Sandín (2013) DSM-5 ¿Cambio de Paradigma en La Clasificación de Los Trastornos Mentales - PDF

Asociación Española Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 18, N.º 3, pp.
255-286, 2013
de Psicología Clínica www.aepcp.net ISSN 1136-5420/13
y Psicopatología
DSM-5: ¿CAMBIO DE PARADIGMA EN LA CLASIFICACIÓN DE LOS

TRASTORNOS MENTALES?
BONIFACIO SANDÍN
Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid, España
Resumen: La publicación del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición
(DSM-5), en mayo de 2013, constituyó un importante evento. Sin embargo, fue precedida por un
debate de un nivel extraordinario de controversia. En la primera parte de este artículo proporciona-
mos un análisis sobre aspectos relevantes relacionados con el proceso de revisión del manual, in-
cluyendo la elaboración del DSM-5, los cambios generales y conceptuales (organización evolutiva
de los trastornos, integración de un enfoque categorial-dimensional, propuestas de evaluaciones
dimensionales), cambios en criterios diagnósticos específicos, y la incorporación de nuevas cate-
gorías y grupos de trastornos. En la segunda parte, examinamos las principales controversias y
criticismo relacionados con el proceso de revisión del manual. Se incluyen aspectos relacionados
con defectos metodológicos, el cambio de paradigma, nuevos diagnósticos problemáticos, relajación
de umbrales para diagnósticos existentes, y el nuevo énfasis en el modelo biomédico. Se describen
algunas sugerencias para la psicología clínica.
Palabras clave: DSM-5; trastorno mental; psicopatología; categorial-dimensional modelo; contro-
versias.
DSM-5: A paradigm shift in the classification of mental disorders?

Abstract: The publication of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth
edition (DSM-5), in May 2013, was an important event. However, it was preceded by a debate with
an extraordinary level of controversy. In the first part of this paper, we provide a general analysis
of relevant aspects related to the revision process of the manual, including the elaboration of the
DSM-5, general-conceptual changes (lifespan organization of disorders, integration of a categorical-
dimensional diagnostic approach, the proposed dimensional and cross-cutting assessments), chan-
ges to specific diagnostic criteria, and the addition of new categories and groups of disorders. In
the second section, we examine the main controversies and criticism related to the revision process
of the manual. This includes issues related to methodology flaws, the paradigm shift, problematic
new diagnoses, the lowering of thresholds for existing diagnoses, and the new emphasis on the
biomedical model. Suggestions for clinical psychology are outlined.
Keywords: DSM-5; mental disorder; psychopathology; categorical-dimensional model; controversies.
La reciente publicación de la quinta edición vorecido en gran medida por el abuso de las
del Diagnostic and Statistical Manual of Men- redes sociales (internet) y el desconocimiento
tal Disorders (DSM-5), de la American Psychia- del manual, y no se deba tanto a los cambios
tric Association (APA, 2013), ha estado prece- reales reflejados en esta nueva versión del DSM.
dida por un grado de interés, polémica, Aun así, este fenómeno posee una gran relevan-
expectativas y críticas jamás visto con ningún cia sobre la psicopatología y la psicología clí-
otro libro científico publicado hasta estos mo- nica actuales, lo que justifica la necesidad de
mentos. Es posible que tal revuelo se haya fa- llevar a cabo análisis equilibrados sobre los
cambios y los aspectos positivos y negativos del
nuevo manual de diagnóstico psicopatológico.
Recibido: 15 junio 2013; aceptado: 20 julio 2013.
Mediante el presente artículo pretendemos lle-
Correspondencia: Bonifacio Sandín, Universidad Nacio- var a cabo un análisis sobre los aspectos del
nal de Educación a Distancia, Facultad de Psicología, Juan
del Rosal 10, 28040 Madrid, España. Correo-e: bsandin@
DSM-5 que puedan significar una mayor apor-
psi.uned.es tación o cambio respecto a su antecesor. Tam-
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bién nos centraremos en algunas de las críticas cógenas (reacciones que respondían al trata-
que han caracterizado o empañado el desarrollo miento psicoanalítico; p.ej., ansiedad y depre-
y publicación del nuevo manual. sión), y trastornos del carácter (p.ej., trastornos
Antes de comenzar con nuestro análisis, de la personalidad y adicciones); influido por
permítanme recordar que un sistema de clasifi- las teorías psicoanalíticas, y especialmente por
cación de la conducta anormal basado en crite- las teorías de Adolf Meyer, el DSM-I entendía
rios empíricos es absolutamente necesario para los trastornos mentales como reacciones de la
el progreso de la psicopatología, la psiquiatría personalidad a factores psicosociales.
y en general de la psicología clínica, entendidas Aunque, al homologarlo con la clasificación
estas como disciplinas científicas. Aparte del de la CIE-8 (8ª edición de la Clasificación In-
propio valor intrínseco que posee para toda ternacional de las Enfermedades), el DSM-II
ciencia la taxonomía de los elementos sustanti- (APA, 1968) incrementó el número de trastor-
vos de un campo de conocimiento, el disponer nos mentales (véase la Tabla 1), tanto el DSM-
de una clasificación de los trastornos mentales I como el DSM-II carecían de una descripción
posibilita el uso de un lenguaje común entre los de criterios formales que sirvieran para deter-
investigadores y terapeutas para describir la minar los límites de cada trastorno (estos ma-
psicopatología, necesario para el avance en este nuales únicamente proporcionaban descripcio-
campo, facilitando la replicación de trabajos de nes globales de los trastornos mentales (tal y
investigación, las acciones interdisciplinares, la como se hace en la CIE), no exentas a veces de
homologación de los tratamientos, los estudios supuestos sobre las causas del trastorno. Par-
epidemiológicos, y el análisis de la efectividad tiendo de estos manuales era prácticamente
de las terapias basadas en la evidencia. imposible determinar la fiabilidad de los diag-
Han pasado ya más de 60 años desde que la nósticos, lo cual, no obstante, no preocupaba a
American Psychiatric Association (APA) publi- la mayor parte de los psiquiatras de orientación
có la primera edición del Diagnostic and Statis- psicoanalítica, ya que para ellos no era tan re-
tical Manual of Mental disorders (DSM-I, levante la delimitación de los síntomas que
1952). Desde entonces, se han venido produ- pudieran configurar un diagnóstico cuanto la
ciendo sucesivas revisiones en periodos aproxi- dinámica de los conflictos subyacentes que ge-
mados de 15 años, mediante las cuales se han neralmente no se expresaban de forma directa.
reflejado cambios importantes en el conoci- De hecho, la mayoría de los psiquiatras, gene-
miento y clasificación de los trastornos menta- ralmente de corte psicoanalítico, apenas utili-
les. El DSM-I (APA, 1952) incluía tres grandes zaban el DSM-II con fines diagnósticos.
grupos de trastornos: psicosis orgánicas (p.ej., En esta época en que dominaba el modelo
las «reacciones esquizofrénicas»), neurosis psi- psicoanalítico, para la práctica de la psiquiatría
Tabla 1. Evolución del DSM en el número de trastornos mentales incluidos en las diferentes ediciones
Nº de trastornos Nº de trastornos no Nº total de trastornos Nº
Versión Año
especificadosa especificadosb incluidos de páginas
DSM-I 1952 106 — 106 130
DSM-II 1968 121 16 137 134
DSM-III 1980 151 31 182 494
DSM-III-R 1987 167 37 204 567
DSM-IV 1994 171 49 220 886
DSM-5 2013 143 73 216 947
a
Nota: Elaboración propia. No se incluyen subtipos de trastornos mentales (que se determinan a través de especificadores). trastornos
cuyos criterios de diagnóstico están especificados en el manual; b trastornos sin criterios diagnósticos, referidos como otros trastornos
no especificados, trastornos inespecificados, u otros trastornos especificados (fuera del manual).
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era mucho menos relevante la determinación de anormal, dicotomías en lugar de dimensiones, y

posibles categorías diagnósticas concretas que síntomas manifiestos en lugar de mecanismos
el análisis de los conflictos intrapsíquicos y de etiológicos subyacentes… (p. 250).
la personalidad. Estos manuales partían de un
modelo dimensional de la psicopatología, y con- Se han sugerido varias explicaciones al efec-
cebían los síntomas como un mero reflejo de la to revolucionario producido por el DSM-III,
psicodinámica de los mecanismos subyacentes, tales como el triunfo de la ciencia (el conoci-
o como reacciones a los sucesos y dificultades miento científico) sobre la ideología y la cre-
vitales. Según este enfoque, lo importante era ciente medicalización de la psiquiatría (el
determinar la falta de adaptación del individuo DSM-III sitúa el ámbito de la conducta en el
a los problemas vitales, la cual podía variar en- dominio de la psiquiatría). El especial incre-
tre grados de leve (neurosis) a mayor gravedad mento de trastornos mentales descritos en el
(psicosis) (Menninger, 1963). Un aspecto im- DSM-III (Tabla 1) se interpretó como evidencia
portante de este enfoque dimensional fue su de la capacidad del DSM-III para clasificar un
transformación de la psiquiatría tradicional (mo- elevado número de problemas médicos y legi-
delo biologista de Kraepelin) hacia una modelo timar a la psiquiatría como profesión que debe
de continuidad entre lo normal y lo anormal (la tratar tales problemas. No obstante, Mayes y
mayor parte de la gente puede tener algún grado Horwitz (2005) consideran que el aspecto fun-
de anormalidad en algún momento de la vida), damental del nuevo manual fue el uso de un
mediante la cual la psiquiatría había pasado de diagnóstico categorial, basado en los síntomas,
ser una disciplina relacionada con la locura a para definir los trastornos mentales. Estos au-
una disciplina relacionada con la normalidad tores defienden que el nuevo paradigma (cate-
(Horwitz, 2002; Mayes y Horwitz, 2005). gorial) construido a partir del DSM-III no se
asentó sobre nuevo conocimiento científico ya
que, aunque incrementó el número de trastor-
DSM-III: PRIMERA REVOLUCIÓN EN LA nos, no incrementó el número de conductas a
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS tratar por la psiquiatría. Así mismo, no supuso
MENTALES un incremento de la medicalización (patologi-
zación) de la psiquiatría, ya que la psiquiatría
Sin embargo, a partir de 1980, con la publi- dinámica se encargó de hacerlo mucho antes.
cación del DSM-III (APA, 1980), se produjo un El DSM-III significó un triunfo de Kraepelin
cambio que revolucionó la clasificación de los sobre Freud; es decir, un cambio de un paradig-
trastornos mentales y cambió el paradigma im- ma psicosocial (dimensional) a un paradigma
perante en la psicopatología y psiquiatría. En basado en los síntomas (categorial). Robert
palabras de Mayes y Horwitz: Spitzer, máximo responsable de este manual,
aplicó el enfoque de Kraepelin, según el cual
En 1980, de un solo golpe, el sistema de diag- debían especificarse de forma rigurosa y bien
nóstico basado en el DSM-III transformó radi- definida los criterios para el diagnóstico de cada
calmente la naturaleza de la enfermedad mental. trastorno mental. Esta orientación, basada en el
En poco tiempo, la psiquiatría se deshizo de un innovador trabajo de Robins y Guze (1970)
paradigma intelectual y adoptó un sistema de sobre criterios externos de validación diagnós-
clasificación totalmente nuevo. El DSM-III im- tica, ya había sido utilizada con éxito a través
portó un modelo de diagnóstico de la medicina de los Feighner criteria (Feighner et al., 1972)
donde el diagnóstico es «la piedra angular de la y los Research Diagnostic Criteria (Spitzer,
práctica médica y la investigación clínica»... La
psiquiatría se reorganizó a sí misma pasando de
Endicott y Robins, 1978). Este nuevo modelo
una disciplina donde el diagnóstico desempeña- de clasificación de los trastornos mentales fue
ba u papel marginal a otra en la que se convertía aprobado por las principales instituciones sani-
en la base de la especialidad. El DSM-III enfa- tarias norteamericanas, y se utilizó para la cons-
tizó las categorías de enfermedad en lugar de los trucción del DSM-III. El éxito del DSM-III no
límites imprecisos entre la conducta normal y se debe únicamente al cambio revolucionario
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que produjo sobre la psiquiatría en sí misma mento actual en que acaba de publicarse el
(favoreciendo, así mismo, el tratamiento farma- DSM-5 (APA, 2013) se llevaron a cabo tres
cológico), sino también por las características revisiones del DSM, i.e., el DSM-III-R (APA,
del manual y sus repercusiones sobre otros cam- 1987), el DSM-IV (APA, 1994), y la mini-revi-
pos afines a la psiquiatría. Una propiedad im- sión del DSM-IV-TR (APA, 2000; mera revisión
portante del DSM-III es su carácter ateórico del texto). Durante todo este tiempo se mantuvo
(neutral en cuanto a posibles causas o teorías prácticamente inalterado el modelo de clasifi-
etiológicas), lo cual ha facilitado su utilización cación introducido por el DSM-III, i.e., un mo-
por los clínicos de cualquier orientación y for- delo estrictamente categorial basado en los sín-
mación (p.ej., médica o psicológica)1. Este ma- tomas (no se producen cambios sustanciales del
nual ha sido utilizado con frecuencia en contex- modelo categorial establecido en 1980). Si la
tos clínicos y de investigación (especialmente elaboración del DSM-III se basó por primera
por psiquiatras y psicólogos), en medicina y vez en la evidencia científica para construir los
psicología forense, en tribunales de justicia, en criterios diagnósticos y en ensayos de campo
las compañías de seguros, y en general en or- para probar la fiabilidad de los diagnósticos, el
ganizaciones e instituciones relacionadas con comité directivo (Task Force) y los grupos de
la salud. Aunque en su concepción subyace el trabajo del DSM-IV hicieron que la nueva revi-
modelo biomédico, la riqueza y estandarización sión gravitara en torno a ambos aspectos. De
de los criterios diagnósticos referidos a los di- hecho, el proyecto de desarrollo del DSM-IV,
ferentes trastornos mentales enriqueció enor- que duró 6 años, se basó en la información más
memente las descripciones de la psicopatología objetiva posible, para lo cual llevó a cabo una
clínica, fomentando, así mismo, la creación de exhaustiva revisión de la evidencia científica en
nuevos instrumentos para la evaluación psico- la que participaron diversas organizaciones
lógica de los trastornos mentales, favoreciendo científicas y profesionales, coordinado por el
con ello la investigación y la práctica de la psi- comité directivo y los 13 grupos de trabajo. Esta
cología clínica. La revolución del DSM-III no amplia documentación, que fue publicada en
sólo afectó a la psiquiatría sino también a la cuatro volúmenes (DSM-IV Sourcebook), refle-
psicología. ja la mejor información objetiva disponible en
la literatura relacionada con la actividad clínica
y la investigación de esa época.
DSM-IV: CONTINUIDAD DEL MODELO El DSM-IV, aparte de incrementar el núme-
BASADO EN LOS SÍNTOMAS ro de trastornos mentales, mejoró significativa-
mente los criterios y la descripción de las dife-
Durante los 33 años que han transcurrido rentes categorías diagnósticas. De hecho, los
desde la publicación del DSM-III hasta el mo- criterios diagnósticos son mucho más precisos,
claros y descriptivos que en el DSM-III. Así
1
Esta propiedad se ha producido al margen de que la mismo, aunque ya en el DSM-III se incluía
orientación neo-kraepeliniana que ha prevalecido entre los
máximos responsables de la gestación del DSM-III, in-
información complementaria a la descripción
cluido el propio Spitzer, parta de un claro enfoque biomé- de los propios criterios en la que se describían
dico de los trastornos mentales. De hecho, Spitzer preten- aspectos clínicos relevantes en relación con
dió conceptualizar en el DSM-III los trastornos mentales cada trastorno (p.ej., información sobre las ca-
como «un subgrupo de los trastornos médicos» (Millon, racterísticas diagnósticas, la sintomatología
1986). Afortunadamente esto no fue aceptado, siendo los
trastornos metales definitivamente definidos como «un
asociada, el diagnóstico diferencial, los datos
síndrome o patrón conductual o psicológico clínicamente epidemiológicos, etc.), la información que a
significativo que se da en un individuo y que se asocia de este respecto aparece en el DSM-IV es mucho
forma típica a síntomas perturbadores (distrés) o deterio- más amplia, detallada y consistente.
ro en una o más áreas importantes de funcionamiento Otra aportación importante del DSM-IV
(discapacidad). Además, se infiere que existe una disfun-
ción conductual, psicológica o biológica, y que esta alte- consistió en incluir de forma explícita y espe-
ración no se produce únicamente en las relaciones entre cífica los criterios de significación clínica, i.e.,
el individuo y la sociedad» (APA, 1980, p. 6). el requerimiento de que exista deterioro o ma-

lestar clínicamente significativo (la mayoría de trastornos mentales), y mantiene el sistema de

las tablas de los criterios de diagnóstico inclu- categorías por resultar en ese momento más útil
yen un criterio de significación clínica). Este para la práctica clínica y la investigación. A este
criterio debía darse para poder efectuar el diag- respecto, el manual concluía diciendo que: «Sin
nóstico respectivo, en adición a los criterios que embargo, es posible que el incremento de la
definen las características propias del síndrome investigación y la familiarización con los siste-
específico. mas dimensionales lleven a que estos tengan
El DSM-IV no modificó sustancialmente la una mayor aceptación, como método de trans-
esencia del modelo que subyacía al DSM-III, misión de la información clínica, así como tam-
sino que significó el éxito y el esplendor del bién como herramienta de investigación» (APA,
modelo categorial, limitándose a perfeccionar 1994, p. xxii).
dicho manual mejorando la descripción y ca-
racterización de los trastornos mentales. Así
mismo, y al igual que su antecesor, los respon- PROCESO DE ELABORACIÓN
sables del desarrollo del DSM-IV se esforzaron DEL DSM-5
por minimizar las inconsistencias lingüísticas
con la Clasificación Internacional de las Enfer- El proceso de elaboración del DSM-5 se
medades (CIE-10), así como también por po- llevó a cabo en varias etapas desde 1999. La
tenciar la colaboración y maximizar las corres- primera se basó en una recopilación de notas
pondencias diagnósticas. El DSM-IV ha tenido técnicas sobre cuestiones a resolver, como la
una amplia aceptación por parte de la comuni- incorporación de los avances neurocientíficos
dad científica, y ha ejercido una enorme influen- en psicopatología y psiquiatría, la posibilidad de
cia sobre el desarrollo reciente de la psiquiatría, agregar criterios dimensionales a los trastornos,
la psicopatología y la psicología clínica. y la necesidad de delimitar las expresiones del
Aunque el DSM-IV refleja el éxito del mo- trastorno en función del ciclo vital, el sexo y las
delo categorial, el comité directivo del mismo, características culturales; tales notas técnicas se
en contraste con el del DSM-III en el que ape- publicaron en los dos libros siguientes: (1) A
nas hubo representación de la psicología, inclu- research agenda for DSM-V y (2) Age and gen-
yó algunos psicólogos académicos prestigiosos der considerations in psychiatric diagnosis: A
como D. H. Barlow, T. A. Widiger y P. E. research agenda for DSM-IV. En una segunda
Nathan, así como también una significativa re- etapa, la APA llevó a cabo un amplio despliegue
presentación de psicólogos en los grupos de de acciones para coordinar trabajos con otras
trabajo y como asesores externos. Tal vez debi- instituciones relevantes, tales como el American
do a la influencia de estos psicólogos, el DSM- Psychiatric Institute for Research and Educa-
IV asumió explícitamente las limitaciones del tion, el National Institute of Mental Health
enfoque categorial (p.ej., a veces no existen (NIMH), y la Organización Mundial de la Salud
límites claros entre unos trastornos y otros, o (OMS). Finalmente, a partir de 2006 se consti-
entre lo normal y lo anormal) y la necesidad de tuye el comité directivo y se inicia la configura-
incorporar el sistema dimensional en la clasifi- ción de los diferentes grupos de trabajo, encar-
cación de los trastornos mentales. El sistema gados de revisar la evidencia de la literatura
dimensional, en cambio, clasifica las manifes- validada empíricamente y llevar a cabo el pro-
taciones clínicas basándose en la clasificación ceso de elaboración del DSM-5. En línea con
de atributos en lugar de asignación de catego- los nuevos objetivos del DSM-5, aparte de los
rías, y es más adecuado para describir fenóme- 13 grupos de trabajo dirigidos a las áreas diag-
nos que se distribuyen de forma continua y no nósticas, la APA creó otros grupos de trabajo
poseen límites precisos. No obstante, también específicos adicionales para abordar, respectiva-
asumió los problemas inherentes al propio en- mente, los espectros de diagnóstico, las cuestio-
foque dimensional (las descripciones numéricas nes del desarrollo (ciclo vital), la expresión de
dimensionales son mucho menos familiares y los síntomas según el sexo y la cultura, la con-
vívidas que los nombres de categorías de los fluencia de la medicina general y los trastornos

mentales, la evaluación del deterioro funcional rios, (b) la publicación de informes de investi-
y la discapacidad, y los instrumentos de evalua- gación en revistas científicas, (c) el desarrollo
ción diagnóstica (Regier et al., 2012). de borradores de criterios diagnósticos, (d) la
Aunque siguiendo la línea de su antecesor publicación de los borradores preliminares en
tanto el comité directivo como los grupos de la web del DSM-5 para comentarios públicos,
trabajo contaron con representantes de la psi- (e) la presentación de los resultados prelimina-
cología, en contraste con el DSM-IV el comité res en reuniones profesionales, (f) la realización
directivo del DSM-5 apenas incluyó psicólogos de ensayos de campo, y (g) la revisión de los
clínicos de prestigio y la representación de estos criterios y texto definitivos.
en los grupos de trabajo fue en general limitada. Aunque la elaboración del DSM-IV se ca-
Entre los cuatro doctores en psicología (Ph.D.) racterizó por una amplia labor de colaboración
incluidos en el comité directivo, sólo uno (Ken- entre diferentes profesionales e instituciones y
net J. Zucker, sexólogo en la Universidad de colectivos (universidades, sociedades, asocia-
Toronto) participó desde el ámbito de la psico- ciones, institutos de investigación, etc.) relacio-
logía clínica propiamente dicha; respecto al nados con la salud, este extremo fue fundamen-
resto, Emily A. Kuhl participó como redactora tal en el desarrollo del DSM-5. En este sentido,
científica, Bridget F. Grant trabajaba en epide- los responsables del nuevo manual presumen
miología y bioquímica, y Helena C. Kraemer de que la elevada colaboración entre los diver-
era profesora de bioestadística en psiquiatría. sos profesionales de la salud constituyó uno de
Así mismo, la representación de psicólogos en los aspectos más significativos en su elabora-
los grupos de trabajo fue muy pobre en grupos ción. Sin duda, los estudios de campo se lleva-
tan relevantes como los relacionados con los ron a cabo con la participación de muchos y
espectros de diagnóstico (1/11), los trastornos diversos colectivos, aparte de los psiquiatras,
psicóticos (1/12), los trastornos de síntomas incluidos los relacionados con la psicología, el
somáticos (1/10), los trastornos del estado de trabajo social, la enfermería y la terapia familiar
ánimo (2/14), y los trastornos de ansiedad/es- y de pareja. Cabe afirmar, así mismo, que la
pectro obsesivo-compulsivo/postraumáticos/ elaboración del DSM-5 estuvo sometida a un
disociativos (3/15); e inexistente en los grupos proceso de opinión, crítica y análisis público sin
relativos al desarrollo del ciclo vital (0/9) y la precedentes2. Resulta evidente que tal nivel de
confluencia entre la medicina general y la psi- interacción entre los responsables del nuevo
quiatría (0/11). manual y los diferentes profesionales (investi-
A partir de 2007 la APA hace pública la gadores y clínicos) y colectivos estuvo facilita-
composición del comité directivo, y a partir de do por el actual desarrollo de internet, ausente
2008 de los diferentes grupos de trabajo, ini- durante la elaboración del DSM-IV.
ciándose un proceso de revisión y construcción
del nuevo manual que durará 6 años. Aunque la
premisa básica de basarse en la evidencia cien- CAMBIOS GENERALES O
tífica (evidencia validada empíricamente) no era CONCEPTUALES PRODUCIDOS EN EL
nueva, pues ha estado presente en las revisiones DSM-5
del manual desde el DSM-III, el comité direc-
tivo del DSM-5 consideró que tal condición David J. Kupfer, máximo responsable en la
debería ser contundente. La revisión de la lite- elaboración del DSM-5 (presidente del comité
ratura, coordinada por los grupos de trabajo, se
llevó a cabo por revisores expertos (revisiones 2
En 2010 la APA puso en marcha un sitio web único
por pares independientes), en la que participa- para facilitar a los profesionales de la salud la información
ron 400 grupos de trabajo asesores. La revisión sobre el proceso de construcción del DSM-5 (borradores
y elaboración del manual implicó un proceso sobre los cambios en los criterios diagnósticos) y obtener
feedback. La APA publicó borradores del DSM-5 en 2010,
de acciones complejo que incluía (a) la revisión 2011 y 2012 (borrador final), y recibió más de 13.000
de la literatura (dos últimas décadas; desde la envíos (propuestas) que fueron examinadas por los grupos
publicación del DSM-IV) y análisis secunda- de trabajo.

directivo), continuó con la tradición (estableci- cia del trastorno). La clasificación categorial de
da desde el DSM-III) de (a) establecer unos los trastornos mentales tiene las ventajas de ser
criterios de diagnóstico concisos y explícitos un sistema familiar para los clínicos, facilitar
que faciliten la evaluación objetiva de la pre- la comunicación entre los profesionales e in-
sentación de los síntomas (maximizar la fiabi- vestigadores, y ser fácil de utilizar (pueden
lidad de los diagnósticos), (b) proporcionar una realizarse muchos diagnósticos en poco tiem-
sistema de diagnóstico que sea aplicable en po). Aunque generalmente utiliza un enfoque
diversidad de contextos y profesionales (psi- politético, la perspectiva categorial conceptua-
quiatría, psicología, enfermería, contextos fo- liza los trastornos mentales en entidades dis-
renses, trabajo social, etc.), con independencia cretas (discontinuas), asumiendo que los miem-
de la orientación teórica de estos, y (c) incluir bros que comparten una categoría son
la máxima información reciente (adicional a las relativamente similares, compartiendo los mis-
descripciones de los propios criterios diagnós- mos síntomas y atributos. Uno de los principa-
ticos) que pueda ser de utilidad para los inves- les problemas inherentes al modelo de clasifi-
tigadores y clínicos (p.ej., características clíni- cación categorial de los trastornos mentales es
cas del trastorno, datos epidemiológicos, que entre muchos trastornos no existen límites
factores de vulnerabilidad, sintomatología aso- precisos, lo cual se ha reflejado en los elevados
ciada a la edad, marcadores, evidencias de la niveles de comorbilidad que se dan entre la
investigación biológica relacionada con la ge- mayoría de los trastornos mentales cuando se
nética, neuroimagen, neuroquímica, etc.). Estos utiliza este modelo (Belloch, 2012; Sandín,
aspectos son importantes, y sin duda han con- Chorot y Valiente, 2012; Watson, O´Hara y
tribuido de forma significativa en la aceptación Stuart, 2008). El elevado número de trastornos
y éxito de las últimas ediciones del DSM. que suelen ser diagnosticados mediante el
No obstante, aparte de los cambios en el DSM-IV como «trastorno no especificado» es
perfeccionamiento de los propios criterios de otra prueba de la debilidad del sistema catego-
diagnóstico, el DSM-5 fue concebido como un rial; puesto que ésta es una categoría residual
cambio conceptual con implicaciones más pro- en el DSM-IV, deberían diagnosticarse pocos
fundas sobre la clasificación de los trastornos casos con esta etiqueta.
mentales. Este cambio incluía la posibilidad de Otro problema común en el sistema de cla-
agregar criterios dimensionales a los trastornos, sificación categorial viene dado por las disputas
separar el deterioro de las evaluaciones diag- sobre los límites irresolubles de los trastornos
nósticas, determinar las diferentes expresiones mentales (Jones, 2012). Los trastornos menta-
del trastorno según las etapas del ciclo vital, y les, ni son homogéneos, ni están separados por
considerar las diferencias de expresión de los límites claros; por ejemplo, los individuos no
trastornos mentales condicionadas por el sexo pueden etiquetarse meramente como «ansio-
biológico y las características culturales (Regier sos» o «no ansiosos», ya que pueden experi-
et al., 2012). En lo que sigue de este apartado, mentar múltiples grados de ansiedad. Para re-
comentamos algunos de los principales cambios ducir el problema asociado a los límites
generales reflejados en el DSM-5, reservando imprecisos el DSM ha recurrido a incrementar
para el apartado siguiente los cambios más es- los tipos de trastornos y al uso de subtipos y
pecíficos (relacionados con trastornos específi- especificadores. Por ejemplo, los clásicos sub-
cos o grupos de trastornos). tipos de esquizofrenia (paranoide, desorganiza-
da, catatónica e indiferenciada) denotan la he-
terogeneidad de la esquizofrenia. Así mismo, el
Nueva estructura organizativa de los trastorno de pánico con agorafobia cubre los
trastornos mentales: Irrupción de las límites imprecisos entre el trastorno de pánico
dimensiones y los espectros y la agorafobia, y el trastorno bipolar II los lí-
mites entre el trastorno bipolar I y la distimia.
El sistema categorial clasifica los trastornos Similarmente, los especificadores (p.ej., ataque
mentales de forma binaria (presencia vs. ausen- de pánico, distrés ansioso, catatonia) reflejan

que existen fenómenos psicopatológicos comu- tomas transversales –cross-cutting– y medidas

nes a muchos trastornos mentales. de gravedad).
Los problemas característicos de la clasifi-
cación categorial podrían subsanarse en gran a) Dimensiones (espectros) clínicamente
medida mediante la adopción de enfoques de relevantes
clasificación dimensionales. En lugar del enfo-
que binario («sí-no») del sistema categorial, la Algunos grupos o conjuntos de síntomas
perspectiva dimensional utiliza diversos valores (p.ej., síntomas de ansiedad y depresión) pue-
ordenados en un continuo de normalidad-anor- den implicar múltiples categorías diagnósticas,
malidad. Esta perspectiva tiene varias ventajas y pueden reflejar la existencia de mecanismos
sobre el modelo categorial, ya que es menos subyacentes de vulnerabilidad común para un
artificial, no se limita a evaluar la «ausencia vs. grupo determinado de trastornos mentales (p.
presencia» (ya que evalúa varios niveles de al- ej., a través de mecanismos genéticos, neuro-
gún atributo), y aporta mayor información clí- cognitivos, epidemiológicos, personalidad, etc.)
nica (p.ej., parámetros de intensidad, gravedad, (APA, 2013; Sandín et al., 2012; Watson,
duración, deterioro, uso de servicios). Tiene los 2009). En contraste con el DSM-IV, que se li-
problemas de añadir mayor complejidad al pro- mitó a reconocer esta evidencia, el DSM-5
ceso clasificatorio y ser poco familiar; actual- abordó de forma específica y fundamental la
mente existe muy poca o ninguna familiaridad cuestión de reagrupar los trastornos en una nue-
con los enfoques dimensionales, y tanto los va estructura organizativa que incluyera pará-
investigadores como los profesionales de la metros dimensionales, y que, a su vez, presen-
práctica clínica tienden a establecer las consa- tara una correspondencia básica con el
bidas distinciones categóricas para una fácil ordenamiento planificado por la CIE-11 (pre-
etiquetación y una mejor comunicación entre visto para 2015).
ellos. De hecho, de acuerdo con los responsables
Aunque el DSM-5 mantiene la estructura del DSM-5 (Regier et al., 2012), la principal
básica de clasificación categorial originada a diferencia entre el DSM-IV y el DSM-5 debía
partir del DSM-III, en él se reconoce que los ser el uso más prominente de parámetros di-
trastornos mentales no siempre se ajustan a los mensionales en el último. Como indican estos
límites de un único trastorno. Al menos en autores:
teoría, uno de los posicionamientos más im-
portantes e innovadores del DSM-5 fue el re- Con el tiempo, los síndromes de los trastornos
conocimiento oficial del carácter continuo de mentales se redefinirán para reflejar categorías
los trastornos mentales. Los creadores del diagnósticas más útiles (con alto potencial de
DSM-5 reconocieron los problemas básicos discriminación), así como discontinuidades di-
asociados a las clasificaciones categoriales, y mensionales entre los trastornos y umbrales cla-
llevaron a cabo un intento serio y sistemático ros entre patología y normalidad. Sin embargo,
nuestra tarea inmediata es establecer un marco
para abordarlos (Wittchen, Höfler, Gloster, de trabajo para una evolución de nuestro sistema
Craske y Beesdo, 2012), partiendo de la crea- diagnóstico que permita un progreso de nuestra
ción de un grupo de trabajo propio sobre es- práctica clínica y facilite la investigación en cur-
pectros de diagnóstico (dirigido por Steven E. so de los criterios diagnósticos que buscan ser
Hyman), y tratando de plasmarlo con la incor- hipótesis científicas, más que criterios bíblicos
poración de parámetros dimensionales. Los fiables (p. xxvii).
responsables del nuevo manual trataron de
aplicar este posicionamiento integrando en la Dicho en otros términos, de salida el DSM-
estructura de clasificación dos tipos de pará- 5 parece conformarse con establecer por ahora
metros dimensionales: (a) los espectros o equi- un marco estructural abierto que permita una
valentes dimensionales para diagnósticos (di- nueva conceptualización y reorganización de
mensiones psicopatológicas), y (b) las los síndromes y las categorías diagnósticas so-
evaluaciones dimensionales (medidas de sín- bre la base de dimensiones psicopatológicas

Tabla 2. Elementos externos de validación compartidos, sugeridos para la agrupación de trastornos

en espectros propuestos por el grupo de trabajo de Diagnóstico de Espectros del DSM-5
Sustratos neurológicos (p.ej., circuitos de temor o recompensa).
Biomarcadores.
Antecedentes comportamentales.
Procesos cognitivos y emocionales.
Factores de riesgo genético.
Familiaridad (p.ej., factores relacionados con interacciones familiares).
Factores de riesgo ambientales causales.
Similitud de síntomas.
Altas tasas de comorbilidad entre trastornos según definiciones actuales.
Evolución de la enfermedad.
Respuesta al tratamiento.
Nota. Adaptado de Hyman (2012, p. 12).
relevantes, dejando para más tarde las posibles sustituyendo al antiguo modelo categorial, da-
incorporaciones y mejoras3. En principio, la das las múltiples presiones y críticas sufridas
idea de integrar dimensiones psicológicas con desde distintos colectivos, particularmente des-
categorías y síndromes diagnósticos parece de la propia psiquiatría, finalmente quedó mar-
apropiada, y es consistente con los nuevos avan- ginado en la sección sobre Medidas y modelos
ces de la psicología clínica en el campo del emergentes (Sección III).
transdiagnóstico (véase Belloch, 2012; Sandín, El nuevo modelo dimensional de clasifica-
2012; Sandín et al., 2012). ción de los trastornos de personalidad, en lugar
La idea central fue conservar, por el momen- de estructurarse como el antiguo en un modelo
to, los diagnósticos categoriales, si bien reagru- politético categorial basado en síntomas, se basa
pándolos en dimensiones que podrían integrar en variantes desadaptativas de rasgos de perso-
múltiples trastornos actuales. Sin embargo, la nalidad que se funden imperceptiblemente entre
forma en que finalmente el DSM-5 refleja la sí y con la normalidad (APA, 2013). Este nuevo
incorporación de las dimensiones psicopatoló- modelo DSM-5 alternativo sobre el diagnóstico
gicas en la estructura básica del diagnóstico es de los trastornos de personalidad clasifica 6
«tímida» y bastante irregular. El único ejemplo categorías de trastornos de personalidad (i.e.,
de clasificación dimensional propiamente dicha antisocial, de evitación, límite, narcisista, obse-
corresponde a la clasificación alternativa de los sivo-compulsivo y esquizotípico) sobre la base
trastornos de personalidad, denominada «Mo- del deterioro en el funcionamiento personal
delo DSM-5 alternativo para los trastornos de (Criterio A; identidad, auto-dirección, empatía
personalidad», la cual finalmente queda relegada e intimidad) y 5 rasgos de personalidad patoló-
a la Sección III (i.e., fuera de la Sección II, que gica desadaptativos (afectividad negativa, desa-
es donde se ubican todos los criterios y códigos pego, antagonismo, desinhibición y psicoticis-
diagnósticos básicos), manteniéndose en la Sec- mo). Las restantes 4 categorías clásicas de
ción II los criterios clásicos para los trastornos trastornos de personalidad (i.e., paranoide, es-
de la personalidad, tal y como aparecían en el quizoide, histriónico y dependiente) fueron su-
DSM-IV. Aunque la idea original parece que fue primidas en el nuevo modelo debido su falta de
integrar este nuevo modelo en la Sección II, validez. Estos rasgos de personalidad constitu-
yen una extensión del modelo de personalidad
3
Un aspecto novedoso del DSM-5 es su concepción de 5 factores (Costa y Widiger, 2002) referido
como «documento vivo», con una infraestructura de revi- a las variantes de personalidad más extremas y
sión permanente que facilite la incorporación de nuevas desadaptativas.
evidencias relativas a las diferentes áreas diagnósticas. El
cambio de números romanos a los números arábigos tiene
El presente modelo de clasificación de los
también la finalidad de facilitar la identificación de las trastornos de personalidad es un primer y bien-
sucesivas revisiones (DSM-5.1, etc.). venido intento desde la propia psiquiatría de

clasificación dimensional de los trastornos men- do, conducta psicomotora anormal, y síntomas
tales, y constituye sin duda un cambio que, negativos; 3 dimensiones complementarias:
aunque mejorable, supone un cambio de para- deterioro cognitivo, depresión, y manía), y los
digma en la clasificación psicopatológica y un trastornos neurocognitivos (6 dimensiones:
nuevo reto en la taxonomía de la conducta anor- atención compleja, función ejecutiva, aprendi-
mal. Aunque la investigación futura deberá de- zaje y memoria, lenguaje, perceptivo-motor, y
terminar si esta dirección es la apropiada, evi- cognición social). El resto de incorporaciones
dencia reciente preliminar sugiere que las cinco dimensionales hace referencia exclusivamente
dimensiones del modelo dimensional del DSM- a valoraciones transversales y de la gravedad
5 son variantes desadaptativas de la estructura del trastorno, gravedad que en la mayor parte
general de la personalidad, correspondiendo la de los casos se determina a partir del número o
afectividad negativa con el neuroticismo, el características de los síntomas reflejados en los
desapego con la introversión, el antagonismo criterios de diagnóstico (en lugar de hacerse a
con el antagonismo, la desinhibición con la baja través de las escalas de evaluación).
escrupulosidad, y el psicoticismo con la aper- La valoración de la gravedad del trastorno
tura (franqueza) (Gore y Widiger, 2013), lo que en el DSM-IV únicamente se incluía para el
supone, según estos autores, cierto apoyo a la retraso mental, el trastorno disocial, y los tras-
validez de este nuevo modelo. tornos del estado de ánimo. En cambio, tal in-
Los intentos por incorporar parámetros di- clusión prácticamente es una norma en el DSM-
mensionales para agrupar, en torno a algún 5. No obstante, llama la atención que tal
espectro, otros tipos de trastornos han sido más valoración no se haya aplicado a algunos grupos
marginales y básicamente se han limitado a importantes de trastornos, tales como los tras-
agregar especificadores de gravedad acompa- tornos de ansiedad, los trastornos del espectro
ñados de las correspondientes dimensiones sub- obsesivo-compulsivo, los trastornos relaciona-
yacentes. La delimitación de las dimensiones dos con traumas y estresores, y los trastornos
clínicamente relevantes para las diferentes agru- disociativos. De hecho, resulta sorprendente
paciones de trastornos se estableció, en general, que no se haya aplicado la evidencia reciente
partiendo de 11 elementos externos de valida- para la creación de nuevos espectros sobre los
ción (véase la Tabla 2). Algunos de estos ele- trastornos de ansiedad y depresivos; p.ej., se
mentos, tales como la similitud de síntomas, los han sugerido a este respecto dos dimensiones
factores genéticos y neurofisiológicos, la evo- (espectros) consistentes relacionadas con los
lución de la enfermedad y la respuesta al trata- trastornos emocionales, una vinculada a tras-
miento, ya fueron utilizados por Robins y Guze tornos de distrés (incluiría los trastornos depre-
(1970), aunque con una finalidad muy diferen- sivos y el trastorno de ansiedad generalizada) y
te, i.e., definir trastornos categoriales en lugar otra a los trastornos de miedo (incluiría las fo-
de agrupar trastornos sobre la base de un espec- bias y el trastorno de pánico) (Sandín et al.,
tro común. 2012; Watson, 2009). Esperamos que futuras
Estos esfuerzos, no obstante, han quedado actualizaciones del DSM-5 mejoren de forma
pobremente plasmados en el DSM-5. Se han significativa la construcción de clases de tras-
establecido dimensiones concretas sólo para tornos basadas en dimensiones o espectros psi-
escasos grupos de trastornos, y referidos única- cológicos clínicamente relevantes.
mente a la gravedad clínica. Específicamente,
estos cambios han afectado al trastorno de dis- b) Medidas de síntomas transversales
capacidad intelectual (incluye 3 dimensiones: (cross-cutting) y de gravedad
conceptual, social y práctica), el trastorno del
espectro autista (2 dimensiones: comunicación Como complemento a la agregación de va-
social y conductas restrictivas/repetitivas), el riables dimensionales, el DSM-5 incorpora ins-
espectro de esquizofrenia y otros trastornos trumentos para operacionalizarlas. Sólo algunos
psicóticos (5 dimensiones básicas: delirios, alu- de estos instrumentos de evaluación aparecen
cinaciones, pensamiento/lenguaje desorganiza- en el propio texto del manual, aunque los res-

tantes pueden obtenerse vía online desde la web 2.0), así como otras medidas generales referidas
del manual (www.psychiatry.org/dsm5). El a las variaciones culturales. La utilidad clínica
DSM-5 proporciona dos tipos de medidas di- de la WHODAS 2.0 puede ser de gran relevan-
mensionales, uno dirigido a efectuar evaluacio- cia para la evaluación del deterioro funcional
nes transversales y otro relacionado genérica- ya que, desde el DSM-IV, para valorar la signi-
mente con evaluaciones de gravedad de los ficación clínica de muchos trastornos suele in-
trastornos. cluirse un criterio diagnóstico que indica que
Las medidas de síntomas transversales tie- «La alteración provoca malestar clínicamente
nen como finalidad identificar áreas adicionales significativo o deterioro del funcionamiento
de estudio que puedan favorecer el tratamiento social, laboral o de otras áreas importantes de
y el pronóstico del trastorno (el DSM-5 dife- la actividad del individuo». Este extremo, por
rencia dos niveles de evaluación). Las medidas tanto, puede ser operativizado con la WHODAS
transversales no se refieren a trastornos especí- ya que posibilita evaluar 7 áreas del funciona-
ficos, sino que evalúan síntomas que suelen ser miento personal, i.e., comprender y comunicar-
relevantes para cualquier paciente. La evalua- se, moverse, cuidado de sí mismo, llevarse bien
ción transversal del Nivel 1 examina de forma con la gente, actividades domésticas (hogar),
rápida las dimensiones psicopatológicas rele- actividades escolares o laborales, y participa-
vantes. Por ejemplo, la escala DSM-5 Self-Rated ción en la sociedad.
Level 1 Cross-Cutting Symptom Measure— Sin duda, la inclusión de instrumentos de
Adult permite evaluar los siguientes dominios evaluación en el DSM-5 destinados a facilitar
de síntomas: depresión, ira, manía, ansiedad, la operativización de parámetros dimensionales
síntomas somáticos, ideación suicida, psicosis, es meritoria y supone un importante avance en
problemas de sueño, memoria, pensamientos y relación con las anteriores ediciones del DSM.
conductas repetitivas, disociación, funciona- Sin embargo, ni se ha establecido una suficien-
miento de la personalidad, y consumo de sus- te integración de estas medidas en el marco de
tancias. Cuando algunos de los dominios del los criterios diagnósticos, ni se aportan medidas
Nivel 1 presentan una puntuación clínicamente para todos los trastornos o conceptos clínicos
significativa, puede completarse la evaluación relevantes. Más que integrar las medidas o su
transversal mediante cuestionarios del Nivel 2, función en el proceso diagnóstico, se trata de
los cuales proporcionan una evaluación más meros complementos, generalmente incluidos
profunda sobre determinados dominios de sín- en la web del manual, lo cual no aporta gran
tomas. cosa desde el punto de vista de la supuesta evo-
En contraste con estas medidas, los instru- lución conceptual del diagnóstico (en la litera-
mentos de evaluación sobre la gravedad del tura existen muchas otras escalas bien valida-
trastorno son medidas específicas para cada das). En los casos en que en el diagnóstico se
trastorno mental, y se corresponden con los especifican niveles de gravedad del trastorno,
criterios que constituyen la definición del mis- generalmente estos se determinan a partir del
mo. Ejemplos de este tipo de medidas referidas recuento o características de los síntomas, sin
a trastornos específicos son las escalas de auto- necesidad de recurrir a las medidas de gravedad
informe Severity Measure for Separation Anxie- referidas en la web. Para algunos trastornos
ty Disorder—Adult, y Severity Measure for importantes, tales como los trastornos de ansie-
Depression—Adult. En otros casos, la medida dad, los trastornos del espectro obsesivo-com-
puede referirse a un espectro, como la Clini- pulsivo, los trastornos relacionados con traumas
cian-Rated Dimensions of Psychosis Symptom y estresores, y los trastornos disociativos no se
Severity (escala de estimación por el clínico, incluyen especificadores de gravedad en los
referida al grupo de los trastornos psicóticos). criterios diagnósticos, y sin embargo acaparan
El DSM-5 también proporciona un instrumento todas las medidas de autoinforme sobre grave-
para la evaluación de la discapacidad y deterio- dad de trastornos específicos que se recogen en
ro funcional (la World Health Organization la web del manual (salvo 6 escalas de estima-
Disability Assessment Schedule 2.0, WHODAS ción clínica referidas a otros trastornos); si esto

significa que el diagnóstico no requiere la espe- cia y la adolescencia. Esta superclase, que agru-
cificación de gravedad del trastorno pero el paba diversos subgrupos de trastornos etique-
clínico/investigador puede determinarla exter- tados como propios de la infancia y la
namente si lo estima necesario, no se entiende adolescencia, ha estado vigente en el sistema
muy bien con qué finalidad se han incluido DSM desde la publicación de su segunda edi-
estas medidas. ción (1968), a la vez que ha sido una caracteri-
El distrés (malestar/angustia) es un concep- zación clásica que se ha venido denominando
to dimensional clave para el diagnóstico de la como psicopatología (o psiquiatría) infantoju-
mayoría de los trastornos mentales. Sin embar- venil.
go, no es definido ni evaluado a partir del DSM- El DSM-5 rompe con esta tradición y al
5, ni tampoco se aportan sugerencias para su mismo tiempo trata de dar mayor valor taxo-
evaluación e integración en los criterios (sim- nómico a los procesos neurobiológicos relacio-
plemente queda a la interpretación subjetiva del nados con el desarrollo. Este nuevo grupo de
clínico). Cabe recordar a este respecto que el trastornos (denominado Trastornos del neuro-
concepto de distrés se incluye en muchos crite- desarrollo) aglutina un conjunto heterogéneo de
rios diagnósticos para valorar la significación trastornos mentales que sólo tienen en común
clínica, y en particular en las disfunciones se- la hipótesis genérica de estar causados por al-
xuales para especificar el nivel de gravedad del teraciones relacionadas con los mecanismos del
trastorno. Dada la ambigüedad conceptual y neurodesarrollo. No obstante, puesto que el
práctica que supone el uso de este constructo, manual asume que el ciclo vital implica un
y dado el uso que se hace de él en el DSM-5, proceso continuo de desarrollo (y por supuesto
estaba más que garantizada la necesidad de de neurodesarrollo), no queda justificado que
constatar en el manual su operativización. se haga una distinción para una fase concreta
del ciclo vital, más allá de forzar el papel de los
mecanismos neurobiológicos a través de una
Expresiones del trastorno según las etapas variante taxonómica fundamentada etiológica-
del ciclo vital mente (i.e., en contra de una de las premisas
básicas del manual de ser ateórico). Aunque el
Aparte de los cambios conceptuales comen- papel etiológico desempeñado por posibles fac-
tados atrás sobre la incorporación de paráme- tores del neurodesarrollo parece evidente en la
tros dimensionales en los criterios diagnósticos, mayoría de estos trastornos, no debería descar-
el DSM-5 refinó las descripciones clínicas y tarse la relevancia etiológica que podrían de-
aportó información adicional en relación con el sempeñar los factores psicológicos y ambien-
proceso evolutivo (ciclo vital), y los condicio- tales en muchos de estos trastornos, tales como
nantes sexuales y culturales. No obstante, en el TDAH, el tartamudeo, o los trastornos de
este apartado nos centraremos únicamente en aprendizaje. En cualquier caso, puesto que se
los cambios relacionados con el proceso evolu- consideran trastornos de neurodesarrollo (i.e.,
tivo. neurológicos), siguiendo su lógica tal vez no
Tal vez uno de los cambios más llamativos deberían haberlos incluido en el manual ya que
ha sido la supresión de la tradicional separación se trataría de trastornos neurológicos en lugar
entre la psicopatología infantil y la psicopato- de trastornos psiquiátricos o psicopatológicos.
logía adulta. Esto no sólo se ha reflejado a través Aparte de esto, pocos más cambios basados
de la recalificación como trastornos también en el desarrollo a través del ciclo vital se inclu-
propios en los adultos de trastornos considera- yen en el manual. Uno de ellos es un cambio
dos clásicamente como trastornos infantojuve- formal en la organización de la presentación de
niles, tales como el trastorno de déficit de aten- los trastornos en el manual. En este sentido, el
ción e hiperactividad (TDAH) y el trastorno de manual comienza con el diagnóstico de los tras-
ansiedad de separación, sino también por la tornos que se manifiestan más tempranamente
supresión del grupo general de trastornos que (p.ej., los trastornos del desarrollo y los relacio-
suelen darse de forma característica en la infan- nados con el espectro psicótico), continúa con

los diagnósticos que se manifiestan de forma el DSM-III (APA, 1980) como una gran inno-
más típica durante la adolescencia y la juventud vación para el diagnóstico de los trastornos
(p.ej., trastornos bipolares, depresivos y de an- mentales. Como se sabe, este sistema permite
siedad), y finaliza con el diagnóstico de los tras- codificar información relevante sobre el diag-
tornos que suelen ser más relevantes durante los nóstico a partir de 5 ejes; en el primero se co-
periodos más tardíos del ciclo vital (p.ej., tras- difican los síndromes clínicos, en el segundo el
tornos neurocognitivos). Así mismo, la idea retraso mental y los trastornos de personalidad,
general consistió en clasificar, tras los trastornos en el tercero las enfermedades médicas, en el
del neurodesarrollo, los dos grandes grupos de cuarto la presencia de problemas psicosociales
trastornos internalizados (emocionales y somá- y ambientales, y en el quinto el funcionamiento
ticos) y externalizados (adicciones, trastornos global del individuo. En realidad no quedan
alimentarios, etc.), respectivamente, y posterior- muy claras las razones que han dado los respon-
mente los trastornos neurocognitivos y otros sables del DSM-5 para suprimir el sistema mul-
trastornos (APA, 2013). Aunque la idea puede tiaxial. Tal vez una de las más importantes es
tener su interés, no está exenta de cierta artifi- una razón pragmática, i.e., que sólo solían uti-
cialidad, ya que, excepto para los trastornos lizarse los dos primeros ejes. La integración del
asociados a las primeras y últimas etapas del Eje I en el Eje II parece razonable, ya que tal
ciclo vital, resulta difícil establecer una relación separación no estaba justificada. Sin embargo,
clara entre un grupo de trastornos y el periodo pensamos que los tres últimos ejes permitían
evolutivo, ya que dentro de un mismo grupo codificar información relevante para el diagnós-
unos trastornos pueden asociarse a periodos más tico, tratamiento y pronóstico de los trastornos
tempranos que otros. En cualquier caso, al me- mentales, por lo que su eliminación empobre-
nos ahora existe una lógica que guía el orden en cerá globalmente la utilidad clínica de los diag-
que se presentan los trastornos en el manual, nósticos.
algo que antes estaba relativamente ausente. Aunque a partir del DSM-IV los criterios
Finalmente, una tercera innovación consistió diagnósticos incluyen la posibilidad de diagnos-
en reflejar los aspectos del desarrollo mediante ticar un trastorno mental producido por una
descripciones sobre los cambios del trastorno a enfermedad médica, los efectos de las condi-
través del ciclo vital y factores relacionados con ciones médicas pueden influir en los trastornos
la edad específicos para el diagnóstico, tales mentales a distintos niveles, sin que necesaria-
como la presentación de los síntomas o las dife- mente sean la causa del trastorno; razón por la
rencias en prevalencia según ciertos grupos de cual su codificación en el Eje III era de interés
edad. Aunque estos aspectos relacionados con y utilidad clínica. Algo similar podría decirse
la edad suelen incluirse en el texto, en algunos con respecto a la posible influencia de los pro-
casos también se incorporaron en los criterios blemas psicosociales y contextuales (p.ej., ex-
diagnósticos (p.ej., en el trastorno de estrés pos- periencias de estrés), registrables en el Eje IV;
traumático se especifican criterios propios para a partir del DSM-5 los problemas psicosociales
niños hasta 6 años de edad; para el diagnóstico y ambientales quedan sin registrarse en absolu-
del trastorno de disforia de género se incluyen to en los criterios de diagnóstico.
criterios específicos para niños). Aunque aplica- Finalmente, el Eje V era especialmente re-
da de forma muy limitada en el manual, esta idea levante por dos razones. En primer lugar, al
es importante pues, aparte de su utilidad clínica, registrar el nivel general de funcionamiento (a
refuerza la noción a veces olvidada de que el través de la Escala de Evaluación de la Activi-
niño no es «un adulto en miniatura». dad Global [Global Assessment of Functioning,
GAF]) se obtenía una cuantificación del dete-
rioro funcional o discapacidad independiente-
Adiós al sistema multiaxial mente del diagnóstico propiamente dicho (co-
dificado en los ejes I o II). En segundo lugar, el
La APA nos lo dio y la APA nos lo quitó. El Eje V era el único componente dimensional del
conocido sistema multiaxial fue introducido por DSM-IV (presente desde el DSM-III), el cual

posibilitaba llevar a cabo una valoración no duce el número de trastornos con criterios
categorial del trastorno basado en una faceta de especificados con respecto a todas las edicio-
la gravedad del mismo. No obstante, un proble- nes del DSM (excepto las dos primeras) (véa-
ma achacado a la GAF es que adolece de falta se la Tabla 1).
de claridad conceptual (más que evaluar el de-
terioro o discapacidad funcional es una amal-
gama de síntomas, riesgo de suicidio y disca- Grupos (clases) de trastornos mentales
pacidades), razón por la cual se ha propuesto su codificados en el DSM-5
sustitución por la WHODAS (APA, 2013; Re-
gier et al., 2012). Aun así, a nuestro juicio esto Tal como se indica en la Tabla 3, el DSM-5
no justifica la eliminación del eje, pues bastaría clasifica los trastornos mentales en 19 clases
con evaluar el deterioro/discapacidad a partir principales y tres clases marginales. En la tabla
de la WHODAS en lugar de la GAF. se indica también, si procede, la corresponden-
En suma, no parece justificada la supresión cia entre los nuevos y los antiguos grupos co-
del sistema multiaxial, sobre todo si se pretende dificados en el DSM-IV (aunque este manual
que el manual vaya incorporando un proceso incluye otros grupos no registrados en la tabla,
continuo de evolución conceptual hacia la inte- los trastornos afectados básicamente estarían
gración de parámetros dimensionales en el sis- integrados en algunos de los nuevos grupos del
tema categorial de base. Aparte de perder una DSM-5).
vía para la codificación de información de tipo Uno de los cambios más llamativos es la
médico y psicosocial, relevante para el diagnós- sustitución del grupo dedicado a la infancia y
tico, pronóstico y tratamiento, se pierde el eje la adolescencia (vigente desde la publicación
dimensional (Eje V), el cual podría haber resul- del DSM-II) por un nuevo grupo (i.e., Trastor-
tado de gran utilidad para registrar el deterioro nos del neurodesarrollo). Este nuevo grupo
funcional separado del diagnóstico del cuadro incluye las discapacidades intelectuales, los
clínico. Sin duda, la idea del sistema multiaxial trastornos de la comunicación, el trastorno del
podría ser de utilidad futura para incorporar tal espectro autista, el TDAH, el trastorno especí-
vez otros parámetros dimensionales, los cuales fico del aprendizaje, y los trastornos motores;
aún están pobremente reflejados en el DSM-5. no se codifican en este nuevo grupo los trastor-
nos del antiguo grupo infanto-juvenil referidos
a: conductas perturbadoras, ingestión y conduc-
CAMBIOS ESPECÍFICOS PRODUCIDOS ta alimentaria, eliminación, ansiedad de sepa-
EN EL DSM-5 ración, mutismo selectivo, y apego (vincula-
ción). Llama la atención la creación de este
Mientras que en el apartado anterior se grupo con pretensiones de estar fundamentado
comentaron algunos de los principales cam- etiológicamente (este nuevo grupo incluye úni-
bios reflejados en el DSM-5 que afectan al camente algunos de los trastornos descritos
diagnóstico de todos o múltiples trastornos anteriormente en el grupo de trastornos de la
mentales (cambios generales), en este aparta- infancia/adolescencia). Aunque la idea de los
do nos vamos a referir a algunos de los cam- responsables del DSM es continuar en esta di-
bios que afectan a trastornos específicos o a rección (véase Regier et al., 2012), que no deja
grupos limitados de trastornos. El DSM-5 in- de reflejar el claro predominio de la psiquiatría
cluye, a este respecto, diversos cambios con biológica actual, salvo para casos muy excep-
relación a su antecesor el DSM-IV que no van cionales, hoy resulta mucho más útil clínica-
a ser comentados, aunque pueden consultarse mente una clasificación neutral desde el punto
en el documento Highlights of changes from de vista etiológico, ya que la mayor parte de los
DSM-IV to DSM-5 (www.psychiatry.org/ trastornos mentales obedecen etiológicamente
dsm5). A nivel global, el DSM-5 reduce lige- a mecanismos multifactoriales. Por otra parte,
ramente el número de trastornos totales inclui- cabría afirmar que los mecanismos del neuro-
dos respecto a su antecesor el DSM-IV, y re- desarrollo (y sus posibles alteraciones) están

Tabla 3. Grupos (clases) de trastornos mentales codificados en el DSM-5 (APA, 2013) y correspondencias
con los grupos (clases) descritos en el DSM-IV (APA, 1994)
DSM-5 DSM-IV
Trastornos del neurodesarrollo Trastornos de inicio en la infancia, la niñez
o la adolescencia
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastornos bipolares y trastornos relacionados Subgrupo de Trastornos del estado de ánimo
[Trastornos bipolares]
Trastornos depresivos Subgrupo de Trastornos del estado de ánimo
[Trastornos depresivos]
Trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
Trastornos relacionados con traumas y estresores
Trastornos disociativos Trastornos disociativos
Trastorno de síntomas somáticos Trastornos somatomorfos
y trastornos relacionados
Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria Trastornos de la conducta alimentaria
Subgrupo de Trastornos de inicio en la infancia, la niñez
o la adolescencia [Trastornos de la ingestión y de la con-
ducta alimentaria en la infancia o la niñez]
Trastornos de la eliminación Subgrupo de Trastornos de inicio en la infancia, la niñez
o la adolescencia [Trastornos de la eliminación]
Trastornos del sueño-vigilia Trastornos del sueño
Disfunciones sexuales Subgrupo de Trastornos sexuales y de la identidad sexual
[Disfunciones sexuales]
Disforia de género Subgrupo de Trastornos sexuales y de la identidad sexual
[Trastornos de la identidad de género]
Trastornos perturbadores, del control de impulsos
y de conducta
Trastornos relacionados con sustancias y adictivos Trastornos relacionados con sustancias
Trastornos neurocognitivos Delirium, demencia, trastornos amnésicos
y otros trastornos cognitivos
Trastornos de la personalidad Trastornos de la personalidad
Trastornos parafílicos Subgrupo de Trastornos sexuales y de la identidad sexual
[Parafilias]
Otros trastornos mentales
Trastornos del movimiento inducidos por la medicación y
otros efectos adversos de la medicación
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Nota: Se indican los 19 grupos principales de trastornos mentales codificados en el DSM-5 y sus correspondencias, cuando procede,
con los grupos del DSM-IV. En letra cursiva se indican los grupos de trastornos adicionales (secundarios).

presentes en la mayoría (por no decir en todos) Nuevos trastornos mentales descritos

de los trastornos mentales, lo que sugiere que en el DSM-5
cualquier agrupación basada en estos presu-
puestos resulta relativamente inadecuada. Otro El DSM-5 describe nuevos trastornos no
ejemplo de enfatización biomédica de los tras- referidos o incorporados anteriormente (véase
tornos mentales es la nueva denominación del la Tabla 4). Algunos de estos trastornos, no
grupo de «trastornos neurocognitivos», en lugar obstante, ya habían sido referidos en el DSM-
de la antigua denominación de «trastornos cog- IV, aunque todavía no aparecían en la sección
nitivos». básica de diagnóstico, sino en anexos (como
Merece la pena resaltar el nuevo grupo de- trastornos en estudio). Otras categorías fueron
nominado Trastornos relacionados con traumas definidas por primera vez en el DSM-5 como
y estresores, que incluye, entre otros, el trastor- trastornos mentales (p.ej., el trastorno de des-
no de estrés postraumático y el trastorno de regulación del ánimo perturbador, el trastorno
estrés agudo (antes pertenecientes al grupo de de acumulación, y el trastorno neurocognitivo
trastornos de ansiedad). Este es un grupo fun- leve). A continuación comentamos brevemente
damentado etiológicamente, aunque de forma algunos de estos nuevos trastornos, si bien más
muy genérica (p.ej., por la ocurrencia de algún adelante volveremos sobre algunos de ellos al
suceso vital traumático), sin hacer alusión a referirnos a los que han generado mayor polé-
mecanismos psicológicos o biológicos subya- mica.
centes, lo cual garantiza la neutralidad clasifi- El grupo (supuestamente espectro) obsesivo-
catoria respecto a cualquier enfoque teórico. compulsivo incluye categorías muy específicas
Por lo demás, en general el DSM-5 refleja de trastornos mentales, como la excoriación, la
tricotilomanía y la acumulación, que en cierto
un proceso de reorganización y/o desagregación
modo podrían ser considerados como síntomas
respecto a los grupos del DSM-IV, denotándose
más que como trastornos propiamente dichos.
cierta tendencia hacia la conformación de nue-
Por ejemplo, la acumulación ha sido entendida
vos grupos a partir de antiguos grupos más
como un síntoma o dimensión del trastorno
generales. Este fenómeno se observa, por ejem- obsesivo-compulsivo, como síntoma del tras-
plo, en la división de algunos grupos clásicos, torno de personalidad obsesivo-compulsivo
tales como los referidos a los trastornos del (incluso en el DSM-5), o como trastorno men-
estado de ánimo, los trastornos sexuales y de la tal (trastorno actual en el DSM-5). La relevan-
identidad sexual, y los trastornos que se dan de cia de estas entidades como trastornos mentales
forma característica durante la infancia y la del espectro obsesivo-compulsivo deberá ser
adolescencia. Algunos grupos, aun mantenién- corroborada más ampliamente por la investiga-
dose como tales, sufren una profunda reestruc- ción futura.
turación, tal y como ocurre con el grupo de los Uno de las curiosas incorporaciones con
trastornos de ansiedad. Este grupo pierde el entidad de trastorno mental es el trastorno de-
trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de nominado factores psicológicos que afectan a
estrés postraumático y el trastorno de estrés otras enfermedades médicas (agrupado en la
agudo, e incorpora el trastorno de ansiedad de clase de Trastorno de síntomas somáticos y
separación y el mutismo selectivo (ambos cla- trastornos relacionados). En mi opinión esto no
sificados desde el DSM-III en el grupo de tras- es un trastorno mental sino un conjunto de fac-
tornos infantojuveniles). Como indicamos más tores que pueden actuar, bien como factores
adelante, otras nuevas clases proceden de la etiológicos (p.ej., factores de riesgo), o bien
incorporación de espectros o dimensiones para como factores que afectan de forma adversa
establecer nuevas agrupaciones de trastornos sobre el curso de las condiciones médicas (p.ej.,
(esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, hipertensión). Ejemplos de estos factores psi-
trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos rela- cológicos son el estrés psicosocial, los estilos
cionados, el trastorno de síntomas somáticos), etc. de afrontamiento desadaptativos, etc. Tales fac-
(véase la Tabla 3). tores podrían codificarse, por ejemplo, en el Eje

IV del antiguo sistema multiaxial, en lugar de Otros nuevos trastornos de este nuevo grupo
etiquetarlos como trastorno mental. Por otra o espectro de síntomas somáticos son el trastor-
parte, la inclusión del término «otras» en el no de síntomas somáticos y el trastorno de an-
nombre de esta entidad diagnóstica crea cierta siedad hacia la enfermedad (véase más adelan-
confusión; no se entiende a qué otras (enferme- te). El trastorno de síntomas somáticos (TSS)
dades médicas) se refiere ya que no se especi- surge sobre todo como sustitución del trastorno
fica qué son las unas (crea confusión al identi- de somatización, del trastorno de dolor, y del
ficar el trastorno mental con la enfermedad trastorno somatomorfo indiferenciado. El nue-
médica). En el DSM-IV estaba claro, ya que vo diagnóstico de TSS se fundamenta en la idea
rezaba como «factores psicológicos que afectan de que las relaciones entre los síntomas somá-
a la enfermedad médica». ticos y la psicopatología se dan a lo largo de un
Tabla 4. Nuevos trastornos mentales descritos en el DSM-5

Nombre del trastorno Subgrupo Grupo
Retraso global del desarrollo Discapacidades intelectuales Trastornos del neurodesarrollo
Trastorno de la comunicación social Trastornos de la comunicación Trastornos del neurodesarrollo
(práctica)
Trastorno de desregulación del ánimo Trastornos depresivos
perturbador
Trastorno disfórico premenstrual Trastornos depresivos
Trastorno de acumulación Trastorno obsesivo-compulsivo
Excoriación (rascado compulsivo) Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de síntomas somáticos Trastorno de síntomas somáticos
Trastorno de ansiedad hacia la Trastorno de síntomas somáticos
enfermedad y trastornos relacionados
Factores psicológicos que afectan a Trastorno de síntomas somáticos
otros problemas médicos y trastornos relacionados
Trastorno de atracones Trastornos de la ingestión y de la
conducta alimentaria
Trastorno de conducta del sueño Parasomnias Trastornos del sueño-vigilia
REM
Síndrome de piernas inquietas Parasomnias Trastornos del sueño-vigilia
Retraso de la eyaculación Disfunciones sexuales
Abstinencia de cafeína Trastornos relacionados con Trastornos relacionados con
la cafeína sustancias y adictivos
Abstinencia de cannabis Trastornos relacionados con Trastornos relacionados con
el cannabis sustancias y adictivos
Trastorno neurocognitivo leve Trastornos neurocognitivos mayores Trastornos neurocognitivos
y leves
Nota. REM = rapid eye movement.

espectro, por lo que los diagnósticos basados preocupación y tratamiento, p.ej., para prevenir
en el recuento de síntomas (p.ej., en el trastorno el desarrollo futuro de posibles demencias.
de somatización) resulta arbitrario y no ajusta-
do al espectro (APA, 2013). El diagnóstico de
este nuevo trastorno se centra en el efecto de Nuevas denominaciones en el DSM-5 de
malestar o deterioro producido por los síntomas trastornos mentales descritos en el DSM-IV
somáticos, así como también en la presencia de
pensamientos, sentimientos o conductas exce- Toda nueva clasificación de los trastornos
sivas relacionados con los síntomas. Un posible mentales trata de reflejar los últimos avances
problema que tal vez requiera ser investigado producidos en el campo de estudio. A veces la
en el futuro viene dado por el hecho de que tal nueva evidencia, sin indicar nuevos trastornos,
diagnóstico no requiera que los síntomas se sugiere modificaciones importantes en los tras-
produzcan en ausencia de una enfermedad mé- tornos previamente reconocidos, que pueden
dica, lo cual supone un giro copernicano a la plasmarse en cambios en las denominaciones
hipótesis mantenida hasta estos momentos de de los mismos o en fusiones de categorías pre-
que el diagnóstico de los trastornos somatomor- vias, de forma que reflejen más fielmente la
fos por definición deben excluir la presencia de naturaleza del trastorno. En la Tabla 5 indica-
una enfermedad médica. En último término nos mos los principales trastornos del DSM-5 que,
lleva a una identificación de los trastornos de aunque aparecen con nueva denominación, no
síntomas somáticos (antes trastornos somato- son propiamente trastornos nuevos sino que se
morfos) con los clásicos trastornos psicosomá- basan en nuevas formulaciones de trastornos
ticos, lo cual rompe con una larga tradición descritos previamente en el DSM-IV. Comen-
conceptual en psicopatología y psiquiatría (San- taremos brevemente algunos de ellos.
dín, 1993; Sandín, Chorot, Santed y Jiménez, El trastorno del espectro autista supone
1995). plasmar en el proceso diagnóstico la idea de que
El trastorno neurocognitivo leve deriva del se trata de una dimensión de autismo, con di-
«trastorno cognitivo no especificado» incluido versos niveles de gravedad, en lugar de la clá-
en le DSM-IV. Es un nuevo trastorno mental que sica conceptualización basada en la existencia
permite el diagnóstico de síndromes menos dis- de trastornos generalizados del desarrollo cua-
capacitantes que el trastorno neurocognitivo litativamente diferentes (trastorno autista, sín-
mayor, y que sin embargo puede ser foco de drome de Rett, etc.). Este nuevo enfoque diag-
preocupación y tratamiento (APA, 213). Este nóstico en realidad ya estaba presente de facto
trastorno se aplica en los casos en que exista un en la psicología clínica de la última década (De
declive cognitivo leve en alguna de las 6 dimen- la Iglesia y Olivar, 2007; López-Frutos, Sotillo,
siones del espectro de los trastornos neurocog- Tripicchio y Campos, 2011), y sugiere que el
nitivos, en contraste con los casos en que el concepto de espectro es más válido que la tra-
declive sea «significativo» en los cuales se diag- dicional orientación basada en que los trastor-
nosticaría el trastorno neurocognitivo mayor. nos generalizados del desarrollo se manifiestan
Este nuevo diagnóstico podría plantear al menos como entidades clínicamente separadas.
dos problemas. El primero se refiere al posible El diagnóstico del trastorno de pánico y la
solapamiento con el trastorno neurocognitivo agorafobia ha venido sufriendo sucesivos vai-
mayor, especificado de gravedad leve; el segun- venes desde que por primera vez se diagnosticó
do, y sin duda más importante, al posible sola- el trastorno de pánico en el DSM-III. Desde la
pamiento con los casos de deterioro cognitivo publicación del DSM-III-R (APA, 1987) se
asociados al proceso evolutivo normal (i.e., pér- consolidó la idea del triple síndrome, basada en
dida de capacidad en las áreas cognitivas aso- la hipótesis de que la agorafobia es fundamen-
ciadas a procesos naturales del envejecimiento). talmente una complicación del trastorno de
A pesar de estos problemas y de tratarse de un pánico (el triple síndrome incluye los diagnós-
trastorno que produce bajo nivel de discapaci- ticos de trastorno de pánico con y sin agorafo-
dad, el DSM-5 entiende que puede ser objeto de bia, y de agorafobia sin historia de trastorno de

Tabla 5. Nuevas denominaciones en el DSM-5 de trastornos mentales descritos en el DSM-IV

DSM-5 DSM-IV
Nombre del trastorno Subgrupo Grupo Nombre del trastorno(s)
Discapacidad intelectual Discapacidades Trastornos del Retraso mental
(Trastorno de desarrollo intelectuales neurodesarrollo
intelectual)
Trastorno del lenguaje Trastornos de la Trastornos del Trastorno del lenguaje

comunicación neurodesarrollo expresivo
Trastorno del lenguaje
mixto receptivo-expresivo
Trastorno del espectro Trastorno del espectro Trastornos del Trastorno autista
autista autista neurodesarrollo Trastorno de Rett
Trastorno desintegrativo
infantil
Trastorno de Asperger
Trastorno específico del Trastorno específico del Trastornos del Trastorno de la lectura
aprendizaje aprendizaje neurodesarrollo Trastorno del cálculo
Trastorno de la expresión
escrita
Trastorno depresivo Trastornos depresivos Distimia
persistente (Distimia) Trastorno depresivo mayor
crónico
Agorafobia Trastornos de ansiedad Trastorno de pánico con
agorafobia
Agorafobia sin historia de
trastorno de pánico
Trastorno de vinculación Trastornos relacionados Trastorno de vinculación
reactiva con traumas y estresores reactiva de la infancia o la
niñez
Trastorno de participación Trastornos relacionados Trastorno de vinculación
social desinhibida con traumas y estresores reactiva de la infancia o la
niñez
Trastorno de Trastornos disociativos Trastorno de
despersonalización/ despersonalización
Desrealización
Trastorno evitativo/ Trastornos de la ingestión y Trastorno de ingestión
restrictivo de la ingesta de de la conducta alimentaria alimentaria de la infancia o
alimentos la niñez
Trastorno de insomnio Trastornos del sueño-vigilia Insomnio primario
Trastorno de Trastornos del sueño-vigilia Hipersomnia primaria
hipersomnolencia
Trastorno de interés/ Disfunciones sexuales Deseo sexual hipoactivo
excitación sexual femenino Trastorno de excitación
sexual femenino
Trastorno genito/pélvico de Disfunciones sexuales Dispareunia
dolor/penetración Vaginismo
Trastorno de deseo sexual Disfunciones sexuales Deseo sexual hipoactivo
hipoactivo masculino
Disforia de género Disforia de género Trastorno de la identidad
sexual
Trastorno neurocognitivo Trastornos neurocognitivos Demencia
mayor mayores y leves Trastornos amnésicos

pánico). Esta hipótesis presupone también cier- de deseo sexual hipoactivo y el trastorno de
ta discontinuidad entre el trastorno de pánico, excitación sexual femenino. Así mismo, dos
así como también la agorafobia, y los restantes disfunciones sexuales femeninas cuyos diag-
trastornos de ansiedad (Sandín, 1995; Sandín y nósticos no pocas veces se solapaban, esto es la
Chorot, 1995a). Esta idea, no obstante, se rom- dispareunia y el vaginismo, se integran en el
pe con el DSM-5 al independizar los diagnós- nuevo trastorno denominado trastorno génito-
ticos de trastorno de pánico y agorafobia. De pélvico de dolor/penetración. Aparte de parecer
acuerdo con este manual, el diagnóstico de ago- más fiables, sin duda se incrementará también
rafobia es independiente del diagnóstico de la validez con estas nuevas categorías diagnós-
trastorno de pánico; si un individuo reúne los ticas.
criterios para el diagnóstico de trastorno de Finalmente, el trastorno neurocognitivo ma-
pánico y de agorafobia, se diagnosticaran am- yor integra los antiguos trastornos amnésicos y
bos trastornos. Por tanto el DSM-5 rompe con la demencia. Aparte de la dudosa inclusión del
la idea, que ha prevalecido durante más de dos nuevo síndrome de trastorno neurocognitivo
décadas, de que el pánico de tipo inesperado y leve comentado atrás (trastorno que, sin duda,
la agorafobia constituyen un único trastorno. presentará complicaciones para distinguirlo
Considerando que la mayor parte de los pacien- tanto de los casos normales de deterioro cogni-
tes con agorafobia presentan también diagnós- tivo, como del trastorno neurocognitivo mayor),
tico de trastorno de pánico (Sandín y Chorot, esta nueva denominación es consistente con el
1995b), la aplicación de los nuevos criterios enfoque del DSM-5 basado en el espectro neu-
descritos en el DSM-5 incrementarán significa- rocognitivo sustentado en las seis dimensiones
tivamente el número de pacientes diagnostica- neuropsicológicas propuestas para el grupo de
dos de agorafobia. trastornos neurocognitivos (véase atrás).
La ocurrencia de ataques de pánico (de tipo
inesperado) sigue siendo un requisito necesario
para el diagnóstico del trastorno de pánico. No Trastornos descritos en el DSM-IV no
obstante, dada la omnipresencia de los ataques reconocidos en el DSM-5
de pánico (Sandín, Chorot, Valiente, Sánchez-
Arribas y Santed, 2004), en el DSM-5 el ataque Algunos trastornos mentales tienen una lar-
de pánico se define como un «especificador» ga trayectoria psiquiátrica, anterior incluso al
para cualquier otro trastorno mental. De este desarrollo del DSM. No obstante, el desarrollo
modo, el ataque de pánico funciona como mar- científico permite validar o refutar las diferentes
cador y como factor de gravedad del diagnós- propuestas que se van proponiendo a lo largo
tico, curso y comorbilidad a través de una va- del progreso de una disciplina. En el caso de la
riedad de trastornos, además de los propios psicopatología y la psiquiatría, desde Kraepelin
trastornos de ansiedad (APA, 2013). El DSM-5 y Freud se han venido proponiendo modelos y
diferencia únicamente entre dos tipos de ata- conceptos psicopatológicos fundamentales cu-
ques de pánico, (a) los ataques de pánico ines- yas huellas tratan de pervivir en clasificaciones
perados (no existe una clara señal o disparador posteriores de la conducta anormal. Algunos
en el momento de producirse) y (b) los ataques conceptos vinculados al modelo psicoanalítico,
de pánico esperados (existe una clara señal o que prevalecieron durante las dos primeras edi-
desencadenante en el momento de producirse). ciones del DSM, como por ejemplo el concep-
La tipología del DSM-IV basada en tres tipos to de neurosis (plasmado en las clasificaciones
(situacionales, limitados situacionalmente, e psiquiátricas como neurosis fóbica, neurosis de
inesperados) resultaba complicada por la inclu- ansiedad, neurosis obsesivo-compulsiva, neu-
sión del tipo intermedio, por lo que es bienve- rosis histérica, neurosis hipocondríaca, etc.), se
nida la supresión de dicho tipo. suprimieron básicamente a partir del DSM-III;
El nuevo trastorno de interés/excitación se- aunque la resistencia de muchos colectivos de
xual femenino integra dos trastornos artificial- la psiquiatría (especialmente psicoanalistas y
mente separados en el DSM-IV, i.e., el trastorno grupos denominados «humanistas») fue tan

fuerte que finalmente estas denominaciones no siones, como es el caso de la dimensión de

se excluyeron del manual, manteniéndolas entre deterioro cognitivo.
paréntesis con las nuevas denominaciones La hipocondría, o trastorno hipocondríaco
(p.ej., en el DSM-III se incluye entre paréntesis (etimológicamente, enfermedad localizada en
la denominación «neurosis fóbica» junto a la los «hipocondrios»), es otro concepto que po-
nueva denominación de «trastornos fóbicos»). see una elevada tradición psiquiátrica (Avia,
El concepto de neurosis se mantiene en las cla- 1993; Chorot y Martínez-Narváez, 1995). En
sificaciones del DSM hasta el DSM-IV (1994), el DSM-II se codifica en el grupo de neurosis
momento en que definitivamente desaparece. como «neurosis hipocondríaca». En el DSM-III
Otros conceptos psiquiátricos consolidados se integra en el grupo de trastornos somatofor-
clásicamente en las diferentes clasificaciones mes como «hipocondría (o neurosis hipocon-
de los trastornos mentales son los relacionados dríaca)». En el DSM-IV se mantiene en este
son los tipos de esquizofrenia y la hipocondría. grupo como hipocondría, aunque sin la etique-
Los tipos de esquizofrenia vigentes hasta la ta de «neurosis». En cierto modo, el concepto
publicación del DSM-5 eran los tipos paranoide hipocondría se desarrolló paralelo al de his-
de, desorganizado (o hebefrénico), catatónico e teria (trastorno localizado en el útero). El tér-
indiferenciado. Los tres grandes tipos (catego- mino hipocondría quedó circunscrito a un sín-
rías) clásicos de esquizofrenia (hebefrenia, pa- drome, fundamentalmente masculino (en
ranoide y catatónica), que han prevalecido has- contraste con la histeria), asociado a quejas
ta estos momentos, fueron definidos a finales vagas sobre diversos órganos y, en general,
del siglo XIX por E. Kraepelin como procesos preocupación corporal asociada a veces a la
psíquicos degenerativos (y considerados, en creencia de sufrir una grave enfermedad. Mien-
términos generales, como formas de la «demen- tras que el concepto de histeria desapareció del
cia precoz» –concepto definido por Kraepelin sistema DSM a partir de la cuarta edición, el
equivalente al de esquizofrenia). Hasta el DSM- de hipocondría ha permanecido hasta el mo-
5, nadie había osado tocar estos síndromes sa- mento actual habiéndose diferenciado del tras-
grados, mantenidos con celo por la psiquiatría torno de pánico (Chorot, Sandín, Valiente, San-
oficial. Aunque este manual mantiene la idea ted y Romero, 1997), trastorno con el que
tradicional postulada por Kraepelin de que exis- comparte cierta sintomatolgía. El DSM-5 rees-
te un espectro básico de patología (la demencia tructura en profundidad el grupo conocido has-
precoz) con varias formas de expresión, en lu- ta ahora como Trastornos somatomorfos, esta-
gar de los trastornos aislados descritos original- bleciendo como base dimensional (espectro) el
mente a finales del siglo XIX por W. Sander trastorno de síntomas somáticos (véase atrás).
(paranoide), E. Hecker (hebefrenia) y K. L. Desparecen todos los diagnósticos previos del
Kahlbaum (catatonia), descarta la validez y grupo somatomorfo (trastorno de somatización,
utilidad clínica de estas entidades psiquiátricas. trastorno de dolor, e hipocondría), excepto el
Así, los tipos de esquizofrenia, presentes en el trastorno de conversión y el trastorno dismór-
DSM-IV, fueron eliminados debido a que pre- fico corporal (que se clasifica en el espectro del
sentan una limitada estabilidad diagnóstica, trastorno obsesivo-compulsivo), y se incluye el
baja fiabilidad y pobre validez (APA, 2013). En trastorno facticio que se clasificaba en el DSM-
su lugar, el manual proporciona una escala de IV como trastorno separado. Se incluye además
estimación de la gravedad de las dimensiones el nuevo trastorno de ansiedad hacia la enfer-
de síntomas centrales de la esquizofrenia (véa- medad, una forma diferente de entender los
se atrás), para así poder capturar la variabilidad problemas relacionados con preocupación y
en los tipos de síntomas y en la gravedad expre- ansiedad hacia la salud, el cual sustituye par-
sada en los individuos con trastornos psicóticos. cialmente a la clásica hipocondría. Puesto que,
Lástima que esta escala dimensional se incluya en contraste con la hipocondría, este nuevo
en la Sección III, en lugar de integrarla en el trastorno puede diagnosticarse en presencia de
texto primario; y lástima que la escala sea tan una enfermedad médica, queda a juicio del
ambigua para la estimación de algunas dimen- clínico el determinar que, dándose tal enferme-

Tabla 6. Principales trastornos descritos en el DSM-IV que no fueron retenidos en la clasificación del DSM-5
Trastorno Grupo
Trastorno de Rett Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia
Trastorno desintegrativo infantil
Trastorno de Asperger
Trastornos amnésicos Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros
Demencia transtornos cognitivos
Esquizofrenia, Tipo paranoide Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Esquizofrenia, Tipo desorganizado
Esquizofrenia, Tipo catatónico
Esquizofrenia, Tipo indiferenciado
Trastorno psicótico compartido
Trastorno de somatización Trastornos somatomorfos
Trastorno de somatización indiferenciado
Trastorno de dolor
Hipocondría
Fuga disociativa Trastornos disociativos
Trastorno de aversión al sexo Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastorno orgásmico masculino
Dispareunia
Vaginismo
Nota: Algunos de los trastornos indicados, si bien han desaparecido como tales en el DSM-5, pueden estar representados parcialmen-
te en nuevas denominaciones del DSM-5 (véase la Tabla 5).
dad, «la preocupación es claramente excesiva por definir, de la forma más precisa posible, los
o desproporcionada». trastornos mentales que tienen un impacto real
sobre la vida de la gente. De este modo se pre-
tendía incrementar la fiabilidad (grado de acuer-
COMENTARIO A ALGUNAS DE LAS do entre varios clínicos en el diagnóstico de un
PRINCIPALES CRÍTICAS FORMULADAS trastorno), la validez (grado con que los crite-
AL DSM-5 rios diagnósticos reflejan la manifestación de
un trastorno psicopatológico subyacente), y la
La publicación del DSM-5 estuvo caracteri- utilidad clínica (desarrollo de guías de trata-
zada por un nivel de criticismo y retórica des- miento, etc.). Como hemos indicado atrás, el
conocidos. Y esto a pesar de que el proceso de proceso de revisión incluyó un refinamiento de
elaboración del manual se basó en revisiones los criterios de diagnóstico de trastornos pre-
extensas de la literatura empíricamente valida- sentes en el DSM-IV, o la supresión o reubica-
da y ensayos de campo, con un nivel de colabo- ción de algunos de estos trastornos, y la incor-
ración externa (instituciones, universidades, poración de nuevos trastornos; todo ello en
sociedades, especialidades médicas, etc., rela- sincronía con la próxima Clasificación Interna-
cionadas con la salud mental) superior al ocu- cional de las Enfermedades (CIE-11-Trastornos
rrido con cualquier otra edición del DSM. Los mentales y comportamentales; actualmente en
coordinadores del nuevo manual pretendieron preparación).
que éste reflejara de la forma más fiel posible A pesar de ello, especialmente antes de su
los conocimientos científicos actuales sobre los publicación, el DSM-5 generó una amplia con-
trastornos mentales (Regier et al., 2012; Kupfer, troversia que ha fomentado el debate sobre la
Kuhl y Regier, 2013). Según estos autores, la enfermedad mental, sobre el desarrollo de la
revisión plasmada en el DSM-5 estuvo guiada psicopatología y la psiquiatría, y en general

sobre la salud mental. Gran parte de la polémi- SHP al borrador del DSM-5 tenían que ver con:
ca suscitada no se refiere tanto al DSM-5 en sí (1) reducción de los umbrales para algunas ca-
mismo cuanto a lo que representa en el campo tegorías diagnósticas; (2) nuevos trastornos en
de la salud mental. También habría que diferen- poblaciones vulnerables (niños y ancianos;
ciar entre las críticas que se han vertido sin p.ej., el trastorno de desregulación del ánimo
fundamentación científica desde fuentes diver- perturbador y el trastorno neurocognitivo leve)
sas, generalmente mediante protestas airadas que fomentarían un exceso de prescripciones de
(donde se cuestiona la validez de la psicopato- fármacos en estas poblaciones; y (3) excesivo
logía o la psiquiatría, y en particular la propia énfasis en las teorías médico-biológicas. Aun-
existencia de los trastornos mentales) y las crí- que no todas, algunas de las sugerencias de
ticas que han generado un debate fundamenta- Frances y la SHP fueron recogidas en la versión
do. No pocas críticas proceden de campos leja- final del DSM-5.
nos a la psiquiatría o la psicología clínica Algunas instituciones relacionadas con la
científicas, aprovechando las potencialidades de salud mental se han pronunciado abiertamente
difusión que brinda internet (sitios web, blogs en contra del DSM-5, bien desde la propia psi-
personales, etc.), a veces incluso ajenos a la quiatría o fuera de ella. En el contexto de la
propia medicina o psicología. Las críticas que propia psiquiatría, el NIMH, a través de su di-
dieron lugar a debates fundamentados han pro- rector Thomas Insel (Insel, 2013), «se despa-
ducido un efecto positivo,y en gran medida chó» diciendo que el NIMH no financiaría pro-
influyeron en la versión definitiva del DSM-5. yectos que siguieran los criterios del DSM-5,
Entre las críticas puntuales que han generado ya que este sistema no es válido por basarse en
mayor impacto mediático destacan a las verti- síntomas clínicos en lugar de basarse en la bio-
das por Allen J. Frances, coordinador del DSM- logía como el resto de la medicina (Insel, 2011;
IV, y la Society for Humanistic Psychology Insel et al., 2010). Es decir, sustituye el DSM-5
(SHP; División 32 de la American Psychologi- por nada, ya que su apuesta de clasificación, el
cal Association). sistema Research Domains Criteria (RDoC), es
El primero elevó quejas sistemáticamente únicamente una propuesta futura (esta declara-
durante todo el proceso de elaboración del ción sorprendió aún más por el hecho de que el
DSM-5, unas más fundamentadas y otras con- NIMH estuvo desde el principio implicado en
sistentes más bien en opiniones personales más la planificación del nuevo DSM-5). Mediante
o menos impactantes, denunciando deficiencias el sistema RDoC, Insel pretende mejorar el
relacionadas tanto con el proceso de elabora- diagnóstico psiquiátrico mediante una «medi-
ción del nuevo manual (p.ej., falta de transpa- cina de precisión», similar a lo que se ha hecho
rencia, documentación empírica y ensayos de para clasificar los tipos de cáncer, i.e., basado
campo inadecuados, falta de coordinación, etc.) en análisis dimensionales de multiniveles de la
como con los criterios diagnósticos (nuevos enfermedad, desde el nivel de riesgo genómico
trastornos propuestos y/o modificaciones a los hasta el «exposoma», para definir finalmente
ya existentes) (Frances, 2009, 2010, 2012; los patrones individuales de enfermedad. Se
Frances y Widiger, 2012). Según Frances, la trata de trasladar este modelo médico a los tras-
expansión del sistema diagnóstico (nuevos trastornos mentales, donde juegan papeles centrales
tornos) y la reducción de los umbrales en algu- los fenómenos moleculares y celulares, los pa-
nas categorías diagnósticas existentes podrían trones de neuroimagen (imágenes estructurales
dar lugar a una inflación de diagnósticos crean- y funcionales del cerebro), los circuitos cere-
do falsas epidemias de trastornos mentales. Así brales, los biomarcadores inflamatorios, y los
mismo, la SHP difundió su conocida Open let- estilos neurocognitivos. Ahora lo prioritario
ter to the DSM-5, la cual fue firmada, según la para el NIMH no es ni Freud ni Kraepelin, sino
propia SHP, por 50 organizaciones de salud la revolución genética que se ha dado en onco-
mental y más de 13.000 profesionales de la logía (Adam, 2013). En medicina se está co-
salud mental y de otras procedencias diversas menzando a clasificar y tratar los cánceres sobre
(SHP, 2012). Las principales objeciones de la la base de los perfiles genéticos del tumor más

que según sus manifestaciones (p.ej., zona del bios sugeridos. Las controversias relacionadas
cuerpo). Insel asume que algo similar puede con las actuaciones del comité directivo se re-
hacerse con la psiquiatría y la clasificación de ferían a varios aspectos, entre los que se in-
los trastornos mentales. No obstante, al margen cluían: (1) cierto grado de secretismo en el
del avance tecnológico que pueda significar este comité directivo y en los grupos de trabajo (uno
nuevo enfoque, en realidad se trata de volver a de los aspectos más criticados); (2) la existencia
épocas pasadas en las que los problemas men- de conflictos de intereses (el 69% del comité
tales se conceptualizaban como trastornos bio- directivo tenía vínculos con la industria –gene-
lógicos. En último término, el RDoC nos viene ralmente farmacéutica); (3) las propuestas de
a decir cómo convertir los trastornos mentales cambio de paradigma (polémica en torno a la
en enfermedades físicas, o cómo clasificar los inclusión de dimensiones o espectros, y al giro
trastornos mentales como trastornos de los cir- hacia la fundamentación biológica); (4) fomen-
cuitos cerebrales; i.e., se trata de un paradigma tar la medicalización de la normalidad, por la
tecnológico donde se define la psiquiatría como inclusión de algunos de los nuevos trastornos
una neurociencia. El NIMH tiene el mérito de como el trastorno neurocognitivo leve, el tras-
haber convertido el modelo bio-psico-social en torno de desregulación del ánimo perturbador,
un modelo bio-bio-bio. el trastorno de atracones, el trastorno mixto
Con su Position statement, la División of ansioso-depresivo y el síndrome psicótico ate-
Clinical Psychology de la British Psychological nuado (los dos últimos finalmente fueron reti-
Society (BPS) también aportó su granito de rados del manual), o bien por bajar los umbrales
arena al revivir la época de la psicología clínica diagnósticos de trastornos descritos en el DSM-
previa a la publicación del DSM-III, i.e., cuan- IV (p.ej., TDAH, trastorno de estrés postraumá-
do aún no se disponía de un sistema de clasifi- tico [TEPT] y trastorno de ansiedad generali-
cación de los trastornos mentales consistente y zada [TAG]; finalmente el TAG se mantuvo
aceptado por la mayor parte de la comunidad igual que en el DSM-IV); y (5) limitaciones en
científica. Al igual que hizo el NIMH, aunque el proceso de revisión empírica y en la realiza-
desde una óptica muy distinta, la BPS desacon- ción de los ensayos de campo (p.ej., no compa-
seja el uso del sistema de diagnóstico del DSM- rar las tasas de prevalencia basadas en los nue-
5 e igualmente lo sustituye por nada (BPS, vos criterios y en los del DSM-IV, aceptar como
2013). Aparte de algunas críticas genéricas al adecuados criterios de fiabilidad demasiado
modelo médico-biológico y a los sistemas de bajos, y no probar la validez predictiva de los
clasificación categoriales, la BPS sugiere la diagnósticos)
vuelta al análisis funcional de la conducta ba- En lo que concierne a la controversia rela-
sado en el modelo biopsicosocial. En realidad, cionada con los cambios propuestos, se critica-
la propuesta de la BPS consiste básicamente en ron muchos de ellos. Unos tenían que ver con
un rechazo al modelo médico de enfermedad y sugerencias de nuevas categorías y otros con
una oferta de reformulación de un modelo biop- modificaciones de categorías ya existentes. Las
sicosocial sobre los problemas psicológicos, razones en las que se fundamentaban las críticas
con implicaciones para la conceptualización, eran diversas, si bien en general se argumenta-
evaluación y tratamiento de la conducta anor- ba que no existía evidencia empírica suficiente
mal, más que una nueva propuesta para la cla- para sustentar los cambios sugeridos, o bien que
sificación y diagnóstico de los trastornos o pro- los límites con la anormalidad eran poco preci-
blemas mentales. sos. Algunos de los controvertidos nuevos tras-
En una revisión reciente sobre la polémica tornos inicialmente propuestos fueren finalmen-
suscitada en torno a la elaboración del DSM-5, te retirados del DSM-5, permaneciendo, no
Welch et al. (2013) resaltaron dos áreas princi- obstante, los siguientes: trastorno de desregu-
pales de controversia, una relacionada con la lación del ánimo perturbador, trastorno neuro-
forma en que el comité directivo llevó a cabo el cognitivo leve, trastorno de atracones, y trastor-
proceso de revisión y construcción del nuevo no de síntomas somáticos. El trastorno de
manual, y otra asociada a algunos de los cam- desregulación del ánimo perturbador, incluido

en el grupo de trastornos depresivos, se justifi- grupo de trastornos somatomorfos (véase atrás).

có como alternativa apropiada para evitar el Sin embargo, tanto la coherencia de este nuevo
exceso de diagnósticos del trastorno bipolar en grupo como el principal nuevo trastorno del
niños con perturbación emocional y conductual grupo, i.e., el trastorno de síntomas somáticos
grave (Kupfer et al., 2013). De este modo se ha (TSS), ha suscitado cierta polémica en torno a
pretendido reducir la confusión referida al diag- algunos problemas de difícil solución (Frances,
nóstico de manía en los niños con irritabilidad 2010, 2012; Sykes, 2012). Aunque esta nueva
crónica y severa (una de las principales razones categoría ha sido asociada a diversos problemas,
del incremento de diagnósticos de trastornos el principal de ellos tiene que ver con la supre-
bipolares en pediatría, y del exceso de los sub- sión del principio de «no explicado médicamen-
secuentes tratamientos con medicación antipsi- te» (o «no totalmente explicado médicamen-
cótica en esta población). Por tanto, no parece te»). Al suprimirse esta condición fundamental,
clara la crítica de Frances y Widiger (2012) al cualquier enfermedad médica puede ser diag-
afirmar que con este nuevo diagnóstico se in- nosticada como TSS, por lo que podrían etique-
crementarán los diagnósticos y el exceso de tarse indebidamente muchas personas con pro-
prescripciones de medicamentos antipsicóticos blemas médicos graves como enfermos
en la población infantil. mentales. Por otra parte, puesto que cualquier
El trastorno neurocognitivo leve ha sido cri- enfermedad médica puede dar lugar a síntomas
ticado fundamentalmente por la dificultad que somáticos que requieren tratamiento psicológi-
conlleva diferenciarlo del envejecimiento natu- co, tal y como se entiende actualmente en psi-
ral que se produce en las personas de edad avan- cología de la salud (Pelechano, 2008; Sandín,
zada. Sobre este aspecto tiene razón Frances 1993), en general el diagnóstico del TSS, al no
(2010, 2012) cuando denuncia que no quedan incluir la cláusula de no explicado médicamen-
claros los límites con el proceso normal de en- te, tendría escasa utilidad clínica. Dado que
vejecimiento, ya que muchas personas de edad ahora los límites del trastorno son poco precisos
avanzada pueden presentar problemas cogniti- y excesivamente amplios, cabe la posibilidad
vos similares a los requeridos para el diagnós- de diagnosticar trastornos mentales de forma
tico del trastorno neurocognitivo leve (i.e., pre- inapropiada. Esta característica del TSS tam-
sentar una disminución cognitiva modesta, que bién puede crear ambigüedades con respecto a
no interfiere con la capacidad para comportarse otros trastornos mentales con gran implicación
de forma independiente en las actividades coti- somática, tal como el trastorno de pánico. Los
dianas). responsables del comité directivo y el grupo de
Respecto al trastorno de atracones, aunque trabajo de Síntomas somáticos y trastornos re-
su inclusión también fue criticada por Frances lacionados (APA, 2013; Kupfer et al., 2013) han
(2010, 2012) por considerar que incrementaría argumentado que este nuevo grupo soluciona el
la inflación de diagnósticos, ya aparecía en el vacío que hay entre la medicina y la psiquiatría,
DSM-IV en el apéndice sobre Criterios y ejes así como también el dualismo mente-cuerpo
propuestos para estudios posteriores (de hecho, implícito y la baja fiabilidad asociada a la eva-
su diagnóstico se ha venido realizando utilizan- luación de los «síntomas no explicados médi-
do los criterios del DSM-IV). La evidencia acu- camente». Al margen de que no pocas veces
mulada durante las últimas décadas indica que pueda resultar difícil saber si los síntomas físi-
se trata de un trastorno válido y fiable, por lo cos pueden ser o no explicados médicamente
que es improbable que incremente la prevalen- (Sandín, 2005), la supresión de este requeri-
cia del DSM-IV (Kupfer et al., 2013). miento, más que solucionar el problema del
El grupo de trastornos somatomorfos des- dualismo cartesiano, lo que hace es enfatizar la
crito en el DSM-IV ha sido foco de múltiples explicación médico-fisiológica de estos sínto-
objeciones (Kroenke, Sharpe y Sykes, 2007). mas y de los trastornos mentales, así como tam-
Este grupo, referido en el DSM-5 como Sínto- bién erradicar el concepto de que la sintomato-
mas somáticos y trastornos relacionados, sufre logía somática puede no estar determinada por
un cambio sustancial con respecto al clásico una enfermedad médica.

También se han elevado críticas a diversas irresistible de consumir una determinada sus-
categorías de trastornos mentales cuyos crite- tancia). El DSM-5 incluyó en este grupo el
rios fueron modificados, manteniéndose los trastorno de juego, el cual era incluido en el
cambios polémicos, o relativamente polémicos, DSM-IV como «juego patológico» en la clase
únicamente para algunas categorías, tales como de «Trastornos de control de impulsos no cla-
la exclusión del duelo [bereavement exclusion] sificados en otros apartados». La consideración
en el episodio depresivo mayor, la considera- del trastorno de juego como una adicción se
ción del trastorno de juego (en el DSM-IV «jue- justificó porque ambas formas de adicción
go patológico») como una adicción, y la exten- (adicciones a sustancias y adicciones conduc-
sión de los criterios para el diagnóstico del tuales) comparten un curso natural similar. Sin
TEPT. embargo, Frances y Widiger (2012) habían cri-
En anteriores versiones del DSM (desde el ticado previamente esta propuesta, señalando
DSM-III) existe un criterio de exclusión para el que la evidencia sobre el juego patológico como
diagnóstico del episodio depresivo mayor apli- trastorno adictivo no era consistente. Sin em-
cable a los síntomas depresivos que tenían una bargo, a pesar de que el término «adicción»
duración menor de dos meses tras la pérdida de pueda ser estigmatizador, el cambio se mantuvo
una persona querida (exclusión del duelo). La en la publicación del DSM-5.
supresión de la exclusión del duelo para el diag- El trastorno de estrés postraumático (TEPT)
nóstico del episodio depresivo mayor ha dado se ha incluido en un grupo (Trastornos relacio-
lugar a cierta polémica relacionada con la vali- nados con traumas y estresores) separado de los
dez del diagnóstico del trastorno depresivo ma- trastornos de ansiedad, del trastorno obsesivo-
yor (TDM; véase Wakefield, 2013). Aunque compulsivo y de los trastornos disociativos. Los
estos autores han sugerido que el trastorno de- nuevos criterios incluyen una ampliación de los
presivo mayor causado por el duelo difiere del 3 grupos de síntomas del DSM-IV (re-experi-
causado por otros estresores, esto no implica mentación, evitación/embotamiento, y activa-
que no se dé dicho trastorno, sino todo lo con- ción) a 4 grupos; el grupo de evitación y embo-
trario. Esta exclusión fue omitida en el DSM-5 tamiento se dividió en dos grupos: evitación, y
porque (APA, 2013): (a) el duelo no suele durar alteraciones negativas de cogniciones y del
dos meses, sino entre uno y dos años; (b) el ánimo. De este modo, se ha pretendido ampliar
duelo es un estresor grave que puede desenca- el concepto del TEPT más allá de la ansiedad y
denar el episodio depresivo mayor en personas el miedo, incluyendo otros tipos de síntomas
vulnerables, el cual suele asociarse a mayor relevantes como la ira, la culpa o la vergüenza.
sufrimiento, ideación suicida y otros problemas Aunque algunos autores han elevado ciertas
graves; (c) los síntomas depresivos asociados al críticas a esta expansión del campo del TEPT,
duelo responden al tratamiento de forma similar sugiriendo que se incrementará la prevalencia
a los síntomas depresivos desencadenados por y la heterogeneidad (caben muchas posibles
otros estresores. Como alternativa, el DSM-5 combinaciones diferentes de síntomas) (Bryant
incluye una nota para ayudar al clínico a dife- y Wesley, 2013), otros han valorado positiva-
renciar entre los síntomas característicos del mente estos cambios, especialmente por la de-
duelo y los del TDM. limitación de criterios de diagnóstico específi-
El grupo de Trastornos relacionados con cos para niños hasta 6 años de edad (McMillan,
sustancias y adictivos constituye una nueva 2013).
clase de trastornos en el DSM-5 que combina Uno de los mayores desafíos del DSM-5, y
los trastornos de abuso de sustancias y depen- sin duda el que ha generado mayor polémica,
dencia de sustancias. Los criterios son muy si- concierne a la nueva clasificación dimensional
milares a los descritos en el DSM-IV para el de los trastornos de personalidad basada en 5
abuso y la dependencia, excepto en que se su- rasgos de personalidad desadaptativos (véase el
prime el criterio que requiere la existencia de epígrafe sobre dimensiones clínicamente rele-
problemas legales recurrentes y se incluye un vantes). Este nuevo enfoque constituye un avan-
nuevo criterio para incorporar el craving (deseo ce importante hacia la integración de estructu-

ras dimensionales en la clasif icación referido muchas veces a cosas que transcienden
psicopatológica y una posible solución a algu- al propio manual, como el rechazo de los siste-
nos de los problemas de las clasificaciones ba- mas de clasificación estadísticos (p.ej., DSM y
sadas estrictamente en categorías diagnósticas CIE), las dificultades para diferenciar entre lo
separadas e independientes. A este respecto, no normal y lo patológico, la puesta en tela de
pocos autores han defendido una integración de juicio de la existencia de los trastornos menta-
la clasificación de los trastornos de personali- les, la necesidad de volver a modelos filosóficos
dad con los modelos de rasgo dimensionales de de la psicopatología, la inadecuación del mode-
la personalidad general, considerando que un lo médico, la reivindicación de modelos más
modelo integrativo completo de la personalidad psicosociales y contextuales, etc. Lógicamente,
normal y anormal podría tener numerosas ven- cuando únicamente se critica el DSM-5 desde
tajas conceptuales y empíricas (Gore y Widiger, postulados de modelos teóricos o de interven-
2013). Desafortunadamente, debido a las múl- ción, sin querer estamos «cogiendo el rábano
tiples desacuerdos, este nuevo enfoque de cla- por las hojas», ya que desde el DSM-III los
sificación de los trastornos de personalidad sistemas de clasificación DSM continúan sien-
quedó postergado en la Sección III del manual, do ateóricos.
conservándose como válida la clasificación Cuando las críticas se han referido más ex-
antigua. Los principales oponentes a esta nove- plícitamente a las propias características del
dosa clasificación y cambio de paradigma DSM-5, estas han sido dirigidas a fenómenos
(Frances, 2010; Livesley, 2010) criticaron la relacionados con el proceso de revisión en sí
reducción del número de trastornos (suprime mismo, como la excesiva improvisación, la dé-
los clásicos trastornos paranoide, esquizoide, bil planificación, el secretismo, el conflicto de
histriónico y dependiente) y la tacharon de poco intereses (en particular con la «BigFarma»), el
familiar, complicada, compleja, no natural, ca- exceso de centralización, y la escasa supervi-
rente de base empírica, consumidora de mucho sión. Este tipo de críticas fueron formuladas,
tiempo, y de escasa utilidad clínica. Sorpren- sobre todo, por los antiguos coordinadores del
dentemente, también la SHP (2012) elevó desa- DSM-III (Robert L. Spitzer) y DSM-IV (Allen
cuerdos al nuevo enfoque en su carta abierta al J. Frances). Otras críticas tenían que ver con
DSM-5, indicando que se trataba de un sistema aspectos de contenido del manual, tales como
demasiado complejo e idiosincrásico combi- lo referido a los cambios en los criterios de los
nando aspectos categoriales y dimensionales, y diagnósticos descritos en el DSM-IV, así como
carecer de suficiente apoyo científico. también lo referido a las propuestas de nuevos
trastornos mentales. Aunque, tal y como hemos
descrito atrás, sobre este segundo aspecto se
COMENTARIO PERSONAL Y ALGUNAS desarrolló un amplio criticismo, el autor que
SUGERENCIAS generó y divulgó un mayor grado de polémica
fue Frances. Este autor criticó prácticamente
Aunque el comité directivo y los grupos de todos los cambios, tanto los referidos a modifi-
trabajo del DSM-5 han llevado a cabo un largo caciones de los criterios vigentes en el DSM-IV,
y laborioso esfuerzo para realizar la mejor cla- como los relacionados con las nuevas propues-
sificación posible sobre los trastornos mentales, tas de trastornos. Claro que esto le llevó a cier-
su camino ha estado caracterizado por un nivel tas contradicciones como, por ejemplo, rechazar
de debate excepcionalmente crispado. Tal nivel ciertos trastornos por considerar que supondrían
de polémica tal vez ha sido agudizado por la una inflación de diagnósticos y «epidemias»
diversidad de modelos teóricos y escuelas sobre falsas (véase atrás), y lo contrario, i.e., rechazar
la psicopatología y la intervención en salud los nuevos trastornos (p.ej., trastornos del es-
mental, así como también por la elevada impli- pectro autista, trastornos de personalidad) por
cación de personas y colectivos de diferentes considerar que supondrían reducir el número de
procedencias (no necesariamente de la psiquia- diagnósticos y reducir la atención médica (tra-
tría o psicología clínica). Las críticas se han tamiento farmacológico). La labor de Frances

ha sido positiva en unos aspectos (denunciar bio no se haya sustanciado en la biología y la

honestamente problemas importantes) y nega- neurociencia (genética, biomarcadores, circui-
tiva en otros (criticar casi todo y fomentar la tos cerebrales, neuroquímica, etc.), es decir, en
crítica masiva, vehemente e indiscriminada). En lo que Bracken et al. (2012) han enfatizado
general, muchas críticas fueron positivas para como paradigma tecnológico de la psiquiatría.
corregir diversos errores que tuvo de salida el De hecho, su pretendido cambio de paradigma
primer borrador del DSM-5. era clasificar los trastornos mentales según di-
El DSM-5 refleja sin duda aspectos positivos mensiones sustentadas biológicamente, en lugar
y aspectos negativos. Entre los aspectos positi- de basarse en la fenomenología clínica. Puesto
vos cabría mencionar su intento de dar un nue- que la presente edición ha quedado abierta a
vo paso más allá del paradigma de los DSM-III/ nuevas revisiones (5.1, etc.), no debería extra-
IV, mediante la incorporación de variables di- ñarnos que pronto el sistema DSM dé un giro
mensionales en la clasificación psicopatológica. definitivo hacia una clasificación biológica de
Aunque sólo haya conseguido introducir algu- los trastornos mentales. No obstante, ya desde
nos espectros (autismo, esquizofrenia, trastorno la propia psiquiatría científica algunos autores
obsesivo-compulsivo, etc.), marginalmente un han alertado de este peligro, subrayando que
nuevo enfoque híbrido (categorial-dimensional) una definición de la psiquiatría como neurocien-
para clasificar los trastornos de personalidad, y cia aplicada revaloriza el cerebro pero la con-
un esquema de evaluación dimensional (evalua- duce a una disciplina sin mente, sin sociedad y
ciones transversales y sobre gravedad), esto sin cultura (Bracken et al., 2012; Stein, Lund y
supone un avance importante al incorporar ex- Nesse, 2013).
plícitamente conceptos dimensionales (en el Existe actualmente bastante evidencia para
DSM-IV únicamente se había reconocido que ser escépticos con respecto a la utilidad clínica
muchos trastornos se ajustaban mejor a una de las clasificaciones basadas en la biología. Por
descripción dimensional). Por lo demás, el ejemplo, los pacientes con TDAH y los pacien-
DSM-5 mantiene la estructura de clasificación tes con psicosis pueden presentar anormalidades
categorial de base, sobre la cual se han efectua- en la función del lóbulo frontal, del mismo
do en general importantes mejoras con respec- modo que los pacientes con TEPT y los pacien-
to a su antecesor. Aunque a veces se ha indica- tes con psicosis pueden exhibir similar hiperac-
do que el DSM-5 supone una inflación de tivación de la amígdala evidenciado a través de
diagnósticos, y erróneamente se ha indicado resonancia magnética funcional; pero las razo-
que ha incrementado el número de trastornos, nes que subyacen a estas similitudes son dife-
lo cierto es que el número de trastornos DSM-5 rentes, lo mismo que lo es el tratamiento a apli-
con criterios específicos es inferior a los referi- car (Nemeroff y Weinberger, 2013). Otro
dos en las anteriores ediciones modernas del ejemplo: aunque la depresión tiene una gran
DSM (i.e., desde el DSM-III, inclusive) (véase base biológica, no existe un sistema biológico
la Tabla 1). característico de la depresión, y síntomas como
No obstante, el DSM-5 también refleja as- el insomnio o la baja motivación (característicos
pectos negativos. Aparte de los problemas que de la depresión) implican neurocircuitos y neu-
puede suponer el diagnóstico de algunos de los roquímica que también están presentes en otros
nuevos trastornos (p.ej., el trastorno neurocog- trastornos. La depresión es un trastorno enor-
nitivo leve, el trastorno de síntomas somáticos, memente heterogéneo, que implica diversos
etc.), a mi juicio un aspecto negativos que, aun- endofenotipos y exofenotipos (Stein et al.,
que el DSM-5 continúa siendo un sistema de 2013). La relevancia de los exofenotipos supone
clasificación ateórico, Kupfer lo ha impregnado salir de los circuitos cerebrales y penetrar en los
tal vez excesivamente del modelo biomédico fenómenos relacionados con la salud pública,
(Kupfer et al., 2013; Kupfer y Regier, 2011). La los factores sociales protectores y de riesgo, los
mayor frustración de Kupfer no ha sido preci- niveles de adversidad temprana, las oportunida-
samente el no haber podido implementar un des educativas tempranas, y con el coeficiente
cambio de paradigma sino que el anhelado cam- de Gini (medida de desigualdad de los ingresos).

Aparte del deseo frustrado del coordinador (evaluación global del funcionamiento) ha sido
del DSM-5 de implementar un sistema basado sustituida por una evaluación más compleja de
en dimensiones neuroquímicas, la elaboración la gravedad clínica, la desaparición del eje IV
y resolución del manual refleja cierto escora- (problemas psicosociales y ambientales) supo-
miento hacia el paradigma biomédico, a pesar ne una pérdida importante, ya que esta dimen-
de tratarse de un sistema ateórico. Un primer sión psicológica ha demostrado ser de utilidad
indicador de esta tendencia fue el deseo de mo- clínica para el diagnóstico, tratamiento y pro-
dificar la definición de trastorno mental que ha nóstico de los trastornos mentales. Sin duda, el
prevalecido en las últimas versiones del DSM. sistema multiaxial proporcionaba una aproxi-
El DSM-IV, al igual que el DSM-III, define el mación psicosocial a la evaluación y diagnós-
trastorno mental como «…una manifestación tico de los trastornos mentales.
de una disfunción conductual, psicológica o Tras el análisis que hemos efectuado sobre
biológica». En contraste, la propuesta de defi- el DSM-5 puede apreciarse que posee impor-
nición de trastorno mental para el DSM-5 era tantes limitaciones. No obstante, supone un
[un síndrome conductual o psicológico]… «que avance importante con respecto a su predecesor
refleja una disfunción psicobiológica subyacen- el DSM-IV, tanto por las mejoras incorporadas
te» (Stein et al., 2010). La nueva definición en los criterios de diagnóstico como por la in-
establece que todos los trastornos mentales re- tegración de estructuras dimensionales. Aunque
presentan una disfunción biológica subyacente sigue siendo un sistema de base categorial, en
(SHP, 2012). Finalmente, se suavizó la implica- ciertos aspectos se combina con ingredientes
ción del modelo biológico quedando el trastor- dimensionales, tal y como ocurre con ciertos
no mental definido como «un síndrome carac- espectros, con las evaluaciones transversales y
terizado por una perturbación clínicamente de gravedad, y con la clasificación tentativa del
significativa en la cognición, la regulación emo- nuevo esquema de clasificación ensayado para
cional, o la conducta del individuo que refleja los trastornos de personalidad (a prueba en el
una disfunción en los procesos psicológicos, manual). Pensamos, por tanto, que con todos
biológicos o del desarrollo que subyacen al sus defectos el DSM-5 es lo mejor que tenemos
funcionamiento mental» (APA, 2013). actualmente para clasificar los trastornos men-
Un segundo indicador es la asunción de for- tales. Aparte de la indiscutible implicación de
ma sutil e implícita del modelo biológico, tal los fenómenos cerebrales en la conducta anor-
como la identificación a lo largo y ancho del mal, una clasificación basada predominante-
manual del trastorno mental con la enfermedad mente en dimensiones neurofisiológicas, y des-
médica (p.ej., se identifica el trastorno mental pojada de la fenomenología clínica, no
con «otra enfermedad médica»). Este fenóme- representaría adecuadamente a la psicopatolo-
no, que no ocurre en el DSM-IV, aparece en gía. Por otra parte, la clasificación basada úni-
muchos de los criterios diagnósticos y puede camente en la fenomenología clínica tiene el
crear cierta ambigüedad a la hora de aplicarlos. problema de la elevada comorbilidad, si bien
En esta misma línea, como vimos atrás la con- necesariamente debe estar presente de algún
ceptualización del trastorno de síntomas somá- modo. El DSM-5 presenta una clasificación que
ticos presupone la causación biológica del tras- combina el modelo categorial con dimensiones
torno mental. psicopatológicas, lo cual podría constituir una
Finalmente, la supresión del sistema mul- vía futura coherente con las recientes orienta-
tiaxial constituye un claro énfasis en el modelo ciones psicológicas sobre el transdiagnóstico
biomédico de los trastornos mentales. Según el (Ehrenreich-May, Bilek, Queen y Hernández
DSM-5 no existen diferencias fundamentales Rodríguez, 2012; Norton, 2012). Este nuevo
entre los trastornos de los ejes I (trastornos enfoque de la psicología clínica sugiere que las
clínicos), II (trastornos de personalidad y retra- categorías clínicas consolidadas podrían inte-
so mental) y III (enfermedades médicas), por grarse y clasificarse sobre la base de dimensio-
lo que el eje III se combinó con los ejes I y II. nes y procesos psicológicos o psicopatológicos
Por otra parte, aunque la supresión del eje V (Belloch, 2012; Sandín et al., 2012). De este

modo, es factible una integración entre los de- British Psychological Society (BPS) (2013, May). Clas-
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sification-of-behaviour-and-experience-in-relation-to-
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producido el cambio de paradigma esperado, el digm-shift-P3519.aspx
DSM-5 ha logrado integrar parcialmente en su Bryant, R. A. & Wessely, S. (2013). Post-traumatic stress
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Partiendo de que el DSM-5 es actualmente el tion of psychiatrist views on the changes, controversies,
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Sandín (2013) DSM-5 ¿Cambio de Paradigma en La Clasificación de Los Trastornos Mentales - PDF

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Asociación Española Revista de Psicopatología y Psicología Clínica Vol. 18, N.º 3, pp.

DSM-5: ¿CAMBIO DE PARADIGMA EN LA CLASIFICACIÓN DE LOS

DSM-5: A paradigm shift in the classification of mental disorders?

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era mucho menos relevante la determinación de anormal, dicotomías en lugar de dimensiones, y

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lestar clínicamente significativo (la mayoría de trastornos mentales), y mantiene el sistema de

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que existen fenómenos psicopatológicos comu- tomas transversales –cross-cutting– y medidas

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Tabla 2. Elementos externos de validación compartidos, sugeridos para la agrupación de trastornos

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presentes en la mayoría (por no decir en todos) Nuevos trastornos mentales descritos

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Tabla 4. Nuevos trastornos mentales descritos en el DSM-5

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Tabla 5. Nuevas denominaciones en el DSM-5 de trastornos mentales descritos en el DSM-IV

Trastorno del lenguaje Trastornos de la Trastornos del Trastorno del lenguaje

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fuerte que finalmente estas denominaciones no siones, como es el caso de la dimensión de

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en el grupo de trastornos depresivos, se justifi- grupo de trastornos somatomorfos (véase atrás).

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ha sido positiva en unos aspectos (denunciar bio no se haya sustanciado en la biología y la

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