KUESIONER KARAKTERISTIK PENDERITA DIABETES MELLITUS RAWAT

INAP DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU PRAPAT

TAHUN 2011

IDENTITAS

1. Nama Pasien :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Berat badan :

5. Tinggi badan :

6. Pekerjaan :

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR MAKANAN PENDERITA DIABETES MELLITUS PASIEN RAWAT
INAP DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU PRAPAT
TAHUN 2011

Jenis Diet :
Hari ke :

Waktu Bahan Banyaknya Karbohidrat Protein Lemak

Makanan
URT (gr) (g) (g) (g)

pagi

pukul

--------

selingan

pukul

-------

siang

pukul

--------

selingan

pukul

-------

sore

pukul

--------

Universitas Sumatera Utara

 DATA KARAKTERISTIK PASIEN DIABETES MELLITUS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU
PRAPAT 20 JUNI s/d 29 JUNI TAHUN 2011

No NAMA Umur Sex Berat Tinggi IMT Pekerjaan

Badan Badan
1 Sulami 53 tahun perempuan 50 kg 165 cm Normal IRT
2 Budiarto 45 tahun laki-laki 65 kg 165 cm Normal Karyawan
3 Poniyem 52 tahun perempuan 70 kg 165 cm Normal IRT
4 Azizah Hasibuan 50 tahun perempuan 60 kg 162 cm Normal IRT
5 H. Tasiman 43 tahun laki-laki 80 kg 160 cm Gemuk PNS
6 Hj. Nurasiah 55 tahun perempuan 58 kg 165 cm Normal IRT
7 Jumikan 70 tahun perempuan 69 kg 153 cm Gemuk IRT
8 Minthan Lubis 55 tahun laki-laki 60 kg 165 cm Normal Wiraswasta
9 Sutrisno 60 tahun laki-laki 55 kg 170 cm Kurus Pensiun
10 Legita 45 tahun perempuan 60 kg 165 cm Normal wiraswasta
11 Suradi 56 tahun laki-laki 52 kg 169 cm Kurus Karyawan
12 Dilla 48 tahun perempuan 47 kg 152 cm Normal IRT
13 Suriono 62 tahun laki-laki 72 kg 170 cm Normal Wiraswasta
14 Diana Tarigan 45 tahun perempuan 50 kg 165 Kurus IRT
15 Suriwati 57 tahun perempuan 59 kg 165 cm Normal IRT

Universitas Sumatera Utara

 GAMBARAN MENU 10 HARI DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU
PRAPAT

Hari Ke-1

Pagi : Nasi Bubur, ikan sambal, tumis buncis,wortel, teh manis

Selingan : Kue lapis

Siang : Nasi bubur, tempe goreng, daging rendang, sop buncis,tauge,wortel,

pisang

Selingan : Bolu

Sore : Nasi bubur, ikan arsik, bening bayam, tauge, tempe sambal, pisang

Hari Ke-2

Pagi : Nasi bubur, sop, teh manis

Selingan : Cracker, teh manis

Siang : Bubur nasi, sayur tumis, ikan gembung sambal, pepaya

Selingan : Risol

Sore : Nasi bubur, telur sambal, sayur manis, semangka

Hari Ke-3

Pagi : Roti tawar, teh + tropicana slim

Selingan : Pulut panggang

Siang : Bubur nasi, tempe bacem, tumis sayur, ikan gulai, pepaya

Selingan : Risol

Sore : Nasi bubur, ikan sambal, sayur lodeh, tahu goreng, pisang

Universitas Sumatera Utara

Hari Ke-4

Pagi : Bubur kacang hijau, teh + tropicana slim

Selingan : Kue onde onde

Siang : Nasi bubur, gulai tahu, ikan gulai asam, sayur tumis, semangka

Selingan : Kue lapis

Sore : Nasi bubur, sayur lodeh, teri tempe, ikan sambal

Hari Ke-5

Pagi : Bubur kcg hijau, teh + tropicana slim

Selingan : Kue bolu

Siang : Nasi bubur, ikan arsik, tahu goreng, sayur tumis, pepaya

Selingan : Kue lapis

Sore : Nasi bubur, ikan goreng, sayur bening, tempe goreng, pisang

Hari Ke-6

Pagi : Roti, teh + tropicana slim

Selingan : Kue bolu kacang

Siang : Nasi bubur, ikan gulai asam, sayur bening, tempe goreng, pepaya

Selingan : Kue bolu kukus

Sore : Nasi bubur, ikan arsik, tahu sambal, sayur asam, semangka

Universitas Sumatera Utara

Hari Ke-7

Pagi : Bubur kacang ijo, teh + tropicana slim

Selingan : Kue lapis

Siang : Nasi bubur, sayur lodeh, tempe bacam, ikan arsik, pisang

Selingan : Kue mangkok

Sore : Nasi bubur, semur daging, tahu goreng, sayur bening, semangka

Hari Ke-8

Pagi : Roti tawar, teh + tropicana slim

Selingan : Bolu kacang

Siang : Nasi bubur, ikan gulai, capcai, tahu goreng, semangka

Selingan : Pulut panggang

Sore : Nasi bubur, ikan arsik, tahu goreng, sayur tumis, semangka

Hari Ke-9

Pagi : Bubur kcg ijo, teh + tropicana slim

Selingan : Kue lapis

Siang : Nasi bubur, sayur asem, teri tempe, ikan sambal, pepaya

Selingan : Pulut panggang

Sore : Nasi bubur, ikan goreng bumbu kuning, sayur gulai, tempe sambal,
pisang

Universitas Sumatera Utara

Hari Ke-10

Pagi : Roti tawar, teh + tropicana slim

Selingan : Kue mangkok

Siang : Nasi bubur, ikan arsik, sayur tumis, tempe goreng, pisang

Selingan : Kue bolu kukus

Sore : Nasi bubur, ikan sambal, sayur lodeh, tahu semur, pepaya

Universitas Sumatera Utara

CONTOH MENU DIET DIABETES MELLITUS DI RSU RANTAU PRAPAT

Universitas Sumatera Utara

CONTOH MENU SELINGAN DIET DIABETES MELLITUS

Universitas Sumatera Utara