PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA
Alamat : Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 21 Kecamatan Talaga Kode Pos : 45463
Telp. (0233) 319421 Fax (0233) 319421 Hotline SMS : 082317007272
email : puskesmasdtptalaga@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

NOMOR: 188.4 / 102 / Pkm.Tlg / I / 2016

TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG DARI TENAGA MEDIS
KEPADA PERAWAT DAN BIDAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

Menimbang : a. bahwa sebagai wujud akuntabilitas pimpinan dan atau

penanggungjawab program upaya puskesmas,
penanggungjawab wajib melakukan pelimpahan wewenang
kepada pelaksanan kegiatan apabila meninggalkan tugas;

b. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter

perlu melakukan pelimpahan wewenang dengan tetap
melakkukan pengawasan;

c. bahwa sehubungan dengan butir a dan butir b diatas

perlu penetapan pelimpahan wewenang dari dokter kepada
perawat dan dari dokter kepada bidan yang ditetapkan
dengan keputusan kepala puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-undang nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik:
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014Tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang-undang nomor 38 tahun 2014 Tentang
Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014

Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas DTP Talaga Dokumen Mutu Hal 1

 Halaman 2 dari 4

Tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014
Tentang panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Kesehatan Primer;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2014
Tentang Pedoman Manjemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN
KEPTUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DSTP TALAGA
Menetapkan :
TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG DARI TENAGA MEDIS
KEPADA PERAWAT DAN BIDAN
KESATU : Tenaga medis memberikan memberikan pelimpahan wewenang
secara delegatif untuk melakukan tindakan medis kepada
perawat dan bidan dengan disertai pelimpahan tanggungjawab
apabila meninggalkan tugas;
KEDUA : Pelimpahan wewenang secara delegatifhanya diberikan kepada
perawat profesi atau vokasi terlatih yang memmiliki kompetensi
yang diperlukan dan bidan yang memiliki kompetensi yang
diperlukan;
KETIGA : Pelimpahan wewenang secara mandate diberikan oleh tenaga
medis kepada perawat dan bidan untuk melakukan sesuatu
tindakan medis dibawah pengawasan;
KEEMPAT : Tanggungjawab atas tindakan medis pada pelimpahan wewenang
mandate berada pada pemberi pelimpahan wewenang;
KELIMA : Format pendelegasian wewenang sebagaimana terlampir dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini;
KEENAM : Keputusan ini mulai diberlakukan sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat keekliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya;
Ditetapkan di : Talaga
Pada tanggal : 4 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

DEWI KESUMA GANJARHARAPAN

Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas DTP Talaga Dokumen Mutu Hal 2

 Halaman 3 dari 4

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS TALAGA
NOMOR : 188.4/140/Pkm.Tlg/I/2019
TANGGAL : 4 Januari 2019

PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ani.Masrifah

NIP : 19740919 200604 2 012

Jabatan : Dokter fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Poli

Umum yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :

Nama NIP Jabatan

1.Hj.Enih Hartini, Amd.Kep 19620602 198409 2 001 Perawat Penyelia

2.Neneng Kusmawati, Amd.Kep 19820107 200801 2 005 Perawat Pel.lanjutan

3.Fian Putri , Amd.Kep

Untuk melakukan :

1. Pemeriksaan Fisik Dasar

2. Memberikan Terafi Dasar dengan mengacu pada SOP dan PPK FKTP
3. Mendokumentasikan semua hasil kegiatan dalam Rekam Medik
Selama dokter tidak berada di tempat dan tetap melakukan koordinasi
dengan dokter.

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Talaga, 4 Januari 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Dokter UPTD Puskesmas DTP Talaga

drg.Hj.Dewi kesuma G dr. Ani Masrifah

NIP. 19680907 200212 2 004 NIP. 19740919 200406 2 012

Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas DTP Talaga Dokumen Mutu Hal 3

 Halaman 4 dari 4

Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas DTP Talaga Dokumen Mutu Hal 4