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MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

SECRETARIAT GENERAL

DIRECTION GENERALE DE LA SANTE

DIRECTION DE LUTTE CONTRE LES IST/SIDA

PRISE EN CHARGE GLOBALE


DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH
A MADAGASCAR

PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE MEDICALE

EDITION 2018

1
SOMMAIRE
LISTE DES TABLEAUX 3
LISTE DES SCHEMAS 3
ACRONYMES 4
I. INTRODUCTION 6
II. PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DE L’INFECTION A VIH 7
III. TRAITEMENT PAR LES ANTIRETROVIRAUX 8
III.1. Considérations générales 8
III.2. Critères de mise sous traitement antirétroviral 10
III.3. Bilan initial avant la mise sous traitement 11
III.4. Les schémas thérapeutiques 14
III.4.1. Schémas de traitement antirétroviral de 1ère et 2ème ligne chez l’adulte 14
III.4.2. Schémas de traitement antirétroviral de 1ère et 2ème ligne chez l’enfant 15
III.4.3. Schémas de traitement antirétroviral de 3ème ligne 16
III.4.4. Echec thérapeutique aux ARV 17
III.4.5. Cas particulier : femme enceinte, coïnfection avec la tuberculose et le VHB 18
III.5. Les prophylaxies par ARV 20
III.5.1 Prophylaxie ARV chez le nouveau-né exposé au VIH 20
III.5.2Prise en charge des accidents d’exposition au sang ou autres liquides biologiques 21
III.5.3 Prise en charge des victimes de violences sexuelles 23
IV. LE SUIVI DES PATIENTS SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL 24
IV.1. Le suivi clinique 24
IV.2. Evaluation de l’efficacité thérapeutique 24
IV.3.Détection d’une toxicité éventuelle des médicaments 25
IV.4. Gestion des effets secondaires des ARV 25
IV.5. Gestion des interactions médicamenteuses 27
IV.6. Délivrance du traitement ARV 28
V. PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES 30
V.1. Prophylaxie primaire des infections opportunistes 30
V.2. Traitement des infections opportunistes chez l’adulte 34
V.3. Traitement des infections opportunistes chez l’enfant 42
ANNEXES 46
ANNEXE 1 : Classification selon OMS de l’infection par le VIH chez les adultes 47
ANNEXE 2 : Classification du VIH/SIDA pour les enfants de moins de 15 ans 48
ANNEXE 3 : Définition des situations d’échecs au cours du traitement ARV 49
ANNEXE 4 : Dosage et posologie des antirétroviraux 50
ANNEXE 5 : Alimentation du nouveau-né 52
GLOSSAIRE 53
REMERCIEMENTS 55
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 56
LISTE DE CENTRE TEST TREAT AND RETAIN (TTR) 57
LISTE DES MEDECINS REFERENTS 58

2
LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : 1ère et 2ème ligne proposée chez l’adulte …………… page 14

Tableau 2 :1ère et 2ème ligne proposées chez l’enfant …………… page16

Tableau 3 : ARV chez l’enfant et adulte en cas de coïnfection tuberculeuse …………… page 19

Tableau 4 : Molécules de substitution en cas d’apparition des signes de toxicité. …..……… .. page 26

Tableau 5 : Principes de gestion de la toxicité aux ARV …………… page 27

LISTE DES SCHEMAS

Schéma 1 : Les différentes étapes de prise en charge initale d’un PVVIH ……………. page 13
Schéma 2 : Conduite à tenir en cas d’accident d’exposition au sang ou autre liquide biologique page 22

Schéma 3 : Les différentes étapes de suivi d’un PVVIH sous traitement ARV …. …………. page 29

Schéma 4 : Algorithme de diagnostic d’une tuberculose chez un PVVIH …………… page 32

Schéma 5 : Démarche diagnostique en cas de suspicion de cryptococcose …………… page 40

3
ACRONYMES

ABC Abacavir
ADN Acide désoxyribonucléique
AES Accident d’exposition au sang et aux liquides biologiques
Ag Antigène
AME Allaitement Maternel Exclusif
APS Accompagnement psychosocial
ARV Antirétroviraux
ARN Acide ribonucléique
ATV/r Atazanavir/ ritonavir
AZT Zidovudine
CCR5 Co-récepteurau niveau lymphocyte T
CD4 Cluster de différenciation 4
CHRD Centre Hospitalier de Référence de District
CHRR Centre Hospitalier Régional de Référence
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CI Contre Indication
CM Certificat médical
CMV Cytomégalovirus
Cp Comprimé
CTX Cotrimoxazole
CV Charge Virale
DRV/r Darunavir/ritonavir
DTG Dolutégravir
EFV Efavirenz
EHRZ Ethambutol Isoniazide Rifampicine Pyrazinamide
ETP Education thérapeutique
ETV Etravirine
FDC Combinaison à dose fixe
g gramme
Gel Gélule
h heure
HAART Traitement Antirétroviral Hautement Actif
Hb Hémoglobine
HSV Herpès Simplex Virus
INH Isoniazide
INNTI Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse
INTI Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse
IP Inhibiteur de la Protéase
IPT Traitement Prophylactique à l’Isoniazide

4
IST Infection Sexuellement Transmissible
IO Infection Opportuniste
IV Intra Veineuse
IVD Intra Veineuse Directe
IVL Intra Veineuse Lente
j jour
Kg Kilogramme
LAM Lipoarabinomanann
LCR Liquide céphalo-rachidien
LPV/r Lopinavir/ritonavir
M Mois
mg milligramme
ml millilitre
NFS Numération formule sanguine
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PNLT Programme National de Lutte contre la Tuberculose
PCR Polymerase Chain Reaction
PVVIH PersonneVivant avec le VIH
r ritonavir
RH Rifampicine Isoniazide
RHE Rifampicine Isoniazide Ethambutol
SLM Substitut de lait maternel
TB Tuberculose
TBMR Tuberculose multirésistante
TDF TénofovirDisoproxil Fumarate
TEP Tuberculose extrapulmonaire
TP Tuberculose pulmonaire
TPB+ Tuberculose Pulmonaire à Bacilloscopie positive
TPB- Tuberculose Pulmonaire à Bacilloscopie négative
TPI Traitement Prophylactique Intermittent
VHB Virus de l’hépatite B
VHC Virus de l’hépatite C
3G 3ème Génération
3TC Lamivudine

5
I. INTRODUCTION

Le protocole de traitement de l’infection à VIH par les antirétroviraux évolue


continuellement du fait des résultats et des recherches sur le VIH lui-même et sur les
médicaments, ainsi que la réalité dans la mise en œuvre des activités de prise en charge.

Depuis les quinze années de prise en charge des VIH dans le pays, en tenant compte des
résultats des différentes études et les expériences, le Ministère de la Santé Publique par le biais
de la Direction de Lutte contre les IST et le Sida, en collaboration avec les différents partenaires
techniques et financiers a préconisé la mise à jour du protocole de prise en charge médicale
des PVVIH, qui en est à sa troisième version.

Pour les prestataires, ce document servira un guide car il contient :


• Les schémas thérapeutiques ARV pour les enfants et les adultes, les cas de co-infections
avec le VIH, les cas d’accidents d’exposition au sang et les personnes victimes de violence
sexuelle,
• Les symptômes, le diagnostic, la prévention et le traitement des infections opportunistes,

Pour les gestionnaires de programme et partenaires techniques et financiers, il sera un


document de référence pour les acquisitions des intrants de santé et le suivi-évaluation des
activités du programme.

Les mesures de mise en œuvre de ce nouveau protocole ont également été décrites pour
que toutes les parties prenantes de la prise en charge médicale des PVVIH puissent cadrer leurs
activités et leurs appuis dans l’application effective de ce protocole révisé.

La liste des centres de référence et des médecins référents figure aussi dans les annexes
pour faciliter la référence et le transfert des patients.

6
II. PRINCIPES DU TRAITEMENT DE L’INFECTION A VIH

Le traitement de l’infection à VIH repose sur :


- Le traitement antirétroviral (ARV).
- La prophylaxie et le traitement des Infections Opportunistes (IO).

a. Les objectifs du traitement ARV :

Les principaux objectifs de traitement sont :

- Atteindre et maintenir une charge virale indétectable le plus longtemps possible.


- Maintenir ou restaurer une immunité correcte.
- Allonger la survie des patients en assurant la meilleure qualité de vie possible.
- Réduire la transmission du VIH.

b. Les principes de traitement :

• Le principe directeur du traitement ARV est une approche de santé publique dont l’objectif
est de pouvoir soigner le maximum de personnes, avec des moyens limités en ressources
humaines mais avec des traitements efficaces, de qualité et ayant le moins d’effets
secondaires. Pour les raisons évoquées ci-haut, cette approche va privilégier les traitements
standardisés avec des schémas de traitement simplifiés.
• Le choix du schéma de traitement va se porter sur celui qui a des avantages en rapport avec
la facilité de gestion ; utilisable en cas de coïnfections (tuberculose et virus de l’hépatite
B) et chez les femmes en âge de procréer ou enceintes. Ce schéma va ainsi faciliter dans la
décentralisation du traitement.
• Ainsi, les considérations pour le choix des molécules et schémas de traitement vont
privilégier son efficacité, son innocuité et sa faible toxicité ; une forte activité
antirétrovirale ; une barrière génétique élevée à la résistance ; une simplification : facile à
prendre et un nombre limité de comprimés ; une disponibilité d’une association d’ARV
génériques à dose fixe ; une harmonisation : conditions médicales co-existantes (TB, VHB)
et administration chez les femmes enceintes et aux enfants ; peu d’interactions
médicamenteuses et un faible coût.

7
III.LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL DANS L’INFECTION A VIH

III.1. CONSIDERATIONS GENERALES

III.1.1. Les types d’ARV

Les ARV agissent au niveau des cibles nécessaires à la réplication virale et à l’entrée du virus dans
la cellule. Il existe 3 classes fréquemment utilisées :
- Les inhibiteurs de la transcriptase inverse représentés par les inhibiteurs
nucléosidiques (INTI), les inhibiteurs non nucléosidiques (INNTI) et les inhibiteurs
nucléotidiques entravant l’action de la transcriptase inverse chargée de transcrire
l’ARN viral en ADN proviral.
- Les inhibiteurs d’intégraseayant pour but d’empêcher l’ADN viral de s’intégrer
dans l’ADN cellulaire.
- Les inhibiteurs de protéase qui vont empêcher la production de virus mature.

Il existe deux autres classes de médicaments mais qui ne sont pas utilisés à Madagascar :

- Les inhibiteurs antagonistes du corécepteur CCR5 empêchant l’entrée du virus dans


la cellule cible.
- Les inhibiteurs de fusion empêchant la fusion de l’enveloppe du virus avec celle de
la cellule.

III.1.2. Les nouveautés en matière de traitement ARV à considérer depuis 2013

Les inhibiteurs de l’intégrase (dolutégravir : DTG), du fait de leur excellente efficacité


virologique, leur barrière génétique élevée et de leur excellente tolérance prennent de plus en
plus d’importance dans les schémas thérapeutiques actuels. Ainsi, en 2016, l’OMS a déjà placé
le DTG comme un traitement alternatif de première ligne. Du fait des résultats préliminaires
de plusieurs études très encourageant sur le DTG, le DTG tend de plus en plus à être considéré
comme un schéma de première ligne à part entière. Cependant, l’utilisation du schéma
thérapeutique comprenant du DTG en tant que traitement universel (utilisable chez l’enfant, la
femme enceinte, en cas de coïnfection avec la tuberculose) est pour l’instant limité du fait de
l’absence de données suffisantes sur son utilisation chez la femme enceinte et chez l’enfant.

L’utilisation du DTG avec la rifampicine lors du traitement de la tuberculose nécessite de


doubler la dose de DTG du fait des considérations pharmacocinétiques. Les données d’essai
clinique sur l’utilisation du DTG au cours d’un traitement d’une tuberculose sont attendues
mais les résultats préliminaires sont plutôt en faveur de la possibilité de l’utilisation du DTG
au cours d’un traitement de la tuberculose. Par ailleurs, les données sur l’utilisation du DTG
chez les enfants restent pour l’instant limitées et les formes pédiatriques peu disponibles, ce
qui pourrait également limiter l’utilisation du DTG chez les enfants.

Le DTG existe lui aussi en forme simplifiée à doses fixes combinées avec 2 autres ARV en un
seul comprimé. La prise est d’un seul comprimé par jour. Le DTG est d’une très grande

8
tolérance globale, a moins d’interactions médicamenteuses comparé à l’EFV, a une très grande
activité antirétrovirale et une barrière génétique à la résistance élevée. Il expose ainsi à moins
de résistances et donc à moins de changements de régimes. Cette combinaison thérapeutique
est aussi efficace en cas de coïnfection avec le VHB. Son coût a fortement baissé. Il est
largement à moins de 100$ par an par patient.

III.1.3. Les stratégies du traitement ARV :

Cette nouvelle version révisée est complémentaire aux protocoles de 2013. Elle vise à maximiser
la durabilité et l’efficacité des traitements ARV de première ligne et introduire les nouvelles
molécules qui répondent au mieux aux meilleurs critères de choix d’un schéma de traitement ARV.

Partant de toutes ces considérations et des données ayant déjà été à la base des recommandations
antérieures, la stratégie thérapeutique de 1ère ligne recommandée comprend :

a. Chez l’adulte
• Une association de 2 INTI (TDF + 3TC) plus un INNTI, l’Efavirenz 600 (reprise
de la recommandation par l’OMS en 2016 et déjà dans les recommandations de
Madagascar 2013)
• Uneassociation de 2 INTI (TDF + 3TC) plus une anti intégrase : DTG (nouvelles
orientations OMS 2017)
b. Chez l’enfant de plus de 3 ans
• Uneassociation de 2 INTI + un INNTI (ABC+3TC+EFV ou TDF+3TC+EFV si
plus de 35kg ou plus de 10 ans) : recommandations non modifiées par rapport à
2013.
c. Chez l’enfant de moins de 3 ans
• Uneassociation de 2 INTI + un IP (ABC+3TC+LPV/r) : recommandations non
modifiées par rapport à 2013.

Les raisons du choix de ces combinaisons sont multiples ; l’expérience montre que ces schémas
sont efficaces, généralement moins chers que les autres régimes thérapeutiques, disponibles sous
formes génériques approuvées par l’OMS.

9
III.2. CRITERES DE MISE SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRALE

Une des avancées importantes dans le nouveau protocole est l’introduction de « dépister et traiter
tous » ou (Test and Treat all).

Toute personne adulte ou tout enfant de plus de 18 mois dépisté positif par une sérologie VIH
suivant l’algorithme de dépistage doit être mis sous traitement ARV.

Il en est de même pour tout enfant dépisté positif par un test PCR VIH suivant l’algorithme de
dépistage du nouveau-né et de l’enfant de moins de 18 mois.

En l’absence de PCR, tout enfant né de mère infectée par le VIH qui présente des signes cliniques
de Sida doit également être mis sous traitement jusqu’à la confirmation ou l’infirmation définitive
du diagnostic de VIH suivant l’algorithme de dépistage chez le nouveau-né et l’enfant de moins
de 18 mois.

L’utilisation précoce des ARV apporte des avantages significatifs en termes de prévention de
nouvelles infections à VIH en plus d’améliorer la santé et de prolonger la vie des patients. Le
traitement ARV permet de réduire sensiblement la transmission du VIH dans tous ces modes
(sexuelle, mère - enfant et autres).

10
III.3. BILAN INITIAL AVANT LA MISE SOUS TRAITEMENT

Avant la mise sous traitement ARV, une évaluation de l’état de santé du patient doit été réalisée.
Trois types d’évaluations ou d’actions sont proposées avant la mise sous traitement ARV ; une
éducation thérapeutique, une évaluation clinique et un bilan biologique.

a. Éducation thérapeutique (ETP) et accompagnement psychosocial (APS)

Une information sur la maladie et le traitement doit être préalablement donnée au patient pour que
ce dernier soit au courant de sa maladie et des enjeux du traitement.

Les éléments de l’ETP et APS seront décrits dans un document séparé.

b. Evaluation clinique

Le but de cette évaluation clinique est de rechercher une infection opportuniste (IO) évolutive
éventuelle qui est une priorité thérapeutique par rapport à l’initiation du traitement ARV. Un
interrogatoire et un examen clinique minutieux permettront de suspecter ou non une infection
opportuniste évolutive. Le reste des bilans complémentaires à faire seront fonction de l’IO
suspectée ou du niveau d’immunodépression avec une attention particulière chez les patients de
moins de 100 CD4.

Compte tenu de la grande prévalence de la tuberculose et de la cryptococcose à Madagascar, la


recherche active de ces IO doit être faite systématiquement au moment de l’évaluation clinique.

c. Bilan biologique

Avant de débuter un traitement anti rétroviral chez un patient qui était antérieurement connu
comme vivant avec le VIH, il faut refaire un test VIH pour une nouvelle confirmation avant
traitement. Les indications d’un retesting sont définies dans le document de politiques, normes et
procédures des services de dépistage du VIH à Madagascar.

Si le patient est cliniquement stable, sans aucune symptomatologie ou un signe clinique pouvant
suspecter une infection opportuniste évolutive, les bilans qui peuvent être prioritairement
demandés sont :
- Un dosage du taux de CD4 : il est utile de savoir le degré d’immunodépression à l’initiation
du traitement anti rétroviral pour évaluer le risque d’apparition d’une IO ou d’un syndrome
de reconstitution immunitaire à l’introduction du traitement. Il sera aussi utile une fois sous
traitement stabilisé et efficace (au moins après 1an ou 2 ans de traitement) d’avoir un
nouveau dosage de CD4 pour évaluer le niveau de la réponse immunologique au traitement
ARV. Une fois ces2 objectifs atteints, les CD4 ne sont plus utiles dans le suivi.
- Un test de grossesse pour le choix du traitement à faire.
- Une sérologie de la syphilis : compte tenu de la prévalence élevée de la syphilis à
Madagascar.

11
- Une sérologie du virus de l’hépatite B : compte tenu de la prévalence élevéedu VHB à
Madagascar et de la nécessité de savoir qu’il y a ou non une coiinfection VIH et VHB. En
effet, en cas de coïnfection, le TDF doit être maintenu avec le schéma de la 2ème ligne.
- Une sérologie du VHC chez les usagers de drogues
- Un dosage de la créatininémie : en raison de la contre-indication du TDF en cas
d’insuffisance rénale. Le TDF est contre indiqué chez les patients qui ont une clearance de
la créatinine de moins de 50ml/minute.

- Chez les patients fortement immunodéprimés (CD4 < 100 éléments/mm3),

o Un Ag cryptocoque sanguin et un Ag cryptocoque dans le LCR (si Ag cryptocoque


dans le sang positif ou au moindre doute d’atteinte méningée) devraient être
proposés.

o De plus chez ces patients, un test LAM dans les urines pour le diagnostic de la
tuberculose devrait également être réalisé.

Les autres médicaments de 1ère ligne utilisés n’ont pas de contre-indications ni d’effets secondaires
majeurs. Ils n’ont pas besoin de bilans particuliers avant leur utilisation.

Cependant, ces bilans évoqués ci-dessus ne doivent en aucun casretarder l’initiation d’un
traitement ARV.

Le schéma ci-dessous résume les différentes étapes d’une prise en charge initiale d’un PVVIH.

12
Schéma 1 :Les différentes étapes de prise en charge initale d’un PVVIH

13
III.4. SCHEMAS THERAPEUTIQUES

III.4.1. SCHEMAS THERAPEUTIQUES DE 1ère ET 2ème LIGNE CHEZ L’ADULTE

Deux schémas de 1ère ligne sont proposés :

• TDF/3TC/DTG (300/300/50)
▪ Patient naïf
▪ Intolérance aux INNTI (EFV)
▪ NB. Ce dernier traitement est aussi efficace en cas de VIH2.
• TDF/3TC/EFV (300/300/600)
▪ Patient déjà sous ce schéma et bien toléré
▪ Femme enceinte ou désir de grossesse

Les schémas de 2ème ligne proposés sont

• Si TDF/3TC/EFV (300/300/600) en 1ère ligne


▪ ABC/3TC + ATV/r (2ème ligne)
▪ Ou AZT/3TC + ATZ/r (2ème ligne)
• Si TDF/3TC/DTG (300/300/600) en 1ère ligne
▪ ABC/3TC + ATV/r (2ème ligne)
▪ Ou AZT/3TC + ATZ/r (2ème ligne)

Tableau 1 : 1èreet 2èmeligne proposés chez l’adulte.

Précautions et Précautions et
Schémas de 1ère Schémas de
Catégorie des malades contre- ème contre-
ligne 2 ligne
indication indications
TDF/3TC/EFV 600 Patient déjà sous ce ABC/3TC + ATV/r
schéma et bien tolérés
AZT/3TC + ATV/r
- Femme enceinte
Insuffisance
rénale ABC/3TC + ATV/r
TDF/3TC/DTG) - Patient naïf Cfr Tableau 4
AZT/3TC + ATV/r
- Intolérance aux INNTI

14
III.4.2. SCHEMAS THERAPEUTIQUES DE 1ère ET 2ème LIGNE CHEZ L’ENFANT

Les schémas thérapeutiquesde 1ère ligne proposés chez l’enfant tiennent compte de son âge ;

Chez l’enfant de plus de 10 ans ou plus de 35 kg


▪ TDF/3TC/DTG
ou
▪ TDF/3TC/EFV

Chez l’enfant de 3 à 10 ans ou moins de 35 kg


▪ ABC/3TC + EFV

Chez l’enfant de moins de 3 ans


▪ (ABC/3TC) + LPV/r

Les schémas de 2ème ligne proposés chez l’enfant sont :

Chez l’enfant de plus de 10 ans ou plus de 35 kg

▪ TDF/3TC + EFV en 1ère ligne


▪ Ou TDF/3TC/EFV en 1ère ligne
• ABC/3TC + ATV/r en 2ème ligne
Chez l’enfant de 3 à 10 ans ou moins de 35 kg

▪ ABC/3TC + EFV en 1ère ligne


• AZT/3TC + LPV/r en 2ème ligne
Chez l’enfant de moins de 3 ans

▪ (ABC/3TC) + LPV/r

• Renforcer l’observance. Chez le nouveau-né et l’enfant de moins de


3 ans, l’apparition de résistance aussi précoce est le résultat souvent
d’une inobservance thérapeutique ou à de faibles dosages d’ARV.
En cas d’échec, il faut renforcer l’observance et bien ajuster les
posologies. Le génotypage devrait être prioritairement proposé dans
ce cas.

Pour la 2ème ligne de traitement, avant d’introduire l’AZT, il faut d’abord s’assurer de l’absence
d’une anémie. Si taux d’Hb<8 g/dl, l’AZT ne doit pas être prescrit.

15
Tableau 2 : 1ère et 2ème ligne proposées chez l’enfant.

Précautions et
Schémas de 1ère Précautions et
Age de l’enfant Schémas de 2ème ligne contre-
ligne contre-indication
indication

ABC/3TC +LPV/r

Enfant < 3 ans ABC/3TC +LPV/r Renforcer l’observance -

Ajuster les posologies

Enfant 3 – 10
ABC/3TC + EFV AZT/3TC + LPV/r Anémie
ans et < 35 kg

TDF/3TC/EFV ABC/3TC + ATV/r


Enfant > 10 ans
Insuffisance
ou enfant > 35 Ou Ou
rénale
kg
TDF/3TC/DTG AZT/3TC + ATZ/r

III.4.3. SCHEMAS THERAPEUTIQUES DE 3ème LIGNE

Tout changement pour une troisième ligne devrait être décidé par un comité d’experts en
thérapeutique et en programmation en cas d’échec confirmé de la 2ème ligne de traitement.

Cette question de 3ème ligne se pose avec les malades qui sont déjà en 2ème ligne actuellement
associant 2 INTI+ 1 IP/r, en pratique ABC ou AZT/3TC + ATV/r. Pour ces patients, le choix des
médicaments composant la 3ème ligne comprendrait une anti intégrase et un IP/r nouvelle
génération. En pratique le DTG et le DRV/rseraient respectivement l’anti intégrase et l’anti
protéase de choix associé à 1 INTI : DRV/r + DTG + 3TC.

Quant aux patients qui vont commencer la 1ère ligne avec du DTG, l’objectif étant déjà d’avoir un
traitement robuste qui n’expose pas facilement aux résistances et retarde l’apparition d’un échec
thérapeutique, envisager une 3ème ligne maintenant serait très prématuré.

16
III.4.4. L’ECHEC THERAPEUTIQUE AUX ARV

L’évaluation de l’échec thérapeutique doit être faite après s’être assuré d’une bonne observance.
En cas de mauvaise observance, il faut d’abord renforcer cette dernière et réévaluer la CV à 3
mois.

Le changement pour la deuxième ou la troisième ligne de traitement est réalisé en cas d’échec du
traitement ARV.

En cas d’arrêt de traitement ARV par le patient, il faut reconduire le traitement antérieur et
contrôler la CV à 6 mois comme chez les patients naïfs en début de traitement.

La charge virale reste le seul élément privilégié pour le suivi du succès thérapeutique et la détection
précoce des échecs au traitement ARV.

Les critères d’échec thérapeutique sont définispar une CV supérieure à 1000 copies par ml malgré
une observance correcte des ARV.

L’apparition d’une nouvelle infection ou affection classant stade 3 (tuberculose pulmonaire,


infections bactériennes sévères) ou 4 peut être un indicateur d’échec thérapeutique, d’où l’intérêt
du dosage de la mesure de la CV dans ces conditions pour confirmer ou infirmer l’échec au
traitement.

En cas d’échec identifié tel que défini ci-dessus, il faut avant tout analyser les causes de l’échec
et notamment le niveau d’observance et recontrôler la CV à 3 mois. Une fois l’analyse de
l’échec réalisée et les causes corrigées, proposer au patient un traitement de 2ème ligne s’il était
en 1ère ligne et de 3ème ligne s’il était en 2èmeLigne. La cause de l’échec thérapeutique est souvent
une résistance au traitement, induit par une mauvaise observance. Il est indispensable, de
renforcer l’observance avant le passage à une ligne suivante.

17
III.4.5. CAS PARTICULIERS : FEMME ENCEINTE, CO-INFECTION AVEC
LA TUBERCULOSE ET AVEC LE VHB

III.4.5.1. La femme enceinte

• Si TDF/3TC/EFV (1ère ligne)


• Garder le même traitement et à la même dose. Aucun des 3 médicamentsn’est
contre indiqué chez la femme enceinte
• Si TDF/3TC/DTG (1ère ligne)
• Remplacer le DTG par EFV (TDF/3TC/EFV) pendant la grossesse puis revenir au
schéma avec du DTG après l’accouchement.
• Il est important de vérifier que la charge virale est indétectable avant de procéder à
chaque changement de schéma thérapeutique
• Si ABC ou AZT/3TC/ATV/r (2ère ligne)
• Garder le même traitement et à la même dose. Aucun des 3 médicamentsn’est
contre indiqué chez la femme enceinte

III.4.5.2. La coïnfection avec la tuberculose

En cas de tuberculose chez un patient VIH+ qui n’est pas encore sous ARV, le traitement de la TB
doit être initié en premier, suivi au plus vite par le traitement ARV et cela dans les 2premières
semaines de traitement si possible sauf en cas de méningite tuberculeuse où le traitement ARV
peut être retardé du fait du risque d’apparition d’un syndrome de restauration immunitaire.

Les schémas recommandés sont :

Si Schéma de 1ère ligne chez l’adulte et l’enfant de plus de 3 ans

• TDF/3TC/EFV ou ABC/3TC/EFV
• Garder le même traitement à la même dose
• TDF/3TC/DTG
• Remplacer le DTG par l’EFV. En pratique mettre TDF/3TC/EFV pendant la
période de traitement et revenir au schéma antérieur après.
• Ou Garder TDF/3TC/DTG en doublant la dose de DTG.
• Il est important de vérifier, si possible, que la charge virale est indétectable avant
de procéder à chaque changement de schéma thérapeutique.
Si Schéma de 1ère ligne chez l’enfant de moins de 3 ans
• Garder le même traitement et doubler la dose de LPV/r

18
Si Schéma de 2ème ligne chez l’adulte et l’enfant de plus de 3 ans

• ABC/3TC/ATV/r ou AZT/3TC + ATV/r


• Remplacer l’ATV/r par le LPV/r à double dose pendant la période de traitement
anti tuberculeux et revenir au schéma antérieur après le traitement anti TB.
• AZT/3TC + LPV/r :
• Garder le même traitement en doublant seulement la dose de LPV/r pendant la
période de traitement anti TB.
Tableau 3: ARV chez l’enfant et l’adulte en cas de coïnfection avec la tuberculose

Ligne de Traitement ARV au


traitement Age moment de la Les options
survenue de la TB
1èreligne Moins de 3 ans ABC/3TC + LPV/r Doubler la dose du LPV/r
3 ans-10 ans et/ou ABC/3TC + EFV Continuer le même traitement
moins de 35 Kg
Enfant de plus de 10 ans TDF/3TC/EFV Continuer le même traitement
et adulte TDF/3TC/DTG Substituer le DTG par EFV
Ou doubler la dose de DTG
2èmeligne Moins de 3 ans ABC/3TC + LPV/r Doubler la dose du LPV/r
3 ans-10 ans et/ou AZT/3TC + LPV/r Doubler la dose du LPV/r
moins de 35 Kg
Enfant de plus de 10 ans ABC/3TC + ATV/r Switcher l’ATV/r par LPV/r et
et adulte AZT/3TC + ATZ/r doubler la dose du LPV/r

III.4.5.3. La coïnfection avec le VHB.

Les coïnfections VIH/VHB concernent essentiellement les adultes actuellement ou les adolescents
dans la mesure où la vaccination contre le VHB a été introduite chez les nouveau-nés à Madagascar
il y a un peu plus d’une dizaine d’années. Ce vaccin est introduit dans le Plan Elargi de Vaccination
dès la 6èmesemaine de vie. Chez les mères infectées au VHB, une 1ère dose de vaccin anti VHB
devrait être faite chez l’enfant dans les premières 24 heuressuivant la naissance.

Le TDF et le 3TC sont actifs sur le VHB. Cependant la résistance au 3TC apparaît rapidement au
cours d’un traitement du VHB s’il est utilisé en monothérapie.

Sur le plan du traitement ARV chez les patients coinfectés VIH et VHB, la 1ère question qui se
pose est la deuxième ligne où il faut garder le TDF.Ensuite, compte tenu des leurs profils
virologiques, l’ABC ne peut pas être donné avec le TDF.

Dans ce cas, on propose de garder le TDF comme anti VHB en plus des molécules de la 2ème ligne
et on aura ainsi une 2ème ligne associantAZT/3TC + TDF + ATV/r.

19
III.5. LES PROPHYLAXIES PAR ARV

III.5.1. La prophylaxie ARV chez le nouveau-né exposé au VIH.

La prise en charge du nouveau-né exposé comprend :


- Le traitement prophylactique à la NVP
- Le traitement préventif par CTX à partir de 6 semaines
- Le diagnostic précoce de l’infection à VIH par PCR (DBS ou ARN). La 1ère PCR est proposée à
6 semaines de vie et la 2ème 6 semaines après la fin de l’allaitement maternel.

La névirapine est donnée à l’enfant dès la naissance jusqu’à 6 semaines si la mère était déjà sous
traitement ARV avant le 3èmetrimestre de grossesse ou si elle avait une CV indétectable au 3ème
trimestre.

Chez les mères qui n’ont reçu le traitement ARV qu’au 3ème trimestre et celles qui ont encore une
CV détectable au 3ème trimestre, la névirapine est prolongée jusqu’à 12 semaines.

Les posologies de la NVP sont comme suit :


• Moins de 2 Kg : NVP 2mg/kg/j 1 fois par jour
• De 2 kg à 2,5kg : NVP 10mg/j (1ml de sirop)1 fois par jour
• Supérieur à 2,5kg : NVP 15mg/j (1,5 ml de sirop)1 fois par jour
• En cas de prolongation de 6 à 12 semaines : NVP 20 mg/j (2 ml de sirop)1 fois par
jour

Recommandations relatives à l’alimentation des nourrissons

On sait qu’en l’absence d’intervention, la transmission du VIH par l’allaitement maternel survient
dans 5 à 20% des cas. Il est actuellement démontré que :
• L’allaitement maternelexclusif présente un risque de transmission du VIH inférieur à
l’allaitement mixte au cours des 6 premiers mois de vie.
• Un traitement ARV efficace et une bonne observance chez la femme qui allaite permet
de réduire de façon très importante le risque de transmission du VIH au nourrisson.
• L’allaitement artificiel augmente le risque de mortalité du nourrisson dans les pays en
développement.

Par conséquent, il est recommandé à toutes les mères séropositives sous ARV efficace :

• D’allaiter l’enfant exclusivement au sein durant les six premiers mois de la vie ;
• Quand le nourrisson a six mois,
o De poursuivre l’allaitement au sein, accompagné d’aliments de complément,
o De cesser complètement l’allaitement au sein, à partir de 12 mois ou dès qu’il est
possible de nourrir l’enfant de manière nutritionnellement appropriée et sûre sans
lait maternel.

20
L’alimentation par le substitut du lait maternel (SLM) est sur prescription du médecin. Néanmoins,
il est nécessaire que celui-ci soit Acceptable, Faisable, Abordable financièrement, Durable et Sûr
(critères AFADS).

III.5.2. La prise en charge des accidents d’exposition au sang et aux liquides


biologiques (AES)

- L’accident d’exposition au sang et aux liquides biologiques (AES) est une urgence
thérapeutique.
- Conduite à tenir en cas d’AES :
o Effectuer les premiers soins
o Evaluer la gravité de l’exposition
o Faire une sérologie VIH
o Si besoin, prise d’ARV prophylactique :

• Le traitement est donné le plus tôt possible, idéalement avant la 4ème heure après
l’exposition et au plus tard avant la 72ème heure.
• La durée du traitement est de 28 jours.
• Les schémas thérapeutiques sont :

▪ Pour les adultes et les enfants de plus de 10 ans


– TDF/3TC/DTG
▪ Pour les enfants :
– Enfant < 3 ans : ABC/3TC + LPV/r
– Enfant 3 – 10 ans et < 35 kg : ABC/3TC + LPV/r

o Evaluer le patient source (faire une sérologie VIH).


o Faire un suivi sérologique de la personne accidentée au J0, M1, M3 et M6.
o Faire une consultation à J15 pour s’assurer de la bonne tolérance et observance

21
Schéma 3 CONDUITE A TENIR EN CAS D’ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG OU AUTRE LIQUIDE BIOLOGIQUE

1 . Effectuer les premiers so ins

2 . Evaluer lagravité de l’exposition

Exposition massive : Exposition modérée : Exposition minime :


- Blessureprofonde - Bistouri - Blessuresuperficielle
- Dispositifvasculaire - Piqûre à travers les gants - Aiguille pleine
- Aiguille creusegroscalibre - Projection cutanée/muqueuse

3 . Evaluer le patient source

- VIH+ ou VIH inconnu : - VIH+ : Faire prophylaxie post - VIH+ : Faire prophylaxie post
Faire prophylaxie post exposition exposition exposition
- VIH- : pas de prophylaxiesauf - VIH- : pas de prophylaxiesauf
- VIH- : pas de prophylaxiesauf sirisque de séroconversion sirisque de séroconversion
sirisque de séroconversion (comportement à risquedans (comportement à risquedans
(comportement à risquedans les les 8 semainesprécédentes) les 8 semainesprécédentes)
8 semainesprécédentes) - VIH inconnu : Discuter au cas - VIH inconnu : Discuter au cas
par cas par cas

4 . Faire un suivi sérologique de la personne accidentée à J0, M1, M3 et M6

22
III.5.3. La prise en charge des victimes de violences sexuelles

Dans les cas de viol, conduire la victime immédiatement chez le personnel de santé.

▪ Accueil et écoute.
▪ Faire les premiers soins.
▪ Prendre des dispositions médico-légales nécessaires.
▪ En plus de la sérologie VIH, un test de grossesse, le dépistage et la prise en charge des
autres IST doivent être faits.
▪ Pour la prophylaxie ARV, le traitement ARV est le même qu’en cas d’exposition au sang.

• Il est donné le plus tôt possible, idéalement avant la 4ème heure après l’exposition et au plus
tard avant la 72ème heure.
• La durée du traitement est de 28 jours.
• Les schémas thérapeutiques sont :

▪ Pour les enfants jusqu’à 10 ans et moins de 35 kg


– ABC/3TC + LPV/r

▪ Pour les enfants de plus de 10 ans et chez les adultes


– TDF/3TC/DTG

23
IV. LE SUIVI DES PATIENTS SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

IV.1. Le suivi clinique

a. Suivi clinique des patients qui débute un traitement ARV

Chez les patients qui viennent d’être mis sous ARV, le suivi clinique recommandé est à J15, M1,
M2 et M3 et puis tous les 3 mois s’il n’y a pas de problème.

b. Suivi clinique des patients sous ARV stabilisés

• Définitiond’une personne stable:

– a reçu le traitement ARV pendant au moins un an,


– pas de réactions indésirables aux médicaments nécessitant une surveillance
régulière,
– pas de maladie ou de grossesse actuelle, poids stable
– qui n’allaite pas actuellement,
– ayant une bonne compréhension de l’adhérence au traitement à vie,
– avec la preuve de la réussite du traitement (2 mesures consécutives de la charge
virale indétectable à au moins 6 mois d’intervalle).

Fréquence des visites : visites cliniques tous les 6 mois et l’approvisionnement des ARV tous les
3 mois.

c. Suivi clinique des patients non stables :

Est considéré comme non stable un patient qui ne remplit pas une des conditions ci-haut citées.

Fréquence des visites :

Suivi clinique et approvisionnement en ARV tous les mois.

IV.2. Evaluation de l’efficacité thérapeutique

Il est nécessaire de faire un interrogatoire régulier pour évaluer et renforcer l’observance ainsi
qu’un examen clinique régulier pour rechercher l’apparition de signes d’immunodéficience dans
le cadre d’un échec clinique.

Cependant, le seul élément de suivi de l’efficacité thérapeutique est le dosage de la charge virale.
Il est proposé de la faire :

- Au 6èmeet 12ème mois après l’introduction du traitement ARV


- Puis tous les ans chez un patient contrôlé.
- Une CV doit être proposée en cas d’échec clinique ou immunologique
- Une CV doit être contrôlée après 3 mois de renforcement de l’observance en cas de CV
détectable.

24
- Une CV doit être demandée en urgence en cas de diagnostic précoce chez le nouveau-né
ou chez la femme enceinte au 3ème trimestre.

Une quantification des lymphocytes CD4 pour évaluer la restauration immunitaire et décider, le
cas échéant, de la mise en route ou de l’arrêt d’une prophylaxie primaire ou secondaire contre les
infections opportunistes peut être proposéeau début du traitement ARV et une année à 2 ans après
l’initiation du traitement ARV.

IV.3. Détection d’une toxicité éventuelle des médicaments

Des molécules proposées pour la 1ère ligne chez l’enfant et chez l’adulte (ABC, TDF, 3TC, EFV,
LPV/r, DTG), seul le TDF pourrait avoir une toxicité rénale. Dans ce contexte, le seul examen
biologique de suivi proposé est le dosage de la créatinine tous les 6 mois.

Parmi les molécules proposées pour la 2ème ligne chez l’enfant et l’adulte (AZT, ABC, 3TC, LPV/r,
ATV/r), l’AZT a une toxicité hématologique et nécessite un suivi régulier de la NFS. Il faut noter
cependant que l’ATV peut entrainer une augmentation de la bilirubine mais qui n’a aucune
conséquence clinique et qui ne doit pas entrainer l’arrêt du traitement.

IV.4. Gestion des effets secondaires des ARV

Les effets secondaires des ARV existent et peuvent être modérés, transitoires ou graves. Leur
gravité va de « très modéré » à « sévère pouvant mettre en jeu le pronostic vital ». Ils peuvent
apparaître très tôt à l’initiation du traitement ARV (dans les premières semaines ou mois) ou plus
tard (au-delà de 6 mois de traitement). D’où l’importance de l’éducation du patient et du suivi.

Le principe de substitution en cas de toxicité majeure d’un ARV est de la faire avec un ARV de la
même classe n’ayant pas les mêmes toxicités.

En plus de la clinique, il sera parfois nécessaire de confirmer ces effets secondaires par des
examens biologique notamment la NFS en cas d’anémie liée à l’AZT, la fonction rénale en cas de
toxicité liée au TDF, les LDH et CPK en cas d’acidose métaboliquesurtout avec l’AZT.

Le tableau 4 montre les effets secondaires les plus fréquents des ARV utilisés respectivement en
1ère et 2ème ligne de traitement et les molécules de substitution proposées.

25
Tableau 4:Molécules de substitution en cas d’apparition des signes de toxicité

Molécule Molécule de
Type de toxicité
incriminée substitution
Médicaments de 1ère ligne
Toxicité rénale : atteinte tubulaire rénale, TDF ABC
ostéoporose
Réactions allergiques sévères EFV DTG
Toxicité persistante et sévère sur le système EFV DTG
nerveux central malgré la prise à jeun
Effets neurologiques : troubles du sommeil DTG ATZ/r
Médicaments de 2ème ligne
Toxicité médullaire (anémie, neutropénie) AZT ABC ou TDF
Toxicité mitochondriale : Acidose lactique, AZT ABC ou TDF
lipodystrophie, myopathies
Anomalies métaboliques : hyperlipidémie, LPV/r ATV/r
accumulation de graisses, insulinorésistance,
diabète et ostéopénie

La décision de modifier le traitement dépend de l’imputabilité de la toxicité à un produit donné et


de la sévérité des signes de toxicité.

En cas d’insuffisance rénale (clairance < 50 ml/mn)chez les patients qui sont sous TDF/3TC/EFV
ou TDF/3TC/DTG, la substitution du TDF est faite par l’ABC et dans ce cas le seul médicament
qui nécessite un ajustement posologique est la 3TC.

Cet ajustement est fait en fonction de la clairance de la créatinine de la façon suivante :


• Si clairance > 50 ml/mn: donner dose pleine de 3TC soit 300 mg/jr
• Si clairance comprise entre 30 et 50 ml/mn : donner la demi dose de 3TC soit 150 mg/jr
• Si clairance <30 ml/mn : utiliser le sirop en adaptant la dose.

Le tableau 5 précise les principes de gestion de la toxicité aux ARV.

26
Tableau 5: Principes de gestion de la toxicité aux ARV

1. Déterminer l’importance de la toxicité (grade)


2. Inventorier les traitements concomitants et évaluer si la toxicité est liée à un ARV ou
un autre traitement (exemple : le cotrimoxazole) ou à une autre cause
3. Considérer les autres maladies possibles car tout événement survenant en cours du
traitement n’est pas forcément lié aux ARV
4. Evaluer l’imputabilité en fonction des signes cliniques ou biologiques, des autres
hypothèses et de la chronologie des événements
5. Gérer les effets secondaires en fonction de leur gravité :
Grade 4 (sévère mettant en jeu le pronostic vital) : arrêt immédiat de tous les
ARV, traiter les effets secondaires (symptomatiquement ou de façon
spécifique) et réintroduire les ARV modifiés en fonction de la molécule en
cause dans la toxicité quand le patient sera stabilisé
Grade 3 (réaction sévère) : substituer l’ARV en cause sans arrêter les autres
ARV
Grade 2 (réaction modérée) : continuer les ARV aussi longtemps que possible.
Si le patient ne répond pas au traitement symptomatique, envisager une
substitution de la molécule en cause en continuant le traitement ARV.
Grade 1 (réaction mineure) : pas de changement de traitement
6. S’assurer de l’adhésion au traitement en cas de réaction mineure ou modérée
7. Si le traitement ARV est arrêté pour une toxicité majeure, tous les ARV doivent être
arrêtés jusqu’à la stabilisation du patient.

NB : 1. Il reste conseillé de surveiller et renseigner les effets secondaires graves dans le but de
collaborer pour une meilleure gestion.
2. Le respect des protocoles nationaux reste de rigueur

IV.5. Gestion des interactions médicamenteuses

Il est rappelé qu’il existe des interactions entre les inhibiteurs de protéases et de nombreux
médicaments. Chaque co-prescription doit être vérifiée.
Le DTG est contre indiqué avec certains anti épileptiques (carbamazépine et phénobarbital). Il
entraine aussi un risque de surdosage en metformineimposant la réduction de dose de
metformine et une surveillance attentive.

Des informations sur les interactions sont disponibles sur le site


https://www.hiv-druginteractions.org/checker

27
IV.6. Délivrance du traitement ARV

• Les patients qui ont une CV encore détectable et qui ne sont pas encore cliniquement
stables doivent avoir :
• Un suivi renforcé tous les mois, voire même plus rapproché en fonction des cas.
• Pour eux, la délivrance des médicaments devrait se faire tous les mois
• Pour les patients qui ont une CV indétectable et stables cliniquement et ayant bien compris
leur maladie et les enjeux du traitement
• Un suivi médical pourrait être fait tous les 6 mois et la délivrance de médicaments
tous les 3 mois sauf cas particulier en discussion avec le médecin traitant.

Le schéma ci-dessous résume les différentes étapes de suivi d’un PVVIH sous traitement ARV.

28
Le schéma 3 : les différentes étapes de suivi d’un PVVIH sous traitement ARV.

29
V. PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

La survenue des maladies opportunistes dépend du niveau d’immunodépression. Elles


3
apparaissent lorsque le taux de CD4 chute au-dessous de 200/mm dans la majorité des cas. Il s’agit
essentiellement d’infections opportunistes et de cancers.

La prise en charge thérapeutique des IO comprend :


- Un traitement préventif ou prophylaxie primaire pour éviter leur apparition.
- Un traitement prophylactique secondaire, à entreprendre immédiatement après le
traitement curatif afin d’éviter la récidive.
- Un traitement curatif de l’infection diagnostiquée.

Dans le cas d’un traitement curatif d’une infection opportuniste, chez les patients naïfs, les
ARV sont débutés après 2 semaines de traitement dans le cas d’une pneumocystose, d’une
toxoplasmose et d’une tuberculose non neuro-méningée. En cas de tuberculose neuro-
méningée et dans le cadre du traitement préemptif d’une cryptococcose, les traitements ARV
sont débutés entre 2 et 4 semaines et après 6 semaines en cas de cryptococcose neuro-
méningée.

V.1. LES PROPHYLAXIES DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

V.1.1. Prophylaxies primaires

a. La prophylaxie au Cotrimoxazole

Le cotrimoxazole (CTX) est la prophylaxie primaire la plus rentable, accessible et qui prévient
plusieurs infections opportunistes : la Toxoplasmose, la Pneumocystose et l’Isosporose. Le
Cotrimoxazole a aussi démontré son efficacité sur la prévention de certaines diarrhées parasitaires,
du paludisme, des pneumopathies bactériennes (pneumocoque).

Les critères d’initiation de la prophylaxie au CTX sont les suivants :

- Chez le nouveau-né exposé : commencer la prophylaxie à partir de 6 semaines de vie et


la maintenir jusqu’à ce que tout risque de transmission ait cessé et qu’une infection à VIH
soit complètement écartée. La posologie est de 20mg/kg par jour.

- Chez les enfants et adultes y compris les femmes enceintes : commencer la prophylaxie
quel que soit le taux de CD4 dès la confirmation de l’infection VIH, à l’exception des
femmes enceintes sous Traitement Prophylactique Intermittent (TPI) pendant la Grossesse
à base de Sulfadoxine - Pyriméthamine. A l’opposé, les femmes enceintes qui sont déjà
sous prophylaxie au Cotrimoxazole ne recevront plus de Traitement Préventif Intermittent
du paludisme

- La posologie chez l’adulte est de 1cp de cotrimoxazole forte 800/160 par jour.

30
- La posologie chez l’enfant du Cotrimoxazole est de :
Sirop : 1 dose de 2,5 ml pour 5kg de poids 1 fois par jour
oucp à 400/80mg : 1/2 cp pour 10kg de poids 1 fois par jour

Les critères d’arrêt de la prophylaxie au CTX sont :

• Le CTX peut être arrêté chez un patient stable à CV indétectable qui a un taux de CD4
supérieur à 500 éléments/mm3 à 2 reprises à au moins 6 mois d’intervalle.

En cas d’intolérance au CTX:

• La Dapsone 50 à 100 mg/jr + Pyriméthamine 50 mg/semaine + acide folinique


25 mg/semaine
• Si intolérance aux médicaments précédents : Atovaquone 1500 mg/j en une prise par jour.

b. La prophylaxie primaire de la tuberculose :

• La prophylaxie primaire de la tuberculose par l’isoniazide (INH) réduit le risque


d’évolution d’une tuberculose infection vers la tuberculose maladie chez les PVVIH.
• La prophylaxie à l’INH chez les PVVIH est donnée après avoir éliminé une tuberculose
évolutive. Un seul screening négatif suffit pour démarrer la prophylaxie. Chez le PVVIH
avec moins de 100 CD4, un test LAM peut être proposé pour éliminer une tuberculose.
• La durée du traitement prophylactique à l’INH est de 6 mois. La couverture de cette
prophylaxie est de 5 ans. Idéalement il faudrait la répéter tous les 5 ans.
• La posologie de l’isoniazide en prophylaxie chez l’enfant est de 10 mg/kg (sans dépasser
300 mg) et chez l’adulte de 300 mg/j.

Les indications de la chimio prophylaxie sont :

• Enfant < 12 mois


o notion de contact avec un cas de tuberculose.
o pas de tuberculose après investigation.
• Enfant plus de 12 mois à 15 ans
o Pas de notion de contact avec un cas de tuberculose.
o Ne présente aucun des signes suivants : faible prise de poids, fièvre, toux chronique.
• Chez l’adulte
o Il est donné à tous les PVVIH qu’il soit sous ARV ou pas après ici également un
screening négatif de la tuberculose
Le schéma ci-dessous montre d’algorithme de diagnostic d’une tuberculose chez un PVVIH.

31
Schéma 4 : Algorithme de diagnostic d’une tuberculose chez un PVVIH

32
c. Le traitement préemptif de la cryptococcose

Nous ne proposons pas une prophylaxie primaire de la cryptococcose, par contre un traitement
préemptif peut être proposé.
Un screening de l’antigène sanguin cryptococcique est recommandé chez le PVVIH avec moins
de 100 CD4. En cas de positivité, une infection neuro méningée doit être écartée. En l’absence
d’infection neuro méningée, un traitement préemptif est proposé.

• Fluconazole800 mg/j per os pendant 8 semaines chez l’adulte et 12mg/kg/j chez l’enfant
(maximum 800 mg/j)

• Un relais est fait à 200 mg/j jusqu’à plus de 200 CD4 pendant au moins 6 mois chez
l’adulte.

• La posologie chez l’enfant est de 6mg/kg/j (maximum de 200 mg/j).

V.1.2. Prophylaxies secondaires

Les principales IO qui nécessitent une prophylaxie secondaire sont la cryptococcose neuro-
méningée, la toxoplasmose, la pneumocystose, les mycobactéries atypiques et les infections à
CMV.

Les doses sont présentées dans les tableaux suivant dans le chapitre des traitements des IO.

33
V.2. TRAITEMENT DES INFECTIONS OPPORTUNISTES CHEZ L’ADULTE

INFECTIONS BACTERIENNES

Infections Symptômes Traitement


Nouveau cas : Retraitement :
-TP 2[EHRZ] / 4[RH] 2[EHRZ] / 4[RH]
- TEP, Taux de - si CD4 < 50mm : introduction des ARV ≤ 2 semaines
3

Tuberculose CD4<200/mm3 - si CD4  50mm3 : introduction des ARV dans un délai


de 2 à 4 semaines
Tuberculose multi-
Selon PNLT
résistante
Salmonelloses diarrhée fébrile Traitement curatif
- Ciprofloxacine: 500 mg x 2/jour pendant 7 jours.
Shigelloses Dysenterie bacillaire
persistante - Réhydratation par voie intraveineuse ou voie orale.
Infection à Traitement curatif
Diarrhée Erythromycine : 1g x 2/j pendant 7 jours.
Campylobacter
Traitement curatif
Colite muqueuse, Métronidazole 500 mg x 3/ j
Colites à Clostridium douleurs abdominales pendant 10 jours.
difficile avec selles muqueuses Ou
Vancomycine 125 mg X 4/j per os pendant 10 jours.

Traitement curatif
Trouble respiratoire - Clarithromycine Traitement d’entretien
Infections à
Trouble digestif 500mg x 2/ j Clarithromycine 1 g/ j +
Mycobactériumavium i
Taux de CD4<50/mm3 - Ethambutol15 Ethambutol 15 mg/kg/j,
ntracellulaire
mg/kg/j pendant 12 mois.
pendant 3 à 6 mois.
Fièvre, toux, Amoxicilline : 3g/jour en 3 prises pendant
expectoration, dyspnée, 7 jours par voie orale ou en IV.
tirage sous costal,
Pneumopathies
syndrome de
bactériennes
condensation
Acide Clavulanique 1g 3 fois par jour ou Ceftriaxone plus
Pneumonie compliquée un macrolide pendant 10 jours.

34
INFECTIONS PARASITAIRES

Toxoplasmose cérébrale

3
➢ Le diagnostic est évoqué devant une PVVIH avec un taux de CD4 ≤200/mm présentant une sérologie
positive, des troubles neuropsychiques et/ou une fièvre inexpliquée et/ou des abcès cérébraux à la TDM.
➢ Le traitement doit être alors débuté immédiatement.
➢ L’épreuve thérapeutique apporte la confirmation diagnostique.

1. Traitement :

Traitement curatif de
Traitement curatif alternatif Traitement associé
référence

Pyriméthamine: 100 mg J1 puis Sulfamétoxazole- Traitement anticonvulsivant :


1mg/kg/j per os + triméthoprime : 75mg/kg/j en
IV ou PO avec un maximum En cas de crise : Clonazepam:1A à
Sulfadiazine: 4 à 6 g par jour en
de 12 ampoules /24 heures en 1mgen IVL ou Diazepam 10 mg en
3 à 4 prises per os, + 4 perfusions ou 6 comprimés
Acide folinique : 25 mg/j IV ou de cotrimoxazole forte. IVD lente
per os. Acide folinique : 25 mg/j IV ou
per os. Traitement de fond : Valproate de
En cas d’allergie à la Durée du traitement de 6 sodium: 25-30 mg/kg/j.
sulfadiazine, remplacer par la semaines.
Clindamycine 2,4 g/j en 4 Contrôle de NFS
prises (PO ou IV). Traitement anti œdémateux :
En cas d’allergie ou Methylprednisolone : 40 mg en
d’intolérance aux sulfamides : IV x4 / j.
La durée du traitement est de 6 - Atovaquone 1500mg x 2/j
semaines. - Pyriméthamine: 1mg/kg/j per
os
- Acide folinique : 25 mg/j IV ou
per os.
Durée du traitement 6 semaines

2. Prévention :

Prévention primaire Prévention secondaire


Cotrimoxazole forte (800 /160) 1cp/j. Poursuite du traitement à demi-dose soit
Pyriméthamine + Sulfadiazine +Acide folinique
Ou
Atovaquone+ Pyriméthamine + Acide folinique

Cette prophylaxie secondaire peut être arrêtée si le taux de


lymphocytes CD4 est > à 100 /mm3 pendant plus de 6 mois.

35
Pneumocystose

3
➢ Suspectée devant une PVVIH avec un taux de CD4 ≤200/mm présentant unepneumopathie interstitielle
ou une image pulmonaire non systématisée fébrile ou non, accompagnée d’une toux sèche et d’une dyspnée
progressivement croissante.
➢ Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence de pneumocystisjiroveci dans le liquide
broncho alvéolaire ou dans l’expectoration induite chaque fois que possible.

1. Traitement :

Traitement curatif de référence Traitement curatif alternatif


o Sulfamétoxazole-triméthoprime :
-par voie IV : 10-12 ampoules / 24 heures en 4 En cas d’allergie :
perfusions
-Dapsone 100mg/j per os +Trimethoprime
20mg/kg/j per os ou Pentamidine IV 3mg/kg/j
-par voie orale: Cotrimoxazole fortemaximum
IV en perfusion de 3 à 4heures (à éviter chez la
en 4 prises (1 cp pour 10kg de poids) avec un femme enceinte).
maximum de 6cppar jour.
Ou
o si hypoxémie (PaO2< 70 mm Hg ou
FR> 30 /mn) administration de corticoïdes IV -Atovaquone ‚ 750 mg x 2/j en suspension
ou PO : 1mg/kg/j pendant 5 jours et buvable.
décroissance progressive sur 2 semaines.

-durée de traitement : 21 jours.

2. Prévention :

Prévention primaire Prévention secondaire


Cotrimoxazole forte (800/160) 1 cp/j Sulfamétoxazole-triméthoprime forte (800/160)
1 cp/j
Ou Ou
Dapsone 100mg/j Ou
Atovaquone1500mg/j
Atovaquone1500mg/j

Arrêt de la prophylaxie secondaire si CD4 > 200 / mm3 pendant plus de 6 mois.

36
Isosporose

➢ Symptôme : Diarrhée muqueuse, douleurs abdominales, fièvre, nausées, vomissements.


➢ Diagnostic : examen parasitologique et coprologique des selles.
Traitement curatif Traitement alternatif Traitement d’entretien
Sulfamétoxazole- en cas d’allergie :
triméthoprime forte (800/160) Ciprofloxacine 500 mgx 2/j Couvert par le cotrimoxazole
4 cp/j pendant 10j pendant 7j prophylactique

Microsporidiose

➢ Symptôme : diarrhée provoquée par Enterocytozoonbieneusi ou Encephaltozoonintestinalis, chez un


patient avec un taux de CD4<100/mm3
➢ Traitement :
⬧ Albendazole 400 mg x 2/ j pendant 21 jours.
⬧ Réhydratation.

Cryptosporidiose

➢ Symptôme : diarrhée hydrique rebelle chez un patient avec un taux de CD4<100/mm3

➢ Traitement :
⬧ Réhydratation par voie intra veineuse et voie orale.
⬧ Hygiène alimentaire et hygiène des mains.

Giardiase

➢ Symptômes : douleurs abdominales, ballonnement post prandial, anorexie, perte de poids, diarrhées
avec selles grasses et décolorées.
➢ Diagnostic : selles KAOP.
➢ Traitement :
Metronidazole 750 g à 1 g /j pendant 5 jours.

Remarques

En cas de diarrhées, il faut toujours faire un traitement symptomatique :

• Réhydratation par Ringer lactate.


• Pansement intestinal,....

37
INFECTIONS VIRALES

Infection àHerpes Simplex Virus (HSV)

➢ Symptômes :
-Herpès oro-facial étendu, évolution prolongée (>1mois) et récidivant.
-Herpès ano-génital, douloureux, étendu en carte de géographie.

Traitement curatif Traitement préventif secondaire

Indiqué en cas des épisodes d’herpès génital


Aciclovir 200mg cp pers os, 4cp x 3/j pendant 5 à 10 récurrent en général au moins tous les 2 mois ou 6
jours. fois par an.
Ou Aciclovir200mg cp per os, 2cp matin, 2cp soir,
Valaciclovir: 1g x2/j per os pendant 7 jours. pendant au moins 12 mois.
Ou
Valaciclovir : per os (1 g/j en une ou deux prises)
pendant au moins 12 mois.

Zona

➢ Symptôme : dermatose érythémato-vésiculeuse généralisée ou une dermatose douloureuse et


unilatérale parfois récidivante.
➢ Traitement:
➢ En cas de zona étendu et/ou sévère:
Aciclovir IV 10 mg/kg/8 h en perfusion d’une heure dans du sérum physiologique pendant
14-21 jours
➢ En cas de zona limité :
Aciclovir par voie orale 800mg x 5/ j pendant 7 à 10 jours
Ou Valaciclovir: 1gx2/j per os pendant 7 jours.
➢ En cas de zona ophtalmique
Aciclovir IV 10 mg/kg/8 heures pendant 10 jours + suivi ophtalmologique.

Infection à Cytomégalovirus (CMV)

➢ Symptômes : Patient avec un taux de CD4 < 50/mm3, présentant :


⬧ fièvre inexpliquée.
⬧ atteintes neurologiques
⬧ rétinite : troubles visuels récents (diagnostic par Fond d’œil)
⬧ atteinte digestive

Traitement curatif Traitement d’entretien

Ganciclovir : 10 mg/kg/jour en 2 perfusions d’une heure Valganciclovir: 450 mg x 2/ j per os


dans du sérum salé isotonique ou glucosé à 5% pendant 3
semaines ou jusqu’à un taux de CD4>100/mm3 stable
Valganciclovir: 900 mg x 2/ j per osou pendant au moins 6 mois.
Foscarnet : 180mg/kg/j (adulte et enfant) en 2 perfusions
de 1 à 2 heures
pendant 3 semaines

38
INFECTIONS FONGIQUES

Candidose

Maladie Symptômes Traitement

Candidose oro-pharyngée Plaques blanchâtres sur la Fluconazole : 100 mg/ jour pendant 7 à 10
langue et/ou la muqueuse jours.
oro-pharyngée.

Candidose œsophagienne Candidose oro-pharyngée


Fluconazole200 mg per pendant 14 jours.
avec dysphagie et/ou
douleurs rétrosternales

Prurit vaginal et des pertes Miconazole 200 mg tablette vaginale, 1ovule


Candidose vaginale blanchâtres par jour pendant 3 jours.

Traitement si récidive :
Fluconazole 150mg cp, per os en une seule
prise (CI pendant la grossesse)et Nystatine
tablette vaginale 100 000 unités, 1 par jour
pendant 20 jours.

Cryptococcose

➢ Symptômes : Patient avec un taux de CD4 <100 /mm3 présentant une méningite ou une méningo-
encéphalite à liquide clair, pauci-cellulaire, normo ou hypoglycorachique.

➢ Diagnostic : Détection de l’antigène spécifique dans le LCR et/ou dans le sang et/ou
Mise en évidence de Cryptococcussp dans le LCR par coloration à l’encre de Chine

Traitement curatif Prévention secondaire

Traitement d’induction pendant 2 semaines Fluconazole200 mg/j per os (durée minimale 12


mois).
- Amphotéricine B en IV : 1 mg/kg/j

+ Fluconazole1200 mg/j Arrêter quand le taux de CD4 reste >200 /mm3


Puis traitement de consolidation pendant 8 semaines pendant 6 mois, sous un traitement antirétroviral
efficace.
Fluconazole800 mg/j per os

Le schéma ci-dessous indique la démarche diagnostique en cas de suspicion de cryptococcose

39
Schéma 5 Démarche diagnostique en cas de suspicion de cryptococcose

40
TUMEURS

Maladie de Kaposi

➢ Symptômes :
Des plaques et des nodules de couleur violacée, planes ou surélevées, indolores au niveau de la peau, des
muqueuses (buccale et génitale).

➢ Diagnostic : anatomopathologie.

➢ Traitement
Les ARV peuvent entraîner la disparition des lésions.

Les autres tumeurs

Lymphomes, Cancer du canal anal, cancer du col

Nécessitent un dépistage systématique 1 fois par an.

➔ Traitement en collaboration avec le service d’oncologie

41
V.3 TRAITEMENT DES INFECTIONS OPPORTUNISTES CHEZ L’ENFANT

INFECTIONS BACTERIENNES
INFECTIONS BACTERIENNES

Infections Symptômes Traitement

-Enfant ≤ 20kg Retraitement :


TPB+,TPB-,TEP :
Selon DLT
2[RHZ] / 4[RH]

-Méningite
Cf : score pédiatrique tuberculeuse ou
pour le diagnostic de la miliaire :
Tuberculose tuberculose (Manuel
Prednisone 2 mg/kg
DLT)
1 fois par jour
pendant 2 à
4 semaines

Introduire les ARV après 2 à 4 semaines de


traitement antituberculeux

Salmonelloses
- Céphalosporine 3G 50mg/kg/j IV pendant 7
jours
Shigelloses Diarrhée rebelle avec Ou
douleur abdominale, -Ciprofloxacine 10 à 20mg/kg/j IV pendant 5
perte de poids jours
-Réhydratation par voie intraveineuse ou voie
Eschericia.coli orale

Pulmonaire
Staphylococcie Cloxacilline IV 100 à 200mg/kg/jour à répartir
Digestive
en 3 injections pendant 7 jours
Cutanée
Urinaire

Ceftriaxone : 50 à 100mg / kg/ jour pendant 10


jours
Pneumopathie
Ou
Infections à
Amoxicilline + Acide clavulanique : 80mg /
pneumocoques
kg / jour pendant 10 jours

Méningite
Ceftriaxone : 100mg / kg / jour pendant 14 j

42
INFECTIONS PARASITAIRES

Giardiase

➢ Symptômes : Diarrhée rebelle avec douleur abdominale, perte de poids

➢ Traitement :
Métronidazole : 30 mg/kg/ jour pendant 7 jours

Toxoplasmose cérébrale

➢ Symptômes : enfant avec un taux de CD4 ≤15%présentant une sérologie positive, une détérioration
neurologique récente.
Le traitement doit être alors débuté immédiatement.
➢ L’épreuve thérapeutique apporte la confirmation diagnostique
Traitement curatif Alternative thérapeutique Prévention secondaire

- Pyriméthamine : 2mg/Kg/jour En cas d’intolérance ou Cotrimoxazole:


(maximum 50mg)/J pendant 2 jours, d’allergie à la sulfadiazine
- sirop : 1 dose de 2,5 ml pour
Suivi de Pyriméthamine 1mg/kg/j, Clindamycine : 3 à 6 mg/kg / 8
5kg de poids 1 fois par jour
(maximum 25 mg) heures
ET Ou Atovaquone : 15
Sulfadiazine :50 mg/kg toutes les mg/kg/12heures - comprimé 400/80 : 1/2 cp pour
12h 10 kg de poids 1 fois par jour
ET
Acide folinique : 5 mg 3 fois/
semaine.

Autre alternative :
Cotrimoxazole : 50mg/kg/12 heures

Durée de traitement de 6 semaines

Pneumocystose

➢ Symptômes : dyspnée, tachypnée, sans fièvre ou fièvre modérée, toux sèche, hypoxémie (paO2<90%).
➢ Diagnostic : radiographie pulmonaire avec infiltrat diffus, lavage broncho alvéolaire.

Traitement curatif Alternative thérapeutique Prévention secondaire


Cotrimoxazole 50 Atovaquone : Cotrimoxazole :
- Sirop : 1 dose de 2,5 ml pour 5kg de poids 1
mg/kg/12 heures pendant
fois par jour
21 jours
-oucp à 400/80mg : 1/2 cp pour 10kg de poids
1 fois par jour

43
INFECTIONS VIRALES

Infection àHerpes Simplex Virus

➢ Symptômes :Gingivo-stomatite, dysphagie.

➢ Traitement :
Aciclovir :
- par voie orale
- Enfant > 2ans : 200mg, 5 fois par jour pendant 5 -10 jours.
- Enfant < 2ans : 100mg, 5 fois par jour pendant 5 -10 jours.
- par voie veineuse :
-Enfant > 3mois : 250mg/m2 toutes les 8heures pendant 8 à 10 jours
Surface corporelle (m2) = [(4 X poids en Kg) + 7] / [poids en Kg+ 90]

Varicelle/zona

➢ Symptômes : Atteinte cutanée profuse sévère et hémorragique

➢ Traitement :
- Hospitaliser les cas sévères
Aciclovir en IV : 10mg/kg toutes les 8 heures, pendant 7 jours ou 2 jours après la
cessation de formation de nouvelles vésicules.
Ou Aciclovir PO : 20 mg/KG/6 heures pendant 7 jours
- Soulager la douleur.
- Prévenir les surinfections.

Infection à Cytomégalovirus

➢ Symptômes : Atteintes : neurologique,digestive,pulmonaire.


Rétinite

Traitement d’attaque Traitement d’entretien


Ganciclovir IV : 5 mg/kg/12 heures pendant 2-3
Valganciclovir : 5 mg/kg/jour per os pendant 6
semaines
mois de stabilisation à CD4 > 15%

44
INFECTIONS FONGIQUES

Candidoses oro-pharyngée-œsophagiennes

➢ Candidoses oro-pharyngée
o Nystatine 500 000 UI 4 fois par jour en bains de bouche en dehors des repas

➢ Candidoses œsophagiennes
o Fluconazolecp ou sirop : 6 mg/kg/jour en 1 prise pendant : 2-3 semaines

Cryptococcose

➢ Symptômes : une méningo-encéphalite d’évolution lente avec fièvre, céphalées, convulsions et


altération de l’état mental.

Traitement initial Traitement de maintenance

Traitement d’induction pendant 2 semaines

- Amphotéricine B en IV : 1 mg/kg

+ Fluconazole : 12mg/kg/j avec un maximum de 800 Fluconazole : 6 mg/kg, 1 fois par jour au long cours
mg/j avec unmaximum de 200 mg

Puis traitement de consolidation pendant 8 semaines

Fluconazole : 6-12mg/kg/j avec un maximum de 800

Remarque

Dans tous les cas, une collaboration étroite entre les services de prise en charge médicale de l’infection à
VIH et les services spécialisés est de règle.

45
ANNEXES

46
ANNEXE 1 : Classification selon OMS de l’infection par le VIH chez les adultes

STADE CLINIQUE 1 STADE CLINIQUE 2

- Asymptomatique - Perte de poids modérée inexpliquée (˂ 10% du


- Adénopathies persistantes poids corporel)
généralisées - Infections récurrentes des voies aériennes
supérieures (sinusite, angine, otite moyenne,
pharyngite)
- Zona
- Chéilite angulaire
- Ulcération buccale récurrente
- Prurigo
- Dermatite séborrhéique
- Atteinte fongique des ongles (onychomycoses)

STADE CLINIQUE 3 STADE CLINIQUE 4

- Perte de poids sévère inexpliquée (˃ - Syndrome cachectique lié au VIH


10% du poids corporel) - Pneumocystose pulmonaire
- Diarrhée chronique inexpliquée ˃ 1 - Pneumopathie bactérienne récurrente
mois - Herpès cutanéo-muqueux chronique (oro-labial,
- Fièvre persistante inexpliquée ˃ 1 génital ou ano-rectal d’une durée ˃ 1 mois ou
mois herpès viscéral)
- Candidose buccale persistante - Candidose œsophagienne (ou candidose de la
- Leucoplasie chevelue de la langue trachée, des bronches ou des poumons)
- Tuberculose pulmonaire en cours - Tuberculose extrapulmonaire
- Infections bactérienne sévères - Sarcome de kaposi
(pneumopathie, empyème, - Infection à CMV (rétinite ou atteinte d’autres
pyomyosite, infections ostéo- organes)
articulaires, méningite ou - Toxoplasmose cérébrale
bactériémie) - Encéphalopathie à VIH
- Gingivite, périondontite ou stomatite - Cryptococcose extrapulmonaire
ulcérative aiguë nécrosantes - Mycobactériose atypique disséminée
- Anémie ˂ 8g/dl, neutropénie ˂ - Leucoencéphalopathie multifocale progressive
500/mm3 ou thrombopénie ˂ 50 - Cryptosporidiose chronique (avec diarrhée)
000/mm3 inexpliqués - Isosporose chronique
- Mycose endémique disséminée (histoplasmose,
coccidioïdomycose)
- Bactériémie à Salmonella non typhiques
récurrente
- Lymphome (cérébral ou à cellule B non
hodgkinien) ou autre tumeur solide associée au
VIH
- Carcinome invasif du col utérin
- Leishmaniose viscérale
- Néphropathie ou cardiopathie liée au VIH
symptomatique

47
ANNEXE 2 : Classification du VIH/SIDA pour les enfants de moins de 15 ans (OMS 2007)
STADE CLINIQUE 1 STADE CLINIQUE 2
- Asymptomatique Hépato-splénomégalie inexpliquée
- Adénopathies persistantes généralisées Prurigo
Atteinte fongique des ongles (onychomycoses)
Chéilite angulaire
Erythème gingival linéaire
Infection à HPV (verrue) étendue
Molluscum contagiosum étendus
Paroditomégalie inexpliquée
Zona
Infections des voies aériennes supérieures chroniques
ou récurrentes (otite moyenne, otorrhée, sinusite ou
angine)

STADE CLINIQUE 3

- Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas à une thérapie standard


- Diarrhée persistante inexpliquée (˃ 14 jours)
- Fièvre persistante inexpliquée ˃ 1 mois
- Candidose buccale persistante (après 6 à 8 semaines de vie)
- Leucoplasie chevelue de la langue
- Gingivite ulcéro-nécrotique ou parodontite aiguë
- Tuberculose ganglionnaire
- Tuberculose pulmonaire
- Pneumopathie bactérienne sévère récurrente
- Pneumopathie lymphoïde interstitielle
- Affections pulmonaires chroniques liées au VIH incluant les bronchectasies
- Anémie ˂ 8g/dl, neutropénie ˂ 500/mm3 ou thrombopénie ˂ 50 000/mm3 inexpliqués

STADE CLINIQUE 4

-Cachexie inexpliquée ou retard de croissance ou malnutrition sévère ne répondant pas à une thérapie
standard
- Pneumocystose pulmonaire
- Infections bactérienne sévères (empyème, pyomyosite, infections ostéo-articulaires, méningite
mais excluant les pneumopathies)
- Herpès cutanéo-muqueux chronique (oro-labial, génital ou ano-rectal d’une durée ˃ 1 mois ou
herpès viscéral)
- Candidose œsophagienne (ou candidose de la trachée, des bronches ou des poumons)
- Tuberculose extrapulmonaire
- Sarcome de kaposi
- Infection à CMV (rétinite ou atteinte d’autres organes apparaissant à plus d’un mois de vie)
- Toxoplasmose cérébrale (après un mois de vie)
- Encéphalopathie à VIH
- Cryptococcose extrapulmonaire
- Mycobactériose atypique disséminée
- Leucoencéphalopathie multifocale progressive
- Cryptosporidiose chronique (avec diarrhée)
- Isosporose chronique
- Mycose endémique disséminée (histoplasmose, coccidioïdomycose)
- Lymphome (cérébral ou à cellule B non hodgkinien)
- Néphropathie ou cardiopathie liée au VIH symptomatique

48
ANNEXE 3 : DEFINITION DES SITUATIONS D’ECHECS AU COURS DU TRAITEMENT ARV

Echec Définition Commentaires

Echec virologique Charge virale détectable sur deux Le patient doit être sous
mesures consécutives faites à 3 mois traitement ARV depuis au
d’intervalle avec un renforcement moins 6 mois ava qu’il ne
d’adhérence fait après le premier test de soit possible de déterminer
charge virale un échec thérapeutique

Echec immunologique Adultes / adolescents Absence d’infection


CD4 ≤ 250/mm3 après un échec clinique récente ou concomitante
ou qui peut causer une baisse
Persistance d’un taux de CD4 ˂ 100/mm3 du taux de CD4
Enfants de moins de 5 ans Ces critères cliniques et
Persistance d’un taux de CD4 ˂ 200/mm3 immunologiques actuels
Enfants de plus de 5 ans de l’OMS manquent de
Persistance d’un taux de CD4 ˂ 100/mm3 sensibilité et de valeur
prédictive positive pour
identifier les patients en
échec virologique. Il n’y a
actuellement pas de
définition alternative d’un
échec thérapeutique et de
définition alternative
validée d’un échec
immunologique

Echec clinique Adultes et adolescents Cette situation doit être


Evènement clinique nouveau ou récurrent différenciée du syndrome
indiquant une immunodépression sévère de restauration
(évènement classé stade 4 de l’OMS) immunitaire apparaissant
après 6 mois de traitement ARV effectif après initiation du
Enfants traitement ARV
Evènement clinique nouveau ou récurrent Chez l’adulte, l’apparition
indiquant une immunodépression sévère de certains évènements
(évènement stade 3 ou 4 de l’OMS à classés stade 3 de l’OMS
l’exception de la tuberculose) après 6 (tuberculose pulmonaire
mois de traitement ARV effectif ou infections bactériennes
sévères) peut également
indiquée un échec
thérapeutique

49
ANNEXE 4 : DOSAGE ETPOSOLOGIE DES ANTIRETROVIRAUX

Adulte

Antirétroviraux Présentation Posologie Modalités de prise


Formes simples

Abacavir(ABC) 300mg (cp) 2cp/jour

Ténofovir(TDF) 300mg (cp) 1 cp/jour Au cours des repas

Lamivudine (3TC) 150mg (cp) 2cp/jour Avaler avec un peu d’eau

Efavirenz (EFV) 600mg (cp) 1cp/jour Au coucher à jeun

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg (cp) 2cpx2/jour Avaler sans croquer, ne pas


(soit 4 cp / couper, ne pas mâcher ni
jour) broyer
Atazanavir/ritonavir(ATV/r) 300/100mg (cp) 1 cp/jour

Dolutégravir (DTG) 50 mg (cp) 1cp/jour

Darunavir (DRV) 600mg (cp) 1cp x 2/jour

Ritonavir (r) 100mg (cp.) 1 cp x 2/jour

Formes combinées

Ténofovir / Lamivudine / Efavirenz 300/300/600mg 1 cp / jour au coucher à jeun


(TDF/3TC/EFV)
Ténofovir / Lamivudine / 300/300/50mg 1 cp / jour
Dolutégravir (TDF/3TC/DGT)
Ténofovir / Lamivudine (TDF/3TC) 300/300mg 1 cp / jour pendant repas

Abacavir / Lamivudine (ABC/3TC) 600/300mg 1 cp / jour

Zidovudine / Lamivudine 300/150mg 1cp x 2 / jour


(AZT/3TC)

50
Enfant

Dosages ENFANTS de 3 à 25kg âgés de plus de 4 semaines


pédiatriques Quantité de comprimés ou de sirop à prendre matin et soir
En gras souligné:
Molécules 3-5,9 kg 6-9,9 kg 10-13,9 kg 14-19,9 kg 20-24,9 kg
formes 'optimales' à
ARV
privilégier (OMS 2015)
En gras italique: formes matin soir matin soir matin soir matin soir matin soir
'à usage limité', utiles

Comprimé (non
EFV dispersible) ou gélule 1 le soir 1,5 le soir 1,5 le soir
200mg

Solution buvable
1ml 1ml 1,5ml 1,5ml 2ml 2ml 2,5ml 2,5ml 3ml 3ml
80mg/20mg/ml
Microgranules
2 2 3 3 4 4 5 5 6 6
40mg/10mg
LPV/r
Comprimé (non
dispersible) 2 1 2 2 2 2
100mg/25mg

Comprimé (non
1 1 1 1
dispersible) 200mg/50mg

ABC+3TC Comprimé dispersible


1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
60mg + 30mg

AZT+3TC Comprimé dispersible


1 1 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 3 3
60mg + 30mg

51
ANNEXE 5 : ALIMENTATION DU NOUVEAU-NE

Alimentation par substitut de lait maternel (SLM)

Le choix pour le SLM doit remplir les conditions de sécurité :


- L’accès à l’eau potable est assuré.
- La mère peut fournir suffisamment de SLM pour permettre une croissance normale au
nourrisson.
- La mère peut préparer de façon hygiénique de lait de substitution de façon à limiter le
risque de diarrhée et de malnutrition.
- La mère peut donner de lait de substitution de façon exclusive pendant les 6 premiers
mois de vie.
- La famille appuie cette pratique.
- La mère a accès à un service de santé qui peut la conseiller sur l’allaitement par du
lait de substitution.

o Le SLM peut être prescrit quand l’allaitement maternel est contre indiqué. Les praticiens
devront évaluer quel est le meilleur choix pour prévenir l’infection chez l’enfant tout en
assurant une alimentation permettant de garantir un état de santé optimal.

A partir de 6 mois,introduire des aliments complémentaires et diversifiés

52
GLOSSAIRE

ACCIDENT AVEC EXPOSITION AU SANG : contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang à l’occasion une
effraction cutanée (piqûre ou coupure) ou d’une projection sur une muqueuse (oeil, bouche) ou une peau lésée.

ALLAITEMENT ARTIFICIEL : alimentation du nouveau-né ou du nourrisson par des substituts de lait (préparations de lait
déshydraté reconstitué, par adjonction d’eau stérilisée ou bouillie).

ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF : alimentation du nouveau-né ou du nourrisson par le lait de sa mère, à l’exclusion de tout
autre apport (y compris l’eau).

ALLAITEMENT MATERNEL PROTÉGÉ : allaitement maternel réalisé en association avec l’administration d’un traitement ARV (à la
mère ou l’enfant) destiné à protéger l’enfant d’une contamination par le VIH présent dans le lait maternel.

ALLAITEMENT MIXTE : alimentation du nouveau-né ou du nourrisson par le lait de sa mère associé à une autre alimentation
(substituts de lait, céréales, eau ou toute autre nourriture).

ANTISEPSIE : opération au résultat momentané permettant de détruire ou d’inactiver les germes infectieux présents au
niveau d’un tissu vivant.

CHARGE VIRALE-VIH : quantité de virus VIH contenue dans le sang ou dans un liquide biologique (LCR par exemple). Elle
s’exprime en nombre de copies d’ARN du VIH par millilitre.

COUNSELING : dialogue confidentiel entre un client et un personnel prestataire de services en vue de permettre au client de
surmonter le stress et de prendre des décisions personnelles par rapport au VIH/sida. Le counseling consiste notamment
à évaluer le risque personnel de transmission du VIH et à faciliter l’adoption de comportements préventifs.

DÉSINFECTION : opération au résultat momentané permettant de détruire au d’inactiver des germes infectieux.

DCI (DÉNOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE) : nom scientifique d’un médicament, indépendamment de son nom
commercial.

ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE : processus continu, intégré aux soins et centré sur le patient, visant l’apprentissage du patient (et
de son entourage) pour acquérir des compétences lui permettant de comprendre sa maladie et son traitement, de prendre
en charge de manière active sa maladie,ses soins et la prévention de la transmission en coopération avec les soignants,
d’améliorer son observance thérapeutique, de maintenir ou d'améliorer sa qualité de vie.

ELISA (ENZYME-LINKED IMMUNO-SORBENT ASSAY) : technique utilisée pour détecter des anticorps dirigés contre le VIH à l’aide
d’antigènes du virus liés à une enzyme. Le principe de cette technique est applicable à d’autres agents infectieux.

FENÊTRE SÉROLOGIQUE : période succédant à la contamination par le VIH (primo-infection) pendant laquelle les anticorps
dirigés contre le virus ne sont pas encore détectables.

IMMUNODÉPRESSION : affaiblissement des défenses immunitaires de l’organisme.

INFECTION ASSOCIÉE AUX SOINS : infection survenant au cours ou au décours d’activités de soins (quelle que soit leur nature)
réalisées à l’hôpital ou en ambulatoire, alors qu’elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge.

INFECTION NOSOCOMIALE : infection contractée lors d’un séjour en milieu hospitalier.

LYMPHOCYTES CD4 : globules blancs de la famille des lymphocytes T portant à leur surface une protéine appelée CD4 (cette
protéine est le constituant sur lequel se fixe le VIH pour pénétrer dans les lymphocytes). Le taux de lymphocytes CD4
correspond au nombre ou au pourcentage de lymphocytes CD4 dans le sang.

MALADIE OPPORTUNISTE : maladie ne pouvant généralement apparaître que chez des patients ayant une baisse importante
de l’immunité (dans le cas du VIH, elle classe le patient au stade SIDA).

53
OBSERVANCE : comportement d’une personne qui suit son traitement en respectant les règles d’administration et les
recommandations formulées par le professionnel de santé prescripteur.

PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION) : technique de biologie moléculaire permettant de détecter l’ARN ou l’ADN du VIH (même
en très faibles quantités). Le principe de cette technique est applicable à d’autres agents infectieux.

PRÉVALENCE : nombre total de cas d’une maladie (anciens et nouveaux cas) à un moment donné (à distinguer de l’incidence,
qui est le nombre de nouveaux cas observés pendant une période donnée).

PRIMO-INFECTION-VIH : premier contact du VIH avec l’organisme.

PROPHYLAXIE PRIMAIRE : traitement destiné à prévenir la survenue d’une maladie.

PROTÉINE : molécule constituée par l’assemblage de chaînes d’acides aminés (chaque chaîne contenant un nombre précis
d’acides aminés dans un ordre déterminé).

PYRAMIDE DES ÂGES : répartition en fonction de l’âge et du sexe du nombre de personnes vivant dans un pays (sous forme de
graphique).

RÉPLICATION VIRALE : mécanisme par lequel un virus se multiplie, en formant des particules identiques à l’élément originel.

RÉSISTANCE DU VIH : capacité du VIH à se multiplier malgré la présence d’un traitement antirétroviral (en raison de mutations
génétiques du virus).

SENSIBILITÉ D’UN TEST : capacité d’un test à donner un résultat positif lorsque la maladie est présente (voir aussi, pour qualifier
les performances d’un test, le terme de spécificité).

SÉROCONVERSION-VIH : moment d’apparition dans le sang des anticorps dirigés contre le VIH.

SÉROPOSITIVITÉ : état d’une personne dont le sang contient des anticorps dirigés contre le VIH.

SÉROPRÉVALENCE-VIH : nombre de personnes séropositives dont le sang contient des anticorps dirigés contre le VIH.

SIDA (SYNDROME D’iMMUNODÉFICIENCE ACQUISE) : stade final de l’évolution de l’infection à VIH, s’accompagnant de
manifestations cliniques graves (infections opportunistes et néoplasies) et aboutissant au décès en l’absence de
traitement.

SIV (SIMIAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS) : virus responsable d'un déficit immunitaire chez le singe, apparenté au VIH.

SPÉCIFICITÉ D’UN TEST : capacité d’un test à donner un résultat négatif lorsque la maladie est absente (voir aussi, pour qualifier
les performances d’un test, le terme de sensibilité).

STÉRILISATION : procédé visant à détruire tous les micro-organismes vivants portés par un objet parfaitement nettoyé.

TDR (TEST DE DÉPISTAGE RAPIDE) – VIH : test à usage unique permettant de détecter en quelques minutes et avec un minimum
de moyens la présence d’anticorps dirigés contre le VIH.

TEST SÉROLOGIQUE-VIH : test visant à détecter dans le sang la présence d’anticorps dirigés contre le VIH.

TRANSMISSION MÈRE-ENFANT DU VIH : transmission du VIH de la mère à l’enfant (pendant la grossesse, l’accouchement ou
l’allaitement au sein).

54
REMERCIEMENTS

Nous tenons à exprimer notre gratitude à tous ceux qui ont contribué à l’élaboration du présent
document.

Nos remerciements à :

Partenaires financiers :

o DLIS

o SE/CNLS

o FRANCE EXPERTISE - INITIATIVE 5%

Préparation et rédaction du document :

o Aux participants à l’atelier de réflexion sur l’adaptation des recommandations


relatives au traitement des PVVIH

o Aux participants à l’atelier d’élaboration du protocole

o Aux participants à l’atelier de validation technique du document

o Aux comités de rédaction et de lecture du document

o Au consultant d’Expertise France, Prof. Théodore Niyongabo

55
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Rapport Spectrum ONUSIDA, 2016

2. Enquête biologique et comportementale chez les PS, SE/CNLS, 2016

3. Enquête biologique et comportementale chez les HSH, SE/CNLS, 2014

4. Enquête biologique et comportementale chez les CDI, SE/CNLS, 2016

5. Protocole de prise en charge des personnes vivant avec le VIH à Madagascar. Edition,
2013

6. Plan stratégique national de la riposte multisectorielle aux IST, VIH et SIDA 2018 –
2022 Madagascar, Mars 2018.

7. Rapport annuel de suivi de la mise en œuvre du plan national de réponse aux IST, VIH et
au SIDA 2015. Madagascar.

8. Rapport annuel de suivi de la mise en œuvre du plan national de réponse au VIH et au


SIDA 2016. Madagascar.

9. Plan de suivi- évaluation du plan stratégique national de réponse aux IST et au SIDA
2013-2017

10. Manuel de formation des médecins référents à Madagascar.

11. Prise en charge du VIH. Dernières informations sur le suivi du traitement : mesure de la
charge virale et numération des CD4. OMS, 2017.

12. HIV drug resistance report. The Global Fund, 2017.

13. Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral
therapy. WHO, 2017.

14. Traitement du VIH. Transition vers de nouveaux antirétroviraux dans les programmes de
lutte contre le VIH. OMS, 2017.

15. HIV treatment. Transition to new antiretroviral drugs in HIV programmes: clinical and
programmatical considerations.

16. Directives nationales d’utilisation des antirétroviraux pour la prévention et le traitement


du VIH au Burundi. 2016.

17. Directives nationales de prévention et de prise en charge du Cameroun, 2015.

56
CENTRE TEST TREAT AND RETAIN (TTR)

N REGION DISTRICTS CENTRES NOM ET PRENOM TELEPHONE E MAIL


°

1 ANALAMANGA Antananarivo Renivohitra BMH ISOTRY RABESON Hervé 034 49 673 70 parivm28@yahoo.fr

2 ANALAMANGA Antananarivo Renivohitra SISAL 67 Ha RABEONY Christian 032 40 123 83 christianrabeony@google.com

3 ANALAMANGA Antananarivo Renivohitra CSB II Ambohipo RADERANDRAIBE Vero 034 45 696 61 ambohipocsb@gmail.com

4 ANALAMANGA Antananarivo Atsimondrano CSB II Tanjombato RANOROSOA Juliette 033 11 917 56 toavina.yaspers@gmail.com

5 ATSIMO Toliary I CSB II Tanambao RALIMANANA Florence 032 02 026 81 ralimananaflorence@gmail.com


ANDREFANA

6 ATSIMO Toliary II CSB II Mangily FELLY Ernestine 032 90 762 45 rdalsonbienaime@gmail.com


ANDREFANA

7 ATSINANANA Toamasina II CSB II Foulpointe RAHELIARINORO 032 41 559 85 drrosette@yahoo.com


Rosette

8 BOENY Mahajanga II CSB II Belobaka JULIO Romaric 034 81 342 93 romaricjulio@yahoo.fr

9 BOENY Ambato Boeny CSB II Ambondromamy RANDRIANAIVO 033 74 171 71 randrianaivoleonard@gmail.co


Léonard m

1 IHOROMBE Ihosy CSB II Andohanilakaka ANDRIANAIVO 033 12 084 74


0 Benjamina

57
LISTE DES MEDECINS REFERENT

N° REGION SERVICE LIEU NOM ET PRENOMS MAIL TELEPHONE

ALAOTRA
CHRR AMBATONDRAZAKA RAZAFINDRAZAKA Vololoniaina vondelaka@yahoo.com 033 02 531 44
01 MANGORO
ALAOTRAMANGORO CHRD MORAMANGA RALAIVAO Jaona jrjaonaralaivao@gmail.com 033 37 664 97
02
AMORON'IMANIA CHRR AMBOSITRA RANDRIAMANANTENA Maurice manantenamauricedr@gmail.com 034 41 808 99
03
ANALAMANGA CENTRAL DLIS RANDRIANTSARA Haja yahaj_rand@yahoo.fr 032 04 337 61
04
ANALAMANGA CENTRAL DLIS RAKOTONIAINA Erick erickrakotoniaina@yahoo.fr 034 95 226 29
05
ANALAMANGA CENTRAL DLIS LAHIMASY Hetse natachahetsy@gmail.com 033 63 678 84
06
ANDRIANIRIANA LovasoaMbolamanana
ANALAMANGA CENTRAL DLIS drmboola@gmail.com 032 62 586 28
07 Joseph
ANALAMANGA CENTRAL SE/CNLS RAMINOSOA Razafinjato desramino@yahoo.fr 033 07 077 57
08
ANALAMANGA CHU ANOSIALA RAHANTAMALALA Marie Ida idakeli@yahoo.fr 033 09 939 33
09
ANALAMANGA CHU AMBOHIMIANDRA RAKOTOARISON Joseph arisonrakoto9@gmail.com 034 14 200 62
10
ANALAMANGA CHU CENHOSOA MIANDRISOA RijaMikhael rija.miandrisoa1@gmail.com 034 05 006 87
11
ANALAMANGA CHU Mère-enfants TSARALALANA RATSITOHAINA Hantaniaina Aimée 033 11 226 83
12
ANALAMANGA CHU FENOARIVO RANDRIANANTOANDRO Samuel mananjara07@yahoo.fr 033 14 805 92
13
RAMIARINJANAHARY
ANALAMANGA CHU GOB Maternité irintsoah@yahoo.fr 034 89 494 79
14 HaingonarivoIrintsoa

58
032 02 219 20 / 034
ANALAMANGA CHU HJRB Sce Gastro RAMANAMPAMONJY Rado rado.ramana@moov.mg
15 14 201 43
ANALAMANGA CHU HJRB Sce MIP RANDRIA Mamy rmamyjeandedieu@yahoo.fr 034 14 200 30
16
ANALAMANGA CHU HJRB Sce MIP RAZAFINIMANANA Roger Lala ylohab@yahoo.fr 032 42 025 49
17
034 69 565 48 / 032
ANALAMANGA CHU HJRB Sce MIP ANDRIANASOLO Rado kkoloina@hotmail.com
18 26 164 96
ANALAMANGA CHU HJRB Sce MIP ANDRIAMAHAZOSOA Lala lalaandriat@yahoo.fr 034 95 633 04
19
HJRB Sce Maladie
ANALAMANGA CHU RAKOTOMIZAO Jocelyn Robert jrakotomizao@yahoo.fr 032 04 357 47
20 Respiratoire
ANALAMANGA CHU HJRB PEDIATRIE RAMBOANIAINA Hery arijaonah@gmail.com 034 13 671 28
21
ANALAMANGA CHRD ANOSY AVARATRA RAKOTOARINESY Tanteliniaina arinesirakoto@gmail.com 034 66 665 97
22
ANALAMANGA CHRD ITAOSY HOUSSEN Nirina houssennirina@yahoo.fr 034 04 400 75
23
ANALANJIROFO CHRR FENERIVE EST ZAFILAHY Eric zafilahyeric@hotmail.fr 032 26 015 35
24
ANALANJIROFO CHRD SAINTE MARIE PIERRE Stéphan stephanne515@yahoo.fr 034 20 587 01
25
ANDROY CHRR AMBOVOMBE RETOFA Germaine retofagermaine@yahoo.fr 033 09 094 01
26
ANDROY CHRD BEKILY TSARAMILA Rufin tsaramilarufin@yahoo.fr 033 12 669 77
27
ANDROY CHRD BELOHA RAKOTONDRAMBOA NanaharyLalaina rnlala06@gmail.com 034 71 975 97
28
032 23 431 38 / 033
ANOSY CHRD BETROKA ANDRIAMALALA Eric Rakoto hendric1@yahoo.fr
29 23 089 04
ANOSY CHRR TAOLAGNARO RANAIVOSON Raphael Rolland raph_rolland@yahoo.fr 033 12 517 72
30

59
ANOSY CHRR TOALAGNARO MAGNATOSOA Joseph magnatosoa@gmail.com 033 92 337 62
31
ANOSY CHRR TOALAGNARO RONDRONIRINA Ravahambola dr_rondro@yahoo.fr 034 08 488 21
32
RANDRIAMPARANY 032 02 703 40 / 033
ANOSY CHRD AMBOASARY SUD
33 NivoherindravoMihajarizafyZoè N. 01 148 87
034 36 579 77 /
ATSIMOANDREFANA CHU TOLIARY RALAIVAO Hortense solofoniaina01@yahoo.fr
34 0324045988
ATSIMO
CHRD AMPANIHY ANDRIANAIVO Ricky 032 86 415 69
35 ANDREFANA
ATSIMO
CHRD MOROMBE TOVONIRINA Mino Julien Frederico tovonirinamino@gmail.com 034 84 551 17
36 ANDREFANA
ATSIMO
CHRR FARAFANGANA TATA Paul iegnifasy@ymail.com 034 14 221 38
37 ATSINANANA
ATSINANANA CHU TOAMASINA ANDRIAMIHAJA Rabezanahary andriamihajar@yahoo.fr 033 12 828 44
38
ATSINANANA CHU Analakinna TOAMASINA I RAZAFINDRAKOTO Lucien drrazafindrakoto@yahoo.fr 034 74 941 52
39
ATSINANANA CHU DAT ANALAKINININA RAZAFITSITAMY Alberte rakotoarisoajy@gmail.com 034 12 770 99
40
ATSINANANA CHRD MAHANORO ZARANAINA Lucien Edouard Farnaise drzaramsanp@gmail.com 034 43 420 40
41
ATSINANANA CHRD VATOMANDRY RABEHARIVELONA Mary Benjak'harisolo benjak.harm@yahoo.fr 034 76 363 30
42
034 96 155 63 / 033
BETSIBOKA CHRR MAEVATANANA RASOARIZANAMARO Suzanne susanrasoar@gmail.com
43 03 082 75

BETSIBOKA CHRD TSARATANANA RALISIARISOA TsimaholyHarivelo 032 04 793 43


44
BOENY CHU ANDROVA Sce Pédiatrie RAKOTONINDRINA Sarah Gabrielle dadikaramoi@yahoo.fr 032 45 920 65
45
BOENY CHU ANDROVA LEHIMENA Willy René willy_rene2006@yahoo.fr 032 42 197 28
46

60
RANDIMBIMANAMIANTANAINA 033 14 107 42 / 032
BOENY CSU MAHABIBO todiarivoperle@gmail.com
47 Todiarivelo Perle 58 184 84
BOENY SALFA ANTANIMALANDY RANDRIAMAMPIONONA Samuel sarobidy3@gmail.com 034 15 241 60
48
BOENY CHRD MAROVOAY SAROMA Gladys saromagladys@gmail.com 033 19 968 94
49
BOENY CHRD MITSINJO ANDRINIRINA HerisoaSamueline andrinirinahs@gmail.com 032 57 880 01
50
BONGOLAVA CHRR TSIROANOMANDIDY RAZAFINDRATOMPO Lucie razafindratompo.lucie@yahoo.com 033 28 134 32
51
BONGOLAVA CHRD FENOARIVOBE RANDRIANARISOA Oddo 032 56 947 37
52
DIANA CHU ANTSIRANANA RABEARISOA Ursula Lys doclalalys@yahoo.fr 032 04 052 24
53
DIANA CHRD AMBANJA LAITSARA Jean Claude drlaitsarajeanclaude@gmail.com 032 40 440 93
54
DIANA CHRD AMBILOBE RABESALAMA Jean Ambinijara jeanambininjara@gmail.com 034 54 889 09
55
DIANA CHRD NOSY BE IDY NambininyAsiata idy.asiata2017@gmail.com 032 89 338 41
56
DIANA CHRD NOSY BE AMAIDE TSIKOMIA Nyelsen drnyelsen@gmail.com 032 59 314 23
57
IHOROMBE CHRR IHOSY RANAIVOHARISOA Hanitra hanitra2fa@yahoo.fr 032 11 003 76
58
IHOROMBE CHRR IHOSY RAMANANTENASOA Holinirina Bako manantenas@yahoo.fr 032 41 005 88
59
RANDRIANARIVO Mamimbolatiana
ITASY CHRR MIARINARIVO mamraph@gmail.com 034 80 744 86
60 Raphael
MATSIATRA
CHU FIANARANTSOA ANDRIATSARAFARA Haingo drhaingo@hotmail.fr 034 13 219 73
61 AMBONY
MATSIATRA
CHU FIANARANTSOA DINAHARIMALALA Josiane dina_josiclaudith@yahoo.fr 034 04 614 08
62 AMBONY

61
MATSIATRA
CHU FIANARANTSOA RASOARIMALALA Jeanne Aimée rasoarimalala.jeanne@gmail.com 034 20 162 70
63 AMBONY
MELAKY CHRR MAINTIRANO RANDRIAMAMPIONONA Roger radarozy@yahoo.fr 034 21 173 20
64
MELAKY CSBU MAINTIRANO BODOVOLOLONA Louise Urma boudoulurma@hotmail.com 034 17 542 61
65
MENABE CHRR MORONDAVA JEANNE Solange Lalao jeannesolangelalao@yahoo.fr 032 07 954 41
66
MENABE CHRR MORONDAVA RAZAFIMANDIMBY René Jeannot razafy1967@gmail.com 032 51 274 97
67
MENABE CSBU MORONDAVA RASAMIVOLOLONA Tiana Odette rasamivololonatiana@gmail.com 032 40 090 52
68
MENABE CHRD BELO TSIRIBIHINA ROBILALA Francine Nicole nicolerobilala@yahoo.com 032 40 707 21
69
MENABE CHRD MIANDRIVAZO RAKOTONIRINA Mamy El-Julie rmamyeljulie@gmail.com 032 50 901 19
70
SAVA CHRR SAMBAVA MAHATSARA Didier dmahatsara@yahoo.fr 032 02 323 55
71
RAMANANTSOA
SAVA CHRD ANTALAHA ramanantsoah067@gmail.com 032 04 896 96
72 HaingotianaSahondranirina
SOFIA CHRR ANTSOHIHY MASOLAHY Asmany asmany21@yahoo.fr 032 05 515 68
73
SOFIA CHRD BEFANDRINA NORD RAZAFINIMANANA Theophile drtheo798@gmail.com 033 07 113 70
74
SOFIA CHRD MANDRITSARA SOAZATOMANANA Hortense Aimante orthenceaimante@gmail.com 033 71 794 78
75
V7V CHRR MANAKARA RANDRIAMIADANA Jacques miadajak@yahoo.fr 034 12 300 05
76
V7V CHRD MANANJARY RANDRIAMAHANDRINIRINA Honoré ssdmananjary@yahoo.fr 034 46 208 90
77
VAKINANKARATRA CHRR ANTSIRABE RAVOLOLONTSOA Perline ravololontsoap@gmail.com 033 71 207 97
78

62
LISTE DES MEDECINS REFERENT

N° REGION SERVICE LIEU NOM ET PRENOMS MAIL TELEPHONE

ALAOTRA
CHRR AMBATONDRAZAKA RAZAFINDRAZAKA Vololoniaina vondelaka@yahoo.com 033 02 531 44
01 MANGORO
ALAOTRA
CHRD MORAMANGA RALAIVAO Jaona jrjaonaralaivao@gmail.com 033 37 664 97
02 MANGORO
AMORON'IMANIA CHRR AMBOSITRA RANDRIAMANANTENA Maurice manantenamauricedr@gmail.com 034 41 808 99
03
ANALAMANGA CENTRAL DLIS RANDRIANTSARA Haja yahaj_rand@yahoo.fr 032 04 337 61
04
ANALAMANGA CENTRAL DLIS RAKOTONIAINA Erick erickrakotoniaina@yahoo.fr 034 95 226 29
05
ANALAMANGA CENTRAL DLIS LAHIMASY Hetse natachahetsy@gmail.com 033 63 678 84
06
ANDRIANIRIANA LovasoaMbolamanana
ANALAMANGA CENTRAL DLIS drmboola@gmail.com 032 62 586 28
07 Joseph
ANALAMANGA CENTRAL SE/CNLS RAMINOSOA Razafinjato desramino@yahoo.fr 033 07 077 57
08
ANALAMANGA CHU ANOSIALA RAHANTAMALALA Marie Ida idakeli@yahoo.fr 033 09 939 33
09
ANALAMANGA CHU AMBOHIMIANDRA RAKOTOARISON Joseph arisonrakoto9@gmail.com 034 14 200 62
10
ANALAMANGA CHU CENHOSOA MIANDRISOA RijaMikhael rija.miandrisoa1@gmail.com 034 05 006 87
11
ANALAMANGA CHU Mère-enfants TSARALALANA RATSITOHAINA Hantaniaina Aimée 033 11 226 83
12
ANALAMANGA CHU FENOARIVO RANDRIANANTOANDRO Samuel mananjara07@yahoo.fr 033 14 805 92
13
RAMIARINJANAHARY
ANALAMANGA CHU GOB Maternité irintsoah@yahoo.fr 034 89 494 79
14 HaingonarivoIrintsoa

63
032 02 219 20 / 034
ANALAMANGA CHU HJRB Sce Gastro RAMANAMPAMONJY Rado rado.ramana@moov.mg
15 14 201 43
ANALAMANGA CHU HJRB Sce MIP RANDRIA Mamy rmamyjeandedieu@yahoo.fr 034 14 200 30
16
ANALAMANGA CHU HJRB Sce MIP RAZAFINIMANANA Roger Lala ylohab@yahoo.fr 032 42 025 49
17
034 69 565 48 / 032
ANALAMANGA CHU HJRB Sce MIP ANDRIANASOLO Rado kkoloina@hotmail.com
18 26 164 96
ANALAMANGA CHU HJRB Sce MIP ANDRIAMAHAZOSOA Lala lalaandriat@yahoo.fr 034 95 633 04
19
HJRB Sce Maladie
ANALAMANGA CHU RAKOTOMIZAO Jocelyn Robert jrakotomizao@yahoo.fr 032 04 357 47
20 Respiratoire
ANALAMANGA CHU HJRB PEDIATRIE RAMBOANIAINA Hery arijaonah@gmail.com 034 13 671 28
21
ANALAMANGA CHRD ANOSY AVARATRA RAKOTOARINESY Tanteliniaina arinesirakoto@gmail.com 034 66 665 97
22
ANALAMANGA CHRD ITAOSY HOUSSEN Nirina houssennirina@yahoo.fr 034 04 400 75
23
ANALANJIROFO CHRR FENERIVE EST ZAFILAHY Eric zafilahyeric@hotmail.fr 032 26 015 35
24
ANALANJIROFO CHRD SAINTE MARIE PIERRE Stéphan stephanne515@yahoo.fr 034 20 587 01
25
ANDROY CHRR AMBOVOMBE RETOFA Germaine retofagermaine@yahoo.fr 033 09 094 01
26
ANDROY CHRD BEKILY TSARAMILA Rufin tsaramilarufin@yahoo.fr 033 12 669 77
27
ANDROY CHRD BELOHA RAKOTONDRAMBOA NanaharyLalaina rnlala06@gmail.com 034 71 975 97
28
032 23 431 38 / 033
ANOSY CHRD BETROKA ANDRIAMALALA Eric Rakoto hendric1@yahoo.fr
29 23 089 04
ANOSY CHRR TAOLAGNARO RANAIVOSON Raphael Rolland raph_rolland@yahoo.fr 033 12 517 72
30

64
ANOSY CHRR TOALAGNARO MAGNATOSOA Joseph magnatosoa@gmail.com 033 92 337 62
31
ANOSY CHRR TOALAGNARO RONDRONIRINA Ravahambola dr_rondro@yahoo.fr 034 08 488 21
32
RANDRIAMPARANY 032 02 703 40 / 033
ANOSY CHRD AMBOASARY SUD
33 NivoherindravoMihajarizafyZoè N. 01 148 87
ATSIMO 034 36 579 77 /
CHU TOLIARY RALAIVAO Hortense solofoniaina01@yahoo.fr
34 ANDREFANA 0324045988
ATSIMO
CHRD AMPANIHY ANDRIANAIVO Ricky 032 86 415 69
35 ANDREFANA
ATSIMO
CHRD MOROMBE TOVONIRINA Mino Julien Frederico tovonirinamino@gmail.com 034 84 551 17
36 ANDREFANA
ATSIMO
CHRR FARAFANGANA TATA Paul iegnifasy@ymail.com 034 14 221 38
37 ATSINANANA
ATSINANANA CHU TOAMASINA ANDRIAMIHAJA Rabezanahary andriamihajar@yahoo.fr 033 12 828 44
38
ATSINANANA CHU Analakinna TOAMASINA I RAZAFINDRAKOTO Lucien drrazafindrakoto@yahoo.fr 034 74 941 52
39
ATSINANANA CHU DAT ANALAKINININA RAZAFITSITAMY Alberte rakotoarisoajy@gmail.com 034 12 770 99
40
ATSINANANA CHRD MAHANORO ZARANAINA Lucien Edouard Farnaise drzaramsanp@gmail.com 034 43 420 40
41
ATSINANANA CHRD VATOMANDRY RABEHARIVELONA Mary Benjak'harisolo benjak.harm@yahoo.fr 034 76 363 30
42
034 96 155 63 / 033
BETSIBOKA CHRR MAEVATANANA RASOARIZANAMARO Suzanne susanrasoar@gmail.com
43 03 082 75

BETSIBOKA CHRD TSARATANANA RALISIARISOA TsimaholyHarivelo 032 04 793 43


44
BOENY CHU ANDROVA Sce Pédiatrie RAKOTONINDRINA Sarah Gabrielle dadikaramoi@yahoo.fr 032 45 920 65
45
BOENY CHU ANDROVA LEHIMENA Willy René willy_rene2006@yahoo.fr 032 42 197 28
46

65
RANDIMBIMANAMIANTANAINA 033 14 107 42 / 032
BOENY CSU MAHABIBO todiarivoperle@gmail.com
47 Todiarivelo Perle 58 184 84
BOENY SALFA ANTANIMALANDY RANDRIAMAMPIONONA Samuel sarobidy3@gmail.com 034 15 241 60
48
BOENY CHRD MAROVOAY SAROMA Gladys saromagladys@gmail.com 033 19 968 94
49
BOENY CHRD MITSINJO ANDRINIRINA HerisoaSamueline andrinirinahs@gmail.com 032 57 880 01
50
BONGOLAVA CHRR TSIROANOMANDIDY RAZAFINDRATOMPO Lucie razafindratompo.lucie@yahoo.com 033 28 134 32
51
BONGOLAVA CHRD FENOARIVOBE RANDRIANARISOA Oddo 032 56 947 37
52
DIANA CHU ANTSIRANANA RABEARISOA Ursula Lys doclalalys@yahoo.fr 032 04 052 24
53
DIANA CHRD AMBANJA LAITSARA Jean Claude drlaitsarajeanclaude@gmail.com 032 40 440 93
54
DIANA CHRD AMBILOBE RABESALAMA Jean Ambinijara jeanambininjara@gmail.com 034 54 889 09
55
DIANA CHRD NOSY BE IDY NambininyAsiata idy.asiata2017@gmail.com 032 89 338 41
56
DIANA CHRD NOSY BE AMAIDE TSIKOMIA Nyelsen drnyelsen@gmail.com 032 59 314 23
57
IHOROMBE CHRR IHOSY RANAIVOHARISOA Hanitra hanitra2fa@yahoo.fr 032 11 003 76
58
IHOROMBE CHRR IHOSY RAMANANTENASOA Holinirina Bako manantenas@yahoo.fr 032 41 005 88
59
RANDRIANARIVO Mamimbolatiana
ITASY CHRR MIARINARIVO mamraph@gmail.com 034 80 744 86
60 Raphael
MATSIATRA
CHU FIANARANTSOA ANDRIATSARAFARA Haingo drhaingo@hotmail.fr 034 13 219 73
61 AMBONY
MATSIATRA
CHU FIANARANTSOA DINAHARIMALALA Josiane dina_josiclaudith@yahoo.fr 034 04 614 08
62 AMBONY

66
MATSIATRA
CHU FIANARANTSOA RASOARIMALALA Jeanne Aimée rasoarimalala.jeanne@gmail.com 034 20 162 70
63 AMBONY
MELAKY CHRR MAINTIRANO RANDRIAMAMPIONONA Roger radarozy@yahoo.fr 034 21 173 20
64
MELAKY CSBU MAINTIRANO BODOVOLOLONA Louise Urma boudoulurma@hotmail.com 034 17 542 61
65
MENABE CHRR MORONDAVA JEANNE Solange Lalao jeannesolangelalao@yahoo.fr 032 07 954 41
66
MENABE CHRR MORONDAVA RAZAFIMANDIMBY René Jeannot razafy1967@gmail.com 032 51 274 97
67
MENABE CSBU MORONDAVA RASAMIVOLOLONA Tiana Odette rasamivololonatiana@gmail.com 032 40 090 52
68
MENABE CHRD BELO TSIRIBIHINA ROBILALA Francine Nicole nicolerobilala@yahoo.com 032 40 707 21
69
MENABE CHRD MIANDRIVAZO RAKOTONIRINA Mamy El-Julie rmamyeljulie@gmail.com 032 50 901 19
70
SAVA CHRR SAMBAVA MAHATSARA Didier dmahatsara@yahoo.fr 032 02 323 55
71
RAMANANTSOA
SAVA CHRD ANTALAHA ramanantsoah067@gmail.com 032 04 896 96
72 HaingotianaSahondranirina
SOFIA CHRR ANTSOHIHY MASOLAHY Asmany asmany21@yahoo.fr 032 05 515 68
73
SOFIA CHRD BEFANDRINA NORD RAZAFINIMANANA Theophile drtheo798@gmail.com 033 07 113 70
74
SOFIA CHRD MANDRITSARA SOAZATOMANANA Hortense Aimante orthenceaimante@gmail.com 033 71 794 78
75
V7V CHRR MANAKARA RANDRIAMIADANA Jacques miadajak@yahoo.fr 034 12 300 05
76
V7V CHRD MANANJARY RANDRIAMAHANDRINIRINA Honoré ssdmananjary@yahoo.fr 034 46 208 90
77
VAKINANKARATRA CHRR ANTSIRABE RAVOLOLONTSOA Perline ravololontsoap@gmail.com 033 71 207 97
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