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HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad : Aparente estado de no gravedad


Edad Aparente : 40 años
Signos destacados : Astenia, Ictericia, taquipnea.

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: LUZ MERY BECERRA CONSTANTINO.
b. Edad: 36 años.
c. Fecha de Nacimiento: 15/06/1981
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado Civil: Soltera
h. Grado de Instrucción: Primaria incompleta (Tercer grado)
i. Ocupación: Ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: Cutervo - Cajamarca
k. Procedencia: Cutervo – Cajamarca
l. Fecha de Realización de la HC: 06/03/2018
m. Fecha de Ingreso al H.: 05/01/2018
n. Dirección:
o. Persona Responsable: Erminda Cubas Constantino (Hermana)
p. Tipo de Anamnesis: Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente derivada al hospital por presentar ginecorragia, astenia, cefalea,
mareo, vértigo y disnea.
b. Tiempo de Enfermedad: dos meses con veinte días
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales:
i. Ictericia
ii. Vértigo
iii. Astenia
iv. Fiebre
v. Cefalea
vi. Ginecorragia
f. Relato Cronológico
Paciente mujer de 36 años de edad sin antecedentes de enfermedad.
15 días a.i: Paciente refiere presentar ginecorragia con una duración de
3 días consecutivos posterior a ello presenta cefalea, astenia y mialgias.
En el trascurso del día refiere sentir agitación al caminar, y a veces refiere
tener disnea.
El día de ingreso: Paciente ingresa por el servicio de emergencia al
Hospital Regional de Lambayeque con ginecorragia no controlada más
disnea.
Funciones Biológicas
 Apetito: Disminuido.
 Sed: Aumentada
 Sueño: Disminuido
 Diuresis: Normal
 Deposiciones: Normal
 Variación Ponderal: Disminuido
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

 Residencias Anteriores: No refiere.


 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: Ama de casa
 Vivienda: No especifica
 Servicios: Cuenta con luz, agua, desagüe y alcantarillado.
 Crianza de Animales: Ninguno.
 Vestimenta: Adecuada
 Alimentación: Variada rica en grasas, glúcidos, y proteínas.
 Hábitos nocivos: No refiere

FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico: No refiere
 Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida,
con normalidad.

PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: No refiere
 Enfermedades Eruptivas: No precisa
 Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
 Alergia a Medicamentos: Ninguno
 Antecedentes de Enfermedades: No refiere
 Traumatismos: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Hospitalizaciones Previas: Ninguna
 Medicación Actual: No refiere
 Transfusiones: Si

3.2. FAMILIARES
• No refiere
4. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

S.N.C. : mareos (x) vértigo (x )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( )


parálisis ( ) paresia ( ) parestesia ( ) depresión () temblor ( )
labilidad emocional ( )otros ( ) Niega Todo ( )
CABEZA : trauma ( ) cefalea (x) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor (
) diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( )
otros ( ) Niega Todo ( x )
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( )
vértigo ( ) otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( )
otros ( ) Niega Todo ( x )
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito (
)otros ( ) Niega Todo ( x )
BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( )
GARGANTA: amigdalitis ( ) halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada (
) gingivitis ( ) odinofagia ( ) otros ( Lengua/placa blanquecina)
Niega Todo ( x )
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( )
tortícolis ( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( x )
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración () disnea (x ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica (
) disfonía ( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( )
tuberculosis ( ) rx tórax ( ) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
CARDIOVASCULAR disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( )
: edema ( ) cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( )
fiebre (x ) reumática ( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo (
)
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión (
) ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( )
leche ( ) otros ( ) Niega Todo ( x )
DIGESTIVO: anorexia () pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( )
distensión abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( )
hematemesis ( ) melena ( x ) meteorismo ( ) diarrea ( )
estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento con diálisis ( )
intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso rectal ( ) ictericia ( )
rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
OSTEOMUSCULAR: artralgia ( x) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias (x )
calambres ( ) fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el
tono ( ) fuerza muscular ( ) Claudicación intermitente de
Miembros inferiores ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
HEMATOLOGICO: anemia (x ) hemorragia (x ) transfusiones ( x) palidez ( x) disnea ( )
cianosis ( ) hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( )
oliguria ( ) anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( )
incontinencia ( ) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega
Todo ( x)
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo (x )
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( )
intolerancia al frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( )
poliuria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( )
otros ( ) Niega Todo ( x )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( x) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( )
equimosis ( ) petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( )
cicatrices ( ) alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

III. EXAMEN FÍSICO


1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
▪ Temperatura: 36,6 ºC
▪ Presión Arterial: 100/80 mmHg.
▪ Frecuencia Respiratoria:
▪ Peso:
▪ Talla:
▪ IMC:
▪ Sat.O2:
▪ FiO2:

b. APRECIACIÓN GENERAL
● Estado General: Aparente regular estado general.
● Tipo Constitucional:
● Estado de Nutrición: buen estado de nutrición.
● Estado de Hidratación: Aparente regular estado de hidratación
● Ventilación: Espontánea.
● Estado de Conciencia: Lúcido.
● Actitud:

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Hipocrómico, Sin alteraciones
Uñas : Pálidas
Folículo piloso : Buena implantación.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

e. SISTEMA LINFÁTICO