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La hemodinámica es aquella parte de la biofísica que se encarga del estudio de la dinámica
de la sangre en el interior de las estructuras sanguíneas como arterias, venas, vénulas,
arteriolas y capilares así como también la mecánica del corazón propiamente dicha mediante
la introducción de catéteres finos a través de las arterias de la ingle o del brazo. Esta técnica
conocida como cateterismo cardíaco permite conocer con exactitud el estado de los vasos
sanguíneos de todo el cuerpo y del corazón.
En condiciones fisiológicas, los ventrículos generan una presión sistólica que expulsa la
sangre hacia las grandes arterias, con una mínima resistencia intracardiaca a la expulsión.
Este bolo (o volumen) de sangre entra al sistema vascular arterial produciendo un aumento de
la presión, que dependerá del volumen expulsivo y de la distensibilidad y capacitancia de las
arterias. Luego la sangre fluye hacia los distintos órganos por medio de arterias y arteríolas,
que ofrecen una importante resistencia al flujo, determinando un descenso significativo de las
presiones entre las arterias y los capilares. Finalmente la sangre atraviesa el sistema capilar y
entra al sistema venoso, donde su presión está determinada fundamentalmente por la relación
entre la volemia y la capacitancia del sistema.
A continuación presentamos el rango de valores normales de las presiones de uso habitual,
expresadas en mm de Hg:
Cavidad Presión sistólica/diastólica Presión media
Aurícula derecha (AD):
0á8
Ventrículo derecho (VD): 15 - 30 / 0 - 8
Arteria Pulmonar (AP): 15 - 30 / 4 - 12 10 á 22
Aurícula izquierda (AI):
1 á 10
Ventrículo izquierda (VI): 90 - 140 / 3 - 12
Aorta 90- 140 / 60 - 80 70 a 100
Principio de Fick[editar]
Establece que la diferencia de contenido de Oxígeno entre la sangre arterial y la sangre
venosa central es directamente proporcional al consumo de Oxígeno e inversamente
proporcional al gasto cardíaco (nota: el principio de Fick es aplicable a cualquier órgano)
Para aplicar este método debemos, por lo tanto, conocer el Consumo de Oxígeno y el
contenido de Oxígeno de la sangre arterial y de la sangre venosa mezclada.
El consumo de Oxígeno es un valor relativamente complejo de medir, por lo que
habitualmente se utilizan tablas por edad, sexo y superficie corporal. Estos valores son
adecuados para el cálculo del gasto en condiciones basales, pero inapropiados cuando
existen situaciones que afecten significativamente la actividad metabólica (infecciones,
ansiedad, hipertiroidismo, shock, etc.).
El contenido de oxígeno de sangre venosa mezclada se debe obtener de muestras de sangre
de arteria pulmonar o aurícula derecha, para asegurar una adecuada mezcla de la sangre
venosa, debido a su diferente saturación de O2 de ambas venas cavas. Este contenido se
puede medir directamente en mL/L o calcularlo sobre la base de la saturación de oxígeno en
sangre venosa mezclada y la a cantidad de hemoglobina de la sangre, teniendo presente que
cada gramo de hemoglobina oxigenada es capaz de trasportar 1,36 ml de O2.
Métodos de dilución[editar]
La concentración que alcanza un determinado marcador en el sistema circulatorio es
directamente proporcional a la cantidad de marcador inyectado e inversamente proporcional al
flujo sanguíneo. El marcador más utilizado en la actualidad es un bolo de suero frío, inyectado
en el territorio venoso central. La inyección produce un descenso en la temperatura de la
sangre que se puede medir mediante un termistor, incorporado en un catéter que se ubica
distal al sitio de inyección, habitualmente en el tronco de la arteria pulmonar.
El registro de la temperatura nos mostrará una curva, en donde el área de la curva es
equivalente a la concentración alcanzada por el marcador en un período determinado. El gasto
cardiaco se obtiene relacionando la cantidad de "frío" inyectado (volumen y temperatura del
bolo) con el área de la curva: entre mayor el descenso de temperatura, menor es el gasto
cardíaco y viceversa.
UNIDAD 2
La sangre es un fluido que presenta gran cantidad de hematocritos, además de proteínas que
están disueltas en el plasma sanguíneo. Todas estas partículas contenidas en la sangre influirán en
su viscosidad que en valores normales a 37oC es 4×10-2 P (Poises) o 4×10-3 Pl (Poiseuilles).
(Thews, 1983)
TIPOS DE FLUJO
A) Flujo laminar
B) Flujo turbulento
(Canarias, 2014)
PERFILES DE FLUJO
El perfil de flujo está determinado fundamentalmente por tres factores:
Esto ocasiona que pueda haber turbulencias en la diástole tardía porque desaparece el
componente estabilizador de la aceleración; por otra parte, también durante la diástole, la
reducción de la velocidad disminuye el Re, por lo que en esta fase del ciclo cardíaco puede
aparecer una relaminización del flujo; estos efectos contrapuestos, aparentemente paradójicos,
demuestran la complejidad de la circulación "in vivo "y del estudio y aplicación de leyes estáticas a
una situación de flujo pulsátil como ocurre en el ser humano.
2) Factores Geométricos:
a) Un flujo convergente aplana el perfil; esto ocurre, por ejemplo, en el nacimiento de la carótida
primitiva izquierda; luego, gradualmente se transforma en perfil parabólico, como se explicará
más adelante.
c) En un asa o rulo arterial ocurre una desviación del perfil de la línea media, dependiendo del
perfil de entrada: si el flujo es laminar y el perfil de ingreso parabólico, la inercia desplaza las
velocidades mayores desde el centro axial hacia la pared externa; sin embargo, se destaca un flujo
secundario separado en dos círculos paralelos pero de sentido opuesto, uno horario y el otro anti
horario. Si el perfil de ingreso por el contrario es plano, toda la capa tiene la misma inercia; las
fuerzas centrífugas crean presiones elevadas en la pared externa, en lugar de desplazar las
velocidades hacia fuera; por ley de conservación de energía las velocidades más pronunciadas
están en el radio interno del arco. En la aorta, que posee una doble curvatura, esto ocurre en la
primera de ellas, proximal; una vez que se crearon las turbulencias fisiológicas en esta zona, en la
curvatura distal, el perfil se desplaza hacia fuera, encontrándose las mayores velocidades cerca de
la pared externa.
d) En las ramificaciones
Sean éstas por bifurcación o colaterales, el área de cada una de las ramas hijas es menor que la
arteria originaria; sin embargo, en el primer caso (bifurcación) la suma de las secciones de las
ramas hijas es mayor que la de la principal; debido a que el flujo debe ser constante, debe existir
una caída de la velocidad proporcional en cada una de las ramificaciones; en el
caso de que éstas sean dos ramas hijas iguales (ejemplo arterias iliacas naciendo de la aorta)el
flujo axial impacta contra el divisorio de flujo, creándose remolinos en la zona interna de ambas
ramas hijas; el flujo es laminar y organizado en la porción externa de las mismas. En el caso de una
ramificación lateral en ángulo más o menos recto (ejemplo arterias renales), la caída descripta de
las velocidades reduce el Re, estabilizando el flujo; sin embargo puede ocurrir flujo bifurcado, con
zonas de flujo rotatorio, predisponiendo al depósito de placas ateromatosas, las que por ejemplo,
ocurren frecuentemente en los ostium renales y vertebrales.
(Ciancaglini, 2014)
CONTINUIDAD
ECUACIÓN DE CONTINUIDAD
Cuando un fluido fluye por un conducto de diámetro variable, su velocidad cambia debido a que
la sección transversal varía de una sección del conducto a otra.
En todo fluido incompresible, con flujo estacionario (en régimen laminar), la velocidad de un
punto cualquiera de un conducto es inversamente proporcional a la superficie, en ese punto, de la
sección transversal de la misma. (Fisica, 2006)
LEY DE POISEUILLE
La viscosidad dificulta el análisis del flujo de cualquier líquido. Por ejemplo, cuando un
flujo fluye por una tubería, hay fricción entre el líquido y las paredes, por lo que la
velocidad del fluido es mayor hacia el centro del tubo. La unidad SI de tasa de flujo es metros
cúbicos por segundos (m 3/ s). La tasa de flujo depende de las propiedades del fluido y de las
dimensiones del tubo, así como de la diferencia de las presiones en los extremos del tubo.
Jean Poiseuille estudio el flujo en tubos y tuberías, suponiendo una viscosidad constante y flujo
estable o laminar, y dedujo la relación siguiente, conocida como Ley de Poiseuille, para la tasa de
flujo
8 es el factor que resulta de la integración del perfil de la velocidad.
Como cabe esperar, la tasa de flujo es inversamente proporcional a la viscosidad y a la longitud del
tubo, y directamente proporcional a la diferencia de presión en los extremos del tubo. Algo más
inesperado es que la tasa de flujo es proporcional a r4 de modo que depende más del radio del
tubo, de lo que se espera.
(Wilson, 2003)
HEMODINÁMICA
Esta técnica conocida como cateterismo cardíaco permite conocer con exactitud el estado de las
arterias del corazón, las presiones dentro de cada cámara cardiaca, el funcionamiento del músculo
cardiaco (ventrículos), la presencia de anomalías congénitas y el
funcionamiento de las válvulas cardiacas.
A) Cateterismo diagnóstico
Es una prueba diagnóstica que sirve para evaluar algunos problemas del corazón y de las arterias
que lo riegan (coronarias). El cateterismo cardíaco proporciona importante información sobre la
anatomía y la función del corazón, las válvulas cardíacas y los grandes vasos que entran y salen del
corazón. Lacoronariografía es la parte del cateterismo cuyo objetivo es poner en evidencia el
estado de las arterias coronarias.
B) Cateterismo terapéutico
El cateterismo terapéutico, por su parte, permite actuar directamente sobre el corazón y sus vasos
circundantes accediendo a su interior mediante la introducción de un tubo largo y delgado
(catéter) por una arteria o vena de la pierna o del brazo. Habitualmente no se requiere anestesia
general para este tipo de intervención, que entraña menos riesgos y tiene menos efectos
secundarios que una operación a corazón abierto, aunque no siempre pueda sustituirla.
C) Angioplastia
estrechamiento para mantener la arteria abierta. Un tipo común de stent se elabora con una malla
metálica expandible.
D) Stent
Un stent a menudo se coloca después de la angioplastia y ayuda a prevenir que la arteria se cierre
de nuevo. Un stent liberador de fármaco contiene el medicamento que ayuda a impedir el cierre
de la arteria.
E) Valvuloplastia
Consiste en la dilatación de una válvula que se encuentra demasiado estrecha, para permitir que
vuelva a abrirse de nuevo correctamente, permitiendo así el flujo normal de sangre a su través.
Esta dilatación se puede lograr introduciendo un catéter-balón a través de una vena o arteria de la
pierna.
PRESIÓN EN EL SISTEMA
CIRCULATORIO
PRESIÓN SANGUÍNEA
La presión sanguínea es la fuerza que se aplica contra las paredes de los vasos sanguíneos cuando
el corazón bombea la sangre al cuerpo y constituye uno de los principales signos vitales. La presión
está determinada por la fuerza y cantidad de sangre bombeada y el tamaño y flexibilidad de las
arterias.
(Latarjet, 2006)
La presión arterial varía durante el ciclo cardíaco de forma semejante a una función sinusoidal lo
cual permite distinguir una presión sistólica que es definida como el máximo de la curva de
presión en las arterias y que ocurre cerca del principio del ciclo cardíaco durante la sístole o
contracción ventricular; la presión arterial diastólica es el valor mínimo de la curva de presión (en
la fase de diástole o relajación ventricular del ciclo cardíaco).
En la lectura de la presión arterial se utilizan ambos números, la presión sistólica y diastólica. En
general, la presión sistólica se menciona primero o encima de la diastólica. Una lectura con valores
de:
Entre 120 y 139 para el número más elevado, o entre 80 y 89 para el número más bajo es
prehipertensión. La prehipertensión significa que puede desarrollar presión arterial alta, a menos
que tome medidas.
La hipertensión arterial no suele tener síntomas, pero puede causar problemas serios como
derrames cerebrales, insuficiencia cardiaca, infarto e insuficiencia renal. (Latarjet, 2006)
Es la fuerza de igual magnitud pero en sentido contrario ejercido por la pared de la arteria que se
opone a la distensión y es la que podemos medir.
Para medir la tensión arterial se tienen en cuenta dos valores: el punto alto o máximo, en el que el
corazón se contrae para vaciar su sangre en la circulación, llamado sístole; y el punto bajo o
mínimo, en el que el corazón se relaja para llenarse con la sangre que regresa de la
circulación, llamado diástole. (Latarjet, 2006)
Se denomina flujo sanguíneo al volumen de sangre que atraviesa la sección transversal de un vaso,
en la unidad de tiempo. Se mide en mililitros o litros por minuto. El mayor flujo de
sangre se da a la salida de los ventrículos del corazón, arteria pulmonar y aorta,
denominándose flujo cardíaco y está entre 3,5 y 7 litros /minuto. El flujo decrece según vamos
entrando en otros vasos.
A partir del flujo se puede conocer, y calcular la cantidad de sangre que está circulando en un
cuerpo y los tamaños de los vasos. Además se puede indicar el estado de funcionalidad de los
vasos (rigidez, obstrucción...), con lo cual también se puede determinar el estado del sistema
circulatorio.
CICLO CARDÍACO
El ciclo cardiaco comprende el periodo entre el final de una contracción, hasta el final de la
siguiente contracción. Tiene como finalidad producir una serie de cambios de presión para que la
sangre circule.
El ciclo derecho es esencialmente igual que el izquierdo. Las diferencias se dan por las duraciones
de las fases. El ventrículo derecho (VD) se caracteriza por un manejo de volumen a bajas
presiones, pues le corresponde propulsar la sangre a un circuito de baja presión, el pulmonar. Esta
característica es la responsable de las diferencias mecánicas que
Durante la espiración ocurre lo opuesto, el VD se llena menos por menor RV, la eyección derecha
se acorta y el VI se llena mas por aumento del retorno por las venas pulmonares y el menor
llenado del pericardio a expensas del VD, permite mayor llenado izquierdo
(Pedro, 2014)
MECANICA CIRCULATORIA
DIÁSTOLE
La palabra «Diástole» proviene del griego <<diastellein>> (expansión en el espacio), por lo cual se
refiere al llenado ventricular y por lo que clásicamente se considera está conformada por tres
fases: llenado rápido, diastasas y contracción auricular, la disminución de la distensibilidad se
presenta fundamentalmente en la miocardiopatía restrictiva y en la pericarditis constrictiva, aun
cuando en la isquemia aguda también aparece. En la diástole ventricular los ventrículos se relajan,
y en la diástole auricular las aurículas están relajadas. Juntas se las conoce como la diástole
cardiaca y constituyen, aproximadamente, la mitad de la duración del ciclo cardiaco, es decir, unos
0,4 segundos.
La diástole
a) Relajación isovolumétrica
SÍSTOLE
Es la Contracción del tejido muscular cardiaco de las paredes de los ventrículos. La sístole se
produce a cada latido del corazón y provoca un aumento de presión en el interior de los
ventrículos. De esta forma se impulsa de sangre hacia la arteria aorta y los vasos pulmonares.
LA SISTOLE AURICULAR
Es la contracción del tejido muscular cardiaco auricular. Esta contracción produce un aumento de
la presión en la cavidad cardiaca auricular, con la consiguiente eyección del volumen sanguíneo
contenido en ella.
La contracción de las aurículas hace pasar la sangre a los ventrículos a través de las válvulas
auriculo-ventriculares. Mediante la sístole ventricular aumenta la presión interventricular lo que
causa la coaptación de las valvas de las válvulas auriculo- ventriculares e impiden que la sangre se
devuelva a las aurículas y que, por lo tanto, salga por las arterias, ya sea a los pulmones o al resto
del cuerpo. Después de la contracción el tejido muscular cardiaco se relaja y se da paso a la
diástole, auricular y ventricular.
LA SISTOLE VENTRICULAR
Es la contracción del tejido muscular cardiaco ventricular. Esta contracción provoca un aumento
de presión en el interior de los ventrículos y la consiguiente eyección de sangre contenida en ellos.
Se impide que la sangre vuelva a las aurículas mediante el aumento de presión, que cierra las
válvulas bicúspide y tricúspide. La sangre sale por las arterias pulmonares y aorta. Estas también
tienen las llamadas válvulas sigmoideas, que evitan el reflujo de la sangre.
(Booet, 2007)
ELECTROCARDIOGRAMA
En el electrocardiograma, la sístole eléctrica de los ventrículos empieza donde comienza el
complejo QRS. La sístole eléctrica de las aurículas comienza con el inicio de la onda P del
electrocardiograma (ECG) Correspondiente a la fisiología del ciclo cardiaco, la onda P representa
la fase de llenado, el Complejo QRS la fase de contracción isovolumétrica y lo correspondiente a la
fase de eyección y relajación isovolumétrica se representa a partir del punto donde termina el
complejo QRS hasta el final de la onda T. Referente a la fisiología eléctrica, la onda P es la
representación del inicio de la excitación del nódulo sinusal, la conducción seno-atrial, el inicio de
la despolarización auricular, la llegada de la onda al nodo AV y la completa despolarización
auricular. El segmento PR es la representación de la llegada de la onda al Haz de His, luego a las
fibras de Purkinje, El complejo QRS representa la despolarización ventricular, y la onda T la
repolarización ventricular, asimismo; la repolarización auricular ocurre durante el complejo QRS y
queda enmascarada por éste.
(Ecured, 2014)
PULSO
El pulso o ritmo cardiaco es la velocidad a la que palpita tu corazón para bombear sangre a todo el
cuerpo. En otras palabras, es el número de veces que tu corazón palpita por minuto. Cuando el
médico te toma el pulso, por lo general también puede darse cuenta de si tu corazón es fuerte y si
los vasos sanguíneos son duros o suaves.
El pulso normal de un adulto en reposo (es decir, cuando estás descansando) va desde las 60
hasta las 100 pulsaciones por minuto. Sin embargo, el pulso en reposo de un atleta o deportista
bien entrenado, es más bajo: de 40 a 60. Un pulso bajo en adultos sanos indica que el corazón
trabaja más eficientemente y que está en forma.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que
es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda
de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.
En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del
pulso. En algunos casos, especialmente si la presión arterial está baja, se recurre a buscar el latido
en otros pulsos, como el carotídeo o el femoral.
Una vez que encuentre el pulso, cuente los latidos durante un minuto completo, o durante 30
segundos y multiplique por dos, lo cual le dará los latidos por minuto.
Si tu pulso se acelera o se hace muy débil es un signo de que hay alguna irregularidad con tu
corazón u otro problema.
Recuerda que hay ciertos factores que pueden afectar el pulso o ritmo cardiaco. Entre ellos se
encuentran:
A) LEY DE LA VELOCIDAD.- A medida que las arterias se alejan y se van dividiendo, aumenta la
superficie de sección del sistema vascular. En otras palabras, al dividirse una arteria en dos ramas,
la suma de la superficie de sección de éstas es mayor que la superficie de sección de la arteria
madre. De este modo, a medida que se aleja la sangre del corazón, va ocupando un lecho cada vez
mayor, y tiene su amplitud máxima al nivel de los capilares.
C) LEY DEL CAUDAL.- La cantidad de sangre que sale del corazón por la aorta o la arteria pulmonar
en un minuto, es igual a la que le llega por las venas cavas y pulmonares en el mismo espacio de
tiempo, y es igual también a la que pasa en la unidad de tiempo por cualquier sección completa
del sistema circulatorio (conjunto de capilares pulmonares, conjunto de capilares del circuito
aórtico).
La línea llena representa la presión en los distintos segmentos del árbol vascular; el rayado la
velocidad de la sangre. El espacio entre las dos líneas punteadas es el lecho vascular.
(Canarias, 2014)
(Canarias, 2014)
VÍAS CIRCULATORIAS
Las arterias, arteriolas, capilares, vénulas y venas se disponen en vías paralelas que proporcionan
sangre a todo el organismo. Estas vías son paralelas porque en la mayoría de los casos una porción
del gasto cardíaco fluye separadamente a cada tejido del organismo. Es decir, cada órgano recibe
su propio aporte de sangre recién oxigenada. Las dos vías postnatales básicas son la sistémica y la
pulmonar.
A continuación, gira hacia la izquierda formando el cayado aórtico, que desciende hasta el nivel de
la cuarta vértebra dorsal, punto en el que comienza la aorta descendente. Ésta se encuentra en la
proximidad de los cuerpos vertebrales, cruza el diafragma y se divide a la altura de la cuarta
vértebra lumbar en dos arterias iliacas primitivas, que transportan la sangre a las extremidades
inferiores.
La parte de la aorta descendente situada entre el cayado aórtico y el diafragma recibe el nombre
de aorta torácica; la parte comprendida entre el diafragma y las arterias ilíacas primitivas es la
aorta abdominal.
Cada porción de la aorta da origen a arterias que siguen ramificándose y formando arterias de
distribución que van hasta los órganos y por último dan lugar a las arteriolas y capilares e irrigan
todos los tejidos sistémicos (salvo los alveolos pulmonares), la sangre vuelve al corazón a través de
las venas sistémicas todas las venas de la circulación sistémica drenan en la vena cava superior, la
vena cava inferior o el seno coronario, que a su vez acaban en la aurículaderecha.
La circulación portal hepática desvía la sangre venosa procedente de los órganos abdominales y del
bazo hacia el hígado, antes de que vuelva al corazón.
Un sistema porto es el que transporta la sangre entre dos redes capilares, como el situado entre
los capilares del aparato gastrointestinal y los sinusoides del hígado. Tras una comida, la sangre
portal hepática lleva las sustancias absorbidas por el intestino. El hígado almacena algunas de ellas
y modifica otras antes de que penetren en la circulación general.
CIRCULACIÓN MENOR O CIRCULACIÓN PULMONAR O CENTRAL
La circulación pulmonar lleva la sangre desoxigenada desde el ventrículo derecho a los alvéolos
pulmonares y devuelve la sangre, ya oxigenada en los pulmones, a la aurícula izquierda.
El tronco pulmonar sale del ventrículo derecho y se dirige hacia arriba, hacia atrás y a la izquierda.
A continuación, se divide en dos ramas: la arteria pulmonar derecha, que se dirige hacia el
pulmón derecho, y la arteria a pulmonar izquierda hacia el pulmón izquierdo. Las arterias
pulmonares son las únicas arterias postnatales que llevan sangre desoxigenada. Al entrar en los
pulmones, estas arterias se dividen y subdividen hasta que finalmente forman capilares alrededor
de los alvéolos (sacos aéreos) de los pulmones. El anhídrido carbónico pasa de la sangre a los
alvéolos y es exhalado. El oxígeno inhalado pasa de los alvéolos a la sangre. Los capilares
pulmonares se reúnen, forman vénulas y venas y acaban dando lugar a las venas pulmonares, que
salen de cada pulmón que transportan la sangre oxigenada hasta la aurículaizquierda.
Las venas pulmonares son las únicas venas postnatales que transportan sangre oxigenada. Las
contracciones del ventrículo izquierdo envían la sangre de nuevo hacia la circulación sistémica.
(Colombia, 2013)
CORAZONES ARTIFICIALES
Gracias a los avances tecnológicos de la ingeniería biomédica, se ha introducido a la
cardiología el término “Corazón Artificial” como una sofisticada alternativa para ayudar a las
personas con problemas graves del corazón. El corazón artificial es un reemplazo total o parcial
del corazón humano, en la forma de un dispositivo que lleva a cabo las funciones y procesos
involucrados con el corazón. Mediante la utilización de las propiedades mecánicas del fluido del
corazón, los médicos e investigadores han sido capaces de producir sistemas que permiten
reemplazar las funciones de un corazón ordinario, ya sea para utilizarse en la
fase de transición de un paciente sin donante o para su uso como un reemplazo permanente. A
diferencia de los stents vasculares (tubos diminutos que se colocan dentro de una arteria o un
vaso sanguíneo para mantenerlo abierto) u otros dispositivos destinados en la reparación de la
funcionalidad de un corazón humano, los corazones artificiales ofrecen un nuevo sistema que es
alimentado por una fuente externa.
Aterosclerosis
Hipertensión
Infarto de miocardio
Arritmias
Las causas de las arritmias son variadas, pueden ser producidas por
fallas congénitas del corazón y también por algunos medicamentos, la
cafeína, la nicotina, la ansiedad y el alcohol.
Tabaquismo
Sedentarismo
Obesidad
Diabetes mellitus