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'* Generalidades g
Los trastornos ansiosos en niños y adolescentes les de 1a existencia (psíquica y física) del indivi-
han sido un lema de difícil acuerdo en 1as cate- duo. La angustia es inherente a Ia vida humana,
gorías descriptivas y en los difetentes enfoques puede tener una expresión normal. ligada a las
etiológicos. Actualmente se ha llegado a mal"or nuevas experiencias y períodos críticos del desa-
consenso en }as definiciones de cuadtos nosoló- rro11o, permitiendo la adaptación y uso de estrate-
gicos, permitiendo estudios epidemiológicos clue gias de afroniamiento a paltir de procesos de ad-
han precisado su aita prevalencia y comprotni.so tluisición \-dominio de habilidades y maduración
funcional en njños y adolescentes. cognltir-a. Tar-nbién 1a arlgustia puccie constituir
ill iriiti. i,.t,.,rlóSictr, inllLrido por vulncrabilidad
Estudios longitudinales han podicio establecer t'ir-r1¡gia'-tt, c''tpericncias dc vicla'
SL'Iir.ia:1, t¡1Li¡ii:
continuidades cn 1a vicla atlulta y slt tci.lcitilt ctlt-t Li-\:r-'..- - :rr¡:¿it> r ianiiiiarc:.
trastornos dcprcsivotr La correlación con estudios
neurobiológicos han podido establecer relacjones Ciásicamen¡e se ha distinguido Ia ¿n:ictlad
con antecedentes gcnóticos, ia conformación de como la actiiud de espera de un acontecimiento
endofenotipos y avances iniciales en biologÍa mo- de sagraclable, la que se observa en niños con Lln
lecular y neuroimágenes. Su relación con l¡ttol t'i desarrollo cognitivo sufi.ciente. y la arlgLrsti.l como
vir-lcttlares 1' fatlliliates reúne cada vez rnás evi- un estado que conlleva una serie de manifesta-
dencias empíricas como factc¡rcs tlc ricsgo. ciones somáticas (neurovegetativas y viscerales)
frente a una situación estimada como peligrosa.
La base fenomcuológica de los trastornos an-
El nriciio es Lrn lemor más circunscrito, que no
siosos es la angttstia patoltigica, planteando un
amenaza aspectos básicos de ia existencia y tiene
dilema la diferenciación de ésta y la angustia nor-
como causa un peligro concreto y preciso, frente
m.al a través de los distintos períodos de desarrollo
al cual ei individuo puede totriar medidas defen-
del niño y del adolescente.
sivas.
La anguslia cs e.xpcritncntatla dcsrlc el uall-
En ci niño cristilía ttn gr;rtlicntc cortlinuo, an-
micllo colrlo una emoción básica intensa, de ca-
gustia-altsicdatl-nricclo, a partii. i-1c rtu cstatio (1lic
rácter desagradable, e implica Ia captación de un
scría purarrleuic fisir¡ltigico (rcaccrón dc estrés)
peiigro j.nminente que amenaza aspectos esencia-
?ART: III | ?*.+sr*:.rs+s
hasta una mentalización progresiva de ia condllc- hecho externo o interno. CuaILo más pcrllrciio cs :
i
ta, en 1a perspectiva del desairoilo. e1 liño, rnás ¡ico cs cl contcxir"l somático (vómitos, :
La angustia normal estaría desencadenada por Muchas veces se pJ.antea un dilema para dis-
una calrsa objctiva exlcrila iclcntificable, como la tinguil ia angustia normal de la patológica, dado
separac.ión, riolcnci.-i lntrafamiiiar o problemas que muchas angtistias o ansiedades son comunes
escolarcs scrios. La angnsL-ia patológica, en cam- y pueden jugar un rol adaptativo en e1 ser hnma-
bio, generalm.ente nu Licnc Liira causa externa no. Sc prrctlc rlecir tluc un niño co.n una angrrrtia
claramcnic iiientificablc y la sensación de peligro normal ticnc la capacidacl dc rccupcrarse r1c clla v
indefinido y desconocido es aquí máxima, alteran- dc pcrrnancccr librc dc ansiedatl cuando rro cstá
do eI comportamiento de acuerdo con el contexto prcscnl.e 1a situación. La angustia, en generai, es
l
sociocultural y 1a etapa del desarrollo del niño. § patológica cnando cristc incapacidad para recu-
;i
:: pcrarsc rápid.rurcntc cuando cl cstímulo desaira-
Angustia patológica en el niño. Ei niño an- t, recc, afectando ei funcionamiento de áreas de su
a
sioso vive permanentemente con un vago senli- desarrollo, manifcs tan do prcocupación rel a ci on ¡ -
n'iicr.)to dc a¡rrcnsiótl, como si algo terrible fuera a da con situaciol'rcs p.rrecidas )'poca flcxibilidad dc
suceder. AsÍ, puede observarse inquie [o por su sa- )a rcspursla afcctir.'a. En resumen, hay sufiimien-
lud físic.r, irlitablc o con episodios agudos de an- to, disfunción de áreas de su desarrollo y poca fle-
gustia, cuyo clesencadenante puede ser cualquier xibilidad frente a ios problemas.
Frevalencia
Con la existencia de instrumentos basaclos en 1os u objetos que normalmente no afectarían a la ma-
criterios de las clasificaciones actuales, se ha podi- yoría de los niños de esa edad. Por otro lado, niños
do dimensionar este trastorno por grupos etarios. en este período con temperamento inhibido que
Er-r pret-scolarcs se ha observado que alrededor de1 despliegan un patrón neurovegetativo caracte¡i-
í
Ij i 59í clc los niños l]]riestra una persistencia dcl ¡c- zado por pulso cardíaco acelerado, bajas tasas de
:l Ilor irormal ilente a los cxtiaños, e1 que debería variatrilidad de este indicador, niveles de cortisol
d-snrinLrir a la eclad de los dos años 1'nledio. ma- elevado matinal y una respuesta de alarma eleva-
:ries¡ando lemor, tristeza, aislamiento social en da estarían más propensos a desarrollar trastornos
.: -l.ii:lñ a persona\ que no conoce. >itL.:.i,¡ne: ansiosos en Ia infancia posterior y la adolescencia.
& TaeLA 37-1 . Pneveler.¡crA DE TBASToRNos ANsrosos EN Nrños y ADoLESCENTTs r¡'l CHllr
Discapacidaci 3,7 0,E 1,8 0,7 5.7 1,5 3,5 0,9 3.9 1'
por separación
DrscapaciCad 4,8 06 4,0 0,8 EA no 6.1 0,9 3,4 1,0
En los niños de dos a cinco años, estudios reali- meses (considerando impedirnento), según un
zados por PAPA (Prescltool Psychiatric Assesment) no estudio realizado recientemente por la Univelsi-
eua()nLrar[)r'r ciilercncias sigr-ri{icativas l]or géncnr, dad de Concepción (Vicente y col.), con critetios
teniendo luás alla prevalcncia cllirc los cllatro )' DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de 1os
cir-rcir años, Ilegando al ll,9'lo; mientras que 1os Trastornos Mentaies) y DiSC-R (Diagnostic lnter-
de doi y ires años alcanzaron el 7,7%. La comor- view Schedulle for Children-Revised) .
scvefa cn los pa(lrcs es un faclot de ricsgo Para sociocconótnico t-tlás b¿jo también mostraron 1-l1a-
estas tres Patologías, así como vir ir ctln sílio Ltt'ltr vor riesgo para esta patologÍa, a1 igual que los que
clc los patllcs. Los niños que pertenecían al nivei
vivían con sóIo un Padre.
Comorhilidad
Existe una alta comorbiliciad entre los cirsttntos son con clcprcsiílr-r. La depresrón es 8,2 veces más
cuadtos ansiosos, por ejempio, entre las lobias cs- frecuente en niños o adolescentes que tienen tras-
pecíficas, socialcs y agorafobia. También se ha ob- iornos ansiosos que en 1os que no Io tienen' Tam-
iervado comorbilidad entre 1os cu¿rtlros atlsioro: bién es signiflcativa su asociación con Íastorno
gcneraliz.ados \'las folrias s«¡ciales' Con respecto a de conducta, trastorno oposicionista desafiante y
átros cuadros psiqurátricos. los más significativos trastorno Por déflcit de alención'
Evolucién
El seguimiento de 1os trastornos ansiosos tlene es- varios trastornos, incluyendo trastornos ansiosos
pecial importancia, dada la alta prevalencla mos- l,deplesión.
tracla en 1os estudios epidemiológicos Estudios Estudios de seguimiento en muestras clínicas'
de seguimiento en población general m'uestran con niños con rechazo escolar y sintomatología
resultados diversos. Las primeras investigacio- ansiosa, mostraron Lrn curso clÍnico benigno en ia
nes reaiizadas por Dunedin, y posteriormenle por adnltez.
otros i.nvestigadores, presentaron una diferencia
por género: las i-tiñas tllt)stl'clron pcl-sistt:tlcia clc Dada 1a diversidaci de resultados de 1os estu-
los trastornos ci'ltocittt'lalcs ansiosos tl dcprcsi- clios, no existe cl'idcncia suf,cicnteurentc fuerte
\.o\, A diferencia de los hombres, en quienes no de que 1os trastornos ansiosos en los niños tcngan
se observó una continuidad. En cuanto a Ia conti-
coniinuidaci cn 1a adultcz. Sin embargo, estudios
nuidad de cuadros específicos, los resultados son rcLrospcclivos avalan quc 1a ausictlad inianLil cs
nás controvelslales, pero algunos apuntan a 1a un prcdictol clc clcpresiótr postcrior, de la misma
:,:ntinuiciacl cle la ansicdad de scparación hacia manera dcptcsit-lt-tcs tclllprarla: prcriicctr tras[or-
.:.rstorno c1e pánico posterior, también ansicdad nos ansirJsos ptlstcriorcs. Los que tendrían ma)'or
:ie selaración hacia fobia social; fobias cspecíficas ricsgo ile coirrinuidad de IlasLu]nus 'llr:itlsos se-
:,.niinnarían cn la vida adulta, asÍ como las fobias rían los hijos clc patlrcs cotl tleprcsiírll o lra5tornos
. ,¡r...le -.. La ansiedad genelalizada se asocia con ansiclsr.rs como ataques de pánico.
Aspectos neurofisiológicos' Se ha planteado r.ioso centtal, siendo uno de 1os más esturliados
una rllnerabilidad genélica en interacción con el sistema neuroadrenérgico, que comienza con la
factores ambientales. Ante una situación de pe- 1'riperactir-ación de1 loctLs certtleus de ia protuberan-
c^a. que activa a su vez zonas del tálamo e hipotá-
ügro. el orgalismo humano reacciona en forma
güotral, preparándose para la lucha o la huida' i:.:i.--. 1o qr:e dcsencadena actil'ación del sistema
.-r:-:::,-¡.- ' il;liesiinpático, pleparando al siste-
En líneas general.es, un estímulo que puede ser ::,: lr--.s¡itlar, generando taqr-ricardia, aumcnto
i¡lor c un estímulo desagradable o temido genera :.-- .t::'-::' :-',1r1í¡co, altlt-tcnto dc la respiración y
¡,¡:r-ariones de diversos sistemas del sistema ner-
Cnpíruro 37 I Trastartrcs ar;sros¡J's ert ¡titlo:; y adclescefiLes
distribución dc lolcs, relación m1I\¡ esrrecha trl;r-- Las leorías psrcodinál"ricas postulan ia exis-
dre-hijo, iímites indefiriCos enire padres e hijo-t, tencia de conienidos conflicti\./os, reprilnidos y
conductas oposicionistas 1' maniptll¡dorrs, sobre- percibidos como airlenazantrs. El enfoqrre con-
proiección 1, ambienies rígidos e incomnnicados. ducfuai explica la ansiedad en fnnción dei con-
dicicnamicntc, tanto c1ásico como operante. La
El apego inseguro scría importantc íactor Ce teoría cognitir,'ocond¡lctual considera las cogni-
riesgo. Estudio de Manaseis mostr'ó que nadres
ciones desaclaptati\1as colrlo facloi'es precipitanies
con trasiornos ansiosos dcsaricllaban apcgo itLsc- y perpetuadotes de la ansiedad en niños. También
gulo (809á). Los hijos de estas madres presentaron
en e1 enfoque sistémico se observa, en Ia familia,
más síntomas ansiosos dcprcsi.,'os, más evcnlos alto grado cic cxpcclalivas dc los padrcs 1¡ 1a insis-
r,italcs negativos y scntimicntos dc incompctcn- tencia cn e1 rendirniento o, por c1 cciltraf io, tlna
cia parental. La inhibición conductual y el apego permisivid ad excesiva.
inseguro setían independientes.
§uadros clímie*s ;
Este trastorno se asocia con írecnencia a tlas- proiapso de la válvula mitl'al o frente a sitltacioires
tornoq d.epresir,,os i' fóbicos. específlcas estresantes.
,r -:,a- :---.. --: :-r¡rittriiltáutic.Ls 1 tugnililocotl- Prevalencia. 1r{o exisien aúrn estitdios especí-
.' - . .:, .,'---..-r-''.r r.llal,,or evidencia empírica Íicos, pelo se estima una ftecuencia del 0,5?t uit
C¡píruro 37 | Tras;iorncs ansloso¡- eri nltlos',/ atiate .,,- .=.
población escolar adolcsccntc, predominando 1a cuentan menos los recuerdos; por este motivo, con
prcscntación cn mujcrcs. Es raro anies de la pu- el paso del iiempo, la obsen ación clínica dc jucgos
bcrtad. traumáticos persistcntcs pucdc sc¡ más importan-
te que el informc dc imágcncs intrusivas.
Diagnóstico diferencial. Es irnportante des-
También puede haber reactuación dc la cxpc-
cartar trastornos médicos como hipertiroidisrno,
riencia ilaumátj.ca como Llna sobrcrrcspucsta a}
hiperparatilodismo, feocromocitoma, diabetes
esirós, como un esfuerzo de compensar mediante
juvenil, crisis epilépticas, alteraciones vestibllla-
1a acción el momento originai de desvalimiento
res o probiemas cardíacos. Este trastorno se debe
iraumático. Los niños buscan activamente parti-
diferenciar de otros trastornos ansiosos, como e1
cipar en una reactuación, siendo especialmenie
trastorno por ansiedacl de separación, la fobia so-
riesgoso en los aclolescentes, por su acceso a ar-
cial o específica.
rrras, dlogas y auiomóviles.
otra salida a1 evento doloroso. Cuando los recuer- Factorcs dc rnal pronóstico son la aparicrón del
dos se incorporan al juego traumático, Ios niños trastorno en edades más avanzadas, otros trastor-
i),1,!i'j'!, ii i i'.f lr,r.:;-i'o:ii;c':
nos psiquiátricos y la presencia de lrastornos psi- es un dilema que también ia familia debe afron-
copatológicos en la familia. tar. Los psicofármacos pueden ser utilizados en Ios
casos más severos, en que ia angustia y la depre-
En su etioiogía se postuia una dificultad cn eI sión son difíciles de controlar con las medidas ex-
proc e s o cle incliviciu ación - separación, lttlnerabili - puestas. Se ha postulado el uso de antidepresivos
áad personal dada por el temperamento y situa- iricíclicos o inhibidores de la recaptación de Ia se -
ciones contingentes o de dinámica familiar' La rotonina, acompañados de benzodiazepinas como
ma1'oría de Ias veces se encuentran varios factores el alprazolam o clonazePam.
que interactúan entre sí.
Éste es un trastorno característico dc la cdad Fobia social' Esta psicopatología se caracteriza
por presentar ansiedad específica en contextos de
meciia escolar, entre los siete 1'nLleYe años' El cur-
una g.r,pot, ya sea cle pertcnencia o no, especialmente
so puede ser agudo, especialmentc asociado a
contingencia, pero puede ser prolongado 1' 6¡5'-'i- ántc crtraños. Existe el4tación dc la situación te-
co en ios niños quc tienen asoclado un dcsarrollo
mrda o se soporta con un malestar importante' La
anormal de 1a personalidad, en los niños ma1'orcs fobia social se relaciona, generalmente, con desa-
y en ios quc prescntan una enfermedad crónica' rrollo de personalidad en la línea inhibicia, ansiosa
con psicopatología de los padrcs o con disfunción dependiente, con timidcz prcvia, y no es raro que
familiar gravc. q.,l.rr., la padezcan presenten gran angustia e in-
t-libi.iór. aguda frente a las cvaluaciones o diserta-
Este trastorno se asocia a trastorno dc engu:tia ciones en público. E1 inicio es insidioso y el niño o
en el 509á de los casos y a depresión en un tcr¡i¡ adolescente puede reconocer que eI temor es exce-
c1e los casos. Se postula que este trastorno
puede
,1r.9 1: poco razonable, afectando su socialización'
asociarse a una depresión, aumentando )'perpe-
La iobia sociaL :tene una prelalencia de vida del
tuando Ia discaPacidad.
Jo, al 1l'.- \' se esiina que aleaia aprorimadamen-
La consulta de estos niños generalmente se ini-
te al ilo tic nit-ios i. .:.dolcs¡.'ll:e s' de preferencia al
cia por las dificuitadcs cscola¡es y por cluejas so- sero nascilhno.
máticas, planteando un serio probiema de manejo
En su tratamiento están Lndicacias cs-lar'--gias
a los padres Y ai colegio' er-
conclucir-taIes v cognitivoconductuales' como
poslción, desensibilización sistemática' práctica re-
Prevalencia. EI trastorno por ansiedad de se-
paración es uno de los trastornos psiquiátricos in- iorzada, manejo de contingencias 1' reforzamiento
iantiles más frecucntcs' Se estima una frecuencia operante, técnicas cle modelado y entrenamiento
de alrcdedor dcl 49'.. Las niñas io prescntan más nubilidudes sociales. En cuanto a psicofárma-
"t
cos, no está suflcientemente sustentada su eflcacia
frecuentemcnte que los niños, y es más preva-
lente cn las edadcs cscolarcs intermcdias' En los en niños y adolescentes, pero algunos muestran
aclolescentcs puede estar enmascarado por una mayor control de Ia angustia con antidcpresivo;
agorafobta. tric?clicos o inhibidores de 1a recaptación de 1a se-
rotonina (especialmente la paroxetina), las bcnzo-
Tratamiento. Cuando el trastorno es inicial' diazcpinas, los bloqueadorcs beta y Ia busptrona
con
,Eeneralmente eI manejo de éste se relaciona
ra asistencia a clases y es relativamente fácil' Los Fobia específica o fobia simple' En este tras-
:-adres 1, los profesores deben cooperar en alentar torno existe un tcmor excesivo, irracionai y persis-
r .:rrt\ &r a1 niño a volver a clases lo antes posible, tente ante la prcsencia o anticipación de un objeto
o situación específlca, qr-re puede asociarse a dis-
- :- :tf.rerzo de la situación deseada. Si ei rechazo capaciclad social o escolar. Se trata de un trastor-
-, :- L-!-ue1a se ha mantenido y el niño es mayor
., - ,:-::anle, la resolución de este trastorno es
no relativamente frccuenlc en Ia niñcz, afcctando
más a las niñas, y que puede estar influido por
r-') ,a¡ioles personales y psicosociales a factores culturales Y ótnicos.
l Hay ciue distinguir cste trasLorntl dc las con-
" ' - ]]-1 ,:aiuaics y cognitivas son de ductas fóbicas, qtle son frccucntcs cn la etapa de
-- .: ':'.le falniliar de la situación, 1a infancia y ccdcn cspontáncamcnte sin trata-
: .: .:.'- -: autonomía-dePendencia iniento. En su etiologÍa existen más evidencias
Capfuuro 37 ) Trastornos a¡,,siosos en niños y acolescenres
ernpíricas en las teorías conductuales, que ex- Se asocia en estos niños una historia de mucha
plican ei trastorno a través del condicionamien- trmidez, sensibjlidad 1'de er.'itar exponerse a situ.r-
to clásico y operante. Se postula también que en ciones nuevas, también .1 ¡¿sgoS o¡osicionistas.
algunas fobias específicas inten'ienen lactores on- Su comorbilldad está relacionada con otros tras-
togenéticos de preservación de 1a especie. tornos ansiosos, depresión, trastornos en el con-
trol de esfínteres )'trastorno obse sir.,o compulsivo.
En el tratamiento se uiilizan los mismos méto-
dos cognitivoconductuales que Ios utillzados en 1a Erisre consenso de ia existencia de factores
fobia social. especialmente la exposicrón gradual y miiltiples prcdisponcntcs, precipitantes y mante-
la desensibilización sistemática. nedores dc cstc cuadro. En gcnerai, este trastolno
cede al llcgar 1a pubcrtad, pero en algunos meno-
Trastorno relacionado: mutismo selectivo. re s persiste más allá de este período, con interfe-
Este cuadro se ha considerado como una va- rencias en el desarrollo emocional y social.
riante de los trastornos ansiosos para algunos E1 tratamicnto dcbc scr multimodal, flcxiblc y
autores; lo presentan niños que no hablan en dc-
progresivo, incluyendo los aspectos individuaics,
terminadas situaciones sociales, pese a qr-ie tienen
fanLiliares, escolare s y sociale s. Se recomienda que
las habilidades fÍsicas para hacerlo, por un pcr.Ío-
el rnenor continúe en el sistema escolar, siendo
do mayor de un mes, generando gran dciitir,,ru
recomendable el cambio de colegio cuando exista
social y escolar.
una situación de estigmatización y poco apoyo.
Éste es un trastorno raro, cuyas ci.fras de pre-
Sehan utilizado fármacos inhibidores de la re-
valencia oscilan entre el 0,089á ,v ci 0,7io dt' los
captura de serotonina, especialmente fluoxetina y
niños. Su inicio e s tcmprano en la edad preescolar,
scrtralina, en conjunto con bcnzodiazepinas po-
siendo más frecuente en el sexo fetlenino, en una
tentes, como el clonazepam.
proporción dc 3: i. Muchas veces se asocia a que
el niño haya presentado dificultadcs dc articula-
ción o de habla inicialmentc.
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