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HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ________________________________________________________
Sexo: _________________ Edad: ___________________________________
Escolaridad: _____________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________________________
Lugar de nacimiento: ______________________________________________
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos: _________________
Dirección actual: _________________________________________________
Teléfono: _______________________________________________________
Fecha de la entrevista: _____________________________________________
Nombre del Psicólogo: _____________________________________________
Institución por la que se remite: ______________________________________
Nombre de la persona por la que fue remitido: __________________________
Infórmate(s): _____________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:


_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

III. PROBLEMA ACTUAL:


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IV. HISTORIA FAMILIAR:

Padre________________________________________________________
Edad__________ Lugar De Nacimiento_______________________________
Educación___________________ Ocupación___________________________
Salud___________________________________________________________
Hábitos Negativos_________________________________________________
Actitud Hacia El Paciente
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo ( )

Madre________________________________________________________
Edad__________ Lugar De Nacimiento_______________________________
Educación___________________ Ocupación___________________________
Salud___________________________________________________________
Hábitos Negativos_________________________________________________
Actitud Hacia El Paciente
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo ( )

Hermano________________________________________________________
Edad__________ Lugar De Nacimiento_______________________________
Educación___________________ Ocupación___________________________
Salud___________________________________________________________
Hábitos Negativos_________________________________________________
Actitud Hacia El Paciente
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )
afectivo ( )

Estado civil de los padres:


_______________________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad:
_______________________________________________________________
Grado de comunicación:
_______________________________________________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) hermanos(as) ( ) motivo:
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Episodios desagradables entre los padres / hermanos:
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Intentos de fuga de su hogar:
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Desintegración del hogar: motivo: ___________________ tiempo: _________

Cómo es la relación con sus padres:


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Es hijo único:
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Qué número de hijo es:
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Cómo es la relación con tus hermanos (as):
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Cómo es la relación de los padres con los demás hijos:
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Existen celos o rivalidad con tus hermanos (as):
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Cuál es la razón:
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Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido:
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Quién:
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Cuándo:
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Motivo:
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De qué manera colaboras en los quehaceres de la casa:
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Cómo ven los padres el comportamiento del joven dentro de la familia:
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Existe alcoholismo o drogadicción en la familia:
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Quién o quienes:
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Cómo le ha afecto:
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V. INFANCIA Y NIÑEZ

¿Qué clase de niño era?


Introvertido ( ) tímido ( ) agresivo ( ) rebelde ( ) sumiso ( ) obediente ( )
pasivo ( )
¿Cómo describiría usted su comportamiento cuando era niño?
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¿Cómo fue el embarazo?
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¿Cómo fue el parto?
Natural ( ) normal ( ) cesaría ( )
¿Tuvo problemas de respiración al nacer?
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¿Su alimentación fue durante los primero seis meses lactancia materna?
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¿A qué edad hablo?
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¿A qué edad camino?
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¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo
duro?
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¿Hasta qué edad se orino en la cama?
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De niño ¿Sufrió de pesadillas o terrores nocturnos?
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¿En las noches se levantaba sobresaltado?
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¿Tenía temor a la oscuridad?
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¿Cuál era la reacción de sus padres ante este comportamiento?
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¿Qué clase de dificultades o tragedias afrontó su familia durante su infancia?
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¿Qué tradiciones familiares recuerda?

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¿Tenía su familia una forma particular de celebrar los días festivos?

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¿A qué escuela fue? ¿Cómo fue su experiencia en la escuela?

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¿Cuáles fueron algunos de los desafíos que afrontó durante su niñez?

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¿Qué problemas de salud ha tenido que enfrentar a lo largo de su vida?

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¿Es la religión todavía una parte importante de su vida? Explique por qué la
religión fue o no ha sido importante en su vida.

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¿Qué amigos tuvo en la escuela? ¿Cómo eran ellos? ¿Qué ha sido de ellos?

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¿Qué comidas le gustan? ¿Cuáles le desagradan?

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VI. EDUCACION ESCOLARIDAD

A qué edad y en qué año asistió por primera vez a la escuela:


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Como ha sido su rendimiento escolar:
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Ha repetido grado:
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Cuales:
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Motivo de la renitencia:
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Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus maestros:
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VII. CAMBIO DE RERESIDENCIA

¿Dónde nació?
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¿Vivió en su ciudad natal?
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¿Cómo era el ambiente del lugar?
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¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio
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¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo?
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¿En qué fecha fue y que edad tenia?
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¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar?
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¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afecto? ¿Su familia también fue
afectada?
¿Quién fue la persona que decidió el cambio?
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¿Cómo le fue en su nueva residencia?


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Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: ¿Por qué motivo, y que era lo que
sentía?
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¿Cómo es el ambiente del hogar donde vive actualmente?
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¿Cómo son las relaciones con los vecinos?
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VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Ha sido hospitalizado:
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Razón:
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Por cuanto tiempo:
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Golpes fuertes que haya sufrido:
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Enfermedades que ha padecido:
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Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros familiares):
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Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:
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Observaciones:
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IX. VIDA SEXUAL

¿Cuándo y cómo aprendió por primera vez sobre el sexo?


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¿Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?
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¿Cuál era la actitud de tus padres acerca del sexo?
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Describa sus primeras experiencias sexuales: Si se masturbaba,
¿Cuándo fue su primera vez?
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¿Cuándo tuvo su primer coito?
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¿Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?
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¿Cómo es su actividad sexual en la actualidad? Si te masturbas,
_______________________________________________________________
¿Qué imaginas cuando te masturbas? Si es mujer: Cuándo tuvo su primer
periodo?
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¿Sabes que el sexo, practicado a diario, puede sustituir al ejercicio físico, en
cuanto a la quema de calorías, sudoración o salud cardiovascular?
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¿Has puesto a prueba tus fantasías?
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¿Has descubierto los gustos sexuales de tu pareja?
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¿Respondes en positivo a una provocación erótica?
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¿Conoces el potencial erótico de las diferentes partes de tu cuerpo?
_______________________________________________________________
¿Introduces elementos nuevos en la relación para no caer en la monotonía
(posturas diferentes, juegos, música, ambiente, etc)
_______________________________________________________________
A pesar del estrés y todas tus responsabilidades, ¿sabes encontrar un
momento para el placer sexual, aunque no sea más que para un encuentro
rápido?

X. Desarrollo Social:

Como se relaciona con las demás personas:


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Animales que le agradan:
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Animales que le desagradan:
_______________________________________________________________
Prefiere estar solo o acompañado:
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Cómo se comporta dentro de un grupo:
_______________________________________________________________
Le gusta ir a reuniones sociales:
_______________________________________________________________
Qué diversiones le gustan:
_______________________________________________________________
Participa en grupos de algún tipo:
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XI. Antecedentes Patológicos

¿Ha tenido problemas de alimentación?


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¿Ha tenido algún trastorno intestinal agudo? (diarrea, cólicos, otros)
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¿Ha tenido problemas del sueño? ¿Los tiene ahora?
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¿Su sensibilidad y percepción auditiva parecen normales?
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¿Ha tenido problemas en los ojos?
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¿Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre?
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Integrantes
 Cerna escapa giancarlos
 Estrada gismondi vislabia