Pengantar
infeksi komunitas maupun nosokomial .
Terapi yang ditargetkan
memungkinkan pendekatan khusus untuk
mengobati pasien dengan berbagai kanker,
oleh jalur penargetan penting untuk
pertumbuhan dan proliferasi sel kanker.
Meskipun ditandai oleh a profil efek
samping yang menguntungkan (AE) vis-à-
vis kemoterapi konvensional, yang
berikutnya AE dermatologis. Contohnya
termasuk ruam, xerosis, pruritus,
mucositis, reaksi kulit kaki-tangan,
paronychia, dan perubahan rambut dan
kuku, semuanya yang merusak kualitas
hidup pasien. Khususnya, infeksi kulit
(bakteri, virus, dermatofit). Di klinik kami,
ditemukan nasal vestibulitis (NV) yang
semakin banyak ditemukan pada pasien
yang diobati dengan terapi yang
ditargetkan, meskipun pencarian literatur
tidak mengungkapkan kasus yang
dilaporkan.
NV adalah peradangan akut
jaringan di sekitar ruang hidung - bagian
dari anterior rongga hidung. Daerah ini
dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis
keratin dan berlimpah folikel rambut, dan
merupakan Staphylococcus aureus, dengan
perkiraan kejadian 20% pada populasi
umum Meskipun belum ada penelitian
sampai saat ini menyelidiki kejadian atau
prevalensi NV, tampaknya menjadi
kondisi yang umum , terutama pada orang
tua. Flora mikroba hidung dan sinus
paranasal yang umum termasuk S. aureus,
S. epidermidis, Haemophilus influenzae,
Corynebacteria,Micrococci, Streptococcus
pneumonia dan viridans, bersama dengan
Propionibacterium acnes anaerob. Setelah
gangguan penghalang epitel, organisme
tersebut bisa menjadi patogen. Sebagai
contoh, S. aureus adalah faktor risiko
untuk kulit dan jaringan lunak lainnya baik
Kejadian infeksi oleh S. aureus bervariasi
menurut usia, jenis kelamin, dan etnis,
dengan tingkat kolonisasi hidung yang
lebih tinggi kasusnya pada petugas
kesehatan, pasien dengan kondisi
dermatologis (mis., psoriasis, karsinoma
sel skuamosa atau Limfoma sel T, mikosis
fungoides, sindrom Sezary) atau diabetes
mellitus, dan pasien hemodialisis.
Secara klinis, pasien dengan NV
datang dengan eritema lokal, nyeri hidung,
pengerasan kulit, dan epistaksis. Meskipun
demikian, penggunaan emolien topikal dan
antibiotik cukup untuk episode ringan,
kasus yang parah mengharuskan
penggunaan antibiotik sistemik. Faktor
predisposisi untuk NV berkisar dari
lingkungan (mis.,kelembaban rendah,
perubahan pH), mekanis (mis., rhinorrhea)
pengambilan, benda asing, trauma hidung ,
dan variasi individu (mis. merokok,
imunosupresi), untuk penggunaan obat
(mis.diuretik, isotretinoin), pembedahan,
infeksi (mis., herpes simpleks / zoster),
dan kondisi sistemik seperti systemic lupus
erythematosus. Khususnya, setiap kondisi
yang mengarah ke gangguan epitel dapat
mengakibatkan masuknya mikroba. Infeksi
dalam "daerah bahaya" pada wajah, yang
meliputi ruang depan hidung, menandakan
peningkatan risiko penyebaran ke area
wajah yang berdekatan dan ke sinus
kavernosa melalui vena wajah tanpa katu.
Berdasarkan temuan sebelumnya
dari Eilers et al. Dan Eames et al, yang
menunjukkan peningkatan tingkat infeksi
kulit dan kuku pada pasien menerima agen
yang ditargetkan, kami mencirikan dan
melaporkan terjadinya NV pada pasien
kanker.
Material dan Metode
Kami melakukan tinjauan bagan
retrospektif yang disetujui oleh
Institutional Review Board catatan medis
elektronik (EMR) pasien kanker yang
dirawat di Layanan Dermatologi di
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
(MSKCC), dan Rumah Sakit Waterland di
Jakarta Purmerend, Belanda. Pencarian
terbatas pada pasien, yang selain mereka
AE, juga memiliki NV. Di MSKCC, kami
menggunakan layanan DataLine Sistem
Informasi untuk mengidentifikasi ESDM
yang relevan (April 2010 – Juli 2013),
menggunakan “nasal vestibulitis” sebagai
pencarian istilah.
Data yang diambil dari EMR
termasuk demografi pasien, usia, jenis
kelamin, etnis, alasan rujukan, musim
rujukan, keganasan dan perawatan yang
mendasarinya, medis yang bersangkutan
riwayat penyakit, gejala hidung termasuk
ruam atau xerosis bersamaan (dengan
keparahan / derajat, jika diperhatikan),
faktor risiko untuk kondisi hidung,
antikoagulan bersamaan dan / atau
penggunaan inhalansia, saat ini infeksi
saluran pernapasan atas (URTI), status
merokok saat ini, dan pengobatan NV dan
hasil.
Bila memungkinkan, kami
mengambil kultur luka dan hasil
kerentanan antimikroba dari sampel yang
diperoleh dari nares anterior selama
episode NV. Usap dikumpulkan dari luka
hidung superfisial digunakan untuk
menginokulasi bakteri pada asam colistin-
nalidixic, Piring MacConkey, dan agar
coklat (BBL, Becton-Dickinson, Inc.,
Sparks, MD).
Piring diinkubasi selama 3 hari
pada 35 ° C dan diperiksa setiap hari untuk
bukti pertumbuhan. Semua isolat pulih
sepenuhnya diidentifikasi kecuali untuk
isolat menyerupai flora kulit biasa
(termasuk Corynebacteria, Staphylococci
Coagulase-negatif dalam kultur campuran,
kelompok D streptococci (bukan
enterococci), Lactobacillus sp.,
Micrococcus sp., dan viridans spesies
streptokokus). Identifikasi dan uji
kerentanan antimikroba in vitro adalah
dilakukan menggunakan platform otomatis
(sistem MicroScan Autoscan-4, Siemens
Inc., Hoffman Estates, IL).
Interpretasi hasil kerentanan
dilakukan sesuai dengan pedoman dari
Institut Standar Klinis dan Laboratorium.
Data berikut diekstraksi: patogen, jumlah
pertumbuhan, dan kerentanan antibiotik,
termasuk nilai konsentrasi hambat
minimum (MIC). Data kultur bakteri
(dilakukan secara bersamaan) dari lesi
kulit di tempat lain dicatat, dan hasilnya
berkorelasi sehubungan dengan identitas
bakteri, kerentanan antibiotik, dan profil
MIC. Kami juga mencatat modifikasi
dalam perawatan NV yang didasarkan
pada laporan kerentanan pengujian.
Hasilnya dimasukkan ke dalam
database dan statistik deskriptif. Analisis
chi-square fit dilakukan menggunakan
Stata / SE 12.0 untuk memeriksa apakah
signifikan perbedaan (P <0,05) ada dengan
distribusi musiman NV atau alasan rujukan
dermatologi.
Vestibulitis hidung
Distribusi musiman episode NV
adalah musim semi (34%), musim dingin
(33%), musim gugur (23%), dan musim
panas (10%) [χ2 (3) = 18,78, P = 0,0003].
Pada sebagian besar (90%) pasien, alasan
rujukan primer pasien dermatologi adalah
ruam kulit [χ2(2) = 163,8, P = 0,000].
Ketika tambahan rincian yang
berkaitan dengan 134 episode NV
diselidiki, ruam dan xerosis dicatat
masing-masing dalam 86 (64) dan 77
(57%) episode. Dalam 41 kasus (57%)
NV, ruam dan xerosis terjadi bersamaan
pada pasien yang sama (Tabel 2). Tingkat
keparahan gejala adalah ringan sampai
sedang (Grade 1/2) (Tabel 2). Gejala
hidung yang paling sering terjadi selama
134 episode NV adalah pengerasan kulit
(31%), epistaksis (27%), xerosis / nares
kering / deskuamasi (7%), impetigo (5%),
erosi (5%), pustula (3%), nyeri (2%),
eritema (2%), dan iritasi (2%). Folikulitis
dan furunculosis pada ruang hidung
tercatat pada masing-masing 1 kasus (1%).
Pasien masuk antikoagulan hanya
selama 5/36 episode epistaksis.Kultur
bakteri dari luka superfisial di ruang depan
hidung diperoleh pada 81/134(60%)
episode, 76 di antaranya (94%) positif
untuk satu atau lebih organisme (Gambar
1a dan b). Dalam 28% (21/76) episode di
mana hasil kultur positif diperoleh
mengungkapkanpertumbuhan polimikroba.
Organisme yang paling sering
diidentifikasi adalah methicillin sensitive
S. aureus (MSSA) pada 43% (n = 33)
episode dengan kultur mikroba
positif,dengan 18% (n = 6) dari strain
MSSA yang dilaporkan resisten tetrasiklin.
Dilaporkan dari laboratorium
methicillin -resistant S. aureus (MRSA)
dibiakkan dalam 2 episode NV. Bakteri
Gram-negatif yang sering diisolasi
termasuk Serratia marcescens (n = 3) dan
Pseudomonas aeruginosa (n = 3). Dalam
49/76 episode, flora polimikroba mewakili
“Flora di kulit” atau “flora di faring” telah
dicatat. Pada pasien yang mengalami ruam
di tempat lain secara bersamaan (n = 8),
organisme serupa dalam tiga kasus (38%),
sehubungan dengan identitas bakteri,
kerentanan antibiotik, dan profil MIC.
Distribusi MIC antimikroba untuk
isolat S. aureus tercantum pada Tabel 4.
Isolat menunjukkan resistensi terhadap
moxifloxacin (n = 30), penisilin (n = 26),
clindamycin (n = 4), dan levofloxacin (n =
2); dan menunjukkan kerentanan
menengah terhadap eritromisin (n = 14),
tetrasiklin (n = 5), oksasilin (n = 2),
amoksisilin-klavulanat (n = 2), ampisilin-
sulbaktam (n = 2), cefazolin / cefotaxime /
ceftriaxone / chloramphenicol (n = 2),
linezolid (n = 1), dan imipenem (n = 1).
Sebagian besar episode (95%) NV
diobati dengan 2% mupirocin topikal,
sendiri (75%) atau dalam kombinasi
dengan agen topikal lainnya (3%) atau
antibiotik oral (12%) (Tabel 3). Dalam
10% dari episode yang diobati, agen
topikal lainnya (mis., retapamulin,
polisporin, klorheksidin, salin) dan
antibiotik oral (sendiri atau dalam
kombinasi) digunakan. Gejala hidung
hilang pada 60% episode; kondisi tidak
membaik pada 6%, sementara 34% tidak
memiliki tindak lanjut dermatologi.
Pengobatan NV telah dimodifikasi
berdasarkan pengujian kerentanan pada
14% (11/76) episode NV.
Diskusi
Temuan kami menunjukkan bahwa
NV adalah AE yang signifikan secara
klinis, namun kurang dikenal pasien
kanker yang menerima terapi yang
ditargetkan.
 Data klinis dermatologis ditemukan
pada AE untuk terapi yang ditargetkan,
termasuk ruam, paronychia, xerosis, dan
pruritus, infeksi dermatologis sekunder
telah menerima sedikit perhatian.
Epidemiologi dan karakteristik klinis NV
sebagian besar tetap tidak terdefinisi.
Selanjutnya ada ketidaksesuaian dalam
terminologi deskriptifnya; berbagai
deskripsi termasuk "hidung vestibulitis ","
furunculosis vestibular hidung ","
vestibule furunculosis ", dan" infeksi
hidung ". Hal ini mungkin krn NV dengan
gejala ringan, dan jarang membutuhkan
perawatan pada individu yang sehat.
Namun, pasien diobati dengan terapi yang
ditargetkan sering mengembangkan AE
dermatologis yang ditandai dengan
gangguan epidermal dan kerentanan
infeksi bakteri.
Oleh karena itu, pasien-pasien ini
mungkin lebih mungkin mengalami NV
dan lebih rentan terhadap infeksi kulit
sekunder karena penyebaran organisme
patogen dari nares.
Pada sebagian besar pasien kami,
NV terjadi bersamaan dengan ruam dan /
atau xerosis, keduanya AE yang dikenali
dengan baik untuk terapi yang ditargetkan,
terutama EGFRI. Selanjutnya, NV dapat
terjadi dengan penggunaan diuretik dan
isotretinoin, agen yang diketahui
menyebabkan xerosis. Sejak 68% dari
kami pasien menerima rejimen berbasis
EGFRI, masuk akal untuk menyimpulkan
bahwa NV adalah potensi AE, terutama
pada pasien dengan ruam / xerosis
bersamaan, meskipun tampaknya ada tidak
ada korelasi dengan tingkat keparahan
(Tabel 2).
Keratinosit tergantung pada
pensinyalan EGFR untuk homeostasis
kulit normal dan berperan penting dalam
respon imun bawaan dan adaptif. Selama
penghambatan EGFR, ada penurunan
penghambatan sintesis protein antibiotik di
kulit dan hidung ruang depan. Gangguan
seperti itu pada epitel / folikel rentan
terhadap infeksi dan kolonisasi mikroba.
Selain itu, interaksi antara EGFR, STAT1
dan STAT3, dan peptida antimikroba
(mis., Cathelicidins, β-defensins) juga
berkontribusi pada imunitas kulit.
Meskipun belum ditentukan apakah
EGFRI mempengaruhi fungsi kekebalan
secara negatif, satu studi menunjukkan
bahwa erlotinib (agen target yang paling
umum digunakan pada pasien kami),
mengarah pada penghambatan proliferasi
dan aktivasi sel T [30]. Oleh karena itu,
kami menyatakan bahwa pasien yang
menggunakan rejimen berbasis erlotinib
(30%), status kekebalan yang menurun
dapat berkontribusi untuk terjadinya NV
dan pengembangan ruam. Lebih jauh,
karena NV merupakan proses infeksi,
terdapat hipotesa hubungan antara
penggunaan EGFRI dan NV sesuai dengan
penelitian sebelumnya yang menemukan
bahwa pasien yang diobati EGFRI
mengalami peningkatan kerentanan
terhadap infeksi kulit
Penulis menemukan bahwa dari
221 pasien yang dirawat EGFRI, 38%
disebabkan bakteri, infeksi virus, atau
jamur. Temuan ini penting karena infeksi
kulit dan jaringan lunak dapat
menyebabkan bakteremia, terutama di
antara pasien yang menggunakan erlotinib,
dan menyebabkan peningkatan morbiditas
dan mortalitas.
Pada pasien kami, MSSA adalah
patogen yang paling umum diisolasi
(43%), konsisten dengan pengamatan
sebelumnya bahwa S. aureus adalah
organisme penyebab utama di NV [8].
Berarti tingkat infeksi hidung karena S.
aureus adalah 37,2% pada populasi umum,
dan bervariasi secara signifikan di antara
petugas kesehatan, pasien rawat inap atau
dialisis, pecandu narkoba, dan pasien
dengandiabetes, HIV, dan lesi kulit S.
aureus. Prevalensi MRSA dalam kohort
pasien kami(2,6%) lebih rendah dari
tingkat pengangkutan yang dilaporkan di
antara pasien yang dirawat di rumah sakit
(3,4 dan 7,3% didua studi) [34, 35].
Karena kolonisasi hidung dengan S. aureus
dapat menyebabkan peningkatan risiko
infeksi, dan karena NV dapat
menyebabkan komplikasi yang lebih serius
(mis.abses orbital, trombosis sinus
kavernosa, pneumonia nekrotikans [20, 22,
36-38], kami merekomendasikan bahwa
ahli kanker memeriksa nares anterior
pasien dan pertanyaan tentang gejala,
terutama selama perawatan dengan EGFRI
di antara terapi bertarget lainnya. Terkait
kondisi medis dan hematologi,
penggunaan bersama antikoagulan atau
inhalansia, saat ini URTI, dan status
merokok tampaknya tidak mempengaruhi
perkembangan NV di subset kami pasien,
kemungkinan besar karena frekuensi
rendah dan karakteristik risiko rendah.
Namun demikian, lebih banyak
episode NV terjadi selama bulan-bulan
musim dingin, menunjukkan peran suhu
yang lebih dingin. Kami tidak dapat
mengkorelasikan isolasi S. aureus dengan
keparahan NV karena kurangnya acuan
penilaian NV dengan skala penilaian/
skor. Namun, fitur klinis-morfologis yang
sering dicatat pada pasien, yang meliputi
[xerosis ringan, fisura, eritema, pengerasan
kulit (Gbr. 2a), impetiginisasi],
[furunculosis, folikulitis, epistaksis
sedang, dengan / tanpa ringan fitur;
Gambar 2b], dan hidung dengan
edematous. Mengingat NV saat ini tidak
didefinisikan dengan baik, pengamatan ini
dapat memberikan gambaran kerangka
untuk skala penilaian keparahan klinis.
Seperti yang diusulkan sebelumnya [8,
16], kami menemukan bahwa NV ringan /
sedang merespons intranasal antibiotik
(90%, berbasis mupirocin), sedangkan
kasus yang parah membutuhkan antibiotik
oral.
Banyak pasien tidak memiliki
tindak lanjut dermatologi (34%); Namun,
NV dibersihkan dalam 60% episode tanpa
komplikasi / rawat inap, mungkin karena
perawatan tepat waktu. Untuk kasus
ringan, pelembab garam, emolien hidung,
dan penggunaan salep antibiotik (mis.,
mupirocin, retapamulin, bacitracin zinc /
polymyxin B, chlorhexidine / neomycin)
disarankan. Dengan penggunaan emolien
(mis., petroleum jelly, minyak mineral)
yang tidak pantas untuk penggunaan
intranasal, the perkembangan langka
pneumonia lipoid harus dipertimbangkan
[40, 41].
Untuk infeksi parah, itu sesuai
untuk memberikan antibiotik oral
berdasarkan pola kerentanan. Untuk
pengulangan, pertimbangkan terjadinya
dekolonisasi; Namun, pendekatan ini
memiliki keberhasilan yang terbatas;
penggunaan sembarangan mupirocin
intranasal dapat menyebabkan
perkembangan resistensi. Kisaran tingkat
resistensi 3 hingga 5% di antara isolat
MRSA di rumah sakit AS / Kanada; [43]
dan 1,7% untuk MSSA di Amerika Latin
[44]. Pada NV kronis / persisten,
neoplasma kulit (mis. Basal atau
karsinoma sel skuamosa) harus
dikesampingkan .
Penelitian kami memiliki beberapa
keterbatasan. Pertama, contoh di mana
istilah "vestibulitis hidung" tidak
digunakan dalam ESDM tidak ditangkap;
kami hanya menyertakan kasus dengan
diagnosis NV definitif. Kedua, semua
kasus didiagnosis oleh satu peneliti,
memungkinkan bias. Namun demikian,
karena ketidakjelasannya dan kurangnya
kesadaran akan potensi komplikasi,
penelitian kami meneliti insidensi NV
pada pasien terapi yang ditargetkan.
Ketiga, sifat retrospektif menghalangi
dimasukkannya kelompok kontrol yang
cocok dengan rejimen pengobatan,
membuatnya sulit untuk mengidentifikasi
faktor risiko, data kejadian, atau obat anti
kanker.Lebih lanjut, meskipun mayoritas
(82%) menerima obat yang ditargetkan,
sembilan pasien menerima
monokemoterapi dan 11 terlihat untuk
tindak lanjut pasca perawatan.
meskipun yang lain dan agen kemoterapi
juga mungkin bertanggung jawabpada
kasus ini. Eksplorasi sistematis berskala
lebih besar epidemiologi, etiopatogenesis
gambaran klinis, dan strategi manajemen
diperlukan untuk lebih mendefinisikan NV
sebagai tindak lanjut.
Secara keseluruhan, temuan ini
cukup signifikan untuk identifikasi NV
secara klinis, dan menggarisbawahi
pentingnya pemeriksaan proaktif dan
waspada untuk pemeriksaan Rinoskopi
Anterior, dan anamnesis tentang gejala
terkait pada pasien kanker yang menjalani
pengobatan. Kita berharap kesadaran akan
hal ini di kalangan ahli onkologi, dokter
kulit, dan perawat tentang kondisi klinis
ini.

Meskipun NV jarang terjadi pada

pasien yang menerima kemoterapi
konvensional atau tanpa terapi, ada
pengecualian. Keempat, uji kultur dan
sensitivitas tidak dilakukan pada semua
pasien. Meskipun beberapa pasien
mungkin merupakan "pembawa" patogen
yang diidentifikasi, baseline pengujian
sensitivitas kultur mikroba bukan standar
perawatan. Histopatologi akan
memberikan korelasi yang lebih baik tetapi
tidak praktis.

Kesimpulan

Ini adalah studi pertama yang

mengidentifikasi NV sebagai AE yang
menyertai ruam kulit pasien kanker,
terutama selama perawatan EGFRI,