KANKER OVARIUM

Anatomi Ovarium
Ovarium merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak di kiri dan kanan uterus, di
bawah tuba uterine dan terikat di sebelah belakangoleh ligamentum latum uterus.
Ovarium menerima aliran darah dari arteri ovarii yang merupakan percabangan dari
aorta. Pada aliran darah balik, vena ovarii kanan menuju ke vena cava inferior, sedangkan
vena ovarii kiri menuju ke vena renal. Pembuluh limfe ovarium melewati aortic nodes di
level yang sama dengan pembuluh ginjal, mengikuti peraturan umum bahwa aliran
pembuluh limfe suatu organ sama seperti aliran pembuluh vena organ tersebut. Untuk
persarafan,
ovarium menerima
persarafan dari aortic
plexus.

Histologi ovarium
Setiap ovarium mempunyai bagian-bagian histologi sebagai berikut :
Germinal Epithelium atau epitel germinativum adalah epitel selapis gepeng atau selapis
kuboid yang menutupi permukaan ovarium (Junqueira, 2002).
Tunica Albuginea atau tunika albuginea adalah selapis jaringan ikat padat yang
menyebabkan warna ovarium menjadi keputihan dan terletak di bawah epitel
germinativum (Junqueira, 2002).
Ovarian Cortex atau daerah korteks terletak dibawah tunika albuginea, merupakan daerah
yang terutama ditempati folikel ovarium dan oositnya. Folikel ini terbenam dalam
jaringan ikat (stroma) di daerah korteks. Stroma ini terdiri atas fibroblas berbentuk
kumparan khas yang berespon dengan berbagai cara terhadap rangsangan hormon
dari fibroblas organ lain (Junqueira, 2002).
Ovarian Medulla atau daerah medula yang terletak dibawah daerah korteks, merupakan
bagian terdalam ovarium. Tidak ada batas tegas antara daerah korteks dan medulla,
tetapi daerah medulla tersusun dari jaringan ikat longar dan berisi pembuluh darah,
pembuluh limfe, dan saraf (Junqueira, 2002).
Ovarian Follicles atau folikel ovarium terdapat di daerah korteks dan terdiri atas oosit
yang dikelilingi oleh satu atau lebih sel folikel, atau sel granulosa. Ketika sel folikel
membentuk selapis sel kuboid, folikel ini sekarang disebut folikel primer unilaminar.
Sel folikel terus berproliferasi dan membentuk epitel folikel berlapis, atau lapisan
granulosa, dengan sel sel yang saling berkomunikasi melalui taut rekah. Folikel ini
kini disebut folikel primer multilaminar atau preantrum. Sewaktu folikel tumbuh,
terutama karena sel granulosa bertambah besar dan bertambah banyak, folikel ini
berpindah ke daerah korteks yang lebih dalam. Cairan (liquor folliculi) mulai
mengumpul di antara sel-sel folikel. Celah-celah kecil yang mengandung cairan ini
menyatu, dan sel-sel granulosa mengatur diri membentuk rongga yang lebih besar,
yaitu antrum. Folikel ini sekarang disebut folikel sekunder atau folikel antrum
(Junqueira, 2002).
Mature (Graafian) Follicle atau folikel matang, pra-ovulasi, atau folikel Graaf, sangat
besar (berdiameter sekitar 2,5 cm) sehingga dapat menonjol dari permukaan ovarium
dan dapat dideteksi dengan ultrasonografi. Folikel ini merupakan folikel dominan
yang dapat mengalami ovulasi dan biasanya hanya satu untuk setiap siklus
menstruasi. Sedangkan folikel lainnya mengalami atresia (Junqueira, 2002).
Corpus Luteum atau korpus luteum (badan kuning) merupakan folikel matang setelah
ovulasi. Korpus luteum menghasilkan progesterone, estrogen, relaxin, dan inhibin
 akibat rangsangan LH (Luteinizing Hormone). Nasib korpus luteum ditentukan oleh
ada tidaknya kehamilan. Setelah dirangsang LH, korpus luteum terprogram untuk
bersekresi selama 10-12 hari. Jika tidak ada rangsangan hormon lain dan tidak ada
kehamilan, sel-sel korpus luteum akan berdegenerasi melalui apoptosis. Fibroblas di
dekatnya memasuki daerah ini dan membentuk parut jaringan ikat padat yang disebut
korpus albikans atau badan putih (karena banyaknya kolagen) (Junqueira, 2002).

Etiologi
Ada beberapa teori tentang etiologi kanker ovarium yaitu:
Hipotesis Incessant Ovulation
Teori ini pertama kali diperkenalkan oleh Fathalla pada tahun 1972, yang
menyatakan bahwa pada saat terjadi ovulasi, terjadi kerusakan pada sel-sel ovarium.
Untuk penyembuhan luka yang sempurna diperlukan waktu. Jika sebelum penyembuhan
tercapai terjadi lagi ovulasi atau trauma baru, proses penyembuhan akan terganggu dan
kacau sehingga dapat menimbulkan transformasi menjadi sel-sel tumor.
Hipotesis gonadotropin
 Teori ini didasarkan pada pengetahuan dari percobaan binatang dan data
epidemiologi. Hormon hipofisis diperlukan untuk perkembangan tumor ovarium pada
beberapa percobaan pada rodentia. Pada percobaan ini ditemukan bahwa jika kadar
hormon estrogen rendah di sirkulasi perifer, kadar hormon gonadotrofin juga menigkat.
Peningkatan kadar hormon gonadotrofin ini ternyata berhubungan dengan makin
bertambah besarnya tumor ovarium pada binatang tersebut.
Kelenjar ovarium yang telah terpapar pada zat karsinogenik dimetilbenzatrene (DMBA)
akan menjadi tumor ovarium jika ditransplantasikan pada tikus yang telah di
ooforektomi, tetapi tidak menjadi tumor jika tikus tersebut telah di hipofisektomi.
Berkurangnya resiko kanker ovarium pada wanita multipara dan wanita pemakai pil
kontrasepsi dapat diterangkan dengan rendahnya kadar gonadotrofin.
Hipotesis androgen
Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Rish pada tahun 1998 yang mengatakan
bahwa androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya kanker ovarium. Teori ini
didasarkan pada bukti bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Epitel
ovarium selalu terpapar pada androgenic steroid yang berasal dari ovarium itu sendiri dan
kelenjar adrenal, seperti androstenedion, dehidroepiandrosteron, dan testosterone. Dalam
percobaan invitro androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan
juga sel-sel kanker ovarium epitel dalam kultur sel.
Hipotesis progesteron
Berbeda dengan efek peningkatan resiko kanker ovarium oleh androgen , progesteron
ternyata mempunyai peranan protektif terhadap terjadinya kanker ovarium. Epitel normal
ovarium mengandung reseptor progesteron.
Pemberian pil yang mengandung estrogen saja pada wanita pasca menopause akan
meningkatkan resiko terjadinya kanker ovarium, sedangkan pemberian kombinasi dengan
pemberian progesteron akan menurunkan resikonya. Kehamilan, dimana kadar
progesteron tinggi, menurunkan resiko kanker ovarium. Pil kontrasepsi kombinasi
menurunkan resiko terjadinya kanker ovarium.
Paritas
Penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan satu paritas yang tinggi memiliki
resiko terjadinya kanker ovarium yang lebih rendah daripada nulipara, yaitu denga risiko
relative 0,7. Pada wanita yang mengalami 4 atau lebih kehamilan aterm, resiko terjadinya
kanker ovarium berkurang sebesar 40% jika dibandingkan dengan wanita nulipara.
Pil kontrasepsi
Penelitian dari center for disease control menemukan penurunan resiko terjadinya
kanker ovarium sebesar 40% pada wanita usia 20-54 tahun yang memakai pil kontasepsi,
yaitu dengan resiko relative 0,6.
Talk
Pemakaian talk pada daerah perineum dilaporkan meningkatkan resiko terjadinya
kanker ovarium dengan resiko relative 1,9%.
Ligasi tuba
Pengikatan tuba ternyata menurunkan terjadinya kanker ovarium dengan resiko
relatif 0,3. Mekanisme terjadinya efek protektif ini diduga dengan terputusnya akses talk
atau karsinogen lainnya dengan ovarium.

Patofisiologi
Tiga kategori patologis utama dari tumor ovarium termasuk stroma kabel korda,
sel germinal, dan epitel. Sekitar 85% hingga 90% kanker ovarium berasal dari epitel.
Tumor ovarium epitel terdiri dari sel-sel yang menutupi permukaan ovarium, seperti
serosa, mucinous, endometrioid, sel bening, dan adenokarsinoma yang berdiferensiasi
buruk. Tumor sel germinal melibatkan prekursor ova, dengan jenis yang paling umum
adalah dygerminoma, dan didiagnosis paling umum pada wanita di bawah 40 tahun;
Namun, secara umum, mereka memiliki prognosis yang lebih baik. Tumor stroma tali
pusat adalah tumor yang indolen yang menghasilkan kelebihan estrogen dan androgen
tetapi juga memiliki prognosis keseluruhan yang lebih baik. Penting untuk mengetahui
tingkat histopatologis. Tumor yang tidak berdiferensiasi dikaitkan dengan prognosis yang
lebih buruk daripada lesi yang dianggap berdiferensiasi baik atau sedang.
Kanker ovarium biasanya terbatas pada rongga perut, tetapi penyebarannya dapat
terjadi pada paru-paru, hati, dan yang lebih jarang, tulang atau otak. Penyakit menyebar
melalui perluasan langsung, pembenihan peritoneum, penyebaran limfatik, dan metastasis
yang ditularkan melalui darah. Penyebaran limfatik adalah jalur yang paling umum dan
sering menyebabkan asites. (pharmacotheraphy principle and practice, 2008)
Stadium Kanker Ovarium
Kanker ovarium bisa dikelompokkan menjadi 4 stadium berikut ini:
Stadium I-Tumor kanker terbataspada ovarium
Stadium II-Tumor kanker telah menyebar ke jaringan sekitar ovarium namun masih
terbatas pada rongga panggul
Stadium III-Tumor kanker telah menyebar ke peritoneum(lapisan dibagian dalamperut)
atau sistem getah bening. Sebagian besar pasien diagnosis menderita kanker Stadium
III
Stadium IV - Sel kanker telah menyebar ke organ utama lainnya di dalam tubuh, seperti
hati dan paru-paru

Protokol Terapi
Nonpharmacologic Therapy
Pembedahan adalah intervensi perawatan utama untuk kanker ovarium. Histerektomi
abdominal total dengan salpingo-ooforektomi bilateral, omentumektomi, dan
limfonektomi (atau diseksi kelenjar getah bening) adalah perawatan bedah awal
standar kanker ovarium. Tujuan pembedahan adalah untuk mendebul pasien sampai
sisa penyakit kurang dari 1 cm. Penyakit residual kurang dari 1 cm berkorelasi
dengan tingkat respons komplit yang lebih baik terhadap kemoterapi dan
kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih baik dibandingkan dengan pasien
dengan penyakit residual besar (kurang dari atau sama dengan 1 cm). Memang,
ukuran massa tumor residual setelah operasi primer ditemukan menjadi faktor
prognostik paling penting pada pasien dengan kanker ovarium lanjut. Laparotomi
eksplorasi yang menyeluruh sangat penting untuk penentuan stadium pasien yang
akurat. Kanker ovarium dipentaskan secara pembedahan menggunakan algoritma
pementasan Federasi Internasional Ginekologi dan Kebidanan (IFGO). Untuk pasien
tertentu dengan penyakit tahap terbatas, pembedahan mungkin bersifat
penyembuhan.
Pharmacologic Therapy
First-Line Chemotherapy
Setelah operasi awal, standar perawatan utama adalah enam siklus rejimen yang
mengandung taxane / platinum untuk pasien dengan kanker ovarium lanjut.
Pasien dengan penyakit terbatas akan melakukan observasi sendiri setelah
operasi. Paling sering, paclitaxel adalah agen taxane yang digunakan dalam
kombinasi dengan carboplatin sebagai agen platinum yang disukai. Tergantung
pada komorbiditas pasien yang sudah ada sebelumnya dan seberapa baik pasien
mentolerir rejimen kemoterapi, penggantian dengan docetaxel atau cisplatin
dapat dipertimbangkan. Rute administrasi juga harus dibahas. Paling sering,
pemberian intravena (IV) akan digunakan; Namun, pada beberapa pasien,
pemberian intraperitoneal (IP) mungkin memiliki keunggulan dalam hal
kelangsungan hidup secara keseluruhan
Radioterapi
Radiasi seluruh abdomen atau intaperitoneal radiokoloid dapat menjadi terapi
alternatif pengganti kemoterapi kombinasi pada kasus-kasus tertentu kanker ovarium
stadium rendah. Dari beberapa penelitian oleh GOG dan penelitian multisenter di
Italia disimpulkan bahwa pemberian kemoterapi intraperitoneal radiokoloid 32P bila
dibandingkan dengan kemoterapi melfalan, memberikan survival yang tidak berbeda.
Akan tetapi, platimun based chemotherapy memberikan 84% disease free survival,
 sedangkan intraperitoneal radiokoloid 32P memberikan disease free survival 16%
(p<0,01). Oleh karena itu, disimpulkan bahwa platimun based chemotherapy
dianjurkan untuk digunakan pada terapi kanker ovarium stadium tendah. Radiasi
seluruh abdomen juga tidak bermanfaat pada kanker ovarium stadium rendah
sehingga dianjurkan untuk tidak digunakan lagi.
Pencegahan
Pencegahan Primer
Pencegahan primer yaitu upaya mempertahankan orang yang sehat agar tetap
sehat atau mencegah orang sehat menjadi sakit. Upaya pencegahan primer dapat
dilakukan dengan pemberian informasi mengenai kanker ovarium, upaya pencegahan
seperti :
Pemakaian pil pengontrol kehamilan
Menurut ACS, perempuan yang menggunakan alat kontrasepsi secara oral (pil
KB) untuk tiga sampai lima tahun diperkirakan mengurangi risiko terkena
kanker indung telur hingga 30 sampai 50 persen lebih rendah.
Operasi sterilisasi atau hysterectomy (pengangkatan rahim)
Dari penelitian ACS, operasi sterilisasi, berupa pengikatan saluran indung telur
untuk mencegah kehamilan, mengurangi 67 persen risiko terkena kanker indung
telur. Sementara untuk pengangkatan rahim, memang terbukti efektif untuk
mencegah kanker rahim.
Diet
Gaya diet yang memperbanyak makan sayuran, terbukti mengurangi risiko
terkena kanker indung telur. Apalagi, jika anda membatasi konsumsi daging dan
makanan yang mengandung lemak jenuh.
Olahraga
Para penelitian, membuktikan olahraga ringan hingga sedang, namun dilakukan
rutin (minimal 3 kali dalam seminggu dengan waktu olahraga minimal 15 menit)
dapat meningkatkan kekebalan tubuh, memperbanyak antioksidan dan
mengurangi risiko kegemukan. Semua akibat baik dari olahraga itu penting
untuk menjaga kesehatan, termasuk mencegah terkena kanker.
Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder bertujuan untuk menghambat progresifitas penyakit,
pencegahan ini dapat dilakukan dengan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat.
Diantaranya :
Diagnosis Kanker Ovarium
Operasi
Tindakan operasi dilakukan sangat tergantung dari kondisi kesehatan pasien
dan sejauh mana kanker itu telah menyebar dalam tubuh. Di bawah ini ada
contoh-contoh operasi yang kerap dilakukan untuk menghentikan
penyebaran kanker ovarium, yaitu :
Unilateral oophorectomy
Bilateral oophorectomy
Bilateral salpingectomy
Unilateral dan bilateral salpingo-oophorectomy
Radical hysterectomy
Cytoreduction

Kemoterapi
Merupakan perawatan dengan obat-obatan untuk membunuh sel kanker.
Obatobatan kemoterapi di masukkan langsung ke jaringan pembuluh darah
atau diminum. Kemoterapi ini juga penting untuk mencegah kanker
menyebar ke organ tubuh lainnya. Untuk penderita kanker ovarium yang
menyerang sel epitel, biasanya diperlukan 6 kali kemoterapi dengan jarak
satu kemoterapi dengan kemoterapi yang lainnya yaitu 3-4 minggu.
Terapi radiasi
Gunanya untuk membunuh sel penular dengan menggunakn sinar radiasi
tinggi. Walaupun pengobatan ini efektif untuk kebanyakan jenis kanker tapi
jarang digunakan pada pengobatan kanker indung telur.
Ultrasonografi (USG)
USG adalah cara pemeriksaan invasif yang lebih murah. Dengan USG dapat
secara tegas dibedakan tumor kistik dengan tumor yang padat. Pada tumor
 dengan bagian padat (echogenik) persentase keganasan makin meningkat.
Sebaliknya, pada tumor kistik tanpa ekointernal (anechogenic) kemungkinan
keganasan menurun. Pemakaian USG transvaginal (transvaginal color flow
doppler) dapat meningkatkan ketajaman diagnosis karena mampu
menjabarkan morfologi tumor ovarium dengan baik. Pemakaian USG
transvaginal color Doppler dapat membedakan tumor ovarium jinak dengan
tumor ovarium ganas.

• Computed Tomography Scanning (CT-Scan)

Pemakaian CT-Scan untuk diagnosis tumor ovarium juga sangat bermanfaat.
Dengan CT-Scan dapat diketahui ukuran tumor primer, adanya metastasis ke hepar
dan kelenjar getah bening, asites, dan penyebaran ke dinding perut.
CT-Scan kurang disenangi karena (1) risiko radiasi, (2) risiko reaksi alergi
terhadap zat kontras, (3) kurang tegas dalam membedakan tumor kistik dengan tumor
padat, dan (4) biaya mahal.

• Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Jika dibandingkan dengan CT-Scan, MRI tidak lebih baik dalam hal diagnostic,
menggambarkan penjalaran penyakit, dan menentukan lokasi tumor di abdomen atau
pelvis.

b. Penatalaksanaan Medis Kanker Ovarium

Penatalaksanaan kanker ovarium sangat ditentukan oleh stadium, derajat
diferensiasi, fertilitas, dan keadaan umum penderita. Pengobatan utama adalah
operasi pengangkatan tumor primer dan metastasisnya, dan bila perlu diberikan
terapi adjuvant seperti kemoterapi, radioterapi (intraperitoneal radiocolloid atau
whole abdominal radiation), imunoterapi/terapi biologi, dan terapi hormon.
• Penatalaksanaan operatif kanker ovarium stadium 1
Pengobatan utama untuk kanker ovarium stadium I adalah operasi yang
terdiri atas histerektomi totalis prabdominalis, salpingooforektomi bilateralis,
apendektomi, dan surgical staging.
Surgical staging adalah suatu tindakan bedah laparotomi eksplorasi yang
dilakukan untuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan
melakukan evaluasi daerah-daerah yang potensial akan dikenai perluasaan atau
penyebaran kanker ovarium. Temuan pada surgical staging akan menentukan
stadium penyakit dan pengobatan adjuvant yang perlu diberikan.
1. Sitologi
Jika pada surgical staging ditemukan cairan peritoneum atau asites, cairan
tersebut harus diambil untuk pemeriksaan sitologi. Sebaliknya, jika cairan
peritoneum atau asites tidak ada, harus dilakukan pembilasan kavum abdomen dan
cairan bilasan tersebut diambil sebagian untuk pemeriksaan sitologi. Penelitian pada
kasus-kasus kanker ovarium stadium IA ditemukan hasil sitologi positif pada 36%
kasus, sedangkan pada kasus-kasus stadium lanjut, sitologi positif ditemukan pada
45% kasus.
2. Apendektomi
Tindakan apendektomi yang rutin masih controversial. Metastasis ke
apendiks jarang terjadi pada kasus kanker ovarium stadium awal (<4%). Pada kanker
ovarium epithelial jenis musinosum, ditemukan metastasis pada 8% kasus. Oleh
karena itu, apendektomi harus dilakukan secara rutin pada kasus kanker ovarium
epithelial jenis musinosum.
3. Limfadenektomi
Limfadenektomi merupakan suatu tindakan dalam surgical staging. Ada dua
jenis tindakan limfadenektomi, yaitu:
1. Limfadenektomi selektif (sampling lymphadenectomy/selective
lymphadenectomy) yaitu tindakan yang hanya mengangkat kelenjar getah
bening yang membesar saja.
2. Limfadenektomi sistematis (systematic lymphadenectomy) yaitu
mengangkat semua kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta.

• Penatalaksanaan kanker ovarium stadium lanjut (II, III, IV)

Pendekatan terapi pada stadium lanjut ini mirip dengan penatalaksanaan
kasus stadium I dengan sedikit modifikasi bergantung pada penyebaran metastasis
dan keadaan umum penderita. Tindakan operasi pengangkatan tumor primer dan
metastasisnya di omentum, usus, dan peritoneum disebut operasi “debulking” atau
operasi sitoreduksi. Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi
adjuvant untuk mencapai kesembuhan.
1. Operasi sitoreduksi
Ada dua teknik operasi sitoreduksi, yaitu :
a. Sitoreduksi konvensional
Sitoreduksi konvensional ini adalah sitoreduksi yang biasa dilakukan, yaitu
operasi yang bertujuan membuang massa tumor sebanyak mungkin dengan
menggunakan alat-alat operasi yang lazim seperti pisau, gunting, dan jarum jahit.
b. Sitoreduksi teknik baru
Sitoreduksi teknik baru sangat berbeda dengan sitoreduksi konvensional yang
memakai pisau, gunting, dan jarum jahit. Dengan teknik baru tersebut dapat
dilakukan sitoreduksi dari massa tumor yang berukuran beberapa milimeter sampai
hilang sama sekali.
Alat-alat yang digunakan adalah sebagai berikut :
a. Argon beam coagulator, di mana alat electrosurgical ini mengalirkan arus listrik
ke jaringan dengan menggunakan berkas gas argon. Keuntungan penggunaan
alat ini adalah distribusi energi yang dihasilkan merata terhadap jaringan dan
lebih sedikit mengakibatkan trauma panas dan nekrosis jaringan.
b. Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA), di mana alat ini menggabungkan
tiga mekanisme kerja dalam satu hand-set, yaitu: alat fragmentasi jaringan
(vibrating tip), alat irrigator untuk daerah yang difragmentasi dan alat aspirator
jaringan yang difragmentasi. CUSA bekerja sebagai akustik fibrator dengan
frekuensi 23.000 HZ, yang mengubah energi listrik menjadi energi mekanik.
c. Teknik laser.

2. Kemoterapi
Keganasan ovarium tidak dapat disembuhkan tuntas hanya dengan operasi,
kemoterapi anti kanker merupakan tindakan penting yang tidak boleh absent dalam
prinsip terapi gabungan terhadap kanker ovarium, lebih efektif untuk pasien yang
sudah berhasil menjalani operasi sitoreduksi.

3. Radioterapi
Sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik T1 dan
T2 (FIGO: tingkat I dan II), yang diberikan kepada panggul saja atau seluruh rongga
perut. Juga radioterapi dapat diberikan kepada penyakit yang tingkatnya agak lanjut,
tetapi akhir-akhir ini banyak diberikan bersama khemoterapi, baik sebelum atau
sesudahnya sebagai adjuvans, radio-sensitizer maupun radio-enhancer.
Di banyak senter, radioterapi dianggap tidak lagi mempunyai tempat dalam
penanganan tumor ganas ovarium. Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkat III
dan IV) dilakukan debulking dilanjutkan dengan khemoterapi. Radiasi untuk
membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka
terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.

3. Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier bertujuan untuk mengurangi ketidakmampuan dan
mengadakan rehabilitasi supaya penderita dapat melakukan aktivitasnya kembali.
Upaya rehabilitasi dilakukan baik secara fisik atau psikis, seperti dukungan moril
dari orang-orang terdekat terhadap pasien pasca operasi karena dia akan ketakutan
tidak dapat mempunyai anak bagi yang belum memiliki anak. Selain itu, dia akan
merasa kehilangan harga dirinya sebagai seorang wanita.