biofilms compuestas por 100 especias microbianas aproximadamente.
Generalmente este microbioma existe en armonía con el huésped en un estado
de salud; su composición es influenciada por el medio ambiente oral, los cambios
en las condiciones locales pueden incidir de forma simbiótica o disbiótica y
producir enfermedad en el último caso (7,8).

Par que se forme un biofilm los microorganismos orales deben adherirse a las
superficies orales a través de mecanismos adhesina-receptor, posteriormente
ocurre un crecimiento microbiano o también llamado biomasa, los
microorganismos también poseen la capacidad de adherirse a otros microbios
este proceso se denomina coadhesión. Posteriormente de producen cambios en
la expresión de genes se producen al permanecer en estrecho contacto las
células que forman el biofilm (7).

Los colonizadores iniciales son estreptococos orales, seguidos por bacilos gram-
positivos como Actinomyces, cocos gram-positivos y gram-negativos. Especies
de Fusobacterium actúan como coagregantes entre bacterias gram-positivas y
gram-negativas. Dentro de una a dos semanas el biofilm madura de tal manera
se puede desarrollar la enfermedad periodontal, los objetivos para su tratamiento
son principalmente la eliminación mecánica de la biopelícula en una adecuada
higiene oral por parte del paciente (8).

Los biofilms orales se nutren de proteínas del huésped, que las obtienen
principalmente de la saliva y fluido crevicular gingival; las bacterias orales
expresan enzimas como la glicosidasa necesaria para la degradación de
proteínas y glicoproteínas. Por ejemplo S. oralis y F. Nucleatum degradan la
albúmina de manera más efectiva como comunidad que de manera individual
(7).

1
La comunicación entre los microorganismos dentro del biofil se denomina
Quórum sensing permite a las células detectar y adaptarse a nuevas condiciones
ambientales, Marsh menciona a Sukumar y col que en 2016 encontraron que la
resistencia a los antibióticos está presente en la cavidad oral gracias a la
transferencia genética horizontal que se presenta en un biofilm 7.

3.2 Características de los agentes químicos.

Un colutorio ideal debería presentar estas caracteriś ticas:1. Elevada actividad

antimicrobiana intrínseca. 2. Eficacia de amplio espectro contra bacterias y
levaduras. 3. Estabilidad química. 4. Sustantividad. 5. Seguridad toxicológica. 6.
Ausencia de reacciones adversas. 7. Compatibilidad con la formulación de los
dentífricos (6,8).

Sin embargo y a pesar de la gran cantidad de productos propuestos a la FDA

(Food and Drug Administration), ninguno de los colutorios antiplaca disponibles
actualmente en el mercado cumple con todos estos requisitos (6,9).

La acumulación de biofilm alrededor del margen gingival induce una respuesta

inflamatoria que resulta en mayor producción de fluido crevicular gingival,
inmuniglobulinas, neutrófilos, citoquinas, hemina; esta última es un cofactor que
favorece el crecimiento de bacterias periodontoptógenas como P. gingivalis,
misma que produce ácido isobutírico que favorece el crecimiento de T. denticola;
juntas constituyen los ”patógenos llave” pues tienen un efecto de virulencia
desproporcionado (7).

3.3 Importancia de los agentes químicos.

Es bien conocido que que la eliminación del biofilm es necesaria para mantener
la salud bucal, principalmente mediante la acción física de instrumentos como
cepillos y seda dental, para que estas técnicas sean eficaces se requiere
desarrollar destrezas que gran parte de la población no consigue lograr además
existen limitaciones físicas, mentales, locales (4,6).

Dadas las situaciones especiales que los pacientes pueden presentar los
colutorios poseen cualidades coadyuvantes para el control de caries, halitosis,
enfermedad periodontal (6).

2
3.4 Propiedades de los agentes químicos.

Para el control químico se utilizan antisépticos que deben cumplir determinadas

propiedades tales como especificidad o capacidad de eliminar a los agentes
implicados en el proceso patológico, seguridad, carencia de efectos adversos
importantes a nivel sistémico o local y estabilidad, beben que permitir su
almacenamiento (7).

Los agentes químicos deben poseer principalmente las siguientes propiedades:

Eficacia o potencia: Se refiere a la mínima concentración requerida para inhibir

el crecimiento bacteriano. La concentración del agente activo se ha determinado
clásicamente por la concentración mínima inhibitoria (8).

Sustantividad: Definida como la capacidad de un agente a unirse a distintos

lugares de la boca, para liberarse lentamente en forma activa manteniendo
niveles terapéuticos (5).

3.5 Mecanismos de Acción de los agentes químicos.

Mecanismo de acción de la Clorhexidina: 1. Acción antibacteriana y antiplaca. 2.

Impide la formación de la película adquirida. 3. Inhibe la adhesión de
microorganismos a la película adquirida. 4. Destruye la placa ya formada. 5.
Germicida: que se basa en la ruptura de la pared bacteriana y precipitación del
contenido citoplasmático (9).

3.6 Clasificación de los agentes químicos.

Los agentes químicos se clasifican en tres grupos en función de su sustantividad:

1. Agentes de primera generación: Aquellos de eficacia clínica moderada debido

a su disminuida sustantividad; elevada efectividad antibacteriana “in vitro”;
necesitan frecuencia de uso de 4 a 6 veces por día. Pertenecen a este grupo:
compuestos fenólicos como el triclosán, alcoholes de aminas, derivados
fluorados, hexetidina, sanguinaria, derivados del amonio cuaternario y peróxidos
(1).

3
2. Agentes de segunda generación: Aquellos que poseen alta sustantividad;
probada actividad antibacteriana; se ha demostrado su eficacia "in vitro" e "in
vivo"; requieren baja frecuencia de uso, considerada de una a dos veces al día.
Pertenecen a este grupo: Clorhexidina y sus análogos tales como alexidina y
fluoruro estañoso (1).

3. Agentes de tercera generación: Aquellos de efecto selectivo en bacterias muy

específicas, al momento de consideran en fase de experimentación (1,2,3)

La AAP. Propuso en 1993 la sigueinte clasificación de los agentes

antimicrobianos: “1. Antibiótcos, como las tetraciclinas y el metronidazol, aunque
efectivos contra la caires y la gingivitis conllevan riesgos como la resistencia
bacteriana, sobreinfecciones por cándida, alteración de la flora intestinal. 2.
Enzimas proteolíticas que no tienen estudios suficientes que validen su accioón.
3. Bisguanidas como la clorhexidina que se describirá adelante. 4. Compuestos
de amonio cuaternario como el cetilpiridino. 5. Aceites esenciales y fenoles. 5.
Fluoruros. 6. Sales metálicas. 7. Agentes oxigenados. 8. Otros antisépticos” (6).

Clorhexidina

La clorhexidina (CLX) es el agente antiplaca mejor estudiado y más utilizado

hasta el momento, debido a sus propiedades antibacterianas combinadas a una
alta sustantividad. Es una bisguanida con grupos hidrófilos e hidrófobos que
posee una carga positiva a pH fisiológico, es una molécula catiónica. Su acción
bacteriostática y bactericida es de amplio espectro ejerce su acción sobre
bacterias gram positivas, gram negativas, hongos y levaduras. Estreptococos del
grupo mutans son especialmente sensibles a CLX (9).

Fue presentada en 1954 y es reconocido por la ADA como agente

antimicrobiano, una de sus mejores características en la sustantividad o
capacidad de liberarse lentamente por un periodo de 7 horas (6).

Ventajas de la clorhexidina

́ , posterior al cepillado se observa que: 1. Disminuye

Si se utiliza dos veces al dia
los índices de placa entre un 50-55% 2. Disminuye la gingivitis en un 45%. 3.
Puede ser efectiva después del raspado y alisado radicular, la profilaxis o la

4
cirugía periodontal, controlando la inflamación y la formación de placa
subgingival (6).

Desventajas de la clorhexidina

La clorhexidina no es inocua, produce efectos negativos en la cavidad oral como:

1. Tinciones de dientes, restauraciones resinosas y lengua. 2. Altera el sentido
del gusto. 3. Produce descamación de la mucosa oral. 4. Favorece la formación
de cálculo supra y subgingival. 5. Puede presentar reacciones alérgicas. 6.
Produce una reducción de la flora bucal beneficiosa. 7. Es susceptible de
producir resistencias si se utiliza durante largos periodos de tiempo (6).

Jones en 1995 Menciona que la causa aparente de la tinción dental que produce
la clorhexidina es debido a la precipitación química que esta produce al unirse a
los cromógenos de los alimentos y bebidas. También menciona que su actividad
se ve reducida por por agentes aniónicos que se encuentran principalmente en
pastas dentales (9).

́ de la clorhexidina
Posologia

Para establecer la posología se valoraron tres factores importantes: 1) la

concentración, 2) el tiempo de enjuague y 3) el volumen.

́ , durante 60
Prabhu recomienda la clorhexidina al 0,12% de 2 a 3 veces al dia
́ , durante 30
segundos, 15 ml volumen. La clorhexidina al 0,20%, 2 veces al dia
segundos, 10 ml de volumen. O su equivalente de 18-20 mg de clorhexidina,
durante 60 segundos 2 veces al día en concentraciones de 0,12% o 0,20%
(6,10).

Se recomienda dejar pasar 30 minutos entre el cepillado y el enjuague, por la

posible inactivación de la clorhexidina por productos presentes en la mayoría de
los dentífricos (9).

También se encuentra en el mercado concentraciones de colutorios de

clorhexidina al 0,05%. Se recomienda su utilización para la fase de
mantenimiento, pues está demostrada su eficacia antiplaca en numerosos
estudios. A esta concentración presenta un efecto bacteriostático y no

5
bactericida y por tanto para reforzar su efectividad se asocia a otros productos
como el cloruro de cetilpiridinio, sales de zinc, triclosán, etc., que aumentan su
efecto (10,11).

Formas de aplicación de clorhexidina

1. Colutorios

Con una concentración del 0.2% de clorhexidina, se recomienda enjuagues

́ , o de 15ml al
bucales con 10 ml de colutorio durante un minuto, dos veces al dia
0.12% para reducir las tinciones. La concentración al 0.06% está diseñana para
pacientes con ortodoncia fija o prótesis. Su uso debe ser durante
aproximadamente dos semanas y para continuár con su uso debe ser una
aplicación intermitente (11).

2. Aerosoles

Los aerosoles no se encuentran disponibles en el mercado Ecuatoriasno. Existen

en concentraciones de 0.12% y 0.2%, se recomienda un promedio de 4
aplicaciones. Es muy útil en pacientes discapacitados y ancianos o en ptras
condiciones especiales (11).

4. Barnices

Bascones menciona que es la forma más efectiva de administración de

clorhexidina de manera profecional (11).

En España se comercializa una forma de barniz que tiene una concentración de

clorhexidina al 1% combinado con timol al 1% (Cervitec®). El fabricante sustenta
que es fácil de aplicar y no produce tinciones (11).

5. Dentífricos

En el mercado europeo existen dentífricos con clorhexidina al 0.12%. Su

beneficio radica en la aplicación constante de antimicrobiano.

La clorhexidina también se puede utilizar con irrigadores. La concentración que

se puede alcanzar es de 0,05% lo que tendría un efecto bacteriostático.

6
Pautas e indicaciones de utilización de la clorhexidina.

La clorhexidina puede ser indicada a cortoplazo, después de cualquier tipo de

cirugía bucal, durante el periodo de cicatrización. Las aplicaciones intermitentes
se caracterizan por su utilización durante 2 o 3 semanas; posteriormente se
suspende su uso durante 2 a 3 meses y se vuelve a la aplicación de 2 semanas,
esto puede ser útil en el caso de pacientes con ortodoncia, pacientes con alto
riesgo caries, estomatitis, prótesis. Finalmente el uso de clorhexidina a largo
plazo está indicada en concentraciones bajas al 0,05% en pacientes con
capacidades especiales, inmunosuprimidos, o con enfermedades psíquicas.
(9,10,11)

Compuestos de amonio cuaternario (Cetilpiridino)

Es un agente de carga positiva con sustantividad aproximada de 3 horas, y las

concentraciones de uso suelen ser de 0,05%. Entre sus ventajas destaca su
efecto antimicrobiano. En sus desventajas se encuentra: Una menos
sustantividad que la clorhexidina, riesgo de tinciones, aumento de la cantidad de
cálculo, sensación ardiente, desacamaciones. Un ejemplo es el loruro de
cetilpiridinio (1,10).

Aceites esenciales

El producto comercial que incluye en su fórmula aceites esenciales es Listerine,

una combinación de aceites esenciales fenólicos, timol, eucalipto, mentol y
metilsalicilato en un solvente hidroalcohólico al 26,9%, se ha demostrado que
reduce los niveles de placa y gingivitis entre un 20 a un 34% (1,10).

Su mecanismo de acción consiste en la desorganización de la pared celular,

inhibición de las enzimas bacterianas (6).

Entre sus desventajas destaca la sensación de quemazón, sabor amargo, tinción

aunque mínima, algunos contienen alcohol (6).

La posología puede variar según el fabricante. Por lo general se recomienda

20ml de producto durante 60 segundos 2 veces al día (6).

7
Fenoles

Compuesto de baja carga positiva; necesita de una concentración mínima de

0,20% para ejercer su acción antiplaca; sustantividad aproximada de 5 horas;
efecto antiplaca menor al de la clorhexidina al 0,12%; su mecanismo de acción
consiste en cambiar la composición de la placa supragingival; entre sus ventajas,
se destaca su efecto antiplaca y antiinflamatorio; no se conocen desventajas (6).

Productos naturales

Para el 2007 su utilización no es avalada por estudios cientif́ icos regulados y es

altamente empírica así tenemos: aloe vera, propóleo (6).

Fluoruros

Son conocidos por su acción anticaries, hay poca evidencia sobre su efecto
antiplaca se atribuye a la alteración de la agregación bacteriana, siendo su efecto
menor al de la clorhexidina (6).

Sales metálicas

En España se comercializa el fluoruro de estaño como una sal metálica con

efecto antiplaca aunque tiene la desventaja de mal sabor y posible toxicidad (6).

Agentes oxigenados

Son efectivos en el tratamiento de gingivitis ulceronecrotizante, en el mercado

se encuentra borosan que contiene perborato de sodio. Grundeman y
Timmerman documentaron una disminución significativa de manchas
extrínsecar al usar clorhexidina al 0,2% y perborato de sodio (6,12).

El peróxido de hidrógeno al 1,5%, es reconocido como removedor de manchas

extrínsecas por la liberación de oxígeno que rompen los enlaces dobles
produciendo así decoloración, es así que Ravi y col recomiendan su uso
inmediatamente después del enjuague con clorhexidina al 0,2%. Quirynen y col.
mencionan que las ventajas del peróxido de hidrógeno al 3% son limitadas
aunque se dan lugar a una supresión temporal de A. actinomycetemcomitans
(10,3).

8
Otros antisépticos

Hexitidina, a la que se atribuye propiedades antisépticas, cicatrizadoras y

antifúngicas; el nombre comercial es Oraldine al 10%, comercializado en
España; se ha observado que su uso produce tinciones similares a la
clorhexidina (6).

Povidona yodada es bactericida y fungicida; efectivo en bajas concentraciones

al 0,1%; usado para el tratamiento de gingivitis y periodontitis refractarias. Su
actividad antibacteriana radica en su ión amino y su ión ácido que interactúan
con los ácidos grasos de las paredes celulares de los microorganismos, han sido
reportados sus efectos beneficiosos en concentraciones de 0,2% aplicadas en
bolsas periodontales. Slots por su parte recomienda el uso de yodo povidona al
10% aplicada con una jeringa durante un periodo de contacto de 5minutos en
cada sesión de raspado y alisado radicular 12,16. Usada como gargarismo
reduce el biofilm un 33% (14,15,16).

Las propiedades de la Povidona yodada se han observado durante más de 150

años, desde 1960 fue posible su uso como microbicida. Entre sus ventajas se
destaca su solubilidad acuosa, no irrita la mucosa; sus desventajas radican en
el riesgo para desarrollar hipertiroidismo; está contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad al yodo, problemas tiróideos, embarazadas, lactantes (16).

Hipoclorito de sodio en un concentración de 0,1%, preparada a partir de 5ml (una

cucharadita) de cloro doméstico de 5,25 o 6% con 250ml de agua y realizar la
irrigación subgingival, ha demostrado poseer actividad contra patógenos
periodontales. Su mayor actividad bactericida corresponde a concentraciones de
2,25%, también se ha reportad su efecto beneficioso en dosis de 0,05% (16,17).

Agentes complementarios de la higiene oral

Hilo dental

El cepillo dental no puede eliminar la placa de la superficies proximales, informes

estiman que hasta un 80% de la placa interdental puede ser eliminada mediante
el uso de hilo dental, es así que la Academia Americana de Periodontología

9
recomienda el uso del hilo dental todos los días para reducir la prevalencia de
gingivitis asociada a la enfermedad periodontal (15,18).

En un estudio sobre la prevalencia de uso del hilo dental en adultos

estadounidenses se asegura que aproximadamente el 32% de los adultos usan
hilo dental al menos una vez al día; su uso es mayor en mujer, los que tienen
más ingresos económicos, asiáticos, finalmente en hispanos y fumadores.
Fleming finalmente concluye que “el uso del hilo dental es un eficaz
complemento del cepillado dental, sus beneficios superan los daños potenciales”
(18).

Cepillos eléctricos

Drisko en el 2013 menciona a los artículos de Deery y col., Deacon y col., y una
revisión Cochrane, todos comparan la eficacia de los cepillos dentales manuales
vs. cepillos eléctricos y concluye que estos últimos tienen un mínimo pero
positivo efecto para eliminar la placa en superficies libres. Por otro lado los
cepillos de oscilación y propulsión pueden tener una ligera ventaja sobre los
cepillos manuales y eléctricos (15).

Cepillos interdentales

El tamaño del cepillo interdental debe adaptarse a la forma y tamaño de cada

espacio interdental; además hay que tener en cuenta que un asesoramiento
correcto permitirá una mejora del higiene interproximal. Otras medidas
suplementarias incluyen el uso de hilo super floss para la limpieza de pónticos,
y raspadores de lengua. Claydon menciona que el uso de palillos de dientes es
4 veces mayor que el hilo dental para limpiar las superficies interproximales (19).

Dispositivos de liberación lenta para la aplicación subgingival

Se encuentran disponibles en mercados internacionales: fibras de tetraciclina al

25%, metronidazol al 25%, gel de minociclina al 2%, doxiciclina al 8,5%,
clorhexidina al 34%; estos agentes mediante dispositivos de liberación
controlada producen su efecto a las 24, 12,16,168 y 200 horas respectivamente.
Su presentación viene en acetatos, geles o polímeros que pueden ser
reabsorbibles o no reabsorbibles. Su uso se ve limitado por los elevados costos,

10
técnicas de aplicación laboriosas, y la limitada acción clínica benéfica para el
paciente. Sus beneficios se comparan a un raspado y alisado radicular de toda
la boca junto con la aplicación de agentes antimicrobianos (16).

Técnicas de Cepillado

Técnica de Bass

En esta técnica se recomienda un cepillo de cerdas suaves. Se coloca el cepillo

en un ángulo de 45 con respecto al eje longitudinal del diente, las cerdas del
cepillo se introducen en el surco gingival y se realizan movimientos vibratorios,
posteriormente un movimiento hacia oclusal. Se recomienda en pacientes con
enfermedad periodontal (20).

Técnica de Fones

En esta técnica los dientes deben estar en oclusión o en reposo, las cerdas se
colocan en un ángulo de 90 con respecto al eje longitudinal del diente. La boca
se divide en 6 sectores y se realizan 10 amplios movimientos rotatorios en cada
sector, en las caras oclusales el movimientos circulares, en las caras linguales y
palatinas movimientos vibratorios. Se recomienda en niños (20).

Técnica de Stillman

En está técnica se aplican los movimiento s de la técnica de Bass, con la

diferencia que las cerdas del cepillo se colocan sobre la encía adherida y se
realizan los movimientos vibratorios por 15 segundos observando una ligera
isquemia de la encía. Está indicada en pacientes sin enfermedad periodontal
(20).

Técnica vibratorios de Charters

En esta técnica se coloca las cerdas del cepillo en un ángulo de 45 y se realiza
una ligera presión para que las cerdas del cepillo ocupen el espacio interdental,
luego se realizan movimientos vibratorios. Esta técnica se recomienda en
pacientes con enfermedad periodontal (20).

11
Cualquiera que fuera la técnica de cepillado debe ser recomienda al menos dos
veces al día; si el cepillado es excesivo, las cerdas del cepillo son duras y la
pasta dentífrica es abrasiva se produce abrasión del tejido dental, sensibilidad,
recesión gingival (20).

Marzhari en el 2018 mediante su estudio llegó a la conclusión de que es

preferible el uso del hilo dental y luego el cepillado dental, para mantener niveles
de floruro proporcionados por la pasta dental (21).

Probióticos

Comprenden microorganismos vivos que proporcionan beneficios para la salud

cuando se consumen en cantidades adecuadas. Su consumo puede modificar la
flora bacteriana y modular la respuesta inmune coadyuvante. Se ha demostrado
que el uso de probióticos ofrece un beneficio clínico en términos de reducción de
la profundidad del bolsillo en bolsillos moderados. Se conocen probióticos como
Bifidobacterium y Lactobacillus del intestino, conocidos por su gran capacidad
para producir ácidos láctico y acético. El aumento de la producción de estos
ácidos suprime la actividad de las bacterias y reduce la formación de productos
tóxicos (22).

Prebióticos

Los prebióticos se han definido como ingredientes no digeridos por enzimas, son
sales y ácidos producidos por el cuerpo, pero fermentados selectivamente por
microorganismos del tracto gastrointestinal. Permiten cambios específicos en la
composición y / o actividad de la microflora residente, confiriendo beneficios para
el húesped. Los prebióticos se consideran ingredientes funcionales, ya que
ejercen influencia en los procesos fisiológicos del cuerpo, lo que mejora la salud
y reduce el riesgo de diversas enfermedades. El prebiótico Mannan-
oligosaccharide usado en el trabajo de periodontitis experimental se observó que
promueve un efecto protector contra la pérdida ósea alveolar causada por la
periodontits experimental en ratas, modificando los parámetros histológicos e
inmunoinflamatorios y protegiendo el intestino (23).

12
 4. Discusión

Prabhu y col. en 2017 recomiendan el uso combinado de clorhexidina al 0,2%

junto con peróxido de hidrógeno al 1,5%, sustentan que esta combinación tiene
un mejor efecto que el enjuague bucal de clorhexidina al 0,2% solo, también
reportan una reducción en la pigmentación extrínseca del diente sin alterar la
acción inhibidora de la placa dental que proporciona la clorhexidina al 0,2%. Por
otro lado estudios de Naverac en el 2007, Jones en 1997, Bascones en el 2006
defienden el uso de clorhexidina al 0,2% como un gold estándar como
coadyubante del tratamiento periodontal. De estos artículos surgen nuevos
criterios para el uso de la clorhexidina de manera combinada y de esta forma
evitar los efectos negativos de la clorhexidina como es la tinción dental.

Ciancio de la en 1989 enorme cantidad de productos propuestos por la ADA para

ser evaluados como agentes antiplaca y antigingivitis, sólo la clorhexidina y los
aceites esenciales muestran estudios a largo plazo (más de 6 meses),
controlados y con toma de muestras microbiológicas. Por otro lado Bascones en
el 2006 menciona que el uso de productos naturales para el control de placa no
debe ser difundido debido a la falta de estudios a largo plazo sobre sus efectos
beneficiosos; esto deja una brecha en epistemológica de los potenciales
beneficios que los productos naturales pueden ofrecer a las pacientes.

Ravi y col, en el 2017 reconocen a la clorhexidina como gold standar para el

control de placa y la gingivitis. Por otro lado Quiryen en el 2002 mencionó que
los efectos benéficos de la clorhexidina son limitados puesto que la flora
bacteriana subgingival se reestablecía en un periodo de 2 meses posterior al
tratamiento periodontal, incluso cuando esta era utilizada simultáneamente con
el raspado ultrasónico. Esto conlleva a los profesionales a reflexionar en la
importancia que tiene las citas de motivación y fisioterapia como verdaderos
coadyuvantes del control de placa.

Quirynen en el 2002 recomienda el uso de yodo povidona al 0,5%, mientras que

Slots en el 2002 recomienda su uso al 10% como agente antimicrobiano efectivo
en la irrigación de bolsas periodontales después del raspado y alisado radicular.

13
Lo mencionado es viable pues el yodo povidona es accesible en cuanto a
precios.

Solo Slots en el 2002 menciona que la mayor actividad bactericida similar

corresponde a povidona yodada al 10%, hipoclorito de sodio al 0,1%, y
clorhexidina al 0,2%. Por otro lado Nardo en el 2012 concluyó que una dosis de
hipoclorito de sodio al 0,05% resulta en reducciones significativas de biofilm,
resaltando su seguridad, precio accesible y efecto antimicrobiano. Fischman en
el 2000, Navarac en el 2007, Jones en 1997 y Bascones en el 2006 no comparan
a la clorhexidina con hipoclorito de sodio, tampoco con yodo povidona y
sustentan que la clorhexidina es al agente con mejor efecto antiplaca.

Slots en 2002 es el único en menciona que la clorhexidina no resulta efectiva en

presencia de materia orgánica, lo que plantea un problema en sitios
subgingivales por la gran cantidad de proteínas séricas, resulta ser tóxica para
los fibroblastos y obstaculiza la curación periodontal.

Fischman en 1977 reconoce que el uso del hilo dental puede resultar dificultoso,
por ello recomienda la utilización de otros dispositivos de limpieza interdental
como cepillos interdentales, puntas de goma o una versión más amigable para
el usuario, por otro lado Fleming en el 2017 no menciona que el uso del hilo
dental sea dificultosa para la población americana en la que desarrolló su
estudio.

Claydon en el 2008 menciona lo redactado en el Taller Mundial de Periodoncia

de 1996 en el que se señala un beneficio de los cepillos eléctricos sobre los
cepillos manuales, por otro lado Drisko en el 2013 menciona que el beneficio de
los cepillos eléctricos es mínimo y se presenta solo en las caras libres de los
dientes y adicionalmente menciona que los cepillos de oscilación y propulsión
pueden tener una ligera ventaja sobre los eléctricos y manuales. Por su parte
Rubio y col. en el 2016 señalan el estudio ce Grazyna y col en el que se
demuestra la efectividad de los cepillos eléctricos se comparan al uso de cepillo
manual y seda dental juntos.

Claydon en el 2008 reconoce que solo el 12% de la población Sueca usa hilo
dental, mientras que Fleming en el 2017 menciona que el 33% de la población

14
Estadounidense lo usa, datos contradictorios puesto que Fleming menciona que
las poblaciones con estándares de calidad de vida altos usan con mayor
frecuencia el hilo dental, y Suecia cabe dentro de estas poblaciones. Esta
variación nos hace reflexionar sobre el estado actual de los ecuatorianos
referente al uso del hilo dental.

15
 5. Conclusiones

Las superficies duras de la boca están colonizadas por microorganismos

formando un biofilm que contiene alrededor de 100 especies con la capacidad
de causar enfermedad dependiendo de los factores ecológicos y locales; las
bacterias gram-negativas, anaeróbias tras colonizar la superficie dental pueden
causar gingivitis, periodontitis, periimplantitis.

Las enfermedades periodontales son causadas principalmente por bacterias

endógenas que atraviesan una reorganización estructural permitiendo que
cambie su composición favoreciendo el predominio de especies virulentas.

Los agentes quimioterapéuticos como los enjuagues bucales son un

complemento a las medidas de higiene que ofrecen una remoción mecánica que
facilita el control de placa.

Los mejores agente antiplaca y antigingivitis ha demostrado ser el digluconato

de clorhexidina, yodo povidona. A pesar de ello, no pueden ser recomendado
como un colutorio diario debido a la gran cantidad de efectos adversos que
presentan, siendo algunos de ellos las tinciones de dientes, lengua,
restauraciones, alergias.

Los aceites esenciales son una buena elección como agentes antiplaca y
antigingivitis a largo plazo, ya que no producen tantas tinciones como la
clorhexidina. Sin embargo, debido a su alto contenido en excipientes alcohólicos,
presenta un fuerte sabor lo que condiciona a veces su uso por parte de algunos
pacientes.

La búsqueda de un colutorio antiplaca ideal ha llevado a la utilización también

de otros agentes antimicrobianos como son el cetilpiridinio y el triclosán, cuya
menor efectividad antiplaca queda compensada por un menor impacto de los
efectos adversos.

Cualquier coadyuvante para la prevención y tratamiento de las enfermedades

periodontales no tendrá éxito en pacientes que no hayan sido motivados
adecuadamente a un control mecánico de placa, por ello las citas iniciales sobre
técnicas de cepillado son los pilares de una terapia periodontal exitosa.

16
Es una prioridad, por lo tanto, establecer un habito de limpieza y conocer las
necesidades de cada paciente, asegurándose que están bien motivados,
informados e instruidos. Los nuevos hábitos deben introducirse junto con los
hábitos establecidos, pues la probabilidad de cambiar un hábito ya establecido
es mínimo.

17
6. Bibliografía

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