Programar en Salud Pública (1): Los programas son indiscretos e impertinentes

Publicado por Javier Segura del Pozo el 3 junio, 2009

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hace unos meses los colegas salubristas gallegos me hicieron el honor de pedirme dar un curso de
programación en salud pública en su diplomado en sanidad. Aprovechando este pedido, me puse a
repasar mi experiencia con los programas de salud pública y redacté algunos textos que iré
sacando en este blog. Hay muchos libros y guías sobre programación, pero pocos textos que den
cuenta de las dificultades prácticas a la hora de aplicar en salud pública estas teorías, muchas de
las cuales provienen del mundo de la empresa privada o de la planificación de servicios ajenos a la
salud pública. El mundo de la salud pública tiene especificidades, que exigen darle un especial
protagonismo a elementos como son: el análisis del problema de salud y sus determinantes
sociales, la definición de (y a veces, discriminación entre) población diana, población de riesgo y
población vulnerable, la diferencia entre necesidades de salud percibidas e identificación técnica
de problemas de salud, la elección de las estrategias adecuadas entre las alternativas de
intervención en SP, los límites de la evaluación de resultados o impacto en salud, el papel especial
que adquiere la participación social (y condiciona los resultados finales), tanto en la fase de diseño
del programa, como en el seguimiento y evaluación de resultados, las dinámicas internas que se
dan en las instituciones de salud pública y entre las diferentes profesiones de los equipos de salud.

El mismo modelo o concepto de salud, que manejen o pongan en común los diferentes
profesionales implicados en el programa, va a determinar el propio proceso de programación e
implementación. Además, los programas de diferentes áreas de trabajo de salud pública, como los
de higiene alimentaria, de salud ambiental, de vigilancia epidemiológica, de promoción de la salud,
etc., suman otras particularidades a la hora de diseñar programas eficaces.

Bajo mi experiencia, las clases y cursos de programación son aburridos y llenos de obviedades,
quedándose el alumno al final de los mismos con una lista de pasos a seguir, en forma de recetas o
lista de compras, que no dejan de ser una versión estandarizada del sentido común. Se pierde
además, mucho tiempo con la terminología y las definiciones, del estilo de la diferencia entre
“objetivos” y “metas”, “objetivos generales” y “específicos”. De todas las formas, intentaré dar
algunas referencias bibliográficas que den cuenta de teorías y conceptos. Pero creo que lo más
interesante es que aporte mi experiencia de más de 20 años, a la hora de aplicar la teoría de
programación a la organización del abordaje de problemas de salud concretos, en el marco de una
institución de salud pública (en mi caso, la Consejería de Salud de una Comunidad Autónoma o,
más recientemente, el Instituto de salud pública de un gran ayuntamiento).
Daré pues un especial espacio a las dificultades y límites con los que me he encontrado a la hora
de programar. Pero también a las lecciones, aperturas y trucos que considero son útiles para
programar bien, es decir, para conducir, cuidar y aprovechar un proceso de reflexión común sobre
qué es los que estamos haciendo y si está sirviendo para lo que creíamos que debía servir. Esto
es la programación. En el caso de la salud pública, la reflexión colectiva es sobre cómo
organizarnos mejor y ser más eficaces para mejorar la salud de las poblaciones, la salud colectiva.

Como somos adultos, y no nos creemos aquello de que el profesor (o el escritor) es el único que
puede enseñar y el alumno (o el lector) el único que puede aprender, me gustaría que el curso
(tanto el presencial, como el virtual) fuera un intercambio de experiencias entre todos. Para ello,
es necesario que comuniquemos, vosotros también, vuestra/nuestra experiencia en relación a la
programación. Le dedicaremos más de un tercio del curso presencial a este intercambio de
experiencias en los espacios de trabajo grupal. La participación y preguntas y aportaciones durante
las clases (y los comentarios en el blog) también serán provechosas para este objetivo. Uno de mis
objetivos principales es que este espacio sea útil y agradable. El indicador principal será el grado
de aburrimiento y el sentido del humor presente.

Diferencia entre programa, protocolo, taller, proyecto, campaña y plan

Bajo mi experiencia, es muy común encontrarse en salud pública “productos” bajo el título de
“programa” que no contienen las características básicas de lo que algunos entendemos por
programas. Le dedicaremos un rato del curso a esto, pues nos servirá para acordar entre todos las
características que debe tener un programa. ¿Seriáis capaces de explicar la diferencia entre un
programa, un protocolo, un taller, un plan, un proyecto y una campaña? Pensar un rato antes de
pasar al siguiente párrafo. Yo los discriminaría así:

• Protocolo: Acuerdo de las acciones comunes que deben hacer diferentes profesionales
ante situaciones comunes. Un protocolo puede formar parte de un programa o no. No
busca un cambio en una situación de salud, sino en la variabilidad de acciones: busca una
estandarización de actividades de acuerdo a un patrón de buenas prácticas. Se supone que
esta estandarización puede aumentar la eficacia de la acción y por ello conseguir un
cambio en la situación de salud. Sin embargo, no es el objetivo primario y por ello no se
evalúa este aspecto, sino si se ha conseguido disminuir la variabilidad. Por ello,
 frecuentemente, después de un proceso de protocolización, surge la siguiente frase: “Se
ha conseguido que todos (los profesionales) hagan más o menos lo mismo ¿hemos
mejorado con ello la salud de la población?”. Se debe por lo tanto evaluar periódicamente
las propias guías de buenas prácticas que sirven de base al protocolo.

• Taller: una acción formativa donde se define: el tipo de población a la que está dirigida,
unos objetivos docentes (que cambios de información o comportamiento busca) un guion
de contenidos, un encuadre, una metodología de formación y de evaluación. Puede estar
encuadrado (como actividad) o no en un programa.

• Proyectos: propuestas muy concretas, limitadas en el tiempo y que pueden apoyar el

desarrollo de un programa: construcción de un edificio, curso de formación, etc.

• Campaña: acciones limitadas en el tiempo y con características de excepcionalidad o

emergencia. Concentración de esfuerzos y recursos en un periodo de tiempo y en una
zona geográfica para abordar un problema coyuntural.

• Plan: Se diferencia del programa en la mayor amplitud (¿ambición?) del problema a

abordar (plan de salud, plan de adicciones, prevención del cáncer, etc.), del objetivo (se
llaman metas), la población afectada (puede ser todo el país o región), el ámbito temporal
(la ambición de los cambios determina la necesidad de un periodo largo de acciones:
varios años, una o dos legislaturas) y los recursos movilizados (los de todo un ministerio o
consejería). El Plan es del orden de las estrategias (se suele hablar de Planes estratégicos):
define metas, analiza un conjunto de problemas relacionados, elige entre diferentes
estrategias posibles, afecta a una población amplia, busca cambios de mayor nivel en un
periodo más largo, moviliza amplios recursos y desarrolla sus metas a partir del diseño de
un conjunto de programas relacionados, encuadrados en (y subordinados al) plan. Así
pues, Un programa de salud puede/suele tener un plan de salud de referencia o de
paraguas.

¿Estáis de acuerdo?

Qué es un programa de salud

Un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de servicios, realizado simultanea

o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar los objetivos
determinados en relación con los problemas de salud precisos y para una población
determinada1[1]

Esta es la definición que da Pineault. He subrayado en negrilla los elementos fundamentales, que
en un orden cronológico serian: problema de salud-objetivos-actividades-recursos. De la
definición se desprende un quinto: la evaluación, que da cuenta de la consecución de objetivos, la
idoneidad de actividades y la adecuación de recursos para conseguir los objetivos enunciados.

Para que sirve programar en salud pública.

La utilidad de la programación está basada en considerar2[2]:

1. El programa como reflexión: programar es pararse en medio de la rutina y pensar sobre lo que
estamos haciendo y sus efectos. La reflexión permite valorar la pertinencia: ¿nuestras acciones
son pertinentes respecto a nuestras competencias y nuestros objetivos? Permite analizar la
coherencia entre lo que se enuncia institucionalmente y lo que se hace, entre lo que se persigue y
lo que se consigue. Un proceso de programación potente es un gran elemento antiburocrático:
dificulta que se actúe de forma repetitiva, alienada y desligada de los fines. La programación es
muy indiscreta: es capaz de señalar contradicciones institucionales. Como dijimos antes, pone en
evidencia la diferencia entre lo que se dice (en los documentos oficiales y los discursos) y lo que se
hace. Por ello, desvela la diferencia entre los que la institución “piensa” y lo que dice (y no dice); y
entre lo que dice y lo que hace (o no hace).

Precisamente por este potencial antiburocrático y ese carácter indiscreto (un buen programa
puede ser no solo indiscreto, sino hasta impertinente, pues señala la falta de pertinencia), es
común que en las instituciones se ponga en juego mecanismos para “aguar” el proceso de
programación y burocratizarlo. Forma parte de la propia dialéctica entre el cambio y la
conservación de las instituciones. Siempre hay que considerar que las instituciones, por definición,
son conservadoras. Sin embargo, hay que contemplarlas más bien como “organismos vivos” que
pasan por procesos de nacimiento, crecimiento, maduración, envejecimiento y muerte. Por ello,

1[1] Raynald Pineault. “La Planificación sanitaria”. Masson ed. 1987

2[2] Me he inspirado en el valioso texto de Luis Andrés López Fernández y Elia Sevilla García. “Los Programas
medico-preventivos”. Capitulo del libro: Ferran Martínez Navarro y cols. “Salud Pública” . MacGraw Hill
interamericana. 1997
bajo mi punto de vista y experiencia, no es lo mismo programar en un momento de nacimiento y
crecimiento (momento instituyente) que en uno en que dominan las dinámicas de asentamiento,
conservación y envejecimiento (momento instituido). En este segundo momento, los pseudo-
programas y las dinámicas de “aguamiento” y burocratización de programas estarán más
presentes. En el primer momento, en cambio, se abren más posibilidades de reflexión y revisión
colectiva de la acción. Es decir, se programa mejor.

2. El programa también se puede contemplar como un consenso. En salud publica, por las
características de los profesionales implicados (son necesarios profesionales con iniciativa,
imaginación, capacidad constante de análisis, innovación e implicación social), fracasaremos de
forma segura si limitamos la programación a un mero proceso de estandarización o
protocolización de actividades. La participación de “los pares” en el proceso de diseño y
seguimiento del programa es imprescindible.

Como fruto de la reflexión previa, sobre qué estamos haciendo y qué efectos conseguimos, se
pasa a acordar en qué debemos cambiar nuestras acciones. Este cambio se basa también en el
análisis de la diferencia entre lo ideal y lo posible: que debemos y que podemos hacer. Esto nos
lleva al campo de la priorización:

• Entre los diferentes problemas de salud, cual elegimos abordar.

• Teniendo en cuenta los diferentes determinantes del problema, sobre cual actuamos.

• A la vista de toda la población con el problema (en diferente grado) y los recursos que
tenemos, qué población diana recortamos.

• A la vista de las diferentes alternativas de intervención, instrumentos, acciones, y del

conocimiento de su eficacia en situaciones similares, a cual vamos a dar especial
preferencia.

Esta necesidad de hacer elecciones, de priorizar, de mojarnos, de descartar cosas, nos diferencia
de los compañeros clínicos que actúan a demanda. Ellos no escogen a las personas y los
problemas a atender: son los que llegan al centro o la consulta. Otra cosa es que sepamos que en
la atención clínica a demanda también hay una selección de la población y los problemas que
llegan merced a la ley de atención inversa (generalmente las personas y poblaciones que
demandan atención son las menos necesitadas, son aquellas que tienen un mayor nivel de
información y acceso a los servicios de salud, por su nivel educativo o su clase social).
Los programas también suponen un consenso en el cómo hacerlo. Que cosas hacer todos igual y
que cosas no. Tenemos que crear espacios en que pongamos nuestras acciones en común,
consensuemos lo que debemos hacer de forma similar, dejando a la vez espacios para la diferencia
en función de lo específico. Sin que eso signifique, que lo especifico de la actuación de un
profesional sea del orden de lo privado. Es decir, que el interés colectivo este sometido al capricho
y privilegio del profesional de turno y la acción (de este o esta) sea invisible al ojo de lo común.
Tendremos pues que establecer también espacios para analizar lo específico, la excepción: para
hacer un análisis colectivo de lo que hemos hecho todos por igual y lo que hemos hecho diferente,
y revisar ambos a la luz de los resultados.

3. Finalmente, el programa se puede contemplar como un contrato. Un contrato entre iguales

fruto del consenso antes mencionado. Pero también un contrato de los profesionales con las
dirección, en que se especifica y selecciona qué es lo que vamos a hacer en un periodo de tiempo,
qué resultados vamos a buscar y como vamos a evaluar estos resultados. El documento del
programa es un contrato, que a la hora de hacerse público, permite a la sociedad pedir cuentas a
la institución y sus profesionales. Forma parte, de otro programa: el programa electoral, y este
marco ideológico-político debe de alguna forma introducir condicionantes en el plan (prioridades,
estrategias, metas) y por derivación en los programas.
Programar en Salud Pública (2): El proceso de programación

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Nos detendremos en las situaciones en las no es necesario que la administración de salud pública
funcione por programas (cuando no busca cambios, cuando está muy segura que lo que hace es lo
único posible y lo correcto, cuando no quiere correr el riesgo de que se desvelen las
contradicciones institucionales, cuando funciona a demanda, etc.) y lo que no considero que es un
programa de salud pública (empaquetado de actividades dispersas, justificación de asignación
presupuestaria, protocolos, etc.). Describiremos las dos fases y las diferentes etapas del proceso
de programación. Y le dedicaremos unos párrafos a la primera: analizar el problema de salud y sus
determinantes.

Cuando no debe programarse (en SP)

Parecería que una institución de salud pública no puede aparecer sin programas de salud. Sin
embargo, deberíamos ser coherentes y decir a nuestros políticos y jefes que no siempre es
necesario programar en salud pública. Cuáles son estas situaciones:

1. Cuando no se buscan cambios en el estado de salud de la población. Bien porque no sean una
prioridad política (por ejemplo, no se quiere afrontar el esfuerzo y pagar el coste de una acción
intersectorial en políticas públicas, no se quiere entrar en conflicto con intereses económicos o de
grupos de presión, etc.) o bien porque se crea que prácticamente es imposible cambiar nada. En
nuestras instituciones de salud pública es muy frecuente que, a pesar de los discursos oficiales
manifestando que se trabaja para prevenir enfermedades, haya una cierta falta de fe en la
posibilidad de hacerlo. Parte de lo que a veces se piensa, y no se dice, es: “Es difícil, casi imposible,
cambiar el estado de salud. No depende de nosotros (el sector salud), sino de otros (otros
sectores: educación, servicios sociales, medioambiente, urbanismo), de los políticos…”. Así, a
veces vemos que enunciamos objetivos de impacto sobre la salud (“reducir la mortalidad…”), pero
no nos creemos que sean posibles alcanzarlos. Son objetivos estéticos. Por ello, para “no pillarse
las manos”, las instituciones frecuentemente no fijan de forma precia sus objetivos (como sería:
“reducir la mortalidad un 10% en el periodo X y en el territorio Y”)

2. Otras veces, se está muy seguro que lo que hacemos es lo único posible y lo correcto. Para qué
evaluarlo, si ya lo hicimos en el pasado y sabemos perfectamente donde está el problema y los
limites. En este caso, ¿para qué programar? Limitémonos a protocolizar.
Como dice Pineault 3[1], algunas instituciones tienen una perspectiva “de planificación en
reacción” y por adaptaciones consecutivas a los acontecimientos exteriores y, más
particularmente, a los grupos de presión, sin tener una línea de conducta predeterminada.
Planificación de ojo de buen cubero, método “apagafuegos”. Muddling through = salir del paso de
alguna manera. En este caso, para qué programar, incluso, para qué planificar. En los últimos años
algunos de nuestros políticos se han dado cuenta de esta incoherencia y han eliminado de las
instituciones la planificación y sus unidades orgánicas, como las direcciones generales de
planificación (después eliminaron la dirección general de salud pública, después la zonificación
sanitaria, después eliminaron los servicios de salud pública de área, después los centros de apoyo
al profesorado, después las gerencias de área de atención primaria, después…). ¡Tanta
planificación y programación! ¿Para qué? ¡Tantos organismos de planificación, gestión y
evaluación! ¡Ni que fuéramos soviéticos!

Lógicamente, este posicionamiento es más frecuente desde orientaciones ideológicas

ultraliberales, que consideran que el estado es el problema y el mercado la solución (sin embargo,
ahora, después de la última y presente crisis financiera del sistema, parece que para muchos es al
revés…). La idea pues es adelgazar el estado y confiar en “la mano invisible del mercado”, como
fuente de regulación. Cuanta menos planificación de la administración pública, mejor: el mercado
tendrá más espacio libre y menos restricciones (según algunos, también menos transparencia y
control). Este espacio, incluido el de los servicios de salud y de educación, es “externalizado”, es
decir, ocupado por empresas privadas (con ánimo de lucro), que sí que utilizan técnicas de
programación y planificación para racionalizar y maximizar la obtención de beneficios. El estado se
queda con la planificación de la concesión, su financiación, y, teóricamente, con el control de los
resultados acordados en los conciertos y pliegos de condiciones. Sin embrago, se introducen
dinámicas y barreras que hacen muy difícil evaluar estos pliegos y el cumplimiento de indicadores,
con lo que ni siquiera podemos comprobar la hipótesis ultraliberal de que el mercado es más
eficaz y eficiente que el estado en la provisión de servicios (esto es otra historia a la que le
dedicaremos otros post). Es decir, al final la capacidad de programar los contratos de servicios
externalizados (¿a quién se adjudica y porque?, tema de rabiosa actualidad en España) y de
evaluar su desempeño (¿se ha dado el producto que habíamos acordado?) es mínimo.

3. Volviendo a lo que antes dijimos del para qué programar, podemos decir que tendremos menos
o ninguna necesidad de programar, de priorizar en aquellas instituciones o situaciones en que:

3[1] Raynauld Pineault y Carol Daveluy. “La Planificación sanitaria”. SG-Masson.1987

 ▪ No se pretende una reflexión colectiva (con los riesgos que ello implica para la burocracia
y los que se benefician de ella)

▪ No hay una cultura de organización participativa que busca el consenso de los

profesionales y de estos con la dirección

▪ Cuando no se busca una puesta en común del ámbito de decisiones individual. Por
ejemplo, que todos los inspectores sanitarios tengan criterios parecidos a la hora de
decidir cuándo hay una infracción importante a la norma, cuando proponer sanción,
cuando actuar cautelarmente. O bien: que haya criterios mínimos comunes entre los
profesionales de los equipos de salud que trabajan con las instituciones educativas desde
diferentes centros; o entre los de salud mental que abordan una situación de riesgo
priorizada. Aun sabiendo que esto supone una merma en el privilegio de decidir desde lo
privado, en la discrecionalidad de las decisiones. Si no, ¿cómo podríamos evaluar en
común nuestros objetivos comunes?

▪ Cuando no se quiere que estos acuerdos sean transparentes y figuren en un papel que dé
cuenta de un compromiso.

▪ Cuando organizamos nuestros servicios en función de la demanda y no nos importa los

efectos de “la ley de atención inversa”.

En resumen, hay que advertirles a nuestros representantes institucionales (y a nuestros

compañeros) que trabajar con programas de forma coherente supone asumir el riesgo de que se
desvelen las contradicciones institucionales (y de la práctica profesional): la distancia entre lo que
se piensa, se dice y se hace.

Lo que un programa no es

Lo que debe quedar claro es que un programa no es un proceso de empaquetado de elementos

dispersos, es decir, no es una agrupación de actividades relacionadas bajo un mismo título, como
una caja en que metemos objetos sueltos (ejemplo, programa de acciones contra el cáncer).

Tampoco es solo una forma de organizar actividades que, aunque teóricamente van dirigido a
conseguir objetivos, no se evalúan. Así por ejemplo, un programa de subvenciones a municipios
para tratamientos de DDD (desratización, desinsectación, desinfección), que ordena y empaqueta
las actividades asociadas a la oferta de subvenciones y el proceso administrativo de las mismas, no
es un programa de salud pública si, por ejemplo, no va asociado a una evaluación de la presencia
de roedores o insectos en los municipios subvencionados.
Tampoco un programa es simplemente un documento, generalmente lujosamente editado, que se
presenta a la prensa o a la oposición, a modo de memoria o recuento de actividades, para
justificar la asignación presupuestaria. Aunque en este caso la memoria sea un documento
justificativo del cumplimiento de un contrato, éste (el programa) debe contener objetivos de salud
y haber evaluado su consecución. Como antes hemos dicho, programar no es solo protocolizar,
estandarizar actividades, sino reflexionar si estas actividades, las protocolizadas y las no, han
cumplido sus objetivos.

El proceso de programación

A veces se dedica más esfuerzo organizativo a diseñar un programa que a ponerlo en marcha. Es
un error común que hay que solucionar: una vez que se tiene el documento del programa, hay que
presentarlo y hay que elaborar un plan de implantación del mismo, que incluye su seguimiento y
evaluación y que finalmente desemboca en la revisión y rediseño del programa. Así pues
distingamos dos fases:

I. Fase de Diseño: analizar y definir:

• El problema de salud y sus determinantes

• Población diana

• Estrategias de abordaje

• Objetivos

• Actividades

• Recursos

• Evaluación

II. Fase de puesta en marcha:

• Presentación

• Organización del programa

• Movilización de recursos

• Sistema de información

• Apoyo al proceso de cambio

• Evaluación

• Revisión del diseño

Análisis del problema y sus determinantes

En todos los tipos de programas, debemos antes de volcarnos en el diseño, pararnos y dedicar un
tiempo importante a especificar qué tipo de problemas o situaciones queremos abordar. Es muy
frecuente que los programas de SP no tengan un análisis previo del problema a abordar. El
programa se justifica con dos párrafos, fruto de un “corta y pega” de otro programa similar
copiado o importado. Frecuentemente la información epidemiológica también esta importada.

Frente a esta mala práctica, debemos analizar el problema en el aquí y el ahora. En nuestra
geografía e historia. Lo cual no quiere decir que no aprovechemos las investigaciones y la
experiencia de los demás y el análisis que otros han hecho de su experiencia. Como saben los que
me conocen, yo no creo en la evidencia científica universal. Si fuera verdad, se podría hacer
programas de SP estándares para cualquier época y espacio. O que la diferencia solo estuviera
determinada por la diferencia de recursos disponibles.

Por otra parte, es posible que ya estemos abordando este problema, que el programa no sea
nuevo o haya actividades o experiencias de abordaje de ese problema. En este caso es
fundamental dedicarle el tiempo adecuado a analizar estas experiencias con sus protagonistas,
con los expertos en el tema dentro de la institución. Estas experiencias previas son verdaderas
joyas, por su poder docente. Nos darán cuenta de “las piedras” sobre las que no debemos volver a
tropezar, de los limitantes institucionales y las resistencias profesionales presentes en nuestro
medio. Nos darán pistas sobre las aperturas y estrategias más adecuadas.

Uno de los mayores pecados de nuestras instituciones es despreciar el pasado. ¡Confieso que ya
también he pecado en este sentido! Algunos llegamos a finales de los 70 a las instituciones con la
idea de hacer “la transición democrática”. Lo antiguo era sospechoso de poco moderno, cuando
no de corrupto. La distancia ideológica y cultural no permitió una buena transmisión
intergeneracional de experiencias entre profesionales asociados al anterior régimen y
profesionales identificados con el cambio democrático. Pero esta es otra historia. A otro nivel,
aunque relacionado con el fenómeno antes apuntado, actualmente nos encontramos con
situaciones en que viene una nueva dirección (consejero, director general) a nuestras
instituciones, que necesita funcionar con la ilusión de que “se pone el reloj a cero”. Los estudios y
acciones anteriores son despreciados, pertenecen al pasado y no hay nada rescatable.

Cuando analicemos el problema de salud, debemos estudiar y analizar sus determinantes

(determinantes proximales, contributorios, sociales y ambientales). Así por ejemplo, el
tabaquismo es reconocido como un determinante proximal para varias enfermedades. Sin
embargo, la propensión de un individuo de fumar, y por ello la prevalencia de fumar en una
comunidad, está determinada por un rango de factores contribuyentes, incluidos la edad, el sexo,
la clase social, el precio, la publicidad, la presión del grupo de iguales, la densidad de puntos de
venta y las oportunidades de fumar. Frecuentemente solo es posible actuar sobre los
determinantes contribuyentes y no sobre los proximales. Por ejemplo, la protección solar va
orientada a los factores contribuyentes (la exposición al sol) y no la causa proximal (las radiaciones
ultravioletas)4[2]. Nuestra definición de la población diana y nuestras futuras estrategias de
abordaje estarán determinadas por este análisis de determinantes, como veremos en nuestra
siguiente entrega.

4[2] “A Planning Framework For Public Health Practice.” The National Public Health Partnership.
Australia. 2000. Disp. en: http://www.nphp.gov.au/publications/phpractice/planfrwk.pdf
Programar en Salud Pública (3): La población diana

Centrándonos en la definición de la población diana (la población sobre la que queremos

concentrar nuestros esfuerzos o a la que queremos llegar). Para ello revisaremos conceptos como
riesgo y vulnerabilidad (y población de riesgo y población vulnerable). También mencionaremos
brevemente tres alternativas estratégicas: estrategias de alto riesgo, estrategias poblacionales y
estrategias de discriminación positiva, que junto con nuestra cobertura potencial, determinarán la
definición de la población diana de nuestro programa. Enumeraremos las ventajas y desventajas
de no tener que trabajar a demanda en Salud publica al contrario de los servicios de salud
asistenciales. Finalmente, veremos diferentes lógicas a la hora de ordenar los programas de salud
pública: en función del problema de salud, del grupo de edad o del genero, de la población
vulnerable, del ámbito de intervención o de la función de salud pública.

Población diana: estrategias de alto riesgo, poblacionales y de discriminación positiva

En función de del análisis del problema de salud y sus determinantes (ver entrega anterior),
definiremos nuestra población diana. Es decir, haremos un recorte de la población sobre la que
queremos concentrar nuestros esfuerzos. Este recorte se hará en función de nuestra definición de
riesgo (quienes tienen mayor probabilidad de tener el problema o mayor prevalencia del
problema) y de vulnerabilidad (concentración de riesgos en una población, que, generalmente por
sus características sociales o condiciones de vida, esta peor preparación para afrontar estos
riesgos).
Una vez definido el riesgo podemos (siguiendo el esquema de nuestro admirado Geoffrey Rose)
optar por dos estrategias (que no son incompatibles emtre sí):

• Una estrategia de alto riesgo, es decir concentrarnos en identificar la población de alto

riesgo e intervenir sobre ella.

• Una estrategia poblacional. Es decir, podemos optar por realizar intervenciones

estructurales sobre nuestra sociedad, que afectan potencialmente (luego explicaré porque he
subrayado esta palabra) a toda o una gran parte de la población: promocionar leyes (restricción de
lugares para fumar, etiquetado de productos, impuestos sobre bebidas, reconocimiento de
derechos laborales que facilitan la reconciliación de la vida laboral y familiar, acceso a la pildora
postcoital en farmacias), o cambios en los procesos industriales (ejemplos en la industria
alimentaria: reducir el contenido máximo de sal en los panes, cambiar el tipo de grasas que se
utiliza en los alimentos; industria del automóvil: vehiculos más seguros y menos contaminantes) o
en el medioambiente (ciudades con carriles bicis y suficientes polideportivos, políticas de vivienda,
urbanismo, cultura, etc.)5[1].

Hay que tener en cuenta que una estrategia “poblacional” no tiene que ser sinónimo de que
se abarca a toda la población o a mucha población, sino a aquellos elementos de la estructura
poblacional que creemos están relacionados con el problema de salud. La idea que lanzó Geoffrey
Rose es que el riesgo de un problema de salud está relacionado con como una sociedad se
organiza (los determinantes sociales). Por ello, si solo nos enfocamos sobre los sujetos de alto
riesgo (mediante diagnóstico médico precoz y tratamiento), no tocamos las causas de los riesgos
(o “las causas de las causas”), que generalmente están en los elementos estructurales
extrasanitarios (políticas económicas, urbanísticas, sociales, educativas, alimentarias, culturales,
etc.). Como bien dice mi amiga y colega salubrista, Mercedes Martínez Cortes, el hecho de que
usemos medios de comunicación de masa o nuevas tecnologías (webs, internet), que nos
permiten llegar a muchas personas, no implica que estemos usando una estrategia poblacional.
Así por ejemplo, podríamos transmitir, en una web, un “mailing” masivo o una campaña de TV,
mensajes sobre hábitos saludables individuales (del tipo de “haga más ejercicio físico”, “coma
menos grasa”, “hágase revisar más frecuentemente por su médico”, etc.), sin que estos dejaran de
ser mensajes de prevención individual, que cargan la responsabilidad del riesgo sobre la persona y
que no inciden sobre “las causas de las causas”. En este caso, no estamos utilizando una estrategia
poblacional, sino que, en todo caso, apoyamos una de alto riesgo. Además, frecuentemente la
comunicación de masas es inespecífica y las nuevas tecnologías tienen usuarios indiscriminados en
todo el mundo. Globalización no es precisamente sinónimo de selección de público y usuarios.
Pueden haber entrado 5 millones de personas en nuestra web institucional, pero tal vez no
tengan nada que ver con nuestra población diana. Insisto pues: el uso de medios de comunicación
de masa no implica que utilicemos estrategias poblacionales.

5[1] Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, 1992
 Por supuesto, que una estrategia poblacional tampoco significa que seguimos atendiendo a
toda la población (es decir, a cualquiera)que aparezca por nuestra consulta y que al haber elegido
esta estrategia poblacional no tenemos que hacer una definición de la población diana a atender
y buscar (nos evitamos “el recorte” o selección de la población general en función de criterios de
riesgo, vulnerabilidad, etc.) .

Las estrategias elegidas, de alto riesgo o poblacionales, determinarán pues la población diana. Sin
embargo, una tercera opción, compatible con las anteriores, es posible: las estrategias de
discriminación positiva de las poblaciones vulnerables. Esto es debido a que frecuentemente en
nuestros análisis epidemiológicos nos damos cuenta que los riesgos (de enfermar, de morir, de
tener una conducta “insana”, de tener una “bioquímica” sanguínea alterada, etc.) se concentran
en las mismas poblaciones (las vulnerables) que son las que más sufren “las causas de las causas”.
Esto lo vemos más fácilmente cuando analizamos la distribución de estos riesgos en función de
variables sociales (edad, genero, clase social, etnia, nivel educativo, renta, condición inmigratoria,
lugar de residencia): veremos que las poblaciones de alto riesgo de tabaquismo, obesidad,
enfermedades cardiovasculares, cirrosis, diabetes, cáncer de cuello de útero, hipertensión,
hipercolesterolemia, SIDA, bronquitis crónica, enfermedades mentales, riesgos laborales,
enfermedades profesionales, etc., comparten a veces similares variables sociales.

Además, cuando hacemos mapas para ver en qué barrios o zonas geográficas se concentran los
problemas de salud, frecuentemente nos encontramos que son los mismos territorios (con
características socio-demográficas y económicas similares) donde se concentran la enfermedad y
los riesgos. Finalmente (y explicando el subrayado anterior de la palabra potencialmente),
podemos también ser conscientes que de las estrategias poblacionales (cambios estructurales
mediante políticas intersectoriales) se benefician más tardíamente estas poblaciones más
vulnerables6[2] Por ejemplo, los carriles bicis y los polideportivos van a ser más utilizados por
determinados grupos sociales; la subida de impuestos del tabaco puede ser neutralizada por el
aumento de consumo de tabaco de contrabando (más barato) en barrios más pobres; la
dispensación de la píldora del día siguiente en farmacias no va a evitar ciertas barreras de acceso
presentes en ciertos grupos vulnerables, etc. Ello nos puede llevar a introducir correcciones de
discriminación positiva en nuestras estrategias poblacionales, incluso en las de alto riesgo
(intervención preferente sobre grupos más vulnerables o zonas donde residen o trabajan
preferentemente estos grupos vulnerables, acceso u oferta preferente a ciertos servicios). En este
caso, a veces también tendremos que redefinir nuestra población diana.

6[2] Frohlich K and Potvin L. The Inequality Paradox: The Population Approach and Vulnerable Populations.
Am J Public Health. 2008; Vol 98, Nº 2
Esta es una de las ventajas de que en Salud Pública no trabajemos a demanda, ni que tengamos
que “atender” a toda la población. Al ser nuestra función el prevenir enfermedades, y al no
distribuirse el riesgo de enfermar aleatoriamente entre toda la población, para ser eficaz y
coherentes desde el punto de vista técnico, debemos seleccionar pues la población a atender, la
población diana, e intervenir preferentemente sobre aquella población que es más vulnerable de
enfermar. Esto no se lo puede permitir el colega (medico, enfermera, trabajador social, psicólogo,
etc.) que atiende una consulta de un centro de salud con funciones asistencial: tiene que atender a
cualquier persona de su cupo que acuda a consulta. Aunque luego, puedan también introducir
elementos de discriminación positiva: hacer un mayor esfuerzo con determinados grupos,
recitarlos (¿captarlos?) para un trabajo programado posterior, hacer un esfuerzo para identificar y
eliminar barreras de acceso a los servicios.

Sin embargo, no nos olvidemos que no trabajar a demanda tiene muchas otras desventajas:

1º La demanda individual clarifica el problema a atender: no requiere un análisis jerarquizado de

los problemas colectivos. El problema es el que nos plantea el paciente y no otro (como mucho
podremos hacer una lectura de los aspectos no explícitos que contextualizan y determinan ese
problema o pedido o “etiquetar” y reconceptualizar, con palabras y elementos técnicos, el síntoma
o problema planteado). Otra cosa también, es cuando a partir de la demanda de atención a un
problema se descubren otros (a raíz del estudio del problema, se hacen exploraciones o técnicas
diagnósticas, o se le hace un “chequeo generalizado “oportunista”, que hacen “aflorar” otros
problemas ocultos).

2º Deja meridianamente claro quien es nuestro “cliente”: el que formula la demanda tiene
nombre y cara, frente al trabajo en Salud Pública en el que protegemos a “poblaciones” (un
constructo conceptual) que no tienen cara y que, por lo tanto:

3º Nuestros clientes no nos pueden agradecer el servicio de prevención suministrado, que, por
otra parte, es generalmente invisible (especialmente cuando son actividades que no son “de cara
al público”: vigilancia epidemiológica, producción de información, inspección, función de agencia
sobre las políticas públicas, trabajo de formación y apoyo a mediadores: profesores, sanitarios,
agentes de salud, etc.) y

4º Trabajar a demanda no exige seleccionar a la población a atender, ni, mucho menos, tener que
“salir” a “captarla”: llega solita a nuestro centro. Otra cosa es que nos preguntemos por la
diferencia entre la población que llega y la que generalmente no llega. Pero sabemos que cuando
trabajamos en un centro asistencial, nos pagan fundamentalmente por atender a los que llegan.
Mientras la demanda esté atendida, lo demás queda en un segundo plano. En salud pública es algo
más complicado (aunque a veces también podamos pensar que mientras controlemos los brotes
epidémicos y las alarmas sociales, lo demás queda en un segundo plano. Pero esto es otra
historia….¿o no?)

Por otra parte, el recorte de la población diana seleccionada no solo se hará en función de nuestro
conocimiento sobre el problema (donde se concentra más), sino también en función de nuestra
cobertura potencial: a cuanta población podemos llegar en un periodo de tiempo.

A veces la diana no es una población, sino un tipo de actividad, territorio o factor ambiental. Así
ocurre, por ejemplo, en higiene alimentaria y en salud ambiental. La población diana de un
programa puede ser el censo de los obradores de pastelería de una zona o los manipuladores de
alimentos de esos obradores. En este caso la población que queremos proteger (los
consumidores), la población objetivo, no coincide con la población sobre la que actuamos (los
manipuladores). Lo mismo puede ocurrir en salud ambiental: para proteger a los niños de una
zona, tenemos que actuar sobre las emisiones de una industria de metales pesados. Esta será
nuestra “población” diana. En estos casos, el recorte de la población diana también estará
determinado por nuestra capacidad de cobertura. Si no podemos llegar a toda la población
definida como de riesgo, estamos obligado a introducir factores de priorización: concéntranos en
población o censos de alto riesgo (inspeccionar especialmente los comedores escolares o de
residencia de ancianos, controlar especialmente las industrias más potencialmente contaminantes
de acuerdo a su actividad o situación)
Ordenación por problema de salud, edad, población vulnerable, ámbito o función

Los programas pueden definirse por:

1. El problema que quiere abordarse, que a su vez puede ser:

a) una enfermedad (tuberculosis, cáncer de mama, etc.) o problema de salud (violencia, suicidio,
accidentes, embarazo no deseado)

b) un riesgo para la salud, bien sea de tipo:

• Ambiental (contaminación atmosférica, ruido, etc.),

• Alimentario (contaminación bacteriológica de alimentos perecederos, metales pesados,

etc.),

• Social (aislamiento social, exclusión, paro, fracaso escolar)

• una conducta nociva para la salud (malos hábitos de manipulación de alimentos,

sedentarismo, adicciones, etc.).
2. La edad o el género de las personas que concentran ciertos problemas. En este caso, definimos
también los principales problemas presentes en cada estrato de edad y que queremos abordar.
Los agrupamos en programas etarios pues creemos que tienen determinantes similares y
requieren instrumentos y estrategias similares. Los programas etarios a veces están
principalmente definidos por la especialidad de los profesionales que lideran el programa:
pediatras (programa del niño), ginecólogos (programa de la mujer), geriatras (programa del
anciano), médicos de familia (el resto: el adulto). Por ello, pueden ser útiles para la organización
de servicios de salud, especialmente servicios a demanda (como en los centros de atención
primaria). Sin embargo, en salud pública la ordenación por edad puede tener la desventaja de que
se difuminan los problemas a abordar y sus determinantes. Puede darse a entender que el
principal factor de riesgo y vulnerabilidad es la edad o el género. En este caso, quedan ocultos (o
insuficientemente analizados) los determinantes sociales de los problemas. Ejemplo: ser anciano
es un factor de vulnerabilidad, pero hay ancianos más o menos vulnerables en función de la
cuantía de la pensión, si viven solos o pueden pagarse un apoyo externo, las condiciones de la
vivienda, la red de relaciones sociales, etc.

3. Población vulnerable. El riesgo define la probabilidad estadística de que un grupo de la

población tenga un determinado problema (riesgo alto de diabetes, de obesidad, de suicidios, de
accidentes de tráfico, de embarazo no deseado, etc.). Como antes hemos dicho, cuando varios
riesgos se concentran en una población definida por sus determinantes sociales, y además estos
hacen que esa población no solo sea más susceptible de padecer esas enfermedades, sino de
defenderse peor ante su impacto, decimos que esa población es una población vulnerable. En
función de esta concentración de riesgos y de sus determinantes comunes, decidimos organizar
programas específicos dirigidos a esa población: por ejemplo, inmigrantes de países con baja
renta, refugiados y asilados, prostitutas, ancianos frágiles que viven solos, etc. También podemos,
merced a un análisis epidemiológico previo, haber identificado zonas geográficas o barrios que
tienen tasas más altas de varias enfermedades o problemas. Es decir, que concentran factores de
vulnerabilidad y determinantes sociales específicos. En estos casos podemos decidir hacer
programas específicos para zonas de acción especial.

4. Ámbitos de intervención. Podemos considerar que ciertos ámbitos institucionales (escuelas,

lugares de trabajo, prisiones, comercios, etc.) ofrecen una oportunidad especial para abordar
ciertos problemas. Esto es a veces debido a que algunos problemas están especialmente presentes
en esos ámbitos o incluso se generan en ellos (la droga en las prisiones, el acoso escolar, los
riesgos específicos del trabajo, el mal manejo de los alimentos en un comercio o industria).
Además, aunque ciertos problemas sean inespecíficos de esos ámbitos (mala alimentación,
vivencia negativa de la sexualidad), el trabajar en ellos facilita el acceso a una población que, hasta
cierto punto, podríamos llamar “cautiva” (niños y jóvenes agrupados en un colegio o instituto,
durante varias horas para aprender, trabajadores en una empresa). Es decir, es un punto de
encuentro con una población a la que podemos trasmitir información o aportar instrumentos para
enfrentarse a los problemas.

5. Función de salud pública. Frecuentemente nos encontramos con programas definidos por la
función de salud pública (vigilancia epidemiológica, educación de salud, control e higiene
alimentaria, formación, investigación). En ocasiones, no dejan de ser un empaquetamiento de
actividades o funciones bajo el nombre de programa, no reuniendo las características antes
apuntadas.
Programar en Salud Pública (4): la formulación de objetivos

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Una vez analizado el problema de salud que queremos abordar y sus determinantes, una vez
definida la población diana a la que queremos dirigir preferentemente nuestra intervención,
tenemos que reflexionar sobre la estrategia de abordaje del problema y elegir una o varias de las
alternativas de intervención que tenemos desde la salud pública. Después viene uno de los puntos
más difíciles y peor tratados en la programación en salud pública: la formulación de objetivos.

Elegir estrategias de abordaje

• Identificación de los actores claves respecto de nuestra intervención: tanto los actores
presentes dentro de la institución cómo fuera de ella; tanto aliados potenciales como
boicoteadores potenciales; tanto las fuerzas oficiales o públicas como las fuerzas fácticas (los
alcaldes, la policía, los jueces, los colegios profesionales, los industriales y comerciantes, etc.).
Debemos estudiar los intereses implicados y los privilegios que se verán amenazados por nuestra
acción (recordemos que un programa quiere cambiar la situación de salud, por lo que cambiara el
equilibrio de intereses asociado al status quo actual). ¿Para qué identificar estos actores claves?
Para conocer sus posiciones respecto al programa y adelantarse a sus acciones; para convencer a
los aliados sobre la utilidad de nuestras metas, las sinergias implícitas en la colaboración mutua y
acordar con ellos estrategias comunes; y para neutralizar, en lo posible, y vigilar a los
boicoteadores.

Habrá dos tipos de boicoteadores: unos “recuperables” como aliados y otros irrecuperables.
Los primeros son todos aquellos que se opondrán al cambio y lo percibirán como una merma de su
poder, por una “simple” cuestión de inseguridad, generalmente basada en una falta de formación,
que puede ser remediada con un proceso de formación y un apoyo ante las dificultades con la
tarea. En este caso se puede hablar de “resistencia al cambio”, como una actitud con una
ambigüedad implícita: se teme el cambio, pero a la vez se quiere experimentar el mismo (o uno
sabe que en el fondo no tiene más remedio que adaptarse a ese cambio). En otros casos, el boicot
esta más relacionado por una amenaza a su poder e intereses (o porque simplemente no se quiere
ese cambio y no considera un cambio positivo), que no pasa por un problema de formación. No
hay una postura ambigua: no es que se tengan “resistencias al cambio” (interpretables y
modificables), sino que se tiene “oposición al cambio” (no es objeto de interpretación ni de
modificación). Estos son los boicoteadores irrecuperables y lo que nos queda es neutralizar en lo
posible el impacto de su oposición/boicot.

• Analizar la relación entre factibilidad (si podemos hacerlo) y viabilidad (si nos dejaran
hacerlo). Distinguimos entre la factibilidad técnica: la estudiamos mediante revisión bibliográfica,
conocimiento de intervenciones en otros lugares. Factibilidad organizativa (cobertura, limitantes
institucionales, competencias, marcos normativos) y financiera (recursos)7[1].

7[1] Luis Andrés López Fernández y Elia Sevilla García. “Los Programas medico-preventivos”.
Capitulo del libro: Ferran Martínez Navarro y cols. “Salud Pública” . MacGraw Hill interamericana.
1997
• Analizar las posibles barreras contra el cambio que están presentes. Algunas se recogen en
la tabla siguiente, que puede servir de guía de análisis8[2]:

Barreras individuales Barreras organizativas

1. ¿Tiene el individuo la sensación de 1. ¿Apoyan el cambio propuesto los

pérdida de poder, de influencia o de estar
infraestimado?
2. ¿El cambio está en contradicción con los
valores sociales, religiosos, políticos o éticos
del usuario?
3. ¿Está en contradicción el cambio con la
filosofía de los patrocinadores del programa?
personajes claves de la organización?
2. ¿Permiten el cambio las características
de la organización (normas, procedimientos,
prácticas y reglamentos)?
3. ¿Tiene efecto el programa sobre los
sistemas de información, coordinación y
comunicación?

4. ¿Está en contradicción el cambio con los 4. ¿Requiere el cambio conocimientos y

valores personales del personal? habilidades nuevas por parte del personal?

5. ¿Es el momento adecuado para

implantar el programa?

• Definir estrategias y canales de coordinación intersectorial e interinstitucional

• Estudiar posibles acciones individuales, grupales y comunitarias para alcanzar cada una de
las estrategias planteadas

• Definir estrategias de “captación” o encuentro con la población diana

• Definir entre alternativas de intervención en SP. Vamos a explicar a qué nos referimos con
esto.

8[2] Raynauld Pineault y Carol Daveluy. “La Planificación sanitaria”. SG-Masson.1987, pag 304.
Adaptado de Shortell, SM. “Suggestion for improving the study of health program implementation.”
Health Services Research vol 19, nº1, Abril 1984.
Alternativas de intervención en SP

A veces nos olvidamos que en Salud Pública tenemos alternativas de intervención que van más allá
de inspeccionar, sancionar, generar información epidemiológica, dar charlas de EpS y editar
materiales. Las alternativas van desde:

• Policía sanitaria (inspección/hacer cumplir leyes/limitación de actividades y movimientos),

• Legislación “sanitaria”

• Reorganización de recursos y provisión de servicios (Inspección, Planificación familiar,

vacunación, EpS)

• Producción de información sobre riesgos a partir de: la Vigilancia o alerta epidemiológica o

de salud pública, la búsqueda de información en fuentes ajenas, de la investigación.

• Subvención, incentivos, reconocimiento público, acreditación

• Educación, asesoría, empoderamiento o capacitación, promoción de vínculos y redes sociales

• Comunicación social

• Abogacía de SP sobre políticas publicas

Formulación de objetivos

Los objetivos nos indican adonde queremos llegar desde la situación de partida previamente
definida al analizar el problema de salud. Es pues un elemento fundamental en el diseño del
programa y servirá de referencia básica para la evaluación. Como dice Pineault 9[3], “los objetivos
son generadores de mensajes sobre los comportamientos y estados deseables. Los objetivos
informan a los participantes sobre los tipos de comportamientos apropiados y pertinentes”.
Condicione importantes serán:

• Que sean viables. Frecuentemente nos encontramos con objetivos “estéticos”, es decir se
ponen aunque se sabe que no es posible conseguirlo, pero “queda bien” (Ejemplo: reducir la
morbi-mortalidad de tal enfermedad)

• Que sean verificables. Este es el punto fundamental de la formulación de objetivos. Su

consecución se debe poder verificar. Generalmente, mediante indicadores o medidas. Sin
embrago, a veces hay objetivos que no son tan tangibles o medibles. Sin embargo, mediante
técnicas cualitativas pueden llegar a verificarse, aunque no sean medibles. Es decir, que sean
verificables, no quiere decir imprescindiblemente que sean mensurables.

9[3] Raynauld Pineault y Carol Daveluy. “La Planificación sanitaria”. SG-Masson.1987. Pag 268-269
• Que sean precisos y no vagos. Ello nos facilitará la evaluación. Deben ser precisos en el
verbo (aumentar, disminuir, apoyar, promover…), en el objeto, en la cantidad-meta en que
queremos variar el objeto, en cuanto tiempo y en que fases, (Un objetivo preciso podría ser:
“disminuir un 20% el número de embarazos en jóvenes menores de 18 años residentes en nuestro
distrito en un periodo de 5 años, alcanzando una reducción del 10% en los 2 primeros años”)

Así pues, los objetivos determinarán la evaluación: definirán los indicadores y métodos a utilizar

• No cometer el frecuente error básico de confundir objetivos con acciones. El objetivo es el

enunciado que describe los resultados esperados, a los que se llegarán por unos procedimientos o
medios (las acciones)

Frecuentemente distinguimos entre:

• Objetivos generales: definen el resultado global perseguido en la población diana,

• Objetivos específicos: correspondientes a una actividad o servicio precisos para alcanzar el

resultado global perseguido. A veces tambien corresponden a los objetivos de los subprogramas
en que se divide el programa.

• Objetivos intermedios: a medio camino entre los generales y los específicos

También entre:

• Objetivos de salud: Se expresan en términos de resultados de salud; por ejemplo, disminuir

los embarazos no deseados en población adolescente;

• Objetivos de cuidados: Se expresan en términos de servicios o acciones que quieren llegar a

realizarse para conseguir los resultados de salud; por ejemplo, mantener la cobertura de los
servicios de planificación familiar o facilita la accesibilidad de los adolescentes a los servicios;

• Objetivos de recursos: Se expresan en términos de recursos a movilizar; por ejemplo,

asegurar la disponibilidad de anticoncepción postcoital.

Los objetivos de cuidados y de recursos suelen ser objetivos especificos y los objetivos generales
suelen ser objetivos de salud.Tiene que haber coherencia o pertinencia entre los tres. Así por
ejemplo, no podemos pretender disminuir los embarazos no deseados en población adolescentes
y después centrar nuestros objetivos de cuidados en aumentar el numero de consultas a mujeres
que demandan. Ya que: 1º sabemos que ello supone priorizar la atención a mujeres entre 25 y 45
años, que son las que màs demandan), y 2º si no tenemos en cuenta que en los adolescentes
existen barreras de acceso (culturales, psicológicas, sociales), que impedirán que con una atención
basada en la demanda “captemos” nuestra población diana y consigamos el objetivo de salud
enunciado.

A veces, de forma similar a lo anterior, se distingue entre objetivos de proceso, estructura y de

resultados. En el primero de los casos (obj. de proceso), es fácil caer en el error antes enunciado:
confundir objetivos con acciones.

Hablando de coherencia o pertinencia, una de las mayores impertinencias se da cuando los

objetivos del programa no se corresponden con el problema de salud a abordar.

En los objetivos referidos a una población, es decir a la población diana, tenemos que definir
claramente:

• la cobertura que queremos alcanzar,

• las características de la población diana (características sociales, de edad, genero,

vulnerabilidad) o el territorio priorizado.
Finalmente, debemos considerar que tendremos que tener un sistema de información que nos de
cuenta si la población que estamos atendiendo o sobre la que estamos interviniendo corresponde
a la población diana y la cobetura que hemos alcanzado. Para esto último, debemos tener los
denominadores (la población a la que nos dirijimos) y los numeradores (sobre qué cantidad de
esta población hemos sido capaces de intervenir).
Programar en Salud Pública (5): la definición y reparto de actividades

Publicado por Javier Segura del Pozo el 8 julio, 2009

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Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy publicamos la quinta entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud Pública. Una
vez fijados los objetivos que queremos alcanzar para abordar el problema de salud, previamente
enunciado y analizado, debemos definir las actividades que tenemos que hacer para alcanzar los
objetivos. Es decir: qué debemos hacer, cómo, cuando y quien lo hace. Para que el programa sea
un éxito es fundamental que la definición de estas normas, procedimientos, criterios y protocolos
comunes se realicen y revisen con la participación activa de los mismos profesionales que los van
a ejecutar. Uno de los elementos fundamentales a la hora de repartir actividades serán las
dinámicas profesionales identitarias y corporativas que surgirán y se enfrentaran a las necesidades
de crear dinámicas y sinergias interprofesionales e interdisciplinarias para alcanzar los objetivos de
un programa de Salud Pública.

Actividades

• Definir las actividades supone responder a las preguntas: Qué debemos hacer, cómo, cuando
y quien lo hace. Es decir debemos protocolizar, definir normas, procedimientos y criterios
comunes. Para que tenga éxito y se base en un compromiso técnico colectivo es fundamental que
el diseño de estos protocolos, normas, procedimientos y criterios se hagan con la participación de
los mismos que lo van a aplicar (“los pares”). Y que la revisión de los problemas que surgen al
aplicarlo a la realidad se realice también por ellos.

• Qué y como: El programa no tiene que definir todas las actividades al detalle, pero sí al
menos aquellas que se consideren “Lo mínimo común”, es decir, lo que deben hacer todos. Se
puede y debe dejar un marco de libertad a los profesionales en función de las situaciones
específicas. Sin embargo, estas especificidades deben ser también analizadas en común. Así pues,
hay que encontrar un difícil balance entre protocolización (lo mínimo común), y flexibilidad y
abordaje colectivo de la excepción.

Este difícil balance lo he vivido por ejemplo, cuando intentábamos diseñar e implementar
programas de higiene alimentaria. Parte de la tarea era protocolizar los principales riesgos y
deficiencias que un inspector debía observar, analizar y registrar. También era tener unos criterios
mínimos comunes a la hora de tomar decisiones de gran trascendencia publica y social, como la
propuesta de sanción, la inmovilización o el cierre cautelar. Algunos inspectores lo vivían como el
paso de “la libertad del acta” (se puede apuntar en un espacio en blanco lo que el inspector crea
conveniente, sin restricciones; y él o ella pueden decidir si dar plazo de corrección o proponer
sanción) a “la esclavitud del protocolo” de inspección (había que registrar el resultado de una
check-list y seguir los criterios mínimos de toma de decisiones). Y aunque era cierto que era una
perdida de libertad del inspector, también era cierto que era el paso de la discrecionalidad casi
absoluta del inspector al compromiso de unas actividades y criterios mínimos comunes (incluido el
compromiso de registrar las actividades).

• Quien: Hay que definir quién hace cada cosa. ¿Algunas tareas están determinadas por la
profesión (ser médico, veterinario, farmacéutico, psicólogo, psiquiatra, enfermera, etc.)? ¿Por la
formación pregraduada (la que se recibe en la universidad antes de licenciarse o graduarse)? ¿Por
la formación postgraduada (Master en Salud Pública, cursos de educación para la salud, etc.) más
que por la pregraduada? ¿Por la experiencia y habilidades (experiencia en salud pública,
habilidades en programación y gestión, etc.) más que por el titulo universitario? El caso es que
estas preguntas son especialmente relevantes en nuestro medio (la práctica de la salud pública
española), en que la formación de salud pública ha sido en muchos casos postgraduada y, por lo
tanto, independiente de la profesión previa. Sin embargo, las instituciones siguen organizándose, a
la hora de contratar personal y asignarle puestos del organigrama, atendiendo a la vieja estructura
funcionarial por profesiones (“cuerpos” técnicos con “escalas” de médicos, veterinario,
enfermeras), más que por la formación acreditada postgraduada.
Ello nos sitúa constantemente en la dialéctica entre intrusismo o corporativismo. Tenemos
muchso ejemplos: Los veterinarios se quejan de que un farmacéutico invade su terreno (por
ejemplo, la inspección del etiquetado de embutidos en un supermercado). Los médicos no pueden
contemplar la posibilidad de que una enfermera con experiencia y formación en gestión y
programación en salud pública pueda ser su jefa. No es que yo abogue porque “todos valen para
todo” y que la formación universitaria haya que desvalorizarla, sino que no veo claro que a la hora
de contratar profesionales y organizar sus funciones y tareas deba pesar y condicionar más el
titulo universitario que la experiencia y formación en salud pública. Por desgracia, la aparición de
ciertas normas y leyes en la última decada, entre las que se encuentra la Ley de Profesiones
Sanitarias o la adaptacion de normas europeas de inspeccion de alimentos (que a veces
introducen o refuerzan un esquema monoprofesional dudosamente atribuible al siglo XXI, por
ejemplo el reparto entre los veterinarios y otras profesiones en el Reino Unido), han sido, a mi
parecer, un paso atras y un obstaculo en los planteamientos más anti-corporativos.

El caso es que durante la fase de diseño del programa y después durante la implementación, se
pierde mucho tiempo atendiendo a estas “dinámicas identitarias” frente a las “dinámicas inter”
(interprofesionalidad-interdisciplinariedad). Constituyen una de las principales bases de la
resistencia al cambio (también de la oposición al cambio).

Escudos de colegios profesionales

Aunque no es mi imagen de un equipo interdisciplinar, no he encontrado una imagen mejor…

Como dijimos en otra entrega, detrás de estas resistencias y oposición, puede haber desde una
defensa de privilegios hasta una inseguridad frente a las nuevas exigencias institucionales
(principalmente el miedo a desvelar la ignorancia o las dificultades propias para afrontar la tarea).
La formación suele ser un arma poderosa para allanar estas dificultades. El caso es que trabajar en
salud pública es hacerse consciente de que trabajamos sobre problemas muy complejos que
requieren miradas profesionales complejas. Esta complejidad solo puede ser abordada
eficazmente desde lo interdisciplinario, y no desde la simplicidad inherente a los esquemas
monoprofesioanles o monodisciplinarios. Por ello, el corporativismo es una vía por el que se nos
colará el fracaso en el desarrollo de nuestro programa de salud pública. No es tanto una cuestión
de hacer un nuevo reparto del poder (profesional), como el ser mas eficaz.

• Cuando: El Cronograma es la ordenación en el tiempo de las actividades. Es una apuesta de

futuro que hay que revisar. No es extraño que se hagan cronogramas “estéticos”, es decir,
imposibles de cumplir. Ni que al hacerlo no tengamos en cuenta algunos eventos imprescindibles:
por ejemplo, el hecho de que el verano y el final del año ralentizan las actividades por las
vacaciones estivales y navideñas (aunque hay excepciones en las que estos periodos son los de
mayor actividad, ejemplo: inspección de piscinas y zonas de baño). Otro evento a considerar en el
cronograma es el final y principio de los periodos legislativos. Las campañas electorales
condicionaran de múltiples formas nuestras actividades. El cambio de dirección política o político-
técnica, también… ¡y de que manera! Por ello, es recomendable tener en cuenta los periodos
legislativos a la hora de encuadrar temporalmente los planes y programas (hacer coincidir el final
del programa con el final de la legislatura y dejar a la siguiente dirección politica la decisión de
continuar el programa o revisarlo/suprimirlo en función de las nuevas prioridades políticas).

Divertida y genial visión de Quino sobre el corporativismo. No era exactamento este

corporativismo a lo que me referia, pero…
Programar en Salud Pública (6): el sistema de información del programa

Publicado por Javier Segura del Pozo el 15 agosto, 2009

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Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy publicamos la sexta entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud Pública,
dedicada al sistema de información del programa, es decir el instrumento para irnos enterando si
vamos por “buen camino”; o lo que es lo mismo: si avanzamos en dirección a las metas marcadas
y, en el caso de que no sea así, saber las razones del desvío. Tendremos que diferenciar tres
conceptos básicos: datos, información y conocimiento. Nos detendremos en analizar algunos de
los errores mas frecuentes en los sistemas de información de las instituciones de salud pública:
falta de planes de explotación de la información, insuficiente análisis de la información obtenida,
falta de devolución de la información a quienes la genera, confusión entre información e
informática, obstáculos en la relación entre salubristas e informáticos y deficiente análisis y
gestión del origen de las resistencias a registrar.

Información de cumplimiento del programa e información sobre la estrategia

Tal vez deberíamos pensar en que necesitamos dos tipos de información sobre la marcha de un
programa: una sobre el grado de cumplimiento de los objetivos de nuestro programa, y otra sobre
los elementos significativos para nuestra estrategia:
 1. Información para evaluar el cumplimiento de objetivos: información de resultados, de
proceso y de estructura

a. Evaluación de resultados: indicadores de resultados de nuestras acciones (por

ejemplo, cambios en los indicadores epidemiológicos, cambios en indicadores
cualitativos de salud,…)

b. Evaluación de proceso: indicadores de actividades (actividades realizadas en

relación a objetivos de actividad), grado de cumplimentación de normas o
procedimientos (a veces basta con evaluar solo una muestra, por ejemplo, de
protocolos), información sobre dificultades durante el proceso, etc.

c. Evaluación de estructura: información sobre los recursos movilizados (plantilla,

presupuestos) y su situación respecto a las necesidades.

2. Información relevante para la estrategia: cambios en el entorno, en la organización y en el

problema que abordamos, que pueden hacernos replantear la estrategia elegida (esta
información puede recogerse mediante la confección de “portafolios”, o a traves de
observatorios, que nos van informando sobre la situación de un problema de salud y sus
actores estratégicos10[1]).

Datos, información y conocimiento

• Es importante distinguir entre dato, información y conocimiento. El dato es generalmente un

apunte en un registro (por ejemplo, “acto realizado” de consulta, inspección, reunión de grupo,
etc), que puede ser procesado numéricamente (“nº de actos”). Para que se convierta en
información necesita de un tratamiento, como el asociado al diseño de “un indicador” (por
ejemplo, “nº de actos por tipo de profesional por mes en comparación con el mes del año
anterior”). El análisis de esta información permitirá tener un conocimiento relevante para el
programa. No son raras las situaciones en que se exige a los profesionales que registren datos, que
después no son correctamente procesados (no se convierten en información): es decir, no se ha
pensado en un plan de explotación del sistema de información, que define qué indicadores
quiero, en qué formato, con qué frecuencia y quien va a recibir la información.

• Una vez que tengamos salidas de información, debemos analizar esta información para que
se convierta en conocimiento. A veces tenemos planes de explotación, cuadros de mandos, etc.,
que generan periódicamente tablas, gráficos e indicadores, que no son analizados

10[1] “A Planning Framework for Public Health Practice”. The National Public Health
Partnership. Australia. 2000. Disp. en:
http://www.nphp.gov.au/publications/phpractice/planfrwk.pdf
suficientemente. La información sin análisis no genera conocimiento. Así, no podremos modificar
el programa y estamos abocados a la repetición de los errores, es decir, a la burocracia.

Información e Informática. ¿IT o ET?

• Tampoco es raro hoy en día, en nuestra época de fascinación por las tecnologías de la
información y por los ordenadores (saliendo al mercado en formatos renovados y mas potentes en
plazos cada vez menores), que las instituciones se gasten inmensas cantidades de sus
presupuestos en infraestructura informática. Es un error común pensar de que nos preocupamos
por la información por el hecho de que nos preocupemos por la informática. Detrás de “las
maquinas” (los PC) necesitamos que haya “mentes”, que nos ayuden no solo a manejar
correctamente las maquinas, sino a diseñar bien sus programas, a revisar y modificarlos, para que
nos den la información que necesitamos. A veces solo tenemos “mantenedores” de las maquinas,
siendo “los programadores” figuras inalcanzables ( o de dificil acceso) y que ademas hablan un
idioma extrañó a nosotros.

• En nuestras oficinas (especialmente a partir de mediados y finales de los 90’) tenemos

ordenadores flamantes, que para su mantenimiento han requerido de una nueva figura
profesional: el “IT” (utilizando la abreviatuta de los anglos), es decir, el técnico de informática. A
veces, estos IT han sido vistos por nosotros como “ET” (extraterrestres). No se en vuestro país,
pero en el mío estos IT han sido “los nuevos inquilinos” de nuestras oficinas, que visten de forma
diferente, que han bajado la edad media de los servicios de salud pública (el resto, somos ya
“talluditos”), que han “masculinizado” nuestro entorno (la mayoria hasta ahora eran varones, es
decir, sujetos extraños tras la feminización progresiva de la salud pública y, en general, de los
dispositivos sociosanitarios y educativos durante las ultimas decadas), que nos miran con
paciencia condescendiente cuando les planteamos dudas propias de “dinosaurios” o abuelitos
analfabetos en el manejo del PC, y que han introducido por lo tanto una nueva cultura y un nuevo
lenguaje. Por desgracia, en general, los departamentos de informática funcionan como entes
aparte, difícilmente integrables en las prioridades de los programas de salud publica. Por ello, ni se
ha aprovechado suficientemente esta “savia nueva”, ni se ha posibilitado suficientemente un
trabajo interdisciplinario (¿e intercultural-intergeneracional?).

• Se les llama generalmente para arreglar los problemas de “la maquina”. Cuando se quiere un
programa informático nuevo o se quiere modificar el programa actual, hay que encargarlo a entes
o empresas de informática (generalmente externas), también alejadas de nuestra cultura y con
comunicación muy mediada a nivel institucional. Entonces se necesita un trabajo arduo de
“traducción” de “lo socio-sanitario” en el lenguaje y lógica “informática”, que raras veces nos deja
satisfecho. Frecuentemente, como consecuencia de esta insatisfacción, “se tira” de un compañero
salubristas, que es “un manitas” en informática, para que nos haga un programa “ad hoc”.
Tampoco esta solución suele ser satisfactoria y acabamos añorando nuestros antiguos registros en
papel (por ejemplo, “las sabanas” que recogian los casos declarados semanalmente), mediante los
que controlábamos los instrumentos para su modificación y adaptación, es decir, el lápiz y la goma
de borrar.

• Posible solución: cuando organicemos nuestro programa deberemos primar grupos de

trabajo en que estén presentes tres actores fundamentales: quienes diseñan y siguen los
programas (los responsables de programas de salud), los informáticos (que conocen “las tripas” de
la maquina y el programa informático) y quienes “alimentan” el sistema (los salubristas de base
que ejecutan el programa de salud). Reuniéndose y compartiendo conocimientos y experiencia,
avanzaremos de forma eficaz y a una velocidad considerablemente mayor en comparación con
otras formas de organización, en que los tres actores trabajan por separado y no suficientemente
comunicados entre si. Una experiencia interesante ha sido la de las Gerencias de Atención
Primaria de las Áreas de Salud (al menos, en la Comunidad de Madrid), que tenían equipos de
informáticos y médicos de familia (con experiencia clinica) trabajando juntos para el diseño y
mantenimiento del sistema de información, en relación muy directa con los gestores de área. En
muchos casos, al final se generaron profesionales híbridos (médicos especialistas en sistemas de
información). Desconozco si la opinión de los profesionales de base (los clinicos) estuvo
suficientemente representada en estos equipos de trabajo cuando los médicos de familia se
convirtieron en híbridos.

Del acta a “los palotes”, y de aquí al ordenador

• En la última década, las instituciones han pedido a sus profesionales que cambien las formas
de registrar datos. Estos cambios se han dado en dos aspectos: la forma y el soporte. Se les ha
pedido que estandaricen el registro de la información, por ejemplo, utilizando cada vez más
protocolos en vez de la redacción libre. Por ejemplo, a los inspectores, se les pide que
complementen la redacción del acta de inspección con la cumplimentación de una lista-tipo
(check-list), que se denomina protocolo de inspección. A los médicos y enfermeras se les pide que
complementen la redacción de la historia clínica con otros cuestionarios cerrados, que se
denominan protocolos clínicos. Además, se les pide que en vez de hacerlo en papel, introduzcan
los datos en el ordenador.
• Estos cambios no han sido fáciles, generándose muchas resistencias por parte de los
profesionales y una gran inversión de tiempo y esfuerzo por parte de los gestores para analizar y
afrontar estas resistencias. Hay que discriminar cuándo son fruto de falta de formación sobre el
manejo del ordenador o escasa comprensión sobre los fines de los protocolos y cuándo es una
resistencia a ser controlado sobre el cumplimiento de su trabajo y la calidad del mismo (tanto por
los jefes, como por los compañeros)

• El proceso histórico de registro y obtención de información que yo he vivido ha seguido la

siguiente secuencia: del acta o la historia clínica se pasó a “los palotes”, y de estos al ordenador.
Expliquémoslo mejor. Una vez que se estandarizaba lo que se registraba mediante un cuestionario
cerrado (protocolo), se podían obtener “números” (ejemplo, el numero de cocinas de restaurantes
sin lavamanos no manual o el numero de pacientes que fuman más de un paquete de cigarrillos al
día), que antes eran dificiles de obtener (a partir de “la literatura” de un acta o una historia) .
Cuando habia protocolos cumplimentados en papel, pero no había todavía ordenadores, los
números se obtenían a partir de los “palotes”. Es decir la cuantificación numérica, se hacia a partir
del volcado manual de los protocolos. Con los ordenadores, esta tarea tediosa paso a ser
responsabilidad ajena al que introduce los datos, apareciendo sin embargo un nuevo problema:
unos alimentan el sistema y otros se aprovechan de su producto.
“Síndrome del ordenador tacaño”. Los registros paralelos clandestinos.

• Es decir, se han dado situaciones en que se les pedía al profesional que introdujera datos y
luego no se les devolvía la información resultante de este esfuerzo. Es lo que llamo síndrome del
ordenador tacaño: la maquina es un ente voraz que cada vez pide más registros, pero que no
“escupe” nada a cambio. Esto se da especialmente cuando no hay un plan de explotación de la
información (nadie se beneficia de la información) o, cuando la información generada se queda en
la cúpula de la organización (o en el nivel de gestión del programa) y no hay una devolución a la
base que la genera (el nivel de ejecución del programa). ¡Tremendo y frecuentísimo error! La
consecuencia es que el profesional de base irá registrando de forma cada vez peor en el sistema
oficial, pues ve a la maquina como un enemigo y un estorbo en su trabajo, cuando no como un
“chivato” que ayuda a los jefes a controlarle. Para obtener información sobre su trabajo (o para
hacer investigaciones, que generen presentaciones a congresos y publicaciones), ira introduciendo
en los PC de la oficina o consulta y usando sistemas de información, programas informáticos
(“programitas”) y bases de datos propios, paralelos y clandestinos (respecto al sistema oficial).

Tiempo para escuchar o actuar y tiempo para registrar

• También son frecuentes las quejas, especialmente en las consultas de atención primaria, que
la introducción del ordenador y la obligación de registrar, ha afectado negativamente las
relaciones profesional-cliente (medico-paciente, inspector-inspeccionado, etc.). Sin ánimo de
menoscabar este análisis, creo que es cuestión de la organización del proceso de atención o
relación. Muchos de mis compañeros de atención primaria han conseguido resolver esta
dificultad, separando el tiempo en que se escucha durante la consulta, del tiempo posterior en
que se registra parte de lo escuchado. Al fin y al cabo, tuvimos el mismo problema, al principio de
los 80’, cuando introdujimos la historia familiar común (en papel) en las primeras consultas de
medicina familia y comunitaria. Hasta que aprendimos a hacerlo bien, tuvimos que escuchar de
algún paciente cosas como: “Doctor, parece usted mas un notario que un medico”.

• Lo que es una realidad es que en los servicios de salud pública que no trabajan con
consultas de cara al publico, sino fundamentalmente con el telefono, el procesador de
texto y las bases de datos, se ha vivido una transformación de estos espacios de trabajo en
una sucesión de mesas con personas aisladas pegadas a la pantalla del PC sin mirar al
compañero, abducidas por los colores y “los brillos” que entran por el PC, condicionados
por la lectura y envio de cientos de correos electrónicos diarios y de aspecto autista.
Nuestros despachos han pasado a ser ”puestos informáticos” (una unidad continua de
mesa, silla, PC, impresora y telefono, que se adhiere facilmente a nuestro cuerpo), que
ademas no requieren del “lujo” de las paredes o de mesa o silla para recibir a visitantes.
De oficinas con despachos (individuales o para dos personas) se pasa a la disposición del
espacio en ”pool” de puestos informáticos en cadena; solo los jefes tienen despachos
indiviuales. Por otra parte, estos puestos informaticos han ido desplazando y ocupando los
escasos espacios de reunión y socialización. Esta metamorfosis ha contribuido a que nos
aislemos mas de nuestros compañeros y de nuestro entorno. Es decir, estamos más
globalizados y mejor comunicados por internet y el correo electronico, pero a la vez,
estamos más aislados y mas “individualizados”. Tal vez, la informática no tiene la culpa de
ésto, sino el uso que hacemos de la misma y cierta deriva individualista, elitista y asocial
de nuestra practica salubrista, que ha hecho escojer una tipo de disposición del espacio de
trabajo y de relación con el exterior. Por ello, tal vez tambien tengamos que recordarnos
que hay un tiempo para el PC y otro tiempo para comunicarnos, escuchar y hablar, tanto
dentro de la oficina, como, sobre todo, saliendo a la calle, fuera de la torre de marfil o de
la fortaleza burocratica (!!!).
Programar en Salud Pública (7): la organización de un programa

Publicado por Javier Segura del Pozo el 26 agosto, 2009

Comentarios (2)

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy publicamos la séptima entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud Pública,
dedicada a la organización del programa. Repasaremos qué elementos tenemos que considerar al
organizar “nuestro” programa de salud pública (el contexto institucional, el encargo del programa,
la fase de diseño, de presentación del programa, su ejecución, seguimiento y evaluación).
Estudiaremos dos modelos organizativos: uno más clásico y simple (organización vertical con
separación de funciones de programación y de ejecución), y otro más inusual, rico y complejo
(organización matricial o por comisiones de programas), en el que se intenta integrar tres
dimensiones organizativas: a) la orgánica jerárquica vertical (por jefes y unidades o servicios); b) la
funcional-horizontal/ transversal del programa; y c) la de servicios centrales vs. servicios
periféricos-territoriales. Finalmente, definiremos los elementos que considero, en base a mi
experiencia, llevan a hacer fracasar las organizaciones matriciales.

Elementos organizativos a considerar en el inicio

• El contexto institucional. Nos referimos a las características de la institución que va a

impulsar el programa y el momento en el que se encuentra. Desde nuestra visión de la
programación como un instrumento de racionalidad y de cambio, es decir como un “vector
antiburocrático”, la viabilidad del programa dependerá del grado de burocratización de la
organización y de la intención de sus dirigentes. Por ello debemos preguntarnos: ¿el programa
busca organizar el cambio o solo ordenar lo establecido? Como ya hemos dicho, no será lo mismo
programar en “momentos instituyentes” (de fundación, definición y expansión de la institución)
que programar en “momentos instituidos” (momentos de asentamiento y conservación de la
institución, en los que no se conoce bien el origen, la lógica y la justificación de las rutinas y
procedimientos establecidos).
• El encargo. ¿Quién ha encargado el programa? ¿Por qué? ¿Responde a una iniciativa del
nivel político o del estamento técnico? ¿Cuál es el problema que pretende resolver o abordar?
¿Por qué se ha “recortado” ese problema (ejemplo, la anorexia nerviosa, la violencia de genero,
los piercing, etc.) sobre otros? ¿Por qué aparece el problema en la agenda político-técnica?
¿Responde a una nueva demanda social o a una nueva información sobre la salud en nuestra
realidad geográfica e histórica? ¿Es un programa “de moda” o “importado”? ¿Hay otra institución
similar a la nuestra en otro lugar con un programa parecido? ¿Quién se encargaba antes de este
problema? ¿Qué nuevo papel piensa jugar la institución con esta responsabilidad? ¿A quien se ha
encargado? ¿Quién se beneficia de este encargo? ¿Ha habido una labor previa de agencia,
influencia o lobby de un grupo de interes de fuera o dentro de la institución para que se haga el
programa? ¿Qué grupos profesionales están implicados?

• El grupo de diseño. Sobre todo en programas nuevos, habrá un grupo de personas que
tendrán que hacer un diseño inicial del programa. Probablemente, de este grupo salga el futuro
responsable y el grupo del seguimiento del programa. El diseño se recogerá en un documento del
programa. Es muy importante pensar en los destinatarios de este documento (¿los que encargan
el programa, los que lo van a ejecutar, la sociedad y los medios?), para elegir el contenido y el
lenguaje adecuados. La mejor opción es hacer documentos diferentes para destinatarios
diferentes. También conviene cuidar la presentación del programa (al grupo, a los jefes, a los
compañeros, a la población).

• La implementación del programa. La puesta en marcha en los equipos y su seguimiento. El

éxito de esta fase dependerá, entre otras cosas, de la existencia de una “masa crítica mínima” de
personas que se adhieran a los fines del programa, lo hagan suyo y tengan la suficiente formación
y motivación para ejecutarlo.

• La coordinación intersectorial e interinstitucional. La mayoría de los programas de salud

publica necesitan contar con la colaboración y alianza de otras instituciones (muchas no
pertenecientes al sector salud). El programa debe contemplar, antes de su puesta en marcha,
cómo organizar esta coordinación, por lo menos en grandes líneas que luego se irán matizando.
¿En que espacios? ¿Contando con quienes y a que niveles? ¿Cómo, quienes y donde nos
reunimos? ¿Con que ordenes del día? ¿Para decidir el que? Aunque no siempre es posible, es
deseable que se establezcan previamente acuerdos marco entre las cúpulas organizativas, que
faciliten los espacios de coordinación de niveles inferiores (entre niveles de dirección técnica, en
niveles territoriales) Las alternativas de colaboración irán desde “repartirse el territorio” (evitar
duplicidades, hacer cada uno sus programas y “que no se pisen” entre si) o complementarse (cada
uno aborda aspectos diferentes del problema o realiza funciones complementarias), hasta diseñar
y ejecutar programas y proyectos comunes (objetivos y evaluaciones comunes y ejecución con los
recursos aportados por todos). Es decir: de “la buena vecindad” a la constitución de “un equipo”.
Las mesas de coordinación de salud escolar de la Comunidad de Madrid han sido un valioso
ejemplo de esta experiencia de organización intersectorial e interinstitucional, que
lamentablemente “se han dejado morir”.

Dos modelos organizativos

El modelo A: Organización vertical con separación programación y ejecución

La programación y la evaluación del programa es responsabilidad de “los servicios centrales”

(ejemplo, servicios de epidemiología, higiene alimentaria, promoción de la salud). La ejecución
corresponde a las unidades periféricas (ejemplo, centros de salud o servicios territoriales), que
también tienen que registrar los datos para el sistema de información (ver: el sistema de
información del programa).

Las principales características de este modelo son:

• Predominio de vínculos orgánicos (jefe-subordinados, unidades centrales-unidades
perifericas) sobre los funcionales (responsabilidades y tareas de los programas).

• Los vínculos funcionales suelen ser monoprofesionales (veterinarios “periféricos” con

veterinarios de servicios centrales, ídem entre médicos u otras profesiones). Los programas suelen
ser tambien “monoprofesionales” (es decir, liderados por un servicio central donde predomina
una profesión: veterinarios en higiene alimentaria, médicos en epidemiología y prevención, etc.).

• Necesidad de refuerzo de la protocolización en el nivel de ejecución del programa (que los

ejecutores hagan las cosas homogéneamente, minimizar la variabilidad entre ellos)

• Separación diseño-ejecución: lleva a la pobreza en el análisis de los problemas prácticos de

la puesta en marcha del programa e impide la riqueza en la evaluación, pues no se tiene en
cuenta la opinión de los ejecutores. Favorece una tensión entre “centrales” y “periféricos” que no
tienen un espacio común para entenderse y poder ponerse “en el lugar del otro”. Predominan las
actitudes paranoicas y los estereotipos: unos (los centrales) son “los listos”, los que piensan, “los
señoritos” y otros (los perifericos) son los “currantes”, los “simples”, los que “se escaquean”.

• Pobre dinámica “inter” (interprofesional o interdisciplinaria)

• Especificidad territorial no considerada. La protocolización y homogeneización lleva a

programas únicos para diferentes territorios y necesidades. Además, al no contar en el diseño con
“los periféricos” se dificulta que se tenga en cuenta las peculiaridades de cada territorio y servicio.

• Es una organización menos compleja y más fácil de gestionar si funciona la línea jerárquica y
tiene un buen cumplimiento de los protocolos. Suele ser difícil de desarrollar en organizaciones
donde predominan los técnicos superiores y en las que la capacidad de análisis del ejecutor es un
valor.
El modelo A: Organización vertical con separación programación y ejecución. Fuente: elaboración
propia. Materiales del “Curso critico de programación en Salud Pública”. Javier Segura del Pozo.
2009.

El modelo B: Organización matricial

Se intenta integrar las tres dimensiones:

a) la orgánica jerárquica vertical (por jefes y unidades o servicios monotemáticos o

monofuncionales),

b) la funcional horizontal/transversal del programa

c) la territorial de servicios centrales vs. servicios periféricos-territoriales

Se crean nuevos espacios no orgánicos: las comisiones de programas, donde están presentes
profesionales de servicios centrales y periféricos, es decir programadores y ejecutores, que
comparten información y análisis para el seguimiento del programa. Su misión es evaluarlo,
identificar dificultades y promocionar su resolución. Se intenta que estén representadas las
distintas profesiones y disciplinas implicadas en el programa y, a ser posible, las distintas unidades,
centrales y periféricas, donde se desarrolla el programa. Al frente de la comisión esta el
responsable del programa, que puede ser tanto de servicios centrales como de territoriales. Se
caracteriza tanto por su liderazgo profesional (experto), como organizativo (por sus habilidades de
coordinación y organización). En cada una de las unidades orgánicas hay un responsable o
“referente” del programa, que a su vez es miembro de la comisión del programa. Recoge los
problemas en su unidad y los hace llegar a la comisión y a su vez hace llegar el producto del
trabajo colectivo de la comisión a su unidad.

Las principales características de este modelo organizativo son:

• Predominio de vínculos funcionales (sobre los orgánicos)

• La necesidad de un equipo de dirección cohesionado (cohesión entre jefes de unidades

centrales, jefes de unidades territoriales y la dirección), que se crea las ventajas de esta
organización y vaya solucionando los problemas y abordando las tensiones esperables

• Es una organización compleja y difícil de gestionar. Hay que preveer y gestionar las
tensiones y divergencias de intereses entre los responsables y referentes de programas por un
lado, y los jefes de unidades por otro. Entre los servicios centrales y las comisiones de programas.

• Integración del diseño con la ejecución (aumenta la potencia de análisis de problemas-

evaluación). Menor tensión entre “centrales” y “periféricos”: se comparten objetivos, se
consensúan métodos y se aprende unos de otros. Es mas fácil “ponerse en el lugar del otro” y
deshacer estereotipos

• Potencia la dinámica ”inter” (interprofesional o interdisciplinaria)

• La especificidad territorial es mejor considerada

El modelo B: Organización matricial o con Comisiones de Programas. Fuente: elaboración propia.
Materiales del “Curso critico de programación en Salud Pública”. Javier Segura del Pozo. 2009.

Como hacer fracasar una organización matricial

Como hemos dicho, la organización matricial es muy compleja y si no se cuida bien y se anticipan
los conflictos, es fácil que naufrague. Sin embargo, es una organización ideal para aprovechar la
potencialidad de sus profesionales, para facilitar dinámicas interdisciplinarias, para favorecer el
compromiso de diferentes niveles institucionales y profesionales con el programa y para el
aprendizaje colectivo. Me seria difícil transmitiros los trucos o claves de su éxito, entre otras
cosas, porque los desconozco. Sin embargo, si que tengo claro, en base a mi experiencia con este
tipo de organización (por mi trabajo en la administración de Salud Pública de la Comunidad de
Madrid a lo largo de la década de los 90, durante la que se puso en marcha, y se dejó “morir” -de
nuevo-, una estructura matricial similar a la descrita) algunos elementos para su fracaso seguro:

• Insuficiente reconocimiento de referentes y responsables de programas (mediante

liberación o exención de otras tareas, remuneración, salarios indirectos…)
• Insuficiente apoyo y supervisión del responsable de programas por un nivel ejecutivo. El
responsable del programa debe despachar con alguien con suficiente poder ejecutivo para
resolver los problemas identificados. Una pieza clave es el afrontar los conflictos y tensiones que
se dan entre la estructura vertical por unidades (con poder ejecutivo reconocido por el
organigrama oficial) y la estructura horizontal de programas (generalmente, sin poder ejecutivo
reconocido). El responsable de programa no pude estar solo, recibiendo el impacto de esta
tensión. Si es un “eslabón débil” (por su falta de reconocimiento institucional, por su dependencia
orgánica de un jefe de unidad con el que no se podrá enfrentar sin coste personal, por falta de
capacidad de decisión, etc.), su función estará abocada al fracaso. Carecerá de legitimidad ante la
organización, ante la comisión de programas y ante el mundo exterior a la institución (trabajo
interinstitucional).

• No contemplar la implantación del programa como un proceso de cambio con necesidad de

espacios (grupales) tranquilos para analizar las dificultades y resistencias (para crear “equipo”) y
necesidad de tiempo

• Falta de apoyo a las demandas de cambios en los recursos y estructura de la organización

(presupuestos y plantillas) solicitadas desde los programas. Falta de facilitación de coordinación
interinstitucional e intersectorial “por arriba”.

Costes del programa, tiempos técnicos y tiempos políticos

Es decir, hay que considerar que no se pude pretender un proceso de cambio (cambio de una
situación de salud y organizativa=programa) sin “costes”. Costes en forma de conflictos
(corporativos, grupos de presión, jefes, temor a perdidas de privilegios…), en forma de recursos
(necesidad de recursos nuevos, formación de los recursos actuales, etc.) o de tiempo. En este
sentido, recordemos que los ritmos de los cambios casi nunca son rápidos. Los cambios necesitan
su tiempo. El hecho de que los programas generaran resultados a medio plazo, chocará con los
tiempos políticos y las necesidades de resultados visibles a corto plazo (por ejemplo, antes del
final de una legislatura). De cualquier forma, como técnicos tenemos que tener en cuenta “el
tiempo político”, pues no solo es “el tiempo de los políticos”, sino que es el tiempo del
rendimiento de cuentas (de la institución y de sus profesionales) con la sociedad que nos paga.
Programar en Salud Pública (8): la evaluación de un programa

Publicado por Javier Segura del Pozo el 6 septiembre, 2009

Comentarios (3)

Por Javier Segura del Pozo

Médico salubrista

Hoy publicamos la octava y última entrega de nuestro Curso Critico de Programación en Salud
Pública, dedicada a uno de los pasos más difíciles del proceso de programación: la evaluación.
¿Por qué es difícil evaluar? Es difícil porque supone que tenemos muy claro qué es lo que
queremos conseguir y cómo (objetivos y criterios claros). Es difícil porque hacerla bien supone el
disponer, en el interior de las rutinas de la institución, de un espacio y proceso de reflexión y
debate sobre lo que estamos haciendo. Es difícil porque para hacerlo bien debemos contar con la
participación de todos los implicados en el programa. Es difícil porque solo tiene sentido si se esta
dispuesto a cambiar lo que no es satisfactorio, cambios que fácilmente chocan con las dinámicas
burocráticas y los intereses creados. Es decir, es difícil porque son muy fáciles las dinámicas de
deslizamiento de la evaluación hacia un “como si”. En este caso, “como si se evaluase”: se da
cuando las evaluaciones son una mera recogida de datos, enumeración y descripción de
actividades sin análisis (estilo “memorias”), cuando hay una falta de autocrítica institucional,
dando como resultado una repetición burocrática anual de los mismos programas.

Para que estéis vigilantes frente al “como si”, veremos algunas opciones y conceptos sobre quién,
cómo, qué, cuándo y para qué evaluar; y finalmente los posibles criterios de evaluación (desde la
ya “clásica” diferencia entre los criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, o los de cobertura o
impacto, hasta los habitualmente menos considerados, como equidad, accesibilidad, participación,
pertinencia, coordinación).
Evaluación: Quien, como, que, cuando y para qué.

• Quién:

1. Evaluadores internos (están támbien implicados en la implantación del programa). Como

dijimos en la pasada entrega sobre organización del programa, es importante y eficaz el integrar
en el proceso de evaluación a las diferentes perspectivas: la de los diseñadores y los ejecutores; de
los Jefes de unidades orgánicas y los “referentes” o coordinadores de programas (responsables de
la organización vertical y de la horizontal); de los que trabajan desde unidades centrales y los que
lo hacen en unidades territoriales de la periferia. También es muy importante el apoyo a la
evaluación de los gestores del sistema de información del programa (ver entrega: sistema de
información del programa).

2. Evaluadores externos (son ajenos a la implantación): Pueden ser técnicos externos a la

institución que gestiona el programa (por ejemplo, pertenecientes a agencias de evaluación) o
agentes sociales legitimados para el control social y político de las acciones de la institución
(representantes de la población y sus asociaciones, de los trabajadores, de los usuarios, políticos
de la oposición).

• Cómo: mediante organización de reuniones, entrevistas, obtención de datos e indicadores.

Lo primordial es facilitar un buen flujo de información y combinar el uso de datos y números con
opiniones o razonamientos. El análisis de la información tanto cuantitativa como cualitativa
permitirá saber si se han cumplido los objetivos marcados y si se han seguido los criterios y valores
inicialmente definidos. Hay que conseguir que la evaluación sea percibida como una herramienta
de mejora del programa y no como un control de los jefes sobre los subordinados. Para ello, es
fundamental que los ejecutores se sientan participes y que se perciba a los evaluadores como
aliados.

La evaluación no se basa solo en medidas, sino también en percepciones y opiniones.

• Cuándo: Evaluamos para cambiar aquello con lo que no estamos satisfechos. Por ello, hay
que considerar los momentos e instrumentos importantes de cambio en una institución. Hay que
evaluar antes de rediseñar el programa del año siguiente. Pero eso supone que si los programas se
organizan en periodos que coinciden con el año natural (enero a diciembre), tendríamos que tener
la evaluación antes de final de año. Esto no siempre es posible, pues frecuentemente evaluamos
con datos anuales que no están disponibles hasta los primeros meses del año siguiente, además
del hecho de que hace falta un tiempo para evaluar. Este desfase puede arreglarse de diferentes
modos (por ejemplo, con evaluaciones provisionales). Así mismo, la evaluación y la propuesta de
modificaciones debe estar disponible para antes del proyecto de presupuestos del año siguiente
(normalmente en otoño en muchas instituciones de nuestro país), para antes de la propuesta de
modificación de relación de puestos de trabajo (RPT) y para cuando se discuta el plan de
formación del año siguiente.

• Qué:

1. Evaluación táctica o interna: Consecución de objetivos (resultados), idoneidad de actividades

(procesos), adecuación de recursos (estructura). Según nuestros objetivos y programas,
utilizaremos criterios e indicadores de eficacia/efectividad, eficiencia y rentabilidad; coordinación,
equidad, participación, actividad, cobertura, accesibilidad (ver “criterios de evaluación” al final del
articulo)

2. Evaluación estratégica o externa o de diseño: Dos indicadores serán fundamentales: A)

Pertinencia (¿se corresponden los objetivos del programa con los problemas definidos y con las
prioridades que se han establecido para esta población? y B) Impacto sobre el problema (¿Cuál
puede ser la contribución del programa a la solución de los problemas identificados?).
• Para qué (resultado de la evaluación): para introducir cambios en el diseño del programa (e
incluso, si procede, la eliminación del programa) y en la organización (procedimientos, recursos,
normas…)

Eficacia, efectividad y eficiencia

Probablemente os encontréis con un bosque de términos y conceptos en la evaluación, con

nombre fácilmente confundibles, tanto por su parecido como por su traducción no siempre
homogénea del inglés. Empezaremos con el clásico “trabalenguas” de eficacia, eficiencia y
efectividad:

Eficacia o efectividad/eficacia potencial o eficacia real: dos formas de medir los resultados

• Eficacia o eficacia potencial: refiere a los resultados obtenidos en condiciones óptimas

• Efectividad o eficacia real: resultados obtenidos en situaciones concretas y reales.

• Eficacia real= eficacia potencial x penetración en la población objetivo X observancia en el

beneficiario y el profesional11[1]

Eficiencia o rentabilidad económica: se miden los resultados en relación a los recursos:

o Coste-efectividad, los resultados se expresan en términos de indicadores de salud (por

ejemplo, mortalidad: el cote de evitar una muerte)

o Coste-beneficio: los resultados se expresan en valor monetario,

o Coste-utilidad: los resultados o el beneficio son expresados en términos de tal como son
vividos por el beneficiario.

Criterios de evaluación

11[1]
Raynauld Pineault y Carol Daveluy. “La Planificación sanitaria”. SG-Masson.1987
En el momento de diseñar un programa y su sistema de información debemos tener claro a que
criterios les damos importancia. Esta definición previa nos facilitará muchísimo la evaluación
posterior. Aquí tenemos la definición de algunos criterios 12[2]:

ACCESIBILIDAD: Facilidad con la que los servicios socio-sanitarios pueden ser obtenidos de forma
equitativa por la población en relación con las barreras organizativas, económicas, culturales, etc.
(Varó J., 1994, citado en Álvarez C, 1998).

ACTIVIDAD: Evalúa el cumplimiento y realización de las diferentes actividades del Programa,

analizando si se han llevado a cabo en la forma y tiempo previstos.

Algunas organizaciones atribuyen estas dimensiones al criterio “Desempeño”. El uso de término

“Actividad” es más habitual en las instituciones socio-sanitarias.

COBERTURA: Evaluar si un Programa está llegando a la población beneficiaria y la forma en que lo

hace. Debe permitir calcular la tasa de cobertura, los posibles sesgos y los problemas de
accesibilidad para acceder al programa. Estos dos últimos aspectos pueden quedar recogidos en
los criterios de ACCESIBILIDAD y de EQUIDAD.

COORDINACIÓN: Se refiere a la valoración de las interacciones existentes entre los equipos de las
diferentes instituciones o departamentos implicados en el programa, dirigidas a sincronizar y
armonizar constantemente entre sí, las actividades, los medios y recursos humanos empleados en
la consecución de los objetivos del Programa. La coordinación debe estar al servicio de los otros
criterios de evaluación (eficacia, eficiencia, equidad, etc.).

EFICACIA/EFECTIVIDAD: Alude al alcance de los objetivos específicos y de los resultados u

objetivos operativos del Programa, en la población beneficiaria, en el periodo de tiempo que se
estime conveniente por el equipo evaluador y sin considerar los costes en los que se incurre para
obtenerlos. En este sentido, se entenderá eficacia como sinónimo de efectividad.

EFICIENCIA: Medida del logro de los resultados u objetivos operativos en relación con los recursos
(económicos, humanos, materiales y de tiempo) que se consumen.

Se trata de valorar el equilibrio que existe entre el logro de objetivos y los recursos consumidos.

EQUIDAD: Evalúa si los productos (“outputs”) y los efectos (“outcomes”) del Programa se
distribuyen por igual (cuando es lo que procede), o en proporción a los más necesitados (cuando
se debe realizar una discriminación positiva). En nuestro contexto nos ocuparemos de la equidad
de clase social, de procedencia cultural, de género y territorial.

Este texto se ha obtenido de los apuntes del “Magister en Evaluación de Programas y Políticas
12[2]

Públicas” de la Universidad Complutense de Madrid (http://www.magisterevaluacion.es/index.php)

IMPACTO: Se refiere a todos los efectos provocados por el programa, positivos y negativos,
esperados y no esperados. Mientras que la eficacia muestra el cumplimiento de los objetivos
específicos y los operativos del programa, el impacto expresa los logros que traduciríamos como el
cumplimiento del objetivo global o general del programa con respecto a la población-meta.

El punto de partida para analizar el impacto ha de ser el grado de eficacia alcanzado. A partir de
ahí nos podemos preguntar qué otros efectos, positivos o negativos, esperados o no, han tenido
lugar como resultados de las acciones del programa. Los efectos pueden ser organizativos,
económicos, tecnológicos, sociales, políticos, sanitarios, etc.

PARTICIPACIÓN: Establece el juicio sobre si el programa ha sido promovido, diseñado, ejecutado y

evaluado con el protagonismo real de los beneficiarios.

PERTINENCIA: Es la adecuación de los objetivos y resultados del programa al contexto en el que se

realiza y, en este sentido, contempla también la adecuación a las prioridades y necesidades de la
población beneficiaria. Se debe valorar el grado de adaptación del Programa (sus objetivos,
acciones, metodología…) al contexto geográfico, cultural, institucional, etc.

Evaluación: cuando es mejor no hacerla

• Cuando una actividad es extremadamente popular, se desea mantener a toda costa, aunque
haya sido demostrada que tiene un efecto desechable [1]

• Cuando la evaluación es tan costosa como la continuación del programa que “parece ir
bien”[1]

• Cuando no se tiene intención de cambiar o de pagar el coste del cambio (se quiere el
imposible de “programas de coste cero”). ¿Para que poner en evidencia la necesidad de cambios?

13[1]
Raynauld Pineault y Carol Daveluy. “La Planificación sanitaria”. SG-Masson.1987
14[2]
Este texto se ha obtenido de los apuntes del “Magister en Evaluación de Programas y Políticas
Públicas” de la Universidad Complutense de Madrid
(http://www.magisterevaluacion.es/index.php)