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Promoción de la salud.
Concepto, antecedentes y perspectivas
1. Introducción
2. El concepto de promoción de la salud
3. El proceso de la promoción de la salud
4. El concepto de salud
4.1. Qué es la salud
4.2. Características del concepto de salud
4.3. Calidad de vida
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Cuéntame, olvido.
Muéstrame, recuerdo.
Haz que participe, entiendo.
Proverbio chino
1. INTRODUCCIÓN
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que ref lejan los comentarios anteriores, es que parece que el concepto de salud,
tal y como lo define la OMS, no solo como la ausencia de enfermedad, sino
como el completo bienestar físico, psíquico y social, depende en buena parte de
agentes que están claramente fuera del campo sanitario, tal y como habitualmen-
te viene siendo considerado. Es decir, no solo de la asistencia sanitaria, sino, in-
cluso, de lo que serían aspectos más avanzados como la medicina preventiva o
educación para la salud. Por otra parte, la salud, en un sentido amplio, es tanto
causa como consecuencia de una vida bien vivida. Y la vida se desarrolla, para
bien o para mal, en una determinada sociedad. El hombre ha vivido siempre en
sociedad, compartiendo con otros su existencia. Las sociedades, por su parte,
siempre han establecido jerarquías y diferencias en ellas.
Pues bien, estudios de correlación han puesto de manifiesto la existencia de
asociación estadística entre numerosos indicadores socioeconómicos e indicado-
res de salud. También se ha observado que sociedades con más desigualdades
internas en ingresos, educación o posición social tienen mayor mortalidad.
Puesto que la muerte es claramente un suceso biológico, estos estudios sugieren
que el ambiente social tiene una inf luencia directa sobre la biología individual.
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Hemos visto como gran parte de los resultados en salud están fuera del alcan-
ce de las funciones habituales de la salud pública. Sin embargo, la salud pública,
como vimos en el capítulo previo, entendida como el proceso organizado de la
sociedad dirigido a mejorar la salud de la población y evitar la enfermedad, tiene
la obligación de desarrollar instrumentos y mecanismos para conseguirlo.
En este sentido, y en la línea de los planteamientos señalados por Epp que
más arriba mencionábamos, se celebró en 1986 en Ottawa la Primera
Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, patrocinada por
la OMS. Dicha conferencia inició una serie que ha continuado con las
Conferencias de Adelaida, Sundsvall, Yakarta, Ciudad de México,
Bangkok y Nairobi en 2009 y que ha dado lugar a la serie de declaraciones
sobre promoción de la salud que han permitido su desarrollo conceptual tal y
como en la actualidad la conocemos.
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Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas
gen en la percepción de un diferencial entre una situación inicial, real, y una si-
tuación teórica, esperada, y considerada como más favorable.
Este progreso, además, no debe ser lineal, sino que debe adoptar una estruc-
tura cíclica, de permanente retroalimentación y mejora continua, a medida que
se aprende más, que se sabe más, que se puede más. Este cambio también debe
incorporar elementos que permitan medir el proceso de cambio y determinar
cuándo se alcanza la situación ideal.
El factor crucial para el desarrollo de las estrategias de promoción de la salud
comienza, indudablemente, a partir de la creación de salud. Creación de salud
que se estructura a partir de puntos de entrada: por ejemplo, mediante ámbitos
(ciudades, escuelas), poblaciones (jóvenes, ancianos, mujeres) o asuntos de salud
(tabaquismo, dieta saludable). El reto de la promoción de la salud es aplicar los
conceptos, principios y abordajes de la promoción de la salud a cada uno de los
puntos de entrada potenciales para ref lejar las cinco áreas de acción de la Carta
de Ottawa.
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un impacto en salud;
— ciclo vital: es importante reconocer una aproximación que conecte las
intervenciones en los diversos grupos de edad de la población;
— ambientes favorables: conseguir que apoyen a la salud los entornos en
los que las personas viven: escuela, lugar de trabajo, comunidad, y sistema
sanitario;
— eficacia y eficiencia: una elección de mejor inversión en ganancia de
salud;
— equidad: para cerrar el diferencial en salud y asegurar el pleno acceso de
las personas incapacitadas y los grupos más vulnerables;
— participación comunitaria: esencial para mantener estos esfuerzos,
convirtiendo a las personas en el centro de la acción y de los procesos de
toma de decisiones;
— comunicación, educación e información: para conocer más sobre la
salud y como mejorarla, esencial para alcanzar una participación efectiva
y para el empoderamiento de las personas y las comunidades.
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respuesta es que la salud se crea y se produce donde las personas, viven, estudian,
aman, trabajan, juegan. La salud se crea y vive por las personas en los ambientes
y entornos de la vida diaria. Esto podría parecer una afirmación trivial, pero es
prácticamente una revolución. La salud de los individuos, las familias, las comu-
nidades, las naciones, y el mundo entero, se produce en el proceso de la vida
diaria. Por ello, puesto que el proceso de promoción de la salud es un proceso de
desarrollo y mantenimiento de la salud es necesario estudiar con más profundi-
dad que es la salud y qué factores son los que hacen que aumente.
4. EL CONCEPTO DE SALUD
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4.1. Qué es la salud
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al cambio.
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ción ofrece a las personas el conocimiento y habilidades que necesitan para to-
mar decisiones saludables, tener mejores ingresos y más seguridad laboral, y par-
ticipar en su comunidad.
Empleo y condiciones de trabajo: Las personas tienen más salud cuando
tienen un empleo. Tienen más salud cuando sienten que el trabajo que tienen es
importante, cuando su empleo es seguro, la remuneración es adecuada y cuando
las condiciones de trabajo son seguras y saludables.
Medio ambiente interior y exterior: Para tener salud, las personas nece-
sitan un medio ambiente seguro y saludable, tanto interior como exterior. Aire y
agua limpios, casas, comunidades, alimentos, carreteras y trabajos seguros, con-
tribuyen a una buena salud.
Biología y carga genética: las capacidades fisiológica, anatómica y mental
con las que las personas nacen y de forma natural se desarrollan y evolucionan a
lo largo del ciclo de la vida.
Prácticas personales de salud y habilidades de afrontamiento: Las
prácticas personales, como si una persona fuma, bebe, come bien, hace ejercicio
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MEDIO MEDIO
BIOLOGÍA
SOCIAL AMBIENTE
RESPUESTA
INDIVIDUAL
❖ Biología
❖ Conducta
ATENCIÓN
SALUD ENFERMEDAD
SANITARIA
DESARROLLO
BIENESTAR
ECONÓMICO
5. DE
LA PROMOCIÓN DE LA SALUD A LA SALUD
DE LA POBLACIÓN
Epp, como ya hemos visto, agrupó las prioridades en salud en tres grupos y
ofreció las siguientes alternativas para cada uno de ellos:
— retos para la salud: reducir desigualdades, aumentar la prevención, incre-
mentar el afrontamiento;
— mecanismos de promoción de la salud: potenciando los autocuidados, la
ayuda mutua, y los ambientes saludables;
— estrategias de implementación: fomentar la participación de la sociedad,
reforzar los servicios de salud comunitarios, y coordinar las políticas pú-
blicas saludables.
La Carta de Ottawa, por su parte, establece como objetivo de la promoción
de la salud el capacitar a las personas para ganar el control sobre su salud y mejo-
rarla. Al poner el énfasis en empoderar a las personas para controlar su salud los
servicios sanitarios dejan de ser el elemento central de las políticas sanitarias que
pasan a ser factores relacionados con el medio ambiente físico y social y las con-
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la salud pública y promoción de la salud desde sus orígenes, pero que tan a me-
nudo ha sido olvidada. El modelo tridimensional responde a las preguntas de:
— ¿Quién?: los sectores.
— ¿Qué?: los determinantes.
— ¿Cómo?: las estrategias de promoción de la salud.
Las intersecciones de cada uno de los conjuntos de las tres preguntas permi-
ten la formulación de indicadores y objetivos, y su cuantificación.
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do desigual con respecto a la carga asignada a los demás integrantes del hogar es-
pecialmente en los hombres, provocando grandes inequidades y consecuencias en
la salud de las mujeres. La adopción y sustitución del trabajo reproductivo realizado
por las mujeres de familias de clase alta, media y media baja, está siendo ejecutado
por mujeres inmigrantes con condiciones laborales menos favorables frente a las
autóctonas fomentando no solo la desigualdad salarial entre hombres y mujeres,
sino entre mujeres de diferentes nacionalidades, etnias, clase social y estudios. Las
mujeres mayores que han de llegar a la sociedad del futuro, lucharán por que la
ciudadanía no siga teniendo una mirada economicista hacia ellas, teniendo ganada
una pensión propia y no solo de viudedad, para evitar una fragilidad económica
que les impida cubrir las necesidades para llevar una vida digna.
El concepto de envejecimiento saludable pertenece a un ámbito semántico
que ha ido creciendo ampliamente aproximadamente desde los años sesenta,
adoptado distintos términos prácticamente sinónimos (envejecimiento con éxi-
to, satisfactorio, óptimo, positivo, productivo, activo). Gran parte de los autores
coinciden al opinar que todas estas formas de calificar al envejecimiento confor-
man un nuevo paradigma de la vejez y el envejecimiento.
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cumento sobre la European Strategy, Berlín y que la propia Unión Europea de-
dica al envejecimiento activo varias directrices, estrategias y programas (en sus
sesiones de Lisboa, Estocolmo y Barcelona) y que el año 2012 se declaró como
«Año europeo del envejecimiento activo y de la solidaridad intergeneracional».
En «envejecimiento saludable» tiene un especial sentido: la interacción perso-
na/contexto; Kurt Lewin decía que no hay mejor práctica que actuar desde una
buena teoría. Sería importante partir de un enfoque del ciclo de la vida en el que
pudiéramos diseñar y ordenar que factores históricos (factores biopsicosociales)
pueden afectar las formas de envejecer así como que factores concurrentes, trans-
versales o actuales pueden también ser responsables (determinantes actuales, fac-
tores de riesgo o protectores, etc.) del envejecimiento saludable de los individuos.
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Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas
teniendo en cuenta las características biológicas que las diferencian con respecto
a los hombres, y basados en sus construcciones sociales, determinadas por el con-
texto social, político y económico.
Esto implica nueva forma de relación profesional-paciente, en donde la co-
municación, autonomía personal, conocimiento de la enfermedad, fomento de
hábitos saludables y sobre todo la empatía y la ayuda mutua, se convierten en
referentes de cambio a mediano y largo plazo, que definen estrategias y políticas
basadas realmente en la búsqueda de la equidad, pero sobre todo en la colabora-
ción intersectorial, como generador de espacios más abiertos y participativos
hacia la investigación y publicación de informes y resultados desprovistos de
androcentrismo.
Una de las formas para llegar con más eficacia a los diferentes grupos sociales
es a través de los propios miembros de la comunidad capaces de actuar sobre su
mismo grupo al que pertenecen, modificando la cultura social vigente que favo-
rece la automatización social, el aislamiento de cada individuo y el del grupo
social, por una nueva cultura de participación solidaria y protagonista para el
cambio, que progresivamente vaya consolidando el poder comunitario en la me-
dida que la propia población, con sus líderes naturales asuma el rol protagonista
para elevar sus condiciones de vida, ejerciendo verdaderamente la democracia
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participativa.
Mejorar el conocimiento de la salud es una acción fundamental para generar
acciones de Promoción de la Salud. Tanto la educación como la promoción son
actividades sociales y políticas con las cuales se busca la mejora de las condiciones
de vida y la promoción de estilos saludables. Uno de los objetivos que persigue la
salud es lograr en las personas la autosuficiencia y bienestar apropiados, de acuer-
do al género edad y necesidades sociales, para mantenerse libres de incapacidad y
malestar crónico, comportándose de modo tal que se propicie la creatividad, el
aprendizaje, el desarrollo de las potencialidades, y el disfrute pleno de la vida
(Carrada, 2000). Los promotores de salud son un recurso humano muy impor-
tante para llevar a cabo estas prácticas, ya que establecen un enlace entre el sector
institucional de la salud y la población, es decir acercan el sistema sanitario al
sistema comunitario, de tal manera que ayudan a las entidades de salud a com-
prender mejor las preocupaciones de los usuarios. Basados en la metodología de
la educación participativa acercan el conocimiento a la población, en donde las
estrategias comunicativas juegan un papel importantísimo, ya que permiten
romper las estructuras jerárquicas, permitiendo con ello a cada persona asumir
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con confianza sus temores, dudas e inquietudes, preguntando sobre aquello que
desconoce o que carece de información. Esto es fundamental en promoción de
la salud ya que vivimos en una sociedad categorizada, donde el conocimiento y
las relaciones sociales se transmiten desde la autoridad, donde la información no
f luye de forma igualitaria en todos los niveles, y en donde los paradigmas, los
estereotipos y juicios de valor perpetúan constantemente.
Debido a ello y al desarrollo de esta metodología participativa, los promoto-
res de salud se han convertido en un elemento casi indispensable en los trabajos
de salud pública y de promoción de la salud, no solo por su importante papel de
intermediación entre las instituciones y la comunidad, así como, por el liderazgo
que deben ejercer en sus comunidades, y la responsabilidad, que deben asumir
ante los compromisos que hacen sobre ellos las instituciones de salud, sino tam-
bién por el conocimiento amplio que poseen sobre la cultura de la comunidad a
la que pertenecen, facilitando la provisión de cuidados preventivos y de atención
primaria. Por eso su formación desde una perspectiva de género es fundamental
para poder reconocer las desigualdades de género en salud que existen en las co-
munidades para promover acciones dirigidas hacia el cambio social y la transfor-
mación de los roles, relaciones y estereotipos de género que favorezcan a la crea-
ción de una sociedad más equitativa e igualitaria, por lo tanto su promoción,
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Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas
9. BIBLIOGRAFÍA
Green, L.W., Kreuter, M.W.: Health promotion planning: an educational and environmental
approach. 2nd ed. Mountain View, CA: Mayfield; 1991.
Hamilton, N., Bhatti, T.: An Integrated Model of Population Health and Health Promotion.
Documento Mecanografiado; 1996.
Kickbusch, I.: Health promotion: a perspective. Can J Public Health 1986:77:9-10.
Lalonde, M.: A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Minister of Supply and
Services; 1978.
McKeown, T.: The role of medicine: dream, mirage or nemesis, 2nd edition. Oxford: Basil
Blackwell; 1979.
Rootman, I., Raphael, D.: Community Quality of Life Project. How to Carry Out a
Community Quality of Life Project a Manual. University of Toronto; 1998.
Viñes, J.J.: Introducción a la Medicina Preventiva y Salud Pública. Pamplona: EUNSA; 1989.
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Capítulo 3
Modelos en promoción de la salud
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1. PROMOCIÓN DE LA SALUD. ABORDAJES COMPLEMENTARIOS
Institute, 2005):
— Una subclase de una teoría. Proporciona un plan para investigar o para
dar una respuesta a un problema.
— No intenta explicar los procesos que subyacen al aprendizaje, sólo los re-
presenta.
— Proporciona el vehículo para la aplicación de las teorías.
En promoción de la salud se han planteado modelos a diversos niveles: indi-
viduales, interpersonales o comunitarios.
A partir de la identificación de los problemas de salud, los abordajes que po-
drían plantearse para su resolución, podrían categorizarse, según Labonte en tres
paradigmas (Labonte, 1996):
— Médico: comienza con la existencia de un problema. Se basa en la enfer-
medad y las acciones que se plantean consisten en tratar los síntomas,
erradicar la enfermedad y prevenir que el proceso se agrave.
— De salud pública: busca prevenir el comienzo del problema en personas
sanas a partir de la modificación de las conductas, promoviendo estilos de
vida saludables.
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Modelos en promoción de la salud
Creemos también importante señalar que los tres paradigmas descritos por
Labonte (Labonte, 1996) se podrían identificar con las tres nociones de salud
identificadas por las mujeres madrileñas.
— médico-orgánico: relacionable con el concepto médico de los problemas,
y que tendría su modelo de intervención en la medicina preventiva;
— resultante: asociable al modelo de salud pública, y cuyo marco de acción
sería mediante la educación y comunicación para la salud, fundamental-
mente;
— holística: representada en el modelo de los entornos, y que desarrollaría
sus intervenciones mediante las políticas públicas saludables y el desarro-
llo comunitario.
Entendemos que para cada modelo de problema de salud puede plantearse un
tipo de intervención. Pero consideramos que, de forma aislada, cada abordaje es
insuficiente para tener un impacto significativo sobre la salud de la población. Al
integrarse, sin embargo, pueden proporcionar una visión global de promoción
de salud. El objetivo de un sistema de salud debe ser mantener la atención y re-
cursos al tratamiento, rehabilitación y prevención de los factores de riesgo fisio-
lógicos, con las estrategias que tienen como objetivo los factores de riesgo indi-
viduales, y los problemas, físicos y sociales, que pueden identificarse en el medio
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ambiente.
2. EL MODELO MÉDICO-SANITARIO
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Modelos en promoción de la salud
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Promoción de la salud en la Comunidad
dirigidas a apoyar los estilos de vida saludables. En este mismo texto hay capítu-
los específicamente dedicados a tratar en profundidad los temas de educación y
comunicación para la salud, y sobre aspectos de autoayuda y ayuda-mutua.
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Modelos en promoción de la salud
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Modelos en promoción de la salud
— Incrementar la atención por los problemas de salud asociados con las dro-
gas, alcohol, tabaco y sexo no seguro.
Mercados saludables: Mercados saludables es una aproximación adoptada
por muchas ciudades en países en desarrollo que se centra en la seguridad e hi-
giene de los alimentos. Sus objetivos son:
— Mejorar las condiciones sanitarias de los puestos de los mercados.
— Mejorar las prácticas para el almacenamiento y manipulación de ali-
mentos.
— Mejorar la gestión de residuos sólidos.
— Mejorar los métodos para la inspección por las autoridades.
— Mejorar la educación para la salud en los mercados.
Compañías saludables: Muchas empresas privadas han estado poniendo en
marcha una aproximación en Compañías saludables. Un programa de lugar de
trabajo saludable y seguro incluye aspectos como:
— Educación para los trabajadores.
— Representación de los trabajadores en la gestión y en las asociaciones.
— Servicios de salud.
— Reducir la contaminación y el daño ambiental producido por las indus-
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trias.
5. EL MODELO SOCIOAMBIENTAL
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las redes sociales y del apoyo social en el estado de salud. Mientras tanto, diversos
estudios en epidemiología social documentaban la correlación significativa entre
nivel socioeconómico y desigualdades en salud. Estos hallazgos pusieron de ma-
nifiesto que el vivir condiciones de alto riesgo era un factor independiente para
tener más enfermedad y muerte prematura y menor bienestar. A lo largo de la
pasada década, la investigación en salud de la población ha reafirmado estos ha-
llazgos, comprobando la asociación entre factores psicosociales de riesgo y con-
diciones de riesgo con la morbi-mortalidad individual y con el estado de salud
de las poblaciones.
Personas y grupos que viven en condiciones de alto riesgo a menudo interna-
lizan la injusticia de sus circunstancias sociales, y se culpabilizan de su situación.
Estas reacciones se refuerzan por la orientación de nuestra cultura hacia la liber-
tad y responsabilidad individual. Lo que permanece oculto es el grado por el que
las prácticas económicas y sociales de nuestra sociedad y la ideología dominante
estructura nuestra vida y condiciones de trabajo. Como resultado, la autoculpa-
bilización incrementa los sentimientos de carencia de poder y otros factores psi-
cosociales de riesgo que se asocian con peores resultados en salud. Nuevas inves-
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Modelos en promoción de la salud
tigaciones revelan que a menudo las personas que viven en condiciones de alto
riesgo adoptan estilos de vida no saludables como una forma de afrontar o tener
algo placentero en sus no deseables situaciones. Para muchos, la adopción de es-
tilos de vida más saludables es una prioridad menos importante que la necesidad
de resolver problemas básicos como la vivienda, el transporte, la seguridad ali-
mentaria, etc. Todos estos factores sirven para incrementar la prevalencia de
factores fisiológicos de riesgo que amenazan la salud de las personas que viven en
esas condiciones.
Las estrategias que se asocian con el abordaje socioambiental de promoción
de la salud se dirigen a la reducción y prevención de condiciones de riesgo, al
contrario de los otros dos abordajes cuyo objetivo son individuos o grupos de
alto riesgo. Ejemplos de determinantes socioambientales de salud que son objeti-
vo en este abordaje son: ingresos, seguridad en los alimentos, contaminación,
refugio, trabajo y condiciones de trabajo, educación, apoyo social, violencia y
asuntos legales.
Las estrategias de este abordaje de promoción de la salud son el refuerzo del
desarrollo comunitario y el desarrollo económico comunitario, crear ambientes
que favorecen la salud, y abogar y desarrollar políticas públicas saludables.
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Promoción de la salud en la Comunidad
duos y las comunidades a definir, analizar y actuar en relación con los actos que
afectan sus vidas y condiciones de vida.
Al reconocer que sobre la salud inf luye algo más que la genética, los estilos
individuales de vida, y la prestación de servicios sanitarios, se está aceptando el
compromiso hacia los determinantes amplios de la salud. Esto exige que las in-
tervenciones en promoción la salud reconozcan y actúen sobre los factores so-
cioambientales que constituyen el mundo en el que vivimos.
En cuarto lugar, la promoción de la salud está comprometida con la reduc-
ción de las desigualdades sociales y la injusticia, por lo que cada persona, familia
o comunidad debe beneficiarse de vivir, aprender y trabajar en un ambiente que
favorezca la salud.
Por último, la promoción de la salud busca facilitar la colaboración intersec-
torial e iniciar esfuerzos coordinados para promover la salud individual y comu-
nitaria.
Una perspectiva de promoción de la salud demanda que salga a la luz y se
prueben las asunciones de lo que significa estar sano, como se mide o valora la
salud, los factores que determinan la salud, y, lo que es más importante, como
pueden utilizarse de forma más efectiva nuestros recursos personales o públicos
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Promoción de la salud en la Comunidad
Prevención primaria
Se trata de aquellas actividades diseñadas y puestas en marcha para evitar la
aparición inicial de una enfermedad.
El objetivo que se plantea la prevención primaria es reducir la probabilidad
de que una enfermedad se manifieste actuando sobre alguno de los factores de
riesgo de la enfermedad.
En este contexto, nos referimos cuando hablemos de prevención primaria a
vacunaciones y quimioprofilaxis. Conceptualmente la educación para la salud
debería también considerarse prevención primaria porque tendría el mismo ob-
jetivo: reducir la probabilidad de que aparezca o se desarrolle una enfermedad.
Sin embargo, la prevención primaria tiene, tal y como aquí la planteamos, dos
diferencias fundamentales con la educación para la salud: la prevención primaria
es una actuación fundamentalmente de profesionales sanitarios, que son los que
pueden vacunar o recetar fármacos; y su objetivo es, únicamente, evitar que apa-
rezcan enfermedades. La educación para la salud, como veremos a continuación,
no es únicamente responsabilidad de los profesionales de las ciencias de la salud
o del sector sanitario, y su objetivo no es solamente evitar enfermedades, tam-
bién pretende promover y mejorar la salud.
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Promoción de la salud en la Comunidad
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Promoción de la salud en la Comunidad
3. La
promoción de la salud se plantea el elemento vertebrador del discurso
de la salud pública no como una acción, medida o intervención más.
4. Identifica la coexistencia de una responsabilidad individual por la salud,
junto con el innegable peso de los factores del entorno físico y social en el
que las personas viven sobre la salud.
5. Reconoce la intersectorialidad como elemento clave en el discurso de la pro-
moción de la salud que no es algo que pueda conseguirse únicamente desde
el sector sanitario, sino que explícitamente incorpora la necesidad de incor-
porar otros sectores en el proceso de desarrollo de la salud (Evans, 1996).
Poblacional
Desigualdades
Desarrollo comunitario
Holístico Socioambiental Desarrollo humano
Cambio social
Valores, normas
8. BIBLIOGRAFÍA
Ashton, J., Seymour, H.: La nueva salud pública. Barcelona: SG editores. Masson, 1990.
Evans, R.G., Barer, M.L., Marmor, T.R.: ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Los
determinantes de la salud de las poblaciones. Madrid, Díaz de Santos, 1996.
Labonte, R.: «Enfoques para la promoción de la salud en la comunidad». En Organización
Panamericana de la Salud. Promoción de la Salud: Una antología. Washington, DC: OPS, 1996.
Lalonde, M.: A new perspective on the health of canadians. Ottawa, Minister of Supply and
Services, 1974.
National Cancer Institute: Theory at a glance. A guide for health promotion practice. Second
edition, US Department of Health and Human Services. National Institutes of
Health, 2005.
Rose, G.: The strategy of preventive medicine. Oxford University Press, 1993.
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Capítulo 4
Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
1. Introducción
2. Conocimientos,
creencias, valores, actitudes. Su establecimiento y creación
2.1. El proceso de socialización
3. Teorías psicosociológicas de la conducta
3.1. Centradas en el individuo
3.2. Interpersonales
3.3. Centradas en la comunidad
4. Principales intervenciones para modificación de la conducta en promoción de la salud
5. Bibliografía
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1. INTRODUCCIÓN
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Promoción de la salud en la Comunidad
Los atributos personales básicos que más directamente estas relacionados con
el cambio de la conducta son los conocimientos, las creencias, los valores, las
necesidades, las actitudes y las habilidades. Vamos a considerar cada uno de ellos
por separado y más adelante veremos sus interrelaciones.
Los conocimientos son el resultado de la percepción y de la comprensión de los
hechos, los objetos y los procesos que los relacionan. El individuo trata de que sus cono-
cimientos se ajusten lo más estrechamente posible a la realidad objetiva lo que
puede conseguir a través de la comparación de sus propias percepciones con las
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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
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Promoción de la salud en la Comunidad
Motivación
jerarquía de
valores
Codificación
Atención perceptual
Búsqueda
interna
Adquisición y
Capacidad de
evaluación de
procesar
información
Búsqueda
externa
Proceso de
decisión
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Proceso
y utilización
del aprendizaje
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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
las relaciones informales que establecemos con miembros de los diferentes gru-
pos sociales con quienes convivimos y con los medios de comunicación.
Existe, en general, una superposición entre conocimientos y creencias ya que la
mayoría de las personas lo que consideran conocimientos lo aceptan con la misma
firmeza de las creencias y sin el menor deseo de dudar siquiera de su exactitud.
Las creencias tienen un componente cognitivo y otro afectivo, que suele ser
muy fuerte. Dice un proverbio bosnio: «Es más fácil destruir nuestros pueblos
que cambiar nuestras creencias» y la historia nos demuestra que en muchos casos
esta afirmación es muy real. Este componente afectivo se pone de manifiesto en
la cohesión que crea en una colectividad el hecho de compartir creencias de
cualquier tipo (políticas, religiosas, etc.). Inf luyen sobre el comportamiento en
grado variable que depende de la intensidad con que son mantenidas.
Dentro de este sistema de creencias se encuentran las creencias sobre salud
(determinantes de la misma, incluidas las conductas saludables), sobre enferme-
dad (causas, riesgos que representan, susceptibilidad, etc.) y sobre los beneficios
que pueden aportar las actuaciones preventivas y curativas. Sobre ellas inf luyen
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Promoción de la salud en la Comunidad
tanto los conocimientos que aporta la educación para la salud como las informa-
ciones de los medios de comunicación u otras procedentes de su entorno, por lo
que este sistema de creencias debe ser tenido en cuenta por los educadores sani-
tarios pues puede constituir una barrera a la adquisición de conocimientos.
Muy relacionadas con las creencias se encuentran las expectativas que serían
creencias referidas al futuro, es decir creencias sobre lo que va a ocurrir en cada cir-
cunstancia o como consecuencia de una acción. Dentro de éstas tiene importancia
el constructo «lugar de control». Este es una expectativa generalizada que de-
pende de las creencias que la persona tenga en su capacidad de controlar una situa-
ción. Para algunos individuos lo que les ocurre depende de los esfuerzos que hacen
para conseguirlo; son personas con lugar de control interno y creen que sus expe-
riencias vitales, tanto si son positivas como negativas, se derivan de su conducta y
de sus características personales relativamente permanentes. Por el contrario, quie-
nes tienen un lugar de control externo atribuyen lo que les acontece a la suerte, al
destino o a circunstancias que están fuera de su alcance o son impredecibles por la
complejidad de fuerzas que intervienen. El lugar de control para la salud sería la
creencia de la persona en que existe relación entre su conducta y resultados con-
cretos respecto a su salud. Quienes tienen un lugar de control interno buscan más
información sobre salud, pues creen que son capaces de inf luir en ella, adoptan
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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
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Promoción de la salud en la Comunidad
interroga a las personas sobre este tema, la mayoría respondan que la salud ocupa
un lugar preferente en su escala de valores, pero es muy otra la consecuencia que
puede obtenerse de la observación de sus conductas habituales, que muestran
como se asumen riesgos importantes para la salud por personas que conocen la
existencia y la naturaleza de los mismos. Es decir, que para ellos se trata de un
valor no interiorizado, aceptado para conformarse al grupo social que lo mantie-
ne, lo que se conoce como un pseudovalor. La educación para la salud debe es-
forzarse por convertir a la salud en uno de los valores importantes relacionado
con la calidad de vida, como un medio fundamental de conseguir esta calidad.
Actitud es un estado mental y neuronal de disposición, adquirido a través de la ex-
periencia, que ejerce una influencia dinámica en la reacción del individuo ante toda clase de
objetos y situaciones con los que se relaciona. Para Rokeach es «una organización de
creencias relativamente perdurable sobre un objeto o situación que nos predispo-
ne a responder de una manera preferencial». Más simplemente, es la tendencia a
responder a un objeto o idea de una forma predeterminada dependiente de la
naturaleza de nuestras experiencias pasadas respecto a ellos. Estaría constituida
por una estructura semejante a una red que tendría un núcleo central de actitu-
des básicas y otras secundarias más periféricas, todas entretejidas de tal modo que
resulta difícil modificarlas. Esta red se va formando sobre todo en los primeros
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años de la vida a partir de las experiencias con los objetos y los individuos, de la
experiencia de otros observada y conocida y de la comunicación interpersonal y
a través de estas se va remodelando y adquiriendo complejidad y estabilidad. Las
actitudes pueden ser captadas de otros por imitación y también pueden ser «en-
señadas» activamente por ellos.
Se pueden distinguir en toda actitud tres componentes muy relacionados en-
tre sí: el cognitivo, con el que el individuo selecciona cualquier estímulo infor-
mativo, el afectivo o valorativo, mediante el que reacciona emocionalmente al
estímulo y el conativo o precomportamental. Para otros autores este último se
dividiría en dos: uno conativo o de intención y otro comportamental con el que
se denominarían los actos observables.
Hay una relación muy estrecha entre las actitudes y los valores de modo que
algunos autores han considerado ambos conceptos iguales, pero en general se acep-
tan que son distintos, considerando a los valores como más abstractos y con un
matiz de obligatoriedad, mientras que las actitudes son más concretas al estar liga-
das al objeto, al tiempo y al contexto y tienen un matiz de preferencia subjetiva.
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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
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Promoción de la salud en la Comunidad
Hemos considerado hasta aquí las principales variables que intervienen como
determinantes de la conducta, tanto en el aspecto cognitivo (conocimientos y
creencias) como en el afectivo (valores y actitudes). Como hemos visto, todos
ellos están muy relacionados entre sí, constituyendo una estructura interna per-
manente pero en constante remodelación.
Todos estos elementos se crean mediante el llamado proceso de socialización,
que ocurre durante la época de desarrollo de la personalidad y a través del cual cada
miembro de una sociedad interioriza unas claves de interpretación de la realidad,
unas formas de expresión y de comunicación y unos esquemas de conducta que le
permiten integrarse en ella y comportarse de acuerdo a sus normas y convenciones.
Todo esto ocurre dentro de una cultura cuyos elementos esenciales se reci-
ben (valores, símbolos, normas, actitudes, hábitos) y de acuerdo a los que cada
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individuo elabora los suyos propios. Hay una enorme relación entre cultura y
personalidad, pero aquélla es f lexible y permite un amplio margen de libertad
individual, sobre todo en las sociedades modernas que tienden a destacar la sin-
gularidad de los individuos.
Este proceso de socialización se desarrolla en íntima relación con los contex-
tos más inmediatos en que se desenvuelve el individuo. Son los llamados «nidos
socioculturales» donde se genera la personalidad y se determina la conducta ha-
bitual. La familia, la guardería y la escuela, el núcleo de amigos, el grupo religio-
so, etc. se denominan estructuras sociomediadoras por ser los elementos funda-
mentales de este proceso.
Las creencias, valores, actitudes, etc. con ser duraderas no son entidades esta-
bles, como podría deducirse de un estudio realizado en un momento determina-
do sino que están en constante interacción con el ambiente a través de procesos
de adaptación y cambio, aunque siempre hay que esperar una clara tendencia a
resistir al cambio y a la imposición cultural. Algunas conductas son hábitos peri-
féricos que no llegan a formar parte de la personalidad y son fácilmente modifi-
cables pero los hábitos ligados a actitudes básicas son muy difíciles de cambiar.
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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
Esta resistencia al cambio debe ser tenida en cuenta en educación sanitaria pues
es natural que ocurra, tanto más cuanto las modificaciones que se pretenden son
muy distintas de las conductas habituales y del sistema de creencias, actitudes y
valores que las generan. Conocerla y comprenderla permitirá al educador traba-
jar más eficazmente con la población para que ésta modifique las conductas per-
judiciales para su salud.
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Promoción de la salud en la Comunidad
Esta teoría considera que la conducta está determinada, en los casos de pre-
vención de un riesgo, por la percepción que tiene la persona de una amenaza de
salud. Esta amenaza está inf luida por dos elementos fundamentales de la teoría:
1. la susceptibilidad percibida, es decir el grado en que el individuo cree que
puede ser afectado por dicha amenaza y
2. la gravedad percibida de la misma.
Además en el sentimiento de amenaza inf luyen factores personales tales
como edad, sexo, personalidad, clase social, educación, etc. En el paso a la acción
intervienen otros dos elementos importantes:
1.º los beneficios percibidos, es decir, las ventajas que la persona cree que va
a tener si sigue la acción propuesta (reducir el riesgo de enfermedad, fac-
tibilidad y eficacia de aquélla) entre otros más personales;
2.º dificultades percibidas o sea el grado de incomodidad, peligrosidad atri-
buida, tiempo y dinero a invertir en la acción, etc.
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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
Probabilidad
Susceptibilidad
Percepción de riesgo del cambio de
Gravedad
conducta
• Síntomas
• Información
• Familia
• Profesionales
Esta teoría ha sido revisada repetidas veces por diversos autores que han de-
purado sus elementos y la han aplicado a muy diversos campos de la prevención
y la conducta relacionada con la actuación ante la enfermedad y el cumplimien-
to de tratamientos. Varias críticas se han hecho de su validez: la relación directa
que establece entre creencias y acción, que los intentos de modificación de las
creencias no suelen ser eficaces, que no ofrece ninguna cuantificación de los
elementos que considera y que corre en riesgo de culpabilización de la víctima
por centrarse en el individuo. No obstante, ha aclarado conceptualmente en
análisis de algunas conductas y proporciona orientación a trabajos en educación
para la salud.
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Promoción de la salud en la Comunidad
Creencias sobre
las conductas
Actitud hacia
Motivación para
la conducta
aceptarlas
Variables externas
• Demográficas Creencias sobre Creencias sobre
• Actitudes el control el poder
generales
• Rasgos de
personalidad
Las personas que participen en un estudio basado en esta teoría deben responder
si o no a determinadas preguntas y hacer un listado de las consecuencias que espe-
ran de la conducta determinada, eligiendo después las 5-10 primeras mencionadas.
De este modo se puede estudiar el valor atribuido a determinadas creencias eligien-
do en una muestra de población las respuestas mencionadas con más frecuencia.
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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
3.2. Interpersonales
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Estas teorías consideran a la persona como ser humano que obtiene sus com-
petencias comportamentales de sus intercambios con otros individuos que consi-
dera importantes en un ambiente interpersonal.
Teoría del Aprendizaje Social. Aunque con antecedentes en teorías ex-
puestas por el propio Bandura y por otros autores, la Teoría del Aprendizaje
Social, que también se ha llamado Teoría Social Cognitiva, explica la conducta
humana según un modelo dinámico basado en la interacción recíproca de tres
elementos fundamentales Ambiente - Persona - Conducta, que mantienen entre
sí lo que el autor llama «determinismo recíproco» que es la interrelación constan-
te que existe entre las características de la persona, su conducta anterior y el
ambiente donde la relación tiene lugar, de modo que cualquier cambio en uno
de estos tres elementos repercute en los otros.
El ambiente incluye todos los factores externos al individuo sean físicos (es-
pacio, temperatura) como psicosociales (familia, amigos, compañeros). Se llama
situación a la representación mental que la persona tiene de ese ambiente, que
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Promoción de la salud en la Comunidad
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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
que se refiere al Proceso del Estrés y Control y Apoyo Social, que pone de
relieve la etiología social del estrés y la necesidad de adoptar un enfoque contex-
tual y ecológico para actuar sobre los determinantes sociales y estructurales del
mismo así como para reforzar las relaciones de apoyo, participación y control. El
énfasis debe situarse en los pequeños grupos de relación así como en los niveles
sociales más amplios.
En la misma dirección se enfocan las teorías que estudian las interacciones
entre clientes y proveedores de asistencia. Todas ellas dirigen su atención a cua-
tro temas principales: proceso de información, interacción interpersonal, in-
f luencia social y conf licto entre las perspectivas de unos y otros, prestando espe-
cial interés al entorno psicosocial.
La labor de la educación para la salud debe dirigirse al desarrollo del ambien-
te interpersonal, que apoya y a veces potencia la capacidad de los individuos para
su autocuidado y la promoción de la salud, y a la potenciación de la capacidad del
individuo. El educador se centra en actuar como agente de cambio ayudando a
la persona a modificar su ambiente psicosocial.
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Promoción de la salud en la Comunidad
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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
sobre los individuos sería más fácil y se vería reforzada si se trabajara al mismo tiem-
po sobre los sistemas de creencias, de motivación y normativo del grupo y si se
apoyara con acciones políticas en un enfoque de promoción de la salud. La conduc-
ta adoptada por decisión puntual puede reforzarse interna o externamente y por la
acción educativa persistente y pasar a ser casi rutinaria o incluso rutinaria.
El educador sanitario debe conocer y analizar las prácticas colectivas para
saber la fuerza que tienen en el mantenimiento de los comportamientos indivi-
duales y de grupo.
Teoría de la difusión de innovaciones. En el campo concreto de la pro-
moción de la salud innovaciones son comportamientos, ideas o actitudes nuevas.
Esta teoría se ha usado en el tema de salud para conocer como se difunden pro-
puestas de vacunaciones, revisiones periódicas, conocimientos y métodos nuevos
propuestos para mejora de la salud, etc. La difusión depende de:
1. las características de la población,
2. las de la propia innovación (compatibilidad con lo habitual, ventajas, f le-
xibilidad, reversibilidad, sencillez, etc.).
3. fases de la adopción (conocimiento, interés, prueba, decisión y adopción).
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Promoción de la salud en la Comunidad
desarrollar y poner en marcha estrategias para alcanzar los objetivos que se han
fijado. Los objetivos deben ser establecidos por la propia comunidad y los educa-
dores sanitarios, aunque hayan identificado problemas importantes y deseen re-
solverlos, deberán trabajar con la comunidad para plantearle la situación, pero
nunca elaborar programas en base a sus criterios sin establecer el oportuno diá-
logo con aquélla. Sólo cuando los temas de actuación son determinados por la
comunidad pueden ser sentidos como propios, lo que otorga a la misma sensa-
ción de poder y competencia.
La organización de la comunidad debe reconocer los determinantes sociales
de la salud y combinar métodos educativos, provisión de servicios y acción polí-
tica en base a un sentimiento colectivo de apoyo mutuo.
La comunidad, se entiende con criterio geográfico o de intereses y caracte-
rísticas compartidos, es una unidad social con alguna de estas tres notas:
1. unidad espacial capaz de cubrir las necesidades básicas de subsistencia,
2. unidad de interacción social establecida,
3. unidad simbólica que concede identidad colectiva.
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Promoción de la salud en la Comunidad
4. PRINCIPALES
INTERVENCIONES PARA MODIFICACIÓN
DE LA CONDUCTA EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
Hemos visto la inf luencia que sobre la conducta de los individuos, de los
grupos y de la comunidad tienen el ambiente psicosocial y cultural de tal modo
que incluso el cambio de conducta individual es social. De ahí la necesidad de
tener en cuenta el ambiente global en toda intervención de promoción de la sa-
lud y educación para la salud. Esta atención se refiere a todo lo que constituye el
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entorno, pero principalmente a las personas, a las estructuras que las relacionan
(familias, grupos de diversos tipos, asociaciones, organizaciones) y a la dinámica
resultado de sus interacciones. En la colectividad se están produciendo cambios
espontáneos como consecuencia de la dinámica social. El educador debe cono-
cer las tendencias de cambio existentes y las relaciones que pueden tener con la
salud porque los programas de educación para la salud han de entrar a formar
parte de esa dinámica (Greene, 1984).
Estos conocimientos se pueden obtener mediante estudios antropológicos y
sociológicos y, en particular mediante la información obtenida a través de la par-
ticipación de la comunidad en todo programa desde su inicio.
Al estudiar los diferentes modelos de educación para la salud hemos abogado
por el comunitario-participativo por considerarlo el más adecuado para realizar
programas con un enfoque globalizador que abarque todos los componentes de
la comunidad interesantes para los temas de salud que se aborden y para introdu-
cir la adopción de nuevas conductas y el cambio social deseado en la propia cul-
tura de la población. Este enfoque de la educación para la salud es el que más
tiene en cuenta la determinación sociocultural de la conducta antes comentada.
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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas
en cuenta las variables del mensaje, de la fuente, del canal, del receptor y
del destino. Pero asimismo los medios de comunicación social permiten
introducir en el contexto social ideas para la discusión sobre temas de ac-
tualidad relacionados con la salud, principalmente a través de programas
de debate bien organizados, que van a despertar el interés y la responsabi-
lidad de individuos y grupos sobre ciertos determinantes psicosociales y
culturales de la salud.
3. Elevación
de la conciencia y la comprensión de la población estimulando
su juicio crítico y aportando información y ayuda a la ref lexión sobre las
causas básicas de los problemas de salud y establecimiento de cauces para
facilitar la participación estimulada por estos medios.
5. BIBLIOGRAFÍA
Bunton, R., Murphy, S., Bennett, P.: Theories of behavioural change and their use in health
promotion: some neglected areas. Health Ed Research 1991;6(2): 153-162.
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Promoción de la salud en la Comunidad
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Greene, W.H., Simons-Morton, B.G.: Educación para la salud, Interamericana-McGraw
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Naidoo, J., Wills, J.: Health Promotion: Foundations for Practice. Londres: Bailliere Tindall;
1994.
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