FORM B.2.

LAPORAN MONITORING HIGINE DAN SANITASI SEKOLAH

TAHUN .................
Provinsi : TRIWULAN .................

JUMLAH SISWA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JAMBAN SEHAT KETERSEDIAAN ∑

GURU (Leher angsa + Septic tank) SARANA CTPS SPAL
NO KAB/KOTA KECAMATAN NAMA DESA NAMA SEKOLAH ∑ SISWA SISWA ∑ MEMENUHI JUMLAH
TEMPAT
kegiatan
KELAS STOP SISWA GURU SAB SYARAT promosi
BABS CTPS AIR SABUN MEDIA/ KESEHATAN SAMPAH PHBS
LK PR LK PR LK PR JML LK PR JML BERSIH PESAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH

Mengetahui ..............., ................ 20...

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi..................................... Pengelola Program Pamsimas

( .......................................... ) (..............................)
 FORM B.3.

LAPORAN MONITORING HIGINE DAN SANITASI SEKOLAH

Kab/Kota : TAHUN .................

Provinsi : TRIWULAN .................

JUMLAH SISWA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JAMBAN SEHAT (Leher KETERSEDIAAN SARANA ∑
GURU angsa + Septic tank) CTPS SPAL
NO KECAMATAN PUSKESMAS NAMA DESA NAMA SEKOLAH ∑ SISWA SISWA JUMLAH MEMENUHI JUMLAH
TEMPAT
kegiatan
KELAS STOP SISWA GURU MEDIA/ SAB SYARAT promosi
BABS CTPS AIR
PESAN KESEHATAN SAMPAH PHBS
LK PR LK PR LK PR JML LK PR JML BERSIH SABUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH

Mengetahui ..............., ................ 20...

Kepala Dinas Kesehatan Kab./Kota..................................... Pengelola Program Pamsimas

( .......................................... ) (..............................)
 FORM B.4.

LAPORAN MONITORING HIGINE DAN SANITASI SEKOLAH

Puskesmas : TAHUN .................

Kecamatan : TRIWULAN .................
Kab/Kota :
Propinsi :

JUMLAH SISWA JUMLAH GURU JUMLAH JUMLAH JUMLAH JAMBAN SEHAT KETERSEDIAAN SARANA CTPS SPAL JUMLAH
∑
JUMLAH SISWA (Leher angsa + Septic tank) JUMLAH MEMENUHI TEMPAT kegiatan
NO NAMA DESA NAMA SEKOLAH SISWA
KELAS STOP CTPS SISWA GURU MEDIA/ SAB SYARAT SAMPAH promosi
BABS AIR KESEHATAN
LK PR LK PR LK PR JML LK PR JML BERSIH SABUN PESAN PHBS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

JUMLAH

Mengetahui ..............., ................ 20...

Kepala Puskesmas Mabapura Petugas Puskesmas

( Aisyah Abdullah. Amd.Keb ) (..............................)

 FORM B.1.
FORMAT MONITORING HIGIENE DAN SANITASI SEKOLAH

SEKOLAH ..............................................
JUMLAH SISWA ................./...........................
JUMLAH GURU ..............................................
JUMLAH RUANG KELAS ..............................................
DESA/KELURAHAN .............................................. TAHUN : .............................
KABUPATEN/KOTA .............................................. TRIBULAN : .............................
`
HASIL
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR STANDAR VERIFIKASI CATATAN
YA TIDAK
I
Fasilitas SAB dan 1. Sarana Air bersih Tersedia sarana air bersih Adanya sarana air bersih dan
sanitasi sekolah terdokumentasi

2. Jamban Proporsi jumlah jamban adalah 1 unit untuk Adanya jamban/WC dan
40 laki-laki dan 1 unit untuk 25 perempuan terdokumentasi

Sebagai stimulan minimal tersedia 2 (dua)

jamban di sekolah.

3. Sarana cuci tangan lengkap Tersedia sarana cuci tangan di setiap kelas Adanya sarana cuci tangan dan
terdokumentasi

4. Sarana Pembuangan Air Tersedia SPAL Adanya sarana pembuangan air

Limbah limbah dan terdokumentasi

5. Tempat sampah Tersedia tempat sampah di setiap kelas dan 1 Adanya tempat sampah dan
sekolah mempunyai 1 TPS terdokumentasi

1. Sarana air bersih Kualitas air bersih memenuhi syarat kesehatan ada hasil Inspeksi Sanitasi dan
pemeriksaan kualitas air (fisik,
Kualitas fasilitas biologi, kimia terbatas)
II Sarana Air Bersih dan
sanitasi sekolah 2. Jamban Jamban dengan septic tank sesuai standar Adanya jamban dan septic tank, lantai
kesehatan tidak licin, tersedia air bersih, bangunan
terlindung.

3. Sarana cuci tangan Sarana cuci tangan lengkap Adanya air bersih mengalir, sabun dan
adanya media/pesan

4. SPAL SPAL terbuat dari bahan kedap air, tertutup Adanya SPAL sesuai standar kesehatan
dan airnya mengalir
 5. Tempat sampah Tempat sampah tertutup Adanya tempat sampah tertutup

III Penerapan perilaku

PHBS bagi masyarakat a. Pelatihan Terlaksananya pelatihan PHBS Pelatihan PHBS siswa minimal 1 kali
sekolah
b. Kampanye Terlaksananya kampanye PHBS kampanye PHBS minimal 1 kali

c. Praktek Terlaksananya praktek PHBS Adanya gerakan PHBS

IV Kebersihan fasilitas a. Keterlibatan guru dalam Adanya jadual kebersihan Adanya jadual piket kebersihan
SAB dan sanitasi menjaga kebersihan fasilitas SAB
sekolah & sanitasi sekolah

b. Keterlibatan siswa dalam Adanya jadual kebersihan murid Adanya jadual piket kebersihan
menjaga kebersihan fasilitas SAB
& sanitasi sekolah

V Siswa dan masyarakat 5 pilar STBM (Tidak BABS, Cuci Dipraktekkannya PHBS oleh siswa dan Mampu mempraktekkan cuci tangan
sekolah berperilaku tangan pakai sabun, Pengelolaan masyarakat di lingkungan sekolah dengan benar, mengetahui waktu-
PHBS air minum, pengelolaan limbah, waktu kritis CTPS, Stop BABS,
pengelolaan sampah) kebersihan tangan dan kuku, persentase
kehadiran siswa