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Rectoría
La rectoría del SGSSS a nivel nacional está en cabeza del Ministerio de Salud y
Protección Social que tiene entre otras funciones, la formulación de políticas,
planes y programas con el fin de mejorar la salud de la población; dirigir el
funcionamiento del sistema y evaluar el resultado de las políticas ejecutadas.
Financiamiento
Los recursos para financiar el sistema de salud provienen de dos fuentes.
Recursos fiscales, que se refieren a impuestos, y recursos parafiscales que se
refieren a las cotizaciones de los trabajadores y empleadores, copagos y cuotas
moderadoras. El flujo de los recursos pasa por las etapas de recaudo que realizan
principalmente las entidades promotoras de salud (EPS) y las autoridades
sanitarias. Posteriormente, los recursos son mancomunados por la Administradora
de los recursos del SGSSS (ADRES) para finalmente pasar a la etapa de compra
o pago, en la cual se paga a las instituciones prestadoras de servicios de salud,
recurso humano en salud, proveedores entre otros, todo con el fin de convertir los
recursos en salud para la población.
Aseguramiento
El sistema de salud colombiano a diferencia de algunos sistemas de salud del
mundo, tiene una función o intermediario entre los recursos y la prestación de los
servicios de salud. Esta función se conoce como aseguramiento, definido en la
Ley 1122 de 2007 como: la administración del riesgo financiero, la gestión del
riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la
garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación
del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del
usuario.
Para acceder a los servicios de salud, los ciudadanos deben afiliarse al sistema e
inscribirse en una aseguradora, que conocemos con el nombre de Empresas
Promotoras de Salud (EPS), las cuales tienen la función de ofrecer el plan de
beneficios en salud (antes POS) a sus afiliados. Para tal fin se crearon dos tipos
de regímenes: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Las poblaciones y
la forma como se afilian las personas a ambos regímenes se exponen más
adelante.
Estas IPS pueden ser de carácter público, como los hospitales y Empresas
Sociales del Estado (ESE) o privadas, como las clínicas. También se diferencian
según el nivel de complejidad, en instituciones de primer, segundo o tercer nivel
de complejidad.
Sisbén
¿Qué es?
El Sisbén (Sistema de Identificación de potenciales Beneficiarios a Programas
Sociales) es un mecanismo mediante el cual, a través de una encuesta, se
seleccionan personas que por sus características pueden acceder a algunos
beneficios sociales en salud, vivienda, alimentación, educación, entre otros.
Recuerda:
¡Tener Sisbén no significa estar afiliado al sistema de salud!
¡La encuesta del Sisbén sirve para acceder a diferentes programas sociales,
además del régimen subsidiado en salud!
Recuerde:
¡Si el puntaje del Sisbén se identifica en el nivel 1 ó 2 para salud, debes solicitar la
afiliación al régimen subsidiado!
Cotizantes
Colombianos o residentes vinculados mediante contrato laboral
Servidores públicos
Pensionados (por vejez, por sobrevivencia o por invalidez y jubilados)
Trabajadores independientes
Todas las personas sin vinculación laboral que tengan ingresos mensuales
iguales o superiores a 1 mínimo mensual legal vigente (SMMLV)
Se recomienda a las personas, que aún sin requerir el uso de los servicios de
salud verifiquen de forma continua si su empleador está pagando regularmente la
seguridad social, para evitar barreras de acceso a los servicios de salud,
generadas por la mora en el pago de las cotizaciones.
La movilidad entre regímenes está regulada por el Decreto 3047 de 2013 y hace
referencia al derecho que tienen los afiliados al Sistema de Salud con puntajes del
Sisbén que los clasifica en los niveles I y II, que les permite cambiar del régimen
subsidiado al régimen contributivo y viceversa, con todo su núcleo familiar, sin
perder la continuidad, y sin necesidad de efectuar un nuevo proceso de afiliación,
pudiendo permanecer en la misma EPS. De tal manera que:
Portabilidad
Una de las barreras para acceder a los servicios de salud se presenta cuando un
afiliado, cambia temporal o permanentemente su residencia a un municipio
diferente al de afiliación. El Decreto 1683 de 2013 brinda elementos para el
acceso a los servicios de salud en cualquier municipio del territorio nacional,
dando pautas de acuerdo con el tipo de emigración que realice el afiliado. Ver
tabla a continuación:
Dispersión
Tipo de Régimen
Ocasional Temporal Permanente del grupo
emigrante subsidiado
familiar
Cuando uno
Cuando un
de los
Cuando una Cuando una afiliado al
integrantes
persona persona Cuando la régimen
de la familia
cambia de cambia de persona cambia subsidiado
emigra, pero
municipio municipio por de municipio emigra a otro
el resto del
por un un periodo por un periodo municipio
grupo familiar
Definición periodo mayor de 1 mayor de 1
permanece
diferente al que
menor de 1 mes e inferior año. fue encuestado
en el
mes. a 1 año. por el Sisbén y
municipio de
afiliado.
afiliación.
Se debe afiliar a
la EPS del
Su EPS Su EPS debe Su EPS debe
régimen
debe asignarle de asignarle una
La EPS debe subsidiado que
garantizar la IPS primaria, IPS primaria en
asignarle una opere en el
atención de garantizar el el municipio
IPS en el municipio
urgencias y acceso a los receptor en
municipio receptor,
derivados en servicios del caso de que
receptor conservando el
la IPS del Plan de cuente con red
como en el puntaje de la
Derechos municipio Beneficios y a en éste, de lo
caso del encuesta del
receptor la red de contrario la
emigrante Sisbén que
donde prestadores persona debe
temporal. tenía hasta que
consulte el de servicios realizar cambio
se re-encueste
afiliado. de salud. de EPS.
en el municipio
receptor.
Las EPS deben entregar a sus afiliados la Carta de deberes y derechos del
afiliado y del paciente en el SGSSS. En este documento encontrarás entre otras
cosas, información sobre la red de servicios en la cual te corresponde consultar y
los procesos que tiene la EPS para el acceso a los servicios.
Gratuidad
Las consultas médicas, así como los exámenes diagnósticos y medicamentos que
se derivan de estas atenciones no implican el pago de cuotas moderadoras. Esto
aplica tanto para los programas de prevención de la enfermedad, como para los
programas especiales, en los cuales las personas a razón de una enfermedad
crónica requieren consultar con regularidad.
Vía de acceso:
En estos casos se accede por el servicio de consulta externa. Cada EPS debe
informar a sus afiliados la unidad de atención primaria en la cual le corresponde
consultar, de lo contrario es importante que las personas tengan esta información
antes de que se presente la necesidad de consultar. Las citas pueden solicitarse
por medio telefónico, presencial y vía internet según lo dispuesto por la EPS a la
cual está afiliado el paciente.
3. Servicio de Urgencias
Se recomienda que si la condición clínica está estable las personas ingresen por
el servicio de urgencias de la red prestadora de servicios de la EPS a la cual está
afilado el paciente, con el fin de evitar trámites administrativos que por lo general
se trasladan a los pacientes y sus familias.
Las EPS deben informar a sus afiliados cual es la red de prestadores de servicios
de salud a la cual pueden consultar y las personas deben tener esta información
antes de que acontezcan los eventos urgentes.
Debe ser realizado por personal de salud capacitado, en un tiempo menor a los 20
minutos después del ingreso del paciente. Este procedimiento clasifica los
pacientes según la prioridad en la cual deben ser atendidos.
Cada persona puede considerar que la condición que lo lleva a consultar debe ser
resuelta de manera inmediata, sin embargo, es el profesional de salud quien tiene
la idoneidad de determinar la prontitud con la cual se requiere esta atención. El
uso inadecuado de los servicios de urgencias, puede poner en riesgo la vida de
las personas, cuando consultamos innecesariamente colapsamos los servicios y
afectamos la oportunidad en la atención de quienes realmente la necesitan.
Pueden colocarse en la oficina de atención al usuario que las EPS e IPS tiene
para tal fin o ante los entes de vigilancia y control.
Atención al Usuario
La legislación contempla que todas las EPS y las IPS deben contar con el servicio
de Atención al Usuario. El propósito de este espacio es resolver las peticiones e
inquietudes de los ciudadanos. Para cumplir con este fin se debe:
Para realizar este procedimiento se pueden usar su página web, la vía telefónica o
a través del contacto directo con un funcionario o colocar la queja de forma escrita.
Es importante que, en las quejas presentadas en forma escrita, se haga firmar una
copia con la fecha de recibido y la firma del funcionario que recibió el documento.
Las EPS e IPS están obligadas a contestar en el mismo plazo que se contestan
los derechos de petición:
O acudiendo personalmente a:
2. Derecho de Petición
Es el derecho que la Constitución Política de Colombia en su artículo 23 ha
concedido a los ciudadanos para que estos puedan presentar peticiones, con el fin
de que se les suministre información sobre situaciones su interés.
3. Acción de Tutela
Es un mecanismo constitucional para garantizar la protección inmediata de los
derechos fundamentales. Es interpuesta por la persona que directamente se ve
afectada en sus derechos fundamentales (salvo los casos de representación o de
agencia oficiosa: menores de edad o discapacidad cognitiva, por ejemplo). La
acción de tutela puede interponerse contra las autoridades públicas o contra
particulares y se coloca ante cualquier juez de la república.