INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

EMPRESA: LUGAR DEL ACCIDENTE:

FECHA ACCIDENTE: HORA:

FIRMA SUPERVISOR DIRECTOR:
NOMBRE SUPERVISOR: FECHA INF.: FIRMA SUPE

IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR LESIONADO O INVOLUCRADO:

Nombre: Antigüedad en el cargo:

Edad: Antigüedad en la Empresa:
Cargo: Parte del cuerpo lesionada:
Daños Materiales:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Y/O ENFERMEDAD PROFESIONAL(Cómo ocurrió)

1. Indique ¿Por qué ocurrió el accidente y/o enfermedad profesional? Indique ¿Por qué han
ocurrido los hechos explicados anteriormente (entrevistado N°1)

2. Indique ¿Por qué ocurrió el accidente y/o enfermedad profesional? Indique ¿Por qué han
ocurrido los hechos explicados anteriormente (entrevistado N°2)

3. Indique ¿Por qué ocurrió el accidente y/o enfermedad profesional? Indique ¿Por qué han
ocurrido los hechos explicados anteriormente (entrevistado N°3)

4. Indique ¿Por qué ocurrió el accidente y/o enfermedad profesional? Indique ¿Por qué han
ocurrido los hechos explicados anteriormente (entrevistado N°4)
5. Indique ¿Por qué ocurrió el accidente y/o enfermedad profesional? Indique ¿Por qué han
ocurrido los hechos explicados anteriormente (entrevistado N°5)

Fecha en que se
SUGERENCIAS PARA EVITAR REPETICION DEL ACCIDENTE Y/O ENFERMEDADES Responsable IMPLEMENTÓ la
PROFESIONALES ejecución recomendación.

Comentario de miembros del comité paritario Realizada por Fecha

Nombre y firma responsable cierre investigación FECHA CIERRE INVESTIGACION:

** Debe firmarse sólo cuando la inspección se halla cerrado ** El cierre es cuando se implementa la última recomendación