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I.

INTRODUCCIÓN
Hoy en día, el trabajo integrado entre urólogos, ginecólogos, coloproctólogos y kinesiólogos
permite formar unidades de tratamiento de piso pélvico femenino. El objetivo de esta clase
es presentar una visión anatómicofuncional del piso pélvico femenino y conocer la
presentación clínica de las principales disfunciones. Existe una diferencia muy importante
entre el piso pélvico femenino y masculino. A pesar de que los dos describen las estructuras
que completan el estrecho pélvico inferior, el piso pélvico femenino está diseñado para que
pase el canal del parto a través del, lo cual le da una connotación muy importante, ya que no
solo es una estructura que contiene ciertos órganos, sino que también tiene que funcionar
para que la mujer pueda parir y esto por definición significa daño y reparación. Este daño
tiene que convivir con el aparato urinario, defecatorio y con la sexualidad genital de la mujer,
lo cual le da relevancia a la postura de bipedestación. Si fuéramos cuadrúpedos, tendríamos
el diafragma urogenital y el piso pélvico como dos diafragmas cerrando esta cavidad, sin
presión, pero el hecho de ponernos de pie hace que el piso pélvico en la mujer sea una zona
débil, de riesgo y el punto común donde los vectores de energía que se generan en el abdomen
se dirigen. Por lo tanto, en el hombre la patología funcional es esporádica y minima, en
cambio en la mujer es muy frecuente
II. DEFINICIÓN PISO PÉLVICO
La definición clasita de piso pélvico habla de:
• Conjunto de estructuras, musculares y víscero-aponeuróticas, que cierran la porción
inferior de la cavidad abdomino-pelviana.
• Estáticas (pasivas) y dinámicas (activas)
A pesar de que se estudia por separado, dividiendo las estructuras del piso pelviano en pasivas
y activas, la visión actual deja de ser descriptiva y debemos entenderlo más bien en su
dimensión espacial como una estructura en donde se juntan y se integran vísceras, fascias,
musculatura y su inervación. Es decir, existe una integralidad tanto anatómica como
funcional.
Usando la vagina como punto de referencia, se observa que los dos tercios superiores de esta
se ubican en el plano horizontal y el tercio inferior en el plano vertical. El tercio inferior de
la vagina mantiene esta verticalidad en conjunto con la uretra, el cuerpo perineal y el canal
anal, manteniéndose estrecha gracias a un músculo que permite que su tono se mantenga
colapsado. A su vez, la vejiga, los dos tercios superiores de la vagina y el recto yacen en la
posición horizontal sobre la placa de los elevadores o porción iliococcigea que permiten que
el vector se mantenga estable. Esta integralidad debe ser dinámica, ya tiene funcionar tanto
para contener como para evacuar y además en la función sexual, pero a la vez tiene que
mantener su estática. Si no existe esta integración se convierte en una hernia natural. La
pérdida de la dimensión espacial que tiene el piso pélvico, está en el origen de todas las
patologías. Si existe una disfunción, habitualmente tiene un sustrato anátomo-funcional y por
lo tanto van a estar siempre afectados los tres compartimientos. Siempre se debe pensar que
una paciente con incontinencia urinaria (IO) tiene que tener alguna disfunción asociada que
puede eventualmente afectar la función sexual, un prolapso o la función defecatoria.

III. FUNCIONES DESTACADAS


● Funciones de continencia: el suelo pélvico controla los esfínteres para una correcta micción
y defecación.
● Función sexual: unos músculos perineales tonificados mejoran la calidad de las relaciones
sexuales.
● Función reproductiva: el periné es el último obstáculo que debe salvar la cabeza del bebé,
ayuda a que su cabeza rote y produce una contracción refleja en el útero (reflejo expulsivo)
que provoca a la embarazada un deseo de empujar.
● Función de sostén: el perineo sostiene la vejiga, el útero, la vagina y el recto.

IV. SOPORTE DEL PISO PÉLVICO


A modo de descripción, se pueden dividir en dos grupos
• Elementos estáticos: Fascia Endopélvica
• Elementos dinámicos: Músculo Elevador del ano

a) Elementos estáticos
La fascia endopélvica no es otra cosa que una red compuesta por colágeno, elastina, fibras
musculares y haces vasculares, que rodean a todas las vísceras del piso pélvico, que le
dan el soporte lateral, vasculatura e inervación. Su disposición permite entender que tiene
funciones como ligamentos, que permiten integrarlas a la musculatura.
Nosotros miramos a la vagina como una estructura central que divide un compartimiento
anterior donde está la vejiga y la uretra y un compartimiento posterior donde está el recto.
Esa división se hace mediante dos fascias principales. Una es la fascia pubocervical que
es una condensación de la fascia endopélvica que se une a la vagina anterior y que por su
disposición horizontal permite que la vejiga pueda yacer encima de ella. La segunda
estructura es el tabique recto vaginal, que se une con la vagina posterior y por lo tanto
divide este compartimiento medio (la vagina), del posterior donde está el recto y evita
que el recto protruya hacia la vagina. Hay una tercera estructura que es fundamental para
el sostén, que es el complejo entre el ligamento cardinal o transverso o ligamento de
mackenrodt, con el ligamento uterosacro. Es un complejo ligamentoso, una condensación
de la fascia endopélvica, que permite mantener el sostén de todas estas estructura.
V. NIVELES DE DE LANCEY

El trabajo clásico de DeLancey se encuentra en todas las descripciones anatómicas del


piso pélvico femenino. Divide la vagina en tres niveles. El nivel I apical, II medio y III
inferior. Cada nivel tiene estructuras fasciales distintas y si uno las entiende permite
aplicar técnicas quirúrgicas para la reparación.
El nivel I corresponde a la vagina apical. Este nivel está fundamentalmente suspendido.
La parte apical de la vagina requiere suspensión; las estructuras de la fascia endopélvica
que se encargan de esto son el complejo ligamento cardinal y complejo ligamento
uterosacro. Este ligamento permite la suspensión tanto del cervix como de la parte
superior de la vagina.
El nivel II de DeLancey, nivel medio, tiene su mantención en el espacio con una
inserción lateral y funciona como una hamaca. La fascia pubocervical en posición
horizontal, se sujeta en dos ligamentos que corren del pubis hacia la espina ciática en
posición horizontal, que es el arco tendinoso de la fascia pélvica, una condensación que
forma un ligamento, la cual yace como una hamaca. La IO de esfuerzo femenina depende
de la perdida de este mecanismo de hamaca. A diferencia del hombre, en quien la IO
generalmente es por perdida del mecanismo esfinteriano, en la mujer es por perdida del
sostén ligamentoso. En una paciente continente la uretra yace sobre una hamaca firme,
en cambio cuando se produce disrupción, que habitualmente es secundaria a un parto, se
produce hipermovilidad uretral y por lo tanto incontinencia urinaria. Este esquema nos
muestra como la disrupción de la fascia pubocervical genera pérdida del mecanismo de
hamaca y apertura uretral con los aumentos de presión.

El nivel III de De Lancey corresponde al nivel de fusión. La fusión ocurre de la uretra al


pubis a través de los ligamentos pubouretrales, y de la vagina posterior al cuerpo perineal
que es una estructura músculo tendinosa, que permite mantener la integridad del periné.

b) Elementos dinámicos
El músculo elevador del ano (MEA) es un músculo fundamental con dos porciones. La
primera se llama pubovisceral, que es el haz que corre como cincha de adelante hacia
atrás que tiene una disposición en el eje vertical. Una segunda parte es la iliococcigea que
se inserta en el arco tendinoso del elevador del ano, hacia el rafe medio y que tiene una
disposición espacial en el sentido horizontal. La parte más importante en la dinámica de
la continencia urinaria y rectal, y para mantener esta disposición espacial son los haces
puboviscerales, pero es muy importante que la placa de los elevadores, que es la zona
horizontal, se mantenga intacta En el origen de las disfunciones está el concepto de
compartir la carga. Cuando el pubovisceral está con tono, se mantiene cerrado el hiato
urogenital y se mantiene en posición vertical la uretra, el tercio inferior de la vagina y el
canal anal, y en posición vertical vejiga, vagina y recto. Por lo tanto las estructuras
tendinosas están reposando en la función muscular. Si este músculo pierde el tono, que
es lo que ocurre tras muchos partos vaginales, y por lo tanto este hiato se mantiene abierto,
que son los cambios que uno ve entre una nuligesta y una multípara, se verticaliza la
vagina y por lo tanto toda la carga, todos los vectores de fuerza, los tienen que resistir los
ligamentos y los ligamentos con el tiempo se vencen.
VI. FACTORES DE RIESGO
Como venimos diciendo hasta ahora, el suelo pélvico está formado por una serie de
componentes músculo-aponeuróticos cuya función es dar sostén a los órganos pélvicos
además de permitir la función de los mismos (micción, coito, parto y defecación),
garantizando la continencia urinaria y fecal. La debilidad o lesión de los elementos que lo
forman predispone a la mujer a desarrollar los ya mencionados trastornos del suelo pélvico.
Algunos de los factores que contribuyen a debilitarlo son los siguientes:
-Edad: se incrementa con la edad, estimándose que del 3 al 6% de las mujeres pueden
desarrollar grados severos de prolapso genital a lo largo de su vida, riesgo que se duplica en
cada década de la vida.
- Embarazo y parto vaginal: la distensión de los músculos y fascias que se produce durante
la gestación y el parto secundaria al peso y crecimiento del feto además de la acción de ciertas
hormonas como la progesterona y la relaxina, ocasiona que el suelo pélvico se encuentre
excesivamente relajado. También se pueden producir lesiones como son los desgarros o la
episiotomía que pueden llegar a afectar al soporte y a la posición de la vejiga, el recto y el
útero u ocasionar lesiones sobre el esfínter anal.
- Menopausia: los cambios hormonales que se experimentan en este momento vitalproducen
una pérdida de la flexibilidad de la musculatura pélvica. A esto se suma la atrofia muscular
inherente al paso de los años.
- Estreñimiento crónico: los grandes esfuerzos defecatorios provocan el aumentode la presión
intraabdominal.
-Obesidad: el exceso de peso mantenido también provoca el debilitamiento de estas
estructuras.
-Práctica de deportes de impacto (correr, aerobic, levantamiento de pesos, etc.): durante su
práctica se produce un aumento de la presión intraabdominal de forma que con el tiempo los
mecanismos de soporte se van debilitando pudiendo llegar a provocar síntomas de
incontinencia y/o prolapso.
-Bronquitis crónica: los episodios de tos crónica pueden llegar a debilitar el suelo pélvico
debido al aumento de la presión intraabdominal que produce la denervación de la musculatura
y/o lesión del tejido conectivo.
- Hábitos cotidianos: retener orina, vestir prendas muy ajustadas, etc.
-Tabaquismo: Thätinen en su estudio evaluaron la prevalencia de Síntomas vesicales:
nicturia, frecuencia, urgencia en elación con la intensidad y el hábito de fumar en una
población de mujeres de entre los 18 y los 79 años y sí resultó en una fuerte relación.
Los factores de riesgo establecidos para el POP incluyen: la paridad, edad avanzada,
obesidad, padecimientos que incrementen la presión intraabdominal de manera crónica, tales
como enfisema pulmonar, estreñimiento y tos crónica. Existe un aumento considerable
después del primer nacimiento (cuatro veces), del tercero (nueve veces) y del cuarto (10
veces). Entre las mujeres que tuvieron hijos, se ha estimado que el 75% de los prolapsos
pueden ser atribuidos al embarazo y el parto. Las mujeres con sobrepeso y obesidad (índice
de masa corporal > 25) tienen un riesgo dos veces mayor de tener prolapso de que el de otras
mujeres
• Paridad. No existe acuerdo sobre si el embarazo mismo o el parto afecta en el prolapso de
órganos pélvicos, el riesgo aumenta 1.2 veces por cada parto. La multiparidad es un factor
de riesgo, pero la nuliparidad no protege absolutamente contra el prolapso. En el parto existe
lesión y denervación de los músculos elevadores del ano, lo que se involucra en dicha
patología.
• Edad. Existe un aumento del 100% por cada decenio de la vida. En mujeres de 29 a 59
años se duplica el riesgo por decenio de vida a 1.6%; de 40 a 59 años aumenta 3.8%; de 60 a
79 años a 3%, y a más de 80 años, 4.1%. Esto deriva del envejecimiento fisiológico, procesos
degenerativos y datos de hipoestrogenismo.
• Raza. Las mujeres de raza negra y asiáticas cursan con un menor riesgo, mientras las
hispanoamericanas y caucásicas cursan con cuatro a cinco veces más riesgo, esto se asocia a
diferencias en el contenido de colágena, así como el tipo de pelvis.
• Obesidad. El sobrepeso y la obesidad (índice de masa corporal mayor de 25) incrementan
2 veces el riesgo de padecer prolapso. El aumento de peso se considera un factor de riesgo
para la patología; es controversial si la pérdida de peso cursa con regresión del prolapso, pero
es considerado un factor de riesgo modificable.
• Aumento de presión intrabdominal. Principalmente relacionado con tos crónica, obesidad,
levantamiento de objetos pesados y estreñimiento crónico

VII. CLASFICACIÓN
 CISTOLE: El cistocele se produce cuando la vejiga protruye o ejerce presión hacia
el interior de la vagina. Cuando el tejido de sostén de la pared delantera de la vagina
se deteriora, su fijación a la pelvis se vuelve débil, lo que hace que la vejiga caiga
hacia dentro de la pared vaginal.
 RECTOCELE: El rectocele se produce cuando el recto protruye o ejerce presión hacia
el interior de la vagina. De modo similar al cistocele, cuando el tejido de sostén de la
pared trasera de la vagina se deteriora, el recto puede caer hacia dentro de la pared
vaginal.
 ENTEROCELE: El enterocele se forma cuando el intestino delgado protruye o ejerce
presión hacia el interior de la vagina. Comúnmente, esta afección se presenta junto
con otra forma de prolapso y se repara durante el mismo procedimiento.
 PROLAPSO DE LA CÚPULA VAGINAL: Prolapso de la cúpula vaginal se produce
cuando la parte superior de la vagina cae hacia el interior de la cavidad vaginal. Esta
afección puede presentarse en mujeres que se han sometido a una histerectomía, dado
que ya no existen las estructuras de sostén natural de la vagina que proporcionaba el
útero.
 PROLAPSO UTERINO: El prolapso uterino se produce cuando el útero cae hacia
dentro de la vagina. Esto puede ocurrir cuando se debilitan las estructuras de sostén
que mantienen el útero en su lugar

REFERENCIAS:
Accel ( 2013) Prolapso de los órganos pélvicos Disponible en: https://acell.com/
Cheren, B. Hernandez, J. &Contreras, A. (2013) Prolapso de la cúpula vaginal grado
IV en paciente histerectomizada: caso clínico Disponible en:
https://www.medigraphic.com/
Botero, J. Jubiz, A &Henao, G.(2008) Obstetricia y Ginecología Texto integrado.

Universdiad de Extremadura(2015) SUELO PÉLVICO Disponible en: https://www.unex.es/


Piso Pelvico Femenino Disponible en: https://www.revistachilenadeurologia.cl
Velaz, V (2015) Salud del Suelo Pélvico: fortalecimiento y prevención en mujeres
jóvenes. Disñonible en: http://academica-e.unavarra.es/

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