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FTESM - MEDICINA

Doenças Infecciosas e Parasitárias

Discussão da primeira PA, 2016 – 1, Turma 143


Caso 1- Mulher, 27 anos, casada, comerciária, natural e residente no Caju, está com
febre há 4 dias, súbita, em torno de 39º C; queixa-se de cefaleia intensa, dor nos
olhos, artralgias, tonteiras e alguns episódios de vômitos. Relata ainda dor abdominal
intensa . Hoje notou rash no corpo todo, um pouco pruriginoso, vindo ao hospital.
Mora em boas condições; ratos e mosquitos no local; vários casos semelhantes em
um filho, no trabalho e nas vizinhanças. Nega vacinas contra o sarampo e a rubéola.
Nega alergias. Um pouco prostrada, desidratada 1 + em 4; orofaringe normal; TA: 38 º
C; FC: 108 bat/min; FR: 20 irpm; PA: sentada 110 X 70 e em pé 100 X 60; dor discreta
à compressão das principais massas musculares; aparelho respiratório normal;
presença de exantema maculopapular, morbiliforme, um pouco pruriginoso,
generalizado, incluindo palmas e plantas. Abdômen doloroso a palpação superficial e
profunda com hepatomegalia dolorosa. Restante do exame sem alterações.
1.1. Cite a principal hipótese para o caso e classifique-a, seguindo as normas
do Ministério da Saúde e da Organização Mundial de Saúde. (0,5)

˜ Dengue. Com sinais de alarme (OMS). Grupo C (MS)

Æ Dengue: 4 d de febre alta, cefaleia, dores no corpo; vômitos; rash no quarto


dia, morbiliforme, um pouco pruriginoso, dor abdominal, casos semelhantes
nas redondezas e no trabalho; dor muscular à palpação

ÆSinais de alarme: dor abdominal intensa na HDA e hepatomegalia dolorosa. PA:


sistólica e a diastólica caíram 10 mm.

Æ Não há ainda critérios clínicos para gravidade


1.2. Liste 5 sinais de alarme entre os que devem ser sistematicamente
pesquisados em casos como este, de acordo com as normas do MS e da OMS.
(0,5)
Caso 2- Paciente de 22 anos apresenta febre de moderada intensidade há 7 dias,
discreta faringite, a notou aparecimento de vários gânglios, principalmente na
região cervical e um discreto exantema maculopapular e o clínico que o
examinou fez o diagnóstico de síndrome mononucleose. Refere muitas relações
sexuais sem preservativo com uma namorada nova, de um mês para cá. Foram
feitas várias hipóteses etiológicas para ao caso

Cite os exames que deveriam ser solicitados se você quiser investigar a hipótese
de HIV agudo neste paciente. Justifique

PCR (carga viral) ou equivalentes


Antigenemia P24
Sorologia pareada. ELISA
Diagnóstico do HIV na fase aguda. Resumo do comportamento
habitual dos exames comprobatórios
Caso 3- Paciente 30 anos chega à UPA desacordado. Familiares contam que ele
apresentou múltiplos quadros de crise convulsiva na última semana. Relatam ainda
que estava com o braço e a perna esquerdos mais fracos no último mês. Ao exame
você percebe candidose oral extensa e sinais de diminuição de força em dimídio
esquerdo. A família relata que o paciente é sabidamente HIV positivo há mais de 10
anos e não segue o tratamento de forma regular.

3.1. Cite a principal hipótese diagnóstica para o quadro neurológico e o achado


tomográfico esperado, coerente com a primeira hipótese.

˜ Hipótese principal para o quadro neurológico: neurotoxoplasmose


˜ Achados na TC esperados: múltiplas lesões, pp em gânglios da base e córtex,
esféricas, captação periférica de contraste, edema perilesional e efeito de massa
Neurotoxoplasmose
• Evolução subaguda
• Hipertensão
intracraniana
• Hemiparesias
• Alteração de
comportamento
• Convulsões
• Febre
• Coma
TC em neurotoxoplasmose

TC não contrastada TC contrastada


3.2. Cite a melhor droga ou associação de drogas para tratar a
principal hipótese para o quadro neurológico do caso

˜ Sulfadiazina + Pirimetamina + ác. folínico


1a opção: VO ou SNG
• 4 a 6 g/dia SDZ cada 6 horas; 25 mg/dia PIR depois de dose de ataque.
• Tempo de tratamento: 3 a 6 semanas.
˜ Sulfametoxazol- trimetoprim
˜ Clindamicina + Pirimetamina + ác. folínico:
• IV, VO ou SNG
• 600 mg cada 6 horas Clind; 25 mg/dia PIR.
˜ Dapsona + Pirimetamina + ác. folínico.
Pergunta 1- Liste 4 condições que facilitem o aparecimento
das formas graves de malária

u Os grupos de maior risco de malária grave são


˜ Idosos
˜ Crianças, pp de 6 a 36 m
˜ Grávidas
˜ Imunodeprimidos em geral
˜ Pacientes com HIV
˜ Esplenectomizados
˜ Não imunes infectados por PF
Pergunta 2- Faça o diagnóstico diferencial entre leptospirose ictérica e febre
amarela clássica, usando os seguintes quesitos: dados epidemiológicos,
características do leucograma e dosagem das transaminases.
Æ Dados epidemiológicos para a febre amarela
˜ Febre amarela: viagem às áreas endêmicas, pp Amazônia
˜ Atividades ligadas à floresta: agricultores, caçadores, madeireiros,
garimpeiros, indígenas, ribeirinhos, seringueiros,... Sexo masculino
˜ Atividades ligadas ao lazer ecológico nas áreas de FA silvestre
˜ Epizootias em macacos precedendo casos humanos
˜ Não vacinados contra a FA
˜ Período de incubação < 7 dias
Ministério
da Saúde
Áreas de
risco de
febre
amarela no
Brasil
Dados epidemiológicos para leptospirose forma ictérica

˜ Predomínio no sexo masculino 10:1. Rara em crianças < 10 anos


˜ Contacto com ratos. Cachorro.
˜ Contato com áreas que alagam após grandes chuvas. Degradação urbana
˜ Periferia das grandes cidades
˜ Falta de coleta de lixo e drenagem de águas pluviais. Falta de esgoto
˜ Conotação profissional, pp plantadores de arroz, cana, magarefes,...
˜ Relacionada ao lazer
• Hemograma:
Na FA: leucopenia e linfomonocitose pp a partir do quarto dia
Na leptospirose: leucocitose desvio para a esquerda durante toda a doença

Na FA :TGP e TGO ( ALT e AST): muito elevadas, comumente > 1000 u / L


Na leptospirose: geralmente entre 150 e 300 u / L

Necrose médio zonal na FA. Ampla destruição de


hepatócitos. Corpúsculos de Councilman. Explicam
grandes aumentos da ALT
Pergunta 3- Liste 5 condições em pacientes com meningites nas quais a
punção lombar inicial estará contraindicada, pelo menos até a realização da
tomografia computadorizada
• Imunodeprimidos (Aids, tratamento imunossupressor, transplantes)
• História de doença neurológica (Efeito de massa, infecção focal, AVC)
• Convulsões de início recente, pp adultos ( última semana )
• Papiledema (Pp se houver pulsações venosas, sugerindo HC)
• Nível de consciência anormal (quanto mais intensa maior o risco)
• Déficits neurológicos focais (Incluindo pupila não reativa, anormalidades do
movimento ocular, monoplegias,)...

IDSA
Contraindicações para a punção lombar: sinais e sintomas
de hipertensão craniana grave e de herniação cerebral

æ Resposta pupilar alterada: dilatadas, diminuidas ou não reativas


æ Rigidez de decorticação ou de descerebração. Hipertonia generalizada
æ Hipertensão arterial æ Bradicardia
æ Edema de papila. Presença de pulsações venosas.
æ Ausência do reflexo dos olhos de boneca
æ Padrão respiratório anormal: hiperventilação, Cheyne-Stokes, apnéia...
æ Pontuação ≤ 8 na escala Glasgow (alguns consideram 12)
æ Dificuldade na deglutição
Contraindicações para a punção lombar

æ Pacientes sem estabilização hemodinâmica ou respiratória. Choque


æ Discrasias sanguíneas: plaquetas < 50000; CID; uso de anticoagulantes
æ Presença de sinais focais,iæ Historia de doença neurológica: AVC, tumor,
abscesso, TCE....
æ Crises convulsivas de início recente (1 semana)
æ Nivel de consciência moderada ou gravemente acometido
æ Glasgow escore ≤ 8 (alguns consideram 12)
æ Imunossupressão: aids, transplantes, imunossupressores
æ Infecção no local da punção
æ Alterações no CT: massas ou abscessos, hidrocefalia, edema cerebral difuso,
herniação, desvios da linha média...
Testes de múltipla escolha, valendo 0,2 cada questão

1. O antimalárico cujo uso é liberado também para pacientes


grávidas é a

A. cloroquina
B. atovaquona+proguanil
C. doxiciclina
D. primaquina
Tratamento da malária não complicada por PV sensível, do
PM e do P. ovale.
˜ Tratamento da crise, incluindo grávidas e crianças
— Cloroquina, VO, 10 mg /kg/, dose inicial, seguida de 5 mg / Kg 6, 24 e 48
horas após. 1 comp: 150 mg
— MS, Brasil, FMT HVD: cloroquina 10 mg / Kg, dose inicial, seguida de 7,5 mg
/ Kg 24 e 48 h após
— Bem tolerada, gosto amargo, enjôo, prurido; retinopatia no uso crônico.
Intoxicação.
— Bem absorvida com alimentos. Esquizonticida sanguíneo. Age nos
gametócitos do PM, PV e PO
2- De acordo com o MS e a OMS, as formas não complicadas de
malária por Plasmodium falciparum devem ser tratadas
preferencialmente com o uso de

A. artemeter + lumefantrina
B. sulfametoxazol + trimetoprima
C. cloroquina + clindamicina
D. quinino + mefloquina
Tratamento do P. falciparum formas não complicadas

˜ Pacientes de maior risco de formas graves, prudente internar por


48 h. Potencial gravidade
˜ No Brasil o PF é em princípio considerado como R à cloroquina
e ao TMP + SMZ
˜ No Brasil e na maioria das referências esta forma é tratada
preferencialmente com a associação artemeter 20 mg +
lumefantrina 120 mg, 4 comp VO, 2 vezes ao dia, durante 3 dias,
após alimentação gordurosa, com leite
3- Na Amazônia, para a quimioprofilaxia da malária, quando
indicada, considera-se INADEQUADO o uso de

A. cloroquina
B. mefloquina
C. atovaquona + proguanil
D. doxicilina
Quimioprofilaxia da malária. Martins FV et al, CIVES UFRJ

PADRÃO DE REGIÕES DROGAS DE DROGAS


RESISTÊNCIA GEOGRÁFICAS ESCOLHA ALTERNATIVAS
ARGENTINA
AMÉRICA CENTRAL CLOROQUINA
SENSÍVEL À CORÉIA DO SUL CLOROQUINA DOXICICLINA
CLOROQUINA CORÉIA DO NORTE ATOVAQUONA/
TURQUIA PROGUANIL
IRAQUE...

RESISTENTE À MAIOR PARTE DA ÁFRICA, ATOVAQUONA/ MEFLOQUINA


CLOROQUINA AMÉRICA DO SUL, ÁSIA,E PROGUANIL DOXICICLINA
OCEANIA, ÍNDIA PRIMAQUINA

RESISTENTE À CAMBOJA, CHINA, LAOS,


CLOROQUINA E À MIANMAR, TAILÂNDIA, ATOVAQUONA/ DOXICICLINA
MEFLOQUINA VIETNÃ DO SUL PROGUANIL
4- A característica NÃO esperada em casos de paraco na
forma aguda ou subaguda é a presença de

A. febre + queixas gerais + emagrecimento acentuado + anemia


B. hepatomegalia + esplenomegalia + adenomegalias generalizadas
C. acometimento predominante pulmonar e cutaneomucoso
D. predominância em crianças, adolescentes e adultos com menos de 20 anos
Dados a favor de PCM forma aguda ou sub-aguda ou juvenil

ì Ocorre igualmente em ambos os sexos


ì Mais comum em adolescentes e crianças de área rural
ì Cursa com febre e queda do estado geral
ì Acometimento ganglionar predomina no quadro clínico. Fistulização
ì Hépato-esplenomegalia comuns
ì Manifestações digestivas frequentes
ì Manifestações respiratórias iniciais não costumam ser importantes
ì Outras manifestações só detectáveis em exames
ì Anemia comum. Eosinofilia é citada comumente. Parasitoses
5- No gram do liquor de um caso de meningite aguda, o
encontro de bastonetes gram positivos indica o tratamento
com

A. ceftriaxona
B. vancomicina Listeria monocytogenes

C. rifampicina
D. ampicilina
6- A situação especial na qual se espera a presença de
Streptococcus pneumoniae é a encontrada em meningites

A. de repetição após fratura de crânio


B. no pós operatório de cirurgia neurológica
C. ocorridas após punção lombar
D. após shunt ventrículo peritoneal
3- Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos
Condições pré-existentes que interferem na etiologia habitual

Imunodeprimidos, aids, otite média crônica, Gram negativos entéricos


alcoolismo, diabetes, Ss grave
Fratura de crânio fechada. S. pneumoniae e H. influenzae
Fístula liquórica
Fratura de crânio aberta. S. aureus e gram negativos entéricos
Neurocirurgia
Shunt ventrículo-peritoneal S. aureus, S. epidermidis e gram negativos
entéricos
Após punção lombar S. aureus e P. aeruginosa

Anemia falciforme. Esplenectomia S. pneumoniae

Idosos Gram negativos e L. monocytogenes


7- A etiologia mais comum de meningites agudas no Brasil na
atualidade é a causada por

A. S. pneumoniae
B. N. meningitidis
C. Escherichia coli
D. Vírus
Dados do Ministério da Saúde
8- Meningite por enterovirus deve ser tratada com tratamento
de suporte, sintomáticos e

A. mais nada
B. aciclovir
C. gancilovir
D. oseltamivir
9- No Brasil o tratamento preferencial do calazar é feito com o
uso de

A. pentamidina
B. glucantime
C. alopurinol
D. anfotericina B
Tratamento do calazar
œ Antimoniais pentavalentes
Æ Antimoniato-N-metil-glucamina ou antimoniato de meglumina, Glucantime ®
Æ Esquema: 20 mg de antimônio / Kg / dia, podendo ser diluído em soro glicosado
a 5 %, na proporção de 1:10 ml, correr EV em 5 a 30 minutos; cada ml de
glucantime contém 81 mg de antimônio; cada ampola tem 5ml ou 405 mg de
antimônio. Dose máxima diária de 3 ampolas (1215 mg de Sb pentavalente O
tratamento é feito de 20 a 40 dias, dependendo do local onde o paciente adoece;
no Brasil a maioria dos autores usa durante 20 a 30 dias. Índice de cura na
literatura varia de 35 a 95 %
Æ Outras alternativas da literatura neste grupo: stibogluconato de sódio, não
disponível no Brasil (Pentostan ®), com resultados idênticos ao Glucantime
10- No diagnóstico diferencial entre esquistossomose mansônica na forma
hepatoesplênica e calazar o conjunto de dados mais comum no calazar e
que NÃO costuma ocorrer na esquistossomose é a presença de

A. hepatomegalia + esplenomegalia
B. febre, queda do estado geral e emagrecimento
C. síndrome de hipertensão porta
D. eosinofilia + hiperesplenismo
Correlação da clínica do calazar com a fisiopatogenia da doença

¢ Formas assintomáticas e oligossintomáticas Æ 6,5 a 100 : 1


¢ Dados a favor do calazar e a sua provável patogenia
¢ Febre. Queixas gerais.
¢ Emagrecimento. Disproteinemia. Desnutrição.
ëHiporexia. ë Desnutrição prévia. ë Disabsorção.
ë Hiperglobulinemia. ë Produção de FNT
¢ Diarréia. Parasitoses associadas. Esquistosomose
¢ Síndrome de hipertrofia do SRE: baço e o fígado
aumentados
11- Os medicamentos de escolha para o tratamento da
esquistossomose são o praziquantel e a

A. oxamniquina
B. primaquina
C. cloroquina
D. amodiaquina
Esquemas terapêuticos da SM

Praziquantel
As doses variam de 40 a 70 mg por Kg, em dose única ou em 2 doses com intervalos de 4 a 6
horas, segundo a maioria dos autores. A maioria dos esquemas usam 50 a 60 mg por Kg, dose
única

Oxamniquina
A maioria dos autores indica 15 mg por Kg, VO, dose única. Em crianças pode-se usar 20 mg
por Kg, dose única ou dividida em 2 tomadas com intervalos de 6 horas
12- A situação na qual o tratamento específico da Doença de
Chagas NÃO está indicado é em pacientes com

A. forma aguda resultante de transmissão vetorial


B. forma crônica indeterminada principalmente em crianças
C. forma crônica determinada benigna em qualquer idade
D. sorologia positiva durante a gravidez para evitar a
transmissão congênita
Tratamento da Doença de Chagas. Indicações
● Fase aguda: cura parasitológica estimada cerca de 60 %
Ù Vetorial Ù Congênita Ù Pós-transfusional Ù Acidental
ÙPós-transplante de órgãos Ù Reagudização (ID)
● Indeterminada recente (com menos de 10 a)
● Indeterminada com ou sem parasitemia positiva (tendência)
● Crônica benigna com ou sem parasitemia + (tendência)
● Transplantes se o doador ou o receptor tiverem Chagas
● Profilaxia em receptores de sangue de doador com T. cruzi
● Supressivo em aids infectado por T. cruzi (discutível)
Efeitos adversos do benznidazol e controle de cura

ö Alterações hematológicas: leucopenia, plaquetopenia


ö Farmacodermias ö Polineuropatia (10 a 30%)
ö A tolerância é considerada melhor em crianças
ö Contraindicado na gravidez
æ Controle de cura
² Clínica + ECG
² Hemocultura a cada 2 m até 2 a; depois a cada 3 - 6 m
² Xenodiagnóstico
² Provas sorológicas: HAI ou IFI ou ELISA a cada 6 meses
² PCR a cada 6 meses
13- No Brasil atualmente a forma mais comum de
transmissão da doença de Chagas é por via

A. vetorial
B- oral
C- transfusional
D- congênita
Diminuição da transmissão vetrorial

■ Diminuiram muito os casos novos por transmissão vetorial


■ Sorologia de crianças nas áreas com < 5 a: 0,03 % pos
■ Programas de controle e vigilância dos vetores
■ Esvaziamento populacional do campo
■ Alguma melhoria das habitações de populações rurais
■ Diminuição dos reservatórios naturais próximo às
habitações humanas
■ Diminuição do índices de infecção de animais domésticos
Outras formas de transmissão tornaram-se mais importantes,
principalmente a via oral
■ A via transfusional diminuiu muito após 1980, com a
legislação sobre transfusões de sangue. Sorologia
■ A congênita. Estima-se que a transmissão para o neném
ocorra em cerca de 1% das grávidas infectadas
■ A transmissão por transplantes é incomum e pontual
■ A acidental é rara e pontual
■ A via oral, bem conhecida entre os animais é a que mais
tem apresentado destaque nos últimos anos, com muitas
epidemias descritas pp na Amazônia
14- Meningite causada pelo Streptococcus agalactiae é mais
esperada na faixa etária de

A. 0 a 1 mês
B. 3 meses a 5 anos
C. 5 anos a 60 anos
D. Maiores de 60 anos
Diagnóstico etiológico em função de dados clínicos
Etiologias esperadas de acordo com a faixa etária

Até 1 mês S. agalactiae, L. monocytogenes, E. coli, outras


enterobactérias
De 1 a 3 meses Gram negativos, S. pneumoniae, H. influenzae,
N. meningitidis
De 3 meses a 5 anos S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae

De 5 a 50 anos S. pneumoniae e N. meningitidis

Maiores de 50 anos S. pneumoniae, N. meningitidis, gram negativos


L. monocytogenes
15. A dupla de manifestações clínicas MENOS frequentes em
meningites agudas bacterianas é a composta por

A. febre + alterações do sensório


B. sinais de Kernig e de Brudzinsk
C. sinais neurológicos focais + convulsões
D. rash cutâneo + vômitos
Lancet Neurology, 2008
16- A síndrome de Weil que pode ocorrer na leptospirose é
caracterizada pela presença de icterícia, hemorragia e

A. miocardite
B insuficiência renal
C. pneumonia
D.miosite
Dados de ordem clínica. Síndrome de Weil

— Síndrome febril: febre alta, 40 graus, início súbito e calafrios. Muito


desidratado
— Síndrome muscular: dor no corpo todo dificultando a deambulação;
dor à compressão dos músculos
—Síndrome ictérica: intensa, de tonalidade rubínica com a
vasodilatação do paciente; urina escura.
— Síndrome de insuficiência renal aguda: muito desidratado; oligúria;
urina escura; hipotenso
17- Assinale F (falso) ou verdadeiro em relação à história
natural da doença de Chagas
( V ) Cerca de 90 % das infecções agudas são assintomáticas

( V ) 50% a 60 % dos infectados nunca apresentam clínica da doença

( V ) A forma crônica indeterminada evolui cerca de 1 a 2 % ao ano


para a forma crônica determinada

( V ) A forma crônica determinada, com cardiopatia grave ocorre em


cerca de 10 % dos infectados
História natural da D de Chagas. Incubação 7 a 10 d

Fase aguda da doença ( 90 % subclínica)

Fase crônica indeterminada

Crônica determinada Crônica determinada


Benigna 20 a 30 % Grave cerca de 10 %

“Chagas sorológico”
Entre 50 e 70 %
18- Assinale F (falso) ou V (verdadeiro) em relação ao
tratamento da paracoccidioidomicose
( F ) itraconazol é droga segura para se usar na forma aguda, durante a
gestação

( V ) sulfametoxazol + trimetoprim (SMZ + TMP) usa-se por pelo menos 2


anos

( V ) anfotericina B é melhor indicada em formas agudas, multifocais e graves

( V ) anemia por deficiência de ác fólico pode ser vista com o SMZ + TMP
19- Sobre infecções oportunistas na aids assinale certo (C) e
errado (E):
( E ) A retinite por CMV ocorre em pacientes com CD4 em torno de 100 a 200
e seu principal sintoma é perda da acuidade visual.
( E ) A maioria dos pacientes com meningite criptocócica apresentam rigidez
de nuca configurando o diagnóstico.
( E ) A principal alteração de exame de imagem em pacientes com
pneumocistose pulmonar é a consolidação lobar com derrame pleural.
( C ) Cryptosporidium parvum e Isospora belli são coccídeos que causam
diarreia aquosa em grande quantidade que pode levar o paciente a
desidratação e distúrbios hidroelerolíticos.
20- Sobre profilaxia do HIV pós exposição ocupacional,
marque F (falso) ou V (verdadeiro):
( V ) Após 72h de ocorrida a exposição a profilaxia não está mais indicada

( F ) O esquema de escolha é tenofovir, lamivudina e efavirenz (comprimido


único)

( F ) Não é necessário realizar teste rápido do indivíduo exposto

( V ) Se o teste rápido do paciente fonte for negativo não há indicação de


profilaxia, exceto em caso que a suspeita de HIV ainda permaneça.
˜ Profilaxia idealmente nas 2 primeiras horas. Até 72 horas
˜ Deve ser feito o teste rápido do paciente acidentado para ver se é
HIV positivo
˜ Deve ser feito o teste rápido do paciente fonte
˜ Decidida a profilaxia deve ser feita em princípio com tenofovir +
lamivudina + atazanavir + ritonavir. durante 28 dias