STRUKTUR KOMITE STBM

KAMPUNG/DUSUN : ………………………………………………………………………..
RT/RW : ………………………………………………………………………..
DESA : ………………………………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………..
TAHUN : ………………………………………………………………………..

PENANGGUNG JAWAB : …………………………….....................................................

KOORDINATOR : ……………………………………….....................................
ANGGOTA :
1. ………………………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………………..

3. ………………………………………………………………………..

4. ………………………………………………………………………..

5. ………………………………………………………………………..

CIANJUR, 2018
PENANGGUNG JAWAB
KOMITE STBM

(………………………………………………………………………..)
 PETA SANITASI DESA
(SKALA A4)

SANITARIAN PENAGGUNG JAWAB KOMITE STBM

(………………………………..) (………………………………..)
 PERNYATAAN-KESEPAKATAN WARGA
MELAKUKAN PERUBAHAN PERILAKU
DENGAN METODE CLTS-STBM

Pada :
Hari ini : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Tahun : …………………………………
Kami warga :
Dsn/Kp/RT/RW : …………………………………
Desa : …………………………………
Kecamatan : …………………………………Kabupaten Cianjur
Setelah dilaksanakan Pemicuan oleh Fasilitator, kami selaku warga menyepakati :
1. Bersedia merubah perilaku Tidak Sehat dengan Perilaku Sehat
2. Bersedia memperbaiki dan atau membangun fasilitasi Sanitasi terutama Jamban yang
lebih Sehat
3. Bersedia menjaga lingkungan dari pencemaran dalam rangka memutus rantai
penularan penyakit.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar digunakan
sebagaimana fungsinya.

Cianjur, 2018

Mengetahui,

Sanitarian Tokoh Masyarakat Komite

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Menyetujui,
Kepala Desa Sukamulya

(……………………………..………………..)
 BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMICUAN DI MASYARAKAT
STBM 2018

Pada Hari ini ………………………, Tanggal ……… Bulan………………………………

Tahun 2018, Telah dilaksanakan Pemicuan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
Tahun 2018, yang berlokasi di :
Kampung/Dusun : …………………………………………………….
RT/RW : …………………………………………………….
DESA : …………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………….
Dengan hasil :
1. Proses pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam pedoman
kegiatan STBM di tingkat masyarakat.
2. Telah terbentuk Komite/Relawan-Kader Sanitasi/Munculnya Natural Leader
3. Jumlah Masyarakat Yang Hadir : …………….………………. Orang
4. Jumlah Masyarakat Terpicu : …………….………………. Orang
5. Adanya rencana tindak lanjut masarakat beserta peta sanitasi masyarakat yang
dituangkan dalam kesepakatan.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sesuai
fungsinya.
Pelaksana Pemicuan,

Petugas Kesling Puskesmas Bidan Desa Ketua,

Cugenag Sukamulya Tim Pemicu

( Rika Deliantika Amd.Keb) ( …………………………) ( …………………………)

Mengetahui,

Camat Kepala Puskesmas Kepala Desa

Cugenang Cugenang Sukamulya

( …………………………) ( …………………………) ( …………………………)

NIP: NIP:
 RENCANA TINDAK LANJUT MASYARAKAT
Kampung/Dusun : DESA : Sukamulya
RT/RW : KECAMATAN : Cugenang
NO Rencana Kerja/Rencana Aksi

Cianjur, 2018
Mengetahui,

Petugas Kesling Tokoh Masyarakat Komite

(………………………) (………………………) (………………………)

 RENCANA TINDAK LANJUT MASYARAKAT TERPICU
Kampung/Dusun : DESA : Sukamulya
RT/RW : KECAMATAN : Cugenang

RENCANA
PERBAIKAN
NO NAMA NAMA KK TANDA TANGAN
PEMBANGUNAN
MULAI SELESAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 RENCANA TINDAK LANJUT MASYARAKAT TERPICU
Kampung/Dusun : ………………… DESA : …………………
RT/RW : ………………..... KECAMATAN : …………………
RENCANA
PERBAIKAN
NO NAMA NAMA KK TANDA TANGAN
PEMBANGUNAN
MULAI SELESAI
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Cianjur, 2018
Mengetahui,

Sanitarian Tokoh Masyarakat Komite

(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)

 DAFTAR HADIR PEMICUAN STBM

KAMPUNG/DUSUN : ………………… TANGGAL PEMICUAN: …/…/……….

RT/RW : ………………… PENDAMPING/KADER: ………………
DESA : ………………… WILKER. PUSKESMAS: ………………
KECAMATAN : ………………… NAMA SANITARIAN : ………………
NO NAMA ALAMAT NO HP TTD
 SANITARIAN PENAGGUNG JAWAB KOMITE STBM

(……………………………………..) (……………………………………..)