Paciente de sexo masculino de 76 años de edad, referido del Centro de Salud de Layo, ingresa

a Emergencias el día: 15/05/2017, a las 20 horas. Personal de salud refiere que ingresa a
centro de salud con trastorno del sensorio. Al segundo día mejora favorablemente el estado de
conciencia. Al cuarto día evoluciona infavorblemente. Ingreso al servicio con alteración del III
par craneal, alza térmica con 38.8°C, durante 7 días. Evaluado con el dagnostico de 1)
Trastorno de conciencia de ECV hemorrágico y 2) D/C Neumonía Aspirativa

Al examen Físico de ingreso presento:

PA: 100/60; T°: 36; Pulso: 78 x min; SatO2: 76%

AMEG, AMEN, AREH

Ojos: Pupilas midriáticas, desviación de mirada hacia el lado izquierdo.

Pulmones: Auscultación presencia de crepitos y roncos difusos en ACP.

Abdomen: Con equimosis en región infraumbilical.

Neurológico: No responde a interrogatorio, Indicios de descerebración.

Extremidades: Aumento de volumen de miembros inferiores, de predominio de lado izquierdo.

Dentro de los exámenes auxiliares de emergencia se observó: al examen de sedimento

urinario: leucocitos 3-6 por campo, hematíes 35-40 por campo, pruebas de hemostasia de
15.7, pruebas de inmunología siendo para VIH y Sífilis no reactivo, examenes de
AGA/Electrolitos: Ph aumentado (7.52), Na+ disminuido de 133 meq/l, K+ disminuido de 2.23
meq/l, Ca2+ disminuido de 2.08 meq/L, Cl- disminuido de 95 meq/l dsiminuido.

Para el día 15 en emergencia: AMEG, MEN, RGH no responde a interrogatorio, piel tibia,
pupilas midriáticas con desviación de mirada hacia I., Indicios de decerebración, en
Auscultación presencia de crepitos y roncos difusos en ACP, abdomen con equimosis en región
infraumbilical.

Diagnositocos:

1. Trastorno de conciencia

2. D/C Neumonia

Examenes Auxiliares:

1. Prueba de gases

Indicaciones:

1. Dieta licuada 800 CC x SNG

2. NaCl 0.9% 1000 cc
3. KCl 20%
4. Ceftazidima 2g c/8h
5. Ciprofloxacina 400 g c/12h
6. Manitol 20% 150cc c/4H EV
7. Omeprazol
8. O2 por tubo en T 12l/min
9. TAC cerebral simple
10. EKG
Para el día 18: AMEG, MEN, RGH no responde a interrogatorio, piel tibia, pupilas midriáticas
con desviación de mirada hacia I., Indicios de decerebración, en Auscultación presencia de
crepitos y roncos difusos en ACP, abdomen ocn equimosis en región infraumbilical.

Diagnosticos:

1. Trastorno de conciencia

2. D/C Neumonia

Examenes Auxiliares:

1. Prubea Bioquímica
2. Prueba de gases

Indicaciones:

1) Dieta licuada 800 CC x SNG

2) NaCl 0.9% 1000 cc

3) KCl 20%

4) Ceftazidima 2g c/8h

5) Ciprofloxacina 400 g c/12h

6) Manitol 20% 150cc c/4H EV

7) Omeprazol

8) O2 por tubo en T 12l/min

Para el día 19: AREG, REN, RGH no responde a interrogatorio, piel tibia, pupilas midriáticas con
desviación de mirada hacia I., Indicios de decerebración, en Auscultación presencia de crepitos
y roncos difusos en ACP, abdomen con equimosis en región infraumbilical

Diagnosticos:

1. Trastorno de conciencia

2. D/C Neumonia

3. D/C TBC

Por letra ilegible no se saben exámenes auxiliares ni tratamiento.

Para el día 20: Por letra ilegible no se saben la clínica ni tratamiento.

Diagnóstico:

1. Deshidratación moderada,

2. Encefalopatía toxica metabólica

3. D/C TBC
Examenes Auxiliares:

1. Prueba hematológica

2. Examen de sedimento urinario

3. Prueba de gases

Para el día 21: No se presentaron signos de alarma

Mucosa oral seca / Crepitos 1/3 de pulmón derecho

Diagnostico:

1. Trastorno del nivel de conciencia

2. Hidrocefalia severa no comunicante de etiología infecciosa

3. Síndrome consuntivo

4. TBC del sistema nerviosos central / TBC pulmonar

5. Trastorno de la coagulación

Indicaciones:

1) Dieta licuada 800 CC x SNG

2) NaCl 0.9% 1000 cc

3) KCl 20%

4) Ceftazidima 2g c/8h

5) Ciprofloxacina 400 g c/12h

6) Manitol 20% 150cc c/4H EV

7) Omeprazol

8) O2 por tubo en T 12l/minaspirado gástrico y bronquial

9) Vendaje en miembros inferiores

No se realizan exámenes Auxiliares.

Para el día 22: Paciente despierta, no responde a interrogatorio, REG REN REH, piel pálida,
había elasticidad, mucosa oral seca, tórax simétrico, pasa difícil en ACP, presencia de
ronxabetes difusos en APC, abdomen: BID, RHA + no doloroso a la palpación, extremidades
simétricas con hemiplejía izquierda, neurológico: despierto, afasia global.

Diagnosticos:

1. Trastorno del nivel de conciencia

2. Hidrocefalia severa

3. Síndrome consuntivo
 4. TBC del sistema nerviosos central

5. Trastorno de la coagulación

Examenes Auxiliares:

2. Prueba inmunocromatográfica

3. Prueba de gases

Indicaciones:

1) Dieta licuada 800 CC x SNG

2) NaCl 0.9% 1000 cc

3) KCl 20%

4) Ceftazidima 2g c/8h

5) Ciprofloxacina 400 g c/12h

6) Manitol 20% 150cc c/4H EV

7) Omeprazol

8) O2 por tubo en T 12l/minaspirado gástrico y bronquial

9) Vendaje en miembros inferiores

HALLAZGOS EN LA HISTORIA CLINICA:

- Falta hoja grafica del día 16/05/2017 y 17/05/2017

Falta número de historia clínica

En la historia clinica

• Datos incompletos:religión, alergia, fecha de inicio de la enfermedad, clasificación CIE

10 de los posible diagnósticos.

• Letra poco legible.

En las hojas de evolución

 Falta llenado de datos como número de Historia clínica, numero de cama de la

paciente.
 No registra hora
 Funciones vitales incompletas
 Letra poco legible.
 La terapia e indicaciones del tratamiento tienen letra ilegible
 Uso de hoja de nota de enfermería.
 Uso de anverso de la hoja como nota de evolución.
En las hojas de interconsulta

 Hoja sin fecha sin datos del paciente.

 Letra ilegible.
 Falta de funciones vitales.

NO CONFORMIDADES MENORES

• Datos incompletos en las hojas de evolución.

• Uso inadecuado de la sección terapéutica y plan de trabajo

• Anamnesis incompleta

• Uso de formato inadecuado para el uso de las evoluciones (anverso de hojas en

blanco)

• Letra ilegible.

OBSERVACIONES

• Inadecuado manejo formatos para la historia clínica.

• Mala interpretación de texto debido a la letra ilegible de la evolución y por

consiguiente posterior manejo inadecuado.

• Mal diagnóstico y posterior tratamiento inadecuado.

NO CONFORMIDADES MAYORES DE HIDROCEFALIA

Etiología en el adulto:
La hemorragia meníngea (HSAE): Es la causa mas frecuente, generalmente por la ruptura de un
aneurisma intracraneano. Un tercio de las HSAE se complican con hidrocefalia aguda, y 10%
producen hidrocefalia sintomática de forma crónica. Se explica la hidrocefalia, por aumento de
la viscosidad del LCR por la sangre de la hemorragia, por adherencias en los sitios de absorción
y por obstrucción en los casos de taponamiento agudo. Meningitis: Menos frecuentes que las
anteriores, las etiologías son: Bacteriana, tuberculosa, linfomatosa y carcinomatosa. El
mecanismo es semejante a la HSAE. Una ependimitis, en el caso de las bacterianas, puede
originar una estenosis del acueducto o de los forámenes intraventriculares. Trauma de cráneo
e intervenciones quirúrgicas: En particular en los ancianos, el mecanismo, conjuga las dos
etiologías anteriores. Tumores: Se explica por obstrucción de las vías de drenaje del LCR a nivel
ventricular, y por aumento de la viscosidad del LCR en los casos de tumores de la medula
espinal. Las etiologías son múltiples predominando los tumores intraventriculares, paraselares
y de la región de la pineal y la fosa posterior.

FACTORES DE RIESGO:

 Meningitis
  TBC
 Neurocisticercosis
 Toxoplasmosis
 Meningitis viral y encefalitis
 Hemorragia sub aracnoidea
 Trauma
 Hemorragia Hemorragia intraventricular
 Tumores cerebrales
 Congénito

CUADRO CLÍNICO:

 Macrocefalia Alteración de los movimientos visuales, paresia uni o bilateral del VI

nervio craneano.
 Hipertensión endocraneana: Irritabilidad, náuseas, vómitos, pérdida de peso.
 Espasticidad crónica Ceguera transitoria.
 Letargia, aumento de la tonicidad muscular.
 Trastornos del sensorio, la memoria y de la marcha.

DIAGNÓSTICO:

 CLÍNICO: Desproporción craneofacial por crecimiento craneal

o Cuero cabelludo adelgazado, con venas distendidas
o Fontanela anterior agrandada y tensa
o Diastasis de las suturas craneales
o Alteración de los movimientos visuales, paresia uni o bilateral del VI nervio
craneano.
o Espasticidad
o Letargia
o Aumento de la tonicidad muscular.
o Trastornos del sensorio, la memoria y de la marcha.
o Dismetría leve a moderada.

 RADIOLÓGICO. Tomografía encefálica: El tamaño del sistema ventricular es un

requisito indispensable. De los múltiples índices ventriculares usados el más utilizado
es el INDICE DE EVANS I E: igual o superior a 0,30 debe considerarse patológico. La
presencia de dilatación ventricular, hipodensidad en polos occipitales y frontales
periventriculares, borramiento de los surcos cerebrales, son indicativos tomográficos
de hidrocefalia,
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Es importante la valoración clinica de: Niveles de conciencia, Patrón respiratorio, Pupilas,

Reflejo óculo encefálico/óculo vestibular

APLICACIÓN DE ESCALAS EN EL PACIENTE:

EVALUACION INICIAL:

VIAS AEREAS.- Garantizar adecuada y libre ventilación. Uso tubo de Mayo si es

necesario.

SATURACION DE OXIGENO.- Utilizar sistema de oximetría transcutánea o dosaje de

sangre arterial, para todo paciente con Hipertensión endocraneana severa.

VIA ENDOVENOSA CENTRAL.- Todo paciente con Hidrocefalia aguda que presenta
hipertensión endocraneana severa, pasará a la UCI y se instalarán, una vía central, para medir
PVC. Tratamiento inmediato neuroquirúrgico.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES TAC CEREBRAL.- A todos los pacientes con signos de

hipertensión endocraneana severa a descartar hidrocefalia, se realizará

TAC CEREBRAL con y sin contraste.

EXAMEN DE LABORATORIO CLINICO.- Hemograma completo, Gases arteriales,

electrolitos, perfil de coagulación.

RIESGO QUIRURGICO.- Realizado por el médico internista o por el cardiólogo con EKG.

EVALUACION NEUROQUIRURGICA- Deterioro del nivel de conciencia Signos de

focalización (asimetría pupilar y hemiparesia)
MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA:

MONITORIZACION CEREBRAL DE LA PIC: • Monitores de presión intracraneal •

Monitores de saturación venosa yugular

MONITORIZACION DE LA PIC POR HIDROCEFALIA NO TRIBUTARIA DE DERIVACIÓN

VENTRICULAR INTERNA: • Permite evaluar la presión dentro del cráneo a través de un sensor
epidural o subdural, cateteres intraventriculares, transductor de fibra óptica. • Permite evaluar
la efectividad del manejo terapéutico para la disminución de la PIC • Esencial en el manejo del
paciente que requiere sedación o relajación muscular durante la cirugía.

MANEJO DEL PACIENTE CON HIDROCEFALIA AGUDA • Cabecera a 30 grados •

Hidratación endovenosa con soluciones isotónicas • Euvolemia • Analgésicos, sedación y
relajación muscular • Temperatura < 37.5 C • Glucosa sérica 100 – 150 mg/dl • Protectores
gástricos • Profilaxis de la Trombosis venosa profunda

MEDIDAS ESPECIFICAS PARA LOGRAR DICHOS PARÁMETROS

Tratamiento Médico: • Uso de Manitol a dosis amplia 1 mg/kg peso por dosis cada 4 horas. •
Uso de furosemida 1 mg/kg/dia. • Acetazolamida 250 mg vo cada ocho horas, si la tolerancia
oral lo permite en casos de hidrocefalia leve (sin combinar con manitol) • Control estricto de
gases y electrolitos arteriales.

Tratamiento Quirúrgico: • Se operan los casos de hidrocefalia aguda, con dilatación ventricular
significativa, y trastorno del estado de conciencia, dependiendo de la etiología de la
hidrocefalia.

Se optan los procedimientos quirurgicos siguientes: • Derivación ventricular externa. •

Derivación ventricular interna (peritoneal, atrial, pleural, vesicular). •
Neuroendoscopía.
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