ANEXO FATCA

(Foreign Account Tax Compliance Act)

LUGAR: FECHA:
Nombre de la central, sucursal o agencia dónde se solicita el producto o servicio: Código de agencia o sucursal:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Primer apellido: Segundo apellido: Apellido de casada:

Primer nombre: Segundo nombre: Otros nombres:

INFORMACIÓN FATCA
1. El solicitante es U.S Person (Afecto a impuesto en EE.UU): SI NO
2. Ha estado 6 meses en EE.UU en los últimos 3 años: SI NO
El motivo de su visita fue por ser empleado de gobierno, maestro con visa J o Q, estudiante con
3. SI NO
visa F, J, M o Q, atleta que compitió en un evento deportivo de caridad:
4. Dirección en Estados Unidos:

Código postal: Estado: Ciudad:

5. Número de Teléfono en Estados Unidos:
6. Número de identificación tributaria en EE.UU:
Tipo: Número:

7. Dirección particular en Guatemala:

Zona: Municipio: Departamento: País:

8. Número de Teléfono en Guatemala:

9. NIT:

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Firma y Nombre completo del cliente
DPI No.
Municipio, departamento y pais de DPI