FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

ASIGNATURA
DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO

DOCENTE:
PSC. HERBERT ALVITES BULLÓN

ALUMNA:

NOMBERA CÚNEO DIANA MILAGROS

CICLO:
VII
 HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGICA
I. ANAMNESIS

1. DATOS GENERALES

 FILIACION

 Apellidos y Nombres : T.O.A.G

 Edad : 28 años
 Lugar y Fecha de Nacimiento : Jaén – Cajamarca – 03 de Agosto

de 1988
 Grado de Instrucción : Superior Técnico
 Ocupación : Comerciante
 Estado Civil : Soltero
 Religión : Cristiano Evangélico
 Centro de Estudios : -Centro Estatal Antonio Raymondi del
Acua 11527

-Instituto Isacc

-Instituto EIGER

Electrónica, ensamblaje de computadoras,

Ingles
 Lugar de Residencia : Chiclayo
 Tiempo de Residencia : 9 años

 MOTIVO DE CONSULTA
Prácticas a solicitud del docente del curso Diagnóstico e Informe psicológico
 REFERENTE
Diana Milagros Nombera Cúneo
 FECHAS DE ESTUDIO

- 25 de Setiembre del 2017

- 02, 23 y 30 de Octubre del 2017
- 06,13 y 20 de Noviembre del 2017
- 04 y 11 de Diciembre del 2017
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Adicción a la pasta básica de cocaína
 DESCRIPCION Y RELATO
El evaluado refiere “... La primera vez que consumí pasta básica de cocaína fue
a los 13 años de edad por la aprobación grupal, curiosidad, amistades y fiestas
donde iba. A partir de los 18 años consumí nuevamente pero el motivo fue
porque crecía dentro de mí un rencor hacia mi padre debido a que en mi hogar
existía maltrato familiar, mi padre golpeaba a mi madre y la agredía tanto física
como psicológicamente cuando llegaba ebrio, este maltrato sucedía desde que
tenía seis años de edad, observaba todo, entonces me refugié en las drogas
buscaba una salida y escape a mis problemas, pero cuando pasaba el efecto
de las drogas me daba cuenta que los problemas seguían que nada había
cambiado . Les comuniqué a mis padres sobre mi problema con las drogas y
llorando les pedí ayuda, ellos me llevaron al psicólogo en las Mercedes. La
actuación fue inmediata, me llegaron a internar en el centro “Hombre Nuevo”,
estuve dos años (18 – 20 años) internado y salí de ese internamiento siendo
más independiente, trabajaba y a la vez me pagaba mis estudio además de no
consumir durante cinco años ayudaba a mi madre trabajando en Lima
brindándole apoyo económico.

Volví a recaer debido a enredos amorosos, encontré a mi enamorada con mi

mejor amigo teniendo relaciones sexuales en mi cama; mi reacción fue de
golpearlo, a mi mejor amigo lo conocía desde el colegio, cinco años tenía de
amistad con él. Yo no podía superar ese acontecimiento y me fui llorando
dirigiéndome a la casa de mi abuela considerando todo lo sucedido como una
traición. Me alejé de mi familia por un año durante ese tiempo consumía y me
encontraba viviendo en un fumadero, estaba descuidado mi aseo personal junto
con una actitud prepotente y violenta mostrándome irreconocible, estaba
más delgado . Durante ese año, todas las noches salía a robar solo, pero en
una casa donde era la segunda vez que robaba se encontraban los hijos de los
dueños que también eran delincuentes según lo que me habían comentado y
me persiguieron con arma lográndome atrapar poniéndome un fierro en la
cabeza y casi muero. Todo lo que robaba era para comprar y consumir droga
satisfaciendo mi necesidad que tenía, cada vez que me drogaba sentía un alivio
a mis problemas. Me ponía a pensar en mi madre, familia y lloraba mientras me
drogaba.

Mis padres lograron encontrarme en San Antonio, quería esconderme pero

escuché la voz de mi madre gritando mi nombre preocupada por mí y salí, me
fui con mis padres y ellos hicieron que estuviera limpio. Durante dos meses
estuve tomando suero para desintoxicarme, pasado ese lapso de tiempo
volvieron los recuerdos de la traición de mi ex enamorada con la que convivía y
por esta razón volví a recaer en las drogas, me internaron involuntariamente a
“Casa Hogar” de José Leonardo Ortiz, tuve tres ingresos durante un mes y
medio.

Ninguno de los dos centros donde estuve me ayudaron, existió maltrato y en

Casa Hogar no hubo guía, sólo gritaban y habían meditaciones donde teníamos
que arrodillarnos en piedras o chapas de metal, salí más rencoroso además
manipulaban a la familia de los internos, yo tenía 27 años de edad.

Llegué al centro “Dama Rena Morand” donde actualmente me encuentro

internado porque recaí nuevamente en tres meses y medio consumiendo, me
contagié de tuberculosis, pero no le tomé mucha importancia debido a que no
me interesaba y no tenía esperanzas de vida, me realicé análisis y estaba con
riesgo de muerte accediendo al tratamiento con pastillas pero eso no evito mi
consumo. Me quebranté recordando a mi hermana y regresé a mi casa para su
cumpleaños, mi madre me recibió con un abrazo y fue en ese preciso momento
donde tomé la decisión de cambiar mi vida y no fumar ni consumir. Me interné
voluntariamente en el centro de rehabilitación donde me encuentro actualmente
y más aún al saber que era una comunidad porque no tuve buenas experiencias
en los dos centros anteriores en los que había estado.

En la comunidad en la que estoy actualmente me siento cómodo, volvieron mis

esperanzas de vivir tenemos diferentes talleres que nos ayudan mucho además
que el encargado de esta comunidad es mi ejemplo a seguir, me ha ayudado
mucho con mis problemas realizando diversas actividades que me ayudan a
superarme cada día más. Mi motivo para seguir luchando es mi menor hija.

 TIEMPO DE ENFERMEDAD

14 años

 FORMA DE INICIO Y CURSO

Todo inició por el contexto social donde se encontraba y las personas con las
que se relacionaba, por curiosidad y aprobación social . En el curso de su vida
volvió a consumir pero esta vez por problemas amorosos y familiares usando
las drogas como refugio y escapatoria a sus problemas.

 SÍNTOMAS
 Agresividad
 Angustia
 Miedo
 Desesperación
 Sudoración
 Dolor estomacal
 Náuseas

 FACTORES DESENCADENATES DEL PROBLEMA

Los factores que desencadenaron la problemática actual fue el maltrato

familiar que presenciaba desde niño y el acontecimiento amoroso que vivió.
  ANTECEDENTES CLÍNICOS

Refiere que se contagió de TBC y fue la primera vez que fue a un Hospital
para que lo revisen. Finalmente se curó de la TCB

 ACTITUD HACIA LA ENFERMEDAD

El evaluado refiere que se sintió arrepentido por consumir

3. HISTORIA PERSONAL

 GESTACIÓN

Manifestó “… Mi padre se fue lejos a trabajar y venía una vez al mes pero sí iba
a lo controles para poder ver el desarrollo y estado en el que me encontraba y
también de mi madre. Mi nacimiento fue a término teniendo mi madre parto
normal, sin embargo hubo complicaciones después del parto naciendo con bajo
peso por lo cual me pusieron en una incubadora, los médicos pensaban que me
iba a morir . Mi padre se sentía muy alegre y contento con mi nacimiento”.

 NIÑEZ

Refiere “…Cuando tenía mi primer año me comencé a hinchar causando

preocupación en mi madre, llevándome al médico, quien le comunicó que tenía
problemas con mis intestinos debido a que iban a reventar incluso me llevaron a
los curanderos en la desesperación, mi madre se aferró mucho a Dios. En un
año y medio comenzó a bajar la hinchazón y me recuperé. Cuando tenía tres
años tuve una experiencia peligrosa, había una serpiente cerca de mí y gracias
a mi madre logré salvarme matando a la serpiente pero a pesar de ello me llegó
a golpear con la cola. A los cinco años vine a Chiclayo.

Durante mi niñez era muy alegre, inquieto y chacotero, es decir, hacía bromas
además de ser bailarín. Me gustaba asistir a los cumpleaños de mis amigos y me
gustaba ir sólo a las reuniones así como también era muy participativo”.
  ESCOLARIDAD

…”Fui buen alumno tanto en el colegio como en el Instituto, no repetí de año y

me llevaba muy bien con mis maestros y compañeros. Desde niño me gustaba
salir a jugar futbol, también me gustaba participar en los eventos de mi colegio,
específicamente en los cuentos. Obedecía pero a veces me escapaba y en cuarto
de primaria tuve una pelea en mi colegio por defender a su amiga debido a que
había un compañero que la estaba jalando, se creía dueño de los juegos , que
tenía el poder y también era machista . A los ocho y nueve años me ilusioné con
mi amiga”.

 ADOLESCENCIA Y JUVENTUD

…”Empezó mi problema con la adicción a la pasta básica de la cocaína ya no

paraba con mis amigos, me aislaba y excluía. Me esforzaba por salir bien en mi
colegio a pesar de todo lo que pasaba. Cuando tenía 17 años mi mamá me encontró
fumando cigarro en la calle, me gritó y pegó. Tuve tres enamoradas y la primera
enamorada la tuve a los 15 años. Sí he tenido peleas porque me buscaban y yo no
me dejaba. He tenido una pareja con las iniciales N.R.A.T con la cual duramos dos
años y medio de relación pero un día me comunicó que se iba a ver a sus padres
y no volvió más , luego me llamó para conversar seriamente entonces regresó y
decidimos regresar de nuevo pero se fue, después de tres semanas sin decirme
nada me dejó una nota diciendo que estaba en la casa de su tía , yo entré a mi
Facebook y vi la foto de una bebe en sus brazos con un mensaje dando a entender
que era nuestra hija e inmediatamente fui a buscarla , ella vivía cerca de Chepén y
me llegué a enterar que era mi hija pero no me dejaron verla ,me quedé sentado
esperando a que salieran pero no salía , mi hija actualmente tiene cuatro años y
hasta la actualidad no he tenido la oportunidad de conocerla ni pasar tiempo con
ella…”
  VIDA SEXUAL

Refiere…” Sí me identifico con mi sexo y tuve esa identificación desde la primaria

conociendo todas las partes de mi cuerpo. A partir de los 16 hasta los 17 años me
comencé a masturbar. Cuando tenía 18 años fue mi primera experiencia sexual y
fue la única además de que con ella tengo una hija pequeña a la que quiero mucho
y es la razón principal por la que estoy luchando “.

 HÁBITOS E INTERESES
 Me levanto
 Hacemos aseo a la comunidad
 Aseo personal
 Encuentro matutino
 Tomo mmi desayuno
 Seminarios de grupos
 Hago ejercicios
 Me baño
 Escribo sobre mi adicción

Según lo que refiere tiene como interés rehabilitarse para seguir viviendo sin
consumir drogas y que no vuelva a recaer nuevamente estando limpio teniendo
como motivación principal a su menor hija.

 ACTITUDES

Presenta una actitud positiva frente la entrevistadora y evaluadora colaborando

con la entrevista y evaluaciones que se le realiza además de tener en cuenta de
la ayuda que recibe por parte de los estudiantes.

4. HISTORIA FAMILIAR

Manifiesta que hasta los 18 años vivía con sus padres y hermanas viviendo solo
después alquilando un cuarto. La relación en su familia es buena, existe la
comunicación, lo llegan a ver a la comunidad especialmente su madre que para
pendiente de él. Antes de entrar al centro los fines de semana habían reuniones
familiares donde salían a pasear y a comer como ya no los veía tan frecuente le
gustaba estar con ellos invitándolos.

5. OBSERVACION DE LA CONDCUTA Y EXAMEN DE LAS FUNCIONES

PSÍQUICAS.

El evaluado realizaba movimiento de sus manos y del cuerpo y conforme se le

iba entrevistando y aplicando el test se mostraba más calmada. Fue colaborador
durante la evaluación y la entrevista expresando todos los detalles de los
acontecimientos vivenciados. Estuvo vestido de acuerdo a la estación
observándose la limpieza del evaluado. Mostraba una actitud positiva frente a la
entrevistadora, con el humor de acuerdo al contexto.

Utilizó un lenguaje articulado y sencillo pudiéndose lograr una buena

comunicación y relación entre entrevistadora - entrevistado. Cabe destacar que
su lenguaje era coherente a lo que se estaba hablando y respondía acorde a lo
que se le preguntaba. Utilizó un adecuado tono de voz con el cual se le podía
entender y escuchar bien.

Tiene un pensamiento lógico y coherente con el cual demostrando su

racionalidad conforme se le evaluaba. Era evidente que su memoria tanto a largo
plazo como a corto plazo estaban en buen estado viéndose mediante se
desarrollaba la evaluación y estaba orientada en persona, espacio y tiempo. Su
percepción y atención no estaban alteradas, era realista y podía percibir bien
cualquier estímulo además de poder concentrarse y prestar la debida atención
a lo que la entrevistadora le preguntaba.

Las observaciones del ambiente se resalta que era un ambiente cómodo y

acogedor donde se podía entrevistar con éxito, además contaba con el mobiliario
adecuado y necesario como una silla y mesa. Estaba ventilado el ambiente y
era espacioso, se hace hincapié a la limpieza que tenía el ambiente lo cual es
importante para la evaluación y entrevista. Se pudo apreciar también que sí hubo
estímulos distractores como en ocasiones el ruido.

6. EVALUACION PSICOLÓGICA
  PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS
- Test de la Figura Humana de Karen Machover.
- Test de la persona bajo la lluvia
- Inventario clínico multiaxial de MCMI – II MILLO
- Inventario multifásico de la personalidad – MINI MULT
- Inventario emocional baron
- Test de inteligencia para adultos de Wechsler - tercer edición WAIS –
III

 RESULTADO DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS

El evaluado presenta falta de confianza en los contactos sociales debido a que en

el transcurso de su vida ha vivido muchas decepciones empezando desde el
ambiente familiar cuando su padre agredía a su madre así como también la traición
por parte de su mejor amigo y su enamorada . Pese a que se refugió en las drogas
posee una adecuación a las situaciones difíciles por las cuales él ha pasado y ha
podido lograr salir adelante aceptando su problemática con las drogas para
proceder a su rehabilitación.
Existe índices de impulsividad actuando sin prever las consecuencias que pueden
comportar sus actos, la cual está asociada a comportamientos agresivos que
aparecieron según refiere como síntomas por el consumo de las drogas.
Cabe mencionar que se preocupa por el poder físico y su masculinidad, todos los
días tiene como rutina hacer ejercicios. Además tiene una autoestima equilibrada
queriéndose, aceptándose y valorándose reconociendo que es una persona con
virtudes y defectos. Sin embargo presenta inseguridad lo cual se pude evidenciar
durante las pruebas realizadas al dudar de sus respuestas y analizar
constantemente una pregunta necesitando la ayuda del evaluador para poder
confirmar su respuesta.
Muestra un equilibrio entre tendencias de introversión y extroversión, objetividad,
control de sí mismo, aunque le gusta relacionarse con los demás y conversar
también es reservado .Esta dispuesto a enfrentar cualquier situación que se le
presente.

Hubo sufrimiento fetal y acontecimientos traumáticos ocurridos en su madre cuando

estaba gestando como bien relato casi muere por ende estuvo en la incubadora
pues estaba con bajo de peso y las probabilidades de que se recupere eran
mínimas.

Por otro lado hasta la actualidad existen situaciones estresantes para el evaluado y
sobre todo agobiante como es el caso de que aún no conoce a su menor hija ni
sabes nada de ella, pero mantiene una actitud positiva a pesar de la adversidad y
los sentimientos negativos

Se puede observar que el evaluado muestra una búsqueda de estimulación y afecto

insaciable. Su comportamiento sociable inteligente frecuentemente astuto le da la
apariencia de autoconfianza y serenidad, bajo esta apariencia, sin embargo nace
una autoconfianza engañosa y una necesidad de repetidas señales de aceptación
y aprobación.

Las experiencias tempranas le han enseñado a sobreestimar su propio valor

además mantiene un aire de autoconfianza arrogante y, aun sin intención o
propósito consciente, explota a los demás a su antojo.

Por otro lado actúa para contrarrestar las expectativas del dolor y depreciación de
otros, esto se hace mediante comportamientos ilegales como robar dirigidos a
manipular el entorno en favor de uno mismo.

Es probable que como ha tenido una historia recurrente de abuso de drogas tiende
a tener dificultad para reprimir los impulsos o mantenerlos dentro de límites sociales
y muestra una incapacidad para manejar las consecuencias personales de estos
comportamientos. Mantiene una actitud de vigilancia constante por miedo a sus
impulsos y el anhelo de afecto provoca una repetición del dolor y la agonía que
anteriormente habían experimentado con otros.
Presenta organización cognitiva disfuncional, tendiendo al aislamiento y
desorganización de su mundo; sintiéndose muchas veces vacío. Así mismo
presenta frecuentes cambios de humor, oscilando del abatimiento a la apatía,
llegando a reaccionar desmesuradamente ante las pérdidas y separaciones.

Existe la tendencia a la exasperación precipitada y colérica con los demás.

Frecuentemente expresa un temor a la perdida de independencia, lo que conduce
a resistirse al control y a las influencias externas.

Sin embargo posee la habilidad para soportar eventos adversos, situaciones

estresantes y fuertes sin “desmoronarse”, enfrentando activa y positivamente el
estrés. Comprende sus sentimientos, emociones y la razón de estos además tiene
la habilidad para evaluar la correspondencia entre lo que experimenta y lo que en
realidad existe.

7. DIAGNÓSTICO

8. PRONÓSTICOPronóstico favorable
ANEXOS