PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SDN 2 CIKEDOKAN
Alamat : Kp. Urug Desa Cikedokan, Bayongbong-Garut

Nomor : 800/09-SD./2018 Bayongbong, 10 September 2018

Lampiran : 1 (satu lembar)
Perihal : Permohonan Pergantian Blanko Ijazah SD
yang Hilang

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
Di
Garut

Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Cikedokan, Kecamatan Bayongbong Kabupaten Garut

Provinsi Jawa Barat, mengajukan permohonan penggantian blanko Ijazah Sekolah
Dasar tahun 2018 yang hilang dengan Nomor Seri :
1. 2508336
2. 2508337
3. 2508338
4. 2508339
5. 2508340

Adapun Surat Kehilangan dari Kepolisan Sektor Bayongbong (terlampir)

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas segala perhatian Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui; Kepala sekolah

Pengawas Bina SDN 2 Cikedokan

Sodikin, S.Pd. Kartini, S.Pd.SD.

NIP. 19610510 198204 1 004 NIP. 19621120 198305 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN KADUNGORA
SDN 2 KARANGMULYA
Alamat : Jl. Raya Kadungora No. 122, Kadungora-Garut

BERITA ACARA
Nomor : / sd.2018

Pada hari ini Jum’at tanggal tiga Agustus tahun 2018, Kepala Sekolah Negeri 2 Karangmulya
UPT Pendidikan Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa
telah terjadi kesalahan penulisan pada ijazah nomor seri DN - Dd/06 2527903 atas nama:

Nama : SYAKURA RIZKI PRATAMA APRILIANO KUSUMA

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 06 April 2006
NIS/NISN : 121301057/0067823654
Nomor Peserta Ujian : 17-765-021-4
Nama OrangTua : Teja Kusuma
Sekolah Asal : SDN 2 Karangmulya

Terdapat kesalahan penulisan pada Ijazah tersebut di atas yaitu pada tempat tanggal lahir
tertulis sebelum diperbaiki Garut, 22 Februari 2006, seharusnya Bandung, 06 April 2006
(berdasarkan Akte Kelahiran yang dikeluarkan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Garut).
Sebelumnya kami pihak sekolah sudah berusaha memperbaiki kesalahan tersebut, dan
menurut penilaian kami perbaikan tersebut bisa dipertanggungjawabkan, namun pihak orang
tua memintanya untuk diganti dengan blanko yang baru, dengan alasan orang tua takut di
kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Dibuat : Di Kadungora
Pada tanggal : 03 Agustus 2018
Yang Membuat Berita Acara

Materai 6000
 Suhendar, S.Pd.
NIP. 19630910 198305 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN KADUNGORA
SDN 2 KARANGMULYA
Alamat : Jl. Raya Kadungora No. 122, Kadungora-Garut

Nomor : 800/057-SD. /2018 Kadungora, 03 Agustus 2018

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada
Yth. Plt. Kepala Pendidikan Kabupaten Garut
Di
Garut

Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Karangmulya, UPT Pendidikan Kecamatan

Kadungora Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat, bersama ini mengajukan
permohonan penggantian blanko Ijazah Nomor Seri DN - Dd/06 2527903, atas nama :

Nama : SYAKURA RIZKI PRATAMA APRILIANO KUSUMA

Tempat Tanggal Lahir: Bandung, 06 April 2006
NIS/NISN : 121301057/0067823654
Nomor Peserta Ujian : 17-765-021-4
Nama OrangTua : Teja Kusuma
Sekolah Asal : SDN 2 Karangmulya
*) apabila banyak mohon di buatkan

terdapat kesalahan penulisan pada Ijazah tersebut di atas yaitu pada tempat tanggal
lahir. tertulis sebelum diperbaiki Garut, 22 Februari 2006, seharusnya Bandung, 06
April 2006 (berdasarkan Akte Kelahiran yang dikeluarkan dari Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil Kabupaten Garut).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas segala perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui; Kepala sekolah

Kepala UPT Pendidikan SDN 2 Karangmulya
Kecamatan Kadungora
 H. Udan, SH. Suhendar, S.Pd.
NIP. 19600816 198204 1 001 NIP. 19630910 198305 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN KADUNGORA
SDN 2 KARANGMULYA
Alamat : Jl. Raya Kadungora No. 122, Kadungora-Garut

BERITA ACARA
Nomor : / -sd.2018

Pada hari ini Jum’at tanggal tiga Agustus tahun 2018, Kepala Sekolah Negeri 2 Karangmulya
UPT Pendidikan Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa
telah terjadi kesalahan penulisan pada ijazah nomor seri DN - Dd/06 2527903 atas nama (data
siswa terlampir )

Terdapat kesalahan penulisan pada Ijazah tersebut di atas yaitu pada tempat tanggal lahir
tertulis sebelum diperbaiki Garut, 22 Februari 2006, seharusnya Bandung, 06 April 2006
(berdasarkan Akte Kelahiran yang dikeluarkan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Garut).
Sebelumnya kami pihak sekolah sudah berusaha memperbaiki kesalahan tersebut, dan
menurut penilaian kami perbaikan tersebut bisa dipertanggungjawabkan, namun pihak orang
tua memintanya untuk diganti dengan blanko yang baru, dengan alasan orang tua takut di
kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Dibuat : Di Kadungora
Pada tanggal : 03 Agustus 2018
Yang Membuat Berita Acara

Materai 6000

Suhendar, S.Pd.
NIP. 19630910 198305 1 002
Lampiran Berita Acara
Nomor : / -sd.2018

Nomor Peserta
No Nama Siswa Tempat tanggal Lahir NIS / NISN Nama Orang Tua Sekolah Asal Keterangan / Kesalahan Penulisan / Kekurangan Ijazah
Ujian
1
2
3
4

dst

Dibuat : Di Kadungora
Pada tanggal : 03 Agustus 2018
Yang Membuat Berita Acara

Materai 6000

Suhendar, S.Pd.
NIP. 19630910 198305 1 002
Lampiran Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah
Nomor : / -sd.2018

Nomor Peserta
No Nama Siswa Tempat tanggal Lahir NIS / NISN Nama Orang Tua Sekolah Asal Keterangan / Kesalahan Penulisan / Kekurangan Ijazah
Ujian
1
2
3
4

dst

Dibuat : Di Kadungora
Pada tanggal : 03 Agustus 2018
Yang Membuat Berita Acara

Materai 6000

Suhendar, S.Pd.
NIP. 19630910 198305 1 002