You are on page 1of 13

IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)

Laila Nuranna

Pendahuluan
Kanker serviks merupakan salah satu masalah kesehatan perempuan, khususnya di
Negara berkembang seperti Indonesia. Data patologi dan data rumah sakit di beberapa senter di
Indonesia menunjukkan bahwa kejadian kanker servks berada diperingkat pertama. Data tahun
1997, menunjukkan bahwa dari 12 Pusat Patologi di Indonesia, kanker serviks menduduki
peringkat tertinggi, yaitu 25% dari 10 jenis kanker terbanyak laki-laki dan perempuan atau
26,4% dari 10 jenis kanker terbanyak pada perempuan. Selain kejadiannya tinggi, masalah lain
adalah bahwa hampir 70% kasus dating ke rumah sakit sudah dalam keadaan stadium lanjut. Ini
berarti telah lebih dari stadium IIB. Pada stadium ini, efektivitas pengobatan yang lengkap
sekalipun hasilnya masih belum memuaskan dan mortalitas yang diakibatkannya tinggi.
Di beberapa Negara maju, skrining kanker serviks dengan tes pap secara luas terbukti
mampu menurunkan angka kejadian kanker serviks invasive hingga 90% dan menurunkan
mortalitas hingga 70-80%. Keberhasilan ini diraih berkat kemampuan pemeriksaan skrining tes
papyang mengenali adanya lesi prakanker serviks.

Penyelenggaraan skrining kanker serviks dengan tes pap adalah sesuatu yang sudah ideal,
walaupun diketahui pemeriksaan tes pap juga mempunyai keterbatasan, antara lain
sensitivitasnya rendah di berbagai senter. Tapi penyelenggaraan tes pap secara luas apalagi
secara nasional sangat sulit dilaksanakan di Indonesia. Hal inidisebabkan kendala oleh factor
belum tersedianya sumber daya, khususnya spesialis Patologi Anatomik dan skriner sitologi
sebagai pemeriksa sitologi di semua ibu kota provinsi, apalagi di kabupaten di Indonesia.

Dengan mencermati data SDM yang potensial berkaitan dengan upaya skrining kanker serviks
dengan tes pap, tercata bahwa Sekretariat Ikatan Dokter Indonesia (IDI) pada tahun 2004, jumlah
dokter Indonesia adalah 43.856 orang, Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Indonesia 1.383
orang *tahun 2004), tenaga utama untuk skrining tes pap, yaitu Dokter Spesialis Patologi
Anatomik, sebanyak 209 orang (data tahun 2003), dan Skiner Sitologi yang belum mencapai 100
orang (data tahun 2000). SDM sejumlah itu untuk menjalani 212 juta populasi Indonesia, pada
tahun 2002. Jika dibandingkan dengan Negara yang telah melakukan program skrining dengan
tes pap, misalnya Amerika Serikat, dengan jumlah penduduk pada tahun 2002 tercatat 288 juta,
didukung oleh 15.000 ahli Patologi bersertifikat. Untuk mendekati kekuatan dukungan SDM
sepersepuluhnya saja masih sukar terbayangkan jika akan tercapai. Karena masalah-masalah
tersebut, cakupan skrining tes pap di Indonesia masih rendah.

Untuk mengatasi hal di atas, perlu upaya pemecahan masalah dengan metode skrining lain yang
lebih mampu laksana, cost effective dan dimungkinkan dilakukan di Indonesia. Salah satu
metode alternative skrining kanker serviks yang dapat menjawab ketentuan-ketentuan tersebut
adalah inspeksi visual dengan pulasan asam asetat (IVA). IVA adalah pemeriksaan skrining
kanker serviks dengan melihat secara langsung perubahan pada serviks setelah dipulas dengan
asam asetat 3-5%. Dengan metode IVA, juga dapat diidentifikasi lesi prakanker serviks, baik lesi
Intraepitel Serviks Derajat Tinggi (LISDT), maupun Lesi Intraepitel Serviks Derajat Rendah
(LISDR). Adanya tampilan bercak putih setelah pulasan asam asetat mengindikasikan
kemungkinan adanya lesi prakanker serviks.

Metode skrining IVA ini relatif mudah dan dapat dilakukan oleh dokter umum, bidan atau
perawat yang telah dilatih. Jumlah profesi bidan di Indonesia yang potensial dapat dilatih agar
dapat melakukan skrining kanker serviks, yaitu sejumlah 84.789 orang (data tahun2004).
Kelompok ini merupakan pasukan pemeriksa yang dapat diandalkan dalam upaya
penanggulangan kanker serviks di Indonesia.

Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)


Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan yang
pemeriksanya (dokter/bidan/paramedic) mengamati serviks yang telah diberi asam asetat/asam
cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat deng penglihatan mata langsung (mata telanjang).
Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan olej Hinselman (1925) dengan cara
memulas serviks dengan kapas yang telah dicelupkan ke dalam asam asetat 3-5%. Pemberian
asam asetat itu akan mempengaruhi epitel abnormal, bahkan juga akan meningkatkan
osmolaritas cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik
cairan dari intraseluler sehingga membrane akan kolaps dan jarak antarsel akan semakin dekat.
Sebagai akibatnya, jika permukaan epitel mendapat sinar, sinar tersebut tidak akan diteruskan ke
stroma, tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih,
disebut juga epitel putih (Gambar 10-1).
Gambar 10-1. Sambungan Skuamo Kolumnar

Jika makin putih dan makin jelas, makin tinggi derajat kelainan histologiknya. Demikian pula,
makin tajam batasnya, makin tinggi derajat kelainan jaringannya. Dibutuhkan satu sampai
dengan dua menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. Serviks yang diberi 5%
larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut. Efek akan
menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan hasil
gambaran serviks yang normal (merah homogeny) dan bercak putih (mencurigakan dysplasia).
Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel putih, tetapi
disebut leukoplakia; biasanya disebabkan oleh proses keratosis.

Mengapa perlu Skrining Kanker Serviks dengan IVA di Indonesia?

Pemeriksaan skrining yang pada saat ini lazim digunakan untuk lesi prakanker serviks adalah tes
pap. Sebagai suatu pemeriksaan skrining alternative, pemeriksaan IVA memiliki manfaat jika
dibandingkan dengan uji yang sudah ada, yaitu efektif (tidak jauh berbeda dengan uji diagnostic
standar), lebih mudah dan murah, peralatan yang dibutuhkan lebih sederhana, hasilnya segera
diperoleh sehingga tidak memerlukan kunjung ulang, cakupannya lebih luas, dan pada tahap
penapisan tidak diperlukan tenaga skriner untuk memeriksa sediaan sitologi. Informasi hasil
dapat diberikan segera. Keadaan ini lebih memungkinkan dilakukan di Negara berkembang,
seperti di Indonesia, karena hingga kini tenaga skriner sitologi masih sangat terbatas. Data pada
tahun 2003 tenaga skriner belum mencapai 100 orang. Demikian pula halnya dengan spesialis
patologi,juga masih terbatas. Dengan IVA, peran spesialis Patologi dalam rangkaian upaya
penapisan kanker serviks dapat didelegasikan sebagian kepada tenaga kesehatan lain, misalnya
bidan.
Memahami Pemeriksaan IVA

Pengenalan zona transformasi dan sambungan skuamo kolumnar

Sambungan skuamo kolumnar (SSK) tampil sebagai garis melingkar yang timbul akibat
perbedaan tebal antara lapisan epitel skuamosa dan kolumnar. Lokasi SSK disekitar ostium uteri
eksternal. Secara morfologi ada 2 jenis SSK. Pertama adalah SSK orisinal dimana epitel
skuamosa asli yang menutupi porto vaginalis bertemu dengan epitel kolumnar endoserviks.
Pertemuan antara kedua epitel ini berbatas jelas. Kedua adalah SSK fungsional atau fisiologik
yang terletak di antara epitel skuamosa naru pada zona transformasi dan sel kolumnar
endoserviks.

Zona transformasi mudah ditentukan dengan kolposkopi, tetapi dengan pandang mata langsung
juga dapat diidentifikasi, yaitu dengan ciri-ciri adanya epitel skuamosa dengan muara kelenjar
dan ovula abothi yang berada pada batas luar zona transformasi.

Gambar 10-2. zona transformasi dan sambungan kolumnar

Pada usia perimenopause dan menopause, serviks mengecil karena kurangnya estrogen,
akibatnya sambungan skuamo kolumnar yang menuju ostium uteri eksternal dipercepat menuju
endoserviks. Pada usia postmenopause sambungan skuamo kolumnar baru sering tidak tampak.
Sementara itu proses metaplastik umumnya bermula pada sambungan skuamo kolumnar orisinal
dan secara sentripetal kea rah ostium uteri eksternal karena itu pemeriksaan IVA pada usia
postmenopause sering terkendala dengan tidak tampaknya sambungan skuamo kolumnar ini.

Epitel putih temuan IVA

Mekanisme tampilan bercak putih ini sesuai dengan mekanisme tampilan white epithelium pada
pandang kolposkopi. Epitel skuamosa ini tebal dan berlapis-lapis yang berfungsi sebagai filter
yang efektif sehingga serviks tampak merah muda hingga merah karena pembuluh darah di
bawahnya/stroma. Pada daerah peralihan (zona transformasi) akan ditemukan epitel metaplastik
dalam berbagai derajat perkembangan. Sifatnya lebih tipis daripada epitel skuamosa normal dan
tampak merah. Regenerasi epitel sangat cepat, sebagaimana terlihat pada jaringan metaplastik
skuamosa yang imatur, memperlihatkan gambaran opak. Epitel abnormal prakanker berbeda
dengan epitel normal karena jumlah selnya yang bertambah, inti lebih besar sehingga
tampilannya tampak opak, kadang-kadang digambarkan sebagian merah bercampur abu-abu
kotor, atau putih kusam. Pada serviks yang artrofik, pascamenopause, atau sebelum pubertas,
epitel skuamosa tampak lebih tipis daripada yang normal dan kurang glikogen. Suplai darah
stroma berkurang sehingga tampak khas sebagai merah pucat. Tampilan porsio berkaitan dengan
struktur jaringan di stroma dan jaringan permukaan.

Gambar 10-3. Sinar pantul merah muda pada epitel normal.

Cahaya yang dipantulkan dari stroma epitel normal akan tampak merah muda (Gambar
10-3). Epitel yang abnormal (atipik) didapatkan ketebalan yang bertambah dan perubahan
struktur epitel akan menyebabkan cahaya yang dipantulkan tampak opak, terutama sesudah
pemberian asam asetat (Gambar 10-4). Gambaran opak ini akan tampil sebagai bercak putih.

Gambar 10-4. Sinar pantul putih kusam pada epitel abnormal (atipik)

Gambar 10-5. Tampilan Serviks pada Pemeriksaan IVA


Teknik IVA dan Interpretasi

Pemeriksaan dilakukan dengan tahap-tahap sebgai berikut :

 Pasien dengan posisi litotomi , dengan menggunakan speculum untuk menampilkan


serviks.
 Cermati serviks, dan lakukan penilaian.
o Apakah mencurigakan kanker. Bila tampilan serviks sudah dicurigai kanker,
pemeriksaan IVA dengan memulas asam asetat tidak perlu dilanjutkan.
o Nilai, pakah SSK (Sambungan Skuamo Kolumnar) dapat ditampakkan
seluruhnya?
Jika SSK tidak dapat ditampakkan seluruhnya, maka:
* tetap dilakukan pulasan dengan asam asetat, tetapi BERI CATATAN bahwa
SSK TIDAK TIDAK TERLIHAT SELURUHNYA.
* sebagaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan TES PAP.
o Jika SSK terlihat semua , lanjutkan dengan memulas asam asetat 3-5% pada
serviks, kemudian tunggu beberapa saat sampai satu menit untuk melihat apakah
timbul tampilan epitel putih. Akhirnya lakukan penilaian dengan kategori seperti
uraian pada Tabel 10-1.
Tabel 10-1. Kategori temuan IVA
Normal Licin, merah muda, bentuk porsio
normal
Atipik Servisitis (inflamasi, hiperemis) banyak
fluor ektropion polip atau ada cervical
wart
Abnormal (indikasi LESI Plak putih
PRAKANKER SERVIKS) Epitel acetowhite (bercak putih)
Kanker Serviks Pertumbuhan seperti bunga kol
Pertumbuhan mudah berdarah
Gambar 10-6. Catatan Skematik Temuan IVA
A) Gambaran Ovula Naboti pada Serviks masih kategori normal
B) Temuan Bercak Putih pada Serviks Kategori IVA Positif

Karena sebagian besar perubahan lesi prakanker terjadi di zona transformasi,


maka penting untuk dapat menampilkan zona transformasi serviks secara keseluruhan.

Efektivitas Pemeriksaan IVA


WHO telah melakukan penelitian IVA di India, Thailand, dan Zimbabwe sejak
tahun 1990-an. Gaffkin et al. bersama Universitas Zimbabwe dan JHPIEGO
(1997) melakukan pemeriksaan penapisan berupa tes pap dan IVA terhadap
10.934 wanita dengan diagnosis pasti biopsy. Penelitian dilakukan di pusat
kesehatan masyarakat oleh bidan yang sudah mendapatkan pelatihan sebelumnya.
Setalah dilakukan pemeriksaan tes pap, pemeriksaan dilanjutkan kepada IVA.
Didapatkan hasil 20,2% dari sampel penelitian memiliki hasil IVA positif yang
terdiri dari 30,8% normal, 49% atipik, 20,0% abnormaldan 0,2% kanker,
sedangkan dari pemeriksaan tes pap didapatkan 14,5% positif dengan rincian
59,9% normal, 13,8% inflamasi, 10,9% ASCUS, 0,9% AGUS, 9,9% LISDR (NIS
I), 4,4% LISDT, dan 0,2% karsinoma skuamosa. Berdasarkan analisis yang
dilakukan, didapatkan hasil bahwa sensitifitas IVA lebih tinggi daripada tes pap
yaitu 76,7% berbanding 44,3%, sedangkan spesifisitas IVA lebih rendah dari
daripada tes pap, yaitu 64,1% berbanding 90,6%. Nilai prediksi positif untuk IVA
adalah 23% dan untuk tes pap 40%, sedangkan nilai prediksi negative untuk IVA
adalah 85% dan tes pap 88%.
Penelitian serupa dilakukan oleh Sankaranarayanan di Thailand dengan
melakukan pemeriksaan penapisan berupa tes pap dan IVA terhadap 3.000
wanita. Criteria positif untuk IVA adalah jika kelainan abnormal atau lebih berat,
sedangkan criteria positif untuk tes pap adalah sama atau lebih berat daripada
LISDR. Selanjutnya, sampel yang memiliki hasil penapisan positif dilanjutkan
dengan pemeriksaan kolposkopi, yaitu sebanyak 572 orang. Tindakan biopsy
dilakukan terhadap 277 dari seluruh wanita yang melakukan pemeriksaan
kolposkopi. Hasil pemeriksaan dinyatakan benar-benar positif jika pada biopsy
didapatkan dysplasia sedang atau lesi yang lebih buruk. Sensitivitas dan
spesifisitas serta nilai prediksi positif dari kedua jenis pemeriksaan tersebut
dibandingkan dengan pemeriksaan biopsy. Didapatkan hasil bahwa IVA positif
sebanyak 298 orang (9,8%) dan tes pap positif sebanyak 307 orang (10,2%).
Sensitivitas IVA 90,2% dan tes pap 86,3%, sedangkan spesifisitas IVA adalah
92,2% dan tes pap 91,3%. Simpulan dari penelitian ini adalah IVA dan tes pap
memiliki efektivitas yang sama dalam mendeteksi dysplasia sedang atau lesi yang
lebih berat.
Beberapa kajian tentang IVA telah dilakukan, antara lain, oleh Gandamihardja di
RS Hasan Sadikin, Bandung, pada bulan Mei s.d Juni 2000; ia melakukan kajian
perbandingan efektivitas pemeriksaan IVA dengan tes pap terhadap 215 wanita.
Meskipun angkakejadian positif palsu untuk IVA lebih kecil daripada tes pap,
yaitu 4,5% berbanding 6,8%, tetapi tidak didapatkan hasil IVA positif dengan
hasil tes pap negative. Hal ini menunjukkan bahwa efisiensi pemeriksaan IVA ini
lebih menguntungkan karena demikian banyak pasien yang dapat terdeteksi
dengan asam asetat.
Berikut adalah table tampilan beberapa kajian tentang IVA yang telah dilakukan
oleh beberapa peneliti terdahulu.
Tabel 10-2. Temuan beberapa Penelitian IVA di berbagai Negara
Penulis Negara Jumlah Sensitivi Spesifisi Tingkat Deraja
(tahun) Respond tas tas Petugas t Lesi
en
Italia 2.400 Tidak diuraikan jelas Kolposk NIS I-
Ottaviano M.,
opi II dan
La Torre P
post.grad Berat
(1982)
train
Cina 1.997 71% 74% Ginekolo NIS II
Belinson et al.
gi dan
(2001)
Onkologi Berat
zimbab 2.203 77% 64% Perawat, LISDT
Univ. of
we bidan dan
zimbabwe
Lebih
JHPIEGO
Berat
(1999)
Afrika 2.944 67% 83% Perawat LISDT
Denny et al
Selatan dan
(2000)
Lebih
Tinggi
India 1.351 96% 68% Perawat Displas
Sankaranaraya
ia
nan et al.
sedang
(1999)
, berat
atau
lebih
berat
India 372 72% 54% Tidak LISDT
Londhe et
Spesifik atau
al(1997)
lebih
berat
Afrika 2.426 65% 98% Perawat LISDT
Megevand et
dan
al (1996)
lebih
tinggi
Italia 2.105 88% 83% Bidan NIS II
Cecchini et al
dan
(1993)
lebih
berat
USA 2.827 29% 97% Klinikus NIS II
Slawson et al
dan
(1992)
lebih
berat

Tabel 10-3. Temuan Kajian IVA di Indonesia


Peneliti Kota Jumla Sn Sp Provider Lama
h (% (% Training
Kasus ) )
Jakarta 1.544 76, 95, Ahli Ginekologi Tak
Sjamsuddin S
9 2 Dijelaska
(1995)
n
208 100 12, Ahli Tak
A.Zainul Palembang
8 Ginekologi/resid dijelaska
Saleh (2000)
en n
152 57 84 Bidan 2 hari +
Sastrowardoy Samarinda
bimbinga
o A (2000)
n
215 87 95, Ahli Tak
Gandamihard Bandung
5 Ginekologi/resid dijelaska
ja S (2000)
en n
1.055 90, 99, Bidan 2 hari +
Hanafi I, Jakarta
9 8 bimbinga
Moegni E,
n
Ocviyanti D
(2002)
3.196 92, 98, Bidan 2 hari +
Nuranna L Pademanga
3 9 bimbinga
(2005) n Jakarta
n

Mengkaji hasil temuan pemeriksaan skrining dengan IVA, baik di Negara-negara


lain, maupun di Indonesia, menunjukkan bahwa sensitifitas dan spesifisitasnya
cukup memadai, kecuali temuan pada Female Cancer Program di area Jakarta,
dengan spesifisitas 47,5%, dengan catatan penilaian ini dengan baku emas data
histopatologi, sementara kajian lain dengan baku emas data histopatologi,
sementara kajian lain dengan baku emas pemeriksaan tes pap. Secara umum
kajian-kajian tersebut tidak sesuai dengan kekhawatiran yang banyak
dikemukakan adalah rendahnya spesifisitas dari pemeriksaan IVA.
Saleh di Palembang membandingkan efektivitas IVA dengan tes pap terhadap
tujuh belas kasus dengan eritroplakia. Didapatkan hasil sensitivitas IVA jika
dibandingkan dengan tes pap adalah 100%, spesifisitas 0%, nilai duga positif
1,76% dan nilai duga negative 0%. Meskipun sampel yang ditargetkan belum
terpenuhi, pemeriksaan IVA memperlihatkan sensitivitas yang sangat tinggi
(100%), tetapi juga memperlihatkan nilai positif palsu yang sangat tinggi
(88,23%).
Di dalam penerapan skrining metode IVA dibandingkan dengan pemeriksaan tes
pap, terdapat beberapa keuntungan dari terapan pemeriksaan skrining dengan
pemeriksaan IVA. Tidak dapat dipungkiri bahwa beberapa kekurangan dari IVA
juga ada, antara lain, tidak adanya dokumentasi serta nilai spesifisitas yang
relative lebih rendah.
Tabel 10-4. Perbandingan skrining tes Pap dan IVA
Uraian/Metode Skrining TES PAP IVA
Petugas Kesehatan Sample takers Bidan
(Bidan/perawat/dokter Perawat
umum/Dr. Spesialis\ Dokter Umum
Dr. Spesialis
Skrinner/Sitologis/Patologist
Sensitivitas 70%-80% 65%-96%
Spesifisitas 90%-95% 54%-98%
Hasil 1 hari – 1 bulan Langsung
Sarana Spekulum Spekulum
Lampu sorot Lampu sorot
Kaca benda Asam asetat
Laboratorium
Biaya Rp 15.000,00-Rp 75.000,00 Rp 3.000,00
Dokumentasi Ada (dapat dinilai uang) Tidak ada

Disadari, salah satu kelemahan IVA, adalah tidak adanya dokumentasi. Beberapa
upaya adalah dengan melengkapi dokumentasi dengan foto digital. Gambar 10-7
adalah dokumentasi foto serviks dengan foto digital dengan 5 mega pixel.

Gambar 10-7. Foto Serviks dengan kamera Digital.